levantamento de seio maxilar com enxertos

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LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR COM ENXERTOS REVISTA DA LITERATURA
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LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR
COM ENXERTOS REVISTA DA LITERATURA *
“MAXILLARY SINUS ELEVATION
WITH GRAFTS –
REVIEW OF THE LITERATURE”
CÁSSIA TAKAKO OMAGARI **
CLÓVIS MARZOLA ***
JOÃO LOPES TOLEDO-FILHO ****
FERNANDO MENDOZA SOLIS *****
________________________________________________
* Monografia apresentada ao Curso de especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo
Facial, promovido pela APCD Regional de Bauru, como parte dos requisitos para a
obtenção do título de Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial.
** Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial. Professora do Curso e Orientadora
do trabalho.
*** Professor Titular de Cirurgia da FOB-USP Aposentado e da UNIP de Bauru. Co-orientador do
Trabalho.
**** Professor Titular de Anatomia da FOB-USP e Professor do Curso.
***** Concluente do Curso e autor da Monografia.
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RESUMO
A região maxilar posterior edêntula apresenta condições únicas e
desafiadoras em cirurgia e implantodontia, comparadas às outras regiões dos
maxilares. A atrofia óssea e a pneumatização do seio maxilar após a perda de
elementos dentários, associado à baixa densidade óssea nessa região, proporciona
local inadequado para a instalação de implantes dentários. Entre os procedimentos
de reconstrução, o levantamento do seio maxilar com enxerto sinusal é uma das
melhores opções para a obtenção de altura óssea suficiente para a instalação de
implantes osseointegráveis. A técnica sofreu pequenas variações e atualmente o
procedimento de elevação sinusal é amplamente realizado com diversos materiais de
enxertia, incluindo osso autógeno, aloenxerto, xenoenxerto e material aloplástico,
sendo considerado um procedimento com alto índice de sucesso.
ABSTRACT
The posterior maxillae endentulism presents a challenging and unique
condition in implantology and surgery, comparing with other region in the jaws.
Bone atrophy and pneumatization of the maxillary sinus after missing teeth,
associated with a bone low density, makes an improperly region to implant
placement. In reconstruction procedures, grafting of the maxillary sinus is one of the
best options to increase bone height for implant placement. The procedure past
trough little changes, and presently with osseointegrated implants the technique is
widely done with a variety of grafts materials including the autogenous bone,
allografts, xenografts and alloplastics, and is considered a high rate success
procedure.
Unitermos: Seio maxilar; Levantamento; Técnica cirúrgica; Enxertos; Implantes
autógenos; Xenoenxertos; Materiais aloplásticos; Sucessos.
Uniterms: Maxillary sinus; Elevation; Surgical technique; Grafts; autogenous grafts;
xenografts; alloplastics materials; Success.
INTRODUÇÃO
A reabsorção óssea na região posterior da maxila pode limitar a
colocação de implantes com comprimentos adequados para obter estabilidade sob
forças de cargas mastigatórias (HALLMAN; NORDIN, 2004). Com a perda do
elemento dental, os estímulos que mantêm o osso alveolar desaparecem entrando em
processo degenerativo, primeiramente provocando o estreitamento de largura da
crista óssea e, conseqüentemente, a diminuição do trabeculado e, em seguida, a da
altura (CARDOSO; CAPELLA; DI SORA, 2002). A densidade óssea da região
posterior da maxila diminui rapidamente com a idade e, em média, é a menos densa
dentre todas as regiões dos maxilares (MISCH, 2000).
Os requisitos para o sucesso da osseointegração têm sido delineados
por vários autores e incluem materiais e desenho apropriado do implante, técnica
cirúrgica, local receptor e condições de carga. A maxila posterior possui uma pobre
quantidade óssea e volume reduzido pela pneumatização do seio maxilar
(McCARTHY; PATEL; WRAGG et al., 2004).
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Para sobrepor essa limitação anatômica, a elevação do seio maxilar
tem sido um procedimento cirúrgico comum no tratamento com implantes dentários
(MAZOR; PELEG; GROSS, 1999).
O desfio da reabilitação protética do paciente inclui a restauração da
melhor função mastigatória possível e aqui, se enquadram os enxertos, que são
tecidos transplantados com finalidade de se tornar parte do indivíduo receptor
(MARTINS, 2004).
O procedimento de elevação do seio maxilar foi inicialmente proposto
por TATUM em meados dos anos 70, sendo que foi descrito, também, um
procedimento em dois tempos (BOYNE; JAMES, 1980) com uma fase de
cicatrização de 4 a 6 meses para permitir integração biológica do enxerto
(SCHLEGEL; FICHTNER; SCHULTZE-MOSBAU et al., 2003).
Durante a última década, a hidroxihapatita bovina e várias misturas de
materiais aloplásticos têm sido utilizadas como enxerto no seio maxilar, tendo sido
avaliados em vários estudos clínicos (HALLMAN; NORDIN, 2004).
Em casos de pouca atrofia óssea, osteótomos são também utilizados
como parte da técnica menos invasiva, para obter uma pequena elevação localizada
do seio maxilar pelo acesso transalveolar (TOFFLER, 2004; ENGELKE;
SCHWARZWÄLLER; BEHNSEN et al., 2003).
Estas técnicas freqüentemente incluem aumento do sítio receptor,
utilizando uma variedade de acessos e materiais, principalmente a técnica de acesso
lateral, no qual os implantes podem ser instalados em regiões consideradas
inadequadas pela anatomia óssea insuficiente (AVERA; STAMPLEY;
McALLISTER, 1997).
Considerando a alta demanda para a reabilitação bucal da região
posterior da maxila com o procedimento de levantamento de seio maxilar com
enxertos e a posterior instalação de implantes osseointegráveis, este estudo teve por
objetivo conhecer as tendências sobre a modalidade de técnica cirúrgica. Essas
tendências poderiam ser em um ou dois estágios e, os materiais de enxerto utilizados
no aumento de volume no assoalho do seio maxilar, especificamente entre os
enxertos autógenos e/ou substitutos ósseos. A literatura é analisada desde suas
investigações iniciais, assim como as mais recentes, contribuindo para a atualização e
o desenvolvimento da Cirurgia Buco Maxilo Facial.
REVISTA DA LITERATURA
Considerações Gerais
A utilização de implantes dentários na reabilitação bucal tem se
tornado comum na Odontologia (WHEELER, 1997). O sucesso em longo prazo
destes implantes osseointegráveis no tratamento de pacientes edentados totais ou
parciais com uma quantidade e qualidade óssea suficiente, tem sido amplamente
documentado na literatura (JENSEN; SINDET-PEDERSEN; OLIVER, 1994). É
importante considerar as características do osso maxilar e sua pobre densidade
(LEKHOLM; ZARB, 1985) (Figs. 1 e 2).
A região posterior da maxila continua sendo um grande desafio, sendo
muito difícil seu tratamento (WHEELER, 1997; BLOMQVIST; ALBERIUS;
ISAKSSON, 1998).
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Fig. 1 – Classificação dos maxilares em relação à qualidade óssea (I, II, III e IV) (de MISH, 2000).
