guia prático para diagnóstico e tratamento das

Guia prático
para diagnóstico
e tratamento das
alergias alimentares
em pediatria
grupo de apoio aos portadores de
necessidades nutricionais especiais
2006
Instituto Girassol
São Paulo
Instituto Girassol. Grupo de Apoio a Portadores de Necessidades
Nutricionais Especiais.
Guia Prático para o Diagnóstico e Tratamento das Alergias
Alimentares / Instituto Girassol. Grupo de Apoio aos Portadores de
Necessidades Nutricionais Especiais. - São Paulo: Instituto Girassol.
Grupo de Apoio aos Portadores de Necessidades Nutricionais
Especiais, 2006.
96 p.
Colaboradores dos textos: Cristina Miuki Abe Jacob, Fabíola Isabel
Suano de Souza, Glauce Hiromi Yonamine, Joice de Martino
Benedini, Márcia Carvalho Mallozi, Mário César Vieira, Marisa da
Silva Laranjeira Renata Rodrigues Cocco, Roseli Oselka Saccardo
Sarni, Tânia Regina Beraldo Battistini.
ISBN – 978-85-60310-00-5 ( a partir de 01/01/2007)
85-60310-00-2
1. Alergia alimentar 2. Nutrição Pediátrica 3. Pediatria I. Instituto
Girassol. II. Título
NLM
WD 310
Projeto gráfico e diagramação:
Formo Arquitetura e Design
Revisão: Neuza Tera Akamine
Impressão: Murc Editora Gráfica Ltda.
Índice
Apresentação.................................. 5
Prefácio......................................... 7
Diagnóstico das reações IgE mediadas...... 15
Diagnóstico das reações não mediadas
por IgE.......................................... 25
Testes de Desencadeamento................. 37
Refluxo gastroesofágico e alergia ao
alimentar: como identificar?................ 47
Tratamento medicamentoso................. 55
Terapia Nutricional e Prevenção............. 59
Anexos.......................................... 77
Apresentação
O Instituto Girassol - Grupo de Apoio a
Portadores de Necessidades Nutricionais
Especiais, criado em janeiro de 2005, é uma
pessoa jurídica, sem fins lucrativos, de caráter
filantrópico e sem vinculação econômica, política,
religiosa, de raça, de cor ou de categoria social.
A missão do Instituto é lutar e promover
acesso à terapia nutricional de qualidade aos
portadores de necessidades nutricionais especiais
no Brasil, por meio da pesquisa, da capacitação
técnica e da disseminação de conhecimentos.
Assim, além do apoio aos pacientes, conta
também com Centro de Estudos que pretende
desenvolver e ampliar o conhecimento da nutrição
como forma de prevenção e tratamento de
doenças a curto e longo prazo, por meio de:
pesquisas científicas; capacitação e treinamento de
profissionais de saúde e desenvolvimento de
material técnico-científico.
Roseli Oselka Saccardo Sarni
Presidente do Instituto Girassol
5
Prefácio
Desde o início de suas atividades o Instituto
Girassol estabeleceu a educação em saúde como
uma de suas prioridades. A edição deste guia
representa um marco importante no cumprimento
desse objetivo.
Este guia desenvolvido com a colaboração de
destacados especialistas nas áreas de alergia,
gastroenterologia, nutrologia e nutrição pretende
levar aos profissionais de saúde conhecimentos
atualizados e práticos no âmbito da prevenção,
diagnóstico e tratamento das alergias alimentares.
O expressivo aumento na prevalência dessa
condição representa um desafio crescente e temos
a certeza que este guia contribuirá para o
aprimoramento da qualidade da atenção prestada
às crianças e adolescentes portadores de alergia
alimentar.
Gabriel Wolf Oselka
Conselho Consultivo do Instituto Girassol
7
A edição deste guia contou com
a colaboração de:
Mead Johnson
Nestlé Nutrition
Support - Produtos Nutricionais
Colaboradores
Profª. Dra. Cristina Miuki Abe Jacob
Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo (FMUSP)
Chefe da Unidade de Alergia e Imunologia do
Instituto da Criança do HC-FMUSP
Dra. Fabíola Isabel Suano de Souza
Mestre em Ciências pela Universidade Federal de
São Paulo (UNIFESP)
Médica Colaboradora da Faculdade de Medicina
do ABC (FMABC)
Especialista em Pediatria com área de atuação em
Nutrologia e Nutrição Enteral e Parenteral
Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria
Diretora Científica do Instituto Girassol
Prof. Dr. Gabriel Wolf Oselka
Livre Docente pela FMUSP
Professor Associado do Departamento de Pediatria
da FMUSP
Membro do Conselho Consultivo do Instituto
Girassol
9
Nutricionista Glauce Hiromi Yonamine
Especialização em Saúde, Nutrição e Alimentação
Infantil - enfoque Multiprofissional pela
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)
Nutricionista das Unidades de Alergia e
Imunologia e Gastroenterologia do ICr
HCFMUSP
Assessora técnica do website do Instituto Girassol
Nutricionista Joice de Martino Benedini
Nutricionista Clínica do ICr-HCFMUSP
Especialista em nutrição materno infantil pela
UNIFESP
Especialista em nutrição humana pelo GANEP
Grupo de Nutrição Humana
Profª. Dra. Márcia Carvalho Mallozi
Doutora em Medicina pela UNIFESP
Professora Assistente da Disciplina de Pediatria
da FMABC
Coordenadora do Ambulatório de Alergia do
Departamento de Pediatria da UNIFESP
Membro do Conselho Consultivo do Instituto
Girassol
Prof. Dr. Mário César Vieira
Mestre em Medicina Interna pela Universidade
Federal do Paraná
Especialista em Gastroenterologia Pediátrica pelo
10
St. Bartholomew's Hospital Medical College Universidade de Londres
Chefe do Serviço e Coordenador da Residência
Médica em Gastroenterologia Pediátrica Hospital Pequeno Príncipe / Curitiba - PR
Membro do Conselho Científico de
Gastroenterologia da Sociedade Brasileira de
Pediatria
Dra. Marisa da Silva Laranjeira
Mestre em Gastroenterologia Pediátrica pela
UNIFESP - EPM
Professora Assistente da Disciplina de Pediatria da
Faculdade de Medicina da Fundação do ABC
Médica responsável pela Enfermaria de Pediatria
do CHSA-Hospital de Ensino da FMABC
Membro do Conselho Consultivo do Instituto
Girassol
Dra. Renata Rodrigues Cocco
Pós-graduanda da Disciplina de Alergia,
Imunologia e Reumatologia da UNIFESP, com
especialização em Alergia Alimentar pelo Mount
Sinai Medical Center de NY-EUA
Profª. Dra. Roseli Oselka Saccardo Sarni
Mestre e Doutora em Medicina pela UNIFESP
Professor Assistente do Departamento de Saúde
Materno-Infantil da FMABC
11
Especialista em Pediatria com área de atuação em
Nutrologia e Nutrição Enteral e Parenteral
Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria
Presidente do Instituto Girassol
Nutricionista Tânia Regina Beraldo Battistini
Pós-graduanda do Departamento de Pediatria da
UNIFESP
Especialista em atendimento nutricional pela
Universidade São Judas Tadeu
Nutricionista responsável pelo Serviço de
Crescimento, Desenvolvimento e Terapia
Nutricional da FMABC
Coordenadora Geral do Instituto Girassol
12
Guia prático
para diagnóstico
e tratamento das
alergias alimentares
em pediatria
Editor
Instituto Girassol
Grupo de apoio aos
portadores de
necessidades
nutricionais especiais
13
Diagnóstico das
reações IgE mediadas
Cristina Miuki Abe Jacob
Reações Adversas aos Alimentos (RAA) é a
denominação empregada para qualquer reação
anormal à ingestão de alimentos ou aditivos
alimentares, independente de sua causa.
Hipersensibilidade Alimentar ou Alergia
Alimentar (AA) é a denominação utilizada para as
RAA que envolvem mecanismos imunológicos,
resultando em grande variabilidade de
manifestações clínicas. O mecanismo imunológico
mediado pela Imunoglobulina E (IgE) é o mais
comumente encontrado e caracteriza-se por rápida
instalação e manifestações clínicas características,
tais como: urticária, broncoespasmo,
manifestações gastrintestinais agudas e,
eventualmente, anafilaxia.
15
Diagnóstico
A avaliação da história clínica deve ser o
ponto inicial para avaliação da AA relacionada ao
mecanismo IgE mediado. A pesquisa de
antecedentes familiares ou individuais de atopia é
fundamental, pois são pacientes de risco para o
desenvolvimento de AA. Pelos dados clínicos
podemos caracterizar se os sintomas são de
reações imediatas (IgE) ou reações tardias
(mecanismos não IgE mediados). Na reação IgE
mediada, os sintomas clínicos aparecem até 2
horas após a ingestão do alimento desencadeante e
caracteriza-se por reações imediatas, tais como:
angioedema, urticária, broncoespasmo, dor
abdominal e vômitos agudos ou mesmo choque
anafilático. Após esta avaliação inicial, atenção
deve ser dada ao exame físico e, posteriormente,
devem ser solicitados os exames laboratoriais
mais adequados para este tipo de reação.
História Clínica
! descrição dos sintomas.
! tempo de aparecimento dos sintomas após a
ingestão do alimento.
! quantidade de alimento que desencadeou os
sintomas.
! processamento do alimento.
! descrição de fatores associados, como:
16
exercícios físicos ou ingestão de bebidas
alcoólicas.
! uso de medicações, no período da ocorrência
dos sintomas, também deve ser pesquisado.
Exame Físico
O exame físico deve ser o mais minucioso
possível, embora as manifestações clínicas da AA
não sejam patognomônicas da doença. Ênfase
especial deve ser dada à avaliação de estado
nutricional, presença de lesões dermatológicas,
broncoespasmo; e nos pacientes com anafilaxia, o
sistema cardio-vascular. A detecção de
manifestações clínicas restritas à orofaringe, como
na Síndrome da Alergia Oral, pode ser de grande
valia para o diagnóstico.
Registro Alimentar
Em situações nas quais o alérgeno alimentar
não foi identificado é interessante a aplicação do
“registro alimentar”, por um período mínimo de
uma semana. O responsável ou o paciente registra,
diariamente, o horário, o tipo, e a quantidade de
alimento consumido, além das doses
administradas de medicamentos e os sintomas
apresentados (prurido, vômito, diarréia, etc.). Este
instrumento possibilita o conhecimento detalhado
17
da alimentação, permitindo identificar os
alimentos e ingredientes consumidos e avaliar a
possibilidade de reatividade cruzada entre os
próprios alimentos, além de permitir a
caracterização de manifestações imediatas e/ou
tardias.
