Achados Clínicos Úteis para o Diagnóstico 1

Achados Clínicos Úteis
para o Diagnóstico
11º Congresso Brasileiro de Clínica Médica
Auditório 13 - 8:30h
Dr. Ivan Paredes
Professor de Clínica Médica e Semiologia da FEPAR
Fácies
“O corpo vai bem ou mal segundo anunciam os
olhos” (Hipócrates)
Fácies
Tireotóxica: fisionomia com aparência de terror. As pálpebras são muito abertas e não ocluem a íris. Os olhos são salientes (exoftalmia) e brilhantes. O paciente
geralmente magro, aparenta um estado de nervosismo, excitabilidade psíquica ou eufórica (em geral do sexo feminino). A pele é quente e fina. Se acompanha de
tremores de extremidades, taquicardia e bócio.
Mixedematosa: caracterizada por edema de face, com pele seca e lustrosa e cabelos ressecados. Própria do hipotireoidismo; observa-se intumescimento difuso
(infiltração edematosa) do rosto, pálpebras semicerradas pela infiltração, tornando os olhos pequenos; lábios grossos, boca semi-aberta e com macroglossia;
pele pálida e seca, face inexpressiva e sonolenta; apatia, expressão letárgica, indiferente, sem vivacidade; supercílios escassos e madarose (queda dos
supercílios nos terços externos); a alteração da pele é o sinal que chama mais atenção- observa-se uma tumefação difusa, lembrando uma almofada (diferente
do edema comum, não cede à pressão digital), principalmente na face e dorso das das mãos; a pele do rosto é amarelada, com poucos pêlos, rosto com
expressão sonolenta.
Lua Cheia: Parece também de “lua cheia”, rosto arredondado devido ao depósito de gordura; pele brilhante e mais ou menos rosada; acne e hirsutismo podem
ser observados; não há intumescimento das pálpebras e os olhos permanecem com aspecto natural, diferindo da fácies renal e mixedematosa, em que há
infiltração das pálpebras.
Acromegálica: as alterações da face extremamente características devido a seu aspecto grotesco; com proeminência dos ossos frontais e malares; há
acentuado desenvolvimento da mandíbula (prognatismo acentuado = proeminência da mandíbula [maxilar inferior]), evidente crescimento do nariz e da língua
(macroglossia) além dos lábios (lábios volumosos = macroqueilia) e orelhas. As pálpebras são espessas; com sobrancelhas longas, duras e espessas se reúnem
no centro sobre o nariz (sinofre ou sinofridia); há crescimento excessivo das partes moles distais do corpo (onde existem condroblastos, há crescimento),
principalmente extremidades; fácies típica do hiperpituitarismo.
Marmórea: Falta de expressão facial (hipomímia). A freqüência de piscar os olhos é reduzida para 1-4 por minuto, provocando um olhar “reptiliano”. Ocorre na
doença de Parkinson e pode ser ocasionado também por drogas ou tóxicos. Desenvolve-se insidiosamente, podendo ser confundido com depressão ou apatia.
A mímica facial está diminuída (inexpressivo); olhar parado, vago e fixo; cabeça um pouco inclinada para frente; esse conjunto dá a impressão de uma figura de
máscara: “fácies de máscara” (marmóreo).
Miastênica: Ptose palpebral bilateral. Podem se acompanhar de diplopia, disartria, disfagia e fraqueza muscular em membros. A fraqueza piora com o uso
repetido dos músculo e com o passar do dia. Ptose palpebral bilateral, com enrugamento da testa; paralisia de certos músculos (distúrbio na transmissão
neuromuscular)- fraqueza muscular acometendo principalmente a musculatura ocular; essa fácies apresenta a particularidade de não ser permanente, pois o
doente geralmente, pela manhã tem a face normal e no decorrer do dia, ela se transforma, aparecendo blefaroptose bilateral, mais acentuada de um lado; ptose:
achado mais freqüente; os olhos são imóveis (olho sonolento de Hutchinson) e o doente, para enxergar, é obrigado a elevar a cabeça para trás; completa a
fácies a debilidade dos músculos dos lábios e das bochechas; também pode ser reconhecida no acidente ofídico crotálico ou elapídico = ambas as serpentes
veiculam agentes neurotóxicos através de sua peçonha.
