O QUE É? CAUSAS

O QUE É?
Infertilidade é a dificuldade de uma pessoa em se reproduzir. Geralmente, refere-se ao diagnóstico feito quando um
casal não obtém gravidez mesmo sem o uso de qualquer método contraceptivo, após um ano de relações sexuais
bem distribuídas ao longo do ciclo menstrual.
Em condições normais, um casal em idade fértil que mantenha relações sexuais completas, sem utilizar qualquer
método contraceptivo, costuma levar alguns meses ou até mais de um ano para obter a gravidez desejada, gerando
a concepção errada de infertilidade
Aproximadamente, a probabilidade de um casal fértil engravidar é de 15 a 25% por mês, e após um ano de tentativas
essa taxa cumulativa será de aproximadamente 80%. Por isso, é necessário esse tempo de espera para iniciar uma
investigação sobre infertilidade.
Há dois tipos de infertilidade: primária, quando não há gestação anterior; e secundária, se já houve alguma gravidez.
O fato de a mulher ter sido mãe antes não garante a fertilidade para uma futura gravidez. O diagnóstico de
infertilidade também pode ser dado para mulheres que chegam a engravidar, mas por diversos motivos não
conseguem manter a gestação até o final.
A dificuldade de engravidar atinge aproximadamente 15% dos casais. Suas causas são diversas, com problemas no
organismo feminino, masculino, em ambos, ou até mesmo por causas desconhecidas. Uma das principais causas é
constituir a família tardiamente: ao envelhecer, os gametas masculinos e femininos apresentarão maior probabilidade
de serem incapazes de gerar uma gravidez
Também deve se ter em mente que infertilidade e esterilidade são coisas diferentes. Apenas pode-se falar em
esterilidade depois que o casal for devidamente analisado e, eventualmente, submetido a tratamentos de reprodução
medicamente assistida, sem que se obtenham resultados favoráveis.
Já a esterilidade implica a noção de incapacidade absoluta de concepção, sendo um termo já em desuso. Mais
correto, o termo “infertilidade” significa dificuldade, mas não impossibilidade de concepção ou de levar a gravidez até
ao seu termo
CAUSAS
As causas da infertilidade são variadas. Acredita-se que 30% dos casos sejam decorrentes da infertilidade masculina,
30% da feminina, 30% por questões relativas a ambos, e 10% por motivos indeterminados.
Para detectar quais as possíveis causas para a dificuldade em ter um bebé, o casal deverá realizar exames que
avaliarão sua capacidade reprodutora. Para o homem será indicado o espermograma. Já as mulheres podem fazer o
exame clínico para examinar o colo do útero e, em alguns casos, flutuações hormonais do ciclo menstrual
De acordo com a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, as principais causas da infertilidade são:
Idade: não deixar para engravidar tarde
Doenças sexualmente transmissíveis: prevenir e tratar rapidamente
Peso: evitar baixo peso ou obesidade
Tabagismo: parar de fumar, pois o cigarro reduz a fertilidade
A relação entre idade e fertilidade é conhecida, pois quanto maior a idade da pessoa, menor deve ser a qualidade
dos gametas (o óvulo e o espermatozóide). Segundo a noção médica tradicional, as mulheres já nascem com todos
os óvulos, que serão amadurecidos ao longo da vida. Assim, ao envelhecerem, essas células apresentariam menor
eficácia para a concepção. Estudos recentes sugerem que mulheres adultas continuam produzindo óvulos, o que
poderia ampliar as possibilidades de tratamento da infertilidade. Já os homens produzem espermatozóides a partir da
puberdade e ao longo da vida toda.
Alguns fatores do quotidiano também podem ser causadores da dificuldade de engravidar, como o stresse e outros
indicadores de uma saúde debilitada. A obesidade, por exemplo, é um fator que pode favorecer a infertilidade, pois o
aumento de gordura desestimula a produção das hormonas femininas e masculinas
O diagnóstico é realizado por exclusão, ou seja, a partir de um quadro geral de possíveis fatores, vão-se descartando
as hipóteses até chegar ao diagnóstico final. Entretanto, quando não são encontradas alterações clínicas, os casais
recebem o diagnóstico de causa indeterminada. Nesses casos, é recomendada a realização de novos exames tanto
para o homem quanto para a mulher.
INFERTILIDADE FEMININA
Para analisar as causas da infertilidade feminina, a paciente deve se submeter a
alguns exames. São vários fatores que podem gerar a dificuldade de engravidar para
a mulher. Dentre os mais comuns, estão:

Distúrbios hormonais que impedem ou dificultam o crescimento e a liberação
do óvulo (ovulação);

Síndrome dos ovários Policísticos;

Problemas nas trompas uterinas, provocados por infecções ou cirurgias;

Endometriose;

Ligadura das trompas;

Muco cervical que impede a passagem dos espermatozóides;

Infecção no colo do útero;

Idade.
Segundo conhecimentos tradicionais da medicina, a produção dos óvulos ocorre juntamente com a formação do feto.
Ou seja, as mulheres já nasceriam com os óvulos para serem liberados ao longo da vida, a cada menstruação.
Dessa forma, quanto mais idade a paciente tiver, mais velho seria o seu óvulo, dificultando a ocorrência da gravidez.
Estudos recentes apontam, entretanto, a probabilidade de que mulheres adultas também produzam novos óvulos, o
que poderia ampliar a eficácia dos tratamentos de infertilidade feminina.
Problemas no útero são os mais comuns. Alguns desequilíbrios hormonais ocorridos no período fértil da mulher
podem tornar o muco cervical mais espesso, dificultando ou impossibilitando a passagem dos espermatozóides. Os
desequilíbrios hormonais também são recorrentes após os 35 anos. Endometriose ou leiomiomas também podem
dificultar a gravidez.
O hábito de fumar também afeta a fertilidade feminina. O fumo pode interferir na gametogénese ou na fertilização, na
implantação do óvulo concebido ou na perda subclínica após a implantação. Assim, a mulher que deseja engravidar
deve parar de fumar no mínimo dois meses antes de iniciarem as tentativas. Segundo estudos, a fertilidade da
mulher é mais afetada pelo tabagismo que a do homem, embora este também possa enfrentar consequências
negativas do fumo ao tentar ser pai.
Para detectar qual é a causa da infertilidade, o casal deve procurar o médico ginecologista, primeiramente, e relatar
os problemas apresentados. Após o diagnóstico de infertilidade feminina, serão solicitados exames complementares
para identificar suas causas e possíveis tratamentos.
INFERTILIDADE MASCULINA
A infertilidade masculina é o motivo de 30% dos casos em que os casais enfrentam
dificuldade em ter filhos. As principais razões são:

Diminuição do número de espermatozóides, à medida que o homem fica mais
velho;

Pouca mobilidade dos espermatozóides;

Espermatozóides anormais;

Ausência da produção de espermatozóides;

Vasectomia;

Dificuldade na relação sexual;

