são paulo 2013 - Cirurgiaonline

Сomentários

Transcrição

são paulo 2013 - Cirurgiaonline
1
FÁBIO OKUTANI KOZU
ESOFAGOMIOTOMIA DE HELLER: CICATRIZAÇÃO DE
PERFURAÇÃO ESOFÁGICA COM E SEM FUNDOCARDIOPLASTIA DE
DOR VIDEOLAPAROSCÓPICA, EM PORCOS.
Tese apresentada à Universidade Federal
de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina – para obtenção do Título de
Doutor em Ciências.
SÃO PAULO
2013
FÁBIO OKUTANI KOZU
ESOFAGOMIOTOMIA DE HELLER: CICATRIZAÇÃO DE
PERFURAÇÃO ESOFÁGICA COM E SEM FUNDOCARDIOPLASTIA DE
DOR VIDEOLAPAROSCÓPICA, EM PORCOS.
Tese apresentada à Universidade Federal
de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina – para obtenção do Título de
Doutor em Ciências.
ORIENTADOR: Prof. Dr. João Luiz Moreira Coutinho Azevedo
SÃO PAULO
2013
UNIFESP
Kozu, Fábio Okutani
Esofagomiotomia de Heller: cicatrização de perfuração esofágica com e sem
fundocardioplastia de Dor videolaparoscópica, em porcos. / Fábio Okutani Kozu,
São Paulo, 2013.
Xvii, 5if.
Tese – (Doutorado) Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina. Programa de Pós-Graduação em Medicina Translacional.Programa de
Pediatria.
Heller´s myotomy: oesophageal perforation wound healing with and without
laparoscopic gastric patch in pigs.
Descritores: 1.Miotomia esofagiana 2.Fundoplastia de Dor 3.Cicatrização 4.Porcos
5. Perfuração esofágica 6. Cirurgia experimental 7. Videolaparoscopia 8. Perfuração
iatrogênica.
U
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO
PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
UNIFESP – EPM
PROGRAMA DE PÓS – GRADUAÇÃO EM
MEDICINA TRANSLACIONAL
COORDENADORA: Profa. Dra. Dulce Helena
Cassarini
TESE DE DOUTORADO
AUTOR: Fábio Okutani Kozu
ORIENTADOR: Prof. Dr. João Luiz Moreira Coutinho Azevedo
TÍTULO: Esofagomiotomia de Heller: cicatrização de perfuração esofágica
com e sem fundocardioplastia de Dor videolaparoscópica, em porcos.
BANCA EXAMINADORA
1 – Presidente: Prof. Dr. João Luiz Moreira Coutinho Azevedo
Professor Livre Docente Aposentado da Disciplina de Técnica Operatória e
Cirurgia Experimental (TOCE) da Universidade Federal de São Paulo
(UNIFESP-EPM).
MEMBROS EFETIVOS
2 – Prof. Dr. Antonio Matera
Professor Aposentado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de
Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo (FMVZUSP).
3 – Prof. Dr. Albino Augusto Sorbello
Doutor em Técnica Cirúrgica pela Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (FM-USP).
4 –Dr. Otavio Monteiro Becker Junior
Doutor em Ciências pela UNIFESP. Coordenador do Programa de
Residência Médica em Cirurgia Geral - Hospital Municipal de São José dos
Campos José de Carvalho Florence
5 – Prof. Dr. Vladmir Schraibman
Doutor em cirurgia pelo Programa de Pós-Graduação em Gastrocirurgia da
UNIFESP. Médico Assistente do Departamento de Cirurgia Geral e
Gastroenterologia do Hospital Israelita Albert Einstein
MEMBROS SUPLENTES
6 – Prof. Dr. Welington Cardia
Doutor em Ciências pela UNIFESP. Chefe do Serviço de Nutrologia/Hospital
Estadual de Transplantes - Euryclides de Jesus Zerbini
7 – Dra. Gilmara Aguiar Yamaguchi
Doutora em Ciências pela UNIFESP. Médica cirurgiã do Hospital do Servidor
Público Estadual - IAMSPE
ii
Talvez mais do que esteticamente sensíveis ou
Politic amente
corretos, nós devemos
mesmo ser ativamente bons.
José Saramago
iii
DEDICATÓRIA
Aos meus pais Tatsuo (in memorian) e Taeko, pela compreensão, carinho
e amor dedicados a mim em todos os momentos da minha vida.
iv
HOMENAGEM
Ao Prof. Dr. Paulo de Oliveira Gomes, Professor Adjunto
Aposentado da Disciplina de Tecnica Operatória e Cirurgia
Experimental da UNIFESP-EPM, por ter me estimulado a
continuar os estudos na pós-graduação.
v
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Ao Prof. Dr. João Luiz Moreira Coutinho Azevedo,
Professor Livre Docente Aposentado da Disciplina de Técnica
Operatória e Cirurgia Experimental da Universidade Federal de
São Paulo (UNIFESP-EPM), por ter me orientado durante todo
este trabalho, do seu início até o seu final.
vi
AGRADECIMENTOS
A Profa. Dra. Edna Frasson de Souza Monteiro,
Professora Afiliada do Departamento de Cirurgia da UNIFESP –
EPM, pelas informações tocantes a aprovação do projeto de
pesquisa junto ao Comitê de Ética.
Ao Prof. Dr. Hélio Plapler, Professor Adjunto, Chefe da
Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da
UNIFESP-EPM, por permitir o uso das instalações da Disciplina
para a realização dos procedimentos operatórios.
Ao Prof. Dr. José Luis Martins, Professor Adjunto da
Disciplina de Cirurgia Pediátrica da UNIFESP-EPM, por escutar os
alunos de Pós-Graduação sempre incentivando os mesmos a não
desistirem da pesquisa.
Ao Dr. Otávio Cansanção Azevedo. Médico Cirurgião do
Hospital do Servidor Publico Estadual – IAMSPE, Doutor pelo
Programa de Cirurgia e Experimentação da UNIFESP-EPM, pela
auxílio durante os procedimentos operatórios.
A Profa. Vanessa Carla Paiva, Médica Veterinária, Mestre
pelo Programa de Cirurgia e Experimentação da UNIFESP-EPM,
pelo empréstimo de material de consumo a ser utilizado durante
os procedimentos operatórios.
Ao Paulo Roberto Martin, Médico Veterinário, pelo auxilio
durante a fase experimental.
Ao João Luiz Krumenerl, Médico Veterinário, responsável
pelo procedimento anestésico e administração da medicação
analgésica dos animais de experimentação.
Ao Ângelo Shem Shi Yeh, Médico Veterinário, pelo auxílio
na documentação fotográfica desta tese.
Ao Carlos Yeh. Analista de sistemas, pelo auxílio na
formatação das figuras desta Tese.
vii
A Profa. Patrícia Coutinho de Souza, Médica Veterinária,
Mestre pelo Programa de Pós-Graduação em Patologia
Experimental e Comparada da Faculdade de Medicina Veterinária
e Zootecnia da Universidade de São Paulo FMVZ-USP e
atualmente inscrita no Programa Combinado de Residência e
Doutorado em Patologia Veterinária do Departamento de
Patobiologia da Universidade de Oklahoma, EUA, responsável
pelas sessões necroscópicas e pelo processamento e envio dos
tecidos coletados para análise morfológica e morfométrica.
Ao João Luiz Cansanção de Azevedo, Acadêmico de
Medicina Veterinária da Universidade Federal de Uberlândia, pela
ajuda durante os procedimentos operatórios e sessões de
necropsia.
7. Luciane Kanashiro, Biomédica, responsável pela análise
histológica quantitativa e qualitativa desta tese.
8. Aline Damascena, Pós Graduanda do Instituto de
Matemática e Estatística da Universidade de São Paulo – IMEUSP responsável pela análise estatística deste trabalho.