Sardônica: É das mais típicas e de excepcional valor diagnóstico; observa-se contratura muscular da face, com acentuação dos sulcos naturais, enrugamento
da região frontal e modificação do aspecto da boca (lábios distendidos transversalmente como para sorrir = riso “cínico” produzido pela contratura tônica dos
músculos faciais- dos músculos masseteres e peribucais); sobrancelhas contraídas; olhar fixo e angustiado; o conjunto dá ao doente a aparência de quem
esboça um riso forçado (trismo), pela hipertonia dos músculos da mímica, o que constitui o chamado “riso sardônico”.
Miotônica: fácies alongada, calvice frontal; precoce, ptose palpebral, cavidades nas bochechas e orelhas proeminentes e alongadas.
Luética: fronte olímpica, nariz em sela. Caraterístico da sífilis 3ª.
Hipocrática: Conhecida muito antes da era cristã; rosto magro, com ossos bem salientes, traços fisionômicos afilados, olhos encovados, palidez (pele de cor
pálido-terrosa), olhar vago e inexpressivo; uma ligeira contração dos músculos da mímica (que se exaltam por qualquer movimento) aumenta a expressão de dor
Marchas
Não há arte mais difícil de apreender que a arte da
observação (Sir William Osler 1849-1919)
Ceifante (Espástica)
Lesão do neurônio I
Também conhecida como hemiplégica ou espástica e implica em uma lesão focal do trato cortico-espinhal. O paciente arrasta
a perna que está espástica (rígida) que não possui movimento de rotação normal na altura do quadril ou do joelho, além do
pé ser arrastado com os dedos sendo “esfregados” contra o chão. Como mecanismo compensatório, a pelve do lado
acometido se inclina para cima numa tentativa de levantar os dedos dos pés, provocando abdução e circundação da perna.
Além disso o movimento do braço é comprometido do mesmo lado da perna. Causas: AVC, abscesso cerebral, TU cerebral,
EM, TCE.
Em Tesoura
Acidente vascular cerebral
Paralisia espástica bilateral (diplegia). Acomete os 2 mmii e tem pouco ou nenhum efeito nos mmss. A cada passada o
paciente cruza as pernas em um movimento semelhante à tesoura. As passadas são curtas e trabalhosas, parecendo estar
caminhando com a água até a cintura. Há flexão plantar dos pés e estes estão virados para dentro, com encurtamento do
tendão de Aquiles, assim o paciente caminha na ponta dos pé ou sobre os calcanhares e raspa os dedos no chão. Causas:
AVC, anemia perniciosa tardia, EM, espondilose cervical com mielopatia, insuficiência hepática, meningomielite sifilítica,
paralisia cerebral, seringomielia, traumatismo raquimedular geralmente abaixo de C6, Tu de medula espinhal.
Festinante (Propulsiva)
Doença de Parkinson
Também chamada de propulsiva ou simiesca. É caracterizada por uma postura rígida e inclinada para frente. A cabeça e o
pescoço estão jogados para frente, os braços flexionados e rígidos são mantidos afastados do corpo; os dedos das mão
estão esticados e os joelhos e os quadris estão fletidos. Durante a deambulação, esta postura resulta em um desvio para
frente do centro de gravidade do corpo e o conseqüente comprometimento do equilíbrio, causando passos arrastados e
curtos e cada vez mais rápidos com aceleração involuntária (festinação) e perda do controle do movimento para frente
(propulsão) ou para trás (retropulsão). Ex: Doença de Parkinson, medicamentos, intoxicação por CO2, manganês.
Escarvante (Parética)
Lesão do neurônio II
Também chamada de marcha eqüina, fraca, empinada ou cadenciada. Ocorre queda do pé por paresia ou paralisia dos
músculos fibular e pré-tibial, geralmente secundárias a lesão do neurônio motor inferior. Devido à queda do pé, este fica
pendente com os dedos apontando para baixo, fazendo-os com que raspem o chão durante a deambulação. Para compensar
o quadril gira para fora e o joelho e o quadril flexionam de uma forma exagerada para levantar a perna que avança do chão.
O pé é jogado para frente e os dedos dos pés atingem o chão primeiro, provocando um ruído audível. Pode ser uni ou
bilateral. Causas: polineuropatia, hérnia de disco lombar, EM, poliomielite, Guillain Barré, traumatismo do nervo fibular,
traumatismo raquimedular.