Fig. 2 – Distribuição dos tipos ósseos encontrados na maxila e na mandíbula (de MISH, 2000).
Como já foi escrito anteriormente TATUM (1975), introduziu a
técnica que aumentava a altura do seio maxilar, colocando osso autógeno, como
material de enxerto no assoalho, abaixo da membrana do seio maxilar (CARDOSO;
CAPELLA; DI SORA, 2002). Essa primeira publicação não foi divulgada até 1980
(VELÁSQUEZ-PLATA; HOVEY; PEACH et al., 2002).
BOYNE; JAMES (1980) apresentaram a técnica na qual osso
particulado e medular do ilíaco foi utilizado para enxerto do assoalho sinusal, onde a
incorporação resultante do enxerto com a formação de osso sólido foi demonstrada
em 14 casos. Em três pacientes, implantes laminados foram instalados e avaliados de
1 a 4 anos, sem evidências de reabsorção no seio maxilar enxertado.
A técnica para elevação da membrana sinusal através de um acesso
lateral e, também, pelo acesso através do sítio preparado para o implante foi relatada
e, possibilitou o desenvolvimento de vários instrumentos específicos para a cirurgia
(TATUM, 1986).
WOOD; MOORE (1988) descreveram a técnica de enxerto na maxila
em dois pacientes, realizados através da elevação do seio maxilar, utilizando osso
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autógeno coletado de regiões intrabucais e, subseqüente instalação de implantes
endósseos, após o período de consolidação do enxerto de seis meses. Foram
submetidos à elevação do seio maxilar 12 pacientes, dos quais oito receberam um
total de 20 implantes endósseos após seis meses e, sete foram reabilitados com
prótese fixa, obtendo sucesso em todos os casos que foram reabilitados.
KENT; BLOCK (1989) apresentaram sua experiência de quatro anos
em procedimentos de levantamento de seio maxilar, colocação simultânea de enxerto
ósseo autógeno removido da crista do ilíaco e implantes osseointegrados. Cinqüenta
e quatro implantes foram colocados em 18 seios enxertados em 11 pacientes
acompanhados por um período de 12 meses a 4 anos com sucesso em todas as
manobras.
Do mesmo modo, outros autores realizaram levantamento de seio
maxilar com colocação de enxerto autógeno e implantes no mesmo ato cirúrgico em
25 pacientes, dos quais 22 receberam enxerto do ilíaco e, dois da região da sínfise
mentoniana e, 1 da tuberosidade da maxila e, dos 92 implantes instalados, 5 deles
foram perdidos (RAGHOEBAR; BROUWER; REINTSEMA et al., 1993).
Em outra pesquisa, a técnica em dois estágios foi realizada e implantes
osseointegrados foram instalados no assoalho sinusal, previamente enxertado com
blocos de osso ilíaco. Duzentos e dois (202) implantes foram colocados em seios
maxilares enxertados. Trinta e dois (32) foram perdidos correspondendo a 15,8%.
Uma relação significativa foi observada entre implantes de pequena altura com a
perda dos mesmos (BLOMQVIST; ALBERIUS; ISAKSSON, 1998).
O material de enxerto ideal deve ser osteogênico para estimular
osteoblastos vivos a formar osso novo, osteocondutivo e, servir como arcabouço para
a invasão de vasos provenientes do osso vizinho, além de ser osteoindutivo para
estimular células mesenquimais pluripotenciais a se diferenciar em osteoblastos
(HAAS; BARON; DONATH et al., 2002).
A hidroxiapatita porosa foi, também, utilizada como material de
levantamento de seio maxilar através de um acesso lateral da maxila (SMILER;
HOLMES, 1987). A utilização desse material simplificou o procedimento,
permitindo que fosse realizado no consultório, muitas vezes somente sob anestesia
local, adicionalmente diminuindo os custos, o tempo cirúrgico e, a morbidade,
eliminando assim um segundo local cirúrgico (WHEELER, 1997).
Os substitutos ósseos foram recomendados por vários autores,
podendo ser encontrados em quantidade ilimitada e, utilizados isoladamente ou em
combinação com o osso autógeno (HAAS; BARON; DONATH et al., 2002).
Anatomia do seio maxilar
O seio maxilar descrito pela primeira vez (HIGMORE, 1651) é o
maior dos quatro seios paranasais e o primeiro a se desenvolver no feto humano. No
adulto assemelha-se a uma pirâmide de quatro paredes ósseas delgadas, cuja base
localiza-se na parede nasal lateral e, o ápice se estende na direção do osso zigomático
(MISCH, 2000; NAVARRO, 2002) (Figs. 3 e 4).
As perdas dentais progressivas podem interferir na forma e volume
desses seios, cuja tendência é ocupar os espaços alveolares deixados pelos dentes.
Há ainda, fatores genéticos e aqueles ligados à estrutura óssea individual
predispondo a diferentes graus de resistência óssea e reabsorção (NAVARRO,
2002).
Fig. 3 – Corte coronal da região dos molares (de MISH, 2000).
Fig. 4 – Vista lateral óssea de uma maxila num crânio fresco.
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703
A vascularização e a inervação do seio maxilar são compartilhadas
com os dentes superiores. O suprimento arterial da parede mediana origina-se na
vascularização da mucosa nasal (artérias do meato médio e do etmóide) além, da
parede anterior, lateral e inferior provenientes da vascularização óssea (artérias
infraorbitárias, faciais e palatinas). A parede mediana sinusal é drenada através do
plexo pterigomaxilar. A circulação linfática é assegurada por meio dos vasos
coletores da mucosa do meato médio. A inervação é fornecida pelos nervos mucosos
nasais (ramificações superiores e látero-posteriores do segundo ramo do trigêmeo) e,
pelos nervos alveolares superiores e infraorbitário (MOSS-SALENTIJA, 1985).
A cavidade sinusal é forrada por um mucoperiósteo que se continua
com a mucosa respiratória da cavidade nasal do tipo epitélio colunar pseudoestratificado ciliado (CARDOSO; CAPELLA; DI SORA, 2002) (Fig. 5).
Fig. 5 – Apresentação microscópica da membrana de revestimento do seio maxilar humano (de
MISCH, 2000).
Avaliação pré-operatória
Essa avaliação realizada com a finalidade de substituir os dentes na
região maxilar posterior edêntula é similar à instituída em outras áreas da boca. Um
histórico médico completo e exame clínico da região bucal e seio maxilar, também,
são obtidos, assim como suas dimensões, pois como já foi mencionado, pode-se ou
não colocar o implante junto com o enxerto. Em casos de sinusite aguda ou crônica,
doenças sinusais ou lesões invasivas, a cirurgia deve ser adiada e o paciente
encaminhado para um tratamento adequado (PELEG; CHAUSHU; MAZOR et al.,
1999; MISCH, 2000).
Para tanto, deve-se fazer uma minuciosa anamnese, ter um profundo
conhecimento anatômico da região, assim como estar munido de exames
radiográficos específicos que auxiliam no diagnóstico (CARDOSO; CAPELLA; DI
SORA, 2002).
