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SANTA IZABEL
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA
A N O 1 | N º 0 2 | V OL . 0 2 | J U N H O 2 0 1 4
Editorial
A importância da pergunta
certa em pesquisa
Atualização do tema
Avanços terapêuticos no câncer
de rim avançado
Relato de caso
Implante percutâneo de válvula aórtica (IPVA)
em paciente com alto risco operatório portadora
de estenose aórtica (EA) grave
Resumo de artigo
Teste de esforço cardiopulmonar em
insuficiência cardíaca chagástica
Anestesia peridural para cesariana em
paciente com hipertensão pulmonar grave
ISSN 2357-7908
REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL
REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL
SANTA IZABEL
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA
SUPERVISORES DOS PROGRAMAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA
1. ANESTESIOLOGIA
Supervisor: Prof. Dr. Jedson Nascimento dos Santos
10. MEDICINA INTENSIVA
Supervisor: Prof. Dr. Edson Marques Filho
2. CANCEROLOGIA CLÍNICA
Supervisor: Prof. Dr. Dálvaro de Oliveira Castro Júnior
11. NEONATOLOGIA (Maternidade Prof. José Maria de
Magalhães Netto)
Supervisora: Prof a. Dra. Rosana Pellegrini Pessoa
3. CARDIOLOGIA
Supervisor: Prof. Dr. Gilson Soares Feitosa
4. CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA
Supervisora: Prof a. Dra. Anabel Góes Costa
5. CLÍNICA MÉDICA
Supervisor: Prof. Dr. Jamocyr Moura Marinho
6. CIRURGIA GERAL
Supervisor: Prof. Dr. André Ney Menezes Freire
7. CIRURGIA DO APARELHO DIGESTÓRIO
Supervisor: Prof. Dr. André Ney Menezes Freire
8. GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA (Maternidade Prof. José
Maria de Magalhães Netto)
Supervisor: Prof. Dr. Rone Peterson Cerqueira Oliveira
12. NEUROLOGIA
Supervisor: Prof. Dr. Pedro Antônio Pereira de Jesus
13. ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
Supervisor: Prof. Dr. Rogério Meira Barros
14. OTORRINOLARINGOLOGIA
Supervisor: Prof. Dr. Nilvano Alves de Andrade
15. PNEUMOLOGIA
Supervisor: Prof. Dr. Jamocyr Moura Marinho
16. REUMATOLOGIA
Supervisor: Prof. Dr. Mittermayer Barreto Santiago
17. UROLOGIA
Supervisor: Prof. Dr. Luiz Eduardo Café
9. HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
Supervisor: Prof. Dr. José Carlos Raimundo Brito
COEDITORES DA REVISTA DE SAÚDE DO HSI
ANESTESIOLOGIA
Jedson dos Santos Nascimento
HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
José Carlos Raimundo Brito
ÁREA MULTIPROFISSIONAL
Patrícia Alcântara Doval de Carvalho Viana
MEDICINA INTENSIVA
Edson Marques Silva Filho
CANCEROLOGIA CLÍNICA
Dálvaro Oliveira de Castro Júnior
NEONATOLOGIA
Rosana Pellegrini Pessoa
CARDIOLOGIA
Gilson Soares Feitosa
NEUROLOGIA
Davidson França Pereira
CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA
Anabel Góes Costa
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
Marcos Antônio Almeida Matos
CIRURGIA GERAL
André Ney Menezes Freire
OTORRINOLARINGOLOGIA
Nilvano Alves Andrade
CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO
André Ney Menezes Freire
PNEUMOLOGIA
Jamocyr Moura Marinho
CLÍNICA MÉDICA
Alina Coutinho Rodrigues Feitosa
REUMATOLOGIA
Mittermayer Barreto Santiago
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Rone Peterson Cerqueira Oliveira
UROLOGIA
Luiz Eduardo Café
REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL
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2014|3
CONSELHO EDITORIAL
EDITOR-CHEFE
Gilson Soares Feitosa
Hospital Santa Izabel - Santa Casa de Misericórdia da Bahia
Adriano Santana Fonseca
Adriano Dias Dourado Oliveira
Adson Roberto Santos Neves
Alex Guedes
Alina Coutinho Rodrigues Feitosa
Ana Lúcia Ribeiro de Freitas
Anabel Góes Costa
André Ney Menezes Freire
Angele Azevedo Alves Mattoso
Anita Perpétua Carvalho Rocha de Castro
Antônio Carlos de Sales Nery
Antônio Fernando Borba Fróes Júnior
Antônio Moraes de Azevedo Júnior
Aline Nunes de Araújo Gomes
Alinne de Souza Bernardes Reis
Augusto José Gonçalves de Almeida
Áurea Angélica Paste
Bruno Aguiar
Cristiane de Brito Magalhães
Cristiane Abbhusen Lima Castelo Branco
Dálvaro Oliveira de Castro Júnior
Daniela Barros
Darci Malaquias de Oliveira Barbosa
Daniel Santana Farias
Daniele Leal Braga da Silva
David Greco Varela
Edson Marques Silva Filho
Elves Anderson Pires Maciel
Fábio Luís de Jesus Soares
Flávio Robert Sant’ana
Fleury Ferreira Neto
Gilson Soares Feitosa - Filho
Giovanna Lúcia Oliveira Bonina Costa
Guilhardo Fontes Ribeiro
Gustavo Almeida Fortunato
Heitor Ghissoni de Carvalho
Humberto Ferraz França de Oliveira
Iana Conceição da Silva
Ilana D´Andrade Souza
Jamary Oliveira Filho
Jamile Seixas Fukuda
REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL
SANTA IZABEL
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA
Jamocyr Moura Marinho
Jayme Fagundes dos Santos Filho
Jeany de Oliveira Barreto
Jedson Nascimento dos Santos
Joberto Pinheiro Sena
Joel Alves Pinho Filho
Jorge Bastos Freitas Júnior
Jorge Eduardo de Schoucair Jambeiro
José Alves Rocha Filho
Laís Matos Rebouças Matos
Lígia Beatriz Wanke de Azevedo
Liliana D’Almeida Galrão
Lívia Maria Quirino da Silva Andrade
Luciane Souza Coutinho
Luís Fernando Pinto Jonhson
Luiz Eduardo Fonteles Ritt
Marcos Vinícius Santos Andrade
Maria do Socorro Albuquerque Miranda
Maria Lúcia Duarte
Matheus Tannus dos Santos
Maura Alice Santos Romeo
Melba Moura Lobo Moreira
Nilzo Augusto Mendes Ribeiro
Paulo José Bastos Barbosa
Pedro Antônio Pereira de Jesus
Pepita Bacelar Borges
Patrícia Falcão Pitombo
Rajaná Regina Moura Itaparica
Reinaldo da Silva Santos Júnior
Renato Ribeiro Gonçalves
Ricardo Eloy Pereira
Rogério Meira Barros
Rone Peterson Cerqueira Oliveira
Rosalvo Abreu Silva
Rosana Pellegrini
Sandra Oliveira Silva
Sérgio Tadeu Lima Fortunato Pereira
Sheldon Perrone de Menezes
Ubirajara de Oliveira Barroso Júnior
Viviane Sampaio Boaventura Oliveira
Yuri de Araújo Tappareli
4
EXPEDIENTE
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA
Provedor
Roberto Albuquerque Sá Menezes
Vice-Provedor
Luiz Fernando Studart Ramos de Queiroz
Escrivão
Renato Augusto Ribeiro Novis
Tesoureira
Ana Elisa Ribeiro Novis
Hospital Santa Izabel
Superintendente de Saúde
Eduardo Queiroz
Diretor de Ensino e Pesquisa
Gilson Soares Feitosa
Diretor Técnico-Assistencial
Ricardo Madureira
Diretora Administrativa e de Mercado
Mônica Bezerra
EXPEDIENTE
Ag editora
Ana Lúcia Martins
Caroline de Carvalho
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5
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SUMÁRIO
7
Editorial Editor
8
Atualização de Tema: Oncologia
18
23
31
34
A importância da pergunta certa em pesquisa
Gilson Soares Feitosa
Avanços terapêuticos no câncer de rim avançado
Dálvaro Oliveira de Castro Júnior
Relato de Caso: Cardiologia
42
Relato de Caso: Anestesiologia
46
Relato de Caso: Ortopedia 50
Artigo Multiprofissional: Enfermagem
54
Protocolo de Atendimento 61
Eventos Fixos
62
Instruções aos Autores Atualização de Tema: Cirurgia Oncológica
Esofagectomia minimamente invasiva
Paulo Plessim Almeida Filho
Atualização de Tema: Imagem
Papel da ressonância magnética na avaliação da
doença isquêmica do coração
José A. Rocha-Filho
Resumo de Artigo do HSI: Cardiologia
Teste de esforço cardiopulmonar em insuficiência
cardíaca chagásica
Luiz Eduardo Ritt
Resumo de Artigo do HSI:
Otorrinolaringologia
Análise do conhecimento e prática Científica
entre otorrinolaringologistas brasileiros
Viviane Boaventura
37
39
Resumo de Artigo do HSI: Clínica Médica
Frequência do medo de agulhas e impacto de
uma abordagem educacional multidisciplinar em
gestantes com diabetes
Ana Carolina Viana Mattos
Implante percutâneo de válvula aórtica (IPVA) em
paciente com alto risco operatório portadora de
estenose aórtica (EA) grave
Joberto Pinheiro Sena
Anestesia peridural para cesariana em paciente
com hipertensão pulmonar grave
Jedson dos Santos Nascimento
TEP após artroscopia do ombro
Rogério Meira Barros
Implantação de um padrão de diluição de
medicamentos nas unidades pediátricas de um
hospital de grande porte na cidade de Salvador- BA
Rajaná Itaparica
EDITORIAL
A importância da pergunta
certa em pesquisa
Autor: Gilson Soares Feitosa*
A capacidade de pesquisar possibilitou o rápido desenvolvimento da espécie humana.
O cérebro humano foi programado para pesquisar.
A conveniente utilização desta propriedade tem feito o
progresso: que se registra de forma cada vez mais acelerada. A curiosidade pelo conhecimento novo – a aprendizagem – é uma constante desde a mais tenra idade e, se o
indivíduo tem boa saúde, poderá se estender até fases muito
avançadas da vida. Por outro lado, a compulsão para criar
novo conhecimento - pesquisa - é menos generalizada e é a
responsável principal pelo progresso.
Em medicina foi assim desde os seus primórdios.
Uma observação astuta, uma experimentação, sua repetição e, no passado, grandes avanços eram conseguidos.
Quem deixaria de vangloriar os primeiros unguentos que
amenizavam a dor; as primeiras insulinas que garantiam
sobrevivência ao coma diabético; os primeiros extratos de
tireoide que restauravam a energia aos mixedematosos.
Mesmo que os primeiros produtos fossem frequentemente
impuros, grosseiros e de eficácia limitada.
A criação de centros de atenção médica, os hospitais
e as escolas médicas aceleraram o desenvolvimento das
descobertas que tiveram um acentuado crescimento desde o
início do século XX. O setor do governo público proporcionou
recursos voltados para a melhoria da saúde coletiva e, progressivamente apoiado pelo setor competitivo da indústria
privada, juntamente, investiram e proporcionaram nos últimos 60 anos uma aceleração impensada do conhecimento
médico.
Essa verdadeira aglomeração do conhecimento passou
a exigir grandes esforços para pequenos avanços subsequentes. É assim que nos encontramos nos dias atuais. Não
obstante, a complexidade descomunal da realidade biológica
permite ver facilmente que há uma quantidade quase infinita
de lacunas do conhecimento a serem desvendadas.
permitir uma resposta que seja generalizável. E esse é o
desafio para quem se lança em pesquisa médica nos dias
atuais: saber fazer perguntas adequadas! Que resposta se
gostaria de ter para determinada situação. Considerando-se que a resposta ainda não exista na vasta literatura ora
existente, como dever-se-ia vê-la e testá-la adequadamente.
Neste sentido, o processo PICOT deverá estar bem enfronhado na mente de quem realiza pesquisas médicas.
Uma vez tendo uma pergunta ainda não respondida, em
que população (P) seria ela de interesse se investigar; que
tipo de intervenção(I) ou recurso seria apropriado usar; como
fazer comparação ou controle (C); e qual o efeito a ser observado (O= outcome); num tempo razoável, para que se garanta a sua execução (T). Nesse contexto se encontram todos
os elementos para os quais se deverá atentar ao iniciar um
processo de investigação médica nos dias atuais.
Incluídos e detalhadamente considerados no processo
estarão os elementos de: sentido objetivo da pergunta; considerações bioéticas; exequibilidade por recursos humanos e
materiais e perspectivas de achados reprodutíveis e generalizáveis. Obviamente, pesquisa sistematizada apresenta-se
como cada vez mais importante e atrativa, porém de complexidade crescente e desafiadora.
Não mais será atividade individual – senão, com amplo
envolvimento de setores complementares, que se desenvolvem em torno de uma experiência crescente e consolidada e
que origina, ao longo do tempo, seus ramos, que amplificam
no meio a atividade criadora e realizadora.
Dessa forma cria-se o ambiente apropriado para o surgimento do cerne da boa pesquisa: que é o da boa pergunta!
* Editor RSHSI
Endereço para correspondência: [email protected]
E hoje se reforça, cada vez mais, a importância da questão apropriada a ser feita na elucidação de um problema,
para que ela não se perca no devaneio da futilidade da pergunta inútil e para que possa ser conduzida de maneira a
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7
Castro Júnior, DO et al. Avanços terapêuticos no câncer de rim avançado.
Rev. Saúde HSI. 2014; 2 JUN (1): 08-17
Atualização em Oncologia
Avanços terapêuticos no câncer de rim avançado
Dálvaro Oliveira de Castro Júnior.* Carine Matos Bispo.*
Luiz Eduardo Café Cardoso Pinto.**
RESUMO
O câncer de rim (CR) representa cerca de 3% das
neoplasias malignas em adultos. É o mais letal de todos os cânceres do trato gênito-urinário. Sua incidência em todos os estádios clínicos continua a aumentar
por causas ainda não claramente conhecidas. O tipo
histológico mais frequente é o carcinoma de células
claras. A maioria dos casos de CR ocorre de forma
esporádica. O tabagismo, a obesidade, a hipertensão
arterial sistêmica, a insuficiência renal crônica e a exposição ao arsênio são fatores de risco mais associados ao desenvolvimento do CR. Em 3% dos casos, o
CR é familial. As manifestações clínicas do CR podem
ser decorrentes de sintomas locais ou sistêmicos. Em
25% dos pacientes com CR apresentam doença avançada ao diagnóstico, enquanto que 33% evoluem com
recidiva doença após o tratamento inicial. É possível
estratificar os pacientes com CR avançado e predizer
a sua sobrevida com a utilização de escores prognósticos validados. A nefrectomia citorredutora (NC) antes
do tratamento sistêmico constitui uma estratégia bem
estabelecida no tratamento do CR avançado. A ressecção cirúrgica da doença metastática pode ser indicada em casos selecionados. A resistência natural desta
doença aos agentes quimioterápicos citotóxicos e as
respostas não satisfatórias à imunoterapia evidenciaram a necessidade de procurar alternativas terapêuticas sistêmicas. O melhor entendimento da biologia
molecular do CR permitiu a identificação do fator de
crescimento do endotélio vascular (VEGF) e do alvo da
rapamicina dos mamíferos (mTOR) como alvos para
a intervenção terapêutica, levando à descoberta e à
aprovação de sete novos agentes de alvo molecular,
que modificaram completamente o tratamento desta
neoplasia na última década.
Descritores: câncer dos rins, terapia combinada, taxa de sobrevida.
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Key Words: kidney neoplasms, combined therapy, survival rate.
INTRODUÇÃO
O câncer de rim (CR) representa cerca de 3% das
neoplasias malignas em adultos. Constitui o sexto tumor maligno mais frequente nos homens e o oitavo nas
mulheres e é o mais letal de todos os cânceres do trato
gênito-urinário, considerando o percentual de pacientes diagnosticados que acabam morrendo da doença1.
A incidência do CR em todos os estádios clínicos
continua a aumentar por causas ainda não claramente
conhecidas2,3. No mundo, são estimados aproximadamente 338.000 novos casos e cerca de 143.000 mortes
por ano4. No Brasil, a incidência desta neoplasia varia
de 7 a 10 casos por 100.000 habitantes5. O CCR predomina no sexo masculino na razão de 2:1, tendo um pico
de incidência entre a sexta e sétima décadas de vida6.
HISTOLOGIA
O carcinoma de células renais (CCR) origina-se do
epitélio renal e é responsável por 90% de todos os casos
de CR7. O tipo histológico mais frequente é o carcinoma
de células claras (CCC), representando cerca de 80%
dos casos8. O carcinoma renal papilífero ou cromófilo é
o segundo tipo mais frequente e é responsável por 10%
dos casos9. O carcinoma cromófobo representa cerca
de 5% dos tumores malignos renais10. Outros tipos menos frequentes incluem o carcinoma de ducto coletor, o
carcinoma medular e os sarcomas renais7.
ETIOLOGIA
A maioria dos casos de CCR ocorre de forma esporádica. O tabagismo é o fator de risco mais importante e responde por 39% de todos os casos7. Existe
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Castro Júnior, DO et al. Avanços terapêuticos no câncer de rim avançado.
Rev. Saúde HSI. 2014; 2 JUN (1): 08-17
associação entre o índice de massa corpórea (IMC) e
o risco de CCR. Enquanto que o sobrepeso (IMC entre
25 e 30 Kg/m²) aumenta o risco em 50%, a obesidade (IMC > 30 Kg/m²) é associada a uma elevação de
100%11. A hipertensão arterial sistêmica é um fator de
risco que independe do tabagismo e do excesso de
peso para o desenvolvimento de CCR11. Outros fatores
de riscos associados ao CCR são a insuficiência renal
crônica e exposição ocupacional e ambiental a compostos químicos contendo arsênio7.
O CCR é familial em aproximadamente 3% dos
casos. Diversas síndromes genéticas associadas ao
CCR foram descritas. Elas possuem, em geral, o padrão de herança autossômico dominante. A mais frequente é a doença de von Hippel-Lindau, com uma
taxa estimada de 1 para cada 36.000 nascidos vivos.
Essa entidade é caracterizada pelo desenvolvimento
de hemangioblastomas retinianos e no sistema nervoso central, carcinoma de células claras do rim, feocromocitoma, tumores pancreáticos e do ouvido interno12.
Pelo menos outras cinco condições genéticas associadas com o desenvolvimento de tumores malignos
de rim são conhecidas. O carcinoma renal papilífero hereditário é caracterizado pelo surgimento tardio
de múltiplos tumores renais papilíferos. O câncer de
células renais e leiomiomatose hereditários caracterizam-se por predisposição para o aparecimento de
leiomiomas uterinos e da pele, carcinoma papilífero
renal e leiomiossarcoma uterino. A síndrome de Birt-Hogg-Dubé é caracterizada pelo aparecimento de
tumores benignos de pele, cistos pulmonares e pelo
desenvolvimento de múltiplos tumores renais, sendo
na maior parte dos casos oncocitomas, mas também
pode ocorrer carcinoma papilar e de CCC. A translocação constitucional do cromossomo 3 é associada a
um risco aumentado para o aparecimento do CCC12.A
esclerose tuberosa caracteriza-se por hamartomas no
sistema nervoso central, na retina e no aparelho digestivo, angiofibromas faciais e angiomiolipomas renais,
que são tumores benignos, porém pode ocorrer CCR
na minoria dos casos13.
acometimento secundário de osso, pulmão e cérebro,
respectivamente. Pode haver manifestações clínicas
relacionadas às síndromes paraneoplásicas, tais como
hipertensão arterial sistêmica, decorrente da secreção
de renina, eritrocitose secundária à secreção de eritropoietina e hipercalcemia, devido à produção de peptídeo relacionado ao paratormônio. Outros achados
comuns da doença avançada são perda ponderal e
febre. A diversidade de sinais e sintomas relacionados
a esta neoplasia maligna é notável e, historicamente, o
CCR tem sido chamado de tumor do internista14.
