Transtornos Mentais - Curso de Especialização em Medicina do

Transcrição

5. TRANSTORNOS MENTAIS E DO COMPORTAMENTO QUE
PODEM ESTAR RELACIONADOS COM O TRABALHO
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
Demência em Outras Doenças Específicas Classificadas em Outros Locais
(F02.8)
Delirium, não Sobreposto a Demência (F05.0)
Transtorno Cognitivo Leve (F6.7)
Transtorno Orgânico de Personalidade (F07.0)
Transtorno Mental Orgânico ou Sintomático não Especificado (F09.-)
Alcoolismo Crônico Relacionado com o Trabalho (F10.2)
Episódios Depressivos Relacionados com o Trabalho (F32.-)
Estado de “Stress” Pós-Traumático” (F43.1)
Neurastenia (Inclui a “Síndrome de Fadiga) (F48.0)
Outros Transtornos Neuróticos Especificados (Inclui a “Neurose Profissional”)
(F48.8)
Transtorno do Ciclo Vigília-Sono Devido a Fatores Não-Orgânicos” (F51.2)
Sensação de Estar Acabado (“Síndrome de Burn-Out”; “Síndrome do
Esgotamento Profissional”) (Z73.0)
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 5.I
Doença: “DEMÊNCIA EM OUTRAS DOENÇAS ESPECÍFICAS
CLASSIFICADAS EM OUTROS LOCAIS” (Relacionada com o
Trabalho)
Código CID-10: F02.8
Versão de 6/99
I – DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU
DIAGNÓSTICO
Demência é conceituada como a síndrome, geralmente crônica e progressiva, devida a uma patologia
encefálica, na qual se verificam diversas deficiências das funções corticais superiores, de caráter
adquirido, que incluem memória, pensamento, orientação, compreensão, cálculo, capacidade de
aprender, linguagem e julgamento. A consciência não é afetada e as deficiências cognitivas são
acompanhadas e ocasionalmente, precedidas por deterioração do controle emocional, da conduta
social ou da motivação. (BERTOLOTE, 1997) Pode estar associada a inúmeras doenças, que
atingem primária ou secundariamente o cérebro, entre elas a epilepsia, o alcoolismo, na degeneração
hepatolenticular, hipotireoidismo adquirido, lúpus eritematoso sistêmico, tripanosomíase e
intoxicações, às doenças pelo HIV, à doença de Huntington, doença de Parkinson, à ocorrência de
infartos múltiplos e outras doenças vasculares cerebrais isquêmicas, e a contusões cerebrais
repetidas como as sofridas pelos boxeadores.
Critérios Diagnósticos:


Comprometimento ou incapacidade manifestada pela interferência nas funções mentais como
memória, atenção e funções emotivas;
Incapacidade a nível pessoal que incluem as atividades de vida diária, costumeira e usualmente
necessárias, como as de cuidado pessoal e sobrevivência relacionadas à higiene, e vestuário,
1
alimentação e excreção.
Embora um declínio nas capacidades cognitivas seja essencial para o diagnóstico de demência, as
interferências no desempenho de papeis sociais dentro da família, no trabalho e em outras esferas da
vida de relação não devem ser utilizadas como única diretriz ou critério diagnóstico. Entretanto, uma
vez feito o diagnóstico, estas podem servir como um indicador útil da gravidade do quadro.
II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS
PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO
DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Quadros de demência têm sido encontrados entre os efeitos da exposição ocupacional às seguintes
substâncias químicas tóxicas:



Manganês
Substâncias asfixiantes: CO, H2S, etc. (seqüela)
Sulfeto de carbono
Em trabalhadores expostos a estas substâncias químicas neurotóxicas, entre outras, o diagnóstico de
demência relacionada com o trabalho, excluídas outras causas não ocupacionais, permite enquadrar
esta doença no Grupo I da Classificação de Schilling, ou seja, o “trabalho” ou a “ocupação”
desempenham o papel de “causa necessária”. Sem eles, seria improvável que o trabalhador
desenvolvesse esta doença.
III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O
“RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A
DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos
em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de
saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames
complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
 A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo
causal;
 O estudo do local de trabalho;
 O estudo da organização do trabalho;
 Os dados epidemiológicos;
 A literatura atualizada;
 A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
 A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
 O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
 Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da
o
área de saúde.” (Artigo 2 da Resolução CFM 1488/98).
Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez
questões essenciais, a saber:
 Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional
e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o
ambiente ou local de trabalho do Segurado?
 “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o
“fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
 Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco
contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de
doença pré-existente (Tipo III)?
2







No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não
ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia
inferior às causas de natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado
atual” e o trabalho?
Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a
doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR,
SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E
O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE
PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é
“qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por
exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão
“deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que,
eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso,
“incapacidade”.
No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou não com o trabalho, a
natureza do transtorno e o diagnostico propriamente dito não são suficientes para se inferir sobre a
existência ou não de deficiência ou disfunção, nem sobre sua natureza e grau.
Assim, entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar
(em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelos transtornos
mentais, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em
a
seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4 . edição, 1995), parecem-se úteis como
referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática
previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo
recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e
menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o
viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro,
aliás a própria lei e sua regulamentação.
Assim, os indicadores e parâmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfunção ou
deficiência causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em quatro áreas:

Limitações em atividades da vida diária, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene
pessoal, comunicação, ambulação, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exercício de
atividades sociais e recreacionais. O que é avaliado não é simplesmente o número de atividades
que estão restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restrições ou limitações, como um todo, e
que eventualmente afetam o indivíduo como um todo.

Exercício de funções sociais: refere-se à capacidade do indivíduo de interagir apropriadamente
e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade de conviver com outros,
tais como membros de sua família, amigos, vizinhos, atendentes e balconistas no comércio,
zeladores de prédios, motoristas de taxi ou ônibus, colegas de trabalho, supervisores ou
supervisionados, sem altercações, agressões, xingamento, ou sem o isolamento do indivíduo, em
3
relação ao mundo que o cerca.

