são paulo 2013 - Cirurgiaonline
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1 FÁBIO OKUTANI KOZU ESOFAGOMIOTOMIA DE HELLER: CICATRIZAÇÃO DE PERFURAÇÃO ESOFÁGICA COM E SEM FUNDOCARDIOPLASTIA DE DOR VIDEOLAPAROSCÓPICA, EM PORCOS. Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina – para obtenção do Título de Doutor em Ciências. SÃO PAULO 2013 FÁBIO OKUTANI KOZU ESOFAGOMIOTOMIA DE HELLER: CICATRIZAÇÃO DE PERFURAÇÃO ESOFÁGICA COM E SEM FUNDOCARDIOPLASTIA DE DOR VIDEOLAPAROSCÓPICA, EM PORCOS. Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina – para obtenção do Título de Doutor em Ciências. ORIENTADOR: Prof. Dr. João Luiz Moreira Coutinho Azevedo SÃO PAULO 2013 UNIFESP Kozu, Fábio Okutani Esofagomiotomia de Heller: cicatrização de perfuração esofágica com e sem fundocardioplastia de Dor videolaparoscópica, em porcos. / Fábio Okutani Kozu, São Paulo, 2013. Xvii, 5if. Tese – (Doutorado) Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Medicina Translacional.Programa de Pediatria. Heller´s myotomy: oesophageal perforation wound healing with and without laparoscopic gastric patch in pigs. Descritores: 1.Miotomia esofagiana 2.Fundoplastia de Dor 3.Cicatrização 4.Porcos 5. Perfuração esofágica 6. Cirurgia experimental 7. Videolaparoscopia 8. Perfuração iatrogênica. U UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA UNIFESP – EPM PROGRAMA DE PÓS – GRADUAÇÃO EM MEDICINA TRANSLACIONAL COORDENADORA: Profa. Dra. Dulce Helena Cassarini TESE DE DOUTORADO AUTOR: Fábio Okutani Kozu ORIENTADOR: Prof. Dr. João Luiz Moreira Coutinho Azevedo TÍTULO: Esofagomiotomia de Heller: cicatrização de perfuração esofágica com e sem fundocardioplastia de Dor videolaparoscópica, em porcos. BANCA EXAMINADORA 1 – Presidente: Prof. Dr. João Luiz Moreira Coutinho Azevedo Professor Livre Docente Aposentado da Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental (TOCE) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM). MEMBROS EFETIVOS 2 – Prof. Dr. Antonio Matera Professor Aposentado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo (FMVZUSP). 3 – Prof. Dr. Albino Augusto Sorbello Doutor em Técnica Cirúrgica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FM-USP). 4 –Dr. Otavio Monteiro Becker Junior Doutor em Ciências pela UNIFESP. Coordenador do Programa de Residência Médica em Cirurgia Geral - Hospital Municipal de São José dos Campos José de Carvalho Florence 5 – Prof. Dr. Vladmir Schraibman Doutor em cirurgia pelo Programa de Pós-Graduação em Gastrocirurgia da UNIFESP. Médico Assistente do Departamento de Cirurgia Geral e Gastroenterologia do Hospital Israelita Albert Einstein MEMBROS SUPLENTES 6 – Prof. Dr. Welington Cardia Doutor em Ciências pela UNIFESP. Chefe do Serviço de Nutrologia/Hospital Estadual de Transplantes - Euryclides de Jesus Zerbini 7 – Dra. Gilmara Aguiar Yamaguchi Doutora em Ciências pela UNIFESP. Médica cirurgiã do Hospital do Servidor Público Estadual - IAMSPE ii Talvez mais do que esteticamente sensíveis ou Politic amente corretos, nós devemos mesmo ser ativamente bons. José Saramago iii DEDICATÓRIA Aos meus pais Tatsuo (in memorian) e Taeko, pela compreensão, carinho e amor dedicados a mim em todos os momentos da minha vida. iv HOMENAGEM Ao Prof. Dr. Paulo de Oliveira Gomes, Professor Adjunto Aposentado da Disciplina de Tecnica Operatória e Cirurgia Experimental da UNIFESP-EPM, por ter me estimulado a continuar os estudos na pós-graduação. v AGRADECIMENTO ESPECIAL Ao Prof. Dr. João Luiz Moreira Coutinho Azevedo, Professor Livre Docente Aposentado da Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM), por ter me orientado durante todo este trabalho, do seu início até o seu final. vi AGRADECIMENTOS A Profa. Dra. Edna Frasson de Souza Monteiro, Professora Afiliada do Departamento de Cirurgia da UNIFESP – EPM, pelas informações tocantes a aprovação do projeto de pesquisa junto ao Comitê de Ética. Ao Prof. Dr. Hélio Plapler, Professor Adjunto, Chefe da Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da UNIFESP-EPM, por permitir o uso das instalações da Disciplina para a realização dos procedimentos operatórios. Ao Prof. Dr. José Luis Martins, Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia Pediátrica da UNIFESP-EPM, por escutar os alunos de Pós-Graduação sempre incentivando os mesmos a não desistirem da pesquisa. Ao Dr. Otávio Cansanção Azevedo. Médico Cirurgião do Hospital do Servidor Publico Estadual – IAMSPE, Doutor pelo Programa de Cirurgia e Experimentação da UNIFESP-EPM, pela auxílio durante os procedimentos operatórios. A Profa. Vanessa Carla Paiva, Médica Veterinária, Mestre pelo Programa de Cirurgia e Experimentação da UNIFESP-EPM, pelo empréstimo de material de consumo a ser utilizado durante os procedimentos operatórios. Ao Paulo Roberto Martin, Médico Veterinário, pelo auxilio durante a fase experimental. Ao João Luiz Krumenerl, Médico Veterinário, responsável pelo procedimento anestésico e administração da medicação analgésica dos animais de experimentação. Ao Ângelo Shem Shi Yeh, Médico Veterinário, pelo auxílio na documentação fotográfica desta tese. Ao Carlos Yeh. Analista de sistemas, pelo auxílio na formatação das figuras desta Tese. vii A Profa. Patrícia Coutinho de Souza, Médica Veterinária, Mestre pelo Programa de Pós-Graduação em Patologia Experimental e Comparada da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo FMVZ-USP e atualmente inscrita no Programa Combinado de Residência e Doutorado em Patologia Veterinária do Departamento de Patobiologia da Universidade de Oklahoma, EUA, responsável pelas sessões necroscópicas e pelo processamento e envio dos tecidos coletados para análise morfológica e morfométrica. Ao João Luiz Cansanção de Azevedo, Acadêmico de Medicina Veterinária da Universidade Federal de Uberlândia, pela ajuda durante os procedimentos operatórios e sessões de necropsia. 7. Luciane Kanashiro, Biomédica, responsável pela análise histológica quantitativa e qualitativa desta tese. 8. Aline Damascena, Pós Graduanda do Instituto de Matemática e Estatística da Universidade de São Paulo – IMEUSP responsável pela análise estatística deste trabalho. 9. Profa. Dra. Ângela Tavares Paes, Professora do Setor de Estatística Aplica da Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, pela revisão da análise estatística deste trabalho. 