Gripe A (H1N1)

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Gripe A (H1N1)

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Gripe OT-11
Orientações Técnicas
Profissionais de saúde
Actualizado em 06-07-2009*
Doença pelo vírus da gripe A(H1N1)v
Fase pandémica 6 - OMS
Medidas de protecção individual em serviços de saúde
Estas medidas devem ser implementadas em todos os serviços de prestação de
cuidados de saúde primários ou hospitalares, públicos ou privados, e durante o
transporte de doentes (pelo INEM ou outros), a partir do primeiro contacto com um
doente suspeito de infecção pelo vírus da gripe A(H1N1)v.
1. Fundamentação
A transmissão da gripe ocorre de diversas formas:
- Através de gotículas infectadas de grande dimensão (diâmetro superior a 50 µm),
sendo o modo mais eficaz de transmissão. Implica o contacto do nariz, boca ou
conjuntiva ocular de uma pessoa susceptível com as gotículas infectadas libertadas
pela tosse, espirro ou fala dos doentes.
- Através de contacto directo ou indirecto com secreções respiratórias infectadas,
com a pele (principalmente as mãos), ou com objectos inanimados recentemente
contaminados, seguido pela auto-inoculação na mucosa respiratória. Por este
motivo, os profissionais de saúde devem ser particularmente cuidadosos em evitar
contacto das suas mãos contaminadas, com ou sem luvas, com os olhos, nariz ou
boca.
- Através da inalação de aerossóis e gotículas mais pequenas (diâmetro inferior a
10 µm), em manobras geradoras de aerossóis.
2. Medidas de protecção individual para profissionais de saúde
2.1. Higiene das mãos
Em todos os serviços de saúde e no transporte de doentes deve ser reforçada a
rotina da higiene das mãos, pois esta continua a ser a medida mais importante na
redução do risco da transmissão pessoa-a-pessoa e da transmissão cruzada da
infecção.
Se as mãos estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com matéria orgânica lavar com água e sabão durante 40 a 60 segundos.
*Documento sujeito a actualização, apresentando-se as últimas alterações a letra azul.
1
Gripe OT-11
Nos restantes casos utilizar a solução anti-séptica de base alcoólica (durante 20 a 30
segundos).
2.2. Equipamento de protecção individual (EPI)
O EPI deve ser utilizado de acordo com o nível de cuidados a prestar (Quadro 1).
Durante o seu uso deve ter-se cuidado em não contaminar superfícies e objectos não
relacionados com os cuidados ao doente (por exemplo: puxadores das portas).
A transmissão através de gotículas pode ser prevenida pelo uso de métodos de
barreira entre o doente e os seus contactos próximos pelo que se recomenda o uso
de máscara cirúrgica resistente aos fluidos na prestação de cuidados a estes
doentes (casos para/em investigação, prováveis ou confirmados) e protecção ocular
(principalmente em doentes com alteração do estado de consciência ou crianças
pequenas, que não conseguem adoptar medidas de higiene respiratória)1;
Está recomendado o uso de máscara cirúrgica por todos os profissionais de saúde ao
entrar e circular em áreas de internamento e de atendimento de doentes com gripe2;
A transmissão por contacto directo ou indirecto pode ser prevenida pelo uso de luvas
e vestuário (bata e/ou avental) e calçado específicos, em função do nível de risco
de exposição. As luvas não necessitam de ser esterilizadas. A bata deve ser
impermeável, cobrir toda a área a proteger e não tocar o chão; se não estiver
disponível usar avental de plástico sobre a bata não impermeável. Deve ainda ser
usado avental de plástico sobre a bata impermeável quando houver contacto
intenso/abundante com sangue, fluidos corporais, secreções ou excreções (ex:
cuidados de penso, de banho, assistência a crianças).
Em procedimentos de limpeza ambiental, manipulação de resíduos, roupas ou
equipamentos utilizados por doentes, mesmo que sem contacto próximo,, devem ser
usadas máscara cirúrgica, luvas e bata ou avental de plástico.
A prevenção da inalação de aerossóis e gotículas mais pequenas implica a utilização
de precauções adicionais, nomeadamente máscara/respirador de partículas tipo
FFP2 ou N95, pelos profissionais de saúde que efectuem ou ajudem em manobras
potencialmente geradoras de aerossóis (intubação, broncoscopia, cirurgia ou
autópsia, entre outros).
1
Não existem dados científicos actuais sobre as características específicas da transmissão do novo vírus da gripe
A(H1N1), o que pode justificar que algumas unidades optem por uma atitude mais conservadora, com utilização
mais alargada de respirador de partículas tipo FFP2 ou N95 na fase pandémica 5 ou no início da Pandemia, com
pequeno número de casos, e dependendo da disponibilidade de material. Salienta-se, contudo, que a actual
inexistência de previsões em relação à virulência da doença, à magnitude da pandemia, e ao grau de disfunção
social dela decorrente, não excluem a eventualidade de dificuldades na reposição de stocks de respiradores de
partículas tipo FFP2 ou N95.
2
No entanto se surgirem constrangimentos ou limitações na disponibilidade de máscaras estas devem ser
reservadas para o contacto a <1m com os doentes.
2
Gripe OT-11
Estas manobras devem ser efectuadas apenas se absolutamente necessário e,
sempre que possível:
-
em locais de isolamento com ventilação por pressão negativa ou quartos
individuais;
com o menor número de profissionais possível;
pelos profissionais mais experientes;
sob condições electivas e controladas (ex: sedação).
Os procedimentos associados a maior risco de gerar aerossóis são: intubação e
procedimentos relacionados, como ventilação manual e aspiração; ventilação não
invasiva e nebulização, ressuscitação cardiopulmonar; broncoscopia; cirurgia e
autópsia.
