Artigo Fisio 1 - Final

Transcrição

ANÁLISE DA SINTOMATOLOGIA E DA QUALIDADE DE VIDA EM
PORTADORES DA SAOS EM TRATAMENTO COM CPAP
ANALYSIS SYMPTOMATOLOGY AND QUALITY OF LIFE IN PATIENTS OF
SAOS IN CPAP TREATMENT
José Martim Marques Simas - [email protected]
Keila Fernanda da Silva - [email protected]
Suelen Priscila Pires de Camargo - [email protected]
Profa. Dra. Márcia Maria Faganello Mitsuya - [email protected]
RESUMO
Somada à obesidade e a desordens cardiorrespiratórias, a Síndrome da Apnéia
Obstrutiva do Sono (SAOS) engloba grande parte dos problemas de saúde pública.
É caracterizada por episódios de obstrução parcial ou total das vias aéreas
superiores durante o sono, apesar da manutenção dos esforços inspiratórios.
Representa uma limitação significativa da qualidade de vida do indivíduo, bem como
um aumento da morbidade e mortalidade, devido às inúmeras variáveis clínicas. O
diagnóstico é feito através de questionários específicos, anamnese, exame físico e
polissonografia. O tratamento varia desde medidas comportamentais, utilização de
Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP) e cirurgia. O objetivo desse
estudo foi analisar a sintomatologia e variáveis clínicas correlacionadas, antes e
após terapia com CPAP, como também a condição atual da qualidade de vida (QV)
em portadores da SAOS. De acordo com os resultados apresentados, houve
melhora em ronco, sonolência diurna, qualidade do sono e qualidade de vida.
Palavras-chave: Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS). Qualidade de
Vida. Qualidade do Sono. CPAP.
ABSTRACT
Combined with cardiopulmonary disorders and obesity, the syndrome of obstructive
sleep apnea (OSA) includes much of the public health problems. It is characterized
by episodes of partial or total upper airway during sleep, despite the maintenance of
inspiratory efforts. Represents a significant limitation of quality of life of the individual
as well as an increase in morbidity and mortality due to several clinical variables. The
diagnosis is made through specific questionnaires, medical history, physical
examination and polysomnography. Treatment ranges from behavioral measures,
use of continuous positive airway pressure (CPAP) and surgery. The aim of this
study was to analyze the symptoms and clinical variables correlated before and after
treatment with CPAP, as well as the current status of quality of life (QOL) in patients
with OSAS. According to the results presented, there was improvement in snoring,
daytime sleepiness, sleep quality and quality of life.
Keywords: Syndrome of Obstructive Sleep Apnea (OSA). Quality of Life. CPAP.
Universitári@ - Revista Científica do Unisalesiano – Lins – SP, ano 1., n.1, jan/jun de 2010
INTRODUÇÃO
O sono é essencial à hemostasia e por meio do qual todo organismo,
incluindo o sistema nervoso central, pode ser renovado. (ITO et al., 2005).
A Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) é caracterizada por
episódios recorrentes de obstrução parcial ou total das vias aéreas
superiores durante o sono. Manifesta-se como uma redução (hipopnéia) ou
cessação completa (apnéia) do fluxo aéreo, apesar da manutenção dos
esforços inspiratórios. (AMERICAN ACADEMY OF SLEEP MEDICINE,
2005).
De acordo com Mediano et al. (2007), a Síndrome da Apnéia Obstrutiva do
Sono (SAOS) representa uma limitação significativa da qualidade de vida do
indivíduo, bem como um aumento da morbidade e mortalidade, devido às
consequências cardiovasculares e aos riscos de acidentes ocupacionais e
automobilísticos, decorrentes da hipersonolência diurna.
A fisiopatologia é multifatorial, resultante de alterações craniofaciais e
diminuição da ação dos músculos dilatadores da faringe.
As manifestações clínicas da SAOS mais frequentes e suas consequências
incluem: sonolência diurna excessiva, ronco alto e perturbador, pausas respiratórias
durante o sono, fragmentação do sono, déficits neurocognitivos, alterações
comportamentais, hipertensão arterial sistêmica (HAS), hipertensão pulmonar,