Mais recentemente, com a detecção de muitos tumores renais assintomáticos, decorrentes do uso frequente de exames de imagem com finalidade diagnóstica,
o CCR passou a receber a alcunha de tumor do radiologista14. A despeito disso, aproximadamente 25% dos
pacientes com CCR apresentam doença avançada ao
diagnóstico, enquanto que 33% evoluem com recidiva
doença após o tratamento inicial com intuito curativo6.
FISIOPATOLOGIA
O entendimento das alterações moleculares do
CCC do rim deriva de estudos realizados na doença
de von Hippel-Lindau8,12. Esta síndrome é causada por
mutações germinativas do gene VHL, localizado no
braço curto do cromossomo 3 (3p25-26). Essas mesmas anormalidades genéticas estão presentes em até
80% dos casos de carcinoma renal de células claras
esporádico12.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As manifestações clínicas do CCR podem ser decorrentes de sintomas locais ou sistêmicos. Os sinais
e sintomas locais incluem hematúria, dor no flanco
ou massa palpável6. Os sinais e sintomas de doença
avançada podem ser decorrentes das metástases, tais
como dor óssea, dispneia e convulsão, decorrentes do
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Figura 1 - Fisiopatologia do carcinoma de células
claras do rim.
Modificado de Rini BI, Campbell SC, Escudier B. Renal cell carcinoma. Lancet 2009; 373: 1119-1132.
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Castro Júnior, DO et al. Avanços terapêuticos no câncer de rim avançado.
Rev. Saúde HSI. 2014; 2 JUN (1): 08-17
A proteína VHL, produto do gene VHL, funciona
como um supressor tumoral. Na ausência de hipóxia
e de mutação do gene VHL, a proteína VHL participa,
conjuntamente com E3 ligase, da degradação proteassomal do fator induzido pela hipóxia (HIF). Na presença de hipóxia ou com a inativação do gene VHL,
existe um acúmulo dos HIF, que leva à ativação dos
genes induzíveis pela hipóxia, resultando na produção de diversas proteínas envolvidas na angiogênese,
proliferação e migração celular, tais como o fator de
crescimento do endotélio vascular (VEGF) e o fator de
crescimento derivado das plaquetas (PDGF)14.
Os pacientes que não apresentavam qualquer dos
parâmetros tiveram uma sobrevida mediana de 20 meses e foram classificados como grupo de risco favorável. Aqueles com 1 ou 2 parâmetros presentes tiveram
uma sobrevida mediana de 10 meses e foram categorizados como grupo de risco intermediário. Já os pacientes com 3 ou mais apresentaram uma sobrevida
mediana de apenas 4 meses e foram considerados
como grupo de risco desfavorável ou pobre.
O acúmulo dos HIF também pode resultar da ativação do alvo da rapamicina em mamíferos (mTOR),
através de estímulos celulares e da via da PI3K/Akt.
O mTOR ativado fosforila e ativa a quinase do p70S6,
levando ao aumento da tradução de certas proteínas,
incluindo o HIF. O mTOR ativado também fosforila a
proteína 4E-BP1, permitindo a dissociação da subunidade eIF-4E, que resultará no aumento da tradução
dos RNA mensageiros (RNA-m), responsáveis pela
codificação de ciclina-D1 e c-Myc, proteínas reguladoras do ciclo celular, levando à proliferação celular e à
inibição da apoptose14.
MODELOS PROGNÓSTICOS
Escores prognósticos têm sido desenvolvidos com
objetivo de estratificar os pacientes com câncer de
rim avançado e predizer a sua sobrevida. O mais utilizado é do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
(MSKCC), descrito por Motzer e colaboradores15. O
modelo foi derivado de uma análise retrospectiva de
fatores prognósticos em 463 pacientes tratados com
Interferon em estudos clínicos aleatórios.
Na análise multivariada foram identificados cinco
parâmetros pré-tratamento associados com pior sobrevida:
1) Intervalo entre o diagnóstico e o tratamento menor que um ano.
2) Karnofsky Performance Status (KPS) menor que 80%.
3) Hemoglobina sérica menor que o limite inferior
da normalidade.
4) Cálcio sérico corrigido maior que 10mg/dl.
5) Valor da desidrogenase lática (LDH) sérica maior
que uma vez e meia o valor superior da normalidade.
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Figura 2 - Sobrevida estratificada pelo número de
fatores de risco presentes.
Modificada de Motzer RJ. Mazumdar M. Bacik J. et al. Survival
and prognostic stratification of 670 patients with advanced renal
cell carcinoma. J Clin Oncol 1999; 17:2530-2540.
Um novo modelo prognóstico foi descrito por Heng
e colaboradores16. O mesmo baseou-se numa análise
retrospectiva de 645 pacientes tratados com terapia
anti-VEGF. Dos 6 parâmetros identificados, 4 já haviam sido incluídos previamente no escore do MSKCC.
O único parâmetro que não se mostrou válido nesta
análise foi a desidrogenase lática. Foram ainda adicionados mais 2 parâmetros: contagem de neutrófilos e
de plaquetas.
Portanto, o modelo de Heng contabiliza as seguintes variáveis:
1) Intervalo entre o diagnóstico e o tratamento menor que um ano.
2) Karnofsky Performance Status (KPS) menor que 80%.
3) Hemoglobina sérica menor que o limite inferior
da normalidade.
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Castro Júnior, DO et al. Avanços terapêuticos no câncer de rim avançado.
Rev. Saúde HSI. 2014; 2 JUN (1): 08-17
4) Cálcio sérico corrigido maior que 10mg/dl.
5) Contagem de neutrófilos maior que o limite superior da normalidade.
6) Contagem de plaquetas maior que o limite superior da normalidade.
Os pacientes deste estudo também foram divididos
em 3 grupos de risco (favorável, intermediário e desfavorável), baseados no número de parâmetros presentes
(nenhum, 1 ou 2 e 3 ou mais), de modo muito semelhante ao descrito no modelo prognóstico do MSKCC.
vida mediana, favorecendo o tratamento combinado
(13,6 x 7,8 meses)17. Este procedimento cirúrgico tem
sido realizado com sucesso pela via laparoscópica, reduzindo a morbidade cirúrgica e o tempo de internação
hospitalar18. Entretanto, esta via de acesso não deve
comprometer o objetivo primário da citorredução que
inclui a excisão total do tumor renal, incluindo os linfonodos regionais envolvidos. A seleção adequada é importante para identificar aqueles com melhor potencial
de se beneficiarem da NC. Idealmente, os pacientes
que parecem obter maior benefício desta estratégia
apresentam tumor limitado ao rim (≤ T2), ausência de
sintomas atribuíveis à doença metastática, presença
de metástases pulmonares isoladas, boa performance status e escore de risco prognóstico favorável19.
Metástases no sistema nervoso central em geral são
consideradas contraindicação para citorredução. Em
cerca de 1% dos pacientes é descrita remissão espontânea da doença metastática após a realização de nefrectomia citorredutora20.
Metastasectomia
Figura 3 - Sobrevida global de acordo com o grupo
de risco prognóstico. Azul = favorável, amarelo = intermediário e cinza = desfavorável ou pobre.
Modificada de Heng DY, Xie W, Regan M, et al. Prognostic factors for overall survival in patients with metastatic renal cell carcinoma treated with vascular endothelial growth factor-targeted
agents: Results from a large, multicenter sutdy. J Clin Oncol 2009;
27:5794-5799.
Tratamento da doença avançada
O Papel da Cirurgia
Nefrectomia Citorredutora
A remoção do rim em pacientes com doença metastática é chamada de nefrectomia citorredutora (NC).
Ela pode ser recomendada antes da terapia sistêmica
em pacientes com doença metastática. A análise combinada de 2 estudos conduzidos pelo SWOG (Southwest Oncology Group) e pela EORTC (European Organisation of Research and Treatment of Cancer), que
compararam a NC seguida por Interferon (IFN) versus
IFN isolado, mostrou aumento significativo da sobreREVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL
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As ressecções cirúrgicas das metástases sincrônicas ou metacrônicas são chamadas de metastasectomias. A ressecção cirúrgica agressiva pode ser
associada a uma sobrevida favorável e desta forma a
metastasectomia deve ser considerada em portadores
de câncer de rim avançado. Numa série retrospectiva, os pacientes submetidos à metastasectomia com
intuito curativo tiveram uma sobrevida de 44% em 5
anos. Os pacientes que mais se beneficiaram da metastasectomia foram os portadores de lesões solitárias, com intervalo livre de doença maior que 1 ano e
idade menor que 60 anos21. O critério prognóstico do
MSKCC pode ser utilizado para estratificar o risco dos
pacientes candidatos à metastasectomia.
Tratamento Sistêmico
Quimioterapia
O CCC renal é considerado um tumor resistente ao
tratamento quimioterápico. As taxas de resposta (TR)
aos múltiplos agentes quimioterápicos citotóxicos têm
sido invariavelmente baixas (4 a 6%)22 e por isso esta
modalidade de tratamento não faz parte das opções
terapêuticas para esta doença nos dias atuais.
2014|11
Castro Júnior, DO et al. Avanços terapêuticos no câncer de rim avançado.
Rev. Saúde HSI. 2014; 2 JUN (1): 08-17
Imunoterapia
O sistema imunológico tem um papel fundamental
na prevenção do aparecimento do câncer e na resposta antitumoral. No câncer renal, assim como no melanoma maligno, esse papel tem claras implicações
terapêuticas. Várias estratégias terapêuticas têm sido
usadas na tentativa de aumentar a imunidade antitumoral, incluindo a administração de citocinas, a indução de resposta enxerto versus tumor, através de
transplante alogênico não-mieloablativo de células-tronco hematopoiéticas (TANMCTH) e o uso de vacina de células dendríticas (CD).
Citocinas
O Interferon (IFN) foi estudado em várias doses e
vias de aplicação. A TR mediana foi de 11%, a sobrevida livre de progressão (SLP) foi de 4,7 meses e a
sobrevida global (SG) de 13 meses23. A associação do
INF com a Interleucina-2 (IL-2) aumentou a TR para
18% e a SLP em 1 mês, porém sem ganho de SG24.
A IL-2 em alta dose é associada com aumento da TR
para 23,2%25 e com remissão completa da doença metastática em até 8% dos pacientes26. Na maioria dos
casos com resposta completa, a remissão é duradoura, sugerindo que esses pacientes possam estar curados26. O uso da IL-2 em alta dose é associado com
o aumento substancial da toxicidade e por isso mesmo é usualmente reservado a pacientes jovens e sem
disfunção orgânica. As tentativas de identificação de
fatores preditivos de resposta a esta terapia sistematicamente falharam27.
Outras Estratégias de Imunoterapia
O TANMCTH, também chamado de minitransplante
alogênico, é um tipo de transplante de medula óssea
no qual o protocolo de quimioterapia de condicionamento é suficiente apenas para garantir a pega medular das células do doador, que passarão a conviver
no microambiente medular com as células do próprio
paciente (quimerismo). Após o transplante, o ajuste da
imunossupressão é feito de maneira menos intensiva,
com intuito de deixar as células do doador com algum
grau de atividade imunológica, para promover o chamado efeito enxerto-versus-tumor. Contudo, esse efeito vem associado a algum grau de sinais e sintomas
da doença do enxerto-versus-hospedeiro (GVHD).
Estudo preliminar mostrou regressão do CR metastátiREVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL
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co em 10 pacientes (53%) submetidos ao TANMCTH,
sendo 3 remissões completas e 7 parciais28. Estudos
posteriores evidenciaram toxicidade e mortalidade significativas associadas à GVHD29,30.
As CD são células apresentadoras de antígenos
do sistema imunológico. A sua função principal é de
processar o antígeno e apresentá-lo na sua superfície
celular aos linfócitos T. Dessa forma, elas agem como
mensageiras entre o sistema imune inato e o adaptativo31. A vacina de CD consiste inicialmente na obtenção
destas células de culturas de células-tronco hematopoiéticas, que são sensibilizadas após serem expostas
a antígenos tumorais, usualmente procedentes de tecido tumoral do próprio paciente. Posteriormente, as CD
sensibilizadas são injetadas no subcutâneo dos pacientes, onde elas apresentarão os antígenos processados aos linfócitos T, desencadeando uma resposta
imunológica antitumoral específica para o antígeno
tumoral. Estudo experimental preliminar mostrou remissão completa em 4 e resposta parcial em 2 dos 17
pacientes que receberam este tratamento32. Estudos
semelhantes subsequentes mostraram um benefício
clínico parecido33,34.
Devido à ausência de estudos definitivos que embasem o seu uso, tanto o TANMCTH quanto a vacina
de CD devem ser consideradas experimentais.
Terapia Alvo Molecular
O melhor entendimento da biologia molecular do
CCC do rim permitiu a identificação das vias do VEGF
e do mTOR como alvos para a intervenção terapêutica. Os índices prognósticos mencionados previamente
são amplamente utilizados na estratificação e na escolha do tratamento sistêmico inicial.
Nos pacientes com risco favorável ou intermediário,
o tratamento de primeira linha consiste no emprego de
agentes antiangiogênicos. As opções atualmente disponíveis incluem o Sunitinibe, o Sorafenibe e o Pazopanibe, que são inibidores de tirosina-quinase (ITQ)
dos receptores do VEGF, do PDGF e do c-KIT, além
do Bevacizumabe, que é um anticorpo monoclonal recombinante que se liga e neutraliza o VEGF circulante.
A eficácia e a segurança do Sunitinibe, na dose de
50 mg, via oral, diariamente, por 4 semanas consecutivas, a cada 6 semanas, foram demonstradas num
estudo aleatório de fase 3, que comparou esta droga
ao IFN, na dose de 9 milhões de UI via subcutânea, 3
2014|12
Castro Júnior, DO et al. Avanços terapêuticos no câncer de rim avançado.
Rev. Saúde HSI. 2014; 2 JUN (1): 08-17
vezes por semana. O uso de Sunitinibe foi associado a
um aumento significativo da TR (47% x 12%), da SLP
(11 x 5 meses)35 e da SG (26,4 x 21,8 meses)36. Levando em consideração a SG mediana obtida em controles históricos e o fato que a maioria dos pacientes do
braço do IFN recebeu Sunitinibe na progressão, podemos afirmar que a diferença obtida na SG poderia ter
sido ainda mais significativa. As toxicidades associadas a este agente foram principalmente fadiga, síndrome mão-pé, diarreia, hipertensão e hipotireoidismo35,36.
meses). Os efeitos tóxicos mais comumente associados a este agente foram principalmente astenia, estomatite, pneumonite, hiperglicemia, hipercolesterolemia
e hipertrigliceridemia42.
O Pazopanibe, na dose de 800 mg, via oral, diariamente, foi testado em 2 estudos aleatorizados de fase 3.
No primeiro, quando comparado a placebo, foi mostrado
ganho significativo na SLP (9,2 x 4,2 meses) e na TR
(30% x 3%)37. Não houve diferença significativa na SG
(23 x 21 meses). Os pacientes do braço placebo tiveram
livre acesso ao Pazopanibe após progressão da doença.
O Everolimo é um inibidor oral do mTOR. No estudo RECORD-1, essa medicação, na dose de 10 mg
ao dia, foi comparada a placebo em pacientes previamente tratados com Sunitinibe, Sorafenibe ou ambos.
O uso desta medicação foi associado a um aumento
significativo na SLP (4,9 x 1,9 meses). Não houve diferença na SG (14,8 x 14,4 meses)43. Aproximadamente
80% dos pacientes do grupo placebo receberam Everolimo após a progressão, o que pode ter influenciado
na ausência de diferença de sobrevida entre os dois
grupos44. O perfil de toxicidade do Everolimo foi bastante similar ao do Tensirolimo43,44.
No estudo COMPARZ, em que o Pazopanibe foi
comparado ao Sunitinibe nas suas doses habituais, foi
demonstrada eficácia similar, porém com perfil de tolerância favorável ao Pazopanibe38.
O Sorafenibe foi comparado ao IFN num estudo de
fase 2. A despeito da maior taxa de resposta e da melhor tolerabilidade, não houve diferença na sobrevida
livre de progressão e na sobrevida global39.
A efetividade do Bevacizumabe foi demonstrada
em 2 estudos aleatorizados multicêntricos de fase 3.
No AVOREN, o uso do Bevacizumabe (10mg/Kg via
intravenosa, a cada 2 semanas) associado ao IFN (9
milhões de UI via subcutânea, 3 vezes por semana)
foi comparado com IFN mais placebo. A adição de Bevacizumabe foi associada ao aumento da TR (31% x
13%) e a um ganho da SLP (10,2 x 5,4 meses)40. No
estudo CALGB 90206, com desenho bastante similar,
exceto pela não infusão do placebo, o uso combinado
de Bevacizumabe e IFN também foi associado a um
aumento da TR (25,5% x 13,1%) e a um ganho da SLP
(8,5 x 5,2 meses)41. Em nenhum dos estudos foi demonstrado ganho significativo de SG.
Nos pacientes com risco desfavorável, o tratamento baseia-se na utilização de Tensirolimo, inibidor do
mTOR. No estudo Global ARCC, o Tensirolimo (25mg
intravenoso semanalmente) foi comparado ao IFN
num estudo aleatorizado multicêntrico de fase 3, no
qual 75% dos pacientes apresentavam esta categoria
de risco. O seu uso foi associado a um aumento significativo da SLP (5,5 x 3,1 meses) e da SG (10,9 x 7,3
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Tratamento Sistêmico Subsequente
Nos pacientes previamente tratados com inibidores de tirosina-quinase existe evidência para o uso de
Everolimo ou de Axitinibe.
Após a apresentação deste estudo, a estratégia de
utilizar o Everolimo na segunda linha, após a progressão com o Sunitinibe, tornou-se padrão no tratamento
do CR metastático. O RECORD-3 foi um estudo aleatorizado de fase 2, desenhado para demonstrar a não-inferioridade do uso sequencial de Everolimo na 1ª
linha, seguido por Sunitinibe na 2ª linha, quando comparado ao tratamento padrão (Sunitinibe na 1ª linha,
seguido por Everolimo na 2ª linha). Na apresentação
deste estudo no congresso da Sociedade Americana
de Oncologia Clínica (ASCO) de 2013, foi demonstrada uma piora da SLP (7,8 x 10,7 meses) e da SG (22 x
32 meses) no braço experimental45.
O Axitinibe é um inibidor seletivo da tirosina-quinase dos receptores 1, 2 e 3 do VEGF. O AXIS foi um
estudo aleatorizado multicêntrico de fase 3, que comparou Axitinibe (5 mg via oral, 2 vezes ao dia), versus
Sorafenibe (800 mg via oral, 2 vezes ao dia) na segunda linha de tratamento, em pacientes previamente
tratados com IFN ou Sunitinibe. Foi observado um aumento significativo da TR (19% x 9%) e da SLP (8,3 x
5,7 meses), porém não houve diferença na sobrevida
global entre os dois braços46. Os principais efeitos colaterais associados ao Axitinibe foram diarreia, hipertensão, fadiga, hiporexia e náuseas.
2014|13
Castro Júnior, DO et al. Avanços terapêuticos no câncer de rim avançado.
Rev. Saúde HSI. 2014; 2 JUN (1): 08-17
CONCLUSÃO
O CCR é uma das neoplasias malignas mais desafiadoras na prática clínica. A resistência natural desta
doença aos agentes quimioterápicos citotóxicos e as
respostas não satisfatórias à imunoterapia tornaram
ainda mais evidente a necessidade de procurar alternativas terapêuticas sistêmicas.
Figura 4 - Alvos terapêuticos ao carcinoma de células renais.
Modificado de Rini BI, Campbell SC, Escudier B. Renal cell carcinoma. Lancet 2009; 373: 1119-1132.
No estudo INTORSECT, o Tensirolimo foi comparado ao Sorafenibe em pacientes tratados previamente
com Sunitinibe na 1ª linha. Não foi demonstrada diferença significativa na SLP (4,3 x 3,9 meses), porém a
SG (12,3 x 16,6 meses) foi significativamente maior no
grupo que recebeu Sorafenibe47.
