Correção Percutânea de Regurgitação Paravalvar Mitral

Correção Percutânea de
Regurgitação
Paravalvar Mitral
Clemente Greguolo
Renato Sanchez
Antes do procedimento
• Exame clínico, ETT e radiografia de tórax
• Análises de sangue
-Hemoglobina, DHL
-Pesquisa de grau de hemólise
-Leucócitos, PCR
• Investigar endocardite
• Profilaxia de endocardite
• Anestesia geral stand-by
• ETE stand by – verificar se há vazamentos mitral ou aorta
• Heparina 5,000-10,000
Troca valvar cirúrgica
Infecção (endocardite)
Calcificação do anel
Selamento incompleto entre
prótese e tecidos do anel
Leaking paravalvar
(2,5-5%)
ICC/Anemia
hemolítica
Fatores técnicos
(tensão sutura)
Indicação
• Regurgitação paravalvar severa e sintomática com elevado
risco para reoperação
• Probabilidade de recorrência ALTA (40%) em pacientes já
reoperados
• Alta morbimortalidade(16%)
Papel da Ecocardiografia
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Permite localização, dimensão, formato e número de defeitos
Planejamento estratégico da oclusão
Orientação do posicionamento e liberação da prótese
Define a extensão do jato de regurgitação pré e pós
procedimento
• OBS.: Tridimensional permite maior resolução espacial do
defeito, posição dos guias e dispositivo
Ecocardiograma
Ecotransesofágico 3D
Dispositvo Amplatzer
Dispositivos
Plug oclusor de Amplatzer tipo III
• Forma oval com malhas em nitinol
• Dimensões variáveis e posicionável em locais de alto fluxo
• Disco de retenção pequeno, permitindo fixação nas bordas do
defeito e interferindo pouco no mecanismo de fechamento da
prótese
• Reposicionável até sua liberação
Tamanhos
• Pequeno: 4/2, 6/3 > 4F
• Moderado: 8/4, 10/3 > 5F
• Grande: 12-14/3, 12-14/5 > 7F
Dispositivo Amplatzer
Racional
• 1) A regurgitação paravalvar mitral pode ser abordada
percutaneamente através de dispositivos oclusores (CIA ou
PCA)
• 2) Particularidades anatômicas dos orifícios exigem
desenvolvimento de dispositivos específicos
• 3) As próteses devem selar o defeito sem desenvolver
hemólise-embolização
• 4) A correção deve ser feita sob anestesia geral combinando
fluoroscopia e ecocardiografia tridimensional
Técnica
• Anestesia geral e punção de veia femoral direita e artéria
femoral esquerda
• Heparinização com HNF 100 U/Kg
• Punção transseptal com agulha de Brokenbrough e bainha de
Mullins 8F no AE
• Introdução de guia hidrofílico ponta angulada Radiofocus 260
cm (o,o35) Terumo
• Substituição do Mullins pela bainha Fu Star (Life tech)
Técnica
• Localização do defeito e ultrapassagem com guia hidrofílico
através do ultra som
• Troca da bainha Fu Star por um catéter MP 7F, através do qual
introduz outro fio guia se necessário
• Retirada do catéter MP e avanço das próteses
Como fechar PVL
• Compreender a anatomia com
imagens 3D
• Aprender múltiplas abordagens e
técnicas: anterógrada, retrógrada e
transapical
• Calcular tamanho da válvula, de
forma que não cause obstrução
• Aprender técnicas de resgate
Como fechar PVL
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Acesso vascular
- Femoral
medir a distância entre prega inguinal e válvula
-A bainha é longa o suficiente?
Ou acesso braquial é necessário?
- Braquial
Vantagem: bainha longa o suficiente
Desvantagem: algumas projeções de raios-X pode ser difícil
-Transeptal
Raramente necessário para leaks paraórticos
- Transapical
Se falha técnica de outros
Ou, como abordagem principal?
Como fechar PVL?
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Atravesse o leak com
-cateter diagnóstico 5F
-0,035” fio hidrofílico
-Bainha longa
-6 a 8 F hidrofílico
Vista ortogonal da válvula
Verifique o movimento dos folhetos da válvula
Instalação do dispositivo
Verifique movimento da cúspide da válvula novamente antes
do lançamento do dispositivo
Como abordar o leak mitral
• Como atravessar o leak?
• Como e de onde para fazer avançar a bainha?
• Quais os dispositivos?
•3 maneiras de
atravessar
Bainhas orientáveis
•4 maneiras de
introduzir a bainha e o
dispositivo
Limitações
• Falta de dispositivo de fechamento especificamente
desenhado
• Pequena experiência dos centros de cardiologia
intervencionista
• Complexidade do procedimento (tecnicamente difícil com taxa
de sucesso de 60-80%)
• Taxas relativamente altas de deslocamento do oclusor ou
interferência no mecanismo de fechamento dos discos
• Limitação das modalidades de imagem
Complicações
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Interferência mecânica na prótese
Incapacidade de cruzar com duas bainha de entrega
Incapacidade de cruzar com um fio-guia
Regurgitação residual grave
Posição defeituosa no ventrículo esquerdo
Embolização dispositivo
Resultado e Regurgitação residual
Obrigado!!
• Obrigado !!!