C a s o 2 C a s o 1

Este encarte é parte integrante da edição de nº 332 do Jornal da Imagem
São Paulo, abril de 2006
Caderno Dois
C a s o
1
Drs. Roberto Antônio Rosalen Junior, Daniela Candido e Luis Ronan Marquez Ferreira de Souza
História clínica
Paciente do sexo feminino, 46 anos, com queixa de dor abdominal há quatro dias, acompanhada de anorexia, vômitos e parada de eliminação de fezes. Relata ter realizado
histerectomia há 1 ano e 7 meses, sendo que a partir de então começou a notar aumento progressivo do abdome.
Figuras 4 e 5: Imagens axiais
de tomografia computadorizada do
abdome sem contraste. Lesão expansiva
sólido–cística heterogênea com áreas
espontaneamente hiperdensas, de limites
regulares e bem definidos, medindo
cerca de 15,8 x 15,0 x 7,6 cm.
Figuras 1 e 2:
Radiografias simples
de abdome em
decúbito dorsal e
ortostático notando-se
distensão de alças,
sobretudo colônicas,
com níveis hidroaéreos e pobreza de
alças intestinais em
mesogástrio.
Figura 6: Imagem axial de tomografia computadorizada do
abdome com contraste. Identificou-se realce periférico da lesão
intra–peritoneal, comprimindo a veia cava inferior e deslocando
alças intestinais. Observe ainda distensão de alças intestinais
com conteúdo liquido no seu interior e nível hidro-aéreo
Figura 3: Ultra-sonografia
abdominal mostrando
presença de massa circunscrita
e de limites bem definidos,
estendendo-se por todo o
mesogástrio e hipogástrio,
com volume acima de 500 mL.
Apresenta ecotextura heterogênea
com projeções hiperecóicas em
direção ao seu interior, alternando
áreas anecóicas de permeio
C a s o
2
Figuras 7 e 8:
Ato cirúrgico.
Compressa
cirúrgica no
interior da
cavidade
abdominal
Dra. Carol Pontes de Miranda Maranhão e Prof. Dr. Antônio Soares Souza
História clínica
Paciente de 23 anos, na 32a semana de
gestação (G4 P2 A1), grupo sanguíneo “O
positivo”, realizou ultra-sonografia
obstétrica, que evidenciou oligodrâmnio
severo e massa cística anteriormente ao
tórax e região cervical, sendo indicado
parto operatório. Recém-nascido do sexo
masculino, adequado para a idade
gestacional, pesando 2.325 gramas. Chorou
forte ao nascer (APGAR 9/10’), apresentava
volumosa massa cervical anterior.
Figuras 1a e 1b: ultra-sonografia da gestação,
mostrando volumosa imagem cística anteriormente
à região cervical fetal (fig.1a) e ao tórax (fig.1b)
Figuras 2 e 3: Correlação macroscopia (fig.2) e radiografia simples
(fig.3) da massa cervical. Na radiografia simples observa-se
tratar-se de uma massa de partes moles, sem calcificações
Figuras 4a e 4b: ultra-sonografia da massa
cervical (pós-natal), mostrando volumosa
imagem anecóica multiloculada
Figuras 5a e 5b: imagens axiais de tomografia computadorizada
da região cervical (fig.5a) e tórax (fig.5b) do RN, mostrando
volumosa imagem com densidade de partes moles,
anteriormente à região cervical fetal e ao tórax
Achados de Imagem
Ultra-sonografia pré-natal: figuras 1a e 1b.
Correlação macroscopia e radiografia
simples da massa cervical: figuras 2 e 3.
Ultra-sonografia da massa cervical: figura
4a e 4b. Tomografia computadorizada da
massa cervical: figura 5a e 5b.
