aborto e saúde pública

Transcrição

ABORTO E SAÚDE PÚBLICA
20 ANOS DE PESQUISAS NO BRASIL
B
R A S Í L I A
-
JANEIRO, 2008
D F
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processo de diagramação e normalização pela Editora do
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acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da
Saúde: http://www.saude.gov.br/bvs
Equipe de Pesquisa
Coordenação: Debora Diniz e Marilena Corrêa
Supervisão de Pesquisa: Flávia Squinca
Supervisão de Pesquisa Bibliográfica: Kátia Soares Braga e Elise
Nascimento
Equipe de Pesquisa: Ana Paula Deusdará; Laysse Noleto; Lívia
Barbosa; Natália Pereira; Sanny Cardoso; Wederson Santos
Equipe de Apoio à Pesquisa: Érica Noleto; Mayara Araújo; Thaís
Imperatori
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Equipe de Dados e Redação
Redação Geral: Debora Diniz
Revisão Técnica: Marilena Corrêa
Redação da Metodologia: Kátia Soares Braga
Dados Estatísticos: Alam Guimarães e Flávia Squinca
Revisão de Texto: Ana Terra Mejia Munhoz
Revisão da Normalização Bibliográfica: Ana Terra Mejia Munhoz
Diagramação: Ramon Navarro
Agradecimentos
Ana América Gonçalves Silva; Ana Beatriz Souza; Aníbal Faúndes;
Arryanne Queiroz; Biblioteca Central da Universidade de Brasília;
Biblioteca do IBCCRIM (Instituto Brasileiro de Ciências Criminais);
Cecília Barros; CFEMEA (Centro Feminista de Estudos e
Assessoria); Cristiany Borges; Diaulas Costa Ribeiro; Dirce Guilhem;
Ellen Hardy; Estela Aquino; Fabiana Paranhos; Flávia Motta;
Graciana Alves Duarte; Greice Menezes; Joana Maria Pedro; Joelson
Dias; Jorge Andalaft Neto; José Guilherme Cecatti; Malu Fontes;
Marcelo Medeiros; Maria Isabel Baltar; Maria José Osis; Maria
Teresa Anselma Olinto; Martha Ramírez; Regina Barbosa; Rivaldo
Mendes; Roger Raupp Rios; Rosângela Digiovanni; Rozeli Porto;
Sérgio Costa; Tatiane da Silva Dal Pizzol; Thomaz Rafael Gollop;
Wilza Vieira Villela.
Financiamento
O projeto que deu origem a este relatório foi financiado pelo
Departamento de Ciência e Tecnologia da Secretaria de Ciência,
Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde, por
intermédio da Organização Pan-Americana da Saúde pelo 47º Termo
de Cooperação e Assistência Técnica ao Ajuste Complementar. Foi
executado por pesquisadores da Universidade de Brasília e pela
Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO _____________________________ 5
ABORTO E SAÚDE PÚBLICA ____________________ 8
PERFIL ___________________________________ 10
TRAJETÓRIA DO ABORTO ____________________ 233
ADOLESCÊNCIA ____________________________ 26
ABORTO, COMPLICAÇÕES E SEQÜELAS _________ 332
MISOPROSTOL _____________________________ 39
ÉTICA, PESQUISA E ABORTO __________________ 48
MAPA DA PESQUISA ________________________ 552
METODOLOGIA DE BUSCA ____________________ 55
BIBLIOGRAFIA _____________________________ 67
-5-
APRESENTAÇÃO
O projeto que deu origem a este relatório sistematizou 20 anos de
publicações sobre o tema do aborto no Brasil. O objetivo foi, por um
lado, fortalecer a agenda nacional de pesquisas sobre aborto,
organizando o conhecimento disperso, e, por outro, aproximar o
debate político da produção acadêmica brasileira. O resultado foi a
recuperação de 2.135 fontes em Língua Portuguesa, publicadas por
autores, periódicos e editoras nacionais ou estrangeiros.
Todas as fontes foram avaliadas pelos títulos e resumos e aquelas
que
indicavam
conter
pesquisas
com
dados
primários
ou
secundários foram selecionadas para análise integral. A metasíntese
apresentada neste relatório foi resultado de uma análise em
profundidade de 398 fontes, o que corresponde ao universo das
fontes com pesquisas empíricas sobre aborto, aqui denominadas
“estudos com evidência”.
A equipe de pesquisa responsável pelo projeto não emitiu qualquer
julgamento de valor na recuperação e seleção das fontes. Partiu-se
do pressuposto de que os campos disciplinares e as comunidades
científicas atuam na avaliação da qualidade das fontes antes de sua
divulgação por meio da comunicação científica. Para este relatório,
foi dada ênfase aos estudos com evidência de ampla cobertura
populacional com amostra selecionada de mulheres e aos estudos
qualitativos com maior potencial analítico.
A síntese dos resultados foi ordenada por títulos temáticos que
correspondem não apenas às principais questões de pesquisa sobre
aborto no Brasil, mas também aos desafios de saúde pública
impostos pela ilegalidade do aborto: perfil do aborto; trajetória do
aborto; aborto, complicações e seqüelas; aborto e adolescência;
aborto e misoprostol. Para o ordenamento dos resultados, optou-se
por referenciar as fontes ao final de cada seção temática, a fim de
facilitar a leitura e a compreensão global das evidências.
-5-
Para cada tema, foi apresentada a tendência geral dos resultados, o
que não significa que dados diferentes ou conflitantes não tenham
aparecido nos estudos. Como o objetivo do projeto foi o de oferecer
uma síntese dos resultados de pesquisa sobre aborto, especial
atenção foi dada às evidências que sinalizavam os desafios de saúde
pública.
O fio condutor da síntese foi o de recuperar dados que lançassem
luzes sobre a tese do “aborto como uma questão de saúde pública
no
Brasil”.
Por
isso,
algumas
questões
foram
consideradas
secundárias à síntese do relatório, embora estejam presentes na
recuperação bibliográfica, tais como aborto espontâneo, aborto
recorrente, novas tecnologias reprodutivas ou pesquisas de opinião
sobre o aborto.
Os temas do aborto legal e do aborto por anomalia fetal são
questões no topo da agenda de saúde pública, mas raramente
constituem objetos de estudos sistemáticos com evidências. A
escassez de estudos com evidências não permitiu a inclusão de
ambos nas seções temáticas, muito embora tenham dominado o
debate sobre aborto nos últimos cinco anos no Brasil.
I Os dados apresentados resumem o que os
pesquisadores brasileiros produziram sobre aborto nos
últimos vinte anos. Grande parte das informações foi
coletada em serviços públicos de saúde, o que imprime
características
particulares
embora
parcela
uma
aos
resultados.
considerável
da
Muito
população
brasileira seja usuária do Sistema Único de Saúde, os
dados não cobrem a realidade do aborto para todas as
mulheres do País. Em larga medida, este é o plano de
fundo da síntese: são vinte anos de pesquisas sobre
aborto com mulheres que buscam o serviço público de
saúde para hospitalizações.
-6-
A
EQUIPE DE PESQUISA AGRADECE
à Organização Pan-
Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde,
financiadora do projeto, à Universidade de Brasília e à
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Agradece
ainda a todos os pesquisadores e autores que enviaram
referências bibliográficas, em especial àqueles que
revisaram os originais deste relatório e da bibliografia.
BIBLIOGRAFIA
Fingeld, Deborah L. Metasynthesis: The State of the Art — So Far.
Qualitative Health Research, v. 13, n. 7, p. 893-904, 2003.
Thorne, Sally; Jensen, Louise et al. Qualitative Metasynthesis:
Reflections on Methodological Orientation and Ideological Agenda.
Qualitative Health Research, v. 14, n. 10, p. 1342-1365, 2004.
-7-
ABORTO E SAÚDE PÚBLICA
INTRODUÇÃO
O aborto é um tema que se manteve na pauta de pesquisas
brasileiras nos últimos vinte anos. Há uma abundância de fontes, o
que constitui um forte indício da importância do tema para a saúde
pública no País. Grande parte das publicações é de ensaios, artigos
de opinião e peças argumentativas: para cada estudo baseado em
evidências de pesquisas empíricas, há 5 sem evidências. Os estudos
com evidências são quase todos relativos ao campo da Saúde
Pública.
Os resultados confiáveis das principais pesquisas sobre aborto no
Brasil comprovam a tese de que a ilegalidade traz conseqüências
negativas para a saúde das mulheres, pouco coíbe a prática e
perpetua a desigualdade social. O risco imposto pela ilegalidade do
aborto é majoritariamente vivido pelas mulheres pobres e pelas que
não têm acesso aos recursos médicos para o aborto seguro.
O que há de sólido no debate brasileiro sobre aborto sustenta a tese
de que “o aborto é uma questão de saúde pública”. Enfrentar com
seriedade esse fenômeno significa entendê-lo como uma questão de
cuidados em saúde e direitos humanos, e não como um ato de
infração moral de mulheres levianas. E para essa redefinição política
há algumas tendências que se mantêm nos estudos à beira do leito
com mulheres que abortaram e buscaram o serviço público de
saúde: a maioria é jovem, pobre, católica e já com filhos.
Essa descrição não representa apenas as mulheres que abortam,
mas as mulheres brasileiras em geral. Por isso, a compreensão do
aborto como uma questão de saúde pública em um Estado laico e
plural inaugura um novo caminho argumentativo, no qual o campo
da saúde pública no Brasil traz sérias e importantes evidências para
o debate.
-8-
BIBLIOGRAFIA
Diniz, Debora. Aborto e Saúde Pública no Brasil. Cadernos de
Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 23, n. 9, p. 1992-1993, set.
2007.
-9-
PERFIL
AS PESQUISAS
Os estudos descritivos adotam como variáveis: idade, classe social,
religião, tempo gestacional, tipo de aborto, procedimento abortivo,
tempo de internação e complicações de saúde. As variáveis médicas
são mais regulares entre os estudos, o que permite melhor
comparação e síntese, ao passo que as variáveis sociais, em
particular conjugalidade, educação e inserção no mundo do trabalho,
apresentam diferentes sistemas classificatórios, o que dificulta a
síntese. Raça e deficiência são temas largamente ignorados nos
estudos.