10. Sara Regina Cunha, Secretária do Grupo de Pesquisa, por seu profissionalismo e eficiência ao providenciar e organizar toda a logística necessária para a feitura deste trabalho poupando os pesquisadores destas tarefas. 11. Íris Raele, Instrumentadora do Grupo de Pesquisa, responsável pela organização da sala de cirurgia permitindo que o ato operatório transcorresse de maneira fluida. viii Ao Centro de Desinfecção e Esterilização - CDE do Hospital São Paulo pelo fornecimento dos panos de campo e aventais cirúrgicos. Ao CEDEME por permitir o uso de suas autoclaves para esterilização dos materiais cirúrgicos. À FUNDAÇÃO DE AMPARO A PESQUISA DO ESTADO DE SÃO PAULO – FAPESP (processo: 2008/01396-7) por prover parte importante dos recursos financeiros para esta Tese. ix LISTA DE FIGURAS Figura 1 Posicionamento da equipe cirúrgica: O cirurgião colocou-se de frente para a extremidade posterior do animal, com a câmera à sua esquerda e o auxiliar e a instrumentadora à sua direita ......................................................................................................................................... 7 Figura 2 Locais de instalação dos portais para a intervenção cirúrgica: Após punção com agulha de Veress (V) e estabelecimento do pneumoperitônio, foram posicionadas 5 portas laparoscópicas, sendo uma de 12 mm (A), duas de 10 mm (D e O) e duas de 5 mm (E e T). A óptica de 30 graus foi posicionada em porta de 10 mm (O) situada em um ponto a 4 cm acima da cicatriz umbilical (U) e a 4cm à esquerda da linha média. Dois centímetros abaixo do apêndice xifoide (X) foi colocada uma porta de 12 mm (A) para o afastamento cranial do fígado. A 8 cm do rebordo costal direito, ao nível da linha hemiclavicular, posicionou-se uma porta de 5 mm (E) para o trabalho da mão esquerda do cirurgião. Para a sua mão direita, colocou-se uma porta de 10 mm (D) na linha axilar anterior esquerda, 8 cm abaixo do rebordo costal. Uma outra porta de 5 mm (T) foi postada em situação infraumbilical, a 4 cm mediais à linha hemiclavicular esquerda, distante 8 cm do portal da ótica (O), para tração do estômago em direção caudal e esquerda ................................................................................................................................... 8 Figura 3 Esquema de abertura do ligamento gastrofrênico, que foi feita no sentido da esquerda para a direita do cirurgião (seta). O tronco vagal anterior é visto cruzando a face anterior do esôfago abdominal ................................................................................................................................. 9 Figura 4 Demarcação de 5 cm do esôfago distal cranialmente ao esfíncter inferior do esôfago (linha pontilhada), para a realização da miotomia longitudinal ................................................................................... 10 Figura 5 Procedeu-se à secção anterior completa da túnica muscular do esôfago, com exposição da camada submucosa, interessando os cinco centímetros distais do órgão, com preservação do esfíncter inferior. (esfera amarela mostra o ponto da perfuração induzida) ......................................................................................................... 11 Figura 6 Plicatura do fundo gástrico sobre a superfície cruenta da miotomia. Podem ser notados, por transparência do fundo gástrico, pontos de sutura solidarizando as bordas da miotomia com a parede do fundo gástrico plicado sobre a superfície cruenta do esôfago miotomizado ............................................................................. 12 Figura 7 Fotografia de molde de peça anatômica do grupo B (esôfago e transição esofagogástrica)……………... ................................................... 15 Figura 8 Fotografia de peça anatômica e molde correspondente á região da miotomia em animal do grupo A………………………………………………………………………….. 15 x Figura 9 Figura 10 Figura 11 Figura 12 Figura 13 Figura 14 Figura 15 Figura 16 Figura 17 Figura 18 Figura 19 Figura 20 Figura 21 Figura 22 Figura 23 Figura 24 Figura 25 Figura 26 Esquema mostrando os pontos utilizados para a determinação dos indicies de estenose (IE) dos moldes do lume esofagiano na região da miotomia (RM) dos grupos A e B, procedendo-se a medição dos perímetros do molde do esôfago, segundo a notação: A na RM; B, a 2 cm craniais à extremidade proximal da miotomia; C, a 2 cm caudais à extremidade distal da miotomia………………………………………………………………… Representação gráfica dos tempos operatórios em minutos (min)…………………………………………...................................... Fotografia de aderências peritoneais da região da miotomia em animal do grupo A…………………….............................................. Fotografia de aderências peritoneais da região da miotomia em animal do grupo B…………………….............................................. Fotografia da região miotomizada (grupo A) constatando depressão no local com superfície regular e padrão nacarado………………………………………………………………... Fotografia da mucosa evertida de um animal do grupo A mostrando o fio de sutura bem como a reparação cicatricial da perfuração induzida……………………………………………………. Fotografia de um animal do grupo B mostrando fios de sutura da plicatura gástrica………………………………………………………. Fotomicrografia de aspecto histológico de animal do grupo A evidenciando discreta inflamação (HE – 100X)............................................................................................... Fotomicrografia de aspecto histológico de animal do grupo B evidenciando exuberante tecido de granulação (HE – 100X)……………………………………………………………………. Representação gráfica do número de linfócitos nos grupos A e B…………………………………………………………………………. Representação gráfica do número de neutrófilos nos grupos A e B…………………………………………………………………………. Representação gráfica do número de eosinófilos nos grupos A e B…………………………………………………………………………. Representação gráfica do número de macrófagos nos grupos A e B…………………………………………………………………………. Representação gráfica do número de plasmócitos nos grupos A e B…………………………………………………………………………. Representação gráfica do número de vasos neoformados nos grupos A e B……………………………………………………………. Representação gráfica dos índices de estenose dos grupos A e B…………………………………………………………………………. Representação gráfica da área de fibras colágenas nos grupos A e