II - unaids

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Mudança de comportamento
sexual em relação ao HIV:
Até aonde nos levaram as teorias?
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UNAIDS/99.43E - (Original em inglês: Junho 1999)
© Programa Conjunto das Nações Unidas sobre o HIV/SIDA
(ONUSIDA) 2001.
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Mudança de comportamento sexual
em relação ao HIV:
Até aonde nos levaram as teorias?
ONUSIDA
GENEBRA, SUÍÇA
1999
ÍNDICE
Abreviaturas ............................................................................................................................ 4
Introdução .............................................................................................................................. 5
I.Teorias e modelos de mudança comportamental ................................................................ 6
(A)
Foco nos indivíduos ................................................................................................. 6
(B)
Teorias e modelos sociais ......................................................................................... 8
(C)
Factores estruturais e de ambiente ........................................................................ 10
(D)
Constructos isolados e modelos transteóricos ........................................................ 11
II.Abordagens-Chave à mudança comportamental relativa ao HIV .................................... 13
(A)
Abordagens orientadas para a mudança comportamental ao nível individual ......... 13
Informação, educação e comunicação ................................................................... 13
Testes e aconselhamento ....................................................................................... 16
Conclusão ............................................................................................................. 17
(B)
Intervenções ao nível da comunidade .................................................................... 17
Influência social e intervenções em redes sociais .................................................... 17
Intervenções de extensão ...................................................................................... 19
Intervenções baseadas na escola ........................................................................... 19
Promoção e marketing social do preservativo ........................................................ 20
Pesquisa da organização, potenciação e acção participatória da comunidade
Intervenções ao nível de políticas ........................................................................... 22
Conclusão ............................................................................................................. 22
III.Exemplos de impacto das intervenções orientadas por teorias .................................... 24
(A)
Mulheres ............................................................................................................... 24
Trabalhadoras do sexo ........................................................................................... 26
Conclusão ............................................................................................................. 26
(B)
Homens ................................................................................................................ 27
Homens que fazem sexo com outros homens (HSH) .............................................. 27
Heterossexuais ...................................................................................................... 28
Conclusão ............................................................................................................. 28
(C)
Juventude ............................................................................................................. 28
Conclusão ............................................................................................................. 28
(D)
Utilizadores de drogas injectáveis .......................................................................... 30
Conclusão ............................................................................................................. 31
IV.Desafios
(A)
(B)
(C)
(D)
............................................................................................................................. 32
Questões de concepção/contexto .......................................................................... 32
Género .................................................................................................................. 32
Epidemia dinâmica ................................................................................................ 33
Resultados nulos ................................................................................................... 33
V.Conclusões ........................................................................................................................... 35
3
Referências ................................................................................................................................ 37
Tabelas ....................................................................................................................................... 45
Tabela 1:
Tabela 2:
Tabela 3:
Tabela 4:
Panorama das teorias do comportamento humano mais frequentemente usadas .... 47
Modelos e teorias testados através da investigação ou resenhas .............................. 48
Modelos e teorias usados para orientar as intervenções ........................................... 50
Sumário das teorias e modelos por grupo populacional ........................................... 55
ABREVIATURAS
AT
DTS
HSH
ISP
MCS
MLEI
MRRS
PAP
RAD
TAC
TASO
TCS
TS
UDI
Aconselhamento e teste de HIV (Counselling and Testing for HIV – CT)
Doença(s) de Transmissão Sexual
Homens que fazem sexo com outros homens
Instrumentos para a Saúde e Potenciação
Modelo da Crença na Saúde (Health Belief Model – HBM)
Modelo do Líder de Extensão Interno (indígena) (Indigenous Leader Outreach Model– ILOM)
Modelo de redução do risco de SIDA (AIDS Risk Reduction Model – ARRM)
Pesquisa de Acção Participatória (Participatory Action Research – PAR)
Relação Anal Desprotegida
Testagem Aleatória Controlada (Randomized Controlled Trial – RCT)
The AIDS Support Organization, Uganda (Organização de Apoio para o SIDA, Uganda)
Teoria Cognitiva Social
Trabalhadora do sexo
Utilizador de drogas injectáveis
4
mente o quadro teórico do projecto. E, em muitos casos, não há intenção explícita de basear as
intervenções em modelos de mudança comportamental, uma vez que um grande número delas
foi impulsionado pela urgência de fazer alguma
coisa para retardar a epidemia, particularmente
em locais de poucos recursos. A primeira intenção desta resenha foi a de olhar tão amplamente
quanto possível para todas as intervenções com
vista a identificar os resultados da enorme variedade de situações abordadas. Contudo, isto implicaria analisar retroactivamente todos os programas de intervenção para definir os seus fundamentos teóricos, o que não era praticável dentro
do escopo, tempo e recursos deste projecto.
INTRODUÇÃO
Hoje, em 1999, as intervenções para reduzir a disseminação do HIV no mundo são tão variadas quanto o são os contextos em que as encontramos. A
epidemia do HIV não é apenas dinâmica em termos de opções de tratamento, estratégias de prevenção e progressão da doença, como também
no comportamento sexual, que continua a ser o
primeiro alvo dos esforços da prevenção do SIDA
em todo o mundo, que é também amplamente
diverso e está profundamente enraizado nos desejos individuais, relações sociais e culturais, ambiente e processos económicos. Isto torna a prevenção do HIV, que podia ser uma tarefa essencialmente simples, enormemente complexa, envolvendo uma multiplicidade de dimensões.
Esta resenha focaliza em primeiro lugar os seguintes tipos de relatórios:
• intervenções para a mudança do comportamento sexual em relação ao HIV, que mencionam explicitamente a sua base teórica
Quer implicitamente, quer explicitamente, quase
todas as intervenções de prevenção são baseadas
em teorias. Muitas assentam na assunção de que
dar informação correcta acerca da transmissão e
prevenção conduzirá à mudança de comportamento. No entanto, por várias vezes, as pesquisas
já provaram que só a educação não é suficiente
para induzir à mudança comportamental em muitos indivíduos. Assim, foram desenvolvidas intervenções de segunda geração com base em abordagens cognitivas e psicossociais individuais que
educam os indivíduos em habilidades práticas para
reduzir o seu risco de infecção pelo HIV (Kalichman,
1997). Muito recentemente, investigadores sociais chegaram à conclusão de que, uma vez que os
comportamentos de saúde complexos, como o
sexo, ocorrem num contexto, os factores
socioculturais que circundam o indivíduo têm que
ser considerados quando se concebem intervenções de prevenção. Finalmente, por detrás do indivíduo e das suas relações sociais imediatas estão
as maiores questões de determinantes estruturais
e ambientais que também jogam um papel significativo no comportamento sexual (Sweat, 1995).
• estudos testando modelos teóricos de mudança comportamental
• e resenhas sobre o impacto das intervenções
na mudança comportamental.
Exemplos adicionais de projectos de países em
desenvolvimento foram usados para contrabalançar as observações e conclusões retiradas das
fontes acima para compensar a falta de modelos
testados nestes países.
Muitos dos estudos citados neste relatório incluem
controle ou comparação de situações e resultados
comportamentais. Os relatórios que incluem apenas resultados ao nível de conhecimento e atitudes
foram excluídos. Também foram excluídas algumas
intervenções que usaram constructos de uma variedade de teorias, tentando incorporar elementos
sociais, ambientais e cognitivos, ou que usaram
constructos apenas, sem teorias de teste como um
todo. Infelizmente, foi difícil identificar intervenções
baseadas tanto em abordagens transteóricas como
em fortes componentes de avaliação.
O objectivo deste projecto era o de associar os
resultados das intervenções comportamentais à
escala do mundo aos diferentes modelos e teorias em que elas são baseadas. Há, no entanto,
uma escassez de informação quanto à avaliação
da relevância dos modelos de mudança
comportamental em diferentes contextos, especialmente em países não industrializados e em
regiões em estado avançado da epidemia. Muitos relatórios de intervenções, quer em resenhas
de revistas da especialidade, quer em resumos
de conferências, quase nunca informam explicita-
Finalmente, esta resenha foi organizada em quatro secções, incluindo:
• uma curta visão geral dos modelos teóricos de
mudança de comportamento
• uma revisão das abordagens-chave usadas para
reduzir a transmissão sexual do HIV.
• um sumário de intervenções bem sucedidas
que tiveram como alvo populações específicas
em risco
• e uma discussão dos desafios que permanecem.
5
CHAPITER
CAPÍTULO
II
TEORIAS E MODELOS
DE MUDANÇA
COMPORTAMENTAL
Este capítulo está dividido em 4 secções, que cobrem as teorias e modelos de mudança de comportamento mais frequentemente usados, numa
variedade de perspectivas (ver Tabela 1). Ele começa com teorias que focalizam o processo psicológico da pessoa, tais como atitudes e crenças,
depois entra em teorias que enfatizam as relações sociais e termina com factores estruturais que
explicam o comportamento humano. Esta separação é artificial, uma vez que há sobreposições
inevitáveis nas categorias. Assim, pode ser útil ver
as teorias como um continuum de modelos, que
vai desde aqueles que se centram estritamente
no indivíduo até aos que focam o nível macroestrutural e ambiental.
(A) FOCO NOS INDIVÍDUOS
Como a transmissão do HIV é propulsionada por
factores comportamentais, as teorias acerca de
como os indivíduos mudam o seu comportamento
forneceram as bases para muitos dos esforços da
sua prevenção em todo o mundo. Essas teorias
foram criadas usando constructos cognitivo-atitudinais e afectivo-motivacionais (Kalichman,1998).
Quase todas as teorias psicossociais tiveram origem no Ocidente, mas foram usadas internacionalmente para o SIDA, com resultados variados.
Apenas um dos modelos psicossociais discutido
abaixo, o modelo de redução do risco do SIDA,
foi desenvolvido especificamente para o SIDA.
Os modelos psicossociais do risco comportamental
podem ser categorizados em 3 grupos principais:
aqueles que dão indicações sobre o comportamento de risco, aqueles que dão indicações sobre
mudanças de comportamento e aqueles que dão
indicações sobre a manutenção do comportamento seguro. Os modelos de mudança de comportamento individual geralmente focalizam as etapas que os indivíduos atravessam quando tentam
mudar de comportamento. Estas teorias e modelos geralmente não consideram a interacção social, questões culturais e ambientais como sendo
independentes dos factores individuais
(Auerbach,1994). Apesar de cada teoria ser
6
construída a partir de assunções diferentes, todas elas afirmam que as mudanças de comportamento ocorrem pela alteração de potenciais situações e relações sociais que produzem risco,
percepções de risco, atitudes, crenças de autoeficácia, intenções e expectativas de resultados
(Kalichman, 1997). Importante para intervenções
de prevenção do HIV baseadas na teoria psicológico-comportamental é visar habilidades de
prática de redução do risco. Essas habilidades
são geralmente passadas para os indivíduos num
processo que consiste em instrução, exemplificação, prática e feedback (Kalichman, 1997).
As teorias e modelos psicológicos que foram
muito importantes no desenho e desenvolvimento de intervenções de prevenção do HIV
são sumariamente descritas abaixo.
Modelo da crença na saúde
O modelo da crença na saúde, desenvolvido nos
anos 50, considera que o comportamento saudável é uma função das características sóciodemográficas, conhecimento e atitudes do indivíduo. De acordo com este modelo, uma pessoa
deve ter as seguintes crenças para ser capaz de
mudar de comportamento:
(1) susceptibilidade percebida a um problema
particular de saúde (“estou em risco em relação ao HIV?”)
(2) gravidade percebida dessa condição (“quão
grave é o SIDA; quão dura há-de ser a minha
vida for infectado?”)
(3) crença na eficácia do novo comportamento
(“os preservativos são eficientes contra a
transmissão do HIV”)
(4) disposições para a acção (“testemunhar a
morte ou doença de um grande amigo ou
familiar devido ao SIDA”)
(5) sentir as vantagens da acção preventiva (“se
começo a usar o preservativo , evito a infecção do HIV”)
(6) barreiras para iniciar a acção(“não gosto de
usar preservativos”)
Neste modelo, promover acções para a mudança de comportamento inclui mudar as crenças
pessoais do indivíduo. Os indivíduos pesam os
benefícios contra os possíveis custos e barreiras
para a mudança. Para a mudança ocorrer, os benefícios devem pesar mais que os custos. Com
CAPÍTULO I
ralmente racionais e fazem uso sistemático da informação que têm à disposição. As pessoas consideram as implicações das suas acções num dado
contexto e numa dada altura antes de se decidirem a adoptar ou não adoptar um dado comportamento, e que muitas das acções de relevância
social estão sob controle volitivo (Agzem,1980). A
teoria de acção racionalizada é , conceptualmente
igual ao modelo de crença na saúde, mas acrescenta o constructo da intenção comportamental
como uma determinante do comportamento saudável. Ambas as teorias centram-se na susceptibilidade percebida e nos benefícios e impedimentos
percebidos da mudança de comportamentos. A
teoria de acção racionalizada centra-se especificamente no papel da intenção pessoal de determinar se um comportamento há-de ocorrer. A intenção de uma pessoa é uma função de duas
determinantes básicas:
respeito ao HIV, as intervenções normalmente visam a percepção do risco, crenças na gravidade
percebida (“não há cura”), crenças na eficiência
e nos benefícios do uso do preservativo ou no
retardamento do início de relações sexuais.
Teoria cognitiva (ou da
aprendizagem) social
A premissa da teoria cognitiva social ou teoria da
aprendizagem social (TCS) é a de que os novos
comportamentos são aprendidos, ou imitando o
comportamento dos outros, ou por experiência
directa. A teoria da aprendizagem social centrase nos importantes papéis jogados pelo processo
de colocar-se no lugar de outro, pelos processos
simbólicos e pelo de auto-regulação no funcionamento psicológico e olha para o comportamento
humano como uma contínua interacção entre
determinantes cognitivos, comportamentais e
ambientais (Bandura, 1977). Os principais princípios da teoria social cognitiva são:
(1) atitude (em relação ao comportamento) e
(2) ‘normas subjectivas’, i.e., influência social
• Auto-eficácia – a crença na habilidade de
implementar o comportamento necessário
(“eu sei que posso insistir no uso do preservativo com o meu parceiro”)
As crenças “normativas” jogam um papel central na teoria e, geralmente, incidem sobre aquilo que um indivíduo acredita que outras pessoas
, especialmente pessoas influentes, esperarão
que ele/ela faça.
• Resultados esperados – crenças acerca dos resultados, tais como a crença de que usar correctamente o preservativo irá prevenir a infecção com o HIV
Por exemplo, para uma pessoa começar a usar preservativos, a sua atitude pode ser a de que “fazer
sexo com preservativo é tão bom como fazer sexo
sem preservativo” e as normas subjectivas (ou a
crença normativa) podem ser as de que “muitos
dos meus amigos estão a usar preservativos e eles
esperariam que eu também o fizesse”. As intervenções que usam esta teoria para orientar as suas
actividades centram-se em atitudes acerca da redução de riscos, respostas às normas sociais e intenções de alterar comportamentos de riscos.
Os programas construídos com base na TCS integram informação e mudança de atitude para alcançar motivação e reforço de habilidades de redução do risco e auto-eficácia. Especificamente, as
actividades centram-se na experiência que as pessoas têm de falar com os seus parceiros acerca de
sexo e do uso do preservativo, as crenças positivas
e negativas acerca da adopção do uso de preservativo e o tipo de barreiras ambientais que enfrentam para a redução de risco. Uma meta-análise de
intervenções de redução de riscos de HIV que usaram a TCS em testagens controladas experimentais verificou que as 12 intervenções publicadas com
maioria de indivíduos não infectados obtiveram
mudanças positivas nos comportamentos de risco,
com uma dimensão média de efeitos que atingiu
ou ultrapassou os efeitos de outras intervenções
baseadas em teorias de mudança de comportamento (Greenberg, 1996).
Modelo das etapas da mudança
Este modelo, formulado no inicio dos anos 90
por Prochaske, DiClemente e colegas, especificamente para se deixar de fumar, postula 6 etapas
que o indivíduo ou grupos atravessam quando
estão no processo de mudança de comportamento: pré-contemplação, contemplação, preparação, acção, manutenção e recaída. Com respeito
ao uso do preservativo, as etapas podiam ser
descritas como:
Teoria da acção racionalizada
(1) Não considerou o uso do preservativo (précontemplação)
A teoria de acção racionalizada, produzida em meados dos anos 60 por Fishbeim e Agzem, é baseada na suposição de que os seres humanos são ge-
(2) Reconhece a necessidade de usar o preservativo (contemplação)
7
CAPÍTULO I
(3) Começa a pensar em usar preservativo nos
próximos meses (preparação)
Os programas que usam o modelo de redução
do risco do SIDA centram-se em:
(4) Usa preservativos consistentemente em menos de 6 meses (acção)
• avaliar o risco do cliente
(5) Usa preservativo consistentemente durante 6
meses ou mais (manutenção)
(6) “Tropeça” no tocante ao uso do preservativo
(recaída).
Para que uma intervenção seja bem sucedida, deve
incidir sobre a etapa apropriada do indivíduo ou grupo. Por exemplo, o aumento da consciência entre as
etapas um e dois. Grupos e indivíduos passam por
todas as etapas, mas não se movimentam necessariamente de uma forma linear (Prochaska 1992). Como
as anteriores teorias, o modelo das etapas de mudança enfatiza a importância dos processos cognitivos e
usa o conceito de auto-eficácia de Bandura. O movimento entre as etapas depende de processos cognitivocomportamentais.
Entre outros (ver Tabela 3), o CDC usa o modelo
das etapas de mudança nos seus projectos de
demonstração comunitária sobre SIDA para populações marginalizadas nos EUA visando alterar
os comportamentos sexuais das mulheres com os
principais parceiros (Galavotti 1998).
Modelo da redução do risco do SIDA
O modelo de redução do risco do SIDA, formulado em 1990 (Catania et al) usa constructos do
modelo de crença na saúde, da teoria cognitiva
social e da teoria da difusão de inovação (um
modelo social descrito abaixo) para descrever o
processo por que passam os indivíduos (ou grupos) enquanto alteram o seu comportamento relativamente ao risco do HIV. O modelo identifica
três etapas envolvidas na redução do risco de
transmissão do HIV incluindo:
(1) classificação do comportamento,
(2) compromisso de mudar
(3) iniciar a acção
Na primeira etapa, o conhecimento acerca da transmissão do HIV, susceptibilidade percebida ao HIV,
bem como as emoções contrárias influenciam o
modo como as pessoas entendem o SIDA. A etapa
do compromisso é caracterizada por quatro factores: percepções do prazer, auto-eficácia, normas
sociais e emoções contrárias. Uma vez mais, na última etapa, as emoções contrárias, a comunicação
sexual, o comportamento de procura de ajuda e
factores sociais afectam o processo de tomada de
decisões das pessoas (Catania, 1990).
8
• influenciar a decisão de reduzir o risco através
de percepções de prazer ou auto-eficácia,
• apoiar o cliente para encetar a mudança
(acesso a preservativos, apoio social)
Conclusão
Estas teorias e constructos psicossociais foram
muito úteis no inicio da epidemia para identificar
os comportamentos individuais associados a taxas elevadas de transmissão do HIV. Elas continuam a garantir importante orientação para as intervenções na formulação de planos e avaliação em
relação a grupos populacionais diversos numa
grande variedade de locais. Estas teorias também
ajudam a compreender os resultados de estudos.
É importante, contudo, prestar particular atenção
a estas teorias no tocante a diferentes culturas e
géneros, uma vez que quase todas as teorias baseadas no indivíduo foram formuladas no Ocidente, com pouco enfoque no papel do género. Apesar de numerosos estudos terem provado a utilidade destas teorias, torna-se cada vez mais evidente que sozinhas elas não explicam inteiramente por que é que alguns grupos populacionais têm
uma prevalência mais elevada de HIV do que outros, nem as complexas interacções entre factores
contextuais e comportamento individual.
(B) TEORIAS E MODELOS
SOCIAIS
A ênfase exagerada na mudança do comportamento individual com o foco no nível cognitivo
tem minado toda a capacidade de pesquisa para
compreender a complexidade da transmissão do
HIV. Focalizar apenas o processo psicológico individual ignora a relação interactiva do comportamento na sua dimensão social, cultural e económica, perdendo completamente, deste modo,
a possibilidade de compreender determinantes
cruciais do comportamento. Aggleton (1996)
mostra que em muitos casos as motivações para
o sexo são complexas, não são claras e podem
não ser premeditadas.
Normas sociais, critérios religiosos e relações do
género e poder dão sentido ao comportamento
sexual, permitindo mudanças positivas ou negativas. Uma diferença importante entre modelos
sociais e individuais é a de que a última tem como
CAPÍTULO I
Teoria da influência social ou
modelo da inoculação social
objectivo mudanças a nível da comunidade. As
teorias sociológicas afirmam que a sociedade está
dividida em pequenas subculturas, e que são os
membros dos grupos mais próximos, o grupo dos
pares com quem uma pessoa mais se identifica,
que exercem a maior influência no comportamento de um indivíduo. De acordo com esta perspectiva, os esforços de prevenção efectiva, especialmente em comunidades vulneráveis que não têm
um apoio social mais alargado irão depender do
desenvolvimento de estratégias que podem atrair a mobilização da comunidade para modificar
as normas desta rede de parceiros com a finalidade de apoiar mudanças positivas no comportamento (Kelly 1995). Um maior interesse no contexto que envolve o comportamento individual
conduziu a um aumento do número de intervenções orientadas pelas teorias e pelos modelos que
se seguem.