2
Caderno Dois
A r t i g o
São Paulo, abril de 2006
Dr. Rodrigo Vaz de Lima
Tomografia por Emissão de Pósitrons e Tomografia
O
Radiofármaco
1) Tomografia computadorizada (CT –
computed tomography) com multidetectores
que possibilita a aquisição de imagens de
maneira mais veloz e com colimações mais
finas. Isso tornou possível a realização de
reconstruções tridimensionais e multiplanares
de alta qualidade, melhorando a caracterização morfológica e topográfica das lesões.
O radiofármaco mais utilizado na prática clínica
do PET CT e disponível no nosso País é o 18fluordesoxiglicose (FDG), um análogo da
glicose que possui em sua constituição química
um átomo de flúor, o qual sofre decaimento
(alteração na relação entre prótons e nêutrons
do núcleo) por emissão de pósitrons (partícula
com massa igual a do elétron, porém de carga
positiva). Sua ampla utilização deve-se ao fato
da meia vida relativamente longa (110 minutos) e por ser um marcador da atividade
metabólica da glicose.
início da década de 90 foi marcado
por importantes avanços tecnológicos
no campo de Diagnóstico por Imagem,
entre os quais destacam-se:
2) Tomografia por emissão de pósitrons
(PET – positron emission tomography),
capaz de estudar o metabolismo celular
dos diferentes tecidos.
A utilização conjunta dos dois estudos
ajuda a superar as limitações do PET
(baixa resolução anatômica) e do CT
(ausência de informações metabólicas).
Essa correlação tem sido feita ao longo
dos anos através da comparação visual
lado a lado entre os exames ou por
meio de programas de computador que
realizam a fusão das imagens obtidas com o
PET e o CT. Porém, em 1998, uma nova
tendência surgiu com o desenvolvimento por
Townsend do primeiro protótipo que
integrava PET e CT. O equipamento possibilita a aquisição dos dois exames em uma
mesma etapa, permitindo uma fusão de
imagens mais fidedigna, com conseqüente
otimização das informações metabólicas,
anatômicas e morfológicas.
Múltiplas indicações de imagem molecular
têm sido aceitas nas áreas de Neurologia,
Cardiologia e Oncologia; por isso, existe
um grande crescimento no número de
centros médicos com PET CT em todo o
mundo, inclusive no Brasil.
O objetivo deste artigo é introduzir de
forma sucinta o tema PET CT, com maior
ênfase nos princípios físicos desse método e
estimular o interesse do meio radiológico
para essa nova ferramenta diagnóstica.
2) emissão de duas partículas, pósitron
( +) e neutrino ( ) que são ejetadas
para fora do núcleo;
3) liberação de energia a qual é
transferida às duas partículas na forma
de energia cinética.
Ação do FDG
As células neoplásicas possuem alta atividade
glicolítica, com expressão de um maior número
de transportadores de glicose na membrana
celular e aumento na quantidade de enzimas
fundamentais a glicólise, como a hexoquinase,
responsável pela fosforilação da glicose. Tanto a
glicose quanto o FDG entram nas células por
meio dos transportadores de membrana celular
e sofrem fosforilação pela ação da hexoquinase.
O FDG 6-fosfatase diferentemente da glicose 6fosfatase não sofre metabolização adicional e,
portanto, fica aprisionado na célula, acumulando-se ao longo do tempo.
Figura 1 – Representação esquemática do fenômeno de aniquilação.
O átomo de flúor emite uma partícula
chamada de pósitron que após
interação com a matéria colide com
um elétron. A massa dessas duas
partículas é convertida em energia na
forma de dois fótons que têm sentidos
opostos e energia de 511 keV
Princípio Físico do PET
O átomo de flúor presente no FDG é um
radioisótopo e como tal possui instabilidade
nuclear devido à proporção alterada entre o
número de prótons e nêutrons em seu núcleo. É
importante citar que essa instabilidade foi criada
através do bombardeamento de prótons em
moléculas de água enriquecida por meio de um
acelerador de partículas chamado de cíclotron,
conforme reação representada abaixo:
Para voltar a estabilidade nuclear, o átomo de
flúor sofre decaimento por emissão de pósitron,
que é basicamente caracterizado por:
1) um próton transforma-se em um nêutron
que permanece no núcleo;
O pósitron perde gradativamente sua energia
cinética a cada interação com a matéria, por
meio da ionização dos tecidos adjacentes, até
um estado de quase repouso quando então
colide com um elétron, sofrendo um
fenômeno de aniquilação.