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EXAMES RADIOGRÁFICOS
Os exames mais utilizados para o levantamento de seio maxilar são o
periapical, panorâmico, PA. de Water´s, telerradiografia e tomografias
computadorizadas (VASCONCELOS; FRANCISCHONE; KUABARA et al.,
2002).
A técnica de Water´s denominada de radiografia P-A para seio
maxilar, permite uma imagem do seio maxilar para serem notadas patologias ou
ainda estruturas anatômicas importantes (CARDOSO; CAPELLA; DI SORA,
2002) (Fig. 6).
A tomografia computadorizada para a cirurgia de elevação do seio
maxilar, fornece informação detalhada das estruturas anatômicas e, alguns autores
utilizam-na em todos os casos (AVERA; STAMPLEY; McALLISTER, 1997;
MAZOR; PELEG; GROSS; 1999; PELEG; CHAUSHU; MAZOR et al., 1999;
ARMAND; KIRSCH; SERGENT et al., 2002; REINERT; KÖNIG;
BREMERICH, 2003; McCARTHY; PATEL; WRAGG et al., 2003) (Fig. 7).
A obtenção das imagens por tomografia computadorizada não é
obrigatória antes do enxerto sinusal. No entanto, pode ser necessária se o histórico
do paciente, o exame físico ou avaliação radiográfica rotineira não fornecerem
informações suficientes (MISCH, 2000).
Fig. 6 – Radiografia pelo método de Water´s, notando-se os seios maxilares em primeiro plano.
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Fig. 7 – Uma tomografia computadorizada exibindo esses detalhes.
Indicações e contra-indicações
As indicações para a técnica de levantamento de seio maxilar podem
basear-se nas seguintes situações:
1. Edentulismo total com pneumatização uni ou bilateral do seio
maxilar.
2. Edentulismo parcial de pré-molares e/ou molares, com pequena
altura do processo alveolar remanescente e distância interoclusal preservada.
3. Inserção de implantes unitários com dentes adjacentes hígidos
(SENDYK; SENDYK, 2002).
4. Pacientes com altura óssea de 5 mm ou inferior medido desde o
rebordo alveolar ao assoalho do seio maxilar (WANG; KLEIN; KAUFMAN, 2002;
HALLMAN; NORDIN, 2004).
As contra-indicações para esse procedimento podem ser:
1. Pacientes com distância inter-arco excessiva.
2. Pacientes com patologia sinusal.
3. Presença de raiz residual no seio maxilar.
4. Fumantes excessivos.
5. Pacientes com comprometimento sistêmico como diabetes,
hipertensão, doenças ósseas e alterações ósseas por medicamentos, radiação na área
de cabeça e pescoço e, pacientes em tratamento de quimioterapia.
6. Problemas periodontais não controlados.
7. Pacientes com problemas psicológicos impossibilitando um
tratamento em longo prazo (NEVINS; FIORELLINI, 1998; WANNFORS;
JOHANSSON; HALLMAN et al., 2000; CARDOSO; CAPELLA; DI SORA,
2002; HALLMAN; NORDIN, 2004).
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Técnica Cirúrgica
Considerações Gerais
A técnica de levantamento do seio maxilar foi desenvolvida em
meados dos anos 70 por TATUM (BLOCK; KENT, 1997; ENGELKE;
SCHWARZWÄLLER; BEHNSEN et al., 2002; ARMAND; KIRSCH;
SERGENT et al., 2002; SCHLEGEL; FICHTNER; SCHULTZE-MOSGAU et
al., 2003).
Foi apresentado um caso clínico com uma paciente do gênero
feminino de 55 anos de idade, com ausência de elementos dentários na região
posterior maxilar esquerda, com altura óssea insuficiente para a instalação de
implantes laminados.
Um enxerto de osso medular e cortical foi colocado através de um
acesso lateral do seio maxilar. Com 10 semanas após a enxertia, radiograficamente
observava-se um padrão trabecular normal e excelente altura óssea. Um implante
laminado foi inserido 12 semanas após o enxerto e, uma prótese fixa instalada
durante a décima quinta semana. O caso foi acompanhado por um ano sem sinais
clínicos nem radiográficos de reabsorção óssea (BOYNE; JAMES, 1980).
O procedimento de elevação do seio maxilar é realizado por meio de
um retalho mucoperiostal para ser exposta sua parede lateral.
Utilizando
instrumentos rotatórios e manuais, janela é aberta em dobradiça, deslocando-a para
medial, suspensa pela osteotomia parcial superior. A membrana sinusal é elevada
cuidadosamente do assoalho do seio e, o material de enxerto é inserido no seio,
sendo o retalho posteriormente suturado (WOOD; MOORE, 1988).
A incisão primeiramente descrita (BOYNE; JAMES, 1980), era feita
horizontal na mucosa, estendendo-se em direção posterior, do centro da fossa canina
à porção média do pilar zigomático, numa altura aproximada de 6 mm superior à
linha da mucosa inserida.
KENT; BLOCK (1989) relatam que o desenho da incisão depende da
espessura da gengiva inserida. Se for espessa, uma incisão curva é realizada no
vestíbulo, estendendo-se em direção à junção muco gengival.
Uma incisão na crista é feita para a colocação do implante,
preservando uma faixa de gengiva inserida. Se a gengiva for delgada, a incisão
curva é realizada estendida até a crista alveolar, ou ainda até a região palatina, para a
colocação do enxerto e do implante.
Com uma broca esférica número 6 ou 8 em baixa velocidade (100 rpm
a 2000 rpm), é realizada a osteotomia em forma de “U” ou quadrangular, na parede
lateral da maxila (KENT; BLOCK, 1989; MISCH, 2000) (Figs. 8 e 9).
A osteotomia inferior é realizada aproximadamente 2 mm superior ao
assoalho do seio maxilar (AVERA; STAMPLEY; McALLISTER, 1997;
NEVINS; FIORELLINI, 1998; KHOURY, 1999), enquanto as osteotomias laterais
devem ser realizadas paralelas e, com bordas arredondadas, sendo a osteotomia
superior parcial.
Com um instrumento rombo fratura-se para dentro do seio essa janela
óssea, ocorrendo uma fratura em galho verde na borda superior, criando uma via de
acesso com a dobradiça correspondente ao bordo superior (Figs. 10, 11 e 12).
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Fig. 8 – Marcação da janela óssea para o acesso lateral do seio maxilar.
Fig. 9 – Vista de um corte coronal durante a osteotomia na parede lateral da maxila (de MISCH,
2000).
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Fig. 10 – Fratura da janela óssea para dentro do seio maxilar em dobradiça (de WOOD; MOORE,
1988).
Fig. 11 – Instrumento em posição para o levantamento do seio maxilar.
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Fig. 12 – Levantamento da membrana do seio maxilar (de MISCH, 2000).
CARDOSO; CAPELLA; DI SORA (2002) relatam outras duas
variantes nas osteotomias: 1. osteotomia por elevação, na qual ao invés de fazer
perfurações pontuais na porção súpero-horizontal, são feitas como nas outras áreas,
não havendo necessidade de se realizar a fratura em galho verde. O osso é assim,
empurrado para dentro do seio maxilar. 2. osteotomia completa, com a remoção ou
desgaste completo do quadrilátero ósseo.
