Histórico do Projeto PLATINO

Transcrição

PLATINO
www.platino-alat.org
PROJETO
LATINO-AMERICANO DE
INVESTIGAÇÃO EM
OBSTRUÇÃO PULMONAR
Organizadora: Ana MB Menezes
PLATINO
PROJETO
LATINO-AMERICANO DE
INVESTIGAÇÃO EM
Copyright © 2006 Associação Latino-Americana de Tórax (ALAT)
O conhecimento médico é atualizado constantemente. Assim que novas informações se tornam
disponíveis, são necessárias mudanças nos tratamentos, nos procedimentos, nos equipamentos
e no uso de drogas. Os autores fizeram todo o possível para garantir que as informações
apresentadas neste livro sejam precisas e atualizadas. No entanto, em função das constantes
modificações na área, aconselhamos os leitores que confirmem se as informações, especialmente
aquelas relativas ao uso de drogas, estão de acordo com a legislação e os padrões da prática
atualmente en vigor.
PROJETO
LATINO-AMERICANO DE
INVESTIGAÇÃO EM
Coordenação geral do Projeto PLATINO:
Ana MB Menezes
Tradução:
Alicia Matijasevich
Silvana Salazar
Capa e diagramação:
Gabriel Abad
Associação Latino-Americana de Tórax
http://www.alatorax.com/
Brasil
Revisão:
Equipe Projeto Platino
Universidade Federal de Pelotas
Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia
http://www.epidemio-ufpel.org.br/
Universidade Federal de São Paulo
Escola Paulista de Medicina
http://www.unifesp.br/
Chile
Pontificia Universidad Católica de Chile
http://www.puc.cl/
México
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
http://portal.iner.gob.mx/
Uruguai
Universidad de la República
Facultad de Medicina
http://www.fmed.edu.uy//
Venezuela
Universidad Central de Venezuela
http://www.ucv.ve/
É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas
ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribução na Web e outros),
sem permissão expressa da ALAT.
“Aproximar-se é um começo,
manter-se juntos um progresso,
trabalhar juntos um sucesso” .
Henry Ford
Agradecimentos
COLABORADORES DO PROJETO PLATINO:
Presidentes da ALAT:
Carmen Lisboa (Chile)
Carlos Torres (Colômbia)
Carlos Luna (Argentina)
Diretores do Departamento de
DPOC da ALAT:
Juan Manuel Luna (Guatemala)
María Victorina López (Uruguai)
Coordenação geral:
Ana MB Menezes (Brasil)
Cesar G Victora (Brasil)
Pedro C Hallal (Brasil)
Coordenação das
espirometrias:
Rogelio Pérez Padilla (México)
Membros dos comitês:
Bartolomé Celli (Venezuela)
Roberto Rodríguez-Roisin
(Espanha)
Marc Miravitles (Espanha)
Sonia Buist (EUA)
William Vollmer (EUA)
Responsável pela
amostragem:
Nilza Nunes da Silva (Brasil)
Equipe de treinamento das
entrevistas e trabalho de
campo:
Responsável pela avaliação
antropométrica:
Ana MB Menezes (Brasil)
Isabel Freitas (Brasil)
Laura Blanco (Uruguai)
María Nelly Márquez (Uruguai)
Wolney Lisboa Conde (Brasil)
Carlos Augusto Monteiro (Brasil)
Equipes locais (supervisores):
José RB Jardim (Brasil)
Rogelio Pérez Padilla (México)
Adriana Muiño (Uruguai)
María Victorina López (Uruguai)
Gonzalo Valdivia (Chile)
Julio Pertuzé (Chile)
Carlos Tálamo (Venezuela)
María Montes de Oca (Venezuela)
Isabel Freitas (Brasil)
Renata Levy (Brasil)
Clarissa de Lacerda Nazario (Brasil)
Dolores Moreno (Venezuela)
Fernando Giménez (Uruguai)
Laura Blanco (Uruguai)
Eng. Daniel Labounora (Uruguai)
Marcela Araya Bannout (Chile)
Mónica Cifuentes Soro (Chile)
Hilda Fuentes Yáñez (Chile)
Francisco Franco (México)
Alexander Corcho (México)
Equipe de treinamento das
espirometrias:
Supervisores locais das
espirometrias:
Rogelio Perez Padilla (México)
Juan Carlos Vásquez García
(México)
Fernanda W. Rosa (Brasil)
Aquiles Camelier (Brasil)
Oliver Nascimento (Brasil)
Elisa Sánchez-Gallén (México)
Abigail Guzmán (México)
Marcela Araya (Chile)
Dolores Moreno (Venezuela)
Equipe de Investigadores
Principais:
Equipe de digitação:
Daniel Pereira (Brasil)
Danton Duro (Brasil)
Companhia ndd Medical
Technologies
(espirômetro Easy-OneTM)
Georg Harnoncourt (Switzerland)
Juerg Anderauer (Switzerland)
Andre Wetzel (Switzerland)
Abreviações
LIN ................. Limite Inferior da Normalidade
MCS ................ Mental Component Scales
AL ................... América Latina
NHANES III ..... Third National Health and Nutrition Examination Survey
ALAT ............... Associação Latino-Americana de Tórax
NIOSH ............. Instituto de Saúde e Seguridade Ocupacional dos Estados
Unidos
ATS ................. American Thoracic Society
BD .................. Broncodilatador
BI ................... Boehringer Ingelheim
BOLD .............. Burden of Obstructive Lung Disease
CAPES ............. Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível
Superior, Brasil
CNPq ............... Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico, Brasil
OMS ................ Organização Mundial da Saúde
PCS ................. Physical Component Scales
PFE ................. Pico de Fluxo Expiratório
PLATINO .......... Projeto Latino-Americano de Investigação em Obstrução
Pulmonar
Pós-BD ............ Pós - broncodilatador
R2 ................... Coeficiente de Correlação
CVF ................. Capacidade Vital Forçada
R2DP ............... Desvio Padrão do Coeficiente de Correlação
DALY ............... Disability - Adjusted Life Year
RF ................... Relação Fixa
DCNT .............. Doenças Crônicas Não – Transmissíveis
RS ................... Rio Grande do Sul, Brasil
DP .................. Desvio Padrão
SF-12 .............. Short Form - 12
DPOC .............. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
TBC ................. Tuberculose Pulmonar
ECRHS............. The European Community Respiratory Survey II
VEF1 ............... Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo
ERS ................. Congresso Respiratório Europeu
FAPERGS ......... Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio Grande
do Sul, Brasil
FEF25-75 ............ Fluxo Expiratório Forçado entre 25 e 73 por cento da
Capacidade Vital Forçada
FET ................. Tempo de Respiração Forçada
GOLD .............. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
IMC ................. Índice de Massa Corporal
Sumário
Capítulo 6
Tabagismo
Página 79
Ana MB Menezes, Pedro C Hallal
Universidade Federal de Pelotas, Brasil
Capítulo 1
Histórico, Objetivos e Metodologia Básica
Página 1
Página 29
Página 45
Capítulo 4
Valores de referência para espirometria
Página 107
Capítulo 9
Qualidade de vida e DPOC
Página 117
José R. Jardim, Aquiles Camelier, Fernanda Rosa,
Oliver Nascimento
Universidade Federal de São Paulo, Brasil
Página 53
Capítulo 10
Comorbidade e DPOC
Página 125
Gonzalo Valdivia, Carmen Lisboa, Julio Pertuzé
Pontificia Universidad Católica de Chile
Rogelio Perez Padilla
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México
Capítulo 5
Fatores de risco para DPOC
Capítulo 8
Tratamento da DPOC
Adriana Muiño García, María Victorina Lopez Varela
Universidad de la República, Uruguay
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México
Capítulo 3
Prevalência de DPOC
Página 93
Carlos Tálamo, Maria Montes de Oca
Universidad Central de Venezuela
Ana MB Menezes, Cesar G Victora, Pedro C Hallal
Capítulo 2
Espirometria no Estudo PLATINO
Capítulo 7
Subdiagnóstico e sobrediagnóstico da DPOC
Página 69
Capítulo 11
Discussão
Página 133
Capítulo 1
Histórico, Objetivos
e Metodologia Básica
Ana MB Menezes
Cesar G Victora
Pedro C Hallal
Introdução
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) vem apresentando,
mundialmente, um significativo aumento em prevalência e mortalidade.
Segundo o Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), a
prevalência mundial da DPOC para todas as idades, em 2002, foi estimada em
11,6/1000, em homens, e 8,8/1000, em mulheres (WHO, 2005).
Atualmente, a DPOC é a quarta causa de mortalidade no mundo
(WHO,2005). Segundo o critério “Disability-Adjusted Life Year” - DALYs, ou
seja, a soma de anos perdidos devido a mortes prematuras e anos vividos
com incapacidade ajustados à severidade da incapacidade, a DPOC será a
quinta causa de DALYs no mundo em 2020 (Murray, 1996).
Dados da América Latina (AL) sobre esta doença são escassos, mas há
indícios de que a DPOC também vem crescendo em prevalência e mortalidade
em alguns países da AL (Ait-Khaled, 2001).
O diagnóstico da DPOC deve ser suspeitado sempre que alguém
apresentar tosse, catarro, dispnéia e/ou história de exposição a fatores de
risco para esta. A confirmação deste diagnóstico será feita após realização
1
Capítulo 1
de espirometria, preferencialmente pós broncodilatador (BD). Conforme o
critério GOLD, a espirometria deverá mostrar um Volume Expiratório Forçado
no primeiro segundo (VEF1) < 80% do valor previsto “e” uma relação VEF1/
Capacidade Vital Forçada (CVF) < 70%, após o uso de BD. Esses achados
comprovam a obstrução ao fluxo de ar, sem total reversibilidade (GOLD, 2005).
