REDE DE ASSISTÊNCIA DE SAÚDE PARA USUÁRIOS DE CRACK

Memorias Convención Internacional de Salud Pública. Cuba Salud 2012. La Habana 3-7 de diciembre de
2012
ISBN 978-959-212-811-8
Título:
REDE DE ASSISTÊNCIA DE SAÚDE PARA USUÁRIOS DE CRACK - ANÁLISE
AVALIATÓRIA EM TRÊS MUNICÍPIOS DO SUL DO BRASIL
Autores: Maria Conceição de Oliveira1, Anelise Viapina Masiero2, Carla Ivane Ganz
Vogel3, Everley Rosane Goetz4, Lilia Aparecida Kanan5, Marina Patricio Arruda6
Instituições: (1, 2, 4, 5,6) Universidade do Planalto Catarinense; (3) Centro
Agroveterinário da Universidade do Estado de Santa Catarina.
Telefone: (55) 48 99322375
Correio Eletrônico: [email protected]
País: Brasil
INTRODUÇÃO
A presente pesquisa parte da premissa que o uso de crack é, hoje, um dos problemas mais
complexos em termos de Saúde Pública e, mostra ser extremamente necessária a construção de
redes de serviços integradas e a efetivação do princípio da intersetorialidade do SUS, para que
estratégias responsivas em contextos locais (LARANJEIRA et al., 2007) sejam implementadas. A
análise de como a rede pública de atenção e de cuidados a usuários de crack está estruturada em
termos de abordagens terapêuticas nos municípios catarinense de Lages, Rio do Sul e Curitibanos e,
quais são as articulações presentes nas redes de saúde, é de relevância para ampliar o conhecimento
científico nessa área, favorecendo com que ações e decisões possam ser implementadas na gestão e
nos serviços de saúde, ampliando ainda o escopo de conhecimentos científicos para o enfrentamento
da complexa problemática do uso de crack. A grande maioria dos municípios do Brasil é de médio e
pequeno porte, o que implica muitas vezes a pouca disponibilidade de dispositivos de serviços de
saúde, tais como (Centros de Atenção Psicossocial) Caps., Caps. Ad ou estruturas hospitalares para
o tratamento de usuários de crack.
O crack além de ter se tornado uma questão de segurança pública relacionada aos problemas
advindos da criminalidade pelo tráfico de drogas ilícitas, trás impacto sobre os índices de
morbimortalidade por causas externas nas faixas etárias de jovens se tornando uma preocupação
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crescente para os profissionais da saúde e da educação. No Brasil, a Política e as Ações para a
Atenção Integral ao Uso de Álcool e Outras Drogas recomenda o desenvolvimento de ações
intersetoriais como estratégia fundamental para a prevenção. Mas ainda são escassas as pesquisas
que analisam de que forma as redes de atenção e de cuidado em saúde se estruturam de forma intra
e intersetorial nos contextos locais quanto à problemática do crack.
A busca de respostas para a problemática do uso de álcool e drogas (AD) é de interesse da
saúde pública ao nível mundial. Estudos epidemiológicos têm procurado evidenciar os fatores
associados ao consumo abusivo e à experiência com drogas entre adolescentes e jovens adultos
(GALDURÓZ et al., 2005). A dificuldade de avaliar a exposição dos indivíduos envolve situações
complexas com a família, a religião, os colegas, a escola, os professores, a situação socioeconômica
e a cultura, assim como o treinamento e “pré-conceitos” do profissional de saúde que irá avaliá-lo
(LARANJEIRA e RIBEIRO, 2012; SANCHEZ et al., 2005). Além de ser uma questão de segurança
pública, relacionada aos problemas advindos da criminalidade pelo tráfico de drogas ilícitas, há o
impacto sobre os índices de morbimortalidade por causas externas nas faixas etárias de jovens, o
uso de álcool e drogas torna-se uma preocupação crescente para os profissionais da educação
(AQUINO, 1998; CARLINI-COTRIM, 1998; ASSIS et al., 2005; SUDBRACK, JACOBINA e
COSTA, 2005) e da saúde (BUCHER, 1998; GALDURÓZ E CAETANO, 2004; impactando ainda,
de forma crescente as dinâmicas familiares (GUIMARÃES ET AL., 2009; HENRIKSSON, 2007).
