Soroepidemiologia da febre amarela, poliomielite, sarampo e

Rev Panam Infectol 2010;12(4):46-49.
Short communication/comunicação breve
Soroepidemiologia da febre amarela, poliomielite,
sarampo e hepatite B em uma comunidade
indígena da Região Centro-Oeste do Brasil
Seroepidemiology of yelow fever, measles, poliomyelitis and hepatites B
virus, in one Brazilian Indians of the Middle West Region
José Ivan Aguiar1, Eliana Aguiar2, Juberty de Souza3,
Elba Regina S. de Lemos4, Clara Tachibana F. Yoshida5, Marcos Freire6, Anna Maya Yoshida Yamamura7,
Eliane Veiga da Costa8, Joaquim Caetano A Neto9
Médico, Doutorado em Medicina, Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso
do Sul, Campo Grande, MS; 2 Médica, Mestrado em Medicina,
Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS; 3 Médico,
Doutorado em Medicina, Professor Adjunto da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul,
Campo Grande, MS; 4 Médica, Doutorado em Medicina, Chefe
do Laboratório de Hantaviroses e Rickettsioses do Instituto
Oswaldo Cruz, FioCruz/RJ, Rio de Janeiro, RJ; 5 Bióloga, Doutorado em Microbiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Pesquisador Titular do Laboratório de Hepatites Virais do
Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ; 6 Veterinário, Doutorado em Ciências, Vice-Diretor de Desenvolvimento Tecnológico
do Instituto de Tecnologia em Imunobiológicos/Biomanguinhos
da FIOCRUZ, Rio de Janeiro, RJ; 7 Médica, Mestrado Profissional em Imunobiológicos/Biomanguinhos. Chefe do Laboratório
de Tecnologia Virológica, do Instituto de Tecnologia em Imunobiológicos Biomanguinhos, da Fundação Oswaldo Cruz, Rio
de Janeiro, RJ; 8 Farmacêutica, Mestrado em Biologia Celular.
Tecnologista Sênior do Laboratório de Enterovírus do Instituto
Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ; 9 Médico, Professor Titular da
Universidade Federal de Goiás, GO.
1
Laboratórios do Instituto Oswaldo Cruz (IOC)
e Instituto de Tecnologia em Imunobiológicos/
Biomanguinhos da FioCruz/RJ.
Rev Panam Infectol 2010;12(4):46-49.
Conflicto de intereses: ninguno.
Recibido en 30/03/2010.
Aceptado para publicación en 24/08/2010.
46
Resumo
Objetivo: Avaliar a presença de anticorpos contra os vírus
da poliomielite, sarampo, febre amarela e hepatite B em uma
população indígena Terena habitante da zona rural do Estado
do Mato Grosso do Sul, Brasil. Métodos: Um estudo de soroprevalência foi realizado em uma reserva indígena com 225
moradias e uma população de 1.278 habitantes, na faixa etária
entre 1 e 94 anos. A coleta de soro foi realizada num único
dia e as amostras analisadas posteriormente. Os participantes
foram escolhidos por sorteio, sendo incluídos 32% dos domicílios (72/225), analisadas 312 amostras de soro, representando
24% (312/1278) da população. A detecção de anticorpos contra
os vírus da febre amarela, sarampo e os sorotipos 1, 2 e 3 do
vírus da poliomielite foi feita através da técnica de redução da
neutralização em placa (PRNT50), enquanto para anti-HBs foi
usada a técnica de ELISA. Um banco de dados com informações
sobre as vacinas foi também analisado. Resultados: Os sorotipos
1, 2 e 3 do poliovírus tiveram as prevalências de: 62,2% (95%
IC 56,5-67,6), 71,7% (95% IC 66,2-76,6) e 63,5% (95%IC
56,5-69,6), respectivamente, ao passo que a prevalência de
anticorpos neutralizantes contra sarampo e febre amarela foi de
91,4% (95% IC 88-94,7) e 97% (95% IC 93,9-98,3), respectivamente. O anti-HBs foi reagente em 16,7% (95% IC 12,621,3). Conclusões: A prevalência encontrada de anticorpos contra
o sarampo e febre amarela foi considerada dentro dos parâmetros
esperados para uma população adequadamente imunizada. O
mesmo não ocorreu com os três sorotipos do vírus da poliomielite
e com a HBV, denotando uma situação de vulnerabilidade da
população estudada a estes agentes. Os registros vacinais disponíveis revelaram taxas elevadas de indígenas não vacinados.