Atáxica
Doenças cerebelares
A marcha é instável, oscilante e de base alargada. Existe uma dificuldade exagerada para fazer curvas. O paciente não
consegue ficar parado com os pés juntos seja com os olhos abertos ou fechados. Causas: Doenças cerebelares variadas
(AVC, abscesso, tumor, metástases, ataxia de Friedreich, ataxia espinocerebelar, EM, TCE, níveis tóxicos de drogas como
fenitoína, tricíclicos, anticolinérgicos,)
Atáxo-talonante
Cordão Posterior
Marcha Atáxica Cordonal. Vista na síndrome cordonal posterior ou ataxia sensitiva. O paciente caminha olhando para o chão,
substituindo com os olhos as informações proprioceptivas das sensibilidades profundas que não atingem o cérebro. Marcha
insegura, passos desordenados, base de sustentação aumentada (pernas afastadas), levanta demasiado as pernas e toca
com o calcanhar bruscamente no solo. Também chamada marcha calcaneante ou talonante, que é impossível ou difícil se os
olhos estão fechados
Coreiforme
Coréia
As pernas se movimentam de forma descompassada, como se dançando, mas levando mal o compasso. Ao mesmo tempo
se movimentam os membros superiores e o tronco de maneira que o paciente parece executar uma dança ritual. Causas:
Coréias (na coréia de Sydeham é chamada de “Dança de são Vito”).
Anserina
Miopatias
Lembra o caminhar de um pato. Ocorre basculação da bacia. O paciente caminha apoiado com as mãos na cintura para
melhorar a sustentação do corpo. Causas: Distrofia muscular (Duchenne, Becker), atrofia da musculatura paravertebral,
displasia congênita do quadril.
Sinais e Achados
Clínicos
"O fundamento da clínica é a observação. As teorias
podem morrer, podem mudar, mas a observação não
morre jamais. A genialidade da observação permanece
para sempre" (Antonio Cardarelli, 1922)
Flapping (Asterixe)
Encefalopatia Hepática
Também chamado de tremor hepático, tremor adejante ou asterixe. É um movimento bilateral grosseiro de punhos e dedos
caracterizando-se pelo relaxamento súbito de grupos musculares que mantém uma postura. Causas: doença hepática
(encefalopatia hepática), renal (insuficiência renal com uremia) ou pulmonar (insuficiência respiratória) e drogas
anticonvulsivantes (fenitoína).
Chevostek
Hipocalcemia
É um espasmo anormal dos músculos faciais deflagrado por uma batida leve sobre o nervo facial do paciente exatamente na
posição anterior ao lobo da orelha e abaixo do arco zigomático. Uma resposta positiva varia desde uma fasciculação do lábio
no canto da boca até espasmo de todos os músculos faciais, dependendo da gravidade da hipocalcemia. Causas:
Hipocalcemia (hipoparatireoidismo, transfusão maciça de sangue, transtornos disabsortivos por cirurgias como ressecção
gástrica com gastrojejunostomia e ileostomia), tétano.
Trousseau
Hipocalcemia
Espasmo carpal à compressão isquêmica do braço. Insuflar o manguito até um nível tensional intermediário entre a sistólica
e a diastólica durante 4 minutos. A mão e os dedos do paciente apresentam um postura de “mão obstétrica ou de parteira”
com o punho e as articulações MCF flexionados, articulações IF esticadas e dedos da mão e polegar aduzidos. Causas:
Hipocalcemia (hipoparatireoidismo, transfusão maciça de sangue, transtornos disabsortivos por cirurgias como ressecção
gástrica com gastrojejunostomia e ileostomia), tétano.
Filatov, Pastia
Escarlatina
Ocasionado pelo Streptococcus beta-hemolítico do grupo A de Lancefield. O quadro deve-se à liberação de toxinas
eritrogênicas ou pirogênicas (exotoxinas). Os grupos C e G também podem causar escarlatina. Geralmente após uma
faringite. O período prodrômico com duração de 12 a 48 horas caracteriza-se por febre alta, dor de garganta, adenomegalia
cervical e submandibular; posteriormente, observa-se exantema difuso micropapular, dando a sensação de lixa ao toque, que
se inicia no tórax, disseminando-se rapidamente para tronco, pescoço e membros, poupando a região palmoplantar. Vários
sinais patognomônicos podem ocorrer: sinal de Filatov: palidez perioral; língua em framboesa e saburrosa; sinal de Pastia:
petéquias em dobras, formando linhas transversais; descamação após 5 a 7 dias do princípio do quadro, iniciando-se em
face, pescoço e tórax e progredindo para extremidades (descamação em “dedos de luva”).
Romaña
Doença de Chagas agudo
Sinal de Romaña ou Chagoma de inoculação é um edema inflamatório bipalpebral pálpebras unilateral, associado a
conjuntivite, dacriadenite e aumento ganglionar pré-auricular, ocorre em 10 a 20% dos casos agudos de doença de Chagas.