A grande maioria dos municípios do Brasil é de médio e pequeno porte, o que implica
muitas vezes em poucos dispositivos de serviços de saúde, tais como CAPS., CAPS AD ou
estruturas hospitalares para o tratamento destes usuários. Buscando contribuir na construção deste
conhecimento esta pesquisa tem como objetivo central analisar como a rede pública de atenção e de
cuidados a usuários de crack está estruturada nos municípios catarinense de Lages, Rio do Sul e
Curitibanos, ou seja, quais as abordagens terapêuticas que vêm sendo realizadas, quais as
articulações da rede e se os aspectos norteadores da atenção integral propostas pelo Ministério da
Saúde (BRASIL, 2010) a usuários de crack estão presentes nas redes de saúde. Nesse sentido, tornase significativo conhecer os contextos particulares das cidades elencadas neste estudo, de modo a
ampliar o conhecimento científico nessa área, favorecendo a construção de ações e decisões que
possam ser implementadas na gestão e nos serviços de saúde, para o enfrentamento da complexa
problemática do uso de crack.
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OBJETIVO
O objetivo geral do trabalho é analisar a rede de serviços públicos de saúde na atenção e
cuidado a usuários de crack nos municípios catarinenses de Lages, Rio do Sul e Curitibanos. Este
objetivo desdobra-se nos seguintes objetivos específicos: 1. - Caracterizar a estrutura da rede de
serviços públicos de saúde a usuários de crack; 3. - Identificar as estratégias de enfrentamento ao
consumo do crack da rede de serviços públicos de saúde dos municípios; 4. - Identificar as
abordagens terapêuticas para pacientes usuários de crack; 5. - Analisar percepções dos gestores e
profissionais da rede de serviços públicos de saúde sobre a rede de atenção a usuários de crack; 6. –
Identificar como se dão os registros no Sistema Informação em Saúde dos municípios acerca dos
agravos relacionados ao crack.
MATERIAS E MÉTODOS
Esta é uma pesquisa científica que objetivou gerar conhecimentos a partir da análise da rede
pública de serviços de saúde visando contribuir para o desenvolvimento de estudos sobre o crack,
no que tange à investigação avaliatória dos modelos de intervenção em contextos locais. A coleta de
dados se deu a partir de entrevistas aplicadas nos três municípios aos gestores municipais,
coordenadores de atenção básica, gestores e profissionais de Caps., diretores e técnicos de hospitais
(gerais e de psiquiatria), sendo utilizada a Análise de Conteúdo Temática, proposta por Bardin
(1979).
Participantes da pesquisa
Participaram deste estudo gestores da Secretaria Municipal de Saúde e gestores da rede de
atenção e cuidado, especificamente dos CAPS, CAPS ad, Atenção Básica e Hospitais das cidades
de Lages, Rio do Sul e Curitibanos.
Situação e ambiente
A coleta de dados junto aos gestores e profissionais dos serviços de saúde que integram a
rede de atenção e de cuidados relativos ao uso de crack aconteceu em local definido pelos mesmos,
vez que se pretendia interferir o menos possível em suas rotinas. É pertinente ressaltar que o local
definido resguardou a não interrupção, privilegiando e assegurando as condições técnicas
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necessárias para a aplicação das entrevistas, bem como garantir o sigilo das informações e o
anonimato dos participantes.
Procedimentos de coleta e de análise de dados
Participaram da pesquisa os gestores e profissionais dos dispositivos da rede dos três
referidos municípios e que integram a rede de atenção e de cuidados relativos ao uso de crack, que
estiverem em pleno exercício de suas funções e que concordaram em participar voluntariamente
deste estudo, totalizando dezesseis entrevistas.
