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TERAPIAS ATUAIS em ORTODONTIA Ravindra Nanda Sunil Kapila TERAPIAS ATUAIS em ORTODONTIA C0150.indd i 3/29/11 3:49:53 PM C0150.indd ii 3/29/11 3:49:54 PM TERAPIAS ATUAIS em ORTODONTIA Ravindra Nanda, BDS, MDS, PhD UConn Orthodontic Alumni Endowed Chair Professor and Head Department of Craniofacial Sciences Chair Division of Orthodontics School of Dental Medicine University of Connecticut Health Center Farmington, Connecticut Sunil Kapila, BDS, MS, PhD Robert W. Browne Endowed Professor and Chair Department of Orthodontics and Pediatric Dentistry Program Director of Graduate Orthodontics School of Dentistry University of Michigan Ann Arbor, Michigan C0150.indd iii 3/29/11 3:49:54 PM Do original: Current Therapy in Orthodontics. © 2010 por Mosby, Elsevier Inc. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Mosby – um selo editorial Elsevier Inc. ISBN: 978-0-323-05460-7 © 2011 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-4175-4 Capa Interface/Sergio Liuzzi Editoração Eletrônica Thomson Digital Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, n° 111 – 16° andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, n° 753 – 8° andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 [email protected] Preencha a ficha de cadastro no final deste livro e receba gratuitamente informações sobre os lançamentos e promoções da Elsevier. Consulte também nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier. com.br NOTA O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verificar a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação. CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ N168d Nanda, Ravindra Terapias Atuais em Ortodontia / Ravindra Nanda, Sunil Kapila; [tradução Vinicius Farias Ferreira]. - 1.ed. - Rio de Janeiro: Elsevier, 2011. il. Tradução de: Current therapy in orthodontics Inclui bibliografia ISBN 978-85-352-4175-4 1. Ortodontia. 2. Maloclusão. I. Kapila, Sunil. II. Ferreira, Vinicius Farias II. Título. 11-0049. CDD: 617.643 CDU: 616.314-089.23 05.01.11 06.01.11 023722 C0155.indd iv 3/29/11 6:54:36 PM REVISÃO CIENTÍFICA E TRADUÇÃO Revisão Científica Antonio de Moraes Izquierdo Professor de Ortodontia da Universidade Iguaçu (UNIG) Doutorando e Mestre em Odontologia (Ortodontia) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Internato em Ortodontia Preventiva e Interceptativa – Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) Tradução Alexandre Barboza de Lemos, (Cap. 23) Coordenador dos Cursos de Especialização em Implantodontia da Odontoclínica Central do Exército (OCEx) e da Faculdade São Leopoldo Mandic (Campus Laranjeiras - RJ) Especialista em Periodontia pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ) Mestre em Periodontia pela Universidade Veiga de Almeida (UVA) Ana Julia Perrotti-Garcia, (Caps. 10 e 28) Cirurgiã-dentista formada pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (USP) Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Especialista em Tradução pela Faculdade de Filosofia Letras e Ciências Humanas (FFLCH-USP) Débora Rodrigues Fonseca, (Caps. 24 e 25) Cirurgiã Bucomaxilofacial do Hospital Geral do Andaraí – Rio de Janeiro Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJ Subchefe do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Estadual Getúlio Vargas – Rio de Janeiro Eduardo Esberard Favilla, (Caps. 20 e 21) Professor do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Associação Brasileira de Odontologia (ABO) e Faculdade de Medicina de Petrópolis Fellow em Dor Orofacial - University of Maryland, Baltimore Cirurgião Bucomaxilofacial do Hospital Estadual Getúlio Vargas – Rio de Janeiro Eduardo Franzotti Sant’Anna, (Cap. 19) Professor Adjunto do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da UFRJ (FO UFRJ) Mestre e Doutor em Ortodontia pela FO UFRJ Post Doc Fellow Dpt. of Anatomy/Rush Craniofacial Center Chicago - EUA Georgiana Seabra Louro, (Cap. 22) Mestre em Ortodontia (UFRJ), Graduada em Odontologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF) Hugo Cesar Pinto Marques Caracas, (Caps. 3, 5 a 7) Mestre e Doutor em Ortodontia pela UFRJ Marcela Jardim Gomes Elias, (Cap. 11) Mestre em Farmacologia e Química Medicinal Maiza Ritomy Ide, (Caps. 13 a 16) PhD em Reumatologia (Espanha – Universidade da Cantabria) Doutora em Reumatologia pela USP Mestre em Ciências pela USP v C0160.indd v 3/29/11 4:18:26 PM vi Revisão Científica e Tradução Mariana Alves de Sá Siqueira, (Caps. 17, 18 e Índice) Doutoranda em Periodontia pela Faculdade de Odontologia da UERJ Mestre em Ciências – Pós-graduação em Ciências Médicas da UERJ Especialista em Periodontia pela UVA Mônica Simões Israel, (Cap. 12) Especialista em Estomatologia pela UFRJ Mestre e Doutora em Patologia pela UFF Professora de Estomatologia (UERJ) e de Patologia (Faculdades São José) Mônica Tirre de Souza Araujo, (Cap. 26) Professora Adjunta de Ortodontia da UFRJ Chefe do Departamento de Odontopediatria e Ortodontia da FO UFRJ Mestre e Doutora em Ortodontia pela UFRJ Paula Paiva do Nascimento Izquierdo, (Caps. 8 e 9) Ortodontista do Quadro de Oficiais Dentistas da Força Aérea Brasileira Mestre em Odontologia (Ortodontia) pela UFRJ Rodrigo Melo do Nascimento, (Cap. 27) Pós-Graduado em Radiologia pela UFRJ Graduado em Odontologia pela UFRJ (Cum Laude) Vinicius Farias Ferreira, (Caps. 1, 2 e 4) Mestre em Clínica Odontológica (Periodontia) pela UFF Especialista em Prótese Dentária pela PUC-Rio C0160.indd vi 3/29/11 4:19:54 PM COLABORADORES S. Jay Bowman, DMD, MSD Adjunct Associate Professor Saint Louis University St. Louis, Missouri Instructor University of Michigan Ann Arbor, Michigan Leonard S. Fishman, DDS Clinical Professor and Research Director Department of Orthodontics and Temporomandibular Joint Disorders Eastman Dental Center University of Rochester Rochester, New York Lucia H.S. Cevidanes, DDS, MS, PhD Assistant Professor Department of Orthodontics School of Dentistry University of North Carolina Chapel Hill, North Carolina Julia Harfin, DDS, PhD Chairman and Professor Department of Orthodontics Maimónides University Buenos Aires, Argentina William J. Clark, BDS, DDO Orthodontist Fife, Scotland R. Scott Conley, DMD Clinical Associate Professor Department of Orthodontics and Pediatric Dentistry University of Michigan Ann Arbor, Michigan Tarisai C. Dandajena, DDS, MS, PhD Assistant Professor Department of Orthodontics College of Dentistry Assistant Professor Department of Cell Biology College of Medicine University of Oklahoma Health Sciences Center Oklahoma City, Oklahoma Nejat Erverdi, DDS, PhD Professor Faculty of Dentistry Department of Orthodontics Marmara University Istanbul, Turkey Visiting Professor Department of Orthodontics School of Dentistry University of Connecticut Farmington, Connecticut Hong He, DDS, MDS, PhD Chair and Associate Professor Department of Orthodontics School of Stomatology Key Laboratory for Oral Biomedical Engineering Ministry of Education Wuhan University Wuhan, Hubei Province, China Haluk øs¸ eri, DDS, PhD Professor and Chair Department of Orthodontics School of Dentistry Ankara University Ankara, Turkey Sunil Kapila, BDS, MS, PhD Robert W. Browne Endowed Professor and Chair Department of Orthodontics and Pediatric Dentistry Program Director of Graduate Orthodontics School of Dentistry University of Michigan Ann Arbor, Michigan Hiroshi Kawamura, DDS, DDSc Professor and Chairman Department of Maxillofacial Surgery Graduate School of Dentistry Tohoku University Sendai, Miyagi, Japan vii C0165.indd vii 3/29/11 4:26:56 PM viii Colaboradores Jin Y. Kim, DDS Resident in Orthodontics Department of Orthodontics College of Dental Medicine Columbia University New York, New York Jeremy J. Mao, DDS, PhD Professor Department of Orthodontics College of Dental Medicine University of Columbia New York, New York Gregory J. King, DMD, DMSc Moore Riedel Professor Department of Orthodontics School of Dentistry University of Washington Seattle, Washington Reha Kis¸ nis¸ ci, DDS, PhD Professor Department of Oral and Maxillofacial Surgery School of Dentistry Ankara University Ankara, Turkey James A. McNamara, Jr., DDS, MS, PhD Thomas M. and Doris Graber Endowed Professor of Dentistry Department of Orthodontics and Pediatric Dentistry School of Dentistry Professor of Cell and Developmental Biology School of Medicine University of Michigan Ann Arbor, Michigan Research