Uma das limitações deste critério diagnóstico é a necessidade da existência
de valores de referência para as diferentes populações. Em razão disso, tem
sido proposto por alguns autores uma definição de DPOC baseada na relação
VEF1/CVF < 70% após o uso de BD, conhecida como “Relação Fixa” (Celli,
Pontos-chave:
▪
▪
▪
▪
▪
▪
2004).
A DPOC afeta marcadamente a qualidade de vida dos pacientes.
O aumento da prevalência do tabagismo em países em desenvolvimento
de
mortalidade
da
DPOC,
4a causa atual de mortalidade.
Para 2020, 5a causa de DALYs, no mundo.
Raros estudos de base populacional na AL sobre DPOC.
Suspeita de diagnóstico: paciente com tosse, catarro e dispnéia
e/ou fatores de risco para DPOC.
Confirmação do diagnóstico da DPOC: espirometria
pós BD.
◊ Relação Fixa: VEF1/CVF<70%, pós BD.
progressiva, conduzindo à perda de função pulmonar e à redução na sobrevida
mas o fumo destaca-se como o maior responsável por esta doença.
e
◊ GOLD: VEF1<80% do valor previsto e VEF1/CVF<70%
Havendo a continuidade de seu principal fator de risco - o fumo - a doença é
(Anthonisen, 1994). Sabe-se que existem outros fatores de risco para a DPOC,
Aumento de prevalência
mundialmente.
▪
▪
Principal fator de risco para DPOC: fumo.
Continuidade do tabagismo: pior prognóstico da doença.
torna a DPOC um importante problema de saúde pública para estes, sendo
acrescido de várias outras situações desfavoráveis decorrentes da pobreza
nesses países. A epidemia do tabagismo seguir-se-á de outras epidemias
causadas pelo fumo, sendo a DPOC uma das principais, pela sua elevada
morbidade e mortalidade.
2
3
Capítulo 1
Histórico do Projeto PLATINO
ANO 2000 - membros da Associação
Latino-Americana de Tórax (ALAT)
uniram-se para discutir a possibilidade da
realização de um estudo de prevalência
da DPOC, na AL.
ANO 2001 - no Congresso Respiratório
Europeu (ERS), realizado em Berlim, um
grupo de membros da ALAT reuniu-se
com diretores da Boehringer-Ingelheim
(BI), que se mostraram interessados em
financiar o estudo.
DECISÕES TOMADAS NO ERS (2001)
Em janeiro de 2002, reuniram-se em São Paulo a diretoria da ALAT,
um diretor da Boehringer-Ingelheim e pesquisadores dos cinco centros
inicialmente escolhidos para assistirem à apresentação do projeto.
O grupo reuniu-se novamente em Mazatlán, México, onde um dos
membros da ALAT (Juan Luna, diretor do Departamento de DPOC da ALAT)
criou um logotipo para o projeto com o respectivo nome de PLATINO. Com
o avanço do projeto, algumas modificações foram feitas na lista de cidades
incluídas: Buenos Aires (Argentina) e Bogotá (Colômbia) foram substituídas
por Caracas (Venezuela) e Montevidéu (Uruguai).
Nome do Projeto
Ficou acordado no congresso em Berlim que a coordenação geral do
estudo seria na cidade de Pelotas, RS, Brasil, sob a supervisão de Ana MB
Menezes, médica pneumologista e epidemiologista, autora de estudo prévio de
base populacional sobre o tema na AL. Também foi decidido naquele momento
que cinco centros da AL seriam escolhidos para a realização do estudo. Um
projeto que fosse representativo de toda AL seria inviável financeiramente.
Para escolher os cinco centros, procurou-se eleger locais geograficamente
representativos das diferentes regiões da AL. O critério de seleção das cidades
foi baseado em seu tamanho e relevância em relação ao país. Sendo assim,
Projeto
LATino-americano de
INvestigação em
Obstrução pulmonar
foram escolhidos inicialmente os seguintes países e cidades: Brasil (São
Paulo), México (Cidade do México), Argentina (Buenos Aires), Chile (Santiago)
e Colômbia (Bogotá).
Nesta reunião, decidiu-se que seria elaborado um projeto sobre o
estudo, a ser apresentado posteriormente para o grupo. O projeto deveria
contemplar extensa revisão de literatura, dados locais dos centros escolhidos,
os objetivos do estudo, as variáveis a serem estudadas, a logística, cronograma
e orçamento.
4
5
Capítulo 1
Países com as respectivas cidades
participantes do Projeto PLATINO
(países do estudo em azul)
Colaboração com o Projeto BOLD
Concomitantemente ao desenvolvimento do
Projeto PLATINO, um grupo americano, liderado
por Sonia Buist, Professor of Pulmonary Medicine
& Critical Care Medicine, Portland, Oregon Health
& Science University, vinha desenvolvendo um
projeto similar ao PLATINO, a ser executado em
países não pertencentes à AL - projeto BOLD
(Burden of Obstructive Lung Disease).
As equipes de pesquisadores de ambos os projetos decidiram utilizar
um protocolo comum, permitindo que, no futuro, os dados pudessem
ser comparados.
A partir deste momento, as coordenadoras dos projetos PLATINO e
BOLD, juntamente com os demais membros das equipes, passaram a trabalhar
nos instrumentos a serem utilizados nos projetos. Decidiu-se que haveria um
“Questionário Principal”, comum a ambos os projetos. A este questionário,
poderiam ser acrescentados outros itens ou investigações do interesse de
cada um dos projetos como também dos próprios centros.
ANO DE 2002
▪
▪
▪
▪
▪
6
Reuniões dos dois grupos - PLATINO e BOLD - para elaboração dos
instrumentos.
Instrumentos elaborados originalmente em inglês e, posteriormente,
traduzidos para o português e retraduzidos para o inglês por pessoas
que desconheciam o projeto.
O mesmo foi realizado para o espanhol, com tradução do português
para o espanhol e retradução, com adaptações locais dos instrumentos
para cada país do estudo na AL.
Definição do espirômetro a ser utilizado em ambos projetos, após
testagem de vários equipamentos na Cidade do México, por Rogelio
Perez Padilla.
Criação de um website para o Projeto PLATINO:
7
Capítulo 1
Pontos-chave sobre o histórico do PLATINO:
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Metodologia
O delineamento do projeto
O Projeto PLATINO foi uma iniciativa da ALAT.
Cinco centros da AL identificados: São Paulo, Cidade do México,
Montevidéu, Santiago e Caracas.
foi transversal de base populacional,
Elaboração do projeto detalhado e apresentação para a ALAT, BI e
investigadores principais de cada centro.
unidade amostral primária.
Definição do centro coordenador das espirometrias na Cidade do
México.
foi composta por adultos com 40
Colaboração com o projeto BOLD.
Elaboração de instrumentos com tradução e retradução, e escolha do
espirômetro a ser utilizado.
tendo os setores censitários como
Setores Censitários
▪
A população-alvo do estudo
anos ou mais, de ambos os sexos,
por ser esta a faixa etária com maior
ocorrência da DPOC.
Criação do website do Estudo PLATINO: http://www.platino-alat.org.
▪
“Setores censitários” são
grupamentos de domicílios
classificados pelos Institutos
de Geografia e Estatística
de cada país, com números
similares de domicílios e
delimitados geograficamente.
Os mapas dos setores
censitários são atualizados
periodicamente.
Uma amostra de 800 pessoas por centro seria necessária para estimar
uma prevalência da DPOC de até 30% (margem de erro de até quatro pontos
percentuais). Para contemplar percentual de não resposta, sortearam-se 68
Objetivos do Projeto PLATINO
Objetivo geral:
▪
▪
Medir a prevalência da DPOC em cinco centros da América Latina
▪
▪
▪
▪
▪
8
setor, o que totalizaria 1020 domicílios, onde se esperaria encontrar cerca de
1000 pessoas na faixa etária de 40 anos ou mais.
Verificar a associação entre DPOC e alguns fatores de risco
Objetivos específicos:
▪
“setores censitários” com 15 domicílios em “média” a serem visitados em cada
Medir e comparar a prevalência da DPOC conforme diferentes definições:
relação fixa, GOLD, ATS, ERS, sintomas, diagnóstico médico
Medir a prevalência de fatores de risco conhecidos como: demográficos,
socioeconômicos, fumo, exposição ocupacional, poluição intra e extradomiciliar, história familiar, hospitalizações por doença respiratória na
infância
Descrever a prevalência da DPOC conforme os diferentes fatores de risco
Investigar o diagnóstico médico da DPOC
Amostragem:
▪
▪
▪
▪
Conhecer o manejo da DPOC
Descrever as conseqüências sociais e econômicas da DPOC
▪
Cada área metropolitana foi dividida em dois estratos: a cidade-sede
e os municípios periféricos.
Considerou-se para sorteio da amostra também o nível econômico e a
localização dentro da área metropolitana.
Todos os setores censitários foram listados e a amostra foi selecionada
com probabilidade proporcional ao tamanho da população do setor.
Em cada setor sorteado, os domicílios foram recontados para atualizar
seu número exato (conforme o crescimento ou não do setor, o número
de domicílios a serem visitados era ajustado para mais ou para menos,
mantendo-se a média de 15 domicílios por setor do cálculo original).
Através de uma amostragem sistemática, um domicílio em cada “x”
era visitado.
9
Capítulo 1
▪
▪
Todos os moradores de 40 anos ou mais dos domicílios sorteados
eram incluídos no estudo.
As análises estatísticas do projeto levaram em conta o fato de que a
amostragem foi realizada por setores censitários.
Instrumentos
Definição da DPOC
No Projeto PLATINO foi utilizada a definição da DPOC chamada de
relação fixa, ou seja, VEF1/CVF<70% pós BD. Também foram estimadas
outras definições, conforme apresentado posteriormente nesta publicação.
Exemplo da amostragem em
São Paulo
Dois estratos: cidade-sede e municípios periféricos; zonas geográficas: norte,
sul, leste, oeste; setores censitários marcados em pontos azuis.
