sobcontrole Diprivan 2.cdr

Controle e Precisão ao seu alcance.1
Sistema TCI DIPRIFUSORTM
intuitível e de fácil aprendizado.2
- Reconhecimento automático da
medicação e concentração3
- Manutenção e reposição de peças,
sem custo para o hospital
- Aparelho em comodato
- Treinamento e suporte científico
Referências:
1. Servin, F. S.. TCI compared with manually controlled infusion of propofol: a multicentre study [Target Controlled Intravenous Anaesthesia using 'Diprifusor']. Anaesthesia 1998; 53(suppl 1): 82-86. 2.
Coates D.. "Diprifusor" for general and day-case surgery. Anaesthesia, 1998; 53(suppl 1): 46-48. 3. Gray J. M.; Kenny G. N. C.. Development of the technology for ˝Diprifusor˝ TCI systems. Anaesthesia,
1998; 53(suppl 1): 22-27.
1621866 - Produzido em Março / 2012
Médicos Especialistas em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia
Médicos Geriatras do Instituto Toniolo de Geriatria
Médicos Preceptores da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da Unifesp
Dr. Rodrigo Flora - CREMESP: 104.931
Dr. Andre K Priante Kayano - CREMESP: 119.699
Docente da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da UNIFESP
Prof. Dr João Toniolo Neto - CREMESP: 45.552
Avaliação perioperatório geriátrico
2
MATERIAL DESTINADO À PROFISSIONAIS DE SAÚDE
AstraZeneca do Brasil Ltda
Rod. Raposo Tavares, km 26,9
06707-000 Cotia / SP - Brasil
ACCESS net / SAC 0800-014-55-78
www.astrazeneca.com.br
Material destinado à classe médica
A PERSISTIREM OS SINTOMAS O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO
SOB CONTROLE
Avaliação Pré-Operatória no Idoso
Com o aumento da expectativa de vida nas últimas décadas no Brasil, onde, em 2025, estima-se que teremos a sexta maior
população de idosos do planeta, o número de procedimentos cirúrgicos na população geriátrica vem aumentando progressivamente. Estudos mostram que 65% das atividades exercidas por cirurgiões gerais são com pacientes acima de 65 anos de
idade1.
O tratamento cirúrgico dos pacientes idosos que frequentemente apresentam múltiplas comorbidades, fragilidade, dificuldade de comunicação e de mobilidade, apresentam um desafio ainda maior para a equipe de saúde. Assim, geriatras, cirurgiões, anestesistas e equipe multidisciplinar têm que agir de forma uniforme para minimizar os riscos do procedimento proposto e devolver o paciente o mais breve possível para a sua rotina (Opinião Especialista - OE).
A incidência de complicações perioperatórias está diretamente relacionada à idade do indivíduo, com isso, é muito importante a prevenção, através de adequado planejamento pré-operatório (Opinião Especialista - OE).
Na literatura há grande destaque para a avaliação pré-operatória cardiovascular e pulmonar, no entanto acreditamos que esta avaliação nos idosos é uma boa oportunidade para a realização de testes de triagem cognitiva, avaliação funcional 2,3, avaliação de fatores de risco para delirium, avaliação e profilaxia para TVP e TEP no pós-operatório, avaliação nutricional, e avaliação de efeitos adversos à medicamentos (Opinião Especialista - OE).
Dentre os vários aspectos no pré-operatório, a avaliação cognitiva requer uma atenção especial, pois o declínio cognitivo coloca o paciente em risco aumentado para delirium no pós-operatório4 e também, porque existe a disfunção cognitiva no pósoperatório que só será percebida se tivermos uma avaliação prévia da cognição do paciente. Esta avaliação breve é feita pelo
Mini Exame do Estado Mental5. Os demais fatores de risco para delirium (ou estado confusional agudo) encontram-se na página seguinte.
Para a identificação de delirium tanto no pré-operatório como no pós-operatório podemos utilizar ferramentas simples e de
fácil aplicação, como o “Confusion Assessment Method - CAM” 6.