Professor Center for Human Growth and Development University of Michigan Ann Arbor, Michigan Yukio Kitafusa, DDS, PhD Kitafusa Orthodontic Clinic Asahi City, Chiba Prefecture, Japan Thomas F. Mulligan, DDS, MSD Private Practice Phoenix, Arizona Vincent G. Kokich, DDS, MSD Professor Department of Orthodontics School of Dentistry University of Washington Seattle, Washington Hiroshi Nagasaka, DDS, DDSc Clinical Professor Department of Maxillofacial Surgery Tohoku University Sendai, Miyagi, Japan Director Department of Oral Surgery and Dentistry Miyagi Children’s Hospital Sendai, Miyagi, Japan Gökmen Kurt, DDS, PhD Assistant Professor Faculty of Dentistry Department of Orthodontics University of Erciyes Kayseri, Turkey Harry L. Legan, DDS Professor and Director Department of Orthodontics Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Steven J. Lindauer, DMD, MDSc Norborne Muir Professor and Chair Department of Orthodontics School of Dentistry Virginia Commonwealth University Richmond, Virginia C0165.indd viii Ravindra Nanda, BDS, MDS, PhD UConn Orthodontic Alumni Endowed Chair Professor and Head Department of Craniofacial Science Chair Division of Orthodontics School of Dental Medicine University of Connecticut Health Center Farmington, Connecticut Peter Ngan, DMD Professor and Chair Department of Orthodontics West Virginia University Morgantown, West Virginia 3/29/11 4:27:21 PM Colaboradores Hyo-Sang Park, DDS, MSD, PhD Department of Orthodontics School of Dentistry Kyungpook National University Daegu, South Korea Martin Styner, PhD Assistant Professor Departments of Psychiatry and Computer Science University of North Carolina Chapel Hill, North Carolina Carol Pilbeam, PhD, MD Professor of Medicine Department of Medicine University of Connecticut Health Center Farmington, Connecticut Junji Sugawara, DDS, DDSc Visiting Clinical Professor Division of Orthodontics Department of Craniofacial Science School of Dental Medicine University of Connecticut Farmington, Connecticut Director SAS Orthodontic Centre Ichiban-cho Dental Office Sendai, Miyagi, Japan Birte Prahl-Andersen, DDS, PhD, FDSRCS (Edin) Professor (Emeritus) and Former Chairman of the Orthodontics Department Department of Orthodontics Academic Centre for Dentistry Amsterdam, The Netherlands Visiting Professor Faculty of Dentistry West China College of Stomatology Sichuan University Chengdu China Honorary Professor Padjadjaran State University Bandung, Indonesia C0165.indd ix Madhur Upadhyay, BDS, MDS Fellow Division of Orthodontics Department of Craniofacial Sciences School of Dental Medicine University of Connecticut Health Center Farmington, Connecticut William R. Proffit, DDS, PhD Kenan Professor Department of Orthodontics School of Dentistry University of North Carolina Chapel Hill, North Carolina Flavio Andres Uribe, DDS, MDentSc Assistant Professor Division of Orthodontics Department of Craniofacial Sciences School of Dental Medicine University of Connecticut Health Center Farmington, Connecticut Bhavna Shroff, DDS, MDentSc Professor and Graduate Program Director Department of Orthodontics School of Dentistry Virginia Commonwealth University Richmond, Virginia Serdar Üs¸ ümez, DDS, PhD Associate Professor and Chairman Faculty of Dentistry Department of Orthodontics University of Gaziantep Gaziantep, Turkey Pramod K. Sinha, DDS, BDS, MS Affiliate Professor Department of Orthodontics University of Washington Seattle, Washington Chair Department of Health Dental Quality Assurance Commission Tumwater, Washington Sunil Wadhwa, DDS, PhD Charles Burstone Assistant Professor Department of Craniofacial Sciences School of Dental Medicine University of Connecticut Farmington, Connecticut Anoop Sondhi, DDS, MS Sondhi-Biggs Orthodontics Indianapolis, Indiana ix Kazunori Yamaguchi, DDS, PhD Professor and Chair Division of Orofacial Functions and Orthodontics Department of Growth and Development of Functions Kyushu Dental College Kitakyushu, Fukuoka, Japan 3/29/11 4:27:21 PM x Colaboradores Björn U. Zachrisson, DDS, MSD, PhD Professor II Department of Orthodontics University of Oslo Oslo, Norway C0165.indd x Candice Zemnick, DMD, MPH, MS Director, Predoctoral Prosthodontics Associate Director, Maxillofacial Prosthetics Department of Prosthodontics College of Dental Medicine Columbia University New York, New York Associate Fellow, American Academy of Maxillofacial, Prosthetics 3/29/11 4:27:21 PM DEDICATÓRIA É um imenso prazer para nós dedicar este livro ao Dr. Ram Nanda como pequeno símbolo de nosso amor e gratidão por um dos mais eminentes líderes em Ortodontia. Ele tem sido uma fonte constante de inspiração e um modelo para várias gerações de ortodontistas ao redor do mundo. Sua orientação, através de ideias provocantes, contribuições na literatura e apresentações científicas em vários níveis, desempenha um papel importante no desenvolvimento da Ortodontia moderna e no estabelecimento de uma abordagem mais científica e objetiva nesta área das ciências da saúde. Ram se juntou ao Government Dental College em Lahore, Índia, em 1945. Após a divisão da Índia, ele se mudou para Bombaim (agora Mumbai) e concluiu sua graduação em Odontologia na Universidade de Bombaim em 1946. Em 1950, ele foi para os Estados Unidos como colaborador do Forsyth Institute em Boston. Subsequentemente, ele procurou e concluiu o doutorado em Crescimento Humano na Universidade do Colorado em 1955. Ram retornou à Índia em 1955 e atuou como professor na Divisão de Ortodontia e Pediatria do Hospital e Colégio Odontológico de Lucknow, Índia. Mantendo seus laços com os Estados Unidos, completou a sua especialização em Ortodontia na Escola de Odontologia da Universidade de Loyola, de 1959 a 1972. Em 1972, Ram foi recrutado como Diretor da Divisão de Odontologia do Desenvolvimento e Diretor do Departamento de Ortodontia no Colégio de Odontologia da Universidade de Oklahoma. Ele permaneceu nestes cargos até 2006. De 1955 a 2006, Ram esteve envolvido ativamente ensinando as nuances da Ortodontia para centenas de alunos de graduação e pós-graduação na Índia, nos Estados Unidos e em vários outros países. Sua habilidade excepcional como líder, combinada com sua visão e trabalho duro, ajudou a fazer do Departamento de Ortodontia da Universidade de Oklahoma um dos melhores do País. Por vários anos, o departamento tem atraído alguns dos melhores alunos e ortodontistas de toda parte do mundo. Muitos deles se tornaram clínicos de sucesso e muitos mantêm posições proeminentes na Ortodontia Acadêmica e na Odontologia. Ram também foi fundamental não só para guiar nossa carreira, mas como a carreira de nosso irmão caçula, Surender Nanda. Ram e sua esposa, Pramod, celebraram o seu 50o aniversário de casamento em 2007. Eles foram abençoados com 3 filhos, Ruchi, um ortodontista, Mohit e Sumit, ambos cirurgiões de retina, e oito netos amados. Ram é reconhecido por sua contribuição a uma grande variedade de tópicos em Ortodontia Clínica. Ele apresentou numerosas palestras científicas tanto em congressos nacionais e internacionais em tópicos, variando desde crescimento craniofacial ao resultado do tratamento ortodôntico e fricção de acessórios ortodônticos. Ele publicou um livro, vários capítulos em livros renomados e mais de 150 artigos em periódicos que foram bem recebidos pelo mundo. Durante seus primeiros dias na Ortodontia, seu trabalho em crescimento humano o levou a uma mudança de paradigma nos conceitos relacionados ao crescimento e desenvolvimento craniofacial. Ele também proporcionou mudanças valorosas na clínica ortodôntica relacionada à contenção e estabilidade, aplicação de magnetos para movimentação dentária, previsão do crescimento humano e biomateriais. Em reconhecimento e apreciação ao seu trabalho incansável, Ram tem recebido prêmios e aclamação generalizada de vários lugares do mundo, incluindo o primeiro Prêmio de Pesquisa Edward H Angle; apontado como Professor Dotado no Departamento de Ortodontia na Universidade de Oklahoma; Prêmio de Oratória H.D. Merchant pela Sociedade Indiana de Ortodontia; Prêmio Martin Dewey Memorial da Sociedade Sudoeste de Ortodontia; e sua coroação, Homenageado como Pai da Ortodontia Edgewise na Índia, pela Sociedade Indiana de Ortodontia. Os vários alunos de Ram, amigos e admiradores o têm descrito sempre como um ilustre educador, clínico, pesquisador, mentor, exemplo e, acima de tudo, como um verdadeiro cavalheiro. A dedicatória