IDOT _ 5 - rbotv2n3 _ julho 2011 _ com fundo branco

ARTIGO DE REVISÃO
Análise do sistema nervoso autônomo por meio da variabilidade
da frequência cardíaca após terapia manual: uma revisão de literatura
Analysis of autonomic nervous system by heart rate variability after manual therapy: a review of literature
RESUMO
Erick Oliveira Melo1,
Raphael Santana Ribeiro1,
Dean Azevedo Rodrigues de Oliveira2
Introdução: a análise da variabilidade da frequência cardíaca (VFC) é um recurso empregado
para mensurar a atividade do sistema nervoso em diversas situações. Objetivo: analisar com base na
literatura a VFC e o uso das terapias osteopáticas. Materiais e métodos: trata-se de um estudo
descritivo de abordagem qualitativa dos dados. Teve como base teórica a revisão da literatura,
fundamentada na leitura e análise de textos, artigos, periódicos, tanto nos acervos impressos quanto
nos digitalizados. Resultados: diversos estudos apontam a VFC como método utilizado para avaliar o
1 Universidade do Paraná –UNOPAR.
2 Universidade Estadual de Minas
Gerais (UEMG) e Instituto Docusse de
Osteopatia e Terapia Manual (IDOT).
comportamento autonômico. Vários autores apontam os benefícios para o sistema nervoso com uso
das terapias osteopáticas. Conclusão: a VFC é uma importante ferramenta para se explorar o
comportamento autonômico. Ficou evidenciado que: não existem diferenças significantes nos índices
de VFC de homens saudáveis sedentários e coronariopatas ativos; a VFC pode ser usada para identificar
diferenças no balanço autonômico cardíaco de adultos saudáveis; algumas terapias osteopáticas
produzem aumento na atividade do nível de atividade simpática; fatores físicos e estilo de vida
Endereço para correspondência:
influenciam na VFC.
Raphael Santana Ribeiro
Rua S 101, quadra 113, lote 12
Anápolis City - CEP: 75.096-630
Palavras Chaves: Frequência cardíaca, Terapia, Medicina Osteopática.
Anápolis-GO, Brasil
Email: [email protected]
ABSTRACT
Introduction: the analysis of heart rate variability (HRV) is a feature employed to measure the
Submetido em 27/04/2011
Versão final recebida em 10/07/2011
Aceito em 21/07/2011
activity of the nervous system in different situations. Objective: to analyze the literature based on HRV and
the use of osteopathic therapies. Materials and methods: this descriptive study of qualitative approach
of data. Had as its theoretical basis the literature review, grounded in reading and analysis of texts, articles,
journals, both in printed and scanned Collections. Results: several studies point to HRV as a method used to
assess the behavior autonomic. Several authors have pointed out the benefits for the nervous system with
use of osteopathic therapies. Conclusion: the HRV is an important tool to explore the behavior autonomic.
Was evidenced that: there are no significant differences in rates of HRV of sedentary healthy men and
coronary assets; HRV can be used to identify differences in the balance sheet autonomic heart healthy adults;
some therapies osteopathic produce increase in activity of sympathetic activity level; physical factors and
lifestyle influence on HRV.
Keywords: Heart rate, therapy, Osteopathic Medicine.
Rev Bras Osteopat Ter Man – Vol.2, Nº 3 – jul./ago./set. 2011
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INTRODUÇÃO
A Osteopatia ou terapia manual é uma técnica terapêutica
que reserva estreita relação entre paciente e fisioterapeuta devido ao
contato direto com o corpo. O osteopata tem por tarefa normalizar as
estruturas do corpo promovendo o reequilíbrio dos sistemas
corporais por meio de intervenção manual sobre os tecidos,
articulações, músculos, fáscias, ligamentos, capsulas, vísceras, tecido
nervoso, vascular e linfático, ou seja, o tratamento encontra-se
pautado em mecanismos reguladores do Sistema Nervoso Central
(SNC) e Sistema Nervoso Autônomo (SNA). Portanto, a terapia
manual estimula a estrutura fisiológica do corpo humano, melhora a
circulação, a função do sistema nervoso, imunológico, digestivo e
respiratório, promovendo a melhora de dores corporais antes sem
solução(1).
O SNA age como modulador sobre o sistema cardiovascular
em condições fisiológicas e patológicas. Arcos reflexos aferentes
enviam informações por meio do SNC e Sistema Nervoso Periférico
(SNP) para os centros autonômicos cerebrais no bulbo, que são
processadas e enviadas de volta ao coração por vias eferentes. Tratase de uma técnica de avaliação não-invasiva da integridade da
função neurocardíaca, que reflete na interação das eferências
simpática e parassimpática sobre o nodo sinusal(2).
