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Doença periodontal em mães com parto prematuro/recémnascidos com baixo peso: estudo piloto
Periodontal disease in mothers with preterm birth and low weight babies: piloto study
Roberta Catapano NAVES1, Vanessa Marinho NOVAES2, Lis Mésseder SADIGURSKY3, Andréa Maria Varjão VIANA3
RESUMO
A doença periodontal é o resultado da interação entre o
biofilme dental e os tecidos periodontais. Alguns autores
levantaram a hipótese de que a doença periodontal poderia
desencadear repercussões orgânicas graves e, aliadas às
respostas inflamatórias irregulares do hospedeiro, poderiam
ter consequências sistêmicas. O objetivo desse estudo
piloto foi verificar a associação entre doença periodontal
e a ocorrência de parto prematuro/recém-nascidos com
baixo peso através do estudo do tipo caso-controle, em
que a amostra composta por 30 mulheres foi dividida em:
grupo A (10 mães) que apresentaram parto prematuro e
os bebês nascidos possuíam baixo peso; grupo B (20 mães)
que não apresentaram parto prematuro e os bebês nascidos
possuíam peso considerado adequado. Não foi possível
mostrar associação entre periodontite e parto prematuro/
recém-nascido com baixo peso, embora a prevalência de
periodontite tenha sido maior no grupo caso. A amostra
foi insuficiente por se tratar de um estudo piloto, logo o
resultado não foi estatisticamente significante.
Palavras-chave:
Prematuro.
Periodontite.
Doenças
periodontais.
ABSTRACT
The birth of preterm and low weight babies is the main
cause of mortality and morbidity in newborns. Periodontal
disease results in a process between dental biofilm and
periodontal tissues. Some authors say that periodontal
disease could develop serious organic repercussions and
irregular inflammatory answer from innkeeper could bring a
systemic consequence. The aim of this research is analyze the
relationship between periodontal disease, preterm birth and
low weight babies through a case-control study. The sample
had 30 patients divided into 2 groups: group A (10 mothers)
that showed preterm birth and babies with low weight; group
B (20 mothers) that had normal term birth and babies with
appropriate weight. None variable was significant statistically
for relationship with prematurity and low weight, however
was higher the periodontitis prevalence in case group and
higher Oral health care in the control group. The sample was
small, so this is a pilot study and the research must go on to
amplification of the sample.
Key words: Periodontitis. Periodontal diseases. Infant,
premature.
Endereço para correspondência:
Roberta Catapano Naves
Rua Afonso Rui de Sousa, 487
Itaigara
41815-300 - Salvador - Bahia - Brasil
E-mail: [email protected]
Recebido: 28/09/2009
Aceito: 24/11/2009
1. Professora Assistente da Unidade de Triagem e Urgência, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA, Brasil.
2. Especialista em Periodontia.
3. Graduanda em Odontologia, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA, Brasil.
40
Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 4, n. 3, p. 40-45, set./dez. 2009
ARTIGOS CIENTÍFICOS
Naves RC, Novaes VM, Sadigursky LM, Viana AMV
INTRODUÇÃO
O nascimento de bebês prematuros e de baixo peso (PMBP)
é a principal causa de mortalidade e morbidade de recémnascidos16 e vários fatores de risco estão envolvidos no seu
desenvolvimento, contudo os fatores de risco clássicos não
explicam todas as ocorrências de PMBP, sendo 25% dos casos
sem causa justificada10.
O nascimento de PMBP é um problema grave, inclusive
em países desenvolvidos9, pois representam 6-9% de todos os
nascimentos, 70% das mortes perinatais e 50% de morbidez
neurológica a longo prazo18. Apesar de ter ocorrido decréscimo
de 47% na mortalidade perinatal entre as décadas de 60 e
80, esse percentual não melhorou significativamente na última
década, tendo os autores relatados que 60% da mortalidade
que ocorre entre os recém-nascidos sem alterações congênitas
ou cromossomiais se relaciona à prematuridade do parto e ao
baixo peso natal18.