Nesta fase, o procedimento é realizado com muito cuidado para evitar
trauma ou perfuração da membrana do seio (WOOD; MOORE, 1988; KENT;
BLOCK, 1989; CHIAPASCO; RONCHI, 1994; AVERA; STAMPLEY;
McALLISTER, 1997; LUNDGREN; NYSTRÖM; NILSON et al., 1997;
KHOURY, 1999; ARMAND; KIRSCH; SERGENT et al., 2002; McCARTHY;
PATTEL; WRAGG et al., 2003).
Depois de completada a osteotomia e o descolamento da membrana
sinusal, nota-se que quando não há perfuração na membrana, é observada sua
movimentação conforme a respiração do paciente, fato não ocorrido quando há seu
rompimento (CARDOSO; CAPELLA; DI SORA, 2002) (Figs. 13 e 14).
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Fig. 13 – Cavidade preparada para receber o enxerto ósseo (de MISCH, 2000).
Fig. 14 – Movimentação da membrana durante a inspiração (de CARDOSO; CAPELLA; DI SORA,
2002).
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NEVINS; FIORELLINI (1998) relataram que se existe uma
perfuração de grande tamanho na membrana que não possa ser reparada ou ocluida, a
cirurgia deve ser abortada e, realizada no futuro, em um período entre 40 a 60 dias.
Uma perfuração pequena na membrana pode ser manejada, utilizando
um material reabsorvível como barreira, fibrina adesiva, ou sutura com Vicryl 5.0
(KHOURY, 1999).
A elevação da membrana sinusal é realizada com instrumental
especialmente desenhado para a anatomia do antro maxilar, sendo elevada para uma
posição mais orbital (SENDYK; SENDYK, 2002), determinando uma cavidade que
será preenchida pelo enxerto ósseo (Figs. 15 e 16).
Fig. 15 – Membrana intacta durante a expiração (de CARDOSO; CAPELLA; DI SORA, 2002).
Fig. 16 – Curetas utilizadas para o levantamento da mucosa do seio maxilar.
712
Caso haja quantidade e qualidade de osso remanescente suficiente
para estabilizar o implante, pode-se instalá-lo na mesma fase, de forma a colocar o
enxerto mais posteriormente à cavidade e, ao final realizando o preenchimento
anterior com osso triturado na técnica do “sandwich” (Figs. 17, 18 e 19).
Fig. 17 – Enxerto em posição e sutura realizada na região palatina (de NEVINS, FIORELLINI,
1998).
Fig. 18 – Levantamento sinusal e instalação do implante.
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Fig. 19 – Preenchimento da cavidade sinusal com enxerto ósseo autógeno.
A síntese é realizada com fios absorvíveis ou não 4.0 ou 3.0
(VASCONCELOS; FRANCISCHONE; KUABARA et al., 2002).
A medicação pós-operatória é feita com antibiótico, analgésico,
antiinflamatório, colutórios e descongestionantes nasais por 7 a 14 dias (WOOD;
MOORE, 1988; KENT; BLOCK, 1989; AVERA; STAMPLEY; McALLISTER,
1997; NEVINS; FIORELLINI, 1998; MISCH, 2000).
Opções para o tratamento
O levantamento do seio maxilar tem se tornado uma alternativa para
pacientes com moderada a severa reabsorção alveolar e peneumatização do seio
maxilar (WOOD; MOORE, 1988; CHIAPASCO; RONCHI, 1994; JENSEN;
SINDET-PEDERSEN; OLIVER, 1994; AVERA; STAMPLEY; McALLISTER,
1997; BLOCK; KENT, 1997; WHEELER, 1997; MAZOR; PELEG; GROSS,
1999; VASCONCELOS; FRANCISCHONE; KUABARA et al., 2002; WANG;
KLEIN; KAUFMAN, 2002; TOFFLER, 2004).
Para tratamento desses pacientes, duas técnicas cirúrgicas foram
desenvolvidas. No procedimento simultâneo ou em um estágio, os implantes são
colocados na mesma seção do levantamento sinusal com enxertos e, no procedimento
em dois estágios o enxerto é colocado primeiro e, após a fase de maturação do
mesmo, os implantes são instalados (NEVINS; FIORELLINI, 1998;
WANNFORS; JOHANSSON; HALLMAN et al., 2000).
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Dependendo da quantidade de osso alveolar remanescente, os
implantes podem ou não ser colocados simultaneamente ao enxerto ósseo
(SENDYK; SENDIK, 2002; VASCONCELOS; FRANCISCHONE; KUABARA
et al., 2002; WANG; KLEIN; KAUFMAN, 2002; McCARTHY; PATTEL;
WRAGG et al., 2004).
As vantagens do procedimento em um estágio com a colocação do
implante no mesmo ato cirúrgico da elevação do seio maxilar podem ser+ a
diminuição do tempo de cicatrização e, o menor risco de reabsorção do osso
enxertado (CHIAPASCO; RONCHI, 1994).
MISCH (2000) afirma que com 5 a 8 mm de altura óssea pode-se
estabilizar um implante num mesmo procedimento de elevação sinusal. No entanto,
existem várias vantagens na decisão de adiar a inserção do implante durante
aproximadamente quatro meses, tais como:
1. O índice individual de cicatrização do enxerto pode ser avaliado,
enquanto a osteotomia do implante está sendo preparada.
2. Os relatos da literatura indicam um índice de insucesso maior do
implante inserido simultaneamente comparado com a abordagem adiada.
3. O osso requer que os vasos sangüíneos se formam e depois se
remodelem. Um implante no meio do enxerto sinusal poderia tornar o suprimento
vascular problemático.
4. O aumento da largura óssea pode ser indicado junto com o enxerto
sinusal para restaurar as relações maxilo-mandibulares e a espessura óssea para a
futura instalação de implantes.
5. O osso do enxerto sinusal é mais denso com a inserção adiada do
implante e, como tal, a angulação e o posicionamento do implante poderão ser
melhoradas.
CHIAPASCO; RONCHI (1994) obtiveram melhores resultados com
a técnica em um estágio, sendo a porcentagem de êxito de 97,6% (40/41 implantes),
contra 91,6% (76/83 implantes) dos implantes colocados num segundo ato cirúrgico.
WANNFORS; JOHANSSON; HALLMAN et al., (2000) afirmaram
que o risco individual do procedimento em um estágio é aproximadamente o dobro
do risco nos pacientes realizados em dois estágios cirúrgicos. Nesse estudo foram
instalados 76 implantes em procedimentos em um estágio e, 74 no procedimento em
dois estágios. Após um ano um total de 20 implantes foram perdidos no
procedimento único e 11 implantes perdidos no procedimento em dois estágios.
Elevação atraumática do seio maxilar
Técnica desenvolvida por TATUM em meados dos anos 70 (MISCH,
2000), porém quem a publicou e a popularizou foi SUMMERS (1994). O
procedimento é menos invasivo e, na pesquisa apresentada foram selecionados
pacientes com altura óssea residual de no mínimo 5 a 6 mm entre a crista do rebordo
e o assoalho do seio maxilar (TOFFLER, 2004).
