André Ledier da Silva Felix Luciana Regina Silva Perna Perfil

André Ledier da Silva Felix
Luciana Regina Silva Perna
Perfil funcional dos pacientes atendidos no setor de fisioterapia
do Ambulatório de Deficiência Mental – Casas André Luiz, com o
Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS) e do
Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade (PEDI).
São Paulo, 2012
André Ledier da Silva Felix
Luciana Regina Silva Perna
Perfil funcional dos pacientes atendidos no setor de fisioterapia
do Ambulatório de Deficiência Mental – Casas André Luiz, com o
Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS) e do
Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade (PEDI).
Trabalho
de
conclusão
de
curso
apresentado ao curso de Fisioterapia da
Faculdades
Metropolitanas
Unidas,
orientado por Silvia Regina Pinheiro
Malheiros, como requisito parcial para
obtenção do titulo de bacharel em
Fisioterapia.
São Paulo, 2012
Felix, André Ledier da Silva; Perna, Luciana Regina Silva
Perfil funcional dos pacientes atendidos no setor de fisioterapia do Ambulatório de deficiência mental – Casas
André Luiz, com o Sistema de classificação da função motora grossa (GMFCS) e do Inventário da avaliação
pediátrica de incapacidade (PEDI) / Felix, André Ledier da Silva; Perna, Luciana Regina Silva
VI. 37f.
Monografia – Faculdades Metropolitanas Unidas. Curso de Fisioterapia.
Titulo em inglês: Functional profile of patients treated at physiotherapy of Ambulatório de deficiência mental - Casas
Andre Luiz, with the Gross motor function classification system (GMFCS) and the Pediatric Evaluation of disability
inventory (PEDI).
1.
Paralisia Cerebral; 2. Habilidades funcionais; 3. Função motora grossa; 4. Avaliação.
Sumário
Capa
Folha de rosto
Ficha Catalogada
Sumario ......................................................................................................... I
Lista de figuras ............................................................................................ III
Lista de tabelas .......................................................................................... IV
Lista de abreviaturas e símbolos ................................................................ V
Resumo ....................................................................................................... VI
1.
Introdução .................................................................................................... 1
2.
Objetivos ...................................................................................................... 5
2.1 Objetivo geral ........................................................................................ 5
2.2 Objetivos específicos ............................................................................ 5
3.
Métodos ...................................................................................................... 6
3.1 População alvo ..................................................................................... 6
3.1.1 Critérios de inclusão ................................................................... 6
3.1.2 Critérios de exclusão .................................................................. 6
3.2 Instrumentos ......................................................................................... 6
3.3 Local de realização da pesquisa e infraestrutura necessária .............. 7
3.4 Procedimento ....................................................................................... 7
3.5 Riscos e benefícios .............................................................................. 8
3.6 Analise de dados .................................................................................. 8
4.
Resultados ................................................................................................. 9
5.
Discussão .................................................................................................. 13
6.
Implicações do estudo .............................................................................. 19
7.
Limitações do estudo ............................................................................... 19
8.
Conclusão .................................................................................................. 20
9.
Anexos e Apêndices ................................................................................. 21
I
Anexo I – formulários de Avaliação GMFCS .............................................. 21
Anexo II – formulários de avaliação PEDI.................................................. 24
Anexo III – Mapas de Itens PEDI ............................................................... 27
Apêndice I – Autorização para uso de prontuários médicos ...................... 29
Apêndice II – Cronograma ......................................................................... 30
Apêndice III – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ................... 31
Apêndice IV – Avaliação Inicial .................................................................. 32
Apêndice V
–
Autorização
para
uso da
Instituição,
Materiais
e
equipamentos.............................................................................................. 33
Apêndice VI – Declaração de Curriculum Lattes ........................................ 34
Apêndice VII – Mapas de itens com as médias obtidas no PEDI .............. 35
10.
Referencias bibliográficas .......................................................................... 37
11.
Abstract ............................................................................................................... 40
II
Lista de Figuras:
Figura 1 – Fluxograma de pacientes avaliados .................................................... 6
III
Lista de Tabelas:
Tabela 1 – Descrição das variáveis cor, sexo e causa da PC a amostra .............. 9
Tabela
–
2
Analise
das
variáveis
Topografia
corporal,
Disfunção cinética e GMFCS ................................................................................ 10
Tabela
3
–
Resultados
da
I
parte
do
PEDI
relacionado
a
todos pacientes e aos GMFCS classificados na amostra ..................................... 11
IV
Lista de abreviaturas e símbolos:
PC = Paralisia Cerebral
GMFCS = Sistema de Classificação da Função Motora Grossa
PEDI = Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade
ANOVA = Analise de variância
MACS = Sistema de classificação de habilidade manual
GMFM = Medida de função motora grossa
V
Resumo: Introdução: Paralisia Cerebral (PC) descreve um grupo de distúrbios
permanentes do desenvolvimento do movimento e postura, que acarreta em
limitação da atividade. Existe a necessidade de instrumentos padronizados para
avaliação desses pacientes, o GMFCS e PEDI são instrumentos utilizados para
avaliar função motora de portadores de PC, publico atendido no Ambulatório de
Deficiência mental – Casas André Luiz, o objetivo do trabalho foi caracterizar a
população atendida nessa instituição e identificar variabilidades significativas entre
comprometimento da função motora grossa e desempenho nas habilidades
funcionais. Método: Realizou-se uma pesquisa analítica de corte transversal com
23 pacientes/famílias, com idades de 2 a 12 anos, por meio do PEDI e o GMFCS.