A doença periodontal (DP) é a segunda patologia bucal mais
prevalente no mundo7 acomete entre 30 a 100% das mulheres
durante a gravidez5 e está entre as infecções bacterianas crônicas
mais comuns do ser humano13, mediadas por microrganismos
gram-negativos17. É o resultado de um processo interativo
entre o biofilme dental e os tecidos periodontais através de
respostas celulares e vasculares. A instalação e a progressão
da DP envolvem um conjunto de eventos imunopatológicos
e inflamatórios, com participação dos fatores modificadores
locais, sistêmicos, ambientais e genéticos21.
A relação entre a DP e doenças sistêmicas tem sido
proposta há vários séculos, mas somente nos últimos anos,
após diversas análises, alguns autores levantaram a hipótese
de que a DP poderia desencadear repercussões sistêmicas
graves15. Múltiplas linhas de pesquisa sustentaram o papel da
infecção materna como fator predisponente para o nascimento
prematuro19. A primeira evidencia que sugeriu essa relação
ocorreu com a associação entre microorganismos vaginais e
o parto prematuro10. A partir de então, a próxima questão a
ser observada era a interação entre infecções vaginais isoladas,
infecções à distância e a sua relação com o parto prematuro10.
Uma das formas para associar prematuridade com infecção
é a cultura do fluido amniótico em pacientes com membranas
íntegras no momento do parto, com a tentativa de encontrar a
presença de microorganismos e seus produtos, podendo então,
associar a doença periodontal com o parto prematuro10; outras
culturas também podem ser feitas usando a placenta3.
As prováveis relações entre doenças periodontais e parto
pré-termo são:
1. bactérias causadoras de doenças peridontais podem
se disseminar pelo organismo através da corrente
sanguínea e causar infecção na placenta favorecendo
o parto prematuro;
2. lipopolissacarídeos oriudos da infecção periodontal
podem ser disseminados por via hematogênica,
induzindo células que irão sintetizar prostaglandinas e
TNF-α, além da IL-1, aumentando seu fluxo no fluido
gengival, onde têm sido identificados14;
3. os mediadores inflamatórios produzidos localmente
nos tecidos inflamatórios podem entrar na circulação e
atuar como fonte sistêmica de citocinas fetotóxicas5,8,1314,16-17
.
As infecções periodontais podem servir como reservatório
para translocação de bactérias periodontopatogênicas e seus
produtos por via hematogênica até a unidade fetoplacentária.
Neste local, as toxinas bacterianas poderiam levar à necrose
placentária, aborto espontâneo, malformações, baixo peso ao
nascimento ou à morte dos recém-nascidos3,5,20.
O objetivo desse trabalho foi verificar a associação entre a
doença periodontal e a ocorrência de parto prematuro e recémnascidos com baixo peso, observando-se que a doença periodontal
constitui mais um indicador de risco para a prematuridade.
MATERIAL E MÉTODOS
Esta pesquisa consiste de um estudo do tipo caso-controle,
no qual foram examinadas 30 mães, no período pós-parto
mediato, que realizaram o parto na maternidade do Instituto
de Perinatologia da Bahia - IPERBA no município de Salvador,
no período de agosto de 2008 a junho de 2009. A amostra
selecionada foi dividida em dois grupos: grupo A (caso)
constituído de 10 mulheres que apresentaram parto prematuro,
e bebês com baixo peso e o grupo B (controle) englobou outras
20 mulheres, que não apresentaram partos prematuros e que os
bebês nascidos estiveram com peso considerado adequado.
A amostra foi composta por mulheres com idade entre 25
a 35 anos, as quais aceitaram participar do estudo assinando o
termo de Consentimento Livre Esclarecido. Caso essas pacientes
possuíssem menos de 15 dentes na boca ou fosse observado
outros fatores de risco para prematuridade (infecções, fumo e/
ou alcoolismo durante a gravidez)4 não poderiam participar
da pesquisa.