Escala Mini Exame Estado Mental5
(Folstein & McHugh,1975 – Bertolucci e col 1994 – Brucki e col 2003)
Orientação no tempo
( )Ano ( )Semestre ( )Mês ( )Dia Mês ( )Dia semana
Orientação no espaço
( )Estado ( )Cidade ( )Bairro ( )Local ( )Andar
Memória Imediata
( )Caneca ( )Tijolo ( )Tapete
Atenção e Cálculo
( )100-7( )93-7 ( )86-7 ( )79-7 ( )72-7
Ou peça para soletrar “Mundo” de trás para frente
( )O ( )D( )N ( )U( )M
Memória de Evocação
( )Caneca ( )Tijolo ( )Tapete
Realize uma tarefa em três estágios:
( ) “Pegue este papel com sua mão direita...”
( ) “Com as duas mãos dobre ao meio...”
( ) “Em seguida ponha-o ao chão.”
Leia e faça o que está escrito no papel:
( ) FECHE OS OLHOS
Escreva uma frase:
( ) Dar uma folha em branco
Copie este desenho
( ) Mostrar folha com os pentágonos que se cruzam.
Pontos de corte ( Brucki et al,2004)
Analfabetos: 20 pts
1 a 4 anos de escolaridade: 25pts
5 a 8 anos de escolaridade: 26 pts
9 a 11 anos de escolaridade: 28 pts
> 11 anos de escolaridade: 29 pts
Linguagem
Mostre um relógio de pulso e pergunte: O que é isso? Repita
com uma caneta
( )Relógio ( )Caneta
Repita o seguinte:
( ) “Nem aqui, nem ali, nem lá”
Escala CAM – Confusion Assessment Method 6
Delirium : Critérios 1 e 2, mais critério 3 ou 4.
Delirium - Fatores de risco7
S/N
1. Início Agudo: Há evidência de uma mudança aguda do
estado mental de base do paciente?
2. Distúrbio da Atenção:
a) O paciente teve dificuldade em focalizar sua atenção,
por exemplo distraiu-se facilmente ou teve dificuldade
em acompanhar o que estava sendo dito?
b) Se presente ou anormal, este comportamento variou
durante a entrevista, isto é, tendeu a surgir e
desaparecer ou aumentar e diminuir de gravidade.
3. Pensamento desorganizado: O pensamento do
paciente era desorganizado ou incoerente, com a
conversão dispersiva ou irrelevante, fluxo de idéias pouco
claro ou ilógico, ou mudança imprevisível do assunto?
4. Alteração do nível de consciência: Em geral como você
classificaria o nível de consciência do paciente: alerta,
vigilante, letárgico, estupor, coma, incerto
Demográficos
Idade > 65 anos
Sexo masculino
Status cognitivo
Demência
Déficit cognitivo
História de delirium
Depressão
Status funcional
Dependência funcional
Imobilidade
Baixo nível de atividade
História de quedas
Déficit sensorial
Déficit visual
Déficit auditivo
Redução ingesta oral
Desidratação
Desnutrição
Drogas
Tratamento com múltiplas
drogas psicoativas
Tratamento com muitas
drogas
Abuso de álcool
Comorbidades
Múltiplas doenças
coexistentes
Doença renal ou hepática
crônica
História de AVC
Doença neurológica
Distúrbios metabólicos
Fratura ou trauma
Doença terminal
Infecção HIV
Condições e doenças
associadas
Infecções, complicações
iatrogênicas, doença aguda
grave, hipóxia, choque, febre
ou hipotermia, anemia,
desidratação, estado
nutricional ruim, nível baixo
de albumina, distúrbios
metabólicos (eletrólitos,
glicose, distúrbios acidobásicos).
Cirurgias
Cirurgia ortopédica, cirurgia
cardíaca, circulação
extracorpórea, outras.