Dietas de Eliminação
A instituição de dietas de eliminação com o
objetivo de diagnóstico de AA pode ser
empregada, porém só pode ser realizada quando a
suspeita recai apenas em um número reduzido de
alimentos. Várias dietas de eliminação, até
bastante restritas, já foram utilizadas e sofreram
modificações com o passar do tempo. É
importante empregar alimentos de baixa
alergenicidade e manter a dieta de eliminação por
2 ou 3 semanas, com reintrodução dos alimentos
suspeitos em intervalos de três a cinco dias, para
identificação do alimento desencadeante. Esta fase
deve ser excluída em pacientes com reações
anafiláticas.
Imunoglobulina E total e Eosinofilia periférica
São dados inespecíficos e não sustentam um
diagnóstico de AA.
18
Testes Cutâneos
Prick teste - Teste de punção com lanceta
padronizada, realizado na região do antebraço,
através da aplicação de extratos comerciais ou
alimento “in natura”, com leitura após 20 minutos.
Estes testes somente terão validade se forem
utilizados bons extratos comerciais, escolhidos de
acordo com a história clínica e realizados por
pessoa treinada. Controles positivo e negativo
devem estar presentes em todos os testes, e a
leitura realizada em relação ao tamanho da pápula
e não ao do eritema. São considerados testes
positivos, aqueles cuja pápula for > 3mm superior
ao controle negativo. Positividade do teste indica
presença de anticorpos aos alimentos e não
necessariamente AA, apresentando um valor
preditivo positivo de apenas 50%. Assim,
alterações de dieta baseadas somente no resultado
positivo destes testes não constituem conduta
adequada para diagnóstico de AA. O valor
preditivo negativo deste teste é de 95%, sendo
adequado para exclusão de AA mediada por IgE.
Contra-indicações para a realização do prick teste
são: história de anafilaxia anterior, dermatites
extensas e crianças menores de 2 anos de idade.
Pacientes nesta faixa etária podem apresentar
baixa reatividade cutânea, devendo os resultados
negativos serem avaliados de maneira bastante
cuidadosa. O uso de anti-histamínicos pode
19
influenciar a resposta ao prick teste. Testes
cutâneos realizados com extratos comerciais
podem apresentar resultados falsamente negativos
em indivíduos com AA, causados por frutas e
vegetais “in natura”. Nestes casos recomenda-se a
realização do prick teste com os alimentos crus,
pela técnica do “prick to prick”.
Outras formas de testes cutâneos compreendem:
o teste intradérmico e o “patch teste”.
O teste intradérmico tem sido abandonado na
prática clínica, pois apresenta maior incidência de
reações sistêmicas.
Recentemente, pesquisadores finlandeses têm
mostrado que o “patch teste” com extratos
comerciais de alimentos ou com o alimento “in
natura” podem ser de auxílio para o diagnóstico
de AA com reações tardias (não mediadas por
IgE). Este teste permanece ainda sob avaliação,
devendo ser padronizado para uso na prática
clínica.
RAST
O “Radioallergosorbent Test“ (RAST) tem sido
bastante utilizado em pediatria e avalia a presença
de IgE específica para determinado alérgeno. Seus
20
resultados são classificados em classes (1,2,3 e 4),
sendo considerados como positivos, os resultados
de classes 3 e 4. É importante ressaltar que
nenhum dos testes anteriormente comentados,
incluindo o RAST, faz o diagnóstico de AA.
Resultados positivos indicam apenas a
sensibilização do indivíduo a determinado
alimento e não necessariamente a presença de
doença clínica. O diagnóstico de AA deve ser
sempre confirmado através da história clínica e do
teste "Duplo Cego Placebo controlado - DCPC"
quando possível. Tanto o RAST como o prick
teste servem para a escolha do alimento a ser
testado no DCPC. Indicações precisas para a
realização do RAST são: história de anafilaxia
anterior, dermografismo, lesões cutâneas extensas
e crianças de pouca idade. Deve ser sempre
considerado que este teste é bastante dispendioso,
mesmo quando realizado para “pools” de
alérgeno. O RAST não apresenta vantagens em
relação ao prick teste para o diagnóstico de AA,
devendo ser reservado para testar os alimentos
indicados pela história clínica, quando da
impossibilidade do prick teste.
Recentemente, Sampson relata que a utilização do
CAP-RAST FEIA em crianças com Dermatite
Atópica, com quantificação da IgE específica para
leite, ovo, peixe e amendoim , apresenta bom
valor preditivo positivo, quando comparado ao
21
prick teste. De acordo com os autores, o paciente
que apresentar neste teste, um valor preditivo
positivo acima de 95%, pode ser dispensado da
realização do teste de provocação duplo cego
placebo controlado para o diagnóstico de AA.
Outra utilização deste teste pode ser na evolução
pós-tratamento de pacientes com AA.
Teste de Provocação Oral
O teste de provocação oral duplo cego placebo
controlado (DCPC) permanece como padrão-ouro
para o diagnóstico de AA, devendo ser realizado
sempre que possível. A técnica consiste em
administrar o alimento suspeito em doses
crescentes e observar o aparecimento de reações
consideradas como decorrentes de AA. Os
alimentos a serem testados devem ser escolhidos
através da história clínica, prick teste ou
positividade do RAST. O paciente deve estar em
dieta de exclusão do alimento suspeito, por duas
semanas e sem receber anti-histamínicos no
período de uma semana. Em manifestações
clínicas tardias, como nas enteropatias, o tempo de
exclusão do alimento pode ser de até 12 semanas
antes do teste de provocação. Utiliza-se o
alimento liofilizado, que deve ser iniciado com 0,5
gramas e aumentado progressivamente até 10
gramas.
22
Caso o paciente tolere esta dose, o alimento é
liberado em pequenas quantidades, sob
observação contínua, para descartar a
possibilidade de falso negativo do teste de
provocação. Deve ser ressaltado que este
procedimento exige ambiente hospitalar para
atendimento de anafilaxia, que pode ocorrer
durante sua realização. O teste de provocação
DCPC pode ser associado a outros procedimentos
mais específicos, como endoscopia digestiva,
dosagens de histamina e triptase, etc. Falsos
negativos deste teste incluem alimentos que
perdem sua alergenicidade com a liofilização
(peixe), não associação de fatores amplificadores
da resposta de hipersensibilidade (exercícios
desencadeando alergia alimentar) ou reações
tardias de difícil detecção.
23
Bibliografia
American College of Allergy, Asthma, & Immunology. Food
allergy: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;
96:S1-S68.
Bernhisel-Broadbent J. Diagnosis and management of food
hypersensitivity- Immunol. Allergy Clin North Am 1999; 19:46377.
Eigenmann PA. Do we have suitable in vitro diagnostic tests for
the diagnosis of food allergy? Curr Opin Allergy Clin Immunol
2004; 4:211-13.
Sampson HA, Metcalfe DD. Food Allergies. JAMA 1992;
268:2840-44.
Sampson HA, Ho D. Relation between food-specific IgE
concentration and the risk of positive food challenges in children
and adolescents. J Allergy Clin Immunol 1997; 100:444-51.
Sampson HA. Food Allergy. Part 1: Immunopathogenesis and
clinical disorders. J Allergy Clin Immunol 1999;103:717-28.
Sampson HA. Food Allergy. Part 2: Diagnosis and management. J
Allergy Clin Immunol 1999; 103:981-89.
Sampson HA. Update on Food Allergy. J Allergy Clin Immunol
2004; 113:805-19.
Scurlock AM, Lee LA, Burks AW. Food Allergy in Children.
Immunol Allergy Clin N Am 2005; 25:369-88.
Sicherer, SH, Teuber S. Adverse Reactions to Foods Committee.
Current approach to the diagnosis and management of adverse
reactions to foods. J Allergy Clin Immunol 2004; 114:1146-50.
24
Diagnóstico das
reações não mediadas por IgE
Mário C. Vieira
A alergia alimentar é uma reação adversa ao
componente protéico do alimento, que envolve
mecanismo imunológico. As substâncias que
causam esta reação anormal no sistema
imunológico são denominadas alérgenos.
Os mecanismos envolvidos nas alergias
alimentares são distintos: mediados por IgE;
parcialmente mediados por IgE e; mediados por
células. As reações mediadas por IgE produzem
manifestações clínicas mais precoces, minutos ou
horas após a ingestão do suposto alérgeno, que
resultam da liberação de histamina,
prostaglandinas, leucotrienos e citocinas pelos
mastócitos e basófilos ativados. As manifestações,
que ocorrem de forma sub-aguda ou crônica, são
25
mediadas principalmente por mecanismos de
imunidade celular (linfócitos T). Um terceiro
grupo de manifestações clínicas pode ocorrer com
a participação de ambos os mecanismos.
Há muitos fatores que dificultam o diagnóstico
da alergia alimentar. Os antígenos alimentares
podem ser alterados com o cozimento ou fervura
e podem estar presentes apenas em uma parte do
alimento (p.ex. casca da maçã). Pode, ainda,
ocorrer reação clínica à contaminação acidental
durante a preparação do alimento ou reação não
imunológica aos aditivos alimentares que podem
confundir o diagnóstico.
As manifestações clínicas podem ser muito
variadas, uma vez que um determinado alimento
nem sempre desencadeia os mesmos sintomas,
dependendo do órgão-alvo, dos mecanismos
imunológicos envolvidos e da idade do paciente.
Podem ocorrer manifestações no tubo digestivo,
no aparelho respiratório, na pele ou em outros
órgãos (Quadro 1).
26
Quadro 1
Manifestações clínicas específicas que podem
motivar a investigação de alergia alimentar
não mediada por IgE
Sintomas gastrointestinais em pacientes com
atopia (p.ex. dermatite atópica).
Evacuações mucosas/sangüinolentas em lactentes.
Síndrome de má-absorção /enteropatia perdedora
de proteínas.
Vômitos, diarréia ou disfagia de evolução
subaguda/crônica.
Déficit de crescimento.
Doença do refluxo gastroesofágico refratária ao
tratamento habitual.
Cólica do lactente que responde pouco a
tratamento conservador.
Constipação crônica refratária ao tratamento
habitual.
Quando se suspeita que os sintomas sejam
causados por alergia alimentar, procede-se com a
tentativa de confirmação diagnóstica e de
identificação do alimento causador. O passo
inicial é o de identificar o mecanismo mais
provavelmente envolvido: mediado por IgE ou
não mediado por IgE e os alimentos suspeitos.
27
Na investigação é importante ter-se em mente
que muitos sintomas são manifestações comuns a
outras doenças. Assim, um número considerável
de enfermidades deve ser considerado no
diagnóstico diferencial.