Concentração, persistência e ritmo, também denominados “capacidade de completar ou levar
a cabo tarefas”. Estes indicadores ou parâmetros referem-se à capacidade de manter a atenção
focalizada o tempo suficiente para permitir a realização cabal, em tempo adequado, de tarefas
comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de trabalho. Estas capacidades ou
habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa, principalmente se for familiarizada com o
desempenho “anterior”, “basal” ou “histórico” do indivíduo, mas eventualmente a opinião de
profissionais psicólogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poderá ajudar a avaliação.

Deterioração ou descompensação no trabalho: refere-se a falhas repetidas na adaptação a
circunstâncias estressantes. Frente a situações ou circunstâncias mais estressantes ou de mais
elevada demanda, os indivíduos saem, desaparecem, ou manifestam exacerbações dos sinais e
sintomas de seu transtorno mental ou comportamental. Em outras palavras, descompensam, e
têm dificuldade de manter as atividades da vida diária, ou o exercício de funções sociais, ou a
capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aqui, situações de stress, comuns em
ambientes de trabalho, podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decisões, a
programação de tarefas, a interação com supervisores e colegas, etc.
Estas quatro áreas de eventual deficiência ou disfunção dos pacientes com transtornos mentais ou do
comportamento (atividades da vida diária, funções sociais, concentração e adaptação), podem
permitir, como propõe a AMA, uma pontuação ou estagiamento, em bases semi-quantitativas, que
permitiria classificar a deficiência ou disfunção em cinco graus ou níveis, a saber:





Grau ou Nível 1 - Não se nota deficiência ou disfunção.
Grau ou Nível 2 -Disfunção ou deficiência leve, mas o nível é compatível com o exercício da
maioria das funções sociais úteis.
Grau ou Nível 3 - Disfunção ou deficiência moderada: os níveis de disfunção ou deficiência são
compatíveis com algumas, mas não todas as funções sociais úteis.
Grau ou Nível 4 - Disfunção ou deficiência marcantes: os níveis de disfunção ou deficiência
impedem significativamente as funções sociais.
Grau ou Nível 5 - Disfunção ou deficiência extremas: os níveis de deficiência impedem totalmente
as funções sociais úteis (são impeditivas).
V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO
MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE
“INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM
DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução
ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de
uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro
considerado normal”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após
um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas,
a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.
Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o
trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções
específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas
provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha
apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a
média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa
examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto
de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto
trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.
4
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade
laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
 Diagnóstico da doença
 Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
 Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
 Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições
ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
 Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com
a etiologia da doença
 Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do
Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
 Idade e escolaridade do segurado
 Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
 Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”
Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:
 Total ou parcial
 Temporária ou indefinida
 Uniprofissional
 Multiprofissional
 Oniprofissional
Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
o médico-perito se pronuncie sobre:
 A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
3048/99.
 A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
do Decreto 3048/99.
 A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS
PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Bibliografia e Leituras Recomendadas:
BERTOLOTE, J. M. (Org.) – Glossário de Termos de Psiquiatria e Saúde Mental da CID-10 e seus
Derivados. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.
OMS – Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e
Diretrizes Diagnósticas – Coord. Organização Mundial da Saúde; trad. Dorgival Caetano. Porto
Alegre, Artes Médicas, 1997.
REY, L. – Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan.
1999.
SELIGMANN-SILVA, E. - Psicopatologia e Psicodinâmica no Trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 287-310.
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PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 5.II
Doença: “DELIRIUM, NÃO SOBREPOSTO A DEMÊNCIA”
(Relacionado com o Trabalho)
Versão de 6/99
I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU
DIAGNÓSTICO
Delirium é conceituado como o estado de consciência alterado, com distorção radical da ideação do
indivíduo em relação à realidade, traduzindo-se por uma convicção errônea que se opõe aos dados
reais ou do senso comum e leva a um adesão geralmente completa de toda a personalidade e do
comportamento do paciente a essa convicção. Pode se caracterizar, ainda, como um estado de
confusão mental acompanhado de perturbações da consciência, e distúrbio psicomotores e dos
padrões de sono-vigília. Pode ocorrer, também, como uma síndrome cerebral orgânica, sem etiologia
específica caracterizada pela presença simultânea de perturbações da consciência, da atenção, da
percepção, do pensamento, da memória, do comportamento psico-motor, das emoções e do ritmo
vigília-sono, de duração variável, apresentando distintos níveis de gravidade, de formas leves a muito
graves, como no estado confusional não alcoólico, a psicose infecciosa, e síndromes cerebrais e
psicorgânicas agudas e subagudas. Também pode ser induzido pelo álcool e por outras substâncias
psicoativas.
Entre os critérios diagnóstico para o delirium, o comprometimento da consciência é o aspecto
fundamental. Afastada a possibilidade de uma demência pré-existente, estabelecida ou em evolução,
o delirium pode decorrer de uma condição médica geral, como o experimentado por alguns pacientes
durante períodos de hospitalização (cerca de 15 a 25% dos pacientes em alas de medicina interna e
30% dos pacientes em alas cirúrgicas de tratamento intensivo e unidades cardíacas); por intoxicação
com substância, devendo o médico verificar a droga específica envolvida; por abstinência de
substância, ou aquele devido a múltiplas etiologias.
No que se refere aos quadros relacionados ao trabalho, devem ser observados os seguintes critérios:




Perturbação da consciência (isto é, redução da clareza da consciência em relação ao ambiente),
com diminuição da capacidade de direcionar, focalizar, manter ou deslocar a atenção;
Alteração na cognição, tal como déficit de memória, desorientação, perturbação de linguagem ou
desenvolvimento de uma perturbação da percepção que não é explicada por uma demência préexistente, estabelecida ou em evolução;
A perturbação se desenvolve ao longo de um curto período de tempo (horas a dias) com
tendência a flutuações no decorrer do dia;
Existência de evidências a partir da história, exame físico, ou achados laboratoriais de que a
perturbação é conseqüência direta ou indireta, associada a uma situação de trabalho.
Quadros de delirium têm sido encontrados entre os efeitos da exposição ocupacional às seguintes
substâncias químicas tóxicas:
6