Quadro 1. Equipamentos de protecção individual (EPI) de acordo com o nível de
cuidados a prestar
Cuidados a
Características
prestar
Cuidados não
Bata/uniforme habitual
clínicos – contactos
com doentes a
distância >1 m
A.1 - Cuidados
clínicos não
invasivos
A.2 - Cuidados não
clínicos prestados
a menos de 1 m
B - Cuidados
clínicos invasivos
Nota: aplicável a
autópsias
Bata
− uso único (descartável)
− impermeável
Máscara
− cirúrgica (resistente a fluidos)
Luvas
Bata
−
−
−
−
−
Observações
As luvas não precisam ser
esterilizadas
com abertura atrás
uso único (descartável)
impermeável
punhos que apertem ou com elásticos
comprimento: até ao meio das pernas ou
tornozelo
Avental
- impermeável
Touca
Máscara
− respirador de partículas
− classe FFP2 ou N95
− adequado ajuste facial
Protecção ocular
− viseira ou
− óculos com protecção lateral
A utilizar caso não existam batas
impermeáveis
Em caso de inexistência de respirador
de partículas aconselha-se a
utilização de 2 máscaras cirúrgicas
sobrepostas
3
Gripe OT-11
Cuidados a
prestar
Características
Luvas
−
−
Observações
uso único (descartável)
acima do punho da bata
Protecção de calçado
− cobre-sapatos
− impermeáveis
C) Procedimentos
laboratoriais
D) Actividades de
limpeza,
desinfecção e
esterilização
E) Cuidados postmortem
Como em B)
O laboratório deve ter nível de
segurança mínimo de 2, desde que
todas as manipulações de amostras
potencialmente geradoras de
aerossóis sejam efectuadas no
compartimento de biosegurança
esterilizadas
Como em A)
Como em A)
Os desinfectantes e detergentes
habitualmente utilizados inactivam o
vírus da gripe
esterilizadas
Se possível utilizar instrumentos
descartáveis
2.3. Procedimentos de colocação e remoção do EPI
Os profissionais de saúde devem ser particularmente cuidadosos na colocação e
remoção do EPI.
2.3.1. Colocação do EPI
O EPI deve ser colocado correctamente, pela ordem e técnica descritas (Figura 1) e
sempre antes do contacto com o doente para que não sejam necessários ajustes
durante a prestação de cuidados, que envolverão risco de contaminação do
profissional.
Os respiradores FFP2 não se adequam a indivíduos com barba, pois não é possível
uma boa adaptação do dispositivo. Nestes casos uma possibilidade é o uso de duas
máscaras cirúrgicas.
O uso de um respirador de partículas exige maior esforço respiratório, pelo que
poderá não ser bem suportado em profissionais com doença respiratória crónica ou
cardíaca. Nestes casos, o respirador com válvula poderá diminuir o esforço
respiratório
4
Gripe OT-11
Figura 1. Como colocar o EPI
1. Reunir o material
necessário. Planear as
áreas de colocação e
remoção do EPI.
Assegurar existência de
um local onde depositar
o material usado.
2. Colocar bata.
3. Colocar protecção facial
ou máscara e protecção
ocular.
4. Colocar touca.
5. Colocar luvas.
Ádaptado de “ Infection and control of
epidemic and pandemic prone acute
respiratory diseases in health care – WHO
Interim Guidelines”. Disponível em
http://www.who.int/crs/resources/publications
/WHO_CD_EPR_2007_6/en/index.html
Uma medida muito importante é testar o ajuste facial do respirador de partículas
(figura 2), de modo a estarem garantidas as condições de protecção.
5
Gripe OT-11
Figura 2. Como colocar e testar o ajuste facial do respirador de partículas
Colocar a máscara na palma da mão com a parte nasal virada para
a ponta dos dedos, deixando pendentes as bandas elásticas.
Posicionar a máscara sobre o queixo e com a parte nasal
orientada para cima.
Posicionar o elástico superior sobre a parte superior da cabeça e o
elástico inferior sobre o pescoço, por baixo das orelhas.
Usando os dedos indicadores de ambas as mãos adaptar a peça
metálica da parte nasal moldando-a ao nariz.
Verificar a correcta colocação da máscara da seguinte forma:
1) Expiração vigorosa. Se a máscara estiver colocada de forma
correcta deverá sentir pressão positiva dentro da máscara.
2) Inspiração profunda. Se a máscara estiver colocada de forma
correcta deverá colapsar sobre a face.
Reajustar a máscara até que estas condições se cumpram.
Ádaptado de “ Infection and control of epidemic and pandemic prone acute respiratory diseases in health care – WHO Interim
Guidelines”. Disponível em http://www.who.int/crs/resources/publications/WHO_CD_EPR_2007_6/en/index.html
6
Gripe OT-11
2.3.2. Remoção do EPI
A remoção cuidadosa do EPI é muito importante na prevenção da contaminação do
profissional. Deve ser efectuada de acordo com as normas (Figura 3) e, sempre que
possível, sob a supervisão de outro profissional.
Durante a manobra de remoção do EPI deve existir um cuidado adicional para evitar
contaminação do próprio, dos outros e do ambiente.
Deve remover-se em primeiro lugar o equipamento mais contaminado.
Figura 3. Como remover o EPI
1. Retirar bata e luvas
enrolando-as de forma a que
a parte exposta fique para
dentro;
2. Proceder à higienização das
mãos;
3. Retirar touca;
4. Remover protecção facial ou
protecção ocular e máscara
(obedecendo a esta ordem,
tocando sempre nos elásticos
e nunca na parte da frente);
5. Proceder novamente à
higienização das mãos.
Ádaptado de “ Infection and control of
epidemic and pandemic prone acute
respiratory diseases in health care – WHO
Interim Guidelines”. Disponível em
http://www.who.int/crs/resources/publications
/WHO_CD_EPR_2007_6/en/index.html
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Gripe OT-11
3. Condições de atendimento e medidas a adoptar pelos doentes
A higienização das mãos deverá ser adoptada em todas as fases da actividade gripal
e em todos os grupos populacionais. Na prevenção da transmissão do vírus da gripe,
a higiene das mãos assume particular importância quando aplicada, para além dos
profissionais de saúde, a outros prestadores directos de cuidados de saúde, aos
doentes com gripe e aos seus coabitantes.