Apesar de todos os esforços empreendidos nas
últimas décadas, não existe nenhum exame que
permita estabelecer o diagnóstico de certeza da
alergia alimentar. Portanto, o diagnóstico
fundamenta-se nas manifestações clínicas obtidas
na anamnese e no exame físico detalhados, na
melhora clínica, na vigência da dieta de exclusão
dos alérgenos e no teste de desencadeamento
positivo, quando indicado.
A história clínica deve abordar os antecedentes
familiares de atopia, o tempo de aleitamento
materno, a idade de início das manifestações e da
introdução de novos alimentos na dieta. O
intervalo entre a ingestão do alimento e os
primeiros sintomas, sua recorrência, a quantidade
de alimento ingerido, quando de sua ocorrência e
suas características precisas, devem ser
investigados.
Quando houver dúvida, alguns exames
complementares, junto com o quadro clínico,
podem ajudar no diagnóstico.
28
Exames Complementares
Os testes cutâneos (prick test) e a pesquisa de
anticorpos IgE específicos, pela utilização de
técnicas radioalergoabsorventes (RAST, CAP
System FEIA), são úteis nas reações de início
imediato (mediadas por IgE).
Alguns exames podem auxiliar no diagnóstico
de alergia alimentar não mediada por IgE
conforme será discutido a seguir (Quadro 2).
!
Biopsias de esôfago, estômago, intestino
delgado e cólon
As biopsias do aparelho digestivo podem auxiliar
na avaliação dos pacientes com manifestações
gastrintestinais secundárias à alergia alimentar.
Estes procedimentos podem ser realizados por
endoscopia digestiva alta e/ou colonoscopia, que
poderá mostrar processos inflamatórios,
especialmente nos casos de esofagite e
gastroenteropatia eosinofílica e na colite alérgica.
A presença de infiltrado eosinofílico (mais de 15 20 eosinófilos em campo microscópico com 400
vezes de aumento) é considerada um dos achados
mais característicos destas afecções. As biopsias
duodenais e jejunais podem demonstrar atrofia
vilositária de intensidade variada com distribuição
focal, especialmente na enteropatia induzida por
29
alergia à proteína do leite de vaca e soja.
!
Outros exames
Considerando-se a amplitude das manifestações
clínicas da alergia alimentar, outros exames
podem contribuir para a avaliação do paciente.
Neste grupo de exames incluem-se o hemograma,
a dosagem de ferritina sérica, a pesquisa de
sangue oculto nas fezes e a determinação de alfa1-antitripsina fecal, que serão indicados na
dependência das características de cada caso.
Mais recentemente tem-se investigado o papel
do teste cutâneo (Atopy Patch Test) no
diagnóstico da alergia alimentar não mediada por
IgE, especialmente em pacientes com dermatite
atópica. Apesar de ser um teste promissor na
identificação dos alimentos causadores da alergia,
no momento, não há padronização nos reagentes,
na metodologia e na interpretação dos resultados.
30
Quadro 2
Exames de laboratório utilizados na avaliação
da alergia alimentar não mediada por IgE (*)
com sintomas gastrintestinais
Hemograma, ferritina, dosagem de proteínas
séricas
Endoscopia e biópsia
Exames proctológicos (sangue, leucócitos,
alfa 1-antitripsina, eosinófilos)
pHmetria esofagiana
Testes cutâneos (atopy patch test)
(*) Os exames são indicados com base nos
sintomas individuais.
Dieta de Eliminação
Após a avaliação clínica do paciente, deve ser
prescrita dieta com eliminação das proteínas
suspeitas. As dietas de eliminação consistem na
retirada dos alimentos suspeitos de desencadear
os sintomas, mantendo os alimentos que,
raramente, causam alergia (oligoantigênica),
administrando uma dieta à base de hidrolisados
protéicos (hipoalergênica) ou à base de
aminoácidos (não-alergênica). A dieta à base de
aminoácidos é mais adequada e eficiente, porém
31
pode ser difícil de ser utilizada principalmente em
crianças maiores. O tipo e duração da dieta
dependem do quadro clínico nutricional e da
disponibilidade das opções a serem empregadas.
Em geral, a dieta de exclusão é realizada por um
período de 1 a 4 semanas, dependendo da
gravidade das manifestações clínicas. Esta é a
forma mais apropriada de se estabelecer o
diagnóstico em lactentes. Nesta faixa etária, a
dieta de eliminação consiste na troca da fórmula
alimentar utilizada, no entanto a conduta é mais
complicada em lactentes amamentados com leite
materno, aos quais se deve restringir a dieta
materna.
A dieta de exclusão deve ser adequada, do
ponto de vista nutricional, preenchendo todas as
necessidades do paciente.
O propósito desta etapa é o de proporcionar e
confirmar o desaparecimento das manifestações
clínicas da alergia alimentar. Se os sintomas
persistem, na vigência da dieta de exclusão, o
diagnóstico de alergia alimentar é pouco provável.
Entretanto, deve ser considerada a possibilidade
de que outras proteínas, presentes na dieta de
exclusão, sejam responsáveis pelas manifestações
clínicas.
32
Após o desaparecimento das manifestações
clínicas, durante a dieta de eliminação, o
diagnóstico deve ser confirmado pelo teste oral de
desencadeamento ou desafio com a proteína
suspeita.
Testes de desencadeamento
Estes testes consistem na reintrodução do
alérgeno alimentar na dieta sob supervisão médica
e devem ser conduzidos por especialistas
treinados e em local apropriado (clínica ou
hospital), com condições adequadas para
atendimento de reações clínicas sistêmicas graves
(choque anafilático).
Durante o teste deve ser preenchido um
relatório de sintomas, por um observador, que faz
parte do processo de investigação. Os pacientes
devem ser monitorados durante 1 a 2 horas, pois a
maioria das reações graves ocorre durante esse
período.
Os tipos de testes de desencadeamento serão
descritos no capítulo seguinte.
Para fins práticos e assistenciais,
especialmente para lactentes, o desencadeamento
aberto pode ser realizado, insistindo-se, no
33
entanto, que a avaliação do paciente dever ser
extremamente criteriosa, cuidadosa e precisa na
caracterização das manifestações clínicas. É
importante observar que as reações imunológicas,
não mediadas por IgE, manifestam-se
tardiamente, o que obriga a estender o teste de
desencadeamento por vários dias ou semanas. É
fundamental que os familiares sejam inseridos
neste processo, sendo conscientizados de que o
desencadeamento é o método mais adequado para
o diagnóstico de alergia alimentar.
Deve-se ter em mente que os testes de
desencadeamento podem ser opcionais ou contraindicados em algumas circunstâncias e, para cada
paciente, é preciso analisar o risco e o benefício
que o mesmo pode representar.
Considerações Finais
Do ponto de vista prático, o diagnóstico de
alergia alimentar não mediada por IgE é
fundamentalmente clínico. Baseia-se na história
clínica compatível, em achados sugestivos ao
exame físico, na resposta positiva à dieta de
e x c l u s ã o d o a l é rg e n o e n a p r o v a d e
desencadeamento ou desafio aberto. Os exames
laboratoriais auxiliam no diagnóstico e devem ser
utilizados com critério na dependência das
manifestações clínicas.
34
Bibliografia
Beyer K, Teuber SS. Food allergy diagnostics: scientific and
unproven procedures. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005;
5:261-66.
Kalach N, Soulaines P, Boissiseu D, Dupont C. A pilot study of
the usefulness and safety of a ready-to-use atopy patch test
(Diallertest) versus a comparator (Finn Chamber) during cow's
milk allergy in children. J Allergy Clin Immunol. 2005;
116:1321-26.
Kelly KJ. Eosinophilic gastroenteritis. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 2000; 30:S28-35.
Roberts S. Challenging times for food allergy tests. Arch Dis
Child 2005; 90:564-6.
Sampson HA, Anderson JA. Summary and recommendations:
classification of gastrointestinal manifestations due to
immunologic reactions to foods in infants and young children. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30:S87-94.
Sampson HA. Utility of food-specific IgE concentrations in
predicting symptomatic food allergy. J Allergy Clin Immunol
2001; 107:891-96.
Savilahti E. Food-induced malabsorption syndromes. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2000; 30:S61-6.
Sicherer SH. Food allergy: when and how to perform oral food
challenges. Pediatr Allergy Immunol 1999; 10:226-34.
Walker-Smith JA. Cow's milk allergy: a new understanding from
immunology. Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 90:81-3.
Walker-Smith JA. Diagnostic criteria for gastrointestinal food
allergy in childhood. Clin Exp Allergy 1995; 25:20-2.
35
Testes de
Desencadeamento
Renata Rodrigues Cocco
Introdução
O diagnóstico e o monitoramento das alergias
alimentares são fundamentados na minuciosa
história clínica, exame físico e alguns parâmetros
laboratoriais, em especial nos casos de alergia
mediada por imunoglobulinas E (IgE). Os testes
de provocação ou desencadeamento oral, no
entanto, são os únicos métodos fidedignos para se
estabelecer uma relação causa-efeito entre o
alimento e as reações clínicas apresentadas. O
teste consiste na oferta de alimentos e/ou placebo
em doses crescentes e intervalos regulares, sob
supervisão médica, com monitoramento
concomitante de possíveis reações clínicas.
De acordo com o conhecimento do paciente
37
(ou de sua família) e do médico quanto à natureza
da substância ingerida (alimento ou placebo), o
desencadeamento pode ser classificado em aberto,
simples-cego ou duplo-cego controlado por
placebo. Esta última condição, apesar de
estabelecida como padrão-ouro para o diagnóstico
das AA, tem sua utilização limitada, na prática
clínica diária pelos custos envolvidos, tempo
necessário para sua realização e possibilidade de
reações graves.
Este capítulo tem por objetivo discorrer sobre
as principais diferenças entre os testes de
provocação oral, indicações particulares e
sugestão de protocolo para se conduzir
corretamente cada procedimento.
Quando indicar um teste de
desencadeamento oral?
1. Na necessidade de se estabelecer uma
relação causa-efeito entre o alimento e os
sintomas, mesmo que tenha havido melhora do
quadro clínico durante a fase de eliminação do
alimento da dieta.
2. Nos casos em que diversos alimentos são
considerados suspeitos e a restrição dietética a
todos esses alimentos é imposta (exemplo:
38
paciente que apresentou reação pela primeira vez,
após refeição em restaurante chinês). O teste oral
estaria indicado para a avaliação do real
desencadeante e para a reintrodução dos demais
alimentos à dieta.
3. Nas reações do tipo anafiláticas, com
testes para IgE específica negativos (teste cutâneo
de hipersensibilidade imediata ou mensuração
sérica de IgE específica) para o alimento suspeito.
Nestes casos, o teste deverá ser realizado em
ambiente hospitalar, com material de emergência
disponível.
4. Nas alergias parcialmente ou não
mediadas por IgE, quando os testes laboratoriais
são de modesto auxílio diagnóstico.