Os estudos que recuperam variáveis demográficas e médicas foram
realizados em todos os anos do período pesquisado, e os dados
permitem traçar um perfil das mulheres que abortaram nos últimos
20 anos em grandes cidades brasileiras. Houve variações no nível
educacional, com acréscimo nos anos de estudo das mulheres, o
que correspondeu às mudanças da sociedade brasileira. É difícil
inferir particularidades regionais entre as mulheres, uma vez que os
estudos comparativos são raros. As desigualdades regionais tendem
a se reproduzir no perfil das mulheres em situação de abortamento,
em especial em temas como educação, procedimentos abortivos e
seqüelas
do
aborto,
mas
foram
raros
os
estudos
que
correlacionaram renda e trajetórias reprodutivas das mulheres.
QUEM SÃO ELAS
Predominantemente, mulheres entre 20 e 29 anos, em união
estável, com até oito anos de estudo, trabalhadoras, católicas, com
pelo menos um filho e usuárias de métodos contraceptivos, as quais
abortam com misoprostol.
- 10 -
I Magnitude
Um estudo recente sobre a magnitude do aborto no Brasil estimou
que 1.054.242 abortos foram induzidos em 2005. A fonte de dados
para o cálculo da estimativa foram as internações por abortamento
registradas no Serviço de Informações Hospitalares do Sistema
Único de Saúde. Ao número total de internações foi aplicado um
multiplicador baseado na hipótese de que 20% das mulheres que
induzem aborto foram hospitalizadas. A grande maioria dos abortos
induzidos ocorreu no Nordeste e Sudeste do País, com uma
estimativa de taxa anual de aborto induzido de 2,07 por 100
mulheres entre 15 e 49 anos.
O maior desafio para o cálculo da magnitude do aborto no Brasil é a
dificuldade de acesso a dados fidedignos, além do alto número de
mulheres que omitem ter induzido um aborto em questionários com
perguntas diretas. Em finais dos anos 1980, foi testada a técnica de
resposta ao azar para estimar a indução do aborto em uma amostra
populacional ampla de mulheres. Pela abordagem direta, encontrouse a incidência de 8 abortos a cada 1.000 mulheres, ao passo que
com a técnica de resposta ao azar, chegou-se a 42 a cada 1.000, ou
seja, uma incidência cinco vezes superior.
Um estudo em meados dos anos 1990 comparou duas metodologias
para a estimativa do aborto induzido para pesquisas de base
populacional: o método da urna e o método das questões indiretas.
Os resultados mostraram que, entre as mulheres entrevistadas pelo
método da urna, 7,2% relataram ter induzido pelo menos um
aborto, ao passo que para aquelas entrevistadas pelo método das
questões indiretas, 3,8%. A razão entre os dois métodos foi de 1,89.
I Idade
Os cortes etários não são homogêneos, mas a vasta maioria dos
estudos inclui mulheres entre 10 e 49 anos. Grande parte das
- 11 -
metodologias estabelece a seguinte segmentação etária: 15-19
anos; 20-24 anos; 25-29 anos; 30-34 anos; 35-39 anos; 40-44
anos; e 45-49 anos, havendo variações que impedem a comparação
dos cortes etários entre todos os estudos. Alguns deles segmentam
de 10 a 25 anos, outros de 20 a 35 anos. A faixa etária com maior
concentração de abortos é de 20 a 29 anos, com percentuais
variando de 51% a 82% do total de mulheres de cada estudo.
Houve um crescimento na quantidade de estudos sobre aborto e
adolescência nos anos 2000, um possível reflexo da emergência das
pesquisas sobre reprodução e sexualidade nesse grupo etário. Os
estudos com adolescentes ampliam o recorte etário inferior das
pesquisas tradicionais, incluindo meninas entre 10 e 14 anos. Há
uma concentração da experiência de aborto induzido entre as
adolescentes mais velhas, no segmento de 17 a 19 anos.
Do total de abortos induzidos na adolescência, os estudos registram
uma concentração entre 72,5% e 78% na faixa etária de 17 a 19
anos. É no conjunto dos estudos com adolescentes que surgem
pesquisas tanto com novas metodologias, em especial sobre temas
originais à saúde pública, como saúde mental, bem-estar e
reprodução, quanto com técnicas longitudinais.
I Religião
Questões simbólicas são pouco exploradas nos estudos de perfil das
mulheres que abortam. A religiosidade é um tema superficialmente
analisado
nos
estudos
de
base
populacional
e
nos
estudos
qualitativos com grupos reduzidos de mulheres. Uma possível
explicação para essa lacuna é que a vasta maioria dos estudos com
base populacional foram realizados com dados de prontuários ou
outras fontes documentais, e a informação sobre religião está
ausente dessas fontes.
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Os poucos estudos analíticos com amostras selecionadas de
mulheres indicam que entre 44,9% e 91,6% do total de mulheres
com experiência de aborto induzido declaram-se católicas. Entre
4,5% e 19,2% declaram-se espíritas, e entre 2,6% e 12,2%
declaram-se protestantes.
É possível sugerir algumas tendências regionais, havendo uma
maior concentração de mulheres católicas nos estudos da Região
Nordeste e de mulheres espíritas nos da Região Sul. Um estudo com
21 mulheres que induziram o aborto identificou que 9,8% delas não
tinham religião.
I Conjugalidade
A pergunta de alguns instrumentos de pesquisa é sobre o estado
civil, o que leva a uma prevalência de mulheres não-casadas nos
resultados. Esse dado é revisado por estudos que recuperam a
situação conjugal das mulheres ao invés do estado civil, indicando
que a vasta maioria delas encontra-se em relação conjugal
estabelecida.
Os poucos estudos que corrigiram esse viés de pergunta indicam
que mais de 70% de todas as mulheres que decidem abortar vivem
uma relação considerada estável ou segura. Essa foi uma mudança
nos instrumentos de pesquisa verificável a partir de meados dos
anos 1990, em particular com os estudos comparativos de aborto
entre adolescentes e adultas.
I Educação e Mundo do Trabalho
Educação e trabalho são temas tangenciais aos estudos, em
particular aos que se baseiam em dados documentais, como
prontuários ou registros de bases de dados nacionais. Poucos
estudos de base populacional e realizados com técnicas mistas
(documentos e entrevistas) recuperaram esses temas. Conduzidos
- 13 -
com pequenos grupos de mulheres, são os estudos qualitativos que
analisam o significado da educação e do trabalho para as trajetórias
reprodutivas.
As pesquisas indicam que a maioria das mulheres participa do
mercado de trabalho, uma mudança significativa caso se considere
que os estudos do final dos anos 1980 registram mais da metade
das mulheres com experiência de aborto induzido fora do mercado
de trabalho. Não há surpresas na descrição do universo do trabalho
das mulheres que realizam aborto: trabalhos femininos (emprego
doméstico), comércio, ofícios informais (cabeleireira e manicure),
além de estudantes, com renda familiar de até três salários mínimos.
O perfil educacional das mulheres variou no percurso de vinte anos:
houve um acréscimo no número de anos na escola e uma
significativa diminuição da quantidade de mulheres analfabetas.
Estudos com coortes populacionais da década de 1980 e repetidos
nos anos 1990 mostram uma redução de até 50% no número de
mulheres sem escolaridade com experiência de aborto induzido.
No entanto, esse é um tema com pouca possibilidade de síntese,
pois a classificação de escolaridade é bastante diversificada. Alguns
estudos agrupam mulheres analfabetas e mulheres que cursaram o
ensino fundamental, outros segmentam os grupos por anos de
estudos declarados. Ainda assim, há concentração nos registros:
mais da metade das mulheres com experiência de aborto induzido
tem até oito anos de estudo.
Os estudos sobre aborto na adolescência seguem as tendências
sociais de gravidez nesse período da vida, mostrando adolescentes
fora da escola e do mundo do trabalho, em situação de dependência
econômica de familiares e/ou do companheiro. Apesar de essas
serem questões importantes para a análise da vulnerabilidade
feminina frente a uma gestação, os estudos que apresentam
- 14 -
evidências ou análises de como elas atuam na decisão pelo aborto
são ainda raros.
Nos anos 2000, um estudo com ampla base populacional analisou
os fatores associados ao aborto como desfecho da primeira
gestação entre jovens de 18 a 24 anos. A pesquisa mostrou que
renda familiar e escolaridade foram fatores associados à indução do
aborto na primeira gravidez: quanto maior a renda e a escolaridade,
maiores as chances de a primeira gravidez resultar em um aborto.
I Número de Filhos e Métodos Contraceptivos
Uma diferença importante entre os estudos com grupos de
adolescentes (10-19 anos) e de mulheres jovens adultas (20-29
anos) é a declaração de uso de métodos contraceptivos: as
pesquisas indicam que as adolescentes fazem menor uso desses
métodos quando comparadas com as mulheres jovens adultas.
Mais da metade das mulheres jovens adultas que moram nas
Regiões Sul e Sudeste e que abortam declara uso de métodos, em
particular a pílula anticoncepcional, o que sugere seu uso irregular
ou equivocado. No caso dos estudos da Região Nordeste, a ausência
de métodos contraceptivos na ocasião da gravidez é alta, entre
61,1% e
66% em estudos com
amplas amostras de
base
populacional.
Apenas entre 9,5% e 29,2% de todas as mulheres que abortam não
tinham filhos, um dado que leva muitos estudos a inferir que o
aborto é um instrumento de planejamento reprodutivo importante
para as mulheres com filhos quando os métodos contraceptivos
falham ou não são utilizados adequadamente. Quando os estudos
segmentam
segundo
faixa
etária
e
número
de
filhos,
adolescentes compõem o grupo que menos induz o aborto.
- 15 -
as
A constatação de que as mulheres adultas que abortam faziam uso
de algum método contraceptivo é um achado que se repete nos
estudos a partir de meados dos anos 1990. A referência ao uso de
métodos contraceptivos é um dado coerente à trajetória reprodutiva
de uma mulher que induz o aborto: a gravidez não foi planejada,
por isso a referência ao método contraceptivo (que teve seu uso
inadequado ou houve falha no método) e o recurso ao aborto
induzido.
I Métodos Abortivos
O início dos anos 1990 marcou uma mudança significativa no perfil
dos métodos abortivos adotados pelas mulheres nas grandes
cidades. Métodos encontrados nos estudos dos anos 1980, como
venenos,
líquidos
cáusticos
ou
injeções,
passaram
a
ser
inexpressivos nos relatos das mulheres. O misoprostol passou a ser
o método preferencial para realizar o aborto em casa ou para iniciálo em casa e terminá-lo nos hospitais. É sobre a redução da
heterogeneidade dos métodos abortivos que os estudos mais têm
convergido nos últimos vinte anos.