Na aniquilação a massa das duas partículas
(pósitron e elétron) é convertida em
energia na forma de dois fótons gama que
são emitidos em sentidos opostos, cada um
com energia de 511 keV (figura 1). Esses
fótons de aniquilação ao atingirem dois
cristais cintilográficos diferentes darão
origem a um evento coincidente.
Durante a aquisição das imagens do PET, que
dura entre 20 e 30 minutos, um número
enorme de eventos coincidentes ocorre e,
em última análise, os dados obtidos com
esses múltiplos eventos são utilizados para a
formação das imagens do PET.
Correção de atenuação
Os fótons de aniquilação que se originam no
centro do corpo devem percorrer uma
espessura de tecido até atingirem o detector
do PET, podendo nesse trajeto sofrer
atenuação, diferentemente dos fótons que
surgem na periferia do corpo que têm menor
chance de serem atenuados por não haver
tecido em sua trajetória até o cristal. A
atenuação do fóton depende, portanto, da
espessura e do coeficiente de atenuação do
tecido pelo qual o fóton percorre.
Por isso as imagens não corrigidas do PET
apresentam no centro menor número de
eventos coincidentes e, conseqüentemente,
aparecem menos captantes pelo FDG do que
as regiões periféricas que têm contagem
maior de eventos coincidentes e aparecem
com captação mais intensa (figura 2).
Com o objetivo de homogeneizar a imagem e
permitir a quantificação da radiação presente
em uma determinada região do tecido, é
necessário medir o fator de correção de
atenuação, o qual será adicionado às imagens
originais produzindo então imagens com
correção de atenuação (figura 3).
No PET isolado essa correção é medida através
de uma fonte externa de radiação (a mais
utilizada é a fonte de germânio 68), que sofre
rotação ao redor do paciente, como se fosse um
tubo de raios-x. Realiza-se uma aquisição sem o
paciente e outra com o paciente (aquisição de
transmissão). A contagem de eventos na segunda
aquisição será menor, pois alguns fótons
sofreram atenuação e é exatamente o quanto de
atenuação que se quer determinar. O fator de
correção de atenuação é determinado através da
relação entre a contagem de eventos entre a
primeira e a segunda aquisição, sendo então
aplicado aos dados obtidos na aquisição de
emissão, ou seja, aquela realizada com FDG.
A desvantagem desse método é que a
varredura de transmissão aumenta
consideravelmente o tempo de exame e
acrescenta ruído à imagem final do PET.
São Paulo, abril de 2006
Computadorizada – PET CT
Figura 4 – Paciente com metástases pulmonar de seminoma. Massa na base
pulmonar esquerda com captação periférica pelo FDG e centro sem atividade
metabólica, inferindo necrose. Observa-se também captação fisiológica de
FDG pelo miocárdio. Imagens de tomografia, PET com atenuação de correção
e fusão das imagens de PET e tomografia, respectivamente
Figura 2 – Imagem sem correção
de atenuação. Figura 3 – Imagem
com correção de atenuação
– Caracteristicamente a periferia
das imagens não corrigidas é
mais captante do que o centro.
O pulmão nas imagens não
corrigidas também apresenta captação mais intensa quando comparado
as imagens não corrigidas
Papel da Tomografia (Figura 4)
A tomografia produz imagens que são usadas
como referência anatômica para se topografar
de maneira mais precisa áreas de captação de
FDG. Além disso, a tomografia é usada para
melhorar a qualidade final das imagens do PET,
ou seja, existe um sinergismo entre o PET e o
CT. Essa melhora ocorre porque as informações
obtidas com o CT podem ser utilizadas para a
mensuração do fator de correção de atenuação,
diminuindo consideravelmente o tempo de
exame e eliminando o ruído que era
adicionado a imagem final do PET quando se
utilizava a imagem de transmissão gerada por
uma fonte externa de radiação.
