instrumentação manual x ultra-sônica

VOL. 14 - Nº 03 - SETEMBRO 2004
INSTRUMENTAÇÃO MANUAL X ULTRA-SÔNICA
Manual X Ultrasonic instrumentation
Érica Del Peloso Ribeiro1, Sandro Bittencourt1, Guilherme Zanatta1, Enilson Antônio Sallum2, Francisco Humberto Nociti Jr.2, Márcio
Zaffalon Casati3
RESUMO
O tratamento periodontal tem como objetivo principal a
eliminação da infecção e manutenção de um periodonto saudável. Isso é conseguido, basicamente, pela remoção do
biofilme e do cálculo dental supra e subgengival. Inicialmente, a
raspagem e alisamento radicular era feita exclusivamente com
instrumentos manuais e esse procedimento se tornou o padrão da terapia periodontal. Na década de 50, os aparelhos
ultra-sônicos foram introduzidos como instrumentos
periodontais, entretanto somente nos últimos 15 anos, foram
consolidados como instrumentos capazes de promover a
descontaminação da superfície radicular. Isso ocorreu quando
as pontas foram modificadas, de maneira a terem menor diâmetro e maior haste, permitindo melhor acesso às bolsas
periodontais. Assim, a instrumentação ultra-sônica deixou de
ser indicada apenas para remoção de manchas e cálculos grosseiros, e passou a ser utilizada também para descontaminação
subgengival. O objetivo deste estudo foi, através de uma revisão de literatura, descrever o padrão biológico de resposta à
terapia mecânica e comparar os resultados obtidos com a
instrumentação manual e ultra-sônica.
UNITERMOS: raspagem e alisamento radicular, instrumento manual, instrumentação ultra-sônica. R Periodontia
2004; 14:13-17.
1
Mestrandos em Clínica Odontológica, área de Periodontia - FOP/UNICAMP
2
Professores Associados da área de Periodontia - FOP/UNICAMP
3
Professor Doutor da área de Periodontia - FOP/UNICAMP
INTRODUÇÃO
O fator etiológico das doenças periodontais é o
biofilme dental que atua por mecanismos diretos promovendo destruição tecidual causada por enzimas líticas
e produtos citotóxicos; e indiretos desencadeando um
processo inflamatório no hospedeiro que culmina com
a destruição dos tecidos periodontais (LOE et al., 1965).
A raspagem e alisamento radicular tem um papel
fundamental na terapia periodontal devido a natureza
infecciosa da doença periodontal. Por definição a raspagem é a instrumentação da coroa e da superfície radicular
com o objetivo de remover biofilme, cálculo e manchas e
o alisamento radicular é um procedimento que visa a
remoção de dentina ou cemento rugoso, impregnado
com cálculo, ou contaminado com toxinas ou microrganismos (AAP, 2001). Embora raspagem e alisamento
radicular apresentem conceitos isolados, clinicamente,
são procedimentos complementares (O'LEARY, 1986).
Esses procedimentos são efetuados, mais
comumente, por instrumentos manuais ou ultra-sônicos.
Os estudos clínicos tradicionais relacionados à terapia
periodontal foram feitos com instrumentos manuais
(BADERSTEN et al., 1984; CERCEK, 1983), entretanto, a
utilização de instrumentos ultra-sônicos foi difundida,
principalmente, pela economia de tempo clínico e pela
maior facilidade de acesso em bolsas profundas e áreas
de furca (LEON & VOGEL, 1987).
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Além disso, CROFT et al., (2003), através de questionários
respondidos por 469 pacientes, observaram que 74% tinham
uma forte preferência pelos instrumentos ultra-sônicos. O conhecimento dessa preferência pode ser importante para motivação e cooperação do paciente.
Dentro desse contexto o objetivo deste estudo foi, através
de uma revisão de literatura, descrever o padrão biológico de
resposta à terapia mecânica e comparar os resultados obtidos
com a instrumentação manual e ultra-sônica.
dosos e experientes são mais capacitados para remover cálculo
em bolsas moderadas a profundas e em áreas de furca (CAFESSE,
1986).
O sucesso do tratamento é influenciado pela utilização
de instrumentos apropriados para a topografia da área a ser
descontaminada, a severidade da doença e a resposta imunoinflamatória do indivíduo (GREENSTEIN, 2000).
Esses são os princípios biológicos da terapia mecânica, independente da instrumentação manual ou ultra-sônica.
