Formulário de Seleção e Adaptação do Sistema de Frequencia

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RG
Formulário de Seleção e
Adaptação do Sistema de
Frequencia Modulada Pessoal
FM
I) DADOS DO SISTEMA FM SELECIONADO
I.1 FONOAUDIÓLOGO RESPONSÁVEL
CRFa. |___|___|___|___|___| - |___|___|
I.2 MODELO DO SISTEMA FM
I.2.a) TRANSMISSOR
Modelo:_________________________________Marca:_______________________________
I.2.b) RECEPTOR
( ) específico
( ) universal
OD: Modelo:_____________________________Marca:_______________________________
OE: Modelo:_____________________________Marca:________________________________
I.2.c) SAPATA
(
) sim
(
) não
Obs:________________________________
II) AJUSTES E VERIFICAÇÃO
II.1) AJUSTES INICIAIS
II.1.a) checagem do funcionamento do(s) AASI(s):
(
) sim
(
) não
II.1.b) checagem da programação do(s) AASI(s):
( ) sim
( ) não
obs: regulagem para habilitar o sistema FM:________________________________________
_____________________________________________________________________________
II.1.c) seleção do canal FM (livre de interferência):
II.1.d) sincronização do(s) receptor(es):
(
) OD
(
(
) OE
) sim
(
) não
canal:__________________
II.2) VERIFICAÇÃO
II.2.a) funcionamento (checagem acústica do sinal do FM):
sensibilidade do microfone/ sinal de fala:
(
) sim
(
) não
II.2.b) avaliação das respostas comportamentais a Voz:
b.1) resposta favorável a comando verbais em ambiente fechado e aberto, a distância:
( ) sim( ) não
obs:_____________________________________
_______________________________________________________________________
b.2) impressão subjetiva da inteligibilidade:____________________________________
________________________________________________________________________
b.4) queixas de desconforto:
(
) sim
(
) não
b.5) teste de percepção da fala:
(
) sim
(
) não
(
) sim
(
) não
II.2.c) avaliação eletroacústica do sistema FM (transparência):
Modelo do AASI OD________________________
Modelo do AASI OE________________________
Orelha direita
ENTRADA (65dB)
750 Hz
1000 Hz
2000 Hz
Média
Microfone AASI
Microfone FM
TRANSPARÊNCIA
Orelha esquerda
ENTRADA (65dB)
Microfone AASI
Microfone FM
TRANSPARÊNCIA
750 Hz
1000 Hz
2000 Hz
Média
III) ACOMPANHAMENTO
III.1 FONOAUDIÓLOGO RESPONSÁVEL
CRFa. |___|___|___|___|___| - |___|___|
III.2 Checagem do Sistema FM:
III.2.a Transmissor:
( ) Funcionamento e estado de conservação adequados
( ) Inadequado para uso
Obs:_________________________________________________________________________
III.2.b Receptor (es):
( ) Funcionamento adequado
( ) OD ( ) OE
( ) Inadequado para uso
( ) OD ( ) OE
Obs: _________________________________________________________________________
III.2.c Acessórios:_____________________________________________________________
III.3 Problemas com o uso do FM:
( ) Nega
( ) Interferência
( ) Mau funcionamento
( ) Intermitência
( ) Outros:__________________________________________________________________
Obs: Frequência dos problemas:
(
) O tempo todo (
) Frequentemente (
) Raramente
III.3 Frequência do uso:
III.3.1 Em sala de aula:
( ) Todas as aulas
( ) Em poucas aulas (< 50%)
(
(
) Em quase todas as aulas (>50%)
) Não usa em sala de aula
III.3.2 Em outras situações:
( ) Pequeno grupo de discussão/reunião
( ) Reunião na escola
( ) Auxiliares educacionais (ex: computadores)
( ) Celular
( ) Esporte/atividades em área externa
( ) Tocar instrumento
( ) Ouvir música Ipod, Mp3
( ) Assistir TV
( ) Conversas em casa
( ) No carro
( ) Eventos sociais
( ) Outros:________________________________________________________________
IV) AUTO-AVALIAÇÃO (COMO O PACIENTE SE SENTE COM O USO DO FM):
(
) Muito satisfeito (
) Satisfeito (
) Insatisfeito
V) AVALIAÇÃO DO BENEFÍCIO (QUESTIONÁRIOS):
(
(
(
(
) CPQ (“Participação em Sala de Aula”)
) SIFTER (Inventário de Identificação do Risco Educacional em Estudantes - Gananço 2010)
) LIFE-R (Inventário sobre as dificuldades de audição em sala de aula - Souza 2012)
) Avaliação do Sistema FM (Jacob et al. 2010)
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