fábio okutani kozu comparação entre a cicatrização

FÁBIO OKUTANI KOZU
COMPARAÇÃO ENTRE A CICATRIZAÇÃO DA MIOTOMIA
ESOFAGIANA POR ACESSO VIDEOLAPAROSCÓPICO COM E
SEM FUNDOCARDIOPLASTIA DE DOR ASSOCIADA, EM PORCOS.
Tese apresentada à Universidade Federal de
São Paulo – Escola Paulista de Medicina
para obtenção do Título de Mestre em
Técnica Operatória e Cirurgia Experimental.
Orientador: Prof. Dr. João Luiz M. C. Azevedo
SÃO PAULO
2003
Kozu, Fábio Okutani
Comparação entre a cicatrização da miotomia esofagiana por acesso videolaparoscópico
com e sem fundocardioplastia de Dor associada, em porcos. / Fábio Okutani Kozu. São Paulo,
2003.
xvii, 57f.
Tese – (Mestrado) Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina. Programa de
Pós graduação em Técnica Operatória e Cirurgia Experimental.
Título em Inglês: Healing comparison beetwen oesophageal myotomy by videolaparoscopic
approach with and without Dor’s fundoplication, in pigs.
1 Miotomia esofagiana 2 Fundocardioplastia de Dor 3 Cicatrização 4 Videolaparoscopia
5 Porcos
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
UNIFESP – EPM
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM TÉCNICA OPERATÓRIA E
CIRURGIA EXPERIMETAL
COORDENADOR : PROF. DR. DJALMA JOSÉ FAGUNDES
TESE DE MESTRADO
AUTOR : Fábio Okutani Kozu
ORIENTADOR : Prof. Dr. João Luiz Moreira Coutinho de Azevedo
TÍTULO :. Comparação entre a cicatrização da miotomia esofagiana por acesso
videolaparoscópico com e sem fundocardioplastia de Dor associada, em
porcos.
BANCA EXAMINADORA :
1- Presidente : Prof. Dr. João Luiz Moreira Coutinho de Azevedo
Professor Adjunto da disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da
UNIFESP-EPM.
MEMBROS EFETIVOS
2- Prof. Dr. Murched Omar Taha
Professor Afiliado do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São
Paulo/UNIFESP-EPM.
3- Prof. Dr. Cássio Ricardo Ferrigno Auada
Professor Titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina Veterinária e
Zootecnia da Universidade de São Paulo FMVZ-USP
4- Profa. Dra. Edna Frasson de Souza Montero
Professor Afiliado do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São
Paulo/UNIFESP-EPM.
MEMBRO SUPLENTE
5- Prof. Dr. Djalma José Fagundes
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Técnica Operatória e Cirurgia
Experimental da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.
ii
Trabalho não mata. Ocupa o tempo. Evita o ócio,
que é a morada do demônio, e constrói prodígios.
Nizan Guanaes
iii
Aos meus queridos pais Tatsuo (in memorian) e Taeko, pela compreensão, carinho e
amor dedicados a mim em todos os momentos da minha vida.
iv
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Prof. Dr. João Luiz Moreira Coutinho de Azevedo, Professor Adjunto da Disciplina
de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da UNIFESP-EPM, por ter me orientado
durante todo este trabalho, do seu início até o seu final.
v
AGRADECIMENTOS
Prof. Dr. Djalma José Fagundes, Coordenador do Programa de Pós-Graduação em
Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da Universidade Federal de São Paulo – Escola
Paulista de Medicina/UNIFESP-EPM.
Prof. Dr. Luis Francisco Poli de Figueiredo, Chefe da Disciplina de Técnica
Operatória e Cirurgia Experimental da Universidade Federal de São Paulo/UNIFESP-EPM.
Profa. Dra. Edna Frasson de Souza Montero, Professora Afiliada do
Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo/UNIFESP-EPM.
Prof. Dr. Murched Omar Taha, Professor Afiliado do Departamento de Cirurgia
da Universidade Federal de São Paulo/UNIFESP-EPM.
Prof. Dr. Paulo de Oliveira Gomes, Professo Adjunto da Disciplina de Técnica
Operatória e Cirurgia Experimental da UNIFESP-EPM, por ter me estimulado a continuar
os estudos na pós-graduação.
Prof. Dr. Manoel de Jesus Simões, Chefe da Disciplina de Histologia da
UNIFESP-EPM, por realizar a análise morfológica e morfométrica bem como as
fotomicrografias desta tese.
vi
Prof. Milton Cruz Filho, Ex-Professor da Faculdade de Medicina da U.M.C. sem o
qual seria praticamente impossível terminar os atos operatórios de maneira eficiente.
Professores Doutores Neil Ferreira Novo e Yara Juliano, responsáveis pela
análise estatística desta tese, pelo carinho e atenção dedicados a mim.
Ao Fundo de Auxíllio aos Docentes e Alunos (FADA ) da UNIFESP-EPM.
Angelo Shem Shi Yeh, Médico Veterinário que me auxilou na moldagem das peças
operatórias e documentação fotográgica.
Augusto César (Guto) e Márcia Bento, Médicos Veterinários responsáveis pela
anestesia dos animais.
André Furtado, Publicitário que elaborou os esquemas que ilustram esta tese.
Rodrigo Guindalini, Acadêmico de Medicina da UNIFESP/EPM.
Guilherme Anselmo, Acadêmico de Medicina Veterinária da Universidade
Metodista.
vii
Ludmila Aimi Kobayashi, Acadêmica de Medicina da UNIFESP/EPM responsável
pela formatação final desta tese.
Priscyla Taboada, Médica Veterinária responsável pela confecção das lâminas para
o estudo histológico deste trabalho.
Vanessa Carla Paiva, Médica Veterinária cuja compreensão e companheirismo
foram fundamentais para a conclusão deste trabalho.
Ao Sr. Djalma Brasil Zabeu, proprietário da Fazenda Palmital, pela acessoria com
os animais de experimentação.
Às secretárias da Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da
UNIFESP-EPM, Elaine Maria Alvez Bazzi Dantas e Benedita Salete Costa Lima
Valverde, por terem colaborado para o término desta tese.
Ao Hospital Veterinário Koala e seus Médicos Veterinários e funcionários, pelo
respeito dedicado aos animais de experimentação.
viii
Ao senhores Lindolfo e Odair e às senhoras Andréa, Madalena e Edna da PCE,
Pró Cirurgia Especializada, pelo empréstimo da ótica indispensável para realização da
cirurgia bem como pelos serviços de assistência técnica.