Não é possível ainda determinar qual a melhor
estratégia (ITQ do receptor do VEGF x Inibidor do
mTOR) na terapia subsequente. Contudo, o resultado
do estudo INTORSECT sugere que a manutenção da
inibição do receptor do VEGF na terapia subsequente
pode resultar em ganho de sobrevida.
Nos pacientes tratados inicialmente com citocinas, é recomendado o uso de um dos seguintes ITQ:
Sunitinibe48,Pazopanibe37, Sorafenibe49 ou Axitinibe46.
O carcinoma de células renais tornou-se um modelo para os tumores sólidos, nos quais um entendimento melhorado da fisiopatologia da neoplasia permitiu
a identificação de alvos moleculares, que levaram ao
desenvolvimento de novas medicações, que por sua
vez modificaram completamente o tratamento desta
neoplasia nos últimos dez anos.
A despeito da melhora dos desfechos clínicos obtida com estes novos agentes, particularmente o prolongamento significativo da sobrevida global, o tratamento continua sendo essencialmente paliativo na maioria
dos casos.
Por isso, é necessário manter e aprimorar a busca
por uma compreensão cada vez melhor da biologia da
doença, com o objetivo de identificar fenótipos moleculares e clínicos, que possam predizer tanto resposta
quanto resistência aos tratamentos atuais e futuros.
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* Serviço de Oncologia do HSI
** Serviço de Urologia do HSI
Endereço para correspondência: [email protected]
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2014|17
Almeida Filho, PP et al. Esofagectomia minimamente invasiva
Rev. Saúde HSI. 2014; 2 JUN (1): 18-22
Atualização em Cirurgia Oncológica
Esofagectomia minimamente invasiva
Almeida Filho PP*, Johnson LFP**, Freire ANM*
Descritores: câncer de esôfago, esofagectomia, cirurgia minimamente invasiva.
Key Words: esophageal neoplasms, esophagectomy, minimally invasive surgery.
INTRODUÇÃO
O câncer de esôfago ocupa o oitavo lugar entre
os tipos de câncer mais frequentes em todo o mundo. Estima-se que quase 500.000 novos casos sejam
diagnosticados e que aproximadamente 400.000 mortes ocorram, anualmente decorrentes desta patologia.
As altas taxas de mortalidade associadas à esofagectomia, que podem chegar a 23% dos casos em alguns
estudos, e a baixa sobrevida em cinco anos, que varia
de 17 a 32% após tratamento cirúrgico com finalidade
curativa, impulsionaram diversos cirurgiões a buscar
novas alternativas terapêuticas em busca da melhoria
destes resultados.(1,2,3,4)
Os primeiros relatos a respeito da esofagectomia
minimamente invasiva (EMI) foram feitos por Cuschieri
e cols. em 1992, que inicialmente utilizaram toracoscopia, para dissecção esofágica, associada à laparotomia para preparo do tubo gástrico e anastomose
cervical. Esse tipo de abordagem ganhou maior notoriedade a partir de 1998, com Luketich e cols., ao
descrever pioneiramente uma série de oito pacientes
submetidos à EMI, utilizando abordagem laparoscópica e toracoscópica.(2,3)
Com os aperfeiçoamentos e variações das técnicas
não invasivas, surgiram algumas questões que permanecem como foco de discussão de diversos trabalhos
que tratam sobre o posicionamento do paciente durante o ato cirúrgico, peculiaridades na confecção do tubo
gástrico, manejo das complicações pós-operatórias e
experiência necessária para realização desses procedimentos. Esses temas permanecem carentes de
estudos bem desenhados para que possam ser finalmente elucidados, possibilitando a confecção de um
protocolo cirúrgico mais efetivo.(2,3,4,5)
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INDICAÇÕES PARA ESOFAGECTOMIA MINIMAMENTE INVASIVA
A triagem e estadiamento de pacientes é fator preponderante para indicação de um procedimento cirúrgico minimamente invasivo, com finalidade terapêutica
para o câncer de esôfago. Idealmente, os pacientes
devem ser submetidos à ultrassonografia endoscópica
para avaliação da invasão local e comprometimento
linfonodal adjacente, tomografia computadorizada de
tórax e abdome para avaliação de metástases, assim
como PET-scan.(2) Em casos de dúvida sobre o estadiamento, ainda pode-se lançar mão, em casos específicos, da broncoscopia para avaliação de possível
comprometimento de árvore brônquica e da laparoscopia e/ou toracoscopia para avaliação de metástases
linfonodais, peritoneais, pleurais ou hepáticas.(1,2,6)
A utilização de radioquimioterapia neoadjuvante
não deve ser considerada como um impedimento à
realização de uma abordagem minimamente invasiva.
Alguns trabalhos já demonstraram que a morbidade, a
mortalidade e os resultados oncológicos não diferem
significativamente dos resultados de pacientes virgens
de tratamento. A taxa de conversão para toracotomia
aberta também parece não aumentar quando o procedimento é realizado por cirurgiões experientes, a despeito da fibrose local encontrada em pacientes submetidos à neoadjuvância. Para serem aptos à EMI, os
pacientes devem se enquadrar nos estágios iniciais do
câncer esofágico ou apresentarem esôfago de Barret
com displasia de alto grau.(2)
As contraindicações para o procedimento minimamente invasivo esbarram na impossibilidade técnica
de realização de dissecções na cavidade abdominal
ou torácica, devido a aderências firmes ou a condições
2014|18
Almeida Filho, PP et al. Esofagectomia minimamente invasiva
Rev. Saúde HSI. 2014; 2 JUN (1): 18-22
hemodinâmicas e pulmonares que limitem, proibitivamente, o paciente de ser submetido à ventilação seletiva, pneumotórax ou pneumoperitônio.(2,4,7)
TÉCNICAS CIRÚRGICAS PARA ESOFAGECTOMIA
Existem diversas técnicas para realização da esofagectomia, que têm aplicações variadas em decorrência
da localização do tumor, do tipo de patologia de base
(maligna ou benigna), da extensão da linfadenectomia
proposta e também da familiarização de cada cirurgião
com a técnica a ser empregada. A esofagectomia aberta
é mais comumente realizada através de duas técnicas
cirúrgicas: a esofagectomia transhiatal (ETH) e a esofagectomia de Ivor Lewis ou esofagectomia transtorácica
(ETT). Outras técnicas cirúrgicas, como a ressecção,
através de toracotomia ou toracolaparotomia esquerda
associada (esofagectomia de McKeown), podem ser relatas em alguns estudos, mas não são tão comumente
utilizadas como as duas primeiras.(2,4,5,8,9)
Sumariamente, a esofagectomia transhiatal, é realizada através de uma laparotomia mediana para
dissecção e liberação gástrica, através da ligadura de
estruturas vasculares, preservando a artéria gastroepiploica direita, que é responsável pela nutrição do tubo
gástrico após a sua confecção. A linfadenectomia gástrica esquerda e a celíaca são realizadas em monobloco e a manobra de Kocher pode ser utilizada, caso
a mobilidade gástrica não seja suficiente após a sua
liberação das estruturas vasculares. Com o estômago liberado, é realizada a dissecção manual às cegas
do esôfago torácico, através do hiato diafragmático. O
esôfago cervical é acessado através de cervicotomia
esquerda, pela qual é realizada a anastomose gastroesofágica, entre o esôfago proximal e o tubo gástrico.
Neste ponto é importante garantir uma anastomose livre de tensão. Comumente é posicionado um dreno de
Penrose no subcutâneo da região cervical.(1,2,5,7)
para os pacientes. Uma grande variedade de combinações de abordagens laparoscópicas e/ou toracoscópicas foi desenvolvida com diferentes posicionamentos
do paciente durante a cirurgia e diferentes técnicas
para confecção da anastomose.(2,5)
A realização de uma ETH minimamente invasiva
tem a vantagem de não necessitar de uma laparotomia, conferindo menor dor no pós-operatório, além de
permitir a visualização do mediastino inferior, facilitando a dissecção do esôfago torácico e a linfadenectomia
mediastinal. Já na ETT minimamente invasiva, além de
também dispensar a laparotomia, confere ainda uma
visualização ampla de todo o esôfago torácico, possibilitando uma linfadenectomia mediastinal sob visão
direta durante todo o tempo, poupando o paciente de
uma toracotomia. A melhor posição do paciente para
realização da toracoscopia é uma das questões ainda colocadas em discussão por muitos trabalhos que
comparam parâmetros hemodinâmicos e respiratórios
em pacientes submetidos à posição pronada e ao decúbito lateral esquerdo, durante a ETT minimamente
invasiva.(2,5,6,7,8)
Outras variações de técnicas minimamente
invasivas ainda contam com a possibilidade de realização de sistemas “hand-port”, que facilitam a mobilização dos tecidos e podem diminuir o tempo cirúrgico
de forma bastante significativa.(3)
A esofagectomia transtorácica obedece aos mesmos
passos no tempo abdominal e cervical, diferenciando-se pela realização de toracotomia direita, ao invés da
dissecção às cegas, para liberação do esôfago torácico
e linfadenectomia mediastinal sob visão direta.
Utilizando como base as técnicas tradicionais
abertas, foram desenvolvidas múltiplas abordagens
minimamente invasivas para realização de esofagectomias, objetivando diminuir a limitação intrínseca de
cada técnica e melhorar os resultados pós-operatórios
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Figura 1 - Locais de punção de trocarteres - toracoscopia e tempo laparoscópico
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Almeida Filho, PP et al. Esofagectomia minimamente invasiva
Rev. Saúde HSI. 2014; 2 JUN (1): 18-22
consideração é que o posicionamento do paciente em
pronação confere maior ergonomia e conforto para o
cirurgião, quando comparado com o decúbito lateral
direito.(10,11,12,13)
Figura 2 - Posição pronada para marcações de sítios de trocarteres
CONSIDERAÇÕES
A utilização de técnicas minimamente invasivas
para procedimentos cirúrgicos de grande porte já é
uma realidade. A EMI garante vantagens decorrentes de um menor trauma ao paciente, proporcionando
menores índices de comorbidades, menor tempo de
permanência em UTI e hospitalar, retorno mais rápido
às atividades habituais, menor dor no pós-operatório e
melhor resultado cosmético.(1,3,5,7,8)
Muitos trabalhos tentam estabelecer o melhor posicionamento para realização da toracoscopia durante
a ETT minimamente invasiva. Apesar de evidências
apontarem para uma melhor oxigenação e parâmetros
hemodinâmicos mais próximos aos fisiológicos, quando utilizada a posição pronada em detrimento do decúbito lateral esquerdo, os dados atuais ainda não foram
suficientes para demonstrar uma diferença significativa entre as duas abordagens. A análise de complicações pulmonares, como a pneumonia, não apresenta
diferença significativamente importante. Os pacientes
operados em pronação tendem a permanecer menos
tempo na ventilação mecânica no pós-operatório e,
teoricamente, isso se deve à menor incidência de atelectasia, já que a ventilação de ambos os pulmões
é mantida durante praticamente todo o procedimento
cirúrgico. Outro aspecto que merece ser levado em
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Apesar de ainda não haver consenso sobre as reais vantagens da EMI sobre as técnicas tradicionais,
inclusive em relação à custo-efetividade deste tipo de
procedimento, vários centros já adotaram a cirurgia
minimamente invasiva robô, assistida para realização
de esofagectomias. Muitos defendem a ideia de que
a liberdade de movimentos conferidos pelos braços
robóticos possibilita uma dissecção mais cuidadosa
no espaço mediastinal limitado. Apesar da busca por
uma linfadenectomia mediastinal mais ampla, com a
utilização da assistência robótica, sabe-se que a extensão da linfadenectomia está associada a uma maior
morbidade, sem necessariamente oferecer melhores
resultados, do ponto de vista oncológico no tratamento do câncer de esôfago. A adoção de novas tecnologias deve ter seu ímpeto comedido e ser norteada por
evidências baseadas em resultados de trabalhos bem
desenhados, que possam comprovar benefícios com
segurança para a sua utilização.(3,14,15)
Já é notória a necessidade de uma curva de aprendizado para os cirurgiões que iniciam o tratamento do
câncer esofágico por abordagens minimamente invasivas. Se aceita como um “n” apropriado, para domínio
da técnica laparoscópica/toracoscópica, um mínimo de
15 casos/ano, sendo necessário praticamente o dobro
deste número para obtenção de resultados equiparáveis aos das técnicas convencionais. Fica claro, então, que as técnicas minimamente invasivas devem
ser praticadas em grandes centros de referência, que
possuam um volume adequado de casos/ano para que
os melhores resultados possam ser obtidos sem prejuízos maiores aos pacientes.(2,7)
Até o presente momento, os trabalhos disponíveis
não evidenciam diferença significativa de mortalidade
e sobrevida em longo prazo entre a esofagectomia minimamente invasiva e as técnicas tradicionais. A variedade de desenhos dos estudos, na sua maioria relato
de séries e estudos retrospectivos, em que se utilizam
variadas técnicas de cirurgia minimamente invasiva,
dificulta a comparação dos resultados com as técnicas
abertas. Devido a esses vieses já existem trabalhos
randomizados, prospectivos sendo desenvolvidos por
grandes centros, como é o caso do “TIME-trial”, que
avalia pacientes com câncer de esôfago torácico e de
transição esofagogástrica, submetidos tanto à ressec2014|20
Almeida Filho, PP et al. Esofagectomia minimamente invasiva
Rev. Saúde HSI. 2014; 2 JUN (1): 18-22
ção por abordagem aberta quanto por técnica minimamente invasiva. Estudos como esses poderão elucidar
dúvidas atuais sobre o real impacto da cirurgia minimamente invasiva no tratamento do câncer de esôfago.
(16,17,18)
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* Serviço de Cirurgia Geral do HSI
** Serviço de Cirurgia Oncológica do HSI
Endereço para correspondência:
[email protected]
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Rocha-FIlho, JA e Torreão, JA. Papel da ressonância magnética na avaliação da doença
isquêmica do coração. Rev. Saúde HSI. 2014; 2 JUN (1): 23-30
Atualização em Imagem
Papel da ressonância magnética na avaliação da doença
isquêmica do coração
José A. Rocha-Filho*. Jorge A. Torreão *
RESUMO
A doença isquêmica do coração é um problema de
saúde pública importante e, mesmo com avanços no
diagnóstico e tratamento, é a maior causa de mortes
no Brasil. A ressonância magnética cardíaca, pela sua
capacidade multiparamétrica e por atuar em diversas
fases da cascata isquêmica, apresenta relevância no
diagnóstico, prognóstico e decisão terapêutica.
Descritores: ressonância magnética, cardiopatia isquêmica, diagnóstico, prognóstico.
Key words: magnetic resonance, miocardial ischemic, diagnostic, prognosis.
INTRODUÇÃO
A doença aterosclerótica coronária (DAC) é uma
entidade multifatorial, de relevância social importante.
Apesar dos grandes avanços no diagnóstico e tratamento, ainda permanece como a maior causa de mortalidade do Brasil(1). O diagnóstico precoce e instituição
imediata de tratamento, que vai de mudanças do hábito de vida, tratamento medicamentoso até revascularização percutânea ou cirúrgica, pode mudar a história
natural da doença, trazendo redução da mortalidade e
melhora da morbidade.
A cardiologia dispõe de um vasto arsenal diagnóstico não invasivo para a detecção de DAC, tais como
ecocardiografia, cintilografia de perfusão miocárdica
(CPME), tomografia computadorizada (TC), tomografia computadorizada com emissão de pósitrons (PET)
e ressonância magnética cardíaca (RMC). Tais métodos são de extrema importância para estabelecer o
prognóstico e guiar o tratamento.
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A ressonância magnética apresenta alta diferenciação de contraste tecidual, com excelente resolução
espacial e temporal, além de não expor as pessoas
à radiação ionizante. Pela sua importante capacidade
multiparamétrica pode-se usar RMC para diagnósticos
anatômicos e funcionais.
Esse artigo tem como objetivo detalhar o papel da
RMC na doença isquêmica do coração, discutindo seu
histórico, suas indicações e seu valor prognóstico na
pesquisa de isquemia, bem como na detecção do infarto viabilidade miocárdica.
Isquemia miocárdica
A pesquisa de isquemia miocárdica representa
uma importante ferramenta de pesquisa não invasiva
da doença arterial coronariana, com implicações diagnósticas e terapêuticas. A presença de isquemia miocárdica em estudos não invasivos é um forte marcador
de eventos adversos, como infarto do miocárdio, além
disso um prognóstico favorável é esperado quando os
resultados são normais, por isso esses exames estão
presentes com grande destaque nas principais diretrizes que contemplam o tema(2-4).
A isquemia miocárdica pode ser estudada por diversas metodologias aplicadas de imagem. O racional
biológico desses métodos se baseiam nas informações classicamente descritas na cascata isquêmica,
que organiza de forma didática e temporal a apresentação dos achados clínicos e de imagem presentes na
isquemia miocárdica, desde a presença de anormalidade na perfusão miocárdica, passando por alterações
metabólicas, disfunção diastólica, defeito segmentar,
disfunção sistólica, alterações eletrocardiográficas, até
a constatação clínica de angina pectoris (figura 1).
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Rocha-FIlho, JA e Torreão, JA. Papel da ressonância magnética na avaliação da doença
isquêmica do coração. Rev. Saúde HSI. 2014; 2 JUN (1): 23-30
to da especificidade até a angina. A anormalidade
na perfusão miocárdica representa a primeira e mais
sensível constatação do início da isquemia e pode ser
detectada pela ressonância magnética cardíaca sob
estresse (RMC estresse)(5), a CPME, PET e mais recentemente pelo ecocardiograma sob estresse.
PROTOCOLO DA PESQUISA DE ISQUEMIA POR
RMC
Figura 1 - Exame positivo para isquemia miocárdica
em parede inferior. Todas as imagens em eixo curto de
perfusão de repouso (A), perfusão de estresse (B), função repouso (C) e função estresse (D). Nota-se defeito
de perfusão na imagem sob estresse (seta preta), completamente reversível no repouso, com hipocinesia seta
branca na função sob estresse, enquanto que a função
em repouso apresenta contratilidade preservada
Tal conceito tem como característica uma alta sensibilidade em sua fase inicial, seguido do crescimen-
Os pacientes são submetidos ao exame de ressonância magnética cardíaca adquirindo imagens
acopladas ao eletrocardiograma e durante pausa respiratória, eixo curto e eixos longos (2CH, 3CH, 4CH)
do ventrículo esquerdo, na mesma exata localização
em diferentes sequências. As sequências gradiente-eco (steady-state free precession) são utilizadas para
avaliação da função cardíaca. Especificamente, as sequências com cortes em eixo curto são realizadas em
repouso e sob estresse, para a devida caracterização
de possíveis defeitos segmentares. As sequências de
perfusão miocárdica são realizadas em repouso e sob
estresse, imediatamente após a injeção de contraste à
base de gadolínio, definido como perfusão de primeira
passagem, com o objetivo de identificar defeitos perfusionais transitórios do miocárdio (figura 2).
Figura 2 - Representação esquemática da cinética do gadolínio (Gd) no miocárdio normal (A), com infarto agudo
(B) e crônico (C). Em A, o espaço intersticial é restrito e as moléculas de gadolínio circulam e rapidamente retornam ao capilar. Em B há lesão das membranas celulares dos miócitos, ocasionando maior espaço para circulação
das moléculas de gadolínio e maior tempo para retornar ao capilar. Em C há substituição dos miócitos por fibras
de colágeno, determinando intensa fibrose.
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Rocha-FIlho, JA e Torreão, JA. Papel da ressonância magnética na avaliação da doença
isquêmica do coração. Rev. Saúde HSI. 2014; 2 JUN (1): 23-30
Para isso é utilizada uma sequência de pulso balanced gradiente-eco e espaço entre os cortes necessário para a cobertura do ventrículo esquerdo.
Estresse farmacológico
Os métodos de indução do estresse se dividem
basicamente em exercício físico, seja por esteira ou
bicicleta, e os agentes farmacológicos, entre os quais
se destacam os vasodilatadores, como adenosina e
dipiridamol, e a amina vasoativa, a dobutamina. Vale
ressaltar que drogas adicionais podem ser usadas em
alguns protocolos como a atropina, em doses de 0,25
mg a 0,5 mg até um total de 2,0 mg, se necessário,
para atingir a frequência cardíaca preconizada.