O instrumento utilizado na pesquisa foi uma entrevista semiestruturada. Sendo esta pautada
na percepção geral dos gestores sobre a rede de serviços de atenção e de cuidados a usuários de
crack. Ato contínuo, os pesquisadores apresentaram aos participantes o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE), conforme Resolução 196/96 e suas complementares, dispostas pelo
Conselho Nacional de Saúde. Foi informado aos participantes que o material original da pesquisa é
de uso restrito dos pesquisadores e que estes garantem a preservação da identidade de cada
participante, bem como questões consideradas íntimas de cada um, relatando ao público em forma
de relatórios e artigos apenas questões que dizem respeito ao tema abordado na pesquisa.
A coleta de dados ocorreu entre maio de 2011 e agosto de 2012. As entrevistas foram
gravadas em áudio com autorização dos entrevistados e transcritas com posterior análise.
Em relação aos dados qualitativos, utilizou-se a Análise de Conteúdo Temática, proposta por
Bardin (1979). A autora propõe que sejam observados os seguintes passos iniciais: (a) pré- análise
de todo o material textual; (b) exploração do material. Após esses passos iniciais, o conjunto de
material textual deve ser sistematizado da seguinte forma: (c) seleção de Unidades de Registro
(palavras); (d) seleção de Unidades de Contexto (frases e orações); e, (e) agrupamento das Unidades
de Contexto em Unidades Temáticas (principais temas agrupados por semelhança). Os
procedimentos para a finalização e aprofundamento da Análise de Conteúdo Temática são: (f)
tratamentos dos resultados; (g) inferência e quantificação; e, (h) Interpretação.
Esta pesquisa seguiu as normas estabelecidas pela resolução 196/96 do Conselho Nacional
de Saúde que institui diretrizes e regras de pesquisa envolvendo seres humanos. O projeto foi
submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos da UNIPLAC.
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RESULTADOS
Os resultados aqui apresentados referem-se às entrevistas aplicadas nos três municípios aos
gestores municipais, coordenadores de atenção básica, gestores e profissionais de Caps., diretores e
técnicos de hospitais (gerais e de psiquiatria). Para fins deste trabalho iremos efetuar uma análise
avaliatória da rede de atenção à saúde, discutindo as principais categorias de análise quanto á
assistência e ao cuidado aos usuários de crack e quanto ao sistema de informação em saúde sobre os
agravos relativos aos pacientes dependentes de crack.
A pesquisa evidenciou que nos municípios a principal porta de entrada para os que buscam
assistência relativa à dependência do crack, ocorre nos Centros de Atenção Psicossocial - CAPS. O
Município de Lages, como existe CAPS ad (álcool e drogas) há certa diferenciação do atendimento.
Nos outros dois municípios, existem apenas CAPS do tipo I.
Ações de assistência e de cuidado realizadas nos vários níveis da atenção
Em termos das ações realizadas na atenção básica (AB), os gestores dos três municípios
relatam que “os usuários têm dificuldade para chegar às Unidades Básicas de Saúde (UBS),
também pelo preconceito”. As famílias e os usuários têm como referencia o Caps. Ao mesmo
tempo, ainda que encaminhem para UBS a contra referência, a grande maioria fica vinculada
exclusivamente ao Caps. Outro aspecto é que “Poderiam permanecer com atendimento
ambulatorial, porém muitas vezes internam o usuário sendo que este poderia ser assistido apenas
no ambulatório”. Igualmente os pacientes que vão espontaneamente procurar o serviço do Caps.
são minoria em Rio do Sul e Curitibanos, sendo a procura maior de familiares, ou por via judicial.
Em Lages, como é ofertado o serviço de CAPS ad, esta demanda espontânea é mais expressiva (em
torno de 70% dos pacientes que buscam o serviço utilizam crack, com ou sem outras drogas
simultaneamente).
O pronto atendimento nos três municípios utiliza predominantemente a sedação e posterior
encaminhamento para desintoxicação hospital, não havendo um sistema de encaminhamento ou de
interlocução mais sistemático com os CAPS.