5. Na avaliação da evolução da doença,
remissão ou permanência da sensibilidade.
Contra-indicação
Anafilaxia grave com alimento isolado e
presença de anticorpo IgE específico para o
alimento causal.
Onde deve ser realizado o procedimento?
Uma vez avaliada a necessidade do teste,
deve-se ponderar os riscos e benefícios com o
39
paciente e/ou sua família. Se houver a mais
remota possibilidade de reação aguda e/ou grave,
o teste deverá ser realizado em ambiente
hospitalar, sob condições que possibilitem socorro
imediato (adrenalina, anti-histamínicos,
corticosteróides, broncodilatadores inalatórios,
carvão ativado, expansores de volume e material
para intubação orotraqueal). Situações
consideradas de alto risco (reação grave anterior
com IgE positiva para o alimento suspeito,
asmáticos) demandam acesso intravenoso prévio.
Pacientes que venham transgredindo a dieta
sem manifestações clínicas e que apresentem
níveis séricos decrescentes de IgE específica
podem ser desencadeados em consultórios ou
clínicas. Entretanto, é imprescindível que se tenha
medicações de emergência disponíveis
(adrenalina intramuscular, oxigênio, antihistamínicos), para o caso de eventuais reações
graves. Os testes devem ser sempre realizados na
presença de um médico.
Os pacientes devem estar com restrição do
alimento suspeito por pelo menos duas semanas,
os anti-histamínicos devem ser suspensos de
acordo com sua meia-vida e as medicações para
asma, reduzidas ao limite mínimo suficiente para
evitar sintomas.
40
Quadro 1
Principais aspectos a serem investigados,
antes do teste de provocação oral
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
alimento(s) suspeito(s);
tempo entre a ingestão do alimento e o
aparecimento dos sintomas;
a menor quantidade do alimento suspeito
ingerido, capaz de deflagrar reações;
freqüência e reprodutibilidade das
reações;
fatores associados à reação adversa
(álcool, exercícios);
época da última reação;
descrição de sinais (rinite, urticária,
eczema, rinorréia, tosse, crise de asma,
hiper-secreção, vômitos, diarréia e
cólica).
Que tipo de teste devo utilizar?
Como já foi mencionado, os testes são
classificados de acordo com o conhecimento da
substância a ser ingerida pelas partes envolvidas:
paciente (e/ou sua família) e o médico observador.
Existem diversos protocolos sugerindo doses e
intervalos de tempo. Um exemplo prático, para
reações mediadas por IgE, baseia-se na oferta de 8
41
a 10g do alimento desidratado ou 100ml na forma
líquida, a cada 10 a 15 min, por cerca de 90 min.
Outros iniciam o teste com doses mais baixas, que
são dobradas sucessivamente.
Alguns autores preconizam o teste labial no
início do procedimento, aplicando o alimento (ou
placebo) no lábio inferior do paciente e
prosseguindo com a realização do teste, se não
houver qualquer reação local ou sistêmica após
alguns minutos.
Aberto: todas as partes envolvidas no teste
(médico, paciente e/ou sua família) estão cientes
sobre o alimento que será ingerido. Este método é
utilizado, principalmente, para eliminar conceitos
subjetivos do paciente, quando a história clínica e
os exames laboratoriais descartam a possibilidade
de alergia. O procedimento não requer maiores
preparos do alimento, que pode ser trazido pelo
paciente ao consultório. Quando há suspeitas no
resultado, deve-se programar o teste duplo-cego,
controlado por placebo.
O teste aberto também é proposto como
finalização do duplo-cego (negativo), como forma
de eliminação de qualquer suspeita àquele
alimento.
42
Em crianças menores de um ano de idade, o
teste aberto tem fidedignidade semelhante à do
duplo-cego.
Pela facilidade do procedimento, em relação
às formas que serão abordadas a seguir, o teste
aberto acaba sendo o mais utilizado na prática
clínica diária dos especialistas. É importante
ressaltar, no entanto, que seu valor diagnóstico
não é igual aos demais.
Simples ou Uni-cego: apenas o médico
observador tem conhecimento da substância a ser
ingerida. O método utilizado, bem como os
preparados a serem ingeridos, é semelhante aos
descritos a seguir.
Duplo-cego controlado por placebo:
nenhuma das partes envolvidas deve ter
conhecimento da substância ingerida, que deverá
estar devidamente rotulada como substância “A”
ou “B”, conhecida apenas por um terceiro
profissional (nutricionista ou enfermeira, por
exemplo), responsável pela randomização.
O teste deve ser realizado em dias separados,
um para o alimento, outro para o placebo. Em
casos de reações mediadas por IgE, os dois testes
podem ser ministrados no mesmo dia, desde que
haja um intervalo de 4 horas entre eles.
43
O preparo envolve um mascaramento do
alimento, sua cor, sabor e odor. Esse resultado
pode decorrer da mistura com outro alimento ou
através de sua liofilização, oferecido através de
cápsulas de gelatina.
Alguns veículos utilizados para mascarar as
características do alimento são descritos na tabela 1.
Tabela 1
Sugestões dos alimentos mais
alergênicos para teste de provocação oral
44
Alimento
Opção
para teste
Opção
de placebo
Veículos
Leite
Leite
em pó
Farinha de
trigo, aveia;
fórmula de
aminoácidos
Fórmulas de
arroz ou soja,
pudins
(sem leite)
Ovo
Clara
desidratada
Farinha de
milho ou
trigo, aveia
Purê de
batatas,
pudins
Trigo
Farinha
de trigo
Farinha de
arroz, aveia
ou cevada
Pudins, sucos
de frutas,
milk shakes
Soja
Fórmula
de soja
em pó
Farinha de
arroz, milho;
fórmula
hidrolisada
Pudins,
hidrolisados
Amendoim
Farelo de
amendoim
(liquidificador)
Farinha
de grãos
Chocolate,
sorvete
Reações não mediadas por IgE
A identificação do alimento responsável, em
casos de reações tardias, é mais difícil. Dietas de
restrição com reintrodução gradual de cada
alimento são necessárias para se estabelecer o
provável antígeno. Se não houver evidências de
anticorpos IgE específicos, nem história de
reações imediatas e graves (Enterocolite induzida
por proteínas), pode-se introduzir os alimentos em
casa, com intervalo de 5 a 7 dias entre cada um.
Nos casos de reações alguns dias após a
ingestão, o procedimento torna-se limitado.
Devido às dificuldades em se manter o
paciente internado durante dias, perdem-se
parâmetros de sintomas como dermatite atópica
ou asma. Visitas diárias seriam uma opção, talvez
mais viável, para o acompanhamento destes
pacientes.
45
Bibliografia
Huijbers GB, Colen AA, Jansen JJ, Kardinaal AF, Vlieg-Boerstra
BJ, Martens BP. Masking foods for food challenge: practical
aspects of masking foods for a double-blind, placebo-controlled
food challenge. J Am Diet Assoc 1994; 94:645-49.
Niggemann B, Sielaff B, Beyer K, Binder C, Wahn U. Outcome
of double-blind, placebo-controlled food challenge tests in 107
children with atopic dermatitis. Clin Exp Allergy 1999; 29:91-6.
Rance F, Dutau G. Labial food challenge in children with food
allergy. Pediatr Allergy Immunol 1997; 8:41-4.
Sicherer SH. Food allergy: when and how to perform oral food
challenges. Pediatr Allergy Immunol 1999; 10:226-34.
46
Refluxo gastroesofágico
e alergia alimentar:
como identificar?
Marisa da Silva Laranjeira
O refluxo gastroesofágico (RGE) e a alergia à
proteína do leite de vaca (APLV) estão entre os
distúrbios gastroenterológicos mais freqüentes
durante o primeiro ano de vida, e podem ocorrer,
simultaneamente, em 16 a 42% dos lactentes.
Possuem aspectos comuns relacionados à
sintomatologia, à epidemiologia e à história
natural. Os sintomas podem estar associados,
serem interdependentes ou, ainda, se sobreporem.
A alergia à proteína do leite de vaca ocorre em
0,3 a 7,5% dos lactentes, e o refluxo
gastroesofágico em 1 a 10 % das crianças na
mesma faixa etária. Quanto à história natural,
existe recuperação, na maioria dos casos, no
segundo ano de vida, embora a associação de
47
doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) grave
e alergia ao leite de vaca tenha sido verificada em
crianças maiores.
Em lactentes, com vômitos recorrentes, uma
história clínica detalhada e exame físico
minucioso permitem o diagnóstico de refluxo
gastroesofágico fisiológico, na ausência de sinais
de alerta como, dificuldade de ganho ponderal,
irritabilidade, choro excessivo, recusa alimentar,
anemia, distúrbios do sono e sintomas
respiratórios (Tabela 1). A dificuldade, para
diferenciar o refluxo gastroesofágico patológico
primário daquele, secundário à alergia à proteína
do leite de vaca, ocorre na presença de tais
sintomas.
Tabela 1
Sinais de alerta para o diagnóstico da doença do
refluxo gastroesofágico e/ou alergia ao leite de vaca
Sinais de alerta
Dificuldade de ganho pondero-estatural
Irritabilidade
Choro excessivo
Recusa alimentar
Anemia
Distúrbios do sono
Sintomas respiratórios
48
Entre os exames complementares, utilizados
para o diagnóstico de refluxo gastroesofágico
(Tabela 2) associado à alergia à proteína do leite
de vaca determinada por reação imune não
mediada por IgE, não existe nenhum que possa
ser considerado um método padrão-ouro.
Tabela 2
Exames complementares para o
diagnóstico de refluxo gastroesofágico
Exames complementares
Indicações
EED*
Alterações
anatômicas
Cintilografia esofágica
RGE fisiológico
e patológico
Phmetria esofágica
DRGE ácido
Endoscopia digestiva
alta com biópsia
Esofagite
de refluxo
Impedâncio-phmetria esofágica
Registrador espectrofotométrico
de 24 horas para avaliar refluxo
duodeno-gastro-esofágico
RGE ácido e
não ácido
RGE não ácido
Ultrassonografia
RGE fisiológico
e patológico
* EED=RX contrastado de esôfago-estômago-duodeno
49
A cintilografia esofágica avalia o tempo de
esvaziamento gástrico, que pode estar aumentado
na alergia ao leite de vaca, decorrente do processo
inflamatório da mucosa gástrica promovendo uma
gastroparesia. No entanto, esta alteração não
possibilita o diagnóstico diferencial com a DRGE,
já que nesta, além de ocorrer um número
aumentado de relaxamentos transitórios do
esfíncter esofageano inferior, o esvaziamento
gástrico também pode estar lentificado.