Os locais de atendimento e internamento de doentes com sintomatologia sugestiva de
infecção pelo vírus da gripe A(H1N1)v devem estar providos de máscaras cirúrgicas,
pelo menos um dispensador de solução anti-séptica de base alcoólica, lenços de
papel e contentor para a deposição imediata dos lenços utilizados.
Um doente com sintomatologia sugestiva de infecção pelo vírus da gripe A(H1N1)v
que procure os serviços de saúde deverá adoptar as medidas de protecção de acordo
com a informação que lhe for fornecida.
A informação deve ser transmitida de forma a sensibilizar o doente para a aceitação e
adopção espontânea destas medidas, nomeadamente o cumprimento das normas de
higiene respiratória e o reforço da higiene das mãos.
3.1. Equipamento de Protecção Individual e Isolamento
Logo que o doente contacte com o serviço de saúde, dever-lhe-á ser fornecida uma
máscara cirúrgica, que deve ser colocada pelo próprio, ajustando-a bem à face e
orelhas. Deve trocar de máscara sempre que esta esteja húmida, espirre ou tussa. A
máscara deve manter-se colocada até o doente estar em isolamento no hospital,
incluindo durante o transporte dentro dos serviços de saúde.
O doente com sintomatologia suspeita que recorra espontaneamente a qualquer
serviço de saúde, público ou privado, deverá ser isolado em sala própria e,
preferencialmente, com acesso a casa de banho para seu uso exclusivo, até à
validação da suspeição e ao transporte para o Hospital de Referência (se não for o
local inicial de recepção do doente)
Em internamento, o doente deve ser mantido em isolamento respiratório, em quarto
individual com instalação sanitária de uso exclusivo e, se possível, em quarto com
pressão negativa.
4. Visitas ou acompanhantes
As visitas, ou os acompanhantes no caso da Pediatria, devem restringir-se às
essenciais, devendo cumprir as medidas de protecção individual adequadas,
incluindo a higiene das mãos e o uso de equipamento de protecção individual
8
Gripe OT-11
semelhante ao preconizado para os profissionais de saúde (Quadro 1. A.1 - Cuidados
clínicos não invasivos). As visitas devem evitar sentar-se na cama e tocar nos
objectos do doente.
5. Recomendações para controlo de infecção ambiental
5.1. Equipamento utilizado no doente
Os equipamentos a utilizar no doente devem ser exclusivos para esse doente (p.ex.
esfigmomanómetro, termómetro, etc.). Se o uso de equipamento comum for inevitável
este deverá ser adequadamente limpo e desinfectado antes de ser utilizado noutro
doente.
5.2. Resíduos hospitalares
Os resíduos que possam estar contaminados com vírus da gripe devem ser tratados
como resíduos clínicos infecciosos (Grupo III). Devem ser usadas luvas ao lidar com
resíduos e as mãos devem ser lavadas/higienizadas depois de retirar as luvas.
5.3. Roupa e louça utilizadas pelo doente
Para o manuseio da roupa e da louça devem ser seguidas as precauções padrão,
incluindo a lavagem de acordo com os procedimentos de rotina. As mãos devem ser
lavadas/higienizadas após este procedimento.
5.4. Limpeza e desinfecção ambiental
O vírus da gripe é inactivado com os desinfectantes habituais como, por exemplo,
hipoclorito de sódio, álcool, compostos com amónia. A limpeza e desinfecção das
superfícies ambientais devem seguir as normas habituais na instituição de saúde.
Deve ser usado o EPI tal como recomendado no Quadro 1). Deve ser dada especial
atenção à limpeza das superfícies mais utilizadas pelo doente como as mesas de
cabeceira, grades das camas, telefones, campainhas, comandos de TV, puxadores
das portas, lavatórios, brinquedos, entre outras.
6. Duração das precauções
As precauções de isolamento e as medidas de protecção individual devem continuar
até 7 dias após o início dos sintomas ou até à resolução clínica, prevalecendo entre
estes o período mais longo.
9
1
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"
A Gripe A(H1N1)v e o uso de máscaras de protecção
Não está provado que o uso de máscaras, por exemplo, de máscaras cirúrgicas,
ofereça uma protecção eficaz ou reduza o contágio de gripe, no caso de uma
pandemia ou durante a época de gripe. Por isso, o Centro Europeu de Prevenção e
Controlo das Doenças (ECDC) não recomenda o seu uso. Apenas aconselha o seu
uso no contexto da prestação de cuidados de saúde.
Contudo, as pessoas na comunidade podem optar por usar máscaras.
Se estas forem usadas e eliminadas de forma adequada, é pouco provável que
causem problemas ou aumentem as probabilidades de contágio.
Depois de retiradas, as máscaras devem ser, de preferência, metidas num saco de
plástico, que terá de ser bem fechado. Esse saco deve juntar-se aos resíduos
domésticos normais.
Em seguida, lave bem as mãos, de acordo com as instruções disponibilizadas em
“medidas de protecção individual”, em www.dgs.pt
Utilização de máscaras por pessoas doentes para proteger os outros
membros da comunidade
O uso de máscaras por pessoas doentes com sintomas de gripe pode ajudar a reter as
secreções respiratórias quando essas pessoas tossem ou espirram e reduzir o risco
de contágio dos que com elas mantêm contactos próximos.
As máscaras usadas por pessoas doentes podem ser úteis nas seguintes situações:
a) nas deslocações para casa ou para o hospital;
b) quando são tratadas em casa por membros da família ou por outras pessoas;
c) quando não fôr possível evitar que contactem de perto com pessoas saudáveis.
