Manejo.da.Dermatite.Atopica.2012.CBAP.SP

Alergia Cutânea
Manejo da Dermatite Atópica
Dra. Adriana Vidal Schmidt
Especialista em Alergia e Imunologia
Mestre em Alergia Pediátrica pelo HC - UFPR
Médica do Serviço de Alergia do HUC - PUC/PR
Presidente do Departamento Científico de Alergia
da Sociedade Paranaense de Pediatria
Dermatite Atópica
Prurido em crianças
Não existe antes dos 3 meses de idade
Sem lesões de pele
Causa externa ( fatores irritativos, ambiente)
Doenças sistêmicas (colestase, uremia crônica, linfoma, drogas,
psicopatias)
Com lesões de pele
Prurido generalizado
Prurido localizado
Rdangoisse C, Goossens C. Rev Med Brux, 1994 Jul-Aug;15(4):161-5
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Dermatite Atópica
Prurido
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Patologias cutâneas mais comuns na infância
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Generalizado
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Escabiose
Dermatite atópica
Urticária
Urticária papular
Localizado
Dermatite de contato
Pediculose
Menos frequentes: tineas, larva migrans cutânea, prurigo nodular, dermatite
factícia (escoriações neuróticas), líquen crônico simples
Rev Med Brux 1994 Jul-Aug;15(4):161-5.
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Dermatite Atópica
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Dermatite Atópica
Ciclo “itch- scratch”
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Dermatite Atópica
Explicando o Ciclo “itch- scratch”
www.aaaai.org 2012
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Dermatite Atópica
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Dermatite atópica
Conceitos importantes
É a doença cutânea crônica mais comum nas crianças (17%)
Barreira cutânea/ gens da diferenciação epidérmica e resposta
imunológica tem um papel crucial
Colonização e infecção por microrganismos podem ser devidos
a respostas imunes deficientes
O tratamento da maioria dos pacientes inclui evitar irritantes
e alérgenos comprovados, hidratação para manter uma
epiderme saudável, e o uso de anti-inflamatórios tópicos,
como corticoides (CTC), ou Inibidores das calcineurinas (ICN)
ACAAAI 2011
Boguniewicz M, Leung D: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed
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Dermatite Atópica
Dermatite atópica
Papel da barreira cutânea
Função de barreira epidérmica reduzida, aumento de enzimas
proteolíticas e nível reduzido de ceramidas
Uso de sabonetes aumentam o pH e a atividade das proteases
endógenas, levando a quebra da barreira
Agravada por proteases exógenas dos ácaros e S. aureus
Mudanças na epiderme levam a maior absorção de alérgenos
na pele e colonização bacteriana
Mutações nos genes da filagrina (envolvida na formação
da barreira epidérmica)
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Somente em caucasianos
Associada a maior risco de asma
Pode facilitar a sensibilização
e predispor a alergias respiratórias
ACAAAI 2011
Boguniewicz M, Leung D: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed
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Dermatite Atópica
Dermatite atópica
Fisiopatologia da DA
Leung DYM. J Allergy Clin Immunol. 2000;105:861
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Dermatite atópica
Dermatite Atópica
Anormalidades Imunológicas
Allergy Clin Immunol 2006; 118
Boguniewicz M, Leung D: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed
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Dermatite Atópica
Dermatite atópica
Características clínicas
Determinantes MENORES
Determinantes MAIORES
Prurido
Face e sup. extensoras
(crianças)
Liquenificação flexural
crônica (adultos)
Dermatite crônica ou
recorrente
História pessoal ou familiar
de alergias
Xerose
Infecções cutâneas
Dermatite de pés e mãos
Ictiose, hiperlinearidade,
ceratose pilar
Ptiríase alba
Eczema de mamilos
Dermografismo branco
Catarata subcapsular
anterior
IgE elevada
Testes alérgicos positivos
Boguniewicz M, Leung D: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed
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Dermatite Atópica
Determinantes MAIORES na DA
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Prurido
Face e sup. extensoras
(crianças)
Liquenificação flexural crônica
(adultos)
Dermatite crônica ou recorrente
História pessoal ou familiar
de atopia
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Dermatite Atópica
Ictiose
Xerose
Hiperlinearidade
palmoplantar
Infecções
cutâneas
Determinantes MENORES na DA
Ceratose pilar
Dermografismo
branco
Ptiríase alba
Xerose
Eczema de mamilos
Dermatite pés e mãos
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Testes cutâneos positivos,