Este modelo educacional é baseado na concepção de que os jovens adoptam comportamentos, incluindo o início precoce da actividade sexual, em parte por causa de influências da sociedade, em geral, mas mais especificamente por
causa dos seus pares (Howard, 1990). O modelo
propõe a exposição dos jovens a pressões sociais, enquanto se lhes ensina a examinar e a desenvolver habilidades para lidar com essas pressões. O modelo quase sempre apoia-se em pessoas que desempenham papéis modelo, tais como
adolescentes um pouco mais velhos do que os
participantes do programa, para apresentar informação factual, identificar pressões, fazer representações de respostas a pressões, ensino de
capacidades de afirmação e discussão de situações problemáticas (Howard, 1990). O modelo
da influência social também foi usado para reduzir o consumo de tabaco entre jovens.
Teoria da difusão da inovação
A teoria da difusão da inovação (Rogers, 1983)
descreve o processo de como uma ideia é disseminada numa comunidade. De acordo com esta teoria, há quatro elementos essenciais: a inovação,
a sua comunicação, o sistema social e o tempo.
A exposição das pessoas a uma nova ideia, que
ocorre dentro de uma rede social ou por via dos
media, irá determinar o índice da adopção de um
novo comportamento por parte de várias pessoas. A teoria postula que as pessoas têm maior
probabilidade de adoptar novos comportamentos na base dos juízos favoráveis à ideia que lhes
é comunicada por outros membros por quem elas
nutrem respeito (Kegeles, 1996). Kelly explica que,
quando a teoria da difusão é aplicada à redução
do risco do HIV, as mudanças normativas e de
comportamento de risco podem ser iniciadas
quando um número suficiente de líderes-chave
de opinião adoptam e apoiam essas mudanças,
influenciam outros a fazer o mesmo e, eventualmente, difundem amplamente a nova norma
dentro das redes de parceiros. Quando crenças
benéficas de prevenção são instiladas e amplamente defendidas dentro da rede social imediata
de uma pessoa, o comportamento individual torna-se mais susceptível de ser consistente com as
normas sociais percebidas (Kelly, 1995).
Teoria das redes sociais
A teoria das redes sociais analisa o comportamento social, não como um fenómeno individual, mas através de relações, e avalia o comportamento de risco em relação ao HIV na base de
que, ao contrário de muitos outros comportamentos de saúde, envolve directamente duas pessoas (Morris, 1997). Com respeito ao relacionamento sexual, as redes sociais centram-se tanto no impacto da mistura selectiva (i.e., como diferentes pessoas escolhem com quem se misturam), como nas variações nos modelos de parcerias (duração e sobreposição da parceria). Embora as complexidades das relações e a comunicação dentro do casal, a unidade mínima da rede
social, sejam importantes para compreender a
transmissão do HIV, neste modelo, o escopo e o
carácter da rede social mais alargada de uma pessoa, aqueles que servem como pessoas de referência e que sancionam o comportamento, são
elementos-chave para compreender o comportamento de risco individual (Auerbach,1994). Por
outras palavras, as normas sociais são melhor
compreendidas a nível das redes sociais.
Uma aplicação da teoria da rede social para a prevenção do HIV está no conceito de “grupos
populacionais-ponte”, que fazem a ligação entre
os grupos de alta e os de baixa prevalência (Morris,
1977). Na Tailândia, homens que têm tanto parceiras sexuais comerciais quanto não-comerciais formam um importante grupo populacional-ponte,
As intervenções que usam esta teoria geralmente investigam o melhor método para espalhar
mensagens dentro de uma comunidade e procuram saber quem são os líderes capazes de agir
como modelos para mudar as normas da comunidade.
9
CAPÍTULO I
que teve um papel importante na disseminação
do HIV no país. Os programas orientados por
esta teoria têm que investigar:
• a composição de redes sociais importantes
na comunidade
• as atitudes das redes sociais em relação ao
sexo seguro
• se a rede social garante o apoio necessário
para a mudança de comportamento
• se pessoas particulares dentro da rede social
estão particularmente em alto risco e podem
pôr muitas outras em risco
Apesar de poucas intervenções baseadas em redes terem sido experimentadas, o conceito provou ser complementar de outras teorias baseadas nos indivíduos, para a concepção de programas de prevenção com foco nas parcerias,
bem como no grupo social mais alargado. Uma
análise dos mecanismos de mistura nas redes
fornece os meios para verificar a eficiência da
transmissão e os pontos efectivos de intervenção.
Teoria do género e poder
Diferentemente das teorias psicossociais, que são
essencialmente “cegas ao género”, a teoria do
género e poder é uma teoria social estrutural,
que se dirige a várias questões sociais e do ambiente que envolve a mulher, tais como a distribuição do poder e da autoridade, influências
afectivas e normas específicas do género dentro dos relacionamentos heterossexuais (Connell,
1987). O uso desta teoria para orientar o
desenvolvimento de intervenções com mulheres num relacionamento heterossexual pode ajudar a investigar o modo como o compromisso
de uma mulher numa relação pode influenciar
as suas escolhas na redução do risco
(DiClemente,1995).
Os programas que usam a teoria do género e
poder podem avaliar o impacto das diferenças
de género determinadas estruturalmente nas relações sexuais interpessoais (percepções das relações de género socialmente prescritas).
Conclusão
As teorias e modelos sociais vêem os comportamentos individuais como estando incorporados
no seu contexto social e cultural. Em vez de focalizar processos psicológicos como base para o
comportamento sexual, tendem a ver as normas
sociais, relações e desequilíbrios de género como
10
criadores do sentido e determinantes do comportamento e das mudanças comportamentais.
Estas teorias prescrevem que os esforços para
efectivar mudanças a nível da comunidade terão impacto mais significativo nos indivíduos
que contemplam mudanças e naqueles que já
fizeram mudanças mas que necessitam de
apoio para as manter. As teorias sociais foram
cada vez mais usadas com grupos populacionais
especialmente vulneráveis aos efeitos dos parceiros e pares. Estas teorias e modelos foram
desenvolvidos no Ocidente, e poucos exemplos
testaram a sua relevância em países em desenvolvimento.
(C) FACTORES ESTRUTURAIS
E DE AMBIENTE
As determinantes do comportamento sexual
podem ser vistas como uma função não apenas do indivíduo e da sociedade, mas também
de factores estruturais e de ambiente (Caraël
1977, Sweat, 1995, Tawil, 1995). Esses factores incluem elementos civis e organizacionais,
bem como questões políticas e económicas.
Teoria para a mudança individual
e social ou modelo de
potenciação1
Esta teoria afirma que a mudança social acontece através do diálogo para construir uma percepção crítica das forças sociais, culturais, políticas e económicas que estruturam a realidade
e do desencadeamento de acções contra as forças que são opressivas (Parker 1996). Por outras palavras, a potenciação deverá aumentar
a capacidade de resolução de problemas de um
modo participativo, e deve permitir aos participantes compreender as forças pessoais, sociais, económicas e políticas nas suas vidas, de
modo a desencadear acções para melhorar a
sua situação (Israel, 1994). Werner (1997) declara que, “a potenciação é o processo pelo
qual pessoas em desvantagem trabalham em
conjunto para terem o controlo dos factores
que determinam a sua saúde e as suas vidas”.
O autor explica que, para que isto aconteça,
os sentimentos da falta de poder, que podem
advir da falta de competências e de confiança,
têm que ser abandonados. Apesar de a
potenciação poder vir apenas do grupo em si,
é possível consegui-la através da facilitação das
suas determinantes. A luta comum contra a
opressão do género ou étnica, exploração
CAPÍTULO I
económica, repressão política ou intervenção
estrangeira é o que cria a confiança necessária
(Werner, 1977).
até às mudanças nos mass media e às mudanças
reguladoras a outros níveis (Laver, 1998). A teoria
reconhece a importância do intercâmbio entre o
indivíduo e o ambiente, e toma em conta as
influências de vários níveis no comportamento não
saudável (Choi, 1998). Desta maneira, retira-se a
ênfase da importância no indivíduo relativamente
ao processo de mudança comportamental.
Faz-se uma distinção entre potenciação pessoal,
organizacional e comunitária. A potenciação pessoal tem a ver com processos psicológicos e é
idêntica à auto-eficácia e auto-estima. A potenciação organizacional envolve tanto os processos que permitem aos indivíduos aumentar o seu
controle dentro da organização como os que permitem à organização influenciar políticas e decisões na comunidade. Uma comunidade potenciada usa as competências e os recursos dos indivíduos e das organizações para suprir as respectivas necessidades (Israel,1994).
Factores sócio-económicos
Vários estudos mostraram que os factores
económicos exercem uma forte influência no
comportamento sexual do indivíduo, sobretudo
através da pobreza e do subemprego. A nível
internacional, os países com os mais baixos níveis de vida são também aqueles que têm a mais
elevada incidência do HIV (Sweat, 1995; Tawil,
1995). Quer nos países pobres, quer nos ricos, a
pobreza está associada ao HIV, e o HIV, por sua
vez, intensifica a pobreza (Sweat, 1995).
As intervenções que usam uma perspectiva de
potenciação devem considerar conceitos-chave,
tais como crenças e práticas ligadas à mudança
interpessoal, organizacional e comunitária. As actividades das intervenções podem focar questões
do nível da comunidade e da organização, tais
como as principais necessidades que a comunidade identifica entre os seus membros. A teoria
deverá prescrever a inclusão dos participantes na
planificação e implementação das actividades.
Sugere-se a existência de mecanismos que estão na base desta relação, os quais são: a nãocoabitação entre casais jovens, que pode derivar de situações económicas críticas, forçando à
migração urbana, trabalho sasonal e condução
de camiões, trabalho de sexo, distúrbios e guerras civis. Os distúrbios e guerras civis resultam
em populações deslocadas e refugiadas que, não
só perdem os seus sistemas de apoio familiar e
social, como também se tornam altamente vulneráveis ao HIV, devido ao intenso esforço social e económico a que estão sujeitas numa cultura que lhes é estranha (Caraël, 1997). Nestas
situações, as preocupações com o HIV tornamse uma prioridade secundária numa hierarquia
de risco, e quaisquer esforços anteriores ou planeados para o controle da transmissão do HIV
são quebrados, se não mesmo destruídos.
Modelo ecológico eocial para a
promoção da saúde
De acordo com este modelo, o comportamento
padrão é o resultado de interesses e é visto como
sendo determinado pelo seguinte:
(1) factores intrapessoais – características do indivíduo, tais como conhecimento, atitudes,
comportamento, auto-concepção, habilidades
(2) processos interpessoais e redes sociais formais
e informais de grupos primários e sistemas
de apoio social, incluindo a família, grupos
de trabalho e amizades
Conclusão
As teorias, modelos ou factores de nível comunitário vêem o comportamento humano como
uma função não apenas do indivíduo ou dos seus
relacionamentos sociais imediatos, mas como
algo que depende também da comunidade, da
organização e do ambiente político e económico.
Eles são multi-dimensionais e dão ênfase à ligação do indivíduo com os sistemas ambientais
mais alargados que o circundam. As intervenções que usam esta perspectiva, devem, assim,
ter como alvo, as organizações, as comunidades e as políticas.
(3) factores institucionais – instituições sociais
com características organizacionais e regras
e regulamentos formais e informais para o
seu funcionamento
(4) factores comunitários – relacionamento entre organizações, instituições e redes informais dentro de fronteiras definidas
(5) política pública – leis e políticas locais, estatais e nacionais (McLeroy, 1988).
As estratégias de intervenção variam desde o desenvolvimento de habilidades a nível intrapessoal
11
CAPÍTULO I
(D) CONSTRUCTOS ISOLADOS E
MODELOS RANSTEÓRICOS
Constructo da percepção do risco
Como as intervenções comportamentais são concebidas para reduzir comportamentos de alto risco, a percepção do risco é um constructo de muitos modelos comportamentais psicossociais baseados no indivíduo, e algumas intervenções
usam-no sem aplicar nenhum dos modelos na
sua totalidade. O aumento da percepção do risco tem mostrado muitas vezes um aumento dos
comportamentos de protecção contra o HIV
(Stevens, 1998). Para além disso, muitos dos
modelos comportamentais medem o risco como
sendo individualmente determinado, o que pode
não ser relevante em muitos contextos. Sem qualquer surpresa, muitas mulheres normalmente
sentem-se em risco não por causa do seu próprio
comportamento, mas por causa do comportamento, passado ou presente, sentido ou real, dos
seus parceiros sexuais. Para além do mais, a percepção do risco como um indicador de mudança
comportamental futura tem complexidades adi-
1
cionais em circunstâncias onde os indivíduos
apresentam uma elevada percepção de alto risco e um alto índice de mudança comportamental
auto-declarada. Esta situação pode apresentar
no futuro opções de mudanças realísticas de
comportamento limitadas ou sentimentos de fatalismo.
Comunicação sexual
A comunicação sexual foi apontada em várias situações como indicador do uso do preservativo.
Entre adolescentes latinos encarcerados com elevado número de parceiros sexuais, nos EUA, foi
reportado que os jovens que comunicam com os
seus parceiros sexuais acerca da história sexual de
cada um, eram significativamente mais passíveis
de usar preservativos (Rickman, 1994). Na África
Central, mostrou-se que a probabilidade do uso
do preservativo era maior quando as mulheres discutiam com os seus parceiros sexuais acerca das
DTS ou preservativos (van der Straten, 1995). A
comunicação sexual também foi reportada como
um meio para a auto-eficácia entre heterossexuais na Holanda (Buunk,1998).
Empowerment, no original. Usa-se “potenciação” no sentido de conferir poder ou criar condições para a sua aquisição (Nota do Tradutor).
12
CAPÍTULO II
(A) ABORDAGENS
ORIENTADAS PARA A
MUDANÇA COMPORTAMENTAL
AO NÍVEL INDIVIDUAL
ABORDAGENS-CHAVE
À MUDANÇA
COMPORTAMENTAL
RELATIVA AO HIV
Informação, educação e
comunicação
Educação de massas e de pequenos grupos
Como a informação foi, inicialmente, para muitos, considerada a chave para a mudança
comportamental, os programas de prevenção do
HIV começaram com um foco no aumento da
consciência acerca dos modos de transmissão e
prevenção (Cohen, 1992). A educação massiva
para a prevenção do HIV pode tomar muitas formas, mas normalmente é vista como uma componente-chave de um programa abrangente de prevenção do SIDA (Hoctgrave, 1997). Os órgãos de
informação, por exemplo, são dirigidos para o
público em geral e visam ensinar às pessoas factos essenciais, promovendo comportamentos saudáveis, acalmando ansiedades acerca da transmissão casual e prevenindo a discriminação.
No início da epidemia do SIDA, os resultados das
pesquisas de levantamento no seio de grupos
populacionais alertou as autoridades da saúde pública para a diversidade de comportamentos sexuais e para a necessidade de agir rapidamente.
As primeiras intervenções, bem como as primeiras aplicações de teorias foram incentivadas pela
urgência de fazer alguma coisa para retardar a
alarmante crise que se tinha em mão. Através de
canais populares de saúde pública, foi disseminada informação entre as populações em risco.
Hoje, muitas das intervenções para a prevenção
da transmissão do HIV, em vez de usarem uma
das teorias comportamentais na sua totalidade,
desenvolvem programas baseados num ou vários constructos, quase sempre dependendo da
situação sociocultural, política ou económica e
do estágio da epidemia. Conceber vários modelos e modificá-los para se adaptarem à população e ao contexto foi crucial para a implementação de projectos de prevenção, especialmente em alguns locais a nível internacional, uma
vez que quase todas as teorias foram desenvolvidas no Ocidente. Estas abordagens transteóricas
são conduzidas por constructos fundamentais,
tais como a percepção do risco, as normas sexuais e a comunicação sexual, para formar a base
das intervenções em todo o mundo.
Uma análise das mensagens adoptadas pelos programas de educação e informação nacionais sobre o controle do SIDA em 38 países diferentes
verificou que mais de 90% se centravam na correcção de percepções incorrectas acerca do SIDA;
e cerca de 80% fornecia informação acerca da
avaliação pessoal do risco (Cohen, 1992). Em
muitos países, a educação massiva deu o primeiro passo para os programas nacionais de controle do SIDA. Muitos dos esforços dos programas
de educação massiva, aumentaram com sucesso
a consciência sobre o SIDA, informando os indivíduos sobre o risco de infecção com o HIV, e, em
alguns casos, os programas baseados na educação foram suficientes para alterar comportamentos de alto risco, aumentar a venda de preservativos e reduzir novas infecções com o HIV
(Kalichman, 1997). Os canais que os programas
nacionais de controle do SIDA usaram para a
educação massiva incluíram meios de comunicação alvo, imprensa escrita e informação electrónica (Cohen, 1992).
Esta secção analisa principalmente as abordagens
mais comuns usadas para influenciar a redução
do risco do HIV. Embora essas abordagens não
sejam consistente ou directamente derivadas de
teorias e modelos da mudança comportamental,
elas assentam sobre os múltiplos constructos acima mencionados. A secção está dividida entre
intervenções de nível individual e comunitário,
onde a abordagem é descrita para depois ser feita uma resenha de exemplos específicos do seu
uso. Veja-se a Tabela 2, para um sumário dos
modelos e das teorias testadas por meio de pesquisa ou revisões.
Uma resenha de 49 estudos cobrindo 18 países
para identificar resultados empíricos ou avaliar o
impacto das campanhas relacionadas com o HIV
nos órgãos de informação, em 1996, concluiu que
13
CAPÍTULO II
muitas das campanhas visando “objectivos de conhecimento a nível individual, mudanças de atitude ou comportamentais, foram geralmente bem
sucedidas nos seus objectivos” (Holtgrave, 1997).
Contudo, as metas dos projectos revistos não foram mencionadas. Para além do mais, como o próprio autor chamou atenção, um número substancial dos relatórios dos projectos revistos carecia de
detalhes metodológicos, uma vez que foram apresentados sob a forma de resumos de conferências.
É, por isso, difícil tirar uma conclusão sobre o significado relativo do termo “bem sucedido”, particularmente em relação aos resultados comportamentais.
A educação sobre o SIDA em pequenos grupos está
a ser levada a cabo em todo o mundo, promovendo o conhecimento geral sobre o HIV em numerosas comunidades. Os programas de prevenção do
SIDA para pequenos grupos podem ser vistos como
tendo 3 componentes principais:
• conteúdo
• contexto
• estratégias (Kalichman, 1998).
O conteúdo inclui metas, objectivos e actividades.
As principais áreas do conteúdo nas actividades de
muitas intervenções para pequenos grupos incluem: educação básica acerca do SIDA, sensibilização
para os riscos pessoais do HIV, instruções sobre acções individuais que podem reduzir o risco da pessoa e exploração de novas formas de comunicação
com parceiros sexuais. As intervenções completas
ou as questões da pesquisa são produzidas em qualquer uma das áreas desses conteúdos.
A segunda componente da prevenção do HIV para
pequenos grupos é o contexto. Os diferentes aspectos da intervenção devem ser desenhados de
modo a adequarem-se à cultura, género e questões de desenvolvimento dos participantes. Por
exemplo, um investigador sentiu que a preocupação em relação ao estigma e à identidade sexual entre os afro-americanos homossexuais é
grande e dedicou uma sessão inteira desta intervenção de pequeno grupo para se concentrar
nestas questões (Kalichman, 1998).
A terceira componente estratégia, é o processo
em si, onde a ênfase é colocada em como as intervenções são implementadas entre os participantes e o líder do grupo. Os elementos chave a ter
em conta incluem: como criar confiança, construir coesão no grupo, encorajar a motivação e
apoio mútuo entre os participantes e o facilitador
(Kalichman, 1998).
14
Embora as avaliações das intervenções em pequenos grupos se tenha centrado no conteúdo e nas
habilidades de facilitação, descobriu-se que as três
componentes são importantes para o sucesso desta abordagem. A literatura mostra fortes evidências dos efeitos benéficos da prevenção do HIV
em pequenos grupos, a partir de programas de
testagens aleatórias controladas baseados em teorias para a formação de habilidades (ver capítulo
III, sobre o impacto de intervenções baseadas em
teorias). Várias resenhas individuais da literatura
verificaram, no seu todo, que as intervenções para
a redução do risco em pequenos grupos resultam
em significativas mudanças no comportamento de
risco do HIV (Kalichman, 1998).
Uma abordagem inovadora nos E.U.A., visando populações difíceis de atingir com informação e aconselhamento, foi uma intervenção de múltiplas sessões desenhada para ser
dirigida através do telefone. Uma razão para
este método foi a necessidade de atingir populações que não querem encontrar-se facea-face com um fornecedor de cuidados médicos. Numa avaliação do estudo, o investigador verificou significativos efeitos desse
aconselhamento por telefone, incluindo um
decréscimo no sexo desprotegido, de 47%
para 26% dos homens que completaram o
programa (Roggman, 1997).
Um outro estudo, no Uganda, dirigido às
diferenças de género e percepção de risco,
verificou que a participação em pequenos
grupos de educação sobre o SIDA estava associada a alguns comportamentos cautelosos
preventivos para mulheres, com evidência
para um efeito de resposta doseada. O autor
sugere que estes eventos de educação sobre
o SIDA podem também fornecer uma
oportunidade socialmente sancionada para
a interacção entre grupos de mulheres pares
(Bunnell, 1996).
Especialmente nos E.U.A., os esforços de prevenção do SIDA em pequenos grupos, desenvolveram-se desde o começo da epidemia, indo desde
o fornecimento de informação básica em grupos
comunitários e sensibilização para o risco pessoal.