Por questões logísticas, no caso de exercício, e de
segurança, no caso da Dobutamina, os vasodilatadores são preferidos como agentes estressores na RMC.
O estresse farmacológico tem valores de sensibilidade
e especificidade muito semelhantes aos do esforço físico, na detecção de doença coronária, não incluindo,
contudo, as variáveis funcionais. Essas drogas são vasodilatadores potentes, que estimulam receptores A2
presentes na musculatura lisa, que determinam relaxamento muscular e vasodilatação no território sadio,
causando déficit perfusional no território onde existe
obstrução coronariana significativa e, portanto, com
vasos em reserva coronária.
Na RMC, o dipiridamol é utilizado na maioria dos
serviços, na dose de 0,54mg/kg, diluído e infundido
manualmente durante 4 minutos, quando então são
adquiridas as imagens sob estresse. Depois, reverte-se o efeito do vasodilatador com a aminofilina e após
alguns minutos faz-se a aquisição em repouso. Alguns
estudos demonstram que a dose máxima preconizada para o dipiridamol de 0,84 mg/kg, infundida durante
6-10 minutos, aumenta a especificidade do exame(6).
O racional para este entendimento deve-se à potencialização do seu efeito vasodilatador e cronotrópico
positivo, aumentando a chance de, nos pacientes com
DAC obstrutiva, se observar o déficit de perfusão, mas
também alteração de contratilidade. Estudos mostram
que a alteração de contratilidade tem poder preditor de
eventos cardiovasculares(4). O uso desses vasodilatadores como drogas estressoras já é bem estabelecido
na rotina clínica, mostrando-se como drogas seguras
na pesquisa de isquemia miocárdica.
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Diagnóstico de isquemia pela RMC
Alguns estudos procuraram identificar a acurácia
da RMC sob estresse na detecção da isquemia miocárdica, com o objetivo de validar este exame rápido,
seguro e que não emite radiação ionizante como uma
opção diagnóstica na prática clínica.
O primeiro destes estudos foi o MR-Impact, publicado em 2008, que buscou a não inferioridade com a
CMPE, estudando uma população de 241 indivíduos,
randomizados para a realização de RMC sob estresse e CMPE, utilizando a cineangiocoronariografia com
estenose luminal superior a 70%, como padrão-ouro.
Os resultados desta primeira investida em um estudo
prospectivo, randomizado, foram animadores, já que
foi encontrada uma área sob a curva ROC da RMC
de 0,86, enquanto que a da CMPE foi de 0,75, análise
esta que não demonstrou diferença estatística significativa, com um ”p” de 0,12, apesar de uma clara tendência de superioridade da RMC(7).
No ano de 2011 foi publicado o CE-MARC, mais
um estudo prospectivo, que randomizou 752 indivíduos com suspeita de angina pectoris e ao menos um
fator de risco cardiovascular para a realização de RMC
sob estresse e CMPE. O padrão-ouro foi a cineangiocoronariografia. Foi observada uma área sob a curva
ROC da RMC de 0,89 superior da CMPE de 0,74, (p <
0,001). Adicionalmente, vale ressaltar que a sensibilidade e o valor preditivo negativo da RMC foram superiores ao da CMPE (ambos com p < 0,001)(8).
Depois do impacto da chegada de artigos originais,
o tema foi novamente abordado em 2012, por uma
grande publicação, em forma de uma meta-análise de
grande porte, trazendo resultados publicados de 1990
até 2010 sobre os três principais métodos de pesquisa de perfusão miocárdica não invasiva: RMC, PET e
CMPE. Após um criterioso processo de seleção, 166
artigos foram incluídos (114 de CMPE, 37 de RMC e
15 de PET). Esta meta-análise revelou que RMC, PET
e CMPE produziram uma elevada sensibilidade agrupada para a detecção de DAC obstrutiva (89%, 88% e
84%, respectivamente), com uma vasta gama de especificidade agrupada (76%, 81% e 61%, respectivamente). RMC e PET mostraram uma acurácia diagnóstica significativamente maior do que CMPE, com áreas
sob a curva ROC na análise agrupada de 90%, 92% e
86%, respectivamente(9).
Ainda em 2012, o MR Impact II, um estudo multicêntrico, multivendor, foi publicado. A pontuação de
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isquêmica do coração. Rev. Saúde HSI. 2014; 2 JUN (1): 23-30
sensibilidade da RMC e da CMPE foram 0,67 e 0,59,
respectivamente, indicando superioridade da RMC sobre CMPE. As pontuações especificidade para RMC e
CMPE foram 0,61 e 0,72, respectivamente, indicando
inferioridade da RMC em relação à CMPE. Valores preditivos positivos e negativos e de acurácia para RMC
foram 70, 65, 68, respectivamente, e para CMPE, 73,
60, 65, respectivamente (sem apresentarem diferenças significativas)(10).
No que se refere ao poder prognóstico da RMC estresse, foi publicado, no ano de 2010, um estudo com
1.493 pacientes que realizaram estresse pela dobutamina, foram avaliados tanto mobilidade parietal como
perfusão. Esses pacientes foram acompanhados por
2 anos e tiveram como “end point” morte cardíaca ou
infarto não fatal. Anormalidades da mobilidade parietal
e defeitos de perfusão induzíveis pelo estresse foram
ambos associados a resultados adversos na análise
uni e multivariada (p < 0,001 em ambos os casos)(11).
Em 2011 foi testado o estresse por adenosina em 908
pacientes que foram seguidos por 2,6 anos e tiveram
como “end point” morte por todas as causas, infarto
ou revascularização tardia. Na análise multivariada, foi
determinado que todos os dados da RMC, incluindo
anormalidades da mobilidade parietal e defeitos de
perfusão induzíveis pelo estresse, aumentaram poder
prognóstico predito para esses pacientes(12).
Angiorressonância coronária
A visualização direta da anatomia coronária é a melhor forma de se diagnosticar a doença arterial coronariana. Dentre os métodos disponíveis para esta finalidade destacam-se a cineangiocoronariografia, por ser
o padrão ouro e obter a mais vasta experiência clínica,
e a TC das artérias coronárias, que vem ganhando
destaque como um método não invasivo. A angiorressonância coronária se caracteriza como um método de
imagem de boa resolução espacial (~0,8mm), que não
utiliza radiação ionizante e que podemos destacar sua
utilidade da detecção de estenose coronariana na avaliação da patência de enxertos coronarianos e na anomalia das artérias coronárias. Após a recente aplicação
de sequências com aquisição em 3D, os resultados de
acurácia para a detecção de estenose pela doença
arterial coronariana apresentaram significativas melhorias, se destacando pela boa sensibilidade e especificidade intermediária. Em um estudo multicêntrico,
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publicado em 2001, a sensibilidade e a especificidade
foram 93% e 42%, respectivamente, na análise por
paciente e 100% e 85%, para detecção de estenose
em tronco de coronária esquerda e doença triarterial
significativa(13). Em outro estudo publicado em 2006,
com análise de artérias com diâmetros superiores a 2
mm, a sensibilidade foi de 82% e a especificidade de
90%, na análise por paciente. Na análise por artéria,
a sensibilidade foi de 85% para coronária direita, 77%
para a descendente anterior e 70% para artéria circunflexa(14). A angiorressonância tem demonstrado ser útil
para demonstrar a oclusão de enxerto coronário com
a utilização da sequência de angiografia 3D pós-contraste (sensibilidade de 95% / especificidade de 81%)
(15)
, além de apresentar excelente sensibilidade e especificidade na detecção de anomalia de origem e trajeto
das artérias coronárias, com algumas séries alcançando 100% de acurácia(16).
VIABILIDADE MIOCÁRDICA
Histórico
Atualmente, a RM é considerada o padrão ouro
para detecção de infarto e avaliação de viabilidade
miocárdica por diversas diretrizes e começou a ser estudada desde a década de 80(17). Porém, sua história
tomou um rumo promissor quando Kim e colaboradores publicaram seus achados sobre a técnica de realce
tardio (RT), demonstrando correlação quase perfeita
entre achados de modelos caninos de área infartada
entre a imagem de RT e a peça anatômica(18). A partir
daí pôde-se determinar que a relação de massa infartada com o restante do segmento tem valor preditor na
recuperação contrátil.
PROTOCOLO E DIAGNÓSTICO DE INFARTO
A forma de detecção do infarto e avaliação da viabilidade miocárdica é simples e objetiva, podendo o
exame durar entre 10 e 25 minutos, dependendo do
aparelho de RMC utilizado e das condições clínicas do
paciente. O protocolo convencional recomendado pela
sociedade de ressonância magnética cardiovascular(19)
e adotado na nossa instituição é: sequências em cine-RMC para avaliação da contratilidade miocárdica nos
planos 3 câmaras, 2 câmaras, 4 câmaras e eixo curto.
Para o RT é recomendado o eixo curto, 2 câmaras e 4
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Rocha-FIlho, JA e Torreão, JA. Papel da ressonância magnética na avaliação da doença
isquêmica do coração. Rev. Saúde HSI. 2014; 2 JUN (1): 23-30
câmaras. Como sequências opcionais na fase aguda,
pode-se realizar o T2 para avaliação de edema miocárdico, diferenciando, assim, um evento isquêmico
agudo de um crônico e a perfusão de repouso para
ajudar a caracterizar zonas de no-reflow(20). A técnica de RT tem como característica básica “anular” o
sinal do miocárdio, tornando-o, assim, o mais escuro
possível e destacar as áreas de infarto realçadas pelo
gadolínio, criando uma diferença de contraste de até
1.080% entre o tecido normal e infartado (figura 1)(21).
Isso é possível, pois na fase aguda do infarto há ruptura das membranas celulares dos miócitos, fazendo
com que o gadolínio circule no interior das células e tenha uma lenta velocidade de retorno aos capilares. Na
fase crônica, tal fato se deve porque no infarto há um
importante aumento do espaço intersticial, pela necrose celular e substituição de células por colágeno. Com
esse aumento do espaço intersticial o wash out do gadolínio é mais lento que o do tecido normal (figura 2).
É esperado que com pelo menos 5 minutos já se encontre diferença de contraste entre o tecido normal e
infartado suficiente para detecção de infarto(22). A RMC
apresenta uma excelente acurácia para o diagnóstico
do infarto com sensibilidade de 97% e especificidade
de 98% em um estudo experimental usando modelos
caninos. Esse mesmo estudo demostrou a superioridade da RMC sobre a cintilografia para detecção de
infarto subendocárdicos por apresentar resolução espacial em torno de 60 vezes melhor. A RMC detectou
92% dos infartos subendocárdicos histologicamente
comprovados, enquanto que a cintilografia detectou
somente 28%(23).
mais de 75% de acometimento praticamente não existe reserva contrátil, com baixa probabilidade de recuperação (valor preditivo negativo de 100%) (figura 4). A
sensibilidade e especificidade para predizer a recuperação do contrátil neste estudo foi de 97% e 44%, respectivamente. A baixa especificidade se deve ao fato
de que alguns segmentos com infarto subendocárdico
não apresentam reserva contrátil(22). Outros trabalhos,
tantos para infarto agudo como para infarto crônico,
demonstraram a mesma capacidade de predição de
recuperação contrátil usando a técnica de RT(24-26). Os
estudos que comparam o protocolo híbrido de PET/
SPECT com a RMC mostraram uma concordância boa
para predição de recuperação contrátil(27, 28). Por não
envolver radiação ionizante e ter um custo significativamente inferior à RMC, tem sido considerada como
padrão ouro na avaliação da viabilidade miocárdica,
além de não ser necessário o uso do agente estressor
farmacológico.
Figura 3 - Técnica de realce tardio: infarto viável (setas) acometendo menos que 50% do segmento anterior
do segmento médio.
PREDIÇÃO DE RECUPERAÇÃO CONTRÁTIL
A avaliação de viabilidade miocárdica usando a técnica de RT é simples e direta. Kim e colaboradores estudaram pacientes com infarto crônico e descreveram
que segmentos com hipocinesia grave e que não apresentavam realce tardio compatível com infarto tinham
chance de recuperação de até 80% e segmentos com
acinesia ou discinesia apresentavam chance de recuperação contrátil de até 100%(22). Nos segmentos com
algum grau de disfunção e área infartada de até 25%,
(figura 3) ainda apresentam reserva contrátil capaz de
recuperar a função com valores preditivos positivo e
negativo de 71% e 79%, respectivamente. Ao passo
que segmentos apresentando hipocinesia grave e com
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Figura 4 - Infarto agudo transmural hiperintenso em
segmento anterior (seta pontilhada) e área de no-reflow
hipointensa no interior do infarto (seta preta) em A. (B)
Sequência T2 para avaliação de edema mostrando edema importante, correspondente ao infarto.
2014|27
Rocha-FIlho, JA e Torreão, JA. Papel da ressonância magnética na avaliação da doença
isquêmica do coração. Rev. Saúde HSI. 2014; 2 JUN (1): 23-30
A RMC pode oferecer outras informações importantes no manejo dos pacientes com infarto, como a avaliação de função global e segmentar e fração de ejeção
de forma acurada e altamente reprodutível(29). Outros
valores agregados da RMC são a avaliação da anatomia e função valvar, podendo quantificar de forma acurada o grau de insuficiência, bem como caracterizar o
tipo de jato regurgitante(30) e fornecer uma visão global
do coração, avaliando sua anatomia e presença ou não
de aneurismas e trombos intracavitários (figura 5) (31).
insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral(34).
Esse achado é caracterizado por uma zona subendocárdica, com ausência de realce, dentro da área
infartada e quase sempre está associada a infartos
transmurais e extensos. A fisiopatologia do fenômeno
de no-reflow ainda não está completamente esclarecida, porém acredita-se que após um longo período
de obstrução total da coronária há danos importantes
à microvasculatura, impedindo fluxo de sangue para
os miócitos. Ao nível histológico, encontra-se miócitos
edemaciados e debris de fibrina e plaquetas no intravascular(33).
CONCLUSÕES
Figura 5 - Infarto transmural hiperintenso com áreas de
no-reflow (A e B) e trombo aderido em ápice (B).
VALOR PROGNÓSTICO
Além da capacidade preditora de recuperação contrátil, a RMC com a técnica de RT também fornece dados prognósticos de mortalidade. Em um estudo incluindo 144 pacientes com DAC e fração de ejeção baixa
(≤35%) observou-se melhor prognóstico tanto para todas as causas de mortalidade quanto para as causas
cardíacas, nos pacientes que apresentavam viabilidade
e foram revascularizados, além da melhora na função
ventricular. Os pacientes que não apresentavam viabilidade tiveram praticamente o mesmo desfecho tanto se
tratados clinicamente quanto se revascularizados. Esse
estudo conclui que a viabilidade miocárdica avaliada
pela RMC com a técnica RT, além de predizer a recuperação contrátil, fornece informações prognósticas importantes, tanto para todas as causas de mortalidade
quanto paras as causas cardíacas(32).
O fenômeno de no-reflow também oferece valor
prognóstico e pacientes que apresentam esse achado
na RMC evoluíram com maior incidência de remodelamento cardíaco, afilamento da parede ventricular e ausência de recuperação contrátil(33). Wu e colaboradores
demonstraram que a presença de no-reflow diagnosticado pela RMC é indicativo de maior incidência de
complicações cardiovasculares tipo óbito, reinfarto,
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A evolução tecnológica dos métodos de imagem
cardiovascular nos últimos anos trouxe à prática clínica um grande desafio de atualização e otimização das
rotinas, a fim de oferecer a melhor conduta diagnóstica
e terapêutica disponível para seus pacientes. A RMC é
um método bem atrativo, pois apresenta alta resolução
temporal e espacial, além de não usar radiação ionizante e por isso está consolidada definitivamente no
estudo das doenças isquêmicas do coração.
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Endereço para correspondência:
[email protected]
2014|30
Ritt, LE. Teste de esforço cardiopulmonar em insuficiência cardíaca chagásica
Rev. Saúde HSI. 2014; 2 JUN (1): 31-33
Artigo publicado – Cardiologia
Teste de esforço cardiopulmonar em
insuficiência cardíaca chagásica
Luiz Eduardo Ritt*
Artigo original publicado
Luiz Eduardo Ritt, Antonio Carlos Carvalho, Gilson Soares Feitosa, Joel A. Pinho-Filho,
Marcus Vinicius Santos Andrade, Gilson Soares Feitosa-Filho, L. Kristin Newby, Renato D.
Lopes. “Cardiopulmonary exercise and 6-min walk tests as predictors of quality of life and longterm mortality among patients with heart failure due to Chagas disease.” Int J Cardiol. 2013
Oct 9;168(4):4584-5
Introdução
O teste de esforço cardiopulmonar (TCP) tem seu
papel bem definido na avaliação de prognóstico em
pacientes com Insuficiência Cardíaca (ICC). Diretrizes
nacionais e internacionais colocam o TCP como indicação classe I ou IIa para este fim1,2.
A doença de Chagas é causa prevalente de ICC
no Brasil e na América Latina. O prognóstico da ICC
por Doença de Chagas é mais reservado comparado
a outras etiologias3. Os estudos que definiram o valor
prognóstico das principais variáveis do TCP em ICC
não contemplaram pacientes de etiologia chagásica.
Um estudo recente do nosso grupo4, por exemplo, avaliando a distribuição do Heart Failure Surviving Score
(HFSS) em pacientes chagásicos encontrou valores
médios para o escore no tercil de menor risco, mesmo em um grupo com ICC avançada, mostrando que
pontos de corte clássicos podem ser diferentes neste
grupo específico de pacientes.
Neste contexto estudamos o valor prognóstico do
TCP em ICC por Chagas. Os resultados foram recentemente publicados5 e nesta oportunidade revisaremos os principais achados deste estudo.
Metodologia
Foram estudados 55 pacientes com Doença de
Chagas e ICC sintomática (NYHA II-IV), todos os pacientes realizaram um TCP, além de avaliação clínica,
ecocardiograma, exames laboratoriais e teste de caminhada de 6 minutos (TC6M). Os pacientes faziam
parte do ambulatório de insuficiência cardíaca e cardiopatia chagásica do Hospital Santa Izabel e haviam
sido arrolados em estudos multicêntricos conduzidos
previamente pelo serviço de cardiologia do hospital6. O
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grupo foi seguido para ocorrência de morte por todas
as causas, sendo obtido um seguimento médio de 32
± 19 meses. Modelos de regressão de Cox e análises
de sobrevida de Kaplan-Meier foram empregados na
análise estatística. O “escore Rassi” (escore de risco
específico para Chagas)7 foi calculado e todas as análises controladas para este.
Resultados
Do total, 42 pacientes (74%) estavam na classe II
da NYHA, 12 (22%) em NYHA III e 2 (4%) em NYHA
IV. A fração de ejeção média foi de 27,6% e a distância média ao TC6M foi de 399 ± 102 m, a média do
escore Rassi foi de 13 ± 2,5 (compativel com o tercil
de maior risco). A análise ao TCP revelou valores médios para VO2 pico, razão de troca respiratória (RER),
VE/VCO2 slope, pulso de O2, oxygen efficiency uptake
slope (OUES) foram, respectivamente: 17,3 ± 6,2 mL/
kg/min; 1,08 ± 0,18; 36 ± 10; 9,4 ± 3,5 mL/bat e 0,66 ±
0,27 L/min.
No seguimento houve 39 óbitos (mortalidade 71%).
O grupo, dividido quanto ao estado vital ao final do
seguimento, foi comparado em relação às variáveis
funcionais do TCP (VO2 pico, RER, VE/VCO2 slope,
OUES, pulso O2, recuperação da frequência cardíaca < 16 bpm em 1 minuto, VO2 no limiar anaeróbico),
ecocardiográficas, distância ao TC6M, escore Rassi,
sódio sérico, presença de taquicardia ventricular não
sustentada ao Holter, escore Minnesota de qualidade
de vida. Os pacientes que foram a óbito tinham uma
fração de ejeção menor (p 0,04) e um escore Rassi
maior (p 0,01), dentre as variáveis do TCP apresentavam um VO2 pico menor (p 0,03) e um VE/VCO2 slope
maior (p 0,01).