A analise de dados foi descritiva e por meio da ANOVA. Resultados: Os resultados
indicam que a instituição atende pacientes predominantemente da cor branca,
gênero masculino, com etiologia de anóxia e com graves comprometimentos da
função motora grossa e desempenho nas habilidades funcionais, indicaram
também variabilidades funcional das crianças com PC nos diferentes níveis de
comprometimento da função motora grossa, observada nas escalas autocuidado,
mobilidade de função social. Conclusão: Os pacientes atendidos na instituição
definem um grupo homogêneo de pacientes com grande comprometimento motor
e dificuldades no limitações desempenho de habilidades funcionais. Diante a
variabilidade apresentada pela amostra nos níveis de comprometimento da função
motora grossa e desempenho nas habilidades funcionais, percebe-se que a
aplicação do PEDI e do GMFCS aumenta o entendimento sobre a relação de
comprometimento da função motora grossa e habilidades funcionais.
Palavras-chave: Paralisia cerebral; habilidades funcionais; função motora grossa;
avaliação.
VI
1. Introdução
Paralisia Cerebral (PC) descreve um grupo de distúrbios permanentes do
desenvolvimento do movimento e postura, que acarreta em limitação da atividade.
Essa limitação é atribuída a distúrbios não progressivos que ocorreram no cérebro
durante o desenvolvimento fetal ou infantil. As desordens motoras são
frequentemente acompanhadas por distúrbios de sensação, percepção, cognição,
comunicação e comportamento.
1
A PC foi descrita pela primeira vez em 1843, quando William John Little, um
ortopedista inglês, descreveu 47 crianças portadoras de rigidez espástica. 2 Este
definiu que a patologia estava ligada a diferentes causas e características. Em
1862, estabeleceu a relação entre esse quadro e o parto anormal. 2;3
O diagnóstico tem se referido, historicamente, à falta de oxigênio ou a
alguma lesão relacionada com cérebro ocorrida antes, durante ou logo após o
nascimento. 2;4
Os distúrbios motores são tipicamente diferenciados e classificados na
clínica de acordo com a parte comprometida do corpo (hemiparesia, diparesia e
quadriparesia) e com características clinicas do tônus muscular e com os
movimentos involuntários (espástica, atáxica, atetóide e formas mistas). 3;4
A forma espástica ocorre por lesão no neurônio motor superior. Caracterizase por hiperreflexia, fraqueza muscular, padrões motores anormais e diminuição
da destreza. A forma atetósica apresenta sinais de comprometimento do sistema
extrapiramidal, sendo manifestada por presença de movimentos involuntários
(atetose), distonia e, em alguns casos, rigidez muscular. A forma atáxica tem
como local de lesão o cerebelo, sendo esse manifestado por ataxia e é
considerado raridade no paciente com PC. Existem também formas mistas, na
quais há uma mistura entre as formas espástica, atetóide e atáxica.3;5
Existem pacientes que apresentam hipotonia, sendo observável com
depressão da função motora e fraqueza muscular. É muito comum no lactente e
tem caráter transitório. Estes, mais tardiamente se tornam espásticos ou
atetóides.3;5
1
De acordo com a distribuição do comprometimento motor, classifica-se
também a PC em quadriplégica, hemiplégica e diplégica. A monoplegia e a
triplegia pura provavelmente não existe, embora alguns casos pareçam
enquadrar-se nessas categorias.
3;5
O PC quadriplégico é caracterizado por comprometimento dos quatros
membros de forma homogênea. O PC hemiplégico é caracterizado pelo
comprometimento do membro superior e inferior do mesmo dimídio. Já na diplegia
ocorre o acometimento dos quatro membros, mas existe um predomínio nos
membros inferiores. A triplegia se caracteriza por comprometimento dos membros
inferiores e somente de um membro superior.
5
Até recentemente não havia instrumentos ou medidas padronizadas para
classificar a PC em relação aos tipos de PC e área da lesão topográfic a.
6
Devido
as recentes descobertas relacionadas a lesão no cérebro imaturo, surgiu a
necessidade de desenvolver instrumentos de classificação e avaliação para
portadores de PC. 6
O Sistema de classificação da função motora grossa (GMFCS) é um
sistema de classificação internacional desenvolvido pela Canchild – Centre for
Chilldhood Disability Research, no Canadá. É um instrumento padronizado que
avalia a função motora grossa de crianças com PC classificando-as em 5 (cinco)
níveis, variando do nível I (maior habilidade) até o nível V (maior limitação). A
versão expandida e revisada (GMFCS – E & R) de 2007 enfatiza conceitos
inerentes á Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde
(CIF) da Organização Mundial de Saúde (OMS).
7;8
O foco está em determinar qual nível melhor representa as habilidades
atuais da criança e as limitações da função motora, não levando em consideração
a qualidade do movimento ou o potencial de melhora. Ele é baseado apenas nos
movimentos voluntários, concentrando a maioria no controle de tronco sentado e
mobilidade funcional, levando em consideração o desempenho do dia-a-dia, em
preferência a maior capacidade.
9
2
O Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade (PEDI) é um
instrumento de avaliação infantil, desenvolvido por Haley e validado para a
população brasileira por Mancini, para fornecer uma ferramenta de avaliação
global para programas de intervenção pediátrica, para serviços ambulatoriais e
fornecer um mecanismo para a comunicação de incapacidade pediátrica.
10;11;12
O PEDI consiste em um questionário estruturado com os propósitos de
fornecer uma descrição detalhada do desempenho funcional de crianças na faixa
etária entre 6 meses e 7 anos e 11 meses de idade, predizer seu desempenho
futuro e documentar as mudanças longitudinais no seu desempenho funcional.
