Trauma membro Inferior I

Transcrição

Prof° André Montillo
Fraturas do Anel Pélvico: Bacia

Generalidades:
Representam 3% das fraturas nas emergências
 Mais freqüentes nos jovens
 Politraumatizado: Traumas de Alta Energia
 Fraturas: Instabilidade:

Hemodinâmica
• Mecânica
•

Politraumatizado: ABC da Vida: Hemorragias Internas (“C”)
Pela própria fratura
• Lesões Associadas: outros órgãos ou partes mole
•
Mortalidade das Fraturas Instáveis: 14 à 50%
 Atendimento Pré Hospitalar: Determinante no Prognóstico

Hipotensos: 42% de Mortalidade
• Normotensos: 3,4% de Mortalidade
•

No Idoso: menos freqüente
Trauma de Baixa Energia: osso insuficiente (osteoporótico)
• Fratura Estável
•

Anatomia:

Anel Pélvico:
2 Hemipelves
• 1 Sacro
•

Hemipelves: 3 ossos
Ílio
• Ísquio
• Púbis
•

Posterior:
Articulações Sacroilíacas
• Complexo Ligamentar Posterior: Estabilidade Biomecânica
•

Anterior:
•

Sínfise Púbica
Anéis Pélvicos:
Superior
• Inferior
•

Anatomia:

Posterior: Complexo Ligamentar Posterior: Estabilidade
Ligamentar, são os ligamentos mais fortes do corpo humano:
• Ligamentos Sacroilíacos:
 Interósseos
 Anterior
 Posterior: Estabilidade Vertical: Mais Forte Biomecanicamente
• Ligamento Ilíaco-lombar
• Ligamentos Sacroisquiais: Estabilidade Lateral (Rotacional)
• Ligamentos Sacroespinhais

Anterior: Sínfise Púbica:
Anel Fibroso
• Ligamentos Pubianos: Estabilidade Lateral (Rotacional)
•

Anatomia:
Crista Ilíaca
Asa do ílio
Corpo do Ílio
Corpo do Púbis
Corpo do Ísquio
Túber Ísquiático
Ramo do Ísquio
Ramo Superior do Púbis
Ramo Inferior do Púbis

Anatomia:
Asa do Ilíaco
Superfície
Articular
Espinha Ilíaca
Púbis
Tuberosidade
Isquiática

Anatomia:

Anatomia:
Sacro (Osso Esponjoso)
Hemipelve
(Osso Esponjoso)
Ligamento
Sacroilíaco Anterior
Ligamento
Sacroespinhal
Ligamento
Sacroisquial

Anatomia:

Anatomia:

Anatomia:
Ligamento
Ilíaco -lombar
Ligamento
Sacroilíaco
Anterior
Ligamento
Sacroisquial
Ligamento
Sacroespinhal
Ligamentos
Pubianos
Anel Fibroso

Anatomia:
Ligamentos
Sacroilíacos
Posteriores
Ligamentos
Sacroilíacos
Interósseos
Ligamentos
Sacroilíacos
Posteriores
Ligamentos
Sacroisquiais
Ligamentos
Sacroespinhais

Anatomia:
Anel Superior

Anatomia:
Anel Inferior

Anatomia:
Osso
Ilíaco
Ligamentos
Sacroilíacos
Posteriores
Ligamentos
Sacroilíacos
Interósseos
“Ponte Pênsil”

Classificação: Tiles

Tipo A: Estável, arco posterior íntegro
A1: fraturas por avulsão óssea
• A2: fraturas da asa do ilíaco por trauma direto, sem desvio
• A3: fraturas transversais de sacro ou cóccix, sem comprometimento
do anel pélvico
 Tipo B: Instável rotacional, lesão parcial do arco posterior
• B1: Instabilidade em rotação externa unilateral
• B2: Instabilidade em rotação interna unilateral
• B3: instabilidade rotacional bilateral: “livro aberto”< 2,5cm
 Tipo C: Instável rotacional e vertical, lesão completa do arco posterior
• C1: Unilateral, Vertical
• C2: Bilateral, Vertical e Rotacional
• C3: Bilateral, Vertical nas 2 hemipelves: “livro aberto”> 2,5cm
•


Tipo A:
•

Estáveis e minimamente desviadas
Tipo B:
Instável Lateralmente (Rotacionalmente)
• Estável Verticalmente
•