deste livro em homenagem ao Ram serve como um pequeno símbolo de gratidão e apreciação de todos nós pelas suas contribuições altruístas à nossa profissão. Nossos sinceros agradecimentos a todos os colaboradores envolvidos neste projeto merecedor e que apresentam alguns dos seus melhores trabalhos em homenagem ao Dr. Ram Sarup Nanda. Ravi Nanda Sunil Kapila xi C0170.indd xi 3/29/11 5:04:05 PM AGRADECIMENTOS Nosso sincero obrigado a todos os colaboradores pela participação e união em nosso reconhecimento de Ram Nanda. Sua participação foi imperativa para o sucesso deste projeto. Nossos agradecimentos ao Dr. Madhur Upadhyay por sua ajuda na edição de vários capítulos. Nosso obrigado sincero ao Sr. John Dolan, Editor Sênior, que apoiou e encorajou o desenvolvimento deste livro. Este livro não poderia ter sido realizado sem a ajuda da Sra. Courtney Sprehe, Editora de Desenvolvimento Sênior, que assumiu este livro desde o primeiro dia e o trouxe para a realização com seu trabalho duro. xii C0175.indd xii 3/29/11 5:11:41 PM PREFÁCIO Terapias Atuais em Ortodontia é o primeiro livro de seu tipo a buscar a ciência da Ortodontia sempre em evolução e sua relação com a ótima terapia e cuidados com o paciente. Ele é desenhado para ser uma referência clara e moderna para ortodontistas e clínicos e para prover acesso a conceitos em Ortodontia no estado-da-arte. Líderes no campo da Ortodontia se juntaram para promover a base da Ortodontia contemporânea em um livro completo. A cobertura detalhada encaminha o leitor através do diagnóstico e plano de tratamento; manejo das discrepâncias transversas, sagitais e verticais; controle tanto dos casos de adultos como dos casos complexos; e aplicação da biomedicina no tratamento ortodôntico. Uma área essencial avaliada neste livro é o manejo dos casos em adultos. Como muitos adultos buscam tratamento ortodôntico, hoje o ortodontista deve ter um bom entendimento das melhores maneiras de tratar o paciente adulto. A Parte III, Manejo de Casos Complexos e em Adultos, se concentra no tratamento de pacientes adultos e nos seus problemas e questões específicos. ORGANIZAÇÃO Parte I, Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos, começa pela visualização do impacto que o tratamento ortodôntico pode ter na qualidade de vida do paciente e no sistema de saúde baseado em valores no Capítulo 1 e continua para apresentar quais fatores afetam o comprometimento do paciente com o tratamento e como melhorá-lo no Capítulo 2. O Capítulo 3 analisa como a morfologia facial e as variações no desenvolvimento podem influenciar o tempo e a metodologia do tratamento. O Capítulo 4 revisa o Prescale Occluzer Dentário, enquanto o Capítulo 5 mostra como um sistema totalmente automatizado, voxel sensível, com registro rígido na base craniana e métodos de superposição tridimensional são utilizados para avaliar estruturas anatômicas mal posicionadas. Ambos os Capítulos 6 e 7 apresentam bráquetes, iniciando com o processo de colagem dos bráquetes (e outros acessórios) no Capítulo 6, seguido pelo impacto que a própria seleção do bráquete e sua colagem podem ter no resultado final do tratamento. A Parte I conclui com o Capítulo 8, que aborda a importância das pesquisas de longo prazo, acompanhamento de pesquisas clínicas e informações baseadas em experiências sobre terapia ortodôntica e como isso deve ser incorporado no planejamento dos tratamentos. Parte II, Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical, começa com o Capítulo 9, que enfoca a distinção entre Ortodontia e Ortopedia Facial e os diferentes efeitos dessas duas abordagens na correção das deformidades dentofaciais. O Capítulo 10 mostra três tipos de aparelhos funcionais (removível, fixo e híbrido) e como eles são utilizados no tratamento da maloclusão Classe II. O Capítulo 11 revisa a terapia combinada para Classe II, um método de tratamento para as maloclusões Classe II que necessitam apenas de uma fase de tratamento e reduzem a necessidade de comprometimento do paciente. O Capítulo 12 avalia a melhor maneira de reconhecer e tratar a síndrome da deficiência maxilar, enquanto o Capítulo 13 enfoca a prevalência, etiologia, diagnóstico e tratamento da maloclusão Classe III. Ambos os Capítulos 14 e 15 abordam a mordida aberta. O Capítulo 14 trata da classificação, mecanismos e implicações clínicas da mordida aberta, incluindo a respiração bucal, e o Capítulo 15 mostra as características do padrão esqueletofacial vertical excessivo e os diferentes mecanismos para sua correção. A Parte II finaliza com o Capítulo 16, que aborda a sobremordida profunda, três opções de tratamento e a utilização de implantes para a correção da mordida profunda. A Parte III, Manejo de Casos Complexos e em Adultos, inicia pela visualização de como a condição periodontal pode afetar o tratamento ortodôntico em pacientes adultos no Capítulo 17. O Capítulo 18 revisa uma abordagem para o tratamento projetada pelo autor do capítulo que se destina à estabilização do fechamento de diastema sem a necessidade de contenção permanente. O Capítulo 19 apresenta um panorama sobre a mecânica contínua e segmentada, introduz o conceito de mecânica seccionada híbrida e utiliza princípios biomecânicos para discutir os prós e contras de cada uma destas abordagens. O Capítulo 20 enfoca a apneia do sono, incluindo seu diagnóstico e vários tratamentos. O Capítulo 21 avalia a importância da estética dentária, apresentando um método sistemático de avaliação da estética dentofacial em uma maneira lógica e interdisciplinar. O Capítulo 22 revisa a utilização de dispositivos de ancoragem temporária durante a rotina do tratamento ortodôntico e o Capítulo 23 estuda o desenvolvimento e utilização de microimplantes. O Capítulo 24 se destina ao sistema de ancoragem esquelética, que foi desenvolvido pelos autores do capítulo e envolve a utilização de minimplantes de titânio e parafusos monocorticais para ancoragem absoluta. A Parte III finaliza com o Capítulo 25, com uma visão sobre a técnica conhecida como distração dentoalveolar, que é uma técnica relativamente nova que consegue um movimento rápido do dente utilizando os princípios da distração osteogênica. A Parte IV, Biomedicina Aplicada à Ortodontia, conclui o livro com uma discussão da mecanotransdução no Capítulo 26. O Capítulo 27 é direcionado à reabsorção radicular ortodôntica e, finalmente, o Capítulo 28 enfoca os maiores desafios clínicos na reconstrução craniofacial, as abordagens clínicas para o seu manejo e as abordagens emergentes em engenharia de tecidos e biologia de células-tronco para a obtenção de reconstruções dentárias, bucais e de defeitos craniofaciais baseadas na biologia. xiii C0180.indd xiii 3/29/11 6:08:51 PM xiv Prefácio COLABORADORES Um livro desta natureza é o produto de numerosos colaboradores, muitos dos quais passaram suas carreiras desenvolvendo maneiras de avançar nossa profissão. A reunião deste grupo distinto de clínicos e professores de todas as partes do mundo resultou em um livro abrangente sobre a Ortodontia Contemporânea que engloba toda a sua experiência e habilidade. NOTA DOS EDITORES Este livro não é para ser um compêndio de todo aspecto da Ortodontia. A ideia das terapias atuais é entender como as pesquisas de hoje afetam o ótimo tratamento dos pacientes. É nossa esperança que este livro sirva tanto para o ortodontista como para o clínico geral, na atualização sobre os últimos avanços nas questões atuais neste campo de evolução contínua. Ravi Nanda Sunil Kapila C0180.indd xiv 3/29/11 6:09:13 PM SUMÁRIO PARTE I: Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos 1. Qualidade de Vida como Indicação para o Tratamento Ortodôntico, 3 Birte Prahl-Andersen 2. Cooperação do Paciente na Prática Ortodôntica, 9 Pramod K. Sinha 3. Abordagem Biológica e Cefalomórfica no Diagnóstico e Tratamento, 15 Leonard S. Fishman 4. Padrões Oclusais em Pacientes Ortodônticos: Utilização do Sistema de Medição da Força Oclusal, 27 Yukio Kitafusa 5. Superposição Tridimensional para Quantificação dos Resultados do Tratamento, 36 Lucia H.S. Cevidanes, Martin Styner e William R. Proffit 6. Adesivos e Colagem em Ortodontia, 45 Serdar Üşümez e Nejat Erverdi 7. O Impacto da Seleção e Posicionamento do Bráquete na Expressão do Movimento Dentário e dos Detalhes de Finalização, 68 Anoop Sondhi 8. Ortodontia de Qualidade: Desafiando as Tendências Populares, 78 Björn U. Zachrisson PARTE II: Manejo Clínico das Discrepâncias Sagital e Vertical 9. Objetivos do Tratamento Funcional, 87 William J. Clark 10. Aparelhos Funcionais Híbridos para o Manejo das Maloclusões de Classe II, 103 Tarisai C. Dandajena 11. Terapia Combinada para Classe II: Distalização de Molar e Aparelhos Ortopédicos Fixos, 115 S. Jay Bowman 12. Síndrome da Deficiência Maxilar, 137 James A McNamara Jr. 13. Protração Maxilar Efetiva para Pacientes Classe III, 143 Peter Ngan e Hong He 14. Considerações Etiológicas e Terapêuticas da Mordida Aberta, 159 Kazunori Yamaguchi 15. Mecânicas Eficientes e Aparelhos para Corrigir Excesso Vertical e Mordida Aberta, 171 Flavio Andres Uribe e Ravindra Nanda 16. Etiologia, Diagnóstico e Tratamento da Sobremordida Profunda, 186 Madhur Upadhyay e Ravindra Nanda PARTE III: Manejo de Casos Complexos e em Adultos 17. Tratamento Ortodôntico em Pacientes Adultos com Inserção Periodontal Reduzida, 201 Julia Harfin 18. Diastemas: A Contenção Permanente é Realmente Necessária? 