11
Constituído três partes que informam sobre aspectos importantes da
funcionalidade da criança no seu ambiente doméstico. As habilidades da criança
(Parte I), informando as habilidades funcionais nas três áreas da função:
autocuidado, mobilidade e função social. A influência do cuidador (Parte II),
documentando o desempenho da criança nas tarefas de alimentação, higiene
pessoal, banho, vestir, uso do toalete e controle esfincteriano. E as características
do ambiente físico (parte III), documentando as modificações do ambiente
utilizadas pela crianças no desempenho de tarefas de autocuidado, mobilidade e
função social. 11
Um escore total bruto pode ser obtido em cada uma das três escalas da
Parte I do teste PEDI, este escore é resultado do somatório de todos os itens
pontuados em cada escala. A comparação entre áreas ou domínios de números
de função fica bastante limitada pelo fato de cada escala ser constituída por um
número diferentes de itens. Para possibilitar este tipo de comparação, os escores
total bruto são transformados em escores padronizados normativos e escores
padronizados contínuos.
11
O escore padronizado normativo é aquele que informa sobre o desempenho
esperado de crianças da mesma faixa etária, com desenvolvimento normal, sendo
que um escore normativo de 30 a 70 é considerado dentro do intervalo de
normalidade. 11
3
O escore continuo é aquele que fornece a informação sobre o nível de
capacidade da criança não se levando em consideração a idade da mesma,
podendo ser utilizado para analisar o perfil de crianças com a idade cronologia
superior ao limite etário compreendido pelo PEDI. Este tipo de escore padronizado
informa sobre o desempenho funcional da criança ao longo de um continuo de
itens eu compõe a escala, sendo utilizado para traçar os mapas de itens de cada
uma das escalas que compões o PEDI.
11
Os mapas de itens apresentam um detalhamento do escore continuo obtido
pela criança, ilustrando os itens ou escores, que fazem parte do repertório
funcional da criança, bem como aqueles que não fazem parte. Em cada mapa, os
conteúdos da escala são dispostos hierarquicamente no continuo de 0 a 100.
Baseado no modelo probabilístico da metodologia Rasch, itens localizados
próximo ao valor 0 (zero) de cada continuo apresentam nível de dificuldade
relativa baixo, enquanto itens localizados próximos ao valor 100 (cem) contínuo
apresentam níveis de dificuldade relativamente altos. Com base na lógica
hierárquica de cada continuo da criança no mapa, com a respectiva banda de erro
padrão ao redor deste escore, todos os itens que estiverem localizados à
esquerda deste intervalo apresentam uma complexidade relativa menor do que o
desempenho funcional demonstrado pela criança, e os itens dispostos a direita do
intervalo traçado no mapa apresentam a complexidade relativa superior ao
desempenho apresentado pela criança e, consequentemente, não são esperados
de comporem o repertório funcional da mesma.
11
Na literatura existem trabalhos que propõem a combinação do PEDI e do
GMFCS para aprimorar a avaliação das crianças portadoras de PC em termos de
funcionalidade.
12;13;14
O Ambulatório de Deficiência Mental – Casas André Luiz, situado no
município de Guarulhos – SP, atua há mais de 20 anos na reabilitação de crianças
e adultos com Deficiência Mental. No serviço de Reabilitação são atendidas
crianças e adolescentes com diferentes distúrbios neuromotores, entre eles a
Paralisia Cerebral.
4
2. Objetivo
2.1. Objetivo Geral
O objetivo geral desta pesquisa foi traçar o perfil funcional dos pacientes
com paralisia cerebral atendidos no setor de fisioterapia do Ambulatório de
Deficiência Mental – Casas André Luiz.
2.2. Objetivos Específicos
Os objetivos específicos foram:
- Classificar a função motora grossa dos pacientes inseridos no tratamento
fisioterapêutico;
- Caracterizar o desempenho funcional dos pacientes inseridos no
tratamento fisioterapêutico em relação ao autocuidado, mobilidade e função social;
- Identificar se há diferenças significativas entre habilidades funcionais e os
níveis comprometimento da função motora grossa.
5
3. Métodos
3.1.
População Alvo
No setor de fisioterapia do ambulatório de deficiência mental – Casas André
Luiz são atendidos 52 pacientes, no qual 36(69%) são portadores de PC.
Durante a triagem inicial foram excluídos 6 pacientes(1 associado a
Sindrome de Down; 1 Associado a Sindrome de Dandy-Walker; 2 associados a
síndrome genética desconhecida; e 2 por terem idade superior a 13 anos) e 7
pacientes não compareceram a data para a avaliação(Figura 1).
23 foram
avaliados
36 pacientes
portadores de PC
6 associados a
síndromes
13 pacientes
foram excluidos
7 não
compareceram a
avaliação
Figura 1 - Fluxograma de pacientes avaliados
3.1.1. Critérios de inclusão:
 Portadores de PC, associados ou não a deficiência intelectual;
 Idade entre 2 a 12 anos, de ambos os sexos;
 Inseridos
em atendimento fisioterapêutico no Ambulatório de
Deficiência Mental – Casas André Luiz.
3.1.2. Critérios de exclusão:
 Ocorrência de outras patologias associadas como síndromes
genéticas, distúrbios metabólicos e doenças degenerativas.
3.2. Instrumentos
Como instrumento foi utilizado o GMFCS e a primeira parte do questionário
do PEDI.
6
3.3. Local de realização da pesquisa e infraestrutura necessária.
A coleta de dados foi realizada no setor de fisioterapia do Ambulatório de
Deficiência Mental – Casas André Luiz.
