Cards_Tabs e Algs_Urologia_[DML]

Сomentários

Transcrição

Cards_Tabs e Algs_Urologia_[DML]
TABELAS E ALGORITMOS EM UROLOGIA
Dr. Charles Rosenblatt – CRM-SP 52.819
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Introdução
Definida por qualquer perda urinária
involuntária por via uretral, a incontinência urinária (IU) é uma condição
de alta prevalência (25% das mulheres entre 20 e 80 anos de idade) que
vem aumentando com a longevidade
crescente da população. Um subgrupo importante é o das gestantes,
sendo que o risco aumenta conforme o número de gestações. Alguns
sintomas associados, como hesitação, jato
fraco, urgência ou disfunção erétil estão comumente presentes nos homens.
Fatores de risco
t *EBEF
t 4JOUPNBTEPUSBUPVSJOÈSJP
t *56
t %PFOÎBTOFVSPMØHJDBT
t %ÏýDJUTDPHOJUJWPTGVODJPOBJTFEFNPCJMJEBEF
t $JSVSHJBTEPUSBUPVSJOÈSJPQSJODJQBMNFOUFQSPTUBUFDUPNJB
Classificação
t IU de urgência – Acompanhada de súbito desejo de urinar. É decorrente
de contrações involuntárias da bexiga, associadas, principalmente, a alterações neurogênicas (por doenças neurogênicas, idade, decorrentes de
diabetes), idiopáticas, ou presença de prolapsos.
t IU de esforço o0DPSSFBQØTNBOPCSBTEF7BMTBMWBUPTTFFTQJSSPGBMBS
andar, esforço físico mesmo que leve). Na mulher, são dois os principais
mecanismos: hipermobilidade uretral ou insuficiência esfincteriana intrínTFDB/PIPNFNQØTPQFSBEPÏSFTVMUBEPEFMFTÍPEJSFUBEPFTGÓODUFS&N
BNCPTPTTFYPTQØTUSBVNBEFCBDJBPVSBEJPUFSBQJB
t IU mista – Com características dos dois diferente tipos.
0FYBNFVSPEJOÉNJDPÏJNQPSUBOUFQBSBPEJBHOØTUJDPEPUJQPEFJODPOUJOÐODJB
FQBSBFTUJNBSPTVDFTTPQØTUSBUBNFOUPDMÓOJDPPVDJSÞSHJDP
Tratamento clínico
Deve ser empregado em qualquer tipo de incontinência, mesmo que o tratamento cirúrgico esteja indicado.
t .JDÎÜFTQSPHSBNBEBTBDBEBEVBTIPSBTNFTNPRVFTFNWPOUBEFEF
VSJOBS
t 3FEVÎÍPEBRVBOUJEBEFEFMÓRVJEPJOHFSJEP
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
t &YFSDÓDJPTGÓTJDPT
t 1FSEBEFQFTP
t 5SBUBNFOUPEBPCTUJQBÎÍPJOUFTUJOBM
t 'JTJPUFSBQJBEFBTTPBMIPQÏMWJDPFYFSDÓDJPTQFSJOFBJTbiofeedback, cones
vaginais, eletroestimulação).
Tratamento farmacológico
Apenas para incontinência que contenha contrações não inibidas.
t 0YJCVUJOJOBNÈYJNPNHEJB
t 5PMUFSPEJOB
t "QMJDBÎÍPEFUPYJOBCPUVMÓOJDBJOUSBWFTJDBM
A neuromodulação sacral com implante de marca-passo vesical já está aprovada
DPNPUSBUBNFOUPEBTDPOUSBÎÜFTJOJCJEBTSFGSBUÈSJBTBUSBUBNFOUPGBSNBDPMØHJDP
Tratamento cirúrgico
Sexo feminino
Para pacientes com incontinência de esforço que não respondem a medidas
não cirúrgicas, as cirurgias a “céu aberto”, como Burch, estão em desuso. Os
slings estão sendo cada vez mais utilizados pela praticidade e facilidade de
sua colocação.
Sexo masculino
&TGÓODUFSFTBSUJýDJBJTTÍPPUSBUBNFOUPEFFMFJÎÍPFNQBDJFOUFTQØTQSPTUBUFDtomia. Os slings masculinos são uma alternativa.
BEXIGA NEUROGÊNICA
%PFOÎBTOFVSPMØHJDBTQPEFNHFSBSEJTGVOÎÍPEPUSBUPVSJOÈSJPJOGFSJPSQPSBMUFSBções nas contrações do detrusor e do relaxamento sinérgico do esfíncter uretral.
Etiologia
t 5VNPSFTDFSFCSBJT
t %FNÐODJB
BEXIGA NEUROGÊNICA
t 3FUBSEPNFOUBM
t 1BSBMJTJBDFSFCSBM
t )JESPDFGBMJB
t 1BUPMPHJBEPTHÉOHMJPTEBCBTF1BSLJOTPO
t %PFOÎBDFSFCSPWBTDVMBS
t %PFOÎBTEFTNJFMJOJ[BOUFTFTDMFSPTFNÞMUJQMB
t -FTÜFTEFNFEVMBFTQJOIBMUSBVNÈUJDBTWBTDVMBSFTJOGFDDJPTBTUVNPSBJT
PVDPOHÐOJUBToEFOUSFBTDPOHÐOJUBTEFTUBDBTFBNJFMPNFOJOHPDFMF
t %JBCFUFTmellitus
t &UJMJTNP
t -ÞQVTFSJUFNBUPTPTJTUÐNJDP
t "*%4
Diagnóstico
A bexiga neurogênica (BN) deve ser suspeitada na anamnese, ao exame físico
(observar marcha do paciente e lesões na coluna) e na sintomatologia. É comum o paciente relatar sintomas de armazenamento (polaciúria, urgência com
ou sem incontinência, disúria e noctúria), além de sintomas de esvaziamento,
como jato fraco, hesitação e sensação de não esvaziamento vesical pleno. Alguns pacientes com diminuição (ou ausência) de sensibilidade podem relatar
perdas urinárias sem outros sintomas acompanhantes.
5PEB #/ EFWF TFS JOWFTUJHBEB DPN FTUVEP VSPEJOÉNJDP &63%
P RVBM EFmonstra alterações de capacidade, complacência, sensibilidade da bexiga,
além de fornecer o “status” do detrusor (se competente) e sua coordenação
com o esfíncter uretral.
Tratamento
Objetivos:
t 1SFTFSWBÎÍPEBGVOÎÍPSFOBM
t $POUSPMFEBJODPOUJOÐODJBVSJOÈSJB
t .FMIPSBEBRVBMJEBEFEFWJEB
Clínico
No intuito de melhorar o esvaziamento vesical, temos:
t .JDÎÍPDPOUSPMBEBBDBEBEVBTIPSBTJOEFQFOEFOUFNFOUFEBWPOUBEFEF
VSJOBSEPQBDJFOUF
t .ÏUPEPEF$SFEÏoDPNQSFTTÍPEBSFHJÍPTVQSBQÞCJDB
t $BUFUFSJTNPWFTJDBMJOUFSNJUFOUFMJNQPQBESÍPPVSP
Medicamentoso
t "OUJNVTDBSÓOJDPTPYJCVUJOJOBUPMUFSPEJOB
oVTBEPTQBSBDPOUSPMFEBTDPOtrações não inibidas.
Cirúrgico
1BSBUSBUBNFOUPEB#/SFGSBUÈSJBBUSBUBNFOUPDMÓOJDPNFEJDBNFOUPTPUFNPT
t *OKFÎÍPEFUPYJOBCPUVMÓOJDBJOUSBWFTJDBM
t /FVSPNPEVMBÎÍPTBDSBM
t "NQMJBÎÍPWFTJDBMDPNBMÎBJOUFTUJOBM
DISFUNÇÃO ERÉTIL (DE)
Introdução
Definida como a incapacidade persistente em se obter e manter uma ereção sufiDJFOUFRVFQFSNJUBVNBBUJWJEBEFTFYVBMTBUJTGBUØSJBFTTBDPOEJÎÍPUJEBDPNPCFnigna, afeta de forma importante a qualidade de vida do paciente e de sua parceira.
Fatores de risco
t %PFOÎBTDBSEJPWBTDVMBSFT
t %JBCFUFTmellitus
t 4FEFOUBSJTNP
t 0CFTJEBEF
t 5BCBHJTNP
t 4ÓOESPNFNFUBCØMJDB
t )JQFSDPMFTUFSPMFNJB
t $POEJÎÍPQØTPQFSBUØSJBQSJODJQBMNFOUFQSPTUBUFDUPNJB
Avaliação inicial
Avaliação da disfunção erétil
Paciente com disfunção erétil
)JTUØSJBNÏEJDBFQTJDPTTFYVBMVTPEFRVFTUJPOÈSJPTWBMJEBEPT1FY**&'
Identificar outras
disfunções sexuais
Identificar causas
comuns de
disfunção erétil
Identificar fatores de
risco reversíveis para
disfunção erétil
Avaliar o status
psicossocial
&YBNFGÓTJDPGPDBEP
Deformidades
penianas
Doença prostática
Sinais de
hipogonadismo
Status cardiovascular
FOFVSPMØHJDP
5FTUFTMBCPSBUPSJBJT
Glicose e perfil lipídico (se não foram
solicitados no último ano)
5FTUPTUFSPOBUPUBMBNPTUSBDPMIJEBQFMBNBOIÍ
Se disponível: testosterona biodisponível ou livre
(ao invés de testosterona total)
1) Tratamento vs. tipo de DE
t DE psicogênica o5FSBQJBQTJDPTTFYVBMEFGPSNBJTPMBEBPVBTTPDJBEBB
USBUBNFOUPGBSNBDPMØHJDP
t DE de origem hormonal – Reposição de testosterona quando diagnosticaEPEJTUÞSCJPBOESPHÐOJDPEPFOWFMIFDJNFOUPNBTDVMJOP%"&.