À ETHICON, pela doação de parte dos fios de sutura usados neste trabalho.
ix
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Organograma do experimento.______________________________________09
Figura 2 - Posicionamento da equipe cirúrgica. _________________________________11
Figrua 3 - Local de instalação dos portais para a intervenção cirúrgica. ______________13
Figura 4 - Abertura da membrana frenoesofagiana.______________________________14
Figura 5 - Demarcação de 5 cm do esôfago distal para a realização da miotomia. ______15
Figura 6 - Aspecto final da realização da miotomia._____________________________ 16
Figura 7 - Aspecto final da fundocardioplastia de Dor.___________________________17
Figura 8 - Esquema da determinação dos índices de estenose._____________________ 20
Figura 9 - Gráfico da duração das intervenções cirúrgicas dos grupos A e B ._________24
Figura 10 – Fotografia de aderências peritoneais do grupo B.______________________25
Figura 11 - Fotografia de aderências peritoneais do grupo B.______________________26
Figura 12 - Fotografia de exame macroscópico da região da miotomia do grupo A. ____27
Figura 13 - Fotografia de exame macroscópico da região da miotomia do grupo B. ____ 28
Figura 14 - Fotomicrografia da parede esofagiana no grupo A._____________________30
Figura 15 - Fotomicrografia da superfície da miotomia do grupo A. ________________ 31
Figura 16 - Fotomicrografia da parede esofagiana do grupo B. ____________________ 32
Figura 17 - Fotomicrografia de granuloma de corpo estranho no grupo B. ___________ 33
Figura 18 - Fotografia da superfície da miotomia do grupo B. _____________________34
Figura 19 – Gráfico da análise morfométrica dos grupos A e B. ___________________ 36
x
Figura 20 - Gráfico dos índices de estenose.____________________________________39
Figura 21 - Fotografia de moldes do lume esofágico._____________________________41
Figura 22 - Fotografia de molde de peça anatômica._____________________________ 42
Figura 23 - Fotografia de moldes das transições esôfago-gástricas dos grupos A, B e C_ 35
Figura 24 - Gráfico da análise morfométrica dos grupos A e B.____________________ 38
Figura 25 - Fotomicrografia (120x) do esôfago normal, sem miotomia. ______________39
Figura 26 - Fotomicrografia (120x) do esôfago após miotomia. ____________________ 39
Figura 27 - Fotomicrografia (230x) do esôfago após miotomia. ____________________ 40
Figura 28 - Fotomicrografia (120x) da epitelização da miotomia por células mesoteliais_ 40
Figura 29 - Fotomicrografia (120x) da mucosa gástrica sobre o esôfago. _____________ 41
Figura 30 - Fotomicrografia (120x) do tecido de granulação sobre a mucosa gástrica.___ 42
Figura 31 - Fotomicrografia (120x) do tecido de granulação (grupo B).______________ 42
Figura 32 - Fotomicrografia (230x) do tecido de granulação e capilares (grupo B). ____43
Figura 33 - Fotomicrografia (120x) do tecido de granulação ao redor do fio de sutura.___43
Figura 34 - Fotomicrografia (120x) do tecido de granulação (grupo B) _____________ 44
Figura 35 - Fotomicrografias (120x) comparação da cicatrização (grupos A e B). _____44
xi
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Tempo médio de duração das cirurgias dos grupos A e B.________________23
Tabela 2 - Animais dos grupos A e B segundo a morfometria. ____________________ 35
Tabela 3 - Índices de estenose na região da miotomia e da transição esôfago-gástrica .__38
Tabela 4 - Índices de estenose em nível da transição esôfago-gástrica. ______________ 40
xii
LISTA DE SÍMBOLOS E ABREVIATURAS
cm = centímetros
F. colágenas = Fibras colágenas
H-E = Hematoxilina e Eosina
IE = Índices de Estenose
kg = quilogramas
mm = milímetros
RM = Região da Miotomia
TEG = Transição Esôfago-Gástrica
Vasos = Neovascularização ou vasos neoformados
x = aumento da microcopia ótica
xiii
RESUMO
OBJETIVO: Testar a adequação cicatricial da miotomia associada à técnica de Dor
laparoscópica.
MÉTODOS: Dezoito porcos, em grupos de seis. No grupo A foi realizada miotomia
esofagiana. No grupo B associou-se fundocardioplastia de Dor. O grupo C foi sem
miotomia. No 21° dia pós-operatório, moldagem do lume para obter índices de estenose
(IE) na região da miotomia (RM) e na transição esôfago-gástrica (TEG).
RESULTADOS: Duração maior (t de Student) no grupo B (93,6’) que no A (45’).
Considerando-se os IE na RM dos grupos A e B não se houve estenose e os eles se
equivaleram - Mann-Withney - (-11.1 no grupo A e -12.7 no grupo B). O IE da TEG foi
sempre maior que na RM – Wilcoxon - (18 versus 11,1 no grupo A e 37,7 versus 12.7 no
grupo B). O IE da TEG do grupo B (37,7) predominou entre os grupos - Kruskal-Wallis (A: 18; C: 15,5). Houve regularidade macroscópica da RM do grupo A e deformidades
com inflamação aguda persistente e granulomas no B. No grupo A houve epitelização
mesotelial e no B a superfície cruenta permaneceu granulada. N grupo B, leucócitos (22
versus 8,6 do A), e vasos (18,7 versus 9,7) foram mais numerosos na RM. Fibrose também
foi mais profusa no grupo B (25,85 fibras versus 15,6 no A).
CONCLUSÕES: A fundocardioplastia de Dor após miotomia esofagiana não cicatriza
adequadamente e reduz o lume ao nível da transição esôfago-gástrica. A miotomia isolada é
mais rápida, tem menos inflamação e apresenta epitelização mesotelial
xiv
ABSTRACT
JUSTIFICATION: The addition of anterior fundoplication to oesophageal myotomy may
cover eventual perforations of the oesophageal lúmen and also recurrent achalasia. On the
other hand, anterior fundoplication may cause a significant delay in the healing process of
the myotomy’s surface due to the fact that the gastric fundus do not allows the arrival of
mesotelial cells in the wound caused by myotomy. Furthermore accidental perforations
during myotomy may be easily diagnosed immediately by laparoscopy with sutures with no
further complications. These points of view are supported only by personal opinions.
OBJECTIVES: To compare the healing process of the myotomy zone with and without the
addition of Dor´s fundoplication. METHODS: Eighteen male pigs equally distributed in
three groups of six animals. In group A animals suffered oesophageal mytomy only. In
group B a Dor´s fundoplication procedure was associated. In group C, only establishment
of pneumoperitoniun and trocar placement were carried out. Twenty one days after sugery
euthanasia was performed in groups A and B. In group C (stenosis control), euthanasia was
performed immediately after the end of surgery. In order to quantify inflammatory reaction
in the myotomy zone and the oesophagogastric transition, histometry was performed.