É considerada gestação a termo aquela compreendida entre
37 semanas completas e menos de 42 semanas completas
(259 a 293 dias completos), sendo os recém-nascidos de baixo
peso aqueles que pesam menos de 2,500 g ao nascimento20.
Foram utilizados como instrumentos para a coleta de
dados: exame periodontal, análise dos prontuários individuais
de cada paciente e entrevista interpessoal com as mesmas.
O exame da condição periodontal para a constatação da
doença incluiu a avaliação clínica da inflamação dos tecidos
periodontais, o registro das profundidades de sondagem e dos
níveis de inserção clínica12. Para o diagnóstico, um examinador
avaliou 6 sítios de cada dente, exceto os terceiros molares
ou dentes que inviabilizasse seu exame, em todos os dentes
presentes, utilizando a sonda milimetrada do tipo Willians (Hu
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Doença periodontal em mães com parto prematuro/recém-nascidos com baixo peso: estudo piloto
Friedy). Os pesquisadores estavam devidamente paramentados
(usando avental, óculos de proteção, luva, gorro e máscara)
visando a biossegurança necessária.
Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética da Escola
Bahiana de Medicina e Saúde Pública (Protocolo de pesquisa
n˚ 23/2008), conforme a Resolução nº 196/1996 do Conselho
Nacional de Saúde (CNS) do Ministério da Saúde.
DESCRIÇÃO DO EXAME PERIODONTAL
• Índice de placa2;
• Índice gengival2;
• Profundidade de sondagem: distância da margem
gengival ao fundo da bolsa/sulco realizada com
sondagem manual. Foi realizada em 6 sítios por dente
(mesio-vestibular, mediano, mesio-lingual, distovestibuar, mediano, disto-lingual);
• Recessão gengival/aumento gengival: definida como a
distância entre a junção cemento-esmalte e a margem
gengival livre;
• Nível de inserção clínica (NIC): distância entre a junção
cemento-esmalte e a porção mais profunda do sulco ou
da bolsa. Calculado após medição do aumento gengival
ou recessão gengival e da profundidade de sondagem.
Os indivíduos foram classificados em: Periodontite- aqueles
com 4 dentes, onde houve presença de 1 ou mais sítios com
profundidade de sondagem ≥ 4 mm e nível de inserção
clínica ≥3 mm16 e Sem periodontite- os indivíduos sem bolsa
periodontal e sem perda de inserção. Quando constatada a
presença da doença periodontal, as mães foram encaminhadas
para a Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública - Curso
de Odontologia, para tratamento; quando em ausência da
doença, foram orientadas de como manter a higiene bucal.
DESCRIÇÃO DA ANÁLISE DOS PRONTUÁRIOS
O prontuário, de cada paciente, foi analisado com a
intenção de se observar a presença de dados relacionados à
gravidez. Verificando os relatórios, os exames, as medicações
usadas, o período de gestação, o peso do bebê ao nascimento
e outras informações pertinentes ao estudo.
DESCRIÇÃO DA ENTREVISTA INTERPESSOAL
A entrevista com as mães foi realizada no momento
do exame periodontal e foi necessária para a realização de
questionamentos importantes sobre a gravidez, a gestante,
o neonato, história médica, história odontológica e as
características socioeconômicas, confirmação das anotações
nos prontuários e estabelecimento de relação de confiança
entre o profissional e o paciente.
DESCRIÇÃO DA ANÁLISE REALIZADA
Inicialmente, realizou-se a análise descritiva das variáveis
estudadas obtendo-se as frequências simples e relativas para
todas as variáveis previamente dicotomizadas.