2) Tratamento geral
t Farmacológico oral – Necessitam de estimulação sexual para que a ereção
PDPSSB&YFNQMPTTJMEFOBýMB7JBHSB®), tadalafila (Cialis®
WBSEFOBýMB-FWJtra®). Contraindicado em pacientes que utilizam vasodilatadores (nitratos).
t Injeções intracavernosas o 4FHVOEB MJOIB EF USBUBNFOUP &ýDÈDJB EF
70%, mas com taxa de desistência de até 60%. Alprostadil (Caverject®).
DISFUNÇÃO ERÉTIL (DE)
t Cirúrgico (prótese peniana) – Indicado a todos os pacientes refratários
BUPEPTPTPVUSPTUSBUBNFOUPT)ÈQSØUFTFTTFNJSSÓHJEBTPVJOþÈWFJTDPN
taxas de satisfação entre 70 e 87%.
Tratamento da disfunção erétil
Identificar e tratar causas
iDVSÈWFJTwEB%&
Modificar o estilo de vida
(combater fatores de risco)
Proporcionar educação
e aconselhamento ao
paciente e à parceira
Identificar as necessidades e expectativas do paciente
"QPNPSýOB4-JOKFÎÜFTJOUSBDBWFSOPTBT
alprostadil intrauretral, dispositivo a vácuo
*OJCJEPSFTEB1%&
Avaliar o resultado terapêutico:
t3FTQPTUBFSÏUJM
t&GFJUPTDPMBUFSBJT
t4BUJTGBÎÍPDPNPUSBUBNFOUP
3FTVMUBEPJOTBUJTGBUØSJP
Avaliar o uso adequado das opções terapêuticas:
t'PSOFDFSOPWBTJOTUSVÎÜFTFBDPOTFMIBNFOUP
t3FJOJDJBSUSBUBNFOUP
t$POTJEFSBSUSBUBNFOUPDPNCJOBEPPVBMUFSOBUJWP
3FTVMUBEPJOTBUJTGBUØSJP
$POTJEFSBSPJNQMBOUFEFQSØUFTFQFOJBOB
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
Introdução
"IJQFSQMBTJBQSPTUÈUJDBCFOJHOB)1#
NBOJGFTta-se com sintomas urinários, gerando impacto
negativo na qualidade vida, mais frequente a
partir da sexta década de vida. Sua etiologia
não é totalmente conhecida, mas parece ser
NVMUJGBUPSJBMFFTUBSTPCDPOUSPMFFOEØDSJOP
Quadro clínico
1) Sintomas de armazenamento: polaciúria,
noctúria, urgência e incontinência urinária.
2) Sintomas de esvaziamento: jato fraco, intermitência, hesitação e gotejamento terminal.
3FUFOÎÍPVSJOÈSJBBHVEBÏPFWFOUPýOBMEBPCTUSVÎÍPDSÙOJDBDBVTBEBQFMB)1#
Diagnóstico
Na avaliação inicial utilizamos:
t *144RVFTUJPOÈSJPWBMJEBEPRVFDPOUÏNPJUPQFSHVOUBTFTQFDÓýDBTTPCSF
TJOUPNBTQSPTUÈUJDPT
QBSBDMBTTJýDBÎÍPEP)1#DVMNJOBOEPOPscore: leve
NPEFSBEP
FHSBWF
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
t 14"OÍPEJBHOPTUJDB)1#NBTTFSWFEFQBSÉNFUSPQBSBPUBNBOIPQSPTUÈUJDPFQBSBEJGFSFODJBSEPDÉODFSEBQSØTUBUB
t 5PRVFSFUBM53
t 64(EFQSØTUBUBEJNFOTJPOBBQSØTUBUBFFWFOUVBMSFTÓEVPNJDDJPOBM
"JOUFOTJEBEFEPTTJOUPNBTÏPNFMIPSHVJBQBSBPUSBUBNFOUPEF)1#5SBUBmos apenas pacientes sintomáticos ou com sinais de complicação da doença.
Tratamento
1. Acompanhamento (Watchful waiting)
Sintomas do trato urinário inferior de leve intensidade podem ser acompanhados sem medicação. Sintomas graves ou com complicações (retenção urinária
aguda, hematúria frequente ou insuficiência renal) são indicativos da necessidade de cirurgia.
2. Medicamentoso (alfabloqueadores, 5-alfa-redutase e terapia combinada)
t "MGBCMPRVFBEPSFTBMGV[PTJOBEPYB[PTJOBUBOTVMPTJOBFUFSB[PTJOB
FGFJUPT
semelhantes em aliviar os sintomas (em média melhora 4 a 6 pontos do
IPSS), relaxando a musculatura lisa prostática e o colo vesical. São as medicações mais prescritas.
t BMGBSFEVUBTFýOBTUFSJEBFEVUBTUFSJEB
SFEV[FNBJODJEÐODJBEFSFUFOção urinária e diminuem a probabilidade de necessidade de cirurgia. Não
TÍPBQSPQSJBEPTQBSBTJOUPNBTVSJOÈSJPTTFNFUJPMPHJBDPNQSPWBEBEF)1#
São menos efetivos que os alfabloqueadores.
t 5FSBQJBDPNCJOBEBBUVBMNFOUFÏBNFMIPSPQÎÍPQBSBUSBUBNFOUPJOJDJBM
FNQSØTUBUBTNBJPSFTRVFH
3. Cirúrgico
Para pacientes com falha do tratamento medicamentoso ou complicações da
)1#SFUFOÎÍPVSJOÈSJBQFSTJTUFOUFJOGFDÎÜFTVSJOÈSJBTEFSFQFUJÎÍPVSFUFSPIJESPOFGSPTFJOTVýDJÐODJBSFOBMQØTSFOBM
t 3FTTFDÎÍPUSBOTVSFUSBMEBQSØTUBUB356Q
o5SBUBNFOUPNJOJNBNFOUFJOWBTJWPQBESÍPPVSP
QBSBQSØTUBUBTH
t *ODJTÍPUSBOTVSFUSBM*56Q
o0QÎÍPË356QQBSBQSØTUBUBTEFH
t 1SPTUBUFDUPNJBUSBOTWFTJDBM157
PV.JMMJOo$JSVSHJBBCFSUBQBSBQSØTUBUBTH
Outras opções em teste:
t "CMBÎÍPDPNlaser)PMNJVN(SFFO
t 5FSNPUFSBQJBQPSNJDSPPOEBT
t 56/"BCMBÎÍPUSBOTVSFUSBMQPSBHVMIB
FÍSTULAS UROGENITAIS
As fístulas são sempre associadas a uma piora na qualidade de vida do
paciente e ocorrem majoritariamente de forma cirúrgica iatrogênica, sendo
VNBQFRVFOBQBSDFMBEFDPSSFOUFEFOFPQMBTJBTFNØSHÍPTWJ[JOIPTBPTJTtema urinário.
FÍSTULAS UROGENITAIS
Tipos vs. Etiologia vs. Quadro clínico
Fístulas urogenitais
*ODPOUJOÐODJBVSJOÈSJBQØTDJSÞSHJDBQBSUPPVSBEJPUFSBQJBUBSEJB
7FTJDPWBHJOBJT'77
6SFUFSPWBHJOBJT'67
7FTJDPVUFSJOBT
6SFUSPWBHJOBJT'637
'76
)JTUFSFDUPNJBT
)JTUFSFDUPNJB
Cesárea
5SBVNBTVSFUSBJTQBSUP
cesárea
e tumores
Mais comum de todas
Dor lombar + íleo 1FSEBDPOUÓOVBQSØYJNBTBP
Perdas contínuas e não Perda intermitente
*56
DPMPWFTJDBM
*OUFSNJUFOUF
percebidas pela vagina com ou sem
(uretral distal)
hematúria
Micção presente
Síndrome
Micções podem ser
Micção presente
de Youssef
ausentes
(se ureter
contralateral normal) (amenorreia +
hematúria cíclica)
Diagnóstico
&YBNFGÓTJDP
Cistoscopia
Cistografia
)JTUFSPTDPQJB
Urografia excretora
5PNPHSBýBDPNQVUBEPSJ[BEB
t/PUBSTBÓEBEFVSJOBEBWBHJOB
t1BMQBÎÍPEFPSJGÓDJPDPSQPFTUSBOIP
t*OTUJMBÎÍPEFB[VMEFNFUJMFOPFNCFYJHB
Identificar tamanho, posição, descartar tumores
invasivos na bexiga
"KVEBBEJGFSFODJBS'67'77F'76
'76
'67
Pesquisa de fístulas concomitantes
Tratamento
Inicial
t 4POEBHFNWFTJDBMEFEFNPSBQBSBGÓTUVMBTWFTJDBJT
t $PMPDBÎÍPEFDBUFUFSEVQMP+FNGÓTUVMBTVSFUFSBJT
O tratamento cirúrgico é específico quanto ao tipo de fístula, mas sempre respeita alguns princípios.
Princípios do tratamento cirúrgico
t 4VUVSBFNNÞMUJQMBTDBNBEBT
t /ÍPJOUFSQPTJÎÍPEFTVUVSBT
t 4VUVSBTFNUFOTÍP
t 6UJMJ[BÎÍPEFýPTBCTPSWÓWFJT
t *OUFSQPTJÎÍPEFUFDJEPT
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
Epidemiologia
Recém-nascido (75% meninos) via hematogênica.
