manual do credenciado

Transcrição

MANUAL DO CREDENCIADO
Índice
Ínicio
1 Introdução................................................................04
Caro Credenciado,
2 Orientações Gerais ao Credenciado.............04
Seja bem vindo!
Nós, da São Francisco Clínicas, estamos muito
satisfeitos por tê-lo como parceiro.
Pensando em auxiliá-lo nas tarefas diárias, criamos
o Manual do Credenciado.
Este manual apresenta de forma clara e objetiva
informações esclarecedoras que irão orientá-lo a
prestar um atendimento eficaz aos nossos clientes.
Sugerimos que leia com atenção as páginas
seguintes e mantenha o manual sempre à mão,
pois ele servirá como guia para os aspectos
operacionais de nossa relação.
Sempre que houver necessidade, emitiremos
comunicados substitutivos ou complementares
que serão parte integrante deste manual.
3 Atendimento aos Beneficiários.......................06
3.1 Identificação dos Usuários
3.2 Realização de Consultas
3.3 Solicitação de Procedimentos ou
Exames Diagnósticos – SADT
3.4 Execução de Procedimentos ou Exames
Diagnósticos – SADT
3.5 Solicitação e Realização de Terapias
3.6 Perícias
3.7 Solicitação de Internações
Cordialmente,
3.7.1 Internações de Urgência/Emergência
Diretoria São Francisco Clínicas
3.7.2 Internações Eletivas
4 Conectividade........................................................11
4.1 Site
4.2 Ambiente Web Guias
4.2.1 Passos para o Cadastramento Inicial
na Conectividade
4.2.2 Rotina de Atendimentos Web
4.2.2.1 Geração de Guias Web
2
4.2.2.2 Autorização de Procedimentos
4.3.3.4 Laudos Laborais e Adequação
de Função
4.2.2.3 Confirmação de Atendimento
4.3.3.5 Roteiro para a Realização de
Atestados de Afastamento
4.2.2.4 Relação de Guias Emitidas Web
4.2.2.5 Relação de Guias CID Web
4.3.4 Alteração de Senha
4.2.2.6 Relação de Guias Confirmadas
e/ ou Não Confirmadas
5 Faturamento ..........................................................32
6 Pagamento .............................................................34
4.2.3 Formulários
4.2.3.1 Guia de Consultas
6.1 Orientações Gerais
4.2.3.2 Guia de Serviços Profissionais /
Serviço Auxiliar Diagnóstico e
Terapia – Guia SP/SADT
6.2 Impostos
6.2.1 Pessoa Jurídica
6.2.2 Pessoa Física
4.2.3.3 Guia de Solicitação de
Internação
7 Auditoria .................................................................35
7.1 Recurso de Glosa
4.2.3.4 Guia de Resumo de Internação
8 Comunicação com a Operadora ......................36
4.2.3.5 Guia de Honorário Individual
9 Pró-Saúde.................................................................36
4.2.3.6 Guia de Outras Despesas
10 Anexos ...................................................................37
4.3 Ambiente Web Credenciado
10.1 Guia de Comprovante Presencial
4.3.1 Relatório de Pagamentos
10.2 Solicitação de Autorização para Uso
de OPME
4.3.2 Relatório de Divergências Técnicas
4.3.3 Emissão Eletrônica de Atestados
Médicos
10.3 Solicitação para Uso de Medicamentos
de Alto Custo ou Quimioterápicos
4.3.3.1 Orientações Gerais
10.4 Guia de solicitação de recurso de glosa
4.3.3.2 Declaração de Comparecimento
10.5 Auditoria – Instruções Gerais
4.3.3.3 Atestado para Acompanhantes
3
1. Introdução
2. Orientações Gerais ao Credenciado
A São Francisco Clínicas nasceu em Ribeirão Preto em
1979, com o objetivo de oferecer aos seus clientes
um quadro completo de serviços e especialidades
médicas.
Efetuado o credenciamento, o prestador é cadastrado
na São Francisco Clínicas e recebe um código de
identificação cadastral junto ao plano, assim como
um usuário e senha para acesso à área dedicada aos
prestadores em nosso site.
Os profissionais e instituições conveniados são
incluídos em um indicador de recursos contendo os
dados profissionais do credenciado (nome, endereço,
telefone e especialidade). Esse indicador de recursos é
distribuído a todos os beneficiários e periodicamente
atualizado.
A fim de manter atualizadas as informações
cadastrais, para correta identificação dos prestadores,
é necessário que os credenciados comuniquem
imediatamente qualquer alteração ocorrida em
relação às condições de atendimento. As alterações
poderão ser comunicadas à Operadora através
do telefone (16) 2138-4626 ou para o email
[email protected].
A São Francisco Clínicas é uma operadora de planos
de saúde que pertence à Fundação Waldemar
Barnsley Pessoa e, ao longo de seus 33 anos,
conquistou o respeito e confiança graças a um
trabalho sério, sempre visando à saúde e o bem-estar
de seus clientes.
Cordialmente,
Diretoria São Francisco Clínicas
Qualquer tipo de atendimento deve ser realizado
mediante a apresentação de uma guia válida ou
através da autorização direta por parte da Operadora.
O credenciado somente poderá atender dentro
das especialidades e procedimentos acordados
contratualmente.
Sob pena de descredenciamento os prestadores
não poderão cobrar diretamente dos
beneficiários quaisquer valores adicionais pela
execução dos atendimentos e tratamentos
cobertos pela Operadora.
4
Telefones Úteis
• Nome do beneficiário;
• Código de identificação;
• Empresa;
• Identificação do plano e padrão de atendimento
(executivo ou standard);
• Campo para observações e particularidades do
atendimento.
Call Center Prestador
Tel.: 0800 771 87 72
Horário de atendimento: de segunda a sábado, das
7h às 21h.
Web guias
Tel.: (16) 2138-4936
Horário de atendimento: de segunda a sexta-feira,
das 8h às 17h.
Apesar da descrição de restrições e carências no
verso de alguns cartões, orientamos a consulta ao
SAC para a verificação de coberturas e carências para
atendimentos nos casos de urgência/emergência e
fora do horário comercial.
Credsuporte
Tel.: (16) 2138-4626
das 8h às 17h.
Cartão
SAP - Serviço de Atendimento ao Prestador
Tel.: (16) 2138-4615 / 2138-4616
das 8h às 17h.
SAC
Tel.: 0800 18 3456
Horário de atendimento: todos os dias, 24 horas.
3. Atendimento aos Beneficiários
3.1 Identificação dos Beneficiários
Para qualquer atendimento, o beneficiário deve
sempre apresentar o cartão do plano e um
documento de identificação.
A identificação dos usuários do plano de saúde
deve ser realizada pela apresentação do cartão do
beneficiário acompanhado de um documento de
identidade com foto.
Os cartões de identificação do plano sempre contêm
o logotipo da Operadora, além das seguintes
informações:
5
3.2 Realização de Consultas
consulta, desde que contratualizados, o credenciado
deverá proceder da seguinte forma:
• Encaminhar o beneficiário munido do formulário
SP/SADT para a Emissão de Guias, onde será retirada
a autorização dos procedimentos não liberados via
Web Guias. No ato da realização, colher assinatura do
paciente ou responsável na guia autorizada.
• Para situações em que o procedimento é autorizado
via Web Guias, colher assinatura do paciente ou
responsável no formulário Guia Comprovante
Presencial, fornecido pela Operadora (anexo 10.1).
Atendimento ao beneficiário São Francisco Clínicas
O
beneficiário
deverá
apresentar-se
para
atendimento portando cartão de identificação,
conforme imagem constante no item 3.1.
• Plano São Francisco Clínicas - o beneficiário
apresenta-se para atendimento diretamente no
prestador, sem necessidade de autorização prévia. A
guia é emitida diretamente através do sistema Web
Guias.
Para efeito de pagamento das consultas de retorno,
consideramos o prazo de retorno de acordo com o
contrato firmado com o prestador, contados a partir
da data de realização da consulta anterior.
No atendimento da consulta, o prestador deve:
• Mediante guia autorizada, apresentada pelo
beneficiário, colher assinatura do paciente ou
responsável no respectivo documento.
• Em atendimentos autorizados via Web Guias,
colher assinatura do paciente ou responsável no
formulário Guia Comprovante Presencial, fornecido
pela Operadora (anexo 10.1).
As cobranças de atendimentos de urgência ou
emergência só podem ser realizadas por recursos
credenciados para este fim, podendo ser também
autorizadas pela Web Guias ou através do
formulário Guia de Serviços Profissionais / SADT.
As guias autorizadas têm validade de 30 (trinta) dias
a partir da data da emissão.
Observar com atenção no verso do cartão do
beneficiário se o mesmo encontra-se em carência para
o procedimento a ser realizado. Caso o beneficiário
esteja em carência, não realize o atendimento,
informe-o e encaminhe-o para a Operadora. Em
caso de dúvida, entre em contato com a Operadora
através do Call Center Prestador (0800 771 87 72)
ou oriente o beneficiário a entrar em contato com o
SAC (0800 18 3456).
Para encaminhar os beneficiários para outros
especialistas ou exames/procedimentos, deve ser
feita a solicitação na Guia SP/SADT.
As consultas médicas realizadas em consultórios,
ambulatórios ou prontos-socorros, somente serão
confirmadas através de envio eletrônico ou através
da Guia de Consultas física, modelos já adequados
ao padrão TISS. As rotinas de atendimento e
autorizações via Web Guias serão descritas mais
adiante.
Em caso de dúvida, entrar em contato com o Call
Center Prestador, através do número 0800 771 87
72, de segunda a sábado, das 7h às 21h.
Para os atendimentos de urgência/emergência
em finais de semana, feriados ou fora do horário
Havendo necessidade da realização de outros
procedimentos de pequena complexidade durante a
6
comercial, entrar em contato com nosso Serviço
de Atendimento ao Cliente (SAC), através do
número 0800 18 3456, no ato do atendimento, para
autorizações e checagem da identificação e status do
beneficiário (ativo e/ou sem carência).
Se o paciente estiver ativo e sem carência, no próximo
dia útil, o prestador deve entrar em contato com o Call
Center Prestador para gerar a guia do atendimento.
3.3 Solicitação de Procedimentos ou
Exames Diagnósticos – SADT
As solicitações de exames complementares e/ou
procedimentos / terapias deverão ser efetuados em
formulário Guia de Serviços Profissionais / SADT
da Operadora, conforme item 4.2.3.2.
Para a autorização da guia, o beneficiário deve ser
encaminhado para a unidade de Emissão de Guias
da Operadora.
O Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC)
deverá ser acionado fora do horário comercial, em feriados ou finais de semana nos casos
abaixo:
• Beneficiários em carência no dia do atendimento (nos casos de atendimentos de urgência/
emergência) para orientações e análises de
liberações;
• Informações a respeito de direitos e coberturas contratuais;
• Autorizações para Internações e SADTs. de
urgência/emergência.
A Guia de Serviços Profissionais / SADT deverá
ser preenchida por tipo de serviço. Ex.: Uma guia
para Exames Laboratoriais, outra para Radiologia,
Exames Cardiológicos, Audiometria, Colposcopia,
Ultrassonografia, Endoscopia e etc. Cada guia pode
conter no máximo até 5 (cinco) exames.
Caso o prestador realize o procedimento em seu
consultório, conforme contratualizado, o mesmo
deverá proceder da seguinte forma:
O Call Center Prestador deverá ser acionado
nos seguintes casos:
• Orientações nas situações de urgência/
emergência;
• Dúvidas sobre internações e realizações de
exames e procedimentos;
• Situações de bloqueios de guias;
• Impossibilidade de acesso ao sistema Web da
Operadora.
• Web Guia no consultório – a autorização será
realizada por meio do seu autorizador Web
Guias, conforme manual contendo a relação dos
procedimentos permitidos.
A São Francisco Resgate (0800 18 3838) deverá
ser acionada quando houver necessidade de:
• Remoções;
• Remoções inter-hospitalares.
• Onde não houver unidade de Emissão de Guias,
a solicitação médica preenchida no padrão TISS
deverá ser enviada para a Central de Regulação
via fax, números (16) 2138-4371 / 2138-4372
ou enviar arquivo escaneado via e-mail para
[email protected]
em
horário
comercial, de segunda a sexta-feira das 7h às 19h.
• Caso o procedimento a ser realizado pelo prestador
não conste na relação de procedimentos permitidos,
o beneficiário deverá ser encaminhado para retirar a
autorização na unidade de Emissão de Guias.
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Essa solicitação deve conter os dados do prestador,
o código do procedimento e do conveniado, a data
de realização do procedimento e a indicação clínica.
Para confirmação, entrar em contato pelo número
(16) 2138-4922 ou através do e-mail internacao3@
saofrancisco.com.br.
será realizada por meio da Web Guias, conforme
manual contendo a relação dos procedimentos
permitidos.
• Caso o procedimento solicitado não conste na
relação de procedimentos permitidos no autorizador
Web Guias, o beneficiário deverá ser encaminhado
para a unidade de Emissão de Guias para retirar a
autorização. Onde não houver unidade de Emissão
de Guias, a solicitação médica preenchida no padrão
TISS deverá ser enviada via fax ou e-mail com
escaner em anexo, para a Central de Regulação,
contendo os dados do prestador executante, código
do beneficiário e procedimento, data de realização
do procedimento (se urgência ou eletiva) e indicação
clínica, através do número (16) 2138-4371 / 21384372, em horário comercial de segunda a sexta-feira
das 7h às 19h. Para confirmação, entrar em contato
pelo número (16) 2138-4922 ou pelo e-mail
[email protected]. Fora do horário
comercial, nos casos de urgência/emergência, entrar
em contato com nosso Serviço de Atendimento
ao Cliente (SAC), no número 0800 18 3456, no
ato do atendimento, para autorizações e checagem
da identificação e status do beneficiário (ativo e/
ou sem carência). No próximo dia útil, o prestador
deverá regularizar a guia de atendimento junto à
Operadora.
Eventualmente, a solicitação de um procedimento ou
serviço poderá exigir análise médica mais detalhada,
necessitando envio de exames comprobatórios
/ laudos ou relatórios médicos. Neste caso, a
autorização / resposta será encaminhada após a
validação dos mesmos.