EFEITOS BIOLÓGICOS DA TERAPIA MECÂNICA
INSTRUMENTAÇÃO ULTRA-SÔNICA X
INSTRUMENTAÇÃO MANUAL: ESTUDOS
COMPARATIVOS
Estudos clínicos controlados têm consistentemente demonstrado que a instrumentação periodontal reduz a inflamação
gengival e a profundidade de sondagem, e resulta em ganho de
inserção clínica em pacientes com periodontite (HUGHES &
CAFFESSE, 1978; LINDHE et al., 1982). COBB (1996), em uma
completa revisão baseada em evidências, calculou que a média
de redução da profundidade de sondagem para bolsas
periodontais rasas (1 a 3 mm), moderadas (4 a 6 mm) e profundas (> 7 mm) era, respectivamente, 0,03 mm; 1,29 mm e 2,16
mm. Com relação ao nível de inserção clínico, para os sítios com
profundidade de sondagem inicial considerada moderada e profunda, ocorre um ganho de 0,55 mm e 1,29 mm, respectivamente. Entretanto, os sítios rasos têm uma tendência a perder
0,34 mm de inserção.
Segundo CLAFFEY & EGELBERG (1995) essa perda de inserção em sítios rasos é decorrente do trauma tecidual causado pela
instrumentação; do trauma de escovação após orientação e
motivação; da cicatrização dos tecidos moles, uma vez que a
sonda penetra de 0,3 a 0,6 mm no tecido conjuntivo gengival
inflamado.
Ganho ou perda de inserção clínica após a instrumentação
radicular está intimamente relacionado ao reparo pós-tratamento. Estudos histológicos em humanos e primatas estabeleceram
que a cicatrização mais comum das bolsas periodontais se dá
com a formação do epitélio juncional longo (WAERHAUG, 1978).
Nesse contexto, evidências sugerem que a terapia não cirúrgica
resulta na manutenção dos níveis ósseos, ocorrendo limitado
preenchimento em defeitos intra-ósseos (COBB, 1996).
Tem-se demonstrado que a raspagem e alisamento radicular
é efetiva na alteração da microbiota subgengival tanto qualitativamente (anaeróbios para aeróbios, Gram-negativo para Grampositivo, espiroquetas e bastonetes móveis para cocos) quanto
quantitativamente (GREENSTEIN, 2000).
Vários são os fatores que podem interferir na efetividade da
terapia mecânica, como áreas de reabsorção, áreas interproximais,
lesões de cárie, concavidades, furcas, pérolas de esmalte, sulcos e
fissuras (COBB, 1996; GREENSTEIN, 2000). Operadores habili14
O entendimento dos princípios biológicos da terapia mecânica e das características dos instrumentos manuais e ultra-sônicos
é essencial para que se possa comparar os dois tipos de
instrumentação em relação à efetividade da instrumentação, perda
de estrutura dental e textura da superfície radicular.
1. Efetividade de instrumentação
A avaliação da efetividade de instrumentação pode ser feita
analisando o efeito na microbiota subgengival, remoção de
biofilme e cálculo dental, acesso a regiões difíceis e remoção de
endotoxinas bacterianas.
OOSTERWAAL et al., (1987) compararam a instrumentação
ultra-sônica e manual em bolsas de 6 a 9 mm e observaram que
ambos os métodos foram igualmente efetivos em reduzir o número de unidades formadoras de colônia. Esses resultados foram confirmados por COPULOS et al., (1993) na comparação
entre curetas e pontas ultra-sônicas modificadas.
O efeito microbiano similar foi conseguido em diferentes
tempos de instrumentação (3,9 minutos com o ultra-som e 5,9
minutos com a cureta). BORETTI et al., (1995) mostraram uma
economia no tempo de 49% quando a instrumentação ultrasônica era comparada à manual.
Os resultados microbiológicos da instrumentação manual e
ultra-sônica sugerem não haver diferença entre as duas técnicas,
na remoção de biofilme e cálculo dental. BADERSTEN et al., (1984)
observaram que a descontaminação radicular de bolsas profundas pode ser efetiva com instrumentos ultra-sônicos ou manuais.
Mais recentemente, OBEID et al., (2004) e SCULEAN et al.,
(2004) confirmaram, em estudo clínico, não haver diferença entre instrumentação manual e ultra-sônica. Os parâmetros avaliados foram: índice de placa, sangramento pela sondagem, profundidade de sondagem, nível de inserção clínica antes e seis
meses após tratamento.