NFTFTNFOJOBT
Mulheres jovens com vida sexual ativa.
t"EVMUPTJEPTPTBOPT
t.VMIFSFTEJTGVOÎÍPIPSNPOBMOFVSPMØHJDB
t)PNFOT)1#
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
Etiopatogenia
Infecções agudas sintomáticas
E. coli (85%)
Infecções crônicas e hospitalares
E. coli, Klebisiela sp., Proteus sp., Pseudomonas sp., Enterobacter sp., Gram + (estafilococos)
Defesas do hospedeiro
Rins
t 1BQJMBTDPOWFYBT
EJNJOVFNSFþVYPJOUSBSSFOBM
Bexiga
t 'MVYPVSJOÈSJP
t %FGFTBTMPDBJT
(fagocitose, glicosaminoglicanos)
Vagina / uretra
t "OUJBEFTÍPCBDUFSJBOB
TFDSFÎÍPVSFUSBMWBHJOBM*H"
t 1FSJTUBMUJTNPVSFUSBM
Tipos de ITU
Agudas sintomáticas
t 5SBUPVSJOÈSJPCBJYPTJOUPNBTJSSJUBUJWPT
t 5SBUPVSJOÈSJPTVQFSJPSGFCSFBTUFOJBOÈVTFBTWÙNJUPT
Assintomáticas
t BEBTDSJBOÎBTEPTFYPGFNJOJOP
t EBTNVMIFSFTJEPTBT
t 1SPCMFNBTFNHFTUBOUFTQJFMPOFGSJUFQBSUPQSFNBUVSP
DSJBOÎBTBOP
(cicatrizes renais).
Recorrente
t SFJOGFDÎÍPQFYBUJWJEBEFTFYVBM
t QFSTJTUÐODJBCBDUFSJBOBUSBUBNFOUPJOBEFRVBEPDPSQPFTUSBOIPBOPmalias estruturais).
Diagnósticos
1) Urina I
t -FVDPDJUÞSJB
4VHFTUJWPEF*56
1SFTFOUFTFN5#MJUÓBTFDBOEJEÓBTFOFGSPQBUJBT
$JMJOESPTMFVDPDJUÈSJPTQJFMPOFGSJUF
4FOFHBUJWPQSBUJDBNFOUFFYDMVJ*56
t 1I
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
2) Urocultura
t "DJNBEF56'$VOJEBEFTGPSNBEPSBTEFDPMÙOJB
'PSUFNFOUFTVHFTUJWPEF*56FNUPEPTPTQBDJFOUFT
- Baixa sensibilidade, alta especificidade.
t &OUSF4 e 1056'$
.VMIFSFTBTTJOUPNÈUJDBTDPOUBNJOBÎÍPEPTDBTPT
&NQBDJFOUFTTJOUPNÈUJDPTSFQSFTFOUBFWJEÐODJBEFJOGFDÎÍP
t 36'$
&NIPNFOTTVHFSF*56
Tratamento
Cistite
Mulheres em 1ª infecção
Dose única ou 3 dias
t)PNFOT
t5SBUBNFOUPQSFHSFTTP
t(FSNFTSFTJTUFOUFT
7 dias
Pielonefrite
(14 dias)
4JOUPNBTMFWFTNPEFSBEPT
t"NCVMBUPSJBM70
t'MVPSPRVJOPMPOB
t4.;5.1TFTBCJEBNFOUFTFOTÓWFM
t(SBNBNPYBDJMJOBDMBWVMBOBUP
Sintomas severos
t*OUFSOBÎÍP
t"OUJCJØUJDP*7
Gestação
Cistite
t"NQJDJMJOB‹FTDPMIB
DFGBMFYJOBOJUSPGVSBOUPÓOB
7 dias
t3FDPSSFOUFDFGBMFYJOBNHI
OJUSPGVSBOUPÓOBNHI
Pielonefrite
Gentamicina, ceftriaxona
Orientações para cistite pós-atividade sexual
t .JDÎÍPQØTSFMBÎÍPTFYVBM
t 3FMBÎÍPTPNFOUFBQØTMVCSJýDBÎÍPWBHJOBM
t 1SPýMBYJBBQØTSFMBÎÍPSFEV[FNDFSDBEFY
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS – DST
Caracterizam-se pela transmissão preferencialmente por via sexual.
A abordagem sindrômica é adotada pelo Ministério da Saúde, pois classifiDBPTQSJODJQBJTBHFOUFTFUJPMØHJDPTTFHVOEPBTTÓOESPNFTDMÓOJDBTQPSFMFT
causados.
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS – DST
Principais síndromes em DST
Síndrome
Sintomas mais
comuns
Sinais mais
comuns
Etiologias mais
comuns
Corrimento vaginal
$PSSJNFOUPWBHJOBM
1SVSJEP
%PSËNJDÎÍP
Dor durante a relação
TFYVBM
Odor fétido.
7VMWPWBHJOJUF
&EFNBEFWVMWB
infecciosa:
)JQFSFNJBEFWVMWB
DPSSJNFOUPWBHJOBMFPV 5SJDPNPOÓBTF
7BHJOPTF
cervical.
- Candidíase.
Cervicite:
(POPSSFJB
- Infecção por clamídia.
Corrimento uretral
$PSSJNFOUPVSFUSBM
1SVSJEP
&TUSBOHÞSJB
1PMBDJÞSJB
Odor fétido.
Corrimento uretral (se
necessário, peça para
o paciente ordenhar
a uretra).
(POPSSFJB
*OGFDÎÍPQPSDMBNÓEJB
5SJDPNPOÓBTF
.JDPQMBTNB
Ureaplasma.
Úlcera genital
Úlcera genital.
ÁMDFSBHFOJUBM
Aumento de
linfonodos inguinais.
4ÓýMJT
$BODSPNPMF
)FSQFTHFOJUBM
Donovanose.
Desconforto ou dor
pélvica na mulher
Dor ou desconforto
QÏMWJDP
Dor durante a relação
sexual.
$PSSJNFOUPDFSWJDBM
Dor à palpação
BCEPNJOBM
Dor à mobilização
EPDPMP
5FNQFSBUVSB$
(POPSSFJB
*OGFDÎÍPQPSDMBNÓEJB
Infecção por germes
BOBFSØCJPT
Úlceras genitais
Paciente com queixa de úlcera genital
Anamnese e exame físico
)JTUØSJBPVFWJEÐODJBTEFMFTÜFTWFTJDVMPTBT
SIM
NÃO
5SBUBSIFSQFTHFOJUBM
5SBUBSTÓýMJTFDBODSPNPMF
"DPOTFMIBSPGFSFDFSBOUJ)*77%3-TPSPMPHJBQBSBIFQBUJUF
#F$7BDJOBSDPOUSBIFQBUJUF#FOGBUJ[BSBBUFOÎÍPBP
tratamento, notificar, convocar parceiros e agendar retorno.
Sífilis (cancro duro)
-FTÜFTDPNNBJT
EFTFNBOBT
NÃO
SIM
5SBUBSDPNPTÓýMJTDBODSP
mole e donovanose.
'B[FSCJØQTJB
Agente etiológico: Treponema pallidum (espiroqueta).
Período de incubação: 4 dias.
Quadro clínico:
t 1SJNÈSJB MFTÍP ÞOJDB SPTBEB VMDFSBEB QPVDP EPMPSPTB DPN BEFOPQBUJB
OÍPTVQVSBUJWBJODVCBÎÍPEFBEJBT
t 4FDVOEÈSJBMFTÜFTDVUBOFPNVDPTBTSPTÏPMBTQÈQVMBTQMBOUBSFTBMPQFDJB
QMBDBTNVDPTBTFDPOEJMPNBQMBOP
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS – DST
t 5FSDJÈSJBMFTÜFTDVUÉOFBTOFVSPMØHJDBTtabes dorsalis), cardiovasculares e
BSUJDVMBSFTBQBSFDFNEFBBOPTBQØTBJOGFDÎÍP
Tratamento:
t 1SJNÈSJB6*EFQFOJDJMJOB(CFO[BUJOBo*.EPTFÞOJDBo
NJMIÍP6*FNDBEBOÈEFHB
t 4FDVOEÈSJB6*EFQFOJDJMJOB(CFO[BUJOBoNJMIÜFT6*Y
QPSTFNBOBoTFNBOBT
t 5FSDJÈSJB6*EFQFOJDJMJOB(CFO[BUJOBoNJMIÜFT6*YQPS
semana – 3 semanas.
Cancro mole
Agente etiológico: Haemophilus ducreye.
Período de incubação: BEJBTEJBTFNNVMIFSFT
Quadro clínico:
tÁMDFSBTEPMPSPTBTCPSEBFGVOEPJSSFHVMBSHÉOHMJPTFGPSNBÎÍPEFGÓTUVMBTFN
Tratamento:
t"[JUSPNJDJOBH70EPTFÞOJDB
t$FGUSJBYPOBH*.EPTFÞOJDB
Herpes simples
Agente etiológico: )47F
Período de incubação: desconhecido.
Quadro clínico:
t7FTÓDVMBTQÞTUVMBTÞMDFSBTFDSPTUBT
Tratamento:
t"DJDMPWJSNHFNIPSBT70BEJBT
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS – DST
Linfogranuloma venéreo
Agente etiológico: Clamydia tracomatis.
Período de incubação: 3 a 10 dias.
Quadro clínico:
t'BTFEFJOPDVMBÎÍPoQÈQVMBQÞTUVMBT
t'BTFMJOGÈUJDBSFHJPOBMo4VQVSBÎÍPFýTUVMJ[BÎÍPGFCSFNJBMHJB
Tratamento:
t%PYJDJDMJOBNHFNIPSBT70QPSEJBT
t&SJUSPNJDJOB70QPSEJBT
Donovanose
Agente etiológico: Calymmatobacterium granulomatis (Donovania granulomatis).
Período de incubação: 2 a 5 semanas.