Quanto ao cuidado na AB – em todos os CAPS há o contato com as UBS para darem
continuidade ao tratamento, mas no geral o vínculo dos pacientes é com o Caps., e principalmente
devido ao estigma e aos problemas. Igualmente é referida a dificuldade do acompanhamento das
famílias nas UBS e mesmo nos CAPS e do comprometimento das mesmas, que em sua maioria
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solicitam a internação dos familiares usuários de crack e, procurando o serviço apenas quando o
caso já se agravou de forma extrema. Em Lages, no ano de 2011, uma vez na semana, parava uma
das UBS, meio período, e conversavam sobre como lidar com o Crack na comunidade, e também
trocarem experiências. Em Curitibanos há um matriciamento com as equipes de Saúde da família
efetuado pelos profissionais do Caps. que possuem formação, especialização.
No nível hospitalar – cada um dos municípios encontra estratégias para a internação dos
casos. Em Lages, os pacientes internam numa ala da saúde mental no Hospital Nossa Sra. Dos
Prazeres.
Em Rio do Sul, o Hospital Samaria - referência para 28 municípios, que é filantrópico, tem
capacidade para 40 pacientes do SUS e 10 – particulares, este é o único hospital, de Rio do Sul, que
interna dependentes de crack e outras drogas, e pacientes psiquiátricos em geral. Ali o usuário de
crack fica internado por volta de 15 a 45 dias; com uma média de 22 dias de internamento. Em
seguida é encaminhado para CAPS, grupos de apoio: Cruz Azul, Alcoólicos Anônimos (AA),
Serene, Al-Anon; até mesmo para outras cidades. No período de internação são convidados a
participarem de grupos de motivação.
Principais problemas da assistência e do cuidado aos usuários de crack
O principal problema apontado nos três municípios é diz respeito às dificuldades de
trabalhar a partir da atenção básica com as famílias de usuários, pois o apoio é muito importante e o
número de profissionais insuficiente nos Caps. e a falta de vínculo das famílias com as equipes de
saúde da família para o acompanhamento dos dependentes de crack .
“Problemas, nítidos, são observados na atenção básica É o grande número de pessoas
usuárias de crack. Outra dificuldade é a aceitação, pois o dependente procura ajuda somente
quando está no “fie não tem mais outra opção; ou ele não aceita, dificultando assim para os
Agentes Comunitários, que quando não conseguem mais lidar, então os encaminham para o
CAPSad”. O CAPSad tem a “Redução de Danos” que faz visita domiciliar.”
Fato corrente é que as famílias geralmente procuram os serviços quando o problema da
dependência do crack já esteja muito agravado e vêm buscar essencialmente internação.
“Usuário e a família ainda têm a ideia que a internação vai „curar‟. Só a internação não é
suficiente, poia a mesma dura em torno de 30 dias. Há muito sofrimento da família e também a
necessidade da família mudar de comportamento ao receber o usuário após a internação.”
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O segundo aspecto apontado pelos três municípios se refere à judicialização da saúde.
“A medicina judicial. As internações precipitadas, tem juízes que indicam 120 dias de
internação. Conversamos com um juiz, que o mesmo apos o conhecimento do problema, pede
acompanhamento médico. Há uma boa regulação dos leitos psiquiátricos, e não há uma fila, são
internadas em torno de 60 pessoas por mês. Hoje eles encaminham para a internação, e em torno
de uma semana o usuário já e internado.”
O terceiro aspecto refere-se à inexistência nos municípios de leitos, para internação de
crianças e adolescentes dependentes – sendo este um problema mais amplo, apontado para o Estado
de Santa Catarina como um todo. Havendo relatos de vários gestores e de profissionais, acerca da
precocidade do uso de crack por crianças e adolescentes a partir de 10 anos de idade e da utilização
por esses menores de várias outras drogas, principalmente álcool e maconha.