Tipo C:
Instável Lateralmente
• Instável Verticalmente
•

Fraturas:
• Estáveis Lateralmente
• Estáveis Verticalmente

Fraturas:
• Estáveis Lateralmente

Fraturas:
• Instável Lateralmente

Livro Aberto
> 2,5cm
Fraturas:
• Instável Lateralmente
• Instável Verticalmente

Diagnóstico Clínico:
Avaliação do Estado Geral Hemodinâmico: Politrauma
 Avaliação do Tipo de Trauma: Forças que determinam a
fratura: Instabilidades da Fratura
 Avaliação das partes moles: Mecanismo do Trauma: Forças

Laterais e/ou Forças de Cisalhamento (Verticais)
• Ferimentos: fraturas expostas
• Contusões
• Abrasões
• Hematomas e equimose
 Mobilidade Pélvica: Integridade do Complexo Ligamentar Posterior
• Instabilidade Vertical: pistonagem dos membros inferiores
• Instabilidade Lateral: rotação das hemipelves
“Sinal de Destot”: hematomas nas genitálias
 Sinais de Instabilidades Pélvicas:

Discrepâncias dos membros inferiores
• Rotação dos membros inferiores
•




Avaliação das Lesões Associadas:
Urológicas: 12%Ferimentos: fraturas expostas
 Uretral bulbosa masculina
 Bexiga
 Vagina
• Proctológicas
• Neurológica: 8%Abrasões
• Vasculares: Artéria Glútea Superior, ramo da Artéria Ilíaca Interna
 Exame do Toque: Fraturas Expostas Ocultas
• Vaginal
• Retal
•

Diagnóstico por Imagem: Após a Estabilização da Fratura

Raio X Panorâmico da Bacia:
Antero-Posterior: AP
• AP com Inclinação caudal de 45° (In Let): Anel Superior
• AP com inclinação cefálica de 45° (Out Let): Anel Inferior
•
TC com montagem em 3D
 Avaliação das Lesões Associadas:

Raio X abdominal
• TC abdominal
• US abdominal e pélvico
• Lavado peritoneal
• Uretrocistograma
• Arteriografias
•

Tratamento:

Fraturas Estáveis:
•

Tratamento conservador
 Repouso no leito
 deambulação precoce
Fraturas Instáveis: Politraumatizado
Avaliação adequada no Pré-Hospitalar: ATLS
• Avaliação Multidisciplinar
• Tratamento Ortopédico na Emergência
 Fixador Esterno
 Tração trans-esquelética no membro inferior
• Fixação Interna: na 1ª semana
 placas e parafusos
 barra óssea posterior
•

Tratamento:

Tratamento:

Tratamento:

Tratamento:

Tratamento:

Tratamento:

Tratamento:
Fraturas do Acetábulo:

Generalidades:
São um desafio para os ortopedistas
 Produzidas por traumas de Alta Energia e Alta Velocidade
 São fratura articulares e traços de fraturas complexos
 Dificuldades no acesso cirúrgico
 Estado geral do paciente: Politraumatizado
 Redução Anatômica Cirúrgica Minuciosa com Fixação
Estável e Mobilidade Precoce: Todo o peso corporal passa pelo
acetábulo e qualquer irregularidade articular determinara
degeneração articular precoce
 Prognóstico de difícil previsão


Mecanismo de Trauma:
É o impacto da cabeça femoral no acetábulo que determina
a fratura
 É portanto, a posição da cabeça femoral no momento do
trauma, que determinará as características do traço de fratura
do acetábulo
 Associações que agravam a fratura do acetábulo:

Fratura da cabeça femoral
• Luxação coxofemoral
•

Anatomia:

O osso Ilíaco é formado pela fusão de 3 ossos:
Ílio
• Ísquio
• Púbe
•

Se fundem formando a cartilagem trirradiada que
se localiza em uma cavidade denominada de
Acetábulo
Acetábulo:
2 Colunas: Anterior e Posterior
• 2 Paredes: Anterior e Posterior
• Teto Acetabular:
 região do ilíaco mais saliente
 sofre maior carga do peso corporal
•

Anatomia:
Crista Ilíaca
Asa do ílio
Acetábulo
Corpo do Ílio
Corpo do Púbis
Corpo do Ísquio
Túber Ísquiático
Ramo do Ísquio
Ramo Superior do Púbis
Ramo Inferior do Púbis

Anatomia:
Acetábulo

Anatomia:
Asa do Ilíaco
Parede
Anterior
Superfície
Articular
Coluna
Posterior
Espinha Ilíaca
Púbis
Tuberosidade
Isquiática

Anatomia:
Asa do
Ilíaco
Parede
Posterior
Coluna
Anterior
Púbis
Tuberosidade
Isquiática

Anatomia:
Forame
Isquiático Maior
Nervo Ciático

Anatomia:
Artéria
Femoral
Artéria Circunflexa
Medial Femoral
Artéria
Femoral Profunda

Classificação: Judet e Letournel

Fraturas Elementares:
1.
2.
3.
4.
5.