Quadro clínico:
tÁMDFSBEFCPSEBQMBOBFIJQFSUSØýDBQPEFNTFSNÞMUJQMBTDPOþVFOUFT
Tratamento:
t%PYJDJDMJOBNHFNIPSBT70QPSEJBT
t4VMGBNFUPYB[PMUSJNFUPQSJNBQPSEJBT
Corrimento uretral
Paciente com queixa de corrimento uretral
Anamnese e exame físico
#BDUFSJPTDPQJBEJTQPOÓWFMOPNPNFOUPEBDPOTVMUB
NÃO
SIM
%JQMPDPDPT(SBNOFHBUJWPTJOUSBDFMVMBSFTQSFTFOUFT
SIM
5SBUBSDMBNÓEJBFHPOPSSFJB
NÃO
5SBUBSDMBNÓEJBFHPOPSSFJB
"DPOTFMIBSPGFSFDFSBOUJ)*77%3-TPSPMPHJBQBSBIFQBUJUF#F$7BDJOBSDPOUSBIFQBUJUF#
enfatizar a atenção ao tratamento, notificar, convocar parceiros e agendar retorno.
Uretrite não gonocócica
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS – DST
Agente etiológico: Clamydia trachomatis / Ureaplasma urealyticus.
Período de incubação: Clamydia trachomatis – 14 a 21 dias.
Ureaplasma urealyticus – 10 a 60 dias.
Quadro clínico:
tDisúria leve + corrimento hialino e mucoide.
Tratamento:
t"[JUSPNJDJOBH70EPTFÞOJDB
t%PYJDJDMJOBNHFNIPSBT70QPSEJBT
Uretrite gonocócica
Agente etiológico: Neisseria gonorrhoeae.
Período de incubação: 2 a 5 dias.
Quadro clínico:
tDisúria importante + corrimento purulento.
Tratamento:
t$JQSPþPYBDJOPNH70EPTFÞOJDB
t$FGUSJBYPOBNH*.EPTFÞOJDB
Condiloma acuminado
0GFSFDFSBOUJĄ)*77%3-TPSPMPHJBQBSBIFQBUJUF#F$7BDJOBSDPOUSBIFQBUJUF#
enfatizar a atenção ao tratamento, notificar, convocar parceiros e agendar retorno.
Tratamento:
t 1PEPýMPUPYJOBDSFNFJNJRVJNPEFDSFNFQPEPýMJOBĄ
t «DJEPUSJDMPSPBDÏUJDP"5"
t &MFUSPDBVUFSJ[BÎÍPFMFUSPDPBHVMBÎÍPPVFMFUSPGVMHVSBÎÍP
t $SJPDBVUFSJ[BÎÍPPVDSJPUFSBQJBDSJPDPBHVMBÎÍP
t &YÏSFTFDJSÞSHJDB
LITÍASE URINÁRIA
Introdução
Doença de alta prevalência (5 a 20% da população)
com alta morbidade. O tema é sempre associado a
dor, internação, pielonefrite, perda da função renal,
JOTVýDJÐODJBSFOBMQFSEBEPSJNFØCJUP
Composição
Oxalato de cálcio
&TUSVWJUB
«DJEPÞSJDP
'PTGBUPEFDÈMDJP
Cistina, xantina
75%
15%
8%
5%
1%
Diagnóstico diferencial
1SØESPNP(&$"
Apendicite
Colite
(SBWJEF[FDUØQJDB
5PSÎÍPEFPWÈSJP
Pielonefrite
-PNCBMHJB
Pancreatite
CCC
Câncer renal
Aneurisma
Infarto renal
LITÍASE URINÁRIA
Complicações
Perda da função renal
IRA
IRC
Pielonefrite aguda
Abscesso renal
Sépsis
Quadro clínico
$ØMJDBOFGSÏUJDB
Dor abdominal (crianças, rim em ferradura)
*56EFSFQFUJÎÍP
Sintomas irritativos vesicais
)FNBUÞSJB
0MJHÞSJBBOÞSJBSJNÞOJDP
$ØMJDBOFGSÏUJDBEPSMPNCBSPVBCEPNJOBMEFGPSUFJOUFOTJEBEFDPNJSSBdiação e associada a náuseas e vômitos.
Exames subsidiários
t &YBNFTEFVSJOB6SJOB*6SPDVMUVSB
t &YBNFTEFTBOHVF$SFBUJOJOB6SFJB)FNPHSBNB
Exames de imagem
t 3BJP9TJNQMFTEFBCEPNF
t 6SPHSBýBFYDSFUPSB
t 6MUSBTTPN
t 5PNPHSBýBDPNQVUBEPSJ[BEB
O tratamento depende de:
5BNBOIPEPDÈMDVMP
Condições clínicas do paciente
Idade
Complicações advindas do cálculo
Anomalias anatômicas
5FDOPMPHJBEJTQPOÓWFM
Tratamento clínico
t "OUJFTQBTNØEJDPTBOBMHÏTJDPTBOUJJOþBNBUØSJPTFPQJÈDFPT
t )JQFSIJESBUBÎÍPPSBM
Quando indicar intervenção
$ÈMDVMPTDN
'BMIBEPUSBUBNFOUPDMÓOJDP
Obstrução associada a hidronefrose
Perda da função renal
1) Litotripsia extracorpórea (LECO)
t #BJYBNPSCJEBEF
t 5SBUBNFOUPBNCVMBUPSJBM
t 1SJODJQBJTDPNQMJDBÎÜFTiSVBEFDÈMDVMPwPCTUSVÎÍPFIFNBUÞSJB
Contraindicações absolutas
Gravidez
Distúrbios de coagulação não corrigidos Infecção
2) Ureterolitotripsia
t $ÈMDVMPVSFUFSBM
t 2VBOUPNBJTQSØYJNPËCFYJHBNBJPSPTVDFTTP
t *OTVDFTTPOB-&$0
LITÍASE URINÁRIA
3) Nefrolitopercutânea
t $ÈMDVMPSFOBM
t $ÈMDVMPDPSBMJGPSNFDPNQMFUP
t "OPSNBMJEBEFFTUSVUVSBMFTUFOPTFVSFUFSBMEJWFSUÓDVMPDBMJDJBM
t $ÈMDVMPHSBOEFEFDÈMJDFJOGFSJPS
t 'BMIBEB-&$0
Cirurgia aberta
Cálculo coraliforme completo
&TUFOPTFJOGVOEJCVMBS
Cálculo + estenose ureteral - corrigidos na mesma cirurgia
'BMIBEPTPVUSPTNÏUPEPT
Nefrectomia
Cálculo vesical grande
Orientações gerais
t *OHFTUÍPEFMÓRVJEPTPTVýDJFOUFQBSBVSJOBSBMJUSPTQPSEJB
t 4VDPEFMJNÍPFEFMBSBOKBBVNFOUBNPDJUSBUPVSJOÈSJP
t %JNJOVJSBJOHFTUÍPEFQSPUFÓOBT
t %JNJOVJSBJOHFTUÍPEFTBM
CÓLICA RENAL
Introdução
6SHÐODJBVSPMØHJDBGSFRVFOUFRVFBUJOHFBNBJPSJBEPTJOEJWÓEVPTFOUSFF
BOPT&YJHFVNBUFOEJNFOUPFGFUJWPFNTVBTVTQFJUBEJBHOØTUJDBBMÓWJPEB
EPSDPOýSNBÎÍPEJBHOØTUJDBFUSBUBNFOUPEFýOJUJWP
Fisiopatologia
"EPSÏEFDPSSFOUFEBPCTUSVÎÍPEPþVYPEFVSJOBOPUSBUPVSJOÈSJPBMUPRVF
causa dilatação e aumento da peristalse ureteral e piélica.
Diagnóstico
%PSMPNCBSEFGPSUFJOUFOTJEBEFUJQPDØMJDBDPNJSSBEJBÎÍPQBSBPBCEPNF
anterior, hipogástrio e genitália, eventualmente podendo estar acompanhada
de infecção ou hematúria.
Diagnóstico diferencial
t Aparelho digestivo – apendicite, colecistite, diverticulite, úlceras, íleo paraMÓUJDPQBODSFBUJUFFBCTDFTTPIFQÈUJDP
t Vasculares – aneurisma, dissecção de aorta, trombose de veia renal, infarUPFTQMÐOJDP
t Renais – JOGFDÎÜFTEPSSFOBMEFPVUSBFUJPMPHJB
t Tumorais – UVNPSFTEFWJBTVSJOÈSJBTPVFYUSÓOTFDPTËNFTNB
t Lombares – EPSØTTFBPVNVTDVMBSýCSPTFSFUSPQFSJUPOFBM
t Cirurgias prévias – VSPMØHJDBTHJOFDPMØHJDBTSFUSPQFSJUPOFBJT
CÓLICA RENAL
Exames laboratoriais e de imagem
t Urina – parcial e urocultura, verificando presença ou não de infecção, heNBUÞSJBFDSJTUBMÞSJB
t Sangue – IFNPHSBNBDSFBUJOJOB
t Tomografia helicoidal – sem contraste, é o exame mais sensível, porém
com custo elevado.
Tratamento no pronto-socorro
t Analgesia: BOUJFTQBTNØEJDPTBOUJJOþBNBUØSJPTOÍPFTUFSPJEBJTPQJPJEFT
Tratamento definitivo
t $MÓOJDPoUsado em pacientes com dor controlada e cálculo com tamaOIPFMPDBMJ[BÎÍPQBTTÓWFJTEFFMJNJOBÎÍPFTQPOUÉOFBBOUJFTQBTNØEJDP
BOUJJOþBNBUØSJP BOUBHPOJTUBT EPT SFDFQUPSFT BMGB EPYB[PTJOB PV
tansulosina).
t $JSÞSHJDPoPara pacientes com cálculos improváveis de eliminação espontânea, dores intratáveis ou com infecção urinária associada.
RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA
Introdução
A retenção urinária aguda (RUA) é a incapacidade de esvaziar a bexiga, provocando distensão vesical progressiva que desencadeia dor intensa no hipogástrio.