Entre as mulheres que declaram haver induzido o aborto, os
estudos indicam que entre 50,4% e 84,6% utilizaram o misoprostol,
havendo maior prevalência do uso dessa substância no Nordeste e
Sudeste. Considerando que os estudos de meados dos anos 1980
registram entre 10% e 15% de uso de medicamentos como método
abortivo e altas taxas de morbimortalidade por aborto induzido, a
entrada do misoprostol no cenário das práticas abortivas provocou
uma mudança: passa a ser o método preferencial das mulheres,
com menores riscos à saúde, menor tempo e custo de internação
hospitalar pós-finalização do aborto.
OS
ESTUDOS NÃO MOSTRAM
como se aborta nas clínicas
privadas, com leigas ou parteiras. Não se sabe como as
mulheres têm acesso aos instrumentos abortivos, em
- 16 -
particular de quem compram ou recebem o misoprostol
ou os chás; não se sabe quais os recursos abortivos e
práticas adotados pelas mulheres rurais e indígenas;
não se sabe qual o impacto da raça na magnitude, na
morbidade e na experiência do aborto induzido; não se
sabe como as desigualdades regionais são refletidas na
morbidade do aborto induzido ilegalmente; não se sabe
como indicadores de desigualdade social (classe social,
geração, raça, deficiência) atuam na decisão de uma
mulher por induzir um aborto; não se sabe como
mulheres em situação de violência sexual doméstica
decidem pelo aborto; não se sabe como a epidemia do
HIV/aids se relaciona com a prática do aborto. Sabe-se
pouco sobre o universo simbólico das mulheres que
abortam, sobre o processo de tomada de decisão e o
impacto em sua trajetória reprodutiva ou em seu bemestar. Os estudos sobre assistência à saúde e mulheres
em situação de abortamento induzido são raros, e há
poucas pesquisas sobre os serviços de aborto legal.
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- 22 -
TRAJETÓRIA DO ABORTO
CENÁRIOS
Os estudos indicam os seguintes cenários para uma mulher que
decide induzir o aborto:
I Cenário Inicial
A ausência da menstruação é testada por chás ou ervas medicinais
para avaliar se é atraso menstrual ou gravidez. Há uma fronteira
culturalmente negociável entre os saberes femininos e o discurso
biomédico para determinar qual o limite entre um atraso menstrual
e uma gestação.
Os estudos qualitativos indicam que até 4 semanas de espera pela
menstruação podem ser descritas pelas mulheres como um atraso.
Nessa fase, os chás ou ervas são utilizados para “descer a regra” ou
“regularizar a menstruação” e não para “induzir aborto”. O
conhecimento sobre chás e ervas faz parte dos saberes femininos
compartilhados, e cabe às mulheres, em particular mães, sogras e
irmãs, sua preparação.
I Cenário Intermediário
Se os chás ou ervas não regularizaram a menstruação, sua eficácia
poderá ser novamente testada para provocar um aborto. Os estudos
não descrevem qual o espectro de chás e ervas utilizado em cada
cenário ou mesmo suas doses e prescrições. Como grande parte das
mulheres tem experiência de gestações anteriores, os sinais da
gravidez são identificados. Ainda sob o uso de chás e ervas, os
homens entram em cena para a aquisição do misoprostol.
A aquisição ilegal do misoprostol é uma tarefa predominantemente
masculina, o que é facilitado pelo fato de grande parte das mulheres
- 23 -
abortar vivendo um relacionamento conjugal estabelecido. Há uma
preferência pelo uso oral do misoprostol em detrimento do uso
vaginal, um dado descrito por estudos qualitativos com pequenos
grupos de mulheres. O uso oral é entendido como uma extensão
dos recursos para regularizar a menstruação e não como um
método abortivo. É o uso vaginal do misoprostol que demarca
culturalmente a tentativa de aborto.
Doses, tempo de intervalo, combinações medicamentosas ou com
outros recursos abortivos são aspectos pouco explorados pelos
estudos de uso do misoprostol. Uma das poucas pesquisas de base
populacional
ampla
a
recuperar
a
memória
das
doses
de
misoprostol mostra que mais da metade das mulheres utilizou entre
600mcg e 1600mcg, sendo que 22,7% delas o fizeram em
combinação com outros métodos.
Os estudos não conseguem estimar quantas mulheres usaram o
misoprostol e abortaram em casa, pois quase todas as pesquisas
sobre práticas abortivas foram conduzidas com mulheres que
chegam aos hospitais em processo de abortamento. A magnitude da
ocorrência do aborto com misoprostol é, portanto, estimada com
base
nas
mulheres
que
chegam
aos
hospitais
com
aborto
incompleto ou com base nos prontuários de mulheres atendidas
para finalização de aborto.
I Cenário Final
Para as mulheres que finalizam o aborto nos hospitais, é nas
primeiras 24 horas pós-uso do misoprostol que a mulher procura
um hospital público. Em geral, os sintomas são dores abdominais e
sangramento. Entre 70% e 79,3% delas chegam com esses
sintomas, sendo diagnosticado o abortamento incompleto. Entre
63% e 82% delas estão com até 12 semanas de gestação. O tempo
de internação é de 1 dia entre 30% e 85,9% das mulheres incluídas
nas pesquisas. Entre 9,3% e 19% apresentam sinais de infecção.
- 24 -
OS ESTUDOS NÃO MOSTRAM quantas mulheres abortam em
cada um dos cenários acima descritos, tampouco os
cenários das mulheres que abortam em clínicas privadas.
O percurso dessas mulheres é desconhecido. Não há
informações sobre as mulheres que utilizam misoprostol,
chás ou ervas e abortam integralmente em casa. Alguns
estudos
sustentam
ineficácia
do
a
ausência
misoprostol
em
desses
abortar
dados
no
pela
primeiro
trimestre, mas não há pesquisas clínicas que avaliem o
potencial abortivo do misoprostol no primeiro trimestre
no
Brasil.
Não
há
estudos
descritivos
sobre
as
trajetórias de aborto em mulheres residentes fora dos
grandes centros urbanos. Suas práticas, crenças e
métodos abortivos são desconhecidos.
- 25 -
ADOLESCÊNCIA
AS PESQUISAS
As pesquisas sobre aborto e adolescência são recentes: quase 90%
delas foram divulgadas nos anos 2000. São estudos com amplas
amostras de base populacional realizados em grandes centros
urbanos e estudos qualitativos com técnicas de entrevistas em
domicílio
conduzidos
por
cientistas
sociais
especializados
em
reprodução e sexualidade. A emergência desses estudos se deu a
partir da agenda de pesquisas de gravidez na adolescência, não se
constituindo ainda a relação entre adolescência e aborto como um
tema independente de investigações.
Os resultados indicam que, exceto por nuances de segmento etário,
como inserção no mundo do trabalho e anos de estudo, o perfil da
adolescente que aborta é bastante semelhante ao da jovem mulher
que aborta. Há um grande número de dissertações e teses
acadêmicas sobre esse tema, com maior diversidade na participação
de campos disciplinares ligados à assistência à saúde e às
humanidades, em particular a Antropologia. Os periódicos de
divulgação mais comuns são os de Saúde Pública.
QUEM SÃO ELAS?
Predominantemente,
relacionamento
adolescentes
conjugal
entre
17
e
estabelecido,
19
anos,
em
dependentes
economicamente da família ou do companheiro, as quais não
planejaram a gravidez e abortam com misoprostol.
I Magnitude
O aborto na adolescência ocorre entre 7% e 9% do total de abortos
realizados por mulheres em idade reprodutiva. A maior parte dos
abortos na adolescência está no segmento de 17 a 19 anos, ou seja,
- 26 -
entre as adolescentes mais velhas. Estudos com adolescentes
puérperas indicam que entre 12,7% e 40% delas tentam o aborto
antes de da decisão de dar prosseguimento à gestação. Estudos
qualitativos sugerem que 73% das jovens entre 18-24 anos cogitam
a possibilidade do aborto antes de optar por manter a gravidez.
Estudos com homens e mulheres adolescentes mostram que os
rapazes têm mais experiência de aborto que as moças, em uma
razão de 2,5 homens para cada mulher. A razão é inversa para a
finalização da primeira gestação: um estudo de inquérito domiciliar
com entrevistas mostrou que a primeira gravidez foi levada a termo
por 72,2% das moças e 34,5% dos rapazes entre 18-24 anos.
I Conjugalidade
A maior parte das gestações e dos abortos aconteceu
em
relacionamentos
das
mulheres
conjugais
registram
a
estabelecidos.
gravidez
como
Apenas
2,5%
resultado
de
um
relacionamento eventual. Em relação à primeira gravidez, os
estudos com amplas amostras de base populacional indicam que
entre 60% e 83,7% das adolescentes não pretendiam engravidar.
I Métodos Abortivos
Assim como entre as mulheres jovens adultas (20-29 anos), os
métodos abortivos utilizados pelas adolescentes são o misoprostol e
chás. Praticamente não há registros de métodos perfurantes ou de
acesso a clínicas privadas nos estudos com adolescentes nos anos
2000. Mais de 50% das adolescentes em todos os estudos
declararam o uso do misoprostol como método abortivo.
Foi encontrada uma razão de prevalência de 2,3 no uso de métodos
contraceptivos entre as adolescentes que abortam e as que não
abortam, o que reforça a tese de que as mulheres que recorrem ao
- 27 -
aborto são usuárias de métodos contraceptivos e estão decididas a
não manter uma gestação não planejada.
I Trajetória Reprodutiva
Somente um estudo avaliou o impacto do aborto e da gravidez com
nascimento de filho vivo com base em indicadores de auto-estima e
bem-estar. As adolescentes foram entrevistadas no hospital e,
posteriormente, nos domicílios, e a equipe de pesquisa realizou
entrevistas e análises de prontuários.
A pesquisa mostrou que 25% das adolescentes haviam engravidado
novamente um ano após o aborto e que 70% das que levaram a
gestação a termo haviam abandonado a escola. Exceto pelas
adolescentes
que
induziram
o
aborto,
todas
expressaram
julgamentos negativos sobre a gravidez um ano após a primeira
entrevista. Além disso, houve melhora de auto-estima em todos os
grupos de adolescentes entre a primeira e a última entrevista no
período de um ano, mais acentuadamente no grupo de adolescentes
que induziram o aborto.