RESULTS: Increased inflammatory reaction was observed mainly in group B. In group A
there was no stenosis. CONCLUSION: Healing occurs much better without the addition of
Dor´s anterior fundoplication.
xv
ÍNDICE
1-INTRODUÇÃO _______________________________________________________ 01
2-OBJETIVO___________________________________________________________ 07
2.1 Objetivo geral________________________________________________________ 07
2.2 Objetivo específico ___________________________________________________ 07
3-MÉTODO ____________________________________________________________ 08
3.1 Caracterização da amostra ______________________________________________ 08
3.2 Ecologia animal ______________________________________________________ 08
3.3 Randomização ________________________________________________________08
3.4 Organograma da experimentação _________________________________________ 09
3.5 Anestesia ___________________________________________________________ 10
3.6 Técnica operatória_____________________________________________________ 10
3.7 Avaliação dos resultados das técnicas estudadas _____________________________ 18
3.7.1 Seguimento clínico _________________________________________________ 18
3.7.2 Morfometria e morfologia ____________________________________________ 18
3.7.3 Determinação do índice de estenose ____________________________________ 19
3.7.4 Observação de aderências peritoneais ___________________________________ 21
3.7.5 Estudo estatístico___________________________________________________ 21
xvi
4-RESULTADOS _______________________________________________________ 22
4.1 Seguimento clínico ___________________________________________________ 22
4.2 Duração das intervenções cirurgicas ______________________________________ 22
4.3 Aderências peritoneais_________________________________________________ 25
4.4 Avaliação macroscópica________________________________________________ 27
4.5 Avaliação microscópica qualitativa_______________________________________ 29
4.6 Avaliação microscópica quantitativa______________________________________ 35
4.7 Índices de estenose ____________________________________________________ 37
5-DISCUSSÃO _________________________________________________________ 42
6-CONCLUSÃO ________________________________________________________ 49
7-REFERÊNCIAS _______________________________________________________ 50
xvii
1
1. INTRODUÇÃO
Mais de 300 anos após ter sido descrito o primeiro caso de distúrbio do relaxamento do
esfíncter inferior do esôfago durante a deglutição (Sir Thomas Willis1, 1672) – condição
mórbida cuja denominação (acalásia) foi posteriormente cunhada por Sir Arthur Hertz2 (1915)
-, a causa primária desse distúrbio motor permanece desconhecida, exceto quanto aos casos
endêmicos na América do Sul (megaesôfago), cujo agente etiológico é seguramente o
protozoário Trypanossoma cruzi (Doença de Chagas).O megaesôfago chagásico é uma
enfermidade com etiopatogenia distinta da acalásia idiopática, mas ambas as doenças têm
fisiopatologia similar e são clinicamente indistinguíveis. Os padrões clínicos e
fisiopatológicos da motilidade esofagiana na acalásia são bem definidos, constituídos
principalmente por disfagia devida a importante distúrbio da motilidade esofagiana
(aperistalse do corpo do esôfago, incapacidade total ou parcial do esfíncter inferior de
relaxamento à deglutição, eventual hipertonia esfinctérica do esôfago inferior em repouso). A
doença geralmente evolui para a dilatação e hipertrofia do órgão.
Quanto à terapia da acalásia, muito se tem discutido desde quando Willis1 (1672)
ensinou seu paciente a forçar a passagem do alimento para o estômago mediante a utilização
de um osso de animal com a extremidade revestida de esponja.
O tratamento exclusivamente medicamentoso da acalásia não tem encontrado
repercussão, não obstante terem sido alegados sucessos com a administração de cisapride3, e
do citrato de mosapride4. Técnicas de injeção de substâncias (etolamina5 e toxina botulínica6)
diretamente no esfíncter inferior do esôfago mediante esofagoscopia, têm sido relatadas, sem
obterem maior aceitação. Por outro lado, popularizou-se sobremaneira a técnica de dilatação
2
hidrostática da junção esôfago-gástrica na acalásia, introduzida por Plummer7 (1908), sendo
ainda hoje utilizada com variações8. Entretanto, esse método e a técnica de dilatação
pneumostática9 não são isentos de complicações graves. Além disso, podem tornar a miotomia
subsequente mais arriscada10.
Desde a esôfago-miotomia proposta em 1913 por Heller11 - com a subsequente
modificação de Zaaijer12 (1923) -, foi evidenciado que excelentes resultados podem ser
obtidos com o tratamento cirúrgico da acalásia, quer por via aberta (laparotomia13 ou
toracotomia14),
quer
mediante
cirurgia
minimamente
invasiva
(toracoscopia15
ou
laparoscopia16). Entretanto, o acesso laparoscópico é considerado superior ao toracoscópico
para o tratamento da acalásia esofagiana17.
Atualmente é recomendado que a extensão da esôfago-cárdio-miotomia deva ser
suficiente para secionar todas as fibras musculares do esfíncter inferior do esôfago e dos três
centímetros proximais do estômago, de modo a ser eliminado por inteiro o obstáculo
intrínseco da junção esôfago-gástrica à progressão do bolo alimentar18. Dessa forma, está
indicada uma miotomia completa com um mínimo de 8 cm de extensão na parede anterior do
esôfago, devendo continuar-se distalmente à junção esôfago-gástrica por 3 cm, pelo menos18.
Tal incisão suprime por completo uma importante barreira anti-refluxo: o mecanismo
esfinctérico do esôfago inferior. Em decorrência, prevenir o refluxo gastroesofagiano após
miotomia é preocupação dos cirurgiões desde Heller11 (1913): “O esfíncter após miotomia
deve ser suficientemente débil para permitir a passagem dos alimentos, mas não ao ponto de
permitir o refluxo”.
Entretanto, o primeiro relato na literatura de esofagite de refluxo após cárdio-miotomia
por acalásia só apareceu em 194919. Atualmente, é quase unânime a recomendação de se
adicionar um procedimento anti-refluxo à miotomia na cirurgia convencional20, tendo
3
prioridade a técnica das valvuloplastias mediante a utilização do fundo gástrico
(fundocardioplastias) em relação a outros procedimentos21. No tratamento ou prevenção do
refluxo gastroesofagiano de uma maneira geral, consideram-se verdadeiramente eficazes as
válvulas anti-refluxo posteriores22-31, quer totais (tipo Nissen22-25, Rossetti26,27, “FloppyNissen”28), quer parciais (técnicas de Toupet29, de Lind30, de Pinotti31). Por temor de disfagia
devida aos procedimentos anti-refluxo após intervenções na acalásia, há opiniões no sentido
de se evitar as válvulas totais32, aconselhando-se as parciais33, inclusive as anteriores34.
Outros, ao contrário, preconizam as válvulas totais mesmo nessas circunstâncias de distúrbio
motor do esôfago35.
Foi nesse cenário que alguns autores franceses propuseram a esôfago-cárdio-miotomia
sem a adição de válvula anti-refluxo quer por laparotomia36, quer mediante acesso
videolaparoscópico37. Tal conduta foi inspirada nos excelentes resultados obtidos por Ellis
(1984)38 com a esôfago-cárdio-miotomia por toracotomia, com dissecção mínima do cárdia e
sem adição de procedimento anti-refluxo. Entretanto, cumpre notar que essa miotomia é
incompleta, sendo este o principal fator etiológico da recidiva da acalásia39 .