Brometo de metila
Sulfeto de carbono
delirium relacionado com o trabalho, excluídas outras causas não ocupacionais, permite enquadrar
causal;
o
 No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não
 Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
 Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
 Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
 Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
 O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado
 Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a
7
“incapacidade”.
a




8





compatíveis com algumas, mas não todas funções sociais úteis.
considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após
 Uniprofissional
9


Multiprofissional
Oniprofissional
3048/99.
do Decreto 3048/99.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A – Compêndio de Psiquiatria. Porto Alegre, Artes
Médicas, 1997.
1999.
SELIGMANN-SILVA, E.- Psicopatologia e Psicodinâmica no Trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 287-310.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 5.III
Doença: “TRANSTORNO COGNITIVO LEVE” (Relacionado com o
Trabalho)
Versão de 6/99
DIAGNÓSTICO
Transtorno cognitivo leve caracteriza-se por alterações da memória, da orientação, e da capacidade
de aprendizado, bem como por reduzida capacidade de concentração em tarefas além de períodos
curtos. O paciente se queixa de intensa sensação de fadiga mental ao executar tarefas mentais e, um
aprendizado novo é percebido subjetivamente como difícil, ainda que objetivamente consiga realizá-lo
10
bem. Estes sintomas podem manifestar-se precedendo, ou acompanhando ou sucedendo quadros
variados de infecções (inclusive por HIV) ou de distúrbios físicos, tanto cerebrais quanto sistêmicos,
sem que haja evidências diretas de comprometimento cerebral.
O aspecto principal é um declínio no desempenho cognitivo, que inclui queixas de comprometimento
da memória, dificuldades de aprendizado ou de concentração. Testes psicológicos objetivos podem
ser úteis.
O diagnóstico diferencial entre esta doença e a síndrome pós-encefalítica ou a síndrome póstraumática pode ser feito a partir da etiologia, e da menos amplitude dos sintomas, geralmente mais
leves e de mais curta duração.
Quadros de transtorno cognitivo leve têm sido encontrados entre os efeitos da exposição ocupacional
às seguintes substâncias químicas tóxicas:








Brometo de metila
Chumbo ou seus compostos tóxicos
Manganês e seus compostos tóxicos
Mercúrio e seus compostos tóxicos
Sulfeto de carbono
Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos
Tricloroetileno, Tetracloroetileno, Tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados
neurotóxicos
Outros solventes orgânicos neurotóxicos
transtorno cognitivo leve relacionado com o trabalho, excluídas outras causas não ocupacionais,
permite enquadrar esta doença no Grupo I da Classificação de Schilling, ou seja, o “trabalho” ou a
“ocupação” desempenham o papel de “causa necessária”. Sem eles, seria improvável que o
trabalhador desenvolvesse esta doença.
causal;
11

Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da
o
“incapacidade”.
a
12









13
 Uniprofissional
 Oniprofissional
3048/99.
do Decreto 3048/99.
14
Médicas, 1997.
1999.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 5.IV
Doença: “TRANSTORNO ORGÂNICO DE PERSONALIDADE”
(Relacionado com o Trabalho)
Versão de 6/99
DIAGNÓSTICO
Transtorno orgânico de personalidade é conceituado como a alteração da personalidade e de
comportamento que aparece como um transtorno residual ou concomitante da uma doença, lesão ou
disfunção cerebral. Caracteriza-se por uma alteração significativa dos padrões habituais de
comportamento pré-mórbido, particularmente no que se referem à expressão das emoções,
necessidades e impulsos. As funções cognitivas podem estar comprometidas de modo particular ou
mesmo exclusivo nas áreas de planejamento e antecipação das prováveis conseqüências pessoais e
sociais como na chamada “síndrome do lobo frontal”, que pode ocorrer não apenas associada à lesão
no lobo frontal, mas também em lesões de outras áreas cerebrais circunscritas.
Além de uma história bem definida ou outra evidência de doença ou disfunção cerebral, um
diagnóstico definitivo requer a presença de dois ou mais do seguintes aspectos:






Capacidade consistentemente reduzida de perseverar em atividades com fins determinados,
especialmente aquelas envolvendo períodos de tempo mais prolongados e gratificação
postergada;
Comportamento emocional alterado, caracterizado por labilidade emocional, alegria superficial e
motivada (euforia, jocosidade inadequada) e mudança fácil para irritabilidade ou explosões
rápidas de raiva e agressividade, ou apatia;
Expressão de necessidades e impulsos sem considerar as conseqüências ou convenções sociais
(por exemplo, roubo, propostas sexuais inadequadas, comer vorazmente ou mostrar descaso
pela higiene pessoal);
Perturbações cognitivas na forma de desconfiança ou ideação paranóide e/ou preocupação
excessiva com um tema único, usualmente abstrato (por exemplo: religião, certo e errado);
Alteração marcante da velocidade e fluxo da produção de linguagem com aspectos tais como
circunstancialidade, prolixidade, viscosidade e hipergrafia;
Comportamento sexual alterado (hipossexualidade ou mudança da preferência sexual).
15
Quadros de transtorno orgânico de personalidade têm sido encontrados entre os efeitos da exposição
ocupacional às seguintes substâncias químicas tóxicas:








Brometo de metila
Sulfeto de carbono
neurotóxicos
transtorno orgânico de personalidade, excluídas outras causas não ocupacionais, permite enquadrar
causal;
o
16






“incapacidade”.
a



17






18







Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições
Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com
Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do
Idade e escolaridade do segurado
Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”
 Uniprofissional
 Oniprofissional
3048/99.
do Decreto 3048/99.
Médicas, 1997.
1999.
19
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 5.V
Doença: “TRANSTORNO MENTAL ORGÂNICO OU SINTOMÁTICO
NÃO ESPECIFICADO” (Relacionado com o Trabalho)
Código CID-10: F09.Versão de 6/99
DIAGNÓSTICO
Este termo compreende uma série de transtornos mentais agrupados por terem em comum uma
doença cerebral de etiologia demonstrável, uma lesão cerebral ou outro dano que leva a uma
disfunção que pode ser primária, como nas doenças, lesões ou danos que afetam direta e
seletivamente o cérebro ou secundária, como nas doenças sistêmicas que comprometem o cérebro
como mais um dos múltiplos órgãos envolvidos. Fazem parte deste grupo a demência na doença de
Alzheimer, a demência vascular, a síndrome amnésica orgânica (não induzida por álcool ou
psicotrópicos) e vários outros transtornos orgânicos (alucinose, estado catatônico, delirante, do
humor, da ansiedade) a síndrome pós-encefalite e pós-traumática. Inclui a Psicose Orgânica e a
Psicose Sintomática.