Utilização de máscara para proteger uma pessoa saudável que esteja a
cuidar de alguém com sintomas de gripe
O uso de máscara por alguém que está bem de saúde destina-se a evitar o contacto
inadvertido da boca e do nariz dessa pessoa com as partículas infecciosas presentes
nas suas mãos ou expelidos através da tosse e dos espirros das outras pessoas.
1
A máscara pode conferir uma protecção suplementar às pessoas que cuidam, em
casa ou noutros contextos não hospitalares, de alguém doente com sintomas de gripe
e com quem têm que manter um contacto próximo (distâncias iguais ou inferiores a 1
metro);
Como utilizar e eliminar as máscaras correctamente.
1) As máscaras devem ser cuidadosamente colocadas sobre a boca e o nariz e atadas
com firmeza.
a) Prenda os atilhos ou os elásticos a meio da cabeça e no pescoço.
b) Ajuste a faixa flexível ao osso do nariz.
c) Ajuste-a bem às faces e sob o queixo.
2) Enquanto estiver a usar máscara, evite tocar-lhe com as mãos. Sempre que tocar
numa máscara usada - por exemplo, ao retirá-la - deve lavar as mãos com
água e sabão ou desinfectá-las com uma solução alcoólica.
3) Substitua as máscaras sempre que ficarem húmidas.
4) Para retirar e eliminar uma máscara convenientemente:
a) Parta do princípio de que a parte da frente da máscara cirúrgica está
contaminada.
b) Desate ou parta os atilhos da parte de baixo e depois os atilhos ou elásticos da
parte de cima e retire a máscara pegando-lhe unicamente pelos atilhos.
2
c) As máscaras descartáveis devem deitar-se fora após uma única utilização.
Depois de retiradas, as máscaras devem ser metidas num saco de plástico, que
deve ser bem fechado e depois deitado no lixo doméstico comum.
5) Depois de retirar a máscara é necessário lavar as mãos, com água e sabão, ou
desinfectá-las com uma solução alcoólica.
Documentos e estudos em que estas recomendações são baseadas:
• Interim Public Health Guidance for the Use of Facemasks and Respirators in NonOccupational Community Settings during an Influenza Pandemic [Orientações
provisórias de saúde pública para o uso de máscaras e respiradores em contextos
comunitários não profissionais durante uma pandemia de gripe]
http://www.pandemicflu.gov/plan/community/maskguidancecommunity.html
• U.S. CDC Interim Recommendations for Facemask and Respirator Use in Certain
Community Settings Where Swine Influenza A(H1N1) Virus Transmission Has Been
Detected [Recomendações provisórias para o uso de máscaras e respiradores em
contextos comunitários onde foi detectado o vírus da gripe suína A(H1N1)]
http://www.cdc.gov/swineflu/masks.htm
• Pandemic Influenza: Guidance for infection control in hospitals and primary care
settings [Pandemia de gripe: Orientações para o controlo da infecção em hospitais e
cuidados primários]. Department of Health, England. Health Protection Agency,
Novembro de 2007
http://www.hpa.org.uk/web/HPAwebFile/HPAweb_C/1238055328357
Outras referências
• Transmission of influenza A in human beings [Transmissão da gripe A nos seres
humanos]. Brankston G, Gitterman L, Hirji Z, Lemieux C, Gardam M. Lancet Infect Dis.
2007 Apr;7(4):257-65. Review.
• Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses:
systematic review [Intervenções físicas para interromper ou reduzir a transmissão de
vírus respiratórios: Revisão sistemática]. Jefferson T, Foxlee R, Del Mar C, et al. BMJ
2008;336;77-80
• Influenza Transmission And The Role Of Personal Protective Respiratory Equipment:
An Assessment Of The Evidence. [Transmissão da gripe e papel dos equipamentos de
protecção respiratória individual: Avaliação da evidência]. The Expert Panel on
Influenza and Personal Protective Respiratory Equipment, Council of Canadian
Academies, 2007. Ontário, Canadá.
• Cowling BJ, Fung ROP, Cheng CKY, Fang VJ, Chan KH, et al. (2008) Preliminary
Findings of a Randomized Trial of Non-Pharmaceutical Interventions to Prevent
Influenza Transmission in Households [Resultados provisórios de um ensaio aleatório
de intervenções não farmacológicas para prevenir a transmissão da gripe nos
agregados familiares]. PLoS ONE 3(5): e2101. doi:10.1371/journal.pone.0002101
Adaptado de “Informação de saúde do ECDC”, CENTRO EUROPEU DE PREVENÇÃO E
CONTROLO DAS DOENÇAS, Vírus da gripe A(H1N1).
3
1
5 #(
I
'
%#
L
3
$
Gripe OT-7
Doença pelo vírus da gripe A(H1N1)v
Fase Pandémica 6 - OMS
Utilização de Antivirais em Terapêutica e Quimioprofilaxia PósExposição
1. Introdução
As actuais recomendações serão obrigatoriamente revistas em função da
evolução do conhecimento e do comportamento epidemiológico e clínico deste
novo vírus da gripe.
2. Antivirais
2.1. Informação geral
As recomendações para terapêutica e quimioprofilaxia com antivirais devem ter
em consideração: a fase pandémica, o contexto epidemiológico regional e
local, o risco de transmissão na comunidade, os grupos populacionais com
maior risco de complicações (grupos de risco), as pessoas em maior risco de
contrair e/ou transmitir a doença, a gravidade clínica, os fármacos disponíveis,
e a susceptibilidade do vírus aos antivirais.
Os antivirais disponíveis para o tratamento e quimioprofilaxia das infecções
pelo vírus da gripe pertencem a dois grupos de fármacos: os inibidores da
proteína M2 (amantadina e rimantadina) e os inibidores da neuraminidase
(oseltamivir e zanamivir).