Recebe este nome em homenagem a Cecilio Romaña, um pesquisador argentino que foi a primeira pessoa a descrever o
fenômeno.
Janeway, Osler, Roth
Endocardite
Janeway: lesões hemorrágicas, acometendo regiões palmares e plantares, sutilmente elevadass, mas geralmente planas,
irregulares e indolores, pequenas (1-4mm) eritematosas nas regiões palmares e plantares que desaparecem
espontaneamente. Ocasionalmente formam uma erupção cutânea difusa em tronco e membros. Ocorre por fenômeno
imunológico ou microembolia séptica geralmente na EI aguda (S. aureus).
Nódulos de Osler: são lesões dolorosas e vermelhas ou purpúreas que aparecem nas palmas das mãos e palntas dos pés,
especialmente nas polpas digitais que desaparecem espontaneamente. Patognomônicos de EI subaguda. Pode ocorrer por
êmbolos sépticos ou fenômeno imunológico. Também pode ser vista em LES, endocardite marântica, infecção distal por
cateter e infecção disseminada por gonococo
Manchas de Roth: lesões vasculíticas (por complexos imunes) no fundo de olho, com um centro amarelo, circundado por um
anel vermelho. Pode estar presente na EI subaguda, mas também na leucemia, isquemias, anemia perniciosa e raramente na
retinopatia por HIV.
Cullen, Grey Turner
Pancreatite
Cullen: área equimótica ao redor do umbigo descrita por Thomas Cullen (1869-1953) que era obstetra e descreveu o sinal
pela primeira vez em uma paciente com gravidez ectópica rota em 1916. Pode predizer uma severo ataque de pancreatite
aguda. Outras causas: trauma abdominal, ruptura de aneurisma de aorta e gravidez ectópica rota.
Grey Turner: equimoses em flancos. Indicativo de pancreatite necro-hemorrágica (sangramento retroperitoneal). Mesmas
causas que a anterior
Nikolski
Pênfigo
Ao se atritar a pele saudável do paciente com pênfigo vulgar (e não no penfigóide bolhoso), a mesma se desprende. Também
pode estar presente na necrólise epidérmica tóxica (NET).
Auspitz
Psoríase
As lesões eritemato descamativas sugestivas de psoríase, quando raspadas firme e metodicamente por cureta (curetagem
metódica de Brocq), são características pelo aspecto das escamas formadas (sinal da “vela raspada”) e, prosseguindo-se a
curetagem, após a remoção de todas as camadas de escamas, observa-se uma fina cutícula (membrana derradeira), que
removida pela cureta põem à mostra gotículas de sangue (sinal do “orvalho sangrante”).
Cacifo
Edema
Volta rápido em < 40 seg --hipoalbuminemia
Volta lento > 1min -- congestão
+: 2mm; ++: 4mm; +++: 6mm; ++++: 8mm
Edema sem cacifo: linfedema e mixedema
Gowers
Miopatia
Coloca-se o paciente em decúbito dorsal e pede-se que ele se levante. No caso de positivo, o paciente não consegue
levantar o tronco sem usar as mãos e os braços para dar suporte e empurrar o corpo. Indica fraqueza dos músculos pélvicos,
como ocorre na distrofia muscular e na atrofia da musculatura paravertebral.
Dix-Hallpike (Barany)
Vertigem posicional paraxística benigna
É utilizada para diferenciar vertigem central de periférica. Deita-se o paciente rapidamente com a cabeça a aproximadamente
20º de extensão e então girada a 45º durante 1 minuto. Observa-se o nistagmo. No caso de haver um período de latência de
3 a 10 segundos antes do aparecimento do nistagmo e se este é rotatório, fadigável, com duração de < 50 segundos e
suprimido pela fixação do olhar, então o problema é periférico.
Nistagmo vertical
Esclerose múltipla
O nistagmo vertical pode dever-se a uma lesão a uma lesão do tronco cerebral. A fenitoína e o álcool também podem
ocasionar este fenômeno. O nistagmo de batimento ascendente sugere uma lesão do mesencéfalo ou assoalho do IV
ventrículo, enquanto o de batimento descendente sugere lesão do forame magno. A manobra de Dix-Hallpike evidencia um
nistagmo sem latência, vertical, não fadigável e com duração > 1 min, sem supressão do mesmo com a fixação do olhar.
Thompson
Ruptura do tendão de Aquiles
Sinal característico de ruptura do tendão de Aquiles. Ao comprimir a panturrilha o lado lesionado não provoca a flexão plantar.