9. Profa. Dra. Ângela Tavares Paes, Professora do Setor
de Estatística Aplica da Pró-Reitoria de Pós-Graduação e
Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, pela
revisão da análise estatística deste trabalho.
10. Sara Regina Cunha, Secretária do Grupo de
Pesquisa, por seu profissionalismo e eficiência ao providenciar e
organizar toda a logística necessária para a feitura deste trabalho
poupando os pesquisadores destas tarefas.
11. Íris Raele, Instrumentadora do Grupo de Pesquisa,
responsável pela organização da sala de cirurgia permitindo que o
ato operatório transcorresse de maneira fluida.
viii
Ao Centro de Desinfecção e Esterilização - CDE do
Hospital São Paulo pelo fornecimento dos panos de campo e
aventais cirúrgicos.
Ao CEDEME por permitir o uso de suas autoclaves para
esterilização dos materiais cirúrgicos.
À FUNDAÇÃO DE AMPARO A PESQUISA DO ESTADO
DE SÃO PAULO – FAPESP (processo: 2008/01396-7) por prover
parte importante dos recursos financeiros para esta Tese.
ix
LISTA DE FIGURAS
Figura 1
Posicionamento da equipe cirúrgica: O cirurgião colocou-se de
frente para a extremidade posterior do animal, com a câmera à
sua esquerda e o auxiliar e a instrumentadora à sua
direita ......................................................................................................................................... 7
Figura 2
Locais de instalação dos portais para a intervenção cirúrgica:
Após punção com agulha de Veress (V) e estabelecimento do
pneumoperitônio, foram posicionadas 5 portas laparoscópicas,
sendo uma de 12 mm (A), duas de 10 mm (D e O) e duas de 5
mm (E e T). A óptica de 30 graus foi posicionada em porta de 10
mm (O) situada em um ponto a 4 cm acima da cicatriz umbilical
(U) e a 4cm à esquerda da linha média. Dois centímetros abaixo
do apêndice xifoide (X) foi colocada uma porta de 12 mm (A)
para o afastamento cranial do fígado. A 8 cm do rebordo costal
direito, ao nível da linha hemiclavicular, posicionou-se uma porta
de 5 mm (E) para o trabalho da mão esquerda do cirurgião. Para
a sua mão direita, colocou-se uma porta de 10 mm (D) na linha
axilar anterior esquerda, 8 cm abaixo do rebordo costal. Uma
outra porta de 5 mm (T) foi postada em situação infraumbilical, a 4
cm mediais à linha hemiclavicular esquerda, distante 8 cm do
portal da ótica (O), para tração do estômago em direção caudal e
esquerda ................................................................................................................................... 8
Figura 3
Esquema de abertura do ligamento gastrofrênico, que foi feita no
sentido da esquerda para a direita do cirurgião (seta). O tronco
vagal anterior é visto cruzando a face anterior do esôfago
abdominal ................................................................................................................................. 9
Figura 4
Demarcação de 5 cm do esôfago distal cranialmente ao esfíncter
inferior do esôfago (linha pontilhada), para a realização da
miotomia longitudinal ................................................................................... 10
Figura 5
Procedeu-se à secção anterior completa da túnica muscular do
esôfago, com exposição da camada submucosa, interessando os
cinco centímetros distais do órgão, com preservação do esfíncter
inferior. (esfera amarela mostra o ponto da perfuração
induzida) ......................................................................................................... 11
Figura 6
Plicatura do fundo gástrico sobre a superfície cruenta da
miotomia. Podem ser notados, por transparência do fundo
gástrico, pontos de sutura solidarizando as bordas da miotomia
com a parede do fundo gástrico plicado sobre a superfície cruenta
do esôfago miotomizado ............................................................................. 12
Figura 7
Fotografia de molde de peça anatômica do grupo B (esôfago e
transição esofagogástrica)……………... ................................................... 15
Figura 8
Fotografia de peça anatômica e molde correspondente á região
da
miotomia
em
animal
do
grupo
A………………………………………………………………………….. 15
x
Figura 9
Figura 10
Figura 11
Figura 12
Figura 13
Figura 14
Figura 15
Figura 16
Figura 17
Figura 18
Figura 19
Figura 20
Figura 21
Figura 22
Figura 23
Figura 24
Figura 25
Figura 26
Esquema mostrando os pontos utilizados para a determinação
dos indicies de estenose (IE) dos moldes do lume esofagiano na
região da miotomia (RM) dos grupos A e B, procedendo-se a
medição dos perímetros do molde do esôfago, segundo a
notação: A na RM; B, a 2 cm craniais à extremidade proximal da
miotomia; C, a 2 cm caudais à extremidade distal da
miotomia…………………………………………………………………
Representação gráfica dos tempos operatórios em minutos
(min)…………………………………………......................................
Fotografia de aderências peritoneais da região da miotomia em
animal do grupo A……………………..............................................
Fotografia de aderências peritoneais da região da miotomia em
animal do grupo B……………………..............................................
Fotografia da região miotomizada (grupo A) constatando
depressão no local com superfície regular e padrão
nacarado………………………………………………………………...
Fotografia da mucosa evertida de um animal do grupo A
mostrando o fio de sutura bem como a reparação cicatricial da
perfuração induzida…………………………………………………….
Fotografia de um animal do grupo B mostrando fios de sutura da
plicatura gástrica……………………………………………………….
Fotomicrografia de aspecto histológico de animal do grupo A
evidenciando
discreta
inflamação
(HE
–
100X)...............................................................................................
Fotomicrografia de aspecto histológico de animal do grupo B
evidenciando exuberante tecido de granulação (HE
–
100X)…………………………………………………………………….
Representação gráfica do número de linfócitos nos grupos A e
B………………………………………………………………………….
Representação gráfica do número de neutrófilos nos grupos A e
B………………………………………………………………………….
Representação gráfica do número de eosinófilos nos grupos A e
B………………………………………………………………………….
Representação gráfica do número de macrófagos nos grupos A e
B………………………………………………………………………….
Representação gráfica do número de plasmócitos nos grupos A e
B………………………………………………………………………….
Representação gráfica do número de vasos neoformados nos
grupos A e B…………………………………………………………….
Representação gráfica dos índices de estenose dos grupos A e
B………………………………………………………………………….
Representação gráfica da área de fibras colágenas nos grupos A
e B………………………………………………………………………..
Representação gráfica do percentual de fibras colágenas nos
grupos A e B…………………………………………………………….
xi
16
21
22
23
24
24
25
27
27
30
31
32
33
34
37
39
41
42
LISTA DE TABELAS
Tabela 1
Tabela 2
Tabela 3
Tabela 4
Tabela 5
Tabela 6
Tabela 7
Tabela 8
Tabela 9
Tabela 10
Tabela 11
Tabela 12
Tabela 13
Tabela 14
Tabela 15
Duração em minutos das intervenções operatórias dos grupos A
e B……………………………………………………………………….
Tempos intra operatórios (min)………………………………………
Morfometria de leucócitos em vinte campos de cada animal dos
grupos A e B…………………………………………………………...
Número de linfócitos contados em vinte campos de cada
indivíduo
dos
grupos
A
e
B…………………………………………………………………………
Número de neutrófilos contados em vinte campos de cada
indivíduo dos grupos A e B………………………...........................
Número de eosinófilos contados em vinte campos de cada
indivíduo dos grupos A e B………………………...........................
Número de macrófagos contados em vinte campos de cada
individuo dos grupos A e B………………………............................
Número de plasmócitos contados em vinte campos de cada
indivíduo dos grupos A e B………………………...........................
Número de médio de vasos neoformados contados em vinte
campos…………………………………………………………………
Número de vasos neoformados contados em vinte campos de
cada individuo dos grupos A e B…………………………………….
Índices de estenose na região da miotomia dos grupos A e
B……………………………………………………….........................