Ambientais
Admissão em UTI, uso de
restrição física, uso de sonda
vesical de demora, uso de
procedimentos múltiplos, dor,
estresse emocional
Privação prolongada do sono
SOB CONTROLE
Cuidados Pós-Operatórios em Pacientes Geriátricos
O delirium no pós-operatório de pacientes idosos leva a aumento do tempo de internação hospitalar, taxa de mortalidade e
maior necessidade de encaminhamento para casa de repouso. Delirium pode ser um sinal inicial de complicações cirúrgicas
como infecção, problemas cardíacos ou toxicidade a drogas. Devemos buscar de forma ativa os sinais de delirium como
alteração do nível de consciência, pensamento desorganizado e distúrbios de atenção, para um diagnóstico rápido e um
início de tratamento dos fatores desencadeantes de forma precoce, minimizando assim, sua severidade e duração8.
Alguns pontos são importantes para evitar delirium: o controle adequado da dor, a manutenção das medicações de uso
habitual, o controle da desidratação, o controle da constipação intestinal e da retenção urinária, a correção de distúrbios
hidroeletrolíticos e evitar o uso de medicações inapropriadas como anticolinérgicos, benzodiazepínicos, sedativos, alguns
antidepressivos e antiparkinsonianianos7.
Caso o paciente apresente delirium hiperativo pode-se utilizar medicações para controle da agitação conforme tabela abaixo:
Delirium hiperativo – Tratamento farmacológico7
Antipsicóticos típicos
Haloperidol – Oral: 0,5 a 1mg 2x por dia, com doses adicionais a cada 4 horas se necessária. IM: 0,5 a 1mg observar após
30 a 60 minutos com doses adicionais se necessário. Evitar EV pelo curto tempo de ação.
Antipsicóticos atípicos
Risperidona – Oral: 0,5 mg 2x por dia
Olanzapina – Oral: 2,5 a 5mg 1x por dia
Quetiapina – Oral: 25mg 2x por dia
Antidepressivos
Trazodona – Oral: 25 a 150mg a noite
A disfunção cognitiva pós-operatória (POCD) é definida como “deterioração da função intelectual que se apresenta com
prejuízo da memória ou da concentração”9. Como já exposto, seu diagnóstico depende de avaliação cognitiva prévia ao
procedimento cirúrgico. Sua causa é desconhecida, mas acredita-se que seja consequência da queda funcional. Alguns
procedimentos cirúrgicos como cirurgias cardíacas e ortopédicas que promovam microembolias sistêmicas e cerebrais
também são prováveis causas desta disfunção.10,11
Em estudo de Leung et al, 544 pacientes idosos consecutivos foram acompanhados, 21% apresentaram uma ou mais
complicações (cardiovasculares 10,3%; neurológica 7,7% e pulmonar 5,5%). Por regressão logística multivariada, a
classificação ASA (OR = 2.7, CI = 1.6 - 4.4), cirurgia de emergência (OR = 2.0, CI = 1.1 - 3.4) e taquicardia intra-operatória
(OR = 3.8, CI = 1.9 - 7.6) foram os mais importantes fatores de risco para complicações pós-operatórias.12
O acompanhamento clínico e intervenções geriátricas multidisciplinares melhoram os desfechos dos pacientes no pósoperatório. Estudo de Vidan et al de 2005 mostra que a intervenção geriátrica multidisciplinar reduz a mortalidade intrahospitalar e complicações nos pacientes geriátricos submetidos a fratura de quadril. Não houve impacto no tempo de internação hospitalar e recuperação funcional.13
Estudo randomizado no departamento de Ortopedia do Brigham and Women's Hospital de 2001 mostra que o acompanhamento pós cirurgia de quadril baseado em protocolo de intervenções geriátricas evita delirium em 36%14. Estudo da
Harvard Medical School examinará as causas, desfechos de delirium, novas abordagens para a prevenção e consequências
em longo prazo. O estudo seguirá 500 pacientes cirúrgicos com idade acima de 70 anos por 18 a 36 meses, para avaliar o
estado funcional e cognitivo pós-operatório.15
REFERÊNCIAS
1- Manku K, Bacchetti P, Leung JM.Prognostic significance of postoperative in-hospital complications in elderly patients. Long term
survival. Anesth Analg 2003; 96: 583-9.
2- Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: Self-maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontololgist
1969;9:179–186.
3- Katz S, Ford AB, Moskowitz RW et al. Studies of illness in the aged. JAMA 1963;185:94–99.