2014|31
Ritt, LE. Teste de esforço cardiopulmonar em insuficiência cardíaca chagásica
Rev. Saúde HSI. 2014; 2 JUN (1): 31-33
A análise da estatística C para predição de mortalidade do VO2 pico foi de 0,70 (IC 95% 0,55 - 0,85; p
= 0,02) e para o VE/VCO2 slope de 0,73 (IC 95% 0.59
- 0,87; p = 0,007). Com base na análise da curva ROC
foram determinados os melhores pontos de corte para o
VO2 pico, sendo este o de ≤18 mL/kg/min (sensibilidade
74% e especificidade, 69%) e o de ≥32,5 para o VE/
VCO2 slope (sensibilidade, 72% e especificidade, 69%).
As figuras 1 e 2 mostram as curvas de Kaplan-Meier para o grupo de pacientes divididos pelo VO2
pico e pelo VE/VCO2 slope, respectivamente.
Foi realidade análise multivariada ajustada para
idade, fração de ejeção e escore Rassi. O VE/VCO2
slope mostrou-se preditor independente de mortalidade (HR: 2,80; IC 95%: 1,30 a 5,80, p = 0,001, para
um VE/VCO2 slope ≥32,5; ou HR: 1,04; IC 95%: 1,01
a 1,07; p = 0,01, por unidade de incremento no VE/
VCO2 slope). O escore Rassi também permaneceu
como preditor independente de mortalidade (HR: 1,28,
IC 95%: 1,10 a 1,48; p = 0,001).
Conclusão e implicações clínicas
Concluiu-se que o VE/VCO2 foi a única variável do
TCP preditora independente de mortalidade em pacientes com ICC de etiologia chagásica. Os pontos
de corte para variáveis prognósticas clássicas do TCP
como o VO2 pico e o VE/VCO2 slope foram mais precoces que os recomendados na literatura na população
de ICC em geral. Este achado pode estar relacionado
a um estágio mais severo de doença, apesar de uma
capacidade funcional ainda não limitante, o que pode
relacionar-se a uma necessidade de intervenção mais
precoce nestes pacientes.
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VO2 pico
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Figura 2 - Curva de sobrevida de Kaplan-Meier para o
VE/VCO2slope
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SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA
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* Serviço de Cardiologia do Hospital Santa Izabel
Endereço para correspondência:
[email protected]
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2014|33
Boaventura, V e Andrade, N. Análise do conhecimento e prática científica entre
otorrinolaringologistas brasileiros. Rev. Saúde HSI. 2014; 2 JUN (1): 34-36
Artigo publicado – Otorrinolaringologia
Análise do Conhecimento e Prática Científica entre
Otorrinolaringologistas Brasileiros
Viviane Boaventura 1, Nilvano Andrade 1
Artigo original publicado
Mendonça V., Alcântara T, Andrade, N, Bezerril B, Barral-Netto, M, Boaventura V. Analysis
of theoretical knowledge and the practice of science among brazilian otorhinolaryngologists.
Brazilian Journal of Otorhinolaryngology. 2013; 79 (4):487-93.
INTRODUÇÃO
A compreensão dos princípios científicos e a interpretação de artigos é necessária em qualquer especialidade médica. Entretanto, inexistem publicações
sobre o conhecimento teórico e prático dos otorrinolaringologistas brasileiros. O objetivo desse trabalho
foi avaliar a formação e o conhecimento científico de
médicos e residentes da área de otorrinolaringologia.
MÉTODOS
Durante dois congressos nacionais da especialidade, os participantes foram convidados a preencher
questionário sobre prática e conhecimento científico
para residentes e especialistas dessa área. Foi utilizado um questionário previamente validado, contendo
perguntas de múltipla escolha sobre o conhecimento
científico e perguntas objetivas sobre a participação
em projeto de pesquisa e escrita de trabalhos científicos. Para análise estatística foram utilizados o teste
exato de Fisher e o teste Mann-Whitney e foi considerado estatisticamente significante o p<0.05.
RESULTADOS
Participaram do estudo 73 médicos (52% otorrinolaringologistas e 38% residentes), com idade entre 18
e 65 anos. Cerca de dois terços envolveram-se em
alguma atividade científica durante a graduação e/ou
referiram já ter escrito um artigo científico. Os médicos
que já participaram de projetos de pesquisa sentem-se mais preparados para interpretar um artigo científico e conduzir um projeto de pesquisa (p=0.0103 e
p=0.0240, respectivamente). Aqueles que participaram
de projetos de pesquisa ou já escreveram um artigo
tiveram melhor desempenho nas questões envolvendo
conceitos científicos teóricos (p=0.0101 e p=0.0103,
respectivamente). Entretanto, o índice geral de acertos
nas questões referentes ao conhecimento científico foi
de 46.1%.
Figura 1 - Desempenho teórico médio de acordo com a participação em pesquisa, projeto e escrita de artigo.
Média da média de acertos de cada indivíduo nas 06 questões teóricas múltipla escolha. Análise estatística - Mann-Whitney (p<0.05).
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2014|34
Boaventura, V e Andrade, N. Análise do conhecimento e prática científica entre
otorrinolaringologistas brasileiros. Rev. Saúde HSI. 2014; 2 JUN (1): 34-36
Figura 2 - Desempenho nas questões teóricas de acordo com a escrita prévia de artigo científico.
Número absoluto de indivíduos que acertaram cada questão. Barras brancas - os indivíduos que já escreveram artigo científico; barras pretas
indivíduos que não escreveram artigo científico. Análise estatística - teste exato de Fisher (p<0.05)
CONCLUSÃO
Há deficiências na formação científica dos otorrinolaringologistas brasileiros.
COMENTÁRIOS
O conhecimento científico é essencial para a formação médica1. Há um número crescente de publicações
como consequência da geração de novos conhecimentos que devem ser incorporados à prática médica.
Entretanto, pouca importância tem sido dada no Brasil
à capacitação do profissional para análise dos artigos
científicos. Apenas 12% dos estudantes de medicina
de seis diferentes faculdades da federação participaram de atividade de iniciação científica durante a graduação2. Há poucas informações disponíveis sobre o
tipo e qualidade do treinamento em pesquisa durante
a especialização médica. Em relação à otorrinolaringologia, não havia trabalho na literatura analisando a
qualidade da formação em pesquisa no Brasil. Neste
trabalho publicado no Brazilian Journal of Otorhinolaryngology em 2013 avaliamos o conhecimento teórico e prático em pesquisa científica dos residentes e
especialistas em otorrinolaringologia. O estudo foi
realizado por especialistas e residente do serviço de
otorrinolaringologia do Hospital Santa Izabel, em co-
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laboração com pesquisadores e estudante de doutorado da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Durante
dois congressos da especialidade aplicamos entre os
participantes um questionário validado por Reis-Filho
e cols (2010)3, envolvendo questões de múltipla escolha sobre conhecimento científico e acrescentamos
ainda questões relativas ao local de trabalho, tempo
de formado e que tratavam-se de médico especialista
ou residente. Entre os 73 médicos que preencheram
o questionário, 52% (n=38) eram especialistas e 38%
(n=28), residentes de otorrinolaringologia. A maioria
tinha menos de 10 anos de conclusão da graduação
(66.7%; n=48) e já havia participado de alguma atividade científica durante a graduação (76.5%; n=52) e/
ou escreveu pelo menos um artigo científico (78.4%;
n=40). Nas seis questões de múltipla escolha destinadas a avaliar o conhecimento dos conceitos gerais
da pesquisa e ciência aplicada houve um percentual
médio de acerto de 46,1%. Apenas 21.92% (n=16)
acertaram a questão sobre definição de hipótese científica, enquanto cerca de um terço acertou as questões
sobre citações (31.08%; n=23) e estrutura de um artigo científico (32.43%; n=24). A maioria dos participantes respondeu corretamente as perguntas referentes
ao processo de escrita da introdução de um artigo, à
conceituação de MEDLINE e à categorização de representatividade. Os médicos e residentes otorrinola-
2014|35
Boaventura, V e Andrade, N. Análise do conhecimento e prática científica entre
otorrinolaringologistas brasileiros. Rev. Saúde HSI. 2014; 2 JUN (1): 34-36
ringologistas que participaram de projeto de pesquisa
tinham menos tempo de graduação (<10 anos) e já tinham escrito um artigo (p=0.0324 e p<0.0001, respectivamente). Além disso, os participantes que tinham
uma experiência prévia em projetos de pesquisa sentiram-se mais capazes em interpretar um artigo científico sem assistência (p=0.01), assim como planejar
um projeto científico com assistência (p=0.02). Apesar
de 76,47% já terem participado de atividade de pesquisa durante a graduação e 78,4% já terem escrito
um artigo científico, o conhecimento teórico científico
entre residentes e otorrinolaringologistas foi baixo (média de 46,1% de acertos). A média de acertos nas seis
questões teóricas para cada participante do estudo foi
maior entre os indivíduos que participaram de projeto
de pesquisa comparado aos que não participaram (3.1
vs 2.16, p=0.0103) ou que escreveram um artigo científico em relação aos que não escreveram (3.2 vs 2.2;
p=0.0101) (Figura 1). Nesse último caso, o desempenho daqueles que relataram já ter escrito um artigo foi
melhor apenas no quesito sobre “Representatividade”
(p=0.0287), o que elevou a média desse grupo (Figura 2). Por outro lado, a participação em atividades de
pesquisa (monitoria, iniciação científica) durante a graduação não elevou o número de acertos nas questões
teóricas (Figura 1). O resultado do desempenho teórico se contradiz com o histórico de publicação, pois era
esperado que esse grupo tivesse mais conhecimento
sobre a estrutura de um artigo. Nesse trabalho não
colhemos informações sobre o tipo (artigo original, de
revisão, relato de caso, etc) e qualidade da publicação
citada, o que poderia ajudar a compreender o baixo
desempenho teórico desse grupo.
Sabe-se que, apesar do aumento do número de publicações brasileiras em otorrinolaringologia na última
década, passando de aproximadamente 140 em 2000
para 260 em 2010, há um baixo índice de citação dessas publicações pela comunidade científica comparado com outros países (média aproximada de 4,9 por
ano nos artigos brasileiros contra 13 na Tailândia e 7,5
na Turquia, por exemplo) ou mesmo comparando com
as publicações brasileiras de outras especialidades
(média aproximada de 7,4 citações por artigo de oftalmologia e de 10 citações por artigo de urologia, por
exemplo)4. Acreditamos que a maior participação em
projetos de pesquisa poderá modificar essa realidade
e refletir-se em uma melhoria na qualidade das publicações. Um maior investimento na educação científica durante a residência médica poderá reverter esse
quadro enriquecendo a formação do otorrinolaringolo-
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gista brasileiro e contribuindo para a geração de novos
pesquisadores nessa área.
É necessário aumentar a inserção de otorrinolaringologistas brasileiros em grupos de pesquisa
para melhorar a qualidade do conhecimento científico
na área. Além de elevar o conhecimento científico dos
especialistas, a participação em projetos também é
importante para aumentar o interesse pela atividade
acadêmica e a formação de novos pesquisadores
REFERÊNCIAS
1. Does research make for better doctors? Lancet.
1993 Oct 30;342(8879):1063–4.
2. Oliveira NA de, Alves LA, Luz MR. Iniciação científica na graduação: o que diz o estudante de medicina? Revista Brasileira de Educação Médica. 2008
Sep;32(3):309–14.
3. Reis Filho AJS, Andrade BB, Mendonça VRR de,
Barral-Netto M. Conhecimento científico na graduação
do Brasil: comparação entre estudantes de Medicina e
Direito. Einstein (Säo Paulo). 8(3).
4. SJR - International Science Ranking [Internet].
[cited 2012 Nov 19]. Available from: http://www.scimagojr.com/countryrank.php
1 – Serviço de Otorrinolaringologia do HSI
Endereço para correspondência:
[email protected]
2014|36
Mattos, ACV e Feitosa, ACR. Frequência do medo de agulhas e impacto de uma abordagem
educacional multidisciplinar em gestantes com diabetes. Rev. Saúde HSI. 2014; 2 JUN (1): 37-38
Artigo publicado – Clínica Médica
Frequência do medo de agulhas e impacto de uma
abordagem educacional multidisciplinar
em gestantes com diabetes
Ana Carolina Viana Mattos *e Alina Coutinho Rodrigues Feitosa **
Artigo original publicado
FEITOSA, ACR; SAMPAIO, LN ; BATISTA, AGL; PINHEIRO, CB. Frequência do medo
de agulhas e impacto de uma abordagem educacional multidisciplinar em gestantes com
diabetes. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2013, vol.35, n.3, pp. 111-116.
Introdução
Terapia com insulinas é feita via injeção subcutânea da medicação e a monitoração da glicemia exige a punção digital para coleta do sangue capilar. O
medo de agulhas dificulta a aderência ao tratamento
em pacientes com diabetes na gestação e pode ser
um fator para o mau controle glicêmico. O objetivo do
estudo foi avaliar a frequência do medo de agulhas e o
impacto de um programa educacional multidisciplinar
em gestantes diabéticas em uso de insulina durante a
gestação.
Métodos
65 pacientes da Maternidade Professor José Maria Magalhães Netto, com idade entre 18 e 45 anos e
portadoras de diabetes pré-gestacional e gestacional
responderam ao questionário validado Diabetes Fear
of Injecting and Self-testing Questionnaire (D-FISQ) no
início e ao fim da gestação. O D-FISQ é composto por
2 subescalas que avaliam o medo da autoaplicação de
insulina e da automonitoração da glicemia capilar. Durante a gravidez, as gestantes foram acompanhadas,
quinzenalmente, por equipe multidisciplinar e intervenção educacional, por meio de instruções personalizadas individuais e materiais educativos impressos, que
foram dados a cada consulta.
Resultados
Escore compatível com medo da autoaplicação de
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insulinas e de automonitoração foi observado em 38,5
e 27,7% das pacientes na primeira avaliação e 12,7 e
14,3% na segunda avaliação (p=0,001 e p=0,012, respectivamente). Ausência de temor de agulhas foi observada em 18.5% na primeira avaliação e em 42.9%,
na avaliação subsequente.
Conclusão
O medo de agulhas é comum entre gestantes em
uso de insulina durante a gestação e a intervenção
educacional multidisciplinar reduz significativamente
o temor.
Comentários
O artigo aborda um tema importante no manejo
do diabetes: o medo de agulhas. Estima-se que 2,4
a 7,2% das gestantes apresentem diabetes gestacional¹ e, dessas, 30 a 60 % ² necessitam do uso de
insulina. A hiperglicemia em portadoras de diabetes
na gestação resulta em complicações potencialmente
fatais para o feto, como prematuridade e aumento do
risco de má formação, e o adequado manejo da hiperglicemia reduz a morbidade perinatal e materna³.
Para o controle glicêmico durante a gestação, a
participação ativa da paciente é indispensável. Naquelas em que a insulinoterapia é necessária para
alcançar os alvos glicêmicos, conhecimento sobre
sinais e sintomas da doença e do tratamento, cuidados com a dieta, múltiplas aplicações diárias de in2014|37
Mattos, ACV e Feitosa, ACR. Frequência do medo de agulhas e impacto de uma abordagem
educacional multidisciplinar em gestantes com diabetes. Rev. Saúde HSI. 2014; 2 JUN (1): 37-38
sulina e medidas frequentes de glicemia capilar são
imprescindíveis. Neste cenário, o medo de agulhas
torna-se um fator limitante para o manejo adequado
da doença e o reconhecimento precoce da gestante
que é acometida por essa comorbidade psicológica é
importante para possibilitar uma abordagem diferenciada e individualizada para enfrentamento do temor
que pode comprometer a aderência e dificultar o controle das hiperglicemias.
Endereço para correspondência:
[email protected]
O estudo aborda de forma pioneira a importância
da aplicação do questionário D-FISQ numa população
de gestantes portadoras de diabetes. Os resultados
do estudo demonstram a utilidade de um instrumento
simples, um questionário de fácil e rápida aplicação,
para os profissionais de saúde no fornecimento de informações sobre o medo de agulhas entre gestantes.
O estudo demonstrou, adicionalmente, o impacto do
trabalho educacional multidisciplinar em reduzir, significativamente, os temores da terapia com insulinas
e automonitoração da glicemia capilar.
A identificação da gestante acometida pelo medo
de agulhas é fundamental para otimizar a aderência
ao tratamento e permitir abordagem educativa diferenciada para minimizar esta comorbidade psicológica. A abordagem multidisciplinar revelou-se um meio
de tratamento do medo. Novos estudos avaliando o
impacto da redução do temor de agulhas no controle
glicêmico devem ser realizados.
Referências
1. Schmidt, MI et al. Gestational diabetes mellitus
diagnosed with a 2-h 75-g oral glucose tolerance test
and adverse pregnancy outcomes. Diabetes Care vol.
24 no. 7 1151-1155, July 2001.
2. Langer, O. Management of Gestational Diabetes. Clinical Obstetrics & Ginecology. 43(1): 106-115,
March 2000.
3. Crowther, CA et al. Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes. N
Engl J Med ;352:2477-86, 2005.
* Serviço de Clínica Médica do HSI
** Serviço de Clínica Médica do HSI e Ambulatório
de Endocrinopatias na Gestação da MPJMMN
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2014|38
Sena, JP et al. Implante percutâneo de válvula aórtica (IPVA) em paciente com alto risco operatório,
portadora de estenose aórtica (EA) grave. Rev. Saúde HSI. 2014; 2 JUN (1): 39-41
Relato de Caso – Cardiologia
Implante percutâneo de válvula aórtica (IPVA) em
paciente com alto risco operatório, portadora
de estenose aórtica (EA) grave
Joberto Pinheiro Sena*, Adriano Dias Dourado Oliveira*, Antonio Carlos
Sales Nery*, Maria Lúcia Duarte*, Gilson Soares Feitosa*, José Carlos
Raimundo Brito*.
Descritores: estenose aórtica, IPVA, escore de risco.
Key words: aortic stenosis, TAVI, risc score.
Introdução
O IPVA para o tratamento da EA calcificada em
pacientes inoperáveis e de alto risco cirúrgico já está
estabelecido em Diretrizes (1). Descrevemos um caso
de paciente muito idosa com sintomas cardiovasculares exuberantes, em repouso, portadora de diversas
comorbidades e que foi submetida ao IPVA no nosso
Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do HSI.
Relato do caso
Paciente de 92 anos, sexo feminino, portadora de
hipertensão arterial, doença coronariana, com revascularização cirúrgica há 27 anos, aneurisma de aorta abdominal infrarrenal, marca-passo definitivo (MP)
desde 2005 e passado de acidente vascular cerebral
(AVC) isquêmico em 2004,cursando com dispneia aos
pequenos esforços, sendo atendida na emergência do
HSI com ortopneia. Diagnóstico de EA há 5 anos, em
tratamento clínico.
O exame admissional evidenciou sinais de congestão pulmonar importante, além de sinais clássicos de
EA grave em ICC CF IV. ECG identificou ritmo de fibrilação atrial com resposta ventricular controlada. Na
radiografia de tórax observou-se dilatação e calcificação da aorta ascendente, além de padrão de congestão pulmonar. O Ecocardiograma Transtorácico (ETT)
confirmou EA calcífica grave, com área valvar de 0,25
cm2, gradiente de pico de 100 mmHg e médio de 59
mmHg. Por apresentar escore de risco cirúrgico eleREVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL
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vado (STS = 25% mortalidade hospitalar) foi proposto,
pela equipe multidisciplinar, o tratamento percutâneo.
Devido ao quadro de grave ICC não compensada,
programou-se a dilatação da válvula aórtica por cateter-balão (VACB) como procedimento inicial e ponte para o
IPVA. O procedimento resultou em redução do gradiente transvalvar, que resultou em melhora importante do
quadro de ICC. O estudo das coronárias e enxertos foi
satisfatório, sem indicação de novas intervenções.
A AngioTC evidenciou diâmetros de femorais e ilíacas adequados, com medida do anel valvar aórtico e
altura dos seios valvares favoráveis para escolha da
prótese a ser utilizada.
Submetida a IPVA com prótese Edwards Sapien
(ES), tamanho 26, 20 dias após a realização da VACB.
