efeito da terapia comportamental dialética no tratamento
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efeito da terapia comportamental dialética no tratamento
EFEITO DA TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA NO TRATAMENTO DA PERSONALIDADE BORDERLINE COM COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS EFFECT OF DIALECTICAL BEHAVIOURAL THERAPY IN THE TREATMENT OF BORDERLINE PERSONALITY DISORDER WITH PSYCHIATRIC COMORBIDITY Alexandre de Aquino Câmara1 Alexandre Menezes Sampaio 2 Resumo O transtorno de personalidade borderline (TPB) é um diagnóstico crônico e grave afetando de 1,2 a 3% da população em geral. As taxas de comorbidades psiquiátricas variam de 14 a 87%. A terapia comportamental dialética (TCD) é a técnica psicoterápica mais estudada para o tratamento de TPB. No entanto, pouco se sabe sobre seu efeito nos casos em que há patologia psiquiátrica concomitante. Pretendemos analisar as atuais evidências sobre TCD em pacientes com TPB e diagnósticos psiquiátricos comórbidos e averiguar se o efeito desta psicoterapia se mantém nessa situação específica. Foi realizada uma revisão sistemática nas bases de dados Scielo, Pubmed e ISI Web of Knowledge, no período de maio a julho de 2011, sobre todos os trabalhos publicados na literatura acerca do uso da TCD em pacientes com TPB apresentando outros transtornos psiquiátricos até a data de 30 de abril de 2011. Nove artigos foram identificados. A TCD parece ser uma técnica eficiente para o tratamento de sintomas de TPB e de transtorno por uso de substâncias comórbido. Bons resultados também foram vistos para os casos em que o TPB aparece associado a bulimia nervosa, transtorno compulsivo alimentar periódico e transtorno de estresse pós-traumático, melhorando tanto a psicopatologia destes quanto daquele. Para anorexia nervosa, os achados se mostram mais modestos. Mais estudos são necessários para averiguar eficácia da TCD em outras patologias psiquiátricas que não foram contempladas neste estudo (depressão maior, transtorno de pânico, transtorno obsessivo-compulsivo, etc.) e se há necessidade de adequá-la a essas situações específicas. Descritores: transtorno de personalidade borderline, terapia comportamental dialética, tratamento, comorbidades, transtornos psiquiátricos. 1 2 Médico psiquiatra, Faculdade Christus. Médico psiquiatra, mestre em farmacologia pela Universidade Federal do Ceará, Faculdade Christus. Endereço para correspondência: Alexandre de Aquino Câmara Hospital de Saúde Mental de Messejana (HSMM), Núcleo de Atenção à Infância e Adolescência (NAIA). Rua Vicente Nobre Macêdo, s/n - Messejana - Fortaleza, CE - CEP: 60841-110, Brasil. Tel: (85) 3101-4317. E-mail: [email protected] 1 Introdução O transtorno de personalidade borderline (TPB) é um quadro psiquiátrico grave e crônico enquadrado no Eixo II do Manual diagnóstico e estatístico (DSM-IV-TR) da Associação Americana de Psiquiatria, assim como os quadros de retardo mental (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2000). Os pacientes com essa patologia costumam despertar um desconforto significativo nos terapeutas em virtude de sua hostilidade, das ameaças de suicídio freqüentes e por não reforçarem o empenho dos mesmos, o que leva muitos terapeutas a se esquivarem do atendimento a esses pacientes (ZANARINI, 2009). Atribui-se ao psicanalista Adolph Stern, em 1938, a primeira pessoa a utilizar o termo borderline para se referir a pacientes que se encontravam com características tanto neuróticas, quanto psicóticas (RIBEIRO, CORDÁS et al., 2011). Roy Grinker, em 1968, elaborou os seguintes critérios diagnósticos para o que ele chamou de síndrome borderline (GRINKER, WERBLE et al., 1968): 1. Falha do senso de identidade; 2. Relacionamentos instáveis; 3. Sintomas de depressão, e não um quadro com todos os critérios para transtorno depressivo; 4. Raiva inadequada ou intensa. Com o passar do tempo, o TPB foi sendo mais estudado, o que culminou com uma maior compreensão e refinamento de seus critérios diagnósticos. Se antes ele chegou a ser comparável com o diagnóstico de quadros psicóticos, hoje sabemos tratar-se de um quadro relacionado ao desenvolvimento de uma personalidade patológica. Alguns de seus sintomas núcleos são a desregulação emocional, sentimentos crônicos de vazio existencial e uma grande dificuldade para lidar com frustrações. Na tabela 1 podemos identificar todos os critérios diagnósticos segundo o DSM-IV-TR (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2000). Estudos de prevalência de TPB na população geral mostram taxas variando de 1,2 a 3% (GUNDERSON, 2001; OLDHAM, 2001). Já nos atendimentos ambulatoriais em saúde mental, essas taxas situam-se entre 10 a 15% e, nos pacientes internados por indicação psiquiátrica, de 20 a 25% (GUNDERSON, 2001). As mulheres