Aparelhos Ortopédicos de Avanço Mandibular

Transcrição

FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS - FUNORTE
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FERNANDO BAIER
APARELHOS ORTOPÉDICOS DE AVANÇO MANDIBULAR
SANTA CRUZ DO SUL-RS
2012
FERNANDO BAIER
Trabalho de conclusão de curso
apresentado ao curso de Pós-Graduação em
Ortodontia da Faculdades Unidas do Norte
de Minas para obtenção do título de
especialista em ortodontia.
Orientação: Prof. Ms. Luís Fernando Corrêa Alonso
SANTA CRUZ DO SUL – RS
2012
FERNANDO BAIER
Trabalho de conclusão de curso
apresentado ao curso de Pós-Graduação em
Ortodontia das Faculdades Unidas do Norte
de Minas para obtenção do título de
especialista em ortodontia.
Data da apresentação : 10 de agosto de 2012
Resultado:_______________________________
BANCA EXAMINADORA
Profa.Dra. Soo Young Kim Weffort
_____________________________
Prof.Ms. Luís Fernando Corrêa Alonso
______________________________
Prof.Dr. Augusto Ricardo Andrighetto
______________________________
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a minha esposa Marcia e ao meu filho Leonardo pelo
amor incondicional, pelo carinho, e pela compreensão nas inúmeras vezes em que
meu cansaço, preocupações e ausências foram compartilhados com vocês e com
muita sabedoria e serenidade souberam me incentivar a seguir em frente e superar
os obstáculos.
Este trabalho é o meu presente para vocês!
Eu amo vocês!
AGRADECIMENTOS
À Deus por me conduzir nesta vida com muitas conquistas e alegrias.
Aos meus pais Adalberto e Lourdes pelo incentivo e apoio nesta nova jornada de
estudos.
Ao meu irmão Eduardo pelo apoio e incentivos recebidos em alguns momentos
difíceis.
A minha sobrinha Milena e minha cunhada Enedir pelos incentivo e imensos
favores recebidos em momentos que fora difícil a minha presença devido ao meu
trabalho.
A minha colega de especialização Fernanda que tanto me ajudou na elaboração
deste trabalho e na sua dedicação nos momentos em que estive ausente em alguns
dias de atendimento na clínica de especialização.
Ao meu colega de especialização Leonardo pelos debates e conversas além dos
ensinamentos na confecção de vários aparelhos ortopédicos e ortodônticos.
Ao meu professor e orientador Luís Fernando Corrêa Alonso, uma pessoa que
admiro muito pela sua dedicação em prol de uma ortodontia de qualidade, pela
oportunidade de me aperfeiçoar na Ortodontia, pela orientação neste trabalho, pela
amizade e convivência nestes três anos.
Aos meus colegas do curso de especialização pela convivência amigavel nestes três
anos de estudos.
Aos funcionários do Instituto Parizotto pela dedicação e amizade.
“Não devemos ter medo das novas ideias.
Elas podem significar a diferença entre o
triunfo e o fracasso.”
(Napoleon Hill)
RESUMO
O objetivo deste estudo foi fazer uma revisão de literatura sobre aparelhos
ortopédicos de avanço mandibular para o tratamento da Classe II. Apresentamos
dispositivos removíveis e fixos pesquisados nos últimos dez anos, as indicações, os
efeitos esqueléticos e dentários, as vantagens e desvantagens no emprego de cada
aparelho na correção da Classe II.
Palavras Chave: maloclusão de Classe II; Aparelhos ortopédicos de avanço
mandibular; tratamento classe II esquelético.
ABSTRACT
The objective of this study was to review the literature on orthopedic mandibular
advancement in the treatment of Class II . Here is removable and fixed devices
surveyed in the last ten years, the indications, the skeletal and dental effects ,
advantages and disadvantages in the use of each appliance in Class II correction
Keywords: Malocclusion of Class II; Ortopédics devices of mandibular advance;
treating skeletal Class II.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Extra-Bucal de Thurow Modificado............................................................15
Figura 2 - Aparelho APM IV........................................................................................18
Figura 3 - Aparelho Jasper Jumper............................................................................19
Figura 4 - Componentes do JasperJumper................................................................20
Figura 5 - Reação adaptativa da ATM........................................................................22
Figura 6 - Relação normal disco articular-côndilo em boca fechada..........................22
Figura 7 - Relação normal disco articular-côndilo em boca aberta............................23
Figura 8 - Cefalograma utilizado por Pires.................................................................24
Figura 9 - AEB ortopédicos........................................................................................25
Figura 10 - Tração Extrabucal AEB Ortopédico.........................................................25
Figura 11 - Posição do côndilo na cavidade Glenóide...............................................26
Figura 12 - Pontos e Planos utilizados por Katsavrias (2003)....................................26
Figura 13 - Ângulos e medidas lineares utilizadas por Katsavrias (2003).................27
Figura 14 - Imagem transcraniana do Côndilo...........................................................29
Figura 15 - Aparelho extrabucal de Kloehn................................................................30
Figura 16 - Aparelho extrabucal conjugado................................................................31
Figura 17 - Aparelho Herbst bandado........................................................................34
Figura 18 - Aparelho APM 3 instalado........................................................................34
Figura 19 - Análise cefalométrica Almeida et al (2006)..............................................39
Figura 20 - Análise cefalométrica de Pancherz..........................................................39
Figura 21 - Aparelho Twin Block................................................................................40
Figura 22 - Aparelho Twin Block vista anterior, lateral e oclusal................................45
Figura 23 - Cefalograma utilizado por Lima (2007)....................................................46
Figura 24 - Componentes do aparelho Jasper Jumper..............................................46
Figura 25 - Aparelho Jasper Jumper instalado...........................................................47
Figura 26 - Bionator modificado de contenção...........................................................47
Figura 27 - Aparelho Ativador conjugado ao extrabucal............................................47
Figura 28 - Aparelho ortodôntico corretivo.................................................................48
Figura 29 - Componentes do Jasper Jumper.............................................................49
Figura 30 - Aparelho Jasper Jumper .........................................................................49
Figura 31 - Componentes do aparelho Bionator........................................................49
Figura 32 - Bionator modificado por Ascher...............................................................50
Figura 33 - Ativador de Klammt vista oclusal e frontal...............................................51
Figura 34 - Ativador de Klammt vista frontal e lateral.................................................51
Figura 35 - Aparelho Herbst com expansor tipo Hass................................................52
Figura 36 - Kit MARA..................................................................................................54
Figura 37 - Coroas de aço para molares inferiores e superiores...............................54
Figura 38 - Peças para o avanço do MARA...............................................................54
Figura 39 - Aparelho MARA instalado........................................................................55
Figura 40 - Tratamento com aparelho Mara...............................................................55
Figura 41 - APM I,II,III e IV.........................................................................................56
Figura 42 - Jasper Jumper vista frontal e lateral........................................................57
Figura 43 - Aparelho Herbst integrado.......................................................................58
Figura 44 - Variáveis cefalométricas da análise de Jarabak......................................59
Figura 45 - Variáveis cefalométricas utilizadas no Quociente de Jarabak.................59
Figura 46 - Variáveis cefalométricas utilizadas no VERT de Rickets(modificado).....60
Figura 47 – Bionator modificação Alonso (BMA) vista frontal e oclusal inferior.........61
Figura 48 - Bionator modificação Alonso (BMA) vista oclusal e frontal superior........61
Figura 49 - Bionator modificação Alonso (BMA) vista lateral esquerda e direita.......62
Figura 50 - Aparelho Twin Block superior preconizado por Clarck ...........................63
Figura 51 - Aparelho Twin Block inferior preconizado por Clarck..............................63
Figura 52 - Conjunto mecânico do APM-3 Modificado...............................................64
Figura 53 - Seleção do Tamanho Do Jasper Jumper.................................................65
Figura 54 - Aparelho Dynamax...................................................................................70
Figura 55 - APMMC (Aparelho de protrusão mandibular de Morales e Carvalho)....71
Figura 56 - APMMC com elásticos intermaxilares......................................,,,,,,,.........71
SUMÁRIO
1.
INTRODUÇÃO...................................................................
12
2.
REVISÃO DE LITERATURA.............................................
14
3.
PROPOSIÇÃO...................................................................
74
4.
DISCUSSÃO........................................................................
75
5.
CONCLUSÃO....................................................................
79
REFERÊNCIAS.................................................................
80
12
1. INTRODUÇÃO
Segundo Freitas (2002), a má oclusão de Classe II apesar de ser a segunda
maloclusão em prevalência é o problema ortodôntico que mais leva os pacientes a
procurar atendimento em clinicas e consultórios ortodônticas sendo a sua
prevalência em cerca de 55% dos casos. A má oclusão de Classe II se caracteriza
pela relação discrepante entre as arcadas superior e inferior provocada tanto por
alterações dentarias e esqueléticas ou ambas simultaneamente em que a arcada
superior se coloca em posição mais anterior que a inferior levando geralmente a
criar problemas estéticos e funcionais que podem ser de graus variados dependendo
da severidade da má oclusão e seu reflexo nos tecidos moles ( SILVA FILHO et
al,1990; MCNAMARA JR et al, 1997).
O tratamento dessa maloclusão depende de fatores como a idade do
paciente, seu comprometimento estético e das alterações oclusais. A correção da
má oclusão de Classe II constitui um dos assuntos mais estudados e controversos
da Ortodontia contemporânea, em função dos diferentes tipos de aparelhos
disponíveis e da época ideal para o início do tratamento, destacando-se o
tratamento em uma única fase (aparelhos fixos) e em duas fases (aparelhos
ortopédicos e ortodônticos fixos). Os aparelhos ortopédicos visam corrigir a
discrepância maxilomandibular nos sentidos anteroposterior e transversal,
contribuindo para uma melhora na relação das bases apicais, uma oclusão com
estabilidade e harmonia do perfil facial. No entanto, o tratamento com aparelhos
ortopédicos, fixos ou removíveis, deve ser indicado para jovens em fase de
crescimento e desenvolvimento craniofacial, com a finalidade de alterar
espacialmente a forma e o posicionamento das bases ósseas, redirecionando o
crescimento da maxila e liberando o da mandíbula, gerando uma nova situação mais
estável e equilibrada (OLIVEIRA JUNIOR, 2002; SCHÜTZ et al., 2003; PIRES et al.,
2005; ALMEIDA-PEDRIN et al., 2007; GIMENEZ et al., 2007).
Os aparelhos ortopédicos removíveis apresentam como características
favoráveis o seu baixo custo de confecção, facilidade no caso de ajustes e pode ser
utilizado na dentição mista o que leva ao seu uso na idade adequada de crescimento
dos pacientes segundo seus defensores e como características desfavoráveis ao
seu uso certo grau de desconforto no seu uso relatado pelos pacientes e por ser
13
removível depende muito da colaboração dos pacientes além de que normalmente
ser necessário uma complementação no tratamento com ortodontia fixa. Essas
características negativas dos aparelhos ortopédicos removíveis levaram a inúmeros
estudos sobre a utilização de aparelhos ortopédicos fixos que não podem ser
removidos pelos pacientes e atuam de forma permanente, mas que também
apresentam seus problemas característicos como o grande número de quebras,
dificuldades na higienização do aparelho e dificuldades na fala e deglutição dos
pacientes ( ALVES et al., 2006; KAMACHE et al., 2006).
O mecanismo de ação dos aparelhos ortopédicos removíveis já foram
relatados em inúmeros trabalhos da literatura e seus resultados já são bem
conhecidos porem nos últimos anos inúmeros trabalhos surgiram na literatura sobre
aparelhos ortopédicos de avanço mandibular fixos devido a sua principal
característica de evitar o tratamento em duas fases e comprovando a sua eficiência
comparada ao aparelhos ortopédicos removíveis. Inúmeros trabalhos também
apresentam a evolução destes aparelhos demonstrando uma melhora nos seus
principais problemas e mais recentemente vários aparelhos estão sendo
apresentados em novas versões e aparelhos novos aparelhos sendo apresentados
demonstrando a sua crescente evolução reduzindo as sua deficiências como o alto
numero de quebras e o alto custo para o paciente (COELHO FILHO, 2002;
PANCHERZ et al., 1998; Schütz et al., 2002; SILVA FILHO et al., 2002).
O presente trabalho tem como objetivo principal por meio de uma revisão de
literatura dos últimos 10 anos sobre os aparelhos ortopédicos de avanço mandibular
e relatar os tipos de aparelhos estão sendo pesquisados e analisar suas principais
características positivas e negativas no seu uso.
14
2. REVISÃO DE LITERTURA
Pinto et al. (2001), através de um caso clínico relataram o uso do aparelho
Extra-Bucal de Thurow Modificado no Tratamento da Classe II com Mordida Aberta.
O aparelho utilizado consiste em um aparelho extra-bucal acoplado a uma placa de
acrílico com cobertura oclusal sobre os molares superiores denominado de “Splint
Maxilar” acrescido de uma grade lingual e um expansor, com direção da puxada
para cima e para trás. A incorporação da grade lingual teve como objetivo conter a
interposição lingual devido à mordida aberta já existente e também à causada pelo
acrílico oclusal na região dos dentes posteriores. A ponte acrílica afastada do palato
direciona a ação da força exclusivamente sobre a oclusal dos dentes. O expansor
pode ser incorporado quando houver necessidade de adequação transversal do arco
superior. Este aparelho tem a finalidade de conter o crescimento vertical de maxila e
permitir uma rotação anti-horária da mandíbula, tendo como resultado uma
adequação do terço inferior da face, proporcionando um correto posicionamento
maxilo-mandibular. A fim de se obter um maior controle da força aplicada, o arco
externo do extra-bucal foi cortado na altura dos 1ºs molares permanentes superiores
e foi angulado levemente para cima proporcionando uma força para trás e para cima.
Dessa forma, a força gerada pelo elástico passa próximo à tuberosidade maxilar
onde se localiza o centro de resistência da maxila, com a finalidade de restringir o
crescimento vertical da mesma. O paciente, uma criança do gênero masculino com
10 anos de idade, padrão dolicofacial, perfil convexo e altura facial inferior
ligeiramente aumentada, diagnosticado como Classe II divisão 1 subdivisão direita,
com coincidência de linhas médias superior e inferior, mordida aberta anterior,
sobressaliencia de 4 mm e curva de spee acentuada . O paciente apresentava
também hábito de interposição lingual ao deglutir. Na análise cefalométrica foi
observado que a maxila estava protruída em relação à base do crânio enquanto a
mandíbula estava bem posicionada em relação à base do crânio. A mandíbula
apresentava ainda o comprimento menor que o indicado quando relacionada ao
tamanho da maxila. A análise vertical mostrou que a altura facial ântero-inferior
estava aumentada e tendendo a um crescimento vertical. Quanto ao padrão
dentário, os incisivos superiores estavam bem posicionados em relação às bases
ósseas e os incisivos inferiores protruídos em relação às bases ósseas. O objetivo
tratamento foi a correção da relação maxilo-mandibular anteroposterior e vertical. A
15
sobreposição total dos traçados cefalométricos inicial e final mostrou que houve
restrição do crescimento maxilar tanto no sentido anteroposterior como vertical,
enquanto a mandíbula projetou-se mais para frente que no sentido vertical, ou seja,
o contrário do que se esperaria no crescimento normal. A sobreposição parcial da
maxila mostrou ter havido controle de erupção do molar e extrusão dos incisivos,
enquanto que a sobreposição parcial da mandíbula mostrou ter havido controle de
erupção dos molares e incisivos e acentuado crescimento condilar. Concluindo que o
aparelho extra-bucal de Thurow modificado mostrou ser capaz de restringido
crescimento da maxila tanto no sentido vertical como anteroposterior além de
permitir uma rotação da mandíbula no sentido anti-horário, o que é indicado no
tratamento dos casos de Classe II com mordida aberta.