Alguns estudos demonstraram a presença de
um padrão característico na phmetria esofágica,
nos lactentes portadores de refluxo
gastroesofágico secundário à alergia ao leite de
vaca, denominado padrão fásico, que
corresponderia à diminuição gradativa do pH
esofágico após a alimentação, decorrente da
lentidão do esvaziamento gástrico. Esta
característica não foi confirmada por estudo
posterior.
A presença de eosinofilia no fragmento de
biópsia do trato gastrintestinal superior de
crianças com refluxo gastroesofágico, secundário
à alergia à proteína do leite de vaca, não tem
comprovação na literatura.
Portanto, o diagnóstico da presença da doença
50
do refluxo gastroesofágico e alergia ao leite de
vaca é feito por meio de teste terapêutico.
Fluxograma para seguimento de lactentes com suspeita
de refluxo gastroesofágico e alergia ao leite de vaca
Lactentes com vômitos recorrentes
ETAPA I: 1- 2 Semanas
Medidas dietéticas e posturais
Sem melhora
ETAPA II: 1-2 Semanas
Droga procinética (eficácia discutida)
Sem melhora
ETAPA III: 1-2 semanas
Inibidor de secreção ácida
(inibidor de bomba de próton ou antagonista dos receptores H2)
Sem melhora +
sinais de alerta (Tabela 1)
ETAPA IV: 1-2 semanas
Fórmula hipoalergênica (hidrolisado protéico)
Com melhora
Sugere a presença
de intolerância
à proteína do
leite de vaca
Sem melhora
Endoscopia digestiva
com biópsia
Phmetria esofágica
51
Etapas para o tratamento de refluxo
gastroesofágico
a. medidas dietéticas: fórmulas lácteas préespessadas industrialmente ou espessadas
domiciliarmente em volumes fracionados
espessantes
domiciliares
industrializados
(amido de arroz,
milho, aveia)
a partir de 3 meses
2,5%
(amido de milho,
arroz)
a partir de 3 meses
b. medidas posturais: decúbito semi-elevado a
30-45º, alternando o dorsal com o lateral esquerdo
c. drogas procinéticas
- domperidona: dose: 0,25 mg/kg/dose 3-4 vezes
ao dia
- bromoprida: dose: 0,5 - 1 mg/kg/dia 3-4 vezes
ao dia
d. inibição da secreção ácida
- antagonistas dos receptores H2
- Ranitidina 6-8 mg/kg/dia 1-2 vezes ao dia
máximo 300 mg
52
- inibidores da bomba de próton
- Omeprazol 0,7-3,3 mg/kg/dia
1-2 vezes ao dia - máximo 20-40 mg
- Lanzoprazol < 10 kg :7,5 mg
dose única; 10-30 kg: 15 mg/dose
1-2 vezes ao dia
- Pantoprazol > 6 anos: 0,5-1 mg/kg/dia
- outros
- Sucralfato
125-250 mg 4vezes ao dia < 7 anos
500 mg 4vezes ao dia > 7 anos
Bibliografia
Cavataio F, Carroccio A, Iacono G. Milk-induced reflux in infant
less than one year of age. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;
30:S36-44.
Cavataio F, Iacono G, Montalto G, Soresi M, Tumminello M,
Campagna P, Notarbartolo A, Carroccio A. Gastroesophageal
reflux associated with cow's milk allergy in infants: which
diagnostic examinations are useful? Am J Gastroenterol 1996;
91:1215-20.
Cavataio F, Iacono G, Montalto G, Soresi M, Tumminello M,
Carroccio A. Clinical and pH-metric characteristics of gastroesophageal reflux secondary to cow's milk protein allergy. Arch
Dis Child 1996; 75:51-6.
53
Guidelines for evaluation and treatment of gastroesophageal
reflux in infants and children: Recommendations of the North
American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32:S1-29.
Iacono G, Carroccio A, Cavataio F, Montalto G, Kazmierska I,
Lorello D, Soresi M, Notarbartolo A. Gastroesophageal reflux
and cow's milk allergy in infants: a prospective study. J Allergy
Clin Immunol 1996; 97:822-27.
Nielsen RG, Bindslev-Jensen C, Kruse-Andersen S, Husby S.
Severe gastro esophageal reflux disease and cow milk
hypersensitivity in infants and children: disease association and
evaluation of a new challenge procedure. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 2004;39:383-91.
Nielsen RG, Fernger C, Bindslev-Jensen C, Husby S.
Eosinophilia in the upper gastrointestinal tract is not a
characteristic feature in cow's milk sensitive gastro-esophageal
reflux disease. Measurement by two methodologies. J Clin
Pathol. 2006; 59:89-94.
Pritchard DS, Baber N, Stephenson T. Should domperidona be
used for the treatment of gastro-esophageal reflux in children?
Systematic review of randomized controlled trials in children aged
1 month to 11 years old. Br J Clin Pharmacol 2005; 59:725-29.
Ravelli AM, Tobanelli P, Volp S, Ugazio AG. Vomiting and
gastric motility in infants with cow's milk allergy. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2001; 32:59-64.
Salvatore S, Hauser B, Vandenplas Y. The natural course of
gastro-esophageal reflux. Acta Paediatr 2004; 93:1063-69.
54
Tratamento
medicamentoso
Márcia Carvalho Mallozi
Na urgência
Quando a alergia alimentar (AA) apresentar-se
de forma aguda, caracterizando uma anafilaxia,
que pode variar de placas vermelhas pruriginosas
e confluentes (Urticária Aguda) até ao choque
anafilático, o tratamento medicamentoso deverá
ser instituído imediatamente.
Ingestões acidentais do alimento, previamente
conhecido como responsável pelo quadro alérgico,
podem ocorrer em casa, no trabalho, na escola ou
em um restaurante. Nessa situação, o paciente,
seus familiares, professores e amigos devem estar
familiarizados com o uso de epinefrina autoinjetável. No Pronto Socorro a aplicação de
55
epinefrina (1:1000) na dose de 0,01 ml/kg de
peso, máximo de 0,3 ml por dose, deve ser a
conduta inicial. Além disso, medidas de suporte
como hidratação, oxigenoterapia e até entubação
oro-traqueal para ventilação mecânica são
indicadas, sempre que se fizer necessário.
Em pacientes que não têm história de asma ou
de sintomas anafiláticos, e, nos quais as reações
são estritamente confinadas aos sintomas de pele,
pode-se administrar antihistamínicos como a
Difenidramina, na dose de 1 a 2 mg/kg de peso,
no máximo de 75 mg.
Tratamento Profilático
O tratamento da AA baseia-se em exclusão do
alimento da dieta do paciente. Vários autores
estudaram drogas que poderiam ser utilizadas no
manejo do paciente com AA; dentre elas
poderíamos citar o cetotifeno, o cromoglicato
dissódico, os antihistamínicos e os
glicocorticóides. De modo geral, a resposta
terapêutica a estas drogas é insatisfatória. Os
pacientes com síndrome da alergia oral parecem
responder de modo satisfatório aos
antihistamínicos, desde que os sintomas não
incluam edema de laringe e asthma.
56
Os antiinflamatórios, como os
glicocorticóides, podem ser úteis no tratamento da
esofagite eosinofílica e da gastroenterite
eosinofílica.
Novas terapias para a AA mediada por IgE têm
sido estudadas. A injeção de Anti-IgE mostrou
algum benefício num grupo reduzido de
pacientes.
Estratégias imunoterápicas têm sido propostas
para o controle desses pacientes, mas ainda são
necessários estudos para sua confirmação.
57
Bibliografia
Hoffman KM, Sampson HA. Evaluation and management of
patients with adverse food reactions. In: Bierman CW, Pearlman
DS, Shapiro GG, Busse WW. Allergy, Asthma, and Immunology
From Infancy to Adulthood 3rd ed. Philadelphia, 1996. p 665-86.
Sicherer SH, Sampson HA. Food Allergy. J Allergy Clin Immunol
2006; 117:S470-75.
58
Terapia Nutricional
e Prevenção
Roseli Oselka Saccardo Sarni
Fabíola Isabel Suano de Souza
Tânia Regina Beraldo Battistini
O princípio básico do tratamento das alergias
alimentares é a terapia nutricional, que envolve a
exclusão do(s) alérgeno(s) alimentares, e a
substituição por alimentos que não ocasionem
manifestações alérgicas e que supram, na
composição da dieta, todas as necessidades
nutricionais do paciente.
O planejamento da terapia nutricional deve
contemplar uma avaliação criteriosa da condição
nutricional incluindo levantamento da ingestão
alimentar e observação de eventuais transgressões
à orientação referente à exclusão da proteína
59
desencadeadora da alergia. Outro aspecto
importante para o sucesso da terapia nutricional
diz respeito à orientação da família quanto à
interpretação da rotulagem dos alimentos assim,
podemos exemplificar, em relação à alergia a
proteína do leite de vaca que, no rótulo de
determinado alimento, podem aparecer termos
como: caseína, caseinato, proteínas do soro, entre
outros que em outras palavras significam presença
de componentes do leite de vaca.
Há diversidade de conduta, a respeito da
terapia nutricional, proposta pela Academia
Americana de Pediatria e a Sociedade Européia de
Alergia e Imunologia (ESPACI) e a Sociedade
Européia de Gastroenterologia e Nutrição
(ESPGHAN). (Quadro 1)
60
Quadro 1
Terapia nutricional das
alergias alimentares em crianças
ESPACI/
ESPGHAN, 1999
Parâmetro
AAP, 2000
Crianças
com história
confirmada
de AA
Completa exclusão
do alimento responsável
Completa
exclusão
do alimento
responsável
Crianças
com AA em
aleitamento
materno
exclusivo
1) Estudos propondo manutenção
do aleitamento e restrição à mãe
de LV, ovo, peixe, castanhas e
amendoins
2) Uso de fórmula hipoalergênica
e se os sintomas persistirem
fórmula L-aminoácidos ou fórmula
de soja (se IgE mediada), ou como
tratamento inicial ou após
6 meses de idade
Evitar o
alimento
causador
durante
a lactação
Crianças
com AA
não
amamentadas
IgE mediadas (crianças acima de
6 meses) - fórmulas de soja;
não IgE mediadas, ou
IgE mediadas em crianças
menores de 6 meses - uso de
fórmula extensamente hidrolisada
e se os sintomas persistirem
fórmula de L-aminoácidos.
Benefícios seriam observados
após 2-4 semanas e as fórmulas
mantidas até 1 ano de idade
Uso de
fórmula
hipoalergênica
baseada
em proteína
extensamente
hidrolisada ou,
em algumas
situações,
fórmulas
L-aminoácidos
Evitar leite de
cabra e ovelha
em AA a leite
de vaca
Sim
Sim
Uso de fórmula extensamente
hidrolisada (peptídeos), se os
sintomas persistirem fórmula
L-aminoácidos
Uso de fórmula
extensamente
hidrolisada
(peptídeos) ou
de Laminoácidos
sem lactose e
com TCM até
recuperação da
função intestinal
Crianças
com AA
apresentando
enteropatia
com
má-absorção
AA = alergia alimentar; LV = leite de vaca;TCM = triglicérides de cadeia média
Fonte: modificado de Zeiger RS. Pediatrics 2003;111:1662-71.