Subsequentemente, as intervenções começaram
a instruir as pessoas em aptidões de uso do preservativo, de sexo erotizante seguro e construção
de competências de comunicação sobre sexo seguro. Através das intervenções envolvendo estes
elementos, muitas pessoas reduziram os compor-
CAPÍTULO II
prisioneiros árabes; na Itália (Vacondio, 1998); os
jovens da rua, na Tailândia (Boontan, 1998); os
jovens da escola, na Arménia (Ter-Hoyakimyan,
1998); os estudantes secundários, na Argentina
(Binado, 1998); os taxistas, nos Camarões
(Monghnton, 1998); as populações da baixa classe média, em geral, na Zâmbia (Kathuria, 1998);
as trabalhadores do sexo, na Índia (Semma, 1998,
Roy, 1998), os trabalhadores das fábricas, no
Zimbabwe (Katzenstein, 1998); os consumidores
de drogas, nos E.U.A. (Broadhead, 1998) e os
médicos tradicionais na África do Sul (Green,
1994), entre muitos, muitos outros.
tamentos sexuais de alto risco, mas nem todos são
sensíveis às intervenções comportamentais de pequenos grupos. Por exemplo, os projectos de pequenos grupos visando homens heterossexuais para
a prevenção do HIV não revelaram efeitos significativos. Mudanças comportamentais de longo termo requerem apoio contínuo e modificações no
ambiente social mais vasto dentro do qual esses
comportamentos têm lugar.
Educação de pares
A educação de pares é uma abordagem para prevenção do HIV em pequenos grupos que normalmente visa o comportamento individual. A abordagem do educador de saúde par recruta líderes
nas comunidades em risco para serem os
implementadores do programa de educação para
os seus pares (Sepulveda, 1992). A selecção de
educadores pares é uma chave para o sucesso de
um programa, e quase sempre envolve:
Nestas várias situações, os educadores pares realizaram diferentes tarefas, variando desde o desenvolvimento e a distribuição de materiais do
IEC, incluindo vídeo clips e panfletos, bem como
discussões sobre a distribuição do preservativo até
conversas com pares sobre diversos tópicos, tais
como potenciação, direitos humanos e de saúde
e informação básica sobre o SIDA.
• a aceitação por parte dos outros membros do
grupo
Surpreendentemente, todos os estudos acima referidos, apesar mesmo de muitos não terem sido
controlados aleatoriamente, indicaram resultados
positivos. Mas aqui também, muitos destes relatórios basearam-se em resumos de conferências
sem detalhes metodológicos. Apesar disso, mostram a espantosa diversidade dos grupos
populacionais e contextos com os quais a educação de pares tem sido praticada no mundo.
• ser um líder de opinião, por conseguinte, bem
respeitado no grupo
• vontade de receber formação
• estar comprometido com os objectivos do programa
Muitas intervenções combinam a educação de
pares com outras abordagens, tais como o uso
de redes sociais, marketing social do preservativo (Roy, 1998) e extensão (Seema, 1998 e
Boontan, 1998), uma vez que estas abordagens
podem ser complementares. O trabalho de extensão usando pares resultou num aumento da
participação dos membros da comunidade visada, bem como no aumento da diversidade dos
participantes (Broadhead, 1998).
Num estudo que seleccionou aleatoriamente
40 fábricas no Zimbabwe para aconselhamento e teste com ou sem educação de pares, os resultados mostraram 34% de menor
incidência do HIV entre os participantes na
educação de pares do que nos grupos de controle (Kazenstein, 1998). Na Zâmbia, os autores notaram um decréscimo surpreendente em
seropositividade à sífilis em 3 zonas de teste
contra 3 locais de controle (cerca de 77%,
47% e 58%) depois de um programa de educação de pares de 3 anos, que atingiu 417.000
homens e 385.000 mulheres (Kathuria, 1998).
Os benefícios de trabalhar com amigos em vez de
“especialistas” de fora da rede social são muitos,
dependendo do grupo em risco. Wingood verificou que os educadores de amigos podem ser uma
fonte mais credível de informação para as mulheres, podem comunicar numa linguagem mais
compreensível, e podem servir como modelos positivos (Wingood, 1996). Outros estudos sugerem
que quando o grupo é culturalmente muito diferente da maioria, os amigos conhecem os riscos
culturais e as mais apropriadas e realísticas estratégias da redução de risco, por experiência.
Dois estudos analisaram a relação entre custos e
eficácia de intervenções de educação de pares
entre UDI, nos EUA, e trabalhadores fabris, no
Zimbabwe. No Zimbabwe, os custos foram favoráveis em comparação com outros programas de
prevenção do HIV (Katzenstein, 1998), e os pesquisadores dos EUA descobriram que as intervenções conduzidas por pares custam um terço do
custo de uma intervenção tradicional (externa)
(Broadhed, 1998).
A abordagem do educador par foi usada em tão
diversos grupos populacionais como os trabalhadores do porto, na Nigéria (Ogundare, 1998); os
15
CAPÍTULO II
Contudo, como em qualquer outra abordagem,
a educação de pares tem os seus limites. Por exemplo, no Brasil, os participantes de um grupo alvo
tornaram-se agentes de saúde e perderam a sua
solidariedade e apoio dentro do grupo, o que é
um elemento-chave para o sucesso da educação
de pares (Leite, 1998). Um outro exemplo vem
duma análise de amostras de vários programas
de educação de pares nos EUA que verificou uma
tendência estrutural para os programas de educação de pares empregarem pessoas de baixo rendimento e tratar os educadores pares como o sector mais marginal do pessoal da organização
(Maskosky, 1998).
Aconselhamento e testes
voluntários
Em números crescentes, as pessoas nos países
industrializados estão a receber os resultados dos
seus testes de HIV na medida em que as opções
terapêuticas se vão tornando disponíveis para mais
pessoas. As pesquisas mostraram muitas razões
para que os países em desenvolvimento tornem
o aconselhamento e testes voluntários (ATV) acessíveis às suas populações (UNAIDS, 1998). A
detecção precoce do vírus permite o envio para
cuidados clínicos e apoio psicológico. Eticamente, as pessoas têm o direito de saber o seu seroestado de modo a protegerem-se a si próprias e
aos outros. Conhecer o seu seroestado e as opções disponíveis pode motivar as pessoas a mudar o seu comportamento de alto risco (De Zoysa
1995). Para além do mais, De Zoysa observa que
o aconselhamento e teste de HIV pode ter um
impacto social importante, uma vez que, conhecendo o seu sero-estado as pessoas podem partilhar tal informação com os outros, abrindo espaço para mudanças nas normas sociais acerca do
HIV e SIDA. Um resultado positivo de HIV tem também encorajado algumas pessoas a dar testemunhos pessoais em fóruns comunitários, o que pode
ter um efeito poderoso nas atitudes dos indivíduos, comportamentos e normas sociais. Em contextos culturais onde a fertilidade é altamente
valorizada, o aconselhamento e testes fornecem
uma alternativa importante para a mudança
comportamental em direcção ao uso consistente
do preservativo.
O fundamento teórico em que as intervenções
que proporcionam testes e aconselhamento se baseiam envolve, principalmente, o modelo das etapas da mudança (De Zoysa,1995). Os testes e o
aconselhamento do HIV pode promover a progressão ao longo do continuum das etapas de
16
mudança. Por exemplo, na zona rural do sudoeste do Uganda, num local com elevada
prevalência do HIV, a maioria dos inquiridos num
estudo de investigação declarou que tinha já feito mudanças comportamentais por causa do
SIDA, mas fazer mais mudanças para se protegerem estava dependente do conhecimento do
seu seroestado de HIV (Bunnell, 1996). Foi então sugerido que o aconselhamento promovesse a redução de risco através do aumento da
percepção do risco, auto-eficácia e habilidades
pessoais, bem como através do reforço das normas ou responsabilidades sociais (De Zoysa,
1995).
Em 1991, numa extensiva resenha de estudos de
aconselhamento e testes em África, Austrália, Europa e América do Norte, Higgins et all verificaram uma redução substancial do risco apenas em
casais heterossexuais com um parceiro infectado.
Noutros grupos (homossexuais masculinos, utentes
de drogas injectáveis, mulheres) a redução do risco não estava significativamente associada ao
aconselhamento e testes (Higgins, 1991).
Uma resenha actualizada de 35 estudos,
conduzida por Wolitsiki et al, em 1997, verificou
resultados similares aos de Higgins et all, no tocante a alguns grupos populacionais. A mais clara
evidência dos efeitos positivos do ATV de HIV no
comportamento foi o de casais heterossexuais
serodiscordantes, onde o aconselhamento e teste de HIV foi um factor motivante significativo
para a redução do risco. Estudos com HSH também indicaram uma redução significativa do risco mas que não estava claramente relacionada
com os seus testes de HIV. Também um relatório
da ONUSIDA mostra que entre uma amostra de
homossexuais masculinos infectados com o HIV
na Noruega, o número de parceiros sexuais diminuiu de uma média de 4.3, um ano antes, para
1.6 depois do teste e aconselhamento (UNAIDS,
1998). Em casais serodiscordantes houve uma
redução consistente das práticas sexuais de risco
a seguir ao aconselhamento e teste do HIV. Do
mesmo modo, em muitos estudos sobre consumidores de drogas injectáveis, o aconselhamento
e os testes provaram ser benéficos para a redução de práticas sexuais perigosas (Wolitski, 1997).
Entre diferentes grupos populacionais, verificouse que indivíduos que souberam que eram
seropositivos eram mais susceptíveis de mudar o
seu comportamento do que aqueles que souberam que eram HIV negativos.
Mais recentemente, uma testagem aleatória controlada em 3 países em desenvolvimento (Quénia,
CAPÍTULO II
Tanzânia e Trinidade e Tobago) mostrou que os
casais que receberam aconselhamento e fizeram
testes reduziram o sexo não protegido com os seus
cônjuges, especialmente em casais serodiscordantes
ou seropositivos concordantes (Coates, 1998).
Contudo, os resultados verificaram especificamente
que o ATV produziu mudanças significativas na
redução de práticas sexuais de alto risco com parceiros não primários (Coates,1998).
não tem o mesmo efeito em todos os grupos
populacionais e em contextos diferentes (Wolitski,
1997). Tal como com a maioria de outras abordagens, o estágio da epidemia e os factores
contextuais circundantes irão contribuir para os
resultados da intervenção. Para além disso, a
qualidade do aconselhamento fornecido é uma
variável importante na previsão do impacto da
intervenção.
Nos EUA, foi realizada uma testagem aleatória controlada para avaliar o aconselhamento e prevenção pós-teste HIV em 5 clínicas de DTS, comparando 3 vertentes: (1) educação sobre HIV, incluindo 2
sessões com mensagens breves sobre HIV/DTS, (2)
aconselhamento sobre prevenção com 2 sessões
visando um aumento da percepção do risco, (3)
aconselhamento reforçado, com 4 sessões baseadas em constructos teóricos de mudança de comportamento; auto-eficácia e normas percebidas
durante um período de 12 meses. Verificaram-se
mudanças assinaláveis no uso do preservativo, quer
com os parceiros principais, quer com outros parceiros em todas as vertentes em estudo (Kamb,
1996). Doze meses depois, havia menos 19% de
novos casos de DTS, nos grupos de breve
aconselhamento, e 22% menos no grupo de
aconselhamento reforçado, em comparação com
o grupo que tinha recebido apenas mensagens
educativas (Kamb, 1998). Estas descobertas confirmam outros estudos que mostram os benefícios
do aconselhamento centrado no cliente combinado com os resultados do teste de HIV.
Conclusão
Depois de anos de experiência de prevenção do
HIV e da variedade de intervenções visando a
mudança do comportamento individual testadas
em diversas situações, certas características dos
programas bem sucedidos apontam para elementos-chave das suas abordagens. Esses elementos
incluem: aumento da capacidade de os participantes comunicarem eficazmente acerca do sexo;
ajuda aos participantes para aumentarem as suas
habilidades de usarem o preservativo;
personalização do risco, alcance nos participantes do sentido da prevenção do risco como uma
norma social aceite, fornecimento e reforço do
apoio para manter a redução de risco. Para que
as intervenções de nível individual sejam bem
sucedidas, a informação e competências específicas sobre o contexto são essenciais.
(B) INTERVENÇÕES AO NÍVEL
DA COMUNIDADE
As abordagens a nível da comunidade cresceram
a partir da consciência de que, apesar da considerável redução de risco resultante do nível do
comportamento individual, eram também necessárias abordagens diferentes. A epidemiologia
social, ao mostrar diferenças de prevalência entre diferentes categorias sociais, dentro de uma
dada categoria de risco numa comunidade, sugeriu intervenções dentro destas linhas (Friedman,
1997). Os programas nesta secção envolvem as
mais publicitadas abordagens para a prevenção
do HIV a nível da comunidade, incluindo: intervenções baseadas na influência social e redes
sociais, programas de extensão, programas baseados nas escolas, promoção e marketing social
do preservativo, organização e potenciação comunitária e intervenções a nível de políticas. Cada
um destes tipos de intervenção tenta, tanto reduzir a vulnerabilidade individual, como a
transmissibilidade do HIV, a mudança das normas
da comunidade, a limitação da dispersão das redes de alta sero-prevalência ou a mudança das
estruturas organizacionais da comunidade, tor-
Outros estudos não aleatórios, feitos no Ruanda,
Uganda, Quénia e Zaire mostraram que o ATV
era um factor motivador especialmente para os
casais mudarem de comportamento (Allen, 1992;
Campbell, 1997; Choi, 1994; Alwano-Edyegn,
1996). A Organização de apoio para o SIDA
(TASO) oferece serviços de aconselhamento e
apoio a uma variedade de clientes com SIDA em
áreas urbanas e rurais do Uganda. Numa avaliação geral da TASO, verificou-se que 90% dos clientes tinham revelado o seu estado de HIV a alguém depois dos serviços da TASO. Em contraste, um estudo na Gâmbia não mostrou qualquer
efeito individual após o teste e aconselhamento
no uso do preservativo entre prostitutas que já
tinham elevadas taxas do seu uso antes da intervenção (Pickering, 1993).
Wolitsiki sintetiza observando que “não há dúvida quanto ao facto de que o ATV de HIV pode e
motiva a mudança comportamental em alguns
indivíduos”, mas também quanto ao facto de que
o ATV sozinho não conduz sempre a mudanças e
17
CAPÍTULO II
nando-as menos perigosas (Friedman, 1997).
Mudar as culturas da comunidade ou as normas
da comunidade fornece motivação e reforço para
a redução individual do risco do HIV. Muitos dos
programas que se seguem usam ideias da teoria
da acção racionalizada, do modelo da difusão de
inovações e da teoria da influência social para
mobilizar a pressão de pares ou para ostracizar
indivíduos que continuam com práticas de alto
risco. Mudanças a nível de políticas, tais como o
encerramento de balneários públicos e a obrigação do uso de preservativos em bordéis também
contribuem para um impacto significativo nas
práticas de risco da comunidade.
Intervenções de influência social e
de redes sociais
Baseadas nas teorias de influência social, difusão
de inovações, acção racionalizada e teoria
cognitiva social, estas intervenções usam pares e
redes sociais para disseminar informação. As intervenções de influência social identificam pessoas-chave nas comunidades, que são capazes
de influenciar outras. A teoria cognitiva social
postula que os modelos de funções confiadas são
um factor importante no ambiente e que o ambiente tem uma relação recíproca tanto com o
comportamento como com o indivíduo. Na teoria da acção racionalizada, as percepções das
normas sociais têm uma influência importante no
comportamento. As normas sociais criadas pelos
líderes de opinião irão, idealmente, ter um forte
efeito no comportamento. A teoria da difusão
de inovação diz que a mudança de comportamento irá mais provavelmente acontecer se o
novo comportamento for compatível com as normas sociais aceites numa rede social específica,
for simples de fazer e tiver resultados visíveis
(Kalichman, 1998). A rede social de uma pessoa
pode ser uma fonte de apoio emocional e instrumental e uma referência que estabelece normas
sociais.
Pesquisas implementadas com o uso de educadores pares para influenciar redes sociais em comunidades homossexuais mostraram significativas mudanças auto-declaradas em práticas de
sexo seguro depois da intervenção (Auerbach,
1994). Resultados encorajadores na mudança de
normas sociais e comportamento sexual seguro
foram também verificadas num número de intervenções de influência social a nível da comunidade, nos EUA. Um programa implementado entre
homens que frequentavam bares de homossexuais em três cidades do Sul, começou por identifi-
18
car e recrutar líderes de opinião. Depois, trabalhadores do projecto treinaram os líderes em redução de risco, e o estágio final envolveu os líderes na disseminação de mensagens de prevenção para amigos e outros membros das suas
redes sociais (Kalichman, 1998, Kelly, 1992). Num
estudo posterior usando os mesmos métodos,
os investigadores usaram um esquema aleatório experimental com quatro cidades de teste e
outras quatro de controle e verificaram um decréscimo das taxas de comportamento de risco
ao nível da população, depois de um ano (Kelly,
1997).
O projecto de potenciação foi similar aos estudos acima mencionados, mas centrava-se em
jovens homossexuais numa comunidade urbana de tamanho médio, nos EUA, e incluía no
pacote de intervenção uma campanha publicitária e sessões com pequenos grupos concentrando-se em mudanças de comportamento individual (Kegeles,1996). Na cidade de teste houve uma redução de 26% em relações anais não
protegidas, comparado com 3% na cidade de
controle. Um estudo de avaliação posterior examinou a eficiência das diferentes componentes
do programa (pequenos grupos, eventos sociais
e extensão) nas práticas sexuais de risco após a
intervenção. A componente dos pequenos grupos teve efeitos de maior escala, mas atingiu
substancialmente menos homens do que as componentes dos eventos sociais e de extensão. Apesar de não serem tão fortes, as componentes
dos eventos sociais e de extensão foram importantes para a eficiência do programa como fontes de recrutamento para os pequenos grupos e
como um meio de atingir homens não interessados em frequentar pequenos grupos. Os autores concluíram que a eficiência de cada componente do programa não era independente das
outras; a sinergia criada por todo o programa
tornava o efeito líquido das actividades da intervenção maior do que a soma das suas partes
(Kegeles, 1998).
Sikkema et al. testaram uma abordagem comparativa com mulheres a viverem num projecto de
desenvolvimento de casas urbanas para pessoas
de baixos rendimentos. A intervenção incluía
extensão, pequenos grupos e actividades comunitárias para encorajar normas sociais que defendem sexo seguro, bem como a redução de
comportamento individual de alto risco
(Kalichman, 1998). As mulheres que foram
identificadas como líderes de opinião participaram numa intervenção de 4 sessões de treino de
CAPÍTULO II
habilidades centradas no conhecimento e comportamento de prevenção do HIV. Estas mulheres recrutaram outras mulheres que participaram
na mesma intervenção e o ciclo continuou até
cerca de metade das mulheres do bairro terem
sido atingidas. Ao mesmo tempo, foram sendo
implementados eventos para mudança de normas sociais. Os resultados desta testagem aleatória controlada mostraram que o uso do preservativo declarado pelas mulheres no local da
intervenção aumentou de 29%, na linha de partida, para 41% nos três meses de seguimento
(Kalichman, 1998).
tro das redes sociais. No entanto, a pessoa influente pode ser ou não alguém de dentro da comunidade alvo. O trabalhador de extensão entra
no sistema social para instigar a mudança de comportamento como um agente individual de mudança. As comunidades alvo são quase sempre
grupos difíceis de alcançar, como é o caso dos
consumidores de drogas, parceiros sexuais de
consumidores de drogas, trabalhadoras do sexo,
bem como populações rurais isoladas. Os objectivos da extensão têm sempre sido estratégias de
redução de danos, tais como o fornecimento de
preservativos a trabalhadoras do sexo, sem falar
necessariamente do trabalho de sexo em si.
Os National AIDS Demonstration Research
Projects, implementados em mais de 60 locais
nos EUA para avaliar estratégias entre UDI, combinou metodologias de investigação, mas centralizou-se nas redes sociais de UDI como o seu
principal grupo alvo. O projecto foi orientado
pelo Modelo do Líder de Extensão Interno, que
combina epidemiologia médica e etnografia comunitária. Antigos UDI foram empregados como
trabalhadores de extensão, cuja tarefa era identificar e avaliar a rede social, documentar as normas, valores e factores situacionais relacionados
com práticas de risco. Os antigos UDI eram também responsáveis por fornecer os serviços de
prevenção do HIV. Depois de uma intervenção
de 4 anos, a incidência do HIV reduziu de 8.4
para 2.4 por 100 pessoas/ano. As práticas sexuais de risco reduziram menos significativamente
do que as do risco relacionado com a droga, mas
foram de 71% para 45% (Wiebel, 1996). O
mesmo modelo foi testado entre trabalhadoras
do sexo na Indonésia, com resultados encorajadores (Gordon, 1998).
Três pesquisas de avaliação de grande escala nos
EUA examinaram efeitos da extensão dirigida
principalmente a consumidores de drogas
injectáveis. Os National AIDS Demonstration
Research Projects tiveram como alvo mais de
36.000 consumidores de drogas injectáveis que
estavam fora dos esquemas de tratamento. Os
resultados indicaram que as práticas sexuais eram
muito mais difíceis de mudar do que a partilha
dos materiais de consumo de drogas. Os projectos mostraram reduções nas práticas de sexo de
risco, mas menos acentuadas do que as práticas
de risco relacionadas com as drogas (Wiebel,
1996).
Uma segunda iniciativa intitulada The AIDS
Evaluation of Street Outreach Projects, apoiada
pela CDC, levada a cabo em seis cidades dos EUA
mostrou resultados promissores, para além de
uma relação custo/benefício favorável. Uma vez
mais, este projecto verificou que o comportamento relacionado com o uso de drogas era mais
fácil de mudar do que o comportamento sexual.
Um terceiro projecto de extensão (AIDS
Community Demonstration Projects) foi
implementado em cinco cidades dos EUA, com
múltiplos grupos alvo, que incluíam: UDI e seus
parceiros, HSH, trabalhadoras do sexo, jovens de
rua e homens que têm sexo com outros homens
mas que não se identificam como homossexuais.