Palavras-chave: Índios, vacinação, febre amarela, sarampo,
poliomielite, hepatite B, epidemiologia.
Abstract
Objective: To evaluate the presence of antibodies against the
polio virus, measles, yellow fever and hepatitis B in a population
Aguiar JI, et al • Soroepidemiologia da febre amarela, poliomielite, sarampo e...
Terena indigenous inhabitant of the rural state of Mato
Grosso do Sul, Brazil. Methods: A seroprevalence study
was carried out on an Indian reservation with 225 houses
and a population of 1278 inhabitants aged between
1 and 94 years. Serum samples collection was made
in a single day and analyzed later. Participants were
chosen by random, and comprised 32% of households
(72/225), analyzed 312 serum samples, representing
24% (312/1278) of the population. The detection of
antibodies against the virus of yellow fever, measles and
serotypes 1, 2 and 3 of polio virus was made using the
technique of plaque reduction neutralization (PRNT50),
while for anti-HBs was used technique ELISA. A database of vaccine records were also reviewed. Results: The
anti-HBs prevalence was 16,7% (95% IC 12,6-21,3)
while for yellow fever, measles virus, they were 91,4%
(95% IC 88-94,7) and 97% (95% IC 93,9-98,3),respectively. The rates of antibodies against all serotypes
of the polio virus were, 62,2% (95% IC 56,5-67,6),
71,7% (95% IC66,2-76,6)and 63,5% (95% IC 56,569,6). Conclusions: The results showed an adequate
immunization against measles and yellow fever and one
low protection against the HBV and the three serotypes
of polio virus. The records vaccine showed high rates of
indigenous non-vaccinated.
Key words: Amerindians, vaccination, yellow fever,
measles, poliomyelitis, hepatitis B, epidemiology.
Introdução
O impacto da imunização nas condições de saúde do
país é um dado relevante e os resultados alcançados são
dignos de nota. Dados do ano de 2006 mostram que a
cobertura vacinal na população brasileira alcançou taxas
elevadas, com proteção contra inúmeras enfermidades.(1)
Desde os primórdios do Programa Nacional de Imunização (PNI) em 1973, o controle das doenças imunopreveníveis vem alcançando excelentes índices, com
inúmeros êxitos: erradicação da poliomielite, controle
do sarampo, redução de casos de tuberculose, tétano,
coqueluche, difteria, rubéola e caxumba.
Apesar dos avanços, morrem por ano no mundo
cerca de dois milhões de crianças por enfermidades
preveníveis por vacinação. Admite-se que uma em
quatro crianças não esteja vacinada contra uma das
enfermidades: poliomielite, sarampo, coqueluche,
difteria, tuberculose e tétano.(2) Dados do IBGE (2000)
mostram que na população indígena a mortalidade infantil foi de 51,4/1.000, enquanto na população geral
a taxa foi de 30,1/1.000.(3) Segundo estimativas da
Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), a mortalidade
infantil indígena chega a 142/1.000 nascidos vivos,
aproximadamente quatro vezes a média nacional.(4)
A disparidade destes índices reflete o ambiente de
pobreza em que vivem os indígenas e o papel que as
doenças imunopreveníveis podem representar neste
universo.(5,6)
Os índios Terena pertencem ao grupo linguístico
Aruak e viveram durante séculos no chaco paraguaio,
migrando a partir de meados do século XVIII para o então
Estado de Mato Grosso.(7) Essa migração resultou no assentamento de pequenos grupos por diversas regiões do
Estado, produzindo uma fragmentação de sua unidade
e objetivos de vida. Nos últimos anos, o crescimento da
população indígena acima da média brasileira proporcionou novos desequilíbrios, com graves repercussões.(8)
O reflexo destas relações é o objeto deste trabalho, que
avalia uma questão básica nas condições de saúde de
uma população, a proteção vacinal.
