Resumo do plano inicial - Setor de Investigações nas Doenças

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Resumo do plano inicial - Setor de Investigações nas Doenças
CINTHIA MONTEIRO OLIVEIRA
NATÁLIA KÜLIAN
Efeitos terapêuticos da estimulação fascial tridimensional dinâmica sobre
os aspectos flexibilidade articular e força muscular em uma criança com
Distrofia Muscular de Duchenne.
Monografia
apresentada
à
Universidade Federal de São Paulo – PróReitoria de Extensão, para obtenção do
título de Especialista em Intervenções
Fisioterapêuticas
Neuromusculares.
São Paulo
2010
nas
Doenças
CINTHIA MONTEIRO OLIVEIRA
NATÁLIA KÜLIAN
Efeitos terapêuticos da estimulação fascial tridimensional dinâmica sobre
os aspectos flexibilidade articular e força muscular em uma criança com
Distrofia Muscular de Duchenne.
Monografia
apresentada
à
Universidade Federal de São Paulo – PróReitoria de Extensão, para obtenção do
título de Especialista em Intervenções
Fisioterapêuticas
nas
Doenças
Neuromusculares.
Orientador: Prof. Luís Fernando Grossklauss
Co-orientadores: Profa. Ms. Marilene Marfin Martin
Profa Dra. Sissy Veloso Fontes
São Paulo
2010
Oliveira, Cinthia Monteiro; Küllian, Natália.
Efeitos terapêuticos da estimulação fascial tridimensional dinâmica
sobre os aspectos flexibilidade articular e força muscular em uma criança com
distrofia muscular de Duchenne. / Cinthia Monteiro Oliveira e Natália Küllian. São
Paulo, 2011.
vii, 49f.
Monografia (Especialização) – Universidade Federal de São Paulo. PróReitoria de Extensão. Curso de Especialização em Intervenções Fisioterapêuticas
nas Doenças Neuromusculares.
Título em inglês: The effects of the three-dimensional dynamic fascial
stimulation in the joint flexibility and muscle strength in children with Duchenne
muscular dystrophy.
1. Duchenne. 2. Liberação miofascial. 3. Flexibilidade. 4. Força.
CINTHIA MONTEIRO OLIVEIRA
NATÁLIA KÜLIAN
Efeitos terapêuticos da estimulação fascial tridimensional dinâmica sobre
os aspectos flexibilidade articular e força muscular em uma criança com
Distrofia Muscular de Duchenne.
BANCA EXAMINADORA
Presidente da banca: Profa. Ms. Francis Meire Fávero
______________________________________________
Prof. Dr. Acary Souza Bulle Oliveira
______________________________________________
Prof. Luis Fernando Grossklauss
______________________________________________
Aprovada em: 26 / 03 / 2011
iii
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO
DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA E NEUROCIRURGIA
DISCIPLINA DE NEUROLOGIA CLÍNICA
Chefe do Departamento: Prof. Dr. Mirto Nelso Prandini
Chefe de Disciplina: Prof. Dr. Ademir Baptista da Silva
Coordenadores do Curso de Especialização:
Prof. Dr. Acary Souza Bulle Oliveira
Profa. Ms. Francis Meire Fávero
Profa. Dra. Sissy Veloso Fontes
iv
Agradecimentos
Agradecemos primeiramente a DEUS, pelos dons e habilidades que nos
confiou, e por nos permitir realizar este curso e finalizar este trabalho.
A nosso pais, que além da vida que nos deram, puderam nos proporcionar
educação e princípios desde o nosso nascimento, por acreditarem em nós, quando
não mais acreditávamos, a nossa família e amigos pela paciência que tiveram
conosco durante a elaboração deste projeto.
A criança e seu responsável pela disponibilidade, comparecendo sempre as
avaliações e sessões de intervenção e por verem além do futuro, acreditarem no
benefício que estaria por vir.
Ao nosso orientador, Esp. Luís Fernando Grossklaus, que sempre
compreensivo, paciente e dedicado nos auxiliou em tudo o que precisávamos.
As nossas co-orientadoras Profª Dra. Sissy Fontes, que tanto nos incentivou e
garantiu que esse trabalho fosse concluído e a fisioterapeuta Ms. Marilene Martin
Marfin, deixando-nos fazer parte de sua história.
A nossas colegas Ana Paula Gama, Ana Paula D‟Imbério, Edivina e Amanda
que também fizeram parte desta obra por toda paciência, coragem, incentivo, força,
pelos momentos de alegria e mais do que tudo por não nos deixar desistir de lutar
para a concretização deste trabalho.
Aos demais colegas de classe, por ter passado esse curto, porém único
período em nossas vidas. Jamais esqueceremos.
A todos, muito obrigada!
v
Resumo
Objetivo: Verificar os efeitos da estimulação tridimensional dinâmica da fáscia na
flexibilidade articular e na força muscular em uma criança com distrofia muscular de
Duchenne. Método: Relato de caso de uma criança com distrofia muscular de
Duchenne, 9 anos. Dois fisioterapeutas foram treinados para realizar avalições,
antes e após a intervenção. Os métodos selecionados para as avaliações foram:
Flexímetro - Fleximeter-ICP em flexibilidade articular; a escala Medical Research
Council (MRC) e o Dinamômetro hidráulico manual - Saehan em força muscular; e a
escala de Medida de Função Motora (MFM) em funcionalidade. A intervenção
denominada estimulação fascial tridimensional dinâmica (EFTD), encontra-se em
desenvolvimento e tem como base alguns princípios e técnicas utilizadas pelo
método Rolfing® e pela terapia crânio sacral. Resultados: Houve diminuição da
força muscular global e funcionalidade; em relação a flexibilidade foi observado
aumento de amplitude de movimento em dez articulações, em oito houve
diminuição, enquanto nas demais a amplitude de movimento manteve-se.
Conclusão: De acordo com os resultados deste trabalho, pode-se sugerir que essa
intervenção interfere de modo tanto a aumentar como a diminuir a flexibilidade,
enquanto na força muscular e funcionalidade não foi possível afirmar influência
positiva.
Palavras chave: Duchenne, Liberação Miofascial, Flexibilidade, Força
vi
Abstract
Objective: To investigate the effects of the three-dimensional dynamic fascial
stimulation (TDFS) in the joint flexibility and muscle strength in children with
Duchenne muscular dystrophy. Method: A case report of a 9 years old child with
Duchenne muscular dystrophy. Two physiotherapists were trained to perform the
clinical assessment before and after intervention. The methods selected for
evaluation were: Fleximeter -Fleximeter-PCI, to the flexibility, the Medical Research
Council (MRC) and the manual hydraulic dynamometer – Saehan, to muscular
strength, and the Motor Function Measure (MFM) to the functionality. The TDFS is
under development and is based in some principles of Rolfing® and cranio-sacral
therapy. Results: There was a decrease in the global muscle strength and function,
the flexibility showed an increased range of motion in ten joints, decreased in eight,
while in others the range of motion remained. Conclusion: According to the results
of this work, we can suggest that TDFS interferes in such way of both increasing and
reducing the flexibility, while in muscle strength and functionality it was not possible
to assert positive influence.
Keywords: Duchenne, Myofascial Release, Flexibility, Strenght
vii
Sumário
Agradecimentos .......................................................................................................... v
Resumo ...................................................................................................................... vi
Abstract ..................................................................................................................... vii
1 Introdução ................................................................................................................ 2
1.1 Distrofia muscular de Duchenne (DMD) ................................................................ 2
1.2 Terapias de manipulação e remodelagem miofascial ........................................... 4
1.3 Estimulação Fascial Tridimensional Dinâmica - EFTD .......................................... 6
2 Objetivo .................................................................................................................... 9
2.1 Primário: ................................................................................................................ 9
2.2 Secundário: ........................................................................................................... 9
3 Método ................................................................................................................... 10
3.1 Critérios de inclusão ............................................................................................ 10
3.2 Critérios de exclusão ........................................................................................... 11
3.3 Instrumentos Utilizados ....................................................................................... 11
3.4 Descrição das avaliações: ................................................................................... 11
3.5 Intervenção com ETDF........................................................................................ 14
4 Resultados ............................................................................................................. 15
5 Discussão ............................................................................................................... 20
6 Conclusão .............................................................................................................. 23
7 Referências ............................................................................................................ 24
8 Anexos ................................................................................................................... 28
1 Introdução
1.1 Distrofia Muscular de Duchenne (DMD)
Inicialmente descrita pelo neurologista francês Dr. Guillaume Benjamim
Amand Duchenne, em 1868, e pesquisada por Charles Bell em 1830, a distrofia
muscular de Duchenne (DMD) é uma doença de caráter hereditário, com
degeneração rapidamente progressiva e irreversível da musculatura esquelética1.