Um estudo avaliou o impacto da gravidez na adolescência sobre a
trajetória reprodutiva e a inserção social das mulheres. O principal
resultado mostrou que o fato de ter tido um filho durante a
adolescência aumentava em 2,5 a tentativa de interromper uma
nova
gravidez
entre
os
20
e
os
34
anos.
Além
disso,
comparativamente às mulheres que não experimentaram uma
gravidez na adolescência com nascimento de filho, as mulheres com
essa experiência tinham menos anos de estudo.
Poucos estudos avaliam a adesão de adolescentes a programas de
planejamento familiar. Um estudo acompanhou durante cinco anos
adolescentes
com
experiência
de
abortamento
anterior
em
programas de planejamento familiar e orientação para uso de
- 28 -
métodos anticonceptivos. Do total de adolescentes participantes do
programa, apenas 16,7% voltaram a engravidar e 50% delas
planejaram a gestação.
OS ESTUDOS NÃO MOSTRAM como as adolescentes abortam
em clínicas privadas ou com leigas; qual o impacto da
decisão pelo aborto ou pelo seguimento de uma
gestação
na
adolescência
sobre
o
bem-estar;
particularidades de raça, classe, religião e deficiência
entre as adolescentes que decidem abortar; as razões
que
motivam
uma
adolescente
a
abortar;
as
negociações familiares, simbólicas e afetivas para o
aborto; como o aborto definirá a adesão futura a
métodos contraceptivos; o papel dos laços familiares
entre mulheres para o seguimento da gestação ou para
a decisão pelo aborto entre adolescentes; a relação
entre epidemia HIV/Aids, adolescência e aborto. São
raros
os
estudos
longitudinais
comparativos
entre
mesmas coortes de adolescentes que interromperam a
primeira gestação e de adolescentes que levaram a
gravidez a termo.
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- 31 -
ABORTO, COMPLICAÇÕES E SEQÜELAS
COMPLICAÇÕES E SEQÜELAS DO ABORTO INDUZIDO
O tema da mortalidade materna esteve na pauta permanente de
debates em saúde reprodutiva desde o início da década de 1990. Os
periódicos de Ginecologia e Obstetrícia, as dissertações e as teses
acadêmicas ofereceram um mapa nacional da magnitude da morte
materna no Brasil. Nos anos 1990, o aborto induzido se manteve
entre a terceira e quarta causa de mortalidade materna em várias
capitais brasileiras. A estimativa oficial da razão de morte materna
é de 76/100.000.
Estudos dos anos 1990 dedicaram-se a identificar fatores de
correção para a mortalidade materna no Brasil, o que estimulou
análises com técnicas mistas de pesquisa para a recuperação de
casos subnotificados em várias capitais do País. Essas pesquisas
mostraram a permanência de desigualdades regionais na morte de
mulheres por aborto induzido. Em algumas cidades, como Recife e
Salvador, o aborto ocupou o primeiro e o segundo lugar no grupo
das causas isoladas de morte materna em meados dos anos 1990.
Os estudos de meados dos anos 1990 e 2000 passaram a registrar
uma mudança epidemiológica significativa no perfil da morte
materna por aborto induzido. Houve uma redução de casos, e várias
pesquisas passaram a analisar a correlação entre a queda na
morbimortalidade por aborto induzido e o uso do misoprostol como
método abortivo em detrimento de métodos perfurantes, cáusticos
ou do recurso às leigas.
Um estudo realizado em início dos anos 1990 correlacionou três
fases da comercialização do misoprostol às seqüelas das mulheres
internadas por aborto induzido em um hospital público. As três
fases foram o início da comercialização do
misoprostol nas
farmácias, o auge da difusão do medicamento como método
abortivo e o período imediatamente posterior à proibição do
- 32 -
comércio. Houve um acréscimo de quase 50% das complicações
infecciosas e hemorrágicas do aborto entre o período de máxima
comercialização do misoprostol e após sua proibição.
Estudos longitudinais entre as décadas de 1970 e 1980 registravam
índices alarmantes de histerectomias por aborto séptico. Uma
pesquisa analisou as razões para a histerectomia durante o ciclo
grávido-puerperal e registrou que 88% das histerectomias até 24
semanas de gestação deviam-se a aborto realizado em condições
inseguras, em geral com métodos perfurantes.
Um dos consensos dos estudos sobre morbimortalidade materna por
aborto é o de que o misoprostol modificou o cenário do aborto
induzido no País. O uso do misoprostol em casa e o acesso imediato
ao hospital para curetagem por aborto incompleto garantiram que
as mulheres recebessem assistência rapidamente, reduzindo a
gravidade das hemorragias ou infecções.
Mas a entrada do misoprostol no cenário dos métodos abortivos não
eliminou todos os riscos do aborto induzido em condições inseguras.
Nem todas as mulheres têm acesso ao misoprostol, e a descoberta
do
caráter
rentável
do
mercado
ilegal
do
medicamento
fez
crescerem relatos de medicamentos adulterados. A eficácia do
misoprostol para provocar o aborto depende da dose e do tempo de
gestação, ao passo que os riscos associados ao medicamento
dependem desses mesmos fatores e da qualidade imediata da
assistência hospitalar oferecida às mulheres.
Estudo recente com 20 mulheres em situação de mortalidade near
miss
(quase-óbito),
isto
é,
de
complicações
de
saúde
potencialmente fatais, mostrou que o antecedente de aborto esteve
associado em 40% dos casos. O estudo não isolou o método de
aborto utilizado por essas mulheres em condição muito grave, mas
manteve acesa a vigilância dos riscos à saúde envolvidos no aborto
induzido.
- 33 -
Além disso, os riscos assumiram novos significados. O misoprostol é
um medicamento com circulação restrita no País e proibido para fins
abortivos fora de indicações médicas controladas. O universo da
comercialização e circulação do misoprostol é desconhecido, mas
dados iniciais mostram que o itinerário dessa substância segue o do
tráfico de drogas ilícitas e de anabolizantes.
Se, por um lado, o acesso ao misoprostol reduziu as seqüelas e
complicações por métodos abortivos arriscados comuns aos anos
1980, por outro, o contexto de ilegalidade do aborto lança novos
desafios à saúde pública. Um deles é o risco de aproximação das
mulheres e seus parceiros ao tráfico ou comércio ilegal de drogas
para adquirir o misoprostol; o outro é o de que, para muitas
mulheres, a eficácia do misoprostol como método abortivo depende
do acesso imediato a hospitais para a finalização do aborto.
Um estudo qualitativo com 11 mulheres processadas judicialmente
por aborto induzido nos anos 2000 mostrou que 80% delas
iniciaram o aborto com misoprostol, mas quase a metade foi
denunciada à polícia pelos médicos que as atenderam nos hospitais.
Muito embora a denúncia seja uma violação de princípios éticos
fundamentais à saúde pública e à profissão médica, as mulheres
não têm a garantia do sigilo durante a fase de hospitalização. Quase
todas as mulheres do estudo foram processadas pela prática do
aborto após denúncias sofridas durante o processo de hospitalização.
OS
quais os riscos envolvidos no
aborto induzido em condições ilegais para a saúde
mental das mulheres. Não se sabe a magnitude das
seqüelas e complicações do aborto inseguro. Não há
estudos sobre o universo rural, nem sobre as práticas e
os riscos envolvidos nos métodos abortivos. Não se
conhecem os riscos do aborto em clínicas privadas.
Sabe-se pouco sobre os riscos de seqüelas para o feto
envolvidos no uso do misoprostol para aborto induzido.
- 34 -
Os estudos de morbidade near miss indicam que o
aborto induzido se mantém como uma causa importante
de morbidade materna, o que necessita ser monitorado
por novas pesquisas.
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MISOPROSTOL
MÉTODO ABORTIVO
É no início dos anos 1990 que os estudos identificam uma mudança
nos métodos abortivos entre as mulheres: clínicas privadas, leigas,
injeções
e
instrumentos
perfurantes
são
substituídos
pelo
misoprostol (conhecido como © Cytotec). A entrada do misoprostol
no mercado brasileiro é objeto de especulação nos estudos: há
quem considere que ele foi difundido por farmácias populares, há
quem sugira que seu uso cresceu com a indicação obstétrica para
indução de parto. O fato é que uma genealogia do misoprostol no
universo das práticas abortivas é uma história ainda a ser
reconstruída.
O
misoprostol
entrou
no
mercado
brasileiro
em
1986
para
tratamento de úlcera gástrica, e até 1991 sua venda era permitida
nas farmácias. Esse foi um tempo suficiente para a divulgação do
medicamento como um método abortivo eficiente, mais barato que
as clínicas privadas e com menores riscos à saúde da mulher. Um
estudo de início dos anos 1990 mostrou que o preço médio do
misoprostol era de US$6, ao passo que um aborto em clínica
privada custava US$144 e o uso de uma sonda por leiga, US$42.
Não há estudos que descrevam os custos atuais de cada método.
Os métodos abortivos dos anos 1980 eram chás, ervas, sondas,
objetos perfurantes e líquidos cáusticos, além do recurso às leigas e
clínicas privadas. Referências a medicamentos eram raras nos
estudos, sendo feitas por menos de 15% das mulheres em situação
de aborto nos hospitais públicos. Já em meados dos anos 1990, um
estudo
com
mulheres
hospitalizadas
em
situação
de
aborto
encontrou que 76,1% delas conheciam o misoprostol ou um
medicamento para abortar de cujo nome “não se recordavam”.
Em início dos anos 1990 foi feita uma análise dos principais estudos
nacionais que indicavam o uso do misoprostol como método
- 39 -
abortivo. Foram identificadas três razões pelas quais as mulheres
optavam pelo aborto com misoprostol: privacidade, segurança e
recusa ao aborto em clínicas privadas. Os estudos dos anos 2000
apresentam tendência semelhante nas razões que motivam as
mulheres a escolher o misoprostol como método abortivo.
Enquanto o misoprostol ainda não estava banido das farmácias, um
estudo correlacionou o volume anual de vendas do misoprostol no
Brasil, o número de internações por indução de aborto e a
mortalidade materna por aborto induzido. Apesar de a venda do
misoprostol ter triplicado durante o período da pesquisa, os
resultados sugerem que não houve aumento no número absoluto de
atendimentos
pós-aborto,
mas,
sim,
houve
uma
queda
na
morbimortalidade a ele associada. O estudo sugere que esse pode
ser um indício de que o misoprostol permitiu tão somente uma
mudança de métodos, isto é, não provocou uma epidemia de aborto
no Brasil, mas o tornou mais seguro.