Índices de estenose na região da miotomia dos indivíduos dos
grupos A e B……………………………..........................................
Área de Fibras Colágenas……………………………………………
Área de fibras colágenas determinadas em vinte campos de
cada
individuo
dos
grupos
A
e
B…………………………………………………………………………
Percentual de fibras colágenas dos grupos A e B…………………
xii
19
21
28
30
31
32
33
34
35
37
38
39
40
41
42
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1
Média dos tempos das intervenções operatórias dos grupos A e
B……………………………………………………………..
Gráfico 2
Análise
morfométrica dos leucócitos
dos
grupos A e
B……………………………………………………………………………………..
Gráfico 3
Análise
morfométrica
dos
Gráfico 5
29
vasos
neoformados………………...............................................
Gráfico 4
20
36
Índices de estenose na região da miotomia com perfuração
induzida e reparada nos grupos A e B……………………….
38
contagem de fibras colágenas nos grupos A e B………………
40
xiii
LISTA DE SÍMBOLOS E ABREVIATURAS
Cm = Centímetros
EEI = Esfíncter esofágico inferior
F. colágenas = Fibras colágenas
H-E = Hematoxilina e Eosina
IE = Índice de estenose na região da miotomia
Kg = Quilogramas
Min = Minutos
Mm = Milímetros
RM = Região da Miotomia
Notes = Natural orifices transluminal endoscopic surgery
Vasos = Neovascularização ou vasos neoformados
X = Número de aumentos da microscopia óptica
xiv
RESUMO
OBJETIVO: Comparar a evolução da miotomia esofagiana com perfuração
iatrogênica reparada associada ou não ao tamponamento da superfície
cruenta por segmento de parede gástrica, por via laparoscópica.
MÉTODOS: Foram utilizados 17 porcos em dois grupos. No grupo A foi feita
a miotomia esofagiana seguida de perfuração iatrogênica e posterior
reparação. No grupo B agregou-se a plicatura gástrica sobre a perfuração
reparada. No vigésimo primeiro dia pós operatório ocorreu o sacrifício dos
animais e moldagem do lúmen esofágico para a determinação do índice de
estenose (IE) na região da perfuração reparada. Foram também estudados
aspectos macroscópicos e microscópicos (quantitativo e qualitativo) dos
processos de cicatrização.
RESULTADOS: Duração cirúrgica maior no grupo B (57,6 min.) que no grupo
A (42,7 min.). Levando-se em conta o IE dos grupos A e B não se percebeu
estenose porém nota-se menor dilatação no grupo B (-6,6%) que no grupo A
(-16,4%). Houve regularidade de cicatrização da região da miotomia do grupo
A e deformidades com inflamação aguda persistente e granulomas no grupo
B. Na região da miotomia do grupo B os elementos da inflamação foram mais
numerosos que no grupo A: média de 480,7 linfócitos versus 163,3; média de
219,7 neutrófilos versus 54,8; média de 6,8 eosinófilos versus 5,5; média de
261,5 macrófagos versus 96,4; média de 143,1 plasmócitos versus 58,5; de
52,25 vasos neoformados versus 21,22; de 41,8 micrometros quadrados de
fibras colágenas versus 17,0.
CONCLUSÕES: A plicatura gástrica associada a perfuração reparada
durante a miotomia esofágica propicia cicatrização menos adequada e a
intervenção é mais demorada que a reparação isolada.
xv
ABSTRACT
OBJECTIVE: To compare healing process of laparoscopic repaired iatrogenic
perforation during oesophageal myotomy with and without a gastric patch.
METHODS: Seventeen male pigs were
distributed
in two
groups.
Oesophageal myotomy followed by repaired perforation was performed in
group A. A gastric pacth was associated to repaired perforation área in group
B. On the 21
st
postoperative Day, lúmen molding was acomplished to
determine the stenosis índex (SI) at the repaired perforation área.
Macroscopic and microscopic events of wound healing were also studied at
the same location. Three microscopic morphologic patterns were defined for
morphometric evaluation: leucocytes (polymorphonuclear and mononuclear
cells), novo formed vessels, and intercelular substance (collagen fibers).
RESULTS: Longer operative duration was observed in group B (57,6 min.)
than in group A (42,7 min.). Increased lúmen occured in both groups. Higher
dilation observed in group B (-6,6%) than in group A (-16,4%). Greater
inflamatory reaction was found in group B when compared with group A.
480,7 (B) linphocytes versus (A) 163,3; (B) 219,7 neutrophils versus (A) 54,8;
(B) 6,8 eosinophils versus (A) 5,5; (B) 261,5 macróphages versus (A) 96,4;
(B) 143,1 plasmocytes versus (A) 58,5; (B) 52,25 novo formed vessels versus
(A) 21,22; (B) 41,8 colagen fibers per square micrometers versus (A) 17,0.
CONCLUSIONS: Healing process of laparoscopic repaired iatrogenic
perforation during oesophageal myotomy with a gastric patch is worsened by
granulomas around stitches. Repaired perforation without gastric patch is
faster and lead to less inflamatory response.
xvi
SUMÁRIO
1.
INTRODUÇÃO…………………………………………………......
1
2.
OBJETIVOS………………………………………………………...
3
3.
MÉTODOS………………………………………………………….
4
4.
RESULTADOS……………………………………………………...
18
5.
DISCUSSÃO………………………………………………………...
43
6.
CONCLUSÃO……………………………………………………….
47
7.
REFERÊNCIAS……………………………………………………. 48
8.
APÊNDICE…………………………………………………………...
51
xvii
1. INTRODUÇÃO
Desde a esofagomiotomia proposta em 1913 por Heller
1
- com a
2
subsequente modificação de Zaaijer (1923), foi evidenciado que se podem obter
excelentes resultados com essa técnica no tratamento da acalásia e
consequentemente do quadro de megaesôfago dela advindo, quer a céu aberto
(laparotomia
3
(toracoscopia
5
4
ou toracotomia ), quer mediante cirurgia minimamente invasiva
6
ou laparoscopia ). Modernamente, a técnica de tratamento
cirúrgico da acalásia foi proposta mediante acesso endoscópico exclusivo
7,8
.
Adicionalmente, pesquisas em animais de experimentação estão sendo realizadas
no sentido de acessar a cavidade peritoneal mediante transfixação endoscópica
9
do estômago (Notes). Não obstante, o padrão ouro atual para o tratamento da
6
acalásia é a miotomia de Heller por acesso videolaparoscópico .
Apesar de o fator etiológico do megaesôfago (doença de Chagas) estar em
diminuição, há um contingente nada desprezível de pacientes que padecem de
acalásia idiopática de esôfago por degeneração dos plexos neurais intramurais,
10
sem a ocorrência de doença de Chagas .
Em nível internacional, observa-se a existência de serviços cirúrgicos com
grande demanda de pacientes portadores de acalásia idiopática de esôfago
3,10
.
Recomenda-se que a extensão da esofagocardiomiotomia deva ser suficiente para
secionar todas as fibras musculares dos 8 cm distais do esôfago e dos 3 cm
proximais do estômago, de modo a ser eliminado por inteiro o obstáculo intrínseco
da junção esofagogástrica à progressão do bolo alimentar
11
.
