hemorragia digestiva por varizes esôfago gástrica

HEMORRAGIA DIGESTIVA POR
VARIZES ESÔFAGO GÁSTRICA:
CONDUTA A TOMAR
Julio Cesar Pisani
Prof. Adjunto de Gastroenterologia
Varizes de esôfago
• 25 a 40% dos cirróticos apresentam pelo
menos um sangramento
• 30 a 50% evoluem para óbito no primeiro
episódio
• 70% após o primeiro ano deste episódio
• 80 a 90% sangram por varizes de esôfago
e não 50% como admitia-se anteriormente.
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VARIZES ESÔFAGO GÁ
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Variáveis a serem consideradas
1 – doença básica
2 – classificação de Child
3 – durante o sangramento
esôfago-fundo gástrico
4 – profilaxia primária
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1 - Tratamento medicamentoso
propanolol,
propanolol, vasopressina,
vasopressina, terlipressina
somatostatina ……
2 - Tratamento endoscópico
Escleroterapia
Ligadura elástica
3 - TIPS
4 - Cirurgia – Derivações porto-sistemicas
5 - Tratamento combinado
6 - Tamponamento com balão
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1 – Quando indicar ?
2 – Qual a técnica adequada ?
3 – Complicações ?
4 – Resultados ?
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Tratamento medicamentoso na profilaxia primária
propanolol…
propanolol…
 O uso e os resultados são controversos
 Inúmeras contraindicações
 Redução de 12-16% no gradiente de pressão
venosa hepática
 A metade dos pacientes são beneficiados
 Menor % de ressangramento
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Tratamento medicamentoso no sangramento ativo
vasopressina,
vasopressina, terlipressina……
terlipressina……
 Resultados semelhantes a escleroterapia
 EST estaria indicada na falha do tratamento
medicamentoso
Emergency sclerotherapy versus vasoactive drugs for varices
Bleeding in cirrhosis. A Cochrane metameta-analysis
D’Amico G and cols Gastroenterology 2003
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Tratamento endoscópico
Escleroterapia
Sivak
2000
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Tratamento endoscópico
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escleroterapia
X
placebo
 Reduz ressangramento e mortalidade
 Complicações como úlceras e estenose
são frequentes e não diferem no
tratamento de emergência ou eletivo
 Metanálise com 1111 pacientes
Goulis et al
Portal hypertensive bleeding: prevention and treatment
Evidenced based gastroenterology and hepatology
London 1999
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Tratamento endoscópico
escleroterapia
x
tratamento medicamentoso
 Diferenças na avaliação do ressangramento
 Em algumas pesquisas existe marcada diferença
entre os dois tratamentos e em outras não.
Doze estudos randomizados incluindo 971 pacientes
Dagher L. et al
Drug treatment for bleeding esophageal varices
Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol
2000
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Tratamento endoscópico
Ligadura elástica
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Tratamento endoscópico
ligadura elástica
x
escleroterapia
Sem diferença estatística :
- índice de erradicação
- ressangramento
- número de sessões
Maior número de complicações
com a escleroterapia
Melo JM, Maluf F, Sakai P, Ishioka S.
Tratamento endoscó
endoscópico ambulatorial das varizes de esôfago:
esôfago:
Estudo comparativo entre esclerose e ligadura elá
elástica
GED 1996
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Tratamento endoscópico
ligadura elástica
X
escleroterapia
Com diferença estatística:
- índice de erradicação
- ressangramento
- número de sessões
Maior número de complicações
com a escleroterapia
Laine LA, Cook D. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy
for treatment of variceal bleeding: A metameta-analysis.
Ann Intern Med 1995
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TIPS – Transjugular Intrahepatic Portosistemic Shunt
• Não tem papel na profilaxia primária
• Inúmeras contraindicações:
- Elevada pressão venosa central
- Encefalopatia hepática
- Insuficiência cardíaca direita
• Estenose do “stent” em 50% após
2 anos
• Encefalopatia em 12-34%
Sauer P et al
Endoscopic variceal ligation plus propanolol vs TIPS:
A longlong-term randomized trial
Endoscopic 2002
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VARIZES GÁSTRICAS
Cianoacrilato
• Pode ser utilizado em esôfago
• Manuseio difícil
• Complicações como úlceras e
enfarte esplênico
• Taxa de ressangramento alta
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CIRURGIA
• Menores taxas de ressangramento
• Encefalopatia mais frequente
• Transplante
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CONCLUSÕES
•O tratamento farmacológico de escolha são
os Beta Bloqueadores
•A ligadura elástica substituiu a escleroterapia
•A combinação escleroterapia + ligadura não
oferece vantagens
•TIPS estaria indicado nos refratários ao
tratamento endoscópico
•A cirurgia estaria indicada quando falha o TIPS