IgE elevada
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Dermatite Atópica
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Dermatite Atópica
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w w w. a d r i a n a s c h m i d t . c o m
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Dermatite Atópica
Dermatite atópica
Etapas do tratamento
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Hidratação – reparo da barreira cutânea
Controle de agravantes desencadeantes
Controle da inflamação e infecção
Alívio sintomático
Prevenção de recorrências ( tratamento pro ativo)
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Dermatite Atópica
Dermatite atópica
Medidas gerais
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Uso regular de emolientes e hidratantes
Identificação e afastamento dos fatores desencadeantes
específicos e inespecíficos
Não específicos: roupas oculsivas, sintéticos e lã, sabonetes,
água quente
Usar syndets (pH 5,5- 6,0) menos agressão ao manto
hidrolipídico
Específicos: alérgenos (alimentos/inalantes)
Tratamento medicamentoso de acordo com a gravidade da
doença (escalonado)
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Dermatite Atópica
Tratamento escalonado da DA
Consenso Practall
Clique para editar o texto mestre
Segundo nível
Terceiro nível
Quarto nível
Quinto nível
PRACTALL Consensous group- J Allergy Clin Immunol 2006;118:152-69
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Dermatite atópica
Quando usar os corticóides tópicos (CTC)
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Dermatite Atópica
Tratamento de primeira escolha
Em todas as gravidades
Reduzem atividade inflamatória e colonização por S Aureus
A potência não tem a ver com a halogenação da molécula, mas
sim a capacidade de vasoconstrição “ blanching potency”
Dexametasona: halogenado e de baixa potência
Face, intertriginosas e lactentes: baixa/média potência
Tempo de uso: 3 semanas (alta) a 3 meses (baixa)
Longos períodos: uso intermitente
Dermatol Clin 25 (2007) 605–612
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Dermatite Atópica
Corticóides tópicos
Potência
Áreas sensíveis
Por períodos curtos e sobre
áreas pequenas. Possbilidade
de atrofia local
Não indicado na face, áreas
intertriginosas e sob
oclusão
Processos inflamatórios mais
graves
(Ex dipropionato de
betametasona)
Uso mais prolongado em áreas
de pele espessada por
dermatite crônica. Não indicado
para uso crônico
Pode ser usado na face,
áreas intertriginosas e
sempre por períodos curtos
Processos inflamatórios
de intensidade moderada
(Ex: furoato de mometasona)
Pode em tratamentos de
manutenção, em casos mais
graves e por períodos não
muito prolongados
Pode ser aplicado na face
e em áreas intertriginosas,
por períodos limitados
Dermatoses eczematosas
crônicas-
ALTA
Processos inflamatórios muito
intensos, lesões crônicas e
espessas
(Ex: propionato de clobetasol)
MÉDIA
Duração tratamento
BAIXA
MUITO ALTA
Indicações
Processos mais brandos
(Ex: acetato de hidrocortisona)
Ideal para uso crônico,
tratamentos prolongados
e manutenção
Pode ser usado de forma
segura, áreas
intertriginosas, c/ ou s/
oclusão,lactentes
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Dermatite Atópica
Corticóides tópicos - classificação
Classificação Americana
de 1 (mais potentes) a 7 (menos potentes)
Boguniewicz M, Leung D: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed
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Dermatite Atópica
Corticóides tópicos
Classificação Européia
I (menos potentes) a IV (muito potentes)
A potência não tem a ver com a
halogenação da molécula, mas
sim a capacidade de
vasoconstrição
“ blanching potency”
Dexametasona: halogenado e de
baixa potência
Reitamo S, Luger T, Steinhoff M. Textbook of Atopic Dermatitis, 1th ed, 2008
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Dermatite Atópica
Corticóides tópicos - classificação
Exemplos de 1 (mais potentes) a 7 (menos potentes)
Grupo 1 - SUPERPOTENTES
Propionato de Clobetasol (Therapsor) 0,05% creme 25g pomada 15g
Dipropionato de Betametasona (Diprosone) 0,05% 30g
(assoc. com Neomicina: Diprogenta, com Cetoconazol: Trok)
Grupo 2 – ALTA POTÊNCIA
Furoato de mometasona(Elocon) 0,1% pomada 20g
Halcinonida (Halog 0,1) 0,1% pomada 30 ou 60g
Desoximetasona (Esperson) 0,25% creme/pomada 20g
Grupo 3 - POTÊNCIA MÉDIA
Propionato de Fluticasona (Flutivate) 0,005% pomada 15g
Halcinonida (Halog 0,1) 0,1% creme 30 ou 60g
Valerato de Betametasona 0,1% ( asssoc: Verutex B, Quadriderm)
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Boguniewicz M, Leung D:
Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed
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Dermatite Atópica
Corticóides tópicos - classificação
Grupo 4 – potência MÉDIA A BAIXA
Furoato de mometasona (Elocon) 0,1% creme 20g
Acetonido de Triamcinolona 0,1% (Omcilon A em orabase ou
associação neomicina: Mud)
Grupo 5 a 6 – BAIXA POTÊNCIA
Desonida 0,05% (Desonol ) creme 30g
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Exemplos de 1 (mais potentes) a 7 (menos potentes)
Grupo 7 – MENOS POTENTES
Hidrocortisona (Stiefcortil, Therasona) 1% 3creme 0g
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Reitamo S, Luger T, Steinhoff M. Textbook of Atopic Dermatitis, 1th ed, 2008
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Dermatite Atópica
Dermatite atópica
Quando usar os inibidores das calcineurinas
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Tratamentos LONGOS na face, região perioral, genitais, região
inguinal e axilas
Não há aumento do risco de linfoma ou fotocarcinogênese
(mesmo uso por mais de 6 anos)
Tacrolimus potente como monoterapia em adultos e crianças,
pode ser manipulado
Pimecrolimus foi estudado em crianças de 2 a 11 anos, boa
eficácia e segurança
Ambos são aprovados nos Estados Unidos e Europa para
crianças acima dos 2 anos
Wollenberg A - Immunol Allergy Clin North Am 2010; 30(3): 351-68
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Dermatite atópica
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Dermatite Atópica
Quando usar os inibidores das calcineurinas (ICN)
Tratamentos LONGOS na face, região perioral, genitais,
região inguinal e axilas
Não há aumento do risco de linfoma ou fotocarcinogênese
(mesmo uso por mais de 6 anos)
Tacrolimus 0,03 ou 0,1% (Protopic®) potente como monoterapia
em adultos e crianças (pode ser manipulado)
Pimecrolimus 1% (Elidel®) foi estudado em crianças de 2 a 11
anos, boa eficácia e segurança
Ambos são aprovados nos Estados Unidos e Europa para
crianças acima dos 2 anos
Lewis-Jones S, Mugglestone MA; Guideline Development Group: Management of atopic eczema in
children aged up to 12 years: BMJ 335:1263–1264, 2007.
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Dermatite Atópica
Dermatite atópica
Quando usar os inibidores das calcineurinas - cont
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Pimecrolimus a 1% (Elidel®) para DA leve a moderada creme
bisnaga 15g
Tacrolimus pomada a 0,1% e 0,03% (Protopic® ) para DA
moderada a grave, pomada 10g
Aprovados para uso de longo prazo em pacientes > 2 anos de
idade
Nos pacientes pouco responsivos aos corticoides tópicos,
esteroidofobia ou dermatite de face ou pescoço
Sem risco de atrofia
Ardência no momento da aplicação
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed., 2011
Wollenberg A - Immunol Allergy Clin North Am 2010; 30(3): 351-68
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Dermatite atópica
Controle das infecções bacterianas
Reconhecer que a pele do atópico pode estar infectada
Pacientes com doença mais grave tem níveis mais altos de S. Aureus
no domicílio
Familiares: foco de recolonização
Colonização é fator de risco para infecção
Nariz: maior reservatório de S Aureus
Mupirocina intranasal 2x ao dia por 5 dias pode erradicar o S Aureus e
melhorar o eczema
CTC tópicos e inibidores IC reduzem a colonização por S Aureus
O reparo da barreira epidérmica e tratamento anti-inflamatório
são fundamentais
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Dermatite Atópica
Boguniewicz, M, Schmid-Grendelmeier, P and Leung,D
J Allergy Clin Immunol 118:40-3, 2006
Leung D and Ledford K, J Allergy Clin Immunol 125:4-13, 2010
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Dermatite Atópica
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Dermatite atópica
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Quando usar os anti-histamínicos
Histamina é um dos muitos mediadores do prurido na DA
Benefícios mínimos, efeito sedativo
No prurido que piora a noite (sedantes)
Novos anti-histamínicos – efeito variável
Úteis nos pacientes com urticária ou atopias concomitantes
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed., 2011
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Dermatite Atópica
Dermatite atópica
Quando usar corticoides sistêmicos
Raramente indicados na manutenção
Melhora dramática porém “flare ups” após a suspensão
Cursos curtos nas exacerbações agudas
Redução gradativa de dose e intensificar as medicas gerais
e o uso de corticoides tópicos para evitar o rebote
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Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed., 2011
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Dermatite Atópica
Dermatite atópica
Quando orientar Ciclosporinas?