evidência de doença, lesão ou disfunção cerebral ou de uma doença física sistêmica,
sabidamente associada a uma das síndromes relacionadas;
uma relação temporal (semanas ou poucos meses) entre o desenvolvimento da doença
subjacente e o início da síndrome mental;
recuperação do transtorno mental seguindo-se à remoção ou melhora da causa presumida
subjacente;
ausência de evidência que sugira uma causa alternativa da síndrome mental, como por exemplo,
uma forte história familiar ou estresse precipitante.
Quadros de transtorno mental orgânico ou sintomático têm sido encontrados entre os efeitos da
exposição ocupacional às seguintes substâncias químicas tóxicas:








Brometo de metila
Sulfeto de carbono
neurotóxicos
transtorno mental orgânico ou sintomático, excluídas outras causas não ocupacionais, permite
enquadrar esta doença no Grupo I da Classificação de Schilling, ou seja, o “trabalho” ou a “ocupação”
20
causal;
o
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“incapacidade”.
natureza do transtorno e o diagnósitco propriamente dito não são suficientes para se inferir sobre a
a




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




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


Uniprofissional
Multiprofissional
Oniprofissional
3048/99.
do Decreto 3048/99.
Médicas, 1997.
1999.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 5.VI
Doença: “ALCOOLISMO CRÔNICO RELACIONADO COM O
TRABALHO”
Versão de 6/99
DIAGNÓSTICO
Alcoolismo refere-se a um modo de beber crônico e continuado, ou mesmo ao consumo periódico de
álcool que é caracterizado pelo comprometimento do controle sobre o beber, freqüentes episódios de
intoxicação e preocupação com o álcool e o seu uso, apesar das conseqüências adversas. Segundo
a OMS a síndrome de dependência do álcool é um dos problemas relacionados ao álcool. A
24
Sociedade Americana das Dependências, em 1990, o alcoolismo como uma doença crônica
primária, que tem seu desenvolvimento e manifestações influenciados por fatores genéticos,
psicossociais e ambientais., freqüentemente progressiva e fatal. Caracteriza-se por contínua e
periódica perturbação do controle de ingestão de álcool e distorções de pensamento, notadamente a
negação.
O trabalho é considerado entre os fatores de risco psicossociais capazes de influenciar no
desenvolvimento do quadro e nas suas manifestações.
Os critérios diagnósticos foram adaptados daqueles previstos para a caracterização das demais
síndromes de dependência, segundo os quais, três ou mais manifestações devem ter ocorrido,
conjuntamente, por pelo menos um mês ou se persistirem, por períodos menores do que um mês. E
devem ter ocorrido juntas, de forma repetida durante um período de 12 meses, tendo sido explicitada
sua ocorrência em relação à situação de trabalho:






Um forte desejo ou compulsão de consumir álcool em situações de forte tensão presente ou
gerada pelo trabalho;
Comprometimento da capacidade de controlar o comportamento de uso da substância em termos
de seu início, término ou níveis, evidenciado pelo uso da substância em quantidades maiores, ou
por um período mais longo que o pretendido, ou por um desejo persistente ou esforços
infrutíferos para reduzir ou controlar o seu uso;
Um estado fisiológico de abstinência quando o uso do álcool é reduzido ou interrompido;
Evidência de tolerância aos efeitos da substância de forma que há uma necessidade de
quantidades crescentes da substância para obter o efeito desejado;
Preocupação com o uso da substância, manifestada pela redução ou abandono de importantes
prazeres ou interesses alternativos por causa de seu uso ou pelo gasto de uma grande
quantidade de tempo em atividades necessárias para obter, consumir ou recuperar-se dos efeitos
da ingestão da substância;
Uso persistente da substância, a despeito das evidências das suas conseqüências nocivas e da
consciência do indivíduo a respeito.
A relação do alcoolismo crônico com o trabalho poderá estar vinculada aos seguintes “fatores que
influenciam o estado de saúde: (...) riscos potenciais à saúde relacionados com circunstâncias sócioeconômicas e psicossociais” (Seção Z55-Z65 da CID-10) ou aos seguintes “fatores suplementares
relacionados com as causas de morbidade e de mortalidade classificados em outra parte” (Seção
Y90-Y98 da CID-10):


“Problemas relacionados com o emprego e com o desemprego: Condições difíceis de trabalho.”
(Z56.5)
“Circunstância relativa às condições de trabalho” (Y96)”
Portanto, havendo evidências epidemiológicas de excesso de prevalência de alcoolismo crônico em
determinados grupos ocupacionais, sua ocorrência em trabalhadores destes grupos ocupacionais
poderá ser classificada como “doença relacionada com o trabalho”, do Grupo II da Classificação de
Schilling, posto que o “trabalho” ou a “ocupação” podem ser considerados como fatores de risco, no
conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal do alcoolismo crônico. Trata-se,
portanto, de um nexo epidemiológico, de natureza probabilística, principalmente quando as
informações sobre as condições de trabalho, adequadamente investigadas pela Perícia Médica,
25
forem consistentes com as evidências epidemiológicas e bibliográficas disponíveis.
Em casos particulares de trabalhadores previamente alcoólicos, circunstâncias como as acima
descritas pela CID-10 poderiam eventualmente desencadear, agravar ou contribuir para a recidiva da
doença, o que levaria a enquadrá-la no Grupo III da Classificação de Schilling.
causal;
o
26
“incapacidade”.
a