O
prestador
somente
poderá
realizar
procedimentos mediante a apresentação de guia
válida apresentada pelo beneficiário ou com
autorização formal da operadora.
Os procedimentos solicitados na Guia de Serviços
Profissionais / SADT deverão seguir a codificação e/
ou descrição conforme a tabela TUSS – Terminologia
Unificada em Saúde Suplementar da Agência
Nacional de Saúde.
3.4
Execução de Procedimentos ou Exames
Diagnósticos – SADT
3.5 Solicitação e Realização de Terapias
(acupuntura, fisioterapia, fonoaudiologia,
nutrição, psicologia, terapia ocupacional)
Os prestadores de serviços credenciados para SADT
deverão atender o beneficiário:
• Com a Guia de Serviços Profissionais / SADT
devidamente autorizada pela Operadora – checar
se a guia está endereçada ao seu serviço e, no ato
do atendimento, colher assinatura do paciente ou
responsável, preenchendo o campo “data”.
As sessões de acupuntura e fisioterapia estão sujeitas
a autorizações prévias, sendo para acupuntura a
cada 05 (cinco) sessões e fisioterapia a cada 10 (dez)
sessões. A cada sessão realizada, colher assinatura
do paciente ou responsável, preenchendo o campo
“data” (campo 86 da guia TISS). Somente serão
pagas as sessões assinadas pelo beneficiário. Após a
• Prestador com autorizador Web Guia – a autorização
8
• Onde houver unidade de Emissão de Guias,
o prestador deverá enviar solicitação médica
preenchida no padrão TISS via fax ou scanner via
e-mail, contendo os dados do prestador executante
e telefone/fax para retorno. A unidade fará a
checagem dos procedimentos necessários e enviará
retorno da solicitação ao prestador.
realização de todas as sessões permitidas pela guia,
um novo pedido médico deverá ser enviado para
nova análise e liberação.
A liberação das demais terapias (sessões de
fonoaudiologia, nutrição, psicologia, e terapia
ocupacional) serão feitas através da análise do
pedido médico e das coberturas contratuais. Nesse
caso são emitidas guias individuais para cada sessão.
A relação de procedimentos que podem ser liberados
via web serão informados para o prestador no ato
de sua implantação. Os demais procedimentos
necessitam de autorização prévia.
• Onde não houver unidade de Emissão de
Guias, a solicitação médica preenchida no
padrão TISS deverá ser enviada para a Central
de Regulação via fax, números (16) 2138-4371
/ 2138-4372 ou enviar arquivo scaneado via
e-mail para [email protected],
[email protected],
em
horário
comercial de segunda a sexta-feira das 7h às 19h.
Fora do horário comercial, entrar em contato com
nosso Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC),
no número 0800 18 3456, no ato do atendimento,
para autorizações e checagem da identificação e
status do beneficiário (ativo e/ou sem carência). No
próximo dia útil, o prestador deverá regularizar a
guia de atendimento junto à Operadora.
3.6 Perícias
Poderão ser requisitadas perícias prévias para
quaisquer procedimentos, a critério da São
Francisco, junto ao pedido de autorização prévia,
especialmente nos casos de:
• Cirurgias plásticas reparadoras;
• Procedimentos dermatológicos;
• Cirurgias oftalmológicas;
• Cirurgias vasculares.
Eventualmente, e a critério da Operadora, as perícias
poderão ser substituídas por laudos detalhados.
Estão sujeitas a autorizações específicas os seguintes
eventos vinculados à internação:
• Prorrogação do período previamente liberado;
• Remoção para tratamentos/exames em outro
prestador;
• Uso de órteses, próteses ou materiais especiais –
OPME (especificado no anexo 10.2);
• Mudança de procedimento, em situações de
evolução para cirurgia diferente da solicitação inicial
ou do caráter da intenção (de clínica para cirúrgica);
• Medicamentos de alto custo (especificado no item
10.3).
3.7 Solicitação de Internações
3.7.1 Internações de Urgência/Emergência
Após o atendimento realizado em Pronto Socorro
(Urgência e/ou Emergência) e constatada a
necessidade de Internação Hospitalar em caráter
de urgência, a solicitação deverá ser feita pelo
profissional médico responsável, mediante
o preenchimento da Guia de Solicitação de
Internação (item 4.2.3.3).
A ocorrência da internação deverá ser comunicada
de imediato à Operadora:
Nas internações, não havendo vaga no tipo de
alojamento contratado, o paciente deve ser
internado em outra acomodação, de preferência
9
4. Conectividade
de padrão superior, e depois ser transferido para o
padrão autorizado, sem ônus adicional à Operadora
ou ao usuário.
4.1 Site
3.7.2 Internações Eletivas
Através do nosso portal www.saofranciscoclinicas.
com.br o prestador poderá ter acesso a links de sites
de interesse de diversas áreas e as últimas notícias
sobre ações e eventos da Operadora. Além disso,
o credenciado poderá acessar o ambiente Web
Guias e a área restrita para obtenção de recibos,
demonstrativos de pagamentos e emissão de
atestados médicos.
As solicitações de cirurgias eletivas serão efetuadas
pelo profissional médico responsável, mediante o
preenchimento da Guia de Solicitação de Internação
(item 4.2.3.3).
Para a análise e liberação das solicitações de
internação é essencial o preenchimento adequado
dos campos do formulário específico para internação
(impresso TISS), com especial atenção aos seguintes
campos:
4.2 Ambiente Web Guias
A plataforma tecnológica de conectividade utilizada
pela e São Francisco Clínicas foi especialmente
desenvolvida para que médicos, clínicas, laboratórios
e hospitais possam realizar autorizações eletrônicas
com a Operadora.
26 - Indicação clínica
27 - Tipo de doença
28 - Tempo de doença referida pelo paciente
29 - Indicação de acidente
30 - Cid 10
34 a 38 - Procedimentos solicitados
39 a 44 - OPME solicitados
As ferramentas permitem:
• Reduzir o trânsito de papéis, chamadas telefônicas
e custos operacionais;
• Eliminar erros de digitação, garantindo maior
qualidade e confiabilidade nos dados processados,
reduzindo tempo de processamento;
• O incremento da qualidade e quantidade de
informações médico-assistenciais disponíveis;
• O estabelecimento de um canal contínuo de
comunicação, informação, educação e treinamento
da rede credenciada.
Com todos os campos preenchidos corretamente, a
Operadora terá condições de avaliar as coberturas,
evitando solicitações de relatórios de justificativas.
As solicitações deverão ser entregues na Operadora
para autorização juntamente com exames
comprobatórios.
O cirurgião não deverá agendar cirurgias sem a
autorização prévia da Operadora.
Para poder ter acesso à plataforma de conectividade,
é necessário acessar o portal São Francisco Clínicas.
Cirurgias de Ribeirão Preto: As cirurgias eletivas
deverão passar por avaliação com o anestesista
(SEARP). Este encaminhamento é feito pela Operadora.
As autorizações para o cirurgião serão encaminhadas
somente após a liberação do anestesista.
10
4.2.1 Passos para o Cadastramento Inicial na
Conectividade
4.2.2 Rotina de Atendimentos Web
Beneficiário apresenta-se para atendimento com
cartão da Operadora e documento de identificação
(RG).
O atendimento direto no prestador só poderá
ocorrer quando o cliente comparecer com a
devida documentação exigida conforme contrato.
É expressamente proibido o atendimento do
cliente com cartão de terceiros.
A ferramenta Web Guias permite ao prestador
credenciado solicitar via web autorizações dos
procedimentos conforme contratado com cada
especialidade médica.
As autorizações de consultas e procedimentos
simples, como exames e tratamentos ambulatoriais,
desde que contratualizados, podem resultar em
emissão da autorização imediatamente pela Web
Guias
a) Acessar o site www.saofranciscoclinicas.com.br e
clicar em “Web Guia”.
Para iniciar a utilização é obrigatório ter o cadastro
de um usuário e senha de acesso. Este cadastro é
feito e informado pela Operadora no momento
da implantação junto ao prestador, ou através de
solicitação direta à área de credenciamento da
operadora pelo telefone (16) 2138-4936.
Toda geração de guia via Web ou solicitação de
liberação via 0800 deverá acontecer na presença
do cliente.
Em situações de bloqueios ou ausência de sistema
Web, entrar em contato com o Call Center Prestador,
pelo número 0800 771 87 72, de segunda a sábado,
das 7h às 21h. Para os atendimentos em finais de
semana, feriados ou fora do horário comercial, nos
casos de urgência/emergência, entrar em contato
com nosso Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC),
pelo número 0800 18 3456, no ato do atendimento,
para autorizações e checagem da identificação e
status do beneficiário (ativo e/ou sem carência). No
próximo dia útil, o prestador deve entrar em contato
com o Call Center Prestador para gerar a guia do
atendimento.
11
4.2.2.2 Autorização de Procedimentos
Para procedimentos/exames não autorizados via
Web Guias, proceder conforme rotina descrita nos
itens 3.3, 3.4 e 3.5 (internação e procedimentos de
alto custo).
Segue passo a passo para autorizações de
procedimentos na Web
4.2.2.1 Geração de Guias Web
a) Selecionar “Credenciado Solicitado” (prestador
que irá realizar o procedimento);
b) Selecionar “Credenciado Solicitante” (prestador
que solicitou o procedimento);
c) Digitar o código do exame ou procedimento
(tabela TUSS) e incluir “+”;
d) Buscar a guia principal;
e) Confirmar.
4.2.2.3 Confirmação de Atendimento
a) Selecionar “Local de Atendimento”;
b) Selecionar “Credenciado Solicitado”;
c) Selecionar “Especialidade do Credenciado
Solicitado”;
d) Passar cartão do conveniado;
e) Pesquisar guia principal em todos os
procedimentos e SADT;
f) Selecionar procedimento a ser realizado
(“Consulta”, “Retorno”, “Consulta Pronto
Atendimento”, “Consulta Referenciada” ou “SP/
SADT” = procedimentos).
A confirmação deverá ser feita diariamente, ou pelo
menos uma vez por semana.
A confirmação será realizada somente com os
campos preenchidos corretamente: “CID” (clicar em
incluir), “Data de Atendimento”, “Tipo de Saída”,
“Tipo de Consulta”, “Indicação Clínica”.
O faturamento só será possível se os dados acima
forem corretamente confirmados até o segundo dia
útil do mês subsequente ao atendimento.
12
a)
b)
c)
d)
Selecionar “Credenciado Solicitado”;
Selecionar “Especialidade”;
Inserir “Data de emissão inicial e final”;
Clicar em “Avançar”.
4.2.2.5 Relação de Guias Cid Web
Para acessar relatório disponível no sistema, relativo
ao período desejado, por data de digitação de CID:
a) Selecionar “Credenciado Solicitado”;
b) No campo “Número de autorização (senha)”;
digitar o número da guia. São guias emitidas através
do 0800 , emissão de guias ou web guias.
4.2.2.4 Relação de Guias Emitidas Web
Para acessar relatório disponível no sistema, relativo
ao período desejado, por data de emissão de guias
pela Web:
b) Selecionar “Especialidade”;
c) Selecionar “Procedimento”;
d) Incluir “Data de digitação do CID inicial e final”;
e) Clicar em “Avançar”.
13
4.2.2.6 Relação de Guias Confirmadas e/
ou Não Confirmadas
4.2.3.1 Guia de Consultas
Utilizada única e exclusivamente para consultas
eletivas realizadas em consultórios médicos.
b) Selecionar “Especialidade”;
c) Selecionar “Procedimento”;
d) Inserir o “Período”;
e) Selecionar os demais itens de acordo com o
relatório que deseja visualizar.
Conforme padrão TISS, os campos sombreados
são os únicos de preenchimento optativo ou não
obrigatório ao prestador credenciado.
Legenda da Guia de Consulta
4.2.3 Formulários
Núm. do
Campo
Nome do Campo
Descrição
Obrigatório
Registro ANS
Registro da Operadora
na ANS
SIM
2
Número da Guia
Número da guia
SIM
3
Data de Emissão
da Guia
Data de emissão da guia
SIM
1
Todos os formulários utilizados pela Operadora
podem ser impressos. Basta fazer um download
do arquivo diretamente do portal da São Francisco
Clínicas na área destinada aos Prestadores. A São
Francisco já adota o padrão TISS para formulários e
transações eletrônicas.
Dados do Beneficiário
4
5
As guias em formulário da São Francisco apresentam
o logotipo próprio da Operadora e possuem
numeração sequencial.
6
14
Número da Carteira
Número do cartão do
beneficiário
SIM
Plano
Nome do plano do
beneficiário
SIM
Validade da Carteira
Validade da carteira do
beneficiário
NÃO
7
Nome
Nome do beneficiário
SIM
8
Número do Cartão
Nacional de Saúde
Número do Cartão Nacional
de Saúde do beneficiário
NÃO
Núm. do
Campo
Nome do Campo
9
Código na
Operadora/CNPJ/CPF
Código na Operadora ou
CNPJ ou CPF do contratado
SIM
10
Nome do contratado
Nome do contratado
SIM
11
Código CNES
Código CNES do prestador
contratado
12
T.L.