correspondem a cerca de 75% dos casos (RIBEIRO, CORDÁS et al., 2011). A comorbidade com outros transtornos psiquiátricos é bastante comum, particularmente com transtorno depressivo maior (61 a 87%), transtorno por uso de substâncias (14 a 62%), transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) 2 Tabela 1. Critérios diagnósticos para o transtorno de personalidade borderline segundo o DSM-IV-TR. Um padrão global de instabilidade dos relacionamentos interpessoais, da auto-imagem e dos afetos e acentuada impulsividade, que se manifesta no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por, no mínimo, cinco dos seguintes critérios: (1) esforços frenéticos para evitar um abandono real ou imaginado. Nota: Não incluir comportamento suicida ou automutilante, coberto no Critério 5. (2) um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos, caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização. (3) perturbação da identidade: instabilidade acentuada e resistente da auto-imagem ou do sentimento de self. (4) impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente prejudiciais à própria pessoa (p. ex., gastos financeiros, sexo, abuso de substâncias, direção imprudente, comer compulsivamente). Nota: Não incluir comportamento suicida ou automutilante, coberto no Critério 5. (5) recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento automutilante. (6) instabilidade afetiva devido a uma acentuada reatividade do humor (por ex., episódios de intensa disforia, irritabilidade ou ansiedade geralmente durando algumas horas e apenas raramente mais de alguns dias). (7) sentimentos crônicos de vazio. (8) raiva inadequada e intensa ou dificuldade em controlar a raiva (por ex., demonstrações freqüentes de irritação, raiva constante, lutas corporais recorrentes). (9) ideação paranóide transitória e relacionada ao estresse ou severos sintomas dissociativos. Fonte: American Psychiatry Association, 2000. (36 a 58%), transtorno de pânico (29 a 45%) e transtornos alimentares (17 a 54%) (ZIMMERMAN e MATTIA, 1999; ZANARINI, FRANKENBURG et al., 2004; LINEHAN, COMTOIS et al., 2006). Quanto a sua etiologia, alguns trabalhos evidenciam uma correlação entre o desenvolvimento do TPB com traumas na infância, particularmente abuso sexual, violência doméstica e abuso físico grave (BRYER, NELSON et al., 1987; HERMAN, PERRY et al., 1989; ZANARINI, GUNDERSON et al., 1989; WESTEN, 1990). Além disso, estudos de neuroimagem vêm apresentando dados que sugerem alterações como: volume reduzido da amígdala e do hipocampo, alteração na ativação da amígdala, alterações do lobo frontal e hipometabolismo hipocampal (OLDHAM, 2001). Ao contrário da impressão que se tinha antigamente, estudos que avaliaram a evolução do TPB ao longo do tempo mostraram, em sua maioria, uma redução ou atenuação importante dos sintomas (RIBEIRO, CORDÁS et al., 2011). Um dos artigos mais recentes que analisou o prognóstico ao longo de 10 anos de pacientes com TPB constatou taxas altas de remissão (85%), baixas taxas de recaídas (12%) mas, em relação ao funcionamento social, estes pacientes persistiam com graves comprometimentos (GUNDERSON, STOUT et al., 2011). Numa avaliação de 27 anos de evolução, apenas 8% dos pacientes continuavam apresentando critérios diagnósticos para TPB (PARIS e ZWEIG-FRANK, 2001). A eficácia de medidas farmacológicas no tratamento de sintomas alvos do TPB é alvo de interesse de muitos clínicos. Numa recente revisão publicada pelo grupo Cochrane foi evidenciado que os antipsicóticos de segunda geração (particularmente a Olanzapina), 3 estabilizadores de humor e suplementação dietética com ômega-3 teriam algum efeito benéfico para o alívio de alguns sintomas específicos. Os antidepressivos só se mostraram úteis na presença de quadros de humor comórbidos. Nenhuma medicação se mostrou eficaz no tratamento dos sintomas núcleo do TPB: sentimentos crônicos de vazio, distúrbios na identidade e medo do abandono (STOFFERS, VÖLLM et al., 2010). Devido aos modestos resultados encontrados com o tratamento farmacológico, considera-se que o tratamento psicoterápico seja a principal forma de intervenção nos pacientes com TPB. Algumas abordagens já demonstraram sua eficácia, entre elas podemos citar: terapia de compreensão e validação, terapia interpessoal, terapia cognitiva, terapia cognitiva analítica e a terapia comportamental dialética (TCD) (RIBEIRO, CORDÁS et al., 2011). Esta última é considerada a intervenção psicossocial mais estudada para o tratamento dessa população (KRÖGER, SCHWEIGER et al., 2010). A TCD foi desenvolvida por Marsha M. Linehan e ganhou grande repercussão acadêmica especialmente após a publicação de seus manuais para o tratamento do TPB (LINEHAN, 1993a; 1993b). O primeiro artigo na literatura que fala sobre teoria e método da TCD data de 