61
O tempo da dieta de exclusão depende da
condição clínica e nutricional da criança, do
alimento envolvido, da idade do diagnóstico e da
história familiar de atopia. Os testes de
provocação ou de desencadeamento oral
anteriormente abordados, são os únicos métodos
fidedignos para se estabelecer uma relação causaefeito entre o alimento e as reações clínicas
apresentadas.
A maioria das crianças com alergia à proteína
do leite de vaca torna-se tolerante ao alimento,
que lhes causava alergia, após os três anos de
idade; para outros alimentos como amendoim,
nozes, peixes e frutos do mar há maior
probabilidade de persistência para o resto da vida.
A exclusão completa dos alérgenos da dieta da
criança, por um determinado período de tempo, é
tarefa extremamente complexa, sendo
fundamental no seu planejamento, a atuação em
equipe interdisciplinar. São metas importantes a
serem obtidas:
1. Conhecimento detalhado da alimentação
da criança a fim de identificar e corrigir,
precocemente, inadequações; tanto em relação a
transgressões quanto a dietas muito restritivas,
que podem levar ao desenvolvimento de carências
62
nutricionais;
2. Orientação e educação dos pais e
cuidadores quanto à importância da exclusão
completa do alimento, que contém o alérgeno e de
seus derivados, fornecimento de uma lista de
alimentos adequados e proibidos (com possíveis
substituições), orientação quanto à leitura
cuidadosa dos rótulos, não apenas de alimentos
industrializados como de outros produtos, por
exemplo, cosméticos (xampus e cremes contendo
leite em situações de alergia a esse alimento),
informação a respeito de termos sinônimos
presentes no rótulo e a orientação quanto às
preparações caseiras (risco de contaminação dos
alimentos, por uso de instrumentos culinários
compartilhados);
3. Avaliação clínica e seguimento da
condição nutricional: o desaparecimento dos
sintomas e o crescimento e desenvolvimento
adequados são parâmetros fundamentais para o
sucesso da terapia nutricional. Vale lembrar que
os lactentes, faixa etária de maior prevalência da
APLV, apresentam acentuado crescimento
pondero-estatural, sendo, portanto, mais
vulneráveis a agravos da condição nutricional em
situações de orientação nutricional inadequada.
63
As fórmulas disponíveis e que podem ser
indicadas na terapia nutricional de crianças
portadoras de APLV são:
a. Fórmulas à base de proteína isolada de
soja (Anexo 1):
São indicadas nas formas IgE mediadas. Face a
riscos atribuídos à soja, recentemente, o Comitê
de Nutrição da ESPGHAN publicou um artigo
científico salientando a utilização criteriosa das
fórmulas infantis contendo esta proteína, tendo
em vista: maior conteúdo de proteína
comparativamente às fórmulas à base de leite de
vaca; baixo conteúdo de carnitina; presença de
fitatos (1 a 2%) reduzindo a biodisponibilidade de
minerais; interferência do glicopeptídeo da soja
no metabolismo do iodo; maior conteúdo de
alumínio, tendo em vista o maior processamento e
a presença de fitoestrógenos (isoflavonas
genisteína e daidzeína) relacionados a
comprometimento da função neuroendócrina em
estudos realizados em animais de experimentação,
não havendo disponibilidade, na literatura, de
publicações avaliando a segurança do uso crônico
em humanos. Entretanto, devido aos bons
resultados nas formas de APLV IgE mediadas e
seu baixo custo, comparativamente às fórmulas
extensamente hidrolisadas e de L-aminoácidos,
64
são as mais amplamente utilizadas nessas formas
de alergia alimentar.
b. F ó r m u l a s à b a s e d e p r o t e í n a
extensamente hidrolisada (Anexos 2 e 3):
Composta por peptídeos e aminoácidos livres
obtidos por meio de processos enzimáticos e de
ultrafiltração. São fórmulas hipoalergênicas
conceituadas pela AAP como aquelas incapazes
de causar reações alérgicas em até 90% das
crianças com APLV, comprovação esta realizada
em testes de provocação duplo-cego controlados
com placebo, em estudos prospectivos e
randomizados. Assim, não são recomendadas as
fórmulas parcialmente hidrolisadas com
finalidade terapêutica. De acordo com o
posicionamento das sociedades européias
(ESPACI e ESPGHAN) estas fórmulas são
indicadas como primeira escolha em todas as
formas de alergia. Após avaliação criteriosa e
transcorridas 6 a 8 semanas (formas não mediadas
por IgE) de sua utilização há possibilidade de
desencadeamento, dependendo da avaliação
clínica e da condição nutricional, para fórmulas à
base de proteína isolada da soja. É baixa a
prevalência (em torno de 5%) de crianças que
demonstram reações alérgicas às fórmulas
extensamente hidrolisadas.
65
c. Fórmulas à base de L-aminoácidos
(Anexos 2 e 3):
São as únicas consideradas não alergênicas e
devem ser utilizadas em situações em que não
houve melhora dos sintomas após 6 a 8 semanas
da exclusão da proteína do leite de vaca com uso
de fórmula extensamente hidrolisada, em
pacientes com atrofia vilositária grave associada a
déficit de crescimento ou em casos de alergia
alimentar múltipla. Com a melhora dos sinais
clínicos e evolução pondero-estatural favorável
pode ser tentada a re-exposição a formula
extensamente hidrolisada, após 6 a 8 semanas do
uso da fórmula de L- aminoácidos.
Importante lembrar que, durante a fase de
adaptação ao sabor da fórmula introduzida, pode
haver baixa ingestão sendo fundamental o
monitoramento da condição nutricional, em
períodos mais curtos. Se necessário podem ser
introduzidos módulos (triglicérides de cadeia
média, polímeros de glicose entre outros
principalmente em crianças com
comprometimento da função digestivo-absortiva).
A introdução da alimentação complementar
deve ser criteriosa nas crianças portadoras de
alergias alimentares, sempre respeitando a história
familiar positiva para atopias e evitando-se, a
66
princípio, alimentos com maior potencial
alergênico. Outro aspecto importante é a
introdução gradativa (um de cada vez),
observando-se, com rigor, os possíveis sinais e
sintomas e a evolução pondero-estatural.
Alimentos como ovo, nozes, amendoim, peixes e
frutos do mar só devem ser introduzidos, em
crianças com risco familiar, após os dois anos de
vida.
Em crianças com APLV apresentando má
evolução com a terapia nutricional adequada,
investigar possíveis transgressões e considerar a
possibilidade de reações alérgicas a outros
alimentos. Em estudo avaliando crianças com
APLV e má evolução observou-se em 73% dos
casos, pelo método do desencadeamento aberto, a
associação com alergia a cereais à base de trigo.
Outra observação interessante refere-se a frutas,
que apresentam antígenos semelhantes ao látex
(síndrome látex-fruta), como banana, abacate,
castanha, papaia e kiwi e que podem desencadear
reações alérgicas. Vale ressaltar que estudos
epidemiológicos, em estados membros da
Comunidade Européia e EUA, revelaram que 2 a
5 % dos profissionais de saúde são portadores de
alergia ao látex e, destes, 50% apresentam,
também, alergia alimentar.
67
O tratamento adequado das alergias
alimentares é determinante no desaparecimento
dos sintomas a curto e longo prazo, além de
influenciar os mecanismos de tolerância que vão
garantir, na maioria das vezes, a cura da doença.
Por sua vez, a utilização de dietas inadequadas e
as transgressões podem levar ao prolongamento
dos sintomas, desnutrição, comprometimento do
desenvolvimento e aumento do risco de morbimortalidade. Frente a isso é fundamental a
conscientização da família e dos cuidadores, com
respeito à adesão ao tratamento, e a conduta
correta dos profissionais de saúde visando o
adequado estabelecimento das orientações
nutricionais preconizadas com benefícios
indiscutíveis à saúde e qualidade de vida das
crianças acometidas por alergia alimentar. No
anexo 5 ilustramos com algumas situações
clínicas frequentes em alergia alimentar.
Prevenção
A prevenção primária das alergias alimentares
é de fundamental importância e deve ser
considerada em crianças com pais ou irmãos
apresentando história, devidamente comprovada,
de atopia (rinite alérgica, dermatite atópica, asma
e/ou alergia alimentar). O aleitamento materno
exclusivo até os seis meses deve ser
68
exaustivamente incentivado como medida eficaz
de prevenção primária de alergia. A interrupção
precoce do aleitamento materno com introdução
de alimentos sólidos, antes dos 4 meses, tem sido
apontada como fator de risco relevante no
desenvolvimento de doenças alérgicas,
especialmente, em crianças com alto risco
familiar.
O Quadro 2 compara as recomendações
(relativas aos aspectos nutricionais) da Academia
Americana de Pediatria (AAP) e das sociedades
européias de alergia e imunologia (ESPACI) e de
gastroenterologia, hepatologia e nutrição
(ESPGHAN) visando a prevenção de alergias
alimentares em crianças.
69
Quadro 2
Prevenção das alergias alimentares em crianças
Parâmetro
AAP, 2000
ESPACI/
ESPGHAN, 1999
Crianças de risco elevado
para o desenvolvimento
de alergia
Sim: ambos os pais; ou
pai ou mãe e um irmão
Sim: pai ou mãe
ou irmão
Dieta de exclusão
na gestante
Não recomendada,
considerar exclusão
do amendoim
Não recomendada
Aleitamento materno
exclusivo
6 meses
4 a 6 meses
Dieta de exclusão
durante a lactação
Eliminar amendoins
e castanhas (considerar
LV, ovo e peixe)
Não recomendada
a exclusão
Suplementação de cálcio
e vitaminas durante dieta
materna de exclusão
Sim para prevenir
deficiências nutricionais
Não é discutida
Utilizar fórmulas de soja
Não
Não
Fórmulas hipoalergênicas
para suplementação em
crianças de alto risco que
não estão em aleitamento
materno exclusivo
Sim.
Uso de fórmulas
parcialmente (Anexo 2)
ou extensamente
hidrolisadas
Sim.
Uso de fórmulas
com
hipoalergenicidade
comprovada
Atraso na introdução de
alimentos sólidos
Iniciar os menos
alergênicos a partir dos 6
meses, leite de vaca aos
12 meses, ovos 24 meses
e peixe aos 36 meses
Iniciar no quinto
mês de vida
Fonte: modificado de Zeiger RS. Pediatrics. 2003; 111:1662-71.