Figura 1: Extra-Bucal de Thurow Modificado
Fonte : PINTO et al. (2001)
Dominguez, Hirschheimer e Vigorito (2001), publicaram um estudo sobre as
alterações transversais das arcadas dentarias decorrentes do tratamento com
Bionator de Balters em pacientes em crescimento com mal oclusão Classe ll divisão
1 no qual foram avaliados 62 modelos de gesso superiores e inferiores obtidos no
inicio e ao final do tratamento de 31 pacientes em crescimento sendo 18 meninos e
13 meninas divididos em dois grupos controle com 13 pacientes e grupo tratado com
18 pacientes com idade media inicial de 10 anos e 7 meses e idade media ao final
do tratamento de 12 anos e 2 meses sem mordida cruzada e apinhamento severo.
As medidas transversais foram divididas em região anterior superior cuja distancia
avaliada foi entre o ponto mais profundo no encontro das arestas das cúspides
16
vestibular e palatina dos primeiros pré-molares superiores, região anterior inferior
cuja distancia avaliada foi o ponto de contato entre os primeiros e segundos prémolares inferiores, região superior posterior medida entre entro os pontos mais
profundos das fossas centrais dos primeiros molares superiores e a região inferior
posterior medida entre as pontas de cúspides centrais dos primeiros molares
inferiores. O grupo tratado apresentou um aumento de 1,41 mm na região anterior
superior, 1,26 mm na região posterior superior, 0,54 mm na região anterior inferior e
1,26 mm na região posterior inferior enquanto que o grupo não tratado apresentou
um aumento nas medidas de 0,06 mm na região anterior superior, 0,16 mm na
região superior posterior, 0,74 na região anterior inferior e 0,22 na região posterior
inferior levando ao resultado de diferença media de aumento entre o grupo tratado e
controle de 1,43 mm na região anterior superior, 1,14 mm na região superior
posterior, 0,10 mm na região anterior inferior e 0,99 mm na região posterior inferior.
Estes resultados levaram os autores a concluir que no grupo controle não
apresentaram mudanças transversais durante o período de observação, que o grupo
tratado com o Bionator de Balters apresentou um aumento dimensional transversal
da arcada superior nas regiões anterior e posterior e na arcada inferior na região
posterior e que as diferenças entre o grupo controle e o grupo tratado foram
significantes demonstrando que o efeito do tratamento aconteceu independente do
crescimento natural e estes incrementos foram importantes para coordenar as
arcadas entre si fornecendo um suporte estrutural mais adequado à musculatura.
Schütz et al. (2002), avaliaram cefalometricamente as modificações dento
alveolares e do perfil facial decorrentes do tratamento da mal oclusão de Classe ll
divisão 1 com o aparelho Herbst com splints acrílicos. O estudo se realizou através
de 46 telerradiografias de norma lateral iniciais e finais com medidas angulares e
lineares derivadas de varias analises cefalométricas de 23 pacientes sendo 17
homens e 6 mulher leucodermas com mal oclusão Classe ll, divisão 1 por
retrognatismo
mandibular,
dentadura permanente
e
estagio
de
maturação
esquelética 3 ou 4 segundo Helm et al. A idade média inicial era de 12 anos e 11
meses e 14 anos e 2 meses a final e o tempo médio do tratamento com o aparelho
de Herbst foi de 12 meses e 1 dia e após foi finalizado o tratamento ortodôntico com
aparelho fixo. Após o tratamento os resultados apontaram que os incisivos
superiores retruiram e inclinaram para em direção a lingual e também extruiram. Os
17
molares superiores distalizaram e mantiveram suas posições verticais. Os incisivos
inferiores protuiram e vestibularizaram e não extruiram e os molares inferiores
mesializaram e extruiram. A sobressaliencia e a sobremordida diminuíram e a
relação de Classe l foi obtida em todos os casos.
Von Bremen e Pancherz (2002), publicaram um estudo sobre a eficiência do
tratamento precoce e tardio nas mal oclusões de Classe ll divisão 1 onde estudaram
204 pacientes divididos em três grupos de acordo com seus estágios de evolução
dentaria sendo o primeiro grupo no inicio da dentição mista com os incisivos
completamente irrompidos, o segundo grupo com dentição mista tardia, ou seja, com
caninos e pré-molares em erupção e o terceiro grupo com dentição permanente com
todos os caninos e pré-molares totalmente erupcionados sendo os grupos avaliados
através de modelos de gesso obtidos antes do tratamento e depois de finalizado
todo o tratamento. No estudo foram utilizados 4 tipos de terapias sendo uma em que
foi utilizado somente aparelho funcional, com ou sem expansão da maxila, terapia
com uma combinação de aparelho funcional e ortodontia fixa, terapia com Herbst e
aparelho fixo e somente com aparelho ortodôntico fixo. Todos os pacientes foram
avaliados no inicio e fim do tratamento em 5 quesitos que foram apinhamento
anterior, severidade da mal oclusão, overjet, overbite e desvio da linha media. Como
resultados obtiveram que os pacientes na dentição mista foram tratados por 57
meses, os pacientes na dentição mista tardia por 33 meses e os do grupo da
dentição permanente tratados por 21 meses. Quanto ao tipo de terapia os pacientes
tratados somente com aparelhos funcionais foram tratados por 38 meses, o grupo
tratado com a combinação funcional e fixo por 49 meses, o grupo Herbst e fixo por
19 meses e o grupo do aparelho ortodôntico fixo por 24 meses. Concluíram os
autores baseados neste estudo que o tratamento da mal oclusão Classe ll divisão 1
foi mais eficiente na dentição permanente do que na dentição mista precoce ou
tardia e que o tratamento com aparelho Herbst e aparelho fixo são mais eficientes
que o tratamento com aparelho funcional ou combinação de funcional e fixo.
Coelho Filho (2002), apresentou a quarta versão do aparelho de Protração
mandibular através de dois casos clínicos evidenciando algumas características que
facilitam o seu emprego com a possibilidade de fabricação pelo próprio profissional
ou auxiliar, fácil instalação e o fato de poder ser utilizado concomitantemente com
qualquer mecânica, associado ao aparelho fixo, não necessitando de um estágio à
18
parte. A concepção inicial do APM (Aparelho Protração Mandibular), foi representada
por um modelo extremamente simples, o APM I (COELHO FILHO, 1995), o qual
apesar de mostrar resultados clínicos muito bons, apresentava também aspectos
negativos tais como limitação da abertura da boca, quebras freqüentes e
instabilidade durante os movimentos de abertura e fechamento da boca do paciente.
Esses problemas foram sendo gradativamente corrigidos nas versões II (COELHO
FILHO, 1995; 1997), III (COELHO FILHO, 1998) e finalmente IV (COELHO FILHO,
2001). A principal modificação do APM IV em relação à versão III foi o redesenho da
adaptação do tubo telescópico intermaxilar ao arco superior, o que complementou o
processo de dar estabilidade ao aparelho. A estabilização durante os movimentos de
abertura e fechamento da boca já havia sido sensivelmente melhorada na versão III
(COELHO FILHO, 1998), quando a adaptação da haste mandibular ao arco inferior
foi modificada. O processo foi complementado no modelo IV. No primeiro caso
clinico tratou uma criança do sexo feminino, com 14 anos de idade, com Maloclusão
Classe II, div. 1, tratada com APM IV, sem extrações durante 28 meses. No segundo
caso um paciente do sexo masculino, 11 anos de idade, Classe II, div. 1 tratado com
APM IV, sem extrações. Durante 23 meses. Em ambos os casos foram tomadas
telerradiografias lateral no inicio e fim do tratamento que demonstrara com resultado
a efetiva correção da má oclusão CLII, divisão I. Concluiu que o dispositivo mostrou
eficiência clínica semelhante à dos modelos anteriores quanto aos resultados finais,
sem ocorrência de quebras rotineiras e demonstrando ótima estabilidade,
considerando o autor este modelo como indispensável para os clínicos que optam
pela simplificação dos procedimentos mecânicos sem abdicar de protocolos de
tratamento que levem aos melhores resultados.
Figura 2: Aparelho APM IV
Fonte: COELHO FILHO, 2002
19
Oliveira Junior (2002), comparou 75 jovens através de 150 telerradiografias
em norma lateral os efeitos dentoesqueléticos promovidos pelo Jasper Jumper e o
AEB (Arco Extra-Bucal), com ancoragem cervical ambos associados à aparelhagem
fixa no tratamento da Classe II, divisão 1, de Angle divididos em três grupos de 25,
sendo 13 do gênero masculino e 12 do gênero feminino. Os jovens do grupo I não
receberam nenhum tipo de tratamento para a Classe II, divisão I e apresentaram
uma idade media de 11,82 anos e foram observados num tempo médio de 1,95
anos. O grupo II utilizou o aparelho Jasper Jumper (foto ) com idade media inicial de
11,85 anos e tempo médio de observação de 1,96 anos. O terceiro grupo utilizou o
aparelho extra bucal com ancoragem cervical e apresentou uma idade média inicial
de 12,29 anos e tempo médio de observação de 1,90 anos. Os resultados
demonstraram que os dois aparelhos promoveram efeitos específicos em que o
crescimento anterior da maxila foi restringido significantemente pelo aparelho extra
bucal com ancoragem cervical enquanto o crescimento mandibular demonstrou um
comportamento semelhante nos três grupos estudados embora discretamente maior
no grupo do aparelho Jasper Jumper. No entanto a relação maxilomandibular
evidenciou uma melhora significante nos dois grupos tratados. A análise do padrão
de crescimento craniofacial não revelou alterações significantes entre os grupos. O
efeito mais significante do componente dento alveolar superior foi a retrusão dos
incisivos superiores pelo aparelho extra bucal com ancoragem cervical. No grupo do
aparelho Jasper Jumper ficou mais evidenciado principalmente os efeitos sobre o
componente dento alveolar inferior por meio de uma inclinação vestibular e protrusão
dos incisivos inferiores e uma verticalização, mesialização e extrusão dos molares
inferiores em relação ao grupo controle. Concluiu, portanto, que a correção da
Classe II ocorreu principalmente pela alteração do componente dento alveolar e não
pelo componente esquelético.
Figura 3: Aparelho Jasper Jumper
Fonte: OLIVEIRA JUNIOR, 2002.
20
Figura 4: Componentes do Jasper Jumper
Fonte: OLIVEIRA JUNIOR, 2002.
Silva Filho et al. (2002), publicaram uma revisão de literatura sobre o
aparelho Herbst e as alterações adaptativas na ATM com o objetivo de verificar na
literatura e divulgar informações sobre os efeitos a curto e longo prazo na ATM do
aparelho de Herbst através de estudos que utilizaram imagens radiográficas,
ressonância magnética, histologia animal. A revisão de trabalhos que utilizaram
imagens radiográficas com meio de estudo como Pancherz (1979), Hansen et al.
(1991) e Croft et al. (1999), demonstrou que após os tratamentos que o côndilo que
havia avançado até a eminência articular no momento da instalação do aparelho de
Herbst retornou a sua posição inicial de concentricidade da fossa articular na maioria
dos casos mantendo-se estável e sem alterações significantes no espaço articular
levando a concluir que nenhuma alteração estrutural adversa ocorreu no côndilo,
fossa ou eminência articular(figura 2). Em relação aos poucos estudos que utilizaram
o diagnóstico pela imagem da ressonância eletromagnética como Ruf & Pancherz
(1998) e (1999, 2000), Pancherz et al (1999)e Ruf & Pancherz (2000) em que é
possível identificar, além da estrutura óssea, o comportamento do disco articular e
tecidos moles intra-articulares , verificaram nestes estudos o interesse com a
remodelação das estruturas ósseas da ATM ou seja a remodelação condilar, a
remodelação da fossa articular e a relação geométrica côndilo-fossa e também as
alterações no complexo disco articular-côndilo e ressaltando que a ressonância é o
único meio não invasivo de se avaliar o disco articular. Os estudos revelaram que a
21
imagem da ATM no início do tratamento evidencia o côndilo saindo da fossa articular
em direção ao limite inferior da eminência articular. A partir de então, desencadeiase remodelação na ATM e os côndilos são recolocados em direção posterior na
fossa articular. A remodelação condilar consistiu na neoformação óssea na margem
posterior e superior da cabeça do côndilo, enquanto que na fossa articular a
remodelação óssea foi vista na superfície anterior da espinha pósglenóide. Os
artigos baseados em estudos histológicos afirmaram que o avanço ortopédico da
mandíbula exerce influência sobre o crescimento da cartilagem condilar ao estimular
a atividade mitótica dos pré-condroblastos e também um aumento no tamanho do
côndilo como resultado da intensificação da ossificação endocondral (deposição
óssea) na superfície posterior do côndilo, acompanhado de deposição óssea no
ramo ascendente da mandíbula. Baseados na literatura consultada reafirmaram que
não existem motivos sólidos, com base no comportamento a curto, médio e longo
prazos da ATM, para se contra indicar o uso do aparelho de Herbst que tem
mostrado um saldo médio positivo, promovendo algum efeito ortopédico,
remodelação na ATM e variado grau de compensação dento alveolar alem de ser
fixo, o que na prática aproveita como nenhum outro aparelho o potencial latente de
crescimento mandibular. Ressaltaram os autores que não se devem esperar efeitos
miraculosos com o seu emprego pois o seu efeito, a despeito da sua notável
desenvoltura, em última análise dependerá da magnitude da resposta ortopédica
induzida pelo reposicionamento mandibular, que é individual, variável e imprevisível.
E, por fim, o ganho ortopédico obtido não está livre de recidiva.
22
Figura 5: Reação adaptativa da ATM
Fonte: SILVA FILHO et al.,2002.
Figura 6: Relação normal disco articular-côndilo em boca fechada
23
Figura 7: Relação normal disco articular-côndilo em boca aberta
Pires et al. (2003), publicaram um estudo cefalométrico comparativo das
alterações verticais ocorridas em pacientes submetidos ao uso do AEB ortopédico,
considerando dois diferentes pontos de aplicação de força: anterior e posterior. A
amostra deste trabalho consistiu de 60 telerradiografias de 30 crianças brasileiras da
região de Lavras e Belo Horizonte, com idade variando de 8 anos a 13 anos e 7
meses, com idade média de 10 anos, sendo 20 pacientes do sexo masculino e 10 do
sexo feminino, portadores de má-oclusão classe II, divisão 1a, por protrusão maxilar,
divididas em três grupos, sendo dez em cada grupo. O grupo A constituiu de dez
indivíduos portadores de má-oclusão classe II por protrusão maxilar com as três
relações verticais existente, ou seja, mordida profunda, mordida aberta e relação
vertical normal e que não receberam nenhum tratamento. Este grupo foi considerado
controle, e foi definido com o objetivo de se observar desenvolvimento de alterações
próprias da classe II. O grupo B composto de dez indivíduos portadores de máoclusão classe II por protrusão maxilar com mordida aberta anterior ou relação
vertical normal que foram tratados com AEB ortopédico posterior. A denominação de
AEB ortopédico posterior refere se ao AEB ortopédico convencional, também
chamado de AEB conjugado ou splint maxilar, que se utiliza de um ponto de
aplicação de força (braço interno do arco facial) posicionado no splint maxilar, entre
pré-molares ou molares decíduos. O grupo C composto por dez indivíduos
24
portadores de má-oclusão classe II por protrusão maxilar com predominância de
pacientes portadores de sobremordida profunda que foram tratados com AEB
ortopédico anterior. A denominação de AEB ortopédico anterior refere se ao
aparelho que se utiliza de um ponto de aplicação de força (braço interno do arco
facial) posicionado mais anteriormente, ou seja, entre incisivo lateral e o canino
superior. Foram utilizadas duas telerradiografias tomadas em norma lateral da
cabeça de cada paciente, sendo uma antes da instalação do aparelho e outra após a
sua remoção. O grupo controle teve tempo médio de observação de 8,6 meses, com
a tomada de uma telerradiografia antes do período de observação e outra ao término
deste. O grupo B teve tempo médio de tratamento de 14,7 meses, e o grupo C de 15
meses. Traçados cefalométricos das telerradiografias proporcionaram avaliação das
alterações verticais ocorridas durante a terapia com o AEB ortopédico anterior e
posterior bem como daquelas do grupo controle. As medidas cefalométricas
utilizadas foram SN.PP, SN.GoMe, PP.GoMe, ENA-ENA’ e ENP-ENP’. No grupo A,
SN.PP, ENA-ENA’ e ENP-ENP’ demonstraram posicionamento inferior do plano
palatino, tendendo à rotação horária. No grupo B, observaram o deslocamento para
baixo de ENA. No grupo C ocorreu mínima alteração de SN.PP e tendência de
constância de ENA. Concluíram com estes resultados que o grupo AEB Ortopédico
Posterior apresentou alterações similares às do grupo controle, ou seja,
apresentaram deslocamento para baixo da porção anterior maxilar possibilitando
raciocinar que a correção da mordida aberta anterior, associada à classe II, seria
beneficiada por este aparelho. Contrariamente, o AEB Ortopédico Anterior trataria
má-oclusão classe II com sobremordida profunda, pois os resultados sugeriram
maior controle vertical maxilar segundo os autores.