Questionário
O “Questionário Principal” utilizado para o Projeto PLATINO foi
adaptado e modificado dos seguintes questionários originais: American
Thoracic Society/Division Lung Diseases (Ferris, 1978), The European
Community Respiratory Health Survey II (ECRHS II), Lung Health Study, 2002
e SF-12 (1995). Foram coletadas variáveis demográficas, socioeconômicas,
relato de sintomas e doenças respiratórias, medicação utilizada para doenças
de pulmão, diagnóstico médico de enfermidades respiratórias e determinadas
CIDADE-SEDE
comorbidades, história de tabagismo, realização de espirometria e de vacina
anti-influenza, aconselhamento para cessação do tabagismo, questões sobre
qualidade de vida, absenteísmo no trabalho e lazer, infecções respiratórias na
MUNICÍPIOS
PERIFÉRICOS
infância, poluição intra-domiciliar e exposição a poeiras.
Alguns países acrescentaram ao Questionário Principal, questões
“suplementares” sobre sintomas do sono, uso de oxigênio, vacinação para
Pneumococo, vitaminas, medicação anti-hipertensiva e utilização de serviços
médicos.
Um questionário reduzido foi aplicado aos indivíduos que se recusaram
a responder o Questionário Principal abordando idade, sexo e tabagismo.
Todos estes instrumentos podem ser encontrados no website do Projeto
PLATINO (www.platino-alat.org).
10
11
Capítulo 1
Espirometria
A espirometria foi realizada com aparelhos portáteis, à bateria e
Detalhes do controle de qualidade das espirometrias estão descritos
no capítulo 2.
sistema de ultra-som para medida dos fluxos respiratórios (Easy-One, da
companhia NDD, Suíça). Cerca de 400 testes podiam ser armazenados na
Outras perguntas referentes a infecções respiratórias nas últimas 3
memória do aparelho, sendo que todos os exames do dia eram repassados
semanas, uso de medicações sob forma inalatória nas últimas 3 horas, fumo
para um computador. A calibração dos espirômetros era realizada com seringa
nas últimas duas horas e exercício físico intenso na última hora eram feitas
de 3 litros, diariamente, antes dos entrevistadores irem para o campo.
antes de o entrevistado realizar a espirometria, embora não fossem critérios
Utilizaram-se bocais e espaçadores descartáveis para a inalação de 400 mcg
de exclusão.
de salbutamol (a espirometria era realizada pré e pós BD).
Antes de os entrevistados realizarem os testes espirométricos, era
Antropometria
aplicado um pequeno questionário para assegurar que os mesmos não
Foram realizadas duas medidas em cada entrevistado de altura
preenchessem qualquer critério de exclusão e era também contado o pulso
(estadiômetro portátil Seca com precisão de 0,1 cm), peso (balança eletrônica
durante um minuto:
Tanita, com precisão de 200 gramas) e circunferência da cintura (fita de fibra
inextensível, com precisão de 0,1 cm), utilizando-se a média das mesmas
Perguntas utilizadas para definir indivíduos não elegíveis para
espirometria
▪
▪
▪
▪
▪
▪
12
pescoço. As técnicas dessas mensurações estão descritas detalhadamente no
O(a) Sr(a) teve alguma cirurgia no seu pulmão (tórax) ou no abdômen,
nos últimos 3 meses?
website do Estudo PLATINO.
O(a) Sr(a) teve um ataque de coração ou infarto, nos últimos 3
meses?
Oximetria
O(a) Sr(a) tem descolamento de retina ou fez alguma cirurgia de
olhos, nos últimos 3 meses?
9500, Nonin Medical Inc.) colocado no dedo indicador da mão direita com as
O(a) Sr(a) esteve internado por qualquer outro problema de coração,
nos últimos 3 meses?
O(a) Sr(a) está usando remédios para tuberculose, no momento?
A Sra. está grávida, no momento?
Não realizar espirometria
▪
▪
para as análises. Em alguns centros também foi medida a circunferência do
Para qualquer resposta afirmativa para as questões acima.
Para pulso maior do que 160 batimentos por minuto (bpm) ou igual
ou menor do que 60 bpm.
A saturação de oxigênio era medida com oxímetro de pulso (Onyx
pessoas sentadas e respirando ar ambiente. Eram tomadas 6 medidas a cada
10 segundos e calculada a média das mesmas (Beall et al, 1999). A oximetria
foi realizada em três países: México, Uruguai e Venezuela.
Controle de qualidade do estudo
Com o objetivo de supervisionar o trabalho dos entrevistadores, os
supervisores da pesquisa de cada centro do Estudo PLATINO revisitaram 10%
dos entrevistados para aplicação de uma versão curta do questionário. Essa
técnica permitiu que os mesmos confirmassem que a entrevista havia sido
realmente feita, avaliassem a qualidade dos dados e ouvissem comentários
13
Capítulo 1
dos entrevistados sobre o estudo e os entrevistadores que os haviam visitado.
o trabalho em nível local.
O comitê externo e o comitê executivo eram
Em relação às medidas antropométricas, os entrevistadores passaram por
solicitados a emitirem opinião quando necessário. Dois membros do projeto
um processo de retreinamento na metade do trabalho de campo, com os
BOLD - Sonia Buist e William Wollmer - participavam de reuniões e decisões
nutricionistas ou antropometristas que os haviam treinado, em todos os
tomadas sobre o Projeto PLATINO.
centros do Estudo PLATINO.
Comitês do Projeto PLATINO
Estrutura organizacional do
Projeto PLATINO
Foram formados vários comitês com distintas funções no Projeto
PLATINO, assim como dois centros de coordenação do projeto: um na cidade
de Pelotas, Brasil - centro de coordenação geral do estudo e, outro, na Cidade
do México, México - centro de coordenação das espirometrias.
O centro de coordenação geral do estudo era responsável pela
supervisão de todo o projeto, desde o contato com as pessoas-chave de cada
centro participante do projeto, confecção dos instrumentos, tradução e retradução dos instrumentos, treinamento das equipes locais, visitas periódicas
durante a realização do trabalho de campo a cada centro, armazenamento dos
questionários originais, digitação, limpeza dos dados e confecção do banco de
dados. Cada centro permanecia com uma cópia dos questionários.
O centro de coordenação das espirometrias era responsável pelo
treinamento das diversas equipes locais para aprendizagem dos testes
espirométricos, recebimento via eletrônica (e-mail) das espirometrias
semanalmente, com elaboração de um relatório para cada centro sobre o
desempenho dos técnicos. Isto possibilitava que o investigador principal
daquele centro pudesse acompanhar o andamento e a qualidade das
espirometrias (detalhes no capítulo 2). As equipes locais eram coordenadas
pelos investigadores principais, responsáveis pelo andamento de todo
14
15
Capítulo 1
◊ Os trabalhadores de campo eram considerados aptos para a
Logística
contratação, quando:
▫
O trabalho de campo do Projeto PLATINO foi realizado de forma
progressiva, ou seja, iniciava-se o estudo em um centro e, quando o
▫
trabalho de campo estava finalizando, iniciava-se o segundo centro e, assim,
consecutivamente. Devido ao fato do centro de coordenação geral do estudo
ser no Brasil, optou-se por iniciar o projeto em São Paulo. A logística adotada
▫
para todos os centros seguiu a mesma metodologia:
▪
▪
▪
▪
A coordenadora geral e os supervisores locais aprovavam o
desempenho dos mesmos na aplicação dos questionários;
O coordenador das espirometrias concedia-lhes um certificado
como técnicos em espirometria, após realização de uma prova
prática;
O nutricionista ou o antropometrista detectavam um erro
mínimo nas medidas antropométricas comparado ao padrãoouro (o próprio nutricionista/antropometrista).
O investigador principal de cada centro organizava a equipe local;
A coordenadora do projeto fazia contato com um expert local em
amostragem, repassando ao mesmo os princípios básicos da amostragem
do projeto;
Era realizada a seleção dos setores censitários;
Após o reconhecimento e atualização dos domicílios nos setores censitários,
iniciava-se o treinamento da equipe de campo:
◊ Um grupo composto pela coordenadora geral do projeto, pelo
coordenador das espirometrias e outro profissional do México com
grande experiência em laboratório de função pulmonar, deslocavamse para o centro onde seria realizado o trabalho de campo e
treinavam os supervisores, entrevistadores e técnicos locais;
◊ O projeto era apresentado para a equipe local destacando-se os
aspectos principais;
Ética
O Projeto PLATINO foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética
de cada centro. Todos entrevistados deveriam assinar o consentimento
informado antes de participarem do estudo (os analfabetos forneciam sua
impressão digital). Os bocais descartáveis e os espaçadores eram entregues
para o entrevistado ao final da entrevista. Posteriormente, cada entrevistado
recebia o laudo do teste espirométrico e a oferta de um serviço médico, caso
a espirometria apresentasse alterações. Ainda era entregue a cada respondente uma lembrança do estudo como agradecimento pela participação:
uma camiseta ou uma caneca com o logotipo e nome do projeto.
◊ Os entrevistadores e demais pessoas envolvidas no trabalho de
campo deveriam ter no mínimo segundo grau completo;
◊ Técnicas de leitura e dramatização eram utilizadas para o treinamento
do questionário;
◊ A duração do treinamento com a equipe central era de uma
semana;
◊ O treinamento e a padronização das medidas antropométricas eram
realizados por nutricionistas ou antropometristas locais;
Processamento dos dados
Todos os questionários eram fotocopiados, sendo que as cópias
eram armazenadas em cada centro do estudo e os questionários originais
enviados para o centro de coordenação. Era realizada uma revisão de todos os
questionários pela equipe do centro de coordenação; as questões em aberto
eram codificadas e era realizada dupla digitação dos dados no programa EpiInfo.