70
Terapia nutricional para pacientes maiores de
dois anos, com alergia à proteína do leite de
vaca
Glauce Hiromi Yonamine
Em crianças maiores de 2 anos, o leite de vaca
pode ser substituído por fórmulas infantis/bebidas
à base de soja (Anexo 4) ou fórmulas hidrolisadas
(semi-elementar ou elementar) de acordo com o
estado nutricional e as manifestações clínicas.
Como as bebidas à base de soja não atendem às
recomendações do Codex Alimentarius
(FAO/OMS), é apropriado escolher aquelas com
composição nutricional equivalente ao leite de
vaca, para prevenir deficiências nutricionais. Se a
criança não receber um substituto adequado,
deve-se suplementar com cálcio e avaliar se os
demais nutrientes são obtidos pela alimentação.
Devem ser excluídos todos os produtos
industrializados que contenham leite e derivados,
inclusive cosméticos e medicamentos. Para isso, é
fundamental a leitura cuidadosa de todos os
rótulos e o conhecimento de termos que
signifiquem leite, como caseína, caseinato, lactose
e proteína do soro. Em caso de dúvidas, os pais
devem ser instruídos a entrar em contato com o
fabricante.
71
Além disso, é importante a orientação quanto à
prevenção de contaminação cruzada durante o
armazenamento dos alimentos, o preparo das
refeições e o compartilhamento de utensílios.
O paciente deve ser acompanhado quanto ao
seguimento da dieta, consumo alimentar e estado
nutricional. O auxílio no planejamento das
refeições, pelo fornecimento de listas de
substitutos adequados, receitas ou adaptação de
preparações da família, previne a monotonia
alimentar e aumenta a adesão ao tratamento.
Na maioria dos casos, a criança não deve ser
privada do contato social, entretanto, deve haver
orientação quanto aos cuidados na escola, em
restaurantes, viagens, festas ou visitas em casas de
parentes e amigos.
72
Terapia nutricional em crianças com alergias
múltiplas
Glauce Hiromi Yonamine
Geralmente há grande dificuldade em se
determinar os alérgenos responsáveis em
situações de alergias múltiplas. Os instrumentos
que auxiliam na confirmação do diagnóstico são:
história alimentar cuidadosa e detalhada, diário
alimentar com anotação das reações observadas,
dietas de eliminação e provocação oral.
Os pacientes com alergias múltiplas estão em
risco nutricional, sendo essencial o
monitoramento do consumo alimentar e do estado
nutricional. Para cada alimento ou grupo de
alimentos excluídos, deve-se avaliar os riscos de
deficiência de macro e micronutrientes, tanto para
a criança quanto para a lactante, que também
deverá ser submetida à dieta de exclusão em
situações de manutenção do aleitamento materno.
Vale ressaltar que a restrição sem orientação
adequada pode comprometer seriamente o estado
nutricional (Anexo 5).
O tratamento envolve educação nutricional
dos responsáveis e orientações sobre alternativas
alimentares para garantir uma alimentação
variada, desencorajando a mãe a restringir
73
alimentos, sem necessidade. Sempre que
necessário, deve-se realizar suplementação de
micronutrientes para atender às necessidades
nutricionais.
Quando a dieta for muito restrita, houver baixa
adesão ou grave comprometimento nutricional é
recomendado o uso de fórmula hidrolisada semielementar ou elementar por via oral ou se
necessário, administrada por sondas.
Bibliografia
Arvola T, Holmberg-Marttila D. Benefits and risks of elimination
diets. Ann Med 1999; 31:293-98.
Baker HB. The dietetic and nutritional management of food
allergy. J R Soc Med 1997; 90:45-60.
Carvalho NF, Kenney RD, Carrington PH, Hall DE. Severe
nutritional deficiencies in toddlers. Pediatrics 2001; 107:46.
Christie L, Hine J, Parker JG, Burks W. Food allergies in children
affect nutrient intake and growth. J Am Diet Assoc 2002;
102:1648-51.
ESPGHAN Committee on Nutrition. Agostoni C, Axelsson I,
Goulet O, Koletzko B, Michaelsen KF, Puntis J, Rieu D, Rigo J,
Shamir R, Szajewska H, Turck D. Soy protein infant formulae
and follow-on formulae: a commentary by the ESPGHAN
Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;
42:352-61.
74
Host A, Halken S, Jacobsen HP, Christensen AE, Herskind AM,
Plesner K. Clinical course of cow's milk protein
allergy/intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr
Allergy Immunol 2002; 13:23-8.
Host A, Koletzko B, Dreborg S, Muraro A, Wahn U, Aggett P,
Bresson JL, Hernell O, Lafeber H, Michaelsen KF, Micheli JL,
Rigo J, Weaver L, Heymans H, Strobel S, Vandenplas Y. Dietary
products used in infants for treatment and prevention of food
allergy. Joint Statement of the European Society for Paediatric
Allergology and Clinical Immunology (ESPACI) Committee on
Hypoallergenic Formulas and the European Society for Paediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN)
Committee on Nutrition. Arch Dis Child 1999; 81:80-4.
Kanny G, Moneret-Vautrin DA, Flabbee J, Hatahet R, Virion JM,
Morisset M, Guenard L. Use of an amino-acid-based formula in
the treatment of cow's milk protein allergy and multiple food
allergy syndrome. Allerg Immunol 2002; 34:82-4.
Mofidi S. Nutritional management of pediatric food
hypersensitivity. Pediatrics 2003; 111:1645-53.
Muñoz-Furlong A. Daily coping strategies for patients and their
families. Pediatrics 2003; 111:1654-61.
Sampson HA, James JM, Bernhisel-Broadbent J. Safety of an
amino acid-derived infant formula in children allergic to cow
milk. Pediatrics 1992; 90:463-65.
Tarini BA et al. Systematic review of the relationship between
early introduction of solid foods to infants and the development
of allergic disease. Arch Pediatr Adolesc Med 2006; 160:502-7.
Zeiger RS. Food allergen avoidance in the prevention of food
allergy in infants and children. Pediatrics 2003;111:1662-71.
75
Anexos
Fabíola Isabel Suano de Souza
Glauce Hiromi Yonamine
Joice de Martino Benedini
Tânia Regina Beraldo Battistini
77
Anexo 1
Fórmulas infantis
contendo
proteína isoladade soja
para crianças menores
de um ano
78
79
Anexo 2
Fórmulas parcialmente,
extensamente hidrolisadas
(semi elementares)
e a base de aminoácidos
(elementares)
para crianças
menores de um ano
80
81
* Fórmula parcialmente hidrolisada que pode ser utilizada na prevenção em crianças de alto risco para alergia segundo a Academia Americana de Pediatria (Quadro 2 da página 70)
Anexo 3
Fórmulas
extensamente hidrolisadas
(semi-elementares)
e à base de aminoácidos
(elementares)
para crianças
maiores de um ano
82
83
Anexo 4
Bebidas e alimentos
a base de
proteína de soja
84
85
39
3,4
2,5
1,7
10,4
0,4
60,5
45
0,375
3,4
0,18
30
Energia, kcal
Carboidratos, g
Proteínas, g
Gorduras totais, g
Cálcio, mg
Ferro, mg
Sódio, mg
Vitamina A, mcg
Vitamina D, mcg
Vitamina C, mg
Vitamina B12, mcg
Ácido fólico, mcg
* CS = colher de sopa
Preparo (p/ 100ml água)
Energia, kcal
Carboidratos, g
Proteínas, g
Gorduras totais, g
Cálcio, mg
Ferro, mg
Sódio, mg
Nome Comercial
Ades Original ®
Nome Comercial
40
2,5
2,5
1,75
11
0,4
35
Batavo
Original ®
40
2,5
2,5
1,75
12,5
0,4
42,5
60
0,75
Purity Original ®
1 CS rasa (10g)
45,5
2,55
4,1
2,1
1,21
0,5
1,7
Extrato de soja Natus ®
40
4,5
2,5
1,5
9
0,25
22,5
45
6
2,5
1,25
7,5
0,4
40
Soy ® Original
21
Extrato de soja
Mais Vita ®
1 CS (10g)
41,3
2,8
4,3
1,5
Splitz Original
®
Extrato de soja Mãe Terra
®
1 CS (10g)
46,6
2,6
4
2
12
0,5
0
COMPOSIÇÃO CENTENSIMAL DE EXTRATOS DE SOJA
28
0,7
2,5
1,7
10,4
0,4
60,5
45
0,375
3,4
0,18
30
Ades Light ®
COMPOSIÇÃO CENTESIMAL DAS BEBIDAS À BASE DE SOJA
86
Energia, kcal
Carboidratos, g
Proteínas, g
Gorduras totais, g
Cálcio, mg
Ferro, mg
Sódio, mg
Vitamina A, mcg RE
Vitamina D, mcg
Nome Comercial
Energia, kcal
Carboidratos, g
Proteínas, g
Gorduras totais, g
Fibra alimentar, g
Cálcio, mg
Ferro, mg
Sódio, mg
Vitamina C, mg
Vitamina A, mcg RE
Vitamina D, mcg
Nome Comercial
Leite de soja
Líder ®
45
6
2,5
1,25
<0,5
60
0,4
40
17,5
60
0,75
Suco Cyclus ®
(Pêra)
52,5
12,5
0,5
0
60
75
48,5
12
Suco Vig Turma ®
COMPOSIÇÃO CENTESIMAL DE SUCOS ENRIQUECIDOS COM CÁLCIO
Ades ® Yofresh
(Batido)
65
10,5
2,5
1,75
1,5
120
0,7
50
4,5
60
0,38
Batavo ® Suco + soja
(maçã)
46,5
11
0,6
0
75
60
0,375
41,5
4,15
2,75
1,55
0
104
0,65
59,5
Leco ® Soja Original
COMPOSIÇÃO CENTESIMAL DE BEBIDAS À BASE DE SOJA ENRIQUECIDAS COM CÁLCIO
87
1,5 CS
cheia (15g)
p/ 100ml
75
6,5
3,5
3,5
138,5
1,9
15
4
49,85
1,75
87
37,5
0,2
1,5
0,2
26,5
0,15
Preparo
&
* CS = colher de sopa
Proteína isolada de soja
Energia, kcal
Carboidratos, g
Proteínas, g
Gorduras totais, g
Cálcio, mg
Ferro, mg
Sódio, mg
Vitamina C, mg
Vitamina A, mcg RE
Vitamina D, mcg
Fósforo, mg
Magnésio, mg
Potássio, mg
Zinco, mg
Tiamina, mg
Ácido fólico, mcg
Vitamina B12, mcg
Soymilke ®
1,5 CS cheia
(17,5g) p/
100ml
80
10
3
3
124
2,5
0
7
81,5
1,5
47
36
0,3
2
0,15
10
0,15
Soymilke ®
saborizados
0,25
60
5,5
4
2
120
0
15
9
120
1,5 CS (13g)
p/ 100ml
Soymilke ®
ômega
1CS(13g)
água p/
100ml
63,5
5,16
3,3
3,3
109,4
1,04
60,78
1,07
116,7
1,79
109,4
9,97
170,3
1,05
0,015
6,44
0,435
&
SupraSoy ®
sem lactose
0,12
30
0,15
128,1
100
9,5
2,5
1,5
120
0,75
18
4,5
90
0,38
1 CS (15g)
p/100ml
SoyNatus ®
COMPOSIÇÃO CENTESIMAL DE ALIMENTOS A BASE DE SOJA ENRIQUECOS COM CÁLCIO
Nome Comercial
0,05
12
0,06
55
9,5
1,5
0,75
126,5
0,385
0
1,8
36
0,15
15g
Soymix ®
Anexo 5
Exemplos de
práticas inapropriadas
freqüentes na orientação
à crianças portadoras
de alergia alimentar
88
Exemplo 1
Criança com 10 meses, bebê chiador, sexo
masculino, portador de alergia a proteína do leite
de vaca IgE mediada, com desnutrição moderada,
em uso de bebida a base de soja em substituição
ao leite de vaca.