Em relação ao vírus da gripe A(H1N1)v, os dados actualmente disponíveis
revelam resistência aos inibidores M2, pelo que só é justificada a utilização dos
inibidores da neuraminidase, quer na terapêutica, quer na quimioprofilaxia.
O oseltamivir é administrado por via oral e o zanamivir por via inalatória.
Nesta actual fase pandémica a formulação de oseltamivir, a ser disponibilizada,
é de cápsulas de 75mg.
Se surgirem resistências ao oseltamivir existe, em Portugal, uma reserva de
zanamivir que poderá ser libertada.
1
Gripe OT-7
2.2. Recomendações (EMEA/H/A – 5.3/11721) em função do risco de
pandemia, pelo vírus da gripe A(H1N1)v
A Agência Europeia do medicamento (EMEA) emanou recomendações sobre a
utilização de oseltamivir em caso de pandemia pelo vírus da gripe A(H1N1)v,
que ultrapassam as referidas no Resumo das Características do Medicamento
(RCM) de Tamiflu®2:
• Aumento do prazo de validade das cápsulas de Tamiflu® (fosfato de
oseltamivir) já comercializadas de 5 para 7 anos, desde que conservadas
abaixo de 25ºC;
• Apesar dos poucos dados disponíveis sobre a terapêutica com oseltamivir
em crianças de idade inferior a 1 ano, em caso de pandemia pelo vírus da
gripe A(H1N1)v, recomenda o tratamento de crianças deste grupo etário,
sob supervisão médica. A terapêutica de lactentes de idade inferior a 3
meses deve decorrer em meio hospitalar;
• Ponderar cuidadosamente a necessidade de quimioprofilaxia pósexposição no grupo etário inferior a um ano, sendo à data,
desaconselhada em lactentes de idade inferior a 3 meses;
• A revisão dos dados disponíveis sugere que o benefício da utilização de
Tamiflu® (oseltamivir), na grávida e na mulher que amamenta, ultrapassa
os riscos da sua não utilização no contexto de pandemia pelo vírus da
gripe A(H1N1)v. Mantêm-se as recomendações que contra-indicam a sua
utilização, na grávida, no contexto da gripe sazonal.
3. Grupos de Risco
Por analogia com a gripe sazonal, e no estado actual do conhecimento,
considera-se que os grupos de risco para complicações pelo vírus da gripe
A(H1N1)v são os constantes no Quadro 1.
1
2
http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/tamiflu/28766209en.pdf
http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/tamiflu/H-402-PI-pt.pdf
2
Gripe OT-7
Quadro 1. Grupos de risco para complicações pelo vírus da gripe A(H1N1)v
Crianças
Adultos
Portadores de doença crónica
Imunodeprimidos
Idade ≤5 anos e, em particular, crianças menores
de 2 anos
Idade ≥65 anos
Pulmonar (incluindo asma);
Cardiovascular (excluindo hipertensão
isolada);
Renal;
Hepática;
Hematológica (incluindo drepanocitose);
Neurológica e neuromuscular;
Metabólica (incluindo diabetes mellitus)
Incluindo
imunossupressão
induzida
medicamentos ou infecção por VIH
arterial
por
Grávidas
Indivíduos de idade ≤18 anos sob terapêutica de longa duração com salicilatos (risco
de síndroma de Reye)
Utentes de instituições de cuidados continuados e de idosos/doentes crónicos
Pela inerência das suas funções, os profissionais de saúde que contactam
com doentes apresentam um risco acrescido para contrair e transmitir a
doença.
4. Critérios de gravidade clínica
Consideram-se critérios de gravidade clínica qualquer dos seguintes:
• Dispneia em repouso ou para pequenos esforços;
• Frequência respiratória consistentemente ≥30 cpm;
• Saturação periférica de O2 ≤92% (ar ambiente), na ausência de outra
causa;
• Suspeita clínica de pneumonia (enquanto aguarda radiografia do tórax) ou
pneumonia;
• Hemoptise;
• Aparecimento de alteração do estado de consciência (e.g., confusão,
desorientação temporo-espacial, estupor, coma);
• Instabilidade hemodinâmica (TA sistólica <90 mmHg ou diminuição superior
a 30 mmHg em relação ao valor basal ou diastólica ≤60 mmHg, excepto se
corresponder ao valor basal);
• Vómitos persistentes e/ou diarreia grave.
3
Gripe OT-7
Os lactentes e as crianças mais jovens têm um quadro clínico menos típico,
podendo apresentar apenas febre e prostração. Neste grupo etário, para além
dos referidos, são também sintomas de gravidade clínica:
• Cianose;
• Apneia ou taquipneia;
• Desidratação;
• Irritabilidade extrema.
5. Terapêutica e Profilaxia – considerações gerais
Actualmente, o objectivo principal das medidas de saúde pública é o reforço
das acções de contenção de forma a evitar, se possível, a pandemia ou
retardar a disseminação da doença no País, o que vai determinar os critérios
de actuação em relação aos doentes e seus contactos próximos:
•
A decisão de tratar é tomada caso a caso e é determinada por critérios
clínicos, nomeadamente o risco para o desenvolvimento de complicações e
a gravidade clínica;
•
Atendendo aos actuais objectivos, a quimioprofilaxia deverá ser instituída a
todos os contactos próximos de casos confirmados;
•
Para evitar a disseminação intra-hospitalar:
-
Deverão ser imediatamente tratados todos os doentes que venham a
manifestar a doença no decurso de internamento por outro motivo;
-
Deverá ser instituída quimioprofilaxia a todos os profissionais não
adequadamente protegidos (Gripe OT-11), que tenham tido contacto
próximo com caso provável ou confirmado (Gripe OT-1);
-
Deverão ser submetidos a quimioprofilaxia todos os doentes que, no
decurso do internamento, tenham tido contacto próximo com doente
internado que se venha a revelar caso provável ou confirmado.
O tratamento e profilaxia não dispensam o cumprimento das medidas de
higiene e etiqueta respiratória.