O modelo de crença na saúde, a teoria cognitiva
social, a teoria de acção racionalizada e o modelo transteórico das etapas da mudança guiaram
esta intervenção de extensão. A seguir à pesquisa formativa, os trabalhadores voluntários de extensão implementaram a intervenção, disseminando materiais e mensagens inovadoras e cuidadosamente concebidas. A avaliação indicou
que as comunidades atravessaram o continuum
das etapas de mudança a seguir à intervenção.
Foi verificado um efeito de resposta doseada, em
A interpretação destes resultados em intervenções de influência social indica que actividades de componentes múltiplas, individuais e comunitárias, que combinam perspectivas
cognitivo-comportamentais e mudanças de normas podem resultar em mudanças positivas para
HSH e mulheres heterossexuais. Apesar do facto
de todos os relatórios publicados aqui descritos
terem sido baseados em intervenções nos EUA,
como assentaram sobre conversas com pares,
pode assumir-se que podem ser também ideais
para outras populações (mesmo analfabetas).
Intervenções de extensão
As intervenções de extensão são conceptualizadas de uma maneira idêntica à das intervenções de influência social, no sentido de que
elas usam indivíduos para passar informação den-
19
CAPÍTULO II
função do grau de exposição aos materiais da intervenção (Guenther-Grey, 1996, Kalichman,
1998).
As intervenções que utilizaram a extensão como
estratégia foram cuidadosamente testadas nos
EUA em diversos grupos populacionais e mostraram resultados encorajadores. Esta abordagem
mostrou também ser adequada para os grupos
populacionais difíceis de atingir, e foi usada em
muitas partes do mundo, apesar de não terem sido
referidas testagens aleatórias controladas fora dos
EUA.
Intervenções baseadas na escola
No início dos anos 90, de acordo com um levantamento feito em 38 países, existiam programas de
educação sobre HIV baseadas na escola em cerca
de três quartos dos países industrializados e em
60% dos países em desenvolvimento (Cohen,
1992). Para além das intervenções que simplesmente forneciam informação básica sobre o SIDA
nas sala de aulas, os programas multi-dimensionais
baseados na escola geralmente incluíam sessões
de formação de aptidões, actividades conduzidas
por pares ao nível de toda a escola e programas
de mudança de normas sociais. A promoção do
uso do preservativo foi o tema mais frequentemente adoptado em programas para a juventude
dentro e fora da escola (Cohen, 1992). Uma extensa resenha de intervenções baseadas na escola
revelou que nenhuma das intervenções de prevenção do HIV baseadas nas escolas que foram avaliadas mostrou sinais de promover a prática sexual
ou de acelerar o início da actividade sexual
(UNAIDS, 1997). Verificou-se que as intervenções
de sucesso tinham um número de características
em comum:
• foi fornecida informação exacta sobre os riscos envolvidos no sexo não protegido, permitindo uma tomada de decisão consciente sobre o comportamento
• os programas incluíram sessões de aprendizagem de habilidades, realçando a auto-eficácia para práticas de negociação para sexo seguro
• as componentes foram quase sempre baseadas na teoria cognitiva social, incluindo a exemplificação de comportamentos seguros (Kirby,
1994)
• as actividades eram levadas a cabo em pequenos grupos ou tinham um mínimo de 14 horas
de contacto
20
• foi dada oportunidade para os jovens personalizarem a informação
• as pressões sociais para iniciar práticas sexuais foram tratadas com estratégias para resistir à pressão de pares
• foram enfatizadas normas de grupo reforçadas e valores individuais apropriados para
apoiar o início de um comportamento mais
seguro
• foi dada formação extensiva a professores
e/ou pares que iriam implementar a formação.
O elemento que distinguiu os programas baseados na escola de outras intervenções para jovens foi o aspecto estrutural do apoio jogado
pela escola e pelos professores, bem como a
interacção entre escola, pais, estudantes, e comunidade (Peersman, 1998, Kalichman, 1998).
Promoção e marketing social do
preservativo
Já foi provado por diversas vezes que o uso
consistente do preservativo é um método eficaz de prevenir a transmissão do HIV. No entanto, inúmeras pesquisas identificaram obstáculos ao seu uso em vários locais no mundo,
incluindo a falta de acesso e de comunicação
entre os parceiros, entre outros factores.
Muitos programas iniciais de prevenção do HIV,
incluíram a promoção do preservativo e a sua
distribuição gratuita como parte de um pacote
abrangente de prevenção do HIV. A distribuição gratuita tinha como objectivo essencial introduzir preservativos onde eles antes não estavam disponíveis ou distribuí-los para populações
de poucos recursos em alto risco, tais como as
trabalhadoras do sexo e refugiados. Embora esta
abordagem tenha atingido os resultados pretendidos, ou seja, tornar os preservativos acessíveis sem demora, a largas populações, a falta
de sustentabilidade e o facto de não se poder
depender de programas de distribuição gratuita do preservativo exigiram a introdução de estratégias de promoção social do preservativo especialmente dirigida a certas populações.
A promoção social do preservativo, que pode muito bem ser a abordagem mais desenvolvida da
comunicação em saúde pública, tem como objectivo remover as barreiras ao uso do preservativo,
socorrendo-se de técnicas comerciais de promoção, como a publicidade e a embalagem para
tornar o produto disponível, com preço compor-
CAPÍTULO II
a promoção de testes e aconselhamento para
adolescentes, nos EUA (Futterman, 1998), e o recrutamento de participantes em pesquisas, em
Porto Rico (Torres-Burges, 1998).
tável e atractivo para todo o tipo de pessoas. As
teorias subjacentes aos programas de promoção
social vêm de muitas disciplinas diferentes, incluindo teorias reguladoras de operação e cognitivas
sociais, bem como princípios económicos e de
marketing. A promoção social foi designada como
uma abordagem de “planeamento estratégico”
baseada no “princípio teórico da troca” que explica que as pessoas só irão mudar o seu comportamento para algo menos agradável (como o uso
do preservativo) se perceberem a existência de um
beneficio relevante (Kennedy, comunicação pessoal). As técnicas de promoção social enfatizam a
importância de adaptar a campanha de modo a
adequá-la às características do grupo populacional
que se pretende atingir. Ela dedica tempo suficiente para a pesquisa formativa, que necessita de
indagar sempre o consumidor acerca do seu ponto de vista. Modificar os produtos requer uma boa
compreensão da cultura do grupo alvo.
Disponibilizar preservativos em locais não tradicionais, como locais de paragem de camiões, bares
e hotéis, é parte integrante do sucesso da promoção social. Inundar esses locais não tradicionais
com preservativos tem como objectivo não apenas aumentar a disponibilidade, mas também a
sua aceitabilidade social (World Bank, 1997).
Pesquisa da organização,
potenciação e acção participatória
da comunidade
As abordagens de potenciação são construídas na
premissa de que o impacto positivo na saúde pública é encorajado através do reconhecimento da
relação entre estrutura social e saúde e do reconhecimento de que as mudanças duradoiras são
um processo que se inicia a partir de dentro da
comunidade. A potenciação relacionada com o
HIV nos EUA tem as suas raízes históricas na saúde pública e na psicologia da comunidade (Becker,
1998). No campo da educação Wallerstein definiu a potenciação como:
“A educação para a capacitação, tal como foi
desenvolvida a partir dos escritos de Paulo Freire,
envolve as pessoas num esforço de grupo para
identificar os seus problemas, avaliar criticamente
as raízes sociais e históricas dos mesmos, para
visualizar uma sociedade mais saudável e desenvolver estratégias para ultrapassar os obstáculos que se colocam à satisfacção dos seus
objectivos. Através da participação na comunidade, as pessoas desenvolvem novas crenças na
sua capacidade de influenciar as suas esferas
pessoais e sociais. Um esforço de potenciação
através da educação sanitária envolve muito mais
do que aumentar a auto-estima, auto-eficácia
ou outros comportamentos de saúde que são
independentes da mudança ambiental ou da comunidade; os alvos são a mudança individual,
de grupo ou estrutural. A potenciação abarca
um vasto processo que envolve a prevenção,
bem como outros objectivos da coesão comunitária, auto-desenvolvimento, melhoria de qualidade de vida e justiça social” (Wallerstein,
1988).
Os resultados destes programas mostraram aumentos significativos na venda de preservativos
em países tais como a Costa do Marfim, Uganda
e Malásia, onde os preservativos eram praticamente inexistentes antes das campanhas de promoção social (World Bank, 1997). Depois de um programa de 3 anos de promoção de preservativos,
conduzido por pares entre trabalhadoras do sexo
em West Bengal, Índia, ter verificado que as taxas
do seu uso subiram de 3% para 81%, foi lançada
uma campanha de promoção social. Em seis meses de projecto de educação de pares e de participação comunitária, a distribuição gratuita de preservativos decresceu em 50%, ao mesmo tempo
que a mesma quantidade de preservativos tinha
sido vendida (Banerjee, 1998). Programas de promoção social para prevenção do HIV também foram desenvolvidos no México, República
Dominicana, Canadá, Brasil, Vietname, Paquistão,
Zâmbia, Botswana, Camarões, África do Sul e Haiti
(Holtgrave, 1997, PSI, 1998). As avaliações mostraram sucesso no aumento do uso do preservativo especialmente entre adolescentes na Zâmbia e
entre mulheres casadas em pequenas áreas urbanas no Paquistão (PSI, 1998).
Beeker sugere uma definição de uma intervenção
de potenciação nos termos que se seguem:
“Uma intervenção de potenciação de uma comunidade procura efectuar uma mudança em
toda a comunidade no tocante a comportamentos relacionados com a saúde, organizando as
comunidades de modo a definirem os seus problemas de saúde, a identificarem as determinantes desses problemas e a engajarem-se na
acção individual e colectiva efectiva para mudarem essas determinantes” (Beeker, 1998).
Para além da promoção do preservativo, as técnicas de promoção social foram também eficientes
para outras estratégias de prevenção do HIV, como
21
CAPÍTULO II
O impacto dos papéis do género definidos pela
sociedade sobre o comportamento de saúde preventivo da mulher destaca a importância de abordagens de potenciação, especialmente para mulheres vulneráveis ao HIV. Beeker descreve
idealmente o que deviam ser as componentes de
uma intervenção para a mulher baseada na
potenciação. A intervenção deveria dirigir-se ao
ambiente cultural através do reconhecimento dos
papéis do género que definem a mulher como
subordinada ao homem; do ambiente físico, através da inclusão do acesso a serviços e materiais
apropriados, tais como abrigos para mulheres que
sofrem agressões físicas e preservativos, tanto femininos, como masculinos; do ambiente estrutural, incluindo oportunidades para as mulheres
alterarem o seu estatuto económico; e do ambiente político/legal, que inclui negócios que garantam licença paga para serviços à comunidade
e cuidados para as crianças (Beeker, 1988).
A participação comunitária em todos os níveis de
implementação é um aspecto integrante das abordagens de potenciação da comunidade. As intervenções incluem a organização da comunidade e a pesquisa de acção participatória (PAP) nos
seus programas (Israel, 1994, Hiebert, 1998). Um
dos pontos fortes da PAP reside na capacidade
de os participantes, em conjunto com profissionais empenhados e criativos, adaptarem os métodos e os conteúdos aos diversos contextos. Os
resultados positivos da PAP advêm da sua capacidade colaborativa, construção de confiança, a
partir de inputs directos da comunidade que respondem às mudanças emergentes nas situações
sociais, políticas e económicas (Stevens, 1998).
Estas intervenções procuram apoiar as comunidades a serem auto-determinadas na sua capacidade de integrar programas do HIV nas estruturas comunitárias já existentes através da avaliação das suas próprias necessidades e prioridades,
definindo, implementando e avaliando o seu próprio trabalho1 .
As abordagens de potenciação foram usadas para
a redução do risco do HIV através de numerosas
e diferentes estratégias e em incontáveis e diferentes locais e contextos. A literatura descreve
intervenções de potenciação dirigidas a mulheres, jovens homossexuais masculinos, jovens, pessoas com HIV e SIDA, bem como muitas outras
comunidades em risco.
Uma intervenção financiada pela CDC, desenvolvida para jovens grávidas de comunidades de baixo rendimento nos EUA, afectou aleatoriamente mulheres em uma de
três vertentes (quatro sessões de prevenção
do SIDA, 4 sessões de promoção da saúde
e controle). A vertente da prevenção do HIV
centrou-se no aumento das aptidões da
mulher em negociar o uso do preservativo
com os seus parceiros, usando representações e ensaios, entre outros métodos. Em
conformidade com os ideais da potenciação,
o conteúdo incluía outros problemas de saúde, para além da prevenção do HIV, e foram desenvolvidas actividades para encorajar um sentimento de “preocupação
comunal” no grupo. A ideia era promover
apoio mútuo no processo de mudança
comportamental. Os resultados indicaram
que as mulheres do grupo de prevenção do
HIV apresentaram maiores mudanças nas
intenções e na prática de comportamentos
de sexo seguro do que as mulheres dos outros grupos (Beeker, 1998). Os comentários
dos autores do relatório concluíram que as
mulheres do grupo de prevenção do HIV
ganharam um sentido de controle sobre as
suas vidas.
Uma intervenção usando a PAP entre mulheres
lésbicas enfatizou na comunidade o poder de
ser dona do projecto e da sua continuidade ao
longo do tempo, e abriu espaço para engajamento e empenho, onde as mulheres se centraram em convenções comunitárias, valores e expectativas sociais acerca de relacionamento sexual, uso de drogas e HIV. O sentimento de solidariedade com os educadores pares permitiu às
mulheres reduzir os comportamentos de risco
(Stevens, 1998).
A potenciação pode ter benefícios de saúde e
de bem estar de grande alcance. Schuler et al.
descrevem o impacto do envolvimento da mulher em programas de crédito sobre o uso do
contraceptivo. A autora verificou que, no
Bangladesh, os programas de crédito rural para
mulheres podem jogar um papel importante na
1 Vide Israel et al., 1994, ou IUCN, 1997 para definições mais completas e exemplos da pesquisa da acção participatória
22
CAPÍTULO II
Uma outra intervenção de âmbito político amplamente reconhecida é o Programa Preservativo
100%, na Tailândia, que tornou obrigatório o uso
do preservativo nos bordéis e noutros encontros
de comércio de sexo. As componentes do programa incluíam uma obrigação de as trabalhadoras do sexo usarem preservativos com todos
os clientes, a monitoração do uso do preservativo, o apoio dos donos e dos gerentes dos bordéis
na promoção do uso do preservativo com clientes não cooperativos e sanções contra donos de
bordéis que não cumprissem estas normas
(Aggleton, 1996). O programa resultou num grande aumento do uso auto-declarado do preservativo nos actos sexuais comerciais (de 14% para
90%), num decréscimo do número de
frequentadores de clínicas públicas para DTS e
num decréscimo do número de recrutas do exército com HIV positivo (Friedman, 1997). O sucesso do programa foi atribuído ao facto de que ele
estava baseado na redução de males no seio de
uma população em muito alto risco. O programa
não tentou eliminar os bordéis mas tentou reduzir a transmissão do HIV dentro deles, e usou
políticas de nível nacional, que garantiram um
esforço vasto e duradoiro (Friedman, 1997).
mudança das normas de fertilidade e no estímulo do uso de contraceptivos, através do reforço
da posição económica da mulher, acentuando a
potenciação das mulheres (Schuler, 1994).
Outras intervenções de potenciação para trabalhadoras do sexo incluía um projecto, na Zâmbia, onde
mulheres vendedoras de peixe que frequentemente se sujeitam à exploração sexual foram apoiadas
na formação de cooperativas económicas como
uma forma de se protegerem contra o HIV. Um
segundo exemplo é o de um programa na Índia,
onde as mulheres foram ensinadas como, colectivamente, poupar dinheiro suficiente para pagar
empréstimos que as obrigaram a ser trabalhadoras do sexo (Aggleton, 1998, Tawil, 1995).
Beeker recorda-nos que as abordagens de
potenciação não lutam para substituir as intervenções psicossociais individuais, mas para “alargar o escopo e incluir abordagens de pessoa-noambiente”. A autora observa que há um crescente empenho na participação da comunidade,
mas que continua a haver um fosso difícil de transpor entre retórica e a prática da potenciação. Para
que esse fosso seja ultrapassado, o progresso é
um elemento-chave na operacionalização de novos conceitos e constructos e para testar relações
hipotéticas entre, por exemplo, participação e
capacidade da comunidade a fim de, efectivamente, abordar questões de saúde (Beeker, 1998).
Apesar de as ferramentas para a medição da potenciação ao nível singular e a um nível múltiplo
(a partir do nível pessoal para o comunitário) terem sido desenvolvidas e testadas, elas não foram ainda usadas em larga escala (Israel, 1994).
Conclusão
A prevenção do HIV a nível da comunidade é uma
componente integrante para verificar a disseminação posterior do HIV. Ao trabalhar com comunidades, em contraste com indivíduos, centra-se
o foco na mudança de políticas, estruturas sociais, normas sociais e práticas culturais que circundam os comportamentos de risco do indivíduo. Mudanças a nível da comunidade, operando ao nível de mudanças de sub-culturas, têm
potencial para efectuar a manutenção a longo
termo dos comportamentos alterados, através da
mudança no ambiente que cerca os indivíduos
para apoiar comportamentos mais seguros. Ao
mesmo tempo, muitas destas abordagens sublinham a importância dos métodos participatórios
para incluir e potenciar os indivíduos. É importante notar que muitas das intervenções acima
referidas podem ter inicialmente sido centradas
num nível (tal como o das políticas, ou da potenciação dos indivíduos), mas, à medida que os programas se foram desenvolvendo, foram, de um
modo geral, incluindo mais níveis alvo, tais como
mudanças nas culturas e subculturas locais
(Friedman, 1997). Os programas aqui discutidos
foram as abordagens mais amplamente
publicitadas de prevenção do HIV a nível da comunidade, embora existam muitos mais projectos inovadores em todo o mundo.
Intervenções ao nível de políticas
As intervenções do nível político são abordagens
de “viabilização”, que tentam remover as barreiras estruturais a um nível amplo. Muitos acreditam que as intervenções sobre SIDA estão a
afastar-se das abordagens solitárias de investigação individual para modelos multi-dimensionais de mobilização e potenciação da comunidade e intervenções do âmbito da política estrutural (Beeker, 1998, Parker, 1996).
Os primeiros e alguns dos mais eficientes esforços para a mudança relativa ao HIV a nível da
comunidade, resultaram da acção social. A
ACTUP, formada em 1987, em Nova Iorque, é
responsável por muitas iniciativas políticas de sucesso para pessoas vivendo com o HIV e SIDA,
bem como pela defesa da responsabilidade de
todas as pessoas praticarem sexo seguro.
23
CAPÍTULO II
Finalmente, o desenvolvimento de métodos para
a implementação e avaliação de programas de
nível comunitário ainda não foi operacionalizado
num largo aspecto. A avaliação da efectividade
destes programas introduz uma série de desafios, tais como a medição, a nível comunitário, das
mudanças, usando a própria comunidade como
nível de análise em vez do indivíduo. Para além
do mais, identificar elementos da intervenção
para medir, definindo assim novos indicadores a
nível de comunidade e obtendo amostras de dimensão suficiente para detectar a sua relevância, acrescenta novos desafios à avaliação ao nível da comunidade. Isto faz com que a concepção de tais programas e a capacidade de os levar
a cabo seja eventualmente mais complexa do que
os programas baseados no indivíduo.
24
CAPÍTULO II
parceiros de UDI, 2 em 3 sobre pacientes de DTS,
4 em 7 sobre estudantes universitários dos Estados Unidos e 6 em 14 estudos sobre grupos comunitários mistos (Ickovics, 1998).
Ickovics et al. identificaram sete tipos de intervenções tentadas entre mulheres ao nível mundial:
pequenos grupos, comunidade inteira, meios de
comunicação, aconselhamento e teste de HIV,
aconselhamento individual, educação em aula e
experiência laboratorial. As intervenções à escala da comunidade inteira (12 em 14) e à escala
de pequenos grupos (13 em 19) mostraram
maior probabilidade de apresentar resultados
significativos. Curiosamente, a resenha de
Ickovics observou que nos programas de pequenos grupos de mulheres com maior intensidade
(5 ou mais sessões) havia menos eficácia do que
nos de menor intensidade. Os autores sugeriram que isto pode ser o reflexo de uma população alvo mais resistente. Vários programas
internacionais incorporaram abordagens de difusão de inovações conduzidas por pares, e todos eles reportaram um crescimento estatístico
significativo no uso do preservativo (6 em 6 estudos). De acordo com esta resenha, as intervenções para mulheres menos eficazes de todo
o conjunto foram o aconselhamento individual
(0 em 4) e o aconselhamento e teste de HIV (3
em 6), quando tomadas como prevenção primária. O teste e aconselhamento e o aconselhamento individual mostraram-se, porém, eficazes
como prevenção secundária em casos de casais
serodiscordantes (Ickovics, 1998).
Os modelos teóricos que se mostraram úteis na
explicação e na previsão das mudanças de comportamento sexual em relação ao HIV fornecem
bases para a concepção e implementação de programas de prevenção (Wingood, 1996). Os exames às intervenções orientadas por teorias verificaram que elas dão ênfase, tanto aos factores
intra-pessoais, como aos factores inter-pessoais;
permitem a aquisição de aptidões; procuram
modificar as normas sociais e, portanto, são mais
eficientes para a redução dos comportamentos
de risco entre os participantes (DiClemente, 1995).
(Vide Tabela 3).
Esta secção resume os resultados positivos das
intervenções baseadas em teorias em função dos
grupos populacionais específicos, incluindo mulheres, homens e juventude. Apesar de que os
utilizadores de drogas injectáveis cabem em qualquer uma das três categorias, colocamo-los no
seu grupo particular, uma vez que são alvo de
intervenções específicas.