Os reflexos no SNA estão ligados a função executada no
organismo, dependendo do tipo de estimulo aplicado e sua
localização. Enquanto que os impulsos provenientes do SNC para o
órgão executor envolvem uma série de dois neurônios. A estimulação
simpática no coração aumenta acentuadamente sua atividade, tanto
em relação à frequência cardíaca (FC), quanto na força de
bombeamento. E o Sistema Nervoso Parassimpático (SNPP)
desempenha um papel menor na regulação da circulação,
conservação e armazenamento de energia(3).
A análise da variabilidade da frequência cardíaca (VFC) é um
recurso empregado para mensurar a atividade do Sistema Nervoso
(SN), feita com base na identificação da força das bandas de baixas e
altas frequências da função espectral dos intervalos R-R da FC.
Detecta as oscilações pulso-pulso na FC para detecção precoce de
estado fisiológico anormal. Em um indivíduo normal as alterações da
FC são comuns e esperadas, ocorrendo frequentemente em
momentos de estresse físico ou mental, alterações metabólicas(3).
A modulação da FC depende da integração dos componentes
simpático e parassimpático, que irão determinar de forma variável as
oscilações de seus batimentos. As oscilações temporais entre duas
contrações ventriculares consecutivas correspondem aos intervalos
R-R (iR-R) do eletrocardiograma (ECG), que designamos por VFC(3). O
órgão central que mantém a omeostase é o coração, tendo por
característica principal a possibilidade de aumentar ou diminuir a
frequência de seus batimentos influenciando na VFC(3).
Em se tratando da VFC, estudos(3-5) apontam a VFC
Rev Bras Osteopat Ter Man – Vol.2, Nº 3 – jul./ago./set. 2011
influencia no SN provocando alterações significativas em especial no
SNA. A partir da idéia de terapias alternativas nas culturas ocidentais
muitas transformações foram se revelando até o surgimento da
osteopatia. As novas práticas terapêuticas mudaram o contexto da
saúde no mundo contemporâneo(6). Alguns autores apontam a
terapia manipulativa espinal (TME)(6-11), a terapia combinada(3), e a
terapia crânio-sacral(13-16), a terapia de mobilização(18,19), a terapia de
Maitland(19,20) ou terapia manual(21-24), como procedimento
terapêutico osteopático aplicado por fisioterapeutas no cuidado de
muitas desordens músculo-esqueléticas.
Diante do exposto, o presente estudo teve por objetivo
analisar com base na literatura os efeitos das terapias osteopáticas
no SNA por meio da VFC, por se tratar de uma importante ferramenta
de detecção das alterações do equilíbrio do SNA no que diz respeito a
manifestações dolorosas.
MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de um estudo descritivo de abordagem qualitativa
dos dados. Teve como base teórica a revisão da literatura,
fundamentada na leitura e análise de textos, artigos, periódicos e
demais fontes literárias disponíveis, tanto nos acervos impressos
quanto nos digitalizados.
Os artigos foram obtidos em bancos de dados online Medline
(Medical Literature, Analysis and Retrieval System Online),
Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe de Informação
em Ciências da Saúde), Pubmed, ScienceDirect, Cochrane Library e
PEDro (Physiotherapy Evidence Database), onde utilizou-se os
seguintes descritores: técnicas em osteopatia, frequência cardíaca,
terapia manual no sistema nervoso autônomo, Heart rate, manual
therapy, Osteopathic Medicine.
A partir dos cruzamentos observou-se a ocorrência de 50
artigos no total. Foram incluídos apenas os que se referiam à
variabilidade da frequência cardíaca, sistema nervoso, osteopatia
com uso de tratamento manual e outras terapias osteopáticas, tendo
ao final por categorias temática as que envolvem achados realizados
em pesquisas de campo com resultados voltados ao tema em
discussão. Foram excluídos artigos que contemplavam temas
diversos do proposto para este estudo. Ao inserir os descritores
juntos e separadamente, surgiram vários textos em língua vernácula
e em língua estrangeira. Com a leitura dos artigos, suas referências
bibliográficas foram rastreadas a procura de outros artigos
potencialmente utilizáveis, fazendo a busca a partir do título dos
trabalhos, captando assim mais textos para análise e seleção. Os
textos foram resumidos e colocados em ordem cronológica,
obedecendo a seguinte ordem de informações: 1) título e ano; 2)
população e critérios de inclusão; 3) materiais e métodos; 4)
resultados; 5) conclusão.