Por outro lado, a recomendação da associação de plicatura gástrica sobre a
1
zona cruenta da miotomia esofagiana reporta-se à cirurgia convencional . Nesse
universo alega-se que, na cirurgia convencional, o fundo gástrico plicado sobre a
zona cruenta pode tamponar eventuais microperfurações do esôfago que, em
função da difícil visualização da zona de miotomia por causa da localização muito
posterior do esôfago, possam passar despercebidas. Dessa forma, segundo essa
teoria, evita-se a estenose cicatricial do órgão, que pode advir de fibrose
periesofagiana induzida por escapes do conteúdo visceral
12-13
. Contrariamente a
2
isso, outra corrente de pensamento argumenta no sentido de que a magnificação
do campo operatório videocirúrgico é eficaz em evidenciar microperfurações
iatrogênicas - que visualizadas pelo aumento da imagem e identificadas mediante
teste de injeção de azul de metileno e gás no lume esofágico - não têm como
passar despercebidas
14-16
. Além disso, postula-se ser mesmo deletéria a
plicatura do fundo gástrico sobre a miotomia, que, além de inútil, dificulta a
reabsorção do exsudato inflamatório, cuja permanência conduz ao aumento da
fibrose na região
14-16
. Alega-se que, quando expostas em peritônio livre, essas
coleções serosas seriam prontamente absorvidas, propiciando epitelização da
zona da miotomia por células mesoteliais oriundas do líquido peritoneal
Essas hipóteses
14-16
14-16
.
foram bem demonstradas em recente pesquisa com animais
14
de experimentação , sem que, entretanto, se produzisse no experimento
perfuração de esôfago (a cicatrização foi melhor sem o recobrimento da zona
cruenta da miotomia). Entretanto, ainda não foi cabalmente demonstrada a
evolução dos fenômenos cicatriciais na área da miotomia na presença de
manifesta perfuração de parede esofagiana, com ou sem plicatura do fundo
gástrico acoplado a ela. É interessante constatar que muitos cirurgiões já estão
convencidos de que não há necessidade da aposição de uma plicatura de parede
gástrica sobre a área cruenta da miotomia de Heller laparoscópica na ausência de
10
perfuração acidental . Entretanto falta demonstrar que, mesmo na presença de
perfuração, a plicatura gástrica é desnecessária.
A nossa hipótese de trabalho é de que os padrões cicatriciais no
experimento aqui pretendido, com perfuração induzida na área de miotomia de
esôfago, serão semelhantes aos já observados em pesquisas prévias sem lesão
induzida
14-16
.
Dessa forma, o objetivo desta pesquisa é avaliar a evolução da cicatrização
na presença de perfuração suturada da parede esofagiana na área da miotomia
de Heller laparoscópica, com ou sem a aposição de plicatura gástrica
(fundocardioplastia de Dor) na zona cruenta oriunda da mitomia.
3
2. OBJETIVOS
Geral
Estudar técnicas operatórias para o tratamento cirúrgico da acalásia do cárdia.
Específico
Comparar a cicatrização da perfuração induzida da parede esofágica durante a
miotomia de Heller por via laparoscópica com e sem tamponamento mediante
plicatura gástrica associada.
4
3. MÉTODOS
Amostra
Esta pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética em pesquisa experimental
da Universidade Federal de São Paulo. Processo número 1746/05.
Foram utilizados 17 porcos machos da raça Landrace, com peso corpóreo
de 15 a 20kg e idades entre 50 e 60 dias, procedentes da Granja RG. Os animais
foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos a saber:
Grupo A – Miotomia com perfuração induzida sem plicatura gástrica
Grupo B – Miotomia com perfuração induzida com plicatura gástrica
Os porcos foram transportados da Granja RG no município de
Itaquaquecetuba – São Paulo para a Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia
Experimental da Universidade Federal de São Paulo, para a realização das
intervenções cirúrgicas, ao término das quais retornaram ao seu lugar de origem,
onde permaneceram em baias individuais com iluminação, ventilação, umidade
relativa do ar e temperatura controladas. Na véspera da intervenção cirúrgica os
animais ficavam em jejum alimentar de 18 horas e jejum hídrico de 8 horas antes
da operação. Ao final do procedimento cirúrgico estabeleceu-se um período de 24
horas de jejum pós-operatório no que diz respeito ao fornecimento de ração. A
vasilha de água era colocada à disposição do animal logo após a recuperação
anestésica. A partir do primeiro dia pós-operatório os animais receberam ração
industrializada da marca Socil
*
®*
fornecida quatro vezes por dia e água ad libitum.
Baby Pig – Ração Industrializada para suínos
5
Procedimentos
A randomização era feita mediante sorteio com envelopes lacrados, abertos
após o animais estarem anestesiados e com as portas laparoscópicas no
momento da intervenção cirúrgica.
Anestesia
Os animais foram submetidos a anestesia geral, com intubação orotraqueal e
colocados sob pressão positiva intermitente. Para tanto receberam por via
intramuscular uma associação de quetamina
II
acepromazina
na dose de 0,5 mg.kg
-1
I
na dose de 30 mg.kg
-1
juntamente com brometo de pancurônio
IV
lII
na dose de
-1
na dose de 0,066 mg.kg . A
manutenção do plano anestésico foi feita com vaporização de isofluorano
citrato de fentanila
VI
na dose de 0,005 mg.kg
com
como medicação pré-anestésica. Para
indução anestésica os animais receberam por via intravenosa tiopental
12 mg.kg
-1
-1
V
a 2% e
administradas por via intravenosa.
No pós-operatório imediato os animais receberam quetoprofeno
VII
por via
-1
intravenosa na dose de 2 mg.kg .
Para a eutanásia dos animais de experimentação foram utilizados
I
II
quetamina e acepromazina por via intramuscular nas mesmas doses já referidas.
Uma vez que essa associação manifestou efeito nos animais, administrou-se um
combinado de embutamina, iodeto benzônico e cloridrato de tetracaína
intravenosa na dose de 0,3 ml/kg.
VIII
por via
6
Técnica operatória
Nos grupos A e B, o cirurgião se colocou de frente para a extremidade
posterior do animal, com o auxiliar e a instrumentadora à sua direita e o operador
da câmera à sua esquerda (Figura 1).
Em todos os grupos, com o animal em decúbito dorsal e em proclive de 20
graus, com cabeceira elevada (Figura 2), foi feita punção com agulha de Veress
(V) e estabelecimento do pneumoperitônio, foram posicionadas cinco portas
laparoscópicas, sendo uma de 12 mm (A), duas de 10 mm (D e O) e duas de 5
mm (E e T). A ótica de 30 graus foi posicionada em porta de 10 mm (O) situada
em um ponto situado a 4 cm acima da cicatriz umbilical (U) e a 4 cm à esquerda
da linha média. Uma porta de 12mm (A) para o afastamento cranial do fígado foi
colocada a 2 cm abaixo do apêndice xifoide. A 8 cm do rebordo costal direito, no
nível da linha hemiclavicular, posicionou-se uma porta de 5 mm (E) para o trabalho
da mão esquerda do cirurgião. Para a sua mão direita, colocou-se uma porta de
10 mm (D) na linha axilar anterior esquerda, 8 cm abaixo do rebordo costal. Uma
outra porta de 5 mm (T) foi postada em situação infraumbilical, a 4 cm mediais à
linha hemiclavicular esquerda, distante 8 cm do portal da ótica (O), para tração do
estômago em direção caudal e esquerda (Figura 3).
Nos grupos A e B, após a abertura do ligamento gastrofrênico (Figura 3) foi
feita a incisão contínua a frio na face anterior do esôfago e acima da transição
esôfago-gástrica (cárdia), interessando as camadas serosa (adventícia) e
muscular, numa extensão de 5 cm de esôfago (Figura 4), em seguida foram feitas
lesões da parede na área da miotomia mediante trauma perfurante padronizado,
seguidas de reparação por sutura (Figura 5). Nos animais do grupo B foi interposto
um segmento da parede anterior do fundo gástrico, plicado sobre a superfície
cruenta da miotomia e fixado às bordas cruentas da musculatura esofagiana
*
seccionada mediante três pontos simples de Poliéster 3-0 (Figura 6).
*
Prolene 3-0
®
7
Instrumentador
Figura 1 – Posicionamento da equipe cirúrgica: o cirurgião colocou-se de frente para a extremidade
posterior do animal, com a câmera à sua esquerda e o auxiliar e a instrumentadora à
sua direita.