3.4.
Procedimento
Os pesquisadores foram autorizados ao acesso aos prontuários pela instituição
(Apêndice I).
Para definição dos casos elegíveis para a pesquisa, foi realizada uma triagem
inicial realizada pelos pesquisadores pelo diagnóstico médico. Esta informação
consta em prontuário médico do paciente inserido em atendimento no ambulatório,
ou com documentos comprobatórios, portados pelos familiares.
A partir da triagem inicial, todas as atividades foram organizadas, como pode
ser visto cronograma (Apêndice II).
Todos responsáveis e/ou cuidadores foram convidados pelos pesquisadores a
participar da pesquisa e só foram incluídos aqueles que, após esclarecimento
sobre a proposta do trabalho e concordância na participação voluntariamente
assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice III), conforme
Resolução 196/96 da CONEP.
O convite para o cuidador e/ou responsável legal participar da pesquisa foi feito
pelos pesquisadores durante horário de atendimento. Os pesquisadores
explicaram os procedimentos da pesquisa e deixaram claro que, caso não
houvesse interesse de seu responsável e ainda do cuidador em participar da
pesquisa não acarretaria qualquer constrangimento ou prejuízo no tratamento.
Após esta triagem inicial e consentimento do cuidador foi realizada uma
avaliação inicial (Apêndice IV) onde se pesquisou dados de identificação do
paciente, dados e informações relativas ao diagnóstico médico e fisioterapêutico, e
histórico de tratamento no ambulatório.
A avaliação com o paciente aconteceu em 1 (um) encontro no setor de
fisioterapia do Ambulatório de Deficiência Mental – Casas André Luiz, após os
pesquisadores serem autorizados a usar os materiais e equipamentos (Apêndice
7
V), durante o horário de atendimento do paciente. O avaliador fez a leitura das
questões e o responsável pela criança respondeu, e o avaliador anotou as
respostas.
Para a classificação do GMFCS foi aplicado ao cuidador o questionário
estruturado do GMFCS (Anexo I) adequado para a idade do paciente, inserindo-o
ao nível motor que melhor o corresponde aos itens da escala.
Para a avaliação do PEDI, se fez necessária uma entrevista estruturada
com o responsável e/ou cuidador, onde foi consultada a primeira parte do
formulário de pontuação do PEDI (Anexo II).
3.5. Riscos e benefícios
Os riscos na participação da pesquisa foram mínimos, pois somente foi
realizada a entrevista com o cuidador, o maior risco é um possível desconforto do
informante em conversar sobre as limitações da criança.
O maior benefício foi a análise do nível do funcional, que servirá para
nortear futuras intervenções terapêuticas e demonstrar quais as atividades
motoras e funcionais o paciente consegue realizar fidedignamente.
3.6.
Análise dos dados
A analise estatística foi realizada pelo programa Microsoft Excel 2010.
Nas variáveis qualitativas (cor, sexo, etiologia, topografia da lesão,
disfunção cinética, tônus, idade, GMFCS e escore padronizado continuo do PEDI)
foi feito uma analise descritiva.
Foi utilizada a Análise de variância (ANOVA) para identificar existência de
diferenças significativas entre os níveis de comprometimento da função motora
grossa e o desempenho nas habilidades funcionais, atribuindo-se significância
estatística menor do que 0,05(5%)
8
4. Resultados
Dentre os 23 pacientes avaliados, verificou-se que 12(52%) pertencem ao
sexo masculino (Tabela 1). A idade dos participantes variou entre 2 a 13 anos,
com média 5 e desvio padrão 2,84.
Nas variaveis qualitativas identificou-se: que a cor branca(87%) teve maior
predominio em relação a cor parda(13%), não se identificou pacientes da cor
negra. (Tabela 1)
Entre as diversas causas da PC, na amostra do presente estudo, a mais
comum é a anóxia neonatal(78%), seguida da citomegalovirose(9%), sequela de
parada cardio-respiratória(9%) e sequela de meningite(4%). (Tabela 1)
Tabela 1 - Descrição das variáveis cor, sexo e causa da PC a amostra
Variável
Cor
Sexo
Causa
n
f (%)
Branco
20
87%
Pardo
3
13%
Masculino
12
52%
Feminino
11
48%
Anóxia neonatal
18
78%
Parada cardio-respiratória
2
9%
Citomegalovirose
2
9%
Meningite
1
4%
A classificação topografica mais frequente foi quadriparesia(78%), em
relação a diparesia(22%), e não foram encontradas outras topografias. A
disfunção cinetica da maioria dos pacientes é a espástica(87%), seguido da
coreoatetóide(13%), e não indentificou-se nenhum paciente com caracteristas
ataxicas. (Tabela 2)
9
Em relação ao GMFCS, a maior parte dos pacientes foram classificados no
nível V(60,87%), seguindo do III(21,74%) e do IV(17,39%). (Tabela 2)
Tabela 2 - Analise das variáveis Topografia corporal,
Disfunção cinética e GMFCS
Variavel
n
f (%)
Quadriparesia
18
78%
Dipearesia
5
22%
Disfunção
Espástica
20
87%
cinetica
Coreoatetóide
3
13%
V
14
60,87%
IV
4
17,39%
III
5
21,74%
Topografia
GMFCS
Na avaliação do PEDI, se usou o escore padronizado continuo. A média
obtida com a pontuações de todo os participante foi 26,90 para autocuidado
(desvio padrão = 15,98), 17,41 para mobilidade (desvio padrão = 11,04) e 34,67
para função social (desvio padrão = 12,07). A partir desses valores foram traçados
os mapas de itens das três escalas compreendidas. (Apêndice VII)
A análise das habilidades funcionais apontou variabilidade da amostra
quando relacionadas ao nível de comprometimento da função motora grossa,
como observado na Tabela 3.