Etiologia
t )JQFSQMBTJBQSPTUÈUJDBIPNFOTBDJNBEFBOPT
t &TUFOPTFEBVSFUSBQØTJOGFDDJPTBPVQSPTUBUJUFBEVMUPTKPWFOT
t )FNBUÞSJBDPNDPÈHVMPT)1#FUVNPSWFTJDBM
t .BMGPSNBÎÜFTDPOHÐOJUBTFQBSBýNPTFDSJBOÎBT
t $ÈMDVMPJNQBDUBEP
t 1ØTPQFSBUØSJPEFDJSVSHJBTQÏMWJDBTFQFSJOFBJT
t $PNQMJDBÎÍPEFJOGFDÎÍPIFSQÏUJDBBHVEBNVMIFSFT
t 5SBVNBSBRVJNFEVMBSDBVTBOEPBSSFþFYJBWFTJDBMF36"
Diagnóstico
t 1BSBEBEFFMJNJOBÎÍPEFVSJOB
t %PSQSPHSFTTJWB
t (MPCPWFTJDBMQBMQÈWFM
Tratamento
t $BUFUFSJTNP VSFUSBM PV DJTUPTUPNJB TVQSBQÞCJDB TPOEB EF USÐT WJBT DPN
JSSJHBÎÍPDPOUÓOVBTF36"DPNIFNBUÞSJB
t 3FDPNFOEBTFTPOEBHFNWFTJDBMEFEFNPSBRVBOEPPEÏCJUPVSJOÈSJPGPS
TVQFSJPSBN-EFVSJOB
ESCROTO AGUDO
Introdução
2VBESP BHVEP EF EPS F FEFNB OP FTcroto. Necessita avaliação imediata para
afastar torção testicular. Outras afecções
incluem: torção de apêndices epididimários, epididimite, orquite, traumatismo de
escroto, hérnia, hidrocele, varicocele.
Diagnóstico
Anamnese detalhada:
t %PSEVSBÎÍPIPSBTBEJBT
JTPMBEBPVSFDJEJWBOUFJOTJEJPTBPVBCSVQUB
t .BOJGFTUBÎÜFTQBSBMFMBTOÈVTFBTWÙNJUPTGFCSFUSBVNB
t 2VFJYBTNJDDJPOBJTJSSJUBUJWBTBTTPDJBEBT
Características
Anamnese
Exame físico
Tratamento
Anormalidade
Dor súbita e de &EFNBFSJUFNB Cirúrgico: destorção
Torção de
do cordão que
forte intensidade. elevação testicular do testículo afetado
cordão
ipsilateral.
e orquidopexia
espermático predispõe sua torção
OPQSØQSJPFJYP
contralateral.
Epididimite Infecção bacteriana Dor e aumento
&SJUFNBFEFNB "OUJCJØUJDP"*/)
%45FNKPWFN
testicular + febre + melhora com
+ analgésicos +
OÍPPCSJHBUØSJB
manobra de
repouso no leito +
1SFIO
suspensão escrotal.
Orquite
Infecção viral
Dor e aumento
&SJUFNBFEFNB "OUJCJØUJDP"*/)
(caxumba).
testicular + febre + melhora com
+ analgésicos +
OÍPPCSJHBUØSJB
manobra de
repouso no leito +
IJTUØSJBQSÏWJBEF
1SFIO
suspensão escrotal.
parotidite.
Trauma
Impacto direto
Dor intensa no
Suspensão escrotal
testicular
no testículo.
momento do
+ gelo local.
trauma.
Outras
)ÏSOJBTIJESPDFMFT
Cirurgias eletivas
varicoceles.
(exceto: hérnia
encarcerada).
.BOPCSBEF1SFIOQPTJUJWBoFMFWBÎÍPEPFTDSPUPDPNNFMIPSBEBEPS
PRIAPISMO
&SFÎÍPQFOJBOBQSPMPOHBEBFQFSTJTUFOUFGSFRVFOUFNFOUFEPMPSPTBEFTFODBdeada ou não pelo estímulo sexual.
Etiologia
Diretamente associada ao tipo de priapismo (abaixo):
Baixo
fluxo
Alto
fluxo
Fisiopatologia
Cor do sangue
aspirado
Diminuição do
retorno venoso, com
estase vascular,
determinando a
IJQØYJBUFDJEVBM
Aumento
EPþVYPBSUFSJBMOB
presença de retorno
venoso normal, com
elevação da pressão
parcial de O2.
&TDVSP
7FSNFMIP
vivo.
Etiologia
1ª causa
2ª causa
7BTPEJMBUBEPSFT
Alterações
intracavernosos. IFNBUPMØHJDBT
como anemia
falciforme
e leucemia.
5SBVNBQFSJOFBM
ou peniano.
Pressão
parcial O2
Abaixo de
NN)H
Acima de
NN)H
PRIAPISMO
Tratamento
1) Baixo fluxo
t %FUVNFTDÐODJBDPNPNÈYJNPEFSBQJEF[EFNPEPBQSFWFOJSEBOPTQFSmanentes ao tecido cavernoso. O paciente deve ser esclarecido sobre os
SJTDPTEFFWPMVJSQBSB%&
t 1VOÎÍP F BTQJSBÎÍP EPT DPSQPT DBWFSOPTPT &N DBTPT EF BOFNJB GBMDJforme, além dos procedimentos assinalados, deve-se instituir tratamento
FTQFDÓýDPIJQFSIJESBUBÎÍPPYJHFOBÎÍPBMDBMJOJ[BÎÍPNFUBCØMJDB
t /PTQSJBQJTNPTSFDJEJWBOUFTPTQBDJFOUFTQPEFNTFSUSFJOBEPTQBSBBBVtoinjeção de agonistas alfa-adrenérgicos (fenilefrina), ou pode ser instituído
VTPEFBOUJBOESPHÐOJPTýOBTUFSJEBPVBOÈMPHPT(O3)
Tratamento cirúrgico
O objetivo básico do tratamento cirúrgico é estabelecer fístulas entre o corpo
cavernoso e o corpo esponjoso. As técnicas podem ser proximais e distais.
2) Alto fluxo
t /ÍPSFRVFSUSBUBNFOUPJNFEJBUP
t 1PEFPDPSSFSSFTPMVÎÍPFTQPOUÉOFB
t &NFTUÈHJPTQSFDPDFTPUSBUBNFOUPDPNCPMTBEFHFMPQPEFTFSTVýDJFOUF
VNBWF[RVFQSPWPDBWBTPFTQBTNPFUSPNCPTFEBBSUÏSJBMFTBEB
t 5SBUBNFOUPEFFTDPMIBÏBFNCPMJ[BÎÍPTFMFUJWBUFNQPSÈSJBEBBSUÏSJBMBDFSBEB
PARAFIMOSE
Definição
Dor, edema e congestão vascular da glande,
resultante da retração do prepúcio com anel
FTUFOØUJDPQBSBUSÈTEBHMBOEF
Etiologia
0DPSSF EF NBOFJSB JBUSPHÐOJDB RVBOEP BQØT FYBNF GÓTJDP JOTUSVNFOUBÎÍP
ou mesmo passagem de sonda vesical, não se devolve o prepúcio para sua
posição habitual, recobrindo a glande.
Tratamento
t &NQFSÓPEPTQSFDPDFTo&YJTUFBQPTTJCJMJEBEFEFSFEVÎÍPEBHMBOEFBUSBWÏT EP BOFM FTUFOØUJDP CBTUBOEP B VUJMJ[BÎÍP EF VNB HFMFJB MVCSJýDBOUF
FYFSDFOEPVNBQSFTTÍPýSNFTPCSFBHMBOEFDPNPQPMFHBS
t +ÈDPNFEFNBWPMVNPTPoManobras adicionais: comprimir de maneira
firme e suave a área edemaciada pode resultar em redução do edema, a
VUJMJ[BÎÍPEFHFMPTPCSFBTVQFSGÓDJFFEFNBDJBEBQPEFUFSFGFJUPGBWPSÈWFM
t 2VBOEPOÍPGPSQPTTÓWFMBSFEVÎÍPoMúltiplas drenagens puntiformes
com agulha na área edemaciada poderão permitir o extravasamento do
FEFNBFSFEVÎÍPEBQBSBýNPTF
PARAFIMOSE
t )BWFOEPGBMIBOFTTBUFOUBUJWBo*ODJTÍPEPBOFMFTUFOØUJDPOBSFHJÍPEPSTBMEPQÐOJTBQØTJOýMUSBÎÍPBOFTUÏTJDBMPDBMQFSNJUJSÈBSFTPMVÎÍPJNFEJBUB
do quadro.
HEMATÚRIA MACROSCÓPICA
"IFNBUÞSJBNBDSPTDØQJDBÏTJUVBÎÍPGSFRVFOUFFQPEFTFSBQSJNFJSBNBOJfestação de várias doenças. Sua investigação sempre é indicada.
Anamnese
t "OUFDFEFOUFTQFTTPBJTQBSBJEFOUJýDBSBPSJHFNEPTBOHSBNFOUPFPSJFOUBS
TVBJOWFTUJHBÎÍP
t 0UBCBHJTNPFBFYQPTJÎÍPBBNJOBTBSPNÈUJDBTDPOTUJUVFNGBUPSFTEFSJTDP
QBSBOFPQMBTJBTWFTJDBJTFEBWJBFYDSFUPSB
t 3BEJPUFSBQJBQÏMWJDBTVHFSFDJTUJUFBDUÓOJDBPVNFTNPUVNPSFTSBEJPJOEV[Jdos. O emprego de quimioterapia (ifosfamida) deve ser investigado.
O uso de anticoagulantes também predispõe a hematúria, o que pode ocorrer
em 5 a 10% dos pacientes, a despeito de doses adequadas. As principais
causas de hematúria estão listadas no quadro a seguir.