A técnica correta da miotomia laparoscópica completa está bem estabelecida40 .
Os partidários da miotomia laparoscópica no tratamento cirúrgico da acalásia relataram
casuística na qual fizeram pequena mobilização do esôfago e do cárdia, sem a adição de
operação anti-refluxo e sem evidência de refluxo pós-operatório37,41-46. .
Os que preconizam a necessidade da realização da fundocardioplastia de Dor associada
à miotomia de Heller47-57 argumentam que, além de prevenir o refluxo gastresofagiano
iatrogênico, esse procedimento - por manter afastadas entre si as bordas da miotomia - impede
a indesejada reconstituição cicatricial da continuidade do esfíncter inferior do esôfago, dessa
forma prevenindo a recidiva da acalásia.
4
Adicionalmente, autores58,59 afirmam que, sem a proteção da superfície cruenta
esofagiana na região da miotomia por parte do tampão seroso da parede gástrica (técnica de
Dor), após miotomia pode ocorrer fibrose periesofagiana profusa e estenose cicatricial
envolvendo a cárdia, devidas à reação inflamatória local produzido por eventuais
microperfurações da mucosa. Esses autores58,59 também defendem a teoria segundo a qual as
bordas cruentas da miotomia deixadas expostas tendem a cooptar entre si e a reconstituir o
esfíncter inferior do esôfago, dessa forma determinando a recidiva da doença. Por isso
recomendam inserir, mediante suturas, um segmento da parede gástrica entre essas bordas
cruentas, o que viria a impedir a cicatrização borda a borda da musculatura esofagiana
seccionada.30,31,34.
Em contrapartida, os opositores da associação da fundocardioplastia de Dor à
miotomia julgam que a serosa gástrica justaposta sobre a miotomia é prejudicial, pois isola da
cavidade peritoneas a superfície cruenta da miotomia, impedindo que as células mesoteliais
livres no líquido peritoneal a reepitelizem. Alegam ainda que a contração muscular da camada
circular da musculatura esofágica incisada tende a condicionar a retração das bordas da
miotomia, de forma que não há risco de sua cooptação. Em se provendo circunstâncias
propícias tais que a reepitelização mesotelial precoce possa ocorrer (contato das células
mesoteliais livres no líquido peritoneal com a submucosa exposta), isso será um fator
adicional para evitar a aposição entre si das bordas cruentas da camada muscular própria do
esôfago secionada na miotomia. Dessa forma será prevenida a recidiva da acalásia.
Sustentam ainda os opositores da associação da técnica de Dor à miotomia que, caso
sejam circunscritos no local mediante o envolvimento do fundo gástrico (técnica de Dor ) o
hematoma e o seroma habituais da área operatória, haverá circunstâncias ideais para a
5
formação de exuberante de tecido cicatricial, resultando em profusa fibrose periesofagiana e
estenose do esôfago por angustiamento extrínseco.
Adicionalmente, o acesso videolaparoscópico permite a realização da miotomia sem
necessidade de mobilizar o esôfago nem de romper suas conexões com estruturas vizinhas,
que auxiliam na contenção do refluxo gastroesofagiano. Procedimentos anti-refluxo após
miotomia laparoscópica podem ser, portanto, desnecessários. Recentemente esta dúvida foi
levantada de forma consubstanciada em metanálise39.
A verdade parece ser que a magnificação do campo operatório pela videolaparoscopica
permite uma miotomia completa e segura, e os testes de impermeabilidade da parede das
vísceras envolvidas mediante instilação de azul de metileno e ar após clampeamento distal
assegura um diagnóstico perfeito de eventuais microperfurações iatrogênicas, dessa forma
tornando despropositado o argumento da “proteção oferecida pela serosa gástrica a soluções
de continuidade iatrogênicas da parede esôfago-gástrica”31.
Entretanto, tanto os apologistas da técnica de Dor associada à miotomia quanto os que
afirmam que a videolaparoscopia transformou decisivamente a abordagem da acalásia, dessa
forma prescindindo-se da fundocardioplastia associada, baseiam-se em impressões pessoais,
sem apresentarem evidências científicas que as suportem.
Nesse cenário, é proposta a presente pesquisa experimental.
Assumem os autores desta pesquisa que o acesso videolaparoscópico, com sua
magnificação do campo operatório e precisão e delicadeza das manobras, aliado aos testes da
instilação do azul de metileno e da insuflação de gás, minimiza o problema das
microperfurações não diagnosticadas, afastando, assim, o fator “lesão iatrogênica inadvertida”
na gênese de eventuais distúrbios da cicatrização da miotomia.
6
A hipótese testada nesta pesquisa é a de que a superfície cruenta resultante da esôfagocárdio-miotomia, permanecendo exposta na técnica sem válvula associada, permite a
epitelização da miotomia por parte das células mesoteliais livres no líquido peritoneal,
resultando em excelente reparo da miotomia, com manutenção adequada do afastamento das
bordas musculares secionadas no procedimento. Adicionalmente, pretende-se demonstrar que,
quando a serosa do fundo gástrico é superposta à superfície cruenta da miotomia, como na
técnica de Dor, essa permanece isolada do líquido peritoneal pela parede gástrica superposta,
com impedimento da epitelização mesotelial, resultando em formação de profusa fibrose que
conecta as duas bordas da miotomia, podendo restabelecer-se a acalásia e também resultar em
estenose cicatricial do esôfago inferior por angustiamento extrínseco.
7
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Testar a validade do argumento de melhor adequação cicatricial da miotomia
esofagiana quando associada à fundocardioplastia anterior pela técnica de Dor.
2.2 OBJETIVO ESPECÍFICO
Comparar a cicatrização da miotomia esofagiana inferior por via laparoscópica com e
sem fundocardioplastia de Dor associada.
8
3. MÉTODO
3.1 Caracterização da amostra
Foram utilizados 18 porcos machos da raça Large White, com peso corpóreo entre 15 a
20 kg e idades entre 50 e 60 dias, procedentes da Fazenda Palmital. Os animais foram
distribuídos aleatóriamente em três grupos de seis animais cada:
Grupo A – Miotomia sem válvula
Grupo B – Miotomia com válvula
Grupo C – Sem miotomia
3.2 Ecologia Animal
Os porcos foram transportados da Fazenda Palmital no Município de Santo Antônio de
Posse – São Paulo para o Hospital Veterinário Koala permanecendo em baias individuais com
iluminação, ventilação, umidade relativa do ar e temperatura contralados. Na véspera da
cirurgia os animais ficavam sob jejum alimentar de 18 horas e jejum hídrico de 8 horas antes
da cirurgia. Ao final do procedimento cirurgico estabeleceu-se um período de 24 horas de
jejum pós-operatório no que diz respeito ao fornecimento de ração. A vazilha de água era
colocada à disposição do animal logo após a recuperação anestésica. A partir do primeiro dia
pós-operatório os animais receberam ração industrializada da marca Socil fornecida quatro
vezes por dia e água ad libitum.