diminuição da libido e impotência sexual. (TOGEIRO; MARTINS; TUFIK, 2005).
O diagnóstico provém de métodos simples, sendo utilizados questionários
específicos, histórico de ronco alto com hipersonolência diurna, associado ao
excesso de peso, e a polissonografia clássica, considerada método diagnóstico
“padrão-ouro’’.
As estratégias de tratamento variam desde medidas comportamentais,
utilização de Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP) e cirurgia.
Baseado em todas as afirmativas citadas, surgiu a seguinte indagação que
norteou o objetivo desse estudo:
A sintomatologia e a qualidade de vida de portadores da SAOS apresenta
melhora após tratamento com CPAP ?
Existem muitas evidências de que a SAOS está associada a desordens
clínicas, alterações psicológicas e sociais, provocando a deterioração da saúde dos
pacientes. Afeta a capacidade do indivíduo para manter uma vida social adequada e
influencia negativamente a sua qualidade de vida. (MACHADO, et al. 2004).
Dessa forma, verificou-se a sintomatologia em indivíduos portadores da SAOS
após a adesão ao tratamento com CPAP, e a atual condição de sua qualidade de
vida.
A sintomatologia foi avaliada através da utilização dos questionários
específicos do sono como o clínico de Berlin (Berlin Questionnaire - BQ), o índice de
qualidade de sono de Pittsburgh (Pittsburgh Sleep Quality Index - PSQI) e a escala
de sonolência de Epworth (Epworth Sleepiness Scale - ESS); o SF-36 foi aplicado
na mensuração da qualidade de vida.
1
SÍNDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO (SAOS)
A Associação Americana de Medicina do Sono (AASM) define a SAOS por
episódios recorrentes de obstrução parcial ou total das vias aéreas superiores
durante o sono. Manifesta-se como uma redução (hipopnéia) ou cessação completa
(apnéia) do fluxo aéreo, apesar da manutenção dos esforços inspiratórios.
(AMERICAN ACADEMY OF SLEEP MEDICINE, 2005).
A SAOS apresenta alta incidência e prevalência, atingindo cerca de 2% da
população feminina e 4% da masculina. Pode acometer qualquer faixa etária, no
entanto, o pico de incidência está situado entre 40 e 60 anos. (AMERICAN
ACADEMY OF SLEEP MEDICINE, 2005).
Martinho et al.(2008) afirmam que a maioria dos fatores de risco encontra-se
na presença de alterações funcionais e anatômicas da faringe, principalmente no
envolvimento da parte superior do corpo, envolvendo as VAS, anormalidades
craniofaciais, anormalidades endócrinas como hipotireoidismo e acromegalia, e até
mesmo a influência de fatores genéticos.
A fisiopatologia da doença é multifatorial, provavelmente decorrente de
alterações funcionais e anatômicas associadas a alterações neuromusculares da
faringe, principal sítio da doença.
A obstrução das VAS durante o sono ocorre devido ao estreitamento dessas
vias, que se estende desde a nasofaringe até a porção inferior da hipofaringe. Esse
fenômeno provoca oscilações exageradas do esforço respiratório e uma redução da
troca gasosa, sendo eliminada com o despertar ou a alteração no estado do sono.
1.1
Sintomas
De acordo com Mcardle et al.(2006), os sintomas da SAOS são
primariamente noturnos e posteriormente diurnos; os noturnos incluem ronco alto e
frequente, pausas respiratórias, sensação de sufocamento, engasgos, todos estes
na maioria das vezes, relatados pelo parceiro(a) de quarto, e ainda nictúria, boca
seca, sialorréia e despertares.
As consequências diurnas enquadram sonolência diurna excessiva, fadiga,
alterações neurocognitivas (déficit de atenção, memória, concentração, reflexo e
dificuldade de aprendizado), alterações comportamentais (mau humor matinal e
irritabilidade), cefaléia matinal, diminuição da libido e impotência sexual. (MCARDLE
et al., 2006)
Segundo Lorenzi Filho (2008, p.5): “A SAOS está associada com o aumento
do risco de desenvolvimento de HAS, acidente vascular cerebral (AVC), infarto
agudo do miocárdio e insuficiência cardíaca.”.
1.2
Diagnóstico
O diagnóstico consta da aplicação de questionários específicos, história
clínica, exame físico e a realização de um exame quantitativo específico, a