1987 (LINEHAN, 1987). Ela utiliza princípios das ciências comportamentais, da filosofia dialética e da prática Zen, visando um equilíbrio entre estratégias de aceitação de si mesmo e necessidade de mudança (LINEHAN, 1993a; LYNCH, TROST et al., 2007). Segundo requisitos do Division 12 Task Force (CHAMBLESS e HOLLON, 1998), a TCD pode ser considerada uma abordagem “bem estabelecida” para o tratamento do TPB, uma vez que já demonstrou ser eficaz em mais de dois ensaios clínicos randomizados controlados com uma situação semelhante a placebo ou outra abordagem terapêutica reconhecida (KOONS, ROBINS et al., 2001; LINEHAN, DIMEFF et al., 2002; LINEHAN, COMTOIS et al., 2006). Inicialmente, a TCD foi pensada como uma abordagem terapêutica para o tratamento de mulheres com TPB (LINEHAN, 1993a). No entanto, com a evolução de sua teoria e publicação de novos estudos, houve uma expansão das indicações as quais a TCD se aplicaria como técnica eficaz, não ficando mais restrita só ao sexo feminino e podendo ser utilizada em diagnósticos como: transtornos alimentares (SAFER, TELCH et al., 2001; SAFER, LIVELY et al., 2002), transtornos por uso de substâncias (TUS) (DIMEFF, RIZVI et al., 2000; DIMEFF e LINEHAN, 2008), depressão maior (LYNCH, MORSE et al., 2003), entre outros. A teoria biossocial da TCD reconhece que há uma inter-relação entre duas variáveis que contribuem para o modo de ser dos pacientes borderline: uma vulnerabilidade emocional (fator biológico) e um ambiente invalidante (fator social) (LYNCH, CHAPMAN et al., 2006). 4 A vulnerabilidade emocional caracteriza-se por uma sensibilidade e reatividade emocional desproporcional ao estímulo desencadeante e a um retorno lento ao seu estado emocional basal de excitação. Já o ambiente invalidante envolve situações onde a comunicação de pensamentos e emoções pelo indivíduo são constantemente punidos ou ignorados. Assim, vemos momentos onde a intensa reação emocional dos pacientes borderline elicia comportamentos invalidantes dos cuidadores que, por sua vez, reforçam mais reações emocionais disfuncionais por parte dos pacientes e vice-versa (LYNCH, CHAPMAN et al., 2006). A TCD é estruturada em quatro modelos de intervenção que descreveremos sucintamente a seguir (LYNCH, TROST et al., 2007): 1. Terapia individual - visando estabelecer um vínculo terapêutico entre paciente e terapeuta e focando nos seguintes objetivos: eliminar comportamentos suicidas e automutilação, eliminar obstáculos à evolução da terapia (falta de adesão, falta de compromisso) e abordar comportamentos e fatores ambientais que levam a uma diminuição da qualidade de vida (dependência de drogas, isolamento social, etc.). 2. Terapia de grupo - objetiva trabalhar habilidades sociais e técnicas de atenção plena (mindfuness), tolerância ao estresse, regulação emocional e efetividade interpessoal. 3. Contatos telefônicos - funciona como uma técnica de coaching, onde o terapeuta ajuda o paciente a integrar os princípios e habilidades ensinados pela TCD nas suas situações de vida cotidiana. 4. Reuniões de consultoria para os terapeutas - objetiva, especialmente, reduzir o desgaste do terapeuta perante situações de conflitos com seus pacientes e aumentar a capacidade dos mesmos de empatizar com o sofrimento do outro. A maioria dos trabalhos que visam estudar a eficácia de abordagens psicoterapêuticas costuma ter rigorosos critérios de inclusão e exclusão e se propõe a analisar uma única patologia. Contudo, na prática clínica, observamos que a presença de comorbidades psiquiátricas nos indivíduos com TPB costuma ser muito freqüente e isso já foi demonstrado no início desta introdução. Por conta disso, acaba se tornando difícil generalizar os achados desses estudos para o ambiente da prática clínica real. O objetivo do presente artigo é analisar todas as atuais evidências sobre TCD em pacientes com TPB e outros diagnósticos psiquiátricos comórbidos e averiguar se a eficácia desta abordagem terapêutica se mantém nessa situação específica. 5 Métodos Esse estudo foi realizado no período de maio a julho de 2011 e faz uma revisão sistemática de todos os trabalhos publicados sobre o uso da TCD em pacientes com TPB apresentando outros diagnósticos psiquiátricos até a data de 30 de abril de 2011. Utilizamos as bases de dados Scielo, Pubmed e ISI Web of Knowledge para a realização da busca bibliográfica. Os termos utilizados para a pesquisa foram: “borderline personality disorder” e “dialectical behavior therapy”. Em seguida, foi feita uma inspeção visual por parte dos autores, de todos os artigos encontrados buscando selecionar apenas os que abordavam a presença de TPB com outras comorbidades psiquiátricas. Foram adotados os seguintes critérios de inclusão e exclusão para a seleção dos trabalhos: 1. Critérios de inclusão: a. Pacientes com diagnóstico de TPB com alguma comorbidade psiquiátrica; b. Estudos publicados na língua inglesa ou portuguesa; c. Amostra com indivíduos maiores de 18 anos; d. Desenho de estudo dos tipos: ensaio clínico randomizado controlado, ensaios abertos e série de casos. 