Figura 8: Cefalograma Pires et al.(2003)
Fonte: PIRES et al., 2003.
25
Figura 9: AEB ortopédicos
Figura 10: Tração Extrabucal AEB Ortopédico
Katsavrias (2003), realizou um estudo sobre o efeito dos aparelhos
ortopédicos funcionais na posição do côndilo utilizando-se de tomografias laterais
direita e esquerda de 35 crianças sendo 18 do sexo masculino e 17 do sexo
feminino portadores da má oclusão Classe ll divisão 1 com uma idade media no
inicio do tratamento de 11,56 anos. Os pacientes foram tratados com o aparelho de
protrusão mandibular Ativador. O tempo de tratamento variou de 10,2 meses a
quase 2 anos e em todos os casos o registro para o avanço mandibular foi colocar
os incisivos topo a topo independente do overjet e overbite. Como resultado
alcançou que não houve estatisticamente diferenças na posição condilar após o
tratamento apesar de que houve um pequeno deslocamento do côndilo para baixo e
para frente e ambos os lado direito e esquerdo não apresentaram também
26
diferenças significantes estatisticamente. Concluiu neste estudo que os aparelhos
ortopédicos de avanço mandibular não alteram a nível estatisticamente significante a
posição do côndilo dentro da fossa.
Figura 11: Posição do côndilo na cavidade Glenóide
Fonte: KATSAVRIAS ,2003.
Figura 12: Pontos e Planos utilizados por Katsavrias
27
Figura 13: Ângulos e medidas lineares utilizadas por Katsavrias
Schütz, Vigorito e Dominguez (2003), publicaram um estudo com o título
de Avaliação cefalométrico-radiográfica das modificações esqueléticas e do perfil
facial decorrentes do tratamento com o aparelho Herbst em adolescentes com
maloclusão Classe ll divisão 1ª de Angle onde foram estudados 23 indivíduos sendo
17 homens e seis mulheres com idade media inicial de 12 anos e 11 meses e idade
final de 14 anos e 2 meses leucodermas com maloclusão Classe ll divisão 1ª e
retrognatismo mandibular, dentadura permanente e estagio 3 ou 4 de maturação
esquelética segundo Helm et al. Através de 46 radiografias de norma lateral iniciais e
finais foram avaliado as alterações no padrão esquelético, na relação maxilomandibular, no tipo facial e no perfil dos tecidos moles. Os pacientes utilizaram numa
primeira faze o aparelho de Herbst com splint maxilar por 24 horas por dia somente
removido para higienização bucal e limpeza do aparelho num período médio de 12
meses e 1 dia e após foi finalizado o tratamento com ortodontia fixa. Como
28
resultados obtiveram que esqueleticamente o posicionamento anterior da maxila foi
mantido, o comprimento efetivo da mandíbula aumentou e houve um deslocamento
ântero inferior desta na face, a dimensão vertical do terço inferior da face aumentou
porem o angulo do plano mandibular permaneceu estável e o tipo facial dos
pacientes não foi alterado. Concluíram neste trabalho que o aparelho de Herbst
promove o crescimento do corpo da mandíbula, não altera o posicionamento maxilar
e foi eficaz no controle vertical evitando a rotação da mandíbula no sentido horário.
Concluíram também que não houve mudanças no tipo facial dos pacientes e o
aparelho Herbst promoveu uma melhora no perfil facial dos pacientes, mas
mantendo o perfil convexo dos mesmos.
Conti (2004), fez um trabalho com o objetivo de avaliar a participação da
protrusão Mandibular e da posição condilar na prevalência de sinais e sintomas de
disfunção temporomandibular (DTM). A amostra foi composta de 60 pacientes com
idade media de 12,58 anos sendo a idade mínima de 7 anos e a máxima de 23
anos. Quanto ao gênero a amostra constituía de 26 homens e 34 mulheres divididos
proporcionalmente em três grupos de 20, sendo o primeiro de pacientes com má
oclusão de CL II indicados para o tratamento com o Bionator, o segundo grupo foi
avaliado durante o tratamento com o Bionator e o terceiro grupo constituído por
pacientes já submetidos ao tratamento com esse aparelho. Os pacientes foram
avaliados através de um questionário relativo aos principais sintomas de DTM
(Disfunção Temporomandibular) com o objetivo de classificar a amostra de acordo
com a presença e severidade da disfunção. Também foi realizado o exame de
palpação
dos
músculos
mastigatórios
e
cervicais
e
da
articulação
temporomandibular (ATM) além da detecção de ruídos articulares e analise da
movimentação mandibular . Radiografias transcranianas da ATM direita e esquerda
foram executadas com a boca fechada e abertura máxima.Como resultado foi obtido
que 66,67% da amostra foram classificados com ausência de DTM, 30 % com DTM
leve apenas 3,33 % com DTM moderada sem diferença entre os grupos estudados.
Quanto a concentricidade condilar o grupo II apresentou os valores de menor
concentricidade (côndilos mais anteriorizados), não encontrando uma associação
entre concentricidade condilar e a prevalência de DTM. Conclui que a protrusão
mandibular ortopédica, apesar de alterar a posição dos côndilos, não alterou a
prevalência de DTM na população estudada.
29
Figura 14: Imagem transcraniana do Côndilo
Fonte: CONTI, 2004.
Martins et al. (2004), realizaram um estudo com o propósito de avaliar
respostas cefalométricas ao tratamento com aparelho extra bucal de Kloehn
associado ao aparelho fixo Edgewise convencional. Utilizaram telerradiografias
iniciais e finais 60 pacientes portadores da maloclusão Cl II, divisão 1, que foram
selecionadas e definidas pelo índice cefalométrico de Jarabak para determinação do
padrão esquelético craniofacial em dois grupos, um chamado de grupo favorável
composto de 30 pacientes sendo 26 do gênero feminino e 4 do gênero masculino
com idade media inicial de 11,03 anos e final de 14,72 anos com um tempo médio
de tratamento de 3,6 anos e o grupo chamado de desfavorável composto de 20
pacientes do gênero feminino e 10 pacientes do gênero masculino com uma idade
media inicial de 11,51 anos e final de 15,1 anos e com um tempo médio de
tratamento de 3,4 anos. Os pacientes foram tratados com o aparelho extra bucal de
Kloehn seguido do aparelho fixo de Edwiges sem extrações dentarias e outro tipo de
tratamento ortodôntico ou ortopédico. Os resultados demonstraram não haver
diferenças estatisticamente significantes na resposta cefalométrica no tratamento
com o aparelho extra bucal de Kloehn associados ao aparelho fixo Edgewise quanto
aos padrões faciais favoráveis e desfavoráveis. O tratamento promoveu uma
restrição do deslocamento anterior maxilar e um menor deslocamento anterior
mandibular. Quanto à movimentação dentária maxilar, houve uma restrição do
movimento mesial e extrusivo dos molares superiores no grupo favorável, enquanto
que o movimento dos dentes inferiores foi mínimo no sentido anterior e vertical.
30
Figura 15: Aparelho extrabucal de Kloehn
Fonte: MARTINS et al., 2004.
Almeida-Pedrin et al.
(2005), analisou em um estudo cefalométrico as
alterações dentárias e esqueléticas em jovens com má oclusão de Classe II, 1ª
divisão, tratados com o aparelho extra bucal conjugado (splint maxilar) e com o
Bionator comparados a um grupo de jovens portadores da mesma má oclusão que
não receberam tratamento, pareados pelo gênero, idade, tempo de observação e
grandezas cefalométricas iniciais. A amostra constou de 180 telerradiografias em
norma lateral de 90 jovens, divididos em três grupos de 30, sendo 15 do gênero
masculino e 15 do feminino. Os jovens do grupo 1 foram mantidos como grupo
controle sem tratamento e apresentaram uma idade inicial média de 10,02 anos e
foram observados pelo período médio de 1,49 anos. O grupo 2 foi submetido ao
tratamento utilizando o aparelho extra bucal conjugado (splint maxilar), com idade
31
inicial média de 10,02 anos e tempo de observação de 1,78 anos. O grupo 3 foi
tratado com o Bionator
por um tempo médio de 1,52 anos e os jovens
apresentavam idade inicial média de 10,35 anos. A análise dos resultados mostrou
que o tratamento da má oclusão de Classe II, 1ª divisão com o AEB conjugado e
com o Bionator resultou de efeitos específicos e inerentes a cada aparelho. O
Bionator promoveu um aumento significante na protrusão mandibular, enquanto que
o AEB conjugado mostrou efeitos esqueléticos menos evidentes. No entanto, ambos
os aparelhos estudados produziram um aumento nos comprimentos efetivo e do
corpo da mandíbula, com valores maiores para o grupo 2. A relação
maxilomandibular melhorou significantemente nos grupos tratados em comparação
ao grupo controle. A análise do padrão de crescimento craniofacial e das alturas
faciais não revelou alteração significante entre os grupos. Em relação às alterações
dentoalveolares ambos os aparelhos provocaram inclinação para lingual e retrusão
dos
incisivos
superiores,
porém
os
efeitos
do
AEB
conjugado
foram
significantemente mais intensos. Os incisivos inferiores foram afetados de maneira
distinta pelos aparelhos. No grupo tratado com o AEB conjugado, os incisivos
lingualizaram e retruíram enquanto que o grupo tratado com o Bionator apresentou
inclinação para vestibular e protrusão destes dentes. Os molares inferiores
apresentaram um maior desenvolvimento vertical e horizontal nos grupos 2 e 3. Os
primeiros molares superiores distalizaram no grupo tratado com o AEB conjugado,
enquanto nos grupos 3 (Bionator) e houve controle da mesialização. Deste modo,
verificou
que
ambos os protocolos
de
tratamento propiciaram
alterações
esqueléticas, dentárias e tegumentares, distintas e clinicamente relevantes para a
correção da má oclusão de Classe II, 1ª divisão.
Figura 16: Aparelho extra bucal conjugado
Fonte: ALMEIDA-PEDRIN et al., 2005
32
Kamache et al. (2006), realizaram um estudo com o objetivo de avaliar,
cefalometricamente, os efeitos dentários e esqueléticos provocados pelos aparelhos
APM3(aparelho de protração mandibular) e Jasper Jumper nas fases inicial e
imediatamente após o avanço mandibular. A amostra consistiu de 34 pacientes em
fase de crescimento e com má oclusão de Classe II por retrusão mandibular
divididos em três grupos. O Grupo 1 em que os pacientes foram tratados com APM3
consistiu de 14 jovens sendo 7 do gênero masculino e 7 do gênero feminino com
uma idade média de 12 anos e 6 meses. No grupo 2 em que os pacientes foram
tratados com o aparelho Jasper Jumper, consistiu de 10 jovens, sendo 4 do gênero
masculino e 6 do gênero feminino, com uma idade média de 12 anos e 4 meses. O
grupo 3 (controle) foi composto por dez jovens não tratados ortodonticamente, sendo
7 do gênero masculino e 3 do gênero feminino, com uma idade média de dez anos e
nove meses. No grupo 1 (APM3) foram tomadas de cada paciente telerradiografias
de norma lateral antes da instalação do aparelho fixo e uma imediatamente após a
remoção do APM3. No grupo 2 uma telerradiografia antes da instalação do aparelho
fixo e uma imediatamente após a remoção do aparelho Jasper Jumper e no grupo
3(controle) duas telerradiografias com intervalo de 8 meses e 29 dias entre cada
uma. As medidas cefalométricas utilizadas para avaliação foram IMPA (ângulo
formado pelo plano mandibular e o incisivo inferior), 1.PP (ângulo formado pelo
incisivo superior e o plano palatino), NperpA (distância da linha Nperp ao ponto A),
NperpP (distância da linha Nperp ao ponto P), FMA (ângulo formado pela plano
horizontal de Frankfurt e pelo plano mandibular). Como resultado obtiveram
avaliando primeiro as alterações dentarias baseado na alteração do IMPA em que os
incisivos inferiores vestibularizaram tanto no grupo 1(APM) como no grupo 2((Jasper
Jumper) com mais intensidade e não ocorreu alteração no grupo controle. Quanto às
alterações esqueléticas baseado na medida NperpA todos os grupos não
apresentaram alterações significativas entre as medidas iniciais e finais. Na
avaliação do deslocamento da mandíbula (NperpP) e em relação ao ângulo do plano
mandibular (FMA) ambos os grupos não apresentaram alterações significativas.
Concluíram neste estudo que tanto o APM3 como o Jasper Jumper não provocaram
alterações esqueléticas e o aparelho Jasper Jumper tem maior tendência de
provocar uma maior inclinação para a vestibular dos incisivos inferiores.
33
Alves et al. (2006), publicaram um estudo cefalométrico, em norma lateral,
visando comparar os efeitos esqueléticos, dentários e tegumentares em pacientes
portadores de má oclusão Classe II mandibular , submetidos a tratamento com o
Aparelho de Herbst e com o Aparelho de Protração Mandibular (APM).A amostra
constituiu-se de 43 jovens , divididos em três grupos , sendo o Grupo I(Herbst)
composto de 12 jovens, sendo 8 do gênero masculino e 4 do gênero feminino com
idade média de 12 anos e 4 meses, tratados com o Aparelho de Herbst por um
período médio de 8,7 meses; o Grupo II (APM) composto de 15 jovens, 7 do gênero
masculino e 8 do gênero feminino com uma idade média de 13 anos e 2 meses ,
tratados com o Aparelho de Protração Mandibular por um período médio de 8,3
meses e o Grupo III (Controle) composto de 16 jovens, com uma idade média de 10
anos e 4 meses composto de 16 indivíduos sendo 9 do gênero feminino e 7 do
gênero masculino , que não se submeteram a nenhum tipo de tratamento e foram
acompanhados por um período de 10 meses. Foram feitas duas telerradiografias em
norma lateral de cada paciente nos seguintes momentos: no grupo I (Herbst) as
tomadas das telerradiografias foram feitas antes da instalação do aparelho de Herbst
e logo após a remoção do mesmo, antes de iniciar a fase com aparelho fixo. No
grupo II (APM) foram feitas antes do início da terapia com aparelho fixo, que precede
a instalação do APM, e logo após a remoção do APM e no grupo III (Controle) as
duas telerradiografias foram feitas com um intervalo de 10 meses. As medidas
avaliadas nos traçados cefalométricos foram divididas em esqueléticas (NperpA,Nperp-P,Co-Gn), dentarias (1.PP,IMPA)e tegumentares (ANL – Ângulo Naso
Labial,Linha
S).
Como
resultado
avaliando
a
medida
Nperp-A,
grandeza
cefalométrica que relaciona a maxila com a base do crânio, apresentou uma
alteração não significante para os três grupos. Na avaliação da medida Nperp-p, que
relaciona a mandíbula com a base do crânio, também não apresentou mudanças
estatisticamente significantes entre os três grupos estudados.