Tipo de Logradouro
conforme tabela de domínio
Logradouro
Nome do logradouro do
endereço do contratado
SIM
Número
Número do endereço do
contratado
SIM
15
Complemento
Complemento do endereço
do contratado
SIM
16
Município
Município do contratado
SIM
UF
Sigla da Unidade Federativa
do contratado
SIM
Descrição
Núm. do
Campo
Nome do Campo
Descrição
Obrigatório
27
Indicação de
Acidente
Indica se houve:
acidente de trabalho ou
doença relacionada ao
trabalho = 0
acidente de trânsito = 1
outros acidentes = 2
NÃO
NÃO
28
CID10 Principal
Código CID10 do diagnóstico
principal
SIM
SIM
29
CID10 (2)
Código CID10 do segundo
diagnóstico
SIM
30
CID10 (3)
Código CID10 do terceiro
diagnóstico
SIM
31
CID10 (4)
Código CID10 do quarto
diagnóstico
SIM
Obrigatório
Dados do Contratado
13
14
17
18
Código IBGE do
município
Código IBGE do município
do contratado
NÃO
19
CEP
CEP do contratado
NÃO
Nome do profissional
executante
Obrigatório
apenas quando
o nome do
contratado
no campo 10
referir-se à
pessoa jurídica
20
Nome do Profissional
Executante
Conselho Profissional
Sigla do Conselho
Profissional do executante
SIM
22
Número no Conselho
Número no Conselho
Profissional do executante
SIM
do Conselho Profissional do
executante
SIM
Código da especialidade do
contratado conforme tabela
de domínio
NÃO
24
UF Conselho
Código CBO-S
26
Tipo de Doença
Tempo de Doença
Referida pelo
Paciente
Data do
Atendimento
Data de realização do
atendimento
SIM
33
Código da Tabela
Código da Tabela
utilizada para descrever os
procedimentos conforme
tabela de domínio
SIM
34
Código do
Procedimento
Código do procedimento
realizado
SIM
Tipo de Consulta
Código do tipo de consulta
Primeira consulta = ”1”
Seguimento = ”2”
Pré-Natal = ”3”
SIM
Tipo de Saída
Código do tipo de saída
Retorno = 1
Retorno com SADT = 2
Referência = 3
Internação = 4
Alta = 5
SIM
37
Observação
Observações
NÃO
38
Data e assinatura do
Médico
Data e assinatura do médico
NÃO
39
Data e assinatura
do Beneficiário /
Responsável
Data e assinatura do
beneficiário / responsável
NÃO
35
4.2.3.2 Guia de Serviços Profissionais / Serviço
Auxiliar Diagnóstico e Terapia – Guia SP/SADT
Hipótese Diagnóstica
25
32
36
21
23
Dados do Atendimento/ Procedimento Realizado
Código do Tipo de Doença:
Aguda = “A”
Crônica = “C”
SIM
Tempo da doença referido
pelo paciente e unidade de
tempo: “A”= anos; “M” =
meses; “D” = dias
SIM
Utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos
tais como consultas ambulatoriais, pequenas cirurgias,
terapias, exames ou atendimentos domiciliares, SADT
internado, quimioterapias, radioterapias ou terapias
renais substitutivas (TRS).
15
O verso desta guia pode ser utilizado, a
critério do médico, para solicitar, se necessário,
qualquer tipo de SADT/procedimento, material,
medicamento, taxa, equipamento, consulta de
referência (indicação de consulta) em situações
que não impliquem em internação. Isso pode
eliminar qualquer outro tipo de papel, mesmo
os receituários em que os médicos estão
acostumados a fazer estas solicitações, porém
não serve como pedido de autorização junto à
Operadora.
Qualquer tipo de SADT ou procedimento, OPMEs
e medicamentos especiais executados, não
internados, são registrados na guia de SP/SADT.
Outras cobranças de material e medicamento
de uso comum, taxas e equipamentos devem
ser registradas na Guia de Outras Despesas.
Núm.
do
Campo
Nome do
campo
Descrição
1
Registro ANS
Registro da Operadora na ANS
SIM
2
Número da
Guia
Número da guia
SIM
3
Número da
Guia Principal
Número da guia principal
Obrigatório
quando se tratar de
solicitação de SADT
4
Data da
Autorização
Data da autorização DD/MM
SIM
5
Senha
Senha de autorização
SIM
6
Validade da
Senha
Data de validade da senha
SIM
7
Data de
Emissão da
Guia
SIM
8
Número da
Carteira
Número do cartão do beneficiário
9
Plano
Nome do plano do beneficiário
SIM
10
Validade da
Carteira
Validade da carteira do
beneficiário
NÃO
11
Nome
SIM
12
Número
do Cartão
Nacional de
Saúde
Número do Cartão Nacional de
Saúde do beneficiário
NÃO
13
Código na
Operadora/
CNPJ/CPF
Código na Operadora ou CNPJ ou
CPF do contratado solicitante
SIM
14
Nome do
Contratado
Nome do contratado solicitante
SIM
15
Código CNES
Código CNES do contratado
solicitante
SIM
16
Nome do
Profissional
Solicitante
Nome do profissional solicitante
Obrigatório apenas
quando o campo 14
se referir à pessoa
17
Conselho
Profissional
Sigla do conselho profissional
SIM
18
Número no
Conselho
Número no conselho profissional
SIM
19
UF Conselho
Sigla da Unidade Federativa do
SIM
20
Código CBO-S
Código da especialidade conforme
tabela de domínio
SIM
Obrigatório
Dados da Autorização
SIM
Dados do Contratado Solicitante
Conforme padrão TISS, os campos sombreados são os
únicos de preenchimento optativo ou não obrigatório
ao prestador credenciado.
Legenda da Guia de Solicitação e de Realização de
Serviço Profissional / Serviço Auxiliar Diagnóstico e
Terapia (SP/SADT)
16
Dados da Solicitação / Procedimentos / Exames Solicitados
21
Data/hora da
Solicitação
Data/hora da solicitação
SIM
22
Caráter da
Solicitação
Código do caráter da solicitação
Eletivo = “E
Urgência/Emergência = “U”
SIM
principal
Obrigatório se
solicitação de
pequena cirurgia,
terapias, ou
procedimentos em
série
23
24
CID10
Indicação
Clínica
Deve ser preenchido pelo
profissional solicitante
Obrigatório se
pequena cirurgia,
terapia, consulta de
referência e
alto custo
25
Código da
Tabela
Código da tabela utilizada para
descrever os procedimentos
solicitados conforme tabela de
domínio
NÃO
26
Código do
Procedimento
Código do procedimento
solicitado
NÃO
27
Descrição do
Procedimento
Descrição do procedimento
solicitado
SIM, pelo menos
um procedimento
solicitado de ser
informado
28
Quantidade
Solicitada
Quantidade solicitada de um
mesmo serviço/procedimento
SIM
29
Quantidade
Autorizada
Quantidade autorizada de um
SIM
30
Código na
Operadora/
CNPJ/CPF
CPF do contratado executante
SIM
31
Nome do
Contratado
Nome do contratado
SIM
32
Tipo de
Logradouro
Tipo de logradouro conforme
tabela de domínio
SIM
33
Logradouro
Nome do logradouro
SIM
34
Número
Complemento do endereço do
contratado executante
SIM
35
Complemento
executante
SIM
36
Município
executante
SIM
37
UF
Sigla da UF do contratado
executante
SIM
38
Código IBGE
do Município
Código IBGE do município do
contratado executante
NÃO
CEP
CEP do contratado executante
NÃO
40
Código CNES
executante
Obrigatório quando
o contratado
executante for
hospital
40a
Código na
Operadora /
CPF do Exec.
Complementar
Este campo identifica o
profissional
executante/ complementar em
qualquer procedimento não
laboratorial
SIM
41
Nome do
Profissional
Executante /
Complementar
Este campo identifica o profissional
executante/complementar em
qualquer procedimento não
laboratorial
SIM
42
Conselho
Profissional
Sigla do conselho profissional do
executante conforme tabela de
domínio
Obrigatório quando
os campos 30/31
forem pessoa física
ou quando os
campos 40/41 forem
preenchidos
43
Número no
Conselho
do executante conforme tabela
de domínio
Obrigatório quando
os campos 30/31
ou quando os
campos 40/41 forem
preenchidos
44
UF Conselho
executante
Obrigatório quando
os campos 30/31
ou quando os
campos 40/41 forem
preenchidos
45
Código CBO-S
Código da especialidade do
domínio
NÃO
45a
Grau de
Participação
Grau de participação do
profissional na equipe médica de
acordo com a tabela de domínio
Obrigatório
quando houver
procedimentos em
equipe
Dados do Contratado Executante
39
Dados do Atendimento
17
46
Tipo de
Atendimento
Código do tipo de atendimento
da guia de SP/SADT
Remoção = 1
Pequena Cirurgia = 2
Terapia = 3
Consulta = 4
Exame = 5
Atendimento Domiciliar = 6
SADT Internado = 7
Quimioterapia = 8
Radioterapia = 9
TRS Terapia Renal Substitutiva = 10
47
Indicação de
Acidente
Indica se houve acidente ou doença
relacionado ao Trabalho = 0
Trânsito = 1
Outros = 2
SIM, selecionar uma
das opções
NÃO
48
Tipo de Saída
Código do tipo de saída:
Retorno = 1
Retorno com SADT = 2
Referência = 3
Internação = 4
Alta = 5
Óbito = 6
49
50
Tempo de
Doença
Referida pelo
Paciente
Valor total (R$)
Valor total em R$ dos
procedimentos/serviços realizado
SIM
63
Data e
Assinatura dos
Procedimentos
em Série
Data e assinatura dos
Procedimentos em Série
SIM
64
Observação
Observações
NÃO
65
Total
Procedimentos
Valor em R$ de procedimentos
NÃO
66
Total Taxas e
Aluguéis
Valor em R$ de taxas e aluguéis
NÃO
67
Total Materiais
Valor em R$ de materiais
NÃO
SIM
Consulta de Referência Tipo de
Doença
62
Aguda = “A”
Crônica = “C”
SIM
Tempo da doença referido pelo
paciente e unidade de tempo:
“A” = anos; “M” = meses; “D”= dias
SIM
Procedimentos e Exames Realizados
51
Data
procedimento
52
Hora Inicial
Hora inicial de realização do
procedimento
NÃO
69
Total Diárias
Valor em R$ de diárias
NÃO
53
Hora Final
Hora final de realização do
procedimento
NÃO
70
Total Gases
Medicinais
Valor em R$ de gases medicinais
NÃO
SIM Pelo menos um
procedimento deve
ser informado
Total Geral da
Guia
Valor em R$ do total geral
NÃO
Código da
Tabela
Código da tabela utilizada para
conforme tabela de
domínio
71
54
55
Código do
Procedimento
Código do procedimento realizado
SIM Pelo menos um
procedimento deve
ser informado
56
Descrição do
Procedimento
realizado
SIM Pelo menos um
procedimento deve
ser informado
57
Quantidade
Realizada
Quantidade em cobrança de um
realizado
SIM
58
Via de Acesso
Código da via de acesso
Única = “U”
Mesma via = ”M”
Diferentes vias = “D”
SIM
Técnica
Utilizada
Código da técnica utilizada
Convencional = “C”
Vídeolaparoscopia = “V”
59
SIM
68
Total
Medicamentos
Valor em R$ de medicamentos
NÃO
OPM Solicitadas 72
Código da
Tabela
Código da Tabela de OPM
NÃO
73
Código OPM
Código da OPM solicitada
NÃO
74
Descrição
OPM
Descrição OPM solicitada
NÃO
75
Qtde. de OPM
Quantidade de OPM solicitadas
NÃO
76
Fabricante
OPM
Nome do Fabricante da OPM
solicitada
NÃO
77
Valor Unitário
(R$)
Valor unitário em R$ da OPM
utilizada
NÃO
78
Código da
Tabela
NÃO
79
Código OPM
Código da OPM utilizada
NÃO
80
Descrição
OPM
Descrição da OPM utilizada
NÃO
SIM
60
% de Redução/
acréscimo
% de redução/acréscimo no caso
de cirurgia múltipla/radiologia de
múltiplas áreas
SIM
61
Valor Unitário
(R$)
Valor unitário em R$ do
procedimento/serviço realizado
SIM
OPM Utilizadas
18
81
Qtde. de OPM
Quantidade utilizada de OPM
NÃO
82
Código de
Barras
Código de barra identificador da
OPM utilizada
NÃO
83
Valor Unitário
(R$)
utilizada
NÃO
84
Valor Total (R$)
Valor total em R$ da OPM utilizada
NÃO
85
Valor Total
OPM (R$)
Valor total de OPM em R$
NÃO
86
Data e
Assinatura do
Solicitante
Data e assinatura do solicitante
NÃO
87
Data e
Assinatura do
Responsável
pela
autorização
Data e assinatura do responsável
pela autorização
NÃO
88
Data e
Assinatura do
Beneficiário ou
Responsável
Data e assinatura do beneficiário
ou responsável
NÃO
89
Data e
Assinatura
do Prestador
Executante
Data e assinatura do prestador
executante
NÃO
Conforme padrão TISS, os campos sombreados são
os únicos de preenchimento optativo ou não obrigatório ao prestador credenciado.
Legenda da Guia de Solicitação de Internação
Núm.
Do
Campo
Nome do campo
1
Registro ANS
Registro da Operadora na ANS
SIM
Utilizada para a solicitação de internação de pacientes
atendidos em consultas médicas (eletiva ou não).
2
Número da Guia
Número da guia de solicitação
SIM
Data da Autorização
Data que a autorização foi
concedida
NÃO
Além de conter campos para identificação e
assinatura do solicitante, a Guia de Solicitação de
Internação é utilizada para requerer Órteses, Próteses
e Materiais Especiais (OPME) quando solicitados
conjuntamente à internação de paciente. A lista de
materiais e medicamentos cobertos está disponível
no anexo 10.5.
4
Senha
Senha de autorização
NÃO
5
Validade da Senha
Data de validade da senha
NÃO
6
Data de Emissão
da Guia
SIM
7
Número da Carteira
8
Plano
SIM
9
Validade da carteira do beneficiário
NÃO
4.2.3.3 Guia de Solicitação de Internação
Descrição
Obrigatório
3
19
SIM
10
Nome
SIM
11
Número do Cartão
Nacional de Saúde
NÃO
Dados do Contratado Solicitante
12
Código na
Operadora/CNPJ/CPF
CPF do contratado solicitante
SIM
13
Nome do Contratado
Nome do contratado solicitante
SIM
14
Código CNES
solicitante
SIM
15
Solicitante
Nome do contratado solicitante.