B……………………………………………………………………….. Representação gráfica do percentual de fibras colágenas nos grupos A e B……………………………………………………………. xi 16 21 22 23 24 24 25 27 27 30 31 32 33 34 37 39 41 42 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4 Tabela 5 Tabela 6 Tabela 7 Tabela 8 Tabela 9 Tabela 10 Tabela 11 Tabela 12 Tabela 13 Tabela 14 Tabela 15 Duração em minutos das intervenções operatórias dos grupos A e B………………………………………………………………………. Tempos intra operatórios (min)……………………………………… Morfometria de leucócitos em vinte campos de cada animal dos grupos A e B…………………………………………………………... Número de linfócitos contados em vinte campos de cada indivíduo dos grupos A e B………………………………………………………………………… Número de neutrófilos contados em vinte campos de cada indivíduo dos grupos A e B………………………........................... Número de eosinófilos contados em vinte campos de cada indivíduo dos grupos A e B………………………........................... Número de macrófagos contados em vinte campos de cada individuo dos grupos A e B………………………............................ Número de plasmócitos contados em vinte campos de cada indivíduo dos grupos A e B………………………........................... Número de médio de vasos neoformados contados em vinte campos………………………………………………………………… Número de vasos neoformados contados em vinte campos de cada individuo dos grupos A e B……………………………………. Índices de estenose na região da miotomia dos grupos A e B………………………………………………………......................... Índices de estenose na região da miotomia dos indivíduos dos grupos A e B…………………………….......................................... Área de Fibras Colágenas…………………………………………… Área de fibras colágenas determinadas em vinte campos de cada individuo dos grupos A e B………………………………………………………………………… Percentual de fibras colágenas dos grupos A e B………………… xii 19 21 28 30 31 32 33 34 35 37 38 39 40 41 42 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 Média dos tempos das intervenções operatórias dos grupos A e B…………………………………………………………….. Gráfico 2 Análise morfométrica dos leucócitos dos grupos A e B…………………………………………………………………………………….. Gráfico 3 Análise morfométrica dos Gráfico 5 29 vasos neoformados………………............................................... Gráfico 4 20 36 Índices de estenose na região da miotomia com perfuração induzida e reparada nos grupos A e B………………………. 38 contagem de fibras colágenas nos grupos A e B……………… 40 xiii LISTA DE SÍMBOLOS E ABREVIATURAS Cm = Centímetros EEI = Esfíncter esofágico inferior F. colágenas = Fibras colágenas H-E = Hematoxilina e Eosina IE = Índice de estenose na região da miotomia Kg = Quilogramas Min = Minutos Mm = Milímetros RM = Região da Miotomia Notes = Natural orifices transluminal endoscopic surgery Vasos = Neovascularização ou vasos neoformados X = Número de aumentos da microscopia óptica xiv RESUMO OBJETIVO: Comparar a evolução da miotomia esofagiana com perfuração iatrogênica reparada associada ou não ao tamponamento da superfície cruenta por segmento de parede gástrica, por via laparoscópica. MÉTODOS: Foram utilizados 17 porcos em dois grupos. No grupo A foi feita a miotomia esofagiana seguida de perfuração iatrogênica e posterior reparação. No grupo B agregou-se a plicatura gástrica sobre a perfuração reparada. No vigésimo primeiro dia pós operatório ocorreu o sacrifício dos animais e moldagem do lúmen esofágico para a determinação do índice de estenose (IE) na região da perfuração reparada. Foram também estudados aspectos macroscópicos e microscópicos (quantitativo e qualitativo) dos processos de cicatrização. RESULTADOS: Duração cirúrgica maior no grupo B (57,6 min.) que no grupo A (42,7 min.). Levando-se em conta o IE dos grupos A e B não se percebeu estenose porém nota-se menor dilatação no grupo B (-6,6%) que no grupo A (-16,4%). Houve regularidade de cicatrização da região da miotomia do grupo A e deformidades com inflamação aguda persistente e granulomas no grupo B. Na região da miotomia do grupo B os elementos da inflamação foram mais numerosos que no grupo A: média de 480,7 linfócitos versus 163,3; média de 219,7 neutrófilos versus 54,8; média de 6,8 eosinófilos versus 5,5; média de 261,5 macrófagos versus 96,4; média de 143,1 plasmócitos versus 58,5; de 52,25 vasos neoformados versus 21,22; de 41,8 micrometros quadrados de fibras colágenas versus 17,0. CONCLUSÕES: A plicatura gástrica associada a perfuração reparada durante a miotomia esofágica propicia cicatrização menos adequada e a intervenção é mais demorada que a reparação isolada. xv ABSTRACT OBJECTIVE: To compare healing process of laparoscopic repaired iatrogenic perforation during oesophageal myotomy with and without a gastric patch. METHODS: Seventeen male pigs were distributed in two groups. Oesophageal myotomy followed by repaired perforation was performed in group A. A gastric pacth was associated to repaired perforation área in group B. On the 21 st postoperative Day, lúmen molding was acomplished to determine the stenosis índex (SI) at the repaired perforation área. Macroscopic and microscopic events of wound healing were also studied at the same location. Three microscopic morphologic patterns were defined for morphometric evaluation: leucocytes (polymorphonuclear and mononuclear cells), novo formed vessels, and intercelular substance (collagen fibers). RESULTS: Longer operative duration was observed in group B (57,6 min.) than in group A (42,7 min.). Increased lúmen occured in both groups. Higher dilation observed in group B (-6,6%) than in group A (-16,4%). Greater inflamatory reaction was found in group B when compared with group A. 480,7 (B) linphocytes versus (A) 163,3; (B) 219,7 neutrophils versus (A) 54,8; (B) 6,8 eosinophils versus (A) 5,5; (B) 261,5 macróphages versus (A) 96,4; (B) 143,1 plasmocytes versus (A) 58,5; (B) 52,25 novo formed vessels versus (A) 21,22; (B) 41,8 colagen fibers per square micrometers versus (A) 17,0. CONCLUSIONS: Healing process of laparoscopic repaired iatrogenic perforation during oesophageal myotomy with a gastric patch is worsened by granulomas around stitches. Repaired perforation without gastric patch is faster and lead to less inflamatory response. xvi SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO…………………………………………………...... 1 2. OBJETIVOS………………………………………………………... 3 3. MÉTODOS…………………………………………………………. 4 4. RESULTADOS……………………………………………………... 