Doenças sexualmente transmissíveis.
Para detectar o motivo da infertilidade masculina é realizado o espermograma, exame em que se avalia o sémen. Na
análise macroscópica, são observadas características como cor, odor, viscosidade, volume e PH. Na microscópica,
identificam-se concentração, motilidade e morfologia dos espermatozóides. Dessa forma, o espermograma pode
permitir a identificação de problemas que levam à infertilidade masculina.
Um dos problemas mais comuns na hora de produzir espermatozóides saudáveis é gerado no interior dos testículos,
quando há alteração da temperatura local. Isso pode ocorrer devido às doenças criptorquidia (posicionamento
irregular dos testículos) e varicocele (varizes na região do escroto), além de casos em que a permanência do homem
em temperaturas ambientais elevadas altera a qualidade do sémen produzido.
Os problemas da espermatogénese também podem ser provocados por alterações como a orquite, inflamação
testicular, ou por várias doenças endócrinas que alterem a produção dos hormonas hipofisários que estimulam a
produção de espermatozóides nos testículos.
Por outro lado, existem vários tipos de processos infecciosos, tumores e malformações congénitas, que podem
alterar a anatomia e obstruir os canais que transportam os espermatozóides dos testículos até ao exterior. A
obstrução total ou bilateral destes canais, nomeadamente dos epidídimos e canais deferentes, pode provocar
infertilidade no homem. Em alguns casos, a cirurgia de correção resolve o problema de infertilidade.
Outras doenças também podem causar a infertilidade masculina. As DSTs como clamídia, tricomoníase, entre outras
que causam infecção no canal da ejaculação, causando alterações nas taxas de espermatozóides.
Por último, problemas anatômicos ou funcionais que impeçam o adequado depósito do sémen no interior da vagina
através do coito, como ocorre respectivamente com a hipospadia, os problemas da ereção e a ejaculação precoce,
podem igualmente favorecer a infertilidade masculina.
De acordo com a causa da infertilidade masculina, o médico indicará o tratamento adequado e o procedimento ideal
para a reprodução.
PESQUISA BÁSICA
Consiste na solicitação de exames para avaliar as possíveis causas da infertilidade do casal. Dividem-se em:
Geral, em que são requeridos exames como hemograma, papanicolau, tipagem sanguínea, fator RH e sorologias ;
Específica, que envolve exames como avaliação seriada do muco cervical, ultrassonografia endovaginal, dosagens
hormonais, espermograma, histerossalpingografia, entre outros.
A pesquisa básica específica masculina é o espermograma. Esse exame consiste em avaliar se há algum problema
no líquido seminal masculino, que possa estar gerando a infertilidade. É um exame obrigatório para casais inférteis.
Para essa investigação é colhido o sémen, geralmente por masturbação, após três dias de abstinência sexual. Se o
primeiro exame não for esclarecedor, deve ser realizado um novo exame em 15 dias. O volume recolhido varia de 2 a
5 ml de volume de esperma, contendo 20 milhões de espermatozóides por miligrama. Já a pesquisa básica
específica feminina possui várias etapas. Devem ser realizadas nos três períodos do ciclo: no menstrual, no folicular
e na fase lútea.
Na primeira fase, é feita a seleção do folículo dominante, para avaliar as flutuações hormonais do período fértil. A
dosagem hormonal contida no folículo reflete a reserva ovariana em relação à quantidade de folículos e à qualidade
dos óvulos. Quanto maior a produção de FSH, menor a resposta reprodutiva
Também é possível avaliar o potencial uterino através da ultrassonografia transvaginal. O exame é realizada entre o
terceiro e o quinto dia do ciclo, quando o volume dos ovários apresenta significativamente o potencial fértil das
gónadas. A avaliação pelo muco cervical consiste em observar características como volume, aspecto, elasticidade,
cristalização, celularidade e pH. É atribuído para cada parâmetro o valor de 1 a 3, e o muco cervical é considerado
bom quando a soma de todos os fatores é igual ou superior a nove.
Na fase lútea, é calculada a dosagem da progesterona sérica. Por meio do exame de sangue colhido no sétimo dia
(na fase lútea média). Resultados superiores a 10ng/ml apresentam um equilíbrio hormonal.
A última etapa da investigação é a histerossalpingografia, que é o estudo das estruturas canaliculares e do fator