A amostra estudada foi dividida em dois grupos: caso e
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controle. Para determinar a prevalência de prematuridade/baixo
peso nos estratos das co-variáveis, realizou-se análise descritiva,
testando as diferenças estatisticamente significativas entre os
grupos através do Teste do χ2 de Pearson, considerando como
nível de significância o valor de “p” correspondente à alfa (α)
menor ou igual a 5%.
Foi realizada a análise bivariada, a fim de determinar
a associação entre prematuridade/baixo peso e variáveis
estudadas. Utilizou-se como medida de associação a Odds
Ratio (OR), testando a significância através dos respectivos
Intervalos de Confiança a 95%, obtidos pelo método de
Mantel-Haenszel. Os programas utilizados para a análise
dos dados foram o Excel e o Stata versão 7.0, 1997 (Stata
Corporation, College Station, TX, Estados Unidos).
RESULTADOS
Ao analisar os dados descritivos sócio-demográficos
(Tabela 1), os grupos se comportaram de forma semelhante
quanto ao estado civil. Pode-se perceber que todas as mães
possuíam escolaridade de nível médio no grupo caso e 80%
das mães do grupo controle. Quando avaliada a renda das
mulheres da amostra, 20 possuíam renda mensal maior que
um salário mínimo correspondendo a 80% do grupo caso e
60% do grupo controle.
Tabela 1 - Distribuição das mulheres com parto prematuro/
bebê de baixo peso e controles segundo características sóciodemográficas da maternidade pública do IPERBA no município
de Salvador, Bahia, 2009.
Casos
(N=10)
Variáveis
Controles
(N=20)
N
%
N
%
•
•
Estado civil
Casada
Solteira/outros
4
6
40
60
8
12
40
60
Escolaridade
• Superior/Médio
• Analfabeta/Fundamental
10
0
100
-
16
4
80
20
Renda
> 1 SM*
< 1SM
8
2
80
20
12
8
60
40
•
•
*SM = salário mínimo.
As variáveis que podem influenciar no parto prematuro,
já predeterminadas na literatura, se encontram na Tabela 2. O
pré-natal foi realizado por todas as 20 mães do grupo controle.
50% das mães do grupo caso fizeram uso de medicação
durante a gestação. A maior porcentagem de complicações
durante a gestação se encontrou no grupo caso (30%). 10%
das mães do grupo caso realizaram intervenção cirúrgica
ARTIGOS CIENTÍFICOS
Naves RC, Novaes VM, Sadigursky LM, Viana AMV
e tiveram prematuridade anterior. Todas as mães no grupo
controle referiram alimentação equilibrada. Das pacientes, 12
auto referiram stress, sendo 9 mães no grupo controle e 3 no
grupo caso.
Tabela 3 - Distribuição das mulheres com parto prematuro/bebê
de baixo peso e controles segundo características relativas à
saúde bucal na maternidade pública do IPERBA no município
de Salvador, Bahia, 2009.
Casos
(N=10)
Variáveis
Tabela 2 - Distribuição das mulheres com parto prematuro/bebê
de baixo peso e controles segundo características relativas à
gestação na maternidade pública do IPERBA no município de
Salvador, Bahia, 2009.