Ainda que esteja num processo de construção e que as evidencias do aumento do numero de
casos seja marcante, os entrevistados apontam para o problema da formação dos profissionais da
área da saúde, desde a graduação, havendo um despreparo para lidar com os casos de crack. Em
muitos serviços as iniciativas ocorrem a partir de alguns profissionais que buscam sanar as lacunas
de formação, realizando matriciamento das equipes, por exemplo, como e o caso do CAPS de
Curitibanos. Igualmente em Lages, a equipe do CAPSad e em Rio do Sul, a equipe do CAPS, tem
discutido e orientado as equipes de saúde da família sobre a abordagem, tratamento e reabilitação de
usuários de crack. Alguns profissionais tem buscado forma; ao em nível de especialização ou outros
cursos para ampliar sua capacitação técnica. Os entrevistados consideram que a maior capacitação
para o trabalho com usuários de álcool e outras drogas em geral e de crack em particular deveria ser
uma das prioridades no processo de Educação Permanente dos profissionais da saúde no Estado.
Ações de promoção da saúde relacionadas ao uso de crack e a outras dependências
O estudo mostrou a quase inexistência de ações de promoção de saúde sobre álcool e drogas,
pelos serviços de saúde, somente ocorrendo atividades coletivas. “Mais forte é nas escolas.
Acredita-se que ainda poderia ser melhor, ter mais palestras, mais educação (muitas vezes, nas
palestras, um ex-usuário participando e falando da sua experiência com a droga).”
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Em Lages, onde esta mais sistematizado as UBS realizam ações pontuais e coletivas,
juntamente com o CAPSad (ex.: tenda das curiosidades – voltada ao uso de álcool e drogas; e a
tenda das sensações – voltada à Doenças Sexualmente Transmissíveis). “Além disso, as UBS
também trabalham com o usuário, “mas aquele usuário que não quer esconder” a dependência, que
faz o tratamento corretamente indo as UBS retirar os medicamentos”. O CAPSad tem parceria com
a Secretaria da Educação, no qual são realizadas palestras nas escolas, quando os diretores ou
professores solicitam o “apoio” ao CAPSad.
Em termos das outras dependências nos três municípios ha alguns programas da Secretaria
Municipal da Assistência Social, que trabalham principalmente com crianças e adolescentes
vulneráveis/em situação de risco, sem haver especificidade para crack.
Estrutura da rede de serviços públicos de saúde a usuários de crack nos municípios e
estratégias intersetoriais
Ainda que os gestores de Lages considerem que a rede no município seja relativamente boa,
[e praticamente unanime entre os entrevistados que a rede principal é entre o CAPS e os hospitais e
de formam mais tênue com as UBS]. Acredita, que se o CAPS, se se junta com o Hospital, com a
mídia, com a polícia, seria mais bem estruturada. Em geral os entrevistados enfatizam que há
“tentativas de estruturar e consolidar a rede ampliando além do setor saúde - por diversas
“frentes” (ex.: Poder Público – CAPS; Judiciário – tentativa de implementação; Prestadores),
porém o que há hoje, não é uma rede com resolutividade”]. Outro aspecto apontado sobre a não
preparação dos Serviços (Judiciário, de Segurança,...) ao lidar com o usuário de crack.
Um dos questionamentos dos gestores e profissionais no que tange a quantos usuários
realmente deixaram de usar efetivamente a droga; diversas tentativas, com muita transparência, mas
ainda ha falta de resolutividade. É citado a quantidade de pacientes que chegam aos hospitais em
estado grave, em surto psicótico, que não aderem o tratamento, não fazem o retorno ao CAPS
(principalmente nas faixas etárias de adolescentes)... Ressalta a não aceitação do usuário na
sociedade.
Os entrevistados enfatizam a importância da efetivação da intersetorialidade, embora
considerem que e um longo caminho a ser seguido e que faltam diretrizes mais especificas de como
esse processo possa ser consolidado. “O trabalho de referência e contra referência intersetorialidade, os diversos serviços de atenção ao usuário, as diversas áreas de atuação
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(assistência social, segurança pública,...) acredita que esse trabalho é o mais acertado, porém não
conhece nenhum lugar que este serviço esteja funcionando – Interligação.”