Obrigatório apenas quando o nome
do contratado no campo 13 se
referir a pessoa jurídica
NÃO
16
Sigla do conselho profissional
SIM
17
Número no Conselho
SIM
18
UF conselho
Sigla da Unidade Federativa do
SIM
19
Código CBO-S
Código da especialidade conforme
tabela de domínio
SIM
20
Código do contratado solicitado ou
CNPJ do contratado solicitado
SIM
21
Nome do Prestador
Nome do contratado solicitado
SIM
22
Caráter da Internação
Caráter da internação:
Eletiva = “E”
Urgência/Emergência = “U”
SIM
23
Tipo de Internação
Código tipo de internação:
Clínica = 1
Cirúrgica = 2
Obstétrica = 3
Pediátrica = 4
Psiquiátrica = 5
SIM
24
Regime de
Internação
Código regime de internação:
Hospitalar = 1
Hospital-dia = 2
Domiciliar = 3
SIM
25
Qtde. Diárias
Solicitadas
Quantidade de diárias solicitadas
SIM
Indicação Clínica
Texto livre preenchido pelo
profissional médico solicitante da
internação
SIM
28
29
Aguda = “A”
Crônica = “C”
Tempo de Doença
referida pelo Paciente
Quantidade e unidade de tempo de
doença referida pelo paciente
“A” = anos;
“M” = meses;
“D” = dias
Indicador de
Acidente
Indica se houve acidente ou doença
relacionada ao:
Trabalho = 0
Trânsito = 1
Outros = 2
SIM
31
CID10 (2)
Código CID10 do segundo
diagnóstico
SIM
32
CID10 (3)
Código CID10 do terceiro
diagnóstico
SIM
33
CID10 (4)
Código CID10 do quarto
diagnóstico
SIM
34
Código da Tabela
Código da Tabela utilizada para
domínio
NÃO
35
Código do
Procedimento
Código do procedimento solicitado
NÃO
Descrição
SIM - pelo
menos um
procedimento
solicitado
deve ser
informado
37
Qtde. Solicitada
Quantidade de procedimentos
solicitados
SIM - pelo
menos um
procedimento
solicitado
deve ser
informado
38
Qtde. Autorizada
autorizados pela Operadora
SIM – caso
exista algum
procedimento
informado
OPM Solicitadas
39
Código da Tabela
NÃO
40
Código OPM
NÃO
41
Descrição OPM
Descrição OPM solicitada
SIM
42
Qtde. de OPM
Quantidade solicitada de OPM
SIM
Fabricante OPM
solicitada
SIM
44
Valor Unitário (R$)
utilizada
NÃO
45
Data Provável da
Admissão Hospitalar
Data provável da admissão no
hospital
SIM
46
Qtde. Diárias
Autorizadas
Número de dias autorizados para
a internação
SIM
Tipo da Acomodação
Autorizada
Código do tipo da acomodação
autorizada conforme tabela de
domínio
SIM
43
Hipóteses Diagnósticas
Tipo de Doença
principal
36
Código na
Operadora/CNPJ
27
CID10 Principal
Procedimentos Solicitados
Dados do Contratado Solicitado/ Dados da Internação
26
30
SIM
SIM
47
SIM
20
48
49
50
Código na
Operadora/CNPJ
Código do prestador autorizado ou
CNPJ do prestador autorizado
SIM
Nome do Prestador
Nome do prestador autorizado
SIM
Código CNES
autorizado
NÃO
NÃO
51
Observação
Observações
52
Data e Assinatura do
Médico Solicitante
Data e assinatura do médico
solicitante
53
Data e Assinatura
do Beneficiário ou
Responsável
Data e assinatura do beneficiário ou
responsável
NÃO
54
Data e Assinatura
do Responsável pela
Autorização
Data e assinatura do responsável
pela autorização
NÃO
55
Data
Data da prorrogação
SIM
56
Senha
Senha da prorrogação
NÃO
57
Responsável pela
Prorrogação
Nome do responsável pela
prorrogação
SIM
58
Tipo da acomodação autorizada
NÃO
59
Acomodação
Descrição da acomodação
NÃO
60
Qtde. Autorizada
Quantidade autorizada
SIM
61
Código da Tabela
Código da Tabela utilizada para
domínio
NÃO
62
Código do
Procedimento
Código do procedimento solicitado
NÃO
Descrição
SIM - pelo
menos um
procedimento
solicitado
deve ser
informado
Qtde. Solicitada
solicitados
SIM - pelo
menos um
procedimento
solicitado
deve ser
informado
autorizados
SIM - pelo
menos um
procedimento
solicitado
deve ser
informado
69
Qtde. de OPM
Quantidade solicitada de OPM
NÃO
70
Fabricante OPM
solicitada
NÃO
71
Valor Unitário (R$)
utilizada
NÃO
4.2.3.4 Guia de Resumo de Internação
A Guia de Resumo de Internação é o formulário padrão a ser
utilizado para a finalização do faturamento da internação.
Prorrogações
63
64
65
Qtde. Autorizada
66
Código da Tabela
67
Código da OPM
NÃO
68
Descrição da OPM
Descrição da OPM solicitada
NÃO
NÃO
Legenda da Guia de Consulta
Núm. do
Campo
21
Nome do campo
Descrição
Obrigatório
SIM
1
Registro ANS
Registro da operadora na ANS
2
Número da Guia
Número da guia
SIM
3
Nº Guia Solicitação
NÃO
4
Data da
Autorização
Data de emissão da autorização
NÃO
5
Senha
Número da senha de autorização
NÃO
6
Data Validade da
Senha
Data de validade da senha de
autorização
NÃO
26
Data e Hora da
Internação
Data e hora do início da internação
SIM
7
Data de Emissão
da Guia
Data de emissão da referida guia
SIM
27
Data e Hora da
Saída da Internação
Data e hora da alta da internação
NÃO
28
Tipo da Internação
Número da Carteira
SIM
Tipo da internação realizada de
SIM
8
9
Plano
SIM
29
Regime da
Internação
Regime da internação de acordo
com tabela de domínio
SIM
10
NÃO
11
Nome
SIM
Campos (30 a 36) a serem
preenchidos no caso de internação
obstétrica
12
Número do Cartão
Nacional de Saúde
SIM, no caso
de ser uma
internação
obstétrica
NÃO
30
Internação
Obstétrica
Condição da mulher em caso
de óbito:
13
Código na
Operadora/CNPJ/
CPF
Código na operadora ou CNPJ ou
SIM
14
Nome do
Contratado
executante
Nome do contratado executante
SIM
15
Código CNES
executante
SIM
16
Tipo Logradouro
Tipo do logradouro de acordo com
a tabela de domínio
NÃO
17
Logradouro
Nome completo do logradouro
NÃO
18
Número
Número do endereço
NÃO
19
Complemento
Complemento do endereço
NÃO
20
Município
Nome do município / localidade
31
UF
Sigla da unidade federativa
NÃO
22
Código IBGE
Código do município da Tabela
do IBGE
NÃO
23
CEP
CEP do endereço do contratado
executante
NÃO
Caráter da
Internação
SIM
Urgência / Emergência = “U”
25
Tipo de
Acomodação
Autorizada
Tipo da acomodação autorizada
para internação de acordo com
tabela de domínio
Em caso de óbito neonatal,
informar as quantidades referentes
NÃO
Qtde. Óbito
Neonatal Precoce
Número de óbitos neonatal
precoce
NÃO
Qtde. Óbito
Neonatal Tardio
Número de óbitos neonatal tardio
NÃO
33
Nº da Declaração
dos Nascidos Vivos
Número da declaração de
nascimento
NÃO
34
Quantidade de
Nascidos Vivos a
Termo
Quantidade de nascidos vivos
NÃO
35
Quantidade
Nascidos Mortos
Quantidade de nascidos mortos
NÃO
36
Quantidade
Nascidos Vivos
Prematuro
Quantidade de nascidos
prematuros
NÃO
Dados da Saída da Internação
Caráter da internação de acordo
com a tabela de domínio
Eletivo = “E”
NÃO
Se Óbito Neonatal
32
Dados da Internação
24
1 – grávida
2 – até 42 dias após término da
gestação
3 – de 43 dias a 12 meses após
término da gestação
NÃO
21
Se Óbito em
Mulher
37
CID-10 Principal
Código Internacional de doença
principal responsável pela
internação
SIM
38
CID-10 (2)
responsável pela internação
NÃO
39
CID-10 (3)
NÃO
CID-10 (4)
NÃO
40
SIM
22
Indica se houve:
41
Acidente de trabalho ou doença
relacionada ao trabalho = 0
Indicador de
Acidente
NÃO
Acidente de trânsito= 1
59
Código na
Operadora / CPF
Código do profissional na
Operadora ou CPF do profissional
SIM
60
Nome do
Profissional
Nome do profissional participante
da equipe médica
SIM
61
Conselho
Profissional
Código do conselho profissional
SIM
62
Número no
Conselho
Número da identificação
do profissional no conselho
profissional
SIM
63
UF
Sigla identificadora da unidade
federativa
SIM
64
CPF
Número do CPF do profissional
participante da equipe médica
NÃO
65
Tabela
Código da tabela de OPMs
66
Código OPM
Código da OPM utilizada
67
Descrição OPM
Descrição das OPMs
68
Quantidade
Quantidade de OPMs utilizadas
69
Código de Barras
Código de barra identificador da
OPM utilizada
NÃO
70
Valor Unitário
Valor monetário de cada OPM
NÃO
71
Valor Total OPM
Valor monetário da OPM levandose em consideração a quantidade
executada
NÃO
72
Total Geral
Valor total da guia incluindo todos
os procedimentos executados
NÃO
73
Tipo Faturamento
Indica se o faturamento é do tipo
parcial ou total segundo tabela
de domínio
SIM
74
Total Procedimento
Valor total dos procedimentos
- somatório de todos os itens
de procedimentos levando em
consideração a quantidade
NÃO
75
Total Diárias
Valor total das diárias - somatório
de todos os itens de diária levando
em consideração a quantidade
NÃO
76
Total Taxas /
Aluguéis
Valor total das taxas/aluguéis
das taxas/aluguéis levando em
NÃO
77
Total Materiais
Valor total dos materiais somatório de todos os itens de
materiais levando em consideração
a quantidade
NÃO
78
Total Medicamentos
Valor total dos medicamentos
de medicamentos levando em
NÃO
Outros acidentes = 2
42
Motivo Saída
Código do motivo da saída da
internação de acordo com tabela
de domínio
SIM
43
CID-10 Óbito
Código Internacional de Doença
responsável pelo óbito do paciente
SIM, apenas
para caso de
óbito
44
Nº Declaração de
Óbito
Número da declaração de óbito
do paciente
SIM, apenas
para o caso
de óbito
OPM Utilizada
Procedimentos e Exames Realizados
45
Data
procedimento
SIM
46
Hora Inicial
Horário inicial da realização do
procedimento
NÃO
47
Horário final da realização do
procedimento
Hora Final
NÃO
48
Tabela
Código da tabela de codificação
dos procedimentos
SIM
49
Código do
Procedimento
SIM
50
Descrição
realizado
SIM
51
Quantidade
Quantidade realizada do
procedimento apresentado
SIM
52
Via de acesso
Via de acesso de acordo com a
tabela de domínio
NÃO
53
Técnica Utilizada
Técnica utilizada de acordo com a
tabela de domínio
NÃO
54
% Redução /
Acréscimo
Percentual de redução ou
acréscimo sobre o valor do
procedimento realizado
NÃO
55
Valor Unitário
Valor monetário de cada
procedimento
NÃO
Valor Total
Valor monetário do procedimento
levando-se em consideração a
quantidade executada
NÃO
56
Identificação da Equipe
57
Seqüencial
Referência
Número seqüencial do
procedimento que relaciona à
equipe executante
SIM
58
Grau de
Participação
profissional na equipe médica de
SIM
23
SIM, se
OPMs
utilizadas
79
80
Legenda da Guia de Honorário Individual
Total Gases
Medicinais
Valor total dos Gases Medicinais
- somatório de todos os itens de
Gases Medicinais levando em
NÃO
Total Geral
Somatório de todos os valores
totais - Procedimento + Diárias
+ Taxas / Aluguéis + Materiais +
Medicamentos + Gases Medicinais
NÃO
81
Observação
Observações
NÃO
82
Data e Assinatura
do Contratado
Data e assinatura do contratado
NÃO
83
Data e Assinatura
do Auditor da
Operadora
Data e assinatura do auditor da
operadora
NÃO
Núm.
do
Campo
Nome do campo
Descrição
Obrigatório
1
Registro ANS
SIM
2
Número da Guia
Número da guia
SIM
3
Nº Guia Solicitação
ou senha.
SIM
4
Data de Emissão
da Guia
SIM
4.2.3.5 Guia de Honorário Individual
É o formulário padrão a ser utilizado para a apresentação
do faturamento de honorários profissionais prestados
em serviços de internação, caso estes sejam pagos
diretamente ao profissional.
5
Número da Carteira
6
Plano
SIM
SIM
7
NÃO
8
Nome
SIM
9
Número do Cartão
Nacional de Saúde
NÃO
Dados do Contratado (onde foi executado o procedimento)
10
Código na Operadora/
CNPJ/CPF
CPF do contratado
11
Nome do Contratado
Nome do contratado
SIM
SIM, se
prestador
executante
for hospital
12
Código CNES
SIM
13
Código na Operadora/
CNPJ/CPF
SIM
14
Nome do Contratado
Executante
SIM
15
Código CNES
executante
SIM, se
prestador
executante
for hospital
16
Autorizada
Tipo de acomodação conforme
tabela de domínio
NÃO
Grau de Participação
profissional na equipe médica
executante do serviço conforme
tabela de domínio
SIM
Nome do profissional que
executou o serviço
Obrigatório
apenas
quando o
nome do
contratado
no campo
14 se referir
à pessoa
jurídica
17
18
24
Executante
19
Sigla do conselho profissional do
domínio
SIM
20
Número no Conselho
do executante
SIM
21
UF Conselho
executante
SIM
22
Número do CPF
Número do CPF do profissional
executante do serviço
NÃO
4.2.3.6 Outras Despesas
É o formulário padrão a ser utilizado nos casos
de apresentação do faturamento em papel, como
instrumento de continuidade e complemento de
folhas. Esta guia estará sempre ligada a uma guia
principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de
Internação), não existindo por si só. É utilizada para
discriminação de materiais, medicamentos, aluguéis,
gases e taxas diversas, não informados na guia
principal.