polissonografia (PSG), método “padrão-ouro’’ no diagnóstico da SAOS.
A presença do parceiro (a) de quarto é desejável durante a anamnese,
frente à dificuldade do paciente em identificar e caracterizar o ronco, bem
como as pausas respiratórias. Freqüentemente o(a) parceiro(a) é quem
estimula ou procura o atendimento médico, devido ao grau de desconforto
provocado pelo ruído do ronco e o medo provocado pelas pausas da
respiração. (TOGEIRO; MARTINS; TUFIK, 2005, p.197).
No processo diagnóstico, a circunferência do pescoço, o índice de massa
corpórea (IMC) e história de HAS são importantes na detecção da doença.
(TOGEIRO, 2008).
A PSG é um termo genérico que se refere ao registro simultâneo de algumas
variáveis
fisiológicas
durante
o
sono.
As
variáveis
analisadas
são
eletroencefalograma (EEG), eletrooculograma (EOG), eletromiograma (EMG),
eletrocardiograma (ECG), fluxo aéreo (nasal e oral), esforço respiratório (torácico e
abdominal), outros movimentos corporais (através do EMG), gases sanguíneos
(saturação da oxi-hemoglobina – SpO2, concentração de dióxido de carbono),
posição corporal, entre outras. Todas essas características citadas denominam a
PSG clássica.
1.3
Tratamento
O tratamento do paciente com SAOS objetiva, em curto prazo, tratar os
sintomas associados e, a longo prazo, tratar ou evitar as complicações da doença,
sobretudo as cardiovasculares. Além de devolver o bem-estar e a qualidade de vida
do paciente. (GENTA; LORENZI FILHO, 2008).
As medidas terapêuticas adotadas irão depender da gravidade do transtorno,
podendo variar desde medidas comportamentais, medidas de higiene de sono,
dispositivos intraorais, aparelhos que proporcionam uma pressão positiva nas VA,
medicamentos e cirurgia.
O emprego do CPAP com máscara nasal é considerada a modalidade
terapêutica de escolha para SAOS, pois promove a estabilização da permeabilidade
das VAS.
A resposta ao tratamento com CPAP é imediata, evidenciando-se o aumento
na sobrevida dos pacientes com SAOS, comparados aqueles não tratados.
Silva (2008) acrescenta que o tratamento da SAOS com o CPAP é efetivo em
reduzir a morbidade e mortalidade cardiovascular.
1.4
Métodos Auxiliares no Diagnóstico da SAOS
Existem instrumentos específicos utilizados no diagnóstico e avaliação dos
distúrbios do sono. Entre eles destacam-se: o questionário clínico de Berlin (Berlin
Questionnaire - BQ) utilizado para diagnosticar a SAOS, o índice de qualidade de
sono de Pittsburgh (Pittsburgh Sleep Quality Index - PSQI) e a escala de sonolência
de Epworth (Epworth Sleepiness Scale - ESS) que avalia a sensação de sonolência
diurna excessiva em um dado momento ou em situações diárias.
A qualidade de vida caracteriza um fator predominante e que deve ser
enfatizado no tratamento para os indivíduos portadores dessa doença.
O questionário Medical Outcome Study Short-Form 36 Health Survey (SF-36)
foi desenvolvido em 1992 por Ware e Sherbourne, sendo validado no Brasil em 1997
e construído para pesquisar e ampliar o estado de saúde na prática clínica.
Proporciona o estudo da saúde geral, avaliando o bem-estar e a saúde do indivíduo.
2
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Participaram do estudo 6 indivíduos, do gênero masculino, portadores da
SAOS, estadiamento moderado e grave, diagnosticados através da polissonografia,
em tratamento com CPAP, em uma faixa etária de 46 a 70 anos de idade.
Foram coletados dados da ficha clínica dos pacientes, sendo variáveis sóciodemográficas, como gênero, idade, ocupação e escolaridade, além de variáveis
clínicas como intensidade do ronco, qualidade do sono e sonolência diurna.
As variáveis clínicas foram obtidas em consulta médica, previamente ao
diagnóstico da doença, através da aplicação de questionários de avaliação subjetiva
dos transtornos do sono, sendo o BQ, o PSQI e o ESS.
Essas variáveis clínicas foram reavaliadas através de uma nova aplicação dos
questionários citados, quando também foi realizada a aplicação do questionário de
qualidade de vida SF-36.
Outros dados como o IMC, foi calculado através da fórmula clássica de