18 5. DISCUSSÃO………………………………………………………... 43 6. CONCLUSÃO………………………………………………………. 47 7. REFERÊNCIAS……………………………………………………. 48 8. APÊNDICE…………………………………………………………... 51 xvii 1. INTRODUÇÃO Desde a esofagomiotomia proposta em 1913 por Heller 1 - com a 2 subsequente modificação de Zaaijer (1923), foi evidenciado que se podem obter excelentes resultados com essa técnica no tratamento da acalásia e consequentemente do quadro de megaesôfago dela advindo, quer a céu aberto (laparotomia 3 (toracoscopia 5 4 ou toracotomia ), quer mediante cirurgia minimamente invasiva 6 ou laparoscopia ). Modernamente, a técnica de tratamento cirúrgico da acalásia foi proposta mediante acesso endoscópico exclusivo 7,8 . Adicionalmente, pesquisas em animais de experimentação estão sendo realizadas no sentido de acessar a cavidade peritoneal mediante transfixação endoscópica 9 do estômago (Notes). Não obstante, o padrão ouro atual para o tratamento da 6 acalásia é a miotomia de Heller por acesso videolaparoscópico . Apesar de o fator etiológico do megaesôfago (doença de Chagas) estar em diminuição, há um contingente nada desprezível de pacientes que padecem de acalásia idiopática de esôfago por degeneração dos plexos neurais intramurais, 10 sem a ocorrência de doença de Chagas . Em nível internacional, observa-se a existência de serviços cirúrgicos com grande demanda de pacientes portadores de acalásia idiopática de esôfago 3,10 . Recomenda-se que a extensão da esofagocardiomiotomia deva ser suficiente para secionar todas as fibras musculares dos 8 cm distais do esôfago e dos 3 cm proximais do estômago, de modo a ser eliminado por inteiro o obstáculo intrínseco da junção esofagogástrica à progressão do bolo alimentar 11 . Por outro lado, a recomendação da associação de plicatura gástrica sobre a 1 zona cruenta da miotomia esofagiana reporta-se à cirurgia convencional . Nesse universo alega-se que, na cirurgia convencional, o fundo gástrico plicado sobre a zona cruenta pode tamponar eventuais microperfurações do esôfago que, em função da difícil visualização da zona de miotomia por causa da localização muito posterior do esôfago, possam passar despercebidas. Dessa forma, segundo essa teoria, evita-se a estenose cicatricial do órgão, que pode advir de fibrose periesofagiana induzida por escapes do conteúdo visceral 12-13 . Contrariamente a 2 isso, outra corrente de pensamento argumenta no sentido de que a magnificação do campo operatório videocirúrgico é eficaz em evidenciar microperfurações iatrogênicas - que visualizadas pelo aumento da imagem e identificadas mediante teste de injeção de azul de metileno e gás no lume esofágico - não têm como passar despercebidas 14-16 . Além disso, postula-se ser mesmo deletéria a plicatura do fundo gástrico sobre a miotomia, que, além de inútil, dificulta a reabsorção do exsudato inflamatório, cuja permanência conduz ao aumento da fibrose na região 14-16 . Alega-se que, quando expostas em peritônio livre, essas coleções serosas seriam prontamente absorvidas, propiciando epitelização da zona da miotomia por células mesoteliais oriundas do líquido peritoneal Essas hipóteses 14-16 14-16 . foram bem demonstradas em recente pesquisa com animais 14 de experimentação , sem que, entretanto, se produzisse no experimento perfuração de esôfago (a cicatrização foi melhor sem o recobrimento da zona cruenta da miotomia). Entretanto, ainda não foi cabalmente demonstrada a evolução dos fenômenos cicatriciais na área da miotomia na presença de manifesta perfuração de parede esofagiana, com ou sem plicatura do fundo gástrico acoplado a ela. É interessante constatar que muitos cirurgiões já estão convencidos de que não há necessidade da aposição de uma plicatura de parede gástrica sobre a área cruenta da miotomia de Heller laparoscópica na ausência de 10 perfuração acidental . Entretanto falta demonstrar que, mesmo na presença de perfuração, a plicatura gástrica é desnecessária. A nossa hipótese de trabalho é de que os padrões cicatriciais no experimento aqui pretendido, com perfuração induzida na área de miotomia de esôfago, serão semelhantes aos já observados em pesquisas prévias sem lesão induzida 14-16 . Dessa forma, o objetivo desta pesquisa é avaliar a evolução da cicatrização na presença de perfuração suturada da parede esofagiana na área da miotomia de Heller laparoscópica, com ou sem a aposição de plicatura gástrica (fundocardioplastia de Dor) na zona cruenta oriunda da mitomia. 3 2. OBJETIVOS Geral Estudar técnicas operatórias para o tratamento cirúrgico da acalásia do cárdia. Específico Comparar a cicatrização da perfuração induzida da parede esofágica durante a miotomia de Heller por via laparoscópica com e sem tamponamento mediante plicatura gástrica associada. 4 3. MÉTODOS Amostra Esta pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética em pesquisa experimental da Universidade Federal de São Paulo. Processo número 1746/05. Foram utilizados 17 porcos machos da raça Landrace, com peso corpóreo de 15 a 20kg e idades entre 50 e 60 dias, procedentes da Granja RG. Os animais foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos a saber: Grupo A – Miotomia com perfuração induzida sem plicatura gástrica Grupo B – Miotomia com perfuração induzida com plicatura gástrica Os porcos foram transportados da Granja RG no município de Itaquaquecetuba – São Paulo para a Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da Universidade Federal de São Paulo, para a realização das intervenções cirúrgicas, ao término das quais retornaram ao seu lugar de origem, onde permaneceram em baias individuais com iluminação, ventilação, umidade relativa do ar e temperatura controladas. Na véspera da intervenção cirúrgica os animais ficavam em jejum alimentar de 18 horas e jejum hídrico de 8 horas antes da operação. Ao final do procedimento cirúrgico estabeleceu-se um período de 24 horas de jejum pós-operatório no que diz respeito ao fornecimento de ração. A vasilha de água era colocada à disposição do animal logo após a recuperação anestésica. A partir do primeiro dia pós-operatório os animais receberam ração industrializada da marca Socil * ®* fornecida quatro vezes por dia e água ad libitum. Baby Pig – Ração Industrializada para suínos 5 Procedimentos A randomização era feita mediante sorteio com envelopes