Dados do Atendimento/ Procedimento Realizado
Data
procedimento
SIM
24
Hora Inicial
Horário inicial da realização do
procedimento
NÃO
25
Hora Final
Horário final da realização do
procedimento
NÃO
26
Tabela
dos procedimentos
SIM
27
Código do
Procedimento
SIM
28
Descrição
realizado
SIM
29
Quantidade
Quantidade realizada do
procedimento apresentado
SIM
30
Via de Acesso
Via de acesso conforme tabela
de domínio
SIM
31
Técnica Utilizada
Técnica utilizada conforme tabela
de domínio
SIM
32
% Redução / Acréscimo
Percentual de redução ou
acréscimo sobre o valor do
procedimento realizado
NÃO
33
Valor Unitário
Valor monetário de cada
procedimento
NÃO
34
Valor Total
Valor monetário do procedimento
considerando a quantidade
executada
NÃO
35
Total Geral Honorário
Valor final do honorário médico
considerando o somatório do
campo “valor total”
NÃO
36
Observação
Observações
NÃO
37
Data / Assinatura
Campos destinados para data
completa e assinatura do prestador
NÃO
38
Data / Assinatura
Campos destinados para data
completa e assinatura do
beneficiário / responsável
NÃO
23
Núm.
do
Campo
Nome do campo
Descrição
Obrigatório
1
Registro ANS
SIM
2
Número da Guia
Referenciada
Número da guia referenciada às
despesas adicionais / número da
guia principal
SIM
3
Código na
Operadora/CNPJ/
CPF
SIM
4
Nome do
Contratado
SIM
25
5
Código CNES
executante
SIM, se prestador
executante for
hospital
Código da natureza da despesa.
1 - Gases Medicinais
22
Total Aluguéis
Valor final de aluguéis considerando
o somatório do campo “valor total”
SIM
23
Total Geral
Valor final do honorário médico
SIM
2 - Medicamento
6
Código da
Despesa
3 - Material
4.3 Ambiente Web Credenciado
SIM
4 - Taxas Diversas
No ambiente Web Credenciado, nossos prestadores de
serviços podem acessar relatórios e dados relacionados
aos pagamentos efetuados dentro de uma referência.
O Web Credenciado também permite a emissão de
atestados no formato padronizado pela Operadora.
5 - Diárias
6 - Aluguéis
7
Data
Data de realização das despesas
SIM
Hora Inicial
Horário inicial da realização das
despesas
SIM
9
Hora Final
Horário final da realização das
despesas
SIM
10
Tabela
das despesas
Obrigatório
quando o campo
12 não for
preenchido
11
Código do Item
Código das despesas realizadas
Obrigatório
quando o campo
12 não for
preenchido
8
12
Descrição
Descrição da despesa realizada
Obrigatório
apenas quando
os campos 10
e 11 não forem
preenchidos
13
Quantidade
Quantidade realizada da despesa
apresentada
SIM
14
% Redução /
Acréscimo
Percentual de redução ou acréscimo
sobre o valor da despesa realizada
SIM
15
Valor Unitário
Valor monetário de cada despesa
SIM
16
Valor Total
Valor monetário da despesa
considerando a quantidade
executada
SIM
17
Total Gases
Medicinais
Valor final de gases medicinais
SIM
18
Total
Medicamentos
Valor final de medicamentos
SIM
19
Total Materiais
Valor final de materiais considerando
o somatório do campo “valor total”
SIM
20
Total Taxas
Diversas
Valor final de taxas diversas
SIM
21
Total Diárias
Valor final de diárias considerando o
somatório do campo “valor total”
SIM
O credenciado pode acessar de qualquer computador que esteja conectado à internet. Seguindo os
passos descritos abaixo.
a) Acessar o site www.saofranciscoclinicas.com.br e
clicar em “Prestadores”.
26
d) Em seguida incluir usuário e senha, disponíveis em
manual entregue no ato da implantação.
b) Clicar no campo “Área Restrita”.
c) Avisos ou informações passadas pela Operadora
são disponibilizados neste momento. Ler atentamente
e clicar em “ok” para prosseguir.
4.3.1 Relatório de Pagamentos
a) Para acessar os valores recebidos dentro de uma
referência, selecionar “Relatórios” e em seguida
“Relatório de Pagamento (Sintético/Analítico)”.
Importante:
Não utilizar a opção “Demonstrativo de Pagamento”
27
c) Tela de visualização do relatório de pagamento de
credenciado - Analítico (Guia):
b) Aparecerá tela com opções de relatórios:
• Analítico – por guia
• Analítico – por guias X SP/SADT – HM
4.3.2 Relatório de Divergências Técnicas
No campo relacionado aos “Dados de Pagamento”,
preencher com o mês em que está sendo realizado o
pagamento. Exemplo: 07/2010, selecionar a data de
pagamento e visualizar.
Neste relatório, o prestador tem o detalhamento de
eventuais glosas realizadas em uma referência, com suas
respectivas justificativas. A nomenclatura utilizada para
justificar a glosa é a preconizada pela ANS (padrão TISS).
Importante sempre verificar as duas opções de
relatório:
a) Para acessar o relatório, selecionar “Relatórios” e em
seguida “Relatório de Divergências Técnicas - Novo”.
Analítico por guia: Exibe um relatório detalhado,
com valores e nomes dos pacientes, classificados por
guia emitida.
Analítico por procedimento: Exibe um relatório
detalhado, com os valores e nomes de pacientes
classificados por procedimentos realizados.
28
c) O relatório será gerado.
Princípios Básicos para emissão do Atestado Médico
- Aplica-se apenas aos casos em que há prejuízo
ou incapacidade para o exercício das atividades
laborais;
- O profissional que emite o documento deve ter
efetivamente atendido o paciente;
- É essencial o preenchimento adequado de todos
os campos;
- O afastamento deve iniciar a partir da data do
atendimento do paciente, sendo inaceitável a
inclusão de data retroativa;
- O documento deve conter identificação do
médico, assinatura e número de registro do
Conselho Regional de Medicina;
- O paciente deve autorizar por escrito a inclusão
do CID no atestado;
4.3.3 Emissão Eletrônica de Atestados Médicos
- Todos os atestados referentes aos atendimentos
de beneficiários da São Francisco devem ser
preenchidos utilizando o módulo eletrônico.
4.3.3.1 Orientações Gerais
O Atestado Médico é um direito do paciente, no entanto,
a indicação e o conteúdo deste documento são de inteira
responsabilidade do médico e deve refletir apenas seu
parecer técnico sobre a real condição clínica do paciente.
4.3.3.2 Declaração de Comparecimento
Apesar de ser considerado um ato corriqueiro e parte do
exercício médico, a emissão de atestados é uma atividade
de extrema responsabilidade e deve ser realizada com a
mesma seriedade e cuidado dados ao atendimento do
paciente. A emissão de atestados falsos pode resultar
desde processos ético-administrativos até processos
criminais.
Se não existir condição que justifique o afastamento
do paciente, o documento que deve ser fornecido é a
declaração de comparecimento. Nesse caso, o médico
não utilizará o módulo eletrônico e sim o formulário
impresso específico ou um receituário comum, sendo
necessária a informação do horário de início e término
do atendimento.
4.3.3.3 Atestado para Acompanhantes
Não há previsão legal referente a esse tipo de atestado.
Se houver solicitação, o que deve ser fornecido é
uma declaração de acompanhante, entretanto não
existe obrigação legal do empregador em aceitar esse
29
documento.
4.3.3.4 Laudos Laborais e Adequação de Função
A execução de laudos laborais ou recomendações de
mudanças de função no trabalho devem ser realizadas
por um profissional apto a verificar a situação clínica do
paciente, as condições do ambiente de trabalho e o tipo
de atividade exercida. O papel do médico assistente é
atestar ou não a existência de uma patologia, cabendo
ao médico do trabalho avaliar a adequação de função.
4.3.3.5 Roteiro para a Realização de Atestados de
Afastamento
Os atestados médicos deverão ser realizados seguindo
uma das três situações:
Situação
c) Escolher no Menu o item “Atestado Médico” e em
seguida clicar em “Afastamentos”.
Orientação
Consultórios que dispõem de
computador, rede e impressora.
Elaborar o atestado no site e imprimi-lo.
Consultórios que dispõem de
computador e rede, mas não
possuem impressora.
Elaborar o atestado em receituário médico ou
formulário próprio e notificar o atestado pelo site.
O sistema gera um código que deve ser anotado
no atestado.
Consultórios que não dispõe de
computador e rede.
Elaborar atestado em receituário médico ou
formulário próprio. É imprescindível o acréscimo
do código do atestado, que deverá ser obtido pelo
0800 771 87 72.
Instruções de acesso:
a) Acessar o site:
http://credenciado.saofranciscoclinicas.com.br
b) Na tela de identificação do usuário, digitar seu
usuário e senha para acesso.
d) Informar o código da guia de consulta, o nome
do paciente ou o período de emissão da guia e
clicar em “Pesquisa”. Em seguida, selecionar a guia
correspondente no quadro “Guias” (a guia selecionada
ficará em amarelo) e clicar em afastamento.
30
h) Clicar no ícone “Impressora” e assinar o atestado
após sua impressão.
e) Preencher os campos obrigatórios “Descrição do
CID”, “Data do Início do Afastamento” e “Quantidade
de Dias Afastados” abaixo e clicar em “Confirmar”.
4.3.4 Alteração de Senha
Para segurança e maior controle, o prestador poderá
alterar a senha fornecida no ato da implantação.
Basta clicar em “Alteração de Senha”, informar nova
senha e confirmar.
5. Faturamento
A cobrança pelos serviços prestados é uma atividade
de total responsabilidade do credenciado. O envio
do faturamento e nota fiscal correspondentes aos
serviços prestados deverá ocorrer de acordo com os
prazos previstos contratualmente. O recebimento de
faturamento após esta data acarretará em pagamento
apenas no próximo período de apuração.
f) O atestado será gerado. Clicar em “Ok” e em seguida
em “Voltar”.
Os documentos relativos ao faturamento deverão
ser encaminhados à Avenida Portugal, nº 545,
Jardim São Luiz, CEP 14.020-380, Ribeirão Preto/
SP, aos cuidados do departamento de Contas
Médicas, obedecendo à rotina descrita abaixo:
g) Clicar em “Atestado”, e após digitar o RG do paciente
no campo “Documento de identidade”, clicar em
“Visualizar”.
31
para pagamento as guias que estiverem com os dados
de confirmação estabelecidos no item 4.2.2.3 deste
manual nos prazos pré-estabelecidos contratualmente.
Nesse caso, basta enviar comprovante presencial com
a assinatura dos pacientes atendidos.
• Emissão de nota fiscal com o total da prestação de
serviços (Pessoa Jurídica) para a seguinte razão social:
Fundação Waldemar Barnsley Pessoa
Av Nove de Julho, nº 791 - Centro - Ribeirão Preto - SP
CEP 14015-130
CNPJ: 56.893.209/0001-86
Inscrição Estadual: Isento
Há situações previstas contratualmente, em que,
ainda que a guia seja autorizada eletronicamente, é
necessário envio de movimento físico para pagamento
(Exemplo: Beneficiários da UBAS).
As entidades (Pessoa Jurídica) dispensadas da emissão
de nota fiscal deverão apresentar documentação
cabível que comprove a isenção, além de emitir recibo
com dados completos da entidade, a cada faturamento
enviado.
• Envio de Guia de Consulta física preenchida de
acordo com o item 4.2.3.1 devidamente assinada pelo
beneficiário atendido ou responsável.
• Para os prestadores de serviços cadastrados como
Pessoa Física, fica liberada a apresentação de Nota
Fiscal de Serviços, ficando este sujeito à tributação
específica.
• Quando o prestador possuir o recurso Web Guias,
não será necessário envio de Guia SP/SADT física para
recebimento, no entanto, só serão consideradas para
pagamento as guias que estiverem com os dados
de confirmação estabelecidos no item 4.2.2.3 deste
manual, nos prazos pré-estabelecidos contratualmente.
Exame Complementar de Diagnóstico
Caso o prestador do tipo Pessoa Física tenha retenção
de INSS por outra fonte pagadora, poderá apresentar
declaração válida fornecida pela fonte pagadora,
indicando o valor do recolhimento. Essa declaração
deverá ser apresentada novamente à Operadora a
cada 6 (seis) meses. O prestador que não possuir essa
declaração poderá apresentar mensalmente um recibo
comprovando o recolhimento do imposto.
As guias de SP/SADT com cobrança de materiais,
medicamentos ou taxas deverão ser apresentadas
fisicamente mesmo se o prestador possuir o recurso
Web Guias.
• Envio de Guia SP/SADT física preenchida de acordo
com o item 4.2.3.2, devidamente assinada pelo
beneficiário atendido ou responsável, juntamente com
pedido médico e laudo.
• Apresentação de fatura ou de capa de lote (conforme
modelo sugerido abaixo) devidamente preenchido e
assinado pelo credenciado ou por seu responsável
legal.
Esse tipo de faturamento também poderá ser enviado
de forma eletrônica em formato XML no padrão
TISS. Havendo necessidade, solicite uma visita de
implantação desta rotina através dos telefones:
16) 2138-4615 / 2138-4616 - Serviço de Atendimento
ao Prestador.
Consultas em Consultório
• Quando o prestador possuir o recurso Web Guias,
não será necessário envio de guia física de consulta
para recebimento, no entanto, só serão consideradas
32
Outros Atendimentos quando Utilizada a Guia de
Serviços Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico
e Terapia (SP/SADT)
Capa de Lote
Prestador
CNPJ/CPF:
• Envio de Guia SP/SADT preenchida de acordo com
o item 4.2.3.2, devidamente
Tipo de guia
assinada pelo beneficiário atendido ou responsável,
juntamente com pedido médico e laudo (quando
houver).
Os tipos de serviços que requerem a utilização dessa
guia e as instruções sobre o preenchimento desse
formulário podem ser encontrados no item 4.2.3.2
deste manual.
Atendimentos ambulatoriais também deverão ser
enviados de forma eletrônica em formato XML no
padrão TISS. Havendo necessidade, solicite uma visita
de implantação desta rotina através dos telefones:
(16) 2138-4615 / 2138-4616 - Serviço de Atendimento
ao Prestador.
Data de envio: ___/___/____
Quantidade
Guia de
consulta
__________
Guia de SADT
Guia de
Honorário
Individual
Valor em R$
Tipo de guia
Quantidade
Valor em R$
__________
Guia de Resumo
internação
__________
__________
__________
__________
Guias não
padronizadas
__________
__________
__________
__________
Guias de Outras
Despesas
__________
__________
Quantidade total de guias: __________
Valor Total da fatura: __________
__________________________________
__________________________________
___________
Assinatura do credenciado/responsável
Assinatura do credenciado/responsável
Data do
recebimento
6. Pagamento
6.1 Orientações Gerais
O pagamento será realizado nas datas previstas no
contrato do credenciado.