Quetelet (IMC=peso/estatura²), com os dados peso e altura coletados da ficha
clínica dos pacientes; os sinais vitais foram mensurados antes da aplicação dos
questionários com o paciente em repouso, e ainda obtida a PImax e PEmax através
da manovacuometria.
Os pacientes foram orientados a responder o questionário BQ que é um
questionário autoadministrado e apresenta três categorias, avaliando várias
características inerentes à SAOS, sendo sua positividade indicativa à alta
probabilidade da mesma. No presente estudo, o BQ foi novamente aplicado
objetivando-se avaliacao do ronco isoladamente.
Os pacientes responderam também o PSQI, que consiste de 19 questões
autoadministradas e 5 questões repondidas por seus companheiros de quarto.
As 19 questões são agrupadas em 7 componentes, com pesos distribuídos
numa escala de 0 a 3. Identificam fatores como qualidade subjetiva do sono, latência
para o sono, duração do sono, eficiência habitual do sono, transtornos do sono, uso
de medicamentos para dormir e a disfunção diurna. As pontuações são somadas
para produzirem um escore final que variam de 0 a 21, que quanto maior a
pontuação pior a qualidade do sono.
O questionário EES, também autoadministrado, refere-se à possibilidade de
cochilar em oito situações cotidianas.
Após os questionários específicos do sono, os pacientes foram instruídos a
realização do SF-36, um questionário que avalia a qualidade de vida composto por
36 itens, agrupados em 8 dimensões, distribuídas respectivamente em: capacidade
funcional (CF), dor, aspectos sociais (AS), saúde mental (SM), estado geral de
saúde (EGS), aspectos físicos (AF), aspectos emocionais (AE) e vitalidade (V).
A análise estatística foi feita através do software Sigma Stat, sendo realizada
a análise descritiva dos dados e o teste t Student. Em ambas as análises foi
considerado como significativo p< 0,001.
3
DISCUSSÃO
Guimarães (2008) dispõe que, entre os fatores que influenciam a qualidade
de vida do ser humano, certamente um papel importante pode ser atribuído à
qualidade do sono.
No presente estudo, pôde-se constatar a estreita relação existente entre o
peso corporal, IMC e o índice de apnéia e hipopnéia (IAH) com a SAOS. Todas
essas variáveis apresentavam valores discrepantes acima do normal de referência,
caracterizando assim indivíduos com a doença nos estadiamentos moderado e
grave.
Drager et al. (2008) relatam que apnéias e/ou hipopnéias recorrentes causam
hipóxia e hipercapnia que aumentam a atividade simpática durante a respiração.
Pacientes com SAOS grave ficam expostos a vários ciclos oscilatórios a nível
cortical durante a noite, ocasionando diversas alterações no organismo, sendo
repostas mecânicas, hemodinâmicas, químicas, neurais e inflamatórias com
consequências cardiovasculares significantes.
Um estudo de Kanagala et al. (2005) mostrou que o tratamento com CPAP
proporciona uma redução da recorrência de fibrilação atrial após 1 ano. Todas essas
afirmações comprovam a eficiência da terapia com CPAP na diminuição e na
prevenção de problemas cardiovasculares.
No
presente
estudo,
não
foram
encontradas
diferenças
estatísticas
significativas quanto aos valores de PImáx e PEmáx, acreditando-se que a
diminuição de oxigenação encontrada não possui correlação com fraqueza da
musculatura respiratória.
A aplicação noturna de CPAP é considerada a terapia padrão para a apnéia
do sono, que atua de maneira regular na melhora da sonolência excessiva, do
desempenho cognitivo, e da qualidade de vida. (SENN et al., 2003).
Nápolis (2008) afirma que o CPAP é o tratamento clínico mais recomendado
atualmente, tendo em vista promover uma ventilação e oxigenação noturnas
normais, reduzir ou abolir o ronco e eliminar a fragmentação do sono.
Um estudo de Bazzano et al. (2007) com 818 participantes demonstrou a
redução da pressão arterial em 2,46 mmHg na pressão sistólica e 1,83 mmHg na
pressão diastólica através do uso CPAP.
No presente estudo, do grupo pesquisado, 33,33% utiliza o tipo convencional