O implante foi realizado com sucesso (ausência de
gradiente sistólico através da prótese, com presença
de mínima regurgitação paravalvar) e sem complicações. Evoluiu em classe funcional I, recebendo alta
hospitalar 7 dias após o procedimento, em uso de dupla antiagregação plaquetária.
No segundo mês após o IPVA, foi submetida a implante de prótese de quadril, para correção de fratura
de colo de fêmur, com sucesso e sem intercorrências
cardiovasculares. Oito meses após o procedimento, a
paciente mantém-se assintomática.
Discussão
A EA é a obstrução da via de saída do VE pela cal-
2014|39
Sena, JP et al. Implante percutâneo de válvula aórtica (IPVA) em paciente com alto risco operatório,
portadora de estenose aórtica (EA) grave. Rev. Saúde HSI. 2014; 2 JUN (1): 39-41
cificação das estruturas valvares, associada ou não à
fusão das cúspides da valva aórtica. É a doença valvar
aórtica adquirida mais frequente e está presente em
4,5% da população acima de 75 anos (2). Com o envelhecimento populacional, aumentará em incidência e
importância nas próximas décadas.
O diagnóstico desta patologia é clínico. Os sintomas resultantes da EA (dor torácica, síncope e dispneia) tipicamente surgem após a 6ª década de vida,
sendo ainda mais tardios nos casos de EA degenerativa. Os pacientes sintomáticos apresentam uma piora
significativa de seu prognóstico, com média de sobrevivência de dois a três anos e aumento significativo no
risco de morte súbita.
O ETT fornece dados adicionais da anatomia da
valva, quantifica os gradientes,estabelece a área valvar aórtica e determina a função ventricular. Eventualmente, os métodos transesofágico ou tridimensional
podem ser utilizados para analisar melhor a valva aórtica ou mesmo medir a área valvar. São critérios de
gravidade o gradiente médio acima de 40 mmHg, velocidade de jato > 4 m/seg e área valvar inferior a 1 cm²
ou 0,6 cm²/m².
Este caso é notável porque exemplifica um perfil
de pacientes que tem se tornado mais prevalente com
o envelhecimento da população. O tratamento clínico
isolado não é capaz de modificar a história natural da
EA. O tratamento cirúrgico é o padrão ouro desta patologia, contudo dados de literatura evidenciam que
1/3 dos idosos portadores de EA não são encaminhados para cirurgia devido a idade avançada, disfunção
ventricular e outras comorbidades (3). A cirurgia de
implante de prótese valvar cardíaca está associada à
morbidade e mortalidade significativas neste contexto.
O risco cirúrgico destes pacientes pode ser estimado
de acordo com escores validados. Os mais utilizados
são: EuroScore e o STS.
O IPVA surgiu em 2002 com Cribier e cols(4) e
evoluiu com a possibilidade de emprego de diferentes
dispositivos. A seleção de pacientes para o IPVA deve
obedecer os seguintes critérios gerais de avaliação:
presença de EA grave sintomática; idade > 80 anos ou
alta probabilidade de morbimortalidade cirúrgica; presença de comorbidade que eleve de forma proibitiva o
risco cirúrgico, como por exemplo a cirrose hepática,
doença pulmonar grave, múltiplas cirurgias cardíacas
prévias, especialmente com enxerto de artéria mamária; aorta em porcelana; radioterapia torácica prévia;
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fragilidade orgânica acentuada. Além de presença de
condição anatômica e morfológica favorável para o
procedimento por cateter, incluindo a avaliação pormenorizada da via de acesso e trajeto vascular (1). A avaliação desses pacientes e a indicação do tratamento
por cateter devem ser conduzidos por equipe médica
multidisciplinar. O ECO, a angioTC, a aortografia e a
arteriografia do território iliacofemoral são indispensáveis nas informações para a seleção e o planejamento
do procedimento.
Estudos demonstram o adequado funcionamento
das biopróteses aórticas implantadas por cateteres
com área valvar média de 1,5cm2, com redução significativa ou resolução completa do gradiente de pressão
transvalvar, como no caso relatado. A melhora hemodinâmica precoce reflete-se rapidamente na melhora
dos sintomas de ICC.
As próteses mais utilizadas são a CoreValve (CV)
e a ES com diferenças estruturais, requerendo expertise no implante de cada uma delas; a primeira consiste de três folhetos de pericárdio suíno, montados
e suturados em um stent de nitinol autoexpansível;
a prótese ES consiste de um stent de cromo - cobalto, expansível por balão, no qual se inserem três
folhetos de pericárdio bovino. O procedimento pode
ser realizado por via femoral (retrógrado) ou acesso
anterógrado(via transapical), de acordo parâmetros
anatômicos das ilíacas.
O estudo CHOICE(5) em pacientes com EA de alto
risco, submetidos a IPVA, foi o primeiro a comparar
estes dispositivos e demonstrou que a ES resultou
em maior taxa de sucesso comparada a CV, além de
uma menor incidência de bloqueio, AV necessitando
implante de marca-passo (MP) definitivo.
No estudo PARTNER (6) utilizando a ES, a mortalidade após um ano de tratamento em pacientes
inoperáveis foi reduzida em aproximadamente 20%,
comparado com o tratamento padrão. Nos casos
considerados de alto risco operatório, o IPVA apresentou mortalidade após um ano, equivalente àquela
obtida com o tratamento cirúrgico. Diversos registros
europeus com a bioprótese CV reproduzem esses
resultados.
O Serviço de Hemodinâmica no HSI foi pioneiro na
Bahia e um dos primeiros centros do Norte/Nordeste a
realizar esse procedimento. Entre 01/2010 e 01/2014,
12 pacientes foram submetidos a IPVA: mediana idade
83,5 anos (75 – 94 a); 66% (8) sexo feminino; 100%
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Sena, JP et al. Implante percutâneo de válvula aórtica (IPVA) em paciente com alto risco operatório,
portadora de estenose aórtica (EA) grave. Rev. Saúde HSI. 2014; 2 JUN (1): 39-41
em CF III/IV; STS=19,1%; EUROscore log=18,3%;
área valvar média=0,52cm2; fração ejeção=58,6%. Todos os procedimentos foram realizados por via femoral
percutânea e apenas 1 por dissecção cirúrgica. Nos 7
primeiros implantes utilizamos a CV e nos demais, a
prótese ES. O sucesso do implante foi de 100%, com
redução da média do gradiente sistólico transvalvar de
78 mmHg para 16 mmHg; 4 pts (33%) ficaram com IAo
moderada e 01 pt apresentou mínima perfuração septal com CIV, sem repercussão hemodinâmica.Ocorreu
01 óbito hospitalar por choque séptico; 2 complicações
vasculares maiores, necessitando hemotransfusão
(16%); 01 AVCi (8%) sem sequela; 02 implantes de MP
(16%). Onze pts (92%) tiveram alta hospitalar em CF I/
II. No seguimento clínico, média de 16,2 meses (3 a 48
m), houve 01 óbito após 3 meses por choque séptico;
10 pacientes mantêm-se em CF I/II, sem novos eventos clínicos cardiovasculares.
Conclusão
Este caso demonstra que o IPVA pode ser oferecido a pacientes portadores de EA grave, inoperáveis ou
de alto risco cirúrgico. A experiência do HSI também
aqui relatada apresenta resultados superponíveis ao
da literatura.
2- Freeman RV, Otto CM. Spectrum of calcific aortic
valve disease: pathogenesis, disease progression, and
treatment strategies. Circulation. 2005;111(24):3316-2.
3- A prospective survey of patients with valvular Heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease Euro Heart J2003 Jul;24(13):123143.
4- Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, Borenstein N,
Tron C, Bauer F, et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation.
2002;106(24):3006
5- The CHOICE Trial JAMA Smith CR, Leon MB,
Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, et al.
Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement
in high-risk patients. N Engl J Med. 2011;364(23):218798
6- A Randomized Comparison of Self-Expandable
and Balloon-Expandable Prostheses in Patients Undergoing Transfemoral Transcatheter Aortic Valve Replacement
* Serviço de Cardiologia do Hospital Santa Izabel
Endereço para correspondência:
[email protected]
Figuras 1 e 2 - Edwards Sapien 26
Referências
1- Diretriz Valvopatias – SBC 2011, I Diretriz Interamericana de Valvopatias – SIAC 2011, Volume 97, Nº
5, Supl.1, Novembro 2011.
REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL
SANTA IZABEL
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2014|41
Nascimento, JS et al. Anestesia peridural para cesariana em paciente com hipertensão
pulmonar grave. Rev. Saúde HSI. 2014; 2 JUN (1): 42-45
Relato de Caso – Anestesiologia
Anestesia peridural para cesariana em paciente com
hipertensão pulmonar grave
Jedson dos Santos Nascimento * Pablo Britto Detoni ** Murilo Pereira
Flores* Fábio Frias Mota *** Marcio Henrique Lopes Barbosa ***
Clísia Maria Lobo dos Santos ***
Descritores: anestesia peridural, cesárea, hipertensão pulmonar.
Key words: anesthesia peridural, cesárean, pulmonary hypertension.
Introdução
A hipertensão pulmonar (HP) é definida pela presença de uma pressão na artéria pulmonar maior que
25mmHg no repouso e/ou 30mmHg no exercício. A
média de expectativa de vida geral após o diagnóstico
é de 2,8 anos.1
Essa condição é extremamente grave para a gestante, tendo sido descritas, nessas condições, mortalidade maior que 50%2.
A fisiopatologia da HP não é totalmente compreendida, no entanto a injúria endovascular e a inflamação
desempenham papel importante. As gestantes com
HP crônica não toleram bem o aumento da frequência
cardíaca e o aumento do volume circulatório presentes na gravidez. O débito cardíaco já pode estar reduzido pela HP, de forma que o coração não consegue
aumentar o seu débito de forma adequada, para suplantar a resistência vascular periférica reduzida, que
ocorre na gravidez.3
A estenose mitral é a lesão valvar mais comum e
está associada a uma mortalidade materna de 10%4,
chegado acima de 50% nas classes funcionais III e IV.
O trabalho de parto, uso de beta agonistas, anemia e
arritmias cardíacas agravam a hemodinâmica da estenose mitral.4
Objetivo
Esse relato tem por objetivo descrever uma anestesia peridural contínua em uma paciente com hipertensão pulmonar grave, secundária à valvulopatia reumática, submetida à cesariana de urgência.
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Relato de Caso
Paciente de 22 anos, secundigesta, no curso de
37 semanas pela avaliação ultrassonográfica, deu
entrada pela emergência da Maternidade José Maria
de Magalhães Netto – Santa Casa de Misericórdia da
Bahia, com sintomas de dispneia e palpitações. Referiu acompanhamento irregular de pré-natal e cardiológico. Estava em uso de Propranolol e Furosemida,
via oral, entretanto não fazia uso da medicação havia
três dias. Ao exame físico encontrava-se taquipneica,
taquicardíaca com pressão arterial de 114/54mmHg.
Exame respiratório sem achados, exame cardiovascular com íctus desviado da linha médio clavicular 2cm
no 6º espaço intercostal visível. Apresentava também
propulsão paraesternal esquerda, à ausculta sopro sistólico plurifocal mais audível em foco mitral. Abdômen
gravídico e mínimo edema nos membros inferiores.
A radiografia de tórax apresentava cardiomegalia
importante. O eletrocardiograma apresentava aumento de onda P com padrão bilobulada sugestivo de sobrecarga atrial e sobrecarga de ventrículo esquerdo.
No ecocardiograma: átrio esquerdo com importante aumento, câmaras cardíacas direitas com aumento moderado; ventrículo esquerdo (VE) com diâmetro
normal; átrio esquerdo (AE) com área de 43,5cm2; valva mitral com sinais de comprometimento reumático,
folheto posterior pouco móvel, fusão das comissuras
com área valvar de 1,38cm2, gradiente transvalvar,
pico 35 mmHg e médio de 22mmHg, refluxo de grau
importante com jato regurgitante se estendendo até
vias pulmonares, relação área do jato/ área do AE de
42%; valva aórtica com folhetos espessados e refluxo
discreto; valva tricúspide apresentando espessamento
2014|42
Nascimento, JS et al. Anestesia peridural para cesariana em paciente com hipertensão
pulmonar grave. Rev. Saúde HSI. 2014; 2 JUN (1): 42-45
e retração do seu folheto septal, refluxo de grau importante com gradiente VD/AD, pico 63mmHg; pressão de artéria pulmonar estimada em 83mmHg; via de
saída do VD e tronco pulmonar dilatados, valva pulmonar com sinais de hipertensão, aorta de aspecto e
diâmetro normal; VE com hipocinesia difusa das paredes, disfunção sistólica de grau leve com FE 50% (Teicholz) e disfunção diastólica do tipo alteração do relaxamento; pericárdio normal; trombos não visualizados.
Os exames laboratoriais não apresentavam alterações
importantes (Tabela 1).
Foi admitida e prescrita com dieta zero, reintrodução do Propranolol, via oral, 80mg, 8/8h e Furosemida,
20mg, 6/6h, intravenosa, suporte de oxigênio sob cateter nasal, 2L/min, encaminhada ao centro cirúrgico:
realizada monitorização com eletrocardiografia com
análise de segmento ST, oximetria de pulso, pressão
arterial invasiva, cateterização venosa central direita e
sondagem vesical.
Realizada punção Peridural T12-L1 com agulha descartável, ponta de Touhy, número 18, com passagem
de cateter peridural número 18; injetada dose inicial de
lidocaína 2% sem vaso constritor 200mg e repetida a
cada 10 minutos até completar 600mg, na última dose
foi acrescentada morfina 2mg; à medida que ocorria a
instalação do bloqueio houve queda na pressão arterial
média (PAM), sendo necessária infusão de fenilefrina
entre 0,05 e 0,45mcg/kg/min. Foi realizada gasometria
arterial após a última injeção peridural e incisão da pele
(Tabela 1). Após retirada do feto, que nasceu com índice de Apgar de 9 e 10 no 1º e 5º minutos, foi realizada infusão de 5 UI de Ocitocina. Após a contração
uterina houve hipertensão, sendo suspensa a infusão
de fenilefrina. A cirurgia ocorreu sem eventos adversos
e a paciente foi encaminhada à unidade de tratamento
intensivo (UTI), eupneica e vigil. Foi infundido total de
700ml de cristaloide intravenoso, com diurese durante a
cirurgia de 0,8ml/kg/h (Tabela 2). Na UTI, paciente evoluiu sem necessidade de drogas vasoativas e recebeu
alta em menos de 24h para enfermaria. Após acompanhada pelo cardiologista e encaminhada para serviço
de referência para adequado acompanhamento.
Discussão
A relevância do presente relato deve-se ao fato de encontrarmos na literatura uma mortalidade superior a 50%
em paciente com hipertensão pulmonar secundária5.
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A HP apresentada pela paciente é secundária à estenose mitral decorrida de uma cardiopatia reumática
crônica, processo inflamatório crônico mais comum em
mulheres, cujo tempo de início é difícil de determinar6.
Devido ao retorno sanguíneo resultante da contração uterina no pós-parto imediato, há aumento do
volume circulante, o que justifica descompensações
agudas nas pacientes com HP3. A realização de uma
anestesia neuroaxial promove uma vasodilatação periférica por bloqueio simpático, o que pode ser benéfico
nesses casos. Promovendo uma acomodação do volume adicional lançado na circulação materna e assim,
provavelmente, melhorando os resultados.
As vantagens de uma anestesia geral nesta paciente seriam a administração de óxido nítrico e a capacidade de melhor administrar a pO2 e pCO2, desta forma
minimizando a vasoconstricção pulmonar. No entanto,
óxido nítrico não estava disponível e a laringoscopia
está associada à liberação de catecolaminas e consequente aumento da resistência vascular pulmonar, o
que seria deletério para esta paciente.
Diante dos resultados descritos na literatura internacional a mortalidade é elevada e isto traz alguns questionamentos sobre os protocolos vigentes de anestesia
para cesariana em pacientes com HP. O uso da anestesia neuroaxial é muito questionável nos pacientes anticoagulados. Esta informação justifica a utilização da
anestesia geral e diminuição dos riscos neurológicos
inerentes aos bloqueios neuroaxiais. Na paciente em
questão, a não adesão ao tratamento propiciou um quadro único, no qual a anestesia peridural se tornou uma
opção. As críticas às possíveis instabilidades hemodinâmicas oriundas do bloqueio simpático são relevantes,
mas podem ser corrigidas com o uso da fenilefrina, que
mostrou-se efetiva na paciente descrita.
A fenilefrina é um vasopressor com características
farmacocinéticas interessantes para este caso. Promove bradicardia, que é benéfica para esta paciente.
Com relação ao fluxo sanguíneo útero-placentário,
Magness e cols sugerem, a partir de experiência em
ovelhas, a manutenção do fluxo útero-placentário com
seu uso. E é uma droga titulável, o que melhora o manejo desses pacientes.7
Segundo Kwak e col. não houve diferença significativa nos parâmetros hemodinâmicos com o uso de
noradrenalina, quando comparado à fenilefrina em pacientes com HP crônica8. Essa não foi nossa opção
2014|43
Nascimento, JS et al. Anestesia peridural para cesariana em paciente com hipertensão
pulmonar grave. Rev. Saúde HSI. 2014; 2 JUN (1): 42-45
Conclusão
pelo desejo do efeito bradicárdico que está presente
na fenilefrina e não é tão observado na noradrenalina.
O presente relato demonstrou que é possível utilizar a
técnica peridural contínua em pacientes com hipertensão
pulmonar grave, com sucesso do binômio materno-fetal.
Há poucos relatos na literatura de anestesia em
neuroeixo para cesariana em pacientes com HP severa. Parneix e cols.(2008) relataram o uso da técnica
combinada ráqui e peridural em uma paciente de 34
anos, com síndrome de Eisenmenger, em classe funcional III com sucesso.9
Tabela 1
Gasometria
Pré-Operatória
7,29
93,5 mmHg
46,1 mmHg
23,8 mmol/L
94,3%
1,2 mmol/L
442
pH
pO2
pCO2
HCO3
SaO2%
Lactato
pO2/FiO2
Gasometria
Intraoperatória
7,39
131 mmHg
38,6 mmHg
23,0 mmol/L
98,7%
1,4mmol/L
409
Gasometira
Pós-Operatória (UTI)
7,43
75,2 mmHg
36,8 mmHg
24,3 mmol/L
95,7%
1,2 mmol/L
357
Tabela 2 - Parâmetros Respiratórios e Hemodinâmicos Perioperatórios
Período
FC (BPM)
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
PAM (mmHg)
sPO2 (%)
FR (IPM)
Pré-Operatório
Pós-Peridural
Quinto Minuto
Pós-Peridural*
Décimo Minuto
Pós-Peridural
Incisão
Nascimento
44
52
48
100
70
90
60
45
50
72
60
64
97
96
94
22
24
24
50
95
58
71
95
18
58
62
96
106
62
50
74
69
97
97
16
24
Quinto Minuto
Pós-Nascimento
Sutura da
Pele**
Admissão na UTI
47
108
66
80
97
22
45
100
55
70
98
16
47
106
52
70
98
14
*Início de infusão de Fenilefrina. **Retirada da infusão de Fenilefrina.
FC=Frequência Cardíaca. BPM=Batimentos por Minuto. PAS=Pressão Arterial Sistólica. PAD=Pressão Arterial Diastólica. PAM=Pressão
Arterial Média. mmHg=Milímetros de Mercúrio. sPO2=Saturação Periférica do Oxigênio por Oximetria de Pulso. FR=Frequência Respiratória. IPM=Impulsões por Minuto.
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2014|44
Nascimento, JS et al. Anestesia peridural para cesariana em paciente com hipertensão
pulmonar grave. Rev. Saúde HSI. 2014; 2 JUN (1): 42-45
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International Journal of Obstetric Anesthesia (2009) 18,
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* Serviço de Anestesia da Maternidade JMMN e Serviço de Anestesia do HSI
** Serviço de Anestesia em Aracaju-SE
*** Serviço de Anestesia do HSI
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2014|45
Barros, RM et al. TEP após artroscopia do ombro.