Lechman
Lesão de lig. cruzado anterior
Gaveta anterior
Lesão ligamento cruzado anterior
Gaveta posterior
Lesão lig. cruzado posterior
Stress valgo
Lesão do lig. colateral medial
Stress varum
Lesão do lig. colateral lateral
Mc Murray
Lesão de menisco medial
Com o paciente em decúbito dorsal flexione o joelho afetado até que o calcanhar quase toque a nádega. Com o polegar e o
dedo indicador em ambos os lados do espaço articular do joelho do paciente, prenda o calcanhar com a outra mão. Gire
então o pé e a perna lateralmente para testar a face medial do menisco. Mantendo o pé na posição lateral, estique o joelho
até um ângulo de 90º para testar a porção anterior do menisco medial. Um clique audível ou palpável (sinal de Mc Murray
positivo), indica lesão de estrutura meniscal.
Filkenstein
Tenossinovite de De Quervain
Tendinite do abdutor longo e extensor curto do polegar. Realiza-se o desvio ulnar do punho segurando o polegar fletido. Se
positiva, o paciente apresentará dor intensa no lado radial do punho.
Raynaud
Primário ou Secundário
Episódicos eventos representados por vasoconstrição nas artérias digitais, precapilares e shunts arteriovenosos cutâneos
devido a uma exagerada resposta vascular a temperaturas frias ou estresse emocional. O Raynaud primário não tem uma
causa subjacente, já o secundário a tem (este pode ser chamado de Fenômeno de Raynaud: quando a causa está distante
do local e geralmente é bilateral como nas colagenoses, crioglobulinemia, POEMS, Ca, hipotireoidismo. Doença de Raynaud:
que geralmente é unilateral ou assimétrico como na TAO, aterosclerose, embolia, desfiladeiro torácico, vasculite).
Von Graefe
Tireotoxicose
O sinal de Von Graefe é um sinal cardinal de tireotoxicose. O retardo palpebral é a incapacidade de a pálpebra superior
acompanhar os movimentos oculares para baixo.
Babinski
Doença do neurônio I
O reflexo de Babinski positivo, isto é, a dorsiflexão do hálux com extensão e movimentação dos outros dedos após uma
fricção firme da região lateral da planta do pé com um objeto contuso, traduz uma lesão cortico-espinhal, pode ser uni ou
bilateral. Pode ser temporário (fase pós comicial de uma convulsão) ou permanente (no dano cortico-espinhal). O reflexo
positivo é normal em recém nascidos e em lactentes até os 24 meses de vida. Causas: AVC, encefalopatia hepática, ELA,
EM, meningite, paraparesia espática familiar, Tu cerebral, TCE, trauma raquimedular, poliomielite, Tu medula espinhal, ataxia
de Friedreich, etc)
Hoffmann
Doença do neurônio I
É o equivalente do sinal de Babinski porém em membros superiores. Indica portanto, lesão cortico-espinhal (neurônio I ou
motor superior). É realizado pinçando-se a falange distal do dedo médio, exercendo pressão sobre a unha. Uma resposta
positiva é observada com a flexão da falange distal do polegar.
Pulso venoso
PIC normal
20% dos indivíduos normais não mostram pulso venoso espontâneo, sua ausência não significa, necessariamente, que haja
hipertensão intracraniana, mas se o pulso venoso estiver preservado, o diagnóstico de papiledema e hipertensão
intracraniana é improvável.
Marcus Gunn
Neurite óptica
Dilatação paradoxal de uma pupila em resposta a estímulos visuais aferentes. Este sinal resulta de lesão do nervo óptico ou
disfunção retiniana grave. Todavia a perda de visão do olho afetado é mínima. Ao incidir um foco de luz no olho afetado;
observa-se breve dilatação bilateral das pupilas, já ao incidir a luz no olho normal, observa-se constrição pupilar bilateral
imediata e persistente.
Adie
Doença viral
Caracteriza-se por uma pupila tonicamente dilatada, com resposta retardada ou ausente tanto à luz quanto à acomodação.
Uma vez constringida, ela dilata-se muito lentamente. A lesão pode ser unilateral e pode ser associada com reflexos
tendinosos ausentes ou diminuídos bilateralmente além de envolvimento do SNA, quando se denomina síndrome de Adie.
Causas: viral ou bacteriana.