A grandeza
cefalométrica CoGn, que equivale ao comprimento efetivo da mandíbula, apresentou
um aumento significante a 1%, nos três grupos avaliados. Sendo que a maior
alteração foi observada no grupo II (APM), apresentando um aumento do CoGn de
6,27mm, seguido pelo grupo I (Herbst), com um aumento de 3,75mm e o grupo III
(controle) que apresentou um aumento de 1,93mm que segundo os aurores foi
devido ao próprio crescimento craniofacial inerente à idade esquelética em que foi
realizado o estudo. Nas alterações dentárias avaliando a medida 1.PP, não foi
34
encontrada nenhuma alteração estatisticamente significante em nenhum dos três
grupos. Avaliando o IMPA, que representa a inclinação dos incisivos inferiores em
relação ao plano mandibular, foi observado um aumento na inclinação dos incisivos
inferiores nos dois grupos tratados, aumento de 4,87º para o grupo Herbst e de 3,60º
para o grupo APM, e estes aumentos foram significantes a 1% para ambos os
grupos enquanto no grupo III, como era esperado, não ocorreu alteração,
estatisticamente significante, apresentando uma diferença entre as médias de
apenas 0,10º. Na avaliação das alterações tegumentares avaliando o ângulo nasio
labial dos três grupos verificaram que não houve alterações significativas. Na
avaliação da linha S superior que mede a projeção do lábio superior constataram
uma redução desta medida nos grupos I e II, de 1,04 e 1,97, respectivamente. No
grupo III ocorreu uma diminuição de 0,13mm, que não foi estatisticamente
significante. Concluíram que tanto o Aparelho de Herbst como o APM provocaram
em relação ao grupo controle um aumento do comprimento mandibular sendo este
maior no APM, uma inclinação vestibular dos incisivos inferiores e apresentaram o
lábio superior mais retruído sem diferenças estatisticamente significantes entre os
aparelhos.
Figura 17: Aparelho Herbst bandado
Fonte: ALVES et al., 2006
Figura 18: Aparelho APM 3 instalado
Fonte: ALVES et al., 2006
35
Ruf e Pancherz (2006), realizaram um estudo cefalométrico sobre a
utilização do aparelho Herbst seguido de ortodontia fixa na idade adulta e tardia.
Foram tratados 23 pacientes sendo 19 do gênero feminino e 4 do gênero masculino
com uma idade media no inicio do tratamento de 21,9 anos, o mais jovem com 15,7
anos e o mais velho com 44,4 anos, com má oclusão de classe ll divisão 1ª. Foram
realizadas analises cefalométricas dos pacientes em três etapas, a primeira antes do
inicio do tratamento (T1), a segunda depois de concluído o tratamento com o Herbst
(T2) e a terceira depois de finalizado o tratamento com ortodontia fixa (T3). Todos os
pacientes foram tratados com sucesso na correção do overjet e overbite e as
alterações foram analisadas em três períodos sendo o primeiro compreendido entre
T1 e T2, fase de utilização do Herbst com duração de 7 a 9 meses, a fase de
ortodontia fixa entre T2 e T3 e avaliaram as alterações durante todo o tratamento (T1
a T3). Devido ao pequeno numero de amostra do gênero masculino as diferenças
entre os gêneros não foram analisadas e os resultados foram agrupados. Na
avaliação cefalométrica os resultados demonstraram que a posição sagital da maxila
(SNA) não foi afetada e as variáveis mandibulares SNB e SNPg mostraram um
aumento angular de 1,22 e 0,93 graus respectivamente na fase T1-T2 e uma
redução de 0,40 e 0,23 respectivamente na fase T2-T3. Durante o período total de
observação houve um aumento médio do ângulo SNB de 0,82 graus e do SNPg de
0,70 graus e uma correspondente diminuição media do ANB de 0,70 graus e do
ANPg de 0,60 graus e WITTS uma redução de 1,08 mm em media. Considerando
ainda as alterações clinicamente significativas os autores encontraram no período
total de observação (T1-T3) uma redução do SNB em 70 por cento dos indivíduos e
em 30 por cento não foi alterado e em relação ao ângulo ANB 61 por cento dos
pacientes tiveram uma redução, 31 por cento não tiveram alteração no ângulo e
apenas um paciente teve o ANB aumentado. Em consideração a relação vertical não
houve alterações nos ângulos ML/NSL, NL/NSL e ML/NL durante a fase do Herbst
(T1-T2) e apresentaram uma redução angular de 0,83, 0,57, 0,20 respectivamente
na faze ortodôntica fixa (T2-T3) sendo significativa clinicamente a redução do ângulo
ML/NSL e ao longo de todo o período de observação (T1-T3) houve uma significativa
redução do ângulo ML/NSL de 0,69 graus. Levando em conta individualmente os
pacientes os autores observaram que ao longo de todo o período de tratamento (T1T3) uma redução do ângulo ML/NSL em 56 por cento dos pacientes, um aumento
em 22 por cento dos pacientes e em 22 por cento permaneceu inalterada. Os
36
autores compararam as alterações verticais do grupo estuda com os padrões
normais de crescimento e detectaram que houve uma diminuição dos ângulos
ML/NSL e NL/NSL provocando uma rotação anterior da base mandibular e maxilar o
que não ocorre no padrão de crescimento normal.
O overbite mudou
significativamente em todas as fases de observação sendo que houve uma redução
media de 3,85 mm durante a fase Herbst (T1-T2) e aumentou em media 1,37 mm
durante a fase ortodôntica (T2-T3) resultando numa redução media total de 2,48
mm(T1-T3). Em comparação ao crescimento normal o overbite foi significantemente
reduzido com o tratamento numa diferença de 2,64 mm. Em relação à altura da face
anterior inferior e posterior tiveram suas medidas aumentadas em media 1,14 e 1,98
mm respectivamente durante a fase Herbst (T1-T2) e recuperaram parcialmente na
fase ortodôntica (T2-T3) em media 0,72 e 0,95 mm respectivamente resultando um
aumento no período total de observação (T1-T3) em media de 0,42 mm na altura
inferior anterior e 1,03 na altura inferior posterior e compararam com o crescimento
normal observaram que apenas a parte posterior do índice de altura facial foi
significativamente alterada pelo tratamento com Herbst e ortodontia fixa aumentando
em media 0,74 mm a mais do que o esperado no crescimento normal. Quanto às
alterações da convexidade dos tecidos moles e esqueléticos os autores encontraram
uma redução da convexidade na faze do Herbst (T1-T2) e uma ligeira recuperação
na fase ortodôntica (T2-T3) e no período total (T1-T2) houve uma alteração
significativa na melhora dos perfis sendo que a maior redução foi nos tecidos moles
excluindo o nariz e comparando estas alterações com o crescimento normal
observaram que as alterações foram significativas. Os autores analisaram também a
posição dos lábios inferior e superior que apresentaram uma protrusão no inferior e
uma retrusão no superior na fase do Herbst (T1-T2) e na fase ortodôntica (T2-T3)
ocorreu o oposto com uma protrusão do lábio superior e retrusão do lábio inferior
resultando em que apenas o lábio superior apresentou mudança durante todo o
período de observação (T1-T3) retruindo. Na comparação com o grupo padrão
ambos os lábios foram afetados no tratamento, pois no grupo padrão eles se
tornaram mais protusivos sendo a maior alteração encontrada no lábio superior. O
overjet alterou em todas as fases de observação sendo reduzido durante a fase do
Herbst (T1-T2) em media 9,98mm e algumas recaídas durante a fase ortodôntica
(T2-T3) em media de 3,23 mm totalizando uma redução em media de 6,75 mm.
Observaram os autores que a correção do overjet foi 21 por cento esqueléticas e 79
37
por cento dentaria na fase do Herbst (T1-T2) e no período total foi de 13 por cento
esqueléticas e 87 por cento dentarias. Na avaliação da correção molar observaram
que a relação Classe ll mudou para Classe l ou sobre corrigiu durante a fase Herbst
(T1-T2) em media 6,82 mm e recuperou-se parcialmente em media de 2,71 mm na
fase ortodôntica (T2-T3)alcançando ao longo do período de observação (T1-T3) uma
melhora na relação molar em media de 4,11mm. Observaram ainda que na fase
Herbst (T1-T2) a correção molar foi 31 por cento por alterações esqueléticas e 69
por cento por alterações dentárias e no período total (T1-T3) a correção molar foi 22
por cento por alterações esqueléticas e 78 por cento por alterações dentárias.
Através destes resultados os autores concluíram que numa avaliação a curto prazo a
combinação Herbst e ortodontia fixa pode ser uma poderosa ferramenta para o
tratamento sem extração da Classe ll divisão 1 em pacientes adultos.
Almeida et al. (2006), publicaram um estudo em que avaliaram as alterações
cefalométricas dentárias e esqueléticas produzidas pelo aparelho de Herbst em
jovens com má oclusão de Classe II, 1ª divisão durante a dentadura mista. A
amostra constituiu de 60 pacientes com ma oclusão Classe ll divisão 1 com uma
relação de molar distal bilateral maior que ½ cúspide, presença do 2º molar decíduo
inferior, ângulo ANB ≥ 4,5° e um trespasse horizontal maior que 4 mm divididos em
dois grupos, o primeiro chamado de grupo tratado e o segundo de grupo controle. O
grupo tratado constitui de 30 jovens, 15 do gênero masculino e 15 do gênero
feminino com uma idade média inicial de 9 anos e 10 meses e uma idade media final
de 10 anos e 10 meses e foram tomadas as telerradiografias iniciais duas semanas
após a instalação do aparelho de Herbst e as finais após 4 semanas da remoção do
aparelho de Herbst para eliminar qualquer avanço postural da mandíbula causado
pelo aparelho. O grupo controle foi constituído por 30 jovens, 15 do gênero
masculino e 15 do gênero feminino com má oclusão de Classe II, 1ª divisão de Angle
não submetidos a nenhum tipo de tratamento ortodôntico com uma idade media
inicial de 9 anos e 8 meses e final de 10 anos e 8 meses. As telerradiografias foram
avaliadas por dois métodos, um contendo mensurações convencionais composto por
grandezas angulares e lineares e outra pelo método cefalométrico proposto por
Pancherz em 1982 que permite quantificar em milímetros e porcentagem as
alterações oclusais e sagitais resultantes do efeito do aparelho de Herbst na maxila,
mandíbula, dentes superiores e inferiores. Como resultados encontraram em relação
38
ao componente maxilar em que foram avaliadas quatro grandezas cefalométricas
(SNA, Co-A, A-FHp, ENA-FHp) verificaram que não houve diferença estatisticamente
significante entre os grupos Herbst e controle. Quanto ao componente mandibular
verificaram que o comprimento mandibular (Co-Gn) aumentou 3,2 mm no grupo
controle e 4,8 mm no grupo tratado com o Herbst alcançando uma diferença
estatisticamente significante, também obtida em relação à grandeza Ar-Gn com um
aumento de 1,5 mm no grupo controle e 2,9 mm no grupo tratado e ainda uma
alteração no ângulo SNB de -0,1° no grupo controle e 0,5° no grupo do Herbst. Em
relação maxilomandibular houve uma redução do ângulo ANB de -1,4° no grupo
Herbst enquanto que no grupo controle permaneceu quase que inalterado com uma
variação de 0,4°em media estatisticamente insignificante. Na relação vertical não
observaram diferenças estatísticas na analise do ângulo do plano mandibular e do
plano palatino e também não observaram diferenças entres os dois grupos no
aumento da AFAI, nem da Altura facial posterior (S-Go). Quanto aos dentes
superiores os incisivos foram lingualizados em 4,9° e retraídos 1,1 mm no grupo
Herbst e no sentido vertical o aparelho Herbst restringiu o desenvolvimento vertical
dos molares em 0,4mm a mais do que no grupo controle na avaliação da medida 6PP. Em relação aos dentes inferiores os autores verificaram que os incisivos
inferiores protuiram 1,2mm e vestibularizaram 5,7° no grupo tratado e os molares
inferiores sofreram maior extrusão (1,4mm) em comparação ao grupo controle
(0,7mm). Conforme os resultados os autores concluíram que a curto prazo os efeitos
do tratamento do aparelho de Herbst utilizado na dentadura mista ocorre uma
melhora significativa na relação sagital maxilomandibular, não ocorre alterações no
crescimento anterior da maxila, ocorre um modesto porem significante aumento no
comprimento mandibular e de menor magnitude do que aquele observado em outros
estudos de pacientes tratados com o Herbst, não altera significantemente o padrão
de crescimento craniofacial ou a altura facial anterior, produz uma protrusão e
vestibularização dos incisivos inferiores e uma retrusão dos incisivos superiores, um
aumento na altura dento alveolar póstero-inferior e uma discreta extrusão dos
molares superiores. Concluíram ainda que a correção do overjet ocorreu devido a
22% de alterações esqueléticas e 78% de alterações dentarias e a relação molar
ocorreu devido a 27% de alterações esqueléticas 73% alterações dentarias.
39
Figura 19: Analise cefalométrica utilizada por Almeida et al .
Fonte: ALMEIDA et al., 2006.
Figura 20: Anàlise cefalométrica de Pancherz
Fonte: ALMEIDA et al., 2006.
Olibone, Guimarães e Atta (2006), publicaram uma revisão de literatura
sobre a Influência do aparelho propulsor Twin Block no crescimento mandibular. Os
autores realizaram buscas nas bases de dados eletrônicas MEDLINE (de 1970 a
2003) e BBO, com as palavras chaves “Twin-Block”, ”crescimento mandibular”,
“crescimento condilar”, “ortopedia funcional”, ”má oclusão Classe II divisão 1”,
“retrognatismo mandibular” como descritor do assunto sendo todas em português e
inglês. O objetivo da revisão de literatura foi com a intenção de obter o caráter
evolutivo dos aparelhos ortopédicos funcionais e em especial o aparelho Twin-Block.
No total de 114 artigos encontrados 77 foram selecionados para a pesquisa e
levaram aos autores os resultados baseados na revisão de literatura feita que o
40
crescimento das dimensões mandibulares, assim como do côndilo, foram
significantemente maiores nos grupos tratados com aparelho ortopédico funcional
Twin Block, em relação aos grupos controles. Também verificaram que maior parte
dos autores afirmou que o crescimento maxilar é significativamente influenciado pelo
tratamento com Twin Block, indicando uma restrição no seu deslocamento anterior,
que o aparelho propulsor mandibular Twin Block propiciou uma melhora significativa
na relação maxilomandibular e na convexidade facial, porém com aumento na altura
facial ântero-inferior, que os incisivos inferiores sofreram vestibularização, enquanto
os incisivos superiores retroinclinaram durante o uso do aparelho ortopédico TwinBlock e a maioria dos autores recomenda o uso do aparelho na fase de pico de
crescimento puberal.
Figura 21: Aparelho Twin Block
Fonte: OLIBONE, GUIMARÃES E ATTA, 2006
Vigorito e Dominguez (2007), realizaram um estudo onde avaliaram dos
efeitos dento esqueléticos decorrentes do tratamento realizado em duas fases (com
aparelho de Herbst e aparelho fixo pré-ajustado) em adolescentes com
retrognatismo mandibular. A amostra constitui de 20 pacientes adolescentes
leucodermas, 14 do gênero masculino com media de idade de 12 anos e 8 meses e
6 do gênero feminino com media de idade de 11 anos e 11 tratados com o aparelho
tipo Herbst com splints acrílicos seguido de aparelho fixo pré ajustado com duração
media de cada fase de 13 meses totalizando um período médio de observação de
41
26 meses. Toso os pacientes se encontravam no surto de crescimento da
adolescência avaliado pela idade óssea. Foram obtidas documentações ortodônticas
completas nos três tempos de tratamento, T1(Inicial), T2(após o Herbst), T3 (final do
tratamento), compostas por fotografias extra bucais e intrabucais, modelos
ortodônticos, radiografias panorâmicas, de mão e punho, telerradiografias em norma
lateral e frontal. As alterações cefalométricas foram avaliadas segundo a
metodologia proposta por Pancherz (1982) e levaram os atores aos resultados de
que na faze ativa do Herbst (T1-T2) observaram que as características esqueléticas
e dento alveolares iniciais da má-oclusão modificaram-se de forma favorável, com
preservação do padrão facial ocorrendo uma projeção anterior da maxila em 1,2 mm
e da mandíbula de 4,3 mm destacando que a projeção mandibular foi 3,5 vezes
maior que a da maxila o que contribuiu de forma determinante no ajuste
anteroposterior maxilomandibular. A posição do ponto condílio não sofreu mudanças
enquanto que o ponto articular se deslocou em media 0,3 mm para a região anterior.