Dos pacientes classificados no nível III do GMFCS, na escala de
autocuidado, os escores padronizados continuos variaram entre 20,24 a 57,88,
com a média de 48,06 para autocuidado (desvio padrão = 19,5). Em mobilidade os
escores variaram entre 18,35 e 33,61, com a média de 45,42 (devio padrão =
10
12,2). E em função social, os escores variaram entre 22,82 e 61,08, com média de
47,17(desvio padrão = 16,17). (Tabela 3)
Os pacientes classificados
no nível IV do GMFCS, na escala de
autocuidado escores padronizados continuos variaram entre 28,52 a 39,35, com a
média de 32,75(desvio padrão = 6,8). Os escores para mobilidade variaram entre
16,47 a 34,45, com a média de 24,96(devio padrão = 8,2). E na escala de função
social os escores variaram entre 34,24 a 48,32, com a média de 40,38(desvio
padrão = 5,92). (Tabela 3)
Para os pacientes classificados
no nível V do GMFCS, na escala de
autocuidado, os escores padronizados continuos variaram entre 7,72 a 27,07, com
a média de 17,68(desvio padrão = 5,52). Na escala de mobilidade, os escores
variaram entre 6,97 a 11,38, com a média de 10,63 para mobilidade (devio padrão
= 2,12). E em função social os escores variaram entre 12,6 a 38,27, com a média
de 28,57(desvio padrão = 6,93). (Tabela 3)
Tabela 3 – Resultados obtidos com escore continuo nas áreas de autocuidado,
mobilidade e função foscal, por nível de comprometimento da função motora
grossa.
Todos
Nível III Nível IV Nível V
(n=23)
(n= 5)
(n= 4)
(n= 14)
26,9
48,06
32,75
17,68
Desvio padrão 15,98
19,5
6,8
5,52
Mediana
20,24
45,42
33,1
18,15
Média
17,41
31,17
24,96
10,63
Desvio padrão 11,04
12,2
8,2
2,12
Mediana
11,38
32,75
24,47
11,38
Média
34,67
47,17
40,38
28,57
Desvio padrão 12,07
16,17
5,92
6,93
Mediana
46,56
39,48
30,08
Média
Autocuidado
Habilidades
Funcionais
Mobilidade
Função
Social
30,08
11
Os resultados da ANOVA revelaram que dentro das habilidades funcionais
há
diferenças
significativas
mobilidade(p=0,002)
e
função
entre
as
escalas
social(p=0,002)
comprometimento da função motora grossa.
12
em
autocuidado(p=0,002),
relação
ao
nível
de
5. Discussão
Os resultados deste estudo indicaram quer o setor de fisioterapia do
Ambulatório de deficiência mental – Casas André Luiz atende uma população de
portadores de PC em média aos 5 anos de idade, com predomínio do gênero
masculino, cor branca e com etiologia de anóxia, tendo como classificação
topográfica prevalente a quadriparesia e disfunção cinética predominantemente a
espástica.
Para discutir tais resultados buscou-se na literatura trabalhos que
caracterizam a prevalência e da diversidade epidemiológica da PC em populações
assistidas em serviços de reabilitação.
15; 16; 17; 18; 19
Segundo Yeargin-Allsoppe et al., 15 que realizaram uma vigilância no Autism
and Developmental Disabilities Monitoring Network no norte do Alabama, a cor negra é
prevalente em portadores de PC. Eles atribuíram isso ao fato a essa população ter
um nível socioeconômico baixo. Resultado semelhante ao encontrado por Murphy
et al.16, que realizou uma levantamento de prontuários na cidade de Atlanta. A
amostra do presente estudo teve como cor predominante a branca, que contraria
os estudos citados. Embora a clientela seja uma população atendida em
instituição filantrópica que oferece tratamento sem custos
financeiros
e
provavelmente também se trata de pacientes de baixo nível socioeconômico.
Em relação ao sexo, o estudo de Murphy et al. 16, já citado anteriormente,
apresentou a prevalência do gênero masculino na proporção de 1,1:1 em relação
ao feminino. Resultados semelhantes foram encontrados no estudo de YearginAllsoppe et al.15, que obteve prevalência do sexo masculino na proporção de 1,5:1
em relação ao feminino. A amostra do presente estudo mostrou prevalência do
gênero masculino na proporção 1,2:1 em relação ao feminino.
Em relação à etiologia da PC, Sankar et al. 17 realizou uma revisão
bibliográfica sobre a definição, classificação e etiologia da PC. Anóxia neonatal foi
a causa mais comum da PC, representa 75% a 80% dos casos. Os resultados do
estudo de Shevell et al.18, que pesquisou a etiologia da PC em 217 pacientes
atendidos em uma universidade, demonstraram que a anóxia neonatal representa
13
a segunda causa mais comum da PC, logo após a leucomalácia que foi causa
mais comum. Já o estudo de Lawson19, que realizou uma revisão bibliográfica, diz
que a anóxia neonatal representa somente de 5% a 10% dos casos da PC. Sua
etiologia seria atribuída a causas multifatoriais. Entre as diversas etiologias da PC,
a anóxia neonatal foi a mais frequente neste estudo, representando 78% dos
casos. A hipótese da etiologia da PC ser multifatorial não pode descartada, porém
nos prontuários não foi sugerida nenhuma outra possível causa associada para a
PC.