20
O estudo foi restrito a pesquisas com publicação entre
janeiro de 2001 até abril de 2011. Todos os artigos obtidos na busca
eletrônica tiveram seus resumos extraídos e analisados de maneira
independente, com o intuito de selecionar os estudos de maior
relevância científica. Ao total compuseram essa revisão bibliográfica
32 estudos, sendo 6 artigos científicos, 2 monografias, 6 dissertações
e 18 estudos de caso.
APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
E DISCUSSÃO
Variabilidade da frequência cardíaca (VFC)
Diversos estudos(2-5,28,29) apontam a VFC como método
utilizado para avaliar o comportamento autonômico, sendo definida
como conjunto de oscilações periódicas e não periódicas, normais e
esperadas, dos batimentos cardíacos e caracterizada como
ferramenta não-invasiva, simples e de fácil aplicação que demonstra
os índices da atuação dos ramos simpático e parassimpático do SNA
sobre o coração.
Aragão(3) analisou a atividade do SNA em 28 pacientes de
ambos os sexos portadores de síndrome miofascial, tratados com
terapia combinada submetidos a análises de variabilidade cardíaca
através do equipamento Nerve Express antes, durante e após a
realização de uma sessão de terapia combinada, calculando-se as
diferenças entre as coletas pré e pós intervenção. Após intervenção
detectou para valores absolutos de SNA a diminuição significativa
dos valores de SNS (p<0,05), e aumento dos valores de SNPS
(p<0,05) após a aplicação da técnica também em ambas as posições
quando comparado com valores antes da intervenção.
As variações da FC provém de um padrão favorável de
resposta no SNA. A terapia combinada induziu a diminuição da
atividade nervosa simpática verificada através da VFC por meio do
software Nerve Express, demonstrando ser um método eficaz na
detecção das alterações do SNA.
Lopes et al.(30) realizaram um estudo com 32 homens sadios
que foram submetidos à aquisição do sinal de EGG para análise da
VFC no domínio do tempo. Os indivíduos de meia-idade (MI) foram
divididos em dois grupos: experimental (n= 12) e controle (n= 10).
Os indivíduos do grupo experimental foram inseridos em um
programa de treinamento de força com duração de três meses.
Foram selecionados indivíduos com estilo de vida sedentário e da
ausência de tabagismo, que não praticavam atividade física regular
há um período mínimo de seis meses e não fumavam há pelo menos
um ano. A análise dos dados foi realizada por meio dos testes de
Wilcoxon e Mann-Whitney (p<0,05).
Os achados deste estudo confirmam que o aumento da idade
provoca alteração na modulação autonômica exercida sobre o nodo
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sinusal, retratada por uma diminuição da VFC em indivíduos de MI,
que não foi modificada de maneira significativa pelo tipo de
treinamento físico a que foram submetidos. Pascoal et al.(28)
realizaram com 40 voluntários saudáveis uma investigação da VFC
sobre o Domínios do tempo (DT) e da Frequência (DF), em duas
situações: 1) controle do condição de Repouso (REP); 2) Durante uma
Manobra Postural Ativa (MPA). Para essa confirmação, além de uma
entrevista, foi feito um exame clínico, dando-se ênfase a toda a
semiologia cardiovascular e respiratória. Selecionaram os indivíduos
que não fazem uso de medicamentos que possam interferir nos
dados estudados, que não estivessem praticando atividade física
desportiva há seis meses, que não ingerissem bebida alcoólica, além
de esporadicamente, e que não fossem tabagistas há pelo menos
dois anos.
O estudo de Pascoal et al.(28) mostrou que a análise da VFC,
seja na condição de repouso, seja durante a MPA, é uma importante
ferramenta de investigação da função autonômica cardíaca
relacionada ao aumento da idade de seres humanos. Portanto, a
idade, a atividade física, o estilo de vida de um indivíduo influenciam
na modulação autonômica podendo provocar alterações quanto a
VFC.
Nesse sentido, Roque afirma que a FC depende do SNA,
apesar do coração apresentar uma atividade intrínseca capaz de
fazer contrair o músculo cardíaco. O SNA tem a capacidade para
aumentar a FC através do SNS e de reduzir essa mesma FC através do
SNP. Assim, a idade, a capacidade funcional, a posição postural, o
gênero, a respiração, influenciam na VFC, sendo que, quanto menor
for essa variabilidade maiores serão os riscos em termos de saúde.