lacrados, abertos após o animais estarem anestesiados e com as portas laparoscópicas no momento da intervenção cirúrgica. Anestesia Os animais foram submetidos a anestesia geral, com intubação orotraqueal e colocados sob pressão positiva intermitente. Para tanto receberam por via intramuscular uma associação de quetamina II acepromazina na dose de 0,5 mg.kg -1 I na dose de 30 mg.kg -1 juntamente com brometo de pancurônio IV lII na dose de -1 na dose de 0,066 mg.kg . A manutenção do plano anestésico foi feita com vaporização de isofluorano citrato de fentanila VI na dose de 0,005 mg.kg com como medicação pré-anestésica. Para indução anestésica os animais receberam por via intravenosa tiopental 12 mg.kg -1 -1 V a 2% e administradas por via intravenosa. No pós-operatório imediato os animais receberam quetoprofeno VII por via -1 intravenosa na dose de 2 mg.kg . Para a eutanásia dos animais de experimentação foram utilizados I II quetamina e acepromazina por via intramuscular nas mesmas doses já referidas. Uma vez que essa associação manifestou efeito nos animais, administrou-se um combinado de embutamina, iodeto benzônico e cloridrato de tetracaína intravenosa na dose de 0,3 ml/kg. VIII por via 6 Técnica operatória Nos grupos A e B, o cirurgião se colocou de frente para a extremidade posterior do animal, com o auxiliar e a instrumentadora à sua direita e o operador da câmera à sua esquerda (Figura 1). Em todos os grupos, com o animal em decúbito dorsal e em proclive de 20 graus, com cabeceira elevada (Figura 2), foi feita punção com agulha de Veress (V) e estabelecimento do pneumoperitônio, foram posicionadas cinco portas laparoscópicas, sendo uma de 12 mm (A), duas de 10 mm (D e O) e duas de 5 mm (E e T). A ótica de 30 graus foi posicionada em porta de 10 mm (O) situada em um ponto situado a 4 cm acima da cicatriz umbilical (U) e a 4 cm à esquerda da linha média. Uma porta de 12mm (A) para o afastamento cranial do fígado foi colocada a 2 cm abaixo do apêndice xifoide. A 8 cm do rebordo costal direito, no nível da linha hemiclavicular, posicionou-se uma porta de 5 mm (E) para o trabalho da mão esquerda do cirurgião. Para a sua mão direita, colocou-se uma porta de 10 mm (D) na linha axilar anterior esquerda, 8 cm abaixo do rebordo costal. Uma outra porta de 5 mm (T) foi postada em situação infraumbilical, a 4 cm mediais à linha hemiclavicular esquerda, distante 8 cm do portal da ótica (O), para tração do estômago em direção caudal e esquerda (Figura 3). Nos grupos A e B, após a abertura do ligamento gastrofrênico (Figura 3) foi feita a incisão contínua a frio na face anterior do esôfago e acima da transição esôfago-gástrica (cárdia), interessando as camadas serosa (adventícia) e muscular, numa extensão de 5 cm de esôfago (Figura 4), em seguida foram feitas lesões da parede na área da miotomia mediante trauma perfurante padronizado, seguidas de reparação por sutura (Figura 5). Nos animais do grupo B foi interposto um segmento da parede anterior do fundo gástrico, plicado sobre a superfície cruenta da miotomia e fixado às bordas cruentas da musculatura esofagiana * seccionada mediante três pontos simples de Poliéster 3-0 (Figura 6). * Prolene 3-0 ® 7 Instrumentador Figura 1 – Posicionamento da equipe cirúrgica: o cirurgião colocou-se de frente para a extremidade posterior do animal, com a câmera à sua esquerda e o auxiliar e a instrumentadora à sua direita. 8 Figura 2 - Locais de instalação dos portais para a intervenção cirúrgica: Após punção com agulha de Veress (V) e estabelecimento do pneumoperitônio, foram posicionadas 5 portas laparoscópicas, sendo uma de 12 mm (A), duas de 10 mm (D e O) e duas de 5 mm (E e T). A óptica de 30 graus foi posicionada em porta de 10mm (O) situada em um ponto a 4 cm acima da cicatriz umbilical (U) e a 4 cm à esquerda da linha média. Dois centímetros abaixo do apêndice xifoide (X) foi colocada uma porta de 12 mm (A) para o afastamento cranial do fígado. A 8 cm do rebordo costal direito, ao nível da linha hemiclavicular, posicionou-se uma porta de 5 mm (E) para o trabalho da mão esquerda do cirurgião. Para a sua mão direita, colocou-se uma porta de 10 mm (D) na linha axilar anterior esquerda, 8 cm abaixo do rebordo costal. Uma outra porta de 5 mm (T) foi postada em situação infraumbilical, a 4 cm mediais à linha hemiclavicular esquerda, distante 8 cm do portal da ótica (O), para tração do estômago em direção caudal e esquerda. 9 Figura 3 – Esquema de abertura do ligamento gastrofrênico, que foi feita no sentido da esquerda para a direita do cirurgião (seta). O tronco vagal anterior é visto cruzando a face anterior do esôfago abdominal. 10 Figura 4 – Demarcação de 5 cm do esôfago distal cranialmente ao esfíncter inferior do esôfago (linha pontilhada), para a realização da miotomia longitudinal. 11 Figura 5 - Procedeu-se à secção anterior completa da camada muscular do esôfago, com exposição da camada submucosa, interessando os 5 cm distais do órgão, com preservação do esfíncter inferior. (A esfera amarela mostra o ponto da perfuração induzida). 12 Figura 6 – Plicatura do fundo gástrico sobre a superfície cruenta da miotomia. Podem-se notar, por transparência do fundo gástrico, pontos de sutura solidarizando as bordas da miotomia com a parede do fundo gástrico plicado sobre a superfície cruenta do esôfago miotomizado. 13 Avaliação dos resultados das técnicas estudadas Seguimento clínico Os animais foram observados no período pós-operatório, com avaliação do estado geral e do sistema digestório e com vistas especiais para eventuais sinais de distúrbios do trânsito alimentar no esôfago. Morfometria e morfologia da área da miotomia Três padrões morfológicos microscópicos foram definidos para fins de avaliação morfométrica a saber (Ehrlich 17 ): leucócitos (constituído por células polimorfonucleadas e células mononucleadas), vasos neoformados e substância intercelular (fibras colágenas). Na análise morfológica foram examinados em microscopia óptica comum, sob vários aumentos, os cortes histológicos corados por hematoxilina-eosina e os corados pela técnica de Masson, descrevendo-se as características morfológicas do tecido. A morfometria das fibras colágenas foi realizada apenas nas lâminas coradas pelo método de Masson. O estudo morfométrico foi realizado com a utilização de ocular integradora de 10 aumentos, fabricação ZEISS, contendo retículo com 25 pontos de intercessão das linhas. A ocular integradora foi acoplada a uma objetiva ZEISS de 100 aumentos. Para contagem diferencial das estruturas observadas nos pontos de intercessão das linhas do retículo (hits), os três padrões morfológicos foram contados em vinte campos de cada lâmina. 