De herança recessiva, ligada ao sexo, em 2/3 dos casos a alteração genética
é adquirida da mãe e em 1/3 apresenta nova mutação2. Segundo análise
citogenética, a deleção da DMD encontra-se no gene do braço curto do cromossomo
X, lócus Xp21, sub banda Xp212, afetando apenas o sexo masculino, no feminino,
na maioria dos casos, é assintomático3,4,5.
Caracteriza-se por fraqueza muscular que acomete cintura escapular e
pélvica e posteriormente suas extremidades, levando ao óbito precoce na terceira
década de vida devido a complicações respiratórias e/ou insuficiência cardíaca. Sua
incidência é de um a cada 3.500 meninos nascidos vivos. Embora a fisiopatologia
ainda seja desconhecida, dá-se pela ausência da proteína distrofina do complexo
distrofina-glicoproteínas que através da membrana celular liga o citoesqueleto da
fibra muscular à matrix extracelular6. A ausência da proteína, também encontrada no
músculo cardíaco e no sistema nervoso central, pode levar a cardiomiopatia (50%
dos casos) e comprometimento intelectual (30%)7,8.
Os sinais clínicos geralmente são notados após os dois anos de idade,
quando a criança começa a deambular. São observadas quedas frequentes,
dificuldade para correr, subir escadas, levantar-se do chão e o cansaço torna-se
habitual9. Há fraqueza da musculatura da cintura pélvica, inicialmente pelos
músculos extensores e abdutores do quadril, levando ao característico Sinal de
Gowers (levantar miopático), descrito em 1879 por Willian R. Gowers, no qual
partindo da postura sentada, faz-se um rolamento para ficar ajoelhado e levanta-se
apoiando as mãos em partes distintas dos membros inferiores10,11,12. A marcha
lordótica (com aumento da base de sustentação e báscula) começa então a ser
2
percebida13,14. Posteriormente, pode-se observar o comprometimento da cintura
escapular.
As
contraturas
e
retrações musculares
ocorrem
principalmente
nas
articulações de quadril, joelho e tornozelo, obtendo um padrão de flexão de quadril e
joelhos, rotação externa de quadril e flexão plantar de tornozelo 11,12. Ao passar do
tempo, surgem deformidades articulares, como o pé eqüino varo (flexão plantar de
tornozelo). Ocorre um deslocamento do centro de massa sobre o qual incide o
centro de gravidade, tal ato induz a uma marcha anserina, fazendo com que para
obter a postura ereta, a criança faça hiperlordose lombar. Cerca de 68 a 90% das
crianças com DMD terão escoliose, decorrente do desequilíbrio muscular em
músculos agonistas e antagonisas, e mudanças na base do alinhamento e
sustentação do corpo, principalmente em músculos tônicos (músculos posturais),
além do constante uso de cadeiras de rodas15.
Outro achado comum é a chamada pseudo-hipertrofia de panturrilhas, um
estereótipo de uma criança com a musculatura de antebraços e pernas volumosos
devido a infiltrações lipídicas e fibrosas16.
De acordo com a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade
e Saúde (CIDDM-2), a confirmação que uma criança tem DMD é realizada por meio
do exame enzimático, por níveis elevados de creatinofosfoquinase, citogenético,
pela deleção do gene Xp21, e imunohistoquímico, por biópsia onde é verificada a
ausência da proteína distrofina13.
Ainda não existe tratamento que obtenha a cura da doença, mas podemos
retardar
sua
progressão
fazendo
um
acompanhamento
por
uma
equipe
multidisciplinar, incluindo médicos, fisioterapeutas, enfermeiros, fonoaudiólogos,
terapeutas ocupacionais, psicólogos e nutricionistas.
A intervenção fisioterapêutica é de vital importância, pois visa a manutenção
da força muscular, flexibilidade e mobilidade articular, equilíbrio dinâmico e estático,
prevenção de complicações respiratórias, contraturas e deformidades, a fim de fazer
com que o indivíduo seja o mais independente possível em suas atividades de vida
diária, garantindo então, melhora da qualidade de vida.
Quanto
mais
precoce,
maiores
os
resultados
das
intervenções
fisioterapêuticas diante do quadro progressivo esperado de enfraquecimento
3
muscular, encurtamentos, retrações músculo-tendíneas, postura inadequada e
distúrbios respiratórios. Para tanto, uma série de recursos como alongamentos,
exercícios ativos, adequação de posturas, treino de marcha e exercícios
respiratórios podem ser utilizados.
1.2 Terapias de manipulação e remodelagem miofascial
Existem várias abordagens na fisioterapia para o tratamento da DMD, entre
elas as terapias de manipulação e remodelagem miofascial, que de forma global,
alinham, integram e alongam todo o corpo17.
A fáscia é contínua de região para região e reveste totalmente todos os outros
elementos do corpo. Ela fornece suporte para vasos e nervos, e permite que tecidos
adjacentes se movimentem uns sobre os outros, proporcionando ao mesmo tempo
estabilidade e contorno18.
A fáscia e o sistema músculo esquelético são anatomicamente interligados
em uma rede complexa que traz implicações para o bem-estar geral do corpo, mas
os benefícios da manipulação e remodelagem miofascial não se limitam a fáscia, se
estendem também para os ossos, articulações, ligamentos, pele, sangue,
cartilagem, tendões e outros tecidos colágenos, como os tecidos moles. Como a
fáscia existe virtualmente em todas as partes do corpo, o tratamento miofascial pode
ser adaptado a qualquer parte dele19.
As terapias de manipulação e remodelagem miofascial são uma classe de
técnicas manuais usadas para aliviar a constricção de uma fascia tensa. Elas são
utilizadas para aliviar dor, diminuir a disfunção tecidual, restaurar função e
mobilidade, auxiliar no trauma emocional e promover cura19. Elas aplicam os
princípios de sobrecarga biomecânica do tecido mole e as modificações reflexas
neurais mediante estimulação dos mecanorreceptores da fáscia 18.
A técnica de liberação miofascial baseia-se no movimento inerente do tecido,
visto que os tecidos vivos possuem um movimento inerente que se manifesta em
várias proporções e amplitudes. As forças ativadoras desta técnica são tanto
intrínsecas (ritmos corporais inerentes, como respiração, contração muscular e
movimento dos olhos), como extrínsecas (aquelas aplicadas pelo operador, como
4
compressão, tração e torção, que causam no tecido mole alterações biomecânicas e
reflexas)18.
A adequada estimulação fascial ativa o processo de tixotropia do tecido e uma
reorganização das resistências e tensões por todo o organismo, de modo a gerar
uma redistribuição de tônus e mobilidade, que se expressam em dois dados
aparentemente antagônicos, porém complementares, e equilibrantes ao sistema:
a) redução das resistências e tensões onde há restrições de movimento por
elevação
exagerada
de
tônus,
rigidez e
desidratação
(geralmente
essas
características estão associadas resultando em encurtamentos e aderências), o que
leva ao aumento da amplitude de movimento na articulação mais próxima e melhor
mobilidade na região anatômica, visto que há um melhor deslizamento entre as
estruturas adjacentes;
b) aumento de tônus nas regiões que estavam menos tensas, pois a
arquitetura multi-microvacuolar do tecido e sua pré-tensão permanente fazem com
que a fáscia absorva nessas regiões aquela tensão que começou a se espalhar do
local em que recebeu o estímulo da força cinética aplicada manualmente,
produzindo um efeito inverso que é a redução da amplitude de movimento da
articulação mais próxima e um deslizamento mais firme entre as estruturas dessa
região anatômica17.
Com a degeneração do tecido muscular, como a ocorrida na DMD, o corpo
fica sujeito ao estresse biomecânico acima do normal, o que predispõe a restrições
assimétricas que levam a adotar padrões compensatórios. Os problemas no sistema
miofascial são então reconhecidos pela perda da função, diminuição da amplitude de
movimento articular, fraqueza, rigidez, dor e lentificação do tempo de reação 19.