3.3 Randomização
A randomização era feita mediante sorteio com envelopes lacrados, abertos após o
animais estarem anestesiados e com as portas laparoscópicas no momento da cirurgia.
9
3.4 Organograma da experimentação
18 porcos machos
Large-White
15-20 kg
55 dias
RANDOMIZAÇÃO
GRUPO A
6 animais
Procedimento: MIOTOMIA
SEM VÁLVULA
•Avaliação intra-operatória:
Tempo operatório
•Avaliações no 21° dia pós-operatório
Aderências na região da miotomia
Índices de estenose
Região da miotomia
Transição esôfago-gástrica
•Avaliação histológica
da região da miotomia:
GRUPO B
6 animais
•Procedimento: MIOTOMIA
COM VÁLVULA
•Avaliação intra-operatória:
Tempo operatório
•Avaliações no 21° dia pós-operatório
Aderências na região da miotomia
Índices de estenose
Região da miotomia
Transição esôfago-gástrica
•Avaliação histológica
da região da miotomia:
# Morfológica:
* Pesquisa de sinais de inflamação
aguda residual
* Avaliação das características da
inflamação crônica
# Morfométrica:
Contagem de * Leucócitos
• Neovascularização
• Fibras Colágenas
# Morfológica:
* Pesquisa de sinais de inflamação
aguda residual
* Avaliação das características da
inflamação crônica
# Morfométrica:
Contagem de * Leucócitos
Figura 1- Organograma do experimento.
• Neovascularização
• Fibras Colágenas
GRUPO C
6 animais
Procedimento: SEM MIOTOMIA
(Controle do índice de estenose na região
da transição esôfago-gástrica)
Avaliações no pós-operatório imediato:
Índice de estenose da
transição esôfago-gástrica
10
3.5 Anestesia
Os animais foram submetidos a anestesia geral, com intubação orotraqueal e pressão
positiva intermitente. Para tanto receberam por via intra-muscular uma associação de
Ketamina na dose de 30 mg/kg com Acepromazina na dose de 0,5 mg/kg como medicação
pré-anestésica. Para indução anestésica os animais receberam por via intravenosa Tiopental na
dose de 12 mg/kg juntamente com Brometo de Pancurônio na dose de 0,066 mg/kg. A
manutenção do plano anestésico foi feita com vaporização de Isofluorano (2%) e Citrato de
Fentanila na dose de 0,005 mg/kg administradas por via intravenosa.
No pós operatório imediato os animais receberam Ketoprofeno por via intravenosa na
dose de 2mg/kg.
Para a eutanásia dos animais de experimentação foram utilizados Ketamina e
Acepromazina por via intramuscular nas mesmas doses já referidas. Uma vez que esta
associação manifestasse seus efeitos nos animais administrou-se um combinado de
Embutamina, Iodeto Benzônico e Cloridrato de Tetracaína por via intravenosa na dose de 0,3
ml/kg.
3.6 Técnica operatória
Nos grupos A, B e C o cirurgião colocou-se de frente para a extremidade posterior do
animal, com o auxiliar e a instrumentadora à sua direita e o câmera à sua esquerda (Figura 2).
11
Figura 2 - O cirurgião coloca-se de frente para a extremidade posterior do animal, com o
câmera à sua esquerda e o auxiliar e a instrumentadora à sua direita.
12
Em todos os grupos, com o animal em decúbito dorsal e em proclive de 20 graus com
cabeceira elevada (Figura 3), foi feita punção com agulha de Veress (V) e estabelecimento do
pneumoperitônio, foram posicionadas 5 portas laparoscópicas, sendo uma de 12 mm (A), 2 de
10 mm (D e O) e 2 de 5 mm (E e T). A ótica de 30 graus foi posicionada em porta de 10 mm
(O) situada em um ponto situado a 4 cm acima da cicatriz umbilical (U) e a 4 cm à esquerda
da linha média. Dois centímetros abaixo do apêndice xifóide foi colocada uma porta de 12
mm (A) para o afastamento cranial do fígado. A 8 cm do rebordo costal direito, ao nível da
linha hemiclavicular, posicionou-se uma porta de 5 mm (E) para o trabalho da mão esquerda
do cirurgião. Para a sua mão direita, colocou-se uma porta de 10 mm (D) na linha axilar
anterior esquerda, 8 cm abaixo do rebordo costal. Uma outra porta de 5 mm (T) foi postada
em situação infra-umbilical, a 4 cm mediais à linha hemiclavicular esquerda, distante 8 cm do
portal da ótica (O), para tração do estômago em direção caudal e esquerda (Figura 3).
Nos grupos A e B após a abertura da membrana frenoesofagiana (Figura 4), e a
demarcação a bisturi elétrico da localização e da extensão da miotomia (Figura 5), incisou-se a
face anterior do esôfago numa extensão de 5 cm acima do esfíncter inferior, interessando as
camadas musculares externa e interna (Figura 6). Nos animais do grupo B foi interposto um
segmento da parede anterior do fundo gástrico, plicado sobre a superfíie cruenta da miotomia
e fixado às bordas cruentas esquerda e direita da musculatura esofagiana seccionada mediante
três pontos simples de Ethibond 3-0® (fundocardioplastia anterior de Dor 34 - Figura 7). Nos
animais do grupo C nenhuma intervenção sobre o esôfago ocorreu.
13
Figura 3 - Após punção com agulha de Veress (V) e estabelecimento do pneumoperitônio, foram
posicionadas 5 portas laparoscópicas, sendo uma de 12 mm (A), 2 de 10 mm (D e O) e 2 de 5 mm (E e
T). A ótica de 30 graus foi posicionada em porta de 10 mm (O) situada em um ponto a 4 cm acima da
cicatriz umbilical (U) e a 4 cm à esquerda da linha média. Dois centímetros abaixo do apêndice xifóide
foi colocada uma porta de 12 mm (A) para o afastamento cranial do fígado. A 8 cm do rebordo costal
direito, ao nível da linha hemiclavicular, posicionou-se uma porta de 5 mm (E) para o trabalho da mão
esquerda do cirurgião. Para a sua mão direita, colocou-se uma porta de 10 mm (D) na linha axilar
anterior esquerda, 8 cm abaixo do rebordo costal. Uma outra porta de 5 mm (T) foi postada em
situação infra-umbilical, a 4 cm mediais à linha hemiclavicular esquerda, distante 8 cm do portal da
ótica (O), para tração do estômago em direção caudal e esquerda.