No comprimento sagital total da mandíbula observaram aumentos significativos de 4
mm em media confirmando no estudo a eficiência do aparelho Herbst no tratamento
do retrognatismo mandibular. Na avaliação dento alveolar os autores registraram a
distalização dos molares superiores em media de 1,2mm e mesialisação dos
molares inferiores em 1,1 mm em media e os incisivos superiores sofreram
inclinação significativa para a palatina em media de 1os incisivos inferiores uma
inclinação para a vestibular em media de 1,8mm. A sobressaliencia que no inicio
apresentava uma media de 9,6 mm diminuiu de forma favorável para em media de 3
mm levando os autores a afirmar que a correção da sobressaliencia ocorreu em
virtude da soma das mudanças do componente esquelético e dento alveolar. A
inclinação do plano mandibular, em relação à linha S-N (SN.PM), não sofreu
alteração, enquanto que o plano oclusal (SN.LO) apresentou rotação em sentido
horário. Avaliando as mudanças ocorridas na fase pós Herbst (T2-T3) em que todos
os pacientes apresentavam a correção da ma oclusão de Classe ll divisão 1 e do
retrognatismo mandibular e manutenção do perfila facial observaram uma projeção
significante na maxila de 1 mm em média e um discreto incremento na mandíbula de
0,75mm sem significância estatística. A posição do ponto condílio e do ponto
articular não sofreram mudanças estatisticamente significantes. Na avaliação dento
alveolar registraram uma mesialisação dos molares superiores de 1,4mm em media
e mesialisação dos molares inferiores em media de 0,75mm levando os autores
42
constatarem que esses movimentos somados ao menor incremento da mandíbula
nesta fase em relação à fase anterior uma recidiva parcial da relação molar. O s
incisivos superiores não sofreram mudanças de inclinação significativas enquanto
que os incisivos inferiores inclinaram de forma significativa para a lingual, direção
contraria da observada na fase anterior em media de 1 mm aumentando a
sobressaliencia que no final de T2 apresentava um valor médio de 3 mm e em T3
aumentou desfavoravelmente para 4 mm em media. A inclinação do plano
mandibular em relação à linha S-N não sofreu alteração, enquanto que o plano
oclusal apresentou rotação em sentido anti-horário de -1,9° em media, isto é, em
sentido contrário ao observado na fase anterior. Numa visão geral do tratamento
após a fase ativa do Herbst e fase pos Herbst os autores obtiveram as metas ideais
alcançadas pelo tratamento ortodôntico/ortopédico como a harmonia do padrão
esquelético facial, oclusão dentaria normal, equilíbrio muscular da face, estética
facial, sistema mastigatório eficiente e estabilidade do tratamento. Na Avaliação
esquelética verificaram que apos finalizado o tratamento ma projeção da maxila de
2,2 mm em media e da mandíbula de 5 mm em media destacando que a projeção
anterior da maxila ocorreu de forma gradual sendo 55% na fase ativa do Herbst (T1T2) e 45% na fase pós Herbst (T2-T3) e na mandíbula houve uma projeção maior na
fase do Herbst (T1-T2) cerca de 85% e menor na fase pós Herbst (T2-T3) cerca de
15%%. Os autores também verificaram que o ponto condílio e o ponto articular não
sofreram alterações significantes ao termino das duas fases que houve um maior
incremento no comprimento absoluto na mandíbula na fase T1-T2 (80%) do que na
fase T2-T3 (20%). Na avaliação dento alveolar no final do tratamento as não houve
alteração no posicionamento dos molares superiores, muito embora tenham
apresentado mudanças deposição considerando as duas fases de tratamento por
separado. O movimento foi neutralizado já que, na Fase Ativa, foram distalizados e
na fase pós-Herbst houve mesialização dos mesmos. Em relação aos molares
inferiores ocorreu mesialização gradativa de 1,8 mm ± 2,1, sendo T1-T2 (58%) e T2T3 (42%). Em T3 observou-se uma favorável correção da relação molar, decorrente
do comportamento da posição dos molares superiores e inferiores e das
modificações de crescimento ósseo. Em relação às suas respectivas bases ósseas,
a inclinação significativa para a palatina observada nos incisivos superiores,
aconteceu essencialmente na Fase Ativa do Herbst, enquanto que os incisivos
inferiores não sofreram inclinação significativa no geral, embora tenham apresentado
43
mudanças de posição considerando as duas fases de tratamento por separado. O
movimento foi neutralizado já que na Fase Ativa foram vestibularizados e na fase
pós Herbst houve uma recidiva no sentido lingual. Aproximadamente 90% das
mudanças oclusais pós-tratamento ocorreram durante os primeiros seis meses póstratamento e são pela maior parte de origem dentária: os dentes superiores
moveram-se anteriormente e os dentes inferiores moveram-se posteriormente (os
incisivos inferiores verticalizaram). A sobressaliencia, que no início apresentava um
valor médio de 9,6 mm ± 2,6 diminuiu de forma favorável para 4,1 mm ± 1,25.
Baseados nisso os autores afirmaram que a redução em -5,5 mm em media da
sobressaliencia aconteceu em virtude da soma das mudanças do componente
esquelético e dento alveolar, decorrente do incremento no comprimento absoluto da
mandíbula somado às inclinações para a palatina dos incisivos superiores. A
inclinação do plano mandibular foi mantida de T1 a T3, com a preservação do
padrão facial e a inclinação do plano oclusal também foi mantida de T1 a T3, porém,
apresentaram mudanças de rotações considerando as duas fases de tratamento por
separado, mas movimento de rotação foi neutralizado já que na fase Ativa houve
rotação em sentido horário e na fase pós Herbst houve rotação em sentido antihorário, isto é, em sentido contrário ao observado na fase anterior. Esses resultados
levaram os autores concluir que na correção da má-oclusão de Classe II com
retrognatismo mandibular deste grupo de pacientes, o uso do aparelho ortopédico
funcional de Herbst durante a primeira fase, teve impacto terapêutico determinante
sobre os componentes dento alveolares e esqueléticos que caracterizavam
inicialmente a má-oclusão e na fase pós Herbst observaram uma desaceleração do
crescimento, particularmente na mandíbula e recidiva dos movimentos dentários dos
molares superiores e dos incisivos inferiores, porém, sem comprometer as relações
dentárias ideais.
Brunharo et al. (2007), fizeram um estudo através de uma revisão de
literatura para discutir se aparelho funcional Twin Block atua efetivamente no
crescimento do corpo e côndilo mandibulares favorecendo a correção da má oclusão
Classe II por retrognatismo mandibular em pacientes em fase de crescimento. Os 14
trabalhos revisados relataram que clinicamente o Twin Block proporcionou nos
pacientes tratados um avanço do ponto B e um reposicionamento do pogônio em
relação à base anterior do crânio alterando favoravelmente a posição da mandíbula
44
no sentido anteroposterior na correção da Classe II esquelética. Verificaram também
que nos pacientes que utilizaram o Twin Block ocorreu um aumento no tamanho total
da mandíbula sugerindo que nos estudos analisados houve um aumento da medida
Co-Gn justificado pelo excelente controle do uso do Twin Block por parte dos
pacientes por ser confortável e estético. Na revisão observaram que a melhor época
para a atuação do Twin Block seria a faze de pré-surto de crescimento puberal e que
esta alteração no crescimento mandibular se mantem após o tratamento desde que
se utilize uma contenção por um longo período após a remoção do Twin Block. Os
estudos relataram também uma alteração no perfil esquelético dos pacientes
tornando-os mais retos devido mais ao avanço e crescimento mandibular do que a
distalização do ponto A e consequentemente apresentando uma melhora no perfil
dos tecidos moles. Baseados nos trabalhos revisados concluíram que o Twin Block
promove um crescimento condilar concomitantemente com um crescimento do corpo
mandibular e que estudos para que saibamos o real mecanismo de crescimento da
mandíbula devem ser realizados em que será possível desenvolver terapias que
possibilitem
a
correção
das
discrepâncias
esqueléticas
anteroposteriores
ocasionadas por retrognatismo mandibular.
Figura 22: Aparelho Twin Block vista anterior, lateral e oclusal.
Fonte: BRUNHARO et al., 2007.
45
Lima (2007) apresentou um estudo comparando as alterações dento
esqueléticas promovidas pelos aparelhos Jasper Jumper e Ativador combinado à
ancoragem extra bucal seguido do aparelho ortodôntico fixo no tratamento da CL II,
1ª divisão. Para tanto, utilizou-se uma amostra 144 telerradiografias de norma lateral
de 72 jovens, divididos em três grupos: Grupo 1, constituído por 25 pacientes sendo
13 do gênero masculino e 12 do gênero feminino com idade media inicial de 12,72
anos tratados por meio do aparelho Jasper Jumper associado ao aparelho fixo
tratados por um período médio de 2,15 anos com idade media de 14,88 anos no final
do tratamento. Grupo 2 contendo 25 pacientes sendo 8 do gênero masculino e 17 do
gênero feminino com idade media inicial de 11,07 anos tratados por um período
médio de 3,21 anos com a idade media no final de 14,19 anos tratados com o
aparelho Ativador conjugado ao AEB seguido do aparelho fixo. O grupo controle
composto por 22 jovens sendo 12 do gênero masculino e 10 do gênero feminino não
submetidos a tratamento ortodôntico e sem mutilações nos arcos com idade media
inicial de 12,67 anos e idade media final de 14,80 anos acompanhados por um
período médio de 2,13 anos. Avaliaram-se as telerradiografias em norma lateral
inicial e final dos indivíduos dos três grupos estudados. Observou que ambos os
tratamentos apresentaram um efeito restritivo na maxila sem alterações no
crescimento mandibular, porém promoveram uma tendência de rotação horária da
mandíbula e um ligeiro aumento da altura facial ântero-inferior. Os incisivos
superiores foram retruídos nos dois grupos experimentais, lingualizados no grupo 2 e
extruídos no grupo 1. Ambos apresentaram distalização dos molares superiores. Os
incisivos inferiores apresentaram uma protrusão e limitação do desenvolvimento
vertical nos pacientes tratados com o Jasper Jumper, já no grupo 2 foram
vestibularizados. Os molares inferiores foram extruídos em ambos os grupos
experimentais e mesializados no grupo tratado pelo Jasper Jumper. Ambos os
aparelhos melhoraram significantemente a relação maxilomandibular, os trespasses
horizontal, vertical e a relação molar. Baseado nos resultados concluiu que os dois
tipos de tratamento proporcionaram retrusão e restrição do crescimento da maxila,
não alteram significantemente o crescimento mandibular, provocam uma melhora na
relação maxilomandibular e uma pequena tendência de crescimento vertical.
46
Figura 23: Cefalograma utilisado por
Fonte: LIMA, 2007.
Figura 24: Componentes do aparelho Jasper Jumper
Fonte: LIMA, 2007.
47
Figura 25: Aparelho Jasper Jumper instalado
Fonte: LIMA, 2007.
Figura 26: Bionator modificado de contenção
Fonte: LIMA, 2007.
Figura 27: Aparelho Ativador conjugado ao extrabucal
Fonte: LIMA, 2007.
48
Figura 28: Aparelho ortodontico corretivo
Fonte: LIMA, 2007.
Com o objetivo de comparar os efeitos dos aparelhos Jasper Jumper e
Bionator associados ao aparelho fixo no tratamento da má oclusão CL II, 1ª divisão
Neves (2007), analisou 77 modelos de estudo e 154 telerradiografias de norma
lateral, iniciais e finais, de 77 pacientes jovens. Foram divididos em três grupos
sendo o primeiro tratado com Jasper Jumper associado ao aparelho fixo composto
de 25 pacientes do gênero masculino e 12 pacientes do gênero feminino com idade
media inicial de 12,72 anos tratados por um período médio de 2,15 anos e, portanto
com uma idade media final de 14,88 anos. O segundo grupo composto por 30
pacientes sendo 16 do gênero masculino e 14 de feminino com idade media inicial
de 11,31 anos e com tempo médio de tratamento de 3,92 anos e idade final de
tratamento media de 15,23 anos tratados por meio do aparelho Bionator modificado
de Ascher, que consiste além dos componentes normais do Bionator de Balters um
recobrimento com acrílico dos incisivos inferiores para minimizar a protrusão e
extrusão dos mesmos, com a alça palatina passiva não agindo como posicionador
postural para a língua e o arco vestibular tocando os incisivos superiores agindo
como elemento ativo no tratamento e aparelho ortodôntico fixo. O terceiro grupo
como controle composto por 22 jovens sendo 12 do gênero masculino e 10 do
gênero feminino com idade media inicial de 12,67 anos observados por um período
de médio de 2,13 anos e idade media final de 14,80 anos não submetidos a
tratamento ortodôntico. Encontrou os resultados de que ambos os aparelhos
49
restringiram
o
crescimento
maxilar,
não
alteraram
significativamente
o
posicionamento e crescimento mandibular. Os dois protocolos proporcionaram uma
melhora na relação maxilomandibular. Ambos melhoraram as relações dentarias
(trespasse horizontal, vertical e relação molar).
Figura 29: Componentes do Jasper Jumper
Fonte: NEVES, 2007.
Figura 30: Aparelho Jasper Jumper
Fonte: NEVES, 2007.
Figura 31: Componentes do aparelho Bionator
Fonte: NEVES, 2007.
50
Figura 32: Bionator modificado por Ascher
Fonte: NEVES, 2007.
Gonçalves (2007), realizou um estudo prospectivo com o objetivo de avaliar
cefalometricamente as alterações esqueléticas e dentoalveolares naturais e
induzidas pelo uso do Ativador Elástico Aberto de Klammt no tratamento da má
oclusão de Classe II divisão 1. A amostra foi constituída por dois grupos. O grupo
experimental com 17 indivíduos (10 meninas e 7 meninos) que receberam
tratamento com o aparelho de Klammt pelo período de 12 meses e grupo controle
com 17 indivíduos não tratados (10 meninas e 7 meninos) observados durante um
período de tempo similar. A média de idade inicial foi de 8,5 anos para ambos os
grupos. Telerradiografias laterais foram obtidas no início e no final dos períodos de
tratamento e observação e a análise cefalométrica consistiu de medidas lineares e
angulares tradicionais e do deslocamento horizontal e vertical de pontos
cefalométricos em relação às linhas X e Y sendo a Linha X (linha horizontal)
determinada a partir do ponto Sela (S) com inclinação de 7° para baixo em relação à
linha Sela-Násio (SN) e a Linha Y (linha vertical) foi determinada a partir do ponto
Sela (S) perpendicular a Linha X. A avaliação do deslocamento dos pontos
cefalométricos foi utilizada para complementar a análise convencional das alterações
maxilares e mandibulares e segundo o autor esta análise é facilitada pela
estabilidade do ponto sela. Os resultados demonstraram que o aparelho promoveu
restrição dento-alveolar da maxila, aumento do comprimento mandibular total,
comprimento do corpo mandibular e altura do ramo sem alterar o ângulo goníaco;
aumento das alturas faciais anterior e posterior sem alterar o padrão facial de
crescimento; melhora na relação maxilomandibular; verticalização dos incisivos
51
superiores; manutenção da inclinação dos incisivos inferiores; redução do overjet e
overbite; correção da relação molar de Classe II. O grupo controle mostrou aumento
do comprimento maxilar; aumento do comprimento mandibular total, comprimento do
corpo mandibular; altura do ramo mandibular sem alterar o ângulo goníaco e
aumento da relação molar de Classe II. Foi observada correlação inversamente
proporcional entre a altura do acrílico e o crescimento anterior da espinha nasal
posterior, rotação horária da mandíbula; vestibularização dos incisivos superiores e
inferiores e altura alveolar anterior superior. Concluiu neste estudo que os efeitos do
aparelho
de
Klammt
na
correção
da
má
oclusão
de
Classe
II
são
predominantemente dentoalveolares, associados ao favorecimento do crescimento
mandibular natural.