14 Determinação dos Índices de Estenose (IE) Após a eutanásia dos animais retirou-se segmento esofagiano de 20 cm de comprimento, compreendendo a transição esofagogástrica (TEG) e abrangendo a região da miotomia (RM). Para a moldagem do lume das vísceras, injetou-se 60 ml de uma solução de hidrocoloide irreversível, Alginato , composta de diatomita, alginato de potássio, sulfato de cálcio, carbonato de magnésio, aromas e corantes. Após o seu endurecimento, o molde foi retirado do lume esofágico (Figura 7 e Figura 8) para a determinação dos índices de estenose da RM (IE). Para avaliar o grau de estenose do lume esofagiano, foi utilizado o molde da peça visando a aferição do perímetro interno do lume do esôfago. Para a determinação do IE foram mensurados os perímetros externos do molde na RM (A) e na região correspondente a 2 cm craniais (B) e 2 cm caudais (C) às extremidades longitudinais da miotomia (Figura 9). Destas três medidas foi 18 obtido o IE, segundo a fórmula (McAdams e col. 1970 ) IE = 100 (1 – 2A/B+C). ® Jeltrate II 15 Figura 7 – Fotografia de molde de peça anatômica do grupo B (esôfago e transição esofagogástrica). Figura 8 – Fotografia de peça anatômica e molde correspondente á região da miotomia em animal do grupo A. 16 Figura 9 – Esquema mostrando os pontos utilizados para a determinação dos indicies de estenose (IE) dos moldes do lume esofagiano na região da miotomia (RM) dos grupos A e B, procedendo-se a medição dos perímetros do molde do esôfago, segundo a notação: A na RM; B, a 2 cm craniais à extremidade proximal da miotomia; C, a 2 cm caudais à extremidade distal da miotomia. 17 Observação de aderências peritoneais Foi investigada a presença ou não de aderências peritoneais na região da miotomia. Análise estatística Foram calculadas as principais medidas resumo de todos os parâmetros avaliados: média, desvio padrão, mediana, valor mínimo e valor máximo. O teste não paramétrico de Mann-Whitney foi utilizado para verificar a associação dos parâmetros de interesse com o tipo de procedimento cirúrgico. O nível de significância adotado foi o de 5%, e utilizou-se o software estatístico livre R versão 2.15.1 nas análises. 18 4. RESULTADOS Seguimento clínico Os animais de ambos os grupos não apresentaram sinais de dificuldade evidente na deglutição dos alimentos ou algum outro sinal clínico que pudesse levar a acreditar que tivessem qualquer alteração do trânsito do bolo alimentar pelo esôfago. Duração das intervenções operatórias A duração das intervenções operatórias foi significantemente maior nos animais do grupo B – Tabela 1 e Tabela 2; Gráfico 1 e Figura 10. O início do tempo operatório foi considerado a partir do momento do começo da insuflação de gás carbônico no interior da cavidade peritoneal dos animais através da agulha de Veress. 19 Tabela 1 - Duração em minutos das intervenções operatórias dos grupos A e B. __________________________________________________________________ Grupo A Grupo B 45 53 46 61 40 55 45 80 37 48 49 43 50 70 40 51 32 Médias 42,666 57,625 __________________________________________________________________ 20 Tempo Médio (min) 60 50 40 Grupo A Grupo B 30 20 10 0 1 Gráfico 1 - Média dos tempos das intervenções operatórias dos grupos A e B. 21 Tabela 2 - Tempos intraoperatórios (min). Grupo n média 8 57.6 9 42.7 n: tamanho da amostra Com Válvula Sem Válvula desvio padrão 12.2 5.9 mínimo 43 32 mediana máximo p 54 80 <0.001 45 50 Figura 10 - Representação gráfica dos tempos operatórios em minutos (min). 22 Aderências peritoneais Durante a necrópsia, foi observado que os animais dos grupos A e B indistintamente apresentavam aderências peritoneais entre a região operada e a face visceral do fígado (Figura 11 e Figura12). Figura 11 – Fotografia de aderências peritoneais da região da miotomia em animal do grupo A. 23 Figura 12 – Fotografia de aderências peritoneais da região da miotomia em animal do grupo B . 24 Avaliação macroscópica Figura 13 – Fotografia da região miotomizada (grupo A) constatando depressão no local com superfície regular e padrão nacarado. Figura 14 – Fotografia da mucosa evertida de um animal do grupo A mostrando o fio de sutura bem como a reparação cicatricial da perfuração induzida. 25 Figura 15 – Fotografia de um animal do grupo B mostrando fios de sutura da plicatura gástrica. 26 Avaliação microscópica qualitativa No estudo histológico qualitativo dos animais do grupo A (Figura 16), notouse pequeno processo inflamatório e ausência da camada muscular do esôfago na região da miotomia, ao passo que o epitélio de revestimento estratificado pavimentoso não queratinizado, a lâmina própria da camada mucosa e a submucosa encontravam-se íntegros. A camada muscular foi substituída por tecido de reparação. Nos animais do grupo B foi encontrado intenso infiltrado linfoplasmocitário no local da incisão, onde se identificou a presença de fragmentos dos fios de sutura que foram retirados no momento da preparação histológica (Figura 17). Nesses granulomas há, entre outras, células gigantes do tipo corpo estranho. O tecido de reparação da superfície cruenta desses animais do grupo B é rico em capilares, leucócitos (linfócitos, neutrófilos e plasmócitos) e macrófagos e em fibras colágenas, caracterizando o tecido de granulação. Não se nota epitelização por células mesoteliais. 27 Figura 16 – Fotomicrografia de aspecto histológico de animal do grupo A evidenciando discreta inflamação (HE – 100X). Figura 17 – Fotomicrografia de aspecto histológico de animal do grupo B evidenciando exuberante tecido de granulação (HE – 100X). 