Devido a essas conseqüências, DiGiovanna, Schiowitz e Dowling (2005)
pontuam os objetivos da terapia como:
- aliviar dor e reduzir outros sintomas;
- aumentar a função e o movimento funcional;
- aumentar o suprimento sanguíneo e a nutrição nas áreas afetadas;
- proporcionar retorno suficiente de fluidos vias sistemas linfático e venoso e
- remover os impedimentos de uma transmissão nervosa normal.
5
Os benefícios da manipulação e remodelagem miofascial podem ser tanto
imediatos quanto a longo prazo. O efeito dela atravessa diversos tipos de tecidos e
sistemas, o que é em parte a razão de ser efetiva20.
Presos dentro do tecido conjuntivo circundante desde a pele até o osso, os
músculos (mesmo quando são sadios, mas ocorrem traumas, por exemplo) não têm
como contrair e voltar ao comprimento natura. Enquanto os feixes e as fibras não
puderem deslizar entre si com a hidratação necessária nas suas camadas fasciais
(endomísio, perimísio e epimísio),a força está impossibilitado de se expressar.
Reverter o que os nove anos de doença evoluiu significa reverter isso.
Primeiro recuperando o deslizamento (que está acontecendo e inclui re-hidratar o
tecido), o qual possibilita a mobilidade passiva, que à medida que se aproxima da
normalidade favorece o retorno a força, a qual permite a mobilidade ativa. Isso difere
dos resultados de um trabalho fisioterapêutico que só leva em conta o músculo 17.
Os objetivos estabelecidos para cada indivíduo devem ser realistas e
colocados dentro de uma janela de tempo razoável. Cada paciente e terapeuta deve
entender que a “cura” pode não ser atingida em todos os casos, portanto uma
recuperação completa da saúde pode ser um objetivo fantasioso. Apesar disso,
deve-se entender que, mesmo que a disfunção não seja completamente resolvida,
pode-se esperar que alguns benefícios sejam vistos, como diminuição da dor,
alguma melhora de movimentação que se encontre abaixo do normal ou outras
melhoras na qualidade de vida20.
1.3 Estimulação Fascial Tridimensional Dinâmica - EFTD
O método EFTD, ainda em desenvolvimento, é um estudo para o doutorado
da fisioterapeuta Marilene Marfin Martin, e tem como base as técnicas Rolfing® e
Crânio Sacral.
O corpo humano é uma junção de partes que se encaixam e trabalham juntas
de forma harmônica. A falta de organização dessa estrutura na sua totalidade é um
fator básico de desconforto físico. O método Rolfing® atua na promoção do bemestar e eliminação desse desconforto, por meio da integração das estruturas
humanas com a manipulação dos tecidos miofasciais de uma maneira específica
6
que alinha e equilibra o corpo na gravidade, permitindo seu funcionamento em graus
mais elevados de eficiência, fluidez e plasticidade21.
O objetivo do Rolfing® é a reestruturação do corpo e educação do
movimento, eliminando padrões aprendidos de movimento e tensão que causa
disfunção e dor.Com o passar do tempo essas posturas tensionais tornam a fáscia e
rígida e encurtada, devido ao desequilíbrio e a desorganização entre colágeno e
elastina. Com o tato, o terapeuta é capaz de sentir uma resistência flexível e
dissolvê-la por meio de uma pressão proporcional à resistência percebida, dentro de
um limite para que não ocorra uma ruptura de fibras, que deve ser mantida até que
se perceba a liberação do tecido21. Respeitando o limite de pressão exercida e o
tempo da aplicação, ocorre a hidratação no local, por afetar a viscosidade da
substancia fundamental onde as fibras de colágenas estão imersas17, o que a
liberação das fibras e a reorganização entre essas substâncias subjacentes. O
tecido é alongado em várias direções, tornando-se remodelado, flexível22.
A manipulação proporciona ao individuo receptor um aumento da consciência
corporal; alívio de dores e tensões; alinha, alonga e integra o corpo; melhora a
circulação e respiração; aumenta a vitalidade; proporciona movimentos mais
eficientes e graciosos com menor gasto energético, já que um corpo desorganizado
desprende de um gasto maior de energia durante as tarefas do cotidiano na tentativa
de vencer a força gravitacional sobre ele; e melhora a amplitude do movimento das
articulações21.
A técnica Crânio Sacral deriva da osteopatica, porém trabalha com fluídos do
líquor céfalo-raquidiano, por meio de toques sutis, um dos pontos que a difere na
osteopatia. É necessário ter conhecimentos sobre o crânio ósseo, suturas e
meninges, e uma boa sensibilidade palpatória23. Ela é baseada na teoria de que uma
obstrução na circulação nas suturas cranianas leva a alterações do liquido céfaloraquidiano. Este líquido envolve e protege o sistema nervoso central, o que afeta
negativamente seus movimentos rítmicos, do crânio ao sacro, ou seja, todas as
estruturas que estão em contato com o fluido cérebro-espinhal, incluindo o cérebro,
a medula espinhal e suas membranas protetoras são afetadas24.
A técnica tem como objetivo melhorar a mobilidade entre as articulações do
crânio,
reduzir
restrições
da
tensão
membranosa,
7
melhorar
a
circulação
particularmente do sistema venoso, reduzir a compressão neural potencial do
forame de saída na base do crânio e aumentar a vitalidade do movimento rítmico do
crânio. Possui efeitos locais dentro da cabeça e na região do pescoço, e distal por
todo o corpo, com a melhora do funcionamento e bem estar do paciente23.
É uma técnica suave e não invasiva de manipulação. Seu toque consegue
detectar e corrigir alterações no funcionamento do sistema sacro craniano e nas
partes com ele relacionadas, pois interfere nas forças hidráulicas inerentes ao
sistema. Ela ajuda a resolver muitos problemas de saúde (como disfunções de
coordenação motora; desordens do sistema nervoso central; problemas ortopédicos;
traumatismos cranianos e lesões da medula espinhal) indo às suas causas e
resolvendo-as ou melhorando-as significativamente25.
Ambas as técnicas visam o corpo como um todos e não isoladamente, dessa
forma a EFTD trata-se de uma terapêutica corporal que possui uma concepção
holística de ser humano, delineando um modelo de aplicação de estímulos por toque
e movimentos que inicialmente exercem uma carga mecânica na fáscia. e se
desenvolve por meio da continuidade decorrente de uma interação “tecido-toquemovimento”, visando ampliar externamente a expressão do seu movimento inerente.
Ao ampliar o movimento inerente da fáscia, suas características morfo-funcionais e
metabólicas são afetadas de modo a promover um estado ótimo da distribuição da
tensão fascial no organismo.
Mesmo aplicado localmente, o estímulo inicial oferecido é intencionalmente
vetorizado por meio da mão para atingir o corpo tridimensionalmente e seu efeito é o
redistribuir das tensões e restrições fasciais no organismo na direção do estado
ótimo de tensão fascial. Portanto, o alcance da ação e do benefício são sistêmicos.
Nas doenças neuromusculares com proliferação fibrótica da fáscia, estimular
este estado ótimo de tensão fascial é oferecer condições para tentar desacelerar o
avanço da própria proliferação, por isso esta pesquisa destina-se a avaliar o efeito
da técnica sobre a flexibilidade e força muscular de uma criança com DMD.
8
2 Objetivos
2.1 Primário:
Verificar os efeitos da estimulação tridimensional dinâmica da fáscia na
flexibilidade articular e na força muscular em uma criança com distrofia muscular de
Duchenne.
2.2 Secundário:
Analisar se
há influência do aspecto força quando relacionado a
funcionalidade.
9
3 Método
De acordo com os procedimentos da pesquisa, o responsável pela criança
assinou um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO1) e a criança
recebeu o termo de Assentimento Informado (ANEXO2), segundo a orientação do
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP-EPM
,no qual constam todas as atividades pela qual a criança foi submetida. Este estudo
foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São
Paulo UNIFESP-EPM, CEP 1132/10 (ANEXO3).
Este estudo é classificado como um relato de caso.
3.1 Perfil da criança
A criança participante do estudo tem nove anos de idade. E foi recrutada no
Ambulatório de Neurologia Infantil do Setor de Doenças Neuromusculares da
UNIFESP-EMP.