Reflexos da Frequência Cardíaca no
Sistema Nervoso
Alguns autores(28,29) afirmam que o SNA exerce influência
sobre o funcionamento dos diversos órgãos, aparelhos e sistemas do
organismo humano, sendo essencial para a preservação das
condições do equilíbrio fisiológico interno, e exerce interação com o
meio ambiente circundante. Assim, quando ocorre algo capaz de
promover desequilíbrio automaticamente ocorrem respostas
orgânicas automáticas e involuntárias que têm por finalidade
reverter o processo em andamento e restabelecer o equilíbrio
funcional. O SNS e SNP e os órgãos são dotados desses dois ramos do
SNA sendo, controlados em rede, para que o organismo trabalhe
harmoniosamente e os órgãos funcionem em sintonia. O coração
apesar de regular seu ritmo, promover a condução dos estímulos
intracardíacos e ter contratilidade, também é dotado das funções do
SNA.
Machado(5) analisou um sujeito do sexo feminino, com idade
de 36 anos, que foi submetido a aplicação do EICMER durante três
21
dias, sendo que a primeira medida da variabilidade cardíaca foi feita
logo em seguida à colocação e a última com 72 horas pelo método
Wavelet. Sendo o critério de inclusão, a paciente ser portadora de
disfunção temporo mandibular e com presença de ponto gatilho
(PG). Analisou, por meio da transformada Wavelet Contínua (TWC),
com cálculo na plataforma MATLAB 6.1® através do algoritmo
“Morlet” desenvolvido e adaptado pelo instituto de pesquisa e
desenvolvimento (IP&D) da Universidade do Vale do Paraíba
(UNIVAP), para obter a evolução da potência do sinal a diferentes
níveis (frequências) de decomposição, a qual proporcionará o cálculo
da evolução temporal dos índices do SNA, ou seja, o cálculo da área
de baixa frequência (LF=Low frequency, 0,04-0,15) e alta frequência
(HF= high frequency, > 0,15-0,4). Relatou que o EICMER provocou
uma alteração na atividade do sistema nervoso simpático.
Marinzeck e Souvlins(10) realizaram um estudo com 15
participantes. A condutância da pele (CP) foi medida com sensores
conectados as superfícies palmares dos segundo e terceiro dedos de
cada mão. A temperatura da pele das mãos (TPM) e cotovelos, 1
foram medidas com sensores aderidos as superfícies palmares dos
polegares e epicôndilos laterais. Os participantes compareceram ao
laboratório em três dias diferentes. Manipulação de alta velocidade,
C5-6 técnica oscilatória de baixa velocidade C5-6 30 segundoscontrole, onde o participante permaneceu parado e nenhum contato
manual foi efetuado. Nenhum participante tinha historia de trauma,
patologia ou dor na coluna cervical, cabeça ou quadrante superior,
nem experiência prévia com manipulação. Os resultados evidenciam
que as técnicas de terapia manual produzem um aumento na
atividade de baixa velocidade e durante a manipulação de alta
velocidade produziram o mesmo nível de atividade simpática.
Modalidades Terapêuticas
Vários estudos apontam diversas modalidades terapêuticas
em osteopatia utilizadas para alívio de sintomas e alterações no
sistema nervoso e/ou desordens músculo-esqueléticas, a seguir
descritas sucintamente.
Manipulação espinal
A terapia de manipulação espinal (TME) é aplicada como
uma manobra oscilatória em diferentes amplitudes de movimentos,
ou realizada como um thrust de alta velocidade e de baixa amplitude
articular, sendo que, tal procedimento influencia na atividade do
sistema nervoso autônomo devido estimulação do reflexo aferente
desencadeado na coluna(6-10).
Ferreira(8) realizou um estudo com 26 voluntárias, sendo
incluídas segundo a classificação do American Society
Anesthesiology (ASA). Foram submetidas a eletroencefalograma
(EGG). A analise autonômica foi estimada através da análise da VFC,
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no DT e DF. Os resultados no DT mostram um incremento na VFC e
diminuição dos batimentos cardíacos por minuto, o que indica um
incremento na atividade vagal no controle 1 autonômico do coração
durante e imediatamente após a liberação miofascial (LM). O
tratamento manipulativo osteopático tem sido amplamente
observado com evolução do paciente, tais como melhora na escala
de dor, amplitude de movimento, dentre outras. Os profissionais que
utilizam a osteopatia reconhecem a relação entre o sistema nervoso
e a função do corpo na saúde e na doença, embora haja
relativamente poucos dados quantitativos que avaliam a relação
entre manipulação manual e do sistema nervoso(9).