•As internações deverão ser acompanhadas de
autorização prévia através do formulário Guia de
Solicitação de Internação (vide item 4.2.3.3 deste
manual).
Os valores referentes ao pagamento serão depositados
na conta corrente especificada na ficha cadastral do
credenciado.
• Para faturamento de uma internação é necessário
apresentar: guia original assinada pelo paciente
ou responsável, pedido médico, guia de SP/SADT
com laudo (se houver), guia de Honorário Médico
Individual, guia de Outras Despesas e Resumo de
Internação contendo materiais, medicamentos, diárias
e taxas inerentes a internação.
6.2 Impostos
6.2.1 Pessoa Jurídica
A base de retenção dos impostos (PIS (0,65%), COFINS
(3%) e CSLL (1%)) ocorrem pela fonte pagadora, neste
caso, a Operadora. Sempre que o valor dos serviços
prestados atingirem R$ 5.000,01 (cinco mil reais e um
centavo) pagos no mês, ou seja, conforme os créditos
são gerados para pagamento, uma nova base de
cálculo é considerada para a retenção.
Esse tipo de faturamento também deverá ser enviado
de forma eletrônica em formato XML no padrão TISS.
Havendo necessidade, solicite uma visita de implantação
desta rotina através dos telefones (16) 2138-4615 /
2138-4616 - Serviço de Atendimento ao Prestador.
33
No caso do Imposto de Renda, a retenção ocorre
independentemente do valor da prestação do serviço
a ser paga, na alíquota de 1,5%. Sendo que valores
apurados inferiores a R$ 10,00 (dez reais) não serão
retidos.
Data
pagamento
Valor
Bruto
IR
(1,5%)
Base de
Cálculo para
PIS/COFINS/
CSLL (acumula
valores brutos)
03/07/2009
3.452,76
51,79
3.452,76
PIS/
COFINS/
CSLL
(4,65%)
Líquido
0,00
3.400,96
10/07/2009
60,00
0,00
3.512,76
0,00
60,00
20/07/2009
36.246,49
543,69
39.759,25
1.848,81
33.853,99
Base de Cálculo
(R$)
Alíquota
(%)
Parcela a Deduzir
do IR (R $)
-
-
De 1.637,12 até
2.453,50
7,5%
122,78
De 2.453,51 até
3.271,38 15,0%
306,80
De 3.271,39 até
4.087,65 22,5%
552,15
Acima de
4.087,66 27,5%
756,53
Até 1.637,11
Os impostos são calculados segundo legislação
estabelecida pela Lei 10.833 de 29 de dezembro de
2003.
• Art. 31 - O valor da CSLL, da COFINS e da contribuição
para o PIS/PASEP, de que trata o art. 30, será
determinado mediante a aplicação, sobre o montante
a ser pago, do percentual de 4,65%, correspondente à
soma das alíquotas de 1% (um por cento), 3% e 0,65%,
respectivamente.
Dedução por dependente: R$ 164,56
Já a dedução de INSS é feita da seguinte forma: O
desconto para autônomos é de 11%. No entanto, existe
o teto máximo de recolhimento (em 2012 é R$ 430,78).
• Parágrafo 3º - É dispensada a retenção para
pagamentos de valor igual ou inferior a R$ 5.000,00
(cinco mil reais).
Observação: Os valores e alíquotas poderão ser
alterados de acordo com o Ministério da Previdência
Social.
6.2.2 Pessoa Física
7. Auditoria
A dedução de Imposto de Renda para pessoas físicas
é feita conforme tabela progressiva atualizada:
7.1 Glosas
TABELA PROGRESSIVA DE IMPOSTO DE RENDA
Em caso de glosa, é facultado ao credenciado o
direito de recurso, sempre por escrito em papel
timbrado da instituição ou receituário próprio, no
caso de profissionais autônomos. O recurso deve ser
apresentado no prazo máximo de 15 (quinze) dias
contados do pagamento sobre o qual incidiu a glosa e
Tabela Progressiva Mensal – Ref.: Ano 2012 (a partir
de 01/01/2012)
34
deve conter as justificativas e nomenclaturas por cada
item glosado com respectivo valor, número da guia,
nome do paciente, matrícula do associado, número
do processo, mês de referência e valor total glosado.
O serviço funciona de segunda a sexta-feira, das 8 às
17h e o prestador pode entrar em contato por telefone,
e-mail ou pessoalmente.
SAP
Endereço: Av. Portugal, nº 545, Andar Térreo
Telefones: (16) 2138-4615 / 2138-4616
Email: [email protected]
O recurso a ser apresentado à Operadora de Saúde
deve estar acompanhado do informativo de glosas
datado e assinado pelo credenciado.
9. Pró-Saúde
Quando cabível, a Operadora efetuará o pagamento
do valor glosado no vencimento da fatura seguinte.
Ter qualidade de vida é antes de tudo viver em
equilíbrio, descobrir o que faz bem para você e estar
em harmonia com seu corpo. Para isso, os clientes da
São Francisco podem contar com o Pró-Saúde, um
serviço de medicina preventiva criado para oferecer
muito mais qualidade de vida. Na São Francisco
Pró-Saúde, os clientes são atendidos em grupos
e acompanhados por uma equipe composta por
enfermeiras, nutricionistas, psicólogas e médicos.
Essa equipe tem como objetivo gerenciar e monitorar
a evolução de doenças crônicas, além de oferecer
orientações que auxiliem nos tratamentos. O PróSaúde oferece diversos programas de prevenção e
controle de doenças.
Todos os recursos devem ser encaminhados ao SAP,
onde será emitido um número de protocolo para
acompanhamento dos prazos e das respostas.
7.2 Materiais e medicamentos
Os critérios de remuneração e utilização de materiais
e medicamentos, sejam eles de alto custo ou não,
utilizados em internações e/ou procedimentos estão
descritas no anexo 10.5, deste manual.
8. Comunicação com a Operadora
Além dos contatos já fornecidos ao longo deste
manual, a São Francisco Clínicas tem um canal de
comunicação exclusivo com seus prestadores de
serviços e instituições credenciadas. É o SAP, Serviço
de Atendimento ao Prestador.
PROGRAMAS OFERECIDOS:
Programa Nutrição e Saúde (Diabetes)
O programa oferece orientações sobre o controle da
glicemia, tratamento do diabetes, exercícios físicos,
auto cuidado, aspectos psicológicos e dicas
nutricionais.
Através dele, qualquer credenciado (médicos,
fisioterapeutas, hospitais, laboratórios, psicólogos,
clínicas, entre outros) pode realizar:
• Reclamações;
• Obter informações;
• Esclarecer dúvidas;
• Sugerir melhorias em relação aos processos;
• Abertura de solicitação de recursos de divergências financeiras.
O objetivo é evitar possíveis complicações causadas
pelo diabetes e proporcionar aos participantes maior
qualidade de vida.
Programa HiperVida (Hipertensão)
Buscando promover o controle da pressão arterial e
uma vida saudável, o programa orienta os participantes
sobre alimentação adequada, exercícios físicos,
35
cuidados com a doença e seu tratamento.
procurar a São Francisco Pró-Saúde.
Programa Viva Leve (reeducação alimentar e
obesidade)
A São Francisco Pró-Saúde está localizada na Rua
Altino Arantes, nº 1340, Centro. Atendimento de
segunda a sexta-feira das 7h às 19h. Não é necessária
a apresentação de encaminhamento médico ou guia.
Mais informações através do telefone (16) 2138-3600,
ou pelo site http://www.saofrancisco.com.br
Nesse programa, os participantes aprendem a
estabelecer novos hábitos alimentares e
comportamentais, perdendo peso e ganhando mais
qualidade de vida no seu dia a dia.
10.Anexos
Programa Nova Vida (gestantes)
Enquanto esperam a chegada de seus bebês, as futuras
mamães e os papais adquirem informações valiosas
para que este período tão especial seja o mais
tranqüilo possível.
10.1 Guia de Comprovante Presencial
Obs: Esse programa é desenvolvido na Maternidade
Sinhá Junqueira, após o grupo as pacientes mantém
atendimentos na Unidade do Pró Saúde para
acompanhamento com uma Enfermeira Obstetriz.
Programa InspirAção (tabagismo)
Um programa voltado para aqueles que desejam
abandonar o tabagismo. Além de atividades
informativas, os participantes são orientados sobre
medicações e outros recursos que os ajudarão a
alcançarem seus objetivos.
Sala de Vacinas
O São Francisco Pró-Saúde disponibiliza vacinas com
preço diferenciado, entre elas as vacinas contra Tríplice
Acelular, Hepatite A + B, Hepatite A pediátrica e adulto,
Hepatite B pediátrica e adulto, Hexavalente,
Pentavalente, Tetravalente, Tetravalente adulto,
Meningite C, Meningite Quadrivalente, MMR ou SCR,
Pneumococo 7 valente, Pneumococo 13 valente,
Pneumococo 23, Tetraviral, Varicela, HPV Merck, HPV
GSK, Gripe, Rotavírus Pentavalente.
Sempre que julgar necessário, oriente seu paciente a
36
10.2 Solicitação de Autorização para Uso de
Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME)
10.3 Solicitação de Medicamentos de Alto
Custo e Quimioterápicos
SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO E QUIMIOTERÁPICOS
DADOS DO PACIENTE ( USUÁRIO OU BENEFICIÁRIO )
Nome do usuário
Código do usuário
Plano do
benefIcIÁRIO
Sexo
Data nascimento
idade
masc
fem
REGISTRO
LEITO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
MEDICAMENTO
PRINCÍPIO ATIVO
NOME COMERCIAL
DOSAGEM
APRESENTAÇÃO
TEMPO ESTIMADO DE USO
JUSTIFICATIVA DA NECESSIDADE DESTE MEDICAMENTO
Data analise
/
Assinatura / CARIMBO
solicitante
37
AUTORIZAÇÃO DA
OPERADORA
/
10.4 Guia de solicitação de recurso de glosa
2. Agulhas de raqui e peridural
• Serão remuneradas apenas agulhas descartáveis.
• As agulhas descartáveis serão remuneradas nas
seguintes situações:
• Punção liquórica;
• Bloqueio anestésico;
• Cirurgias nasais quando justificada pelo cirurgião;
• Agulha Stimuflex será remunerada para bloqueio de
plexo braquial interescalênico, axilar e femoral de
adultos não obesos.
• As intercorrências com as agulhas descartáveis
(defeitos de fabricação e contaminação inadvertida,
por exemplo) não serão pagas.
3. Agulhas de sutura
• Por fazerem parte do “arsenal” cirúrgico, já
contemplado na “taxa de sala” não serão pagas.
10.5 Auditoria – Instruções Gerais
4. Algodão hidrófilo
• Deverá ser cobrado por unidade nas seguintes
situações:
• Uma bola de algodão para a antissepia de frascos e
ampolas;
• Uma bola de algodão para antissepia de injetor
lateral nos casos de administração direto no equipo;
• Duas bolas de algodão para punção endovenosa;
• Uma bola de algodão para administração de
medicamentos via endovenosa, intramuscular,
subcutânea e intradérmica;
• Uma bola de algodão para retirada de acesso
venoso.
COBRANÇA DE MATERIAIS
1. Agulhas de punção
• Serão remuneradas apenas agulhas descartáveis
• As agulhas descartáveis serão remuneradas nas
seguintes situações:
• Administração de medicamentos endovenoso,
subcutâneo, intradérmico e intramuscular, serão
pagas duas agulhas, uma para aspiração e outra para
aplicação.
• Aplicação endovenosa com utilização de equipo:
será paga uma agulha.
• Aplicação endovenosa com utilização de dispositivos
adaptadores: será paga uma agulha.
5. Atadura de crepe/algodão ortopédico
Serão remuneradas mediante justificativa para
utilização, prescrição médica e checagem de
enfermagem, as justificativas serão passíveis de
análise de acordo com o procedimento realizado.
As ataduras para restringir os pacientes não serão
pagas.
Não devem ser cobradas agulhas ( e outros materiais)
usadas na coleta de exames laboratoriais, pois esses
materiais já estão contemplados nos honorários dos
respectivos exames.
38
6. Bolsa de colostomia e clamp
• Bolsa plástica (descartável): serão pagas tantas
unidades quantas usadas, desde que justificadas,
prescritas e checadas.
• Bolsa drenável (com placa): a bolsa de drenagem
tipo Karaya com placa hidrocolóide será remunerada
uma a cada sete dias. A troca antes do prazo
estipulado deverá ser justificada em prontuário
ficando sujeito a análise da auditoria.
• Placas aderentes separadas não serão pagas, exceto
mediante explícita justificativa médica em receituário
• Clamp de bolsa de colostomia: será paga UMA
unidade por internação
11. Catéter de oxigênio
• Catéter tipo óculos: será paga UMA unidade a cada
15 dias.
12. Catéter de peridural
• Será paga UMA unidade por anestesia peridural
contínua, desde que registrado na ficha anestésica.
13. Catéter umbilical
• Será paga UMA unidade na sua instalação, desde
que devidamente prescrito e justificado pelo médico
assistente a necessidade de utilização. Não será
remunerado o catéter que no momento da punção
for contaminado pelo profissional executante.
7. Borracha de látex
• RDC N.2605 de 11 de agosto de 2006, disposto no
inciso II do artigo n.8 da resolução n.156. Que trata
de artigos de uso único, não será remunerado para
nenhuma finalidade conforme resolução acima. Já
que integra taxa de sala
14. Catéter venoso central monolúmen
• Será remunerado um cateter mediante prescrição
médica e evolução do procedimento realizado pelo
mesmo; o pagamento do cateter será efetuado
mediante apresentação de nota fiscal conforme
contrato.
• A troca do cateter monolúmen será aceita apenas
mediante análise da CCIH registrado em prontuário,
sujeito a análise da Auditoria Médica e de
Enfermagem.
8. Cadarço e Cordone
• Não será remunerado.
09. Cânula de Guedel
• Não será paga, por tratar-se de material
“permanente”.