16
17
Capítulo 1
Análise dos dados
Todas as análises do Estudo PLATINO foram realizadas no programa
STATA, levando em conta a amostragem por setores censitários. Análises
descritivas, análises bivariadas, análises multivariáveis através da regressão de
Poisson com estimativas das razões de prevalências e intervalo de confiança de
95% foram fornecidas para cada centro do estudo. Após o término do estudo
nos cinco centros, criou-se um banco de dados único que foi disponibilizado
para todos os investigadores do projeto. Para um melhor entendimento
do banco de dados, um mapa de todas as variáveis foi criado, conforme a
seguinte lógica:
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Variáveis do questionário principal iniciavam com a letra “p”.
Variáveis referentes à espirometria iniciavam com a letra “e”.
Equipe do Projeto PLATINO
Variáveis referentes à antropometria iniciavam com a letra “a”.
Variáveis referentes ao questionário de recusa iniciavam com a
letra “r”.
Variáveis novas criadas a partir de outras iniciavam com a letra
“z”.
Variáveis do questionário de qualidade de vida (SF-12) iniciavam
com as letras “sf”.
Variáveis referentes ao controle de qualidade dos questionários
iniciavam com as letras “cq”.
Variáveis referentes às questões suplementares iniciavam com
a letra “s”.
O nome de cada variável constava de: letra (p ou e ou a,
etc) + número da pergunta + nome da variável. Exemplo: a
pergunta do questionário principal sobre sexo do entrevistado
correspondia à variável: p1sexo.
Equipe do Brasil
18
19
Capítulo 1
Equipe do Chile
Equipe do Uruguai
Equipe do México
Equipe da Venezuela
20
21
Capítulo 1
Cronograma do Projeto PLATINO
Recusas e características dos
não-respondentes
Para que um estudo possa atingir os objetivos formulados, é preciso
que o tamanho de amostra ao final do estudo seja condizente com o cálculo
inicialmente proposto no projeto. Esta é uma das etapas difíceis de um projeto
multicêntrico como este, já que as entrevistas foram realizadas nos domicílios
e os entrevistados, além de responderem a um questionário bastante longo,
precisavam realizar medidas de função pulmonar antes e depois do uso de
um medicamento (BD). Além disso, era preciso que os mesmos realizassem
medidas antropométricas de peso, altura e circunferência da cintura. Sendo
a faixa etária do estudo adultos de 40 anos ou mais de idade, muitos deles
trabalhavam durante o dia, o que exigia da equipe do estudo inúmeras visitas a
determinados domicílios e, muitas vezes, as entrevistas deviam ser realizadas
em finais de semana, feriados ou à noite. Esta estratégia para evitar recusas
exige grande disponibilidade de tempo e dedicação ao estudo por parte
da equipe, como também saber convencer a pessoa a ser entrevistada da
importância de sua participação no mesmo.
Metodologia
De acordo com o cálculo de tamanho de amostra inicial, seria
necessário entrevistar cerca de 800 pessoas em cada uma das cidades
incluídas no Estudo PLATINO. Tendo em vista que toda pesquisa tem um certo
número de pessoas que se recusam a participar ou não são encontradas,
optou-se por incluir 68 setores censitários com uma média de 15 domicílios
por setor; isto resultaria em 1020 domicílios. A metodologia deste tipo de
estudo epidemiológico não permite substituições de pessoas ou domicílios,
portanto, as recusas ou perdas não podem ser substituídas.
Para o cálculo da taxa de respostas foi contabilizado, inicialmente,
o percentual de recusas em nível de domicílios, posteriormente, em nível de
22
23
Capítulo 1
pessoas e, por último, de recusas para a realização das espirometrias. O total
Tabela 2. Número de espirometrias realizadas
de recusas ou perdas do Estudo PLATINO refere-se aos três níveis.
As exclusões do mesmo foram os casos que preencheram os critérios
de exclusão explicitados anteriormente.
Resultados
1. Taxas de resposta
A tabela 1 mostra o número de indivíduos sorteados que preenchiam
os critérios de inclusão do estudo e quantos se recusaram a participar da
pesquisa ou não foram encontrados em nenhuma das tentativas da dupla de
entrevistadores.
A tabela 3 mostra o percentual total de resposta, multiplicando-se a
taxa de resposta no nível do domicílio, questionário individual e espirometria.
Tabela 3. Percentual total de resposta
Tabela 1. Número de indivíduos sorteados
Pontos-chave
▪
Dentre as pessoas entrevistadas, nem todas realizaram a espirometria,
pois algumas preenchiam os critérios de exclusão e outras se recusaram a
realizar o exame. A tabela 2 apresenta o número de pessoas entrevistadas
em cada cidade, o número de pessoas não elegíveis para a espirometria, o
número de pessoas que se recusaram a realizar a espirometria e o número
▪
▪
As taxas de resposta variaram de 83,7% no Brasil a 68,9% na Cidade
do México.
O tamanho de amostra obtido em todos os centros foi maior do que o
tamanho de amostra calculado no projeto (800 pessoas).
O maior número de exclusões para espirometria foi na Cidade do
México (46 pessoas), sendo que o maior número de recusas para
espirometria foi em Montevidéu (26 pessoas).
total de espirometrias conduzidas em cada local.
24
25
Capítulo 1
Além de quantificar o número de pessoas que se recusaram a
foi praticamente o mesmo entre tabagistas e não tabagistas. No entanto, a
participar do estudo ou que não foram encontradas, é importante investigar
diferença no percentual de resposta entre tabagistas e não tabagistas não foi
se as mesmas são diferentes daquelas que foram efetivamente entrevistadas.
estatisticamente significativa em nenhum dos centros.
As informações do questionário dos não-respondentes foram obtidas para
cerca de metade dos mesmos em cada cidade. Com base nessas informações,
foi possível calcular as taxas de respostas conforme cada uma dessas variáveis
(tabela 4).
Tabela 4. Taxas de respostas comforme sexo, idade e tabagismo
Pontos-chave
▪
▪
▪
O percentual total de recusas do Estudo PLATINO, considerando o
fato de ser um estudo multicêntrico e com uso de medicação, foi
considerado bom.
As recusas para participação no estudo foram maiores entre os homens
e pessoas mais idosas.
Poucas pessoas preencheram critérios de exclusão para a realização
de espirometria (o maior percentual foi de 3%).
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Como pode ser observado na tabela 4, em todos os centros, as
pessoas do sexo masculino recusaram-se mais a participar do estudo do que
as pessoas do sexo feminino. Em relação à idade, as pessoas mais velhas
também foram as que mais se recusaram a realizar o estudo em três países
(Brasil, México e Uruguai), enquanto que no Chile e na Venezuela a recusa
foi maior entre pessoas de 50 a 59 anos de idade. Em quatro dos cinco
países (Brasil, México, Chile e Venezuela), os tabagistas tiveram maior
Global Strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic
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percentual de recusas do que os não tabagistas; no Uruguai, este percentual
26
27
Capítulo 1
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28
Capítulo 2
Espirometria no
Estudo PLATINO
1. Introdução
O Estudo PLATINO utilizou a espirometria como o método diagnóstico
principal para a DPOC. Um estudo multicêntrico oferece grandes desafios
em termos de controle e garantia da qualidade. A espirometria depende de
um desempenho apropriado do aparelho, da qualificação do técnico e, além
disso, diferentemente de outros métodos de laboratório, depende também
de uma adequada interação entre o técnico e o sujeito. Esta interação está
menos sujeita ao controle de qualidade do que outros fatores. À variação
nos aparelhos, no desempenho dos técnicos e na interação com o técnico,
denomina-se ruído do estudo e pode ser da mesma magnitude de algumas
variações fisiológicas decorrentes das exposições. Por este motivo, reduzir o
ruído no estudo é essencial.
Para estudos multicêntricos utiliza-se freqüentemente um sofisticado
sistema de comunicação. Os resultados espirométricos podem ser colocados
em um website, entretanto, isto pode ser pouco confiável em países em
desenvolvimento. Já o correio convencional é muito demorado e os serviços
de correios privados podem ter custos elevados.
29
Capítulo 2
A Sociedade Americana do Tórax emitiu recomendações importantes
para o programa de controle de qualidade que incluem
aparelhos e
procedimentos (Miller, 2005), interpretação dos resultados (American Thoracic
Society, 1991) e estratégias de controle de qualidade (American Thoracic
Society, 2004). Entretanto, esses documentos não oferecem recomendações
específicas para estudos multicêntricos. Em vários estudos de grande escala,
foi utilizado um rigoroso controle de qualidade, tanto em estudos na população
geral (Hankinson, 1999) quanto em estudos incluindo somente pacientes com
DPOC (Enright, 1991). Estes estudos, entretanto, utilizaram espirômetros
pouco práticos para serem utilizados na casa dos entrevistados. Neste capítulo
descreveremos a qualidade das espirometrias no Estudo PLATINO.
2. Controle de qualidade das
espirometrias
2.1 Espirômetros
A primeira etapa no controle da qualidade é o uso de um único tipo
de espirômetro em todos os locais onde vai ser realizado o estudo. Isto reduz
de forma considerável a variabilidade, especialmente se os aparelhos têm
desempenhos seguros e reprodutíveis. Para o Estudo PLATINO selecionamos
um espirômetro portátil, à bateria, baseado no sistema de ultra-som para
medida do tempo de trânsito (Easy-One, da companhia NDD, Suíça), com
capacidade de armazenagem na memória do aparelho de até 400 testes,
incluindo as três melhores manobras e gráficos. Todos os aparelhos usados no
estudo foram programados com as mesmas opções, sendo apenas ajustados
para a altitude média de cada cidade; foram utilizados os valores de referência
provenientes do estudo NHANES III (Hankinson, 1999).
Pontos-chave:
▪
CONTROLE DE QUALIDADE DAS ESPIROMETRIAS
Baseou-se principalmente na padronização dos procedimentos
seguindo recomendações internacionais.