5.1 Terapêutica antiviral para o vírus da gripe A(H1N1)v
Uma vez que os critérios clínicos e a avaliação dos factores de risco
fundamentam a decisão de iniciar terapêutica antiviral a um doente (caso em
investigação, provável ou confirmado), recomenda-se (Quadro 2):
4
Gripe OT-7
•
Considerar não iniciar terapêutica aos doentes que apresentem um quadro
clínico ligeiro e que não pertençam aos grupos de risco;
•
Iniciar terapêutica aos
apresentação clínica;
•
Iniciar terapêutica aos doentes gravemente doentes, pertençam ou não a
grupos de risco;
•
Tratar todos os doentes em investigação, prováveis ou confirmados, que se
encontrem hospitalizados por outras causas, independentemente da
gravidade clínica e da inclusão ou não nos grupos de risco;
•
Iniciar a terapêutica nas primeiras 48 horas após o aparecimento dos
sintomas e o mais precocemente possível. No entanto, em doentes de risco
e/ou com uma situação clínica grave, e por transposição dos conhecimentos
sobre a gripe sazonal, um início mais tardio poderá ter ainda impacte na
redução da morbi-mortalidade;
•
Suspender a terapêutica antiviral, entretanto iniciada, dos casos em
investigação e dos casos prováveis, em caso de exclusão da infecção pelo
vírus da gripe A(H1N1)v.
doentes
de
risco,
independentemente
da
Em crianças de idade inferior a 1 ano a EMEA recomenda, em caso de
pandemia pelo vírus da gripe A(H1N1)v, o uso deste fármaco, após
ponderação do risco/benefício (ver ponto 6.).
Quadro 2. Recomendações para terapêutica com inibidores da neuraminidase
Caso em investigação
Caso provável
Caso confirmado
Recomendada na presença de critérios de gravidade
Recomendada em doentes pertencentes aos grupos de risco
Recomendada em doentes hospitalizados por outras causas que venham a cumprir a
definição de caso
Suspender em caso de exclusão laboratorial
________
Considerar não administrar antivirais em doentes em regime ambulatório, com boa
evolução, sem critérios de gravidade, e não pertencentes aos grupos de risco.
Nestas condições, o início dos sintomas há mais de 48 horas deverá reforçar a
decisão de não iniciar terapêutica.
Não estão descritas interacções medicamentosas com os inibidores da
neuraminidase. A única contra-indicação descrita nos resumos das
características dos medicamentos2 (RCM) é a hipersensibilidade à substância
5
Gripe OT-7
activa e aos excipientes. O oseltamivir pode apresentar como efeitos
indesejáveis (RCM) náuseas e vómitos em tratamento e náuseas e cefaleias
em profilaxia. Estes efeitos são menos frequentes quando administrado com
alimentos.
O esquema terapêutico com oseltamivir depende da idade e da função renal do
doente (Quadro 3).
Quadro 3. Esquemas terapêuticos com oseltamivir adaptados à idade e à função
renal
Idade
Peso
Dose
Função renal
Depuração da creatinina em adultos:
- >30 ml/min: sem alteração de dose
75 mg de 12/12 h (5 dias) - 10–30 ml/min: 75 mg/dia ou 30 mg de
12/12 h
- ≤10 ml/min: não se recomenda
- Doente em diálise: não se recomenda
Adultos
______
Crianças ≥12
meses
> 40 kg
75 mg de 12/12 h (5 dias)
24 – 40 Kg
60 mg de 12/12 h (5 dias)
15 – 23 Kg
45 mg de 12/12 h (5 dias) Não existem dados clínicos em crianças
< 15 kg
30 mg de 12/12 h (5 dias) com insuficiência renal que permitam
fazer quaisquer recomendações de
Crianças < 12
dose; no entanto parece sensato aplicar
meses
2 a 3 mg/Kg de 12/12 horas (5 dias) a regra utilizada para os adultos,
A terapêutica de crianças de idade inferior a ajustando a dose em função do peso1
12 meses deve ter supervisão médica e
abaixo dos 3 meses deve ser sempre
efectuada em meio hospitalar
1
Determinação da taxa de filtração glomerular (TGF) em crianças (Fórmula de Schwartz):
TGF (ml/min./1.73 m2) = K X altura ( cm) /Creatinina plasmática ( mg/dl)
K: RN baixo peso até aos 2 anos = 0,33; RN termo até aos 2 anos = 0,45; > 2anos = 0,55;
Sexo masculino na puberdade =0,70
5.2 Quimioprofilaxia antiviral para o vírus da gripe A(H1N1)v
À data, recomenda-se a quimioprofilaxia a todos os contactos próximos (Gripe
OT-1) de casos confirmados, a iniciar até 7 dias após o último contacto com o
doente. Os contactos de um caso confirmado não necessitam de ficar em
quarentena nem com medidas de distanciamento social.
6
Gripe OT-7
O contacto que se torne sintomático deve ser investigado e ponderada a
passagem para regime terapêutico, mesmo que venha a obter um resultado
laboratorial negativo.
Os critérios de quimioprofilaxia aos contactos de casos em investigação, de
casos prováveis ou confirmados encontram-se descriminados no Quadro 4.
Igualmente importantes são as medidas de controlo da infecção hospitalar,
nomeadamente a quimioprofilaxia aos profissionais de saúde não
adequadamente protegidos e aos outros doentes internados com contacto
próximo com caso provável ou confirmado.
Quadro 4. Recomendações para quimioprofilaxia com oseltamivir pós-exposição
em contactos próximos assintomáticos
Caso em investigação
Ponderar nos contactos
próximos pertencentes
aos grupos de risco.
Caso provável
Caso confirmado
Recomendada aos contactos Recomendada em todos os
contactos próximos.
próximos pertencentes aos
grupos de risco.