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Nas DA graves ou difusas não responsivas ao tratamento convencional
Inibem as vias dependentes de calcineurinas, resultando em níveis
reduzidos de citocinas proinflmatórias, tais como IL-12 e IF gama
Múltiplos estudos demonstraram sua efetividade no tratamento de adultos
e crianças com DA
Relapso após tratamento- retorna com menor gravidade
Terapias de curto ou longo prazo
Doses: 2- 5 mg/ Kg
Usar a menor dose efetiva
Monitorar PA e função renal
PRACTALL Consensous group- J Allergy Clin Immunol 2006;118:152-69
2011
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Dermatite Atópica
Dermatite atópica
Quando orientar Fototerapia?
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Luz natural é benéfica desde que seja evitado sudorese
excessiva e queimadura solar
Modalidades? UVA, UVB, e PUVA
Quando há falha terapêutica
Necessário tratamento de manutenção
Efeitos adversos no curto prazo: eritema, dor, prurido e
pigmentação
Efeitos adversos no longo prazo: predisposição a malignidade
cutânea e foto envelhecimento
Acima dos 12 anos e adultos
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed., 2011
PRACTALL Consensous group- J Allergy Clin Immunol 2006;118:152-69
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Dermatite Atópica
Dermatite atópica - controvérsias
Ainda sem comprovação científica estabelecida
Interfernon gama
Omalizumab
Imunoterapia
Probióticos
Medicina oriental chinesa
Mofetil micofenolato (imunossupresor)
Metrotexate (anti-metabólico)
Azatioprina (anti-inflamatório e anti-proliferativo)
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed., 2011
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Dermatite Atópica
Dermatite atópica – cuidados adicionais
“Wet wraps” bandagens úmidas
Definição
Bandagens úmidas sobre emolientes e/ou CTC tópicos
e envoltas em bandagens secas em áreas de eritema
e eczema exudativo
Na dermatite atópica
E em outras formas de eritrodermia (doenças inflamatórias
cutâneas) como dermatite seborreica, psoríase, penfigo, etc...
ACAAAI 2011; Dermnetnz.com
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Dermatite Atópica
“Wet wraps” bandagens úmidas
Como funcionam?
Refrescantes – evaporação da água das bandagens
Hidratantes – efeito hidratante prolongado
Aumentam a absorção dos CTC nas camadas superficiais
e profundas da pele onde está presente a inflamação
Protegem a pele
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Dermatite Atópica
“Wet wraps” bandagens úmidas
Benefícios
Redução do prurido e escarificações
Redução do eritema e inflamação
Reidratação da pele
Melhora no processo de cicatrização da pele
Reduz o uso de corticoides (melhora o controle da doença)
Melhora do sono
ACAAAI 2011
Dermnetnz.com
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Dermatite Atópica
“Wet wraps” bandagens úmidas
Como aplicar
Imersão em água por 20 minutos
Aplicação imediata de hidratantes e/ou
CTC sobre a área lesada
Bandagens macias embebidas em água morna são aplicadas
Faixas secas são aplicadas por cima das bandagens úmidas
para proteger as roupas (podem ser faixas tubulares, meias ou
pijamas)
Posteriormente, as bandagens secas podem ser removidas e
água aplicada em spray na camada interna para mantê-la úmida,
enfaixando novamente com bandagens secas, mínimo 2h, pode
ser deixado por toda a noite
ACAAAI 2011
Dermnetnz.com
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Dermatite Atópica
“Wet wraps” bandagens úmidas
Efeitos colaterais
Seguras
Pouca evidência de que aumentem efeitos colaterais dos
corticoides aplicados sem os wet wraps
Efeitos colaterais menores dos CTC: ardência e irritação local
Por períodos prolongados: infecção bacteriana
e queda nos níveis de cortisol (1 estudo)
ACAAAI 2011
Dermnetnz.com
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Dermatite Atópica
Dermatite atópica
Roupas especiais
compressas úmidas
http://www.theallergyshop.com.au/categories/Clothing-For-Eczema
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Dermatite Atópica
“Bleach Baths” imersão em alvejante
Por que, quando e como utilizar
Combate as bactérias – S aureus metilcilina resistentes (MRSA),
reduz prurido, rashes e desconforto
90% dos pacientes com eczema são colonizados (população: 25%)
Indicado para pacientes com eczema moderado a grave
¼ a ½ copo (118ml) de alvejante – hipoclorito de Na a 6% para
uma banheira cheia (151 litros) de água – imersão das áreas
afetadas por 5 a 10 minutos 1 - 2x por semana, menos a cabeça
Enxague e seque suavemente e aplicando hidratante em seguida
Associar mupirocina intranasal (Bactroban) 5 dias/mês
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Dermatite Atópica
Imersão
Hidrata o extrato córneo
Compressas úmidas podem ser usadas nas áreas expostas
durante o banho para permitir hidratação
Hidratação facial – distrair a criança (videogame)
Banhos de imersão 5-15 min em água morna
2x por semana, mais vezes nas crises
Aplicar o hidratante IMEDIATAMENTE após o banho
para prevenir a evaporação da agua do extrato córneo
(“selar” com hidratante para prevenir TWL)
Banho: hidrata, remove alérgenos da pele
e reduz colonização (S aureus)
ACAAAI 2011
Dermnetnz.com
Reitamo S, Luger T, Steinhoff M. Textbook of Atopic Dermatitis, 1th ed, 2008
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Dermatite Atópica
Imersão – como fazer sem banheira?