Osteótomos foram utilizados através do acesso para a colocação dos
implantes, gradualmente expandindo a osteotomia, deslocando apicalmente o osso no
seio maxilar e, assim, obtendo uma elevação localizada de 2 a 7 mm (TOFFLER,
2004).
ENGELKE; SCHWARZWÄLLER; BEHNSEN et al., (2003)
apresentaram seus 5 anos de estudo clínico com a técnica realizada via endoscópica,
715
através de uma pequena osteotomia na região da parede antero-inferior do seio
maxilar. O procedimento exige treinamento especial, assim como materiais
específicos. Os autores relataram várias vantagens entre elas o acesso minimamente
invasivo, conservação de osso vital e suprimento sangüíneo, visualização, além de
um ótimo controle endoscópico.
Presença de septos ósseos
BOYNE; JAMES (1980) no primeiro trabalho publicado sobre
levantamento do seio maxilar, já advertiam sobre a possível presença de septos
ósseos e, aconselhavam osteotomizar o septo e remove-lo com uma pinça
hemostática para que o enxerto ósseo pudesse ser colocado no assoalho sinusal sem
interrupções.
Foi apresentada uma modificação na técnica de levantamento do seio
maxilar com a presença dos septos existentes no seu interior, na qual, após identificar
essas estruturas por meio radiográfico ou por transiluminação, duas janelas ósseas
quadrangulares são feitas, uma em cada lado do septo, sendo o mesmo mantido
intacto (BETTS; MILORO) (Figs. 20 e 21).
Numa análise dos septos do seio maxilar realizadas com tomografia
computadorizada em três dimensões, foram encontrados 75 septos em 312 seios
maxilares (24%), correspondentes a 32,7% dos pacientes (51/156) (VELÁSQUEZPLATA; HOVEY; PEACH et al., 2002). Os autores aconselham realizar um bom
diagnóstico das estruturas anatômicas para evitar complicações durante a manobra
cirúrgica.
Fig. 20 – Visão radiográfica do septo ósseo (de CARDOSO; CAPELLA; DISORA, 2002).
716
Fig. 21 – Visão clínic0-anatômica do septo ósseo (de CARDOSO; CAPELLA; DISORA, 2002).
Materiais para enxerto no levantamento de seio maxilar
O material de enxertia é de fundamental importância para o
prognóstico do sucesso do enxerto utilizado (SENDYK; SENDYK, 2002).
Os materiais de aumento do volume ósseo podem ser classificados de
acordo com o seu modo de ação em:
1. Osteocondutores, que caracterizam o crescimento ósseo por meio
de aposição do osso circunjacente. Portanto, este processo deve ocorrer na presença
de osso ou de células mesenquimatosas diferenciadas. Os materiais osteocondutores
mais comuns são os aloplásticos e os xenoenxertos.
2. Osteoindutores, que envolvem a formação de osso novo a partir das
células osteoprogenitoras, derivadas das células mesenquimatosas primitivas, sob a
influência de um ou mais agentes indutores que emanam da matriz óssea. O
aloenxerto e o autoenxerto ósseo têm as propriedades de osteoindução.
3. Osteogênicos, que são aqueles que se referem ao crescimento ósseo
derivado das células viáveis, transferidas dentro do enxerto. O osso autógeno é o
único material de enxerto disponível com propriedades osteogênicas (MISCH,
2000).
BLOCK; KENT (1997) revisaram a literatura voltada para o aumento
do seio maxilar com o uso de osso autógeno para a colocação de implantes,
descrevendo os critérios para o enxerto ideal:
1. Capacidade de produzir osso, pela proliferação celular de
osteoblastos viáveis transplantados, ou ainda pela osteocondução de células ao longo
da superfície do implante.
2. Capacidade de produzir osso pela osteoindução de células
recrutadas do mesênquima.
717
3. Remodelamento de osso inicialmente formado em osso lamelar
maduro.
4. Manutenção de osso imaturo com o passar do tempo, sem perda
durante a função.
5. Capacidade de estabilizar os implantes, quando colocados
simultaneamente ao enxerto.
6. Baixo risco de infecção.
7. Fácil disponibilidade.
8. Baixa antigenicidade.
9. Alto nível de segurança.
Apesar de o enxerto autógeno ser considerado ideal,
desafortunadamente o enxerto de ilíaco pode aumentar o custo e, a morbidade
operatória (HAAS; BARON; DONATH et al., 2002; SCHLEGEL; FICHTNER;
SCHULTZE-MOSGAU et al., 2003).
Aproximadamente 8% dos enxertos de ilíaco acabam tendo
complicações como infecção, hemorragia, hematoma, injuria nervosa, dor a curto e a
longo prazo e, déficit funcional (NEVINS; KIRKER-HEAD; NEVINS et al.,
1996).
O enxerto autógeno obtido do mento é ideal uma vez que permite fácil
acessibilidade, podendo ser realizado no próprio consultório com baixa morbidez e,
com os benefícios de se obter osso intramembranoso (FALEIROS, 1998). Vários
autores advogam por enxertos intra-bucais, porém sua quantidade é muito limitada
(WHEELER, 1997) e existe, também, a possibilidade de injúria às raízes dos dentes
ou mesmo ao nervo mentoniano, assim como a ptose do mento por falha na síntese
(MENEGUINI, 1998).
Entretanto, para minimizar a demanda feita pelos pacientes, evitandose uma cirurgia adicional, os substitutos ósseos estão sendo cada vez mais
considerados (HAAS; BARON; DONATH et al., 2002). Estão disponíveis em
quantidade ilimitada, podendo ser usados isolado, ou ainda em combinação com o
osso autógeno.
A utilização de plasma rico em plaquetas tem sido relatada para a
utilização no levantamento de seio maxilar com enxertos. Esse material foi utilizado
em um caso clínico em combinação com enxerto autógeno removido do túber da
maxila e, com osso bovino desproteinizado (PACIFICI; CASELLA; RIPARI,
2003). Os autores afirmam que a utilização de plasma rico em plaquetas, osso
autógeno e, a combinação ou não com osso bovino desproteinizado, pode vir a
aumentar o volume do material e, ser utilizado em grandes aumentos de seio maxilar,
favorecendo a cicatrização. Obtem-se, dessa maneira, uma perfeita cicatrização para
a posterior fixação de implantes osseointegráveis.
A esponja de colágeno reabsorvível e proteína morfogenética,
também, foram utilizadas em seis cabras albinas para aumentar o volume do seio
maxilar. Concluíram os autores que o material pode ser utilizado com sucesso para
induzir a formação de osso no assoalho do seio maxilar sem evidencias de resposta
clínica adversa (NEVINS; KIRKER-HEAD; NEVINS et al., 1996).
Materiais para enxerto e as zonas doadoras
Osso humano:
Autógeno:
Intra-bucal:
Região retro molar (Fig. 22).
Região mentoniana (Fig. 23).
Região da tuberosidade (Fig. 24).
Fig. 22 – Região doadora posterior na mandíbula.