▪
PASSOS PARA A PADRONIZAÇÃO
a) Seleção adequada do aparelho, o qual foi o mesmo para todos os
centros.
b) Verificação independente e permanente da calibração.
c) Realização de maneira uniforme de todos os procedimentos com
o sujeito, assim como, seleção de provas, interpretação, valores de
referência, sendo tudo descrito em um manual de procedimentos.
d) Treinamento uniforme de todos os técnicos pela mesma equipe.
Quando possível, foram mantidos os mesmos técnicos em todos os
locais.
e) Revisão centralizada da qualidade das espirometrias.
30
31
Capítulo 2
2.2 Verificação da calibração
2.3 Treinamento dos técnicos
Diferentemente de outros aparelhos, o utilizado no Estudo PLATINO
Todos os técnicos participantes tiveram um curso formal de treinamento
não permitia ser calibrado. Entretanto, conforme o protocolo da pesquisa, a
de dois dias ministrado pela mesma equipe. A certificação baseou-se no curso
calibração era checada todos os dias com uma seringa de três litros (Hans
de espirometria do Instituto de Saúde e Seguridade Ocupacional dos Estados
Rudolph Inc. USA) antes de seu uso no campo. Disponibilizou-se uma seringa
Unidos (NIOSH). Durante o curso, cada técnico completou, ao menos, dez
para cada cidade incluindo um adaptador especial ao espirômetro. O objetivo
testes em sujeitos saudáveis. Depois da certificação, os técnicos continuaram
inicial foi ter um erro máximo de ±90 ml (±3%), o que é o recomendado pela
realizando testes em pacientes e sujeitos saudáveis em uma clínica pulmonar,
ATS e, posteriormente, um erro máximo de ±50 ml. Todos os testes, assim
assim como foi feito durante a fase piloto do estudo.
como os dados das verificações das calibrações, eram repassados diariamente
para um computador.
2.4 Procedimentos espirométricos
O volume da calibração é mostrado no eixo vertical e o dia do estudo
Os sujeitos realizaram até 15 manobras expiratórias forçadas (as
no eixo horizontal. Quase todas as calibrações estiveram dentro de 90 ml
máximas aceitas pela equipe em uma sessão) com o objetivo de obter um
(3%), como sugere a ATS (linhas horizontais) e a maioria dentro de 50 ml
grau de qualidade A, ou seja, três provas aceitáveis com os dois melhores
em todo o estudo. Na primeira cidade estudada, São Paulo, as calibrações
valores de VEF1 e CVF sem ultrapassar a diferença de 150 ml , sendo estes
melhoraram depois de trocar a seringa e sua conexão ao espirômetro.
critérios mais rigorosos do que os propostos pela ATS, 1994 (American
Thoracic Society, 1995) vigentes no momento dos estudos, e equivalentes ao
3.2
consenso da ATS - ERS, 2005 (Miller, 2005). A seguir, era administrado um BD
+3%
(salbutamol 200 μg) por via inalatória, utilizando-se um espaçador de 500 ml;
após 15 minutos era repetida a prova. Todas as provas espirométricas foram
Registrou-se unicamente a fase expiratória. Os critérios de exclusão para a
espirometria estão descritos no capítulo 1.
-3%
2.5 Níveis de controle da qualidade
2.8
Calibração
3
realizadas com o sujeito sentado, com pinças nasais e com bocal descartável.
Foram planejados três níveis de controle da qualidade para obter a
máxima comparabilidade entre os centros e ao longo do tempo.
2.6
Primeiro usou-se o mesmo aparelho, o qual inclui procedimentos e
0
50
Dias do início
100
Figura 1. Calibrações nas cinco cidades.
32
150
mensagens de controle de qualidade padronizados. Nosso padrão foi o critério
de qualidade fornecido pelo espirômetro. Um nível simultâneo ao do aparelho
foi o do técnico, em que cada manobra espirométrica era avaliada com o
objetivo de obter grau A. Um segundo nível de controle foi aquele realizado
33
Capítulo 2
pelos supervisores locais das espirometrias, que revisaram todas as provas
2.8 Limpeza final da base de dados
identificando aquelas com problemas, independente do grau de qualidade
Ao final do estudo em cada cidade, a lista de espirometrias era
consignado pelo espirômetro, com a finalidade de repeti-las. Um terceiro
conferida pela equipe do país e pelo centro de coordenação das espirometrias
nível foi o centro de controle localizado na Cidade do México, que recebeu
no México. Nesta fase, corrigiam-se todas as inconsistências de nomes,
semanalmente por correio eletrônico, todas as provas realizadas. O centro
códigos de identificação e dados antropométricos. Normalmente, chegava-se
emitiu informes para cada cidade e técnico.
à versão final da base espirométrica em duas ou três revisões. Esta base era
ligada à base de dados do questionário em Pelotas, Brasil, e enviada de volta
2.6 Relatórios de qualidade para o centro e para os técnicos
a cada centro.
Poucas horas após o recebimento das bases de dados, era emitido um
relatório de qualidade. O relatório avaliava vários critérios de reprodutibilidade
intrateste, os resultados da verificação da calibração, o desempenho de cada
técnico e a pontuação global do centro durante o estudo, em comparação com
2.9 Informe dos resultados
Os participantes receberam um informe impresso em papel dos
resultados espirométricos e sua interpretação.
os outros locais. Cada técnico recebia um grau de qualidade baseado no número
de testes espirométricos que satisfizessem os critérios ATS e a qualidade
média dos testes realizados. Às provas de grau A outorgaram-se cinco pontos,
às provas grau B (equivalentes ao critério ATS-1994, três manobras aceitáveis
com os dois melhores VEF1 e CVF dentro de 200 ml) quatro pontos, às provas
grau C (duas ou três manobras aceitáveis e reproduzíveis dentro de >200 e
<=250 ml) três pontos, às provas grau D (duas ou três manobras aceitáveis
sem reprodutibilidade) dois pontos, às provas grau E (uma manobra aceitável)
um ponto e às provas grau F (sem manobras aceitáveis) zero ponto.
Os resultados eram enviados para cada centro e os técnicos informados
pessoalmente. Aqueles técnicos que tiveram um desempenho pior do que
os restantes eram estimulados, tendo supervisão especial. Todas as dúvidas
eram discutidas por correio eletrônico com o centro de qualidade no México.
2.7 Observações do supervisor das espirometrias
Um informe adicional era enviado por correio eletrônico ao centro
de controle no México, junto com a base de dados, contendo uma lista de
observações relacionadas às espirometrias. Nas observações era possível
solicitar que os testes fossem repetidos ou eliminados.
34
35
Capítulo 2
3. Resultados
A maioria dos participantes do Projeto PLATINO (89%) não havia
realizado previamente espirometrias. Devido à má qualidade, 5,2% dos testes
espirométricos foram repetidos: 6,5% em São Paulo, 1,6% na Cidade do
México, 5,3% em Caracas, 7,6% em Santiago e 4,7% em Montevidéu.
Somente 38 verificações de calibração, de um total de 3428 (1,5%),
resultaram em valores fora dos limites de ± 90 ml (±3%) recomendados
pela ATS, e 92,3% estiveram dentro dos limites de ± 50ml. A maioria das
calibrações fora da faixa aceita (39/43) ocorreu na primeira cidade estudada,
A máxima qualidade foi alcançada em Montevidéu, onde todos os
técnicos tinham prévia experiência em espirometria. No total, 89% dos testes
realizados nas cinco cidades obtiveram grau A e 94% satisfizeram os critérios
de qualidade ATS-1994.
A figura 2 mostra no eixo horizontal as espirometrias seqüenciais
em grupos de 200, enquanto que o eixo vertical representa a proporção de
testes que cumpriram os critérios ATS-1994 nas cinco cidades. A qualidade
espirométrica se manteve ao longo do estudo, com pequenas variações entre
as cidades, com poucos testes excluídos.
e desapareceu depois da troca de seringa e conexão (ver figura 1). Excluindo
São Paulo
a primeira cidade estudada, 98% das calibrações estiveram dentro dos limites
de 50 ml do padrão de 3 litros.
México
Montevidéu
Santiago
Caracas
1
O volume de calibração se manteve inclusive com variações no fluxo
máximo do sinal da seringa, o que indica linearidade no aparelho.
observamos dois períodos com um viés negativo pequeno no volume de
calibração em Santiago e Montevidéu; o último de forma transitória. Durante
esses períodos não houve mudanças, conservou se o operador; utilizaram-se
las mesmas seringas e o tempo de vazão das seringas foi mantido, apenas um
espirômetro teve uma falha na base de dados e foi trocado.
3.1 Qualidade das espirometrias
0.80
Testes com qualidade ATS
Mesmo as calibrações tendo permanecido dentro do esperado,
0.60
0.40
0.20
Das 5315 espirometrias feitas antes do uso do BD, somente 38
(0,71%) não apresentaram manobras aceitáveis, e das 5183 espirometrias
pós BD, somente 19 (0,37%) não alcançaram manobras aceitáveis. Outros
critérios de qualidade podem ser observados na tabela 1. A figura 2 mostra
que as espirometrias realizadas mantiveram-se de boa qualidade durante toda
a duração do estudo nas cinco cidades, avaliadas pelas frações que cumpriram
0
0-200
200-400
400-600
600-800
800-1000 1000-1200
1200-
Espirometrias Seqüenciais
Figura 2. Qualidade das espirometrias nas cinco cidades.
os critérios ATS-1994. A qualidade espirométrica foi ligeiramente melhor nas
últimas cidades estudadas, onde um só supervisor cuidou dos testes.
36
37
Capítulo 2
Tabela 1. Percentagem de testes com diferentes graus de qualidade em
cada cidade
3.3 Testes excluídos e seus determinantes
Um total de 38 testes foram excluídos (testes sem manobras aceitáveis).