Ingestão Alimentar (dia habitual):
Refeição
Café da manhã
Lanche da manhã
Almoço
Alimento
Bebida a base de soja original
Banana
Arroz
Caldo de feijão
Batata cozida
Carne moída
Bebida a base de soja original
Bolacha salgada (cream cracker )
Sopa de legumes com carne
industrializada
Bebida a base de soja original
Bebida a base de soja original
Lanche da tarde
Jantar
Lanche da noite 1
Lanche da noite 2
Quantidade
240 mL
1 unidade média
1 colher das de sopa
1 colher das de sopa
1 unidade pequena
1 colher das de sopa
240 mL
2 unidades
1 prato fundo
240 mL
240 mL
Cálculo da ingestão e adequação em
relação às recomendações nutricionais
Nutrientes
Energia, Kcal
Proteína, g (%VCT*)
Lipídio, g (%VCT)
Carboidrato, g (%VCT)
Cálcio, mg
Ferro, mg
Zinco, mg
Vit A, mcg RE
Vit C, mg
Vit E, α-TE
Consumo
690,2
29,7 (13,5)
20,5 (20,5)
145,0 (65,6)
43,8
2,6
1,5
354,2
68,6
6,2
%Adequação **
106,2
228,8
10,9
43,7
30,0
94,4
228,7
207,3
*VCT= Valor calórico total
** Percentual de adequação segundo a RDA (Recommended Dietary Allowance)
Comentários:
O uso de bebidas a base de soja é inapropriado
para a criança em questão devido às suas
inadequações nutricionais, destacando-se seu
baixo valor calórico, que deve ter contribuído
para a condição de desnutrição da criança. Apesar
89
do consumo de proteínas ser superior ao
recomendado, a fonte protéica da bebida (extrato
de soja) é inadequada em relação ao perfil de
aminoácidos, o que pode levar a prejuízo do
crescimento. Além disso, é importante ressaltar o
baixo conteúdo de cálcio desse tipo de bebida,
que fica muito aquém das recomendações para a
idade.
Neste caso, então, estaria indicado o uso de
fórmula infantil à base de soja devido à melhor
adequação de calorias, macro e micronutrientes,
além de tratar-se de uma fórmula com proteína
isolada, portanto com menor potencial alergênico.
Também é importante orientar a mãe quanto ao
restante da alimentação, especialmente em relação
ao maior consumo de carnes e vísceras, que
contêm ferro de boa biodisponibilidade e são
fonte de outros nutrientes importantes, como o
zinco. Deve ser estimulado, também, o consumo
de verduras, legumes e frutas visando aumentar a
ingestão de vitaminas e minerais. Deve-se dar
preferência à refeição salgada no almoço e jantar
(em substituição à sopa) e pode-se utilizar
módulos de carboidratos (polímeros de glicose)
ou de gordura (óleo de girassol ou de milho)
acrescidos à dieta da criança; para melhorar a
oferta de calorias, tendo em vista a recuperação
nutricional.
90
Exemplo 2
Criança com 1 ano e 10 meses, sexo feminino,
portadora de gastroenteropatia eosinofílica por
alergia a proteína do leite de vaca, recebendo
dieta isenta de leite e derivados desde os 8 meses,
ainda eutrófica, mas com desaceleração
importante da curva de peso/idade e estatura para
idade.
Ingestão Alimentar (dia habitual):
Refeição
Café da manhã
Lanche da manhã
Almoço
Lanche da tarde
Jantar
Lanche da noite
Alimento
Bebida a base de soja original
Achocolatado
Pão francês
Geléia de morango
Bebida a base de soja original
Bolacha salgada (cream
cracker)
Arroz
Feijão
Salsicha de frango cozida
Tomate
Alface
Bebida a base de soja original
Maça
Macarrão instantâneo
Croquete de frango frito
Chá erva doce com açúcar
Quantidade
240 mL
1 colher de sobremesa
1 unidade
3 pontas de faca
240 mL
3 unidades
1 colher das de sopa
1 coher das de sobremesa
1 unidade
2 rodelas
1 folha
240 mL
1 unidade média
½ pacote
3 unidades
1 xícara de chá
Cálculo da ingestão e adequação em
relação às recomendações nutricionais
Nutrientes
Consumo
%Adequação**
Energia, Kcal
1357,9
104,5
Proteína, g (%VCT*)
36,7 (10,3)
229,7
Lipídio, g (%VCT)
51,4 (32,3)
23,4
Carboidrato, g (%VCT)
205,8 (57,5)
58,4
Cálcio, mg
130,7
16,3
Ferro, mg
5,3
52,7
Zinco, mg
1,4
13,9
Vit A, mcg RE
221,1
52,8
Vit C, mg
94,7
236,7
Vit E, α-TE
7,2
120,0
*VCT= Valor calórico total
** Percentual de adequação segundo a RDA (Recommended Dietary Allowance)
Comentários:
Além dos aspectos observados no exemplo
91
anterior, é importante salientar que a inadequação
dietética em crianças com alergia alimentar pode
levar a quadros de desaceleração do ganho de
peso e do crescimento estatural, mesmo em
crianças pequenas, especialmente quando há
manifestações gastrintestinais, como a síndrome
de má-absorção. Na criança em questão está
indicado o uso de fórmula extensamente
hidrolisada (semi-elementar) uma vez que há
lesão do trato gastrintestinal e evolução pônderoestatural desfavorável (ao menos na fase inicial).
É importante, também a orientação quanto a
oferta adequada de carnes (2 porções/dia),
verduras e legumes (3 porções/dia) e frutas (3 a 4
porções/dia), que contêm micronutrientes
fundamentais para o adequado crescimento. A
orientação da família quanto à leitura dos rótulos
é passo primordial do tratamento. No caso
relatado, por exemplo havia ingestão de
achocolatado, que dependendo do tipo e marca
pode conter leite.
92
Exemplo 3
Menino de 2 anos e 10 meses, com baixa
estatura, com alergia múltipla (leite de vaca, soja
e leguminosas, ovo e látex) e com dermatite
atópica grave. Em uso de terapia
imunossupressora há 2 meses (ciclosporina).
Ingestão Alimentar (dia habitual):
Refeição
Café da manhã
Lanche de escola
Almoço (macarronada)
Lanche da tarde
Jantar
Lanche da noite
Alimento
Chá mate
Bolacha salgada
Geléia de uva
Suco de laranja artificial
Salgadinho de milho
Macarrão
Molho de tomate
Salsicha cozida e picada
Suco de maracujá
Pão francês
Presunto
Arroz
Empanado de frango frito
Alface
Chá de erva-doce
Açúcar
Quantidade
1 copo americano
3 unidades
3 pontas de faca
200 mL
1 pacote pequeno
1 ½ escumadeira
2 colheres das de sopa
1 unidade
1 copo americano
½ unidade
1 fatia
1 colher das de sopa
3 unidades
2 folhas
1 xícara das de chá
1 colher das de chá
Cálculo da ingestão e adequação em
relação às recomendações nutricionais
Nutrientes
Consumo
%Adequação**
Energia, Kcal
1293,5
99,5
Proteína, g (%VCT*)
33,9 (10,4)
211,9
Lipídio, g (%VCT)
54,5 (41,1)
31,6
Carboidrato, g (%VCT)
157,7 (48,5)
47,5
Cálcio, mg
163,1
20,4
Ferro, mg
3,7
33,2
Zinco, mg
1,5
15,4
Vit A, mcg RE
5,9
1,5
Vit C, mg
32,6
81,5
Vit E, α-TE
5,5
92,3
*VCT= Valor calórico total
** Percentual de adequação segundo a RDA (Recommended Dietary Allowance)
Comentários:
A dieta apresenta uma série de transgressões:
macarrão (ovo), a salsicha (soja), presunto (soja) e
93
empanado de frango frito (leite, ovo, soja); além
do uso de uma série de alimentos industrializados
com corantes e conservantes. O primeiro passo
seria garantir realmente a exclusão dos alimentos
não permitidos. Para isso, é fundamental orientar
a mãe quanto à leitura dos rótulos e identificação
de todos os ingredientes contidos no produto. Em
dietas muito restritas, como as de crianças com
alergias alimentares múltiplas, é interessante que
a mãe aprenda receitas de preparações e opções
de substituição que ela possa utilizar em casa,
garantindo, com certeza, a exclusão dos alimentos
envolvidos no quadro alérgico, sem prejuízo
nutricional. A criança em questão tem baixa
estatura, que pode ser resultado do quadro de
alergia alimentar associado às inadequações
nutricionais em longo prazo. Neste caso está
indicado o uso de fórmula extensamente
hidrolisada ou elementar no intuito de melhorar o
fornecimento de nutrientes necessários ao seu
adequado crescimento e desenvolvimento.
Importante lembrar que muitas vezes o volume
ingerido dessas fórmulas pode ser pequeno
durante a adaptação ao sabor e por isso essas
crianças precisam ser acompanhadas com
freqüência quanto à sua condição nutricional e
ingestão dietética, para correção precoce de
possíveis inadequações.
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Bibliografia
Recommended Dietary Allowances. Subcommittee on the Tenth
Edition of the RDAs
Food and Nutrition Board Commission on Life Sciences National
Research Council
National Academy Press, 10th Edition. Washington, D.C. 1989.
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esta página será
confirmada após a
definição do papel
Esta edição foi produzida na primavera de 2006,
em São Paulo SP Brasil.
Para composição foram utilizandas as fontes
Times New Roman 10,5 e Trebuchet MS 14,0,
sobre papel Polen Rustic Areia 90 g/m2