Mas foi paralelamente à identificação do novo método abortivo que
os
primeiros
estudos
sobre
o
impacto
do
misoprostol
no
desenvolvimento do feto começaram a surgir. No início da década
de 1990, um grupo de pesquisadores levantou a hipótese de que, o
misoprostol poderia ter efeitos teratogênicos no feto quando não
fosse suficiente para induzir o aborto. Durante quase uma década,
foram apresentados pesquisas clínicas com estudos de caso em
diferentes campos médicos para estabelecer a correlação entre
misoprostol e má-formações no feto.
I Síndrome de Möbius
A Síndrome de Möbius ou Seqüência de Moebius (SM) foi apontada
como a principal seqüela para o feto da tentativa ineficaz de aborto
por misoprostol. A SM é uma má-formação rara, e constituía objeto
de poucos relatos na literatura internacional até a abertura do
debate por pesquisadores brasileiros. Mais do que qualquer outro
- 40 -
tema de aborto e saúde pública, a SM ocupou o topo da agenda de
pesquisadores brasileiros nos periódicos internacionais. Esse fato
acendeu o interesse pelo tema na comunicação científica, haja vista
a profusão de dissertações e teses acadêmicas sobre a SM nos
últimos cinco anos.
Os
estudos
sobre
os
efeitos
teratogênicos
do
misoprostol
concentraram-se no Ceará até meados dos anos 1990. Um centro
de pesquisas em prevenção e uso de medicamentos lançou a
hipótese do insulto gestacional: o crescimento da SM no Brasil se
daria pelo aumento do uso do misoprostol como método abortivo.
Hoje, outra referência para teratogenia e misoprostol é o Rio
Grande do Sul.
No início do debate, não havia evidências de como o misoprostol
atuaria no desenvolvimento fetal e, até hoje, estudos em ratos
mostraram que o potencial teratogênico do medicamento é baixo ou
nulo. Pesquisas recentes estimam um risco absoluto de dano
teratogênico
inferior
a
10%,
mas
não
há
ainda
um
risco
estabelecido e um padrão de anomalias associado. No entanto, há
um razoável consenso na literatura de que quando não é suficiente
para induzir o aborto, o misoprostol aumenta as chances de máformação.
Nos anos 2000, foram realizados estudos extensos de metanálise
sobre o misoprostol e eventos na gravidez, além dos primeiros
estudos clínicos prospectivos de mulheres com uso de misoprostol
durante a gestação. O principal estudo de metanálise no Brasil
sobre o uso do misoprostol identificou chances 3,56 maiores de
ocorrência de qualquer anomalia congênita, de 25,31 vezes maiores
para SM e de 11,86 vezes de ocorrência de redução transversa de
membros.
Uma característica da vasta maioria dos estudos sobre os efeitos do
misoprostol é a de terem sido conduzidos com mulheres mães de
crianças já diagnosticadas com SM. Os estudos recuperam os dados
pela memória reprodutiva das mulheres e, o mais importante, em
- 41 -
uma fase na qual elas já receberam o diagnóstico da causa da máformação. Há, portanto, um importante demarcador na amostra que
necessita ser investigado para o desenvolvimento da tese dos
efeitos teratogênicos do misoprostol.
Outra questão importante a ser lembrada nas pesquisas sobre
misoprostol e má-formação é que as mulheres relatam o uso de
vários métodos abortivos simultaneamente. O efeito isolado do
misoprostol não foi rigorosamente analisado. Um dos raríssimos
estudos clínicos brasileiros com duas coortes homogêneas de
mulheres
em
período
gestacional,
o
qual
comparou
prospectivamente os efeitos do misoprostol no desenvolvimento
fetal, encontrou a presença de má-formação em 8,9% dos fetos das
mulheres que utilizaram o misoprostol (4 fetos) e nenhum caso
entre os fetos das mulheres que não utilizaram. No entanto, 53,3%
das mulheres do estudo que referiram o uso do misoprostol o
fizeram em combinação com outros métodos abortivos. Infelizmente,
a pesquisa não informou se as mulheres que deram à luz a fetos
com má-formação utilizaram misoprostol sozinho ou combinado a
outros métodos.
O grau de eficácia abortiva do misoprostol é resultado direto das
doses e regimes de administração utilizados pelas mulheres. Há
estudos internacionais de metanálise que registram eficácia de 90%
na
indução
completa
de
aborto
com
misoprostol
em
doses
específicas. No entanto, como se conhece pouco como as mulheres
iniciam a indução do aborto em casa, o misoprostol vem sendo
considerado um medicamento para iniciar o aborto e fazer com que
as mulheres busquem assistência de saúde nas primeiras 24 horas
de dor e sangramento.
Na verdade, por se desconhecer a realidade das mulheres que não
buscam os serviços de saúde, a eficácia abortiva do misoprostol ou
do misoprostol combinado a outros métodos são estabelecidos pela
casuística que alcança os hospitais públicos e/ou universitários. Os
estudos descrevem as mulheres que iniciam o aborto em casa com
- 42 -
misoprostol (em geral, com doses e intervalos desconhecidos ou
muito variados) e terminam em hospitais. Mas não se sabe se há
mulheres que iniciam e terminam o aborto em casa utilizando esses
métodos.
Esse descompasso entre a realidade das mulheres que induzem
aborto em casa com misoprostol e os dados de pesquisa com
evidências de mulheres que chegam aos hospitais para a finalização
do aborto resulta em um novo desafio de saúde pública: enfrentar
seriamente a morbimortalidade associada ao aborto induzido e as
seqüelas causadas ao feto pelo uso do misoprostol pode significar
informar às mulheres quais doses e regimes de uso do misoprostol
são eficazes para o aborto em casa.
I Ética
Há, no entanto, uma questão ética delicada na difusão da tese da
causalidade entre tentativa de aborto por misoprostol e diagnóstico
de má-formação no feto, em particular a SM. Há quase uma década,
as mulheres recebem a explicação científica de que a má-formação
de seus bebês é resultado da tentativa ilegal de aborto por
misoprostol.
Hipótese científica não se confunde com diagnóstico médico
consolidado. Foram as pesquisas sobre aborto ilegal e teratogenia
que lançaram o diagnóstico da SM no cenário da assistência à saúde,
em um momento no qual esse diagnóstico ainda não estava
consolidado pela ciência médica. Ou seja, foi ainda como uma
hipótese científica baseada em poucos casos clínicos que a tese da
teratogenia do misoprostol ascendeu ao patamar de diagnóstico
médico no Brasil.
Não é um ato ingênuo de pesquisa ou de assistência informar às
mulheres que foi uma tentativa mal-sucedida de aborto o que
provocou a má-formação no seu filho. O aborto é um tema com
forte conotação moral na sociedade brasileira, e não há estudos que
- 43 -
analisem o impacto da enunciação do diagnóstico de SM como
resultado do uso de misoprostol sobre as relações de cuidado e
maternagem
das
crianças.
E
muitas
dessas
mulheres
são
informadas das causas da má-formação em seus filhos como fases
de um protocolo de pesquisa e não como atos de assistência à
saúde.
Paralela à investigação dos efeitos teratogênicos do misoprostol,
pode haver uma tentativa de imputação de responsabilidade pela
má-formação da criança, um movimento que deve ser considerado
arriscado para as pesquisas e para a assistência à saúde das
mulheres em situação de abortamento.
OS
como as mulheres abortam
com misoprostol em casa; como elas têm acesso ao
medicamento; e em quais doses e com quais intervalos
a utilizam. Não há estudos por região sobre o uso do
misoprostol e a morbidade associada ao aborto induzido.
Não se conhecem a eficácia abortiva do misoprostol
combinada com outros métodos abortivos tradicionais,
em especial chás e ervas. Não há estudos sobre a
qualidade da assistência oferecida às mulheres em
situação
de
abortamento.
São
raros
os
estudos
prospectivos para avaliar o desenvolvimento do feto de
mulheres que utilizaram o misoprostol sozinho ou
combinado com outros métodos e não abortaram. Não
há pesquisas sobre o impacto ético nas mulheres do
diagnóstico de má-formação fetal pelo uso indevido do
misoprostol como método abortivo.
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- 47 -
ÉTICA, PESQUISA E ABORTO
DESAFIOS ÉTICOS
Estudar uma prática ilegal é um desafio para qualquer equipe de
pesquisa. Não há garantias legais de segredo ou sigilo para os
dados coletados nas pesquisas acadêmicas no Brasil. Em uma
pesquisa sobre crimes, a promessa de confidencialidade dos dados é
um voto de confiança dado ao pesquisador pelos participantes em
nome do conhecimento científico.
Esse é o cenário que marcou os vinte anos de pesquisa sobre aborto
no Brasil. Não é por acaso que as pesquisas com evidências foram
majoritariamente conduzidas por pesquisadores com garantia de
sigilo no ato profissional, ou seja, médicos e enfermeiras. Foram
estudos
conduzidos
em
serviços
de
saúde
e/ou
hospitais
universitários, o que facilitou a sobreposição entre a figura do
pesquisador e a do responsável pela assistência à saúde.
Essa sobreposição de papéis foi o que permitiu a realização das
primeiras pesquisas com grupos de mulheres que buscavam
hospitais públicos para a finalização do aborto. Os profissionais que
assistiam as mulheres eram também os que analisavam suas
trajetórias reprodutivas. A proteção à pesquisa se apoiava no
respeito ao sigilo e à confidencialidade, dois valores centrais aos
serviços de atenção à saúde. Essa se manteve como a principal
característica da pesquisa sobre aborto nos anos 1990 no Brasil.
Com a aproximação dos saberes sociais ao tema do aborto, novos
desafios foram lançados ao campo. Iniciaram-se as primeiras
pesquisas de base populacional por inquérito domiciliar, de teste de
novas metodologias para estimar a magnitude do aborto, de
entrevistas
com
mulheres
fora
dos
hospitais
e
mesmo
de
entrevistas em profundidade com mulheres à beira do leito. Além da
Demografia, Antropologia e Sociologia, a Enfermagem é um campo
- 48 -
que se destacou na incorporação dessas novas técnicas de pesquisa
nos anos 2000.