Metodologia
Um estudo de prevalência foi realizado em uma reserva indígena Terena situada na zona rural dos municípios
de Sidrolândia e Dois Irmãos dos Buritis, distantes 100
quilômetros da capital do Estado de Mato Grosso do Sul.
Os participantes ocupam uma área de 1.800 hectares,
população de 1.278 pessoas, 225 domicílios, 666 homens (52,3%) e 612 (47,7%) mulheres (p > 0,05). Foi
utilizada a técnica de amostragem por conglomerados,
sendo selecionadas por sorteio 72/225 (32%) das habitações e as amostras foram estratificadas por faixa etária
(tabelas 1 e 2). Durante o trabalho de campo foi feita a
coleta de soro em 24,4% (312/1.278) dos habitantes
num único dia. As amostras foram criopreservadas e encaminhadas para o Instituto Oswaldo Cruz/FioCruz/RJ e
Instituto de Biotecnologia em Imunobiológicos/FioCruz/
RJ, para a detecção de anticorpos contra poliomielite,
sarampo, hepatites virais e febre amarela.
Na identificação de anticorpos contra a poliomielite foi utilizada a técnica de redução da neutralização em placa (PRNT50) segundo as recomendações
da Organização Mundial da Saúde - OMS.(9). Para o
sarampo e febre amarela foi igualmente utilizada a
técnica (PRNT50).(10) O anti-HBs foi testado por ensaio
imunoenzimático (ELISA), kit comercial da Organon
Hepanostika Holland. Ocorreram perdas amostrais,
sendo analisadas 308 amostras para o anti-HBs, 301
para febre amarela, 300 para sarampo e 307 para os
poliovírus tipo 1, 2 e 3. Os registros vacinais existentes foram compilados os dados foram analisados pelo
programa estatístico Epiinfo versão 6.04, nível de
significância de 5% (p < 0,05) O estudo foi aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal de Mato Grosso do Sul (CEP) e pela Comissão
Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP-MS).
Resultados
Participaram do inquérito sorológico 312 pessoas,
137 homens e 175 mulheres, com uma média de idade
47
Rev Panam Infectol 2010;12(4):46-49.
de 26,4 e 25,7 anos, respectivamente (dp 12,2 e 19,1)
distribuídas por 72 moradias. A análise sorológica das
amostras mostrou anticorpos anti-HBs em 16,7% da população estudada, com valores extremos de 77,3 e 4,7%,
na faixa de 0 a 4 e acima de 65 anos, respectivamente.
A taxa de anticorpos contra o vírus da febre amarela ficou
acima de 80% a partir dos 10 anos e unicamente entre
5 e 9 anos o resultado foi abaixo desse valor, 3,3% das
amostras tiveram resultado indeterminado. A prevalência de
anticorpos contra sarampo apresentou, em todas as faixas
etárias, resultados entre 90 e 100%. Nas faixas acima de
45 anos houve 100% de positividade. Na poliomielite, a
presença de anticorpos contra os três sorotipos foi abaixo
de 80%, não ocorrendo diferenças estatisticamente significantes entre os mesmos (tabelas 1 e 2). Com base nos
registros disponíveis foi possível contabilizar informações
de 374 pessoas com idade entre 0 e 4 anos, não havendo
registros relativos a vacinação contra a febre amarela.
dos objetivos da pesquisa foi confrontar os dados obtidos
de vacinações prévias com os resultados da sorologia, porém isso não foi possível, pelo fato da população não ter a
posse das carteiras de vacinação. A análise dos registros
existentes na instituição responsável pela saúde indígena
disponibilizou informações quanto às vacinas e o número
de doses aplicadas, na faixa etária entre 0 e 4 anos, porém
não foi possível identificar os participantes do estudo que
receberam vacinação no período 1991/2000.