Argyll-Robertson
Neurosífilis
Estas pupilas são pequenas, irregulares e não responsivas à luz, mas reagem normalmente à acomodação se a acuidade
visual do paciente for adequada. Elas se contraem quando se foca um objeto próximo, mas não se contraem quando se incide
uma luz sobre elas. É característica da neurosífilis (3ª), mas também podem ser encontrada no diabetes. São conhecidas
como “pupilas das prostitutas” devido a sua associação com a sífilis terciária e pelo mnemônico “se acomodam mas não
reagem”
Coréia de Sydeham
Moléstia Reumática
Ocorrem movimentos rápidos, irregulares principalmente em face e membros durante a vigília. Conhecida como “dança de
São Vito”. É característico de febre reumática, constituindo-se em um dos critérios maiores para seu diagnóstico. Pode
começar sua manifestação de forma lenta e gradual, no entanto diminuem no sono. Tais movimentos podem afetar qualquer
músculo, exceto a musculatura extrínseca dos olhos (reto superior, reto inferior, reto medial, reto lateral, oblíquo externo e
oblíquo interno). Os trejeitos faciais (caretas) são comuns. Nos casos leves, o paciente pode parecer desajeitado, com
alguma dificuldade para vestir-se e alimentar-se. Nos casos graves, pode ser necessário protegê-lo para que não se
machuque com os movimentos involuntários dos membros superiores e inferiores. A coréia pode cessar após 4 meses (de
forma gradual), mas em alguns casos pode persistir por até 8 meses. É mais comum até os 14 anos.
Atetose
Lesão extra-piramidal
A atetose é um sinal extra-piramidal, caracterizando-se por movimentos involuntários lentos, contínuos e de contorção. É
típico atingir rosto, pescoço e as extremidades distais (antebraço, punho e mãos). Piora com estresse e a atividade
voluntária. Pode ceder durante o relaxamento e desaparece durante o sono. Às vezes é difícil diferenciar atetose de coréia
(daí o termo coreoatetose). No entanto os movimentos atetóides são mais lentos do que os coreiformes. Causas: quando
ocorre desde a infância se relaciona com hipóxia no parto, Kernicterus ou uma doença genética (doença de Wilson). Na fase
adulta, ocorre por lesões vasculares (infarto cerebral) ou neoplásicas (tumor cerebral), doença degenerativa (Huntigton),
intoxicação medicamentosa (levodopa e fenitoína e antipsicóticos), calcificação dos gânglios da base ou hipóxia.
Hemibalismo
Lesão gânglios da base
Lesão do núcleo subtalâmico
Hemibalismo é o movimento involuntário abrupto (pode ser violento) e envolve mais a musculatura proximal do que distal
(especialmente nas extremidades dos membros superiores). Melhora com o paciente dormindo. Normalmente, o hemibalismo
é causado por lesão de várias áreas dos gânglios da base ou no núcleo subtalâmico. Causas: AVC, TCE, ELA, coma
hiperosmolar não cetótico, neoplasias, má formação vascular, tuberculomas, placas de demielinização, HIV.
Discinesia Tardia
Medicamentos
É um tipo de discinesia (movimentos repetitivos involuntários e não intensionais) que se manifesta como um efeito colateral
do uso a longo prazo ou uso de altas doses de antagonistas da dopamina, geralmente antipsicóticos. Outros antagonistas da
dopamina que podem causar discinesia tardia são drogas para transtornos gastrointestinais (como a metoclopramida) e
transtornos neurológicos. Enquanto novos antipsicóticos atípicos como a olanzapina e a risperidona aparentam ter menos
efeitos distônicos, somente a clozapina demonstrou ter um risco menor de discinesia tardia em comparação com
antipsicóticos mais antigos. O termo discinesia tardia foi introduzido em 1964. O efeito das drogas pode ser tardio,
significando que a discinesia às vezes continua ou aparece mesmo após as drogas não serem mais utilizadas por um longo
tempo. As características deste distúrbio podem incluir protrusão da língua, morder lábios e piscagem rápida dos olhos.
Movimentos rápidos das extremidades também podem ocorrer. Também podem ocorrer prejuízo no movimento dos dedos da
mão.
Fenômeno miotônico
Distrofia muscular miotônica
(Doença de Steinert)
A distrofia muscular miotônica é um distúrbio familiar hereditário transmitido por um gene autossômico dominante. Outros
membros da família podem ser afetados, embora em graus variáveis. É mais comum em homens e freqüentemente é
prenunciada por miotonia na qual o relaxamento de um músculo após o seu uso é lento e incompleto (fenômeno miotônico),
embaraçosamente notável durante um aperto de mão. Outros aspectos associados são atrofia testicular, catarata, senilidade
prematura e alopécia causando calvície frontal em ambos os sexos.