Casos
(N=10)
Variáveis
Controles
(N=20)
Controles
(N=20)
N
%
N
%
Doença periodontal
• NÃO
• SIM
5
5
50
50
15
5
75
25
Visita ao dentista
• SIM
• NÃO
5
5
50
50
5
15
25
75
N
%
N
%
•
•
Realização de pré-natal
SIM
NÃO
9
1
90
10
20
0
100
-
Frequência de escovação
• 3 ou mais vezes
• 1-2 vezes
9
1
90
10
12
8
60
20
Uso de medicamento
• NÃO
• SIM
5
5
50
50
17
3
80
20
Uso de fio dental
• SIM
• NÃO
6
4
60
40
10
10
50
50
Complicações durante a gravidez
• NÃO
• SIM
7
3
70
30
19
1
95
5
Uso de enxaguatório bucal
• SIM
• NÃO
4
6
40
60
4
16
20
80
Primeira gestação
• NÃO
• SIM
4
6
40
60
14
6
70
30
Realização de RAR*
• SIM
• NÃO
9
1
90
10
10
10
50
50
Prematuridade anterior
• NÃO
• SIM
9
1
90
10
19
1
95
5
Realização de exodontia
• SIM
• NÃO
9
1
90
10
10
10
50
50
Realização de cirurgia
• NÃO
• SIM
9
1
90
10
19
1
95
5
Índice de placa
• < 40%
• ≥ 40%
8
2
80
20
19
1
95
5
Presença de doença
• NÃO
• SIM
8
2
80
20
19
1
95
5
10
-
100
-
20
0
100
-
Alimentação equilibrada
• SIM
• NÃO
Índice de sangramento gengival
• < 40%
• ≥ 40%
9
1
90
10
20
0
100
-
Stress
• NÃO
• SIM
7
3
70
30
11
9
61,1
75
Nascimento de baixo peso
• NÃO
• SIM
2
8
20
80
20
0
100
-
Nos dados coletados em relação à saúde bucal (Tabela
3), 5 pacientes em cada grupo apresentaram periodontite.
Os cuidados que as mães possuíam com a saúde bucal foram
vistos com maior frequência no grupo caso, porém o índice de
placa < 40% apresentou-se com mais frequência nas mães do
grupo B. O IG demonstrou-se igual nos dois grupos.
*RAR = raspagem e alisamento radicular.
A Tabela 4 descreve o grau de associação entre as variáveis
estudadas e o PMBP através do OR e do IC. Apenas a variável
stress mostrou associação estatisticamente significante com
PMBP. Os cuidados com a saúde bucal tiveram maior ocorrência
no grupo caso.
Tabela 4 - OR e Intervalo de Confiança (95%) para parto
prematuro/bebê de baixo peso e controles segundo variáveis
estudadas na maternidade pública do IPERBA no município de
Salvador, Bahia, 2009.
Casos
(N=10)
Variáveis
Controles
(N=20)
N
%
N
%
Estado civil
• Casada
• Solteira/Outros
4
6
8
12
1,0
0,224,42
Renda
• 1 SM*
• < 1SM
8
2
12
8
0,37
0,072,05
Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 4, n. 3, p. 40-45, set./dez. 2009
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Doença periodontal em mães com parto prematuro/recém-nascidos com baixo peso: estudo piloto
Uso de medicamento
• NÃO
• SIM
5
5
17
3
5,66
1,0730,15
Primeira gravidez
• NÃO
• SIM
4
6
14
6
3,5
0,7516,28
Stress
• NÃO
• SIM
7
3
11
9
0,52
0,112,49
Visita ao dentista
• SIM
• NÃO
5
5
5
15
0,33
0,071,56
Uso de fio dental
• SIM
• NÃO
6
4
10
10
0,67
0,152,96
Uso de enxaguatório bucal
• SIM
• NÃO
4
6
4
16
0,37
0,071,85
*SM = salário mínimo.
DISCUSSÃO
A implicação da doença periodontal como fator de
risco para o parto prematuro e bebê de baixo peso tem-se
demonstrado controverso na literatura1,6,9,13,17. Devido à
importância de se investigar os fatores que contribuem para
a prematuridade, diversos estudos foram realizados através
de pesquisas de caso-controle6,18, corte transversal14, ensaio
clínico randomizado11; entre outros estudos, na tentativa de
esclarecer esta possível implicação.
Os resultados desta pesquisa sugerem que existe
homogeneidade da amostra em relação às características sóciodemográficas. Apesar das mulheres apresentarem maior renda
e maior nível de escolaridade no grupo caso, isso não significou
melhor qualidade de vida e cuidados maiores no período
gestacional, muito pelo contrário. Durante a entrevista interpessoal,
por exemplo, pode-se perceber que as mães se descuidam com
pequenos detalhes, como o uso de medicação indevida.