(A) MULHERES
Uma resenha de testagens aleatórias controladas nos Estados Unidos conduzida por Wingood
e DiClemente observou que todas as intervenções eficazes para mulheres tinham umas tantas
características identificáveis. Em contraste com
a resenha de Ickovics, os quatro estudos mencionados foram guiados pela teoria cognitiva social (uma teoria que, tomando em conta factores de ambiente e comportamentais, se baseia
no indivíduo, e que dá grande ênfase à autoeficácia), e forneceram formação no uso do preservativo e na comunicação sexual e puseram
ênfase no apoio à manutenção de um comportamento sexual mais seguro. Além do mais, todas as intervenções eficazes foram conduzidas
por pares e abordaram influências baseadas no
género, tais como os desequilíbrios de poder no
relacionamento fundadas no género (Wingood,
1996).
Uma resenha de 51 relatórios, em 1997, sobre
estudos levados a cabo em todo o mundo verificou a falta de intervenções que identificassem as
relações entre os efeitos preventivos e os
enquadramentos teóricos sobre os quais eram
concebidas tais intervenções (Ickovics, 1998). Esta
resenha encontrou diferenças de eficácia entre
grupos populacionais alvo e entre diferentes tipos de intervenção. As intervenções visando trabalhadoras do sexo apresentaram uma maior probabilidade de encontrar um aumento do uso do
preservativo, uma diminuição da incidência das
DTS e uma redução das relações sexuais não protegidas (9 em 10 estudos). A eficácia nos outros
grupos de risco apresentou maior variação: 13 em
18 estudos sobre mulheres de descendência afroamericana ou latina mostraram eficácia, bem
como 3 em 10 estudos sobre UDI, 1 em 3 sobre
25
CAPÍTULO III
Em geral, as intervenções de formação de habilidades para mulheres consideram factores culturais e tentam personalizar as mensagens
(Kalichman, 1997). Programas de reforço de aptidões comportamentais dirigidos para mulheres
nos EUA e para adolescentes nos EUA e Holanda
produziram efeitos positivos (Kalichman, 1997).
Os estudos entre mulheres nos EUA incluíram, de
um modo geral, quatro a cinco sessões e mostraram resultados positivos com efeitos de dimensão média. O uso do preservativo aumentou até
ao dobro do índice de partida. As componentes
específicas do reforço das aptidões comportamentais que foram testadas compreenderam:
educação e sensibilização sobre os riscos, uso do
preservativo e formação sobre sexo mais seguro,
bem como formação de aptidões de comunicação sexual (Kalichman, 1998). Kalichman observa que a formação para o reforço das aptidões
comportamentais não foi testada experimentalmente fora dos EUA, e, por isso, não está claro
até que ponto pode beneficiar mulheres de outras partes do mundo.
Foi levada a cabo uma intervenção baseada na
teoria da difusão de inovação em combinação com
uma mobilização da comunidade, entre as mulheres num asilo em Nova Iorque. Foram recrutadas mulheres, organizadas e treinadas para ajudar a desenvolver histórias didácticas para o boletim do projecto. Estas mulheres foram incumbidas de iniciar debates sobre prevenção de HIV com
as suas pares. A informação foi rapidamente difundida e pareceu promover a discussão e o uso
do preservativo entre as mulheres do projecto. O
uso declarado do preservativo entre as parceiras
sexuais de UDI cresceu de 15% para 45%
(Friedman, 1997).
A teoria do género e poder forneceu um modelo
para a concepção de uma intervenção bem sucedida sobre aptidões sociais apropriadas ao género
para mulheres afro-americanas em São Francisco. A intervenção abordou a questão de como
negociar com sucesso o sexo seguro e conseguir
do parceiro uma postura mais favorável ao uso
do preservativo e foi feita numa base comparativa em relação a um grupo de controle que havia
recebido a mesma formação mas de forma mais
retardada. Os resultados mostraram, no grupo da
intervenção, um uso mais consistente do preservativo, um maior auto-controle sexual, uma maior afirmação sexual, bem como o aumento da
adopção, por parte dos parceiros, de posturas que
favorecem o uso consistente do preservativo
(DiClemente, 1995).
26
O modelo das etapas de mudança foi usado para
guiar um estudo longitudinal de 6 meses entre
mulheres em tratamento contra a droga em asilos e hospitais dos EUA, tendo mostrado que a
probabilidade de reportar o uso consistente do
preservativo no “último contacto sexual” com
o parceiro principal em mulheres expostas a um
aconselhamento individual especificamente talhado para a etapa era duas vezes maior do que
nas mulheres que recebiam aconselhamento e
serviços de saúde reprodutiva numa base padronizada (Galavotti, 1998). O aconselhamento
em função das etapas mostrou também ser útil
na prevenção do abandono do uso consistente
do preservativo no futuro, ao longo do processo de mudança.
Houve um estudo que avaliou o modelo da redução do risco do SIDA (MRRS) em mulheres
desfavorecidas com HIV positivo nos EUA, e verificou que havia 6 variáveis, representando os
quatro constructos importantes do modelo, que
estavam associadas ao uso consistente do preservativo (Kline, 1994). O indício mais forte na
previsão do uso do preservativo era a percepção da auto-eficácia na capacidade de influenciar o comportamento sexual do parceiro, mas
não foi detectada nenhuma relação significativa entre o uso do preservativo e a auto-eficácia
geral. As outras duas variáveis relacionadas com
o parceiro que se associavam ao uso do preservativo foram a sua seronegatividade e o facto
de ele não querer mais filhos. As intenções
reprodutivas das inquiridas não estavam significativamente associadas ao uso do preservativo.
As três variáveis negativamente relacionadas
com o uso do preservativo foram: ter uma relação conflituosa com o parceiro principal, acreditar que o uso do preservativo reduz o prazer
sexual e o consumo de drogas e álcool nas quatro semanas anteriores.
Em relação ao modelo da crença na saúde, entre adultas heterossexuais na Holanda, as barreiras ao uso do preservativo, tais como a redução do prazer sexual, eram um indicador, mas
as predisposições para a acção não se relacionavam com as intenções do uso do preservativo (Buunk, 1998). A percepção de que muitas
outras no grupo de referência iriam aderir ao
uso do preservativo com novos parceiros sexuais serviu como um importante indicador quanto às intenções de uso do preservativo e sublinha a importância do ambiente social no tocante ao comportamento de protecção contra
o SIDA.
CAPÍTULO III
Também a nível internacional, foi avaliada, através
de inquéritos, discussões em grupos e reuniões a
nível de aldeia, uma intervenção orientada pela
teoria cognitiva social e pela promoção da saúde
comunitária que havia sido implementada no Nordeste da Tailândia e que tinha como alvo mulheres
aldeãs. Uma pesquisa de elicitação verificou a importância de incluir na intervenção a totalidade da
aldeia em vez de se restringir às mulheres. A avaliação observou que oito dos nove objectivos foram
atingidos, havendo um aumento na tomada de
iniciativas por parte das mulheres casadas para reduzir o risco a que estão expostas devido às actividades sexuais dos seus maridos (Elkins, 1997). As
medidas específicas tomadas pelas mulheres incluíam a negociação do uso do preservativo com os
seus maridos e a advertência para estes não procurarem prostitutas. Os homens inquiridos, no entanto, não mudaram a sua postura relativamente
ao uso do preservativo (Elkins, 1997).
e clientes, na Tailândia, em múltiplas sessões de
pequenos grupos com educadoras pares, que eram
muito experientes e eram chamadas as
“superstars”. O aspecto “modelo do bordel” do
programa funcionou com os donos dos bordéis
para imporem o uso obrigatório do preservativo às
trabalhadoras do sexo. Os clientes foram também
educados no sentido de usarem o preservativo.
Foram treinados voluntários para agirem como clientes, com a finalidade de testar as capacidades
das trabalhadoras do sexo na negociação do uso
do preservativo. Os resultados mostraram que a
recusa do sexo sem preservativo por parte das trabalhadoras do sexo aumentou de 42% antes da
intervenção para 92% depois. Os autores concluíram que esta abordagem multifacetada especificamente dirigida às trabalhadoras do sexo, e que reconhece a importância de trabalhar com os clientes e proprietários foi crucial para o seu sucesso
(Visrutaratna, 1995).
Um dos raros estudos concebidos para identificar os efeitos individuais das componentes
das intervenções nos comportamentos foi conduzido entre mulheres afro-americanas numa
comunidade do centro de uma cidade dos EUA.
As mulheres foram aleatoriamente afectas a
um dos seguintes aspectos: (1) formação de
aptidões de comunicação sexual, (2) formação
de aptidões de autogestão, (3) combinação da
formação de aptidões de comunicação sexual
e de autogestão, (4) educação sobre HIV e
sensibilização para o risco. O estudo verificou
que as condições das quatro intervenções permitiram o aumento do conhecimento sobre o
SIDA e das intenções para reduzir os comportamentos de risco. A formação em aptidões de
comunicação produziu altos índices de discussões sobre redução do risco, mas a formação
de aptidões combinadas e a comunicação sexual é que resultou nos índices mais baixos de
relações sexuais não protegidas nos tempos
subsequentes. Os autores concluíram que a
combinação da formação em aptidões
comportamentais e de comunicação é a mais
eficaz para a redução do risco entre as mulheres vulneráveis nos EUA (Kalichman, 1998).
Trabalhadoras do sexo
Entre os numerosos estudos que envolvem trabalhadoras do sexo, apenas dois serão aqui destacados. Foi levada a cabo uma intervenção de um ano
dirigida a trabalhadoras do sexo, donos de bordéis
27
Um segundo estudo que mencionou o seu
enquadramento teórico e a sua utilidade para as
trabalhadoras do sexo verificou a importância do
modelo da crença na saúde e da teoria cognitiva
social. Um estudo guiado por estes dois modelos
trabalhou com quatro grupos de trabalhadoras
do sexo na Indonésia e descobriu que, quer o
aumento do conhecimento, quer o do uso do
preservativo estavam significativamente relacionados com o número de sessões de intervenção
a que as mulheres assistiram (Ford, 1998). Os resultados reflectiram os diferentes contextos sociais do comportamento sexual dos quatro grupos
de trabalhadoras do sexo e indicaram que os
quatro grupos de mulheres tinham diferentes níveis de conhecimento sobre o SIDA, diferentes
níveis sócio-económicos, diferentes números de
clientes e diferenças na auto-eficácia. As crenças
acerca dos benefícios do uso do preservativo deram altos indicadores do seu uso em 3 dos 4 grupos. No grupo com menor conhecimento sobre
o SIDA, o uso do preservativo estava associado à
susceptibilidade percebida em relação a outras
DTS, e não ao SIDA. A auto-eficácia foi um alto
indicador do uso do preservativo em 3 dos 4 grupos de trabalhadoras do sexo. No quarto grupo,
a auto-eficácia já era alta, uma vez que estas
trabalhadoras do sexo não dependiam de
proxenetas e contactavam os clientes de forma
independente. Os autores destacam que o trabalho do sexo é um negócio complexo, que inclui múltiplas sub-populações e distritos (Ford,
1998). Estas realidades diversas devem ser consideradas na concepção e na implementação de
uma intervenção.
CAPÍTULO III
(A) HOMENS
Conclusão
As intervenções dirigidas a mulheres sempre estiveram atrasadas em relação às dirigidas a homens.
As mulheres foram deixadas de fora nos esforços
iniciais de prevenção da epidemia do SIDA, especialmente na Europa e nos EUA. Hoje, considerar o
género, as relações e os aspectos contextuais como
sendo centrais na tomada de decisões relativas ao
comportamento sexual é importante, a nível global, para o sucesso das intervenções acima apresentadas. Assim, o uso de teorias orientadas para o
género em diferentes culturas pode mostrar-se útil,
uma vez que os encontros sexuais, em algumas situações, podem ser impostos e os papéis do género,
bem como alguns valores e normas sociais definem, ou pelo menos influenciam, o comportamento
sexual (Amaro, 1995). Uma resenha internacional
notou que as intervenções em comunidade dirigidas
por pares na base da teoria da difusão de inovações eram de um modo geral mais bem sucedidas
do que as intervenções ao nível individual. A formação de aptidões, especialmente a respeito do
uso do preservativo e da comunicação sexual, assim como a percepção do risco foram as variáveis
importantes entre as mulheres nos estudos
efectuados nos EUA. Tal como em outros grupos
populacionais, as intervenções facilitadas por pares
foram geralmente mais bem sucedidas do que as
que usam um facilitador de fora do grupo alvo,
uma vez que as pares atingem melhor os alvos apropriados com métodos de redução do risco específicos para o contexto.
Apenas um estudo, guiado pelo modelo de redução do risco do SIDA, apresentado aqui, prestou
atenção especificamente a mulheres infectadas
com HIV e detectou que os factores relacionados
com o seu parceiro sexual tinham mais influência
do que muitas variáveis pessoais. As intervenções
com trabalhadoras do sexo usaram frequentemente o modelo de crença na saúde e a teoria
cognitiva social com resultados significativos em
diversas partes do mundo. As intervenções de
sucesso frequentemente se deram conta da importância de incluir nas suas actividades os proprietários dos bordéis e os clientes, considerando, assim, os factores ambientais associados aos
comportamentos e práticas envolvidos. O estudo
sobre trabalhadoras do sexo levado a cabo na
Indonésia destacou a importância de considerar
a diversidade no seio daquilo que muitas vezes é
designado por população de “trabalhadoras do
sexo”. Ao fazer intervenções baseadas em teorias, os investigadores puderam identificar as diferenças cruciais nos constructos preditivos entre
os diferentes grupos de trabalhadoras do sexo.
28
Homens que fazem sexo com
outros homens (HSH)
Uma resenha recente sobre intervenções com
homossexuais masculinos observou que os estudos de um modo geral entram em três tipos:
estudos a nível individual, ao nível de pequenos
grupos e ao nível de comunidade (Kegeles,
1998). Ao nível individual, a resenha verificou
um estudo singular em que os homens foram
afectos, de forma aleatória, a três grupos: (1)
um grupo standard que analisou cartazes sobre
prevenção de HIV, (2) um grupo de auto-justificação a que se pediu que os participantes recordassem, da forma mais vívida possível, uma ocasião em que tinham feito sexo inseguro, para
depois justificarem, em conformidade com uma
escala pré-determinada, e (3) um grupo de controle que não recebeu qualquer intervenção. Dois
meses depois, o grupo de auto-justificação apresentou uma probabilidade significativamente
menor de reportar relações sexuais inseguras do
que os outros 2 grupos (Gold, 1995).
Um estudo aleatório controlado sobre a prevenção do HIV nos EUA, numa estratégia de
pequenos grupos, usou uma intervenção de 12
semanas com 3 sessões de reforço entre 104
homens casualmente distribuídos para, ou (1)
receberem uma intervenção sobre redução de
risco, ou (2) ficarem num grupo de controle em
lista de espera. As quatro áreas principais cobertas na intervenção foram a educação sobre o
risco do HIV, formação de aptidões comportamentais, formação em afirmação sexual e
mudanças de estilo de vida para a prevenção de
recaídas. O grupo da intervenção mostrou uma
significativa redução nos índices de relações anais
não protegidas e um aumento no uso do preservativo imediatamente após a intervenção, mas
40% teve recaídas 16 meses mais tarde (Kelly,
1991). Componentes de intervenção similares
foram testadas entre homens de grupos étnicos
minoritários e notou-se que eram eficazes para
a redução do número de parceiros e dos índices
de relações não protegidas, com efeitos particularmente acentuados entre os americanos de
origem chinesa e filipina (Choi, ZW1996).
Num terceiro estudo de intervenção ao nível de
grupo entre afro-americanos, as componentes
incluíam: (1) discussões sobre ser negro e ser homossexual ou bissexual, sobre o estabelecimento
de apoios sociais e discussões em grandes gru-
CAPÍTULO III
tacarem o comportamento sexual de risco entre as
preocupações dos jovens homossexuais e para encontrarem um ambiente livre do álcool e das drogas
para eles (Coates, 1996). Enquanto as comunidades usadas como termos de comparação não registaram mudanças significativas, as comunidades que
haviam sido alvo de intervenções mostraram mudanças significativas no tocante ao sexo anal não
protegido com parceiros primários ou não primários (Kegeles, 1996).
pos acerca das interpretações erradas sobre o
SIDA no seio dos negros, (2) o reforço de atitudes positivas sobre a prática de sexo seguro, aptidões relacionadas com o uso do preservativo,
desenvolvimento de planos para o uso do preservativo, e (3) como lidar com questões como a
resistência do parceiro, a análise das suas próprias reservas quanto a um sexo seguro, alternativas de solução para os problemas de um sexo
mais seguro, exercícios de representação de papéis, manutenção do sexo seguro e o estabelecimento de normas sociais para um sexo mais seguro. Os participantes foram aleatoriamente afectos, quer a grupos de uma só sessão, quer a grupos de três sessões ou ainda a um grupo de controle em lista de espera. Os resultados indicaram
que os que haviam sido afectos ao grupo de três
sessões reduziram significativamente as relações
anais não protegidas após 12 meses de
acompanhamento (Peterson, 1996).
Heterossexuais
Em grupos populacionais específicos, tais como
os pacientes atendidos em clínicas de DTS, a autoeficácia foi, em dois estudos diferentes nos EUA,
usada como indicador da redução do risco. Infelizmente, a informação sobre intervenções comportamentais testadas em heterossexuais é escassa. Kalichman observa que as intervenções
comportamentais que foram testadas em experiências controladas aleatoriamente não mostraram
eficácia na redução do comportamento sexual de
alto risco (Kalichman, 1997). Numa testagem aleatória controlada realizada entre afro-americanos
do centro da cidade foi comparada uma intervenção de treino de aptidões cognitivo-comportamentais com uma intervenção de educação sobre
SIDA. Não foram notadas diferenças significativas
quanto ao conhecimento de aspectos relacionados com o SIDA, bem como no tocante à intenção ou ao uso efectivo do preservativo. Apesar
disso, desse estudo foram tiradas algumas lições
importantes. Deve ser dada maior importância às
questões que são de relevância para o grupo
populacional específico. Num grupo populacional
com múltiplas práticas em competição, seria mais
eficaz um programa de serviços sociais capaz de
dar uma educação sobre SIDA paralelamente ao
tratamento contra a droga e à gestão das questões relacionadas com o emprego. As outras duas
questões levantadas pelo estudo foram: o formato da discussão em pequenos grupos não foi bem
recebido por todos os homens participantes no
estudo, e que não se deve assumir que os programas de formação de aptidões cognitivo-comportamentais para a redução do risco de HIV se adaptam a todos os grupos populacionais vulneráveis
(Kalichman, 1997). As possíveis razões sugeridas
por Kalichman são as de que os homens heterossexuais podem não ter a consciência da sua vulnerabilidade ao HIV, uma vez que não são identificados como estando envolvidos em comportamentos
de alto risco em relação ao HIV, tal como se concebia nos primórdios da epidemia nos EUA
(Kalichman, 1998).
Estudos controlados em homens que fazem sexo
com outros homens (HSH) indicaram vários aspectos que ajudaram os homens a mudarem e a
manterem um sexo mais seguro:
• materiais erotizantes mais seguros
• breve formação sobre como estabelecer e
manter relações mais seguras
• como negociar o sexo mais seguro
• formação sobre como reduzir o stress
• aconselhamento de grupo intensivo
(Auerbach, 1994)
Intervenções de reforço das aptidões comportamentais dirigidas a HSH em diversos contextos
culturais demonstraram consistentemente ser capazes de aumentar o uso do preservativo nas relações anais, com os maiores índices a ocorrerem
em relações com parceiros não primários
(Kalichman, 1997).
A teoria da difusão tem mostrado, em diferentes
estudos nos EUA, ser eficaz para a mudança do
comportamento sexual dos homens que fazem
sexo com outros homens (Kelly, 1991, 1992,
Kegeles, 1996). O modelo foi testado em três pequenas cidades do sul e os resultados indicaram
reduções sistemáticas, nos grupos populacionais
com comportamento de alto risco, na ordem dos
15% a 29% em relação aos índices de partida (Kelly,
1992). Kegeles et al. usaram a teoria da difusão
para conceber uma intervenção com vista a abordar as determinantes do sexo de alto risco em jovens homossexuais nos EUA. Os autores identificaram os canais naturais de comunicação para des-
29
CAPÍTULO III
Conclusão
Choi aponta que a utilidade das teorias baseadas
estritamente no indivíduo é limitada a grupos específicos de risco, tais como os homossexuais
masculinos das ilhas do Pacífico Asiático, que têm
exigências culturais e um estigma anti-homossexualidade muito fortes na comunidade. Sem
considerar estas influências contextuais importantes sobre o comportamento, as intervenções
não podem esperar grandes resultados. Peterson
descreve o modo como foram directamente abordadas as questões relacionadas com o facto de
ser HSH afro-americano em paralelo com aspectos ligados ao apoio social e ao uso do preservativo nas suas intervenções. Tal como em relação a
outros grupos populacionais, a intervenção deve
ser dimensionada para se adaptar ao seu grupo,
isto é, o grupo deve ser capaz de expressar as
suas necessidades e prioridades para que o programa tenha sucesso.
Apesar dos resultados impressionantes com homossexuais masculinos em diversos contextos, há
poucos resultados positivos com os heterossexuais
no mundo industrializado. Como este grupo não
era visto como vulnerável no início da epidemia,
as intervenções concentraram-se nos grupos
populacionais de HSH e de UDI. Os pacientes de
DTS, no entanto, foram abrangidos, com resultados diversos. Dois estudos nos EUA, guiados pela
teoria cognitiva social, registaram um aumento
no uso do preservativo, e um estudo na GrãBretanha não registou qualquer efeito no comportamento. Nos países em desenvolvimento, abordagens como a do teste e aconselhamento provaram ser bem sucedidas no que respeita à motivação da mudança de comportamento entre homens heterossexuais. Grupos populacionais específicos, tais como os trabalhadores das farmas no
Zimbabwe, foram alvo de uma intervenção guiada pelo modelo ecológico social e pelo modelo
para a promoção da saúde.