27





 Uniprofissional
 Oniprofissional
28
3048/99.
do Decreto 3048/99.
ANDRÉ, L.M. - Heróis da lama: sobrecarga emocional e estratégias defensivas no trabalho de
limpeza pública. São Paulo, 1994. [Dissertação de Mestrado, Faculdade de Saúde Pública da USP].
FERREIRA Jr., Y.M. - Alcoolismo e trabalho. Revista Brasileira de Saúde Ocupacional, 18(70): 50-2,
1990.
Médicas, 1997.
LIMA, C.T.S. - Alcoolismo e doenças associadas. Um estudo de coorte em trabalhadores de uma
refinaria de petróleo. Salvador, 1995. [Dissertação de Mestrado, Faculdade de Medicina da UFBa].
1999.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 5.VII
Doença: “EPISÓDIOS DEPRESSIVOS RELACIONADOS COM O
TRABALHO”
Código CID-10: F32.Versão de 6/99
I – DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU
29
DIAGNÓSTICO
Episódios depressivos, nas variedades leve, moderada ou grave, caracterizam-se por humor
deprimido, perda do interesse e prazer e energia reduzida, levando a uma fatigabilidade aumentada e
atividade diminuída, sendo comum uma sensação de cansaço acentuado após esforços leves.
Também podem estar presentes uma redução da concentração e atenção; da auto-estima e
autoconfiança; idéias de culpa e inutilidade; visões desoladas e pessimistas do futuro; idéias ou atos
auto-lesivas ou suicídio; sono perturbado e apetite diminuído. Manifestações atípicas são
relativamente comuns, fazendo com que em alguns casos, surjam ansiedade, angústia, e agitação
motora.
Critérios diagnósticos:
Uma duração dos sintomas de pelo menos duas semanas é usualmente requerida para o
diagnóstico, mas períodos mais curtos podem ocorrer se os sintomas são muito graves e de início
rápido.
Alguns sintomas depressivos de significação clínica especial são denominados de somáticos, ou
“síndrome somática”. Para sua caracterização, quatro dos seguintes sintomas deverão estar
presentes:








Marcante perda de interesse ou prazer em atividades que normalmente são agradáveis;
Falta de reações emocionais a eventos ou atividades que normalmente produzem uma resposta
emocional;
Levantar pela manhã 2 horas ou mais antes do horário usual;
Depressão pior pela manhã;
Evidência objetiva de retardo ou agitação psicomotora marcante (observado ou relato p0or outras
pessoas);
Marcante perda de apetite;
Perda de peso (5% ou mais do peso corporal, no último mês)
Marcante perda da libido.
Em episódios depressivos graves a síndrome somática pode estar ausente.
Quadros de episódios depressivos têm sido encontrados entre os efeitos da exposição ocupacional
às seguintes substâncias químicas tóxicas:








Brometo de metila
Sulfeto de carbono
neurotóxicos
episódios depressivos, excluídas outras causas não ocupacionais, permite enquadrar esta doença no
Grupo I da Classificação de Schilling, ou seja, o “trabalho” ou a “ocupação” desempenham o papel de
“causa necessária”. Sem eles, seria improvável que o trabalhador desenvolvesse esta doença.
30
causal;
o
“incapacidade”.
31
a








32

 Uniprofissional
 Oniprofissional
3048/99.
do Decreto 3048/99.
33

A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
Médicas, 1997.
1999.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 5.VIII
Doença: “ESTADO DE “STRESS” PÓS-TRAUMÁTICO”
Versão de 6/99
DIAGNÓSTICO
O estado de stress pós traumático caracteriza-se como uma resposta tardia e/ou protraída a um
evento ou situação estressante (de curta ou longa duração) de natureza excepcionalmente
ameaçadora ou catastrófica, a qual causa angústia invasiva em todas as pessoas, como por exemplo
os desastres naturais ou antropogênicos, acidente grave, testemunhar a morte violenta de outra
pessoa, ser vítima de tortura, estupro terrorismo ou outro crime. Fatores predisponentes, tais como
traços de personalidade ou história prévia de doença neurótica podem baixar o limiar para o
desenvolvimento da síndrome ou agravar seu curso, mas não são necessários nem suficientes para
explicar sua ocorrência.
Os sintomas típicos incluem episódios de repetidas revivescências do trauma sob a forma de
memórias intrusas (flashbacks) ou sonhos, ocorrendo contra o fundo persistente de uma sensação de
“entorpecimento” e embotamento emocional, afastamento de outras pessoas, falta de responsividade
ao ambiente, anedonia e evitação de atividades e situações recordativas do trauma. Raramente
podem ocorrer surtos dramáticos e agudos de medo pânico ou agressão, desencadeados por
estímulos que despertam uma recordação e/ou revivescência súbita do trauma ou da reação original
a ele. Usualmente observa-se um estado de hiperexcitação autonômica com hipervigilância, uma
reação de choque aumentada e insônia. Ansiedade e depressão podem estar associadas aos
sintomas, podendo surgir ideação suicida. O uso freqüente de drogas e álcool pode ser um fator de
34
complicação.
O início do quadro segue ao trauma, após um período de latência que pode variar de poucas
semanas a meses (raramente excede 6 meses). O curso é flutuante, mas a recuperação pode ser
esperada na maioria dos casos. Em uma pequena proporção dos pacientes a condição pode evoluir
cronicamente por muitos anos, transformando-se em uma alteração permanente de personalidade.
Este diagnóstico pode ser feito em quadros que surjam em um período de 6 meses após um evento
traumático de excepcional gravidade. Excepcionalmente, pode ocorrer em situações nas quais as
manifestações sejam típicas e não for identificada nenhuma outra alternativa de transtorno (como por
exemplo um transtorno de ansiedade ou obsessivo compulsivo ou um episódio depressivo)
Além da evidência do trauma deve haver uma recordação ou revivescência repetitiva e intrusa do
evento em memória, imaginação diurna ou sonhos. O distanciamento emocional, entorpecimento de
sentimentos, e evitação de estímulos que possam provocar recordação do trauma estão,
freqüentemente presentes, mas não são essenciais para o diagnóstico. As perturbações
autonômicas, transtornos do humor e anormalidades do comportamento são todos fatores que
contribuem para o diagnóstico, mas não têm importância fundamental.
Dentro de até 6 meses após o evento ou período de estresse, (excepcionalmente um período de mais
de 6 meses pode ser incluído) o paciente pode apresentar o quadro.