Apesar dos estudos demonstrarem a efetividade de ambas
instrumentações na remoção do biofilme e cálculo (HUNTER et
al., 1984; GARNICK & DENT, 1989), o ultra-som parece permitir
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melhor acesso em bolsas profundas e áreas de furca.
Avaliação da efetividade da instrumentação utilizando pontas ultra-sônicas convencionais, modificadas e curetas foi feita
por DRAGOO (1992). A ponta ultra-sônica modificada era mais
fina que a convencional e que a cureta e por isso chegou próximo ao fundo da bolsa. Em função disso, as pontas modificadas
melhoraram a efetividade da raspagem em todas as faces do
dente quando comparadas aos instrumentos manuais.
Nas áreas de furca LEON & VOGEL (1987) não observaram
diferença entre a instrumentação manual e ultra-sônica no tratamento de furcas classe I. Nas furcas classe II e III, a instrumentação
ultra-sônica foi mais efetiva em reduzir o fluxo do fluido gengival,
o número de espiroquetas e mantê-las assim. Isso se deve provavelmente ao tamanho das curetas que é, em geral, maior que a
abertura da furca (HOU et al., 1994).
A eliminação da endotoxina bacteriana da superfície radicular
é essencial para o sucesso do tratamento. NISHIMINE & O'LEARY
(1979) em estudo "in vivo" mostraram que as curetas foram mais
efetivas que o ultra-som na eliminação das endotoxinas da superfície radicular.
Estudos mais recentes, porém, têm demonstrado que instrumentos manuais e ultra-sônicos apresentam efetividade semelhante na remoção de endotoxina bacteriana da superfície
radicular (COGEN et al., 1983; CHECCHI & PELLICCIONE, 1988).
A confirmação da obtenção de uma superfície biocompatível
com instrumentação manual ou ultra-sônica foi dada por
KHOSRAVI et al., (2004). Neste estudo, os autores observaram,
in vitro, não haver diferença na adesão de fibroblastos às superfícies instrumentadas com ambas as técnicas.
2. Perda de estrutura dental
A remoção intencional de estrutura dentária foi
desencorajada, em 1996, no World Workshop de Periodontia,
em função das descobertas sobre a localização da endotoxina
bacteriana e a necessidade de se realizar repetidos episódios de
raspagem e alisamento radicular durante o tratamento e terapia
de suporte. Portanto, o ideal é que a instrumentação consiga
promover a descontaminação da superfície radicular com mínima remoção de estrutura dental.
A perda de estrutura dental é influenciada por fatores, como
o modo de ação e ângulo de trabalho da ponta, a força aplicada
ao dente, o tempo gasto na instrumentação, o material e a forma do instrumento (RITZ et al., 1991; SCHMIDLIN et al., 2001).
A quantidade de substância dental removida em diferentes
instrumentações foi comparada por RITZ et al., (1991) em estudo "in vitro". Os instrumentos ultra-sônicos resultaram em menor
perda de substância (11,6 mm). O aparelho sônico, as curetas e
as pontas diamantadas resultaram em perdas maiores de 93,5
mm, 108,9 mm e 118,7 mm, respectivamente.
A menor perda de estrutura dental quando da utilização do
ultra-som, comparado com a perda associada às curetas e instrumentos sônicos foi confirmada por SCHMIDLIN et al., (2001).
3. Textura da superfície radicular
A textura da superfície radicular após instrumentação manual, ultra-sônica e sônica foi verificada em microscopia eletrônica de varredura por JACOBSON et al., (1994). Foram
instrumentados "in vitro" 48 dentes extraídos por razões
ortodônticas. Os dentes raspados com curetas apresentavam
superfície com sulcos e depressões paralelas ao longo eixo do
dente. Os dentes que receberam instrumentação sônica apresentavam superfície com áreas destituídas de cemento. Nos dentes raspados com ultra-som esses sulcos e depressões eram
menos profundos.
Esse trabalho, ao contrário de alguns estudos, mostrou o
ultra-som como produtor de menor rugosidade. Talvez isso possa ser explicado pela utilização do aparelho ultra-sônico em potência média e não alta como na maioria dos estudos.
Os autores ainda tentam explicar a diferença entre os instrumentos sônicos e ultra-sônicos pelo movimento da ponta. Os
primeiros mostraram vibrações transversais de mesma magnitude que as vibrações longitudinais. Já os ultra-sônicos apresentaram nenhuma ou pequena amplitude transversal de movimento.
As vibrações transversais têm alto potencial abrasivo.