No estudo de Yeargin-Allsoppe et al.15, os resultados revelam que a
quadriparesia é a classificação topográfica mais comum (70% dos casos), assim
como a disfunção cinética espástica (77% dos casos). Resultados semelhantes
também foram encontrados no estudo de Odding et al. 20, que realizou uma revisão
bibliográfica, definindo a quadriplegia e a forma espástica da PC como a mais
comum, e associando-a a alterações cognitivas. A classificação topográfica mais
frequente em nossa amostra foi a quadriparesia (78% dos casos), intimamente
associada à disfunção cinética espástica (87% dos casos), corroborando com
dados da literatura já discutidos.
Além dos resultados já apresentados, o presente estudo também
demonstra que as crianças participantes da amostra apresentam grave
comprometimento da função motora grossa e no desempenho das habilidades
funcionais nas três escalas investigadas (autocuidado, mobilidade e função
social). Indicaram também variância significativa (p=0,002 nas três escalas) no
desempenho das habilidades funcionais e níveis de comprometimento da função
motora grossa, ou seja, crianças com menor nível de comprometimento da função
motora grossa têm menores dificuldades na realização das habilidades funcionais.
Para discutir tais resultados, buscou-se na literatura trabalhos que
caracterizam o comprometimento da função motora grossa através do GMFCS,
limitações no desempenho das habilidades funcionais pelo PEDI e analisam a
variabilidade do desempenho nas habilidades funcionais e comprometimento da
função motora grossa. 7;13;16;21;22;23;24;25
14
Alguns trabalhos7;21 fazem relação do GMFCS, com a lesão topográfica e o
nível de função motora. No estudo Pfeifer et al.21, que tinha como objetivo avaliar a
relação entre gênero, idade, disfunção cinética e comprometimento da função
motora grossa, as crianças hemiplégicas pertenciam em sua maioria ao nível I do
GMFCS, as diparéticas ao nível III do GMFCS e as quadriparéticas ao nível V do
GMFCS. Resultados semelhantes foram encontrados no estudo de Beckung et
al7., que tinha como objetivo explorar o desenvolvimento de crianças portadoras
de PC através das curvas de desenvolvimento para PC, lesões topográficas e
níveis
de
comprometimento
da
função
motora
grossa.
Os
resultados
demonstraram que crianças com hemiparesia pertenciam em sua maioria ao nível
I do GMFCS, crianças com diparesia pertenciam em sua ao nível II do GMFCS e
crianças com tetraparesia pertenciam ao nível V do GMFCS. Na amostra do
presente trabalho, os resultados foram semelhantes, considerando que a maioria
dos pacientes avaliados eram quadriparéticos e o GMFCS mais prevalente foi o
nível V. Porém, diferindo dos estudos citados, os pacientes diparéticos foram
classificados no nível III do GMFCS, provavelmente devido ao distúrbio cognitivo
que leva a um maior comprometimento motor 22.
Mancini et al.23 realizaram um trabalho que consistia em avaliar o nível
funcional de 175 crianças, entre 3 a 8 anos, normais e portadoras com PC
utilizando o PEDI. Na escala de autocuidado os resultados sugerem que os
pacientes portadores de PC apresentam grande dificuldade em realizar as
atividades relacionadas à autocuidado. No presente trabalho observou-se que
todos os participantes da amostra, com a idade de 2 a 12 anos, também obtiveram
escores padronizados contínuos baixos em autocuidado. O estudo de Macini et. al
não abrangeu as escalas de mobilidade e função social, no qual os participantes
do presente estudo também obtiveram escores padronizados contínuos baixos,
evidenciando dificuldades e limitações na realização das habilidades funcionais
abrangidas pelas escalas.
Vasconcelos et al.13 realizaram uma pesquisa, que inspirou o delineamento
do presente trabalho. Avaliaram 70 crianças que possuíam PC com o PEDI
15
usando as escalas de autocuidado, mobilidade e função social e relacionou com o
GMFCS. Os resultados deles também encontraram variância significativa no
desempenho das habilidades funcionais e níveis de comprometimento da função
motora grossa. Concluíram que crianças com comprometimentos graves em
função motora grossa (níveis III, IV/V do GMFCS) possuíam mais limitações no
desempenho das habilidades funcionais, quando comparadas a crianças menos
comprometidas na parte de motricidade grossa (níveis I e II do GMFCS). Os
resultados foram significativos, assim como no presente estudo, porém o estudo
de Vasconcelos et al. não distinguiu diferença entre o nível IV e V, considerandoos em uma única categoria de análise. No presente estudo, foi mantida a distinção
entre os níveis IV e V, e foi identificada uma variância significativa nas habilidades
funcionais de ambos. As médias encontradas nas escalas de autocuidado e
mobilidade na categoria de níveis IV/V do GMFCS do estudo de Vasconcelos et al.
se aproximam das medias encontradas no nível IV do GMFCS no presente
estudo.
Chagas et al.24 realizaram uma pesquisa com 30 PC, utilizando o PEDI,
GMFCS, Sistema de classificação de habilidade manual (MACS) e a Medida de
função motora grossa (GMFM), separando os participantes em grupos: leve(nível I
e II do GMFCS), moderado (nível III do GMFCS) e grave (nível IV e V do GMFCS).
A pesquisa também evidenciou uma variância significativa no desempenho das
habilidades funcionais em relação aos níveis de comprometimento da função
motora grossa nas três escalas do PEDI. Entretanto não foram encontradas
diferenças entre o nível e moderado (nível I/II e III do GMFCS). Assim como no
estudo de Chagas et al., os pacientes participantes classificados no nível IV e V
tiveram uma variância significativa nas habilidades funcionais em comparação aos
pacientes classificados no nível III, entretanto em nosso estudo não se abrangeu
pacientes com níveis I e II.