215 Thomas F. Mulligan 19. Otimizando a Biomecânica em Casos Complexos e Comprometidos, 228 Sunil Kapila e R. Scott Conley 20. O Papel da Ortodontia na Apneia Obstrutiva do Sono, 251 R. Scott Conley e Harry L. Legan 21. Otimizando a Estética para o Paciente Interdisciplinar, 266 Vincent G. Kokich 22. Dispositivos de Ancoragem Temporária: Oportunidades e Desafios Biomêcanicos, 278 Bhavna Shroff e Steven J. Lindauer 23. O Uso de Microimplantes na Ortodontia, 291 Hyo-Sang Park 24. Distalização de Molares com Ancoragem Esquelética em Pacientes sem Crescimento, 301 Junji Sugawara, Hiroshi Nagasaka, Hiroshi Kawamura e Ravindra Nanda 25. Biomecânica do Movimento Dentário Rápido através da Distração Osteogênica Dentoalveolar, 321 Haluk øşeri, Gökmen Kurt e Reha Kişnişci PARTE IV: Biomedicina Aplicada à Ortodontia 26. Mecanotransdução de Forças Ortodônticas, 341 Sunil Wadhwa, Ravindra Nanda e Carol Pilbeam 27. Reabsorção Radicular Ortodôntica, 353 Gregory J. King 28. Restauração dos Defeitos Bucais e Craniofaciais por Abordagens com Células-Tronco e Bioengenharia, 359 Jin Y. Kin, Candice Zemnick e Jeremy J. Mao Índice, 371 xv TOC.indd xv 3/25/11 2:59:57 PM TOC.indd xvi 3/25/11 3:00:39 PM 36 Parte I Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos C A P Í T U LO 5 Superposição Tridimensional para Quantificação dos Resultados do Tratamento Lucia H.S. Cevidanes, Martin Styner e William R. Proffit A superposição de radiografias seriadas em uma estrutura de referência estável é necessária para avaliar as alterações decorrentes do crescimento e do tratamento. A imagem tridimensional (3D) obtida por tomografia computadorizada (TC) de feixe cônico (FC), TC axial, ressonância magnética (RM) ou escâneres de superfície a laser oferecem informação diagnóstica melhorada e talvez o mais importante seja que fornecem uma melhor maneira de avaliar as alterações resultantes do tratamento e das respostas adaptativas dos tecidos esquelético e mole para o tratamento.1-8 A base do crânio é geralmente usada na cefalometria bidimensional (2D) para esse propósito porque ela apresenta alterações mínimas depois que o crescimento neural está completo. As representações cefalométricas em 2D das estruturas craniofaciais em 3D não podem responder muitas perguntas a respeito dos mecanismos de resposta ao tratamento e alterações localizadas resultantes do crescimento.9,10 Em contrapartida, as técnicas em 3D fornecem informações substanciais a esse respeito, mas apresentam um desafio na escolha das estruturas e pontos usados na superposição. Embora a localização de pontos em 2D seja dificultada pela localização dos tecidos moles e duros nos filmes radiográficos devido à superposição de múltiplas estruturas, a localização de pontos 3D nas estruturas curvas complexas é significativamente mais difícil. Como notou Bookstein11-12, não há definições operacionais adequadas para os pontos craniofaciais nos três planos do espaço: coronal, sagital e axial. No contexto das alterações faciais, a superposição não deveria se basear na identificação de pontos ou em técnicas de melhor coincidência entre estruturas que mudam com o crescimento e o tratamento. As alterações maxilo-mandibulares precisam ser determinadas em relação a estruturas estáveis que não tenham sido alteradas pelo crescimento ou tratamento. Para melhor entender as formas faciais dos tecidos duro e mole e as alterações com o crescimento e tratamento, assim como para criar bancos de dados normativos e predizer as mudanças, o registro de toda superfície da base do crânio é o melhor método. Este capítulo demonstra o uso de um método de registro rígido da base do crânio totalmente automatizado, prudente, em voxels, e a aplicação de métodos de superposição 3D para avaliar as estruturas anatômicas deslocadas pelo crescimento, cirurgia ou outro tratamento. METODOLOGIA PARA REGISTRO DA SUPERFÍCIE Aquisição de Imagem O uso de imagens em 3D para o planejamento e acompanhamento do tratamento levanta a preocupação sobre a dose de radiação. O equipamento de TC por feixe cônico (TCFC) especializado para imagem maxilofacial agora oferece uma baixa dose de radiação e uma forma conveniente de acompanhar as mudanças da morfologia facial em três dimensões. Os escaneamentos da TCFC dos casos apresentados nesse capítulo foram adquiridos no NewTom 3G (AFP Imaging, Elmsford, N.Y.) com dose de aquisição de 36,3 microsievert (Sv) para o escaneamento de maxila e mandíbula. Isto é uma grande redução dos 314 Sv de uma TC axial convencional. Há um decréscimo na taxa sinal/ ruído com TCFC, mas há completa visualização das estruturas faciais com resolução espacial de 0,36 mm nos voxels isotrópicos. O protocolo de imagem usado foi um campo de aquisição de 30,48 centímetros para incluir toda a anatomia facial. Análise da Imagem Análise de imagens seriadas de TCFC para avaliar mudanças ao longo do tempo é feita em uma sequência de quatro passos: 36 C0025.indd 36 3/23/11 11:15:30 AM Capítulo 5 Superposição Tridimensional para Quantificação dos Resultados do Tratamento 37 (1) modelo de reconstrução, (2) registro da imagem, (3) sobreposição de transparência e (4) medição quantitativa. Construção de modelos virtuais de superfície 3D A determinação quantitativa longitudinal do crescimento e correção cirúrgica requer a construção de modelos de superfície 3D. As ferramentas de análise de imagem para esse propósito são modificações do programa gratuito de código aberto do U.S. National Institutes of Health (NIH, Bethesda, Md.). A segmentação envolve contornar a forma anatômica das estruturas visíveis em cortes transversais de um conjunto volumétrico de dados de imagens de TCFC, realizada com a ferramenta Insight SNAP (Cognitica, Chapel Hill, N.C.).13 Muitos métodos automatizados de segmentação padronizados falham quando aplicados à anatomia complexa de pacientes com deformidade facial. Os métodos descritos por Gerig et al.14 apontam essas dificuldades técnicas e têm sido adaptados por Cevidanes et al.8 para construir modelos craniofaciais 3D. Os modelos virtuais em 3D geralmente são construídos de um conjunto de 300 cortes axiais para cada imagem com os voxels formatados para uma isotropia de 0,5 × 0,5 × 0,5 mm. Esta resolução é usada porque embora seja possível resolução espacial maior com menor espessura dos cortes, ela aumenta o tamanho do arquivo de imagem e requer maior poder computacional e tempo de interação do usuário sem melhorar significativamente a qualidade da determinação das mudanças entre os tempos. Depois da segmentação com a ferramenta Insight SNAP, estes arquivos de dados volumétricos são convertidos em superfícies para os procedimentos de análise de forma 3D. A B C D E Registro da imagem O registro da imagem é uma tecnologia central para muitas tarefas de imagem. Os dois obstáculos para a disseminação do uso clínico do registro não rígido (elástico e deformável) são o custo computacional e as dificuldades de quantificação à medida que os modelos 3D são deformados. O registro não rígido pode ser necessário para criar uma composição de várias formas diferentes de maxila e mandíbula para guiar a construção de um modelo ou padrão de modelos 3D normais de superfície. Entretanto, para avaliar as alterações longitudinais, o registro rígido é aceitável. Ao usar o registro rígido e software de imagem,15 os autores mascaram as estruturas anatômicas deslocadas com o crescimento ou o tratamento e então realizam um registro rígido totalmente