8
Figura 2 - Locais de instalação dos portais para a intervenção cirúrgica: Após punção com agulha
de Veress (V) e estabelecimento do pneumoperitônio, foram posicionadas 5 portas
laparoscópicas, sendo uma de 12 mm (A), duas de 10 mm (D e O) e duas de 5 mm (E e
T). A óptica de 30 graus foi posicionada em porta de 10mm (O) situada em um ponto a
4 cm acima da cicatriz umbilical (U) e a 4 cm à esquerda da linha média. Dois
centímetros abaixo do apêndice xifoide (X) foi colocada uma porta de 12 mm (A) para o
afastamento cranial do fígado. A 8 cm do rebordo costal direito, ao nível da linha
hemiclavicular, posicionou-se uma porta de 5 mm (E) para o trabalho da mão esquerda
do cirurgião. Para a sua mão direita, colocou-se uma porta de 10 mm (D) na linha axilar
anterior esquerda, 8 cm abaixo do rebordo costal. Uma outra porta de 5 mm (T) foi
postada em situação infraumbilical, a 4 cm mediais à linha hemiclavicular esquerda,
distante 8 cm do portal da ótica (O), para tração do estômago em direção caudal e
esquerda.
9
Figura 3 – Esquema de abertura do ligamento gastrofrênico, que foi feita no sentido da esquerda
para a direita do cirurgião (seta). O tronco vagal anterior é visto cruzando a face anterior
do esôfago abdominal.
10
Figura 4 – Demarcação de 5 cm do esôfago distal cranialmente ao esfíncter inferior do esôfago
(linha pontilhada), para a realização da miotomia longitudinal.
11
Figura 5 - Procedeu-se à secção anterior completa da camada muscular do esôfago, com
exposição da camada submucosa, interessando os 5 cm distais do órgão, com
preservação do esfíncter inferior. (A esfera amarela mostra o ponto da perfuração
induzida).
12
Figura 6 – Plicatura do fundo gástrico sobre a superfície cruenta da miotomia. Podem-se notar, por
transparência do fundo gástrico, pontos de sutura solidarizando as bordas da miotomia
com a parede do fundo gástrico plicado sobre a superfície cruenta do esôfago
miotomizado.
13
Avaliação dos resultados das técnicas estudadas
Seguimento clínico
Os animais foram observados no período pós-operatório, com avaliação do
estado geral e do sistema digestório e com vistas especiais para eventuais sinais
de distúrbios do trânsito alimentar no esôfago.
Morfometria e morfologia da área da miotomia
Três padrões morfológicos microscópicos foram definidos para fins de
avaliação morfométrica a saber (Ehrlich
17
): leucócitos (constituído por células
polimorfonucleadas e células mononucleadas), vasos neoformados e substância
intercelular (fibras colágenas).
Na análise morfológica foram examinados em microscopia óptica comum,
sob vários aumentos, os cortes histológicos corados por hematoxilina-eosina e os
corados pela técnica de Masson, descrevendo-se as características morfológicas
do tecido. A morfometria das fibras colágenas foi realizada apenas nas lâminas
coradas pelo método de Masson.
O estudo morfométrico foi realizado com a utilização de ocular integradora
de 10 aumentos, fabricação ZEISS, contendo retículo com 25 pontos de
intercessão das linhas. A ocular integradora foi acoplada a uma objetiva ZEISS de
100 aumentos. Para contagem diferencial das estruturas observadas nos pontos
de intercessão das linhas do retículo (hits), os três padrões morfológicos foram
contados em vinte campos de cada lâmina.
14
Determinação dos Índices de Estenose (IE)
Após a eutanásia dos animais retirou-se segmento esofagiano de 20 cm de
comprimento, compreendendo a transição esofagogástrica (TEG) e abrangendo a
região da miotomia (RM).
Para a moldagem do lume das vísceras, injetou-se 60 ml de uma solução

de hidrocoloide irreversível, Alginato , composta de diatomita, alginato de
potássio, sulfato de cálcio, carbonato de magnésio, aromas e corantes. Após o
seu endurecimento, o molde foi retirado do lume esofágico (Figura 7 e Figura 8)
para a determinação dos índices de estenose da RM (IE).
Para avaliar o grau de estenose do lume esofagiano, foi utilizado o molde
da peça visando a aferição do perímetro interno do lume do esôfago.
Para a determinação do IE foram mensurados os perímetros externos do
molde na RM (A) e na região correspondente a 2 cm craniais (B) e 2 cm caudais
(C) às extremidades longitudinais da miotomia (Figura 9). Destas três medidas foi
18
obtido o IE, segundo a fórmula (McAdams e col. 1970 ) IE = 100 (1 – 2A/B+C).

®
Jeltrate II
15
Figura 7 – Fotografia de molde de peça anatômica do grupo B (esôfago e transição
esofagogástrica).
Figura 8 – Fotografia de peça anatômica e molde correspondente á região da miotomia em
animal do grupo A.
16
Figura 9 – Esquema mostrando os pontos utilizados para a determinação dos indicies de estenose
(IE) dos moldes do lume esofagiano na região da miotomia (RM) dos grupos A e B,
procedendo-se a medição dos perímetros do molde do esôfago, segundo a notação: A
na RM; B, a 2 cm craniais à extremidade proximal da miotomia; C, a 2 cm caudais à
extremidade distal da miotomia.
17
Observação de aderências peritoneais
Foi investigada a presença ou não de aderências peritoneais na região da
miotomia.
Análise estatística
Foram calculadas as principais medidas resumo de todos os parâmetros
avaliados: média, desvio padrão, mediana, valor mínimo e valor máximo. O teste
não paramétrico de Mann-Whitney foi utilizado para verificar a associação dos
parâmetros de interesse com o tipo de procedimento cirúrgico. O nível de
significância adotado foi o de 5%, e utilizou-se o software estatístico livre R versão
2.15.1 nas análises.
18
4. RESULTADOS
Seguimento clínico
Os animais de ambos os grupos não apresentaram sinais de dificuldade
evidente na deglutição dos alimentos ou algum outro sinal clínico que pudesse
levar a acreditar que tivessem qualquer alteração do trânsito do bolo alimentar
pelo esôfago.
Duração das intervenções operatórias
A duração das intervenções operatórias foi significantemente maior nos
animais do grupo B – Tabela 1 e Tabela 2; Gráfico 1 e Figura 10. O início do
tempo operatório foi considerado a partir do momento do começo da insuflação de
gás carbônico no interior da cavidade peritoneal dos animais através da agulha de
Veress.
19
Tabela 1 - Duração em minutos das intervenções operatórias dos grupos A e B.
__________________________________________________________________
Grupo A
Grupo B
45
53
46
61
40
55
45
80
37
48
49
43
50
70
40
51
32
Médias
42,666
57,625
__________________________________________________________________
20
Tempo Médio (min)
60
50
40
Grupo A
Grupo B
30
20
10
0
1
Gráfico 1 - Média dos tempos das intervenções operatórias dos grupos A e B.
21
Tabela 2 - Tempos intraoperatórios (min).
Grupo
n
média
8
57.6
9
42.7
n: tamanho da amostra
Com Válvula
Sem Válvula
desvio
padrão
12.2
5.9
mínimo
43
32
mediana máximo
p
54
80
<0.001
45
50
Figura 10 - Representação gráfica dos tempos operatórios em minutos (min).
22
Aderências peritoneais
Durante a necrópsia, foi observado que os animais dos grupos A e B
indistintamente apresentavam aderências peritoneais entre a região operada e a
face visceral do fígado (Figura 11 e Figura12).
Figura 11 – Fotografia de aderências peritoneais da região da miotomia em animal do grupo A.