Terapia combinada
A terapia combinada utiliza ultra-som com correntes de
baixa e média frequência em que o cabeçote transdutor fornece
ultra-som e fluxo de corrente negativa cujo circuito se fecha por meio
de um eletrodo de polaridade positiva. As correntes são
simetricamente balanceadas. A combinação de estímulos produz
efeitos terapêuticos. Tem por vantagem a capacidade de atingir
profundamente o tecido afetado (3).
Terapia manual de Maitland
A partir do conceito de Geoff Maitland a terapia manual em
osteopatia passou a ser realizada com uso de anamnese minuciosa, a
qual o exame físico é realizado por meio de movimentos ativos,
passivos e acessórios graduados em uma escala de 1 a 4, para a
avaliação dos sinais e sintomas, buscando os sinais e sintomas. São
utilizados movimentos vertebrais oscilatórios passivos e acessórios
nas articulações para tratar a dor e a rigidez de natureza mecânica
que engloba a avaliação e tratamento do sistema neural e as
disfunções do sistema muscular(20).
Tambascia e Navega(19) analisaram 16 sujeitos com sintomas
de lombalgia a mais de 6 meses com a faixa etária entre 23 e 68 anos,
sendo 5 do sexo masculino e 11 do sexo feminino. Utilizou-se fichas
de avaliação fisioterapêutica, Escala Visual Analógica (EVA), Banco
de Wells, Questionário de Incapacidade de Roland-Morris (QIRM) e o
Questionário de Qualidade de Vida SF-36. Foi realizada intervenção
fisioterapêutica 2 vezes por semana em 4 sessões de 30 minutos,
durante 5 semanas, totalizando 10 sessões, com aplicação de
técnicas de manipulação vertebral de Maitland direcionadas
conforme sintomas, testes e avaliações em cada sessão com cada
paciente. Os dados obtidos pelo SF-36 mostram melhoras
significativas após a intervenção: Capacidade Funcional (p=0,004),
Aspectos Físicos (p=0,0015), Dor (p=0,0004), Estado Geral de Saúde
(p=0,0007), Vitalidade (p=0,0007), Aspecto Social (p=0,0033),
Aspecto Emocional (p=0,0033) e Saúde Mental (p=0,001), melhora
na intensidade da dor (EVA, p=0,0004), flexibilidade (Banco de Wells
p=0,0004), além da diminuição das incapacidades (QIRM, p=0,004).
22
Portanto, a terapia manual de Maitland mostra-se eficaz para
a redução da dor, diminuição da incapacidade funcional, aumento da
flexibilidade e melhora da qualidade de vida de pacientes com
lombalgia.
Terapia crânio sacral
Terapia realizada por meio de toques delicados e breves nos
ossos da cabeça, coluna vertebral e sacro, para melhorar as funções
do sistema nervoso central, ativar a capacidade de auto cura do
corpo, promover relaxamento e sensação de bem-estar nos níveis:
físico, emocional e mental(16).
Cantalino(17) realizou um estudo com 66 sujeitos, com
aplicação de técnicas miofasciais, pela terapia crânio sacral, sistema
Nerve Express avaliação atividade autonômica. Os resultados
sugerem que a técnica miofascial aplicada na região craniana,
baseada pela terapia de crânio sacral pode promover alterações no
comportamento do SNA, geralmente, aumentado a atividade
parassimpática e diminuindo a atividade simpática.
CONCLUSÃO
A partir dos achados, pode-se concluir que a VFC se trata de
uma importante ferramenta para se explorar o comportamento
autonômico. Os estudos de casos mostram sua ampla possibilidade
de uso, o custo-benefício com a aplicação da técnica e a facilidade
para aquisição de dados com pontos positivos para sua utilização, e
que, dentre as diversas situações de uso, pode-se relacionar sua
aplicação a condições de exercício e/ou repouso.
Sobre as técnicas observam-se melhores resultados com
terapia manual, espinal e combinada do que com uso de
mobilização. Assim, os estudos explorados nesta revisão apontam
resultados os quais evidenciam que: não existem diferenças
significantes nos índices de VFC de homens saudáveis sedentários e
coronariopatas ativos; a VFC pode ser usada para identificar
diferenças no balanço autonômico cardíaco de adultos saudáveis; e
as técnicas de terapia manual produzem aumento na atividade do
nível de atividade simpática; fatores físicos e estilo de vida podem
influenciar na VFC.
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