2. Critérios de exclusão: a. Artigos que não pesquisassem nenhum desfecho para a situação comórbida ao TPB; b. Desenho de estudo do tipo relato de caso, uma vez que são reconhecidamente de baixo nível de evidência científica e com tendência a muitos vieses. Após a seleção final, os trabalhos foram divididos por categoria comórbida para possibilitar uma análise de resultados mais homogênea. Resultados A pesquisa inicial nas bases de dados mencionadas resultou em 113 artigos sobre TCP em pacientes com TPB. Desses, apenas 12 abordavam a presença de comorbidades psiquiátricas e três foram descartados por não atenderem os critérios de inclusão. Restaram, ao final, nove trabalhos para serem analisados. A figura 1 sumariza o processo de seleção desses artigos, enquanto que a tabela 2 traz um resumo de todos os principais achados dos estudos citados. 6 Figura 1. Seleção dos artigos para a análise de resultados. 1. Transtorno de personalidade borderline em comorbidade com transtorno por uso de substâncias (TUS): Dos três trabalhos que abordavam esse tema, dois fizeram comparações de TCD com o que foi chamado de “tratamento usual” (em serviços de saúde mental comunitária) e o outro artigo comparou a TCD com a terapia de validação compreensiva (TVC) associada ao programa de 12 passos utilizado em programas como o dos Alcoólicos Anônimos (AA). O trabalho de Linehan (LINEHAN, SCHMIDT et al., 1999) comparou TCD com o “tratamento usual” (amostra randomizada de 28 pacientes, sendo 12 no grupo de TCD e 16 no outro grupo) por 12 meses e posterior seguimento aos 16 meses. O uso de medicações para auxiliar no tratamento dos sintomas de abstinência foi permitido para ambos os grupos. Os principais resultados foram os seguintes: redução significativa no abuso de substância entre os indivíduos que estavam fazendo TCD comparados aos que estavam com “tratamento usual” (informações corroboradas pelas análises de urina para rastreamento de drogas) com tamanho de efeito variando de 0,6 a 1,1; maior retenção de pessoas durante o tratamento no grupo da TCD (64% vs 27% no grupo de “tratamento usual”) e melhora no ajustamento global e social 7 Tabela 2. Resumos dos artigos que abordaram TCD em TPB com comorbidades psiquiátricas selecionados nesta revisão. Estudo Comorbidade Amostra Tipo de estudo Desfecho em relação ao TPB Desfecho em relação à comorbidade Instrumentos e Escalas Linehan et al., 1999 TUS TCD (n=12) vs TUsual (n=16) ECR Maior retenção de pacientes, melhora no ajustamento global e social (TCD > TUsual) Redução no abuso de substâncias (TCD > TUsual) Análise de urina, SCID, STAEI, PHI e SHI Linehan et al., 2002 TUS (opióides) TCD + MED (n=11) vs TVC + 12 passos + MED (n=12) ECR Melhora no ajustamento global, nos comportamentos parasuicidas (TCD + MED = TVC + 12 passos + MED). Maior retenção de pacientes (TVC + 12 passos + MED > TCD + MED) Manutenção da abstinência a opióides ao final do tratamento (TCD + MED > TVC + 12 passos + MED) Análise de urina, SCIDI, SCID-II, PHI, SHI, BSI e PDE van den Bosch et al., 2002 TUS TCD (n=27) vs TUsual (n=31) ECR Maior retenção de pacientes, redução nos comportamentos de automutilação e impulsividade (TCD > TUsual) Não houve mudanças (TCD = TUsual) PDQ-4, SCID-II e EuropASI Palmer et al., 2003 TA (exceto AN) TCD (n=7) Série de casos Retenção de 100% de pacientes, redução nos comportamentos de automutilação 3 pacientes remitiram e 4 mudaram diagnóstico para TA SOE Entrevista clínica criada para a pesquisa Chen et al., 2008 TCAP e BN TCD (n=8) Série de casos Redução nos comportamentos de automutilação e nas tentativas de suicídio, melhora no ajustamento social Redução nos comportamentos purgativos e escores de psicopatologia alimentar geral SCID-I, SCID-II, PDE, THI, SHI, EDE-Q, LPC e SASII BenPorath et al., 2009 TA TCD + TA (n=24) vs TCD + TA + TPB (n=16) Ensaio aberto Melhora em ansiedade e depressão (TCD + TA = TCD + TA + TPB), melhora na regulação afetiva (TCD + TA + TPB > TCD + TA) Redução nos escores de psicopatologia alimentar geral (TCD + TA = TCD + TA + TPB) EDE-Q, NMR, BDI-2, BAI-2 e PDQ-4 8 Kröger et al., 2010 AN e BN TCD (n=24) Ensaio aberto Não houve mudanças Remissão de 53,8% em BN e 33% em AN. Redução de comportamentos purgativos em BN, melhora no funcionamento psicossocial e psicopatologia alimentar geral SCID-I, SCID-II, EDI-2, SCL90-R e GAF Harned et al., 2010 TEPT TCD + TPB (n=25) vs TCD + TPB + TEPT (n=26) Ensaio aberto Redução no risco de suicídio e no comportamento de automutilação (TCD + TPB + TEPT > TCD + TPB) Redução na dissociação severa e no uso de substâncias (TCD + TPB + TEPT > TCD + TPB). 