15. Coletor de urina infantil
• Para monitorização da diurese, será paga UMA
unidade a cada 24 horas
10. Cânula de traqueostomia
• Cânula descartável, tipo Portex: será paga UMA
unidade na realização da traqueostomia. A primeira
troca é habitualmente realizada após sete dias, caso
seja necessário manter a cânula portex a mesma
deverá ser prescrita e justificada pelo médico, assim
como as trocas subsequentes, ficando sujeito a
análise da Auditoria Médica e de Enfermagem.
• Cânula metálica: não será paga, por tratar-se de
material “permanente”.
16. Cord clamp
• Será paga UMA unidade por recém-nascido
17. Cotonetes
• Não será remunerado, material de higiene pessoal,
conforme RDC 211, 14 de julho de 2005 (Anvisa)
ficam estabelecidas a Definição e a Classificação de
Produtos de Higiene Pessoal, Cosméticos e Perfumes,
Conforme Anexo I e II da resolução. Será remunerado
somente para cirurgia oftalmológica de acordo com
39
24. Dreno tipo porto-vac
Será remunerado mediante justificativa de uso e
evolução cirúrgica
anotação de enfermagem até 06 unidades.
18. Cotonóides
• Serão pagos apenas quando utilizados em
neurocirurgias, por unidade efetivamente utilizada,
mediante autorização prévia.
25. Eletrodo descartável
• Serão pagas cinco unidades para monitorização no
Centro Cirúrgico.
• Serão pagas cinco unidades a cada 48 horas nos
pacientes sob monitorização em UTI.
• Gel contact (pasta para eletrodo): não remunera- se
gel para eletrodos, uma vez que eletrodo já contém a
quantidade necessária para a condução elétrica.
O eletrodo não será remunerado nos hospitais que
tiverem taxas monitores acordadas, uma vez que será
remunerada a taxa diária.
19. Campo cirúrgico steri-drape
• Por tratar-se campo especial descartável, será
remunerado conforme normatização.
20. Compressa cirúrgica
• Compressa cirúrgica 7,5x 7,5cm, será remunerado
por unidade utilizada, desde que compatível com o
procedimento e sujeito a análise da auditoria.
• Compressa cirúrgica 50x45cm será remunerado,
desde que compatível com o procedimento.
• Compressa cirúrgica 25x23cm será remunerado,
desde que compatível com o procedimento.
26. Equipos
• Será pago UM equipo simples a cada 72 horas
quando se utiliza soro em bolsa sem componentes.
• Será pago equipo com injetor lateral apenas em
centro cirúrgico e pronto atendimento e fica sujeito a
análise da auditoria de Enfermagem.
• Será pago equipo de bomba de infusão a cada 24
horas APENAS para administração das seguintes drogas/soluções: Dopamina (Revivan), Dobutamina (Dobutrex), Noradrenalina, Adrenalina (epinefrina), Nitroprussiato de sódio (Nipride), Nitroglicerina
(Nitroglicerin), Mononitrato de Isossorbida (Monocordil), Fentanil, Xilocaína, Heparina (Liquemine) protocolo de troca a cada 6 horas de acordo com o fabricante, impregna na parede do equipo (troca do
conjunto), Alcurônio (Alloferine), Pancurônio (Pavulon), Galamina (Flaxedil), Thiopental ( Thiobenbutal),
Midazolan (Dormonid), Procainamida (Procamide).
• Nutrição Parenteral Total (NPT) – UM equipo a cada
troca de bolsa.
• Será pago equipo com bureta (microgotas) apenas
em pacientes pediátricos (UM equipo por dia),
mediante prescrição médica, sujeito a análise de
auditoria de enfermagem.
21. Colchão Piramidal
• Será remunerado mediante apresentação da escala
de Braden Norton ou justificativa (descrição da lesão:
estágio, extensão e profundidade), caso esta não seja
informado em conta hospitalar, caberá a enfermeira
auditora a avaliação das condições do paciente,
ficando sujeito a análise da auditoria de enfermagem.
22. Dreno de Tórax
• Será paga UMA unidade por drenagem de tórax
realizada, devidamente prescrito e evoluído.
• Será paga água bidestilada de 500 ml a cada 24
horas para selo d’água, desde que prescrito pelo
médico assistente e checado pela enfermagem.
23. Dreno T (Dreno de Kerr)
• Será paga UMA unidade por cirurgia das vias
biliares, onde houver a necessidade da drenagem.
Deverá constar na descrição cirúrgica.
40
• Serão pagos equipo de PVC apenas quando houver
a prescrição médica de medida da PVC (UM equipo
a cada 72 horas).
• Serão pagos equipo fotossensível apenas quando a
droga administrada o exigir por indicação do
fabricante.
• Serão pagos equipo tipo “polifix” a cada 72 horas
somente para criança e idoso, ficando sujeito a
análise de enfermagem.
• Equipo para artroscopia: será pago apenas UMA
unidade por procedimento artroscópio.
anotado em nota de sala.
27. Escova para assepsia das mãos
• Não será paga (faz parte da “taxa de sala/
recuperação anestésica”).
34. Frasco Umidificador
Não serão pagos, por se tratar de material permanente
32. Fralda descartável
• Não será remunerado, material de higiene pessoal
conforme anexos I e II desta resolução. RDC 211, 14
de julho de 2005 (Anvisa) ficam estabelecidas a
Definição e a Classificação de Produtos de Higiene
Pessoal, Cosméticos e Perfumes.
33. Frasco coletor de secreção
Não serão pagos, incluso em diária
35. Frascos de vidro (aspiração, drenos, etc)
• Não serão pagos, por se tratar de material
permanente.
28. Esparadrapo, micropore, tensoplast
• Serão pagos por CENTÍMETRO, conforme justificativa
de uso. Os excessos serão analisados pela Auditoria
Médica e de Enfermagem.
• Para fixação de atadura será remunerado apenas
esparadrapo.
• Tensoplast: será remunerado apenas em caso de
curativos compressivos (cirurgias cardíacas e procedimentos de hemodinâmica) demais procedimentos estarão sujeitos à análise da auditoria de enfermagem.
36. Frascos de dieta enteral
• Será pago UM frasco para cada dieta administrada
(cada horário) devidamente prescrita e checado pela
enfermagem.
• Será pago UM frasco a cada 24 horas a cada
administração de água filtrada devidamente prescrita
pelo médico e checada pela enfermagem.
37. Equipo para dieta enteral
• Será pago um equipo ( simples ou bomba de
infusão) a cada 24 horas,em caso de dieta por bomba,
deverá constar prescrição médica. A rotina de trocas,
pensando na diminuição do risco de infecção
hospitalar e distúrbios gastrointenstinais é um por
dieta.
29. Esponjas hemostáticas (Gelfoam e Surgicel)
• Será paga mediante justificativa médica em
evolução médica em descrição cirúrgica, sujeito a
análise de auditoria médica e de enfermagem.
30. Extensão descartável para sistema 2 metros e 4
metros
Não serão pagos, incluso em taxa e sala.
38. Glicofita e Destrostix
• Serão pago as tiras usadas, desde que conste na
prescrição médica, mediante checagem de
enfermagem e anotação do resultado em evolução.
• Não serão remuneradas lancetas contaminadas
31. Faixa de Smarch
• Será paga por CENTÍMETRO, desde que compatível
com o procedimento realizado e devidamente
41
45. Luvas de procedimentos não esterilizadas
• A Luva de procedimento é considerada EPI pela
NR32, sendo de responsabilidade do empregador a
disponibilidade do material para seus colaboradores,
isentando a operadora do custo do referido material.
pelo executante.
39. Gorros descartáveis
• Não serão pagos, trata-se de EPI, conforme NR32.
40. Ioban
•Será remunerado somente para neurocirurgias
46. Mandril de ferro para entubação orotraqueal
• Não será remunerado, por se tratar de material
permanente.
41. Lâmina de bisturi
• Serão pagas aquelas efetivamente usadas e
devidamente registradas em nota de sala pelo
circulante da mesma. A cobrança de um número de
lâminas incompatível com o ato cirúrgico realizado
deverá ser acompanhada de justificativa médica.
• Não serão pagas lâminas de bisturi usadas em
procedimentos não-cirúrgicos.
• Não serão pagas as lâminas com cabo descartável.
47. Malha tubular
• Será paga a metragem efetivamente usada, cobrada
em CENTÍMETRO.
Os excessos serão analisados pela Auditoria Médica
e de Enfermagem.
48. Máscara descartável
• A máscara descartável é considerada EPI pela NR32,
sendo de responsabilidade do empregador a
disponibilidade do material para seus colaboradores,
isentando a operadora do custo do referido material.
Em casos de pacientes imunodeprimidos serão pagos
quatro unidades/dia, desde que justificado em
prontuário.
A máscara N95 será remunerada através de prescrição
médica, com indicação para utilização com
durabilidade de 7 dias.
42. Lancetas para glicemia
• Serão pagas as lancetas usadas, desde que conste
na prescrição médica, mediante checagem de enfermagem e anotação do resultado em evolução.
• Não serão remuneradas lancetas contaminadas
pelo executante.
43. Loção dersani
• Será remunerado somente para finalidade curativa,
o volume utilizado será remunerado mediante
prescrição médica e relatório descrevendo
localização, aspecto e extensão da lesão.
49. Máscara entubação laríngea
• Por não estar inclusa na Resolução nº 2605 de 11
De Agosto de 2006 será remunerado 20% do valor da
nota fiscal
44. Luvas cirúrgicas
• As luvas usadas no Centro Cirúrgico serão pagas
mediante comprovação do seu uso através da nota
de sala cirúrgica e o número de participantes no ato
cirúrgico/anestésico. Os excessos, sem justificativa,
serão analisados pela Auditoria Médica e de
Enfermagem.
Considerar
os
procedimentos
assépticos.
50. Material de vídeo-cirurgia
• O uso de materiais de “armário” (insufladores, fontes
de luz, câmeras, ópticas, monitores, etc) e de “mesa”
(trocáteres, pinças, “graspers”, “shavers”, etc),
descartáveis ou não, quando pertencentes ao
Hospital, deverão ser cobradas conforme cada
acordo firmado com o prestador.
42
54. Pianut (Algodão Dental)
• Não será remunerado.
(“Taxa de Aparelhos”).
• Não poderá ser cobrado qualquer material
descartável (trocáteres, tesouras, “graspers” e etc),
exceto clips e camisa para vídeo-câmera (UMA
unidade por cirurgia). Orientar os médicos para que
não os solicitem.
• Os clips deverão ser cobrados por unidade; não
serão pagos clipadores descartáveis (ACU clip, etc)
,devendo ser descritos utilização em descrição
cirúrgica.
55. Plug adaptador
• Será paga UMA unidade a cada 24 horas, desde que
prescrita pelo médico a salinização do catéter, para
pacientes pediátricos ou idosos.
56. Pronga nasal ( Catéter de CPAP nasal)
• Usado em neonatologia e UTI pediátrica
• Poderá ser pago mediante justificativa da sua
indicação em prescrição médico neonatologista, que
deverá acompanhar a conta hospitalar
• Será pago 20% do valor do catéter, pois se trata de
material reprocessável.
51. Óleo Johnson / Cold Cream
• Não será remunerado, material de higiene pessoal
conforme RDC 211, 14 de julho de 2005 (ANVISA):
Ficam estabelecidas a Definição e a Classificação de
Produtos de Higiene Pessoal, Cosméticos e Perfumes,
Conforme Anexos I e II desta resolução.
57- Pulseira de identificação: Será remunerada SOMENTE para o RN (independente do tipo de parto).
52. Órteses e próteses
As OPME necessitam de autorização prévia do São
Francisco.
• Mais usados: lente intra-ocular (LIO), marca-passo,
próteses vaculares (dacron geralmente), próteses
ortopédicas em geral (placas, parafusos, pinos, hastes
de titânio, próteses de articulação, etc), telas de
Marlex, de silicone e de prolene, próteses
endoscópicas (coledocianas, etc), catéteres duplo J
(urológicos), pericárdio bovino, válvulas cardíacas,
próteses
esofágicas
(neoplasias),
“stents”
coronarianos, filtros vasculares (veia cava), cateter de
fogarty, catéteres implantáveis para quimioterapia,
cateter venoso central, cateter de PICC, cateter de
Shilley, cateter de tenckoff, próteses mamárias,
próteses de silicone em geral, próteses testiculares,
próteses oculares, válvula de DVP (derivação
ventrículo-peritoneal), prótese peniana.
58. Scalps, abbocaths, jelco, insyte, dispositivo para
terapia venosa
• Será pago UMA unidade a cada 72 horas. Antes
deste prazo, só se justifica outra unidade em caso de
obstrução, infiltração, sinais de flebite e em pacientes
hipovolêmicos (politraumatizados por exemplo).
Nessas situações, deverá haver justificativa coerente
em (ficha de anestesia ou evolução de enfermagem).
59. Seringas
• Seringas de vidro não serão pagas.
• As seringas descartáveis serão remuneradas de
acordo com medicamentos administrados e
procedimentos realizados.
• A seringa perfusora só será remurado nos casos de
dieta para neonato prescrita pelo médico e
administração de drogas anestésicas, justificado pelo
anestesista.
• Seringa de 60 ml: será remunerada perante
prescrição médica e justificativa da utilização, sendo
sujeito a análise da Auditoria Médica e de
53. Perfusor Set
• Será remunerado somente perfusor de 60 e 120 cm,
os outros tipos ficarão sujeitos a análise da auditoria.
43
Enfermagem.
realizada por enfermeiro (a).
60. Serra de Gigli
• Não será paga, pois faz parte do “arsenal” cirúrgico.
67. Sonda vesical de demora e bolsa coletora
• Será paga uma sonda por internação, as trocas das
mesmas deverão estar prescritas pelo médico,
evoluido pela enfermagem e justificado em
prontuário, ficando sujeito a análise da Auditoria
Médica e de Enfermagem.
• As sondas de silicone serão remuneradas uma por
internação, devendo estar prescrita e justificada pelo
médico assistente.
61. Sonda de Malecot
• Serão pagos aquelas efetivamente usadas
(gastrostomia e drenagem torácica em crianças
geralmente), sendo devidamente descrita a utilização
em evolução médica.
• Os excessos serão analisados pela Auditoria Médica
e de Enfermagem.
68. Sonda orotraqueal
• Usada em anestesia geral e ventilação mecânica na
UTI.