Figura 33: Ativador de Klammt vista oclusal e frontal
Fonte: Gonçalves, 2007.
Figura 34: Ativador de Klammt vista frontal e lateral
Fonte: Gonçalves, 2007.
Silva Filho et al. (2007), publicaram um estudo em que realizaram uma
avaliação cefalométrica dos efeitos do aparelho Herbst no tratamento da deficiência
mandibular na dentadura permanente que consistiu em investigar os efeitos
induzidos pelo aparelho Herbst, complementados pela mecânica ortodôntica com
52
aparelho Straightwire e elásticos de Classe II, na correção da má oclusão Classe II,
divisão 1, Padrão II, com deficiência mandibular, na dentadura permanente. Foram
avaliados 18 pacientes, sendo 12 do gênero masculino e 6 do gênero feminino com
uma idade média no início do tratamento de 12 anos e 10 meses (154 meses),
variando de 10 anos a 15 anos e 3 meses. No final da fase ortopédica com o
aparelho Herbst, a idade média foi de 13 anos e 2 meses (158 meses) e finalizaram
o tratamento com aparelho ortodôntico fixo, com uma média de idade de 14 anos e
8 meses (176 meses), variando de 11 anos e 15 meses a 17 anos e 5 meses as
idades e consequentemente o tempo médio de tratamento com Ortopedia fixa para
avanço mandibular foi de 9,8 meses, e o tempo médio com Ortodontia fixa
subsequente foi de 13 meses, completando um tempo total de tratamento ativo de
22,5 meses. Foram traçadas telerradiografias iniciais e finais dos pacientes para
verificar as alterações das grandezas cefalométricas representativas da posição
sagital das bases apicais, convexidade facial, rotação mandibular e posição sagital
dos incisivos superiores e inferiores. Os resultados demonstraram que houve
ausência de influência no comportamento da maxila, promoveu um avanço
mandibular, redução na convexidade facial, preservação da inclinação do plano
mandibular e a presença de compensação dentária, sobretudo nos incisivos
inferiores em quais ocorreu vestibularização. Concluíram que com o aparelho
ortopédico fixo, é mais previsível e mais fácil obter compensação dentária do que
remodelação esquelética na correção ortopédica da deficiência mandibular não
cumprindo bem sua indicação ortopédica.
Figura 35: Aparelho Herbst com expansor tipo Hass
Fonte: SILVA FILHO et al., 2007.
53
Chiqueto
(2008),
realizou
um
estudo
comparando
as
alterações
cefalométricas produzidas pelos aparelhos MARA (Mandibular Anterior Repositioning
Appliance) e Bionator no tratamento da Cl II, 1ª divisão. Foram comparados 66
jovens divididos em três grupos, sendo o primeiro grupo tratado pelo aparelho
ortopédico MARA por um tempo médio de 1 ano composto por 22 jovens dos quais
15 do gênero masculino e 7 do gênero feminino com uma idade média inicial de
11,99 anos. O segundo grupo tratado com o aparelho Bionator por um período
médio de 1,29 anos composto por 22 jovens sendo 15 do gênero masculino e 7 do
gênero feminino com uma idade media inicial de 11,27 anos. O terceiro grupo
(controle) foi composto por 22 jovens não submetidos a nenhum tipo de tratamento
ortodôntico ou ortopédico composto por 15 do gênero masculino e 7 do feminino
com idade media inicial de 11,63 anos e observado por um período médio de 1,18
anos. Telerradiografias foram tomadas dos jovens antes da instalação dos aparelhos
e após a sua remoção sempre em máxima intercuspidação habitual e lábios em
repouso. Obteve neste estudo o resultado de que ambos os aparelhos
proporcionaram
restrição
do
crescimento
maxilar,
nenhuma
alteração
do
desenvolvimento mandibular, melhora na relação maxilomandibular, aumento da
altura facial ântero-inferior e inclinação anti-horária do plano oclusal funcional. No
arco superior os incisivos foram lingualizados e retruídos nos dois grupos. Os
molares foram igualmente distalizados nos dois grupos, contudo o grupo MARA
apresentou uma maior inclinação distal e intrusão. No arco inferior ambos aparelhos
provocaram uma vestibularização e protrusão dos incisivos e uma inclinação mesial
dos molares sendo que o MARA proporcionou mais vestibularização e restrição do
crescimento vertical dos incisivos. Concluiu que ambos aparelhos promovem uma
melhora nas relações dentaria e que o MARA proporciona uma maior correção no
trespasse vertical e na relação molar.
54
Figura 36: Kit MARA
Fonte: Chiqueto, 2008
.
Figura 37: Coroas de aço para molares inferiores e superiores
Fonte: Chiqueto, 2008.
Figura 38: Peças para o avanço do MARA
55
Figura 39: Aparelho MARA instalado
Figura 40: Tratamento com aparelho Mara
Henriques (2008), fez um estudo com o objetivo de comparar os efeitos do
tratamento da má oclusão de Classe II por meio do Aparelho de Protração
Mandibular (APM) e do aparelho Jasper Jumper, associados ao aparelho ortodôntico
fixou. Para tanto se utilizou de uma amostra de 71 indivíduos, divididos em três
grupos: Grupo 1, constituído de 24 pacientes com idade inicial média de 12,36 anos,
tratados com o Aparelho de Protração Mandibular (APM) por um período médio de
2,74 anos; Grupo 2, contendo 25 pacientes com idade média inicial de 12,72 anos,
tratados com o Jasper Jumper por um período médio de 2,15 anos; e Grupo
controle, composto por 22 indivíduos com idade inicial média de 12,67 anos, não
submetidos a qualquer tipo de tratamento ortodôntico e com má oclusão de Classe
II, observados por um período médio de 2,12 anos. Foram avaliadas as
56
telerradiografias em norma lateral ao início e ao final do tratamento ortodôntico de
cada um dos indivíduos dos três grupos estudados. As variáveis cefalométricas
dento esqueléticas iniciais, finais e as alterações com o tratamento foram
comparadas entre os grupos sendo que o grupo Jasper Jumper apresentou uma
maior restrição do crescimento e do deslocamento anterior da maxila e uma maior
retrusão maxilar e o grupo APM mostrou um aumento significantemente maior do
comprimento efetivo da mandíbula. Ambos os grupos demonstraram uma melhora
significante da relação maxilomandibular e uma diminuição significante da
convexidade facial em relação ao grupo controle. Houve um aumento da altura facial
posterior no grupo APM com relação ao controle. Os incisivos superiores mostraram
maior retrusão e inclinação para palatino no grupo APM, com diferenças
significantes em relação aos grupos Jasper Jumper e controle. Com relação aos
incisivos inferiores, o grupo APM apresentou maior inclinação para vestibular e o
grupo Jasper Jumper apresentou maior protrusão desses incisivos, com diferenças
significantes em relação ao grupo controle. Os grupos APM e Jasper Jumper
apresentaram uma extrusão dos molares inferiores, uma diminuição dos trespasses
vertical e horizontal com o tratamento em relação ao controle, e o grupo APM
apresentou diminuição significante do trespasse horizontal também em relação ao
grupo Jasper Jumper.
Figura 41: APM I,II,III e IV
Fonte: HENRIQUES, 2008,
57
Figura 42: Jasper Jumper vista frontal e lateral
Fonte: HENRIQUES, 2008,
Hägglund et al. (2008), publicaram um estudo os efeitos do tratamento com
o aparelho Herbst integrado em um grupo de adolescentes do sexo masculino com
má oclusão de Classe II em comparação com alterações de crescimento em um
grupo controle sem tratamento. Foram avaliados 30 pacientes tratados com o
aparelho Herbst integrado do sexo masculino com idade media de 14,2 anos com
ma oclusão de Classe ll sem extrações antes e depois do tratamento com o Herbst,
com a fase de maturação esquelética durante a fase Herbst MP3-F, MP3-FG ou
MP3-G(do inicio do estirão até o máximo) avaliada nas radiografias de mão e punho
(Hägg e Taranger, 1980, 1982), ângulo ANB maior que 4° e overjet maior que 6 mm
após o nivelamento dos dentes. O tempo médio de tratamento com a mecânica e
Herbst foi de 0,7 anos e foram comparados com um grupo não tratado com classe ll
da mesma idade e sexo através de analises cefalométricas de norma lateral no inicio
e fim do tratamento. Como resultado o grupo controle apresentou pequenas ou
nenhuma mudanças durante o período de observação enquanto que o tratamento
com o Herbst registrou mudanças favoráveis a correção da maloclusão. Nos
pacientes tratados o ângulo ANB foi reduzido em média 2,1°, mas apesar da
correção da relação dentaria para Classe l foi encontrado um ângulo ASNB médio de
3,9°. Quanto ao overjet alterações significativas foram encontradas com uma media
de 7,9mm de correção e a sobremordida foi corrigida em media 1,9 mm. Com a
normalização do overjet ocorreu uma melhora na posição dos lábios em comparação
ao grupo controle. Baseados nos resultados os autores concluíram que o tratamento
com o Herbst integrado com o aparelho fixo alcançou a relação de Classe l,
aumentou o ângulo SNB e reduziu o ângulo SNA sendo esta alteração maior no
aparelho Herbst integrado do que em outros tratamentos em que o Herbst e utilizado
58
diferentemente antes do tratamento ortodôntico. Também os autores concluíram que
o efeito de rotação encontrado comumente mente em outras terapias com o Herbst
não foi visto neste estudo.
Figura 43: Aparelho Herbst integrado
Fonte: HÄGGLUND et al., 2008.
Aidar et al. (2009), realizaram um estudo para avaliar cefalometricamente as
possíveis mudanças no padrão de crescimento facial de 32 adolescentes com má
oclusão de Classe II, divisão 1, associada ao retrognatismo mandibular, de ambos
os gêneros (16 do gênero masculino e 16 do feminino) que foram tratados com o
aparelho ortopédico de Herbst utilizado para corrigir a má oclusão de Classe II,
divisão 1, de Angle, associada ao retrognatismo mandibular. A idade média prétratamento foi de 12 anos e 10 meses. Utilizaram telerradiografias laterais do inicio
do tratamento com o aparelho ortopédico e após 12 meses de tratamento em que
foram utilizadas algumas variáveis lineares da analise de Jaraback (S-N,S-Ar,ArGoc,Me-Goc,S-Goc,N-Me,S-Gnc,N-Goc) ,o quociente de Jaraback(FHR) e da
Analise de Rickets o Índice de Vert. Os resultados evidenciaram que 27 casos
(84,4%) apresentaram padrões hipodivergentes na telerradiografias inicial e
permaneceram da mesma forma na telerradiografias final. Cinco casos (15,6%)
apresentaram padrão neutro na tele inicial e não exibiram mudanças na tele final.
Quando avaliado o VERT de Ricketts (modificado), não ocorreram mudanças no
padrão facial em 31 pacientes apenas um caso ocorreu mudança do tipo facial
Conforme os resultados concluíram que, após 12 meses de tratamento com
aparelho de Herbst, não ocorreram mudanças verticais no padrão de crescimento
facial dos pacientes estudados.
59
Figura 44: Variáveis cefalométricas da análise de Jarabak
Fonte: AIDAR et al., 2009.
Figura 45: Variáveis cefalométricas utilizadas no Quociente de Jarabak
60
Figura 46: Variáveis cefalométricas utilizadas no VERT de Rickets (modificado)
Alonso LF. (2009), apresentou seu aparelho ortopédico denominado
Bionator modificação Alonso (BMA), indicado para o tratamento da maloclusão de
classe II de Angle, em pacientes em crescimento, segundo o autor as mudanças
realizadas no BMA quando comparadas ao aparelho Bionator de Balters (BB) foram:
remoção do batente posterior, que é utilizado com o objetivo de estabilizar o
aparelho, porém provoca a intrusão dos dentes posteriores agravando na maioria
dos casos a sobremordida; foi adicionado batente anterior apoiada nos incisivos
superiores, desta maneira ocorrerá a extrusão dos dentes posteriores, controlando
assim a sobremordida; foi acrescido ao BMA parafuso expansor que tem quatro
objetivos, o primeiro permitir que o ocorra o crescimento transversal tanto da maxila
quando da mandíbula o segundo objetivo facilitar a as ativações, terceiro quantificar
as ativações e por último ajudar na estabilidade; foi realizado um corte no sentido
vertical na região entre os incisivos centrais superiores e inferiores, para que ocorra
o crescimento transversal dos maxilares, sendo que no aparelho de Balters não
existe essa separação inibindo, assim que o crescimento transversal dos maxilares.
O autor conclui que o aparelho Bionator modificação Alonso é indicado para o
61
tratamento de maloclusão da classe II com sobremordida profunda; o avanço
mandibular deverá ser realizado no máximo 4mm, podendo ser realizado novos
avanços após um intervalo de 6 meses, pois após 6 meses de tratamento ocorre
remodelações na ATM; o momento ideal para a utilização dos aparelhos de avanço
mandibular é no início do surto de crescimento puberal, porém os resultados após
este período são animadores, contanto que os pacientes estejam em crescimento;
as correções realizadas pelo tratamento com o BMA ocorrem tanto no sentido
anteroposterior quanto no sentido vertical; o sucesso do tratamento depende da
colaboração do paciente.
Figura 47: BMA vista frontal e oclusal inferior
Fonte: ALONSO LF. , 2009.
Figura 48: BMA vista oclusal e frontal superior
Fonte: ALONSO LF. , 2009
62
Figura.49: BMA vista lateral esquerda e direita
Fonte: ALONSO LF. , 2009
Carvalho et al. (2009), fizeram a avaliação cefalométrica do comprimento
mandibular com a utilização do Twin Block. Avaliaram 14 telerradiografias de norma
lateral de 14 pacientes com idade entre 9 e 13 anos com uma idade media de 12
anos e 1 mês sendo sete do gênero masculino e sete do gênero feminino. Todos os
pacientes avaliados eram portadores da mal oclusão CL II por retrusão mandibular
com o ângulo ANB maior ou igual a 4° e trespasse horizontal igual ou maior que 4
mm sem mordida aberta anterior, sem tendência ao crescimento vertical e sem a
altura da face inferior aumentada. O tratamento foi realizado por um período médio
de 12 meses e tomadas radiográficas foram realizadas antes e após o termino da
utilização do aparelho Twin Block. Alcançaram os resultados de que houve um
aumento do comprimento mandibular e no comprimento do ramo através das
medidas Xi-Pog, SNB, Co-GO, Go-Gn e um aumento da altura facial através do
AFAI, mas mantendo uma boa relação vertical da face. Concluíram que o Twin-Block
possibilitou um bom manejo do crescimento mandibular através do deslocamento da
mandíbula, pelo aumento do comprimento mandibular e altura facial anterior inferior
da face melhorando a harmonia entre as bases ósseas e o tecido tegumentar.
63
Figura 50: Aparelho Twin Block superior preconizado por Clarck
Fonte: CARVALHO et al., 2009.
Figura 51: Aparelho Twin Block inferior preconizado por Clarck
Fonte: CARVALHO et al., 2009.