23
Figura 12 – Fotografia de aderências peritoneais da região da miotomia em animal do grupo B .
24
Avaliação macroscópica
Figura 13 – Fotografia da região miotomizada (grupo A) constatando depressão no local com
superfície regular e padrão nacarado.
Figura 14 – Fotografia da mucosa evertida de um animal do grupo A mostrando o fio de sutura bem
como a reparação cicatricial da perfuração induzida.
25
Figura 15 – Fotografia de um animal do grupo B mostrando fios de sutura da plicatura gástrica.
26
Avaliação microscópica qualitativa
No estudo histológico qualitativo dos animais do grupo A (Figura 16), notouse pequeno processo inflamatório e ausência da camada muscular do esôfago na
região da miotomia, ao passo que o epitélio de revestimento estratificado
pavimentoso não queratinizado, a lâmina própria da camada mucosa e a
submucosa encontravam-se íntegros. A camada muscular foi substituída por
tecido de reparação.
Nos animais do grupo B foi encontrado intenso infiltrado linfoplasmocitário
no local da incisão, onde se identificou a presença de fragmentos dos fios de
sutura que foram retirados no momento da preparação histológica (Figura 17).
Nesses granulomas há, entre outras, células gigantes do tipo corpo estranho. O
tecido de reparação da superfície cruenta desses animais do grupo B é rico em
capilares, leucócitos (linfócitos, neutrófilos e plasmócitos) e macrófagos e em
fibras colágenas, caracterizando o tecido de granulação. Não se nota epitelização
por células mesoteliais.
27
Figura 16 – Fotomicrografia de aspecto histológico de animal do grupo A evidenciando discreta
inflamação (HE – 100X).
Figura 17 – Fotomicrografia de aspecto histológico de animal do grupo B evidenciando exuberante
tecido de granulação (HE – 100X).
28
Avaliação histológica quantitativa (histometria)
Os resultados das contagens dos vasos sanguíneos neoformados,
leucócitos e das fibras colágenas estão expressos nas tabelas abaixo:
Tabela 3 – Morfometria de leucócitos em vinte campos de cada animal dos
grupos A e B.
Linfócitos
A
Médias
Neutrófilos
Eosinófilos
Mastócitos Macrófagos
Plasmócitos
BA
BA
BA
B
A
B
A
B
201
422
37
166
6
9
0
0 114
241
79
170
178
458
40
234
8
5
0
0 136
280
77
148
156
453
52
255
5
3
0
0
91
235
56
128
173
511
54
225
10
7
0
0
87
243
43
157
155
508
57
263
8
10
0
0
283
48
145
165
497
68
207
4
6
0
0
88
297
52
139
147
480
61
178
3
8
0
0
83
263
46
148
148
517
59
230
2
7
0
0
95
250
67
110
147
-
66
-
4
-
0
-
92
-
59
-
5,5
6,8
0
163,3 480,7
54,8 219,7
82
0 96,4
261,5 58,5
143,1
29
Morfometria
Leucócitos
500
450
400
350
300
Grupo A
250
Grupo B
200
150
100
50
0
linfócitos
neutrófilos
eosinófilos
mastócitos
macrófagos
Gráfico 2 – Análise morfométrica dos leucócitos dos grupos A e B.
plasmócitos
30
Tabela 4 - Número de linfócitos contados em vinte campos de cada indivíduo
dos grupos A e B.
desvio
Grupo
n
média
padrão
mínimo mediana máximo
p
8
480.8
33.8
422
488.5
517
Com Válvula
<0.001
9
163.3
18.1
147
156
201
Sem Válvula
n: tamanho da amostra
Figura 18 - Representação gráfica do número de linfócitos nos grupos A e B
31
Tabela 5 - Número de neutrófilos contados em vinte campos de cada indivíduo
dos grupos A e B.
Grupo
n
média
8
219.8
Com Válvula
9
54.9
Sem Válvula
n: Tamanho da amostra
desvio
padrão
34.3
10.6
mínimo mediana máximo
166
227.5
263
37
57
68
Figura 19 - Representação gráfica do número de neutrófilos nos grupos A e B.
p
<0.001
32
Tabela 6 - Número de eosinófilos contados em vinte campos de cada
indivíduo dos grupos A e B.
desvio
Grupo
n
média
padrão
mínimo mediana máximo
8
6.9
2.2
3
7
10
Com Válvula
9
5.6
2.7
2
5
10
Sem Válvula
n: Tamanho da amostra
Figura 20 - Representação gráfica do número de eosinófilos nos grupos A e B.
p
0.31
33
Tabela 7 - Número de macrófagos contados em vinte campos de cada
indivíduo dos grupos A e B.
Grupo
n
média
8
261.5
Com Válvula
9
96.4
Sem Válvula
n: Tamanho da amostra
desvio
padrão
22.9
17.6
mínimo mediana máximo
p
235
256.5
297
<0.001
82
91
136
Figura 21 - Representação gráfica do número de macrófagos nos grupos A e B.
34
Tabela 8 - Número de plasmócitos contados em vinte campos de cada
indivíduo dos grupos A e B.
Grupo
n
média
8
143.1
Com Válvula
9
58.6
Sem Válvula
n: Tamanho da amostra
desvio
padrão
18.2
13.2
mínimo mediana máximo
110
146.5
170
43
56
79
Figura 22 - Representação gráfica do número de plasmócitos nos grupos A e B.
p
<0.001
35
Vasos Neoformados
Tabela 9 – Número de médio de vasos neoformados contados em vinte campos.
Médias
Grupo A
Grupo B
2
15
24
23
27
27
23
19
31
41
63
50
53
51
55
45
60
-
21,222
52,25
36
Número Médio de Vasos Neoformados
60
50
40
Grupo A
Grupo B
30
20
10
0
1
Gráfico 3 – Análise morfométrica dos vasos neoformados.
37
Tabela 10 – Número de vasos neoformados contados em vinte campos de cada
indivíduo dos grupos A e B.
Grupo
n
média
8
52.3
Com Válvula
9
21.2
Sem Válvula
n: Tamanho da amostra
desvio
padrão
7.3
8.6
mínimo mediana máximo
p
41
52
63
<0.001
2
23
31
Figura 23 – Representação gráfica do número de vasos neoformados nos grupos A e B.
38
Índices de estenose
Os índices de estenose na região da miotomia foram sempre negativos,
indicando que a região onde foi realizada a miotomia isolada ou a miotomia com
adição da plicatura gástrica não sofreu estenose mesmo na vigência da
perfuração induzida e reparada (Tabela 10 e Tabela 11; Gráfico 4).
Tabela 11 – Índices de estenose na região da miotomia dos grupos A e B.
Médias
Grupo A
Grupo B
-16,36
-17,87
-21,54
-12
-15,65
-11,11
-19,6
-22,3
-11,11
-147,54
-5,96
-7,142
-5,294
-6,16
-10,32
-8,47
-4,61
-4,76
-16,933
-52,716
-6,589
Valor médio dos Indices de Estenose
0
-2
-4
Grupo A
-6
Grupo B
-8
-10
-12
-14
-16
-18
1
Gráfico 4 – Índices de estenose na região da miotomia com perfuração induzida e reparada nos
grupos A e B
39
Tabela 12 – Índices de estenose na região da miotomia dos indivíduos dos grupos
A e B.
Grupo
n
média
8
-6.6
Com Válvula
9
-16.4
Sem Válvula
n: Tamanho da amostra
desvio
padrão
2.0
4.3
mínimo mediana máximo
-10.32
-6.06
-4.62
-22.31
-16.36 -11.11
Figura 24 – Representação gráfica dos índices de estenose dos grupos A e B.
p
<0.001
40
Fibras colágenas
Tabela 13 – Área de fibras colágenas.