Distribuição Fisiológica do FDG
O FDG acumula-se de forma fisiológica em
vários locais e apenas em células neoplásicas.
O córtex cerebral, gânglios da base, tálamo e
Figura 5 – Paciente com Linfoma não Hodgkin mediastinal. PET CT evidenciando conglomerado de linfonodomegalias comprometendo todas as cadeias do mediastino formando massa que apresenta intensa captação pelo
FDG. Imagens da tomografia, PET com atenuação de correção e fusão das
imagens de PET e tomografia, respectivamente
cerebelo têm alta captação de FDG, já que
utilizam como principal substrato em seu
metabolismo a glicose. O miocárdio também
pode acumular FDG, pois utiliza glicose como
substrato em situações de menor disponibilidade de ácidos graxos livres (principal substrato
para o metabolismo cardíaco).
As tonsilas, glândulas salivares e assoalho da
boca podem ter captação fisiológica pelo FDG.
Qualquer atividade muscular leva ao aumento
do consumo de glicose pelo músculo e,
conseqüente, maior captação de FDG, como
ocorre por exemplo, no diafragma em
situações de hiperventilação, ou captação do
trapézio, músculos cervicais e paraespinhais
geralmente relacionados a tensão. A fala pode
levar à captação das pregas vocais, assim como
a musculatura extra-ocular capta o FDG quando
há movimentação dos globos oculares.
O FDG é filtrado pelo glomérulo e não sofre
Caderno Dois
reflexo na condução terapêutica do paciente. A
principal vantagem dessa combinação é a
localização anatômica através do CT de regiões
com alterações metabólicas detectadas pelo
PET. Entretanto, existem outras importantes
contribuições da fusão de imagens, como por
exemplo a exclusão de malignidade em locais
de captação fisiológica e a alteração na
caracterização de lesões com captação de FDG
de benignas ou duvidosas para malignas,
principalmente no trato gastrointetinal.
O PET com FDG, assim como outros métodos
diagnósticos, possui limitações, como por
exemplo na avaliação de neoplasia de próstata,
que não possui alta atividade metabólica pela
glicose. Existem casos descritos de falsos
negativos em tumores carcinóide,
bronquioloalveolar e adenocarcinoma
mucinoso do cólon. Além disso, processos
inflamatórios e infecciosos como tuberculose e
sarcoidose também têm atividade glicolítica
elevada e podem gerar resultados falso
positivos. A correlação do PET com os achados
tomográficos pode aumentar a acurácia
diagnóstica pelo aumento no número de casos
verdadeiros positivos e negativos.
Os médicos que lidam com pacientes
oncológicos, sejam eles radiologistas,
médicos nucleares, radioterapeutas, cirurgiões ou oncologistas, precisam estar informados quanto às vantagens e limitações do PET
CT para que possam otimizar o diagnóstico e
a terapêutica de seus pacientes.
reabsorção tubular acumulando-se no sistema
coletor renal, ureter e bexiga. A captação do
trato gastrointestinal é variável sendo maior no
ceco em virtude da maior presença de tecido
linfático.O restante do intestino delgado e
grosso têm captação variável dependendo da
peristalse e da atividade metabólica da mucosa.
Dr. Rodrigo Vaz de Lima é médico
radiologista do Hospital Beneficiência
Portuguesa de São Paulo – MedImagem.
PET CT em Oncologia
Fahey, F. H. Positron emission tomography
instrumentation. Radiol Clin North Am
2001;39(5): 919-29.