14
Figura 4 - Abertura da membrana frenoesofagiana.
15
Figura 5 – Demarcação de 5 cm do esôfago distal cranialmente ao esfíncter inferior do
esôfago (que era preservado), para a realização da miotomia longitudinal.
16
Figura 6 - Procede-se à secção anterior das camadas da muscular própria do esôfago
interessando os cinco centímetros distais do órgão, com preservação do esfíncter inferior.
17
Figura 7 – Fundocardioplastia de Dor34, modificada.
18
3.7 Avaliação dos resultados das técnicas estudadas
3.7.1 Seguimento clínico
Os animais foram observados no período pós-operatório visando as alterações do
estado geral e do sistema digestório, com vistas especiais para eventuais distúrbios do trânsito
alimentar no esôfago.
3.7.2 Morfometria e morfologia da área da miotomia
Nesta pesquisa três padrões morfológicos microscópicos foram definidos para fins de
avaliação morfométrica a saber : leucócitos (constituído por células polimorfonucleadas e
células mononucleadas), vasos neoformados e o outro com substância intercelular (fibras
colágenas). As fibras colágenas são melhor identificadas nas preparações coradas pelo método
de Masson, pelo que a morfometria foi realizada apenas nas lâminas coradas por esse método,
uma vez que, por ele, os padrões morfológicos celulares também são facilmente identificados.
Nesta pesquisa, os três padrões morfológicos foram absolutamente distintos um do outro,
permitindo sua precisa identificação e diferenciação.
Na análise morfológica foram examinados em microscopia óptica comum, sob vários
aumentos, os cortes histológicos corados pela hematoxilina-eosina e os corados pela técnica
de Masson, sendo descritas as características morfológicas do tecido. O estudo morfométrico
(histometria) foi realizado com a utilização de ocular integradora de 10 aumentos, fabricação
ZEISS, contendo retículo com 25 pontos de intercessão das linhas. A ocular integradora foi
acoplada a uma objetiva ZEISS de 100 aumentos. Para contagem diferencial das estruturas
observadas nos pontos de intercessão das linhas do retículo (‘hits’), três padrões morfológicos
foram considerados, leucócitos (células polimorfonucleadas que apresentam núcleo irregular e
19
células mononucleadas que apresentam núcleo regular único, Ehrlich60), vasos neoformados
(observados em corte transversal de seu lume) e fibras colágenas. A contagem dos padrões
morfológicos foi feita em três campos de cada lâmina além de mais dois campos distintos dos
já examinados de uma lâmina sorteada ao acaso, perfazendo um total de vinte campos
examinados.
3.7.3 Determinação do Índice de Estenose (IE)
Após a eutanásia dos animais retirarou-se segmento esofagiano de 20 cm de
comprimento, compreendendo a transição esôfago-gástrica (TEG) e abrangendo a região da
miotomia (RM).
Para a moldagem do lume das vísceras, injetou-se 60 ml uma solução de hidrocolóide
irrversível, Jeltrate II®, composta de diatomita, alginato de potássio, sulfato de cálcio,
carbonato de magnésio, aromas e corantes. Após o seu endurecimento, o molde foi retirado do
lume esofágico para a determinação dos IE.
Para avaliar o grau de estenose do lume esofagiano, foi utilizado o molde da peça
visando à aferição do perímetro interno do lume do esôfago. Foram determinados os
perímetros externos do molde na RM (A) e da região correspondente a 2 cm craniais (B) e a 2
cm caudais (C) às extremidades longitudinais da miotomia (figura 8). Destas três medidas foi
obtido o IE, segundo a fórmula (McAdams e col. 197061) IE = 100 ( 1 – 2A/B+C).
Para a determinação do IE na TEG foram medidos os perímetros externos do molde na
TEG (A’) e em outros dois pontos cranialmente à mesma, sendo um deles (C’) a 2 cm e o
outro (B’) a 4 cm (figura 8). Para a determinação do IE, utilizou-se a mesma fórmula de
McAdams e col61.
20
Figura 8 – Esquema mostrando os pontos utilizados para determinação dos índices de estenose
(IE) dos moldes do lume esofagiano na região da miotomia (RM) dos grupos A e B, e ao nível
da transição esôfago-gástrica (TEG) nos grupos A, B e C, mediante a medição dos perímetros
do molde do esôfago, segundo a notação: A = RM; B = a 2 cm craniais à extremidade
proximal da miotomia; C = a 2 cm caudais à extremidade distal da miotomia; A’ = TEG; B’ =
a 4 cm proximalmente à TEG; C’ = 2 cm proximalmente à TEG.
21
3.7.4 Observação de aderências peritoneais
Foi investigada a presença ou não de aderências peritoneais na região da miotomia.
3.7.5 Estudo estatístico
Para análise dos resultados foram aplicados os seguintes testes:
Teste “ t” para grupos independentes (Sokal, 1969)62 para comparar os tempos intraoperatórios dos grupos A e B.
Teste de Wilcoxon (Siegel, 1988)63 para comparar os índices de estenose em nível da
miotomia e da transição esôfago-gástrica do grupo A e do grupo B.
Teste de Mann-Whitney (Siegel, 1988)63 para comparar os grupos A e B quanto aos
índices de estenose na região da miotomia e na região da transição esôfago-gástrica.
Análise de variância de Kruskal-Wallis (Siegel, 1988)63 para comparar os grupos A, B
e C e em relação aos valores dos índices de estenose em nível da transição esôfago-gástrica.
Fixou-se em 0,05 ou 5% (α ≤ 0,05) o nível de rejeição da hipótese de nulidade
assinalando-se com um asterisco os valores significantes.
22
4. RESULTADOS
4.1 Seguimento clínico
Terminada a fase de procedimentos operatórios teve início a fase de coleta de dados.
No que diz respeito ao seguimento clínico os animais de ambos os grupos não apresentaram
sinais de dificuldade evidente na deglutição dos alimentos ou qualquer outro sinal clínico que
pudesse levar os autores a acreditar que os mesmos tivessem qualquer alteração do trânsito do
bolo alimentar pelo esôfago.
4.2 Duração das intervenções cirurgicas
O tempo cirúrgico foi significantemente maior nos animais do grupo B – tabela 1 e
figura 9 (teste t de student para grupos independentes62). O início do tempo operatório foi
considerado a partir do momento em que a agulha de Veress foi introduzida na cavidade
abdominal do animal .
23
Tabela 1: Tempo médio em minutos de duração das cirurgias dos grupos A e B.
Grupo A
Médias
Grupo B
60
80
50
140
50
75
50
77
25
90
35
100
45
93,67
TESTE “T” PARA GRUPOS INDEPENDENTES
(GRUPO A X GRUPO B)
Tempo de cirurgia em minutos
t calc.= 43,3* (P<0.05)
tcrít.=0,08
B>A
24
100
Tempo médio (min)
90
80
70
60
GRUPO A
50
40
30
20
10
0
Figura 9 – Gráfico da média dos tempos de cirurgia dos grupos A e B.