28 Avaliação histológica quantitativa (histometria) Os resultados das contagens dos vasos sanguíneos neoformados, leucócitos e das fibras colágenas estão expressos nas tabelas abaixo: Tabela 3 – Morfometria de leucócitos em vinte campos de cada animal dos grupos A e B. Linfócitos A Médias Neutrófilos Eosinófilos Mastócitos Macrófagos Plasmócitos BA BA BA B A B A B 201 422 37 166 6 9 0 0 114 241 79 170 178 458 40 234 8 5 0 0 136 280 77 148 156 453 52 255 5 3 0 0 91 235 56 128 173 511 54 225 10 7 0 0 87 243 43 157 155 508 57 263 8 10 0 0 283 48 145 165 497 68 207 4 6 0 0 88 297 52 139 147 480 61 178 3 8 0 0 83 263 46 148 148 517 59 230 2 7 0 0 95 250 67 110 147 - 66 - 4 - 0 - 92 - 59 - 5,5 6,8 0 163,3 480,7 54,8 219,7 82 0 96,4 261,5 58,5 143,1 29 Morfometria Leucócitos 500 450 400 350 300 Grupo A 250 Grupo B 200 150 100 50 0 linfócitos neutrófilos eosinófilos mastócitos macrófagos Gráfico 2 – Análise morfométrica dos leucócitos dos grupos A e B. plasmócitos 30 Tabela 4 - Número de linfócitos contados em vinte campos de cada indivíduo dos grupos A e B. desvio Grupo n média padrão mínimo mediana máximo p 8 480.8 33.8 422 488.5 517 Com Válvula <0.001 9 163.3 18.1 147 156 201 Sem Válvula n: tamanho da amostra Figura 18 - Representação gráfica do número de linfócitos nos grupos A e B 31 Tabela 5 - Número de neutrófilos contados em vinte campos de cada indivíduo dos grupos A e B. Grupo n média 8 219.8 Com Válvula 9 54.9 Sem Válvula n: Tamanho da amostra desvio padrão 34.3 10.6 mínimo mediana máximo 166 227.5 263 37 57 68 Figura 19 - Representação gráfica do número de neutrófilos nos grupos A e B. p <0.001 32 Tabela 6 - Número de eosinófilos contados em vinte campos de cada indivíduo dos grupos A e B. desvio Grupo n média padrão mínimo mediana máximo 8 6.9 2.2 3 7 10 Com Válvula 9 5.6 2.7 2 5 10 Sem Válvula n: Tamanho da amostra Figura 20 - Representação gráfica do número de eosinófilos nos grupos A e B. p 0.31 33 Tabela 7 - Número de macrófagos contados em vinte campos de cada indivíduo dos grupos A e B. Grupo n média 8 261.5 Com Válvula 9 96.4 Sem Válvula n: Tamanho da amostra desvio padrão 22.9 17.6 mínimo mediana máximo p 235 256.5 297 <0.001 82 91 136 Figura 21 - Representação gráfica do número de macrófagos nos grupos A e B. 34 Tabela 8 - Número de plasmócitos contados em vinte campos de cada indivíduo dos grupos A e B. Grupo n média 8 143.1 Com Válvula 9 58.6 Sem Válvula n: Tamanho da amostra desvio padrão 18.2 13.2 mínimo mediana máximo 110 146.5 170 43 56 79 Figura 22 - Representação gráfica do número de plasmócitos nos grupos A e B. p <0.001 35 Vasos Neoformados Tabela 9 – Número de médio de vasos neoformados contados em vinte campos. Médias Grupo A Grupo B 2 15 24 23 27 27 23 19 31 41 63 50 53 51 55 45 60 - 21,222 52,25 36 Número Médio de Vasos Neoformados 60 50 40 Grupo A Grupo B 30 20 10 0 1 Gráfico 3 – Análise morfométrica dos vasos neoformados. 37 Tabela 10 – Número de vasos neoformados contados em vinte campos de cada indivíduo dos grupos A e B. Grupo n média 8 52.3 Com Válvula 9 21.2 Sem Válvula n: Tamanho da amostra desvio padrão 7.3 8.6 mínimo mediana máximo p 41 52 63 <0.001 2 23 31 Figura 23 – Representação gráfica do número de vasos neoformados nos grupos A e B. 38 Índices de estenose Os índices de estenose na região da miotomia foram sempre negativos, indicando que a região onde foi realizada a miotomia isolada ou a miotomia com adição da plicatura gástrica não sofreu estenose mesmo na vigência da perfuração induzida e reparada (Tabela 10 e Tabela 11; Gráfico 4). Tabela 11 – Índices de estenose na região da miotomia dos grupos A e B. Médias Grupo A Grupo B -16,36 -17,87 -21,54 -12 -15,65 -11,11 -19,6 -22,3 -11,11 -147,54 -5,96 -7,142 -5,294 -6,16 -10,32 -8,47 -4,61 -4,76 -16,933 -52,716 -6,589 Valor médio dos Indices de Estenose 0 -2 -4 Grupo A -6 Grupo B -8 -10 -12 -14 -16 -18 1 Gráfico 4 – Índices de estenose na região da miotomia com perfuração induzida e reparada nos grupos A e B 39 Tabela 12 – Índices de estenose na região da miotomia dos indivíduos dos grupos A e B. Grupo n média 8 -6.6 Com Válvula 9 -16.4 Sem Válvula n: Tamanho da amostra desvio padrão 2.0 4.3 mínimo mediana máximo -10.32 -6.06 -4.62 -22.31 -16.36 -11.11 Figura 24 – Representação gráfica dos índices de estenose dos grupos A e B. p <0.001 40 Fibras colágenas Tabela 13 – Área de fibras colágenas. Área de F. Colágenas (1) µm Área total estudada (2) 2 µm %de F. Colágenas (1)/(2) 2 A B A B A B 109.068 149.058 163.313 129.386 123.095 151.222 110.493 140.920 131.737 185.571 280.885 241.154 398.350 253.934 263.703 193.491 318.756 655.733 652.112 654.233 653.653 655.013 652.222 652.084 652.378 652.154 654.168 652.670 652.468 652.523 652.155 650.726 652.669 651.474 16.63 22.86 24.96 19.79 18.79 23.23 16.95 21.60 20.20 28.37 28.37 36.96 61.05 38.94 40.52 29.65 48.93 Médias dos percentuais de Fibras Colágenas 20.556 34.598 Percentual Médio de Fibras Colágenas 35 30 25 Grupo A 20 Grupo B 15 10 5 0 1 Gráfico 5 – Contagem de fibras colágenas nos grupos A e B. 41 Tabela 14 – Área de fibras colágenas determinadas em vinte campos de cada indivíduo dos grupos A e B. Grupo n média 8 41.8 Com Válvula 9 17.0 Sem Válvula n: Tamanho da amostra desvio padrão 5.8 6.9 mínimo mediana máximo p 32.8 41.6 50.4 <0.001 1.6 18.4 24.8 Figura 25 – Representação gráfica da área de fibras colágenas nos grupos A e B. 42 Tabela 15 – Percentual de fibras colágenas dos grupos A e B. Grupo n média 8 0.4 9 0.2 n: Tamanho da amostra Com Válvula Sem Válvula desvio padrão 0.1 0.0 mínimo 0.28 0.17 mediana máximo p 0.38 0.61 <0.001 0.20 0.25 Figura 26 – Representação gráfica do percentual de fibras colágenas nos grupos A e B. 43 5. Discussão A miotomia esofagiana por via laparoscópica para o tratamento da acalásia é um procedimento consagrado nos dias atuais 5,6 . Um dos pontos obscuros relacionados a esse procedimento cirúrgico é a associação ou não de válvula antirrefluxo cuja cicatrização foi alvo de estudo experimental previamente realizado, que mostrou a ocorrência de melhor reparação da região miotomizada quando o procedimento antirrefluxo (Válvula de Dor) não era realizado 14-16 . Entretanto, pouco se sabe a respeito do comportamento dos processos cicatriciais na vigência de eventuais perfurações da mucosa esofágica (iatrogenias) que podem ocorrer no período trans-operatório 19-21 . Muitos cirurgiões optam por associar o procedimento antirrefluxo além, é claro, de reparar com pontos simples a perfuração da parede esofágica visando a proporcionar maior segurança no que tange à impermeabilidade da lesão 22,23,24 . Porém, tal fato fica ancorado apenas em impressões pessoais sem maiores argumentos que possam oferecer