Fig. 23 – Região doadora anterior na mandíbula.
718
Fig. 24 – Sítio de região doadora posterior na maxila.
Extra-bucal:
Região do platô tibial (Fig. 25).
Região do ilíaco (Fig. 26).
Região da calvária (Fig. 27).
Arcos costais.
Fig. 25 – Zona doadora extra-bucal (Tíbia).
719
Fig. 26 – Zona doadora extra-bucal (Crista do ilíaco).
Fig. LXVII. 27 – Zona doadora extra-bucal (Calvária).
Substitutos ósseos:
Xenoenxertos:
Hidroxiapatita de origem bovina.
Carbonato de cálcio (corais).
Aloplásticos:
Polímeros.
Biocerâmica:
Fosfato de tricálcio.
Hidroxiapatita:
720
721
Densa.
Não absorvível.
Porosa.
Não absorvível (xenógrafo).
Absorvível: derivada à baixa temperatura.
Vidro bioativo (CARDOSO; CAPELLA; DI SORA,
2002).
Combinação de ambos os tipos
(SCHLEGEL; FICHTNER; SCHULTZE-MOSGAU et al., 2002).
O osso autógeno é o único capaz de ser osteogenético, osteocondutivo
e, osteoindutivo (HAAS; BARON; DONATH et al., 2002).
Uma grande variedade de materiais foi utilizada para promover osso
no seio maxilar, incluindo osso autógeno em bloco e particulado, osso
desmineralizado seco por congelamento, osso congelado seco, xenoenxertos e,
aloenxertos absorvíveis ou não (WHEELER, 1997).
Estes materiais podem ser usados isolados ou combinados (COSSO;
MANDIA; LENHARO, 2000).
WHEELER (1997) cita o trabalho em que foi utilizada a
hidroxiapatita porosa como material de enxerto para seio maxilar (SMILER;
HOLMES, 1987). Esse biomaterial simplifica e, permite que o procedimento seja
realizado no consultório, muitas vezes somente com anestesia local, economizando
custos adicionais, tempo cirúrgico e, a morbidade, eliminando um segundo local
cirúrgico.
CHIAPASCO; RONCHI (1994) realizaram 43 procedimentos de
elevação do seio maxilar, enxertos e instalação de implantes. Nos casos de
instalação imediata do implante, o enxerto era composto de osso autógeno removido
do mento associado à hidroxiapatita densa não absorvível de 400 a 700 µm, em uma
proporção de 2/1 respectivamente. Em outro grupo onde os implantes eram
instalados após seis meses, o enxerto era composto de osso autógeno da crista ilíaca
com hidroxiapatita (2/1). O sucesso total dos implantes foi de 93,5% instalados com
enxertos ósseos. No primeiro grupo só 2,44% falharam, enquanto no segundo grupo
8,4% dos implantes fracassaram.
Na avaliação microscópica de um procedimento de levantamento do
seio maxilar utilizando um xenoenxerto (80%) associado com enxerto autógeno
(20%), concluiu-se que o osso humano não vital, demorava aproximadamente dois
anos para se reorganizar e, sendo necessários mais estudos com um método
controlado para uma avaliação da vitalidade óssea (WALLACE; FROUM;
TARNOW, 1996).
Foi realizado um estudo sobre a formação ósseo no seio maxilar de
cabras, utilizando esponja de colágeno absorvível, combinada com proteína
morfogenética-2 humana. Foi demonstrada a habilidade do material, na indução da
formação de novo osso, sem seqüelas adversas e, afirmam os autores que pode
representar uma alternativa como enxerto em humanos no levantamento de seio
maxilar (NEVINS; KIRKER-HEAD; NEVINS et al., 1996).
A hidroxiapatita, também, tem sido utilizada em combinação com
outros materiais (AVERA; STAMPLEY; McALLISTER, 1997; MARZOLA;
TOLEDO-FILHO, 2004). No trabalho de observação clínica e microscópica de
722
membranas absorvíveis usadas em levantamento de seio maxilar, o material de
enxerto consistiu em 50% de hidroxiapatita porosa absorvível (Bio-Oss, Osteohealth,
Shirley, NY) e 50% de osso desmineralizado seco por congelamento (Banco de
tecidos de Michigan, 300 a 500 µm). Nenhum dos pacientes teve deiscência ou
supuração no período cicatricial e, o índice de sucesso dos implantes foi de 90,0%.
FALEIROS (1998) no trabalho sobre enxertos ósseos para elevação
dos seios maxilares concluiu que a hidroxiapatita absorvível encontra-se entre os três
materiais mais utilizados.
Num estudo clínico em que foram avaliadas elevações do seio maxilar
com enxertos, para recompor um elemento dentário perdido em 10 pacientes, sendo
que todos os implantes tiveram êxito (MAZOR; PELEG; GROSS, 1999).
Posteriormente utilizando 50% de osso membranoso e, 50% de osso desmineralizado
seco congelado (partículas de 500 a 1000 µm) como material de enxerto, não
obtiveram perdas de implantes (PELEG; CHAUSHU; MAZOR et al., 1999).
Antes de expor os implantes, cortes de tomografia computadorizada foram realizados
para avaliar o novo osso formado, a interface com os implantes, a condição da
membrana do seio maxilar e, a presença de patologia sinusal, observando formação
óssea completa envolvendo os implantes.
KHOURY (1999) apresentou 216 procedimentos de levantamento do
seio maxilar, onde 467 implantes osseointegrados foram instalados em enxertos
autógenos provenientes da mandíbula, especificamente da área retromolar e da
sínfise. Os espaços deixados pelo enxerto foram em alguns casos preenchidos por
vários materiais, entre eles blocos de colágeno, osso medular da maxila ou
mandíbula, mistura de osso autógeno da mandíbula com hidroxiapatita (Algipore)
com ou sem fibrina adesiva. Vinte e oito implantes falharam e clínica e
radiograficamente a melhor regeneração óssea foi notada nos pacientes onde os
espaços foram preenchidos com osso autógeno, incluindo um alto percentual de osso
cortical.
A associação de enxerto ósseo autógeno da mandíbula com
biohapatita, matriz óssea bovina liofilizada e membrana cortical de osso bovino
apresentaram bons resultados nas cirurgias corretivas da maxila, sendo que os
materiais demonstraram ser biocompatíveis (MARZOLA; SANCHEZ; TOLEDOFILHO, 2002).
Foi apresentada, também, a utilização de um aloenxerto em sua forma
pura após o levantamento da membrana sinusal, o vidro bioativo (Biogran)
(COSSO; MANDIA; LENHARO, 2000). Esse material foi colocado na cavidade
após prévia hidratação com soro fisiológico ou sangue do paciente e, posteriormente
os implantes foram instalados, obtendo-se amostras de osso com uma trefina.
Segundo os autores, os cortes microscópicos sugerem neoformação óssea entre as
partículas do material e, em alguns casos, internamente a elas, conferindo um alto
poder osteocondutivo.