Registro dos casos e Sistema de Informação sobre os casos de dependência ao crack
Nas entrevistas evidenciou-se que inexistem registros específicos informatizados, ou que
gerem indicadores sobre a dependência do crack, que garantam uma sistematização ou que possam
alimentar bases de dados em sistemas de informação dos municípios e, consequentemente no
âmbito estadual e federal. Nos três municípios os registros são efetuados nos prontuários dos
pacientes e sistematizados internamente em planilhas próprias. Não há um processo de alimentar ou
dialogar com os Sistemas de Informação tais como SIH, SIM, SIAB.
No CAPSad, em Lages, existe um sistema de cadastro interno, havendo projeto para ser
criado um sistema que alimente os dados do município. A Secretaria de Saúde tem acesso a esses
cadastros internos do CAPSad. Nem o Samu nem o Corpo de Bombeiros possuem acesso ou
realizam algum possível cadastro dos usuários.
O registro de sistema de informação é considerado “falho”, pois esta sendo encaminhado. O
paciente grave, para o CAPSad, é aquele paciente que esta nas ruas fazendo uso da droga.
Usuários de crack no CAPSad na atualidade (junho de 2012): de 400 a 500 usuários de
múltiplas drogas. Em uma escala: tabaco, mais. Álcool e crack, juntos.
No Hospital Samaria em Rio do Sul “Somente foi efetuado um trabalho acadêmico (feito
pela enfermagem) há dois anos e está sendo montado um banco de dados, sendo que estão
trabalhando para no final deste ano, de 2012, analisarem.” No Hospital em Curitibanos ha uma ala
de saúde mental com 24 leitos, sendo 20 do SUS e quatro convénios, ali igualmente o registro [e
apenas como dependência química, sem especificidade ao crack].
CONCLUSÕES
O estudo aqui proposto evidencia que embora haja todo um avanço no campo das Políticas
Públicas brasileiros no que se refere ao enfrentamento ao uso de crack, as realidades locais colocam
em evidencia o grande desafio no que tange a efetivação e consolidação das mesmas. E premente a
necessidade da consolidação de estratégias de enfrentamento a complexa problemática do AD,
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sendo essencial o conhecimento sobre os fatores facilitadores (como sistema de referência e contra
referência consolidado, educação permanente dos profissionais e planejamento dos serviços) e
dificultadores (como as barreiras de acesso, falta de preparo profissional e precariedade dos
sistemas de informação) para a construção de redes de saúde integradas (MENDES, 2009) visando
respostas efetivas das abordagens terapêuticas no Sistema Único de Saúde (SUS).
A lógica da especialização, ainda permanece presente nas famílias de usuários e nas atitudes
práticas dos profissionais que atuam nos serviços, se evidencia pelo marcante encaminhamento dos
casos aos CAPS. A problemática do diagnóstico precoce e de ações propositivas a partir da atenção
básica, ainda necessita ser mais bem elucidada e constituir-se como agenda prioritária em termos de
possíveis respostas de assistência a partir da estruturação de modelos de cuidados pelas equipes
multiprofissionais do sistema de saúde diante da complexa problemática do crack. Estruturar
diretrizes de trabalho no cotidiano das equipes é uma tarefa essencial, uma vez que, a Estratégia de
Saúde da Família, que é considerada o primeiro passo de entrada no SUS, deveria ter uma
participação fundamental no que se refere à atenção aos usuários de álcool e drogas em geral e aos
usuários de crack em particular.
A maior interlocução entre os vários níveis de atenção da saúde deve ser uma prioridade,
pois, a tendência dos tratamentos com ênfase na internação, requer uma rede de assistencial
substancialmente forte após a alta hospitalar. A assistência dada aos usuários de crack realizada nas
unidades de acompanhamento e internação é de extrema importância para o sucesso ou não do
tratamento da dependência. Dados bibliográficos mostram que 46% dos indivíduos que são
internados como forma de tratamento da dependência do crack não consegue permanecer
abstinentes após a alta (GUIMARÃES et al.; 2008).
Ressalta-se igualmente a grande lacuna no que se refere à sistematização dos registros dos
agravos decorrentes da dependência do crack. Para tanto se considera igualmente prioritário que
haja diretrizes bem elaboradas pelo Ministério da Saúde, em termos de serem gerados indicadores
fidedignos pelos municípios brasileiros.
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