Um
exemplo
do
impacto
que
as
metodologias
qualitativas
trouxeram para o campo das investigações sobre aborto foram os
primeiros estudos sobre práticas e métodos abortivos conduzidos
por cientistas sociais em meados dos anos 1990. Os estudos
etnográficos mostraram que as mulheres negociavam os saberes
biomédicos sobre como definir “descer a regra” e “abortar”. Desde
então, vários estudos epidemiológicos incorporaram essas sutilezas
culturais nos instrumentos de coleta de dados, com mudanças
importantes na qualidade dos resultados.
Em um desses estudos, cujo objetivo era verificar a freqüência e as
condições em que se induzia o aborto, foram entrevistadas em
domicílio 1995 mulheres. Em resposta à pergunta direta sobre se a
mulher já havia realizado um aborto, 4% delas declararam “sim”. À
pergunta sobre se alguma vez tomou chá ou remédio para
menstruar, 16,7% responderam afirmativamente. Isso não significa
que todas as mulheres que usaram chás ou remédios para
menstruar tenham efetivamente realizado aborto, mas é possível
que uma parcela delas assim tenha feito, apesar de não descrever a
experiência como aborto.
Mas foi com a implementação do sistema nacional de avaliação da
ética em pesquisa – Sistema Comitê de Ética em Pesquisa/Comissão
Nacional de Ética em Pesquisa (Cep/Conep) – que a reflexão sobre
ética, pesquisa e aborto ascendeu ao patamar de questão prioritária
à agenda científica, em meados dos anos 1990. As pesquisas dos
anos
2000
foram
majoritariamente
avaliadas
pelo
Sistema
Cep/Conep, e os autores reservaram espaços significativos da
argumentação para descrever os cuidados e desafios éticos da
coleta de dados.
A importância de descortinar o cenário de restrições legais e as
estratégias éticas para a pesquisa sobre aborto é que os resultados
de pesquisa refletem o que foi possível conhecer no Brasil nos
- 49 -
últimos 20 anos. As metodologias adotadas partem do cenário legal
restritivo a que estão submetidos os pesquisadores. Por isso,
grande parte das pesquisas foi realizada em hospitais universitários
e
públicos
localizados
em
centros
urbanos
e
procurou
prioritariamente responder a questões relacionadas à assistência à
saúde.
A agenda de pesquisa sobre aborto foi majoritariamente definida
pelas urgências da assistência – por isso a morbimortalidade
materna relacionada ao aborto induzido esteve em pauta durante
duas décadas –, mas também pelos cenários possíveis de coleta dos
dados. Sair dos hospitais e se aproximar do espaço doméstico, dos
saberes femininos e tradicionais, da participação dos homens na
decisão pelo aborto são alguns dos novos itinerários da pesquisa
sobre aborto e saúde pública no Brasil.
Além disso, por ser o aborto um tema na fronteira entre a lei e o
tabu, os instrumentos de pesquisa determinam a qualidade dos
dados. Um esforço importante de pesquisa foi dispensado nos anos
1990 quando se testou a eficácia de diferentes técnicas para a
recuperação de dados confiáveis: técnicas de urna; técnicas de
resposta aleatórias; inquéritos domiciliares com mulheres que
sabidamente
abortaram
segundo
relatos
de
prontuários
e
entrevistas seqüenciais como forma de estabelecer vínculos de
confiança, entre outras estratégias que buscavam expandir os
limites impostos pela criminalização do aborto.
O aborto induzido é um tema sobre o qual as mulheres tendem a
omitir a verdade. Alguns estudos dedicaram-se a testar a eficácia de
diferentes metodologias aplicadas simultaneamente a dois grupos
homogêneos de mulheres. Em uma dessas pesquisas, foi testado o
método de urna e o método das questões indiretas para estimar a
freqüência do aborto induzido. Pelo método das perguntas indiretas,
3,8% das mulheres relataram aborto induzido, ao passo que, pelo
método de urna, 7,2% delas o relataram.
- 50 -
Isso mostra que há a preocupação compartilhada pelos principais
pesquisadores brasileiros sobre aborto em proteger a integridade
das mulheres envolvidas nas pesquisas, assim como em aprimorar
as técnicas de recuperação da informação em um contexto em que
a
fronteira
entre
a
verdade
e
a
omissão é
continuamente
ultrapassada.
BIBLIOGRAFIA
Leal, Ondina Fachel. Aborto, Tensão e Negociação entre o Feminino
e o Masculino. CORPUS: Cadernos do NUPACS - Núcleo de
Antropologia do Corpo e da Saúde, Porto Alegre, RS, 1996.
[fascículo de circulação restrita].
Leal, Ondina Fachel. Corpo, Sexualidade e Aborto. In: Deber, Guita;
Goldstein, Donna M. (Org.). Políticas do Corpo e o Curso da Vida.
São Paulo: Sumaré, 2000. p. 89-107.
Leal, Ondina Fachel; Fachel, Jandyra M. G. Corpo, Sexualidade e
Reprodução: Um Estudo de Representações Sociais em
Quatro Vilas de Porto Alegre/RS - Métodos Contraceptivos.
Porto Alegre, RS: UFRGS, Núcleo de Pesquisa em Antropologia do
Corpo e da Saúde, 1995. 22 p. (Série Trabalhos de Pesquisa, n. 9).
Olinto, Maria Teresa A. Estimativa da Freqüência de Abortos
Induzidos: Teste de uma Metodologia. Revista Brasileira de
Estudos Populacionais, v. 11, n. 2, p. 255-258, 1994.
Estimativa de Aborto Induzido: Comparação entre Duas
Metodologias. Revista Panamericana de Salud Publica, v. 15, n.
5, p. 331-336, 2004.
Osis, Maria José D.; Hardy, Ellen et al. Dificuldades para Obter
Informações da População de Mulheres sobre Aborto Ilegal. Revista
Silva, Rebeca de Souza E. O Uso da Técnica de Resposta ao Azar
(TRA) na Caracterização do Aborto Ilegal. Revista Brasileira de
Estudos de População, v. 19, n. 1/2, p. 41-56, 1993.
- 51 -
MAPA DA PESQUISA
QUEM PESQUISA
Majoritariamente
mulheres
pesquisadoras,
sediadas
em
universidades públicas e organizações não-governamentais da
Região Sudeste, com formação em Ciências da Saúde.
I Os Estudos
O campo de estudos sobre aborto é dominado por mulheres
pesquisadoras, sediadas em universidades públicas e organizações
não-governamentais da Região Sudeste, com formação em Ciências
da Saúde. Os meios de comunicação científica prioritários do campo
são
os
periódicos
científicos,
com
47%
do
total
de
fontes
recuperadas, os livros, com 18%, e as teses acadêmicas, com 14%.
O tema do aborto se manteve ativo na comunicação científica
durante os vinte anos em que se produziram as fontes recuperadas,
mas houve um crescimento de 50% no número de publicações em
2004 e 2005, retornando ao cenário de início da década em 2006.
Uma análise do que foi publicado nesses dois anos mostra um
aumento na quantidade de estudos no campo jurídico, em particular
sobre o aborto por anomalia fetal.
Uma característica do campo é a hegemonia de estudos sem
evidências empíricas. Para cada estudo com evidências, há pelo
menos 5 sem evidências, ou seja, parte considerável das fontes é
de análises de argumentos e/ou teses teóricas, sem apresentações
de dados empíricos. A grande maioria dos estudos com evidências é
da área da Saúde Pública, ao passo que os estudos sem evidências
se concentram nas áreas do Direito, da Teologia e da Filosofia.
Nos estudos sem evidência empírica, os homens pesquisadores são
tão ativos quanto as mulheres, respondendo por quase a metade
- 52 -
das publicações, com expressiva participação das Ciências Humanas
(41% do total dos estudos sem evidência). O cenário se modifica
quando se analisam apenas os estudos com evidências empíricas:
há 66% de autoras mulheres, sendo que 75% delas são oriundas
das Ciências da Saúde, e 14%, das Ciências Humanas.
I Estudos com Evidências
Nos anos 1990, houve uma concentração dos estudos empíricos
sobre o perfil das mulheres que realizam aborto no Brasil. Grande
parte deles adotou pelo menos uma das seguintes técnicas de
levantamento de dados: informações sobre hospitalizações em
bases do Ministério da Saúde; busca ativa de mulheres internadas
em processo de abortamento para procedimentos médicos; análise
de prontuários e outros documentos hospitalares; e entrevistas à
beira do leito ou em domicílio.
Os estudos reconhecem o desafio ético envolvido nas pesquisas
sobre aborto, pois é entre a promessa de sigilo e o risco de uma
denúncia que os dados são coletados. Essa tênue fronteira é uma
possível explicação para a prevalência das pesquisas em campos
disciplinares
com
garantia
de
sigilo
profissional
(Medicina
e
Enfermagem) e para a concentração de 30% do total dos estudos
com
evidências
em
um
universo
de
quinze
pesquisadores
pertencentes a universidades públicas ou vinculados a serviços de
assistência em hospitais universitários.
A vasta maioria dos estudos empíricos foi realizada na Região
Sudeste (75%), havendo uma concentração no estado de São Paulo
(58% do total). Os pesquisadores responsáveis por esses estudos
estão sediados em universidades públicas (88% do total). Dado
semelhante é encontrado na plataforma de grupos de pesquisa do
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
(CNPq), que não indica nenhum grupo de pesquisa com a palavrachave
“aborto”
em
universidades
- 53 -
confessionais
no
País.
As
organizações não-governamentais são responsáveis por 9% do total
de pesquisas com evidências durante o período analisado.
Os
estudos
de
base
populacional
foram
majoritariamente
conduzidos em hospitais públicos e universitários localizados em
capitais, havendo uma concentração nos estados da Bahia, Ceará,
Pernambuco, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e São Paulo. Do
ponto de vista da distribuição regional, não há estudos com
evidências sobre a Região Norte; além disso, apenas 14% do total
de estudos foi realizado sobre o Nordeste, e 4% sobre o CentroOeste.
Em geral, as pesquisas se baseiam em observações coletadas em
um período igual ou superior a 12 meses. Os dados dos estudos
têm origem em levantamentos documentais; amostras aleatórias e
não-aleatórias de mulheres; enquetes de caráter censitário; e
compilações dos dados do Sistema de Informações Hospitalares do
Sistema Único de Saúde. As técnicas de pesquisa documental e
entrevistas são as mais utilizadas, tendo sido adotadas em mais de
70% dos estudos com evidências.