4- Inouye SK. Predisposing and precipitating factors for delirium in hospitalized older patients. Dement Geriatr Cogn Disord 1999;
10: 393-400.
5- Brucki SM, Nitrini R, Caramelli P, Bertolucci PH, Ivan H. Okamoto IH. Sugestões para o Uso do Mini - Exame do Estado Mental no
Brasil. [Suggestions for utilization of the mini -mental state examination in Brazil]. Arq Neuropsiquiatr 2003;61(3-B):777-81.
6- Fabbri, RMA, Moreira, MA, Garrido, R et al. Validity and reliability of the Portuguese version of the Confusion Assessment Method
(CAM) for the detection of delirium in the elderly. Arq. Neuro-Psiquiatr, 2001; 59:175-179.
7- Inouye SK. Delirium in Older Persons. The New England Journal of Medicine. 2006;354:1157–66.
8- Ni Chonchubhair A, Valacio R, Kelly J. O'Keeffe S. Use of the abbreviated mental test to detect postoperative delirium in elderly
people. British Journal of Anaesthesia 1995; 75: 481-48.
9- Rasmussen LS Larssen K, Houx et al. The assessment of postoperative cognitive function. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45:
275-89.
10- Nicoletti RL. Anestesia no paciente geriátrico. Rev Bras Anest 1981 31(2): 147-55.
11- Souders JE, Rooke GA. Perioperative care for geriatric patients. Annals of Long-Term Care 2005; 13(6): 17-29.
12- Leung JM , Dzankic S. Relative importance of preoperative health status versus intraoperative factors in predicting
postoperative adverse outcomes in geriatric surgical patients. J Am Geriatr Soc. 2001 Aug;49(8):1080-5.
13- Vidán M, Serra JA, Moreno C, Riquelme G, Ortiz J. Efficacy of a comprehensive geriatric intervention in older patients
hospitalized for hip fracture: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc. 2005 Sep;53(9):1476-82.
14- Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ, Resnick NM. Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc.
2001 May;49(5):516-22.
15- Taming Delirium After Surgery. On the Brain. The Harvard mahone y neuroscience institute letter . Fall 2010. Vol 16 Numero 3.
Diprivan® (propofol) é um agente de anestesia geral de curta duração com rápido início de ação de aproximadamente 30 segundos. Indicações: Diprivan é um agente anestésico
intravenoso de curta ação, adequado para indução e manutenção de anestesia geral em procedimentos cirúrgicos. Pode também ser usado para a sedação de pacientes adultos
ventilados que estejam recebendo cuidados de terapia intensiva e também para sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico. Contra-indicações: Diprivan
é contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua fórmula; para sedação em crianças com menos de 3 anos de idade com
infecção grave do trato respiratório, recebendo tratamento intensivo e para sedação de crianças de todas as idades com difteria ou epiglotite recebendo tratamento intensivo
Cuidados e Advertências: Advertências: Quando Diprivan é administrado para sedação consciente, procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico, os pacientes devem ser
continuamente monitorados para sinais precoces de hipotensão, obstrução das vias aéreas e dessaturação de oxigênio. Quando Diprivan é usado para sedação durante
procedimentos cirúrgicos, podem ocorrer movimentos involuntários dos pacientes. Durante procedimentos que requerem imobilidade, esses movimentos podem ser perigosos
para o local cirúrgico. A liberação do paciente da sala de recuperação requer atenção especial de modo a assegurar a completa recuperação da anestesia geral. Assim como com
outros agentes anestésicos intravenosos, deve-se tomar cuidado em pacientes com insuficiência cardíaca, respiratória, renal ou hepática, pacientes hipovolêmicos ou debilitados.