50 a 68% passaram a ser elegíveis a TEP SCID-I, SCID-II, SASII, LIFE, DES-T, SBQ e IPDE Harned et al., 2008 Várias TCD (n=52) vs TCE (n=49) ECR Não houve mudanças Maior remissão de TUS (TCD > TCE), menor remissão nos transtornos de ansiedade (TCD = TCE) SCID-I, SCID-II, THI e LIFE TCD, terapia comportamental dialética; TPB, transtorno de personalidade borderline; TUS, transtorno por uso de substâncias; TA, transtornos alimentares; AN, anorexia nervosa; TCAP, transtorno compulsivo alimentar periódico; BN, bulimia nervosa; TEPT, transtorno de estresse pós-traumático; ECR, ensaio clínico randomizado; TUsual, “tratamento usual”; MED, medicação; TVC + 12 passos, terapia de validação compreensiva junto com o programa de 12 Passos; TA SOE, transtorno alimentar sem outra especificação; TCE, terapia comunitária por especialistas; TEP, terapia de exposição prolongada; PHI, Parasuicide History Interview; SHI, Social History Interview; SCID, Structured Clinical Interview for DSM-3-R; SCID-I, Structured Clinical Interview I for DSM-IV; SCID-II, Structured Clinical Interview II for DSM-IV; STAEI, State-Trait Anger Expression Inventory; BSI, Brief Symptom Inventory; PDE, Personality Disorders Exam; PDQ-4, Personality Diagnostic Questionnaire – DSM-IV version; EuropASI, European version of the Addiction Severity Index; EDE-Q, Eating Disorders Examination Questionnaire; LPC, Life-time-Parasuicide Count; SASII, Suicide Attempt Self-Injury Interview; THI, Treatment History Interview; NMR, Negative Mood Regulation Scale; BDI-2, Beck Depression Inventory-2; BAI-2, Beck Anxiety Inventory-2; EDI-2, Eating Disorder Inventory-2; SCL-90-R, Symptom Checklist-90-Revised; GAF, Global Assessment of Functional of Functional Scale; LIFE, Longitudinal Interval Follow-Up Evaluation; SBQ, Suicidal Behaviors Questionnaire; DES-T, Dissociative Experiences Scale-Taxon; IPDE, International Personality Disorders Examination; Fonte: O Autor. dos indivíduos em TCD em relação ao outro grupo, medidos pelo instrumento Social History Interview. Outro estudo da mesma autora (LINEHAN, DIMEFF et al., 2002) procurou avaliar a eficácia da TCD versus TVC + 12 passos no tratamento de mulheres dependentes de opióides 9 ao longo de 12 meses e posterior seguimento aos 16 meses. 23 pacientes foram randomizadas para os 2 grupos, sendo que 11 fizeram TCD e 12 foram alocadas para o grupo TVC + 12 passos. O tratamento medicamentoso de reposição de opiáceos foi implementado para as 2 amostras. Ambos os grupos apresentaram redução no uso de opiáceos tanto na avaliação aos 12 meses de tratamento, quanto no seguimento 4 meses após o término da intervenção psicossocial. No entanto, o grupo de TCD obteve uma melhor manutenção desses ganhos ao longo dos 12 meses de tratamento ativo, enquanto que no outro grupo houve um aumento significativo no consumo de opióides nos últimos 4 meses de tratamento. Em relação à retenção dos pacientes, o grupo de TVC + 12 passos obteve a surpreendente taxa de 100%, enquanto que no grupo de TCD essa taxa foi de 64%, semelhante à obtida no outro trabalho já citado. Ambos os grupos apresentaram melhoras no ajustamento global e na incidência de comportamentos parasuicidas, sem diferença estatística entre eles. O terceiro trabalho buscou comparar o uso de TCD em pacientes borderline com e sem TUS (VAN DEN BOSCH, VERHEUL et al., 2002) ao longo de 12 meses de tratamento utilizando um grupo controle de “tratamento usual” (TCD com n=27 e controle com n=31). Os indivíduos alocados no grupo TCD permaneceram mais tempo no tratamento do que o grupo controle, apresentaram maior redução nos comportamentos de automutilação e impulsividade e a presença de TUS não modificou esse impacto. Contudo, nenhuma redução nos problemas relacionados ao uso de substâncias foi encontrada no seguimento de 6 meses pós-tratamento em ambos os grupos. Os autores sugerem que a TCD possa ser adaptada para atender as necessidades específicas de pacientes com TUS. 2. Transtorno de personalidade borderline em comorbidade com transtornos alimentares (TA): Palmer conduziu um estudo de série de casos, com duração de 6 a 18 meses (dependendo do tempo em que a voluntária entrou no estudo), onde selecionou sete pacientes com TPB e algum transtorno alimentar (PALMER, BIRCHALL et al., 2003). Cinco destas sete pacientes apresentavam bulimia nervosa (BN), uma tinha transtorno compulsivo alimentar periódico (TCAP) e a última tinha um transtorno alimentar sem outra especificação (TA SOE). Não houve nenhuma desistência da pesquisa. Houve uma redução marcante em comportamentos automutilatórios em todas as participantes. Ao final da intervenção, três pacientes não apresentavam mais critérios diagnósticos para algum transtorno alimentar e as outras quatro