Ponderar a quimioprofilaxia
de todos os residentes de
Recomendada aos
instituições de cuidados
profissionais de saúde não
adequadamente protegidos. continuados e de
idosos/doentes crónicos,
Recomendada aos doentes
quando haja um caso
internados com contacto
próximo com o caso provável. confirmado.
Os restantes contactos próximos aguardam o resultado.
Suspender em caso de exclusão laboratorial.
_______
No Quadro 5 apresentam-se as doses de quimioprofilaxia pós-exposição de
acordo com a idade e a função renal do doente.
7
Gripe OT-7
Quadro 5. Esquemas de quimioprofilaxia com oseltamivir adaptados à idade e à
função renal
Idade
Adultos
Peso
___
> 40 kg
Crianças ≥12
meses
24 – 40 Kg
Dose
Função renal
Depuração da creatinina em adultos:
- >30 ml/min: sem alteração de dose
- 10–30 ml/min: 75 mg de 2/2 dias ou 30
75 mg de 24/24 h (10 dias)
mg/dia
- ≤10 ml/min: não se recomenda
- Doente em diálise: não se recomenda
75 mg de 24/24 h (10 dias)
60 mg de 24/24 h (10 dias)
Não existem dados clínicos em crianças
com insuficiência renal que permitam
< 15 kg
30 mg de 24/24 h (10 dias) fazer quaisquer recomendações de dose;
no entanto parece sensato aplicar a regra
utilizada para os adultos, ajustando a dose
2 a 3 mg/Kg de 24/24 horas (10 dias) em função do peso1
15 – 23 Kg
45 mg de 24/24 h (10 dias)
Crianças < 12
meses
(EMEA – Maio de 2009: uso em pandemia)
Não aconselhada em crianças <3 meses
6. Utilização de cápsulas 75mg de Tamiflu® em adultos, adolescentes e
crianças que sejam incapazes de deglutir as cápsulas
Não estando actualmente disponível a suspensão oral, recomenda-se os
procedimentos a seguir descritos, a repetir em cada toma.
6.1 Dose de 75mg
Os adultos, adolescentes ou crianças com mais de 40 Kg, que sejam incapazes
de deglutir as cápsulas, podem receber as doses de 75mg de Tamiflu®,
abrindo as cápsulas e vertendo o seu conteúdo numa pequena quantidade
(uma colher de chá) de um produto alimentar doce adequado, para mascarar o
sabor amargo, tal como: xarope de chocolate com ou sem açúcar, mel, açúcar
mascavado claro ou açúcar de mesa dissolvido em água, leite condensado
doce, puré de maçã ou iogurte.
A mistura deve ser administrada imediatamente após a sua preparação.
8
Gripe OT-7
6.2 Dose inferior a 75mg
Para crianças que necessitam de dose inferior a 75 mg, recomenda-se o
seguinte procedimento:
•
Abrir cuidadosamente a cápsula vertendo o seu conteúdo num pequeno
recipiente;
•
Adicionar, com o auxílio de uma seringa graduada, 5ml de água. Agitar
durante cerca de dois minutos;
•
Retirar para a seringa a quantidade exacta da mistura, correspondente à
dose adequada ao peso do doente (Quadros 6 e 7);
•
Num segundo recipiente adicione à mistura uma pequena quantidade (uma
colher de chá no máximo) de um produto alimentar doce adequado, para
mascarar o sabor amargo, tal como: xarope de chocolate com ou sem
açúcar, mel (só em crianças de idade superior a dois anos), açúcar
mascavado claro ou açúcar de mesa dissolvido em água, leite condensado
doce, puré de maçã ou iogurte. Misture bem;
•
Administre a totalidade do conteúdo desta segunda taça imediatamente
após a sua preparação. Se permanecer alguma mistura no recipiente deite
uma pequena quantidade de água e volte a administrar.
Quadro 6. Quantidade da mistura de Tamiflu® e água, para cada dose, em
crianças com mais de 10Kg
Peso
Dose
Mais de 10 Kg até 15 Kg
30 mg
Quantidade da mistura de
Tamiflu® para uma dose
2 ml
45 mg
3 ml
60 mg
4 ml
Quadro 7. Quantidade da mistura de Tamiflu® e água, para cada dose, em
crianças com menos de 10Kg
Dose – 2 a 3 mg / Kg
Quantidade da mistura de
Tamiflu® para uma dose
Exemplo: Lactente com 6 kg (dose - 12 a 18 mg)
Regra de 3 simples:
75 mg →5ml
18mg →X
X = 18mg X 5ml / 75mg = 1,2 ml
(se dose < 1ml utilizar seringa de insulina)
9
Gripe OT-7
7.
Eliminação dos excedentes da solução
O excedente da solução deverá ser eliminado por incineração, de acordo com as
normas para este tipo de resíduos.
Deve ser colocado em recipiente estanque e adequado à incineração, para deposição
posterior no saco de cor vermelha, indicativo de resíduo do grupo IV, de acordo com o
Despacho nº 242/96, publicado a 13 de Agosto.
10
+1/
#
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4
Medidas de protecção individual contra a Gripe A(H1N1)
Evite o contacto próximo com pessoas com gripe! Procure não
estar na presença de pessoas com gripe. Se ficar doente, mantenha-se
afastado dos outros, pelo menos a 1 metro de distância, para protegê-los de
adoecer também.
Se ficar doente, permaneça em casa! Se estiver com sintomas de
gripe, fique em casa e contacte a Linha Saúde 24, pelo número 808 24 24 24,
de forma a proteger-se e evitar o contágio a outras pessoas.
Se tossir ou espirrar, cubra a boca e o nariz com um lenço de
papel! Para impedir que outras pessoas venham a adoecer, é muito
importante, quando tossir ou espirrar, que cubra a boca e o nariz com um lenço
de papel ou com o antebraço, mas nunca com a mão! De imediato, deposite no
lixo o lenço utilizado.