Os testes excluídos associaram-se com sujeitos maiores de 70 anos, estágios
mais severos no GOLD, sexo feminino, ausência de escolaridade, ajustando
por cidade e ordem da espirometria. A repetibilidade intrateste (dVEF1% e
dCVF%) antes da administração do BD associou-se a variáveis similares, mas
também aumentou com pontuações maiores do questionário SF-12 (domínio
físico) em homens; em fumantes atuais ou ex-fumantes; e em sujeitos com
PFE maior. Novamente, os modelos puderam explicar somente entre 7 e 8%
da variabilidade.
Em São Paulo, foram realizados 983 testes pré BD e 918 pós BD. Na
Cidade do México, os respectivos números foram 1000 e 964. Em Montevidéu,
3.4 Técnicos em espirometria
os números foram 885 e 884. Em Santiago, foram realizados 1173 testes pré
Participaram do estudo um total de 64 técnicos, dos quais 47 não
BD e 1140 pós BD e, em Caracas, 1294 e 1277, respectivamente. No total,
tinham experiência prévia com espirometrias. Cada técnico realizou em média
foram realizados 5315 testes pré BD e 5183 pós BD.
90 testes, com uma média de seis manobras antes e 5,6 após o uso de BD. A
qualidade obtida pelos participantes do estudo é mostrada na tabela 1. Não
3.2 Qualidade espirométrica em diferentes locais
A qualidade espirométrica foi um pouco menor na Cidade do México,
foi observada correlação significativa entre o número e a qualidade dos testes
realizados pelos técnicos.
São Paulo e Santiago em comparação com Montevidéu e Caracas. A qualidade
A dispersão do desempenho dos técnicos foi similar em todos os
diminuiu com a idade, com baixa pontuação na seção da saúde mental do
centros, visto que, somente 5% deles estiveram abaixo de -0,23 desvio-
questionário SF-12, com estágios de GOLD mais severos. Por outro lado, a
padrão da média.
qualidade foi melhor naqueles que relataram uma saúde geral boa e entre
fumantes atuais ou ex-fumantes. Somente de 5 a 7% da variabilidade das
pontuações de qualidade pôde ser explicada por modelos que incluíssem
esses fatores de risco.
Quando o “pico de fluxo expiratório” (PFE) era incorporado aos
modelos, a variabilidade explicada aumentava em 2% e o impacto da idade
diminuía. O PFE é um indicador confiável do esforço realizado na espirometria,
mas é um resultado da própria espirometria e não de determinantes prévios
a ela.
38
39
Capítulo 2
4. Discussão
se assumir que mantendo os mesmos técnicos e supervisores em todo o
estudo, a qualidade é mais uniforme, embora isso nem sempre seja possível,
A comunicação com o centro de qualidade no México por correio
principalmente em estudos multicêntricos. Também seria possível dispor de
eletrônico foi eficiente e acessível para todas as cidades participantes. O centro
mais informações se o mesmo grupo de técnicos estudasse as amostras de
de qualidade fornecia informes automáticos rápidos aos locais, incluindo uma
sujeitos de todos os países do projeto; entretanto, isto não é viável quando
comparação do desempenho de cada local com os outros.
são estudados países com diferentes idiomas. Em nosso estudo, o impacto
espirométrico da cidade, dos técnicos e dos eventos prévios à espirometria foi
Comparação da qualidade espirométrica entre o Estudo PLATINO e
muito pequeno. Somente foram encontradas variações nos valores de VEF1,
outros estudos
CVF e VEF1/CVF dos testes com grau de qualidade 0 (sem manobras aceitáveis,
A qualidade espirométrica global foi boa, similar em vários indicadores
somente 38 testes), mas não em testes com grau de qualidade 1 ou maior,
à do estudo NHANES III quando analisavam-se sujeitos da mesma idade.
ou seja, com uma ou mais manobras aceitáveis. As variações decorrentes
Por exemplo, no Projeto PLATINO, ocorreram menos testes sem manobras
das diferentes cidades e de técnicos diferenciados são verdadeiras, e não se
aceitáveis do que no NHANES III (0,7% vs. 1,3%) e mais testes com
devem a variações na qualidade dos testes. Observamos também um aumento
três manobras aceitáveis (96,7% vs. 95,9%). No entanto, nem todos os
limítrofe e inconstante na qualidade dos testes ao longo do estudo.
critérios podem ser comparados diretamente. Por exemplo, os critérios de
reprodutibilidade no estudo NHANES III basearam-se nos critérios ATS de
1987 (Standarization of Spirometry, 1987), enquanto que o Projeto PLATINO
baseou-se nos critérios de 1994.
4.1 Desempenho dos técnicos
Como era previsto, existiram diferenças nas qualidades dos testes
realizados por técnicos diversos, sem grande impacto nos resultados dos
No Estudo PLATINO se obteve uma estabilidade na qualidade ao longo
exames espirométricos, uma vez que os determinantes tradicionais foram
do tempo, mas persistiram diferenças pequenas entre as cidades. Devido ao
levados em consideração (estatura, gênero, índice de massa corporal, idade,
fato de os aparelhos terem apresentado desempenho similar em todas as
exposições, etc.).
cidades, as diferenças podem ser explicadas pelas variações no desempenho
dos técnicos, dos indivíduos ou da interação entre ambos.
4.2 Devem ser realizadas somente oito manobras por teste?
Os resultados podem corresponder ao melhor desempenho nas
É importante mencionar que em 6% dos testes, o melhor valor de
populações estudadas devido ao fato de que somente 38 testes espirométricos
VEF1 e a melhor qualidade do teste foram obtidos depois da oitava manobra;
foram excluídos. Havendo qualidade idêntica entre os centros, a interpretação
esta, no entanto, não deve ser a última do teste espirométrico, especialmente
dos dados é facilitada, mas isto é difícil de ser obtido. O que se pode esperar
se o sujeito está aprendendo a realizá-lo. Havendo necessidade de outras
é que o ruído devido a variações do desempenho dos técnicos, centros e
manobras deve ser sugerida a realização das mesmas em outro encontro, tal
aparelhos seja pequeno em relação às mudanças na função pulmonar devido a
como foi realizado no Estudo PLATINO.
gênero, idade, altitude, etnia ou outros caracteres. A informação da qualidade
e do técnico deve estar sempre disponível para o momento da análise. Pode40
41
Capítulo 2
Conclusões:
Um controle de qualidade centralizado, via correio eletrônico, pode ser
um bom sistema para monitoração da qualidade das espirometrias realizadas
em locais distantes. Sugerimos que pelo menos 90% dos técnicos atinjam
a qualidade mínima estabelecida pelo protocolo do estudo; ainda sugere-se
manutenção da equipe de supervisores.
Pontos-chave do Estudo PLATINO:
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
42
Um controle de qualidade das espirometrias centralizado é
indispensável em estudos multicêntricos.
Convém utilizar um mesmo tipo de aparelho e manter, dentro do
possível, os mesmos técnicos e supervisores.
Deve-se verificar a calibração dos aparelhos.
O controle de qualidade da espirometria deve ser rigoroso, podendo,
inclusive, ser superior ao mínimo estabelecido pelos organismos
internacionais.
Em muitos casos convém fazer mais de oito manobras e várias
sessões espirométricas.
5. Referências bibliográficas
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O objetivo é ter o menor número de testes excluídos, sem eliminálos das análises.
A espirometria é central no diagnóstico da DPOC.
43
Capítulo 2
44
Prevalência da DPOC
Capítulo 3
Ana MB Menezes
Pedro C Hallal
1. Introdução
Conforme descrito no capítulo 1, um dos objetivos principais do Projeto
PLATINO era descrever a prevalência da DPOC em cinco áreas metropolitanas
da AL. A escassez de literatura na AL sobre a prevalência da DPOC em estudos
de base populacional motivou a ALAT a buscar pesquisadores da AL capazes
de realizar a pesquisa (Menezes, 2004).
Neste capítulo, mostra-se a prevalência da DPOC conforme diversos
critérios propostos na literatura, assim como os dados sobre prevalência de
sintomas relacionados à DPOC .
45
Capítulo 3
2. Metodologia
3. Resultados
A figura 1 mostra a prevalência da DPOC (intervalo de confiança de
No Projeto PLATINO, os critérios utilizados para avaliar a prevalência
da DPOC foram divididos em três grandes grupos:
95%), nos cinco centros do Estudo PLATINO de acordo com o critério da
relação fixa. Nota-se que a prevalência da DPOC em Montevidéu, Uruguai foi
▪
▪
1. Espirometria:
GOLD, 2001 ou relação fixa (VEF1/CVF < 0,70 pós BD);
ATS, 1994 (VEF1/CVF < 5o percentil e VEF1 < 100% do valor previsto);
ERS, 1993 (VEF1/CVF < 88% do valor previsto para homens e < 89%
do valor previsto para mulheres);
GOLD, ATS/ ERS, 2004:
◊ Estágio 0 - tosse e catarro sem obstrução na espirometria;
◊ Estágio I - VEF1/CVF < 70% e VEF1 ≥ 80% do previsto;
◊ Estágio II - VEF1/CVF < 70% e VEF1 50 - < 80% do previsto;
◊ Estágio III - VEF1/CVF < 70% e VEF1 30 - < 50% do
previsto;
◊ Estágio IV - VEF1/CVF < 70% ou VEF1 < 30% do previsto mais
insuficiência respiratória crônica.
2. Sintomatologia:
Tosse com catarro por três meses ao ano nos últimos dois anos
caracterizando a bronquite crônica. Dispnéia aos esforços ou em
repouso caracterizando o enfisema pulmonar. Chiado no peito no
último ano também foi investigado para tentar identificar pacientes
com asma brônquica e, conseqüentemente, tentar fazer o diagnóstico
diferencial com DPOC.
3. Diagnóstico médico prévio:
Era perguntado ao entrevistado sobre o diagnóstico médico de
bronquite crônica, de enfisema pulmonar e da DPOC (esses dados
estão apresentados no capítulo 7).
mais do que o dobro da observada na Cidade do México.