A utilização do PET CT com o FDG proporciona
informações relevantes no estadiamento,
monitorização do tratamento e na avaliação de
recorrência de muitos tumores, incluindo o
câncer de pulmão, cabeça e pescoço, cólon,
mama, linfoma (figura 5), melanoma, entre
outros. Dados da literatura apontam que a
acurácia diagnóstica do PET CT integrado em
um único sistema é superior a do CT ou a do
PET feitos separadamente, ou mesmo quando
se compara esses dois exames lado a lado, com
3
Referências bibliográficas
Townsend, D. W., T. Beyer, et al. PET/CT scanners:
a hardware approach to image fusion. Semin Nucl
Med 2003;33(3): 193-204.
Kapoor, V., B. M. McCook, et al. An introduction to
PET-CT imaging. Radiographics 2004;24(2): 523-43.
von Schulthess, G. K., H. C. Steinert, et al.
Integrated PET/CT: current applications and future
directions. Radiology 2006;238(2): 405-22.
Votaw, J. R. The AAPM/RSNA physics tutorial for
residents. Physics of PET. Radiographics 1995;
15(5): 1179-90.
Zanzonico, P. Positron emission tomography: a
review of basic principles, scanner design and
performance, and current systems. Semin Nucl
Med 2004; 34(2): 87-111.
4
Caderno Dois
C a s o
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São Paulo, abril de 2006
Drs. Roberto Antônio Rosalen Junior, Daniela Candido e Luis Ronan Marquez Ferreira de Souza
Corpo estranho intra-abdominal
Diagnóstico
Corpo estranho intra-abdominal
Discussão
O primeiro registro de um corpo estranho
intra-abdominal após uma laparotomia foi de
Wilson, em 1884. Desde então, vários relatos
de caso têm sido publicados na literatura,
incluindo materiais como agulhas de sutura,
óculos da equipe cirúrgica, etc.
As compressas e gases são os corpos
estranhos do tipo têxtil mais comumente
esquecidos na cavidade peritonial após
cirurgias (1). As lesões decorrentes de
corpos estranhos do tipo têxtil podem ser
chamadas de gossipibomas ( do latim
gossypium= algodão) ou textilomas e são
compostas por matriz têxtil de algodão. Sua
incidência tem sido estimada em 1: 1000 a
1500 laparotomias (2).
Em qualquer tipo de cirurgia pode ocorrer o
esquecimento de um corpo estranho, mas
nota-se maior incidência em cirurgias
digestivas seguidas das Ginecológicas e
C a s o
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Urológicas, principalmente em emergências,
nos procedimentos hemorrágicos e cirurgias
prolongadas, onde freqüentemente há trocas
na equipe cirúrgica (5).
As apresentações clínicas são extremamente
variáveis, dependendo da natureza do corpo
estranho, podendo ser assintomática por meses
ou anos (2,4). A presença de um corpo
estranho, quando sintomática, pode ocasionar
dor abdominal, náuseas, dores epigástricas,
perda de peso, íleo adinâmico pós-operatório,
obstrução intestinal e sintomas urinários (5). É
importante lembrar ainda que em casos de
quadro clínico indefinido, com queixas abdominais inexplicáveis, desde que haja cirurgia
abdominal prévia, deve-se colocar a possibilidade da existência de um corpo estranho.
A reação do organismo aocorpo
estranho pode ser:
1. Uma resposta exsudativa, com formação
de abcesso, podendo haver contaminação
bacteriana secundária.
2. Uma resposta fibrinosa crônica, asséptica,
criando adesão e encapsulamento e
resultando em granuloma com
calcificação ou até ossificação.
A investigação diagnóstica deve ser iniciada pela
radiografia simples de abdome que pode levantar
a suspeita diagnóstica quando houver a presença
de material radiopaco. Uma imagem em aspecto
de redemoinho tem sido descrita como característica da gase na radiografia (5,6).
Na ultra-sonografia, o corpo estranho é
descrito como massa de centro ecóioco
que representa o corpo estranho, acompanhada de sombra acústica posterior e
contornos hipoecóicos, caracterizando o
granuloma de corpo estranho (1,6).