automatizado, em voxels na base do crânio. Para superposição de aquisições de TCFC de indivíduos nos quais o crescimento da base do crânio está completo, o registro de modelos virtuais de superfície 3D é feito usando toda a superfície da base do crânio (Fig. 5-1, A e B). Para avaliar as mudanças de crescimento e do tratamento em cada indivíduo, a fossa craniana anterior e as superfícies do osso etmoide podem ser usadas no procedimento de registro porque o crescimento dessas estruturas se completa na primeira infância. Dessa forma, a base anterior do crânio das imagens de TCFC é usada como referência para superpor pontos de tempos diferentes (Fig. 5-1, C e D). Os parâmetros de rotação e translação são calculados e então usados para registrar os modelos 3D de antes e depois do tratamento na base do crânio (Fig. 5-1, E e F). Depois do registro, a sobreposição dos modelos 3D é feita usando o software Valmet e MeshValmet (modificações C0025.indd 37 F Axial Frontal te Fon Lateral Alvo Fig. 5-1 Superposições de modelos 3D de uma criança em crescimento diferem das de pacientes adultos. A, Imagem pré-tratamento e B, Imagem pós-tratamento da superposição de modelos de superfície 3D de um indivíduo sem crescimento, no qual toda a superfície da base do crânio foi usada para o registro das imagens. C, Vista superior, e D, vista inferior de modelos de superfície 3D após o tratamento usado para determinação das alterações do crescimento e do tratamento. Note que para os indivíduos em crescimento a superfície da fossa craniana anterior tem sido usada para registro porque esta área tem seu crescimento completado logo cedo na infância, assim as superposições descrevem o crescimento em relação à base craniana individual. E, Imagem em tons de cinza contendo apenas a fossa craniana para o cálculo dos parâmetros de registro. F, Cálculo automatizado dos parâmetros de rotação e translação entre as imagens. do Valmet do NIH) da University of North Carolina (UNC). Esses pacotes de software permitem a determinação visual e quantitativa da localização e magnitude das alterações ao longo do tempo por meio de recobrimentos gráficos e do cálculo das distâncias euclidianas entre as superfícies dos modelos 3D em diferentes tempos. Recobrimento transparente O próximo passo na análise envolve o recobrimento das superfícies do modelo 3D que são registradas no mesmo sistema de 3/23/11 11:15:39 AM 38 Parte I Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos tificação desses pontos. Andresen et al.17 e Mitteroecker et al.18 propuseram o uso de “semipontos”, ou pontos mais vetores e planos tangentes que definem sua localização, mas a informação de toda a curva e das superfícies também deve ser incluída. Gerig et al.14 propuseram o uso de mapas coloridos gerados das distâncias dos pontos mais próximos entre as superfícies. Este método mede as menores distâncias, que não correspondem às distâncias entre os pontos anatômicos em duas ou mais imagens longitudinais obtidas. Entretanto, o uso das ferramentas MeshValmet e CMF permite o cálculo de milhares de distâncias em milímetros entre os triângulos das superfícies em dois tempos diferentes, assim a diferença entre as duas superfícies pode ser quantificada em qualquer localização. Depois de combinar todos os modelos 3D em diferentes tempos, regiões específicas de interesse, tais como a superfície anterior da maxila, proeminência do queixo, côndilos e borda posterior do ramo, podem ser selecionadas e analisadas (Fig. 5-2). coordenadas por outra ferramenta, o software CMF (Maurice Müller Institute, Bern, Suíça).16 Esta ferramenta permite diferentes graus de transparência para visualizar os limites das estruturas maxilo-mandibulares entre modelos superpostos de dois tempos diferentes. Isto identifica claramente a localização, magnitude e direção dos deslocamentos mandibulares e também permite a quantificação vertical, transversa e anteroposterior do remodelamento e deslocamentos ósseos que acompanham o crescimento e a resposta ao tratamento. Medições quantitativas Na avaliação do tratamento cirúrgico, são necessárias medidas quantitativas precisas para determinar (1) a colocação dos ossos na posição desejada, (2) a posição das osteotomias e das placas e parafusos de fixação em relação às estruturas de risco e (3) a localização e a quantidade de remodelamento do osso após o tratamento. As medidas baseadas em pontos apresentam erros relacionados à iden- A B C D Fig. 5-2 A, Imagem pré-tratamento e B, imagem de um ano de acompanhamento de paciente cirúrgico. C, Visualização das alterações esqueléticas (em branco e vermelho) superpostas na base do crânio com semitransparência. D, Quantificação das alterações do tecido mole para este paciente usando mapas de distância coloridos. C0025.indd 38 3/23/11 11:15:45 AM 68 Parte I Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos C A P Í T U LO 7 O Impacto da Seleção e Posicionamento do Bráquete na Expressão do Movimento Dentário e dos Detalhes de Finalização Anoop Sondhi N a condução do tratamento ortodôntico de um paciente, frequentemente o demônio está nos detalhes. Ao término do tratamento ortodôntico de um paciente, salvo qualquer complicação imposta por discrepâncias esqueléticas, ausências de dentes ou outras condições, o clínico pode dispender tanto tempo nos detalhes finais quanto fazendo correções maiores relacionadas a apinhamentos e fechamentos de espaço. Em geral, o paciente se sente impaciente com este processo, particularmente quando o restante do tratamento envolve alterações de segunda ou terceira ordens na dentição posterior, onde elas não podem ser vistas. Embora os ajustes necessários para mostrar estes detalhes possam não se tornar evidentes até um certo estágio no tratamento, vários destes podem ser previstos no diagnóstico inicial e no planejamento, assim como durante a seleção e colocação do bráquete. Apesar de vários autores já terem escrito extensamente sobre os detalhes de finalização no tratamento ortodôntico, não tem sido dada a atenção adequada ao potencial impacto da seleção e posicionamento apropriado de bráquetes nos detalhes finais do tratamento. AVALIAÇÃO OBJETIVA VERSUS SUBJETIVA Apenas alguns dos detalhes de finalização discutidos aqui envolvem variáveis que são quantificáveis e, portanto, podem ser medidas de forma objetiva. Por exemplo, a sobremordida desejável ao fim do tratamento pode ser identificada tanto como 2 mm quanto como 3 mm, podendo-se citar razões para cada preferência. Ao final do tratamento também deveria ser possível medir (quantificar) esta variável. Ao final do tratamento também não deveriam haver espaços abertos nos arcos dentários, a não ser que o espaço estivesse especificamente planejado para a reconstrução de um dente com uma restauração. A presença ou ausência de espaços podem ser quantificadas. Uma gama de outras variáveis envolve um alto nível de subjetividade, parte por causa de preferências pessoais dos pacientes e clínicos, e em parte por causa da dificuldade de quantificação, isto é, de obtenção de medidas objetivas. Por exemplo, o grau das inclinações mesiodistais dos dentes maxilares anteriores podem variar em algum grau, com algumas diferenças no resultado estético. Na verdade, uma faixa de possíveis inclinações axiais dos dentes superiores anteriores podem resultar em uma aparência estética que poderia agradar ao paciente ou ao clínico, sem impacto significativo na estabilidade da saúde e função dentária do paciente a longo prazo. De maneira similar, os clínicos têm pontos de vista diferentes na inclinação axial desejada para os dentes posteriores no plano transverso de espaço. Muitos pacientes não dão a isso muita importância, mas o resultado funcional para o paciente pode claramente ser diferente. Agora adicione, por exemplo, a dificuldade de medição da real inclinação vestíbulo-lingual de um molar, sem falar das dificuldades em se chegar a um consenso de um plano de referência para realizar estas medições. O ponto é simples: alguns fatores na finalização de um caso ortodôntico afetarão fundamentalmente a estética do resultado final, enquanto outros fatores afetarão a saúde e função dentárias do paciente a longo prazo e ainda outro conjunto de variáveis afetará ambos os aspectos. Alguns fatores são quantificáveis e, consequentemente, mensuráveis. Outros detalhes clínicos são mais subjetivos e podem ser difíceis ou impossíveis de quantificar. Ademais, existe