Causas glomerulares e não glomerulares de hematúria
Origem glomerular
Glomerulonefrite primária
Nefropatia IgA (doença de Berger)
Origem não glomerular
Causas que afetam parênquima renal
Alterações vasculares (malformação
arteriovenosa, infarto e trombose de veia renal)
(MPNFSVMPOFGSJUFQØTJOGFDDJPTB
5VNPSFTSFOBJTDBSDJOPNBEFDÏMVMBTSFOBJT
angiomiolipoma e oncocitoma)
Glomerulonefrite membranoproliferativa
"MUFSBÎÍPNFUBCØMJDBIJQFSVSJDPTÞSJBF
hipercalciúria)
&TDMFSPTFGPDBMHMPNFSVMBS
Causa familiar (doença policística e rim
esponja medular)
Glomerulonefrite rapidamente progressiva
Infecção (pielonefrite, tuberculose, leptospirose,
citomegalovírus e mononucleose)
Glomerulonefrite secundária
Necrose papilar
Nefrite lúpica
Causas extrarrenais
4ÓOESPNFEF)FOPDI4DIÚOMFJO
5VNPSQÏMWJTVSFUFSFCFYJHBFQSØTUBUB
7BTDVMJUFTQPMJBSUFSJUFOPEPTBFHSBOVMPNBUPTF )JQFSQMBTJBQSPTUÈUJDBCFOJHOB
de Wegener)
Síndrome hemolítico-urêmica
-JUÓBTFWJBVSJOÈSJB
Púrpura trombocitopênica
Infecções (cistite, prostatite e tuberculose)
Nefrite por medicamentos (analgésicos)
Coagulopatias sistêmicas e anemia falciforme
'BNJMJBSEPFOÎBHFOÏUJDBEFNFNCSBOBCBTBM
Radiação
Síndrome de Alport
Medicamentos (heparina e ciclofosfamida)
Doença de membrana basal fina
)JQFSUFOTÍPNBMJHOB
'BNJMJBSEPFOÎBEF'BCSJ
&OEPNFUSJPTFFGÓTUVMBWFTJDPVUFSJOB
&YFSDÓDJPGÓTJDP
$POHÐOJUBTSFþVYPWFTJDPVSFUSBMFPCTUSVÎÍP
da junção ureteropiélica)
HEMATÚRIA MACROSCÓPICA
O manejo inicial do paciente com hematúria vai depender do seu estado geral,
da intensidade do sangramento e dos sintomas associados. A presença de
grande quantidade de coágulos indica a sondagem e irrigação vesical com
solução salina. Na persistência do sangramento, ou na presença de muitos
coágulos, é necessária a evacuação dos coágulos durante a cistoscopia. Apesar da investigação apropriada, 20% dos casos permanecerão com etiologia
indefinida (hematúria idiopática).
TUMORES DA ADRENAL
Introdução
Na maioria das vezes, são encontrados de forma ocasional, sendo quase sempre (70-95%) benignos e não
funcionais. Das massas malignas, 15% são tumores
metastáticos e apenas 5% são tumores primários.
Avaliação inicial
As características dos tumores, bem como seu tamanho e seu intervalo de
crescimento são relevantes para conhecer o risco de malignidade e diferenciar
BMFTÍPEFOUSFBTWÈSJBTFOUJEBEFTQBUPMØHJDBT
Devemos levar em consideração tais características para decidir entre o
acompanhamento do paciente ou a extirpação do tumor.
Distinção entre adenomas e carcinomas
Adenomas
DN
Bem delimitados
)PNPHÐOFPT
5$TFNDPOUSBTUF)6
5$DPNDPOUSBTUF)6
3.JTPTTJOBMFN5F5
Carcinomas
DN
Invasão local
)FUFSPHÐOFPT
5$TFNDPOUSBTUF)6
5$DPNDPOUSBTUF)6
3.JTPTTJOBMFN5FIJQFSTJOBMFN5
5PEPTPTUVNPSFTGVODJPOBJT EFWFN TFS SFUJSBEPT DJSVSHJDBNFOUF"QØT TVB
BWBMJBÎÍPFBQBSUJSEPEJBHOØTUJDPUPNBNPTBDPOEVUBFTQFDÓýDB
Exames bioquímicos utilizados na investigação dos tumores adrenais
Testes principais
Suspeita clínica
Na e K
Renina e aldosterona
Aldosteronoma
Cortisol livre
Perda do ritmo circadiano
Supressão com dexametasona
Síndrome de Cushing
%)&"4
Androstenediona
5VNPSWJSJMJ[BOUF
&TUSBEJPM
5VNPSGFNJOJMJ[BOUF
Catecolaminas e metanefrinas
'FPDSPNPDJUPNB
TUMORES DA ADRENAL
Tratamento segundo o tipo de tumor
Aldosteronoma
Suspeita de hiperaldosteronismo
t)JQFSUFOTÍP
t,N&R-TFNVTPEFEJVSÏUJDP
Dosagens
t"13oBUJWJEBEFQMBTNÈUJDBEFSFUJOB
t"MEPTUFSPOB
APR,
aldosterona
APR,
aldosterona
)JQFSBMEPTUFSPOJTNPQSJNÈSJPJNQSPWÈWFM
)JQFSBMEPTUFSPOJTNPQSJNÈSJPQSPWÈWFM
Prosseguir investigação clínica
5$BESFOBM3.BESFOBM
&YBNFOPSNBMPVJOEFUFSNJOBEP
5VNPSBESFOBMJEFOUJýDBEP
Cateterismo venoso adrenal para colheita de aldosterona
-BUFSBMJ[BÎÍP
NÃO
SIM
Adrenalectomia
t7JEFPBTTJTUJEB
t"CFSUB
5SBUBNFOUPDMÓOJDP
Síndrome de Cushing
Suspeita de síndrome de Cushing
t2VBESPDMÓOJDP
t$PSUJTPM (perda do ritmo circadiano e ausência de supressão do eixo
IJQPUÈMBNPIJQØTýTFBESFOBMDPNoNHEFEFYBNFUBTPOB
$PSUJDPJEFFYØHFOP
SIM
NÃO
Orientação clínica
Investigação etiológica
t%PTBHFNEF"$5)
t5FTUFEFTVQSFTTÍPDPNNHEFEFYBNFUBTPOB
t5$3.EFBCEPNFIJQØýTFFUØSBY
"$5)
"$5)
4ÓOESPNFEF$VTIJOH"$5)EFQFOEFOUF
t5FTUFEFTVQSFTTÍPNH
positivo
t5$3.IJQØýTFUVNPSQSFTFOUF
t5$3.BCEPNFIJQFSQMBTJB
adrenal bilateral
t5$UØSBYOPSNBM
4ÓOESPNFEF$VTIJOH"$5)JOEFQFOEFOUF
t5FTUFEFTVQSFTTÍPNHOFHBUJWP
t5$3.IJQØýTFUVNPSBVTFOUF
t5$3.BCEPNFFUØSBY
- hiperplasia adrenal bilateral
- tumor pulmão, brônquios,
pâncreas
t5FTUFEFTVQSFTTÍPNH
negativo
t5$3.BCEPNFNBTTBTØMJEB
adrenal
t5$3.IJQØýTFUVNPSBVTFOUF
t5$UØSBYOPSNBM
5VNPSQSPEVUPSEF"$5)FDUØQJDP
Doença de Cushing
Detectável
Indetectável (oculto)
5VNPSBESFOBM
$JSVSHJBEBIJQØýTF
&YÏSFTFEPUVNPS
Adrenalectomia bilateral
Adrenalectomia unilateral
TUMORES DA ADRENAL
Feocromocitoma
Suspeita de feocromocitoma
t)JQFSUFOTÍPBSUFSJBMYYNN)H
t1BSPYÓTUJDBPVDPOUÓOVB
Dosagens
t.FUBOFGSJOBTOPQMBTNBFPVVSJOB
t$BUFDPMBNJOBTQMBTNBFPVVSJOB
Normais
&MFWBEBT
5$3.EFBCEPNF
5VNPSBESFOBM
t3.DPNTJOBM
IJQFSJOUFOTPFN5
Investigar outras
causas de hipertensão
arterial
Adrenalectomia
t7JEFPBTTJTUJEB
t"CFSUB
Suspeita de tumor extra-adrenal
Mapeamento com MIBI
5VNPSQSFTFOUF
5VNPSBVTFOUF
Cirurgia
Reavaliação
CÂNCER RENAL
Introdução
A antiga tríade para tumor renal (dor lombar + hematúria + massa palpável)
tornou-se muito incomum na atualidade (10% das vezes) graças à popularizaÎÍPEPTNÏUPEPTEJBHOØTUJDPT64(FUPNPHSBýBDPNQVUBEPSJ[BEB
)PKFPT
tumores renais são diagnosticados de forma incidental, na maioria das vezes
quando ainda são assintomáticos.
Classificação e características principais
Benignos
Císticos
4ØMJEPT
$JTUPTTJNQMFTo#PTOJBL*
$JTUPTTJNQMFTo#PTOJBL**
Rins policísticos
Abscesso renal
Adenoma
Oncocitoma
Angiomiolipoma
Pielonefrite xantogranulomatosa
-FJPNJPNB
Paredes finas e lisas.
Semelhante ao tipo I, com
septações ou pequenas
calcificações.
Mais frequente. São
considerados cânceres
iniciais, devendo ser tratados
como tais.
Duas vezes mais comum em
IPNFOTTJOBMEFSBJPTEF
roda de carroça.
Constituídos de tecido
muscular liso, vasos
sanguíneos e tecido adiposo.
CÂNCER RENAL
Malignos
Císticos
4ØMJEPT
$JTUPTTJNQMFTo#PTOJBL***
Paredes espessas,
septações múltiplas e finas e
calcificações periféricas.