GRUPO B
25
4.3 Aderências peritoneais
À necropsia, foi observado que os animais dos grupos A e B indistintamente
apresentavam aderências peritoneais entre a região operada e a superfície inferior do fígado
(figuras 10 e 11).
Figura 10 – Fotografia de aderências peritoneais da região da miotomia em animal do grupo
A.
26
Figura 11 – Fotografia de aderências peritoneais da região da miotomia em animal do grupo
B.
27
4.4 Avaliação macroscópica
.
Figura 12 – Fotografia de detalhe da região miotomizada - setas (grupo A), constatando-se
depressão acentuada no local da incisão cirurgica do esôfago, com superfície regular e de
aspecto nacarado.
28
Figura 13 – Fotografia de fundocardioplastia de Dor (grupo B), evidenciando profusa fibrose
envolvendo a transição esôfago-gástrica.
29
4.5 Avaliação microscópica qualitativa
Nas lâminas dos animais do grupo A nota-se no local onde foi feita a incisão uma
descontinuidade das camadas musculares do esôfago (figura 14). O epitélio de revestimento
estratificado pavimentoso não queratinizado encontra-se íntegro, o mesmo ocorrendo em
relação à lâmina própria e a submucosa (figura 14). A muscular da mucosa e as camadas
musculares encontram-se interrompidas na região, sendo substituídas por tecido de reparação
(figura 14). A superfície cruenta da miotomia encontra-se coberta por células mesoteliais
(figura 15).
Nos animais do grupo B a arquitetura histológica é semelhante à observada no grupo
A, no entanto, encontramos intenso infiltrado linfo-plasmocitário no local da incisão. (figura
16). Neste local identificam-se ainda a presença de filamentos que constituem o fio de sutura
(figura 17). Esses filamentos estão sendo englobados por células gigantes do tipo corpo
estranho. O tecido de reparação é rico em capilares, leucócitos (linfócitos, neutrófilos e
plasmócitos), macrófagos e em fibras colágenas (figura 18).
30
Figura 14 – Fotomicrografia de aspecto histológico (HE – 120 x) de região da miotomia de
animal do grupo A.
31
Figura 15 – Fotomicrografia de aspecto histológico (HE – 120 x) da superfície da miotomia
em animal do grupo A, evidenciando recobrimento completo da zona cruenta por células
mesoteliais.
32
Figura 16 – Fotomicrografia de aspecto histológico (HE – 120 x) da parede esofagiana de
animal do grupo B, evidenciando exuberante tecido de granulação.
.
33
Figura 17 – Fotomicrografia de aspecto histológico (HE – 120 x) da parede esofagiana de
animal do grupo B, evidenciando inflamação granulomatosa exuberante em torno de sutura.
34
Figura 18 – Fotomicrografia de aspecto histológico (HE – 120 x) da superfície da miotomia
em animal do grupo B, evidenciando tecido de granulação e com ausência de epitelização
mesotelial.
35
4.6 Avaliação histológica quantitativa (histometria)
Os resultados das contagens dos vasos sangüíneos, leucócitos e das fibras colágenas
estão expressos na tabela abaixo:
Tabela 2: Animais dos grupos A e B segundo a morfometria para contagem de leucócitos,
vasos sangüíneos neoformados (Vasos) e fibras colágenas (F. colágenas) em 20 campos.
Leucócitos
A
B
Médias
D. Padrão
5
6
7
10
12
7
12
14
10
9
7
8
7
6
7
9
10
8
10
9
8,65
2,30
Vasos
20
19
18
16
17
15
17
19
25
26
25
20
20
25
26
27
28
30
25
22
22,00
4,44
A
B
12
9
14
9
8
7
10
10
10
12
14
15
8
7
9
10
7
7
8
9
9,75
2,47
20
22
19
17
18
17
19
20
21
17
18
19
20
17
16
19
20
19
20
17
18,71
1,58
F. Colágenas
A
B
17
16
15
15
16
17
18
16
15
16
17
16
14
15
13
17
15
18
12
15
15,65
1,53
Teste t de Student
(Grupo A X Grupo B)
t crítico=204
Leucócitos
t calc.=13,35*
(P<0,000)
B>A
Vasos
t calc.=13,72*
(P<0,000)
B>A
F. Colágenas
t calc.=9,30*
(P<0,000)
B>A
34
32
25
39
28
24
25
26
23
25
26
26
27
19
24
23
22
26
23
20
25,85
4,66
36
nº médio/campo
30
25
20
15
GRUPO A
GRUPO B
10
5
0
leucócitos
vasos
colágeno
Figura 19 – Gráfico da análise morfométrica dos grupos A e B.
37
4.4 Índices de estenose
Os índices de estenose na região da miotomia foram sempre negativos, indicando que a
região onde foi realizada a miotomia isolada ou a miotomia com adição da válvula não sofreu
estenose (tabela 3 e figura 20).
Ao nível da transição esôfago-gástrica, ocorreu diminuição estatísticamente
significante do lume esofágico (teste de Mann-Whitney63) nos animais do grupo B quando
comparados aos do grupo A (tabela 3, tabela 4, figura 20 e figura 21).
38
Tabela 3: Índices de estenose na região da miotomia (RM) e da transição esôfago-gástrica
(TEG).
GRUPO A
GRUPO B
RM
TEG
RM
TEG
- 4,76
4,80
- 6,74
31,50
- 5,31
24,50
-13,20
43,40
-11,76
29,50
-12,22
37,20
-18,96
12,50
-28,57
28,60
-14,28
9,60
- 8,10
33,80
-11,60
27,10
- 4,76
51,50
Médias
-11,1
18,0
-12,7
37,7
Medianas
-11,7
18,5
-10,2
35,5
RM: Região da miotomia
TEG: Transição esôfago-gástrica
TESTE DE WILCOXON
(MIOTOMIA X TEG)
Grupo A
T calc.= 0,0* (P<0,05)
T crítico= 1,0
TEG>MIOTOMIA
Grupo B
T calc.=0,0* (P<0,05)
T crítico=1,0
TEG>MIOTOMIA
TESTE DE MANN WHITNEY
(GRUPO A X GRUPO B)
MIOTOMIA
TEG
U calc.=17,5
U crít.=5,0
N.S.
U calc.=1,0* (P<0,05)
U crít.=5,0
B>A
39
Índice de
estenose
40
30
20
GRUPO A
10
GRUPO B
GRUPO C
0
-10
-20
RM
TEG
RM: região da miotomia
TEG: transição esôfago-gástrica
Figura 20 – Gráfico dos índices de estenose na região da miotomia (RM) e da transição
esôfago-gástrica (TEG) nos animais dos grupos A, B e C.