do aparelho e 66,66% o tipo automático (Auto-CPAP). No entanto, conforme dados
da literatura, esse fator não influencia nos benefícios com o tratamento.
D’Ortho et al. (2000) expõem que o Auto-CPAP é tão eficaz quanto o CPAP
convencional,
atuando
na
melhora
do
sono,
nos
distúrbios
respiratórios,
dessaturação noturna, fragmentação do sono e na melhora da sonolência excessiva
diurna.
Senn et al. (2003), em estudos, descobriram que a terapia Auto-CPAP, pelos
dois dispositivos avaliados durante um mês, foi eficaz na sonolência, na qualidade
de vida e distúrbio noturnos, similares aos propostos com CPAP convencional.
Para Nápolis (2008), a fisioterapia pode atuar prestando assistência domiciliar
e orientando os portadores da síndrome a respeito da doença, sobre medidas de
higiene do sono e da correta utilização e manutenção do aparelho, visando eliminar
os sintomas, como o ronco, além da melhoria na qualidade de vida dos pacientes.
Popescu et al. (2006) declaram em um de seus estudos que os pacientes
apresentaram melhora na função cognitiva, humor, sintomas e sonolências diurna,
quando tratados com CPAP.
De acordo com as análises, verificou-se uma melhora estatisticamente
significativa nos sintomas ronco e sonolência, estando de acordo com o que a
literatura propõe.
Os resultados do ESS comprovam que o CPAP foi fundamental na melhora
da sonolência diurna excessiva, sendo que metade dos pacientes já consegue ter
uma boa noite de sono. Os outros 50%, apesar de ainda possuírem algum tipo de
sonolência, evidencia-se a melhora, com diminuição na graduação deste sintoma.
McArdle et al. (2006) em seu estudo mostrou que os parceiros dos pacientes
com SAOS percebem os benefícios em relação à qualidade do sono e função diária
dos pacientes em tratamento com CPAP.
Um estudo de caso realizado por Ito (2005) contrasta com esses resultados.
Seus achados demonstram que tanto o CPAP quanto o aparelho intraoral ITO®
apresentaram resultados semelhantes para o IAH, eliminando ronco, diminuindo os
índices de microdespertar e a sonolência diurna. Entretanto, assim como o CPAP,
não foi capaz de normalizar a eficiência do sono.
É evidente neste estudo a melhora dos sintomas e qualidade de vida dos
indivíduos portadores de SAOS após a adesão ao tratamento com CPAP.
CONCLUSÃO
Baseado nos resultados obtidos pode-se concluir que indivíduos portadores
da SAOS, estadiamento moderado e grave, após um ano de terapia com CPAP,
apresentaram melhora nos sintomas e variáveis clínicas estudadas.
Essa abordagem pode ser ampliada através de novos estudos que
possibilitem uma análise e reanálise da qualidade de vida em indivíduos portadores
dessa síndrome. Entretanto, seria interessante a utilização de amostras mais
homogêneas e numerosas, tendo em vista maior abordagem em enfoque social.
É importante salientar que a atuação fisioterapêutica não deve se restringir
somente aos cuidados e manutenção da terapia com CPAP. Deve-se enfatizar a
extrema relevância de seu papel na ação reabilitacional, objetivando melhora do
condicionamento físico, como também aumento da tolerância aos exercícios físicos,
melhorando assim suas atividades de vida diária (AVD) e atividades de vida prática
(AVP).
REFERÊNCIAS
AMERICAN ACADEMY OF SLEEP MEDICINE - AASM. International
Classification of Sleep Disorders - ICDS-2, 2nd ed., Diagnostic and Coding Manual.
Westchester, II. 2005.
BAZZANO, L.A. et al. Effect of Nocturnal Nasal Continuous Positive Airway Pressure
on Blood Pressure in Obstructive Sleep Apnea. Hypertension. v.50, p. 417-423,
2007.
BERTOLAZI, A.N. Tradução, adaptação cultural e validação de dois instrumentos de
avaliação do sono: escala de sonolência de Epworth e índice de qualidade do sono
de Pittsburgh. 2008. Dissertação (Mestrado em Medicina: Ciências Médicas) –
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Rio Grande do Sul.
CICONELLI, R.M. et al. Tradução para o português e validação do questionário
genérico de avaliação de qualidade de vida “medical outcome study 36-item
short-form health survey (SF-36)”. 1997. Tese (Doutorado em Reumatologia) –
