Tratamento Cirúrgico da Estenose Subglótica Avançada e Recorrente

Tratamento Cirúrgico da
Estenose Subglótica
Avançada e Recorrente
R2 Leila Roberta Crisigiovanni
Definição
 Estenose Subglótica (ES) é o estreitamento das vias aéreas
abaixo das pregas vocais
 Congênito
 Adquirido
 Subglote
 Comissura anterior: 10mm
 Comissura posterior: 5mm
 Lúmen normal é de 4,5 a 5,5 mm
 < 4.0 mm na criança a termo é considerada estenótica
 <3.5 mm em prematuros é considerada estenótica
Fatores de Risco/Predisposição
 A subglote é mais susceptível a lesões
 Cartilagem circular e de dimensões reduzidas
 Mucosa endolaríngea com glandulas submucosas
 Facilmente rompida
 É a parte mais estreita em RN
Funções da Laringe
 Respiração
 Proteção contra aspiração
 Fonação
 Valsalva
 Tosse
Considerações Anatômicas
 A laringe é proporcionalmente maior em crianças
 A parte mais estreita da VA pediátrica é a subglote
 No adulto é a glote
 Posicionamento
 Pediátrico: 2ª vertebra cervical
 Adulto: 6ª vertebra cervical
 A função normal da laringe é importante para evitar a
aspiração, já que na criança a epiglote é mais flexível e menos
funcional
Embriologia
 Desenvolve-se a partir 4º e 5º arcos branquiais
 Em consequência ao desenvolvimento da faringe primitiva
 A abertura laringotraqueal se da entre os arcos
 Formam-se 3 massas
 Eminência hipobranquial
 Epiglote
 Aritenóides (par)
 Ocorre a recanalização da via aérea
Estenose Subglótica Congênita
 É considerada congênita sempre que não houver história que
justifique seu desenvolvimento no período pós natal imediato
 É secundária a recanalização inadequada do lúmen laríngeo (3
meses de gestação)
 Responsável por 5% dos casos de estenose subglótica
 Classificação
 ES Membranosa
 ES Cartilaginosa
 Graduação
 Estenose localizada
 Webs
Web
ES Membranosa
 Geralmente circunferencial
 Pode envolver região glótica
 Decorrente de hipertrofia do tecido conjuntivo fibroso
submucoso ou de hiperplasia das glândulas submucosas
ES Cartilaginosa
 Variável, pois a podem desenvolver-se diversos tipos de
anomalias na cartilagem cricóidea
 Deformidade na forma da cartilagem cricóidea
 Espessamento ou deformidade
 Face anterior e interna da cricóidea, podendo-se estender para
posterior
 Falha na expansão no seu diâmetro transversal com
desenvolvimento elíptico ( e não circular)
 Pode ser localizado ou circunferencial
ES Congênita Localizada
Estenose Subglótica Adquirida
 95% dos casos
 Intubação prolongada
 Trauma direto
 Inalação de fumo/fumaça
 Ingestão de substâncias cáusticas
 Infecções crônicas
 TB, sífilis, lepra, febre tifóide...
 Doença inflamatória crônica
 Sarcoidose, LES, Wegner DRGE,
 Neoplasias laríngeas
Trauma de Intubação
 Responsável por 90% dos casos de estenose subglótica em
crianças e RN
 Incidência de 0,9 a 8,3% após a intubação
 44% para RN de Baixo peso ao nascer
 Produz necrose de pressão no local de contato com a via
aérea, depende da
 Duração de intubação
 Tamanho do tubo
 Número de intubações
Trauma de Intubação
 Necrose de pressão da braçadeira
 Pior ainda com baixo volume de alta pressão
 Microcirculação cessa com 30mmHg
 Tempo de intubação (Whited 1985)
 2-5 dias  0 – 2% de chance de estenose
 5-10 dias  4 – 5 % de chance de estenose
 > 10 dias  12-14% de chance de estenose
Patofisiologia
Injúria tecidual
Necrose,
Edema, e
Ulceração
Infecção
secundária e
Pericondrite
Disfunção laríngea e aumento da
susceptibilidade da lesão
Estase
mucociliar
Tecido de Granulação e
cicatrização
Anormalidade da via
aérea, voz e
alimentação
Sinais e Sintomas
1.
Via Aérea
 Estridor bifásico, dispneia, retrações costais
2.
Voz

3.