uma gama de opiniões na ortodontia referente tanto à aparência quanto à função do resultado 68 C0035.indd 68 3/23/11 12:00:03 PM Capítulo 7 O Impacto da Seleção e Posicionamento do Bráquete na Expressão do Movimento Dentário 69 Fig. 7-1 Dentição inferior construída digitalmente com algumas das múltiplas medições que documentam a colocação do aparelho. do tratamento, como evidenciado pelas diferentes opiniões entre os praticantes da filosofia de “Tweed” e os praticantes da filosofia da escola de pensamento “Bioprogressiva”. Os valores do torque anterior variam significativamente entre estes dois praticantes, com diferença identificável na estética e na função do resultado do tratamento. Andrews1 estava entre os primeiros a apresentar uma avaliação estruturada do resultado do tratamento. Sua definição das “seis chaves para a oclusão normal” constitui o primeiro esforço real em tabular variáveis específicas que pudessem ser mensuradas no resultado ortodôntico final. Na verdade, este foi o fundamento do então nascente processo de desenvolvimento de aparelhos pré-torqueados e pré-angulados. Antes dessa época, torque, inclinação e deslocamento vestíbulo-lingual não eram mensurados, apenas avaliados visualmente. ANÁLISE GRÁFICA TRIDIMENSIONAL Vários sistemas de aparelhos pré-torqueados e pré-angulados estão disponíveis atualmente para o ortodontista. Essas prescrições são baseadas em fundamentos de princípios clínicos, assim como preferências pessoais e filosóficas de cada clínico individualmente. Entretanto, documentação objetiva da eficácia destas várias prescrições é escassa na literatura e a maior parte das evidências presentes parece anedótica. Ademais, um clínico querendo testar uma prescrição específica deve tratar uma amostra de pacientes durante no mínimo dois ou três anos para observar os detalhes clínicos – uma abordagem bem complicada. Consequentemente, o objetivo do autor foi construir uma dentição virtual (Fig. 7-1), progresso para o desenvolvimento de uma oclusão virtual, e então testar a eficácia do desenho do aparelho na dentição virtual antes de aplicá-lo no paciente. Isto C0035.indd 69 Fig. 7-2 Vista anterolateral de um arco dentário superior com o primeiro pré-molar superior direito isolado para avaliar e modificar sua inclinação axial. também permite a comparação objetiva dos efeitos de diferentes torques, angulações e prescrições. O propósito desse processo foi simples. Em vez de extrapolar os resultados do tratamento influenciados pela colaboração dos pacientes, variações morfológicas e outros fatores não controláveis, o impacto dos desenhos de aparelhos poderia ser avaliado pela criação de uma dentição virtual padronizada livre destas influências. Aparelhos virtuais padronizados foram então aplicados a esta dentição para estudar o resultado do posicionamento específico de bráquetes, aplicação de torque e inclinação, variando um fator de cada vez. Por exemplo, com o restante da dentição e o aparelho mantidos constantes, um único dente seria identificado para variação do torque selecionado no bráquete (Fig. 7-2), permitindo a mensuração do impacto da variável modificada na posição final do dente. Em contrapartida, 3/23/11 12:00:07 PM 70 Parte I Diagnóstico e Tratamento Ortodônticos para estudar o impacto de uma prescrição ortodôntica específica em todo o arco dentário, a dentição poderia ser mantida como padrão e o sistema inteiro do aparelho modificado, assim, o impacto das inclinações axiais combinadas em todos os três planos de espaço poderia ser estudado pela rotação do modelo em cada plano. As opiniões ainda diferem quanto à avaliação da função oclusal e quanto aos aspectos funcionais da oclusão. Entretanto, é amplamente aceito que “interferências em balanceio” são indesejadas durante os movimentos laterais, tanto por razões periodontais, quanto a respeito do impacto na função temporomandibular. Alguns autores identificaram o impacto da disfunção oclusal associada a desvios laterais significativos da mandíbula.2 Estes aspectos funcionais da oclusão são geralmente vistos como quantificáveis mas nem sempre fáceis de mensurar. SELEÇÃO DE BRÁQUETES E TUBOS Embora os clínicos geralmente aceitem que a escolha dos bráquetes e do sistema de bráquetes influenciem no resultado do tratamento, o impacto da escolha e da colocação do bráquete em detalhes de finalização específicos tem sido discutido inadequadamente. Este ponto pode ser ilustrado pelo estudo de um detalhe simples de finalização que requer frequentemente um tempo de tratamento significativo e pode ocasionalmente atormentar o clínico. Tem se tornado cada vez mais evidente nos últimos 20 anos que os segundos molares inferiores deveriam ser alinhados apropriadamente no arco dentário na complementação do tratamento ortodôntico. Embora os pacientes não reconheçam nem estejam preocupados com o alinhamento dos segundos molares, os clínicos certamente estão informados quanto às consequências a longo prazo para a saúde periodontal e dentária do posicionamento e inclinação deficientes dos segundos molares. Considere então que o clínico tenha escolha sobre os tubos que podem ser selecionados para o aparelho específico a ser usado no paciente. Alguns clínicos podem realizar a colocação de um tubo no primeiro molar inferior com maior espessura vestíbulo-lingual na distal, promovendo uma rotação da mesial do molar para fora, presumivelmente melhorando o alinhamento do arco dentário. Isto remonta ao tempo em que as dobras vestíbulo-linguais de molares tinham que ser rotineiramente feitos nos arcos porque os aparelhos não pré-ajustados não previam a variação da morfologia. Contudo, se usarmos um tubo mandibular no primeiro molar com o offset distal e então estudar o impacto no ponto de contato entre o primeiro e o segundo molar, se torna rapidamente aparente (Fig. 7-3, A e B) que será expressa uma rotação distolingual indesejável do primeiro molar inferior. Clinicamente, isso em geral requer compensação colocando-se uma dobra vestíbulo-lingual no arco (Fig. 7-3, C). O resultado em cadeia é que um ajuste no arco se tornou necessário para desfazer o movimento expresso pela construção da maior espessura vestíbulo-lingual na distal dos tubos. Isto portanto poderia requerer um tubo de molar que não tenha maior espessura na C0035.indd 70 distal (Fig. 7-3, D e E), porque isto parece levar ao resultado desejável, estabelecendo a relação de contato apropriada entre o primeiro e o segundo molar inferior. Diversas variações precisam ser consideradas na condução do tratamento ortodôntico, isto simplesmente ilustra como a escolha dos tubos dos molares poderia influenciar os resultados de finalização do tratamento e ajustes subsequentes no arco. A decisão levando em consideração os efeitos da seleção dos tubos na rotação dos primeiros molares inferiores deve reconhecer que a morfologia da superfície vestibular do primeiro molar inferior dita que a posição mesiodistal do tubo (ou bráquete) irá influenciar a posição final do tubo. Contudo, a habilidade de afetar a posição mesiodistal do tubo é limitada, ainda mais usando bandas, porque a maior parte dos ortodontistas agora utiliza bandas pré-formadas com bráquetes e tubos présoldados. Bandas pré-formadas inibem fortemente a habilidade em mudar a posição mesiodistal do molar. A colagem direta pode resultar numa leve melhora na flexibilidade, apesar de o formato pré-determinado da base do bráquete geralmente limitar as modificações possíveis (Fig. 7-4). Com a colagem indireta, particularmente se for criada uma base de resina individualizada, um pouco mais de flexibilidade pode ser obtida pelo clínico. SELEÇÃO DE BRÁQUETES E EFEITO NOS MOVIMENTOS DE TERCEIRA ORDEM Desde o advento dos bráquetes pré-angulados e pré-torqueados, os ortodontistas têm tido um amplo espectro de escolha de torques e angulações. Muitos sistemas de aparelhos pré-angulados e pré-torqueados estão disponíveis e cada prescrição é baseada em fundamentos de princípios clínicos, assim como preferências filosóficas do clínico. Por exemplo, existem variações consideráveis na prescrição dos torques e angulações entre as prescrições de Hilgers e Alexander, e mais diferenças na mecânica são introduzidas usando canaleta de 0,018 ou a de 0,022 polegada. Um ortodontista tratando uma população de pacientes pode usar uma prescrição de Alexander com +14 graus de torque nos incisivos centrais superiores, +7 graus de torque nos