40
Tabela 4: Índices de estenose em nível da transição esôfago-gástrica.
Grupo A
Médias
Grupo B
Grupo C
4,8
31,5
10,5
24,5
43,4
15,7
29,5
37,2
9,7
12,5
28,6
17,7
9,6
33,8
19,8
27,1
51,5
19,5
18,0
37,6
15,5
Análise de variância de Kruskal-Wallis
H calculado=10,81* (P<0,01) H crítico=5,99
Grupo B > Grupo A e Grupo C
41
A
C
B
Figura 21 – Fotografia de moldes do lume esofagiano de animais dos grupos A, C e B (da
esquerda para a direita), evidenciando diminuição do perímetro ao nível da transição esôfagogástrica do animal do grupo B (setas).
42
5. DISCUSSÃO
Moldagem de lume de vísceras ocas para estuda de variações de sua amplitudes em
diversas situações cirúrgicas tem sido utilizada com sucesso (Borba, 199864).
Nesta pesquisa, o molde de alginato foi representativo do lume esofágico e da
transição esôfago-gástrica (TEG), prestando-se bem para a avaliação dos perímetros, nas
regiões analisadas (figura 22).
Figura 22 – Molde de peça anatômica (esôfago e transição esôfago-gástrica).
43
44
Figura 16 – Fotografia do molde na região da miotomia (grupo A).
45
Figura 21 – Fotografia da comparação do molde com peça anatômica (grupo B).
46
O procedimento realizado nos animais do grupo A mostrou que a área da miotomia foi
recoberta por tecido de reparação (Figura 28) ao passo que os animais grupo B observaram-se
resultados bem diferentes pois durante a morfometria visualizaram-se grandes quantidades de
células inflamatórias (Figuras 30 – 34).
A válvula anti-refluxo causou maior angústia do esfíncter esofágico inferior nos
animais do grupo B quando comparados aos animais do grupo A e aos do grupo C (Figura
23).
Moldagem esofágica revelou que nos grupos A e B não houve diminuição do diâmetro
luminal na região da miotomia (Figuras 15 e 21).
No presente estudo a miotomia esofagiana foi realizada incisando-se longitudinalmente
as camadas musculares do esôfago por 5 cm cranialmente à transição esôfago-gástrica e ao
esfíncter inferior do esôfago. Com isso pretendeu-se avaliar a cicatrização da miotomia com e
sem a adição da parede do fundo gástrico acoplada à superfície cruenta da miotomia, à
semelhança da fundocardioplastia anterior de Dor34. A técnica aqui realizada preservou a
integridade da musculatura da transição esôfago-gástrica, uma vez que, caso houvesse a
extensão da miotomia de até às porções proximais do estômago, desapareceria a ação do
47
esfíncter inferior do esôfago, dessa forma podendo ocorrer refluxo gastroesofagiano e
esofagite65 com conseqüente estenose do esôfago inferior e interferência com a cicatrização da
miotomia. . A grande maioria dos cirurgiões (Libermann18) preconiza uma miotomia completa
com um mínimo de 8 cm de extensão na parede anterior do esôfago que deve progredir
caudalmente à junção esôfago-gástrica por 3 cm, pelo menos. Já outros autores42 preconizam
uma miotomia mais conservadora com a intenção de prevenir o refluxo gastroesofágico.
Entretanto, tal conduta pode determinar a recidiva da acalásia por persistência de esfíncter
residual incapaz de relaxamento.
Os autores desta pesquisa atribuem a estenose da transição esôfago-gástrica a uma
fibrose cicatricial que pode ter suas proporções aumentadas devido a uma maior manipulação
que se fez inevitável, nos animais do grupo B, para a confecção do procedimento anti-refluxo
e consequente emprego de fio de sutura. Com o tempo a referida retração cicatricial pode
contribuir para a recidiva de um quadro de acalásia. Neste caso a adição de um procedimento
anti-refluxo se constitui num fator de complicação de efeito tardio. Portanto, a adição ou não
de fundocardioplastia à miotomia de Heller deve ser muito bem pensada com vistas especiais
para a relação custo benefício do emprego deste procedimento.
Embora a adição do procedimento anti-refluxo não tenha tido efeito positivo neste
estudo cabe lembrar que exixtem situações como perfurações da mucosa esofágica durante a
realização da miotomia e hérnia hiatal por deslizamento em que a valvuloplastia é
recomendada segundo alguns autores42 .
Em teoria esperava-se presença de poucas aderências (da área da miotomia com os
lobos hepáticos adjacentes) principalmente nos animais do grupo A porém, a necessidade do
emprego de um afastador de fígado durante a cirurgia para expor o esôfago foi o causador de
lesões iatrogênicas à superfície do parênquima hepático provocando pequenas lacerações e
48
portanto sangramento que, em ambos os grupos, podem ter sido a causa mais provável das
aderências entre as estruturas.
Com relação aos índices de estenose, era esperado que nos animais do grupo B
ocorresse uma maior fibrose e portanto diminuição do diâmetro da luz esofágica devido a
presença do fio de sutura e principalmente devido a uma manipulação cirurgica mais intensa.
Tal fenômeno não foi observado e comprovou que ambos os procedimentos podem ser usados
sem receio de que uma retração cicatricial possa ocluir o trânsito do bolo alimentar pelo
esôfago pelo menos no que diz respeito à área da miotomia.
Como o objetivo deste estudo foi o de comparar os processos de cicatrização não foi
dada grande atenção para o refluxo gastro esofágico após a realização das cirurgias. Sendo
assim os autores sugerem a realização de um experimento semelhante ao elaborado para este
trabalho cujas principais diferenças seriam o local da realização da miotomia e do
procedimento anti-refluxo (miotomia deve se estender até a porção proximal do estômago
incluindo o colar de Helvetius) e principalmente a aferição dos valores de pH metria e
manometria para avaliar com precisão a intensidade e frequência do refluxo gastro esofágico.
O mesmo estudo serviria também para ajudar a dirimir as dúvidas a respeito de um possível
aumento de fibrose quando da adição do procedimento anti-refluxo à miotomia de Heller.
49
Figura 35 – Fotomicrografias (120x) da comparação da cicatrização dos grupos A e B.
Coloração: H-E.
6. CONCLUSÃO
A cicatrização é mais adequada quando não se realiza a fundocardioplastia anterior de Dor
associada à miotomia esofagiana.
50
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Willis T. Pharmaceutice Rationalis: Sive Diatriba de Medicamentorum: Operationibus in
Humano Corpore. 1672, London: Hagae-Comitis.
2. Hertz AF. Achalasia of the cardia. Quarterly Journal of Medicine 1915;8:300-8.
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delayed esophageal transit. Scand J Gastroenterol 1997;32:541-6.
4. Mine Y, Yoshikawa T, Oku S, Nagai R, Yoshida N, Hosoki K. Comparison of effect of
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