Choro anormal, afonia, rouquidão
Alimentação

Disfagia, pneumonial aspirativa recorrente
Sinais e Sintomas
 Subglótico : rouquidão, voz afonica, estridor bifásico,, tosse
de cachorro
 Glótico: rouquidão, afonia, estridor inspiratório/Bifásico,
+- tosse
 Supraglótico: voz afabada/gutural, estridor inspiratório,
dificuldade para se alimentar, ausência de tosse
Apresentação Inicial
 Estenose Subglótica congênita
 Ao nascimento, moderado à severo
 Estenose Subglótica adquirida
 Usualmente em 2-4 semanas após o trauma/insulto
 Qualquer tipo, em sua forma leve, pode ser assintomática e
presente após insulto subseqüente ao das vias aéreas
Anamnese e Exame Físico
 História do nascimento (prematuridade?)
 História de Intubação
 Alimentação/voz/dificuldade respiratória?
 Refluxo?
 Infecções?
 Doenças autoimunes?
 Outros sintomas sistêmicos?
Nasofibroscopia Flexível
 Nariz/ Nasofaringe
 Estenose da abertura piriforme
 Atresia de coanas
 Supraglote
 Alterações estruturais
 Laringomalácia
 Glote
 Mobilidade de PV’s
 Fenda/ Sulcos/Massas
 Subglote Imediata
Avaliação Radiológica
 Rx
 Rápido e de baixo custo para crianças
 TAC
 Muito específico para avaliar local e extensão do envolvimento
 RNM
 Bom para o planejamento cirúrgico
 Ultrassom
 Excelente para avaliar diâmetros das vias respiratórias
 Rápido
Avaliação Inicial
 Carretta et al. (2006)
 Comparou achados de TAC pré ops com intraoperatorio e
resultados de endoscopia rígida (videolaringoscopia)
 Resultado: a endoscopia rígida é mais confiável
 Padrão Ouro: Endoscópio Rígido
 Permite uma melhor visualização das cordas vocais
 Melhor avaliação dos níveis estenóticos
 Deve ser feita delicadamente para evitar a irritação das mucosas e
exacerbação da estenose
Laringoscopia Rígida
 Demonstra dados importantes intra-operatórios
 Diâmetro externo do maior tubo ET ou broncoscópio que pode
ser passado
 Localização da região e comprimento da estenose
 Outras anomalias das vias aéreas
 Alterações causadas pelo refluxos
Avaliação Adicional
 Laboratório
 PPD, C-anca, FAN...
 Phmetria de 24h com duplo-probe
 EDA com biópsia
 Se suspeitar de esofagite
 Videoendoscopia da deglutição
Estadiamento de Cotton-Meyer
 Estadio I - 0 a 50% de estenose
 Estadio II - 51 a 70% de estenose
 Estadio III - 71 a 99% de estenose
 Estadio IV – Completa obstrução sem visualização do lúmen
Objetivos do Tratamento
 Obter uma via aérea adequada
 Laringe competente
 Voz aceitável
 Tratar a área estenótica preservando os segmentos normais
Opções de Tratamento
 Traqueotomia
 Manejo endoscópico
 Dilatação
 Excisão da área estenosada com laser
 Divisão Anterior da Cricóide
 Reconstrução Laringotraqueal ( em 1 ou 2 tempos)
 Ressecção Cricotraqueal
Traqueotomia
 Mantem uma adequada via aérea
 Usa o menor tubo permitido para ventilação
 Permite o vazamento de ar para evitar lesões de pressão e preserva a
função fonatória
 É a base do tratamento inicial
 A decanulação só é realizada uma vez que a via aérea adequada seja
recriada
 Deve-se cuidar com a granulação supraestomal quando se considera a
decanulização
Reparação Endoscópica
 Dilatação
 Útil nas fases iniciais
 Corticoides locais injetáveis podem reduzir a cicatrizes
 Excisão a laser
 Popularizando
 Preserva tecido adjacente
 Reduz sangramento, edema, e necessidade de traqueotomia
 Útil nos graus 1 e 2, porem requerem múltiplos
procedimentos
Reparação Endoscópica
 Herrington et al. (2006)
 70% dos pctes que realizaram dilatação, necessitaram de novos
procedimentos
 Recomendada para Grau I ou II, antes de considerar a
intervenção aberta
Divisão Anterior da Cricóide
 1980 – descrita por Cotton
 Alternativa à traqueotomia
 Indicações
 Crianças com ES membranosa circunferencial com < 1 ano
 Critérios de Indicação
 Crianças com > 1500 g