Paranhos et al. (2009), publicaram um trabalho com o objetivo de avaliar
cefalometricamente as alterações promovidas pelo APM-3 em pacientes com má
oclusão de classe II, por retrusão mandibular. A amostra deste estudo foi de 48
telerradiografias de norma lateral em máxima intercuspidação habitual e lábios em
repouso de 24 jovens com má oclusão CL II, divisão 1 sendo 10 do gênero
masculino e 14 do gênero feminino com idade media inicial de 11 anos e um mês e
final de 14 anos e 5 meses acompanhados por um período médio de 2 anos. Os
pacientes utilizaram inicialmente aparelho ortodôntico fixo seguindo os princípios
básicos da mecânica de Edgewise realizando o alinhamento e nivelamento ate
chegarem ao estagio final com os arcos de aço inoxidável .021” x .025” quando
64
então foram instalados os aparelhos APM-3 com o paciente ocluindo na posição
topo a topo e que foram mantidos por um período médio de 7 meses e 29 dias com
o intuito de promover o avanço mandibular e corrigir a má oclusão de Classe II, 1ª
divisão. Como resultados alcançaram neste estudo que o APM-3 restringe o
deslocamento anterior da maxila e não exerce influência sobre o comprimento
maxilar, promove o deslocamento da mandíbula em sentido anterior e promove um
rearranjo esquelético entre as bases ósseas maxilar e mandibular promovendo a
correção da CL II, 1ª divisão. Concluíram, portanto neste estudo que o APM-3
demonstrou ser um eficiente dispositivo na correção da discrepância anteroposterior
entre a maxila e mandíbula determinada pela má oclusão Classe II, 1ª divisão, por
retrusão mandibular.
Figura 52: Conjunto mecânico do APM-3 Modificado
Fonte: PARANHOS et al., 2009.
Henriques et al. (2009), avaliaram os efeitos esqueléticos e dentoalveolares
do tratamento de pacientes com má oclusão de Classe II com o aparelho Jasper
Jumper associado ao aparelho ortodôntico fixo. A amostra utilizada no estudo
constitui-se de 94 telerradiografias em norma lateral de 47 jovens tomadas com os
lábios em repouso e na posição de máxima intercuspidação habitual, os quais foram
distribuídos em dois grupos. O grupo 1 contendo 25 pacientes com má oclusão
inicial Classe II, divisão 1, sendo 13 do gênero masculino e 12 do gênero feminino
com idade média de 12,72 anos, tratados com o aparelho Jasper Jumper por um
tempo médio de 2,15 anos e o grupo 2 (controle), composto por 22 indivíduos com
65
má oclusão Classe II sendo 12 do gênero masculino e 10 do gênero feminino com
idade média de 12,67 anos, não submetidos a nenhum tipo tratamento ortodôntico
ou ortopédico observados por um período médio de 2,12 anos. Foram avaliadas as
telerradiografias ao início e ao final do tratamento ortodôntico para o Grupo 1 e do
período de observação para o Grupo 2. Como resultado em comparação ao grupo
controle, o grupo Jasper Jumper apresentou maior restrição do deslocamento
anterior da maxila e maior retrusão maxilar, melhora da relação maxilomandibular,
diminuição da convexidade facial ,maior protrusão e intrusão dos incisivos inferiores
e maior extrusão dos molares inferiores, além de maior diminuição dos trespasses
horizontal e vertical e maior melhora da relação molar. Concluíram a correção da
Classe II no grupo tratado com o Jasper Jumper e aparelhagem fixa se deu
principalmente devido à restrição do crescimento maxilar, protrusão e intrusão dos
incisivos inferiores e extrusão dos molares inferiores, indicando que o aparelho
Jasper Jumper deverá ser indicado principalmente em casos com protrusão maxilar.
Figura 53: Seleção do Tamanho Do Jasper Jumper
Fonte: HENRIQUES et al. (2009),
Freeman et al. (2009), publicaram um estudo onde avaliaram a eficácia do
tratamento a longo prazo do aparelho Fr 2 de Frankel. A amostra constituiu de 50
pacientes com a ma oclusão Classe II divididos em dois grupos. O grupo 1 composto
por 30 jovens sendo 17 do gênero masculino e 13 do gênero feminino tratados
exclusivamente com o aparelho FR-2 de Frãnkel com uma idade média no início do
tratamento foi de oito anos onde foram feitas tomadas radiográficas de norma lateral
e apos 10 anos uma nova radiografia cefalometrica lateral. O grupo 2 chamado de
controle incluiu 20 indivíduos sendo 11 do gênero masculino e 9 do gênero feminino,
nove com má oclusão Classe II não tratada. As idades média das tomadas
66
radiográficas e os tempos médios de observação, correspondeu ao grupo um Como
resultado obtiveram neste estudo que no grupo 1 (FR-2) teve um efeito significativo
sobre a restrição do crescimento da maxila, também encontraram uma mudança
significativa no comprimento mandibular no grupo FR-2, que foi de 3 mm maior que
no grupo de Classe II não tratada. Encontraram também avaliando os efeitos
dentoalveolares uma maior inclinação axial dos incisivos superiores no grupo FR-2
comparado com o grupo de Classe II não tratada alem da diminuição do overjet e
overbite concluindo neste estudo que a utilização por um longo período do aparelho
de Frankel se obtém resultados favoráveis tanto esqueléticos como dentários na
correção da Classe II.
O’Brien et al. (2009), publicaram um estudo em que avaliaram durante 10
anos a eficácia do tratamento ortodôntico precoce com o aparelho Twin-Block no
tratamento da Classe II Divisão 1, de Angle. A amostra compôs de 174 crianças de
14 clínicas ortodônticas no Reino Unido com idade inicial entre 8 e 10 anos, dentição
mista e com ma oclusão Classe II Divisão 1, de Angle, que foram aleatoriamente
escolhidos para receber tratamento com o aparelho Twin-Block ou a um grupo
controle inicialmente não tratados. A diferença entre os grupos foi que o grupo do
Twin Block recebeu tratamento com este aparelho na faze da dentição mista
enquanto que o outro grupo aguardou por um tempo médio de 15 meses até o
estabelecimento de dentição permanente para receber tratamento.
Padrão
esquelético final, número de atendimentos, duração do tratamento ortodôntico, a
taxa de extração, custo do tratamento e uma auto avaliação dos resultados das
crianças foram os itens avaliados. Após os 10 anos de estudos 141 crianças
completaram o tratamento e o resultado mostrou que não houve diferenças entre
aqueles que receberam tratamento Twin-Block inicial e aqueles que iniciaram o
tratamento na adolescência, com relação ao padrão esquelético, a taxa de extração,
e autoestima, porem, aqueles que tiveram o tratamento precoce tiveram mais
atendimentos, receberam tratamento por mais tempo, e custos mais elevados do
que o grupo de tratamento do adolescente. Concluíram neste estudo que não há
vantagem em tratar crianças precocemente com o aparelho Twin-Block em relação
às alterações ortopédicas e ortodônticas e ainda aumenta os custos e o tempo de
tratamento.
67
O’Brien et al. (2009), fizeram um estudo para avaliar se o tratamento
precoce com o aparelho Twin-Block melhora a atratividade de perfis de Classe II e
determinar as características orofaciais de um perfil que mais influenciam a
percepção da atratividade. Foram selecionadas 20 pacientes tratados e 20 controles
não tratados aleatoriamente de 174 indivíduos de um estudo realizado sobre a
eficácia de um tratamento precoce de Classe II. Estas crianças tinham entre 8 e 10
anos com sobressaliência de pelo menos 7 mm. Fotografias foram tiradas no início
do estudo e 15 meses depois com os lábios relaxados em posição natural da
cabeça. Metade da amostra foi tratada com o aparelho Twin-Block e metade
pertenciam ao grupo controle, ou seja, não tratados e foram avaliados através das
fotografias por 30 crianças com idades de 10 11 anos e 24 professores. Os
resultados demonstraram que o tratamento ortodôntico precoce resultou em melhora
de percepção de atratividade do perfil facial e levou a conclusão neste estudo que as
silhuetas do perfil das crianças que receberam tratamento ortodôntico precoce da
má oclusão de Classe II foram consideradas mais atraentes pelos seus pares do que
aqueles de crianças que não receberam tratamento.
Baccetti, Franchi, e Stahl (2009), compararam em um estudo dois protocolos
de tratamento para pacientes com má oclusão Classe II, divisão 1, sendo comparado
o tratamento do primeiro grupo que utilizou o aparelho de Herbst seguido de
aparelhagem fixa com o segundo grupo que utilizou aparelho fixo e elásticos de
Classe II. A amostra consistiu de 56 pacientes com relação molar de classe II, um
overjet mínimo de 5 mm e um ângulo ANB maior que 4° e no pico do crescimento
crânio facial. Divididos em dois grupos de 28 pacientes, um com a utilização do
Herbst e aparelhagem fixa e outro com aparelhagem fixa e elásticos intermaxilares
dos quais foram tomadas radiografias cefalométricas antes do inicio do tratamento e
seis meses depois de finalizado o tratamento com um tempo médio entre as
tomadas radiográficas de 28 meses. Ambos os grupos foram comparados com um
grupo controle compostos por 28 pacientes que não receberam tratamento.
Encontraram os seguintes resultados em que 92,8% dos pacientes obtiveram a
correção oclusal no grupo que usou Herbst houve um aumento significativo da
protrusão mandibular. Em ambos os grupos houve um aumento real no comprimento
mandibular, quando comparado com as mudanças de crescimento natural no grupo
controle de Classe II. Na relação maxilomandibular sagital o melhor resultado foi
68
encontrado no grupo do Herbst enquanto que o grupo com elásticos mostrou um
maior retrusão dos incisivos superiores e movimentação para mesial dos molares
inferiores. O Grupo Herbst também apresentou uma melhora maior na avaliação dos
tecidos moles. Concluíram neste estudo que o tratamento na fase do pico de
crescimento de pacientes Classe II induz alterações significativas favoráveis tanto na
relação esquelética como na relação dentária e que o uso do Herbst promove uma
maior melhora no perfil dos tecidos moles.
Aidar et al. (2010), relatou um estudo sobre as alterações na posição e na
forma do disco articular na articulação temporomandibular em adolescentes com
Classe ll divisão 1 de Angle e retrognatismo mandibular tratados em duas fases, a
primeira (fase l) com o aparelho Herbst e a segunda com aparelho ortodôntico fixo
(fase 2). Foram estudados trinta e dois adolescentes brasileiros sendo 16 do gênero
masculino e 16 do gênero feminino com uma idade media de 12,8 anos portadores
da má oclusão de Classe ll, divisão 1 com aparência clinica retrognatismo
mandibular, ângulo ANB maior que 4° e dentição permanente e sem deslocamento
do disco articular. O tratamento foi dividido em duas fases, a primeira durou 12
meses e os pacientes foram tratados com o aparelho Herbst e Hyrax na arcada
superior e arco lingual na inferior sendo que a expansão rápida da maxila ocorreu
nas duas primeiras semanas e após foi instalado o aparelho Herbst e feitos avanços
de 6 mm em media e se necessário avanços complementares de 2 a 3 mm foram
feitos no terceiro mês de tratamento.
Imediatamente após a fase 1 vinte e três
adolescentes (13 meninos e 10 meninas) continuaram o tratamento com aparelho
ortodôntico fixo (fase 2).
Foram realizadas ressonâncias magnéticas das ATMs
direita e esquerda com a boca aberta (MO) e com a boca fechada (MC) em quatro
vezes distintas durante o tratamento, antes do início da fase 1 (T1), 8 a 10 semanas
após a colocação do aparelho Herbst (T2), no final da fase 1 do tratamento (T3) e
imediatamente após a conclusão da fase 2 do tratamento com o aparelho
ortodôntico fixo (T4). Os resultados neste estudo apresentaram em relação à
posição do disco articular que em 42 articulações (65%) na posição de mordida
fechada o disco estava uma posição superior ao côndilo em T1 e T3, e em T2 o
disco tendia a uma posição de retrusão em relação ao côndilo e na condição de
mordida aberta o disco se encontrava interposto entre o côndilo e a eminência
articular nas tomadas T1, T2 e T3 e em 22 articulações (34,4%) na posição de boca
69
fechada onde os discos foram deslocados em T1 houve recaptura total ou parcial
dos discos em T2 e eles voltaram para a sua posição original em T3 e na posição de
boca fechada o disco foi recapturado na maioria dos casos. Entre as tomadas T3 e
T4 na posição de mordida fechada houve alterações em 5 articulações e n posição
de boca aberta houve alterações em quatro articulações. Quanto à forma dos discos
entre T1 e T3 posição de boca aberta 98,4% e boca fechada 95,3% não ocorreram
mudanças e em quatro casos (1 em mordida aberta e 3 em mordida fechada) os
discos mostraram uma forma não bicôncava em T1 e viraram bicôncava em T2 e
retomavam a sua forma original em T3. Entre as tomadas T3 e T4 quanto à forma
dos discos houve mudanças em quatro articulações (2 em mordida aberta e 2 em
mordida fechada). Baseados nesses resultados os autores concluíram que em geral
a forma e a posição dos discos articulares foram mantidas, mas algumas mudanças
encontradas nas tomadas T4 podem estar associadas a possibilidades de problemas
futuros na articulação temporomandibular.
Thiruvenkatachari et al. (2010), publicaram um estudo em que compararam
o Twin Block e o Dynamax no tratamento de adolescentes com ma oclusão Cl II.
Utilizaram a amostra de 32 meninos e 32 meninas com idade entre 10-14 anos com
Classe II Divisão 1, de Angle com overjet maior que 6 mm, nenhuma síndrome
craniofacial e nenhum tratamento ortodôntico anterior e sem extrações de prémolares divididos igualmente em dois grupos. Para a coleta de dados utilizaram
modelos de estudo, telerradiografias e fotografias extras bucais e intrabucais no
início do tratamento, ao final do tratamento com o aparelho funcional, e no fim de
todo o tratamento ortodôntico. Além disso, o overjet incisal, o número de quebras
dos aparelhos e os efeitos adversos ou colaterais do tratamento foram registrados a
cada visita do paciente. Por apresentar relevantes e sucessivos problemas de
quebra o grupo que utilizava o Dynamax foi descartado, da pesquisa. Como
resultados avaliaram que o aparelho Twin-Block foi mais eficaz que o aparelho
Dynamax na redução do overjet e que os pacientes que usaram o aparelho
Dynamax tiveram mais eventos adversos do que os pacientes Twin-Block concluindo
que o Twin- Block foi mais efetivo na redução do overjet que o Dynamax .
70
Figura 54: Aparelho Dynamax
Fonte: THIRUVENKATACHARI et al. (2010).
Bock et al. (2010), publicaram um estudo cujo objetivo foi analisar a
estabilidade de curto prazo da terapia oclusal Herbst em adultos com má oclusão de
Classe II. A amostra incluiu 26 indivíduos (22 mulheres e 4 homens) com idade
média de 21,1 anos variando de 15,1 a 44,4 anos com relação molar Cl II e o overjet
médioi de 6,8 mm. Tele radiografias foram realizadas antes do inicio do tratamento,
após a utilização do Herbst. Como resultado a relação molar corrigida foi mantida em
77,6 % dos casos e 14,3 % dos casos uma pequena alteração e uma recidiva
verdadeira em 8 % dos casos. A relação canina foi encontrada em 71,2% dos
pacientes, 26,9 % apresentaram uma ligeira recidiva e 1,9% apresentaram uma
recidiva verdadeira na relação canina. Over Jet e Overbite mantiveram-se estáveis
em 92,3% e 96,0% dos pacientes, respectivamente. Concluíram neste estudo que o
uso do aparelho Herbst em adultos de maloclusão Cl II mostrou boas estabilidade
após 2,5 anos do tratamento ressaltando que os pacientes ainda estavam utilizando
contenção, sendo 6 pacientes utilizavam ativador, 17 aparelho de Hawley e 3
aparelho fixo na arcada superior como contenção e na arcada inferior retenção fixa
de canino a canino.
Morales e Carvalho (2010), através de um caso clinico de um paciente do
gênero feminino, 10 anos com má oclusão de Classe II, divisão 1 com mordida
profunda, apresentaram o seu aparelho de protrusão mandibular com a sigla de
APMMC(Aparelho de protrusão mandibular de Morales e Carvalho). Relataram que o
71
aparelho tem como característica além de sua fácil construção e de ser formado por
duas partes paralelas entre si para cada lado da boca e sem nenhum meio de união
entre elas a sua fixação se da por palatino nos segundos pré molares e primeiros
molares superiores. Através de estudo cefalométrico concluíram que para este
paciente as alterações esqueléticas como o crescimento mandibular foram mais
significativas do que as mudanças dento alveolares na correção da CL II.