Em estudo comparando hidroxiapatita porosa com osso autógeno
como material de enxerto sinusal em carneiros, não foi encontrada nenhuma
diferença significativa entre os dois grupos. Ambos obtiveram um ganho
significativo de contato osso/implante, quando comparado ao grupo controle, porém
referem que a utilização da hidroxiapatita pura em enxertos sinusais deve ser
realizada com discrição nos procedimentos de elevação do seio maxilar (HAAS;
BARON; DONATH et al., 2002).
723
SCHLEGEL; FICHTNER; SCHULTZE-MOSGAU et al. (2003)
Concluíram após estudos em cachorros que o substituto ósseo Bio-Oss, poderia ser
usado, quando não fosse preciso inteira regeneração óssea da área de aumento,
devido às propriedades do material.
Os materiais aloplásticos podem produzir entre 16 e 31% de novo
osso e, os xenoenxertos entre 15 e 51% (REINERT; KÖNIG; BREMERICH et al.,
2003).
HALLMAN; NORDIN (2004) realizaram um estudo com 50
pacientes submetidos a levantamento de seio maxilar e, a utilização de hidroxiapatita
bovina, com cola de fibrina como material de enxerto. Em 71 procedimentos de
levantamento, dois seguiram com infecção no pós-operatório, tratada com
antibióticos e, obtiveram um sucesso de 94,5% com os implantes.
Complicações
A complicação mais comum durante a cirurgia para o enxerto sinusal
é a perfuração da membrana sinusal (MISCH, 2000; SENDYK; SENDYK, 2002),
ocorrendo em cerca de 10 a 40% dos casos (ROGHOEBAR; BROUWER;
REINTSEMA et al., 1993; MAZOR; PELEG; GROSS, 1999; KHOURY, 1999;
MISCH, 2000; HALLMAN; NORDIN, 2004).
Outras complicações que podem ocorrer podem ser a infecção do seio
maxilar, com ou sem perda do implante, formação de fístula buco-sinusal ou ainda
uma comunicação, sangramento, abertura da linha de incisão e ainda, sinusite crônica
no pós-operatório (BLOCK; KENT, 1997; MISCH, 2000; VELASQUEZPLATA; HOVEY; PEACH et al., 2002; HAAS; WATZAK; BARON et al.,
2003).
DISCUSSÃO
A instalação de implantes osseointegrados em pacientes com atrofia
maxilar severa na região posterior e pneumatização exagerada do seio maxilar, pode
muitas vezes ser impossível pela inadequada altura do osso alveolar (WOOD;
MOORE, 1988; KENT; BLOCK, 1989; RAGHOEBAR; BROUWER;
REINTSEMA et al., 1993; NEVINS; KIRKER; NEVINS et al., 1996;
WHEELER, 1997; AVERA; STAMPLEY; McALLISTER, 1997; PELEG;
CHAUSHU; MAZOR et al., 1999; WANNFORS; JOHANSSON; HALLMAN et
al., 2000; REINERT; KÖNIG; BREMERICH et al., 2003; TOFFLER, 2004).
Por estas razões a técnica de levantamento do seio maxilar com enxertos, foi
desenvolvida e aperfeiçoada para a instalação dos implantes e posterior reabilitação
protética (BOYNE; JAMES, 1980; TATUM, 1986; WOOD; MOORE, 1988).
BOYNE; JAMES (1980) publicaram o primeiro trabalho sobre
levantamento do seio maxilar, utilizando osso autógeno medular e cortical do ilíaco,
no assoalho do seio maxilar. Dos 14 pacientes, três casos foram tratados com o uso
de implantes laminados e acompanhados por um ano sem sinais de reabsorção óssea.
Simplificando a técnica original, foi também, demonstrada a
possibilidade de utilização de enxertos removidos de regiões intrabucais para o
levantamento do seio maxilar, além de apresentar dois casos clínicos com enxertos
realizados em dois estágios (WOOD; MOORE, 1988). O enxerto da primeira
paciente foi removido do ramo ascendente da mandíbula. Da segunda paciente, do
724
processo coronóide da mandíbula e, ambos particulados e colocados no seio maxilar.
Com uma espera de seis meses foram instalados os implantes osseointegrados. Os
dois casos obtiveram sucesso demonstrando a possibilidade de realizar o
procedimento sob anestesia local. Posteriormente, outros autores utilizaram enxertos
intrabucais combinados com substitutos ósseos, com bons resultados (WALLACE;
FROUM; TARNOW; 1996; PELEG; CHAUSHU; MAZOR et al., 1999;
MAZOR; PELEG; GROSS, 1999).
Essa manobra pode, também, ser realizada sob anestesia local, em
nível ambulatorial, baixa morbidez e, os benefícios de se obter osso
intramembranoso ao invés de osso endocondral (FALEIROS, 1998), porém pela
quantidade limitada de osso intrabucal, outros autores ainda preferem a utilização de
osso do ilíaco (WHEELER, 1997; WANNFORS; JOHANSSON; HALLMAN et
al., 2000).
A perfuração da membrana sinusal pode ocorrer durante a osteotomia
ou principalmente durante a elevação da mesma, sendo que uma pequena perfuração
não causa maiores problemas (KENT; BLOCK, 1989; RAGHOEBAR;
BROUWER; REINTSEMA et al., 1993). Entretanto, outros autores preferem
utilizar algum tipo de barreira para vedar essa perfuração, com uma membrana de
colágeno ou vicryl (MAZOR; PELEG; GROSS, 1999; KHOURY, 1999;
ENGELKE; SCHWARZWÄLLER; BEHNSEN et al., 2002). Somos da idéia de
que a perfuração sendo pequena ou grande o problema causado é o mesmo, não
importando o tamanho e deve ser cuidada como tal. Achamos mesmo um absurdo
destacar que quando uma perfuração é pequena, maiores problemas não são
causados.
Outra complicação no pós-operatório é a abertura da linha de incisão
(MISCH, 2000). Uma incisão foi preconizada para o acesso ao seio maxilar
partindo seis milímetros acima da linha da mucosa inserida, desde a região posterior
da maxila até a fossa canina (BOYNE; JAMES, 1980). Posteriormente TATUM
(1986) relatou sua preferência na realização da incisão na crista alveolar, na maioria
dos pacientes. Entretanto, KENT; BLOCK (1989) preconizavam a incisão
dependendo da espessura da gengiva e, se espessa uma incisão curva seria feita na
junção mucogengival. Caso contrário, a incisão deve ser estendida até a crista
alveolar ou na região palatina e, com esta técnica, alguns autores obtiveram bons
resultados (PELEG; CHAUSHU; MAZOR et al., 1999; MAZOR; PELEG;
GROSS, 1999), sendo que nos colocamos totalmente favoráveis a esse tipo de
procedimento, pois o achamos mais técnico e científico.