$JTUPTTJNQMFTo#PTOJBL*7
Paredes espessas, septações
espessas e calcificações
difusas.
Carcinoma de células renais
5VNPSEF8JMNT
Sarcoma
Carcinoma de células
transicionais
Estadiamento
Classificação pelo sistema TNM
5
5Y
5
5
5
5
5
/
/Y
N0
/
N2
M
Mx
M0
M1
o 5VNPSQSJNÈSJP
o 5VNPSQSJNÈSJPOÍPBWBMJBEP
o 5VNPSQSJNÈSJPOÍPFWJEFODJBEP
o 5VNPSõDNMJNJUBEPBPQBSÐORVJNBSFOBM
o 5VNPSDNMJNJUBEPBPQBSÐORVJNBSFOBM
o 5VNPSFOWPMWFWFJBSFOBMDBWBJOGFSJPSTVQSBSSFOBMPVHPSEVSBQFrirrenal sem ultrapassar a fáscia de Gerota.
5" o 5VNPSFOWPMWFBTVQSBSSFOBMPVHPSEVSBQFSJSSFOBM
5# o 5VNPSFOWPMWFWFJBTSFOBMPVDBWBJOGFSJPS
5$ o 5VNPSFOWPMWFWFJBDBWBJOGFSJPSTVQSBEJBGSBHNÈUJDB
o 5VNPSFOWPMWFUFDJEPTBMÏNEBGÈTDJBEF(FSPUB
o -JOGPOPEPTSFHJPOBJT
o -JOGPOPEPTOÍPBWBMJBEPT
– Ausência de linfonodos metastáticos.
o .FUÈTUBTFFNVNÞOJDPMJOGPOPEPõDN
– Metástase em mais que um linfonodo.
– Metástases.
– Presença de metástase a distância não avaliada.
– Ausência de metástase a distância.
– Presença de metástase a distância.
Tratamento
Os tumores renais são resistentes a radio e quimioterapia, sendo que o tratamento cirúrgico é a melhor opção de tratamento.
1) Tumores TxN0M0 - Nefrectomia radical ou nefrectomia parcial (tumores
DNPVQPMBSFT
TÍPTFNQSFJOEJDBEBTDPNJOUFOÎÍPDVSBUJWBFNUVmores.
2) Tumores N1Mx - Podem ser ressecados (citorredução) como tratamento
paliativo para melhoria da qualidade e sobrevida do paciente.
3) Tumores metastáticos - São tratados, quando o paciente tem condiÎÜFTDMÓOJDBTDPNESPHBTBOUJBOHJPHÐOJDBTDPNPTVOJUJOJCFTPSBGFOJCF
e tensirolimo.
CÂNCER DE BEXIGA
Introdução
t 4FHVOEBOFPQMBTJBNBMJHOBNBJTGSFRVFOUF
em urologia. Prevalência três vezes maior
FNIPNFOT
t "VNFOUBDPNFOWFMIFDJNFOUPUBCBHJTNP
contato com aminas aromáticas e nitrosaNJOBT QSPDFTTPT JOþBNBUØSJPT DSÙOJDPT
DPNPMJUÓBTFWFTJDBMFEJWFSUÓDVMPTEFCFYJHB
t 0UJQPIJTUPMØHJDPFNEPTDBTPTÏPDBSDJOPNBEFDÏMVMBTUSBOTJDJPOBJTEBCFYJHB
t "P EJBHOØTUJDP EPT UVNPSFT TÍP SFTUSJUPT Ë
bexiga (sendo 80% deles superficiais).
Diagnóstico
t )FNBUÞSJBJOEPMPSNJDSPPVNBDSPTDØQJDBFNEPTDBTPT
t 4JOUPNBTEFBSNB[FOBNFOUPQPMBDJÞSJBEJTÞSJBFVSHÐODJB
FTUÍPBTTPDJBEPTEBTWF[FT
t )FNBUÞSJB FN QBDJFOUF BOPT UBCBHJTUB *OWFTUJHBÎÍP VSPMØHJDB DPN
cistoscopia e exame de imagem que investigue trato urinário alto.
Estadiamento
t 5PNPHSBýBDPNQVUBEPSJ[BEBPVSFTTPOÉODJBNBHOÏUJDBEBQFMWFFBCEPNF
t $JOUJMPHSBýBØTTFBOPDBTPEFEPSØTTFB
Classificamos, portanto, os tumores da seguinte forma:
1) Superficiais – restritos à mucosa vesical, sem acometimento do músculo
detrusor.
2) Invasivos – apenas na bexiga, com invasão da musculatura vesical.
3) Metastáticos – BDPNFUJNFOUPEFPVUSPTØSHÍPTËEJTUÉODJBEBCFYJHB
Carcinoma urotelial da bexiga
5B
5
5B
5C
5B
5C
5
CÂNCER DE BEXIGA
Tratamento
5PEPUSBUBNFOUPEFUVNPSFTEFCFYJHBÏJOJDJBEPDPNSFTTFDÎÍPUSBOTVSFUSBM
EBCFYJHB356
QBSBFTUBEJBNFOUPEFRVBJTGPSBNBTDBNBEBTBDPNFUJEBTEB
CFYJHBFWFSJýDBÎÍPEPHSBVIJTUPMØHJDP(
"DPOUJOVBÎÍPEPUSBUBNFOUP
é descrita abaixo:
Estadiamento
5B
5(
5(
5
M+
Tratamento padrão por prioridade
356VOJDBNFOUF
356#$(TFSFDJEJWB
$JTUFDUPNJBQBSBHSBOEFTNBTTBTFRVBOEP356ÏJNQPTTÓWFM
3563F356#$(
0CTQSFDPOJ[BEPNJUPNJDJOB$EPTFÞOJDBJOUSBWFTJDBMQØT356
$JTUFDUPNJBQBSB356JODPNQMFUBSFDJEJWBTOÍPSFTQ#$(
3563F356#$(
0CTQSFDPOJ[BEPNJUPNJDJOB$EPTFÞOJDBJOUSBWFTJDBMQØT356
2) Cistectomia:
56ÞOJDPDPN5(OB3F356C
56TNÞMUJQMPT
(SBOEFNBTTBFYUFOTÍP
%JGÓDJMMPDBMJ[BÎÍPQBSB356
- Displasia ou Cis positivas.
1) Cistectomia.
356SBEJDBMNÈYJNBFYUFOTÍPQPTTÓWFM
35YFYUFSOB
2VJNJPUFSBQJB
356QBSBQBMJBÎÍPEFIFNBUÞSJB
-FHFOEB$JTUFDUPNJBDJTUFDUPNJBSBEJDBMMJOGBEFOFDUPNJBQÏMWJDBCJMBUFSBMBNQMJBEB#$(RVJNJPUFrapia intravesical.
CÂNCER DE PRÓSTATA (CaP)
Introdução
t 5VNPSNBMJHOPNBJTGSFRVFOUFOPTIPNFOTBDJNBEPTBOPTEFJEBEF
excetuando-se os tumores de pele.
t "VNFOUBDPNPFOWFMIFDJNFOUP
t 3FTVMUBEBJOUFSBÎÍPEFGBUPSFTIPSNPOBJTHFOÏUJDPTBNCJFOUBJTFBMJNFOtares (sem predomínio de nenhum deles).
t 5FTUPTUFSPOBOÍPJOEV[PBQBSFDJNFOUPEF$B1NBTFTUJNVMBTFVDSFTDJNFOUP
Diagnóstico + Estadiamento
Suspeita clínica
53BOPSNBM14"OHN-14"BOPTEFJEBEF
WFMPDJEBEFEPBVNFOUPEP14"OHN-BOP
#YEFQSØTUBUBEJSJHJEBQPSVMUSBTTPOPHSBýB
Ausência de tumor
3FBWBMJBÎÍPNFTFTDPN5314"
&YBNFTNBOUJEPT
53QJPSPV 14"FMFWPV
Reavaliação anual
3FQFUJSCJØQTJB
Presença de tumor
Baixo risco de
FYUFOTÍPQSPTUÈUJDB
Alto risco de
FYUFOTÍPQSPTUÈUJDB
Discutir opções
terapêuticas com
o paciente
&TUBEJBNFOUP
5$DJOUJMPHSBýB
ØTTFB3.
14"OHN-F(MFBTPOF53OPSNBM14"F(MFBTPOPV53DPNMJNJUFTJNQSFDJTPT
CÂNCER DE PRÓSTATA (CaP)
Carcinoma da próstata
5BD
5B
5C
5B
5C
5FTUSVUVSBT
adjacentes)
"QØTEJBHOØTUJDPFFTUBEJBNFOUPEJWJEJNPTPTQBDJFOUFTOPTTFHVJOUFTHSVQPT
t $ÉODFSEFQSØTUBUBMPDBMJ[BEP55/.
t $ÉODFSEFQSØTUBUBMPDBMNFOUFBWBOÎBEP55/.
t $ÉODFSEFQSØTUBUBNFUBTUÈUJDP5/.PV5/.
Tratamento geral
Carcinoma da próstata
CaP localizado
55/.
Tratar sífilis e cancro mole**
55/.
CaP metastático
55/.
55/.
PR
35Y&
35Y#
Crioterapia
Observação vigilante
)5Y
13)5Y
1335Y&
35Y&)5Y
)5Y
)5Y
Observação vigilante
25Y
Paliação
-FHFOEB13QSPTUBUFDUPNJBSBEJDBM35Y&SBEJPUFSBQJBFYUFSOB35Y#CSBRVJUFSBQJB)5YUFSBQJB
de privação androgênica.
