1 via: Laboratório. SOLICITAÇÃO DE EXAME COMPLEMENTAR

1a via: Laboratório.
LABORATÓRIO CENTRAL DO ESTADO DO PARANÁ – LACEN / PR
SOLICITAÇÃO DE EXAME COMPLEMENTAR
SÍNDROME FEBRIL ÍCTERO / HEMORRÁGICA AGUDA
SFIHA
CASO GRAVE: [ ] Sim
[ ] Não
N° Notificação SINAN:
Obs: São considerados graves, aqueles que apresentarem manifestações hemorrágicas, insuficiência renal,
hipotensão ou choque, alteração de consciência ou óbito. A amostra deverá ser enviada imediatamente ao
Laboratório de Referência. Comunicar o caso à Vigilância Epidemiológica Municipal pelo meio mais rápido.
I – DADOS GERAIS:
Nome: .................................................................... Data de Nascimento: ......... / ......... / .......
Idade: .........[ ] Dias/Meses/Anos Sexo: ......... Nome da mãe: ............................................
Município de Notificação: ........................................ Zona: [ ] Rural [ ] Urbana RS: .........
Unidade solicitante: .............................................................................. Tel ( ).....................
Município de residência: ............................................... Estado / País: ...................................
Viajou para área endêmica de Febre Amarela ou Malária nos últimos 30 dias? [ ]Não
[ ] Sim: Município: ............................... Estado: ...................... País: ....................................
Vacinado contra Febre Amarela? [ ] Não [ ] Sim
Data da Vacina: ......./ ......../ .......
II – QUADRO CLÍNICO:
Data do Início dos Sintomas: ........../ .........../ .........
Marcar com X nos sintomas apresentados:
[ ] Febre [ ] Icterícia [ ] Hemorragias [ ] Insuf. Renal [ ] Insuf. Respiratória [ ] Neurológico
Dados clínicos: ........................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
III – RESULTADOS DOS ÚLTIMOS EXAMES:
a) Pesquisa de Plasmodium em Gota Espessa: [ ] Positivo [ ] Negativo [ ] Não Realizado
b) Marcadores Virais para Hepatite:
Anti – HVA IgM [ ] Positivo [ ] Negativo [ ] Não Realizado
Anti – HBc IgM [ ] Positivo [ ] Negativo [ ] Não Realizado
HBS Ag
[ ] Positivo [ ] Negativo [ ] Não Realizado
c) Outros Exames:
TGO / AST: ............. TGP / ALT: .............. Bilirrubinas: Total: ............. Direta: .............. Indireta: ................
Glicose: ......... Uréia: ........... Creatinina: .......... Plaquetas: ................... Hematócrito /Volume Globular:........ %
Leucócitos: ..................... Neutrófilos ...............% Linfócitos ...............% Outros: .............................................
Data da Coleta da Amostra: ......../ ......./ .........
NUMERAR EM ORDEM DE PROBABILIDADE DE SUSPEITA DIAGNÓSTICA:
[ ] Hepatite A (Anti – HVA IgM)
[ ] Febre Amarela
[ ] Meningococcemia
[ ] Hepatite B (Anti – HBc IgM e HBs AG) [ ] Leptospirose
[ ] Dengue
[ ] Febre Purpúrica Brasileira
[ ] Hantavirose
[ ] Febre Maculosa
Outros: ........................................................
IV – SOLICITAÇÃO DE EXAMES:
V – ORIENTAÇÕES
Malária: A Gota Espessa deverá ser realizada nas áreas de risco de transmissão e para todos os viajantes
procedentes de áreas endêmicas para malária. Local do exame: ................................................. Tel.: .........................
Hepatite Viral C: Nova coleta sorológica após 2 meses.
Solicitante: ....................................................... Data: ......../ ......./ .........