Diprivan não possui atividade vagolítica e tem sido associado com relatos de bradicardia (ocasionalmente profunda) e também assístole. Deve-se considerar a administração
intravenosa de um agente anticolinérgico antes da indução ou durante a manutenção da anestesia, especialmente em situações em que haja probabilidade de predominância do
tônus vagal ou quando Diprivan for associado a outros agentes com potencial para causar bradicardia. Quando Diprivan for administrado a um paciente epiléptico, pode haver risco
de convulsão. Deve-se dispensar cuidado especial aos pacientes com disfunções no metabolismo de gordura e em outras condições que requeiram cautela na utilização de
emulsões lipídicas. A necessidade de zinco suplementar deve ser considerada durante a administração prolongada de Diprivan, particularmente em pacientes que tenham
predisposição à deficiência em zinco, tais como aqueles com queimaduras, diarréia e/ou sepse. O uso de Diprivan utilizando-se o sistema TCI DIPRIFUSOR é restrito à indução e
manutenção de anestesia geral, sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico e sedação de pacientes adultos ventilados que estejam recebendo cuidados de
terapia intensiva. O sistema TCI DIPRIFUSOR não é recomendado para uso em crianças. A administração de Diprivan 2% por injeção em bolus não é recomendada. Uso durante a
gravidez e a lactação: Categoria de risco na gravidez: B. Diprivan não deve ser usado durante a gravidez. Todavia, este produto foi usado durante interrupção da gestação no primeiro
trimestre, quando indicada. A segurança para o neonato, quando do uso de Diprivan em mulheres que estejam amamentando, não foi estabelecida. Diprivan atravessa a placenta e
pode estar associado à depressão neonatal. O produto não deve ser utilizado em anestesia obstétrica. Interações medicamentosas: recomenda-se que os bloqueadores
neuromusculares atracúrio e mivacúrio, não devem ser administrados na mesma via IV antes de se eliminar os indícios de Diprivan. Doses menores de Diprivan podem
ser necessárias em situações em que a anestesia geral é utilizada como um adjunto às técnicas anestésicas regionais. (para maiores informações vide bula completa do produto).
Reações adversas: As reações adversas mais comumente informadas são efeitos colaterais farmacologicamente previsíveis de um agente anestésico, como a hipotensão, dor local
em indução, bradicardia, apnéia transitória durante a indução, náusea e vômito durante a fase de recuperação, dor de cabeça durante a fase de recuperação, sintomas de
abstinência em crianças, ruborização em crianças (outras reações adversas vide bula completa do produto). Posologia: Adultos: Indução de anestesia geral: Diprivan 1% pode ser
usado para induzir anestesia através de infusão ou injeção lenta em bolus. Diprivan 2% deve ser usado para induzir anestesia através de infusão e somente naqueles pacientes que
receberão Diprivan 2% para manutenção de anestesia. Administrar aproximadamente 40 mg a cada 10 segundos em adulto razoavelmente saudável por injeção em bolus ou por
infusão, até que os sinais clínicos demonstrem o início da anestesia. Manutenção de anestesia geral: A profundidade requerida da anestesia pode ser mantida pela administração de
Diprivan por infusão contínua ou por injeções repetidas em bolus.- Infusão contínua Diprivan 1% ou Diprivan 2% podem ser usados. A velocidade adequada de administração varia
consideravelmente entre pacientes, mas velocidades na faixa de 4 a 12 mg/kg/h, normalmente mantêm a anestesia satisfatoriamente. Injeções repetidas em bolus recomenda-se
que apenas Diprivan 1% seja utilizado. Se for utilizada a técnica que envolve injeções repetidas em bolus, podem ser administrados aumentos de 25 mg (2,5 ml) a 50 mg (5 ml), de
acordo com a necessidade clínica. Sedação na UTI: As taxas de infusão entre 0,3 e 4,0 mg/kg/h atingem a sedação de forma satisfatória na maioria dos pacientes adultos. A
administração de DIPRIVAN para sedação na UTI em pacientes adultos não deve exceder a 4 mg/kg/h, a menos que se os benefícios para o paciente superem os riscos.
Sedação consciente para cirurgia e procedimentos de diagnóstico: A maioria dos pacientes necessitará de 0,5 a 1 mg/kg por aproximadamente 1 a 5 minutos para iniciar a sedação.
A manutenção da sedação pode ser atingida pela titulação da infusão de Diprivan até o nível desejado de sedação a maioria dos pacientes irá necessitar de 1,5 a 4,5 mg/kg/h.