Reflexo Hepatojugular
Insuf. Cardíaca Direita
Turgescência das veias jugulares externas (visível ao nível do pescoço), provocada pela pressão exercida sobre o fígado
durante alguns segundos; é um indicador de insuficiência ventricular direita (porque o ventrículo direito não é capaz de
expelir o excesso de sangue que lhe chega devido à pressão exercida). Associa-se a insuficiência tricúspide.
Pulso de Quincke
Insuficiência aórtica
Quincke - pulsação capilar visível ou na ponta dos dedos com auxilio de luz, ou nos lábios com auxílio de uma lâmina de
vidro.
Müller
Insuficiência Aórtica
Dança da úvula. Sinal de Müller
Hiporreflexia
Hipotireodismo
Hiporreflexia em paciente com hipotireoidismo descompensado.
Baqueteamento
Doenças pulmonares
Doenças cardíacas
Doenças intestinais
O ângulo entre a base ungueal e o ponto onde a unha entra na pele é de cerca de 160 a 180º. Há baqueteamento quando
este ângulo aumenta para 180º ou mais. Causas: DPOC, bronquiectasias, fibrose intersticial, abscesso, Tu pulmão ou pleura,
ICC, endocardite, má-absorção
Oculomotor (III)
AVC
O nervo oculomotor é responsável pela inervação do músculo reto superior e portanto pela elevação da pálpebra. Movimenta
o olho para cima, para baixo e para o meio. Também ajusta a quantidade de luz que entra em cada olho e é responsável pelo
foco das lentes. A paralisia ocasiona queda palpebral e desvio do olho para fora além da pupila midriática. Causas:
aneurisma da art. comunicante posterior, isquemia do 3º par (vasa nervorum como no DM) ou de tronco, hernia transtentorial
por massa intracraniana (hematoma subdural, tumor, abscesso).
Trigêmio (V)
Causas
Abducente (VI)
Trauma, tumor, AVC, infecção
O nervo abducente é responsável pela inervação do reto lateral do olho e portanto pela abdução do mesmo. A sua lesão
ocasiona então perda da abdução do lado lesado. Causas: idiopático (frequentemente), trauma, aumento da PIC, infecção
(pode ser por mononeurite multiplex), infecção ou tumor de meninges, EM, carcinoma nasofaríngeo, tumores cerebelares ou
pontinos, infarto de ponte, encefalopatia de Wernicke.
Facial (VII)
Viral
O nervo facial é responsável pela inervação dos músculos da expressão facial. Também inerva as glândulas lacrimais e
salivares e a parte sensitiva dos 2/3 anteriores da língua. A sua lesão ocasiona paralisia facial, esta podendo ser central
(envolvimento de apenas um quadrante da face, portanto conseguindo enrrugar a testa) ou periférica (envolvimento de 2
quadrantes da face, não conseguindo enrugar a testa). A comissura labial se desvia para o lado são.
Acessório (XI)
Trauma, tumor
O nervo acessório é responsável pela rotação da cabeça e elevação dos ombros. A sua lesão ocasiona paresia ou paralisia
do ECM e trapézio. Causas: iatrogênica (Bx de linfonodo no triângulo posterior do pescoço), trauma, tumores de base de
crânio ou meniges e idiopático.
Vago (X)
AVC
Desmielinização
O nervo vago é responsável pelos movimentos das cordas vocais e músculos relacionados com o vômito. Transmite também
os impulsos para o coração e músculos lisos dos órgãos viscerais. Quando lesado ocasiona rouquidão, disfonia e disfagia.
Pode também ocorrer síncope vasovagal. Causas: atrapamento do nervo laringeo recorrente por tumor de mediastino,
herpes zoster, meningite (infecciosa ou carcinomatosa), tumores medulares ou isquemia (síndrome medular lateral)
Hipoglosso (XII)
Isquemia
Tumor
O nervo hipoglosso é responsável pela movimentação da língua. Quando lesado ocorre atrofia e fasciculação da língua
sendo esta desviada para o lado paralisado. Causas: lesões intra-medulares (tumores, doenças do neurônio motor), trauma
cirúrgico (endarterectomia), doenças do neurônio motor (ELA).