O aspecto de material ecogênico
multiloculado dentro de massa cística é
bastante sugestivo de compressa. Outro
aspecto sonográfico descrito é de massa
complexa hiperecóica (6).
As características tomográficas da compressa
retida evidenciam massa cística com aspecto
peculiar, com múltiplas densidades finas
lineares no seu interior, lesão bem circunscrita e aumento da densidade da parede.
Pequenas calcificações lineares podem estar
presentes na parede da massa, devido ao
longo processo inflamatório (1).
No caso de ser uma gaze, o aspecto
tomográfico vai depender da evolução do
processo. Em fase subaguda, é observada
massa arredondada, bem definida, contendo
múltiplas bolhas de gás. Nos casos crônicos,
nota-se massa sólida heterogênea sem
aspecto característico, provavelmente pela
desintegração do tecido.
Drs. Roberto Antônio Rosalen Junior,
Daniela Candido e Luis Ronan Marquez
Ferreira de Souza são médicos do setor de
Diagnóstico por Imagem da Universidade
Federal do Triângulo Mineiro (UFTM).
Para informações sobre referências
bibliográficas, entrar em contato com a
equipe do Jornal da Imagem.
Dra. Carol Pontes de Miranda Maranhão e Prof. Dr. Antônio Soares Souza
Higroma cístico
Diagnóstico
Higroma cístico.
Discussão
Os higromas císticos resultam do
desenvolvimento inadequado dos sacos
linfáticos primitivos. Geralmente são
evidentes ao nascimento.
Manifestam-se como massas indolores e
compressíveis.
Com base no tamanho dos espaços linfáticos,
existem três tipos:
1) Linfangioma simples: canais do
tamanho de capilares;
2) Linfangioma cavernoso: contém
linfáticos dilatados;
3) Higromas císticos: caracterizados
por cistos macroscópicos de tamanho
variável, revestidos por uma camada
endotelial única.
Mais comumente localiza-se no pescoço
(75%), axila (20%), e menos freqüentemente
retroperitônio, osso ou nas vísceras abdominais.
Normalmente envolvem o triângulo posterior
do pescoço e a fossa supra-clavicular.
Ainda que essas lesões sejam
histologicamente benignas, freqüentemente
infiltram tecidos vizinhos. O crescimento do
tumor é comumente proporcional ao
crescimento da criança. Grandes higromas
císticos podem se estender para o mediastino
ou invadir o espaço retro-faringeal.
Aparecem ao nascimento como massas com
densidade de partes moles. A aparência dessas
lesões na radiografia simples depende do
tamanho do tumor, da sua localização e da
extensão do envolvimento. A ultra-sonografia
tipicamente mostra uma massa cística
multiloculada. A avaliação Doppler das massas
císticas mostra ausência de fluxo venoso ou
arterial. A tomografia computadorizada e a
ressonância magnética demonstram mais
precisamente a extensão do tumor.
Pode ser detectado no início da gestação (1:120
gestações) ou ao nascimento (1: 6.000).
Uma avaliação cuidadosa da anatomia fetal é
indicada, já que existe uma freqüente associação com hidropsia e alterações cromossômicas
(síndrome de Turner, de Noonan, etc.).
O tratamento recomendado é excisão
cirúrgica precoce. Cistos residuais ou
recorrentes podem ser tratados através de
injeção de esclerosantes (glicose
hipertônica, etanol, etc.).
Referências Bibliográficas
1. Dehner LP, Pediatric Surgical
Pathology. 2nd ed.Baltimore Williams
E Wilkins; 1987.
2. Reede DL, Whelan MA, Bergeron RT.
CT of the soft-tissue structures
of the neck. Radiol Clin North Am
1984; 22: 239-250.
3. Kraus R, Han BK, Babcock DS et al.
Sonography of neck masses in
children. AJR 1986; 146: 609-613.