Adicional à infusão, a administração em bolus de 10 a 20 mg pode ser usada se for necessário um rápido aumento na profundidade da sedação. Crianças: Administração de Diprivan
por sistema TCI DIPRIFUSOR não é recomendado para uso em crianças. Indução de anestesia geral: A dose deve ser ajustada em relação à idade e/ou ao peso. A maioria dos
pacientes com mais de 8 anos provavelmente irá necessitar aproximadamente 2,5 mg/kg de Diprivan para a indução da anestesia. Manutenção da anestesia: A profundidade
necessária de anestesia pode ser mantida pela administração de Diprivan por infusão ou por injeções repetidas em bolus. É recomendado que somente Diprivan 1% seja usado se
forem usadas injeções repetidas em bolus. Geral: A velocidade necessária de administração varia consideravelmente entre os pacientes, no entanto, a faixa de 9 a 15 mg/kg/h
normalmente produz anestesia satisfatória. Idosos: Em pacientes idosos, a dose de Diprivan necessária para a indução de anestesia é reduzida. Sistema TCI Diprifusor: Indução e
manutenção da anestesia geral: Em pacientes adultos com idade abaixo de 55 anos a anestesia pode normalmente ser induzida com concentrações alvo de propofol em torno de 4 a
8 mcg/ml. Uma concentração alvo inicial de 4 mcg/ml é recomendada em pacientes pré-medicados e em pacientes sem pré-medicação a concentração alvo inicial recomendada é
de 6 mcg/ml. O tempo de indução com estas concentrações alvo é geralmente de 60-120 segundos. As concentrações alvo podem então ser aumentadas na proporção de 0,5 a 1,0
mcg/ml em intervalos de 1 minuto a fim de se atingir uma indução gradual de anestesia. Sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico: Em geral, serão
necessárias concentrações sanguíneas de propofol no intervalo de 0,5 a 2,5 mcg/ml. O ajuste da concentração alvo deve ser titulado conforme a resposta do paciente para obter a
profundidade de sedação consciente desejada. Sedação na UTI: Em geral, serão necessárias concentrações sanguíneas de propofol no intervalo de 0,2 a 2,0 mcg/ml (para
informações mais detalhadas da posologia, vide bula completa do produto). Superdose: É possível que a superdosagem acidental acarrete depressão cardio-respiratória que deve
ser tratada através de ventilação artificial com oxigênio. A depressão cardiovascular requer a inclinação da cabeça do paciente e, se for grave, o uso de expansores plasmáticos e
agentes vasopressores. Apresentações: Diprivan 1% emulsão para injeção via intravenosa é apresentado em embalagens com 5 ampolas contendo 20 ml ou 1 frasco-ampola
contendo 50 ou 100 ml ou em embalagem com 1 seringa pronta para uso contendo 50 ml. Diprivan 2% emulsão para injeção via intravenosa é apresentado em embalagem com 1
frasco-ampola contendo 50 ml ou em embalagem com 1 seringa pronta para uso contendo 50 ml. USO ADULTO (Diprivan PFS 1% e 2% seringas prontas para uso) e USO ADULTO e
CRIANÇAS ACIMA DE 3 ANOS (Diprivan 1% e 2% frascos-ampolas e ampolas). VIA INTRAVENOSA. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO
DA RECEITA. USO RESTRITO A HOSPITAIS. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto (DIP + DIP_PFS002). AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod. Raposo Tavares,
Km 26,9 - Cotia - SP - CEP 06707-000 Tel.: 0800-0145578. www.astrazeneca.com.br Diprivan®. MS 1.1618.0011
Contraindicações: Diprivan® é contraindicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a
qualquer componente de sua fórmula.
Interações medicamentosas: recomenda-se que os bloqueadores neuromusculares atracúrio e
mivacúrio, não devem ser administrados na mesma via IV antes de se eliminar os indícios de Diprivan®.
Diprivan® (propofol) é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois
sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas.
Sistema TCI Diprifusor: Sistema de infusão composto pela Bomba de Infusão, por Seringa Master TCI, registrada na ANVISA sob o número de registro 10004100137, Pilot
Anestesia 2, registrada na ANVISA sob o número de registro 10004100129 e Diprifusor registrado no IMPI sob o numero de registro 817917853.