A cirurgia de levantamento do seio maxilar com a colocação
simultânea do implante e do enxerto pode ser realizada com alto índice de sucesso
(KENT; BLOCK, 1989; PELEG; CHAUSHU; MAZOR et al., 1999; MAZOR;
PELEG; GROSS, 1999; KHOURY, 1999). E, para que ocorra um sucesso, é
necessário que haja um mínimo de cinco a seis milímetros de altura óssea entre o
assoalho do seio maxilar e a crista óssea, para permitir a estabilidade inicial do
implante (KENT; BLOCK, 1989; RAGHOEBAR; BROUWER; REINTSEMA et
al., 1993; NEVINS; FIORELLINI, 1998). Somos de opinião que maiores
pesquisas clínicas devem ser desenvolvidas nesse sentido para se mostrar
categoricamente quais seriam aquelas manobras que melhores resultados mostram,
pois o que se sente é que isso tudo vai mais da preferência dos profissionais e, não
baseados em conceitos e técnicas cirúrgicas devidamente estabelecidas.
725
WANNFORS; JOHANSSON; HALLMAN et al. (2000) afirmam
num estudo sobre cirurgias em um ou dois estágios que, quando realizado no mesmo
ato cirúrgico a colocação do enxerto e do implante, o tempo cirúrgico é estendido,
aumentando a exigência do processo de cicatrização e, freqüentemente devendo-se
usar componentes protéticos angulados. Relatam ainda a preferência pela técnica em
dois estágios, assim como outros autores (BLOMQVIST; ALBERIUS;
ISAKSSON, 1998; McCARTHY; PATEL; WRAGG et al., 2004), vindo
perfeitamente de encontro ao nosso ponto de vista.
Para CHIAPASCO; RONCHI (1994) que obtiveram melhores
resultados com a técnica simultânea, ainda existem muitas controvérsias sobre o
procedimento em um ou dois estágios para enxertos ósseos e colocação de implantes.
Recentemente a técnica em dois estágios tem ganhado muita popularidade, porém
não há evidências claras de superioridade. Os resultados são difíceis de serem
comparados pela falta de um critério de inclusão padrão e, um critério específico de
sucesso (WANNFORS; JOHANSSON; HALLMAN et al., 2000), estando assim
em perfeita concordância, também, com nosso pensamento.
A técnica atraumática é menos invasiva sendo realizado pelo mesmo
acesso para a colocação do implante (SUMMERS, 1994) e, o ganho de altura é de
aproximadamente dois a sete milímetros (CARDOSO; CAPELLA; DI SORA,
2002; TOFFLER, 2004). Ainda pode valer aqui nosso ponto de vista de que faltam
trabalhos abalizados para ser reafirmado tudo isso, principalmente com relação à
técnica cirúrgica utilizada.
O osso autógeno é descrito por ter os “padrões de ouro”, ou seja, ser
considerado como o material ideal para o enxerto (WALLACE; FROUM;
TARNOW, 1996; HAAS; BARON; DONATH et al., 2002; SCHLEGEL;
FICHTNER; SCHULTZE-MOSGAU et al., 2003) devido a suas propriedades
altamente osteogênicas, osteocondutiva e osteoindutiva, resultando em tecido neoformado de ótima qualidade (COSSO; MANDIA; LENHARO, 2000). Isso está em
perfeita concordância com o que pensamos e mais ainda com um excelente material
de associação com os biomateriais. Apesar de ser considerado ideal para obter o
osso autógeno é necessário aumentar o tempo cirúrgico e a morbidade pós-operatória
(WHEELER, 1997; MARZOLA; SANCHEZ; TOLEDO-FILHO, 2002). Por
essas razões os cirurgiões principalmente procuram materiais substitutos
(ARMAND; KIRSCH; SERGENT et al., 2002; SCHLEGEL; FICHTNER;
FALEIROS (1988) concluiu que a hidroxiapatita é um dos materiais
substitutos mais utilizados no levantamento de seio maxilar, obtendo os autores que a
utilizaram bons resultados (SMILER, 1987; HAAS; BARON; DONATH et al.,
2002; HALLMAN; NORDIN, 2004; MARZOLA; TOLEDO-FILHO, 2004).
ARMAND; KIRSCH; SERGENT et al., (2002) utilizaram uma
mistura de osso autógeno com osso bovino inorgânico para levantamento do seio
maxilar. Concluíram que o composto utilizado confere uma possibilidade de
tratamento para criar adequado volume ósseo antes da colocação dos implantes.
Entretanto, depois de um ano nos estudos sobre a utilização de osso autógeno versus
um substituto ósseo bovino, concluíram que ele não pode ser usado em alguns casos,
especialmente aqueles que necessitam de regeneração completa da área a ser
aumentada pela propriedade do material (SCHLEGEL; FICHTNER;
726
WHEELER (1997) já afirmava que os enxertos aloplásticos só
formavam um arcabouço onde o osso se formaria, reduzindo a capacidade de
estimulação para a formação desse osso, deixando cirurgiões e pesquisadores
duvidosos sobre sua eficácia. Ao contrário de outros autores que relataram a cirurgia
de levantamento do seio maxilar em dois tempos, utilizando o vidro bioativo como
enxerto sinusal (COSSO; MANDIA; LENHARO, 2000). Esses autores concluíram
que esse biomaterial tem um alto poder osteocondutivo e poderia ser utilizado só ou
em combinação com o osso autógeno. Da mesma forma outros ainda concluíram que
substitutos ósseos devem ser considerados como opção de tratamento e, como
alternativa aos enxertos autógenos para posterior fixação de implantes (MARZOLA;
SANCHEZ; TOLEDO-FILHO, 2002; SCHLEGEL; FICHTNER; SCHULTZEMOSGAU et al., 2003; HALLMAN; NORDIN, 2004).
Os transportadores de substâncias bioativas como as proteínas
morfogenéticas e o plasma rico em plaquetas têm sido utilizados com resultados
positivos, sendo considerados de grande potencial para o futuro, mas que ainda
necessitam de estudos em longo prazo comprovando a sua eficiência (NEVINS;
KIRKER-HEAD; NEVINS et al., 1996; PACIFICI; CASELLA; RIPARI, 2003).
CONCLUSÕES
Baseados na revisão da literatura e, após a confrontação dos dados,
chegou-se às seguintes conclusões:
1. Ainda existem sérias controvérsias sobre o procedimento em um ou
dois estágios cirúrgicos, com enxertos e instalação de implantes, sendo que ambas as
técnicas mostram bons resultados.
2. Existe atualmente uma grande variedade de materiais utilizados
para o aumento de volume ósseo no seio maxilar, mas apesar dos avanços
tecnológicos, o osso autógeno é ainda considerado o material de escolha como
enxerto sinusal, ou ainda combinado com outro material, principalmente pela sua
propriedade osteogênica.
3. Em segundo lugar a preferência é atribuída às combinações entre o
osso autógeno e outros materiais como o aloenxerto, o xenoenxerto e o aloplástico.
Estes materiais estão sendo utilizados com bons resultados em pequenos aumentos
no seio maxilar, porém ainda necessitam de estudos em longo prazo para sua
utilização de forma independente.
4. O procedimento de levantamento do seio maxilar com enxertos
ósseos através do acesso lateral tem se tornado uma ótima alternativa de tratamento,
para a região posterior da maxila, desde que sejam respeitadas as estruturas
anatômicas, os princípios fisiológicos de cicatrização dos tecidos e, seu manejo
atraumático.
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levantamento de seio maxilar com enxertos

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