As vacinas promoveram uma significativa redução de
doenças que no passado produziram grandes impactos na
saúde dos povos e em especial entre os índios. Durante
muitos anos eles receberam vacinação através de ações assistemáticas e sem um controle pelos organismos de saúde
do Brasil. Essa situação começou a sofrer modificações no
inicio dos anos 2000, com a implantação do Subsistema
de Atenção à Saúde Indígena.(11)
A vacina contra a hepatite B integra o Programa
Nacional de Imunização (PNI) e as populações
indígenas têm prioridade e devem ser vacinadas,
Tabela 1. Prevalência de anticorpos contra os vírus da hepatite B,
independentemente da faixa etária.(12) O estudo
febre amarela e sarampo, segundo faixa etária em população indídemonstrou uma prevalência do anti-HBs de 16,7%
gena Terena em Mato Grosso do Sul, 1999-2002
(IC 95% 12,6-21,3), dado que reflete um baixo
Hepatite B1
Febre amarela2
Sarampo3
nível de imunidade à infecção pelo HBV. Com base
Idade
Pos/N (%)
(IC 95%)
Pos/N (%)
(IC 95%)
Pos/N (%)
(IC 95%)
nos registros disponíveis foi possível contabilizar
0-4
17/22 (77) (0,55-0,92)
15/18 (83)
(0,59-0,96)
16/17 (94)
(0,71-100)
informações de 374 pessoas com idade entre 0 e
4 anos, e constatar que: 24% não tinham recebido
5-9
16/58 (28) (0,17-0,41)
40/55 (73)
(0,60-0,82)
51/53 (96)
(0,87-0,99)
nenhuma dose da vacina, 8,5% receberam uma
10-19
15/95 (18) (0,09-0,25)
88/95 (93)
(0,87-0,98)
89/94 (95)
(0,88-0,98)
dose, 32% duas doses e 37% três doses. Por esses
20-44
0/72 (0)
0
71/72 (99)
(0,95-100)
70/72 (97)
(0,90-100)
dados, a baixa prevalência do anti-HBs teve relação
45-64
2/38 (5)
(0,01-0,18) 34/34 (100)
(0,90-100) 39/39 (100) (0,93-100)
com a ausência ou com vacinações incompletas.
> 65
1/23 (5)
(0,01-0,24) 27/27 (100)
(0,87-100) 25/25 (100) (0,94-100)
A vacinação antiamarílica no Brasil se concentra na área endêmica e de transição. A primeira
Total 308/51 (16,7) (0,13-0,21) 275/301* (91) (0,88-0,95) 290/300 (97) (0,94-0,98)
compreende as regiões Norte, Centro-Oeste e o
1
Total analisado = 308; 2Total = 301; 3Total = 300.
Estado do Maranhão, enquanto a de transição
corresponde à região sul do Piauí, oeste da Bahia,
Tabela 2. Prevalência de anticorpos contra os poliovírus,
o centro-oeste de Minas Gerais, além da região oeste
segundo faixa etária em população indígena Terena, Mato
dos Estados de São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio
Grosso do Sul, 1999-2002
Grande do Sul. O estudo sorológico demonstrou uma
prevalência de anticorpos que variou entre 72,7 e 100%,
Pólio 1
Pólio 2
Pólio 3
Idade
N (%)
% (IC 95%)
% (IC 95%)
% (IC 95%)
com elevada positividade nas faixas etárias acima dos
21 (6,8%)
67 (0,43-0,85) 57 (0,34-0,78) 67 (0,43-0,85)
0-4
40 anos. Na literatura existem poucos relatos sobre o
57 (18,5)
79 (0,66-0,89)
82 (0,70-0,91) 72 (0,58-0,83)
5-9
assunto e os dados obtidos devem ser adequadamente
analisados. Em Rio Branco (AC), localizada na Região
95 (30,9)
59 (0,48-0,69)
70 (0,60-0,79) 58 (0,47-0,68)
10-19
Amazônica, foi observada uma prevalência de anticorpos
72 (23,4)
60 (0,47-0,71)
76 (0,65-0,86)
69 (0,57-0,79)
20-44
abaixo de 30%,(13) resultado que difere da avaliação do
39 (12,7)
54 (0,37-0,70)
66 (0,50-0,81)
54 (0,37-0,69)
45-64
PNI, que considera que a cobertura vacinal, nas regiões
23 (7,4)
52 (0,31-0,73)
56 (0,34-0,77)
61 (0,38-0,80)
> 65
endêmicas, deve estar em torno de 80%.(14) Na cidade de
307 (100%) 62 (0,56-0,68) 72 (0,66-0,77) 63 (0,58-0,69)
Total
Bocaiuva, localizada na região norte do Estado de Minas
Gerais, um estudo sorológico realizado 90 dias após a
aplicação da vacina demonstrou que 25% da população
Discussão
vacinada não apresentou soroconversão, fato atribuído
A realização deste estudo se prestou para avaliar as
a falhas ocorridas durante o processo de aplicação da
condições de proteção conferida por algumas vacinas,
vacina.(15) Entre 2008 e 2010 ocorreu um número exnuma população cujo histórico vacinal é impreciso. Um
48
Aguiar JI, et al • Soroepidemiologia da febre amarela, poliomielite, sarampo e...