Fraturas da Parede Posterior
Fraturas da Coluna Posterior
Fraturas da Parede Anterior
Fraturas da Coluna Anterior
Fraturas Transversas
Fraturas Complexas ou Associadas:
1.
2.
3.
4.
5.
Fraturas em T
Fraturas da Coluna Posterior e da Parede Posterior
Fraturas Transversas com fratura da Parede Posterior
Fraturas da Coluna Anterior com fratura hemitransversa posterior
Fraturas de Dupla Coluna
Esta é uma classificação simples, mas pouco abrangente

Classificação: Grupo AO Internacional

Tipo A: Apenas 1 elemento do acetábulo está lesado: menos grave
1.
2.
3.
4.

Tipo B: Fratura Transversa, ou associação de mais elementos
1.
2.
3.
4.

Fraturas da Parede Posterior
Fraturas da Coluna Posterior
Fraturas da Parede Anterior
Fraturas da Coluna Anterior
Fraturas em T
Fraturas da Coluna Posterior e da Parede Posterior
Fraturas Transversas com fratura da Parede Posterior
Fraturas da Coluna Anterior com fratura hemitransversa posterior
Tipo C: Fratura de Dupla Coluna e todas as suas variações: mais grave
A Classificação da AO Internacional é mais complexas, mas tem um
espectro maior, permitindo uma melhor separação de grupos e subgrupos
de fraturas



Avaliação o Estado Geral: Politrauma (ATLS)
 Sinais de lesão pélvica: associação com fratura do acetábulo
 Difícil diagnóstico clínico
 Dor e Limitação da mobilidade do quadril
 Escoriação ou equimose em nível de trocanter maior ou
joelho
 Encurtamento do membro inferior: luxação central
 Quando Associada a luxação coxo-femoral o diagnóstico
clínico torna-se mais evidente:

Dor no quadril
• Mobilização dolorosa
• Bloqueio articular
• Deformidade Clássica
•

Diagnóstico Clínico: Associação com Luxação coxofemoral

Deformidades Clássicas:
•
Luxação Posterior: Fratura da Parede Posterior
 Rotação interna do membro inferior
 Adução do quadril
 Avaliação do Nervo Ciático
•
Luxação Anterior: Fraturas da Parede Anterior
 Rotação externa do membro inferior
 Abdução do quadril
 Avaliar o Feixe Vasculonervoso Femoral

Diagnóstico Clínico: Luxação Coxofemoral Posterior




Diagnóstico Clínico: Luxação Coxofemoral Anterior

Diagnóstico por Imagem:
Raio X Panorâmico da Bacia
 Raio X do Quadril:
• Incidência em AP
• Incidência em Alar (obliqua externa):

Coluna Posterior
 Parede Anterior

•
Incidência em Obturatriz (obliqua interna)
Coluna Anterior
 Parede Posterior

TC de Quadril
 TC de Quadril com montagem em 3 D


Diagnóstico por Imagem: Incidência Alar
Asa do
Ilíaco
Coluna
Posterior
Parede
Anterior

Diagnóstico por Imagem: Incidência Alar
Coluna
Anterior
Foramen
Obturatório
Parede
Posterior

Diagnóstico por Imagem: TC



Diagnóstico por Imagem: Luxação Coxofemoral Central



Tratamento:

Tratamento

Tratamento:

Tratamento:

Tratamento: Tração Transesquelética

Complicações:

Sistêmicas: Mortalidade
Óbito:
 Hipovolemia
 Tromboembolismo pulmonar
• Tromboembolismo:
 TVP: trombose venosa profunda
 Embolia pulmonar
•

Locais: Morbidade
Lesão Vascular: rara e relacionada com o acesso cirúrgico
• Lesão Nervosa: Nevo Ciático: pelo trauma ou pela cirurgia
• Infecção (artrite séptica): pelo procedimento cirúrgico
• Necrose da Cabeça Femoral: pelo acesso posterior cirúrgico ou pelo
trauma
• Ossificação Heterotópica: pelo acesso cirúrgico com grandes
desinserções musculares é uma complicação Tardia
• Má Redução e Falha na fixação
• Artrose Pós-traumática: complicação mais comum
•

Trauma membro Inferior I

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