A maioria das publicações são versões abreviadas de pesquisas
acadêmicas para titulação, em especial dissertações de mestrado e
teses de doutorado em Saúde Pública, que correspondem a 24% do
total de estudos com evidências. Os estudos em hospitais e/ou
clínicas privadas não alcançam 2% do total de pesquisas com
evidências. Em geral, referem-se aos temas do aborto espontâneo
ou recorrente e de novas tecnologias reprodutivas. Não há estudos
sobre o aborto induzido e o universo da assistência privada à saúde
no Brasil.
- 54 -
METODOLOGIA DE BUSCA
PROJETO
I Equipe
O plano de levantamento bibliográfico foi organizado por uma
equipe de cientistas da informação e de especialistas no tema do
aborto. A equipe de pesquisa foi composta de 2 coordenadoras, 3
supervisoras, 3 bibliotecárias, 3 analistas de dados, 3 assistentes de
análise de dados, 1 estatístico, 1 revisora, 1 suporte administrativo
e 1 suporte de informática. Em diferentes fases da pesquisa,
contou-se com o suporte de consultores especializados no tema do
aborto.
I Período de Execução
O projeto de pesquisa foi executado entre setembro e dezembro de
2007. A data-limite de recebimento das fontes para a análise foi 1º
de dezembro de 2007.
PLANEJAMENTO
O objetivo do levantamento bibliográfico foi mapear a literatura
especializada produzida em Língua Portuguesa e publicada no
período de 1987 a 2007. Para tanto, foram levantados de forma
exaustiva os estudos produzidos e publicados por editoras e autores
brasileiros e também por autores ou editoras estrangeiros, desde
que traduzidos para a Língua Portuguesa e publicados nesse período.
A delimitação lingüística justifica-se por três razões. A primeira é
que a dispersão dos dados não permitiria a busca sistemática em
vários idiomas, por isso se priorizou o debate produzido no Brasil
- 55 -
em Língua Portuguesa. A segunda razão é que a análise nos
currículos Lattes dos 30 autores mais produtivos sobre aborto no
País mostrou que todos publicaram seus resultados de pesquisa
preferencialmente
em
periódicos
de
comunicação
científica
nacionais. Por fim, a terceira razão é que a sistematização do
debate nacional é um mecanismo eficaz de fortalecimento da
comunidade científica em saúde pública no Brasil.
Foram recuperados documentos de todas as áreas do conhecimento,
de acordo com o sistema classificatório de áreas e campos
disciplinares da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de
Nível Superior (Capes). Para a busca, um vocabulário sobre aborto
foi desenvolvido com base na consulta às seguintes fontes: manuais
de saúde; obras de referência em saúde, tais como dicionários e
enciclopédias; e entidades de saúde reprodutiva, como o Ministério
da Saúde, a Organização Mundial da Saúde, a Biblioteca Virtual em
Saúde (BVS) e o Centro Latino-Americano e do Caribe de
Informação em Ciências da Saúde (Bireme). O vocabulário foi
submetido a um grupo de especialistas para revisão e crítica.
O vocabulário utilizou os seguintes termos:
1. Abdome agudo 2. Abortamento; 3. Abortivo; 4.Aborto
completo: expulsão de todo o conteúdo uterino; 5.
Aborto
espontâneo:
naturalmente;
6.
perda
Aborto
do
eugênico
feto
ou
ocorrida
Interrupção
Eugênica da Gestação (IEG): interrupção da gestação
por valores racistas, sexistas ou étnicos; 7. Aborto
habitual: três ou mais abortos espontâneos; 8. Aborto
incompleto: expulsão de apenas parte do conteúdo
uterino ou rompimento das membranas; 9. Aborto
induzido: interrupção médica da gravidez; 10. Aborto
inevitável: dor ou sangramento com dilatação do colo
do útero, que indicam a perda do feto; 11. Aborto legal:
No Brasil, em caso de estupro ou risco de morte para a
- 56 -
mãe ou aborto - aspectos jurídicos; 12. Aborto oculto:
retenção do feto morto no útero por 4 semanas ou
mais; 13. Aborto precoce: perda do feto antes da 12ª
semana de gestação; 14. Aborto provocado; 15. Aborto
seletivo ou Interrupção Seletiva da Gestação (ISG):
casos de aborto ocorridos em nome de anomalias fetais,
como
anencefalia
(ver:
Aborto
terapêutico
ou
Interrupção Terapêutica da Gestação - ITG); 16. Aborto
séptico: infecção do conteúdo uterino antes, durante ou
após o aborto; 17. Aborto tardio: perda do feto entre a
12ª
e
a
20ª
semana
de
gestação;
18.
Aborto
terapêutico ou Interrupção Terapêutica da Gestação
(ITG): remoção do feto para salvar a vida da gestante
ou preservar sua saúde; 19. Aborto voluntário ou
Interrupção Voluntária da Gestação (IVG): casos de
aborto ocorridos em nome da autonomia reprodutiva da
gestante
ou
do
casal;
20.
Ameaça
de
aborto:
sangramento ou cólicas nas primeiras 20 semanas da
gestação, indicando que o feto está em perigo; 21.
Antecipação
antecipação
terapêutica
do
parto):
do
no
parto
caso
de
(ou
apenas
embrião/feto
anencéfalo ou outros casos de más-formações; 22.
Aspectos psicológicos e aborto; 23. Aspectos Morais e
aborto; 24. Aspectos religiosos e aborto; 25. Bioética ou
aspectos éticos; 26. Complicações na gravidez; 27.
Contracepção ou gravidez na adolescência; 28. Crime
contra a vida; 29. Curetagem; 30. Descarte de embrião
ou
Fertilização
in
vitro
ou
Inseminação
artificial
humana; 31. Direito à vida; 32. Direito de Escolha das
Mulheres; 33. Direito do Feto; 34. Direitos Sexuais ou
Direitos Reprodutivos; 35. Estupro ou Violência Sexual
contra Mulher (Adulta; Jovem e Criança); 36. Eugenia;
37. Feto; 38. Gravidez indesejada; 39. Infanticídio; 40.
Interrupção da gestação ou gravidez ou descer a
- 57 -
menstruação; 41. Misoprostol, Citotec ou Cytotec ou
Prostokos; 42. Morbidade materna; 43. Mortalidade
materna; 44. Morbimortalidade materna; 45. Nascituro;
46. Near Miss; 47. Parto ou Gestação ou Parteira ou
Prática
obstétrica;
48.
Planejamento
familiar;
49.
Política de Saúde ou Sistema Único de Saúde (SUS); 50.
Profissional de Saúde; 51. Reprodução assistida; 52.
Reprodução
mulher;
Humana;
55.
Saúde
53.
RU-484;
Pública;
56.
54.
Saúde
Saúde
sexual
da
e
reprodutiva; 57. Sexualidade; 58. Síndrome de Moëbius
ou Möbius ou Seqüência de Moebius ou Möbius; 59.
Teratógenos.
As buscas foram realizadas em 88 bases de dados bibliográficos de
acesso público, dentre elas: a Biblioteca Nacional; as bibliotecas das
universidades federais e estaduais; as bibliotecas das principais
universidades privadas, incluindo as confessionais; a Rede Virtual
de Bibliotecas (RVBI), que reúne bibliotecas de 15 órgãos públicos
federais, incluindo a Câmara dos Deputados, o Senado Federal, os
tribunais superiores e alguns ministérios; as editoras e livrarias e os
bancos
de
teses
e
dissertações
das
universidades
federais,
estaduais e das principais universidades privadas, incluindo as
confessionais; as bases da Coordenação de Aperfeiçoamento de
Pessoal de Nível Superior (Capes) e do Instituto Brasileiro de
Informação em Ciência e Tecnologia (Ibict); os sítios de ministérios
e de secretarias estaduais e municipais; e a plataforma do currículo
Lattes (CV-Lattes).
Na fase de levantamento e recuperação dos documentos, a equipe
não emitiu qualquer julgamento de valor que acarretasse omissão
ou exclusão de referência bibliográfica ou fonte de informação.
Foram recuperadas todas as fontes acessíveis pelos sistemas de
- 58 -
busca adotados. A premissa ética da equipe de pesquisa é que cabe
às comunidades científicas o julgamento da qualidade das fontes.
RESULTADOS
Foram
levantadas
bibliográficas
diversas
dos
áreas,
2.135
fontes
seguintes
de
tipos:
especialidades
informação
informação
e
e
referências
científica,
das
subespecialidades
do
conhecimento; informação social, política e religiosa veiculada pela
sociedade civil, organizada em entidades ou organizações nãogovernamentais; e informação oficial.
Dentre as fontes de informação e referências bibliográficas, foram
localizados os seguintes tipos de documentos: livros e capítulos de
livros; periódicos e artigos de periódicos; resumos e trabalhos
apresentados
em
eventos
científicos;
teses,
dissertações
e
monografias de especializações produzidas nas instituições de
ensino superior em todo o País e notas técnicas de órgãos públicos.
I Organização, Normalização e Padronização
As fontes de informação e referências bibliográficas foram digitadas
em uma base de dados bibliográficos, a EndNote. Elas foram
normalizadas segundo a NBR 6023 de 2002 da Associação Brasileira
de Normas Técnicas (ABNT). Os campos de autor, editora, local de
publicação e título de periódicos foram padronizados segundo os
catálogos de autor e editores da Biblioteca Nacional e do currículo
Lattes do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico (CNPq), bem como segundo o Catálogo Coletivo
Nacional (CCN) do Ibict, todos de acesso público na Internet.
I Seleção e Acesso aos Documentos
As
fontes
foram
organizadas
com
base
em
uma
dupla
categorização: “estudos com evidência” e “estudos sem evidência”.
Entendeu-se como “estudo com evidência” toda fonte que em seu
- 59 -
resumo e/ou título indicasse que houve pesquisa com dados
empíricos, fossem eles primários ou secundários. Não houve
qualquer restrição ao tipo de fonte empírica. E foi cadastrada como
“estudo sem evidência” toda fonte cujo resumo e/ou título indicasse
que se tratava de um documento argumentativo sem pesquisa
empírica.
As publicações que não possuíam resumo foram submetidas a uma
segunda rodada de busca de informações por meio do seguinte
procedimento: comunicação eletrônica ao autor principal, cujo
endereço eletrônico estivesse disponível no currículo Lattes do CNPq,
solicitando o resumo ou o texto integral da publicação.
A seleção inicial identificou 540 fontes como possíveis estudos com
evidências. Os documentos foram selecionados pelo título e pelas
palavras-chave atribuídas pelos autores ou pelas bases de dados
bibliográficos consultadas. Desse conjunto, 342 fontes não estavam
disponíveis para acesso integral em nenhuma das bases indicadas
na metodologia. Foram enviadas 264 mensagens eletrônicas e 62
autores enviaram os documentos solicitados.