19,7 (17,2-22,1)
20
18
16
16,9 (14,7-19,1)
15,8 (13,5-18,1)
14
% DPOC (relação fixa)
▪
12,1 (10,3-13,9)
12
10
7,8 (5,9- 9,7)
8
6
4
2
O critério espirométrico da relação fixa (RF) é bastante simples e
facilmente estimável. Sua principal vantagem é não necessitar de valores
0
São Paulo
México
Montevidéu
Santiago
Caracas
de referência. Todos os demais critérios espirométricos utilizados requerem
valores de referência, os quais nem sempre estão disponíveis para as
populações específicas de cada pesquisa. O GOLD é um critério que avalia
Figura 1. Prevalência da DPOC e intervalo de confiança de 95% conforme
o critério da relação fixa, nos cinco centros do Estudo PLATINO.
também severidade da doença através de seus vários estágios.
46
47
Capítulo 3
A figura 2 apresenta a prevalência da DPOC conforme os estágios
A figura 3 mostra a prevalência da DPOC nos cinco países de acordo
de severidade propostos pelo GOLD. Observa-se que a grande maioria das
com os critérios espirométricos ATS (1994) e ERS (1993). Observam-se as
pessoas apresentou o estágio 0 do GOLD, ou seja, presença de sintomas, mas
mesmas tendências de prevalência detectadas nos critérios anteriormente
sem obstrução na espirometria. No estágio I do GOLD, encontrou-se 5,2% de
mencionados, ou seja, sistematicamente a prevalência da DPOC é menor
prevalência da DPOC na Cidade do México e 12,5% em Montevidéu, sendo
na Cidade do México e atinge os valores mais altos em Montevidéu. Ainda
que o estágio II mostrou prevalências de 1,9% e 6,4%, respectivamente. A
observa-se que a prevalência da DPOC conforme o critério ERS foi superior
prevalência da DPOC em graus mais severos como III e IV apresentou valores
em todos os centros à prevalência obtida pelo critério ATS.
inferiores a 1% em todos os centros.
16
Estágios GOLD
0
I
II
ATS
III
IV
14
33,6
35
12
% DPOC (ATS e ERS)
30
% DPOC (GOLD)
25,3
25
23,2
23,1
19,1
20
15
12,5
8
6
4
10
1,9
0,2
6,4
6,4
5,2
4,6
0,9
4,9
0,5
0,2
0,6
0,1
4,9
0,7 0,1
0,7 0,3
0
São Paulo
México
Montevidéu
Santiago
Caracas
Figura 2. Prevalência da DPOC conforme estágios GOLD nos cinco
centros do Estudo PLATINO.
48
10
11
10,1
5
ERS
2
0
São Paulo
México
Montevidéu
Santiago
Caracas
Figura 3. Prevalência da DPOC conforme o critério ATS e ERS nos cinco
centros do Projeto PLATINO.
49
Capítulo 3
A figura 4 mostra a prevalência de sintomas de tosse e catarro, chiado
no peito e falta de ar. A prevalência do sintoma falta de ar foi a mais elevada
nos cinco centros do Projeto PLATINO, atingindo prevalências ao redor de
55% na Cidade do México e Santiago.
Tosse e catarro
▪
▪
▪
Chiado no peito
Falta de ar
60
▪
A prevalência da DPOC nos países estudados variou de 7,8% no
México a 19,8% no Uruguai.
A prevalência da DPOC variou dependendo do critério utilizado.
A maioria dos pacientes está nos estágios GOLD 0, I e II de
severidade.
O sintoma relatado com maior freqüência foi a falta de ar.
50
% Sintomas Respiratórios
Pontos-chave:
Menezes AM, Macedo SC, Gigante DP, et al. Prevalence and risk factors for
Chronic Obstructive Pulmonary Disease according to symptoms and
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20
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and Coal. Eur Respir J Suppl 1993; 16:5-40.
10
0
São Paulo
México
Montevidéu
Santiago
Caracas
Figura 4. Prevalência dos sintomas de tosse e catarro, chiado no peito e
falta de ar, nos cinco centros do Projeto PLATINO.
50
51
Capítulo 3
52
Capítulo 4
Valores de referência para
espirometria
1. Introdução
A espirometria é a melhor prova para avaliar o funcionamento
mecânico do aparelho respiratório devido a ser acessível, relativamente fácil
de realizar e reprodutível, mas requer um rigoroso controle de qualidade
(Quanjer, 1993; ATS, 1995) (ATS, 1995; Miller, 2005). Foram descritas múltiplas
aplicações para a espirometria no âmbito da clínica e da pesquisa (ATS, 1991;
Ferguson, 2000); seu uso é essencial na avaliação dos pacientes com doenças
respiratórias, especialmente asma brônquica e DPOC (Celli, 2000).
A correta interpretação da espirometria requer uma comparação
dos resultados obtidos com um padrão (Crapo, 2004) . O melhor padrão é
o máximo resultado do mesmo sujeito, acompanhado longitudinalmente, o
que somente em certas ocasiões é possível de se obter. Por exemplo, em
grupos de trabalhadores com vigilância anual por risco no ambiente laboral.
Contudo, é muito mais freqüente ter que comparar os resultados com valores
de referência previamente publicados. Têm-se descrito normas para a
seleção de valores de referência, os quais, em geral, devem basear-se em
grandes amostras de populações comparáveis, com aparelhos e métodos
53
Capítulo 4
espirométricos aceitos internacionalmente e analisados estatisticamente de
Os critérios de inclusão e exclusão utilizados são similares aos de Hankinson e
forma sólida (ATS, 1991). Em países da AL foram realizados vários estudos
colaboradores (Hankinson, 1999), exceto pelo fato de que foram incluídos os
de valores de referência, alguns dos quais estão publicados (Jauregui, 1993;
maiores de 80 anos de idade e os que realizaram menos de duas manobras
Gutierrez, 1996) (Martinez, 1973; Gutierrez, 1996; Oyarzun, 1996; Galindez,
aceitáveis (Hankinson, 1999). Um total de 61 sujeitos “saudáveis” no Estudo
1998; Perez-Padilla, 2001, 2003; Rodriguez, 2002;
PLATINO tiveram mais de 80 anos de idade, e foram mantidos na análise, já
Cruz-Merida, 2004).
Lamentavelmente, os aparelhos utilizados, o número de sujeitos estudados e
que no futuro será cada vez mais comum avaliar idosos.
a origem dos mesmos são inconsistentes, assim como a análise dos dados. O
Para gerar equações de regressão, levou-se em conta a complexa
Projeto PLATINO ofereceu uma grande oportunidade de estudar uma amostra
seleção da amostra, usando os comandos “svy” do pacote estatístico Stata
representativa da população de cinco cidades da AL com igual metodologia,
(StataCorp 2003). Cada uma das variáveis espirométricas VEF1, CVF, PFE,
aparelhos e controle de qualidade. O presente capítulo tem como objetivo
VEF1/CVF, VEF6, VEF1/VEF6, FEF25-75 foi incorporada a um modelo de
relatar os valores de referência espirométricos gerados em pessoas sem
regressão múltipla, utilizando como preditores a idade e a estatura em cm,
história de doença respiratória.
para homens e mulheres. Calculou-se o limite inferior da normalidade (o
percentil cinco que se estima subtraindo ao valor da média 1,645 vezes o
desvio padrão dos modelos de regressão).
2. Metodologia
Os métodos espirométricos foram descritos no capítulo 2.
A população do estudo foi comparada também com a população norteamericana publicada por Hankinson e colaboradores (Hankinson, 1999), em
que são relatados valores de referência para três grupos étnicos : caucásico,
afro-americano e méxico - americano.
2.1 GERAÇÃO DE VALORES DE REFERÊNCIA
Para a geração de valores de referência foram escolhidos os sujeitos
presumivelmente saudáveis sob o ponto de vista respiratório, usando os
seguintes critérios: ausência de sintomas respiratórios (tosse, catarro, chiado
no peito ou dispnéia), sem diagnóstico médico de asma, DPOC, bronquite
crônica ou enfisema pulmonar, com um índice de massa corporal menor de
30 Kg/m2 que negaram ter tido previamente tuberculose, câncer de pulmão e
cirurgia pulmonar com ressecção do parênquima. Excluíram-se também todos
os sujeitos fumantes de cigarro, charuto ou cachimbo no momento da entrevista
e aqueles fumantes prévios que haviam fumado mais de 400 cigarros na vida.
Também foram excluídos 23 sujeitos que realizaram menos de duas manobras
espirométricas aceitáveis e oito sujeitos maiores de 90 anos. Do total de 5315
sujeitos com espirometria, 906 (17% da amostra) cumpriram estes critérios.
54
55
Capítulo 4
3. Resultados
euro-americanos e méxico-americanos, não é uniforme para as diferentes
idades e estaturas, falhando especialmente nos sujeitos do Estudo PLATINO
Na tabela 1, descreve-se a amostra de sujeitos saudáveis utilizada
de estaturas mais baixas. Os valores do Estudo PLATINO dão um menor
para a geração dos valores de referência e, na tabela 2, sua distribuição por
erro médio e um menor desvio padrão do erro para a população estudada
idade e local de origem.
(0,05±16,7%) do que quaisquer das equações norte-americanas (do estudo
Da amostra de sujeitos saudáveis, 95% cumpriram os critérios de
NHANES), das quais a melhor é a de méxico- americanos (0,9±17,3%).
qualidade propostos pela ATS (três provas aceitáveis e reprodutibilidade dos
Observaram-se algumas variações entre a função pulmonar das
dois melhores VEF1 e CVF dentro de 200 ml), e 89% do total conseguiram,
cidades, mas em poucas ocasiões uma cidade variou por mais dos 4% dos
adicionalmente, uma reprodutibilidade dentro de 150 ml tanto para o VEF1
valores médios gerais. Tampouco foram observadas mudanças atribuíveis à
como para a CVF. Os sujeitos fizeram em média 6±3 manobras espirométricas
altitude na amostra selecionada.
e 18% completaram a prova corretamente em apenas três manobras. Somente
47 sujeitos tiveram espirometrias com menos de três manobras aceitáveis e
23 sujeitos tiveram menos de duas.