O trabalho de Ohrvall et al.25 consistiu em avaliar 195 crianças portadoras
de PC com o objetivo de avaliar a aquisição de habilidades funcionais de
autocuidado e mobilidade em relação ao comprometimento na função motora fina
16
e grossa. Os resultados demonstraram que crianças com nível I e II do GMFCS
têm maiores pontuações no questionário PEDI do que crianças com nível III, IV do
GMFCS. Segundo os pesquisadores, os resultados demonstram que crianças que
apresentam um maior comprometimento da função motora grossa têm menor
aquisição e desempenho nas habilidades funcionais de autocuidado e mobilidade.
Assim como o trabalho de Ohrvall et al., os resultados do presente estudo também
demonstraram que maior comprometimento na função motora grossa reflete
menor desempenho nas habilidades funcionais. Porém o trabalho de Ohrvall et al.
não abrangeu a escala de função social em seu trabalho, também de maneira
distinta ao trabalho de Ohrvall et al., o presente estudo não avaliou a função
motora fina dos participantes da amostra.
17
6. Implicações do estudo
As contribuições do presente estudo são:
 A
classificação
sistematizada
dos
pacientes
inseridos
em
atendimento no Ambulatório de deficiência mental – Casa André Luiz, com o
intuito de definir as características funcionais desta população, servirá para traçar
programas específicos de intervenção, e facilitar a comunicação entre os
profissionais da equipe e as famílias acerca das habilidades da criança com
relação ao autocuidado, mobilidade e função social;
 Entendimento de como o nível de comprometimento da função
motora grossa influencia no desempenho das habilidades funcionais relacionadas
à autocuidado, mobilidade e função social, subsidiando a avaliação para
intervenções especificas.
18
7. Limitações do estudo
O presente estudo apresentou as seguintes limitações:
 Durante as entrevistas, o entrevistado pode não ter interpretado
corretamente
as
perguntas
realizadas
pelo
avaliador,
respondendo-as
erroneamente;
 O trabalho não abrangeu a variabilidade do comprometimento da
função motora grossa e desempenho nas habilidades funcionais nos níveis I e II
do GMFCS.
19
8. Conclusão
A população atendida no Ambulatório de Deficiência Mental - Casas André
Luiz constitui de um grupo homogêneo de crianças portadoras de PC com
etiologia de anóxia, com quadro de quadriparesia espástica e com grave
comprometimento da função motora grossa e limitações no desempenho de
habilidades funcionais.
O grande comprometimento na função motora grossa define que são
pacientes transportados em cadeira de rodas manual, com restrição dos
movimentos voluntários e limitações funcionais importantes no sentar e ficar em
pé, compatível ao nível V do GMFCS.
A limitação no desempenho funcional encontrada nas três escalas de
função (autocuidado, mobilidade e função social) define uma população com
dificuldades em tarefas atividades de vida diária simples como levantar copo para
beber, abrir boca para higienização dos dentes, auxiliar empurrando os braços
para vestir a camisa, rolar ou arrastar, uso de gestos para de comunicar e indicar
brincadeiras.
Houve variância significativa entre os níveis de comprometimento da função
motora grossa e desempenho nas habilidades funcionais. A utilização das
avaliações
PEDI
e
GMFCS
aumenta
o
entendimento
sobre
como
o
comprometimento da função motora grossa está relacionado ao desempenho nas
habilidades funcionais.
20
ANEXO I – Formulários de avaliação GMFCS
21
22
23
ANEXO II – Formulários de avaliação PEDI
24
25
26
ANEXO III – Mapas de itens PEDI
27
28
CENTRO ESPÍRITA NOSSO LAR CASAS ANDRÉ LUIZ
Apêndice I - Autorização para uso de Prontuários Médicos
O Diretor Dr. Wagner Morandini autoriza o uso dos prontuários (n=30) dos
pacientes que farão parte da casuística do projeto de pesquisa “Perfil
funcional dos pacientes atendidos no setor de fisioterapia do
Ambulatório de Deficiência Mental – Casas André Luiz, com
através do Sistema de Classificação da Função Motora Grossa
(GMFCS) e do Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade
(PEDI)”, durante período estipulado no cronograma de pesquisa (06 meses) dos
autores André Ledier da Silva Félix e Luciana Regina Silva Perna, orientados pela
Profa. Sílvia Regina Pinheiro Malheiros. Os pesquisadores serão responsáveis
pela preservação das identidades e sigilo das informações.
Dr. Wagner Morandini
Diretor Técnico
RG 7.880.42
29
CENTRO ESPÍRITA NOSSO LAR CASAS ANDRÉ LUIZ
Apêndice II - Cronograma
Perfil funcional dos pacientes atendidos no setor de fisioterapia do
Ambulatório de Deficiência Mental – Casas André Luiz, com do Sistema de
Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS) e do Inventário de
Avaliação Pediátrica de Incapacidade (PEDI)
O cronograma de realização das atividades encontra-se na Tabela abaixo:
Cronograma de execução das atividades.
Mês
Mês
Mês
Mês
Mês
Mês
1
2
3
4
5
6
X
X
Coleta e tabulação de dados
Análise estatística
X
Descrição dos resultados
X
Discussão
X
Redação do relatório final
X
30
Apêndice III – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Guarulhos, _____ de _____________ de ________.