(B) JUVENTUDE
Genericamente, muitos jovens iniciam as suas relações sexuais aos 18 ou 19 anos de idade e, pelo
menos metade, aos 16 anos (UNAIDS, 1998). Nos
EUA, estima-se que cerca de metade dos adolescentes são sexualmente activos, e esta percentagem sobe para cima de 80% em alguns grupos
minoritários (Reitman, 1996). Os jovens entre os
15 e 24 anos constituem a maioria das novas infecções com HIV. A maior parte deles vive no
mundo em desenvolvimento, mas os países in-
30
dustrializados também enfrentam sérios problemas. A USAID estimou que por volta do ano
2010 haverá em todo o mundo um total de 41
milhões de órfãos que terão perdido ambos os
pais devido ao HIV/SIDA (UNAIDS, 1998a).
Uma investigação sobre as intervenções junto
dos jovens mostra que o sucesso da abordagem
depende do seu grau de experiência sexual. Uma
educação sexual intensiva para jovens que nunca tinham tido relações sexuais mostrou-se eficaz para retardar o início da vida sexual entre
estudantes do liceu.
Uma resenha abrangente de 110 avaliações de
resultados (Peersman, 1998) verificou que os
programas eficazes são os que:
• incidiram sobre a compreensão da influência social e/ou dos media sobre o comportamento sexual para reforçar as normas de grupo contra o sexo não protegido
• procuraram ouvir o que os jovens pensam e
acreditam para garantir a aceitabilidade e a
adequação dos programas
• incluiram a concepção e aplicação de aptidões de comunicação e negociação
• combinaram a prevenção da gravidez e das
DTS com a do HIV
• incidiram especialmente sobre a juventude
desfavorecida, permitindo-lhe o acesso aos
recursos e/ou serviços que vão de encontro
às suas necessidades (cuidados de saúde,
assistência jurídica).
Howard e McCabe mostraram o sucesso da teoria da influência social, usando os adolescentes
mais velhos nos EUA para identificar as pressões
sociais e de grupo para encorajar comportamentos
negativos para a saúde, para apresentar informação factual, ensinar a afirmação e para discutir
situações problemáticas. A avaliação dos resultados do programa, que abrangeu 536 estudantes
de famílias de baixo rendimento em Atlanta, mostrou que havia uma tendência significativamente
maior para continuarem a adiar a sua primeira
experiência até à 9ª Classe, nos estudantes que
não tinham ainda tido relações sexuais e que tinham participado no programa do que nos que
não tinham participado (Howard, 1990). Uma
segunda intervenção cuidadosamente implementada na base da teoria da influência social entre
estudantes das classes escolares intermédias nos
EUA não registou resultados. Os autores apontam como causas uma intervenção inadequada
ao nível familiar e da comunidade, uma possível
CAPÍTULO III
Conclusão
diluição das mensagens e, talvez, uma super saturação dos estudantes, de um nível de 8ª Classe,
com as mensagens sobre saúde do programa
(Moberg, 1998).
Em conjunto, os resultados destes estudos sugerem que os constructos subsumidos nas teorias
comportamentais reforçaram grandemente a nossa compreensão sobre o comportamento de risco
entre os jovens em diferentes lugares e situações.
A teoria das influências sociais foi também importante num estudo, mas um segundo estudo usando a mesma teoria não registou resultados. A formação de competências, atitudes, normas e autoeficácia provaram ser eficazes para dar indicações
sobre a mudança de comportamento entre os jovens. Na pesquisa de intervenção, estes constructos
também se mostraram úteis na mediação dos
comportamentos concretos de risco. Os resultados
mostraram que os jovens que já iniciaram a sua
vida sexual devem ter um tratamento diferente
daquele que é dado aos que ainda não iniciaram e
que as intervenções deverão também direccionarse para comportamentos específicos, em vez de
tratar o problema da redução do risco em geral.
Embora se tenha verificado um estudo na Nigéria,
a maior parte das investigações e intervenções baseadas em teorias foram levadas a cabo nos EUA.
Se não houver uma investigação adicional, estes
resultados serão dificilmente aplicáveis noutros lugares que não sejam no interior dos EUA. Reitman
conclui correctamente que o uso do preservativo é
um comportamento que pode ser especialmente
susceptível às variações situacionais e contextuais,
particularmente em grupos populacionais diversos
como no caso dos jovens.
Para além disso, um estudo de avaliação da aplicação do modelo de crença na saúde para colher
indicações sobre o uso do preservativo entre estudantes universitários na Nigéria verificou que as
principais variáveis do modelo de crença na saúde,
nomeadamente os benefícios percebidos e as barreiras consideradas para o uso do preservativo, as
disposições para agir, em conjunto com o conhecimento sobre SIDA e o género masculino foram
indicativos do uso do preservativo (Edem, 1998).
Reitman et al. sugere que os constructos
comportamentais devem ter como alvo comportamentos específicos. O seu estudo, guiado pelo
modelo de crença na saúde e pela teoria da acção racionalizada, foi realizado entre adolescentes afro-americanos e verificou que abordar o uso
do preservativo, a redução do número de parceiros ou a frequência das relações sexuais se relacionava com diferentes estratégias para a redução
do risco. A atitude positiva dos adolescentes em
relação ao preservativo foi o único correlato forte da prática do seu uso.
Apesar de que intervenções de sessões múltiplas
se mostraram eficazes, um projecto que tinha
como alvo adolescentes afro-americanos demonstrou que um seminário de uma sessão, incidindo
sobre a formação de competências cognitivocomportamentais, produziu um aumento significativo do conhecimento relativo ao HIV, uma redução das crenças que favorecem o risco e uma
redução da frequência de comportamentos sexuais de alto risco (Jemmott, 1992).
(D) UTILIZADORES DE DROGAS
INJECTÁVEIS
A tóxicodependência é um grande factor de risco de
infecção com HIV em cerca de 80 países do mundo
inteiro (Gibson, 1998). Os comportamentos associados ao uso de drogas que se encontram entre os
factores de risco de transmissão do HIV são a partilha dos instrumentos de injecção da droga e as relações sexuais não protegidas com um parceiro infectado. Como este relatório incide o seu foco sobre a
transmissão sexual, a partilha de instrumentos de
injecção não será discutida.
Um dos poucos estudos que testaram os
constructos teóricos de uma maneira que pudesse definir os mediadores da mudança foi uma intervenção de uma sessão para promover a prevenção das DTS entre estudantes universitários. Os
investigadores usaram análises de regressão para
mostrar que as mudanças nos benefícios considerados do uso do preservativo, a aceitação da
sexualidade, o controle sexual, as atitudes e a
auto-eficácia em relação ao preservativo estavam
ligados às intenções comportamentais para usar
preservativos. Os autores concluíram que os mecanismos para a mudança na sua intervenção
eram as atitudes efectivas em relação ao uso e às
pessoas que usam preservativos, bem como a
auto-eficácia para o uso do preservativo
(Kalichman, 1998).
Numa resenha recente de 19 intervenções nos EUA
dirigidas aos utilizadores de drogas injectáveis (UDI),
os autores observaram que as mesmas consistiram
em:
• aconselhamento individual
• aconselhamento e teste do HIV
• intervenções de grupo
31
CAPÍTULO III
• pesquisa de rua
• intervenções sociais (Gibson, 1998)
Nos estudos controlados, o maior impacto sobre o
comportamento manifestou-se através do confronto de intervenções intensivas e sustentadas com outras situações tomadas para comparação. Para além
disto, os participantes de intervenções de sucesso
pareceram mais estáveis e mais motivados que as
suas contrapartes, que se apresentaram como um
grupo mais heterogéneo em etapas diferentes do
processo de mudança comportamental. A última
observação sugere que as próximas intervenções
deverão dirigir-se a subgrupos em conformidade com
o risco (Gibson, 1998). Como as mudanças substanciais de comportamento, em muitos estudos,
resultaram tanto dos grupos de testagem como dos
de comparação, os autores concluíram que participar numa pesquisa de avaliação pode ter sido, por
si, uma intervenção útil, e que o impacto das avaliações do comportamento foi considerado parcialmente responsável por este resultado. Uma recomendação desta resenha foi a de considerar uma abordagem da mudança social para a prevenção do HIV
entre os UDI a fim de influenciar as normas sociais
com vista a um comportamento mais seguro.
Tem sido apontada, a nível global, a necessidade
que os UDI têm de uma informação específica
dirigida às suas necessidades individuais e ao contexto social/cultural do uso de drogas injectáveis
(Case, 1992). O apoio de serviços sociais e de saúde específicos é crucial, uma vez que se um UDI
foi motivado por uma mensagem de prevenção
para procurar tratamento ou passar a usar o preservativo, tais serviços devem estar mais ao seu
alcance do que as drogas. Em 16 países onde houve pesquisa em 1992, o sucesso em relação aos
UDI apresentou uma grande variação, com a França
a alcançar menos de 5% e a Suécia e a Austrália a
reportarem um alcance de 90% da população de
UDI. As diferenças nos programas de prevenção
para UDI centram-se na não abordagem da construção social da dependência da droga, o que inclui a pobreza e a injustiça social, que são grandes
indicadores da prevalência da infecção com HIV.
Se os programas focarem apenas a redução do
mal sem abordarem as questões mais vastas, o
sucesso continuará a ser limitado (Case, 1992).
Um estudo recente em Porto Rico afectou aleatoriamente 1004 UDI a uma de duas intervenções: ou uma intervenção padrão NIDA, ou uma
intervenção padrão reforçada. A intervenção
reforçada consistiu numa abordagem centrada
no cliente, que incidia sobre a percepção indivi-
32
dual do risco, avaliação continuada do risco e
motivação para a mudança, bem como os
recursos do ambiente (tais como a disponibilidade de preservativos e o acesso a serviços).
O modelo das etapas de mudança guiou a
intervenção e foi usado para seguir a passagem individual pelo processo de mudança
comportamental. Os participantes da intervenção reforçada mostraram uma probabilidade
duas vezes maior para usar o preservativo em
relações vaginais e 11 vezes maior em relações anais do que os elementos que foram
afectos ao grupo de controle, independentemente do seu seroestado. O aumento do uso
do preservativo foi mais pronunciado entre os
HIV positivos e os portadores de DTS, bem
como em relações ocasionais do que com
parceiros fixos (Roberts, 1998).
Conclusão
Contrariamente ao que comummente se pensava sobre os grupos de UDI, as resenhas observaram que há uma substancial redução do risco,
especialmente como resultado de intervenções
sustentadas. Os relatórios sobre utilizadores de
drogas geralmente enfatizam o risco relacionado com o uso da droga do que o risco sexual,
mas aqueles relatórios que consideram ambos
observaram que a redução deste último é mais
difícil de alcançar do que no caso do primeiro.
Contudo, uma resenha de 1998 afirmou que
quase todos os estudos que avaliaram as práticas sexuais notou que os participantes declararam reduções significativas no número de parceiros sexuais e/ou aumento no uso de preservativos (Gibson, 1998). Numerosos estudos identificaram a intoxicação com drogas e com álcool
como estando associadas ao comportamento
sexual de alto risco, sublinhando daí a importância de compreender e abordar a construção
social do uso de drogas. O modelo das etapas
da mudança foi útil ao guiar as intervenções entre
os utilizadores de drogas. Tal como em relação
aos grupos populacionais acima referidos, também os UDI são uma comunidade extremamente heterogénea, que deve ser vista e tratada na
sua complexidade. Assim, as intervenções devem
direccionar-se para subgrupos e considerar a
construção social da toxicodependência para poderem ser eficazes.
A Tabela 4 resume as teorias e os modelos
que foram aplicados em diferentes grupos
populacionais.
CAPÍTULO IV
te deste relatório, dos países com a prevalência
mais alta, a menor quantidade de recursos e de
algumas das respostas mais inovadoras foram a
tónica.
DESAFIOS
(A) QUESTÕES DE
CONCEPÇÃO/ CONTEXTO
A amplitude das avaliações de resultados encontrada na elaboração de uma resenha como esta
torna difícil a definição de “sucesso”. Muitas
intervenções orientadas por teorias confiam nas
mudanças de comportamento declaradas para
medir os seus resultados. Algumas, contudo,
satisfaziam-se com “intenções” de mudança,
uma vez que as intenções fazem frequentemente
prever o comportamento. Outras usam indicadores como as mudanças nos índices de infecção com DTS ou com HIV. Todos estes resultados foram tidos como válidos neste relatório, mas
foram apontados para que o leitor considere as
diferenças.
Concepção
As intervenções baseadas em teorias têm uma
maior possibilidade de sucesso e podem tornar
mais fácil a compreensão das razões que levaram a que uma intervenção fosse bem sucedida
ou não. Apesar da sua contribuição para a compreensão dos processos psicológicos pelos quais
os indivíduos passam enquanto tentam mudar
de comportamento, as limitações das teorias psicológicas da mudança comportamental foram
bem descritas na literatura (Auerbach, 1994).
Muitos destes modelos estão baseados em comportamentos que se encontram sob um controle
intencional e volitivo, ignorando o facto de que
o comportamento sexual envolve duas pessoas,
é frequentemente impulsivo e é influenciado por
factores socioculturais, contextuais, bem como
factores pessoais e de subconsciente que podem
impor dificuldades a essas influências. Numerosos estudos identificaram a intoxicação com álcool e com a droga como tendo influência no
comportamento sexual, destacando a importância de compreender o contexto social que envolve o comportamento sexual.
Uma das maiores limitações das intervenções e
dos estudos que avaliam estas intervenções foi
o curto tempo de supervisão posterior. A falta
de tempo de supervisão pode minar uma intervenção por não permitir um feedback positivo,
não esperar por possíveis mudanças nas normas
sociais e culturais, não levar em consideração a
manutenção da mudança comportamental.
Alvo
Tem havido muita discussão em torno da questão do alvo das intervenções sobre SIDA. Numa
perspectiva epidemiológica tem-se defendido
que para ter impacto sobre a transmissão sexual
do HIV, as intervenções devem alcançar os que
estão em maior risco de adquirir ou transmitir a
infecção, especialmente nos primórdios da epidemia (Sepulveda, 1992). Nas campanhas de
informação e educação, muitos sugerem que as
mensagens são mais eficazes quando podem ser
dirigidas a uma população alvo específica, já que
a linguagem e a abordagem devem ser adaptadas a necessidades e soluções apropriadas a diferentes comunidades (Cohen, 1992). Estudos
de simulação recentes defenderam também que
direccionar as intervenções para grupos prioritários podia ser uma abordagem eficiente e eficaz para a prevenção do HIV nos países em
desenvolvimento (Morris, 1977). Por exemplo,
ao virar-se para grupos específicos, como os jovens, mostrou-se que as intervenções devem
olhar para os que já se iniciaram sexualmente
como um grupo diferente daqueles que ainda
não se iniciaram. O perigo surge quando a epi-
Numa resenha abrangente sobre as intervenções
de prevenção de HIV/SIDA, Oakley et al. observaram que o tipo mais popular de intervenção é o
fornecimento de informação. A resenha analisou
68 avaliações de resultados diferentes entre adultos e jovens e sugere que as intervenções mais
profundas e efectivas são mais provavelmente as
que se baseiam em competências fornecidas por
pares ou psicólogos clínicos em comunidades,
através de entrevistas ou de peças teatrais,
direccionadas para o comportamento ou para
uma combinação de resultados ao nível dos
comportamentos e do conhecimento (Oakley,
1995).
É importante reter o espectro dos esquemas de
estudo. Não foram consideradas exclusivamente
para este relatório as testagens aleatórias controladas, uma vez que estas condições são sempre inevitavelmente apenas encontradas no mundo industrializado. Para a consideração, por par-
33
CAPÍTULO IV
demia se estende à população inteira. Direccionar
as intervenções para os grupos populacionais de
maior risco deixa de ser suficiente para reduzir a
transmissão. Uma outra preocupação relativa ao
direccionamento das intervenções de redução da
transmissão é de como definir o grupo alvo, em
termos de grupo ocupacional, grupo etário, critério geográfico, etc. (Morris, 1977). Identificar os
grupos populacionais em risco e torná-los rapidamente alvo pode passar ao lado de importantes
grupos vulneráveis, tais como os trabalhadores do
sexo masculinos na Ásia (Ford, 1995). Direccionarse para populações vulneráveis não devia ser visto como isolá-las e, por conseguinte, aumentar o
estigma. Trabalhar com grupos prioritários é ainda importante em qualquer estágio da epidemia,
mas deve ser combinado com outras actividades
para alcançar uma população mais larga que está
igualmente em risco.
só muitas mulheres estão em situações
monogâmicas, como também é perigoso para
elas assumirem que estão seguras devido a essa
situação monogâmica (Heise, 1995). Especialmente em comunidades com alta prevalência,
os índices de discordância entre casais podem
ser entre 15% e 20% (Allen, 1992, Serwadda,
1995). Amaro observa que existe um crescente
entendimento de que o HIV entre as mulheres
tem de ser visto num contexto mais largo
(Amaro, 1995). A autora sugere estratégias tais
como educação participatória que dá ênfase a
objectivos de longo prazo, através da avaliação
das causas fundamentais das diferenças de
género, incluindo a falta de poder e a pobreza
(Amaro, 1995). Wingood sugere uma transição
que irá utilizar teorias específicas do género na
investigação e no desenvolvimento de programas sobre a mulher e o HIV (Wingood, 1995).
Direccionar as intervenções em função do risco
de transmissão é um aspecto, mas uma segunda
questão é quanto dos recursos limitados deve ser
alocado à prevenção primária e quanto deve ser
alocado à prevenção secundária. Alguns estudos
abordam especificamente o direccionamento dos
esforços de prevenção para indivíduos já
infectados.
Os mesmos argumentos aplicam-se às trabalhadoras do sexo, em particular. De Zalduando sublinha que as mulheres que se inserem na vasta
categoria das trabalhadoras do sexo representam um grupo bastante heterogéneo, com histórias e condições de vida variadas. Sem considerar as situações concretas em que estas mulheres vivem e trabalham, é impossível imaginar
os serviços ou os apoios necessários para esta
vasta franja de pessoas. A autora advoga o uso
de métodos etnográficos para entender as normas-chave, as situações e interacções sexuais a
partir do ponto de vista da mulher (de
Zalduando, 1990).
(B) GÉNERO
Um número significativo de estudos mostrou que
o género influencia o comportamento de risco em
relação ao HIV (Auerbach, 1994, Amaro, 1995).
Como nota Ulin (1992), ao referir-se especificamente a mulheres pobres e dependentes do seu
parceiro masculino, reduzir o risco de transmissão de HIV frequentemente significa alterar o equilíbrio do poder na relação e pode significar um
falhanço no seu papel como mulheres, o que está
inextricavelmente ligado à sua fertilidade. Muitas
mulheres estão divididas entre o valor da maternidade e o risco de HIV para si e para os filhos. O
medo da violência dos seus parceiros tem-se mostrado também um indicador do uso ou não do
preservativo por parte das mulheres (Gomez,
1993). No Uganda, mostraram-se diferenças de
género rígidas nas percepções do risco, havendo
uma maior tendência de perceber o risco entre as
mulheres do que entre os homens (Bunnell, 1996).
O duplo padrão sexual que sanciona várias parceiras para o homem enquanto restringe a sexualidade feminina originou mensagens de prevenção
de HIV confusas, tais como a redução do número
de parceiros onde tal pode não ser factor de protecção. Os dados afirmam que, globalmente, não
34
(C) EPIDEMIA DINÂMICA
À medida que a epidemia do HIV e as respostas
a ela evoluem, a experiência das pessoas acumula-se, o que exige a actualização dos modelos
teóricos e respostas. Desde o desenvolvimento
de terapias anti-retrovirais, alguns estudos avaliaram o comportamento preventivo em relação a
atitudes perante as terapias de combinação
(Remien, 1998). No Uganda, onde a epidemia
se desenvolveu mais em relação a muitas outras
partes do mundo, é clara a necessidade de incorporar dimensões temporais nas medições do
comportamento sexual e da percepção do risco
(Bunnell, 1996). O impacto de uma epidemia
numa comunidade onde mais de 50% da população conhece mais de 30 pessoas que morreram da doença é profundo. Medir a percepção do risco devia delimitar o risco com base no
comportamento passado e presente, uma vez
que as intervenções devem direccionar-se para
CAPÍTULO IV
estes mesmos riscos de uma forma diferente.
Num caso de uma epidemia mais espalhada,
Bunnell sugere “um quadro teórico que reconheça que as percepções do risco e o comportamento sexual nem sempre são determinados individualmente, que o género e o contexto são
determinantes cruciais do controle individual do
comportamento, que o medo joga papéis diferentes em etapas diferentes de uma epidemia e
que comunidades de leigos podem entender e
fazer uso da informação sobre o risco” (Bunnell,
1996).
de DTS nos EUA (Branson, 1996). Entre outros
casos de resultados nulos inclui-se uma testagem
aleatória controlada entre pacientes de DTS no
Reino Unido. A intervenção foi guiada pela teoria cognitiva social e os resultados mostraram poucas diferenças na mudança comportamental autodeclarada. Sugere-se que as intervenções, quer
ao nível da comunidade, quer ao nível do indivíduo, devem tomar em conta o ambiente em que
os comportamentos de risco têm lugar (James,
1996, 1998). Duas intervenções que apresentaram poucos efeitos foram entre jovens. Uma foi
um breve programa baseado em constructos da
teoria cognitiva social e da teoria da acção racionalizada. Os autores sugeriram uma intervenção
mais longa que abordasse os múltiplos problemas deste grupo, formado a partir de um centro
de detenção e de uma clínica de DTS (Gillmore,
1997). A segunda foi baseada na teoria da influência social entre estudantes das classes
intermédias. Os autores apontam como causas
responsáveis pela falta de resultados positivos
uma intervenção inadequada ao nível familiar e
da comunidade, uma possível diluição das mensagens e, talvez, uma super saturação dos estudantes, de um nível de 8ª Classe, com as mensagens sobre saúde do programa (Moberg, 1998).