CaP localizado
t 13o1SJODJQBMPQÎÍPEFUSBUBNFOUPDVSBUJWPQSJODJQBMNFOUFQBSBQBDJFOUFT
NBJTKPWFOTDPNFYQFDUBUJWBEFWJEBBOPTFQBSBBEFOPDBSDJOPNBT
EF(MFBTPO
CÂNCER DE PRÓSTATA (CaP)
t 35Y& o 0QÎÍP Ë 13 DPNP USBUBNFOUP DVSBUJWP &YQFDUBUJWB EF WJEB anos, com contraindicações cirúrgicas, ou que não aceitem as taxas maioSFTEFEJTGVOÎÍPFSÏUJMFJODPOUJOÐODJBVSJOÈSJBEB13
t 0CTFSWBÎÍPWJHJMBOUFo(FNQPVDPTGSBHNFOUPTDPNNÓOJNBRVBOUJEBEF
EFUVNPSFNQBDJFOUFTRVFOÍPBDFJUBN13
t 35Y#o0QÎÍPË35Y&QBSBQSØTUBUBTHTFNTJOUPNBTQSPTUÈUJDPTEF
FTWB[JBNFOUP
t )5Yo1BDJFOUFTTJOUPNÈUJDPTRVFOÍPTFBEBQUBNBUSBUBNFOUPDVSBUJWP
CaP localmente avançado
t 35Y&o&NDPNCJOBÎÍPDPN)5YÏBQSJODJQBMGPSNBEFUSBUBNFOUP
t 13o0QÎÍPQBSBQBDJFOUFTTFMFDJPOBEPTDPNQSPWÈWFM35Y&DPNQMFNFOUBS
t )5Yo1BDJFOUFTTJOUPNÈUJDPTDPNHSBOEFFYUFOTÍPUVNPSBM
CaP metastático
t )5Yo0QÎÍPQBESÍPOÍPDVSBUJWBQPEFOEPTFSDJSÞSHJDBPSRVJFDUPNJBCJlateral) ou com aplicações de goserelina (padrão) em doses mensais ou
USJNFTUSBJT
t 2UYo"RVJNJPUFSBQJBÏBTFHVOEBPQÎÍPOBGBMIBEB)5Y
BIBLIOGRAFIA
t"TTPDJBÎÍP.ÏEJDB#SBTJMFJSB$POTFMIP'FEFSBMEF.FEJDJOB1SPKFUP%JSFUSJ[FT<"SRVJWPEJTQPOÓWFM
OBJOUFSOFU><"DFTTPFN%F[>%JTQPOÓWFMFNIUUQXXXQSPKFUPEJSFUSJ[FTPSHCSBNC
php.
t#3"4*-.JOJTUÏSJPEB4BÞEF.BOVBMEFQSFWFOÎÍPEBT%45)*7"JETFNDPNVOJEBEFTQPQVMBSFT
4FSJF.BOVBJTO#SBTÓMJB#JCMJPUFDBWJSUVBMFN4BÞEFEP.JOJTUÏSJPEB4BÞEF<"SUJHP
EJTQPOÓWFMOBJOUFSOFU><"DFTTPFN%F[>%JTQPOÓWFMFNIUUQCWTNTTBVEFHPWCSCWT
[email protected]@[email protected]@DPNVOJEBEFTQEG
t$PNMFDLDJ":FOFS4&SUJMBW44FDJM."LJSB#%FNJS5FUBM"ESFOBMJODJEFOUBMPNBDMJOJDBM
NFUBCPMJDGPMMPXVQBTQFDUTTJOHMFDFOUSFFYQFSJFODF&OEPDSJOF
t%FSSZ%&/PUFPOýWFQFMWFTPGXPNFOPGUIFFMFWFOUIEZOBTUZJO&HZQU+0CTUFU(ZOBFDPM#S&NQ
t%IJS37JFUNFJS#"SMPUUJ+"DRVBGPOEBUB.-BOETJUUFM%.BTUFSTPO3FUBM&BSMZJEFOUJýDBUJPO
PGJOEJWJEVBMTXJUIQSPTUBUFDBODFSJOOFHBUJWFCJPQTJFT+6SPM
t&"6(VJEFMJOFT6QEBUFT<.BUFSJBMEJTQPOÓWFMOBJOUFSOFU><"DFTTPFN%F[>%JTQPOÓWFMFNIUUQXXXVSPXFCPSHHVJEFMJOFTPOMJOFHVJEFMJOFT [email protected]
t&EOFZ.54DIOFE"3$FOESPO.$IBGGFF4&MMTXPSUI1*1SJBQJTNJOBZFBSPMECPZXJUI
DPOHFOJUBMEZTFSZUISPQPJFUJDBOFNJBUZQF*MIFSFEJUBSZFSZUISPCMBTUJDNVMUJOVDMFBSJUZXJUIQPTJUJWF
BDJEJýFETFSVNMZTJTUFTU
+6SPM
t&MBOE*"WBOEFS-FJ+4USJDLFS#)4UVSLFOCPPN.+*ODJEFODFPGQSJBQJTNJOUIFHFOFSBMQPQVMBUJPO6SPMPHZ
t&6"1PDLFU(VJEFMJOFT6QEBUFT<.BUFSJBMEJTQPOÓWFMOBJOUFSOFU><"DFTTPFN%F[>
%JTQPOÓWFMFNIUUQXXXVSPXFCPSHHVJEFMJOFTPOMJOFHVJEFMJOFT [email protected]
t)VTDI53FJUFS.".BHFS3,VSPTDI.5SFBUNFOUPGMPDBMMZBEWBODFESFOBMDFMMDBSDJOPNB&VS
6SPM4VQQM
t*OUFSOBDJPOBM $POUJOFODF 4PDJFUZ <4JUF OB *OUFSOFU> <"DFTTP FN %F[ > %JTQPOÓWFM FN
XXXJDTPGýDFPSH
t-B[ÞSPWÈ * "ESFOBM JODJEFOUBMPNBT o JT UIF QSFTFOU NBOBHFNFOU SBUJPOBM 7OJUS-FL (9 Suppl):961-6.
t.BUBOPTLJ(.&MMJPUU&"#MBEEFSDBODFSFQJEFNJPMPHZ&QJEFNJPM3FW
t/BSEJ"$FUBMFEJUPST
6SPMPHJB#SBTJM4ÍP1BVMP1MBO.BSL3JPEF+BOFJSP4PDJFEBEF#SBTJMFJSB
EF6SPMPHJB
BIBLIOGRAFIA
t(VJOBO14PCJO-)"MHBCB'#BEFMMJOP',BNFZBNB4.BD-FOOBO(FUBM5/.TUBHJOHPGSFOBM
DFMMDBSDJOPNB8PSLHSPVQ/P6OJPO*OUFSOBUJPOBM$POUSFMF$BODFS6*$$
BOEUIF"NFSJDBO
+PJOU$PNNJUUFFPO$BODFS"+$$
$BODFS
t1PNQFV "$- 8SPDMBXTLJ &3 4BEJ .7 "MHPSJUNPT FN VSPPODPMPHJB 3JP EF +BOFJSP &MTFWJFS
2007.
t3PTFOCMBUU"(VJEJ)($)VNBOQBQJMMPNBWJSVToBQSBDUJDBMHVJEFGPSVSPMPHJTUT#FSMJN4QSJOHFS7FSMBH)FJEFMCFSH
t4JFHFM3/BJTIBEIBN%+FNBM"$BODFSTUBUJTUJDT$"$BODFS+$MJO
t5FKBEB *4 "MNBHSP "" FEJUPST
&SFDDJØO FZBDVMBDJØO Z TVT USBTUPSOPT 'PNFOUP 4BMVE 4-
1997:13-31.
t5JNFMZ5PQJDTJO.FEJDJOF<"SRVJWPEJTQPOÓWFMOBJOUFSOFU><"DFTTPFN%F[>%JTQPOÓWFM
FNIUUQVSMNDPXXXUUNFEDPN
t5PLVEB//BJUP4.BUTV[BLJ0/BHBTIJNB:0[POP4*HBSBTIJ5FUBM$PMMFDUJOHEVDU#FMMJOJ
EVDU
SFOBMDFMMDBSDJOPNBBOBUJPOXJEFTVSWFZJO+BQBO+6SPM
t5SJDPMJ +7 4DIPFOGFMEU . $POMFZ #" %FUFDUJPO PG QSPTUBUF DBODFS BOE QSFEJDUJOH QSPHSFTTJPO
DVSSFOUBOEGVUVSFEJBHOPTUJDNBSLFST$MJO$BODFS3FT1U
t64%FQBSUNFOUPG)FBMUIBOE)VNBO4FSWJDFT/BUJPOBM*OTUJUVUFTPG)FBMUI*NQPUFODF/*)$POTFOTVT 4UBUFNFOU <"SUJHP OB JOUFSOFU> <"DFTTP FN %F[ > %JTQPOÓWFM FN IUUQ
DPOTFOTVTOJIHPWJNQPUFODFIUNMIUN
Utilize o leitor de QR-Code de seu
smarthphone e/ou tablet e baixe o
PDF desse material
Tabelas e algoritmos em urologia é uma publicação da Phoenix Comunicação
Integrada patrocinada por Phoenix. O conteúdo é de responsabilidade do autor e não
expressa necessariamente a opinião do Laboratório. Jornalista Responsável: José
Antonio Mariano (MTb: 22.273-SP). Tiragem: X.000 exemplares. Endereço: Rua Gomes
Freire, 439 – cj. 6 – CEP 05075-010 – São Paulo – SP. Tel.: (11) 3645-2171 – Fax: (11)
3831-8560 – Home page: www.editoraphoenix.com.br – E-mail: [email protected] Todos os
direitos reservados. Este material não pode ser publicado, transmitido, divulgado, reescrito ou redistribuído
sem prévia autorização da editora. Material destinado exclusivamente à classe médica. phx dml xx/xx/15
Bula
FAVOR DEVOLVER ESTE MATERIAL
AO REPRESENTANTE DA EDITORA

Documentos relacionados