tuboperitoneal. Esse exame é bastante útil para informar as condições do trato reprodutivo feminino, e o único que
permite uma análise conjunta da cérvix, da cavidade uterina e das tubas
Todos esses exames se complementam, fazendo parte da pesquisa básica de infertilidade. Ao identificar a
dificuldade de engravidar, após um ano de tentativas sem o uso de contraceptivo, o casal pode procurar um médico
especialista em Reprodução Humana, que solicitará os exames necessários. Sem a investigação adequada, não é
possível indicar o tratamento adequado para solucionar o problema do casal.
PREVENÇÃO
Apesar das causas da infertilidade serem variadas, algumas medidas podem ser preventivas
para facilitar a gravidez.
Em homens com baixa contagem de espermatozóides, multivitaminas e sais minerais podem
melhorar esse quadro. Evitar usar roupas apertadas na região genital é importante. No caso dos
homens, os testículos precisam se manter em uma temperatura mais baixa que o restante do corpo. E no caso de
ambos, tecidos sintéticos e apertados podem favorecer a proliferação de micro-organismos prejudiciais à saúde.
Não parece que dietas balanceadas tenham um efeito benéfico direto sobre a fertilidade, apesar de fazerem bem à
saúde como um todo. Pesquisas recentes mostram que dietas saudáveis podem melhorar a função dos ovários em
mulheres com síndrome de ovários policísticos. Além disso, o aumento de peso pode alterar os níveis hormonais
ovulatórios e a espermatogénese, dificultando a fertilidade. O primeiro cuidado para uma gravidez saudável é ter
atenção ao corpo.
É importante que doenças metabólicas como o diabetes e os desequilíbrios do colesterol sejam corrigidas em casais
que estejam tentando ter filhos. Mulheres que durante muitos anos da vida apresentaram desordens alimentares,
como a bulimia e a anorexia, podem ter a fertilidade comprometida. Nessas condições, há dificuldade de ovular,
mesmo com a menstruação normal.
O excesso de exercícios físicos é, também, uma causa importante de parada de ovulação com consequente
infertilidade. No homem, esse excesso também pode ter ação sobre os espermatozóides. Para prevenir a ausência
da fertilidade é recomendada a prática dos exercícios de forma moderada, em média três vezes por semana.
O uso de cigarro também afeta a fertilidade do casal. O fumo pode provocar danos aos ovários, acelerando a
menopausa e afetando a geneticamente os óvulos. Além disso, está associando a maior taxa de aborto e gravidez
ectópica. O casal que fuma deve parar pelo menos dois meses antes de começar a tentar engravidar.
Outra causa importante de infertilidade que pode ser evitada pelos casais são as doenças sexualmente
transmissíveis. Doença inflamatória pélvica, sífilis e gonorreia são, por exemplo, possíveis causas de infertilidade.
A prática do sexo com segurança durante toda a vida, além de acompanhamento médico e realização de exames
periódicos são práticas saudáveis que todos devem adotar. O uso da camisinha é altamente recomendável por todas
as autoridades médicas, como uma importante forma de evitar/prevenir a infertilidade causada por doenças
sexualmente transmissíveis.
TRATAMENTO DA INFERTILIDADE
O tratamento da infertilidade é uma tentativa de solução para casais que
desejam ter filhos, mas que não conseguem engravidar espontaneamente. É
indicado após o tempo de espera adequado de tentativas de gravidez
espontânea. É muito importante que esse tratamento seja feito com um
aconselhamento honesto, pois pode gerar muitas expectativas e também
frustrações.
O casal deve ter em vista que, mesmo com os tratamentos de reprodução de alta tecnologia, para as mulheres acima
de 35 anos o índice de sucesso é menor.
Os principais tipos de tratamento são:
Fertilização In Vitro (FIV); Indução da Ovulação; Inseminação Intrauterina;
gametas; ICSI.
Transferência Intratubária de
Fertilização In Vitro (FIV):
Também conhecida por “bebé de proveta”, é um procedimento no qual vários óvulos são removidos por aspiração
folicular, e são colocados juntamente com os espermatozóides do parceiro (ou doador). Cada óvulo é inserido em
meio de cultura que contém cerca de 40.000 espermatozóides capacitados. A fecundação ocorre espontaneamente.
É indicado para casais que já tentaram outros métodos ou para aqueles que têm impossibilidade de obter uma
gravidez por métodos naturais ou assistidos. Apresenta 60% a 70% de índice de sucesso.
Indução da Ovulação:
Tem o objetivo de estimular o ovário a produzir um óvulo na época fértil, e orienta o casal a ter relações nessa época.
É necessário o monitoramento da resposta dos ovários, para que não haja mais de um folículo maduro ou uma
hiperestimulação dos ovários.
É indicado para mulheres que apresentam distúrbios na ovulação, e em casos de ovários policísticos. Também é
considerada uma fase da Fertilização in vitro e da Inseminação Intrauterina.
Inseminação Intrauterina:
É um dos tipos da reprodução assistida. Consiste na injeção de espermatozoides vivos dentro do útero, geralmente
36 horas após a ovulação. Pode ser utilizada em casos de distúrbios da ovulação, de muco cervical hostil e
endometriose leve (sem obstrução das trompas). É recomendada quando a causa da infertilidade é indeterminada.
Apresenta uma taxa de 60% de chance de gravidez, após três ciclos.
Transferência Intratubária de Gametas:
Consiste na inserção conjunta de gametas masculinos e femininos dentro das tubas uterinas. É indicada para
distúrbios da ovulação, muco cervical hostil, endometriose leve e infertilidade sem causas determinadas. Apresenta
melhor resultado, cerca de 50% por ciclo de tratamento. Entretanto, por ter um custo financeiro comparável ao da
fertilização in vitro, esse último é mais recomendado.
ICSI:
É a injeção introcitoplasmática de espermatozoide. É realizado por meio de uma injeção de um espermatozoide
dentro de um óvulo por meio de micromanipulação. Os espermatozoides são obtidos por meio da coleta natural,
aspiração do epidídimo ou extração dos testículos. Tem 60% de êxito em mulheres com menos de 35 anos. Essa
técnica permite esperança para homens que nunca teriam a possibilidade de ter filhos. É uma variação da fertilização
in vitro.
Antes da realização do tratamento da infertilidade, é possível realizar uma análise dos cromossomos, ou mesmo de
uma fração dos genes por meio da técnica de diagnóstico genético pré-implantacional. Nesse método, é possível
identificar doenças hereditárias e evitar o desenvolvimento da célula causadora.
Fontes:Dr. Sergio dos Passos Ramos CRM17.178 – SP
Lima, Geraldo Rodrigues de; Girão, Manoel J.B.C.; Baracat, Edmund Chada. Propedêutica do casal infértil. In: Ginecologia de Consultório. 2003.1ª
Edição. P.177-188. Editora de Projetos Médicos. São Paulo-SP.
Magalhães, Angela Maria. Sexo sem medo. In: Esterilização e Infertilidade feminina. P 58 -61. 2005. Editora Brasport. Rio de Janeiro – RJ.
Passos, Eduardo Pandolfi. Quando a gravidez não acontece: perguntas e respostas sobre infertilidade. In: Infertilidade
Tratamento de Infertilidade
Orientações gerais
Antes de pensar em qualquer tratamento de reprodução humana, existem orientações fundamentais a
qualquer casal que queira engravidar. Inicialmente, é necessário realizar exames ante-natais, como
sorologias para HIV, hepatite B e C, sífilis e rubéola. Além disso, no intuito de reduzir o risco de
algumas malformações, está universamente indicada a suplementação com ácido fólico para mulher.
Em relação a fertilidade, devemos orientar o casal a manter um peso adequado, hábitos saudáveis de
vida e, em caso de tabagismo, tentar parar.
Após a investigação da causa da infertilidade, inicia-se, quando indicado, o tratamento adequado.
Este pode ser feito através de cirurgias ou de procedimentos clínicos. A nomenclatura dos
procedimentos que usamos no tratamento do casal infértil varia de acordo com cada serviço ou
Sociedade Médica. Para fins didáticos, consideramos que as técnicas de reprodução humana
incluem: a relação sexual programada (coito programado), a inseminação intra-uterina e a FIV. Em
muitas situações, há mais de uma opção de tratamento. Nestes casos, dentre os fatores que
determinam a escolha temos: idade da mulher, tempo de infertilidade, fatores associados e desejo do
casal.
Tratamento Cirúrgico
O tratamento cirúrgico está indicado em algumas causas de infertilidade. São exemplos os miomas,
trompas os pólipos ou as malformações uterinas, as alterações das to corrigíveis e a endometriose.
Atualmente, dá-se preferência aos procedimentos minimamente invasivos, como a laparoscopia e a
histeroscopia.
Em relação ao homem, pode-se considerar tratar cirurgicamente a varicocele ou realizar a reversão
da vasectomia. Além disso, quando não há espermatozóides no sêmen ejaculado (azoospermia),
podem ser necessários procedimentos cirúrgicos para a coleta dos espermatozóides do testículo