sustentação a essa hipótese. É nesse sentido que a presente pesquisa experimental pretende contribuir, fornecendo subsídios palpáveis que permitam melhor escolher entre a adição ou não de procedimento antirrefluxo quando houver perfuração iatrogênica da parede esofágica durante a realização da miotomia de Heller. O animal de experimentação escolhido, tal qual na pesquisa anterior, foi o porco devido às semelhanças de porte e de anatomia com o ser humano. Além disso, este trabalho jamais seria viável em seres humanos (anima nobile) uma vez que a remoção de um segmento de ao menos 20 cm se fez necessária para a determinação do índice de estenose e para as preparações histológicas que tiveram como meta os resultados descritos nas avaliações histológicas quantitativas e qualitativas. A perfuração da parede esofágica foi uma variável não contemplada na pesquisa passada pois tanto a contaminação advinda do lume esofágico quanto a presença do fio de sutura utilizado na reparação poderiam alterar os resultados 44 obtidos. Sendo assim, apesar das semelhanças entre os dois trabalhos, no estudo atual optou-se por induzir a perfuração. A miotomia propriamente dita foi feita a frio, provocando-se divulsão das fibras musculares longitudinais e circulares até que se pudesse visualizar a submucosa sem o auxílio de cauterização que poderia interferir nos processos cicatriciais. A área miotomizada compreendeu os 5 cm craniais à transição esofagogástrica e ao esfíncter inferior do esôfago. Com isso pretendeu-se avaliar a cicatrização da miotomia com e sem a adição da parede do fundo gástrico acoplada à superfície cruenta da miotomia, à semelhança da fundocardioplastia anterior de Dor, na vigência de perfuração induzida e posteriormente reparada. A técnica aqui realizada preservou a integridade da musculatura da transição esofagogástrica, uma vez que, caso houvesse a extensão da miotomia até as porções proximais do estômago, desapareceria a ação do esfíncter inferior do esôfago, podendo dessa forma ocorrer refluxo gastroesofagiano e esofagite com consequente estenose do esôfago inferior e interferência com a cicatrização da miotomia. O fio utilizado tanto para a reparação como para a feitura da válvula foi o polipropileno monofilamentar 3-0, amplamente utilizado em procedimentos operatórios do hiato esofágico que possui circunferência de superfície lisa e de pouca imunogenicidade. Foi escolhido o vigésimo primeiro dia pós-operatório para a avaliação da cicatrização da miotomia, porque a contração da ferida se inicia quase imediatamente após a lesão e perdura pelas três semanas seguintes. Dessa forma, nessa época a fibrose e a estenose já deverão estar instaladas, se ocorrentes. Também a inflamação aguda já deverá ter desaparecido 24 . A morfometria de fibras colágenas foi realizada apenas nas lâminas coradas pelo método de Masson uma vez que, por ele, esse padrão morfológico é mais facilmente identificado. No âmbito geral os três padrões morfológicos foram bastante distintos uns dos outros fato que permitiu sua precisa identificação e diferenciação. 45 A moldagem do lume de vísceras ocas para estudar variações de sua amplitude em diversas situações cirúrgicas tem sido utilizada com sucesso 26 (Borba 1998). Nesta pesquisa o molde de alginato foi representativo do lume esofágico, prestando-se de forma ideal para a avaliação dos perímetros da região da miotomia onde ocorreu a perfuração bem como das extremidades que distavam 2 cm caudal e cranialmente à referida região. O índice de estenose segundo Mc Adams 18 IE = 100 (1- 2 A / B + C) expressa o percentual de redução da amplitude do lume da víscera no local designado: A representou a região onde foi feita a miotomia com perfuração induzida e posterior reparação. O perímetro interno do lume visceral nesse local é uma medida fidedigna da amplitude desse lume. Dessa forma, ao proceder à medição da extensão do perímetro do molde de alginato em determinado ponto, estaríamos de fato aquilatando a amplitude luminar dessa área. Porém, como o esôfago dos animais pode apresentar variações individuais, procurou-se obter uma medida relativa, especifica de um animal em particular, e que pudesse ser comparada com idêntica medida relativa, referente aos outros animais. Assim, tomou-se por parâmetro um local que distava 2 cm acima da extremidade cranial da miotomia no sentido de determinar um perímetro esofágico proximal à miotomia denominado B. Da mesma maneira, a 2 cm abaixo da extremidade caudal da miotomia foi estabelecido o ponto C para expressar o perímetro do esôfago caudal ao procedimento cirúrgico. Valendo-nos da fórmula descrita no início do parágrafo, temos que o índice de estenose (percentual de redução do lume esofágico) igual a cem é equivalente a estenose total já se for igual a zero é equivalente a estenose nula. Nessa ordem de ideias, constatou-se que todos os índices de estenose da região da miotomia nesta pesquisa foram negativos, o que equivale a dizer que a miotomia proporcionou um aumento do lume do órgão no local. Dessa forma, mesmo na vigência de perfuração induzida com subsequente reparação, este experimento não sustentou a teoria do refazimento da continuidade da musculatura esofágica após miotomia sem plicatura gástrica 46 associada. Por outro lado, na presença de plicatura (Grupo B) também não houve estenose que por sua vez pode ser passível de ocorrer quando a miotomia for realizada de maneira incompleta e também quando houver uma retração cicatricial exacerbada devido ao extravasamento de conteúdo luminal séptico oriundo de reparação de perfurações iatrogênicas mal sucedidas. Muito embora a região da transição esofagogástrica não tenha sido alvo de nenhum procedimento operatório pudemos observar, no grupo em que a plicatura gástrica foi associada (Grupo B), um aumento de tecido cicatricial fato que não ocorreu com os animais do grupo A. 47 6. Conclusão A evolução da miotomia esofagiana, mediante perfuração induzida, é mais adequada quando não se associa a plicatura gástrica sobre a superfície cruenta. 48 12. Referências 1. Heller E. Extramuköse Cardiplastik beim chronischen Cardiospasmus mit Dilatation des Oesophagus. Mitteikungen aus den Grenzgebieten der Medizin und Chirurgie. 1913;27:141-49. 2. Zaaijer JH. 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