incisivos laterais e −3 graus de torque nos caninos. Outro ortodontista tratando uma população similar de pacientes pode usar uma prescrição de Hilgers com +22 graus de torque nos incisivos centrais, +14 graus de torque nos incisivos laterais e +7 graus de torque nos caninos. Estas diferenças são substanciais, mas as diferenças tornam-se aplicáveis somente quando arcos retangulares espessos são utilizados, um evento relativamente incomum. E mais, a escolha das prescrições pode ser norteada pela filosofia do ortodontista em relação à função oclusal e seu potencial impacto nas desordens temporomandibulares.3 Contudo, quase todas as metodologias de tratamento existentes recomendam que os torques no primeiro e no segundo molar superior sejam idênticos. Isto é de certa forma surpreendente dada a diferença morfológica entre estes dois dentes e o aumento gradual em direção à superfície oclusal quando visualizamos a superfície vestibular dos segundos molares superiores. Consequentemente, como mostrado na Figura 7-5, A, a colocação do mesmo grau de torque no tubo do segundo molar 3/23/11 12:00:12 PM Capítulo 7 O Impacto da Seleção e Posicionamento do Bráquete na Expressão do Movimento Dentário B 71 C A D E Fig. 7-3 A, Efeito do aumento de espessura vestibulolingual na distal do tubo no arco inferior. Note a rotação linguodistal resultante do primeiro molar e a quebra resultante do ponto de contato. B, Exemplo clínico do movimento exemplificado graficamente na Figura 7-2. C, Ajuste no fio para corrigir a rotação distolingual imposta pela seleção de um tubo com mais espessura vestibulolingual na distal. D, Ponto de contato entre o primeiro e o segundo molar inferior se for usado um tubo de primeiro molar sem maior espessura vestibulolingual na distal. E, Ilustração clínica da relação de contato entre o primeiro e o segundo molar inferior conseguida pelo uso de um tubo de molar sem aumento de espessura vestibulolingual na distal. superior ao colocado no tubo do primeiro molar superior resultará em uma menor expressão do torque no segundo molar. A consequência indesejável disso seria um posicionamento relati- Fig. 7-4 A íntima adaptação da base de colagem do molar limita significativamente a capacidade de variar a posição mesiodistal do tubo com a colagem direta. Uma leve melhora na flexibilidade pode ser obtida com a colagem indireta porque uma base de resina individualizada é formada. C0035.indd 71 vamente baixo das cúspides linguais criando, desta forma, possíveis interferências em balanceio e talvez resultando em um arranjo inadequado da oclusão posterior. O autor acredita que em média o torque deveria ser maior para o segundo molar do que para o primeiro molar, porque muitos segundos molares erupcionam com uma inclinação vestibular da coroa e, consequentemente, um torque lingual de raiz. Para estudar o grau de torque necessário no tubo molar para alcançar torque radicular vestibular adequado, o autor estudou o problema com a análise gráfica tridimensional (3D) já descrita. A Figura 7-5, A mostra uma vista oclusal do arco superior com um sistema de aparelho que possui 10 graus de torque no primeiro molar superior e 10 graus de torque no segundo molar superior. A Figura 7-5, B é uma vista vestibular do mesmo arco dentário com o tubo do segundo molar desenhado para expressar 10 graus de torque lingual de coroa. É evidente que o segundo molar não está adequadamente torqueado, com consequente e indesejável extensão das cúspides linguais no plano oclusal. A Figura 7-5, C e D, são vistas oclusais mostrando a diferença de quando o torque é aumentado de 10 graus para 17 graus no segundo molar. Uma vez que não será usado um arco retangular espesso de finalização, a quantidade de torque no tubo do segundo molar foi 3/23/11 12:00:12 PM C A P Í T U LO 23 O Uso de Microimplantes na Ortodontia Hyo-Sang Park N umerosas tentativas foram feitas no passado, para se desenvolver fontes confiáveis de ancoragem ortodôntica. Recentemente, sistemas de fixação óssea, tais como implantes dentários restauradores,1 implantes miniparafusos2,3 ou microparafusos4–6 e minimplantes,7 têm sido utilizados eficazmente para se obter ancoragem. Entretanto, devido ao seu tamanho volumoso, o período de espera para osseointegração e seu alto custo, os implantes dentários não têm sido amplamente utilizados. O procedimento cirúrgico extenso e o alto custo ofuscam o uso de ancoragem tipo placa, apesar de sua elevada taxa de sucesso. Na década passada, implantes miniparafusos ou microparafusos tiveram maior aceitação porque ambos são de fácil e conveniente utilização. A aplicação da ancoragem óssea levou a uma mudança de paradigma no tratamento ortodôntico de movimentação de um único dente para movimentação de um grupo de dentes. Este capítulo aborda o desenvolvimento dos microimplantes, os procedimentos cirúrgicos envolvidos na sua instalação e a conduta nas complicações associadas. DESENVOLVIMENTO DOS MICROIMPLANTES Durante os estágios iniciais do desenvolvimento dos microimplantes, o autor usou microparafuso cirúrgico para ancoragem ortodôntica, especificamente os implantes de Leibinger (agora Stryker Osteosynthesis, uma divisão de Stryker, Freiburgo, Germany) e OsteoMed (Addison, Texas) (Fig. 23-1).8 Estes parafusos eram de 1,2 mm de diâmetro e de 5 a 10 mm de comprimento. A média de sucesso destes implantes cirúrgicos variava de 80% a 90% dependendo do local de instalação.9-10 Um dos principais inconvenientes destes parafusos cirúrgicos era a falta de alguma superestrutura na cabeça para fixar elásticos. Para contornar este problema, fio de ligadura era fixado no pescoço (abaixo da cabeça do parafuso) e então curvado para cima para fazer um gancho. Este gancho causava inflamação persistente ao redor dos microparafusos de implantes. Os implantes atuais têm um gancho, um botão ou um bráquete na cabeça para fixação dos materiais elásticos, os quais minimizam a inflamação.8,11 O formato cônico do tronco sobre a cabeça empurra o material elástico para longe do tecido mole e previne o trauma do tecido mole, especialmente ao redor da protuberância do canino (Fig. 23-2). Para simplificar a instalação dos implantes, também foram desenvolvidos microimplantes autoperfurantes. Tamanho dos Microimplantes Os microimplantes variam de 1,2 a 1,6 mm em diâmetro, são pequenos o bastante para ser colocados na maioria dos sítios anatômicos na boca, incluindo o palato, mento, área retromolar e espaços inter-radiculares.8,12 Depois da instalação pelo menos 6 mm do comprimento total do microimplante deverá estar inserido no osso na maxila e 4 mm na mandíbula. O autor particularmente prefere usar microimplantes de 7 a 8 mm de comprimento no osso maxilar alveolar vestibular e de 5 a 6 mm de comprimento no lado vestibular mandibular. No osso maxilar alveolar palatino, é necessário a instalação de microimplates de 10 a 12 mm de comprimento para compensar a espessura do tecido mole e para manter 6 mm do microimplante inserido no osso. O diâmetro mais comum de microimplante é de 1,3 mm na maxila e 1,4 mm na mandíbula e 1,5 ou 1,6 mm na área do palato médio onde não há dentes. 291 C0115.indd 291 3/23/11 4:44:55 PM 292 Parte III Manejo de Casos Complexos e em Adultos Fig. 23-1 A, Microparafuso usado como ancoragem ortodôntica. B, Gancho de fio de ligadura ao redor do pescoço do microparafuso. A B PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA INSTALAÇÃO DE IMPLANTES Anestesia Anestesia Local A anestesia local inclui um quarto da ampola para injeção ou aplicação de emplasto anestésico ou anestésico tópico. Uma anestesia superficial suave da mucosa oral mantém a sensibilidade das fibras nervosas do ligamento periodontal de modo que o paciente esteja alerta o suficiente para saber caso a broca piloto encoste no ligamento periodontal. Entretanto, nem sempre é verdade que a broca piloto tenha encostado no ligamento periodontal, especialmente na área dos dentes inferiores posteriores. Ocasionalmente, existe dor apesar de não haver contato microimplante-raiz. Anestesia tópica A anestesia tópica também pode ser usada para este procedimento. Após a secagem do tecido mole sobrejacente, solução de anestésico tópico ou emplastos podem ser aplicados (Fig. 23-3). Um tempo de espera de dez minutos é necessário para se obter uma anestesia adequada. Anestesia infiltrativa Um terço ou um quarto da ampola de solução anestésica pode ser injetado na mucosa (Fig. 