Ressaltaram ainda que o uso do APMMC neste caso eliminou o tratamento em duas
fases podendo ser usado em conjunto com o aparelho fixo devido a sua fixação por
palatina e apresentando resultados satisfatórios.
Figura 55: APMMC (Aparelho de protrusão mandibular de Morales e Carvalho)
Fonte: MORALES e CARVALHO, 2010.
Figura 56: APMMC com elásticos intermaxilares
Fonte: MORALES e CARVALHO, 2010.
72
Com o objetivo analisar a literatura atual para a melhor evidência (ensaios
clínicos randomizados) sobre a eficácia dos aparelhos funcionais sobre o
crescimento mandibular no curto prazo, Marsico et al.(2011), realizaram uma revisão
de literatura pesquisando artigos publicados até setembro de 2009 sobre os efeitos
dos aparelhos funcionais sobre o crescimento mandibular utilizando os seguintes
bancos de dados eletrônicos: PubMed, Embase, Ovid Medline, Cochrane Central
Register of Controlled Trials, Web of Science, LILACS, e Google Scholar . Para ser
incluído no estudo, cada artigo teve que preencher os requisitos de ser relacionado
com ensaios clínicos em humanos, ter uma seleção aleatória de amostras, estudo
sobre aparelhos funcionais na terapia de má oclusão Classe II, possuir um grupo
controle sem tratamento compatível, analisar os resultados do tratamento sem
terapias adicionais e concomitantes (AEB, extrações, ou aparelhos fixos), utilizaram
análise cefalométricas no início do tratamento e logo após a remoção dos aparelhos
funcionais e preocupados com as alterações anteroposterior mandibular medido
avaliando as alterações condilares. Trinta e dois artigos preencheram os critérios de
inclusão específica e foram identificadas como potencialmente para serem incluídos
na análise e destes apenas 4 artigos, com base em dados de 338 pacientes (168
tratados VS 170 controles) com má oclusão de Classe II na dentição mista, foram
selecionados para a análise final.). Com base na análise destes artigos e seus
resultados chegaram à conclusão que o efeito do tratamento com aparelhos
funcionais versus um grupo controle sem tratamento mostrou que, quando o
tratamento com o aparelho funcional é fornecido no início da adolescência, existem
pequenas mudanças benéficas nos padrões do esqueleto, mas estes não são
provavelmente clinicamente significantes.
Fontão (2011), apresentou num artigo com três casos o apmFLF (Aparelho
Protrator Mandibular FLF) e suas variações, bem como uma nova ótica e filosofia em
relação aos aparelhos para protração mandibular usado conjuntamente com a
aparatologia fixa. Realizou-se uma revisão da literatura sobre os aparelhos mais
utilizados para a correção da relação dentária de Classe II. Foram pesquisados
aparelhos removíveis: Ativador, o Bionator de Balters, o Regulador de Função de
Fränkel; e aparelhos fixos: o aparelho de Herbst, o Eureka Spring, o Herbst estilo
Sueco, APM I, II, III e IV. Os aparelhos pesquisados têm como característica
primária manter a mandíbula constantemente projetada para anterior, impedindo seu
73
retorno à posição de origem. Concluiu que a rotina clínica e a manutenção destes
dispositivos é tão simples e fácil após se adquirir um pouco de prática que não
consegue mais imaginar tratamentos compensatórios de classe II dentária sem a
utilização e o auxílio de um aparelho de protração mandibular, o que não somou
somente ao conhecimento que já possuímos, mas nos surpreendeu e continua nos
surpreendendo; a cada ano descobrimos uma nova utilidade para os nossos
tratamentos.
Henriques (2011), publicou um estudo onde avaliou os efeitos do tratamento
da má oclusão de Classe II por meio do Aparelho de Protração Mandibular (APM)
associado ao aparelho ortodôntico fixo. Para tanto, utilizou-se uma amostra de 46
indivíduos, divididos em dois grupos: Grupo APM, constituído de 24 pacientes
portadores da má oclusão Classe II, divisão 1, sendo 12 do gênero masculino e 12
do gênero feminino com idade inicial média de 12,36 anos, tratados com o Aparelho
de Protração Mandibular (APM) por um período médio de 2,74 anos. O grupo
Controle, composto por 22 indivíduos com má oclusão de Classe II divisão 1, 12 do
gênero masculino e 10 do gênero feminino com idade inicial média de 12,67 anos,
não submetidos a tratamento ortodôntico e observados por um período médio de
2,12 anos. Foram avaliadas as telerradiografias em norma lateral ao início e ao final
do tratamento ortodôntico de cada um dos indivíduos dos dois grupos estudados
tendo como resultado um aumento significantemente maior do comprimento efetivo
da mandíbula, uma melhora significante da relação maxilomandibular e uma
diminuição significante da convexidade facial, um aumento da altura facial posterior,
retrusão e inclinação significante dos incisivos superiores para palatino, inclinação
significante dos incisivos inferiores para vestibular, extrusão significante dos molares
inferiores, uma diminuição significante dos trespasses vertical e horizontal no grupo
APM.
74
3. PROPOSIÇÃO
Após a revisão da literatura dos últimos dez anos sobre os tipos de
aparelhos ortopédicos resolvemos avaliar os seguintes tópicos:
1 - Indicações
2 - Efeitos dento esqueléticos
3 - Vantagens
4 - Desvantagens
75
4. DISCUSSÃO
No presente estudo foi feita uma revisão de literatura dos dez últimos anos
com o objetivo de verificar quais os aparelhos ortopédicos de avanço mandibular
estão sendo utilizados e pesquisados neste período e também relacionar seus
efeitos dento esqueléticos, suas indicações, vantagens e desvantagens do seu uso.
Os aparelhos ortopédicos funcionais removíveis como o Bionator e o Twin
Block no tratamento da má oclusão de classe II tem sua principal indicação de seu
uso em pacientes jovens com dentição mista no início do surto de crescimento
puberal conforme Dominguez, Hirschheimer e Vigorito (2001), Almeida-Pedrin et al
(2005), Olibone, Guimarães e Atta (2006), Brunharo et al (2007), Neves (2007),
Chiqueto (2008), Alonso LF. (2009), Carvalho et al (2009), Freeman et al (2009),
Thiruvenkatachari et al (2010), mas alguns autores discordam que o seu uso no
inicio do surto de crescimento puberal seja mais vantajoso conforme O’Brien et al
(2009) que em um estudo de longo prazo (mais de dez anos avaliando os efeitos do
Twin Block) conclui que não há vantagem em tratar crianças com o aparelho TwinBlock em relação às alterações ortopédicas e ortodônticas e ainda aumenta os
custos e o tempo de tratamento e o mesmo autor concluiu em outro estudo que o
tratamento ortodôntico precoce com o Twin Block resultou em melhora de percepção
de atratividade do perfil facial e levou a conclusão neste estudo que as silhuetas do
perfil das crianças que receberam tratamento ortodôntico precoce da má oclusão de
Classe II foram consideradas mais atraentes pelos seus pares do que aqueles de
crianças que não receberam tratamento. Já Marsico et al (2011) numa revisão de
literatura também chegaram à conclusão que o efeito do tratamento com aparelhos
funcionais versus um grupo controle sem tratamento mostrou que, quando o
tratamento com o aparelho funcional é fornecido no início da adolescência, existem
pequenas mudanças benéficas nos padrões do esqueleto mas não foram
consideradas clinicamente significantes.
Bionator de acordo com Almeida-Pedrin (2005) tem como efeitos dento
esqueléticos um aumento no corpo da mandíbula e uma inclinação para vestibular e
protrusão dos incisivos inferiores também compartilhada com e Chiqueto (2008) que
também registrou um aumento na altura facial anterior. Os autores Dominguez,
Hirschheimer e Vigorito (2001) comprovaram que o Bionator também produz
76
alterações no crescimento TRANSVERSAL tanto na maxila (região anterior e
posterior) como na mandíbula (região posterior).
O aparelho Twin Block segundo Olibone, Guimarães e Atta (2006), Brunharo
et al (2007) e Carvalho et al (2009) tem como efeitos do seu uso em pacientes com
má oclusão Classe II o crescimento do corpo mandibular e do côndilo, restrição no
crescimento anterior maxilar, retroinclinação dos incisivos superiores e
vestibularização dos incisivos inferiores e aumento na altura facial ântero inferior.
Lima (2007), utilizando o ativador conjugado com o AEB observou que um
efeito restritivo na maxila sem alterações no crescimento mandibular, porém
promoveram uma tendência de rotação horária da mandíbula e um ligeiro aumento
da altura facial anteroinferior e os incisivos superiores foram retruídos e
lingualizados e os incisivos superiores foram vestibularizados. Para os casos de
mordida aberta Pinto et al (2001) utilizaram-se do aparelho Extra Bucal de Thurow
Modificado e Pires et al (2003) indicam o uso do AEB ortopédico com força posterior
e o mesmo autor indica para casos de mordida profunda o AEB ortopédico com
força anterior. Os efeitos do aparelho de Klammt segundo Gonçalves (2007) são
apenas dento alveolares associados ao crescimento mandibular natural e a sua
indicação fica restrita a tratamentos precoce.
O BMA (Bionator modificação Alonso) promove remodelação das cabeças
das mandíbulas e das eminências articulares decorrentes do avanço postural
mandibular, após 6 meses de tratamento, resultando em crescimento da mandíbula,
extrusão dos dentes posteriores, resultando na correção vertical (correção da
sobremordida), estimula crescimento transversal maxilar e mandibular resultando em
um aumento significante do crescimento transversal dos maxilares, quando
comparados aos outros aparelhos de avanço mandibular ele é o único que corrige
ao mesmo tempo a sobremordida (Vertical),estimulando também o crescimento
transversal mandibular e maxilar conjuntamente.
As alterações articulares provocadas pelos aparelhos funcionais (utilizou o
Ativador) segundo Katsavrias (2003) não ha alterações significantes na posição do
côndilo dentro da fossa, mas Conti (2004) concluiu que a protrusão ortopédica
mandibular apesar de alterar a posição dos côndilos não alterou aa prevalência de
DTM na população estudada.
77
Os aparelhos ortopédicos fixos de avanço mandibular tem sua principal
indicação quando a dentadura permanente já se faz presente e no estagio de
maturação esquelética 3 ou 4 segundo Helm et al (1971) conforme Schütz et al
(2002), Schütz, Vigorito e Dominguez (2003). Em seus estudos com aparelhos de
avanço mandibular Von Bremen e Pancherz (2002), Coelho Filho (2002), Oliveira
Junior (2002), Silva Filho et al (2002), Kamache et al (2006), Alves et al (2006),
Vigorito e Dominguez (2007), Lima (2007), Neves (2007), Silva Filho et al (2007),
Chiqueto (2008),
Henriques (2008), Aidar et al (2009), Paranhos et al (2009),
Henriques et al (2009) Aidar et al (2010) consideraram a presença da dentadura
permanente em pacientes jovens para a utilização dos mesmos. Já os trabalhos de
Ruf e Pancherz (2006) e Bock et al (2010) indicam a utilização dos aparelhos
ortopédicos fixos também na idade adulta e Almeida et al (2006) indicam a utilização
do Herbst já na dentadura mista. Hägglund et al (2008) recomendam o aparelho
Herbst no inicio até o máximo do estirão avaliado nas radiografias de mão e punho e
Baccetti, Franchi, e Stahl (2009) utilizaram o Herbst no pico do crescimento crânio
facial.
O aparelho Herbst promove a correção sagital da relação maxilomandibular
sem alteração na posição da maxila e sim tem como principal efeito esquelético o
crescimento do corpo mandibular segundo Schütz et al (2002), Schütz, Vigorito e
Dominguez (2003), Alves et al (2006), Ruf e Pancherz (2006), Almeida et al (2006),
Vigorito e Dominguez (2007), Silva Filho et al (2007), Hägglund et al (2008) e
Baccetti, Franchi, e Stahl (2009). Os mesmos autores relataram que as alterações
dentarias provocadas pelo aparelho Herbst são uma retrusão, lingualização e
extrusão nos incisivos superiores, uma vestibularização e protrusão dos incisivos
inferiores, uma distalização nos molares superiores e uma mesialisação e extrusão
nos molares inferiores. Alterações no sentido vertical também não foram
encontradas ou foram insignificantes segundo os autores. Alguns autores estudaram
as alterações nos tecidos moles e encontraram uma retrusão no lábio superior e
uma melhora no perfil facial, mas sem alterar o padrão esquelético Classe II como
Schütz, Vigorito e Dominguez (2003), Alves et al (2006), Ruf e Pancherz (2006),
Hägglund et al (2008). Almeida et al (2006) quantificaram que as alterações
provocadas pelo aparelho Herbst foram: 22% da correção do overjet e 78% de
alterações dentarias.
78
Em relação a alterações provocadas na ATM os autores Silva Filho et al
(2002) não encontraram contra indicação do uso do Herbst e o mesmo promove
uma remodelação da ATM diferentemente de Vigorito e Dominguez (2007) que não
encontram alterações na posição da ATM na utilização do Herbst.
O aparelho ortopédico de avanço mandibular APM provoca um crescimento
efetivo na mandíbula no sentido ântero-posterior segundo Henriques (2008),
Paranhos et al (2009), Henriques (2011), mas Kamache (2006) não encontrou
efeitos esqueléticos mandibulares na utilização do APM além de provocar uma
restrição do crescimento maxilar promovendo a correção da sobremordida. Quanto
aos efeitos dentários o APM provoca a retrusão e inclinação para palatino dos
incisivos superiores, uma significante vestibularização dos incisivos inferiores e uma
extrusão dos molares inferiores segundo os mesmos autores. Henriques (2011)
também avaliou as alterações faciais em que concluiu que o APM provoca um
aumento da altura facial posterior e uma diminuição significante da convexidade
facial corrigindo a sobressaliencia. Não foram relatados nessa revisão de literatura
os efeitos na ATM provocados pelo aparelho APM.
O aparelho Jasper Jumper promove restrição do crescimento maxilar, mas
não provoca alterações no comprimento mandibular segundo Oliveira Junior (2002),
Kamache et al (2006), Lima (2007), Neves (2007), Henriques et al (2009), portanto o
seu efeito e basicamente dentário na correção da Classe II. Como efeitos dentários
o Jasper Jumper segundo os autores provoca uma inclinação vestibular e protrusão
dos incisivos inferiores e uma verticalização, mesialisação e extrusão dos molares
inferiores.
79
5. CONCLUSÃO
Podemos concluir neste estudo que:
1. Indicações dos aparelhos
Os aparelhos de avanço mandibular removíveis são indicados para casos de
maloclusão de Classe II por retrognatismo mandibular em pacientes com dentição
mista no inicio do surto de crescimento puberal e os aparelhos de avanço
mandibular fixo são indicados para pacientes jovens com mal oclusão de Classe II e
dentição permanente, após o surto de crescimento puberal.
2. Efeitos dento esqueléticos dos aparelhos;
Os aparelhos ortopédicos de avanço mandibular removíveis promovem o
crescimento mandibular no sentido anteroposterior, uma inclinação para vestibular e
protrusão dos incisivos inferiores e um aumento na altura facial anterior e os
aparelhos de avanço mandibular fixo promovem o crescimento do corpo mandibular,
retrusão, lingualização e extrusão nos incisivos superiores, vestibularização e
protrusão dos incisivos inferiores, distalização dos molares superiores e
mesialisação e extrusão nos molares inferiores e retrusão no lábio superior e uma
melhora no perfil facial.
3. Vantagens
Os aparelhos ortopédicos de avanço mandibular apresentam vantagens
como a correção das maloclusões nos sentidos vertical, anteroposterior (sem
necessidade de extrações) e transversais, correções no perfil facial.
4. Desvantagens
Os aparelhos de avanço mandibular removíveis apresentam como
desvantagens a necessidade de colaboração do paciente e os fixos apresenta a
desvantagem a sua complexidade de confecção e instalação.
80
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