pressivo de casos de febre amarela silvestre atingindo
regiões próximas a conglomerados urbanos, inclusive na
Região Sul do Brasil. O fato comprova a ampla circulação
do vírus no país e a necessidade de avaliar o nível da
proteção das comunidades, considerando a ocorrência
de efeitos adversos graves com a vacinação em massa,
medida tradicionalmente prescrita.
No tocante ao sarampo, o estudo sorológico demonstrou que o nível de anticorpos estava entre 94.1% e 100%,
compreendendo a faixa entre 0 a 4 anos e aquela com
idade igual ou superior a 45 anos, respectivamente. Os
dados demonstram uma proteção efetiva e confirmam a
permanência prolongada de anticorpos na população.(16) Os
registros referentes à situação vacinal de 374 habitantes,
na faixa etária entre 0 e 4 anos, demonstraram que 41%
não tinham recebido vacinação, 23% uma dose e 36%
duas doses, de maneira que os resultados observados estão
em desacordo com os registros.
Nos três sorotipos da pólio, os resultados indicaram
prevalências de anticorpos abaixo de 80%, revelando uma
importante vulnerabilidade da população estudada aos vírus.
A falha na soroconversão à vacina Sabin (OPV) é conhecida,
sendo mais frequentemente detectada nas regiões tropicais,
motivo pelo qual é desejável que sejam aplicadas mais de 3
doses da vacina.(17,18) Casos observados da doença a partir
de cepas vacinais, são um problema adicional, visto que
eles predominam nas regiões com baixa cobertura.(19,20) Os
registros vacinais de 374 habitantes, na faixa etária entre 0
e 4 anos, mostraram que 19% não receberam vacina, 9%
tiveram uma dose, 7 % duas doses, 19% três doses e 45%
quatro doses. Pelos dados coletados ficou evidente que um
grande percentual da população não foi vacinada ou não
recebeu um número adequado de doses.
As informações apresentadas avaliam as condições ligadas à proteção de uma população que habita a zona rural
de uma região endêmica e que possui características socioculturais diferenciadas da população geral. Os resultados
do estudo referentes à poliomielite e à hepatite B são um
testemunho da necessidade de uma avaliação da efetividade
dos programas de vacinação, especialmente num pais com
diferentes realidades. No grupo estudado, os registros do período não condizem com a situação encontrada, justificando
a iniciativa da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS),
que em repetidas ocasiões realizou a Semana de Vacinação
nas Américas.(21). Esta iniciativa visa prevenir a ocorrência de
doenças imunopreveníveis em grupos minoritários, moradores
de regiões de fronteira, indígenas, limitando a possibilidade
destes segmentos virem a apresentar doenças e desempenhar
um papel importante na sua transmissão.(22)
Referências
1. Ministério da Saúde. DATASUS 2008. http://tabnet.datasus.gov.
br/cgi/tabcgi.exe?pni/cnv/cpniuf.def Acesso 02/04/2008.
2. Erath J. The value of vaccination: a global perspective. Vacina
2003; 2(27-30):4105–17.
3. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). http://
www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/noticia_visualiza.
php?Id_noticia=506&id_pagina=1 Acesso 02/04/2009.
4. Sociedade Brasileira de Pediatria http://www.sbp.com.br/show_
item2.cfm?id_categoria=65&id_detalhe=2069&tipo_detalhe=s
Acesso 01/04/2009.
5. Coimbra Jr CEA, Santos RC 2000. Saúde, minorias e desigualdades: algumas teias de inter-relações, com ênfase nos povos
indígenas no Brasil. Ciências & Saúde Coletiva 2000;132.
6. Moraes JC, Almeida Ribeiro MCS. Desigualdades sociais e cobertura vacinal: uso de inquéritos domiciliares. Rev Bras Epidemiol
2008;11(supl. 1):113-24.
7. Bittencourt ME, Ladeira A. História do Povo Terena, MEC-SEF,
USP-CTI, 2000.
8. Azevedo MM. Censos demográficos e “os índios”: Dificuldades para
reconhecer e contar. In: Povos Indígenas no Brasil 1996/2000. Editor
Carlos Alberto Ricardo, São Paulo. Instituto Socioambiental (ISA).
9. WHO/EPI/GEN/97.01 1997. Manual for the virological investigation of polio. Revisado em 2004, WHO/IVB/04.10. acessado em
29/09/2008 http://www.who.int/vaccines/en/poliolab/WHO-PolioManual-9.pdf.
10. Stefano I, Sato HK, Pannuti CS et al. Recent immunization against
measles does not interfere with the sero-response to yellow fever
vaccine. Vaccine 1999;17(9-10):1042-46.
11. Sousa MC, Scatena JHG, Santos RV. O Sistema de Informação da
Atenção à Saúde Indígena (SIASI): criação, estrutura e funcionamento Cad Saúde Pública 2007;23(4):853-861.
12. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica. 6ª ed.
Série A. Normas e Manuais Técnicos. 2005. Brasília - DF.
13. Tavares-Neto J, Freitas-Carvalho J, Nunes MRT et al. Pesquisa
de anticorpos contra arbovírus e o vírus vacinal da febre amarela
em uma amostra da população de Rio Branco, antes e três meses
após a vacina 17D. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina
Tropical 2004;37(1):1-6.
14. Guerra HL, Sardinha TM, da Rosa APAT et al. Efetividade da vacina
antiamarílica 17D: uma avaliação epidemiológica em serviços de
saúde. Rev Panam Salud Pública 1997;2(2):115-20.
15. Ministério da Saúde. Datasus 2008. http://tabnet.datasus.gov.
br/cgi/tabcgi.exe?pni/cnv/cpniuf.def Acesso 02/04/2008.
16. Ramsay ME, Moffatt D, O’Connor M. Measles vaccine: a 27-year
follow-up. Epidemiol Infect 1994;112:409-412.
17. Chopra K, Kundu S, Chowdhury DS. Antibody response of infants in tropics to five doses of oral polio vaccine. J Trop Ped
1989;35(1):19-23.
18. Patriarca PA, Wright PF, John TJ. Factors affecting the immunogenicity of oral poliovirus vaccine in developing countries: review.
Rev Infect Dis1991;13(5):926-39.
19. CDC. Outbreak of poliomyelitis—Dominican Republicand Haiti,
2000-2001. MMWR 2001;50:147.
20. Liang X, Zhang Y, Xu W et al. An outbreak of poliomyelitis caused by type 1 vaccine-derived poliovirus in China. J Infect Dis
2006;194(5):545-51.
21. Pan American Health Association. History of Vaccination Week in
the Americas http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_joom
labook&Itemid=259&task=display&id=63. Acesso 08/03/2010.
22. Parker AA, Staggs W, Dayan GH et al. Implications of a 2005
measles outbreak in Indiana for sustained elimination of measles
in the United States. J Infect Dis 2005;355(5):447-55.
Endereço para correspondência:
Prof. Dr. José Ivan Albuquerque Aguiar
Av. Prof. Luiz Alexandre Oliveira, 38 - CEP 79021-430
- Campo Grande, MS.
e-mail: [email protected]
49