Área de F. Colágenas (1)
µm
Área total estudada (2)
2
µm
%de F. Colágenas (1)/(2)
2
A
B
A
B
A
B
109.068
149.058
163.313
129.386
123.095
151.222
110.493
140.920
131.737
185.571
280.885
241.154
398.350
253.934
263.703
193.491
318.756
655.733
652.112
654.233
653.653
655.013
652.222
652.084
652.378
652.154
654.168
652.670
652.468
652.523
652.155
650.726
652.669
651.474
16.63
22.86
24.96
19.79
18.79
23.23
16.95
21.60
20.20
28.37
28.37
36.96
61.05
38.94
40.52
29.65
48.93
Médias dos percentuais de Fibras Colágenas
20.556
34.598
Percentual Médio de Fibras Colágenas
35
30
25
Grupo A
20
Grupo B
15
10
5
0
1
Gráfico 5 – Contagem de fibras colágenas nos grupos A e B.
41
Tabela 14 – Área de fibras colágenas determinadas em vinte campos de cada
indivíduo dos grupos A e B.
Grupo
n
média
8
41.8
Com Válvula
9
17.0
Sem Válvula
n: Tamanho da amostra
desvio
padrão
5.8
6.9
mínimo mediana máximo
p
32.8
41.6
50.4
<0.001
1.6
18.4
24.8
Figura 25 – Representação gráfica da área de fibras colágenas nos grupos A e B.
42
Tabela 15 – Percentual de fibras colágenas dos grupos A e B.
Grupo
n
média
8
0.4
9
0.2
n: Tamanho da amostra
Com Válvula
Sem Válvula
desvio
padrão
0.1
0.0
mínimo
0.28
0.17
mediana máximo
p
0.38
0.61
<0.001
0.20
0.25
Figura 26 – Representação gráfica do percentual de fibras colágenas nos grupos A e B.
43
5. Discussão
A miotomia esofagiana por via laparoscópica para o tratamento da acalásia
é um procedimento consagrado nos dias atuais
5,6
. Um dos pontos obscuros
relacionados a esse procedimento cirúrgico é a associação ou não de válvula
antirrefluxo cuja cicatrização foi alvo de estudo experimental previamente
realizado, que mostrou a ocorrência de melhor reparação da região miotomizada
quando o procedimento antirrefluxo (Válvula de Dor) não era realizado
14-16
.
Entretanto, pouco se sabe a respeito do comportamento dos processos cicatriciais
na vigência de eventuais perfurações da mucosa esofágica (iatrogenias) que
podem ocorrer no período trans-operatório
19-21
. Muitos cirurgiões optam por
associar o procedimento antirrefluxo além, é claro, de reparar com pontos simples
a perfuração da parede esofágica visando a proporcionar maior segurança no que
tange à impermeabilidade da lesão
22,23,24
. Porém, tal fato fica ancorado apenas
em impressões pessoais sem maiores argumentos que possam oferecer
sustentação a essa hipótese.
É nesse sentido que a presente pesquisa experimental pretende contribuir,
fornecendo subsídios palpáveis que permitam melhor escolher entre a adição ou
não de procedimento antirrefluxo quando houver perfuração iatrogênica da parede
esofágica durante a realização da miotomia de Heller.
O animal de experimentação escolhido, tal qual na pesquisa anterior, foi o
porco devido às semelhanças de porte e de anatomia com o ser humano. Além
disso, este trabalho jamais seria viável em seres humanos (anima nobile) uma vez
que a remoção de um segmento de ao menos 20 cm se fez necessária para a
determinação do índice de estenose e para as preparações histológicas que
tiveram como meta os resultados descritos nas avaliações histológicas
quantitativas e qualitativas.
A perfuração da parede esofágica foi uma variável não contemplada na
pesquisa passada pois tanto a contaminação advinda do lume esofágico quanto a
presença do fio de sutura utilizado na reparação poderiam alterar os resultados
44
obtidos. Sendo assim, apesar das semelhanças entre os dois trabalhos, no estudo
atual optou-se por induzir a perfuração.
A miotomia propriamente dita foi feita a frio, provocando-se divulsão das
fibras musculares longitudinais e circulares até que se pudesse visualizar a
submucosa sem o auxílio de cauterização que poderia interferir nos processos
cicatriciais. A área miotomizada compreendeu os 5 cm craniais à transição
esofagogástrica e ao esfíncter inferior do esôfago. Com isso pretendeu-se avaliar
a cicatrização da miotomia com e sem a adição da parede do fundo gástrico
acoplada à superfície cruenta da miotomia, à semelhança da fundocardioplastia
anterior de Dor, na vigência de perfuração induzida e posteriormente reparada. A
técnica aqui realizada preservou a integridade da musculatura da transição
esofagogástrica, uma vez que, caso houvesse a extensão da miotomia até as
porções proximais do estômago, desapareceria a ação do esfíncter inferior do
esôfago, podendo dessa forma ocorrer refluxo gastroesofagiano e esofagite com
consequente estenose do esôfago inferior e interferência com a cicatrização da
miotomia.
O fio utilizado tanto para a reparação como para a feitura da válvula foi o
polipropileno monofilamentar 3-0, amplamente utilizado em procedimentos
operatórios do hiato esofágico que possui circunferência de superfície lisa e de
pouca imunogenicidade.
Foi escolhido o vigésimo primeiro dia pós-operatório para a avaliação da
cicatrização da miotomia, porque a contração da ferida se inicia quase
imediatamente após a lesão e perdura pelas três semanas seguintes. Dessa
forma, nessa época a fibrose e a estenose já deverão estar instaladas, se
ocorrentes. Também a inflamação aguda já deverá ter desaparecido
24
.
A morfometria de fibras colágenas foi realizada apenas nas lâminas
coradas pelo método de Masson uma vez que, por ele, esse padrão morfológico é
mais facilmente identificado. No âmbito geral os três padrões morfológicos foram
bastante distintos uns dos outros fato que permitiu sua precisa identificação e
diferenciação.
45
A moldagem do lume de vísceras ocas para estudar variações de sua
amplitude em diversas situações cirúrgicas tem sido utilizada com sucesso
26
(Borba 1998).
Nesta pesquisa o molde de alginato foi representativo do lume esofágico,
prestando-se de forma ideal para a avaliação dos perímetros da região da
miotomia onde ocorreu a perfuração bem como das extremidades que distavam 2
cm caudal e cranialmente à referida região.
O índice de estenose segundo Mc Adams
18
IE = 100 (1- 2 A / B + C)
expressa o percentual de redução da amplitude do lume da víscera no local
designado: A representou a região onde foi feita a miotomia com perfuração
induzida e posterior reparação. O perímetro interno do lume visceral nesse local é
uma medida fidedigna da amplitude desse lume. Dessa forma, ao proceder à
medição da extensão do perímetro do molde de alginato em determinado ponto,
estaríamos de fato aquilatando a amplitude luminar dessa área. Porém, como o
esôfago dos animais pode apresentar variações individuais, procurou-se obter
uma medida relativa, especifica de um animal em particular, e que pudesse ser
comparada com idêntica medida relativa, referente aos outros animais. Assim,
tomou-se por parâmetro um local que distava 2 cm acima da extremidade cranial
da miotomia no sentido de determinar um perímetro esofágico proximal à miotomia
denominado B. Da mesma maneira, a 2 cm abaixo da extremidade caudal da
miotomia foi estabelecido o ponto C para expressar o perímetro do esôfago caudal
ao procedimento cirúrgico. Valendo-nos da fórmula descrita no início do parágrafo,
temos que o índice de estenose (percentual de redução do lume esofágico) igual a
cem é equivalente a estenose total já se for igual a zero é equivalente a estenose
nula.
Nessa ordem de ideias, constatou-se que todos os índices de estenose da
região da miotomia nesta pesquisa foram negativos, o que equivale a dizer que a
miotomia proporcionou um aumento do lume do órgão no local.