Hidratando o extrato córneo
ACAAAI 2011
Dermnetnz.com
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Dermatite Atópica
“Bleach Baths”
Concentração final 0,005
31 crianças de 6 meses a 17 anos com DA
Banhos de imersão 5-10 min 2x por semana
Após 3 meses: melhora em 67% das áreas submergidas no
grupo alvejante
Melhora 15% submersão em água apenas
Pacientes com DA crônica – redução do uso de antibióticos
Não há risco de desenvolvimento de resistência da bactéria ao
alvejante, extremamente seguro
ACAAAI 2011
Huang JT, Abrams M, Tlougan B, et al. Pediatrics 2009;123(5): e808–14.
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Dermatite Atópica
Dermatite atópica
Pós Banhos de alvejante, hidratação e Tacrolimus
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Dermatite Atópica
Dermatite atópica
Pós Banhos de alvejante, hidratação e Tacrolimus
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Dermatite Atópica
Dermatite atópica
O que há de novo
Tratamento convencional da DA evoluiu muito nas últimas décadas
Melhor entendimento das funções de barreira e mecanismos da doença
Melhores medicamentos tópicos
Reconstrução da barreira cutânea e prevenção das infecções bacterianas
Tratamento proativo – melhora na qualidade de vida
Prevenção (hidratação desde o nascimento) - a barreira cutânea
no desenvolvimento de DA e possivelmente alergia alimentar e asma
Novos cremes reparadores de barreira
Simpson EL - J Am Acad Dermatol -2010; 63(4): 587-93
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Dermatite Atópica
Dermatite atópica
Tratamento proativo X reativo
Tratamento convencional: CTC tópico usado nas exacerbações
apenas
Tratamento proativo: 2x por semana CTC tópico ou ICN
após a melhora nas regiões previamente afetadas
e emolientes mesmo nas regiões sãs
Estudos: CTC por 4 meses, Tacrolimus por 1 ano
A pele do paciente com DA tem defeito de barreira mesmo
estando aparentemente sã
aa de cadeia longa são essenciais e estão reduzidos na pele
lesada (75%) e na não lesada (60%)
Defeito de barreira persistente e reação eczematosa subclínica =
Hidratar sempre!
Wollenberg A - Immunol Allergy Clin North Am 30(3): 351-68, 2010
Leung D and Ledford K, J Allergy Clin Immunol 125:4-13, 2010
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Dermatite Atópica
Dermatite atópica
Vantagens do tratamento proativo
Reduz o número de exacerbações
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Aumenta período assintomático
Melhora o estado da pele
Resultados alcançados com menor quantidade de emolientes/dia
São custo-efetivos
Foram demonstrados com tacrolimus, propionato de fluticasona
e aceponato de metilprednisolona (1 estudo)
Wollenberg A - Immunol Allergy Clin North Am 2010; 30(3): 351-68
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Dermatite Atópica
Dermatite atópica
Educação do paciente e cuidadores
Ensinar o paciente e família a como conviver com a DA
Orientar pais e cuidadores
Enfatizar o conhecimento da doença e do tratamento
Melhorar a percepção da doença e controle emocional
Modificação comportamental – medidas anti prurido
A melhora no controle da doença irá restaurar a dinâmica familiar
Paciente e família cooperando com o tratamento
Reduz o “ doctor shopping”
Melhora a parceria médico – paciente –família
Reduz o custo do tratamento
PRACTALL Consensous group- J Allergy Clin Immunol 2006;118:152-69
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Dermatite Atópica
Departamento Científico de Alergia
Sociedade Brasileira de Pediatria
Muito obrigada!
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Dermatite Atópica
Departamento Científico de Alergia
Da Sociedade Paranaense de Pediatria Convida
Evento pontuado pelo CNA, Informações e inscrições no site
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