SCHLAGETER et al., (1996) avaliaram "in vivo" a textura da
superfície produzida por cureta, aparelho sônico, aparelho ultrasônico, instrumentos rotatórios e pontas diamantadas. A avaliação do grau de rugosidade foi feita com um planímetro. Foi
demonstrado que as curetas convencionais e motorizadas produziram as superfícies mais lisas, enquanto que os instrumentos
sônicos e ultra-sônicos tiveram a tendência de deixar superfícies
ásperas.
Semelhante avaliação foi feita por MARTINS (1999) utilizando 90 dentes unirradiculares em estudo "in vitro". As brocas
multilaminadas (12 e 30 lâminas) utilizadas em alta rotação e as
curetas proporcionaram uma superfície radicular mais lisa. Já o
aparelho ultra-sônico e sônico foram os responsáveis pela maior
rugosidade radicular.
A maior rugosidade radicular produzida pelo ultra-som, quando comparado aos instrumentos manuais foi reafirmada por
SCHMIDLIN et al., (2001). Esses autores também demonstraram não haver relação entre a perda de estrutura dental e a textura da superfície radicular após a instrumentação. Isso significa
que mesmo quando há grande remoção de substância, a superfície pode ser caracterizada como áspera.
Uma possível correlação entre a potência de trabalho do
ultra-som e a rugosidade radicular foi evidenciada por CASARIN
(2003) em um estudo in vitro. A instrumentação ultra-sônica em
alta potência promoveu rugosidade estatisticamente superior
àquela obtida em baixa potência. Além disso, foi confirmado ser
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o ultra-som o produtor de maior rugosidade quando confrontada a instrumentação com curetas.
Existe o questionamento de qual o significado clínico dessas
diferenças de rugosidade. Em 1956, WAERHAUG demonstrou a
readaptação do epitélio juncional também sobre superfícies irregulares.
O efeito da rugosidade radicular na cicatrização das bolsas
periodontais, após a realização de acesso cirúrgico, foi estudado
por KHATIBLOU & GHODSSI (1983). A rugosidade radicular era
simulada por sulcos horizontais rasos criados com broca esférica. Durante os quatro meses de acompanhamento, a redução
na profundidade de sondagem foi semelhante nos dentes com e
sem rugosidade.
OBERHOLZER & RATEITCHAK (1996) em seis meses de
acompanhamento não observaram diferenças na profundidade
de sondagem e nível de inserção entre os dentes com e sem
rugosidade.
Os estudos citados sugerem que no ambiente subgengival
as características da superfície radicular parecem não ter muita
importância (QUIRYNEN & BOLLEN, 1995).
LEKNES et al., (1994), em contrapartida, observaram maior
formação de biofilme dental quando da presença de rugosidade
radicular num estudo em cães. Foi utilizada a microscopia eletrônica de varredura para observar e quantificar o biofilme formado
sobre a superfície radicular.
Em função dessas contradições, maiores estudos são necessários para esclarecer a significância da rugosidade no resultado da terapia periodontal.
CONCLUSÕES
A descontaminação radicular pode ser obtida por instrumentos manuais ou ultra-sônicos, pois ambos são efetivos na remoção do biofilme e cálculo dental e na eliminação de endotoxinas
bacterianas da superfície radicular. Entretanto, os instrumentos
ultra-sônicos reduzem o tempo de instrumentação e permitem
menor remoção de estrutura dental. Em relação à textura da
superfície radicular, ainda existem controvérsias, mas parece pouco
provável que a topografia da superfície subgengival seja um fator
determinante na formação do biofilme subgengival.
ABSTRACT
The primary goal of periodontal treatment is the elimination
of infection and maintenance of a healthy periodontium. This is
obtained with the removal of soft and hard supra and subgingival
deposits from the root surface. Periodontal debridement (scaling
and root planing) was primarily performed with hand instruments
and this became the standard periodontal therapy. The ultrasonic
16
scalers were first used as periodontal instruments in the fifties,
but only in the last 15 years were they consolidated as instruments
capable of providing efficient root instrumentation. This
consolidation occurred when the tips were modified to be thinner.
The new shape has facilitated the access to periodontal pockets.
Therefore, the ultra-sonic instrumentation, which was used only
for gross scaling and removal of supragingival calculus and stains,
is now used for subgingival instrumentation as well. The aim of
this literature review is to describe the biologic effect of mechanical
therapy and compare the results obtained with manual and ultrasonic instrumentation.
UNITERMS: scaling and root planing, manual instrument,
ultrasonic instrumentation.
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Endereço para Correspondência:
Érica Del Peloso Ribeiro
Departamento de Prótese e Periodontia
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