Ela foi encaminhada ao setor devido as queixas da mãe de que caia muito e
estava com dificuldades para deambular e subir escadas. O diagnóstico de DMD foi
dado por meio da biópsia realizada após a primeira consulta do paciente no
ambulatório de neurologia infantil. À época do diagnóstico, a criança era capaz de
realizar trocas posturais com dificuldade, mas sem auxílio, deambular curtas
distâncias com apoio, levantar-se do chão e subir degraus com auxílio.
Por tratar-se de filho único, não havia na família história de outros casos da
doença.
3.2 Critérios de inclusão
O diagnóstico da DMD baseia em um fenótipo clínico, apresentando níveis
aumentados de creatinofosfoquinase e ausência da distrofina em uma biópsia
muscular. Para participar do estudo, além do diagnóstico era necessário:
Sexo Masculino;
Idade ≥ 5 anos (sintomas são iniciados nessa idade);
10
Capacidade de deambulação, ou se não deambulate, não necessitar de
suporte ventilatório;
Disposição e capacidade para cumprir com visitas programadas, plano de
administração de medicamentos, exames laboratoriais, as restrições de
estudo, e procedimentos de estudo (incluindo biópsias musculares miometria
e amostragem) e
Capacidade de fornecer consentimento informado (parental consentimento
tutor se for o caso) / parecer favorável (se <18 anos) (ANEXOS 1 e 2).
3.3 Critérios de exclusão
Condição prévia ou em curso de outras doenças (por exemplo, doenças
concomitantes, doença psiquiátrica, alcoolismo, abuso de drogas);
História clínica, exames físicos ou anormalidade de laboratório que, na
opinião do investigador, podem afetar adversamente a segurança do sujeito,
e que no curso do tratamento ou acompanhamento possa prejudicar a
avaliação dos resultados do estudo;
Sintomas clínicos e sinais de insuficiência cardíaca congestiva e
Participação em curso em qualquer outro estudo clínico terapêutico.
3.4 Instrumentos Utilizados
Flexímetro: Fleximeter ICP®, fabricado pelo Instituto Code de Pesquisa.
Dinamômetro Hidráulico de Mão: Saehan, modelo Sh5001, fabricado pela
Saehan Corporation;
Escala de avaliação de força muscular – Medical Research Council (MRC) e
Escala de medida da função motora – Motor Function Measure Scale (MFM).
3.5 Descrição das avaliações:
Após confirmação da doença por meio de biópsia muscular, a criança foi
encaminhada para as avaliações iniciais flexibilidade, força e funcionalidade, as
11
quais ocorreram em um dia. O estudo foi constituído de três etapas: avaliação inicial,
intervenção e avaliação final.
As
avaliações
foram
realizadas
na
seguinte
ordem:
flexibilidade,
dinamometria, MRC e MFM.
1. Flexibilidade
O flexímetro é um aparelho gravitacional utilizado para avaliar a flexibilidade26.
Ele apresenta como característica a presença de um cilindro de alumínio com
angulações de 0-360° e tem em sua extremidade a presença de um velcro para
fixação do aparelho no segmento a ser mensurado.
Foram realizadas medidas de forma passiva sendo em decúbito dorsal flexão
e extensão de ombro, flexão de tronco, flexão de quadril, rotações medial e lateral
de quadril, dorsiflexão e flexão plantar de tornozelos; em decúbito lateral abdução e
adução de ombro e de quadril; em decúbito ventral extensão de quadril e flexão e
extensão de joelho; e sentado flexão e extensão de cotovelo e punho, seguindo os
locais de fixação indicados pelo manual de instruções do próprio aparelho.
2. Dinamometria
A análise da força muscular pela preensão palmar foi dada pelo dinamômetro
hidráulico manual. Desenvolvido por Bechtol27, o aparelho tem sido o mais aceito
para avaliar a força de preensão palmar, pois é relativamente simples e fornece
leitura rápida e direta, além de ter sua confiabilidade avaliada por Niebuhr et al.28.
Trata-se de um sistema de aferidores de tensão, constituído por duas barras de aço,
que se apresentam interligadas. Na medida em que o paciente aperta as barras,
elas dobram, provocando uma alteração na resistência dos aferidores, ocorrendo
com isso, uma alteração correspondente na produção de voltagem diretamente
proporcional a força de preensão exercida pela mão 29.
A preensão de força da mão é usada quanto é necessária força completa,
como em atividades que geram a ação dos dedos e polegar de encontro à palma da
mão, para transmitir força para um objeto, cada dedo deve acomodar-se em posição
para aplicar força a fim de conter as forças externas impostas pelo objeto, desta
forma o polegar é aduzido e posicionado para opor-se à polpa dos dedos30. A força
12
de preensão não é simplesmente uma medida da força da mão ou mesmo limitada à
avaliação do membro superior. Ela tem muitas aplicações clínicas diferentes, sendo
utilizada, por exemplo, como um indicador da força total do corpo29.
Foi realizada a medida de contração isométrica voluntária máxima da
preensão palmar com criança sentada sobre cadeira com encosto, quadris e joelhos
a cerca de 90º e pés apoiados em superfície rígida. Foram realizadas três tentativas,
das quais utilizou-se o maior valor para análise dos dados.
3. MRC
O teste muscular manual (Medical ResearchCouncil – MRC, 1943)
foi
desenvolvido originalmente para avaliação da força muscular em pacientes com
poliomielite anterior aguda, sendo composto por pontuações que variam de 0-5
pontos para cada grupo muscular testado31.
A avaliação manual da força muscular foi fundamentada de acordo com o
indice MRC utilizando como referências a gravidade e a resistência manual imposta
pelo examinador, podendo ser graduada de 0 a 5 (ANEXO 4). Quanto maior o
escore, melhor desempenho na tarefa32. Este teste apresenta como vantagem o fato
de ser um teste rápido e uma medida simples de força muscular, além de não
requerer nenhum equipamento específico nem gerar custos, entretanto os dados
são ordinais e os intervalos entre as graduações não são equacionáveis, podendo o
teste não ser capaz de avaliar variações significativas na força muscular, por
exemplo, diminuindo-se 40% da capacidade de contração de um músculo, a
pontuação obtida na MRC pode não variar ao teste manual. Apesar das
desvantagens, o teste de força muscular manual pode resultar em dados altamente
reproduzíveis quando um protocolo é estabelecido e os examinadores são
treinados33.
A avaliação da força muscular foi realizada por meio de resistência manual de
único avaliador treinado, adotando-se o decúbito dorsal para flexão e extensão de
ombro, flexão de quadril, rotações medial e lateral de quadril, dorsiflexão e flexão
plantar de tornozelos; em decúbito lateral abdução e adução de ombro e de quadril;
em decúbito ventral extensão de quadril e flexão e extensão de joelho; e sentado
flexão e extensão de cotovelo e punho, e abdução radial do polegar.
13
4. MFM
A MFM avalia as deficiências na motricidade axial, distal e proximal dos
indivíduos com doenças neuromusculares, garantindo seguir a evolução de cada
paciente, utilizada em adultos e em crianças, sendo deambulantes e cadeirantes31
(ANEXO 5).
Pode ser definida como uma escala que contém 3 dimensões, totalizando 32
itens:
D1: posição em pé e tranferências – 13 itens;
D2: motricidade axial e proximal – 12 itens;
D3: motricidade distal – 7 itens.
Cada item é graduado em uma escala de quatro pontos (zero a três), onde:
0: não pode iniciar a tarefa ou não pode manter a posição inicial
1: realiza parcialmente o exercício
2: realiza parcialmente o movimento solicitado ou o realiza completamente,
mas de modo imperfeito (compensações, tempo insuficiente de manutenção
da posição, lentidão, falta de controle do movimento)
3: realiza completamente, “normalmente” o exercício, com movimento
controlado, perfeito, objetivo e realizado com velocidade constante.
Na escala podemos encontrar um escore total e um escore para cada uma
das três dimensões, estes serão expressos em porcentagem.
Os testes foram realizados segundo manual da própria escala. A criança foi
orientada a executar as atividades solicitadas enquanto único avaliador anotava as
pontuações para cada dimensão.
3.6 Intervenção com ETDF
Após uma semana da última intervenção, a criança foi reavaliada nos
mesmos moldes e com o mesmo examinador das avaliações.
14
4 Resultados
Os quadros mostram os resultados das medidas de flexibilidade da criança
antes e após as intervenções com ETDF, eles foram divididos em seguimentos
corporais para facilitar o entendimento dos mesmos.