O paciente deve ter sido exposto a um evento ou situação estressante (de curta ou longa
duração) de natureza excepcionalmente ameaçadora ou catastrófica, em uma situação de
trabalho;
Deve haver rememoração ou revivescência persistente do estressor em flashbacks intrusos,
memórias vívidas, sonhos recorrentes ou em sentir angústia quando da exposição
a
circunstâncias semelhantes ou associadas ao estressor;
O paciente deve evitar, ou preferir fazê-lo, circunstâncias semelhantes ou associadas ao
estressor, o que não estava presente antes da exposição ou do evento;
Qualquer um dos seguintes aspectos (ou mais de um ) deve estar presentes:
 Incapacidade de relembrar, parcial ou completamente, alguns aspectos importantes do
período
 de exposição ao estressor;
 dificuldade para adormecer ou permanecer dormindo;
 irritabilidade ou explosões de raiva;
 dificuldade de concentração;
 hipervigilância;
 resposta de susto exagerada.
A relação do estado de stress pós-traumático crônico com o trabalho poderá estar vinculada aos
seguintes “fatores que influenciam o estado de saúde: (...) riscos potenciais à saúde relacionados
com circunstâncias sócio-econômicas e psicossociais” (Seção Z55-Z65 da CID-10) ou aos seguintes
“fatores suplementares relacionados com as causas de morbidade e de mortalidade classificados em
outra parte” (Seção Y90-Y98 da CID-10):


”Outras dificuldades físicas e mentais relacionadas com o trabalho : reação após acidente do
trabalho grave ou catastrófico, ou após assalto no trabalho” (Z56.6)
“Circunstância relativa às condições de trabalho” (Y96)
35
Em trabalhadores que sofrem situações descritas no conceito da doença, em circunstâncias de
trabalho, o diagnóstico de estado de stress pós-traumático, excluídas outras causas não
ocupacionais, permite enquadrar esta doença no Grupo I da Classificação de Schilling, ou seja, o
“trabalho” ou a “ocupação” desempenham o papel de “causa necessária”. Sem eles, seria improvável
que o trabalhador desenvolvesse esta doença.
causal;
o
36
“incapacidade”.
a




37





 Uniprofissional
 Oniprofissional
38
3048/99.
do Decreto 3048/99.
Médicas, 1997.
1999.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 5.IX
Doença: “NEURASTENIA” (Inclui a “SÍNDROME DE FADIGA”)
Versão de 6/99
DIAGNÓSTICO
Neurastenia é conceituada como transtorno sujeito a consideráveis variações culturais que ocorre em
dois tipos principais que podem se superpor. Em um deles, o aspecto principal é uma queixa de
fadiga aumentada após esforço mental, freqüentemente associada a alguma diminuição no
desempenho ocupacional ou eficiência de adaptação em tarefas diárias. A fatigabilidade mental é
tipicamente descrita como uma intrusão desagradável de associações ou lembranças distrativas,
dificuldade de concentração e pensamento geralmente ineficiente. No outro tipo, a ênfase está em
sentimentos de fraqueza e exaustão corporal ou física após esforços apenas mínimos,
acompanhados por um sentimento de desconforto e dores musculares e incapacidade de relaxar. Em
ambos os tipos, uma variedade de outros sentimentos físicos desagradáveis, tais como tontura,
39
cefaléias tencionai, e uma sensação de instabilidade geral é comum. São freqüentes a diminuição da
preocupação acerca do bem-estar mental e corporal, irritabilidade, anedonia, e ansiedade. Sono
perturbado em suas fases inicial e média, mas uma hipersonia pode ser proeminente.
Diretrizes diagnósticas:
O diagnóstico definitivo requer os seguintes critérios:
 Queixas persistentes e angustiantes de fadiga aumentada após esforço mental ou queixas
persistentes e angustiantes de fraqueza e exaustão corporal após esforço físico mínimo;

Pelo menos dois dos seguintes:
 . sensação de dores musculares;
 . tonturas
 . cefaléias tencionais
 . perturbações do sono
 . incapacidade de relaxar
 . irritabilidade
 . dispepsia
 o paciente é incapaz de se recuperar dos sintomas por meio do descanso, relaxamento ou
entretenimento
 a duração do transtorno é de pelo menos três meses
Cláusula de exclusão:
O transtorno não ocorre na presença da síndrome pós-encefalítica (F07.1), pós-concusional (F07.2);
transtornos do humor (afetivos) (F30-F39); transtorno do pânico (F41.0); ou transtorno de ansiedade
generalizada (F41.1)
Quadros de neurastenia têm sido encontrados entre os efeitos da exposição ocupacional às
seguintes substâncias químicas tóxicas:








Brometo de metila
Sulfeto de carbono
neurotóxicos
neurastenia, excluídas outras causas não ocupacionais, permite enquadrar esta doença no Grupo I
da Classificação de Schilling, ou seja, o “trabalho” ou a “ocupação” desempenham o papel de “causa
necessária”. Sem eles, seria improvável que o trabalhador desenvolvesse esta doença.
40
causal;
o
“incapacidade”.
41
a









42
 Uniprofissional
 Oniprofissional
3048/99.
do Decreto 3048/99.
43
Médicas, 1997.
1999.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 5.X
Doença: “OUTROS TRANSTORNOS NEURÓTICOS
ESPECIFICADOS” (Relacionados com o Trabalho)
(Incluem “NEUROSE PROFISSIONAL”)
Versão de 6/99
DIAGNÓSTICO
Este grupo inclui transtornos mistos de comportamento, crenças e emoções que têm uma associação
estreita com aspectos culturais e padrões de comportamento localmente aceitos, indicando que elas
são mais bem consideradas como não delirantes. Inclui o transtorno de Briquet, síndrome de Dhat,
koro, “neurose ocupacional”, incluindo a “cãibra de escrivão”, “neurose psicastênica” e “síncope
psicogênica.”
Os denominados transtornos especificamente culturais, detalhados no Anexo 2, têm diversas
características, mas compartilham dois aspectos principais: não são facilmente encaixados nas
categorias da classificações psiquiátricas estabelecidas e internacionalmente usadas e foram
primeiramente descritos em uma população ou área cultural em particular e subseqüentemente
associados a elas.
Critérios diagnósticos:
Qualquer dos seguintes achados devem estar presentes;