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, 145 p.
DRAGER, L.F. et al. Complicações cardiovasculares na síndrome da apnéia
obstrutiva do sono. Pneumologia Paulista. São Paulo, v.21, n.3, p15-20, set.2008.
D’ORTHO, M. P. et al. Constant vs automatic continuous positive airway pressure
therapy: Home evaluation. Chest. France, 4 nov. 1999. Disponível em : <
http://www.chestjournal.org >. Acesso em: 4 oct. 2000.
GENTA, P.R.; LORENZI FILHO, G. Distúrbios respiratórios do sono: tratamento
clínico. Pneumologia Paulista. São Paulo, v.21, n.3, p.15-20, set.2008.
GOMES, G. De fat boy joe a leptina: uma aventura digna do sr. Pickwick.
Pneumologia Paulista. São Paulo, v.21, n.3,p.64-66, set. 2008.
GUIMARÃES, K. C. C. Efeitos dos exercícios orofaríngeos em pacientes com
apnéia obstrutiva do sono moderada: estudo controlado e randomizado. 2008.
Tese (Doutorado em Ciências) – Faculdade de Medicina, Universidade de São
Paulo, São Paulo, 119 p.
ITO, et al. Condutas terapêuticas para tratamento da Síndrome da Apnéia e
Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS) e da Síndrome da Resistência das Vias
Aéreas Superiores (SRVAS) com enfoque no aparelho Anti- Ronco (AAR-ITO).
Dental Press Ortodontic Ortopedic Facial. Maringá, v. 10, n. 4, p. 143-156, ago.
2005.
KANAGALA, R. et al. Obstructive sleep apnea and the recurrence of atrial fibrillation.
Circulation. v. 20, p. 2589-2594, 2005.
LORENZI FILHO, G. Apnéia obstrutiva do sono: um grave problema de saúde
pública. Pneumologia Paulista. São Paulo, v.21, n.3, p.5, set. 2008.
MARTINHO, F.L. et al. Análise crítica da indicação do tratamento cirúrgico na SAOS.
Pneumologia Paulista. São Paulo, v.21, n.3, p.51-54, set. 2008.
MACHADO, C.A.M. et al. Quality of life of patients with obstructive sleep apnea
syndrome treated with na intraoral mandibular repositioner. Arquivos de NeuroPsiquiatria. São Paulo, v.62, n.2, jun 2004.
McARDLE et al. Partners of patients with sleep apnoea/hypopnoea syndrome: effect
of CPAP treatment on sleep quality and quality of life. British Medical Journal.
Australia, 21 sep. 2000. Disponivel em: < http://www.thoraxxjnl.com >. Acesso em:4
feb. 2006.
MEDIANO et al. Daytime sleepiness and polysomnographic variables in sleep
apnoea patients. European Respiratory Journal. v. XIII, n. 6, p. 896-898, nov./dez.
2007.
NÁPOLIS, M.L. Atuação da fisioterapia na síndrome da apnéia e hipopnéia
obstrutiva do sono. Pneumologia Paulista. São Paulo, v.21, n.3, p. 59-61, set.
2008.
POPESCU, G. et al. Continuous positive airway pressure for sleep
apnoea/hypopnoea syndrome: usefulness of a 2 week trial to identify factors
associated with long term use. British Medical Journal.V Allgar, 15 may 2000.
Disponínel em:<http://www.thoraxxjnl.com >. Acesso em: 4 feb 2006.
SENN, O. et al. Randomized short-term trial of two Auto-CPAP devices versus fixed
CPAP for the treatment of sleep apnea. American Thoracic Society. Switzerland. 2
oct. 2003. Disponível em: < http://www.atsjournals.org >. Acesso em: 4 feb. 2006.
SILVA, R.S. Polissonografia: considerações técnicas, registros. Estudos completos e
simplificados. Pneumologia Paulista. São Paulo, v. 21, n. 3, p. 35-39, set. 2008.
TOGEIRO, S.M.G.P.; MARTINS, A.B.; TUFIK, S. Síndrome da apnéia obstrutiva do
sono:abordagem clínica. Revista Brasileira de Hipertensão. São Paulo, v.12, n.3,
p.196-199, set. 2005.
TOGEIRO, S. M. G. P. Avaliação Peri-Operatória da Apnéia Obstrutiva do Sono no
Obeso. Pneumologia Paulista. São Paulo, v.21, n.3, p. 21-24, set. 2008.

Artigo Fisio 1 - Final

Transcrição

Documentos relacionados

folheto IPO2cdr12 - IPO Instituto Paulista de Otorrinolaringologia

distúrbios respiratórios do sono uma breve história

10 Mandamentos para Adultos

dicas para descansar e dormir melhor

Uma playlist para ajudar nos estudos

Como as pessoas dormem

APRENDA A DESCANSAR

Monitorização portátil das variáveis respiratórias

Dossier - Circolando

Página 21

ALTERAÇÕES DA CONSCIÊNCIA (Semiologia da atividade

Artigo de revisão Atuação da fisioterapia na síndrome da apnéia