participantes ficaram com o diagnóstico de TA SOE, o que pode ser visto como melhora dos sintomas alimentares. Contudo, o estudo não utilizou instrumentos validados 10 para medir tanto os sintomas do TPB quanto os de transtornos alimentares, o que mostra uma limitação metodológica importante deste. Uma pesquisa procurou avaliar a eficácia da TCD em pacientes com TCAP ou BN durante um período de 6 meses de tratamento (CHEN, MATTHEWS et al., 2008). A amostra constou de oito mulheres, das quais 05 tinham diagnóstico de TCAP e 03 de BN. Os principais resultados foram a redução de comportamentos automutilatórios, de comportamentos alimentares purgativos, número de transtornos psiquiátricos comórbidos não relacionados a transtornos alimentares e melhora no ajustamento social. As principais limitações são o fato de ser uma série de casos (sem controle com uma condição placebo), amostra pequena, tempo relativamente curto de tratamento (apenas 6 meses, enquanto outros estudos avaliam no mínimo 12 meses) e o fato de algumas pacientes estarem em uso de psicotrópicos (n=06) enquanto outras não. Ben-Porath realizou um estudo comparando um grupo de pacientes com TA e outro grupo de indivíduos com TA + TPB visando avaliar se a presença de TPB mudaria o desfecho do tratamento de pessoas com TA (BEN-PORATH, WISNIEWSKI et al., 2009). A amostra consistia de 40 voluntários, sendo que 16 apresentavam TA + TPB e o restante apenas algum TA. Todos os participantes eram do sexo feminino, com exceção de um único homem no grupo TA + TPB. Ao final da pesquisa observou-se uma melhora significativa nos sintomas alimentares em ambos os grupos, sem diferença estatística entre eles. Quanto aos sintomas de ansiedade e depressão, embora se tenha evidenciado melhora em ambos os grupos, o com comorbidade apresentava tanto no início quanto no final do estudo maiores níveis desses sintomas que o grupo com TA isolado. Em relação à regulação afetiva, a amostra com TA + TPB apresentava, no início do tratamento, menor habilidade para lidar com problemas emocionais do que o outro grupo, mas essa diferença desapareceu ao final da intervenção terapêutica. Os autores sugerem que a regulação afetiva possa ser um fator importante na melhora tanto do quadro de TPB quando no TA. Um estudo aberto foi conduzido para avaliar a eficácia da associação de TCD com um módulo de tratamento cognitivo comportamental específico para TA em 9 mulheres com AN e 15 com BN apresentando TPB comórbido e que apresentaram falha terapêutica em um tratamento anterior para TA (KRÖGER, SCHWEIGER et al., 2010). As participantes se submetiam a um programa de tratamento de três meses de duração e eram avaliadas novamente após 15 meses do início do estudo. Ao final da pesquisa, 53,8% das pacientes com BN e 33% das com AN remitiram de seus quadros. O comportamento purgativo reduziu significativamente entre as pacientes com BN. Não houve redução importante dos sintomas 11 relacionados ao TPB em ambos os grupos no seguimento de 15 meses. Entretanto, nesse período, os escores no funcionamento psicossocial global tiveram um aumento importante (tamanho de efeito de 1,40 para BN e 1,29 para AN), enquanto que os escores de psicopatologia geral alimentar atingiram melhoras modestas (tamanho de efeito de 0,41 para BN e 0,60 para AN). 3. Transtorno de personalidade borderline em comorbidade com transtorno de estresse pós-traumático (TEPT): Apenas um trabalho abordou essa temática (HARNED, JACKSON et al., 2010). Ele visava avaliar a eficácia da TCD como precursor ao tratamento de TEPT convencional em mulheres com TPB e comportamento suicida. Foram avaliados 2 grupos de pacientes: um com TEPT + TPB (n=26) e outro apenas com TPB (n=25) que se submeteram a TCD por um período de 1 ano. O grupo com TPB + TEPT, em comparação ao período pré- e póstratamento, apresentou uma remissão tanto do risco iminente de suicídio (28% vs 0%) quanto da dependência de substâncias (19,2% vs 0%). Ainda, a taxa de participantes que exibiam comportamento automutilatório (96,2% vs 29,2%) e dissociação severa (44% vs 22,7%) reduziu significativamente na amostra com TPB + TEPT. Não houve melhora no uso de substâncias e na dissociação severa no outro grupo. A conclusão final é de que a TCD se mostrou eficaz para reduzir os fatores de exclusão que costumam tornar as pessoas inelegíveis para o tratamento de TEPT por meio de terapia de exposição. 