Queixas persistentes e angustiantes de sensação de exaustão após esforços mentais mínimos
ou sensação de fadiga e fraqueza corporal após esforços físicos mínimos, associados a pelo
menos das seguintes manifestações;
Dores musculares;
44




Tonturas e cefaléia;
Perturbação do sono;
Incapacidade de relaxar
Irritabilidade
As síndromes e Dhat, koro e outros transtornos especificamente culturais apresentam manifestações
específicas porém muitos pesquisadores argumentam que eles diferem apenas em grau dos demais
transtornos de ansiedade e reações de estresse, questionando, ainda sua ocorrência exclusiva em
populações ou áreas culturais específicas.
A relação destes “outros transtornos neuróticos”, como acima conceituados, com o trabalho, poderá
estar vinculada aos seguintes “fatores que influenciam o estado de saúde: (...) riscos potenciais à
saúde relacionados com circunstâncias sócio-econômicas e psicossociais” (Seção Z55-Z65 da CID10):
“Problemas relacionados com o emprego e com o desemprego (Z56.-): Desemprego (Z56.0);
Mudança de emprego (Z56.1); Ameaça de perda de emprego (Z56.2); Ritmo de trabalho penoso
(Z56.3); Desacordo com patrão e colegas de trabalho (Condições difíceis de trabalho) (Z56.5); Outras
dificuldades físicas e mentais relacionadas com o trabalho (Z56.6).”
Portanto, havendo evidências epidemiológicas de excesso de prevalência destes transtornos
neuróticos, como conceituados, em determinados grupos ocupacionais, sua ocorrência em
trabalhadores destes grupos ocupacionais poderá ser classificada como “doença relacionada com o
trabalho”, do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que o “trabalho” ou a “ocupação” podem ser
considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia
multicausal da doença. Trata-se, portanto, de um nexo epidemiológico, de natureza probabilística,
principalmente quando as informações sobre as condições de trabalho, adequadamente investigadas
pela Perícia Médica, forem consistentes com as evidências epidemiológicas e bibliográficas
disponíveis.
Em casos particulares de trabalhadores previamente doentes, circunstâncias como as acima
descritas pela CID-10 poderiam eventualmente desencadear ou contribuir para a recidiva da doença,
o que levaria a enquadrá-la no Grupo III da Classificação de Schilling.
causal;
45


O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da
o
“incapacidade”.
a
46









47
 Uniprofissional
 Oniprofissional
3048/99.
do Decreto 3048/99.
48
Médicas, 1997.
1999.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 5.XI
Doença: “TRANSTORNO DO CICLO VIGÍLIA-SONO DEVIDO A
FATORES NÃO-ORGÂNICOS”
Versão de 6/99
DIAGNÓSTICO
Transtorno do ciclo sono-vigília é definido como uma perda de sincronia entre o ciclo sono-vigília do
indivíduo e o ciclo sono-vigília desejável em relação ao ambiente, resultando em uma queixa de
insônia ou de hipersonia. Esse transtorno pode ser psicogênico ou de origem orgânica presumida,
dependendo da contribuição relativa de fatores psicológicos ou orgânicos. Indivíduos com tempos
desorganizados e varáveis de sono e vigília , mais freqüentemente apresentam-se com perturbação
psicológica significativa, usualmente em associação a varias condições psiquiátricas tais como
transtornos de personalidades e afetivos. Em indivíduos que freqüentemente mudam de turnos de
trabalho ou viajam através de fusos horários, a desregulação circadiana é basicamente biológica,
embora um forte componente emocional, associado à angústia possa também estar operando.
Em alguns indivíduos, pode haver um adiantamento da fase desejável do ciclo sono-vigília, que pode
ser decorrente tanto de um mau funcionamento intrínseco do oscilador circadiano (relógio biológico)
quanto de falha dos indicadores de tempo que regulam este relógio, que podem estar relacionado a
uma perturbação emocional ou cognitiva.
Este código (F51.2) é reservado para os transtornos do ciclo sono-vigília nos quais os fatores
psicológicos desempenham o papel mais importante. Os casos de origem orgânica presumida devem
ser classificados no grupo G47.2, como transtornos não psicogênicos do ciclo sono-vigília. Assim, o
julgamento quanto se os fatores psicológicos são ou não de importância primária, cabe ao clínico em
cada caso.
Critérios/Diretrizes Diagnósticos:
Os seguintes aspectos clínicos são essenciais para um diagnóstico definitivo:



Os padrão sono-vigília do indivíduo está fora de sincronia com o ciclo sono-vigília desejado, que é
normal em uma dada sociedade particular e compartilhado pela maioria das pessoas no mesmo
ambiente cultural;
Como resultado da perturbação do ciclo sono-vigília, o indivíduo experimenta insônia durante o
principal período de sono e hipersonia durante o período de vigília são experimentadas quase
todos os dias por pelo menos um mês ou recorrentemente por períodos mais curtos de tempo;
A quantidade, qualidade e tempo de sono insatisfatórios causam angústia pessoal marcante ou
49

interferência com o funcionamento pessoal na vida diária, social ou ocupacional;
Não há fator orgânico causal, tal como uma condição neurológica ou outra condição médica,
transtorno de uso de substância psicoativa ou de um medicamento.
Observação: A presença de sintomas psiquiátricos, tais como a ansiedade, depressão, ou hipomania
não invalida o diagnóstico de um transtorno não orgânico do ciclo sono-vigília, desde que esse
transtorno seja predominante no quadro clínico do paciente.
A relação do “transtorno do ciclo vigília-sono devido a fatores não orgânicos”, como acima
conceituado, com o trabalho, poderá estar vinculada aos seguintes “fatores que influenciam o estado
de saúde: (...) riscos potenciais à saúde relacionados com circunstâncias sócio-econômicas e
psicossociais” (Seção Z55-Z65 da CID-10) ou aos seguintes “fatores suplementares relacionados com
as causas de morbidade e de mortalidade classificados em outra parte” (Seção Y90-Y98 da CID-10):