Rev. Saúde HSI. 2014; 1 MAR (1): 46-49
Relato de Caso – Ortopedia
TEP após artroscopia do ombro
Rogério Meira Barros* Roberto Barreto Maia *
Rodrigo Gomes Brandão Araújo *
Marcos Almeida Matos *
Descritores: tromboembolismo venoso, membros superiores, artroscopia.
Key words: venous thomboembolism, upper extremit, arthroscopy.
Introdução
O tromboembolismo venoso (TEV) já é uma condição bem conhecida e estudada em cirurgias ortopédicas dos membros inferiores – artroplastia total
do quadril ( ATQ) e artroplastia total do joelho (ATJ)
– possuindo protocolos bem definidos de tromboprofilaxia. Contudo, o TEV é uma complicação infrequente
no que tange os procedimentos cirúrgicos ortopédicos
dos membros superiores[1], devido à menor incidência
de estase sanguínea em relação aos membros inferiores, explicada pelo fato da circulação venosa localizar-se no mesmo nível do coração[2]. A incidência de TEV
em cirurgias no ombro apresenta taxas variáveis que
vão de 0,02 a 13%, sendo encontrada em 0,08% dos
casos de artroscopia do ombro [3]. Atualmente há um
aumento da incidência de TEV nos membros superiores e tal fato tem sido atribuído a malignidades, uso
de cateteres venosos centrais, shunts para diálise e
marcapassos transvenosos [4]. Complicações associadas ao TEV incluem o tromboembolismo pulmonar (
11-26%), síndrome da veia cava superior (21-23%) e
a síndrome pós-trombótica (27-50%) [1, 5, 6, 7, 8]. Em proximadamente 50% dos casos de TEV em membros
superiores, os fatores de risco identificados foram
a presença de cateter venoso central e compressão
venosa na síndrome do desfiladeiro torácico [1, 8, 9, 10, 11,
12]
. O restante dos casos foi atribuído ao uso de contraceptivos orais, gravidez, trombofilias congênitas,
defeitos de coagulação adquiridos, diabetes mellitus,
obesidade, tabagismo e atividade esportiva intensa. [8,
13, 10, 14, 15]
. Blon et al. destaca a importância de avaliar
os fatores de risco considerando o tipo de cirurgia, da
região do corpo a ser abordada (membros inferiores
apresentando maior destaque), trauma e imobilização.
Ele também demonstra que a obesidade, a terapia horREVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL
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monal e a gravidez não aumentam significativamente o
risco de TEV nos membros superiores [16].
APRESENTAÇÃO DO CASO
JSS, sexo masculino, 31 anos ( peso: 70kg; altura:
1,70m), com história de luxação glenoumeral anterior
traumática em ombro direito e evolução para episódios
de luxação recidivante, mesmo em atividades habituais. O exame físico do ombro direito mostrava arco de
movimento preservado e força muscular semelhante à
do ombro contralateral. Teste de apreensão, teste da
gaveta anterior e teste do sulco positivos. Realizou radiografias e RNM do ombro direito que evidenciou lesão do lábio anterior da glenoide. O paciente não apresentava história de sintomas de TEV, história familiar
de TEV ou TEP ou tabagismo, entretanto possuía traço
de anemia falciforme ( eletroforese de hemoglobina:
A1 – 59,5%; A2 - 3,0%; F – 0,6%; S – 36,9% ).
Foi submetido à artroscopia do ombro direito, sob
anestesia geral venosa e bloqueio de plexo braquial
direito, para reparo de lesão do lábio anterior no dia
27/11/2012. Procedimento cirúrgico transcorrido sem
intercorrências, com tempo total de 60 minutos, na posição de decúbito dorsal em cadeira de praia. Durate
o período da manhã, no 1° DPO, ainda apresentava-se sob efeito do bloqueio do plexo braquial, porém, à
tarde, recebeu alta em boas condições clínicas e sem
alterações neurovasculares em membro superior direito, com orientações de manter uso de imobilização em
membro superior direito.
No 7° DPO iniciou quadro de dor em abdome superior com irradiação para região torácica de característica ventilatório dependende. Procurou atendimento
2014|46
Barros, RM et al. TEP após artroscopia do ombro.
Rev. Saúde HSI. 2014; 1 MAR (1): 46-49
emergencial, onde inicialmente suspeitou-se de abdome agudo, devido a sinais de irritação peritoneal ao
exame físico. Mas com a melhora do padrão da dor
abdominal e evolução para piora da dor torácica foi
levantada a possibilidade de TEP, corroborada por
exames de radiografia de tórax, tomografia de tórax e
doppler de membro superior direito, que evidenciaram
trombose de veia braquial direita e infiltrado alveolar
em base de lobo D do pulmão. Recebeu tratamento
com heparina de baixo peso molecular por 10 dias e
posteriormente fez uso de cumarínico por 4 meses. A
última avaliação do paciente foi com um ano de pós-operatório, o mesmo apresentava-se sem queixas,
com bom arco de movimento ativo no ombro submetido à artroscopia e já concluída a terapia antitrombótica.
DISCUSSÃO
Existem poucos casos de tromboembolismo pulmonar após artroscopia do ombro relatados na literatura,
pelo fato de ser raro o desenvolvimento de TEP sintomático após procedimentos cirúrgicos realizados nos
membro superiores. Burkhart foi o primeiro a publicar
um caso de TEV que ocorreu em um homem de 32
anos, após artroscopia do ombro em 1990[17]. Investigações subsequentes evidenciaram a presença de
uma tumoração mediastínica, mais tarde identificada
como linfoma de Hodgkin, responsável pela compressão das veias basílica e inominada. Um caso similar foi
relatado por Arcand et al, ocorrido em um homem de
32 anos, após procedimento eletivo de artroscopia do
ombro[18]. Contudo, esse paciente evoluiu com TEP em
curto período pós-operatório. Polhofer et al descreveu
um caso de TEP em um paciente portador de diabetes
mellitus, obesidade e encondroma após acromioplastia
artroscópica[19]. Foi instituída profilaxia antitrombótica
no pós-operatório imediato, após análise dos fatores
de risco, porém não impedindo a ocorrência do TEP.
Randelli et al avaliou a incidência de TEV em artroscopias de ombro, no período de 2005 a 2006, realizada por 59 cirurgiões ortopédicos. Foram detectados
6 pacientes com TEV, de um total de 9.385 cirurgias,
sendo que um dos casos evoluiu para TEP. Desse pequeno grupo de pacientes em que foi diagnosticado o
TEV, quatro foram tratados para lesão do manguito rotador, um para instabilidade glenoumeral e o último foi
submetido a uma acromioplastia. Não houve TEP fatal
[20]. Kim et al foi o pioneiro na publicação de um caso
de TEP fatal após artroscopia do ombro. Tratava-se de
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uma paciente de 45 anos, que desenvolveu trombose
da veia axilar contralateral após reparo artroscópico de
lesão do manguito rotador [21]. Os casos supracitados
corroboram a raridade do TEV como uma complicação
cirúrgica após artroscopia do ombro. E a experiência
dessa complicação no grupo de cirurgia do membro
superior do Hospital Santa Izabel, que já realizou mais
de 5.000 mil artroscopias do ombro, desde o ano de
2003, é representada por este único caso.
Os fatores de risco para TEV dos membros superiores e inferiores são similares e representados pela história de TEV, idade avançada, varicosidades, obesidade, diabetes mellitus e estase venosa. Outras causas
hereditárias e o trauma também têm sido responsáveis
pelo desenvolvimento de TEV [10, 12, 13, 14, 15]. Fatores de
risco específicos para TEV nos membros superiores
têm sido atribuídos à presença de cateter venoso central [16] e posição de decúbito lateral na mesa cirúrgica com membro afetado sob tração [17, 19]. A frequência
de TEV e TEP depende da interação de múltiplos fatores, e não da presença de um fator isolado[22]. Em
2009, Hariri [23] reportou o caso de um paciente de 25
anos de idade que desenvolveu tromboflebite da veia
braquial com evolução para TEP, após artroscopia do
ombro para tratamento de instabilidade glenoumeral.
Nesse relato, o autor identificou alguns fatores de risco
para TEV, como tabagismo, cirurgia prolongada (150
minutos), decúbito lateral com 3kg de tração, neoplasia e deficiência de fatores antitrombóticos. Apesar da
identificação desses fatores de risco, não foi administrado profilaxia antitrombótica após o procedimento.
Bongiovanni reportou 3 casos de TEV após artroscopia do ombro sem evolução para TEP[24]. Todos os 3
pacientes apresentavam testes positivos para trombofilias hereditárias. Ele relatou que distúrbios da coagulação desconhecidos podem ter importante papel no
desenvolvimento de TEV, mesmo em procedimentos
minimamente invasivos. Atualmente não há protocolos
internacionais para prevenção de tromboembolismo
após artroscopia do ombro.
No relato apresentado, o paciente apresentou
como fator de risco o traço da anemia falciforme e o
tempo prolongado do efeito do bloqueio locorregional
do membro superior direito. Não foi detectado estado
de hipercoagulabilidade hereditário nos exames laboratoriais realizados.
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Barros, RM et al. TEP após artroscopia do ombro.
Rev. Saúde HSI. 2014; 1 MAR (1): 46-49
CONCLUSÃO
O desenvolvimento do evento Tvp/Tep em pós-operatório artroscópico ainda é raro nos dias de hoje. A
literatura a respeito mostra taxa de incidência reduzida
quando comparamos com o membro inferior. Mesmo
assim, devemos ficar atentos, principalmente nos pacientes com fatores de risco(tabagistas, neoplasias,
distúrbios de coagulação) à hipercoagulabilidade de
uma maneira geral. A profilaxia nas artroscopias ainda
não é consenso, diante disso o diagnóstico precoce e
a intervenção medicamentosa nestes casos é mandatória e salva vidas.
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2014|49
Itaparica, R et al. Implantação de um padrão de diluição de medicamentos nas unidades pediátricas de
um hospital de grande porte, na cidade de Salvador- BA. Rev. Saúde HSI. 2014; 2 JUN (1): 50-53
Artigo multiprofissional – Enfermagem
Implantação de um padrão de diluição de medicamentos
nas unidades pediátricas de um hospital de grande porte,
na cidade de Salvador- BA
Rajaná Itaparica*, Camila Carneiro*, Carla Oliveira*,
Aline Bernardes* e Maisa Silva**
Descritores: diluição, medicamentos, pediatria.
Key Words: dilution, drug, pediatric.
RESUMO
Introdução: considerando as particularidades da
pediatria na terapêutica medicamentosa, fez-se necessária a construção de um padrão de diluição de
medicamentos endovenosos que norteasse a equipe
de enfermagem e normatizasse as ações quanto à
administração de medicamentos nas unidades pediátricas da instituição. Objetivo: apresentar o relato de
experiência sobre a implantação do padrão de diluição de medicamentos em um hospital de grande porte. Metodologia: a elaboração do padrão foi iniciada
por uma equipe de enfermeiros, médicos e farmacêuticos preocupados com o preparo e administração de
medicamentos endovenosos, através de estudos e
reuniões. Resultados: foram elaborados dois instrumentos norteadores: um para o cálculo de diluição,
com informações específicas dos medicamentos endovenosos padronizados na instituição, e outro para
normatizar as ações em todas as unidades quanto
ao uso dos insumos, de acordo com o tempo e/ ou
volume indicado para cada medicamento. Conclusão:
a utilização do padrão de diluição tornou-se um instrumento de fundamental importância para promover
a segurança dos pacientes, prevenir a ocorrência de
eventos adversos e uniformizar as ações relacionadas à administração de medicações endovenosas
nas unidades pediátricas da instituição, além de contribuir diretamente para auditoria em enfermagem e
gestão de custos na instituição.
Introdução
A segurança do paciente constitui um problema de
saúde pública e uma preocupação da Organização
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Mundial de Saúde. Desta forma, várias iniciativas têm
sido adotadas com o objetivo de prevenir erros e danos aos pacientes e promover a qualidade da assistência aos hospitalizados, considerando que a terapia
medicamentosa consiste na forma mais comum de intervenção no cuidado à saúde.
Conforme Balela, estima-se que a probabilidade de
ocorrência de erro em medicação para ocasionar danos
é maior em crianças do que em adultos1. Os erros são
originários de vários fatores: cálculo individualizado da
dose envolvendo múltiplas operações matemáticas em
várias fases do processo de medicação e o mais frequente se refere ao processo da prescrição até a administração do medicamento realizado pela enfermagem.
As crianças possuem características que as diferem do adulto em relação à terapia intravenosa, devido principalmente à idade e à superfície corpórea. As
mesmas apresentam aspectos específicos de absorção, distribuição, metabolismo e excreção de drogas
que necessitam ser conhecidos pelo profissional de
saúde para realização de cuidados apropriados durante a terapia intravenosa. Destaca-se também que
o sistema cardiovascular é menos desenvolvido na
criança, acarretando dificuldade em adaptar-se à mudança rápida e/ou à grande quantidade de volume. Assim, as crianças apresentam quadros de hipervolemia
relacionada a problemas na terapia intravenosa mais
frequentemente do que os adultos, caso o volume administrado não seja cuidadosamente monitorado2-3.
Em virtude desta problemática e de particularidades da pediatria na terapêutica medicamentosa, fez-se
necessária a construção de um padrão de diluição que
norteasse a equipe de enfermagem na administração
2014|50
Itaparica, R et al. Implantação de um padrão de diluição de medicamentos nas unidades pediátricas de
um hospital de grande porte, na cidade de Salvador- BA. Rev. Saúde HSI. 2014; 2 JUN (1): 50-53
segura dos medicamentos a todas as crianças internadas na instituição.
Tendo como finalidades para implantação do padrão: normatizar as ações na rotina de administração
de medicamentos intravenosos na instituição e proporcionar segurança ao paciente quanto à terapêutica
medicamentosa nas unidades pediátricas.
A implantação deste padrão ocorreu em um hospital geral de grande porte, de cunho filantrópico, que
atende uma parcela importante de clientes pediátricos
e é referência no estado da Bahia em cirurgia cardíaca.
Contando na sua estrutura com sete unidades de pediatria, dentre as quais um ambulatório de oncologia,
01 pronto-atendimento, 03 unidades de internações e
duas Unidades de Terapias Intensivas, contabilizando
54 leitos de unidade de internação e 16 de terapia intensiva.
O presente trabalho tem como objetivo geral apresentar o relato de experiência sobre a implantação do
padrão de diluição em um hospital geral.
METODOLOGIA
Trata-se de um relato de experiência da implantação de um padrão de diluição de medicamentos para
a pediatria em um hospital de grande porte, onde
mostraremos a mudança de um processo de trabalho
usando um protocolo que permitirá a assistência segura da terapia medicamentosa.
cando suas pesquisas e reuniões. Com a maior oferta de fornecedores de bomba de seringa no mercado,
tornou-se possível sua negociação e aquisição. Sendo
assim, em janeiro do corrente ano, com a resolução
das questões técnicas e a conclusão do embasamento
científico foi efetivada a padronização.
RESULTADOS
Foram elaborados dois instrumentos que servem
como elementos norteadores para o cálculo de diluição e administração da terapêutica medicamentosa.
Um quadro composto por todos os medicamentos
mais utilizados na pediatria, levando em consideração
o princípio ativo; apresentação comercial; volume e
tipo de solução indicados para reconstituição; tipo de
solução para diluição; a estabilidade; a concentração
máxima e usual em mg /ml para a diluição; a velocidade de administração e orientações quanto à contraindicação de uso e possíveis efeitos colaterais, conforme
o recorte apresentado na tabela 1.
De posse da tabela 1, a enfermeira realiza dois cálculos individualizados: o primeiro para reconstituição
da droga na sua apresentação comercial, conforme a
miligramagem prescrita pelo médico. E o segundo cálculo é a diluição que leva em consideração a concentração usual para todos os pacientes e a concentração
máxima em mínima diluição que dependerá da restrição volêmica de cada criança.
A elaboração do padrão foi iniciada em 2010, com
uma equipe de farmacêuticos e enfermeiros preocupados com o controle da diluição e volume a ser infundido dos medicamentos endovenosos administrados nos pacientes pediátricos. Necessitou de estudos
através de consulta com laboratórios farmacêuticos,
Handbook 2009/2010 e protocolos de outras instituições divulgados em rede, além de reuniões interdisciplinares que possibilitaram o avanço na concretização
do trabalho.
Levando-se em consideração que as indicações
volêmicas para diluição são muito variáveis foi construída uma tabela que uniformizou a assistência de
todas as unidades quanto ao modo de administração
em relação ao insumo, de acordo com o tempo e /ou
volume indicados para cada medicamento. Especificado na tabela 2.
Em relação à questão técnica, houve uma dificuldade quanto à ausência de um equipamento que possibilitasse a infusão de pequenos volumes em tempo
adequado. O equipamento de escolha foi a bomba de
seringa, contudo, naquele momento, sua aquisição,
assim como seus insumos, era inviável financeiramente para a instituição.
O uso de tais instrumentos proporcionou à equipe
de enfermagem maior qualidade e segurança na assistência à criança com terapêutica medicamentosa
endovenosa. Esse processo é dinâmico e quando um
dos atores envolvidos percebe alguma fragilidade no
processo, ele contribui para novas pesquisas e estudos. A padronização também trouxe ganhos diretos
para auditoria em enfermagem e gestão dos custos na
instituição.
Apesar das dificuldades, o grupo se modificou ao
longo do tempo, mas manteve seu objetivo, intensifiREVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL
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Discussão/conclusão
2014|51
Itaparica, R et al. Implantação de um padrão de diluição de medicamentos nas unidades pediátricas de
um hospital de grande porte, na cidade de Salvador- BA. Rev. Saúde HSI. 2014; 2 JUN (1): 50-53
Inferimos que houve maior satisfação e confiabilidade de toda a equipe multiprofissional quanto à importância da implantação do padrão de diluição pediátrico além de maior credibilidade da clientela atendida,
evidenciada por relatos da equipe e responsáveis dos
pacientes.
Levando-se em consideração que a qualidade dos
serviços de saúde é um elemento determinante para
assegurar a redução e o controle dos riscos, a utilização do padrão de diluição tornou-se um instrumento de
fundamental importância para promover a segurança
do pacientes, prevenir a ocorrência de eventos adversos e uniformizar as ações relacionadas à administração de medicações endovenosas nas unidades pediátricas da instituições.
Tabela 1 - Diluição de Medicamentos em Pediatria
PRINCÍPIO
ATIVO
APRESENTAÇÃO
COMERCIAL
Piperacilina
Sódica Tazobactam
VOLUME PARA
RECONSTITUIÇÃO
Tazocin 2,25mg
FAP
10ml AD SF 0,9%
ou SG5%
Tazocin 4,5g
FAP
20ml AD SF 0,9%
ou SG5%
ESTABILIDADE
APÓS RECONSTITUIÇÃO
24h
temperatura
ambiente
ou
48h
refrigeração
SOLUÇÃO
PARA
INFUSÃO
CONCENTRAÇÃO
VELOC. DE
ADMIN.
OBSERVAÇÕES
USUAL/ VOL.
DE DILUIÇÃO
USUAL
MÁXIMA/
VOL. MÍNIMO
PARA
DILUIÇÃO
SF0,9%
SG5%
22,5mg/ml
45mg/ml
30min
Medicamentos sofrem expansão
sendo assim, após reconstituição, o volume final é de 11,5ml,
devendo ser considerado para o
cálculo da diluição.
SF0,9%
SG5%
20mg/ml
200mg/ml
30min
Medicamentos sofrem expansão, sendo assim, após
reconstituição, o volume final é
de 23ml (195mg/ml). Caso haja
prescrição de aminoglicosídeos,
administrar Tazocin com um
intervalo de 30-60min.
Fonte: Manual de Diluição de Medicamento em Pediatria no HSI- Salvador-BA.
Tabela 2 - Indicação do uso do insumo na administração de medicamentos na pediatria
Modo
Tempo
Volume
BOLUS
3-5 min
Até 20 ml
BURETA
3min – 1h
21 – 150 ml
EQUIPO MACRO
6min – 1h
Maior 150 ml
6 min – 4 horas
Menor 20 ml
Maior 1h
Menor 50 ml
A partir de 1h
Maior 50 ml
BOMBA DE SERINGA
BOMBA LINEAR
Fonte: Manual de Diluição de Medicamento em Pediatria no HSI – Salvador-BA.