4. Transtorno de personalidade borderline em comorbidade com outros diagnósticos psiquiátricos: O estudo de autoria de Harned (2008) buscou avaliar a eficácia da TCD em mulheres com TPB e tentativas de suicídio freqüentes que apresentavam outros diagnósticos psiquiátricos (HARNED, CHAPMAN et al., 2008). Trata-se de um ensaio randomizado de 2 anos de duração onde foi adotado um grupo controle de tratamento comunitário por especialistas (TCE). Participaram 101 pacientes que foram distribuídos nos 2 grupos (TCD com n=52 e TCE com n=49). Os diagnósticos comórbidos identificados foram os seguintes: transtorno depressivo maior (n=59), transtorno de pânico (n=32), TEPT (n=40), outros transtornos de ansiedade (n=35); TUS (n=17) e TA (n=15). De maneira geral não houve diferença nas taxas de remissão ou de recaídas nos 2 grupos estudados. Contudo, especificamente relacionado ao diagnóstico de TUS, as pacientes no grupo da TCD tiveram uma chance muito maior de obter remissão total em comparação com o grupo TCE (87,5% vs 12 33,3% respectivamente), além de terem passado maior tempo em remissão parcial e menor tempo preenchendo todos os critérios diagnósticos para TUS. Não houve diferença nos 2 grupos em relação à diminuição dos sintomas de TPB. Cerca de 74% dos pacientes em TCD e 67% dos que estavam em TCE atingiram remissão total de pelo menos um transtorno psiquiátrico. A principal limitação dessa pesquisa é a possível falta de poder para detectar as diferenças entre os grupos devido a amostra ser relativamente pequena para cada grupamento específico de transtornos psiquiátricos. Discussão O presente artigo procurou fazer uma revisão ampla sobre o efeito da TCD nos pacientes borderline com outras patologias psiquiátricas associadas. Entre estas, destacamos os transtornos por uso de substâncias, os transtornos alimentares e o transtorno de estresse pós-traumático. A grande maioria das pesquisas aponta para uma redução de alguns sintomas típicos do TPB independente de ser comórbido ou não com outro diagnóstico psiquiátrico. Entre eles podemos citar: redução das tentativas de suicídio e parasuicidas, dos comportamentos de automutilação e da impulsividade e uma melhora no ajustamento social. Além disso, a taxa de abandono foi menor do que outras intervenções terapêuticas, com a exceção do trabalho de Linehan (2006), que mostrou uma retenção de 100% no grupo de pacientes submetidos à TVC + 12 passos. Isso condiz com o suposto teórico da TCD de trabalhar estratégias de aceitação de si mesmo, contribuindo para não reproduzir o mesmo esquema de ambiente invalidante no qual o sujeito se constituiu e, assim, melhorando sua adesão ao tratamento (Lynch, Chapman et al., 2006). Em relação ao TUS, 2 dos 3 trabalhos analisados mostraram uma redução significativa no consumo de substâncias, tanto no pós-tratamento quanto no seguimento posterior ao tratamento (dados comprovados por análises urinárias), sendo que a diferença foi maior quando comparado ao grupo de “tratamento usual” do que com o grupo TVC + 12 passos (LINEHAN, SCHMIDT et al., 1999; LINEHAN, DIMEFF et al., 2002). Essas pesquisas utilizaram uma forma de TCD adaptada para o tratamento de dependência química. O outro estudo, que utilizou a TCD “padrão”, não demonstrou melhoras importantes em características ligadas ao TUS, mas somente ao TPB (VAN DEN BOSCH, VERHEUL et al., 2002). Vale ressaltar que todos os 3 estudos eram do tipo ensaio clínico randomizado. Os transtornos alimentares também apresentaram melhoras significativas em relação à psicopatologia específica e ao comportamento alimentar purgativo, atingindo taxas de 13 remissão de até 53,8% para BN e de até 33% para AN (KRÖGER, SCHWEIGER et al., 2010). Enquanto que a eficácia para BN e TCAP pareceu ser bem demonstrada, os resultados para AN foram mais modestos. Apenas a pesquisa de Kröger e Schweiger (2010), não demonstrou melhorar os sintomas relacionados à síndrome borderline, mas somente aos comportamentos alimentares patológicos. Vale lembrar que nenhum dos artigos que avaliaram TCD + TA era do tipo ensaio clínico randomizado controlado, o que limita maiores análises nessa área. Quanto ao TEPT, a discussão ficou restrita a um único artigo. Os autores comentam que a terapia de exposição prolongada (TEP) é o tratamento mais usado e estudado para o tratamento de TEPT. Contudo, costumam fazer parte de seus critérios de exclusão os seguintes: risco de suicídio iminente, comportamento automutilatório recente, dependência de substâncias e dissociação severa. Como sabemos, todas essas são características muito presentes nos pacientes com TPB. A pesquisa mostrou que, ao final da intervenção terapêutica, houve uma melhora significativa de todas essas características no grupo de pacientes com TEPT + TPB (melhora expressiva na dissociação severa e na dependência de substâncias não foi observada na amostra com TPB apenas). Com isso, cerca de 50 a 68% desses indivíduos passariam a ser elegíveis para o tratamento com TEP (HARNED, JACKSON et al., 2010). O trabalho que avaliou o uso de TCD em pacientes borderline com outras patologias psiquiátricas comórbidas era um ensaio clínico randomizado controlado com um grupo de TCE. Por conta da amostra não ter sido