23-4). Novamente, injetando quantias relativamente pequenas de solução anestésica, o clínico pode manter as fibras nervosas do ligamento periodontal com sensibilidade. Se o microimplante tocar as raízes, o paciente pode mostrar a dor. Neste momento, a broca deve, necessariamente, ser redirecionada. Ocasionalmente, o paciente pode ter dor mesmo que o microimplante não toque na raiz, especialmente no maxilar inferior. A avaliação da posição dos microimplantes em relação às raízes é essencial. O melhor é avaliar isto pela tomada de radiografias periapicais. Incisão A instalação dos microimplantes através da mucosa oral requer uma incisão de 3 mm de comprimento (Fig. 23-5). Esta incisão C0115.indd 292 A B C D E F Fig. 23-2 Microimplantes recém-desenvolvidos (Absoanchor): A, Cabeça pequena (SH); B, sem cabeça (NH); C, cabeça longa (LH); D, cabeça circular (CH); E, cabeça de fixação (FH); F, cabeça de bráquete (BH). (Cortesia de Dentos Inc., Daegu, South Korea.) pode ser omitida caso a instalação seja em gengiva inserida. Esta incisão previne que o tecido mole enrole em torno da broca. Devido ao pequeno tamanho da incisão, não é necessário sutura. Método de Perfuração Existem dois diferentes métodos de instalação de microimplantes: autorrosqueável ou autoperfurante. O método autorrosqueante necessita de um orifício previamente perfurado antes da colocação do microimplante. Para instalação dos microimplantes na área dos dentes posteriores da mandíbula e na área palatina da maxila (para grupos de todas as idades) e no osso alveolar vestibular da maxila (para pacientes adultos), o método de autorrosqueável é uma opção melhor do que o método de autoperfurante. O método de autoperfurante pode ser usado para instalar microimplantes no osso alveolar vestibular mandibular de pacientes jovens e na área de dentes anteriores da mandíbula em grupos de todas as idades. 3/23/11 4:45:11 PM Capítulo 23 A B O Uso de Microimplantes na Ortodontia 293 C Fig. 23-3 Anestesia com solução tópica (A) ou um emplasto (B) podem ser aplicados no tecido mole após secagem. Fig. 23-4 Anestesia por infiltração de solução anestésica. Fig. 23-5 Uma pequena incisão vertical na mucosa oral é feita para a instalação do microimplante. Método autorrosqueável Após a administração da anestesia local, uma broca piloto é usada para fazer uma perfuração no osso cortical, e o microimplante é introduzido através desta perfuração e rosqueado com uma chave manual (Fig. 23-6). Quando a instalação do microimplante é na gengiva inserida, a incisão pode ser omitida, mas quando a instalação é na mucosa oral, uma pequena incisão vertical é necessária (Fig. 23-5). Quando se instala o microimplante sem uma incisão há sempre uma possibilidade do tecido mole enroscar entrando na perfuração o que pode comprometer a estabilidade do microimplante. Uma incisão pode também produzir maior dor e edema pós-operatório.13 O diâmetro da broca piloto deve ser ligeiramente menor do que o diâmetro interno (ou núcleo) do microimplante porque isto proporciona um bom contato com o osso.14 Durante a perfuração, o clínico deve irrigar abundantemente com refrigeração para reduzir geração de calor.15 A velocidade preferencial da broca é de aproximadamente 600 rpm. Para minimizar a geração de calor, o clínico precisa mover a broca para dentro e para fora da perfuração piloto, quando perfurando em osso cortical denso. A geração de calor é proporcional à pressão aplicada;16 portanto o clínico não deve aplicar muita pressão durante a perfuração. A perfuração deve ser feita toda através C0115.indd 293 do osso cortical. Deve haver uma cuidadosa atenção para manter o eixo da broca estável, de modo a não alargar a abertura inadvertidamente. Método autoperfurante O autoperfurante é um método mais simples para instalação de microimplantes do que a autopressão. O microimplante é instalado no osso através da gengiva inserida sem perfuração (Fig. 23-7). O microimplante é introduzido em um ângulo de 90 graus em relação à superfície óssea e rosqueado com a chave manual. A instalação em um determinado ângulo requer que uma pequena mossa seja feita para prevenir desvio do microimplante. A instalação angulada do microimplante com o método de autoperfuração pode danificar o osso cortical onde ele for denso e espesso. Se o microimplante tiver que ser instalado com certa angulação o método de autopressão é sempre a melhor opção. Após a instalação é importante que o operador cheque a relação tridimensional do microimplante com as raízes. O contato com a raiz pode ser percebido ou sentido durante o procedimento de instalação porque há uma forte resistência quando o implante encontra a raiz. Os microimplantes devem ser verificados quanto à firmeza imediatamente após a instalação. Se qualquer mobilidade for detectada, o implante deve ser 3/23/11 4:45:25 PM 294 Parte III A Manejo de Casos Complexos e em Adultos B C Fig. 23-6 Instalação do microimplante com o método autorrosqueável (método com broca). A, Uma perfuração é feita com uma broca-piloto. B, O microimplante é inserido e parafusado no osso cortical. C, O microimplante após a instalação. A B Fig. 23-7 Instalação do microimplante com o método autoperfurante (método sem broca). A, O microimplante é parafusado ao osso alveolar sem prévia perfuração. B, O microimplante após a instalação. removido e substituído por um implante de maior diâmetro para que se obtenha maior firmeza. Novamente, no osso cortical denso é melhor a instalação dos microimplantes com o método de autorrosqueável. Ângulo de Instalação Exposição da Cabeça Em relação ao longo eixo dos dentes, os microimplantes podem ser instalados em um ângulo de 30 a 40 graus para o maxilar superior (Fig. 23-8, A) e 20 a 60 graus para a mandíbula (Fig. 23-8, B). Esta angulação para instalação reduz a possibilidade de contato com a raiz pelo posicionamento dos ápices dos microimplantes em direção à porção apical das raízes, onde existe relativamente mais espaço.6,8,12,17 As vantagens da angulação dos microimplantes durante a inserção são o aumento da superfície de contato do osso cortical com o microimplante e a menor chance de contato com a raiz ou possibilidade de danos à raiz (caso haja algum dano) se o implante tocar a raiz. A angulação também fornece ao operador a opção da instalação de microimplantes mais compridos, os quais podem melhorar ainda mais a sua estabilidade. A instalação perpendicular também pode ser feita, mas somente após exame cuidadoso do espaço entre as raízes. A instalação com angulação no osso cortical denso através do método autoperfurante pode produzir mais fraturas do osso cortical do que a instalação perpendicular (Fig. 23-9). As cabeças dos microimplantes podem ficar expostas quando estes são instalados na gengiva inserida, e o elástico ou espirais da mola de níquel titânio (Ni-Ti) podem ser ligados diretamente às cabeças (Fig. 23-10). As cabeças dos microimplantes, quando instalados no fundo vestibular ou na região retromolar, podem ser encobertas pelo crescimento excessivo do tecido mole circunjacente. Os microimplantes do tipo sem cabeça (NH) são os mais propensos a esta situação. Para aplicação de força, pode ser utilizada uma extensão com fio de ligadura amarrada ao redor do pescoço (Fig. 23-11). O microimplantes Absoanchor (Dentos, Daegu, South Korea) tem um pequeno orifício no pescoço que pode proporcionar um acessório para acoplar fios de ligadura. C0115.indd 294 Procedimentos Pós-operatórios A maioria dos pacientes não relata desconforto ou infecção após a instalação e remoção dos microimplantes. É necessário prescrever antibióticos e anti-infamatórios para minimizar desconfortos pós-operatórios. Os pacientes devem ser instruídos a ter uma boa higiene oral através de irrigação com água com um Water Pik® 3/23/11 4:46:55 PM TERAPIAS ATUAIS em ORTODONTIA GVk^cYgVCVcYVHjc^a@Ve^aV Domine os últimos avanços da Ortodontia com este moderno recurso! Fique atualizado nos assuntos e tratamentos com este livro empolgante! Terapias Atuais em Ortodontia apresenta a ciência da Ortodontia, sempre em evolução, associada ao melhor da terapia e dos cuidados para o paciente. Autores e colaboradores mundialmente renomados conduzem você ao diagnóstico e plano de tratamento, ao manejo das discrepâncias sagital e vertical, ao controle dos casos complexos e em adultos e à aplicação da Biomedicina no tratamento ortodôntico. 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