Lave as mãos frequentemente com água e sabão! É fundamental
lavar as mãos com frequência, com água e sabão em abundância, durante 20
segundos, pelo menos, em particular depois de tossir ou espirrar. Em
alternativa, pode usar toalhetes à base de álcool.
1
Evite o contacto das mãos com os olhos, nariz e boca! Procure
não tocar nos olhos, nariz e boca sem ter lavado as mãos, porque o contacto
destas com superfícies ou objectos contaminados é uma forma frequente de
transmissão da doença.
Limpe frequentemente as superfícies ou objectos mais sujeitos
a contacto com as mãos! É necessário manter limpas, com um produto
de limpeza comum, as superfícies sujeitas a contacto manual muito frequente,
tais como mesas de trabalho e maçanetas das portas.
Estas medidas são também muito importantes nas crianças! Na
prevenção do contágio nas crianças, é muito importante assegurarmo-nos de
que estas medidas também são respeitadas por elas.
Se adoecer, assegure-se de que terá o apoio de outras
pessoas! É importante saber a quem poderá pedir ajuda, em caso de
necessidade.
Fonte: ECDC, Estocolmo, Maio 2009
http://www.ecdc.europa.eu/en/FILES/PDF/Health_topics/090504_PPM.pdf
Direcção-Geral da Saúde, 12 de Maio de 2009
2
Gripe A (H1N1)
Como se pode proteger a si e aos outros
1 metro
Sempre que tossir
ou espirrar tape o
nariz e a boca
com lenço de
papel
Deite no caixote
do lixo os
lenços de papel
usados
Lave as mãos
frequentemente
com água e
sabão
Se tiver sintomas
de gripe, ligue
para a linha
Saúde 24:
808 24 24 24
Se tiver sintomas
de gripe guarde
uma distância de,
pelo menos, um
metro, quando falar
com outras
pessoas
Se tiver sintomas
de gripe fique em
casa, não vá
trabalhar, nem à
escola e evite
locais com muitas
pessoas
Se tiver sintomas
de gripe, evite
cumprimentar com
abraços, beijos ou
apertos de mão
Se não tiver as
mãos lavadas,
evite mexer nos
olhos, no nariz e
na boca
Mais informação em:
Direcção-Geral da Saúde http://www.dgs.pt/
Adaptado para a Direcção-Geral da Saúde, pela Direcção de Serviços de Promoção e Protecção da Saúde. Divisão de Saúde no Ciclo de Vida e em Ambientes Específicos
4 1
#
H
Como lavar as mãos?
Lave as mãos quando estiverem visivelmente sujas.
Noutras situações use solução anti-séptica de base alcoólica
mA lavagem correcta das mãos deve durar mais de 20 segundos
Molhe as mãos com água
Aplique sabão para cobrir todas as
superfícies das mãos
Esfregue as palmas das mãos,
uma na outra
Palma da mão direita no dorso
da esquerda, com os dedos
entrelaçados e vice-versa
Palma com palma com os dedos
entrelaçados
Parte de trás dos dedos nas
palmas opostas com os dedos
entrelaçados
Esfregue o polegar esquerdo em
Esfregue rotativamente para trás e
sentido rotativo, entrelaçado na para a frente os dedos da mão direita
palma direita e e vice-versa
na palma da mão esquerda e vice-versa
Seque as mãos com toalhete
descartável
Utilize o toalhete para fechar a
torneira, se esta for de comando
manual
Enxagúe as mãos com água
Agora as suas mãos estão
limpas e seguras
Desenhos da WHO. Patient Safety. A world Alliance for Safer Health Care. Safe Lives. Clean Your Hands, Maio de 2009
Traduzido e adaptado pelo Departamento da Qualidade na Saúde. Divisão de Segurança Clínica. Campanha Nacional de Higiene das Mãos «Medidas Simples. Salvam Vidas»
Direcção-Geral da Saúde, Direcção de Serviços de Promoção e Protecção da Saúde. Divisão de Saude no Ciclo de Vida e em Ambientes Específicos
<1-
0
Recomendações aos viajantes
No contexto do actual alerta pandémico relacionado com a gripe A(H1N1) e de
acordo com as orientações da Organização Mundial da Saúde e do ECDC
(European Centre for Disease Prevention and Control), informam-se os
viajantes de que não há restrições oficiais relativamente a deslocações.
A Direcção-Geral da Saúde recomenda que:
Antes de viajar
Se tiver alguma doença crónica, consulte o seu médico.
Durante a viagem e estadia
Adopte as seguintes medidas de prevenção da doença:
- Evite o contacto com pessoas doentes;
- Lave frequentemente as mãos com água e sabão ou toalhetes com
solução de álcool;
- Evite tocar com as mãos nos olhos, nariz e boca;
- Cubra a boca e nariz quando espirrar ou tossir, usando lenço de papel,
sempre que possível, e deitando-o no lixo de seguida;
- Limpe as superfícies sujeitas a contacto manual (como maçanetas das
portas e corrimãos), com um produto de limpeza comum;
A observação destas indicações é igualmente importante em crianças.
Se ficar doente permaneça no hotel ou em casa e consulte o médico, se
necessário.
A utilização de inibidores da neuraminidase (Tamiflu®, Relenza®) é uma
decisão médica, baseada na avaliação do risco individual.
A vacina sazonal da gripe não protege contra a nova estirpe do vírus A(H1N1).
Depois de regressar
Se apresentar sintomas de gripe (febre alta de início súbito e tosse, dor de
garganta, dores musculares, dores de cabeça, dificuldade respiratória ou
diarreia), dentro dos 7 dias após o regresso,
ou
se tiver tido contacto próximo com pessoas apresentando sintomas de
gripe,
deve permanecer em casa, ligar para Linha Saúde 24: 808 24 24 24
e seguir as instruções que lhes forem dadas.
Lisboa, 19 de Maio de 2009
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Gripe A (H1N1)

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