O quadro 1 apresenta os dados obtidos durante a avaliação dos membros
superiores.
Quadro 1: Apresentação dos dados de flexibilidade articular dos membros superiores obtidos com o
flexímetro durante as avaliações pré e pós tratamento.
Membro Superior
Pré
Pós
Flexão de Ombro (0-180˚)
Extensão de Ombro (0-60˚)
Abdução de Ombro (0-180˚)
Adução de Ombro (0-45˚)
Flexão de Cotovelo (0-150˚)
Flexão de punho (0-80˚)
180
30
185
15
100
80
Direito
178
30
185
25
134
80
Extensão de punho (0-30˚)
40
36
≠
Pré
Pós
≠
-2
0
0
10
34
0
190
35
180
15
110
70
Esquerdo
180
35
190
30
130
65
-10
0
10
15
20
-5
-4
50
50
0
Legenda:≠ = diferença entre os resultados das avaliações Pré e Pós-tratamento
A quadro 2 apresenta os dados obtidos durante a avaliação dos membros
inferiores e tronco.
15
Quadro 2: Apresentação dos dados de flexibilidade articular dos membros inferiores obtidos com o
flexímetro durante as avaliações pré e pós tratamento.
Membro Inferior e Tronco
Pré
Flexão de Tronco (0-95˚)
Flexão de Quadril (0-120˚)
Extensão de Quadril (0-70˚)
Abdução de Quadril (0-45˚)
Adução de Quadril (0-30˚)
Rotação medial de quadril (0-45˚)
Rotação lateral de quadril (0-45˚)
Flexão de Joelho (0-135˚)
Extensão de Joelho (0˚)
Dorsiflexão de Tornozelo (0-20˚)
Flexão Plantar de Tornozelo (0-50˚)
85
75
-10
55
20
45
55
120
0
-10
30
Pós
Direito
110
90
10
64
20
30
45
128
-10
-20
38
≠
Pré
25
15
20
9
0
-15
-10
8
-10
-10
8
X
80
-10
55
15
30
55
125
-10
-15
35
Pós
Esquerdo
X
85
10
35
20
35
60
124
-15
-20
40
≠
X
5
20
-20
5
5
5
-1
-5
-5
5
Legenda:
≠ = diferença entre os resultados das avaliações Pré e Pós-tratamento
A força de preensão palmar variou entre 5 e 16 Kg força, sendo considerado para o
resultado o maior valor nas três tentativas, que está apresentado na figura 1.
Figura 1: Máxima medida obtida dentre as três tentativas de preensão utilizando Dinamômetro
16
Para se obter valores totais da MRC, as pontuações de cada articulação dos
membros superiores e dos membros inferiores foram somadas, de modo que a
máxima pontuação possível é 45 e 50, respectivamente. Os dados obtidos por meio
da avaliação pela MRC para membros superiores encontram-se no quadro 3.
Quadro 3: Apresentação dos dados de força muscular dos membros superiores obtidos a partir da
escala MRC durante as avaliações pré e pós-tratamento.
Membro Superior
Flexão de Ombro
Extensão de Ombro
Abdução de Ombro
Adução de Ombro
Flexão de Cotovelo
Extensão de Cotovelo
Flexão de punho
Extensão de punho
Abdução radial de polegar
Total
Pré
Pós
Direito
4
3
3
3
4
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
3
3
31
29
≠
-1
0
-1
0
0
0
0
0
0
-2
Pré
Pós
Esquerda
4
3
3
3
4
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
3
3
31
29
≠
-1
0
-1
0
0
0
0
0
0
-2
Legenda:
≠ = diferença entre os resultados das avaliações Pré e Pós-tratamento
Os dados para MRC dos membros inferiores encontram-se no quadro 4.
Quadro 4: Apresentação dos dados de força muscular dos membros inferiores obtidos a partir da
escala MRC durante as avaliações pré e pós-tratamento.
Membro Inferior
Flexão de Quadril
Extensão de Quadril
Abdução de Quadril
Adução de Quadril
Rotação medial de quadril
Rotação lateral de quadril
Flexão de Joelho
Extensão de Joelho
Dorsiflexão de Tornozelo
Flexão Plantar de Tornozelo
Total
Pré
Pós
Direito
3
2
2
2
3
3
3
2
3
3
3
3
4
4
3
3
4
4
3
4
31
30
≠
-1
0
0
-1
0
0
0
0
0
1
-1
Legenda:
≠ = diferença entre os resultados das avaliações Pré e Pós-tratamento
17
Pré
Pós
Esquerda
3
2
2
2
3
3
3
2
3
3
3
3
4
4
3
3
4
4
3
4
31
31
≠
-1
0
0
-1
0
0
0
0
0
1
0
As figuras 2 e 3 mostram os escores brutos da escala de medida de função
motora, durante as avaliações pré e pós-tratamento.
Figura 2: Apresentação do escore total da escala de medida de função motora (MFM), nas dimensões
1 (D1), 2 (D2) e 3 (D3) durante as avaliações Pré e Pós-tratamento.
18
Figura 3: Apresentação do escore total de funcionalidade, pela escala MFM durante as avaliações
Pré e Pós-tratamento.
19
5 Discussão
Entre as distrofias musculares, a distrofia muscular de Duchenne (DMD) e a
de maior incidência. De início precoce, de rápida evolução e caráter progressivo, a
base do tratamento dessa doença consiste no retardo da sua evolução34. Os
objetivos da fisioterapia visam capacitar a criança a adquirir domínio sobre seus
movimentos possíveis, equilíbrio e coordenação geral, retardar a fraqueza da
musculatura das cinturas pélvica e escapular, corrigir o alinhamento postural (em pé,
sentado, deitado ou durante os movimentos), equilibrar o trabalho muscular, evitar a
fadiga, prevenir o encurtamento muscular precoce35, e, por conseguinte, favorecer a
funcionalidade desses pacientes. Embora não se tenha encontrado a cura para
DMD, essa doença não é intratável34.
Considerando a variável amplitude de movimento (ADM), durante a evolução
geral da doença, a diminuição do comprimento muscular e as contraturas articulares
ocorrem devido a diversos fatores, tais como perda da capacidade de mover
ativamente uma articulação por sua ADM completa, posicionamento estático em
uma postura flexora, desequilíbrio muscular ao redor de uma articulação e
mudanças fibróticas do tecido muscular36.
Neste estudo, foi possível observar a diminuição da ADM de algumas
articulações, como joelhos e tornozelos. Tal fato se justifica ao observarmos que a
criança diminuiu seu nível de movimentação ativa e deixou de manter a postura
ortostática, permanecendo por tempo maior em sedestação, o que pode ter
acentuado tanto os encurtamentos musculares quanto a fraqueza, como na
sequência exemplificada por Bushby et al.36
Apesar da diminuição da flexibilidade de joelhos e tornozelos, foi possível
observar um aumento da amplitude global de quadris (flexão, extensão e abdução à
direita, e flexão, extensão, adução, rotações medial e lateral à esquerda). Em quatro
relatos de casos de crianças com paralisia cerebral submetidas a rizotomia seletiva
posterior, Gabrieli, Dias e Drumond37 associam a luxação de quadris com o aumento
da ADM provocada pela fraqueza dos músculos estabilizadores desta articulação.
Não há estudos que confirmem ou colaborem com esse dado em pacientes com
20
DMD, mas é possível inferir que este seja o motivo pelo qual obtivemos aumento
dos dados da fleximetria justamente no grupo muscular com maior perda de força.
Para se obter dados quantitativos e fidedignos de FM, utilizamos o
dinamômetro hidráulico manual através da força de preensão palmar direita e
preensão palmar esquerda. Escolar et al.38, com o intuito de pesquisar qual o melhor
método de avaliação da FM em crianças com doenças neuromusculares, selecionou
12 avaliadores clínicos experientes para realizar o teste de força muscular manual
(MRC) e a dinamometria em 12 crianças. O resultado demonstrou que o
dinamômetro foi fidedigno ICC>0.9, enquanto no teste muscular manual, os
avaliadores necessitaram de treinamento repetitivos, levando a um ICC>0.75.
Concluíram então que o dinamômetro é o método mais eficaz e mais fácil de avaliar
a FM de crianças com doenças neuromusculares. A partir do nosso trabalho não foi
possível concluir o impacto da técnica aplicada sobre a força de preensão palmar,
visto que a margem de diferença foi igual para mão esquerda (de 16 para 13 Kgf) e
para a mão direita (de 13 para 16Kgf).