Perfil dos pacientes atendidos no setor de fisioterapia do Ambulatório de Deficiência MentalCasas André Luiz, com do Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS) E
Inventário de Avaliação Pediatrica de Incapacidade(PEDI).
Senhor (a) pai ou responsável, solicitamos a gentileza de avaliar a possibilidade da
participação de _______________________________, RG __________________ no projeto de
pesquisa que visa classificar o perfil dos pacientes atendidos no setor de fisioterapia no
Ambulatório de Deficiência Mental- Casas André Luiz. Este estudo trás como justificativa a
importância de definir as características desta população, traçar programas específicos de
intervenção, e facilitar a comunicação entre os profissionais da equipe e as famílias acerca do
quadro motor do paciente. A pesquisa será desenvolvida pelo FT Silvia Regina Pinheiro Malheiros
e consistirá de resposta a um questionário e avaliações sistematizadas através do GMFCS, que é
uma escala para determinar o comprometimento na função motora grossa em crianças com
paralisia cerebral, e PEDI, uma avaliação que avalia a incapacidade, funcionalidade e assistência
da criança deficiente. Essa avaliação acontecerá em 1 (um) encontro na sala de fisioterapia
durante o horário de atendimento do paciente e constará de uma ficha onde haverá o questionário,
a avaliação e locais para a anotação da observação destes pacientes. Todos os dados serão
computados mantendo-se sigilo sobre a identificação do paciente e serão utilizados apenas para
esta pesquisa. Os riscos são mínimos, o máximo será um desconforto ao comentar sobre as
limitações da criança. O benefício será a análise do nível funcional, que servirá para nortear
possíveis intervenções terapêuticas e demonstrar quais as atividades motoras e funcionais o
paciente consegue realizar fidedignamente. O projeto será somente utilizado para apresentações
em eventos científicos e publicação em revista cientifica. Não há despesas pessoais para o
participante em qualquer fase do estudo e também não há compensação financeira relacionada à
sua participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da
pesquisa. A qualquer momento o Sr (a) pode entrar em contato com o pesquisador no telefone
abaixo, para esclarecer dúvidas. A não participação na pesquisa não implica em nenhum prejuízo
ao atendimento do paciente e mesmo após consentir pode retirar este consentimento. Caso
autorize
a
participação
Assinatura do responsável
Nome do responsável:
R.G. do responsável:
favor
assinar:
Pesquisador responsável
31
Ft. Silvia Regina Pinheiro Malheiros
CREFITO: 10206/F
Tel. (11) 2452-4033 Ramal: 209
Apêndice IV - Avaliação Inicial
Data: ___/___/_____
Nome: ___________________________________________________________
Informante: _______________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/_____
Sexo: (
) Masculino / (
Idade na avaliação: ____
) Feminino
Cor: _________
Diagnóstico Médico: __________________________________________
Etiologia: ___________________________________________________
Classificação quanto à topografia: ____________________________________
Classificação quanto à disfunção motora: ______________________________
Tempo de tratamento:
No ambulatório desde ____________
No setor de fisioterapia desde _____________
Equipamentos auxiliares? Quais?
Obs:
32
CENTRO ESPÍRITA NOSSO LAR CASAS ANDRÉ LUIZ
Apêndice V - Autorização para uso da Instituição, materiais e equipamentos
Autorizo os pesquisadores André Ledier da Silva Félix e Luciana Regina Silva Perna, orientados pela
Profa. Sílvia Regina Pinheiro Malheiros, autores do projeto “ Perfil funcional dos pacientes
atendidos no setor de fisioterapia do Ambulatório de Deficiência Mental – Casas André
Luiz, com do Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS) e do
Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade (PEDI) ”, a utilizar as dependências do
Ambulatório de Deficiência Mental - Centro Espírita Nosso Lar - Casas André Luiz, bem como os
materiais e equipamentos da Instituição necessários para realização do estudo.
Dr. Wagner Morandini
Diretor Técnico
RG 7.880.427
33
Apêndice VI– Declaração de curriculum lattes
Declaro que meu currículo encontra-se cadastrado na base Lattes do CNPq.
http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.do?id=K4728855P4
Sílvia Regina Pinheiro Malheiros
34
Apêndice VII – Mapas de itens com as médias obtidas no PEDI
35
36
10. Referencias Bibliográficas
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39
11. Abstract
Introduction: Cerebral Palsy (CP) describes a group of permanent disturbs of
development of the movement and posture, which entails the activity limitations. The GMFCS
and PEDI are instruments used to evaluate the motor function of patients with CP, which is
the public attended at the Ambulatório de deficiência mental – Casas André Luiz. The
objective of the work was to characterize the population attended at Casas Andre Luiz and
identify significant variability between impairment of gross motor function and performance in
functional skills. Method: An analytical cross-sectional study was conducted among 23
children and their families, with ages between 2 and 12, through the PEDI and the GMFCS.
The data analysis was descriptive and through ANOVA. Results: The results show that the
patients are mostly white males with etiology of anoxia and with severe impairment of the
gross motor function and performance in functional skills, the analysis also indicated
functional variability of the children with CP on different levels of impairment of the gross
motor function, observed on self-care, mobility and social function scales. Conclusion: The
patients attended at the institution define a homogeneous group of patients with severe motor
impairment and difficulties in performance limitations of functional skills. Given the variability
shown by the sample in levels of impaired gross motor function and performance in functional
skills, it is clear that the application of PEDI and the GMFCS increases the level of
understanding about the relationship between gross motor function and functional skills.
Keywords: Cerebral palsy; functional skills, gross motor function; evaluation.
40