“Problemas relacionados com o emprego e com o desemprego: Má adaptação à organização do
horário de trabalho (Trabalho em Turnos ou Trabalho Noturno)” (Z56.6)
“Circunstância relativa às condições de trabalho” (Y96)
Em trabalhadores que exercem suas atividades em turnos alternantes e/ou em trabalho noturno, com
dificuldades de adaptação (“coping”), o diagnóstico de transtorno do ciclo vigília-sono relacionado
com o trabalho, excluídas outras causas não ocupacionais, permite enquadrar esta doença no Grupo
I da Classificação de Schilling, ou seja, o “trabalho” ou a “ocupação” desempenham o papel de “causa
necessária”. Sem eles, seria improvável que o trabalhador desenvolvesse esta doença.
Em casos particulares de trabalhadores previamente lábeis ou hipersucetíveis, circunstâncias como
as acima descritas pela CID-10 poderiam eventualmente desencadear, agravar, ou contribuir para a
recidiva da doença, o que levaria a enquadrá-la no Grupo III da Classificação de Schilling.
causal;
o
50










Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional
“Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o
Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco
“incapacidade”.
a

51








52
 Uniprofissional
 Oniprofissional
3048/99.
do Decreto 3048/99.
FISCHER, F.M.; LIEBER, R.R. & BROWN, F.M. - Trabalho em Turnos e as Relações com a SaúdeDoença. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.545-72.
JARDIM, S. et al. - Organização do trabalho, turnos e saúde mental. Jornal Brasileiro de Psiquiatria,
43(4): 185-9, 1994.
53
Médicas, 1997.
1999.
RUTENFRANZ, J.; KNAUTH, P. & FISCHER, F.M. - Trabalho em Turnos e Noturno. São Paulo,
Hucitec, 1989. 135 p. [Tradução de Reinaldo Mestrinel].
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 5.XII
Doença: SENSAÇÃO DE ESTAR ACABADO (“SÍNDROME DE BURNOUT”, “SÍNDROME DO ESGOTAMENTO PROFISSIONAL”)
Código CID-10: Z73.0
Versão de 6/99
DIAGNÓSTICO
O burnout pode ser definido como uma reação à tensão emocional crônica gerada a partir do contato
direto e excessivo com outros seres humanos, particularmente quando estes estão preocupados ou
com problemas, em situações de trabalho que exigem tensão emocional e atenção constantes, e
grandes responsabilidades (MASLACH & JACKSON, 1981). O trabalhador envolve-se afetivamente
com os seus “clientes”, desgata-se e em um dado momento desiste, perde a energia ou “queima
completamente”. O trabalhador perde o sentido de sua relação com o trabalho, desinteressa-se e
qualquer esforço lhe parece inútil. A síndrome afeta principalmente profissionais da área de serviços
ou “cuidadores”, Quando em contato direto com os usuários, como os trabalhadores da educação, da
saúde, policiais, assistentes sociais, agentes penitenciários, entre outros
Deve ser feita uma diferenciação entre o burnout, que seria uma resposta ao stress laboral crônico,
de outras formas de resposta ao stress. A síndrome de burnout envolve atitudes e condutas negativas
com relação aos usuários, clientes, organização e trabalho, sendo uma experiência subjetiva que
carreta prejuízos práticos e emocionais para o trabalhador e a organização. O quadro tradicional de
stress, não envolve tais atitudes e condutas, é um esgotamento pessoal, que interfere na vida do
indivíduo, mas não de modo direto, na sua relação com o trabalho
Pode estar associada a uma suscetibilidade aumentada para doenças físicas, uso de álcool ou outras
drogas, para obtenção de alivio e ao suicídio.
Segundo CODO e MENEZES (1999), a síndrome de burnout caracteriza-se por três componentes:


Exaustão emocional – situação em que os trabalhadores sentem que não podem dar mais de si
mesmos a nível afetivo. Sentem-se esgotados em seus recursos emocionais em decorr6encia do
contato diário com os problemas;
Despersonalização – os trabalhadores desenvolvem sentimentos e atitudes negativas e de
54

cinismo para com as pessoas que devem cuidar em seu trabalho (usuários/clientes), manifestada
pelo endurecimento afetivo e “coisificação das relações”
Falta de envolvimento pessoal no trabalho – os trabalhadores desenvolvem uma “evolução
negativa” que afeta sua habilidade de realizar as tarefas e o atendimento das pessoas usuárias
do trabalho.
A relação da “Síndrome de Burn-Out” ou do “esgotamento profissional” com o trabalho, poderá estar
vinculada aos seguintes “fatores que influenciam o estado de saúde: (...) riscos potenciais à saúde
relacionados com circunstâncias sócio-econômicas e psicossociais” (Seção Z55-Z65 da CID-10):


“Ritmo de trabalho penoso” (Z56.3)
“Outras dificuldades físicas e mentais relacionadas com o trabalho” (Z56.6)
Portanto, havendo evidências epidemiológicas da incidência da Síndrome em determinados grupos
ocupacionais, sua ocorrência em trabalhadores destes grupos ocupacionais poderá ser classificada
como “doença relacionada com o trabalho”, do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que o
“trabalho” ou a “ocupação” podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de
risco associados com a etiologia multicausal desta doença.Trata-se, portanto, de um nexo
epidemiológico, de natureza probabilística, principalmente quando as informações sobre as condições
de trabalho, adequadamente investigadas pela Perícia Médica, forem consistentes com as evidências
epidemiológicas e bibliográficas disponíveis.
causal;
o
55







“incapacidade”.
a


56







57
 Uniprofissional
 Oniprofissional
3048/99.
do Decreto 3048/99.
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