(D) RESULTADOS NULOS
Poucos estudos reportam resultados nulos, mas
os que o fazem são cruciais para complementar
o nosso entendimento das relações entre o contexto, o grupo populacional, a abordagem, a intervenção e o quadro teórico. Em alguns grupos
populacionais, o treino de aptidões comportamentais não foi capaz de produzir diferenças significativas em comparação com as condições de
controle. Por exemplo, não se revelou nenhum
impacto com os homens afro-americanos do centro da cidade, nem com os pacientes de clínicas
35
CHAPITER
CAPÍTULO
VI
CONCLUSÕES
O comportamento sexual seguro continua a ser o
único método eficiente de prevenção da infecção
com HIV. Apesar de que tremendos desafios ainda se colocam à saúde pública e às ciências sociais em geral no tocante à prevenção do SIDA,
muito é também o que já se aprendeu. Tornou-se
claro que intervenções eficientes de redução do
risco de HIV vão para além de um simples fornecimento de informação e assistência: sensibilizar as
pessoas para o risco individual, melhorar a comunicação sexual entre os casais, aumentar as aptidões individuais para o uso do preservativo, perceber as práticas de menor risco como uma norma social aceite e ajudar as pessoas a receberem
apoio e reforço nos seus esforços de mudança
(Kelly, 1995). Estes princípios formam as bases das
estratégias bem sucedidas de prevenção do HIV,
mas as diferenças nas condições individuais, sociais, culturais e económicas ditam uma concepção
e implementação diferente dos programas. Mesmo se os princípios subjacentes aos programas
são os mesmos, adequá-los a grupos específicos
em contextos específicos fará com que eles pareçam muito diferentes (Kelly, 1998). Os programas
não só devem ser modificados para se adaptarem
a certos contextos culturais, como também os indivíduos no seio dos grupos podem estar em diferentes fases de disponibilidade para mudarem,
pelo que as intervenções de sucesso devem tomar as diferenças individuais também em consideração.
As mudanças no comportamento, tais como um
grande aumento do uso do preservativo, tiveram
lugar em grupos populacionais muito diversos, e
daí se podem tirar algumas conclusões. Como
sugere Ulin, quando as intervenções tiverem feito
com que os participantes tomem parte por si próprios na mobilização e no estabelecimento de
objectivos, então os esforços terão sido altamente bem sucedidos (Ulin, 1992). Os destaques
incluiram as mudanças normativas que os homossexuais masculinos em muitas cidades dos EUA e
as trabalhadoras do sexo na Tailândia fizeram no
seio das suas comunidades.
Um outro ponto enfatizado por esta grande panorâmica de abordagens à mudança comportamental é a necessidade de considerar as iniciativas de prevenção de HIV de diferentes níveis como
36
complementares. As abordagens individuais
mostraram ter impacto, mas para estancar a
transmissão numa escala mais larga e para a manutenção do comportamento mudado por um
período mais longo, os programas a nível comunitário e estrutural são um complemento
crucial. Estas abordagens, apesar de apresentarem um grande potencial, ainda não foram
operacionalizadas em grande escala. Nesta etapa, os programas deviam enfatizar as abordagens transteóricas que combinam os constructos
do nível individual com projectos de nível comunitário que focalizam a mudança da norma
subcultural. A organização comunitária pode ter
o poderoso efeito de dar um sentido unificado
do propósito e novas crenças na possibilidade
da mudança (Stevens, 1998).
Um importante elemento que foi destacado pela
resenha de Oakley e Darrow foi o de que a qualidade das avaliações era altamente variável e
frequentemente inadequada, o que torna difícil
tirar lições generalizáveis, a partir da literatura
heterogénea, sobre o que é que funciona onde.
Do lado positivo, é agora possível afirmar que
estudos experimentais prospectivos e supervisões de longo termo em muitos lugares diferentes são exequíveis (Oakley, 1998).
Apesar dos muitos avanços no campo e das muitas mudanças verificadas no comportamento,
os grupos populacionais expostos ao mais alto
risco não partilharam por igual a atenção e os
recursos alocados, a nível global, para a prevenção do SIDA. Os países com a prevalência de
HIV mais alta são os que têm menos recursos e
sistemas de assistência médica e social com mais
constrangimentos. Estes países com epidemias
de evolução rápida não têm meios para por si
desenvolverem testagens aleatórias controladas
para avaliar as intervenções comportamentais,
e, no entanto, são as comunidades que mais
urgentemente precisam das intervenções. A
maior parte da pesquisa das intervenções orientadas por teorias foi realizada nos países industrializados com epidemias muito diferentes
das dos países em vias de desenvolvimento. É,
portanto, crucial testar os modelos em situações
culturais, económicas e sociais diferentes.
Perante a verificação da importância das normas sociais e da comunicação sexual para vários grupos, incluindo jovens, HSH e heterossexuais, os autores recomendam intervenções ao
CAPÍTULO V
nível de comunidade com o objectivo de reforçar
a percepção de que os outros também praticam
sexo seguro (Buunk, 1998). Os desequilíbrios de
género e poder foram também registados em
muitos estudos que apontam para a necessidade
de estabelecer constructos de género nas teorias, modelos e intervenções (Buunk, 1998).
almente significativo na possibilidade de operar
mudanças no comportamento sexual (Edem,
1998, van der Straten, 1995). Como afirma
Bunnell, as diferenças agudas na percepção do
risco entre homens e mulheres no Uganda reflectem as diferenças subjacentes no poder social – que é o caso em muitos contextos pelo mundo fora. Para abordar as necessidades das mulheres na prevenção do HIV, especialmente nos
países em desenvolvimento, é preciso dar uma
ênfase maior ao desenvolvimento de métodos
controlados pela mulher, bem como uma abordagem mais abrangente da prevenção do HIV,
que considere a posição social da mulher.
As recomendações para as intervenções dirigidas
a mulheres incluem uma ênfase maior sobre as
influências relacionadas com o género sobre o
comportamento. Estudos nos EUA e em África
sublinham que a auto-protecção, especialmente
para as mulheres vulneráveis, pode ser afectada
por parceiros violentos, factores económicos e
normas relacionadas com o relacionamento sexual (Wingood, 1996, Bunnell, 1996, van der
Straten, 1998). Estas recomendações aplicam-se
a muitas situações diferentes. Quer na África
Central, quer na África Ocidental verificou-se que
a capacidade de discutir sexo e contracepção com
os parceiros sexuais, bem como o desequilíbrio
nas relações de género têm um impacto potenci-
Numa epidemia em que as mudanças ocorrem
rapidamente ao nível do vírus, são necessários
um contexto de tratamento e intervenções baseadas em modelos e teorias que abordem variáveis
individuais, bem como variáveis contextuais e
socioculturais, tais como o género, a classe e a
etnicidade e a sua influência no comportamento
sexual.
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TABELAS
TABELAS
Páginas
Tabela 1 Panorama das teorias do comportamento humano mais frequentemente usadas ........ 47
Tabela 2 Modelos e teorias test ados através da investigação e acompanhamento ..................... 48
Tabela 3 Intervenções baseadas em modelos e teorias usados com vários
grupos alvo em todo o mundo .................................................................................... 50
Tabela 4 Sumário das teorias e modelos por grupo populacional ............................................... 55
45
47
Quem são as pessoas que influenciam na comunidade
Meios mais eficazes de difusão da informação, incluindo líderes comunitários
Avalia o tipo de redes sociais na comunidade
Dota os jovens de aptidões sociais, incluindo capacidades de resistência a pressões de pares
Avalia e influencia normas sociais
Agente da mudança
Canais de comunicação
Contexto
Contexto das interacções sociais
Normas sociais
Recompensas e punições sociais
Aumenta o conhecimento, desenvolve aptidões, influencia a percepção do risco
Organização da comunidade, meios de comunicação de massas
Defesa (Advocacia)
Intra-pessoal (conhecimento, atitudes, percepção
do risco)
Social, organizacional, cultural (redes sociais)
Factores políticos (regulamentação)
Política
Recursos; condições de vida
Acesso à prevenção
Modelo Ecológico Social
para a Promoção da Saúde
Factores Sócio-económicos
e de Ambiente
Defesa (Advocacia), organização da comunidade
Serviços sociais
Aumento do acesso à prevenção (preservativos)
Avalia as prioridades da comunidade
Avalia as actividades-chave da comunidade e facilita a construção de alianças
Organização da comunidade
Construção da comunidade
Potenciação
Teoria do Género e Poder
Aborda a estrutura social das relações de género
Avalia a composição da rede social
Avalia, constroi o apoio social
Avalia e influência a percepção do risco, as emoções de aversão e o conhecimento
Avalia e influência as percepções de prazer, auto-eficácia e redução do risco
Avalia e influência a comunicação, o relacionamento informal e a busca formal de apoio
Rotulagem
Comprometimento
Desempenho e manutenção
Redes sociais
Apoio social
Avalia e influencia as expectativas de resultados e normas, o risco percebido
Avalia e influencia a auto-eficácia, a intenção
Avalia e influencia a auto-eficácia, as intenções, as expectativas de resultados
Avalia e influencia as expectativas de resultados e normas
Avalia e influencia as normas, a auto-eficácia
Pré-contemplativa
Contemplativa
Preparação
Acção
Manutenção
Normas sexuais sociais e dinâmica de poder
Teoria da Rede Social
Influências Sociais
Difusão da Inovação
Comunicação sexual, necessidade de apoio social para reforçar a mudança de comportamento
Modelização de comportamentos mais seguros
Expectativas de resultados
Auto-eficácia
Avalia e influencia as atitudes
Avalia e influencia as normas no grupo social
Avalia e influencia as intenções comportamentais
Aumenta o nível de percepção do risco
Influencia crenças sobre a severidade
Avalia e influencia as crenças sobre os benefícios e as barreiras da mudança do comportamento
Exemplos de Aplicação do Programa
*
Uma teoria mais recente, a teoria do comportamento planeado, é uma actualização da teoria da acção racionalizada. Foi formulada por um dos autores da teoria da acção racionalizada para dar
conta dos comportamentos que estão sujeitos a forças que estão além do controle do indivíduo.
Nível Social e
Comunitário
Modelo da Redução do
Risco do SIDA
Etapas da Mudança
Teoria Cognitiva Social
Teoria da Aprendizagem Social
Atitudes
Normas subjectivas
Intenções comportamentais
Susceptibilidade percebida
Severidade percebida
Benefícios e barreiras percebidas
Impulsos para agir
Modelo da Crença na Saúde
Nível Individual
Teoria da Acção Racionalizada*
Determinantes Comportamentais
Teoria ou Modelo
Nível
TABELA 1: PANORAMA DAS TEORIAS DO COMPORTAMENTO HUMANO MAIS FREQUENTEMENTE USADAS
48
Mulheres e homens
heterossexuais em risco (711),
Holanda
Modelo da crença na saúde, Teoria
da Motivação da Protecção,
Arrependimento antecipado,
Normas sociais
Buunk,
1998
Resenha das intervenções cognitivocomportamentais para jovens seropositivos
Foram entrevistadas mulheres em idade de
procriação
Jovens, EUA
Mulheres (1294), Zimbabwe
Cognitivo-comportamental
Conhecimento; Percepção do risco
RotheramBorus, 1998
Gregson,
1998
A mudança comportamental efectiva foi associada a um maior conhecimento,
experiência e percepção pessoal do risco, mas obstruída pelo baixo nível de autonomia da mulher, o estatuto marital e económico, o consumo do álcool e a migração laboral .
Reduções significativas no risco comportamental com as intervenções cognitivocomportamentais
As variáveis psicológicas associadas ao sexo circunstancial de alto risco foram
um controle comportamental percebido mais baixo e a percepção do alto risco
ligada a outras práticas sexuais.
Entrevistas e questionários autoadministrados de 6 em 6 meses
HSH seronegativos (2000),
Canadá
Teoria da acção racionalizada,
Teoria do comportamento planeado,
Teoria da aprendizagem social
Alary,
1998
A auto-eficácia para a prática de sexo mais seguro foi associada ao uso do preser
vativo nos últimos 6 meses. Ideias culturais, tais como vergonha e fatalismo influ
enciaram o uso do preservativo e a auto-eficácia.
Entrevistas com adultos chineses, filipinos e
vietnamitas identificados a partilhar seringas, nas cadeias, clubes nocturnos e bares
Comunidade asiática (254), EUA
Teoria Cognitiva Social
Auto-eficácia
Nemoto,
1998
A atitude positiva dos adolescentes em relação ao uso do preservativo foi um
forte correlato do uso do preservativo, e uma auto-eficácia mais baixa foi o
correlato mais forte das práticas sexuais de alto risco.
Percepções mais fortes de auto-eficácia para adoptar comportamentos mais se
guros, expectativas de menos resultados negativos com o uso do preservativo e
uma menor frequência de prática sexual em conjunção com o consumo do
álcool e de outras drogas deram indicações significativas de um comportamento
sexual mais seguro.
Estudantes universitários (923),
EUA
Teoria Cognitiva Social
O’Leary,
1992
Entrevistas
Um número bem definido de variáveis pode explicar a variação na intenção de
usar preservativos: auto-eficácia, arrependimento antecipado e normas sociais
descritivas (crença de que muitas outras no grupo de referência usariam preser
vativos com parceiros novos).
Inquérito em 4 campus universitários
Jovens afro-americanos (312),
EUA
Modelo da crença na saúde, Teoria
da acção racionalizada, Teoria
Cognitiva Social
Reitman,
1996
Mulheres e homens heterossexuais adultos
foram entrevistados para prognosticar as
intenções de uso do preservativo com novos parceiros
‘Os resultados reflectem o contexto social do comportamento sexual’.
Onde o conhe cimento sobre o HIV é baixo, o uso do preservativo é relacionado
com a susceptibilidade às DTS e gravidez. A auto- eficácia a crença de que os
preservativos podem aumentar o prazer foram relacionadas com o uso do preser
vativo. Num grupo mais independente a auto-eficácia não foi relacionada com o
uso do preservativo, mas sim a susceptibilidade ao HIV. No grupo dos preços
mais altos, o uso do preservativo foi relacionado com as crenças sobre a preven
ção do SIDA e com o prazer, bem como com a auto-eficácia.
Testagem de dois modelos de mudança de
comportamento em 4 grupos diferentes de
TS, em diferentes contextos sócioeconómicos.
Trabalhadoras do sexo,
Indonésia
Modelo da crença na saúde +
Teoria Cognitiva Social
Ford, 1998
Para os turistas, os factores relacionados com o uso do preservativo foram as
crenças a respeito do preservativo, auto-eficácia, susceptibilidade à infecção com
DTS e o conhecimento sobre DTS. Para as trabalhadoras do sexo as crenças a
respeito do preservativo e a auto-eficácia foram os factores relacionados com o
seu uso.
Inquéritos orais individuais, incluindo
questões de conhecimento sobre SIDA/
DTS, comportamento e medidas
psicológicas relacionadas com o risco.
Trabalhadores masculinos do
sexo (80) e clientes (100),
Indonésia
Modelo da crença na saúde
Três variáveis (crença nos benefícios do preservativo, disposições para agir, crença
nas barreiras do preservativo) estiveram significativamente correlacionadas
com as intenções de uso do preservativo e com o uso do preservativo no passado,
Resultados
Questionário auto-administrado
distribuído no contexto da sala de aula.
Metodologia da Investigação
Estudantes Universitários (395),
Nigéria
Ford, 1995
Grupo alvo (nº), país
Modelo da crença na saúde
Modelo/Teoria/Constructo
Edem,
1998
Autor, Ano
TABELA 2: PANORAMA DAS TEORIAS DO COMPORTAMENTO HUMANO MAIS FREQUENTEMENTE USADAS
49
Adolescentes latinos encarcerados
(2132), EUA
Comunicação sexual
Rickman,
1994
Altos números de parceiros sexuais na sua vida, baixos índices de uso
do preservativo.
Os inquiridos que comunicavam com os seus parceiros sobre as suas
histórias sexuais eram mais susceptíveis de usar preservativos.
Factores que influenciam o uso do preservativo:
➣
Alto grau de auto-eficácia percebida para influenciar o parceiro
➣
Parceiro HIV-negativo
➣
O parceiro não quer ter mais filhos
Factores de influência negativa para o uso do preservativo:
➣
Conflitos com o parceiro
➣
Consumo de drogas e álcool
➣
Acreditar que os preservativos reduzem o prazer sexual
*
As teorias subjacentes ao marketing social vêm de muitas origens diferentes, incluindo o marketing comercial, 4 PP (tornar o Produto atractivo, o Preço aceitável, o Posicionamento conveniente e a Promoção
adequada a uma audiência particular), condicionamento operante e teorias cognitivas sociais.
Adolescentes sexualmente activos detidos
no corredor juvenil do distrito de Los
Angeles foram entrevistados a respeito da
sua história de comunicação sexual e uso
do preservativo
Foram entrevistadas mulheres infectadas
com HIV das agências de serviços médicos
e sociais de New Jersey.
Mulheres infectadas com HIV (215), EUA
Modelo de redução do risco de SIDA
Comparadas com as que têm um estatuto sócio-económico (ESE) mais
alto, as trabalhadoras do sexo com ESE mais baixo trabalhavam mais
horas e tinham mais clientes. Trabalhadoras do sexo com ESE mais
baixo eram mais susceptíveis de ser infectadas com HIV, sífilis e hepa–
tite B do que as que têm um ESE mais alto.
Kline, 1994
Lurie, 1995
Estudo trans-sectorial da prevalência de
anticorpos de HIV, sífilis, hepatite B,
factores comportamentais e sócioeconómicos.
Teoria do comportamento planeado
Jemmott,
1992
Trabalhadoras do sexo (600), Brasil
O melhor indicador da intenção do uso do preservativo (e do seu uso
reportado) e do sexo sem relação anal foi o controle comportamental
percebido.
Factores sócio-económicos
Estudo de grupo, 6 meses de visitas de seguimento. Entrevistas cara-a-cara.
‘Aumento do número de pessoas que convivem com outras que usam
o preservativo (normas comunitárias)
Aumento do número de pessoas que usaram o preservativo na última
vez que tiveram relações sexuais (comportamento)
Aumento do número de pessoas que têm confiança na sua capacidade
de dizer ao seu parceiro sexual que querem usar o preservativo (autoeficácia)
Inquérito de avaliação
Questionário confidencial auto-administrado. As atitudes e as normas subjectivas deram indicações sobre intenções
de usar o preservativo e o controle comportamental percebido juntouse à correlação.
Homossexuais masculinos seropositivos
(96), Canadá
Teoria do comportamento planeado
Godin, 1996
Os resultados sugerem que as actividades de marketing, promoção e
distribuição do preservativo foram responsáveis por um aumento do
uso do preservativo em Lusaka.
A variável da associação da memória deu indicações sobre o sexo não
protegido, mas o uso de drogas foi o mais forte e mais consistente
indicador dos comportamentos sexuais.
Resultados
Comparação do inquérito de 1990 com o
de 1996.
Os participantes responderam a um questionário confidencial sobre uma variedade
de comportamentos e indicadores relacionados com a saúde.
Metodologia da Investigação
Adolescentes (179), EUA
Agências de prevenção para populações pouco servidas (jovens, UDI), EUA
Auto-eficácia percebida, Normas
comunitárias percebidas, Intenção
comportamental dirigida a um sexo
mais seguro
Levy, 1998
Homens e mulheres (579), EUA
Grupo alvo (nº), país
Homens e mulheres (806), Zâmbia
Cognição implícita
Modelo/Teoria/Constructo
Marketing social do preservativo*
PSI, 1998
Newcomb,
1998
Autor,Ano
50
Mulheres (600) e homens (479) rurais,
Tailândia
1289 mulheres em risco e 322 HIV-positivas, EUA
Elkins, 1977
Galavoti, 1998
Trabalhadoras do sexo (134),
Honduras
Trabalhadoras do sexo (107), Gana
Trabalhadoras do sexo (30), Gana
Fox, 1993
Asamoah-Adu,
1994
Opare, 1994
Trabalhadoras do sexo
Mulheres lésbicas e bissexuais (3665)
Mulheres (586), Ruanda
King, 1995
Stevens, 1998
Mulheres afro-americanas (128), EUA
Grupo alvo (nº), país
DiClemente,
1995
Mulheres
Autor, Ano
ND – Apoio audio-visual para
influenciar atitudes e
comportamentos
Educação de pares e promoção de
preservativos
ND - Informação e acessibilidade
de preservativos
Educação conduzida através de líderes de
opinião das TS; demonstração de uso do
preservativo conduzida através de vídeo e
discussão.
Estudo de seguimento de TS durante 4 anos.
A intervenção incluiu educação de pares e
promoção do preservativo.
Conversas e fornecimento grátis de preservativos a TS em clínicas de DTS todas as semanas
Entrevistas qualitativas de campo para despertar a consciência colectiva e uma intervenção intensiva individualizada de educação para a prevenção do HIV durante 2 anos.
PAP e educação de pares
A intervenção baseou-se na aldeia, incluindo formação, audio-drama de motivação,
cartazes e reuniões da aldeia.
A avaliação consistiu em: inquéritos, discussões em grupo de foco e reuniões de aldeia.
TCS e promoção da saúde
comunitária
Intervenções de aconselhamento para a mudança de comportamento baseadas em sessões de aconselhamento adaptadas à etapa
individual conduzidas por conselheiros pares para-profissionais devidamente treinados.
Foram fornecidos métodos e serviços de planeamento familiar às participantes.