Dessa forma, mesmo na vigência de perfuração induzida com subsequente
reparação, este experimento não sustentou a teoria do refazimento da
continuidade da musculatura esofágica após miotomia sem plicatura gástrica
46
associada. Por outro lado, na presença de plicatura (Grupo B) também não houve
estenose que por sua vez pode ser passível de ocorrer quando a miotomia for
realizada de maneira incompleta e também quando houver uma retração cicatricial
exacerbada devido ao extravasamento de conteúdo luminal séptico oriundo de
reparação de perfurações iatrogênicas mal sucedidas.
Muito embora a região da transição esofagogástrica não tenha sido alvo de
nenhum procedimento operatório pudemos observar, no grupo em que a plicatura
gástrica foi associada (Grupo B), um aumento de tecido cicatricial fato que não
ocorreu com os animais do grupo A.
47
6. Conclusão
A evolução da miotomia esofagiana, mediante perfuração induzida, é mais
adequada quando não se associa a plicatura gástrica sobre a superfície cruenta.
48
12.
Referências
1. Heller E. Extramuköse Cardiplastik beim chronischen Cardiospasmus mit
Dilatation des Oesophagus. Mitteikungen aus den Grenzgebieten der
Medizin und Chirurgie. 1913;27:141-49.
2. Zaaijer JH. Cardiospasm in the aged. Ann Surg. 1923;77:615-17.
3. Boulez J, Baulieux J, Mayer B, Peix JL, Donne R, Maillet P. Résultats
éloignés de la myotomie de Heller dans le traitement de l’achalasie
oesophagienne. A propos de 103 cases. Ann Gastroentérol Hépatol.
1981;17:321-28.
4. Litle AG, Soriano A, Ferguson MK, Skinner DB. Surgical treatment of
achalasia: Results with esophagomyotomy and Belsey. Ann Thorac Surg.
1998;45:489.
5. Peters JH, DeMeester TR. Thoracoscopic myotomy of the lower esophageal
sphincter and esophageal body. In: Peters JH, DeMeester TR (eds).
Minimally invasive surgery of the forgut. St. Louis, Missouri, Quality Medical
Publishing, 1994. p.83-102.
6. Swanstron LL, Pennings J. Laparoscopic esophagomyotomy for achalasia.
Surg Endosc. 1995;9:286-92.
7. Pasricha PJ, Hawari R, Ahmed I, Chen J, Cotton PB, Hawes RH, Kalloo AN,
Kantsevoy SV, Gostout CJ. Submucosal endoscopic esophageal myotomy: a
novel experimental approach for the treatment of achalasia. Endoscopy.
2007;39:761–4.
8. Pauli EM, Mathew A, Haluck RS, Ionescu AM, Moyer MT, Shope TR,
Rogers AM. Technique for transesophageal endoscopic cardiomyotomy
(Heller myotomy): video presentation at the Society of American
Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) 2008, Philadelphia,
PA. Surg Endosc. 2008;22:2279-80.
9. Pauli
EM,
Moyer
MT,
Haluck
RS,
Mathew
A.
Selfapproximating
translumenal access technique (STAT) for NOTES: a porcine survival study
(with video). Gastrointest Endosc. 2008;67:690–7.
49
10. Robert M, Poncet G, Mion F, Boulez J. Results of Heller myotomy without
anti-reflux procedure in achalasia. Monocentric prospective study of 106
cases. Surg Endosc. 2008;22:866-74.
11. Liebermann-Meffert D, Stein HJ. What precisions concerning the site and
length of myotomy could be expected from the present knowledge on the
muscular structure of the lower esophageal sphincter? In: Giulli R, Galmiche
JP, Jamieson GJ, Scarpignato C (eds.). O.E.S.O. – Organisation
Internationale d’Éstudes Statistiques pour les Maladies de l’Öesophage.
The esophagogastric junction: 420 questions,420 answers. Paris, John
Libbety Eurotext, 1998. p.1397.
12. Hunter JG, Trus TL, Branum GD, Warning JP. Laparoscopic Heller Myotomy
and fundoplication for achalasia. Ann Surg. 1997;225:655-64.
13. Yamamura MS, Gilster JC, Myers BS, Denevey CW, Sheppard BC.
Laparoscopic Heller myotomy and anterior fundoplication for achalasia
results in a high degree of patient satisfaction. Arch Surg. 2000;135:902-6.
14. Azevedo JLMC, Kozu FO, Azevedo OC, Silva CEP, Sorbello AA, Simões
MJ, Delorenzo A, Pasqualin R, Aguiar GS, Menezes FJC. Wound healing of
laparoscopic esophageal myotomy with or without a gastric patch. Surg
Endosc. 2005;19:1320-24.
15. Azevedo JLMC, Kozu F, Sorbello AA, Azevedo OC, Menezes FJC.
Cicatrização da miotomia esofagiana por acesso videolaparoscópico com e
sem plicatura gástrica associada, em porcos. Rev Bras Videocir.
2004;2:177-83.
16. Azevedo JLMC, Kozu F, Azevedo OC, Paiva VC, Silva CEP, Simões MJ.
Cicatrização da miotomia de Heller por acesso videolaparoscópico com e
sem fundocardioplastia de Dor associada, em porcos. Rev Col Bras Cir.
2004;31:349-54.
17. Ehrlich HP, Traver H, HUNT TK. Effects of vitamin A and glucocorticoids
upon inflammation and collagen synthesis. Ann Surg 1973;177:222-7
18. McAdams AJ, Meikle AG, Taylor JO. One layer or two layer colonic
anastomoses? Amer J Surg. 1970;120:546-50.
50
19. Parise P, Santi S, Solito B, Pallabazzer G, Rossi M. Laparoscopic Heller
myotomy plus Dor fundoplication in 137 achalasic patients: results on
symptoms relief and successful outcome predictors. Updates Surg.
2011;63(1):11-5
20. El Hak NG, Hamdy E, Abdalla T, Kandel T, El Raof AA, El Hemaly M,
Salah T, El Hanafy E. Laparoscopic Heller myotomy for achalasia: analysis
of successes and failures. Hepatogastroenterology. 2012;59(117):1450-4.
21. Lynch KL, Pandolfino JE, Howden CW, Kahrilas PJ. Major complications
of pneumatic dilation and Heller myotomy for achalasia: single-center
experience and systematic review of the literature. Am J Gastroenterol.
2012;107(12):1817-25.
22. Finan KR, Renton D, Vick CC, Hawn MT. Prevention of post-operative
leak
following
laparoscopic
Heller
myotomy.
J
Gastrointest
Surg.
2009;13(2):200-5.
23. Erdogan A, Gurses G, Keskin H, Demircan A. The sealing effect of a fibrin
tissue patch on the esophageal perforation area in primary repair. World J
Surg. 2007;31(11):2199-203.
24. Witte MB, Barceul A. General principle of wound healing. Surg Clin N Am.
1997;77:509-28
25. Zhang LP, Chang R, Matthews BD, Awad M, Meyers B, Eagon JC, Brunt
LM. Incidence, mechanisms, and outcomes of esophageal and gastric
perforation during laparoscopic foregut surgery: a retrospective review of
1,223 foregut cases. Surg Endosc. 2013 sep 7 [epud ahead of print].
26. Borba CO. Revestimento de sutura no ferimento penetrante do esôfago
cervical de cães [Tese Doutorado]. Univesidade Federal de São Paulo –
Escola Paulista de Medicina; 1998.
51
8. Apêndice

Documentos relacionados

fábio okutani kozu comparação entre a cicatrização

fábio okutani kozu comparação entre a cicatrização xvii, 57f. Tese – (Mestrado) Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós graduação em Técnica Operatória e Cirurgia Experimental. Título em Inglês: Healing compar...

Leia mais