Quanto a avaliação da força, por meio da MRC, Uchikawa et al.39, traçaram o
perfil de idade e da força muscular de pessoas com DMD vivendo na comunidade,
correlacionando-as com a funcionalidade, por meio da Medida de Independência
Funcional (MIF). Concluíram que as atividades de vida diária correlacionam-se com
a idade e a força muscular, sendo que o grau de força muscular três é um
importante fator preditivo de incapacidade. Nosso estudo esta de acordo com estes
dados, visto que com a diminuição da força muscular global, principalmente grau II
para musculatura do quadril, houve diminuição na funcionalidade, expressa pela
diminuição da pontuação da criança na MFM.
Segundo Uchikawa et al.39, o período de maior declínio da força ocorre entre
os cinco e os 13 anos, sendo que após os 13 anos, esse declínio é mais lento.
Entretanto, não foi encontrado nenhum trabalho que descrevesse a o padrão de
força muscular em cada faixa etária dos pacientes com DMD, o que não permite
afirmar que a intervenção executada desacelerou o processo de perda.
No presente estudo, foi utilizada a escala MFM devido sua especificidade,
reprodutibilidade, baixo custo e boa aceitação do paciente, visto que de forma lúdica
conseguimos realizar todos os testes. A MFM é separada por dimensões, funções
21
motoras, (D1 = posição em pé e transferências; D2= motricidade axial e proximal;
D3= motricidade distal), houve facilidade em verificar e analisar os resultados,
obtendo perda da função motora em D1, enquanto em D2 e D3 mantiveram-se.
Dessa forma, é possível correlacionar a perda de força de membros inferiores com a
dificuldade da criança em realizar as atividades que exijam a assumir e manter a
postura ortostática e transferências.
Considerando o curso progressivo da DMD, pode-se considerar que a
classificação adotada de melhora ou manutenção dos dados obtidos indicam
respostas positivas, ao passo que piora não significa necessariamente efeito
negativo, e sim a própria e volução da doença40.
22
6 Conclusão
Em relação a flexibilidade articular, foram encontradas diferenças entre pré e
pós tratamento. Houve aumento da amplitude de movimento para adução de
ombros, flexão de cotovelos, flexão e extensão de quadris, flexões plantares,
abdução de ombro esquerdo, abdução de quadril direito, adução e rotações de
quadril esquerdo e flexão de joelho direito. A diminuição ocorreu em flexão de
ombros, extensão de joelhos, dorsiflexões plantares, flexão de punho esquerdo,
extensão de punho direito, abdução de quadril esquerdo, rotações de quadril direito
e flexão de joelho esquerdo. Os outros movimentos não tiveram alterações. Isso
sugere que a técnica interfere ora positiva, ora negativamente sobre a flexibilidade.
Quanto à força muscular, houve diminuição para os grupos de flexão e
abdução de ombros e flexão e abdução de quadris, não tendo ocorrido alterações
nos outros grupos musculares, o que impede de afirmar que há influência positiva da
técnica sobre a força.
Foi observada correlação entre a diminuição da força muscular e a diminuição
da pontuação na escala de funcionalidade, sendo que os domínios que exigem
postura ortostática e transferências sofreram o maior impacto, coincidindo com a
diminuição da força observada em quadris.
23
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27
8 Anexos
ANEXO 1
Termo de consentimento livre esclarecido
Titulo da Pesquisa: Efeitos da intervenção Terapia de estimulação
tridimensional dinâmica da fáscia na Distrofia Muscular de Duchenne nos
aspectos histológicos, motores, respiratórios, psicoemocional e qualidade de
vida.
Pesquisador: Luis Fernando Grossklauss.
Setor de Investigação de Doenças Neuromuscular ;
Disciplina de Neurologia. Universidade Federal de São Paulo. tel 55713324
Objetivos: O estudo investiga os efeitos de uma técnica de fisioterapia em
crianças com distrofia muscular de Duchenne. O objetivo deste estudo é identificar
as melhoras do paciente após as 10 secções de fisioterapia.
Procedimentos: Se eu concordar em que meu filho participe deste estudo,
acontecerá o seguinte:
Meu filho será sorteado para um dos 2 grupos. O grupo 1 fará a segunda
biópsia após as 10 seções de fisioterapia; o grupo 2 fará a segunda biopsia
antes das 10 seções de fisioterapia. Essa diferença é importante para definir
qual o momento melhor para a técnica estudada.
Responderei questões sobre a história clinica de meu filho. Meu filho será
examinado.
Será feito a coleta de 10 ml sangue com uma agulha em meu filho.
Será realizado 2 biópsias musculares em meu filho. Sobre a biópsia: será
retirado um pequeno pedaço do músculo de meu filho, o médico fará um
pequeno corte de 3 centímetros no braço de meu filho, esse corte será feito
com anestesia local, será retirado um pequeno pedaço de músculo e será
dado 2 a 3 pontos simples. O procedimento durará 10 minutos. Após será
feito um curativo com gaze e esparadrapo (durante um dia não molhar), no
outro dia posso retirar o curativo e molhar o braço normalmente. Em 7 dias os
pontos serão retirados pelo medico. A 2º biopsia será para o estudo não
28
mudará o diagnostico ou tratamento de meu filho. Os fragmentos de músculos
retirados não causarão nenhuma perda de força ao meu filho.
Meu filho será submetido a alguns testes. Em um dos testes meu filho será
fotografado. No teste de sopro, meu filho assoprará um tubo plástico por 5
segundos . No teste de equilíbrio e postura meu filho será posicionado em pé
e sentado com pequenas bolinhas de isopor fixadas no corpo e nesse teste
ele será fotografado (40 minutos). No teste de força, vai medir a força dos
movimentos com um aparelho parecido com um pedal de bicicleta que meu
filho vai empurrar (30 miunutos). No teste emocional fará alguns desenhos e
responderá perguntas do tipo jacaré voa, ou conte uma historia com algumas
figuras (60 minutos). Nos testes de qualidade de vida eu ( a mãe ou o
responsavel) e meu filho iremos responder a um questionario com perguntas
sobre o nosso dia a dia e nossas dificuldades relacionadas a doença (40
minutos, os 2 questionarios).
Nas seções de fisioterapia (45 minutos cada seção) será manipulado todas as
partes do corpo de meu filho (cabeça, tronco, pernas e braços, exceto as
partes intimas)
Devo trazer meu filho nesse local durante 10 semanas seguidas e outros 7
dias.
Benefícios: Meu filho pode não ter benefícios diretos na participação desta
pesquisa; entretanto ele poderá ser beneficiado por essa técnica de fisioterapia.
Riscos: A biopsia é um procedimento que causa dor ao meu filho, porem
esse desconforto é somente durante o tempo da biopsia por volta de 10 minutos.
Compensações: A participação de meu filho nesse é voluntária, não
receberei nenhum dinheiro pela participação dele no estudo.
Alternativas: O tratamento padrão será dado ao meu filho mesmo sem
participar do estudo.
Garantia de acesso: em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos
profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas.
O principal investigador é o Dr Luis Fernando Grossklauss. que pode ser encontrado
no endereço Rua Estado de Israel 899 Telefone(s) 55713324.
29
Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre
em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Botucatu, 572 – 1º
andar – cj 14, 5571-1062, FAX: 5539-7162 – E-mail: [email protected]
É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e
deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu
tratamento na Instituição;
Direito de confidencialidade – As informações obtidas serão analisadas em
conjunto com as de outros voluntários, não sendo divulgado a identificação de
nenhum paciente;
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas,
quando em estudos abertos, ou de resultados que sejam do conhecimento dos
pesquisadores;
Despesas e compensações: não há despesas pessoais para o participante
em qualquer fase do estudo, incluindo exames e consultas. Também não há
compensação financeira relacionada à sua participação. Não haverá ressarcimento
de despesas de transporte ou alimentação. Se existir qualquer despesa adicional,
ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa.
Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos ou
tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado), o participante tem
direito a tratamento médico na Instituição, bem como às indenizações legalmente
estabelecidas.
Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado
somente para esta pesquisa.
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações
que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo "Efeitos da
intervenção Terapia de estimulação tridimensional dinâmica da fáscia na
Distrofia Muscular de Duchenne nos aspectos histológicos, motores,
respiratórios, psicoemocional e qualidade de vida".