(punção do testículo ou microdissecção do testículo) ou do epidídimo.
Relação sexual programada (Coito programado)
A relação sexual programada é indicada para a mulher que tem problemas na ovulação. É o
tratamento mais simples em reprodução humana. A primeira etapa é a indução da ovulação, que é
feita com medicações tomadas por via oral ou aplicadas por injeções subcutâneas. Neste período, o
crescimento dos folículos ovarianos (cada folículo contém um óvulo) é controlado por exames de
ultrassom. Quando os folículos atingem um tamanho adequado, aplica-se uma última medicação, que
deflagra a ovulação propriamente dita. As relações sexuais são programadas e o teste de gravidez é
feito após 14 dias.
A chance de gravidez com este tratamento é em torno de 15% por ciclo (ou tentativa). Apesar de
parecer limitado, devemos lembrar que é um tratamento simples e que praticamente iguala a chance
de engravidar a um casal infértil a de um casal fértil.
Inseminação intra-uterina
A inseminação intra-uterina é indicada para o casal em que o homem tem uma alteração leve a
moderada do sêmen. Também pode ser usada em casos em que não se encontra o fator da
infertilidade (infertilidade sem causa aparente) ou quanda há alterações leves. É um tratamento
intermediário em reprodução humana. A indução da ovulação é feita de maneira semelhante a relação
sexual programada. No entanto, em vez da relação sexual propriamente dita, faz-se a injeção do
sêmen processado dentro do útero da mulher, utilizando-se um catéter delicado. O processamento
seminal tem como objetivo separar os espermatozóides com boa motilidade. O teste de gravidez é
feito após 14 dias.
A chance de gravidez com este tratamento é em torno de 15 a 20% por ciclo (ou tentativa).
Novamente, é semelhante a chance por ciclo de um casal sem alterações.
Ilustração de inseminação artificial
Fertilização in vitro (FIV)
A FIV está indicada para inúmeros problemas sérios que levam a infertilidade, como alterações
tubárias, endometriose, baixa qualidade dos óvulos e alteração importante do sêmen. É um
tratamento de alta tecnologia em reprodução humana.
As etapas da FIV são: a indução da ovulação, a captação dos óvulos, a coleta dos espermatozóides,
a fertilização no laboratório e a transferência dos embriões.
A indução da ovulação é realizada de maneira semelhante a relação sexual programada. No entanto,
utilizamos preferencialmente medicações injetadas por via subcutânea e em doses maiores, para
produzir um número maior de óvulos. Quando os folículos atingem um tamanho adequado, visto
ultrassonograficamente, aplica-se a última medicação, que deflagra o amadurecimento dos óvulos.
Em média, esta etapa dura em torno de 10 dias.
A captação dos óvulos é realizada 35 horas após a última medicação. É feita através da punção de
cada folículo com uma agulha fina por via transvaginal. O procedimento é feito sob visão
ultrassonográfica e anestesia. A coleta dos espermatozóides é realizada por masturbação, no mesmo
dia da captação. Quando não há espermatozóides no sêmen ejaculado (azoospermia), podem ser
necessários outros procedimentos para a obtenção dos espermatozóides (punção do testículo ou do
epidídimo, por exemplo).
No laboratório, os óvulos captados são fertilizados pelos espermatozóides, formando os embriões.
Atualmente, na maioria dos casos a fertilização é feita através da injeção do espermatozóide
diretamente dentro do óvulo (ICSI).
Os embriões se desenvolvem no laboratório por 3 a 5 dias. Após este período, eles são transferidos
para dentro do útero da mulher. Este procedimento é realizado com um catéter delicado e não há
necessidade de anestesia. O teste de gravidez é feito após 9 a 11 dias.
Há alguns riscos associados a este tratamento. O mais comum deles é a gestação múltipla, que está
associada a índices mais elevados de abortamentos, prematuridade e recém-nascidos de baixo peso.
A Síndrome de Hiperestimulação Ovariana é rara e decorre das medicações hormonais usadas na
indução da ovulação. O evento característico é uma resposta exagerada às drogas indutoras, que
pode levar a dor abdominal, edema e retenção de líquidos. Em casos extremos há necessidade de
interromper o tratamento e, até mesmo, de cuidados hospitalares. Outras complicações são:
sangramentos após a punção ovariana, infecção pós-punção e torção de ovário.
Este tratamento oferece uma chance de gravidez em torno de 40%.
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