O resultado foi a recuperação de quase 80% do total de estudos
com evidência. O conjunto de estudos com evidência foi de 398
documentos, 18% do total de fontes recuperadas para a bibliografia,
o que compôs o conjunto de referências que fundamentou a síntese
apresentada no relatório narrativo. Somente foram incluídas na
categoria
“estudos
com
evidência”,
as
fontes
analisadas
integralmente.
Para o acesso aos documentos selecionados, foram utilizados os
seguintes procedimentos: a) impressão daqueles disponíveis em
texto integral na Internet; b) aquisição dos livros por meio de
doação, empréstimo ou compra; c) aquisição de cópias dos artigos
de periódicos após consulta ao CCN do Ibict e solicitação nas
bibliotecas locais, bibliotecas remotas e via Comutação Bibliográfica
- 60 -
(Comut); d) solicitação de cópias de teses e dissertações aos
próprios autores ou, em último caso, via Comut.
I Coleta e Sistematização dos Dados
Para a avaliação dos estudos com evidência e dos estudos sem
evidência, foram criados dois questionários. Para as publicações dos
estudos sem evidência, o questionário previa a coleta dos seguintes
dados nas referências bibliográficas:
a) tipo do documento - periódico, evento científico no
todo ou em parte, documento eletrônico, livro, capítulo
de
livro,
tese,
dissertação
ou
monografia
de
especialização; b) tipo de autoria, que pode ser simples
ou múltipla; c) se a publicação foi pessoal ou de
entidade; d) gênero do autor principal; e) título do
periódico, para o caso de artigos; f) ano da publicação;
g) campo disciplinar do documento, tendo sido adotadas
as áreas Ciências da Saúde e Biológicas, Ciências
Humanas e Sociais, Ciências Exatas, Não-Identificada ou
outras.
Para as publicações dos estudos com evidência, o questionário foi
mais extenso e previa a coleta dos seguintes dados nas referências
bibliográficas, no resumo e em consulta à publicação:
a) tipo do documento - periódico, evento científico no
todo ou em parte, documento eletrônico, livro, capítulo
de
livro,
tese,
dissertação
ou
monografia
de
especialização; b) tipo de autoria, que pode ser simples
ou múltipla; c) se a publicação foi pessoal ou de
entidade; d) gênero do autor principal; e) formação do
autor - graduação, especialização, mestrado, doutorado,
sempre se optando pela maior titulação; f) função
desempenhada
pelo
autor,
- 61 -
se
pesquisador
ou
profissional
de
preferência
à
qualquer
primeira
área,
dando-se
função
sempre
apresentada;
g)
vinculação institucional - instituição de ensino superior
pública, privada, confessional ou estrangeira, hospital
público, privado, universitário ou clínica privada, órgão
público,
empresa
privada,
organização
não-
governamental, organismo internacional ou outra; h)
área de vinculação profissional do autor - Ciências da
Saúde
e
Biológicas,
Ciências
Humanas
e
Sociais,
Ciências Exatas ou outra; i) unidade da federação e
região do autor; j) título do periódico, para o caso de
artigos de periódicos; k) ano da publicação; l) entidade
que financiou ou apoiou o estudo, a qual pode ser órgão
federal
(Capes,
CNPq,
ministérios
e
universidades
federais), órgão estadual (FAPs, secretarias de estado e
universidades estaduais), órgão municipal (secretarias
municipais e universidades municipais), organização
não-governamental,
organismos
internacionais,
tais
como Fundação Ford, ONU e OMS; financiamento
privado ou outras; m) campo disciplinar do documento ciências da saúde e biológicas, ciências humanas e
sociais, ciências exatas ou outras; n) local em que o
estudo foi realizado - instituição de ensino superior
pública, privada ou confessional, rede pública de saúde,
rede privada de saúde, hospital universitário, órgão
público,
empresa
governamental,
redes
privada,
organização
não-
sociais,
comunidades
rurais,
comunidades urbanas, grupos de apoio ou outros; o)
unidade da federação do estudo; p) metodologia do
estudo; q) técnicas do estudo, que podem variar entre
survey, entrevistas, etnografia, estimativas, pesquisa
documental, estudo de procedimentos técnicos e outras.
- 62 -
Cada questão permitia a escolha de apenas uma opção e possuía
ainda a opção “não identificada” ou outras.
Dois pesquisadores participaram da fase de avaliação das fontes,
sendo um responsável pela avaliação e o outro pela checagem. Em
caso de discordância, um terceiro pesquisador participava da
avaliação. Os questionários foram preenchidos e digitados no
programa Access, do Windows. Posteriormente, foram exportados
para o programa Excel. Os dados foram analisados no Statistical
Analysis System (SAS). A análise e síntese das fontes foram
realizadas por três pesquisadores.
LIMITAÇÕES DA METODOLOGIA
Ao longo das atividades de busca, a equipe de pesquisa se deparou
com algumas limitações que demandaram soluções alternativas ao
planejamento inicial, a fim de não comprometer os resultados do
levantamento.
1.
A dispersão da comunicação científica brasileira em
razão da carência de bases de dados ou sistemas de
informação especializados nos diversos campos e áreas
do
conhecimento.
dispersão
são
especialização,
O
as
teses
exemplo
bases
e
de
mais
crítico
dessa
monografias
dissertações
de
acadêmicas,
literatura de alto valor para o projeto de pesquisa;
2.
As bases de dados brasileiras utilizam diferentes
sistemas de normalização e catalogação bibliográficas.
Além disso, não há padronização para as principais
entradas da publicação, tais como autor ou editora. O
problema é ainda mais delicado nas bases cujas
publicações são registradas pelos próprios autores. Em
alguns momentos, esse cenário resultou em casos como
o de uma única tese ser recuperada com 4 títulos
- 63 -
diferentes, a depender da base em que ela havia sido
registrada;
3.
A construção de uma bibliografia dessa abrangência
e extensão depende da cooperação dos próprios autores.
Apesar da receptividade em disponibilizar os dados e os
textos integrais das publicações, alguns pesquisadores
faziam demandas com relação à forma da citação de
seus trabalhos, algo que não era possível à equipe de
pesquisa antecipar na fase de recuperação das fontes;
4.
Apesar de o número de currículos Lattes ter
ultrapassado a marca de 1 milhão, segundo dados do
último
censo
do
CNPq,
a
comunicação
com
os
pesquisadores nem sempre é ágil. Muitos deles ainda
não possuem seus currículos cadastrados na plataforma
Lattes, outros estão com seus dados desatualizados e,
por fim, alguns demoram a responder a comunicações
enviadas por correio eletrônico;
5.
São ainda escassas as bases de dados que dão
tratamento técnico específico e indexam os capítulos
dos livros e artigos de periódicos científicos brasileiros.
Outro tipo de literatura com dificuldades de recuperação
são os resumos ou trabalhos apresentados em eventos
científicos, a exemplo de congressos e conferências;
6.
Por fim, o acesso aos documentos costuma ser
dificultado pelas lacunas dos acervos das bibliotecas,
sobretudo as universitárias, e pelo alto custo do acesso
remoto. Além disso, há demora no recebimento das
publicações, uma vez que muitas não estão disponíveis
em meio eletrônico.
- 64 -
CONTROLE DE QUALIDADE
As limitações descritas acima foram enfrentadas por um rigoroso
controle de qualidade, em que se tomaram medidas técnicas
adequadas durante todas as fases do levantamento.
1.
O fenômeno da dispersão foi solucionado por meio
da consulta ao maior número de bases de dados
possível, mesmo aquelas de teor semelhante e que
gerariam
redundância
no
planejamento
inicial.
Em
seguida, foi feita referência cruzada entre todas as
fontes citadas pelos autores em suas publicações. Após
o cruzamento das informações entre as bases e as
referências citadas nas publicações, foi
consulta
pessoal
aos
trinta
feita uma
pesquisadores
mais
produtivos. A todos eles, foi remetida a base de dados
de pesquisas com evidência para que eles avaliassem a
abrangência a partir de sua experiência como ativos
participantes da comunidade científica. As bases de
teses
e
dissertações
mantidas
pelas
principais
instituições de ensino superior, assim como as da Capes
e do Ibict, foram consideradas de extrema relevância
para o levantamento desse tipo de literatura;
2.
A diversidade de normalização e catalogação foi
resolvida com a adoção de um único sistema de normas,
a ABNT. A padronização foi baseada nos catálogos de
autoridade desenvolvidos pela Biblioteca Nacional e, em
casos
omissos,
no
currículo
Lattes.
Em
casos
excepcionais de dúvida, o pesquisador foi consultado;
3.
Na
medida
do
possível,
as
demandas
dos
pesquisadores foram acatadas. A equipe de pesquisa foi
- 65 -
treinada para responder às demandas, esclarecer sobre
os objetivos do projeto e, em casos excepcionais,
justificar por que os encaminhamentos foram diferentes
dos sugeridos pelos pesquisadores;
4.
Para a comunicação com os pesquisadores, foram
utilizados todos os contatos disponíveis na plataforma
Lattes ou nas publicações, seja via telefone, fax, correio
tradicional ou correio eletrônico. A desistência em
estabelecer o contato com os pesquisadores só ocorreu
quando todos esses meios falharam;
5.
Para esgotar a identificação de capítulos de livros e
artigos de periódicos, muitas vezes foi necessário
recorrer
à
consulta
dos
sumários
das
próprias
publicações, sobretudo dos livros e periódicos científicos
considerados bastante relevantes para o tema. As
informações sobre os resumos e trabalhos apresentados
nos
eventos
científicos
foram
pesquisados,
alternativamente, nos currículos da plataforma Lattes;
6.
O acesso à literatura foi possível por meio do
contato
direto,
sobretudo
via
telefone,
entre
as
bibliotecárias e cientistas da informação do projeto e as
que trabalham nas diversas bibliotecas espalhadas pelo
País. A busca compartilhada e o acesso cooperativo são
marcas
características
profissionais.
- 66 -
das
atividades
desses
BIBLIOGRAFIA
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Municipal, 1993. 24 p.
São Paulo: Câmara
2. A FACULDADE de medicina influencia a opinião dos estudantes
sobre aborto. Revista Brasileira de Medicina, Ginecologia
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Janeiro,
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