Eu discuti com o Dr. Luis Fernando Grossklauss, sobre a minha decisão
em deixar meu filho a participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais
são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus
desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos
30
permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de
despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando
necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei
retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo,
sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter
adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço.
_____________________________________________
Assinatura do paciente / representante legal
Data
/
/
_____________________________________________
Assinatura da testemunha
Data
/
/
Para casos de voluntários menores de 18 anos, analfabetos, semi-analfabetos
ou portadores de deficiência auditiva ou visual.
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e
Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo.
_____________________________________________
Assinatura do responsável pelo estudo
Data
/
31
/
ANEXO 2
Termo de Assentimento informado
Titulo da Pesquisa: Efeitos da intervenção Terapia de estimulação
tridimensional dinâmica da fáscia na Distrofia Muscular de Duchenne nos
aspectos histológicos, motores, respiratórios, psicoemocional e qualidade de
vida
Nome da criança /adolescente:__________________________________________
Introdução
Meu nome é Luis Fernando Grossklauss sou médico e estou estudando uma
nova tecnica de fisioterapia para ver se melhora sua força. Eu vou informar você e
convidá-lo a participar desta pesquisa. Você pode escolher se quer participar ou não
. Discutimos esta pesquisa com seus pais ou responsáveis e eles sabem que
também estamos pedindo seu acordo. Se você vai participar na pesquisa, seus pais
ou responsáveis também terão que concordar. Mas se você não desejar fazer parte
na pesquisa, não é obrigado, até mesmo se seus pais concordarem.
Você pode discutir qualquer coisa deste formulário com seus pais, amigos ou
qualquer um com quem você se sentir à vontade de conversar. Você pode decidir se
quer participar ou não depois de ter conversado sobre a pesquisa e não é preciso
decidir imediatamente. Pode haver algumas palavras que não entenda ou coisas
que você quer que eu explique mais detalhadamente porque você ficou mais
interessado ou preocupado. Por favor, peça que pare a qualquer momento e eu
explicarei.
Objetivos – Queremos achar melhores maneiras de fazer aqueles exercícios
de fisioterapia. Temos uma nova técnica e esperamos que ela seja melhor do que a
que está sendo usada atualmente. Para descobrir se ela é melhor temos que testalá.
Escolha dos participantes – Estamos testando esta nova técnica em
crianças/adolescentes que são da sua idade, entre 3 e 18 anos de idade, que
tenham Distrofia muscular de Duchenne. Nesta pesquisa estamos testando a nova
técnica somente em crianças com a doença.
32
Voluntariedade de Participação – Você não precisa participar desta
pesquisa se não quiser. É você quem decide. Se decidir não participar da pesquisa,
é seu direito e nada mudará no seu tratamento de saúde. Mesmo assim, este
serviço de saúde estará disponível para você. Até mesmo se disser " sim " agora,
poderá mudar de idéia depois, sem nenhum problema.
Procedimentos –Nós vamos testar a nova tecnica de fisioterapia em algumas
das crianças/adolescentes selecionados a participar da pesquisa.
Se você decidir fazer parte da pesquisa, deverá fazer os seguintes
procedimentos:
Você será sorteado para um dos 2 grupos. O grupo 1 fará a segunda biópsia
após as 10 seções de fisioterapia; o grupo 2 fará a segunda biopsia antes das
10 seções de fisioterapia. Essa diferença é importante para definir qual o
momento melhor para a técnica estudada.
Será examinado.
Será feito a coleta de sangue com uma agulha
Será realizado 2 biópsias musculares. Sobre a biópsia: será retirado um
pequeno pedaço do músculo, o médico fará um pequeno corte de 3
centímetros no braço, esse corte será feito com anestesia local, será retirado
um pequeno pedaço de músculo e será dado 2 a 3 pontos simples. O
procedimento durará 10 minutos. Após será feito um curativo com gaze e
esparadrapo (durante um dia não molhar), no outro dia pode retirar o curativo
e molhar o braço normalmente. Em 7 dias os pontos serão retirados pelo
medico. A 2º biopsia será para o estudo não mudará o diagnostico ou
tratamento. Os fragmentos de músculos retirados não causarão nenhuma
perda de força
Será submetido a alguns testes. Em um dos testes será fotografado. No teste
de sopro, assoprará um tubo plástico (5 segundos). No teste de equilíbrio e
postura será posicionado em pé e sentado com pequenas bolinhas de isopor
fixadas no corpo e nesse teste você será fotografado (40 minutos). No teste
de força, vai medir a força dos movimentos com um aparelho parecido com
um pedal de bicicleta que você vai empurrar (30 miunutos). No teste
33
emocional fará alguns desenhos e responderá perguntas do tipo jacaré voa,
ou conte uma historia com algumas figuras (60 minutos). Nos testes de
qualidade de vida sua mãe ou seu responsavel) e você irão responder a um
questionário com perguntas sobre o seu dia a dia e suas dificuldades
relacionadas a doença (40 minutos, os 2 questionários).
Nas secções de fisioterapia (45 minutos) será manipulado todas as partes do
seu corpo ( cabeça, tronco, pernas e braços, exceto as partes intimas)
Você virá nesse local durante 10 semanas seguidas e outros 7 dias
Riscos e Desconfortos– A biopsia é um procedimento que causa dor, porem
esse desconforto é somente durante o tempo da biopsia por volta de 10 minutos.
Pode ser que sua força não melhore, mas hoje sabemos que com essa nova tecnica
não piora a força.
Benefícios – Pode ser que essa tecnica melhore sua força e seus
movimentos.
Confidencialidade – Não falaremos para outras pessoas que você está nesta
pesquisa e também não compartilharemos informação sobre você para qualquer um
que não trabalha na pesquisa. Depois que a pesquisa acabar os resultados serão
informados para você e para seus pais.
As informações sobre você serão coletadas na pesquisa e ninguém, exceto
os pesquisadores poderão ter acesso a elas.Qualquer informação sobre você terá
um número ao invés de seu nome. Só os pesquisadores saberão qual é o seu
número e manteremos em segredo. Ela não será compartilhada com quem quer que
seja.
Compensação – A sua participação só depende de voce, não receberá
nenhum dinheiro pela participação deste estudo.
Divulgação dos resultados – Quando terminarmos a pesquisa, eu sentarei
com você e seus pais e falaremos sobre o que aprendemos com a pesquisa. Eu
também lhe darei um papel com os resultados por escrito. Depois,iremos falar com
mais pessoas, cientistas e outros, sobre a pesquisa. Faremos isto escrevendo e
compartilhando relatórios e indo para as reuniões com pessoas que estão
interessadas no trabalho que fazemos.
34
Direito de recusa ou retirada do assentimento informado – Você não tem que
estar nesta pesquisa. Ninguém estará furioso ou desapontado com você se você
disser não, a escolha é sua. Você pode pensar nisto e falar depois se você quiser.
Você pode dizer " sim " agora e mudar de idéia depois e tudo continuará bem.
Contato – Você pode me perguntar agora ou depois fazer as perguntas para a
mim ou para as fisioterapeutas. Eu escrevi um número de telefone e endereço onde
você pode nos localizar ou, se você estiver por perto, você poderá vir e nos ver. Se
você quiser falar com outra pessoa tal como o seu professor ou outro doutor ou tia,
não tem problema.
Certificado do Assentimento
Eu entendi que a pesquisa é sobre um teste de nova tecnica de fisioterapia e
que eu poderei fazer essa nova tecnica de fisioterapia que está sendo testada. Eu
entendi que vou fazer 2 biopsias e que eu virei para as seções semanais e alguns
testes, eu darei uma amostra de sangue através de uma picada no braço.