 Não utilização de ventilação assistida nos 10 dias prévios à avaliação




cirúrgica
2 ou + tentativas falhas de extubação em função exclusiva da patologia
laríngea
Ausência de ICC ou HAS de difícil controle
Necessidade de O2 inferior a 30%
Ausência de infecção respiratória
Divisão Anterior da Cricóide
 Técnica Cirúrgica
 Anestesia geral
 Incisão cutânea horizontal sobre a cartilagem cricóidea
 Segue-se pela divisão do istmo tireóideo
 Exposição das cartilagens: tireóidea, cricóidea e primeiros anéis
traqueais
 Incisão vertical, na linha média, ao longo da c. tireoidea
(iniciando 2mm inferior à incisura tireoidea), cartilagem cricoide
e os 2 primeiros anéis traqueais
 Passa-se um tubo nasotraqueal (1 tamanho maior que o já
passado)  servirá como sonda para a manutenção da abertura
das extremidades da cartilagem cricóidea
Divisão Anterior da Cricóide
 O espaço compreendido entre as extremidades é preenchido por
tecido fibroso  resultará numa ampliação da área intraluminal
em 26%
 Os planos muscular, subcutâneo e pele devem ser aproximados por
pontos separados e a criança deve ser mantido em UTI pediátrica
por 7 a 14 dias com fisioterapia respiratória, aspiração frequente do
tubo e uso de ATB
 O tubo nasotraqueal é mantido por 7 dias em crianças de peso
superior a 2500 g e por 14 dias em menores de 2500 g
 A extubação pode ser orientada pelo escape aéreo em torno do
tubo endotraqueal (indica a ampliação do diâmetro intraluminal)
 Deve-se iniciar CTC intravenoso 24h antes da extubação e mantido
por cerca de 24-48h pós-extubação
Divisão Anterior da Cricóide
 Complicações
 Atelectasia  predispõe a criança ao desenvolvimento de
complicações respiratórias infecciosas como traqueíte e
pneumonia
 Extubação acidental
 Mau posicionamento do tubo endotraqueal
Cirurgia de Expansão Laringotraqueal
- Laringotraqueoplastias
 Inclui um diversidade de procedimentos
 Princípio básico
 Divisão da área estenosada na subglote com subsequente
interposição de alguma forma de enxerto para manutenção da
perviedade aérea
 Materiais de enxerto
 Tubos de silicone ou de teflon
 Tubos em “T”
Laringotraqueoplastia Anterior com
Enxerto – Larringofissura anterior
 Indicações
 ES anterior sem envolvimento da região glótica (que não apresenta
perda significativa do suporte cartilaginoso)
 Crianças com ES Graus I e II e casos selecionados de ES grau II de
Cotton
 Técnica Cirúrgica
 Incisão cutânea transversal ou em “U”, em nível da cartilagem
cricóidea
 Confecção de retalho subplatismal e subsequente retração lateral
das musculaturas pré-laríngea e pré-traqueal
 Realização de uma incisão vertical, em nível da linha média, ao
longo da cartilagem tireóidea, incluindo seus pericôndrios externo e
interno, estendendo-se de um ponto inferior às pregas vocais até os
primeiros anéis traqueais
Laringotraqueoplastia Anterior com
Enxerto – Larringofissura anterior
 Após isso, insere-se e fixa o enxerto elíptico na parede cartilagíneo-
mucosa laringotraqueal





Enxertos: cartilagem costal autóloga (escolha)
Cartilagem tireóidea
Cartilagem do pavilhão auricular
Pericárdio
Osso hióide
 Cotton et al, 1989, diz que a sutura do enxerto pode ser feita com
Vycril simples 4-0
 A cartilagem enxertada serve não apenas à ampliação da área
intraluminal, mas também como suporte à migração epitelial mucosa,
o que assegura a incorporação do segmento enxertado à área
laringotraqueal
Laringotraqueoplastia Anterior com
Enxerto – Larringofissura anterior
 O pericôndrio, de ao menos uma das superfícies da
cartilagem costal, deve ser mantido e a face do enxerto
cartilaginoso com o pericôndrio deve ser fixada voltada para
o lúmen
 Auxilia o processo de epitelização e reduz a incidência de
infecção no enxerto
 A inserção de uma sonda laringotraqueal vai assegurar a