Estrutural
Etapas da mudança
Intervenções baseadas na comunidade, incluindo 5 sessões de 2 horas conduzidas
por educadoras pares incidindo sobre
género e orgulho étnico, conhecimento,
aptidões e normas
Metodologia da Investigação
TCS e Teoria do Género e Poder
Modelo/Teoria/Constructo
O uso do preservativo aumentou de 10% para 100% assim que as
trabalhadoras do sexo identificaram uma alta percepção do risco.
O uso declarado do preservativo aumentou dramaticamente nos primeiros 6 meses. Ocorreram recaídas após 3 anos. Recomendação para
dirigir atenção aos clientes.
Aumento estatisticamente significativo da média de uso do preservativo, de 64% para 70% nos contactos com clientes. Recomendação
para dirigir atenção aos clientes.
Os resultados sugerem que o projecto ajudou as mudanças para a redução do risco, apoiou os participantes no tocante a negociação com
o parceiro e começou a alterar as convenções da comunicação sobre
as expectativas e práticas sexuais.
As mulheres submetidas apresentaram o dobro da tendência para declarar o uso do preservativo na última relação e sempre com o parceiro
principal.
Oito dos nove resultados desejados foram alcançados, com as mulheres casadas a tomarem a iniciativa para a redução do risco a que são
expostas pelas actividades sexuais dos seus maridos.
O acesso e a informação sobre os contraceptivos hormonais aumentou e reduziu o constrangimento tanto em mulheres HIV-positivas,
como em HIV-negativas em estudo.
Aumento do uso consistente do preservativo, maior comunicação sexual e aumento da adopção por parte do parceiro de normas que favorecem o uso do preservativo.
Resultados
TABELA 3: INTERVENÇÕES BASEADAS EM MODELOS E TEORIAS COM VÁRIOS GRUPOS ALVO NO MUNDO
51
Envolvimento de trabalhadoras do sexo na pesquisa
Comportamental (comunicação
sexual)
Modelo da crença na saúde e Teoria cognitiva social
PAP – embora não explicitamente
declarado
PAP – embora não explicitamente
declarado
Trabalhadoras do sexo (128),
Singapura
Trabalhadoras do sexo (300) e clientes
(300), Indonésia
Trabalhadoras do sexo, Índia
Trabalhadoras do sexo, Vietname
Trabalhadoras do sexo, Indonésia
Chan, 1996
Ford, 1996
Basu, 1998
Kelly, 1998
Gordon, 1998
Jovens de baixo rendimento (536),
EUA
Adolescentes afro-americanos (109),
EUA
Howard, 1990
Jemmott,
1992
Juventude
5 períodos na sala de aula conduzidos por adolescentes
um pouco mais velhos do que os participantes, apresentando informação factual, identificando pressões,
representando respostas às pressões, ensinando a autoafirmação e discutindo situações problemáticas.
A intervenção incluiu uma informação factual + informação pré e pós-teste, expectativas de resultados sobre o uso do preservativo e treino da auto-eficácia
Teoria cognitiva social
Trabalhos sobre a mudança das normas; partilha de
valores comportamentais
Séries de 3 sessões para: aumentar o conhecimento, a
susceptibilidade percebida e habilidades relacionadas
com o uso do preservativo e negociação com o parceiro entre as TS; aumentar o conhecimento entre clientes
e proxenetas usando trabalhadoras extensionistas
Negociação do preservativo, apoio de colegas e donos
de bordéis e pessoal de saúde
Educação sanitária usando filmes, distribuição de material educacional por educadoras pares, promoção do
preservativo com distribuição gratuita para posterior
recuperação dos custos e serviços abrangentes de DTS
orientados para os clientes.
Influência social
MLEI
Envolvimento de trabalhadoras do sexo na pesquisa
ND- educação sanitária, promoção
do preservativo e serviços de DTS.
Trabalhadoras do sexo, Nigéria
Williams, 1995
Intervenção com a duração de um ano. Sessões de
pequenos grupos com TS e educadoras pares. Os
bordéis exigiam o uso de preservativos, através dos
seus proprietários e da educação dos clientes.
Voluntários disfarçados de clientes para testar as habilidades de negociação das TS.
Percepção do risco, negociação do
preservativo, política
Trabalhadoras do sexo (500), donos
de bordéis e clientes, Tailândia
Visrutaratna,
1995
Metodologia da Investigação
Modelo/Teoria/Constructo
Autor,Ano
Grupo alvo (nº), país
TABELA 3: Continuação…
A participação nos programas foi associada ao aumento do conhecimento sobre SIDA e a intenções e auto-eficácia para usar
preservativos
No fim da 8ª Classe os estudantes que participaram no programa eram cinco vezes menos susceptíveis de terem iniciado
relações sexuais do que aqueles em situações idênticas que
não estiveram no programa.O programa não foi eficaz para os
estudantes que já tinham começado a ter relações sexuais.
Mobiliza a comunidade e muda a cultura.
Independentemente do método usado, é necessário envolver
as participantes na pesquisa.
Foram colhidos dados exactos e sensíveis
Actividade de estabelecimento de relações
O conhecimento e o uso do preservativo aumentaram significativamente entre a linha de partida e o seguimento, quer para
as TS (de 18 a 75%), quer para os clientes (de 29 para 62%),
em ambos os lugares da intervenção.
Melhoria significativa nas capacidades de negociação, recusa
quase sempre do sexo sem preservativo e um significativo decréscimo nas taxas de gonorreia na intervenção, em contraste
com o grupo de controle.
Aumento do conhecimento por parte das trabalhadoras do sexo
e clientes acerca do SIDA e DTS. O uso de preservativos por
parte das trabalhadoras do sexo e clientes aumentou relativamente à linha de partida do programa.
As trabalhadoras do sexo aumentaram a sua recusa do sexo
sem preservativo de 42% para 92% a seguir ao programa
Resultados
52
Jovens (389), Argentina
Jovens detidos e em clínicas e DTS
(396), EUA
Ré, 1996, 1998
Gillmore, 1997
Jovens HSH (300), EUA
HSH (1/3 minorias étnicas) (429),
EUA
Kelly, 1996
HSH, EUA
Kegeles, 1996
Kelly, 1992
Jovens (2483), EUA
Jovens (72% negros ou hispânicos) (1316), EUA
Walter, 1993
Moberg, 1998
Grupo alvo (nº), país
Autor,Ano
Reduções significativas (27%) nas proporções de jovens homossexuais que praticavam sexo anal não protegido com todos os
homens, mas maior entre parceiros secundários do que entre
namorados.
Uma maior redução e maior manutenção da mudança de comportamento de risco entre homens nos grupos cognitivocomportamentais, com resolução de problemas tocantes a questões de relações pessoais.
Implementada em duas pequenas comunidades com
um grupo de controle; foram usados canais naturais
de comunicação para criar alternativas livres de álcool
e drogas e colocar o risco de HIV entre as preocupações dos jovens homossexuais.
Os participantes foram afectos aleatoriamente a uma
das 4 intervenções de 1 dia: redução cognitivocomportamental do risco e prevenção de recaída,
redução cognitivo-comportamental do risco e
relações pessoais ou as mesmas 2 com 3 meses de
seguimento por telefone e grupos de animadores.
Teoria da Difusão
Cognitivo-comportamental +
Manutenção
A intervenção produziu reduções sistemáticas de 15 para 29%,
em relação ao ponto de partida, dos comportamentos de alto
risco na população alvo, repetindo-se o mesmo padrão de efeitos sequencialmente nas três cidades.
Resultados nulos, apesar da implementação cuidadosa da componente baseada na escola. Os autores verificaram uma intervenção inadequada ao nível familiar e da comunidade, uma
possível diluição das mensagens e, talvez, uma super saturação
dos estudantes, de um nível de 8ª Classe, com as mensagens
sobre saúde.
Poucas diferenças entre condições; intervenção baseada em habilidades não suficiente para induzir ao uso consistente do preservativo em adolescentes heterossexuais activos de alto risco.
Os autores sugerem intervenções mais prolongadas, tratando
múltiplos problemas.
Educadores pares jogaram o papel de modelos positivos e foram capazes de traduzir as mensagens como “especialistas pares de género”; os adolescentes manifestaram de um modo
geral uma baixa consciência do risco.
Efeitos significativos na intervenção em contraste com o grupo
de controle em: conhecimento, crenças, auto-eficácia e taxas
de comportamento de risco (número de parceiros, consistência
no uso do preservativo, parceiros de alto risco, diagnóstico de
outras DTS).
Resultados
Esquema sequenciado lento em 3 cidades em que foram contratados líderes de opinião para conversas com
parceiros com a finalidade de defenderem activa e visivelmente a importância e a aceitabilidade da mudança de comportamento, bem como para comunicarem estratégias de implementação das mudanças.
Estudantes das classes escolares intermédias foram
afectos a uma das três situações, utilizando uma escolha aleatória: adequada à idade, intensiva e controle.
Avaliação de três intervenções
• Banda desenhada
• Vídeo-cassete
• Formação em grupo de habilidades enfatizando
as aptidões de negociação do uso do preservativo
Workshops de educação de pares e projecto comunitário
Intervenção baseada na escola, com o professor a
leccionar 6 sessões
Metodologia da Investigação
Teoria da Difusão
Influência social
Teoria cognitiva social e Teoria da
acção racionalizada
ND – Métodos participatórios
Modelo de crença na saúde, Teoria cognitiva social e modelo de influência social
Modelo/Teoria/Constructo
TABELA 3: continuação…
53
Grupo alvo (nº), país
UDI, parceiras sexuais de UDI, TS, HSH
que não se identificam como homossexuais, EUA
Fishbein, 1996
Kamb, 1996,
1998
James, 1996
Pacientes heterossexuais (4328), EUA
Pacientes heterossexuais (4328), EUA
Pacientes de DTS (492), Reino Unido
Clientes de clínicas de DTS
Utentes de drogas (80% masculinos)
(1004), Porto Rico
UDI (641), EUA
Wiebel, 1996
Robles, 1998
Jovens dependentes de drogas (19), EUA
Lawrence, 1994
Utilizadores de Drogas Injectáveis
Autor,Ano
TCS + Teoria da acção racionalizada,
auto-eficácia e normas percebidas
Teoria cognitiva social
Etapas da mudança
TAC de 3 estratégias: (1) mensagens educacionais,
(2) breve aconselhamento, (3) aconselhamento reforçado (maior número de sessões de aconselhamento) com passos para crenças na redução do
risco, atitudes e intenções comportamentais, treino de habilidades para aumentar a auto-eficácia.
TAC – 3 grupos (grupo A, grupo B, grupo C)
• A – intervenção de aconselhamento +
desdobráveis + preservativos
• B – desdobráveis + preservativos
• C – sem intervenção
Teve lugar uma intervenção de campo, incluindo 8
sessões de 45 minutos de “entrevistas motivacionais” versando sobre a percepção individual do
risco, motivação para a mudança, avaliação contínua do risco, habilidades de negociação e de comunicação; foram também considerados os recursos comunitários e de ambiente.
Foram elaborados pequenos materiais de intervenção nos media para cada grupo específico, focando
as variáveis teóricas chave da mudança de comportamento, bem como o uso do preservativo.
Ex-viciados prestam serviços de prevenção de HIV
direccionados para redes sociais de UDI em comunidades.
MLEI
Etapas da mudança
Adolescentes dependentes de drogas em tratamento residencial receberam uma intervenção de
5 sessões sobre redução do risco de HIV que lhes
forneceu educação sobre HIV, competências sociais e treino para solução de problemas.
Metodologia da Investigação
Cognitivo-comportamental
Modelo/Teoria/Constructo
TABELA 3: Continuação…
Decréscimo nos índices de DTS em: breve aconselhamento
(19%), aconselhamento reforçado (22%) em contraste com
a simples informação.
Os participantes do grupo A mostraram-se mais susceptíveis
do que os do grupo C para levarem preservativos. Nenhuma
diferença entre A e B, ou entre B e C. A intervenção não teve
nenhum efeito sobre o comportamento auto-declarado.
O uso do preservativo nas relações vaginais subiu de 24.4%
para 36.9%. Foram observados os seguintes indicadores do
uso do preservativo: diagnóstico positivo de HIV e de DTS e a
participação num programa reforçado. Efeito mais forte com
parceiros não primários.
Foram verificadas interacções significativas indicando um maior uso do preservativo com parceiros não primários no grupo
da intervanção em comparação com outros grupos, bem como
um efeito similar mas não significativo no tocante aos parceiros primários.
A incidência observada da infecção com HIV desceu de 8.4
para 2.4 em cada 100 pessoas por ano. O comportamento
sexual de risco reduziu mas muito menos do que o comportamento de risco relacionado com a droga.
Os participantes apresentaram um aumento do conhecimento sobre SIDA, atitudes melhores acerca da prevenção, maior
número de situações de controle interno e menor de controle
externo, maior auto-eficácia, maior percepção da
vulnerabilidade.
Resultados
54
Pacientes de DTS e de Agências de saúde (3706), EUA
O’Leary, 1998
*
= indica o ano da publicação
Líderes comunitários e funcionários governamentais, Quénia
Henry, 1998
ND = teoria não declarada no relatório
TAC = Testagem aleatória controlada
Governo + religiões + homens de negócios a fazer mudanças ao nível de políticas.
Os participantes definem as suas necessidades e
imaginam como as podem satisfazer.
Pesquisa de acção participatória
Canadá
Hiebert, 1998
Mudanças estruturais
Afectação aleatória a uma de 2 intervenções de 7
sessões de formação de aptidões (afirmação, negociação para resistir a coerção para entrar num
comportamento de alto risco e início de comunicação sobre o uso do preservativo ou outras práticas de sexo seguro com parceiros), auto-gestão
dos comportamentos de risco, reforço de um comportamento mais seguro.
Cognitivo-comportamental (auto-eficácia, avaliação pessoal do risco)
Pacientes de doenças mentais graves
(89 homens e 103 mulheres), EUA
OTTo-Salaj,
1998
Abordagem da prevenção de HIV-DTS baseada na
organização e acção comunitária, capacitação do
grupo alvo e uso de líderes de opinião como educadores pares.
Estudantes universitários (37000),
Suécia
Svenson,
1996
Teoria da difusão, organização
comunitária
TAC de uma intervenção de 4 sessões de formação de aptidões cognitivo-comportamentais com
um grupo de controle de educação sobre HIV.
Teoria da acção racionalizada
Afro-americanos heterossexuais do centro da cidade (81), EUA
Kalichman,
1977
Outros
Visitas a hospitais e centros de detenção, estratégias de educação de pares e de formação, aprendizagem social, resistência a pressões de pares,
habilidades de gestão da vida e de tomada de decisões sobre escolhas alternativas, análise dos media que influenciam o consumo.
Potenciação
7 intervenções TCS (1) grupos aleatórios do mesmo sexo com vídeo de informação e um período
para perguntas e respostas, ou (2) condição de
comparação de informação.
Metodologia da Investigação
Hispânicos, Americanos Nativos e
Anglo-Americanos
Teoria cognitiva social
Modelo/Teoria/Constructo
Wallerstein,
1998
Minorias
Grupo alvo (nº), país
Autor,Ano
TABELA 3: continuação…
TCS = Teoria cognitiva social
Primeira política governamental de abrangência nacional sobre
HIV/SIDA em 1997 após anos de pesquisa, diálogo e construção
de consensos.
Os participantes tomaram controle do projecto.
Em relação ao grupo de comparação, os participantes da intervenção de educação sobre a redução do risco de HIV declararam um aumento tanto na frequência como na percentagem
do uso do preservativo em relações vaginais, auto-estima, atitude positiva em relação ao preservativo e intenções de redução
dos comportamentos de risco. Redução do risco mais alta nas
mulheres do que nos homens.
O uso consistente do preservativo com novos parceiros sexuais
foi significativamente mais alto entre os estudantes contactados
pelo projecto do que nos de controle; normas sociais percebidas
de sexo seguro.
Ambas as intervenções aumentaram signicativamente o conhecimento sobre o SIDA, as intenções de mudar o comportamento
de risco de infecção com HIV e reduziram as relações vaginais
não protegidas. Não houve diferenças significativas entre os grupos em relação a qualquer das medidas de avaliação pós-intervenção ou de acompanhamento.
Percepção auto-declarada do risco de beber, conduzir e usar
drogas estatisticamente significativa.
Os elementos da TCS (auto-eficácia, habilidades de uso do preservativo, expectativas de reacção do parceiro) foram significativamente diferentes entre o grupo da intervenção e o grupo de
controle.
Resultados
55
UDI
Juventude
Heterossexuais
Masculinos
Homossexuais
Masculinos
Trabalhadoras do Sexo
As intervenções guiadas pela TCS aumentaram a auto-eficácia e o uso do preservativo em diversos grupos populacionais nos EUA.
Teoria Cognitiva Social
Modelo MLEI
Este modelo de extensão mostrou reduções nas práticas sexuais de risco, mas reduções maiores nas práticas de risco relacionadas com a droga.
Uma intervenção guiada por este modelo em Porto Rico conseguiu aumentos no uso do preservativo entre consumidores de drogas.
Atitudes em relação ao preservativo – um forte indicador do seu uso entre adolescentes afro-americanos.
MCS e TAR combinados
Etapas da Mudança
Este modelo foi particularmente útil entre jovens que ainda não tinham iniciado a sua vida sexual nos EUA.
Influência Social
As vantagens assumidas dos preservativos, barreiras assumidas e disposição para agir foram indicadores do uso do preservativo entre estudantes universiários
na Nigéria.
A auto-eficácia e as normas assumidas foram úteis para indicar decréscimos de DTS entre homens atendidos em clínicas de DTS.
TCS e TAR combinadas
Modelo da Crença na Saúde
Elementos tais como a auto-eficácia e o uso do preservativo aumentaram depois da intervenção.
Um modelo comportamental combinado foi usado com homens asiáticos e das ilhas do Pacífico nos EUA e atingiu uma redução de mais de 50% de
relações anais não protegidas entre chineses e filipinos.
MCS, TCS e Teoria da Acção
Racionalizada (TAR)
combinados
Teoria Cognitiva Social
A teoria da difusão foi útil para guiar intervenções de sucesso com homossexuais masculinos nos EUA em alguns estudos diferentes.
Este modelo foi útil para orientar uma intervenção entre homens afro-americanos para abordar a auto-identificação, o apoio social, a comunicação sexual
e o empenho comportamental.
Este modelo foi usado com sucesso em intervenções comunitárias com mulheres a nível internacional.
Teoria da Difusão
Modelo da Redução do
Risco de SIDA
Difusão de Inovações
Este modelo, que dá ênfase à mudança de normas culturais e à mobilização da comunidade, foi usado na Indonésia.
Constructos diferentes foram úteis para diferentes sub-grupos populacionais, mas a auto-eficácia e as vantagens do preservativo foram indicadores da
redução do risco em muitos grupos na Indonésia.
MCS e TCS usados
em conjunto
MLEI
Este constructo foi usado em estudos com mulheres em África e deu indicações sobre o uso do preservativo especialmente em zonas de baixa prevalência do HIV.
Os autores verificaram que nos estudos baseados nos EUA, os indicadores mais fortes do aumento do uso do preservativo eram as variáveis relacionadas
com os parceiros.
O modelo das etapas da mudança foi usado para orientar intervenções nos EUA. No estudo realizado nos EUA entre mulheres em tratamento contra a droga,
os investigadores observaram que o aconselhamento adaptado à etapa é mais eficiente do que o generalizado.
Este modelo foi usado com eficácia entre mulheres de baixo rendimento nos EUA.
Percepção do Risco
Modelo da Redução do
Risco de SIDA
Etapas da Mudança
Difusão de Inovações com
Mobilização da Comunidade
Entre mulheres afro-americanas nos EUA, este modelo ajudou a orientar uma intervenção baseada em habilidades para melhorar as normas e aumentar
a comunicação sexual com os parceiros.
Teorias psicológicas como a TCS serviram de guia para intervenções (especialmente nos EUA), sugerindo a formação de aptidões e estratégias para
modificar as crenças normativas de pares ou parceiros sobre o risco. A formação de aptidões incluiu a conversa com parceiros sobre sexo e uso do
preservativo e sobre a prática do uso de preservativo.
Teoria Cognitiva Social (TCS)
Mulheres heterossexuais
Teoria Cognitiva Social
(TCS)
Teoria do Género e Poder
Comentários
Teoria ou Modelo
Grupo Populacional
TABELA 4: SUMÁRIO DAS TEORIAS E MODELOS POR GRUPO POPULACIONAL
Notas:
O Programa Conjunto das Nações Unidas sobre o HIV/SIDA (ONUSIDA) é o principal embaixador da acção mundial
contra o HIV/SIDA. Ele reúne numa só as actividades de sete organizações das Nações Unidas em luta contra a epidemia:
o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), o Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD),
o Fundo das Nações Unidas para a População (FNUAP), o Programa das Nações Unidas de Combate Internacional às
Drogas (PNUCID), a organização das Nações Unidas para a Educação, Ciência e Cultura (UNESCO), a Organização
Mundial de Saúde (OMS) e o Banco Mundial.
A ONUSIDA mobiliza as acções contra a epidemia dos seus sete organismos co-patrocinadores, ao mesmo tempo
que alia iniciativas especiais a estes esforços. O seu objectivo é dirigir e apoiar o alargamento da acção internacional contra o HIV em todas as frentes - médica, social, económica, cultural, política, da saúde pública e dos direitos
humanos. A ONUSIDA trabalha com um largo leque de parceiros – governos e ONG, empresas, especialistas e nãoespecialistas – com vista ao intercâmbio de conhecimentos, competências e boas práticas à escala mundial.
Produção gráfica: Elográfico
Programa Conjunto das Nações Unidas sobre o HIV/SIDA
ONUSIDA - 20 Avenue Appia - 1211 Genebra 27 - Suíça
Telef. (+41 22) 791 46 51 - Fax (+41 22) 791 41 87
E-mail: [email protected] - Internet://www.unaids.org