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Itaparica, R et al. Implantação de um padrão de diluição de medicamentos nas unidades pediátricas de
um hospital de grande porte, na cidade de Salvador- BA. Rev. Saúde HSI. 2014; 2 JUN (1): 50-53
REFERÊNCIAS
1. BELELA A, PEDREIRA M, PETERLINI M. Erros
de Medicação em Pediatria. Rev. Brasileira de Enfermagem. 2011 mai-jun; 64(3); 563-9.
2. HARADA M, PEDREIRA M. Terapia Intravenosa
e Infusões. São Caetano do Sul: Yendis; 2011.
3. MARTINS T, SILVINO Z, SILVA L. Eventos adversos na terapia farmacológica pediátrica: revisão integrativa da literatura. Rev. Brasileira de Enfermagem.
2011 jul-ago; 64(4);.745-50.
4. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Medicamentos habitualmente usados em pediatria.Departamento de Nutrologia. Manual de orientação para
alimentação do lactente, do pré-escolar. 2011
* Serviço de Enfermagem do HSI
** Serviço de Farmácia Clínica do HSI
Endereço para correspondência:
[email protected]
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2014|53
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
Tratamento e Prevenção da Infecção do Trato Respiratório
1. OBJETIVO
Normatizar medidas que visam à redução do impacto da incidência das infecções do trato respiratório e qualificar a inserção e manipulação de dispositivos nesse sistema, resultando na melhoria da assistência, e diagnosticar
precocemente a pneumonia associada à ventilação mecânica, definindo as condutas terapêuticas e preventivas.
2. APLICAÇÃO
Este protocolo se aplica a todos os profissionais da assistência à saúde do Hospital Santa Izabel.
3. TERMOS E DEFINIÇÕES
3.1. ITR
Infecção do Trato Respiratório – pneumonia hospitalar ou nosocomial – é aquela adquirida no ambiente hospitalar após 72 horas ou mais da internação, quando se desconhecer o período de incubação do micro-organismo
e não houver evidência clínica e/ou dado laboratorial de infecção no momento da admissão.
3.1.1. Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV):
Infecção pulmonar desenvolvida após 48 a 72 horas da intubação endotraqueal e instituição de ventilação
mecânica.
3.1.2. Escore Clínico de Infecção Pulmonar (Clinical Pulmonary Infection Score- CPIS) Modificado:
Escore de no máximo doze pontos, que leva em consideração, além dos achados clínicos, laboratoriais e
radiológicos, a bacterioscopia e os cultivos do aspirado traqueal. Quando superior a seis revela uma alta probabilidade de PAV. Deve ser utilizado como ferramenta diagnóstica, sempre correlacionando com os dados clínicos.
3.2 Clinical Pulmonary infection Score (cpis) Modificado
0
Secreção Traqueal
Infiltrado à Rad. Tórax
Temperatura Axilar (°C)
Leucograma
PaO2/FiO2
Microbiologia
Rara
Sem infiltrado
36 a 37,9
4000 a 11000
> 240 ou SDRA
Ausência de bactérias
1
Abundante
Difuso
38 a 38,9
< 4000 ou > 11000
2
Abundante e purulenta
Localizado
> 39 ou < 36
< 4000 ou > 11000 e Bt > 500
< 240, sem SDRA
Presença de bactérias
CPIS > 6: Alta probabilidade de pneumonia
CPIS 3 a 6: Incerto
CPIS < 3: Baixa probabilidade de pneumonia
3.3 Fatores de Risco para Patógenos Multidrogas Resistentes (MR):
Devem ser considerados para a escolha da antibioticoterapia empírica.
• Uso de antibiótico nos últimos 90 dias.
• Passado de hospitalização < 30 dias.
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• Residentes em asilos ou em home care.
• Hospitalização atual ≥ 5 dias.
• Diálise crônica.
• Feridas crônicas.
• Doença ou tratamento.
• Imunossupressor.
4. DESCRIÇÃO DO PROCESSO PARA SUSPEITA DE PAV
Suspeita de Pneumonia Associada à VM
(Febre ou hipotermia, alteração de leucócitos, secreção purulenta, infiltrado novo à Rad. de toráx)
Avaliar CPIS
Hemoculturas – 2 amostras
e
Aspirador Traqueal ou LBA
Preferir LBA:
- Quando infiltrado localizado, atelectasia
associada ou para ajudar no diagnóstico.
- Pacientes imunodeprimidos.
- Tempo de VM ≥ 5 dias.
Antibioticoterapia Empírica
Início tardio (≥ 5 dias) ou risco para patógenos MDR?
Não
Sim
Piperacilina/Tazobactan Teicoplanina ou Linezolida
Imipenen ou Meropenen Teicoplanina ou Linezolida
Cefepime ou Piperacilina/tazobactan
Associar Claritromicina (em pacientes provenientes da comunidade)
A depender do paciente e do perfil microbiológico da unidade,
outros antibióticos poderão ser considerados (p. e. polimixina)
Observar a evolução com 72h
Melhora Clínica?
Não
Cultura –
- Coletar novas culturas (inclusive
LBA) e ampliar ATB.
- Procurar: outros patógenos,
outros focos, complicações, outro
diagnóstico.
- Considerar em situações de
estabilidade e não piora a observação por mais 48h.
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Sim
Cultura +
Cultura –
Cultura +
Ajustar Antibiótico
Considerar parar
Antibiótico
Considerar ajuste do
Antibiótico
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5. CRITÉRIOS DE ELIGIBILIDADE
5.1 Critérios de Inclusão
• Idade ≥ 18 anos.
• Pacientes intubados e submetidos à ventilação mecânica por, no mínimo, 2 dias.
5.2 Critérios para Exclusão
• Pacientes transferidos de outro serviço em ventilação mecânica.
• Pacientes traqueostomizados.
• Diagnóstico de PAV.
• Pacientes recebendo terapia ventilatória de resgate.
6. MEDIDAS PREVENTIVAS
6.1. Condutas Gerais
• Higiene das mãos antes e após o contato com os pacientes.
• Cabeceira elevada acima de 30 a 45°, inclusive em procedimentos de higiene para evitar aspiração do conteúdo gástrico, caso não tenha contraindicação.
• Higiene oral a cada 8 horas, com clorexidina veículo oral em pacientes comatosos, traqueostomizados e em
ventilação mecânica.
• Verificar posicionamento da sonda gástrica ou enteral antes da infusão da dieta.
• Ajustar o volume da dieta enteral, baseado no volume gástrico residual.
• No pós-operatório estimular a respiração profunda e a deambulação o mais breve possível.
6.2. Cuidados com Paciente em Intubação Orotraqueal
• Preferir intubação orotraqueal à nasotraqueal (prevenção de sinusite).
• Aspiração de via aérea superior antes de intubação / traqueostomia / extubação.
• Manter balonete do tubo inflado, porém com pressão 20 a 30 cm H2O.
• Prevenção de extubação acidental (fixação do tubo, sedação e contenção, se necessária).
• Uso de cateter de aspiração subglótica contínua, em pacientes com parâmetros elevados e em precaução
de aerossóis.
• Drenar condensado retido no circuito do ventilador.
• Trocar filtro umidificador a cada 48 horas ou quando contaminado por secreção.
• Não trocar rotineiramente circuito do ventilador mecânico, exceto quando sujidade visível ou mau funcionamento.
• Descartar periodicamente condensados líquidos que se acumulam ao longo do circuito respiratório, com o
cuidado para que o mesmo não reflua para o paciente, além de usar luvas neste procedimento.
• Prevenir distensão abdominal que possa levar a vômito e broncoaspiração (vide Protocolo de Prevenção de
Broncoaspiração).
• Evitar sonda nasoenteral (preferir oroenteral).
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• Verificar diariamente possibilidade de extubação.
• Realizar interrupção diária da sedação sempre que possível.
• Quando necessário, usar antibiótico pelo menor tempo possível.
• Atentar para o tempo de nebulização, se possível nebulizar com o circuito próprio do ventilador mecânico.
• Quando for extubar o paciente, ou quando da necessidade de desinsuflar o “cuff” da cânula, aspirar secreções.
• Utilizar cânulas endotraqueais com dispositivo de aspiração contínua de secreção acumulada em região
infraglótica.
OBSERVAÇÃO: critérios de inclusão para uso de cânula endotraqueais com dispositivo de aspiração contínua
de secreção acumulada em região infraglótica.
• Pacientes com expectativa de mais de 72h de permanecer na ventilação mecânica deverão ser intubados,
de preferência com cânulas endotraqueais com aspiração infraglótica.
6.3. Cuidados com Pacientes Traqueostomizados
• Utilizar barreira máxima para realização de traqueostomia.
• Utilizar luvas de procedimento estéreis para troca da cânula de traqueostomia.
• Não trocar rotineiramente o conjunto da cânula metálica ou quando necessária. A limpeza da cânula metálica
interna diariamente ou sempre que necessária.
6.4. Cuidados para Aspiração
• Utilizar a sequência TRAQUEIA, NARIZ E BOCA.
• Utilizar luvas (procedimento estéril para intubados e/ou traqueostomizados), máscara cirúrgica, óculos de
proteção e avental de manga longa.
• Utilizar sonda de aspiração a cada sessão.
• Utilizar solução estéril para desobstrução da sonda de aspiração.
6.5. Umidificador de Oxigênio
• Uso individual.
• Trocar a cada 24 horas.
• Utilizar solução estéril.
• Durante o uso, ao atingir o nível mínimo, trocar o umidificador por outro, nunca completar o conteúdo.
• O cateter de oxigênio deve ser de uso único e trocado a cada 24 horas.
6.6. Micronebulizador
• Trocar a cada 24 horas.
• Utilizar soluções estéreis.
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6.7 Vacuômetro
• Trocar a cada 24 horas.
Considerações
• Equipamentos semicríticos - que entram em contato com membranas mucosas de vias aéreas inferiores, tais
como ambus, nebulizadores, lâminas de laringoscópio, circuitos de ventilador, máscaras faciais, broncoscópios devem ser processados na CME, de acordo com as características de cada material.
• Não realizar rotineiramente cultura de vigilância em pacientes com ventilação mecânica e/ou traqueostomizados ou comatoso.
• Não administrar antimicrobianos rotineiramente para prevenção de pneumonias.
• Utilizar ventilação não invasiva, em vez de ventilação mecânica invasiva, e reduzir o tempo de ventilação
mecânica invasiva quando as condições clínicas do paciente assim permitirem.
7. RESPONSABILIDADES
7.1. Médico
• Avaliar a possibilidade de suspensão diária de sedação, desmame ventilatório e traqueostomia precoces.
• Atentar para a possibilidade diagnóstica de PAV, aplicando os critérios de CPIS modificado.
• Solicitação de culturas (2 hemoculturas e cultura de aspirado traqueal ou lavado broncoalveolar, conforme o caso).
• Iniciar a antibioticoterapia precocemente, monitorando a resposta.
• Ajustar antibióticos conforme o resultado de culturas e a evolução clínica.
• Atentar para as medidas preventivas.
• Preferir ventilação mecânica não invasiva.
• Manter a cabeceira elevada de 30º a 45º.
• Definir o uso da cânula endotraqueal com dispositivo de aspiração contínua de secreção acumulada em
região infraglótica.
7.2. Enfermagem
• Observar os sinais vitais e exames laboratoriais, como o comportamento da temperatura, FC e leucograma,
com atenção para a possibilidade de infecção.
• Atentar para sinais de piora respiratória (queda de saturação, taquipneia, cianose e piora gasométrica).
• Aspirar secreção traqueal quando necessário, avaliando o seu aspecto, volume e mudanças no padrão.
• Manter medidas que evitem broncoaspirações: manter cabeceira elevada acima de 30 a 45 graus, mesmo
durante procedimentos de higiene; controlar resíduo gástrico, observar se cuff está insuflado, fixação adequada
do tubo endotraqueal e desligar a dieta 30 minutos antes de realizar o banho.
• Evitar acúmulo de secreções no reservatório do aspirador, trocando todo o sistema a cada 24 horas ou quando atingir um terço de sua capacidade.
• Aplicar o Protocolo de Higiene Oral.
• Aplicar o Protocolo de Mudança de Decúbito para facilitar a mobilização de secreções.
• Aplicar o Protocolo de Contenção Mecânica para evitar extubação acidental.
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7.3. Fisioterapia
• Higiene das mãos antes e após o contato com o paciente.
• Atentar para os padrões de precauções.
• Manter a cabeceira elevada, acima de 30 a 45°.
• Vigilância respiratória sistemática, monitorizando a ausculta pulmonar, radiografia, hemogasometria, pressões de pico, platô e resistiva, complacência estática e dinâmica.
• Checar a fixação do tubo traqueal para prevenção de extubação acidental.
• Checar diariamente a pressão do balonete do tubo traqueal, mantendo maior que 20 e menor que 30 mmHg.
• Drenar condensados do circuito do ventilador.
• Trocar filtro umidificador a cada 48 horas ou quando contaminado por secreções.
• Instituir medidas terapêuticas para prevenção de obstruções brônquicas e atelectasias.
• Manter fisioterapia motora para prevenção de sequelas.
7.4. SCIH
• Avaliar e intervir junto à assistência para garantir o cumprimento de ações preventivas, através da aplicação
dos bundles de prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica.
• Notificação dos casos confirmados, gerando indicadores epidemiológicos.
7.5. Gestores das Unidades Assistenciais
• Supervisionar diariamente o pacote de medidas implantado (bundle) pela equipe assistencial, com o objetivo
de prevenção de PAV.
• Analisar criticamente todos os casos de infecção respiratória da unidade e a taxa de densidade de incidência
de infecção.
8.TRATAMENTO
SÍTIO DE INFECÇÃO
Empiema pleural
INDICADORES
DIAGNÓSTICOS
- Febre
pós-cirurgia torácica - Dor torácica
- Drenagem de
secreção pela
incisão cirúrgica
PATÓGENES
PRINCIPAIS
P.aeruginosa
K.pneumoniae
E.coli
RECOMENDAÇÕES DO
HOSPITAL SANTA IZABEL
Piperacilina + Tazobactam/
Teicoplanina
Drenagem
S.aureus
Pneumonia
P.aeruginosa
< 5 dias internação
hospitalar
enfermaria
K.pneumoniae
Cefepime
S.aureus
> 5 dias de internação
S.coagulase
Piperacilina/Tazobactam +/Teicoplanina
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TEMPO DE
TRATAMENTO
7 a 10 dias
10 a 14 dias
59
9. REFERÊNCIA NORMATIVA
American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia This official statement of the American Thoracic Society
and the Infectious Diseases Society of America was approved by the ATS Board of Directors, December 2004 and
the IDSA Guideline Committee, October 2004.
Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388.
Chastre, J, Fagon, JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:867.
Cook DJ, Walter SD, Cook RJ, et al. Incidence of and riskfactors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med 1998; 129:433-40.
J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 1-S 30.
Torres A, Ewig S. Diagnosing ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 2004; 350:433-435.
Singh, N, Rogers, P, Atwood, CW, et al. Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary
infiltrates in the intensive care unit: a proposed solution for indiscriminate antibiotic prescription. Am J Respir Crit
Care Med 2000; 162:505.
Isakow, W, Kolleff, MH. Preventing ventilator-associated pneumonia: An evidence-based approach of modifiable risk factors. Semin Resp and Crit Care Med 2006; 27:5-17.
Kollef, MH, Morrow, LE, Niederman, MS, et al. Clinical characteristics and treatment patterns among patients
with ventilator-associated pneumonia. Chest
Programa Brasileiro de Segurança do Paciente. Protocolo de Prevenção de ITR. 2ª edição. 2014.ONA
EQUIPE DE ELABORAÇÃO DO PROTOCLO
PROFISSIONAL
ESPECIALIDADE OU ÁREA
Daniel Peres
Médico Intensivista
Edson Marques
Médico Intensivista
Adilson Couto
Médico Intensivista
Joberto Sena
Médico Intensivista
Maria das Graças Gonçalves
Coordenadora da SCIH
Neusa Maria Neves
Enfermeira da SCIH
Dinalva Bastos
Enfermeira da SCIH
Paula Beatriz Sacramento
Enfermeira da SCIH
Margarete Barreto Espírito Santo
Médica do SICH
Diana Lessa
Coordenadora da Fisioterapia
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EVENTOS FIXOS
NOME DO EVENTO
SESSÃO DE
HEMODINÂMICA
SESSÃO DE CASOS
CLÍNICOS E ARTIGOS EM
CLÍNICA MÉDICA
SESSÃO DE ATUALIZAÇÃO
EM CLÍNICA MÉDICA
SESSÃO MULTIDISCIPLINAR
DE ONCOLOGIA
SESSÕES DE
OTORRINOLARINGOLOGIA
SESSÃO DE TERAPIA
INTENSIVA
SESSÃO DE RADIOLOGIA
TORÁCICA (PNEUMOLOGIA)
SESSÕES DE NEUROLOGIA
SESSÕES DE UROLOGIA
SESSÃO DE CIRURGIA
GERAL
SESSÕES DE
ANESTESIOLOGIA
SESSÃO DE PNEUMOLOGIA
SESSÕES DE CARDIOLOGIA
PEDIÁTRICA
LOCAL
AUDITÓRIO JORGE FIGUEIRA
DIA DA SEMANA HORÁRIO
2ª FEIRA
07 ÀS 09 HORAS
AUDITÓRIO JORGE FIGUEIRA
3ª FEIRA
10 ÀS 12 HORAS
AUDITÓRIO JORGE FIGUEIRA
5ª FEIRA
11 ÀS 12 HORAS
AUDITÓRIO JORGE FIGUEIRA
5ª FEIRA
07 ÀS 09 HORAS
SALA DE TREINAMENTO 04
3ª E 6ª FEIRA
07 ÀS 09 HORAS
SALA DE TREINAMENTO 04
4ª FEIRA
11 ÀS 13 HORAS
SALA DE TREINAMENTO 04
4ª FEIRA
07 ÀS 09 HORAS
AUDITÓRIO DO SENEP
SALA DE TREINAMENTO 04
AUDITÓRIO DO SENEP
AUDITÓRIO DO SENEP
AUDITÓRIO DO SENEP
4ª FEIRA
5ª FEIRA
3ª FEIRA
4ª A 6ª FEIRA
3ª FEIRA
17 ÀS 19 HORAS
16 ÀS 19 HORAS
07 ÀS 08 HORAS
07 ÀS 09 HORAS
08 ÀS 10 HORAS
SALA DE TREINAMENTO 01
2ª A 6ª FEIRA
07 ÀS 09 HORAS
5ª FEIRA
5ª FEIRA
6ª FEIRA
4ª FEIRA
4ª FEIRA
5ª FEIRA
08 ÀS 10 HORAS
07 ÀS 09 HORAS
07 ÀS 09 HORAS
13 ÀS 15 HORAS
07:30 ÀS 09:00 HORAS
09:00 ÀS 10:30 HORAS
AUDITÓRIO DO SENEP
SALA DE TREINAMENTO 02
SALA DE TREINAMENTO 03
SESSÃO DE ARRITMOLOGIA SALA DE TREINAMENTO 03
SESSÕES DE
SALA DE TREINAMENTO 02
REUMATOLOGIA
SALA DE TREINAMENTO 01
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INSTRUÇÕES AOS AUTORES
Especificações do Editorial - Normatização Geral
Classificação manuscritos
Nº máximo de
autores
TÍTULO: Nº máximo
de caracteres com
espaço
RESUMO: Nº
máximo de
palavras
Editorial
Atualização de tema:
Resumo de artigos
publicados pelo HSI
Relato de casos
2
4
10
100
100
100
0
250
250
6
80
0
Continuação:
Classificação manuscritos
Nº máximo de
palavras com
referência
Nº máximo
de
referências
Nº máximo
de tabelas ou
figuras
Editorial
1.000
10
2
Atualização de tema:
6.500
80
8
Resumo de artigos publicados
pelo HSI
1.500
10
2
Relato de casos
1.500
10
2
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