• Por não constar na resolução 2605 de 11 de agosto
de 2006 de uso único, poderá ser cobrado 1/5 do
valor conforme o número de reprocessamento,
respaldado pela RDC 156 de 11 de agosto de 2006.
62. Sonda de aspiração descartável
• Usada em procedimentos como aspiração de vias
aéreas, será remunerada mediante prescrição médica
e checagem de enfermagem, cabe salientar que será
pago 01 sonda por procedimento realizado e no
centro cirúrgico uma sonda por cirurgia.
• Não será remunerada sonda de silicone e sonda de
nelaton.
• Em caso de troca de sonda, deverá constar em
prescrição e evolução médica, ficando sujeito a
análise da Auditoria Médica e de Enfermagem.
63. Sonda Vesical de alívio
• Será remunerada mediante prescrição médica e
checagem de enfermagem.
• Sonda de Carlens: Será pago 10% do seu valor de
nota fiscal mediante justificativa do médico (cirurgião
ou anestesista) em ficha anestésica ou evolução
médica.
• Sonda aramada: Será pago 10% do seu valor de
nota fiscal mediante justificativa do médico (cirurgião
ou anestesista) em ficha anestésica ou evolução
médica.
64. Sonda de Sangestaken-Blackmore (varizes de
esôfago)
• Será pago 1/5 do valor da sonda, desde que conste
em prescrição e evolução médica.
65. Sonda naso-gástrica (SNG) ou de Levine
• Serão pagas aquelas efetivamente usadas, devendo
constar em prescrição médica e checagem de
enfermagem.
69. Sonda retal
• Será pago UMA unidade por cada enteroclisma
realizado, deverá constar em prescrição médica e
evolução de enfermagem.
66. Sonda naso-enteral (SNE) ou Dubboff
• Será paga UMA unidade por internação.
• Deverá constar em prescrição médica e a evolução
da inserção da sonda naso-enteral deverá ser
70. Sonda Fouchet
• Será paga 10 % do valor de nota fiscal, mediante
44
a assinatura legível do funcionário que a administrou,
não serão aceitas checagens por terceiros.
anotação e evolução médica.
71. Suspensório escrotal
• Não remunerado.
2- Não serão pagas as medicações cujas “checagens”
não estiverem claramente identificadas pela
assinatura do funcionário.
72. Tegaderm
Será remunerado 01 a cada 05 dias, para a utilização
em curativos de acesso venoso central.
3- Não serão pagos os medicamentos fornecidos aos
pacientes para complementação do tratamento
domiciliar, mesmo sob o argumento de que são
medicamentos de utilização rara no hospital.
73. Torneira de 3 vias
• Será paga UMA unidade a cada 72 horas naqueles
pacientes onde a quantidade de medicamentos
prescritos justificarem o seu uso (UTI principalmente)
• Não será paga quando se estiver utilizando equipo
polifix.
4- Os diluentes usados deverão também ser prescritos
pelo médico, ou seja, não serão pagos os diluentes
que não constarem das prescrições (água destilada,
soro fisiológico etc).
74. Transdutor de pressão arterial
• Pago mediante solicitação e justificativa médica,
necessitando de autorização
5- Será remunerada (UMA) água destilada de 500 ml
pó dia usada em respiradores artificiais.
6- Não será remunerada água destilada estéril para
administração em sonda nasoenteral no intervalo das
dietas.
Obs. 1: O Hospital deve explicitar na conta hospitalar
a marca, tipo, código, tamanho etc. do material
usado. A denominação genérica do material, sem
especificação do fabricante, tamanho etc., implicará
no pagamento de material mais utilizado e mais
barato.
7- Os medicamentos e também materiais
requisitados pela enfermagem ou escrituraria
somente serão pagos se houver correspondência
com aquilo efetivamente usado.
Obs. 2: Os valores dos materiais e medicamentos
serão alterados somente mediante apresentação da
nota fiscal atualizada, enquanto a nota não for
apresentada, será remunerado de acordo com a
ultima apresentação.
8- Para efeito de cobrança, vale o nome do
medicamento prescrito pelo médico:
• Se o médico prescreve o medicamento pelo seu
nome genérico e existem diferentes laboratórios que
o produzem, o hospital deverá discriminar o
laboratório. A falta da “marca” do medicamento,
implicará no pagamento daquela de menor valor.
• Se o médico prescreve o medicamento pelo seu
nome genérico, o hospital não poderá cobrar o
medicamento pelo nome comercial, se este for mais
caro (Ex: se prescrito Bromoprida, não poderá ser
COBRANÇA DE MEDICAMENTOS
I. Regras gerais
1- Somente serão pagas as medicações prescritas pelo
médico assistente e checadas de FORMA CLARA pelo
funcionário de enfermagem, constando o honorário e
45
cobrado Plamet).
9- Alguns medicamentos chamados “especiais”
necessitam de autorização prévia da Operadora para
utilização, mediante justificativa do médico (na
própria guia de internação ou em receituário),
esclarecendo doses e tempo de tratamento. São eles:
• Quimioterápicos antineoplásicos (todos)
• Imuglobulinas (Sandoglobulina, Imunoglobulina
Humana, etc)
• Granulokine e Granulocyte
• Eritropoetina humana ( Eprex, Hemax, etc)
• Albumina humana
• Estreptoquinas e correlatos*
• Fatores de coagulação e inibidores de fatores de
coagulação
• Surfactant ( Alveofact, Curosurf, Exosurf, etc)*
• nterfersom
• DDAVP
• Abelcet
• Actilyse
• Agrastat
• Ambisome
• Amphocil
• Antitrombina III
• Benefix
• Botóx
• Cancidas
• Cardiaxane
• Haemate
• Polymixina
• Reopro
• Sandostatin
• Stilamin
• Tissucol
• TSH Recombinante
• Vfend
• Xigris – Anexar protocolo
Esses medicamentos, pelo fato de serem empregados
em situações de urgência, poderão ser usados desde
que autorizado pelo médico auditor de cada hospital.
Nessas situações, o médico assistente fará a
solicitação por escrito, especificando doses, que
deverá ser encaminhada no primeiro dia útil à
Operadora para autorização.
I. Medicamentos em ampola
• Serão pagos integralmente, mesmo que a
quantidade prescrita seja inferior a da acondicionada
na ampola.
• Na cobrança, deverá ser obedecida a regra da
“menor apresentação” existente no Brasíndice. A falta
de determinada apresentação na farmácia do hospital
não lhe permite cobrar por outras apresentações
mais caras.
II. Medicamentos em frasco-ampola
• Deverá ser respeitada a regra da “menor apresentação”
• A cobrança e o respectivo pagamento estão
condicionados à ESTABILIDADE do medicamento.
III. Medicamentos em comprimidos
• Deverão ser cobrados POR UNIDADE
• Não existindo a apresentação prescrita pelo médico,
havendo portanto necessidade de fragmentação do
comprimido, será pago o comprimido inteiro, por
horário prescrito.
• O hospital não poderá cobrar por medicamentos
“doados” ao paciente para complementação do
tratamento em casa.
IV. Medicamentos líquidos (suspensão, gotas, xarope)
• Será remunerado em ML, mediante prescrição
médica e checagem de enfermagem.
46
V. Medicamentos em spray
constar checagem clara da enfermagem com nome e
horário administrado. A prescrição genérica tipo
“dieta enteral 300 ml de 3/3 horas” não permite a
cobrança de qualquer dieta pelo Hospital.
• A princípio serão pagas apenas dietas “em pó”
(envelope). As dietas em lata ( já prontas) somente
serão pagas apenas quando for a única apresentação
existente, sendo que a remuneração será por gramas
utilizadas.
• Será permitida a cobrança de dietas em frascos de
1000 ml quando a prescrição médica for para
gotejamento contínuo (ex: “Pulmocare 1000 ml pela
SNE em 24 horas”).
• Para procedimentos endoscópicos (endoscopia
digestiva alta, broncoscopia, etc), será pago 10% do
valor do frasco de xylocaína spray
• Colutórios (Hexomedine e etc): será pago o frasco
inteiro, independentemente da quantidade prescrita
• Medicamento tópicos : será pago o frasco inteiro,
independentemente da quantidade prescrita
• Medicamentos de uso nasal: será pago o frasco
inteiro, independentemente da quantidade prescrita
VI. Medicamentos em tubo (pomadas, cremes, gel)
• Serão pagos em unidades inteiras, independentemente no número de aplicações.
• Deverá constar em prescrição médica. A quantidade
será remunerada de acordo com checagem e
anotação de enfermagem contendo: extensão e
profundidade da lesão. Permanecendo sob avaliação
da auditoria a quantidade utilizada.
• Deverão ser cobradas em GRAMAS as pomadas
acondicionadas em “potes”.
X. Antissépticos
• A quantidade de antissépticos utilizados em atos
cirúrgicos, curativos e procedimento deve ser
compatível com o tipo de cirurgia, “tamanho” do
curativo e procedimento realizado.
• Os excessos serão analisados pela Auditoria Médica
e de Enfermagem.
XI. Contrates radiológicos
• Será remunerado mediante anotação de
enfermagem, ficando sujeito a avaliação da auditoria
médica e de enfermagem para remuneração
VII. Medicamentos manipulados (não disponíveis
no Brasíndice)
• Somente será remunerado mediante apresentação
da nota fiscal do medicamento.
VIII. Soluções manipuladas por terceiros
• Se aceita a manipulação de dietas parenterais por
terceiros
• O Hospital deverá enviar cópias das notas fiscais das
dietas parenterais manipuladas.
• Alterações dos preços cobrados pelas farmácias de
manipulação devem ser comunicadas por escrito à
Operadora, com antecedência.
XII. Sevorane
• Será remunerado até 20 ml por hora, de acordo
com orientação da equipe de anestesia
XIII. Protóxido de Azoto Óxido Nítrico
• Será remunerado conforme prescrição médica e
checagem da enfermagem ou anotação do
anestesista em gráfico anestésico cirúrgico.
IX. Dietas enterais
• As dietas enterais deverão estar CLARAMENTE
prescritas pelo médico especificando o nome
comercial e o volume a ser administrado, deve
47
AUDITORIA MÉDICA HOSPITALAR
- não aceitar internações realizadas por médico
credenciado, nem mesmo em situações de urgência;
- não aceitar internações eletivas sem a prévia
autorização da São Francisco (mesmo para
procedimentos já agendados);
- exigir que o médico credenciado preencha os
documentos (pedidos de internações de urgência,
pedidos de prorrogação, etc) no mesmo dia do
evento;
- não aceitar a realização de atos não-autorizados
(plásticas, por exemplo) juntamente com atos
autorizados pela São Francisco;
• exigir, através da sua Diretoria Clínica, que os
médicos:
- façam evolução clínica diária nos prontuários, com
letra legível, com hipótese diagnóstico, resultados de
exames e condutas;
- façam prescrição médica diária, de forma clara,
incluído
dietas,
medicações,
cuidados
de
enfermagem, fisioterapia, oxigenioterapia e etc;
- escrevam de forma legível as anotações no
prontuário médico;
- exijam que o funcionário e médicos anotem no
prontuário médico, fielmente, os mat/med
efetivamente usados e os nomes dos profissionais
que realmente participaram dos atos realizados.
1- OBJETOS
• A Auditoria Médica Hospitalar é atividade
regulamentada pelos Conselhos de Medicina.
• A atuação do Médico Auditor deve ser estrita dentro
dos preceitos do Código de Ética Médica,
particularmente no que se refere ao relacionamento
entre colegas e ao sigilo médico.
• A Auditoria Médica Hospitalar tem a importante
missão de propiciar atendimento de qualidade aos
usuários da São Francisco, contendo custos
desnecessários.
2- RELACIONAMENTO MÉDICO AUDITOR-HOSPITAL
• Para que a atuação do Médico Auditor seja feita
dentro dos princípios éticos, com isenção e
propriedade, cabe ao Hospital:
- Facilitar o acesso do Médico Auditor às dependências
do Hospital, sem restrições ou entraves, respeitando-se
as regulamentações dos Conselhos de Medicina e o
Regulamento Interno do Hospital;
- Manter à disposição do Médico Auditor o prontuário
médico laudos e documentos relativos ao paciente
durante o período de internação ou após a alta
hospitalar;
- Atuar como intermediário entre a Auditoria Médica
e o Corpo Clínico da instituição, quando isso se fizer
necessário (como em casos de notificações, informes,
solicitação de relatórios e etc);
• Facilitar a atuação do Médico Auditor, tomando
atitudes como:
- anexar a terceira via da guia de internação com os
documentos de internações, para que essa fique à
disposição do Médico Auditor no prontuário médico;
- não aceitar internações de véspera para cirurgias
eletivas, exceto nas situações autorizadas para tal;
48
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- CD-ROOM “MEDICAL DATE” - I BULÁRIO – 1998
DAYGO SK LTDA
- BULAS MEDICAMENTOSAS
- DICIONÁRIO DE ESPECIALIDADES FARMACÊUTICAS,
1997/1998
- PHISICAN’S DESK REFERENCE, 46TH ED, MEDICAL
ECONOMICS COMPANY, MONTVALE, N.J. 1992
- TRISSEL, L.A. HANDBOOK ON ON INJECTABLE
DRUGS, 7TH ED, AMERICAN SOCIETY OF HOSPITAL
PHAMARCISTS, HOUSTON, TEXAS, 1992
- CD ROOM “MEDICAL DATE” - 1997 DAÍ/GO S/E
LTDA
- COLS, SATIRO NISHIORA NODA E FUNDAÇÃO
ANTÔNIO PRUDENTE
- EUGRAF, SL PAMPLONA DE LA UNIDAD DE
CITOSTÁTICOS-1994
- INFECÇÕES
CONTROLE.
HOSPITALARES
PREVENÇÃO
E
- EDWAL APARECIDO CAMPOS RODRIGUES
JOÃO SILVA DE MENDONÇA
JORGE MANOEL BUCHIDID AMARANTE
MOZART BEZERRA ALVES FILHO
RENATO SATOVSCHI GRINBAUM
ROSANA RICHTMANN SARVIER
SÃO PAULO – 1997
- MANUAL DA ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE ESTUDOS
E CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR, 1998.
49
www.saofranciscoclinicas.com.br
SFC_71 Julho_2012

manual do credenciado

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