Assinatura da criança/adolescente:_______________________________________
Assinatura dos pais/responsáveis:________________________________________
Ass. Pesquisador:_____________________________________________________
Dia/mês/ano:
/
/
35
ANEXO 3
36
37
ANEXO 4
Medical Research Council (MRC)
Escore
Descrição da Força
5
Força normal
4
O grupo muscular mantém a posição articular contra uma
combinação entre gravidade e resistência moderada
3
O grupo muscular não é capaz de manter a posição articular
contra resistência, mas é capaz de realizar toda a amplitude de
movimento contra a gravidade
2
O grupo muscular move a articulação apenas quando a
gravidade é eliminada
1
A contração muscular é vista ou percebida, mas não gera
movimento articular
0
Ausência de contração muscular
38
ANEXO 5
MEDIDA DA FUNÇÃO MOTORA
nas doenças neuromusculares
(MFM)
Folha de escore
Nome: _________________________________________________________
Data de nascimento:_____ /____ /_____Data da avaliação:_____ /____ /_____
Idade do paciente:____ /____ Nome do examinador:_____________________
Cadeirante: SIM (
) NÃO (
)
Idade de perda da marcha:______ /______
A MFM é uma escala de avaliação precisa, padronizada, concebida e validada
pelo grupo de estudo MFM para medir as capacidades motoras funcionais do
paciente portador de uma doença neuromuscular. Repetida ao longo do tempo, a
MFM mede a mudança das capacidades motoras funcionais do paciente. O esquema
de escore a seguir deve servir como indicação geral. Todos os itens possuem
indicações específicas para cada escore; a utilização dessas instruções de testagem
é imperativo para cada item. Todas essas indicações são descritas no Manual do
usuário.
Esquema da Pontuação:
0 = não pode iniciar a tarefa
1 = realiza parcialmente o exercício
2 = realiza incompletamente o movimento solicitado ou completamente, mas
de forma imperfeita (compensações, duração e manutenção insuficiente da
posição, lentidão, falta de controle do movimento).
3 = realiza completamente, “normalmente” o movimento, o exercício estando
controlado, dominado, dirigido, realizado com velocidade constante.
39
ITENS
D1
1-SUPINO, CABEÇA NO EIXO: mantém a cabeça no eixo e vira a cabeça
completamente para um lado e depois para o outro.
D2
2-SUPINO: Levanta a cabeça e a mantêm erguida
3-SUPINO: Flete o quadril e o joelho acima de 90º deslocando o pé do
tapete.
□0
□1
□2
□3
Lado: □ direita □esquerda
4-SUPINO, PERNA SUSTENTADA PELO EXAMINADOR: realiza uma flexão
dorsal do pé em relação a perna a partir da posição com pé relaxado em
plantar.
□0
□1
□2
□3
Lado: □direita □esquerda
5-SUPINO: Eleva uma mão do tapete e toca o ombro oposto.
□0
□1
□2
□3
Lado: □direita □esquerda
6-SUPINO, MEMBROS INFERIORES SEMI-FLETIDOS, PATELAS PARA CIMA
E PÉS APOIADOS SOBRE O TAPETE: Eleva a pelve;coluna lombar, pelve e
coxas alinhadas e pés próximos.
□0
□1
□2
□3
7-SUPINO: Rola para prono e libera membros superiores.
□0
□1
□2
□3
Lado: □ direita □ esquerda
8-SUPINO: Sem apoio de membros superiores, senta-se sobre o tapete.
□0
□1
□2
□3
9-SENTADO SOBRE O TAPETE: Sem apoio de membros superiores, mantêm
a posição sentada e depois é capaz de manter um contato entre as duas
mãos.
□0
□1
□2
□3
10-SENTADO NO COLCHÃO: Bola de tênis colocada em frente ao
sujeito:Sem apoio dos membros superiores se inclina para frente, toca a
bola e depois volta à posição.
□0
□1
□2
□3
Lado: □direita □ esquerda
11-SENTADO SOBRE O TAPETE: Fica em pé sem apoio dos membros
superiores.
Subtotal
□0
□1
□2
□3
D1=
40
D3
□0
□1
□2
□3
□0
□1
□2
□3
D2=
D3=
ITENS
D1
12-EM PÉ: Sem apoio de membros superiores, senta-se na cadeira,
mantendo os pés próximos.
□0
□1
□2
□3
13-SENTADO NA CADEIRA OU CADEIRA DE RODAS: Sem apoio de
membros superiores e sem apoio contra o encosto da cadeira, mantêm a
posição sentada, com a cabeça e tronco alinhados.
D2
D3
□0
□1
□2
□3
□0
□1
□2
□3
□0
□1
□2
□3
□0
□1
□2
□3
14-Sentado na cadeira ou na cadeira de rodas, cabeça posicionada em
flexão: da posição de cabeça completamente fletida, levanta a cabeça e a
mantêm levantada, o movimento e a manutenção se fazem mantendo a
cabeça no eixo.
15-Sentado na cadeira ou cadeira de rodas com antebraços colocados
sobre a mesa, e os cotovelos fora da mesa: coloca ao mesmo tempo as 2
mãos sobre a cabeça, com cabeça e tronco alinhados
16- Sentado na cadeira ou cadeira de rodas, o lápis colocado sobre a mesa:
toca o lápis com uma mão, cotovelo em completa extensão no final do
movimento.
Lado: □ direito □ esquerdo
17-Sentado na cadeira ou cadeira de rodas, 10 moedas colocadas sobre a
mesa: pega sucessivamente e armazena 10 moedas de 10 centavos em uma
das mãos no tempo de 20 segundos.
Lado: □ direito □ esquerdo
18-Sentado na cadeira ou cadeira de rodas, um dedo colocado no centro de
um CD fixo: fazer a volta completa do CD com um dedo, sem apoio da mão.
Lado: □ direito □ esquerdo
□0
□1
□2
□3
□0
□1
□2
□3
19-Sentado na cadeira ou cadeira de rodas, o lápis colocado sobre a mesa:
pega o lápis ao lado de uma das mãos, depois desenha uma série contínua
de voltas e 1 cm de altura dentro de um retângulo de 4cm de comprimento.
Tentativa 1 :
□0
□1
□2
□3
Tentativa 2 :
Lado: □direita □esquerda
20-Sentado na cadeira ou cadeira de rodas, folha de papel colocada entre
as mãos: rasga a folha dobrada em 4, começando pela dobra.
Subtotal
□0
□1
□2
□3
D1=
41
D2=
D3=
ITENS
D1
D2
21-Sentado na cadeira ou cadeira de rodas, bola de tênis sobre a mesa:
pega a bola e depois supina a mão completamente segurando a bola.
□0
□1
□2
□3
□0
□1
□2
□3
22-Sentado na cadeira ou cadeira de rodas, um dedo colocado no centro de
um quadrado fixo: levanta o dedo e depois o coloca sucessivamente no
centro das 8 casas do quadrado sem tocar as linhas.
23-Sentado na cadeira ou cadeira de rodas, membros superiores ao lado do
corpo: colocar ao mesmo tempo os 2 antebraços e/ou as 2 mãos sobre a
mesa.
24-Sentado na cadeira:Levantar-se sem apoio de membros superiores com
os pés próximos.
25- Em pé, com apoio dos membros superiores sobre um material: Solta-se
e mantêm-se em pé, com os pés próximos, cabeça, tronco e membros
alinhados.
26- Em pé com apoio dos membros superiores sobre um material: sem
apoio dos membros superiores levanta um pé, por 10 segundos.
27-Em pé: Sem apoio, inclina-se, toca o solo com uma das mãos e depois
levanta-se.
28- Em pé, sem apoio: Anda 10 passos à frente, sobre os 2 calcanhares.
29- Em pé, sem apoio: Anda 10 passos à frente sobre uma linha reta.
30-Em pé, sem apoio: Corre 10 metros.
31-Em pé, sobre um pé, sem apoio: Salta no lugar 10 vezes seguida.
32- Em pé, sem apoio: sem apoio dos membros superiores, agacha-se e
depois levanta-se 2 vezes em seguida.
Total
□0
□1
□2
□3
□0
□1
□2
□3
□0
□1
□2
□3
□0
□1
□2
□3
□0
□1
□2
□3
□0
□1
□2
□3
□0
□1
□2
□3
□0
□1
□2
□3
□0
□1
□2
□3
□0
□1
□2
□3
D1=
42
D3
D2=
D3=
MFM
RESUMO DA PONTUAÇÃO
DIMENSÃO
D1. Posição em pé e transferências
Cálculo das pontuações em % por dimensão
Total Dimensão 1 = ______ X 100 = _______%
13 X 3
D2. Motricidade axial e proximal
Total Dimensão 2 =______ X 100 = _______%
12 X 3
D3. Motricidade distal
36
Total Dimensão 3 =______ X 100 = _______%
7X3
ESCORE TOTAL
39
21
= Total das Pontuações X 100
32 X 3
= ________ X 100 = _______%
96
43

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