Romberg
Lesão de cordão posterior
Teste de Romberg é usado para avaliar as colunas dorsais da medula espinhal (fascículos gracil e cuneiforme), que são
essenciais para a propriocepção (localizar a posição das articulações) e sentido vibratório. Um teste Romberg positivo sugere
que a ataxia é de natureza sensorial, ou seja, depende da perda da propriocepção. Um teste Romberg negativo sugere que a
ataxia é de natureza cerebelar, ou seja, depende de disfunção localizada do cerebelo. O examinador deve pedir para o
paciente permanecer em pé com os pés juntos, mãos ao lado do corpo e olhos fechados por um minuto. O examinador deve
permanecer perto do paciente por precaução, já que este pode cair ou se machucar. O teste é considerado positivo quando
se observa o paciente balançar, balançar irregularmente ou mesmo cair. A característica principal a ser observada é que o
paciente se torna mais instável com os olhos fechados. Causas: tabes dorsalis (neurosífilis), doenças que afetam os nervos
sensitivos (neuropatias sensoriais periféricas), como a polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica e a ataxia
de Friedreich.
Brudzinski, Kernig
Irritação meníngea
Brudzinski: com o paciente em decúbito dorsal, o examinador coloca as mãos atrás do pescoço e levanta a cabeça em
direção ao tronco. Se houver irritação meníngea o paciente flexionará o quadril e os joelhos em resposta à flexão passiva da
nuca. É um sinal precoce importante de meningite e hemorragia subaracnoidea
Kernig: com o paciente em posição supina flexione a perna dele ao nível do quadril e do joelho, então tente estender a perna
enquanto você mantém o quadril flexionado. Se o paciente apresentar dor e possivelmente espasmos dos músculos
isquiotibiais e resistir a uma maior extensão, pode-se presumir que existe irritação meníngea. Outras causas: hemorragia
subaracnoidea, tumor da medula espinhal.
Ehlers-Danlos
Doença genética do colágeno
A síndrome de Ehlers-Danlos ou Cutis elástica é uma doença genética, do tipo autossómico que ocasioa uma defeito no
colágeno (por defeito na atividade do procolágeno peptidase ou diminuição de sua resistência). Os pacientes possuem
grande frouxidão ligamentar e hipermobilidade óssea, sendo, portanto, facilmente acometidos por doenças ósseas e desvios
de coluna. Além disso, há equimoses e cicatrizes em áreas de traumatismo. A pele é fina e translúcida.
Exoftalmia
Fístula carotídeo-cavernosa
Laceração da porção intracavernosa da artéria carótida ou uma de suas ramificações intracavernosas, resultando em uma
comunicação direta entre a artéria carótida interna e o seio cavernoso. Clinicamente, isto resulta na produção de um
exoftálamo pulsátil e na limitação marcante do movimento extra-ocular do olho afetado. O trauma craniocerebral,
especialmente a fratura basilar do crânio, é a causa mais comum desta condição, mas também pode ocorrer
espontaneamente ou em associação com doenças que se caracterizam por tecidos conectivos defeituosos, como a síndrome
de Ehlers-Danlos.
Acromegalia
Tumor de hipófise
O paciente pode apresentar cristas supra-orbitárias e nucais proeminentes e espessadas, rugas exageradas com aspectos
faciais grosseiros, um nariz largo e carnoso, lábios cheios e roliços e uma mandíbula grande ou protuberante (prognatismo).
Pode ocorrer hirsutismo com pele espessada e oleosa. Macroglossia, espaço entre os dentes aumentados, lipodistrofia.
Tanto as mãos quanto os pés são quadrados, largos e aumentados. Os defeitos de campo visual ocorrem sempre que o
tumor hipofisário comprimir o quaisma óptico (hemianopsia bitemporal).
Cushing
Cushing central
Os pacientes tem obesidade, hirsutismo, pletora facial, fácies de “lua cheia”, formação de equimoses e acne. Ainda podemos
encontrar perda de cabelo, edema e estrias purpúricas no abdomen. A obesidade é axial com deposição de gordura nas
fossas supraclaviculares, nuca (giba de búfalo), mamas, parede abdominal e nádegas.
Piparoti
Cirrose
Piparoti
Mioarritmia
Doença de Wipple
Mioarritmia óculo mastigatória patognomônico de doença de Wipple.
Bibliografia
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ROSA, AR; et al. Sintomas e Sinais na Prática Médica. Artmed,
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AFZAL M.M. Atlas de Diagnóstico Clínico. Guanabara
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FORBES, C.D e JACKSON, W.F. Atlas Colorido e Texto de
Clínica Médica. Manole, 1997
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KLOSTERMANN, G.F e TISCHENDORF, F.W. Diagnóstico
Visual. Manole, 1987
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