grande, ficou difícil fazer inferências mais relevantes. Dois fatos, entretanto, chamam a atenção: (1) a remissão de TUS foi estatisticamente maior no grupo de TCD em relação ao grupo de TCE; (2) todos os outros diagnósticos tiveram uma melhora em ambos os grupos, mas os transtornos de ansiedade tiveram taxas de remissão inferiores aos encontrados em outras abordagens psicoterápicas (HARNED, CHAPMAN et al., 2008). Um grupo de pesquisadores questiona a eficácia da TCD para mais de um diagnóstico concomitante (VAN DEN BOSCH, VERHEUL et al., 2002). Eles acreditam que esta forma de terapia tenha que sofrer adaptações do seu “modelo padrão” quando tal objetivo é desejado e isso já foi utilizado em outros trabalhos sobre TCD. Em nossa revisão, tal fato foi observado em três estudos (VAN DEN BOSCH, VERHEUL et al., 2002; HARNED, CHAPMAN et al., 2008; KRÖGER, SCHWEIGER et al., 2010). Por conta da grande heterogeneidade de 14 metodologia dos artigos, torna-se uma tarefa difícil fazer maiores inferências acerca dessa impressão. As principais limitações dessa revisão são: (1) número limitado de trabalhos científicos sobre essa temática, (2) diversidade metodológica importante (com estudos de série de casos, ensaios abertos, ensaios clínicos randomizados controlados e não-controlados) para proporcionar uma análise estatística que pudesse fornecer dados mais fidedignos sobre eficácia da TCD, (3) população essencialmente feminina (o que dificulta a generalização dos resultados para pacientes masculinos), (4) resultados restritos a, praticamente, três situações comórbidas ao TPB (TUS, TA e TEPT), (5) amostra pequena em quase todos os estudos e (6) medidas de desfecho heterogêneas. A terapia comportamental dialética parece ser uma técnica eficiente para o tratamento de sintomas de transtorno de personalidade borderline e de transtorno por uso de substâncias comórbido. Bons resultados também foram vistos para os casos em que o transtorno de personalidade borderline aparece associado a bulimia nervosa, transtorno compulsivo alimentar periódico e transtorno de estresse pós-traumático, melhorando tanto a psicopatologia destes quanto daquele. Para anorexia nervosa, os achados se mostram mais modestos. Mais estudos são necessários para averiguar a real eficácia da terapia comportamental dialética nessas condições citadas, bem como em outras patologias psiquiátricas que não foram contempladas neste estudo (depressão maior, transtorno de pânico, transtorno obsessivo-compulsivo, etc.) e se há necessidade de adequá-la a essas situações específicas. ABSTRACT Borderline personality disorder (BPD) is a chronic and severe diagnosis affecting about 1.2 to 3% of the general population. The rates of comorbidity with other psychiatric diagnoses vary from 14 to 87%. Dialectical behavioral therapy (DBT) is the most studied psychotherapy for the treatment of BPD. However, little is known about its effect in cases where there is another concomitant psychiatric pathology. We intend to review all current evidence on DBT in patients with BPD and other psychiatric comorbidity and whether the effect of this therapeutic approach remains in this particular situation. A systematic review was made in the databases Scielo, Pubmed and ISI Web of Knowledge, in the period from May to July 2011, on all works published in the literature about the use of DBT in patients with BPD showing other psychiatric diagnoses to date of April 30, 2011. Nine articles have been identified. DBT seems to be an efficient technique for the treatment of symptoms of BPD and substance use disorder comorbidity. Good results were also seen for the cases in which DBT appears associated with bulimia nervosa, binge-eating disorder and post-traumatic stress disorder, improving the psychopathology of all these situations. For anorexia nervosa, the findings are more modest. Further studies are needed to ascertain the effectiveness of DBT in other 15 psychiatric pathologies that were not contemplated in this study (major depression, panic disorder, obsessive-compulsive disorder, etc.) and if there is a need to adapt it to these specific disorders. Keywords: borderline personality disorder, dialectical behavioral therapy, treatment, comorbidity, psychiatric disorders. REFERÊNCIAS AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV-TR. 4th ed. Washington (DC): American Psychiatry Association, 2000. BEN-PORATH, D. D.; WISNIEWSKI, L.; WARREN, M. Differential Treatment Response for Eating Disordered Patients With and Without a Comorbid Borderline Personality Diagnosis Using a Dialectical Behavior Therapy (DBT)-Informed Approach. Eat Disord, v. 17, n. 3, p. 225-41, 2009. BRYER, J. et al. Childhood sexual and physical abuse as factors in adult psychiatric illness. 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