estabilidade e a preservação da integridade estrutural do
enxerto enquanto se dá o processo de cicatrização
 Deve ser mantida por 6 semanas em média
 Remover por via endoscópica e avaliar a via aérea para analisar a
perviedade
Laringotraqueoplastia Anterior com
Enxerto – Larringofissura anterior
 O pcte deve ser mantido
traqueotomizado
enquanto estiver com a
sonda endolaríngea
 Para LUSK et al., 1991 e
SEID et al., 1991 o pcte
deve ser mantido em
UTI, com ventilação e
paralisia respiratória, por
um período superior a 10
dias  tubo funciona
como sonda
 Após 7 dias o pcte deve
retornar ao CC para
avaliação endoscópica
para extubação
Laringotraqueoplastia Antero-posterior
 Indicações
 ES com envolvimento glótico posterior ou com deformidade
significativa de cartilagem cricóidea
 ES e glótica posterior
 ES e traqueal superior moderadas com perda do suporte
cartilaginoso
 ES e glótica completas
 Técnica Cirúrgica
 Variante da laringotraqueoplastia anterior caracterizada por
abertura, com ou sem inserção de enxerto autógeno, também
posteriormente na cartilagem cricóidea
Laringotraqueoplastia Antero-posterior
 Passos cirúrgicos
seguem aqueles
descritos
anteriormente
 Uma sonda ou molde
intraluminal (tipo Evans
ou Aboulker) faz-se
necessária para prover
estabilidade à via aérea
durante o período de
cicatrização (6 a 12
semanas) no qual a
traqueotomia deve ser
mantida
Anastomose Término-terminal
 Indicação
 ES em que existe extensão de mucosa endolaríngea normal
abaixo do nível das PPVV’s com deformidade importante da
cartilagem cricóidea, de forma que a inserção do enxerto torna
improvável a obtenção de sucesso na manutenção da
perviedade laríngea
 A maior parte dos autores postula a necessidade de existir
pelo menos 10mm de mucosa normal inferiormente à glote
 Ressecção da porção estenosada envolvendo a cricóide com
anastomose tireotraqueal término-terminal
Interposição de Hióide
 Tem-se utilizado nas cirurgias de reparo de estenoses
combinadas glóticas e subglóticas, enxertos autógenos de
hióide
 A curvatura do hióide presta-se à reconstrução de defeitos
significativos envolvendo a cartilagem cricóidea com bons
resultados em termos de ampliação e manutenção do lúmen
laríngeo
 Baixa morbidade
 Inexistência de problemas relativos a rejeição de enxerto
Ressecção Cricotraqueal
 1953 – Conley descreveu pela primeira vez em adultos
 1978- Savary descreveu pela primeira vez em crianças
 Tem melhores resultados em pacientes com estenose
traqueal isolada
 É uma abordagem mais difícil em pctes com ES
 Bem tolerado em pctes com Grau II ou IV de estenose
 Ressecção cricotraqueal é melhor que a Ressecção
laringotraqueal em pctes com estenose grau IV
Ressecção Cricotraqueal
Ressecção cricotraqueal
 Cuidados pós-operatórios (GUPTA et al.,2010)
 Requer UTI pediátrica
 Intubação nasotraqueal por 7 a 14 dias
 Sedação e paralisia
 Utilização de CTC 12 horas antes e 5 dias após a decanulação
 Realizar o teste de vazamento de ar antes da extubação
 ATB por 2 semanas , se nao houver colocação de stent; Meses se
houver stent
 Todos recebem medicamentos anti-refluxo
 Necessita de alimentação enteral
 Fisioterapia respiratória
Recomendações
 Traqueostomia é a 1ª opção para a fase aguda
 Grau I e II
 Reparação endoscópica
 Grau III ou casos refratários
 Laringotraqueoplastia com enxerto anterior ou posterior
 Grau IV
 Ressecção cricotraqueal
 O tratamento precoce é melhor para preservar ou melhorar o
desenvolvimento funcional
Resumo
 A ES é um problema comum em pacientes com IOT
prolongada
 Cada paciente precisa de uma propedêutica adequada,
incluindo anamnese, exame físico e exame laringoscópico
 O tratamento é impulsionado por classificação
 O tratamento visa melhora via aérea, voz e deglutição
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