Os fatores de risco apontados e já conhecidos para o
nascimento de PBPM4 se comportaram de forma esperada,
ou seja, mães com parto a termo apresentaram melhor
acompanhamento gestacional, como realização de pré-natal,
menor uso de medicamentos, menor porcentagem de mulheres
com doenças, menor necessidade de intervenções cirúrgicas,
alimentação equilibrada e também menor ocorrência de
prematuridade anterior. Apenas o fator stress se manifestou
de forma diferente. O stress pode resultar na liberação, pela
glândula adrenal e do hipotálamo, de um hormônio específico
e apenas com a medição desse hormônio consegue-se o
diagnóstico preciso22. Por ter sido auto referido, não há um
parâmetro exato para a correta quantificação do stress. Sendo
assim, acaba por ficar dependente do entendimento pessoal
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Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 4, n. 3, p. 40-45, set./dez. 2009
de cada mãe sobre o que é o stress.
Foi possível observar que a prevalência de mães com DP
no grupo caso foi maior do que no grupo controle, porém
isto não foi estatisticamente significante, o que pode sugerir
que, ao aumentar a amostra, atingindo maior quantidade de
puérperas, a presença de doença periodontal aumentaria,
elevando a diferença entre os dois grupos e encontrando,
assim, resultados mais consistentes.
Ao analisar o estudo de Offenbacher18 os autores
verificaram que a doença periodontal poderia ser considerada
fator de risco para o parto prematuro e o nascimento de bebês
com baixo peso. A análise periodontal e o acompanhamento da
gravidez de 124 mulheres permitiram aos autores concluírem
que, existem novas evidências de que a doença periodontal
pode ser um fator de risco significante para o parto prematuro
e/ou bebês de baixo peso ao nascimento. Utilizando análise de
regressão logística multivariada para verificação da associação
dos diferentes fatores de risco com a ocorrência de parto
prematuro, os autores estimaram que a presença de doença
periodontal destrutiva e, mais especificamente, da infecção
bacteriana associada a ela, resultaria num risco 7,5 vezes
maior de partos prematuros, abrangendo cerca de 18% de
todos os casos de partos prematuros e sendo um fator de risco
mais forte que o consumo de fumo e álcool.
Um estudo sobre o tema7 avaliou uma amostra de 800
mães, divididas em 2 grupos: teste (200 mães) e controle (600
mães). Os resultados obtidos neste estudo demonstraram que
a doença periodontal representava um risco 3 vezes maior de
ocorrência de parto prematuro e que as mães pertencentes
ao grupo teste possuíam maior prevalência e severidade de
doença periodontal.
O grupo caso apresentou maior cuidado com a higiene oral
(mais visitas ao dentista, maior frequência de escovação, uso
de fio dental e enxaguatório bucal) o que induz a pensar que
esse grupo teria menor prevalência de DP. Essa idéia não é
correta, pois já é sabido que a DP é uma doença multifatorial21
e que, mesmo havendo uma preocupação com a higiene oral,
isso não significa que o controle de placa está sendo feito de
forma adequada, uma vez que são importantes tanto a técnica
de higiene oral, como o acompanhamento com um especialista.
Fato esse comprovado pelo índice de placa, que foi inferior no
grupo caso, demonstrando a relação entre índice de placa e
má higiene oral3.
CONCLUSÃO
Pode-se verificar maior prevalência de periodontite em
mães com PMPB, porém não foi estatisticamente significante
para relacionar DP com prematuridade/baixo peso. Como a
amostra foi insuficiente, por se tratar de um estudo piloto, a
pesquisa deverá ter continuidade.
ARTIGOS CIENTÍFICOS
Naves RC, Novaes VM, Sadigursky LM, Viana AMV
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