A tabela 3 mostra as equações preditoras para as mulheres e a tabela
4, para os homens. Os resultados também são apresentados sob forma de
normogramas para facilitar a interpretação (figuras 1 e 2). Para calcular o valor
esperado para certa idade e estatura, podem ser utilizados os normogramas
ou as equações. Por exemplo, para uma mulher de 45 anos de idade e 160
cm de estatura, com base na equação da tabela 4, o VEF1 esperado (litros)=
(0,02699089x160) - (0,02398873x 45) - 0,51369779 = 2,72535311 e o limite
inferior da normalidade é 2,72535311 - (1,645x0,38) = 2,10025311 podendo
ser arredondados para 2,73 e 2,10 litros.
A comparação com os valores de referência norte-americanos, gerados
no estudo NHANES III para cada uma das raças, é mostrada na tabela 5. Os
sujeitos saudáveis do Estudo PLATINO estão aproximadamente 20% acima
no VEF1 e CVF esperados para os afro-americanos, e aproximadamente no
mesmo nível dos caucasianos e méxico-americanos. Adicionalmente, quando
os valores espirométricos dos sujeitos do Estudo PLATINO são expressos
como percentagens do esperado para as três raças, persiste uma associação
com idade e estatura, mais importante para a última (dados não mostrados).
Desta forma, o ajuste médio da tabela, que parece aceitável para os valores
56
4. Discussão
O presente estudo tem a vantagem de estar baseado em uma amostra
grande, representativa da população de cinco grandes cidades da AL, e terem
sido usados métodos padronizados de acordo com diretrizes internacionais.
Neste sentido, o estudo representa um avanço considerável para a literatura.
A qualidade das provas foi excelente. No entanto, a população foi estudada a
partir dos 40 anos de idade, o que oferece uma desvantagem, já que se carece
de informação referente aos valores de referência para indivíduos jovens.
Sabe-se que a raça influi na função pulmonar, sendo o exemplo mais
contundente o da raça negra, com valores em média 12% menores dos
encontrados em sujeitos de raça branca com estatura similar. As diferenças
entre méxico- americanos e caucásicos nos Estados Unidos são muito
menores que entre afro-americanos e caucásicos, mas suficientes para que
fossem propostas equações espirométricas diferentes no estudo NHANES III
(Hankinson, 1999). Poder-se-ia esperar que a função pulmonar mudasse na
AL nas diferentes raças, conforme a altitude e outras possíveis influências
ambientais. Por exemplo, os habitantes de São Paulo e Caracas têm uma maior
proporção de sujeitos de raça negra, Santiago e Montevidéu de caucásicos,
57
Capítulo 4
enquanto que a Cidade do México incorpora mais populações indígenas,
um programa para agendas eletrônicas Palm para os leitores interessados
além de estar situada 2200 m acima do nível do mar. No entanto, a amostra
(PLATINO-ALAT, 2004).
obtida não foi suficientemente grande para fazer uma análise definitiva das
Uma prática freqüente é estimar o limite inferior da normalidade
variações da função pulmonar de acordo com a altitude, ainda que tenham
(LIN) como uma porcentagem fixa do valor médio ou do valor esperado,
sido identificadas algumas diferenças que poderão ser estudadas no futuro.
usando freqüentemente 80% como limite inferior para VEF1 e CVF e,
Por exemplo, não está clara a razão pela qual a capacidade vital em Santiago
aproximadamente, 90% para VEF1/CVF. Uma porcentagem fixa da média
e Montevidéu tendeu a ser maior do que nas outras cidades, nem por que a
assume que a dispersão dos dados (desvio padrão) diminui nos sujeitos
VEF1/CVF tendeu a ser maior no México. O incremento do PFE com a altitude
com baixos valores espirométricos, ou seja, em sujeitos de maior idade e
devido a uma baixa densidade do ar está bem documentado (Thomas, 1990;
menor estatura, enquanto que, na realidade, estes valores mantiveram-se
Welsh, 1993). White e colaboradores encontraram um incremento da função
constantes. Da mesma forma, o LIN não é constante e se expressa como uma
pulmonar com a altitude (VEF1 e CVF) (White, 1994), em um sentido não
porcentagem da média. No nosso estudo, com adultos de 40 anos de idade
observado em nosso estudo. Burri e colaboradores (Burri, 1984) relataram
ou maiores e muitos sujeitos idosos, o LIN foi consideravelmente mais baixo
que em sujeitos expostos à altitude ou à hipóxia, a função da via aérea está
que 80%. Os LIN, em média, foram: VEF1 (72%), CVF (72%), VEF6 (73%),
reduzida em comparação com o crescimento pulmonar ou o intercâmbio de
VEF1/CVF (86%), VEF1/VEF6 (89,6%), PFE (70%), e FEF25-75 (39%). Desta
gás. Mais recentemente, nos residentes de altitudes elevadas, encontraram-
forma são gerados erros de interpretação quando se usa o valor fixo de 80%
se valores mais altos de VEF1 e CVF comparados com os residentes ao nível
e, portanto, convém trocar o LIN, definido estatisticamente como o percentil
do mar da mesma origem étnica (Wood, 2003; Havryk, 2002), assim como
cinco, que se aproxima ao subtrair do valor esperado médio 1,645 vezes o
um aumento da VEF1/CVF, causando uma melhor função da via aérea. Desta
desvio padrão (ver tabelas 3 e 4 e as figuras 1 e 2).
forma, é possível supor que a altitude induza um crescimento heterogêneo
das vias aéreas e do tamanho pulmonar, ainda que não se possa descartar
que as diferenças funcionais entre as cidades sejam decorrentes das variações
étnicas ou outros fatores ambientais que não a altitude.
O uso da espirometria será favorecido se os métodos forem
simplificados. A utilização de um único conjunto de valores de referência pode
ajudar nesse sentido. Com relação à espirometria, o principal problema na
atualidade é sua escassa utilização como ferramenta médica, sendo essencial
promover seu uso racional, que inclui a comparação dos resultados com
valores de referência apropriados. Consideramos que, apesar das limitações
descritas, os valores propostos representam um avanço que, sem dúvida,
contribuirá para o melhor uso da espirometria na AL. Estão disponíveis em
forma eletrônica tabelas geradas com as equações de referência, assim como
58
59
Capítulo 4
Tabela 2. Distribuição de sujeitos saudáveis conforme gênero, idade e
local de origem. Projeto PLATINO.
Total de 906 sujeitos entre 40 e 90 anos de idade e saudáveis do ponto de
vista respiratório.
SP= São Paulo, Brasil; MX= Cidade do México, México; MN = Montevidéu,
Uruguai; SAN= Santiago de Chile, Chile; CA= Caracas, Venezuela
60
N= 635 mulheres entre 40 e 90 anos de idade.
* A equação prediz VEF1/CVF somente com a idade e o gênero, e é a utilizada nos normogramas.
O total de homens foi de 271 e de mulheres 635, resultando um total de 906.
FET é o tempo expiratório médio em segundos. O critério ATS de 1994 inclui
3 manobras aceitáveis e VEF1 e CVF repetível dentro de 200 ml.
Tabela 3. Equações de referência em mulheres. Projeto PLATINO.
Tabela 1. Descrição dos sujeitos incluídos nas equações para geração dos
valores de referência (média e desvio-padrão).
61
Capítulo 4
Figura 1. Normograma relacionando a função espirométrica (VEF1, CVF e
VEF1/CVF) com a idade e a estatura em homens.
Figura 2. Normograma relacionando a função espirométrica (VEF1, CVF e
VEF1/CVF) com a idade e a estatura em mulheres.
Para obter o VEF1 e CVF cruza-se com uma régua a idade e a estatura
apropriadas e lê-se o valor esperado no extremo direito da figura. O VEF1/CVF
é lido na escala adjacente à idade. Para o normograma do VEF1/CVF, utilizouse a equação baseada somente na idade e não a baseada na idade e estatura.
Ambas estão descritas no texto. Um valor aproximado do VEF1/CVF ajustado
para idade e estatura pode ser obtido dividindo o VEF1 e o CVF esperados do
normograma.
Para obter o VEF1 e CVF cruza-se com uma régua a idade e a estatura
apropriadas e lê-se o valor esperado no extremo direito da figura. O VEF1/CVF
é lido na escala adjacente à idade. Para o normograma do VEF1/CVF, utilizouse a equação baseada somente na idade e não a baseada na idade e estatura.
Ambas estão descritas no texto. Um valor aproximado do VEF1/CVF ajustado
para idade e estatura pode ser obtido dividindo o VEF1 e o CVF esperados do
normograma.
62
63
64
* Dados provenientes do estudo NHANES III, publicados por Hankinson e colaboradores.
635 mulheres, 271 homens, total 906 sujeitos. As médias e os desvios padrão (DP) estão estimados
somente com os sujeitos dentro dos intervalos de idade considerados nos valores de referência. Para
NHANES III sujeitos com idade de 85 ou menos e para Knudson de 80 anos ou menos.
Tabela 5. Valores espirométricos (média ± desvio padrão) da população estudada expressos como porcentagem do
esperado pelas equações de Hankinson e colaboradores, para vários grupos raciais norte-americanos.
N= 271 homens entre 40 e 90 anos de idade
* A equação que prediz VEF1/CVF somente com a idade e o gênero é a utilizada nos normogramas
Tabela 4. Equações de referência em homens. Projeto PLATINO.
Capítulo 4
65
Capítulo 4
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Capítulo 4
68
Capítulo 5
Fatores de risco
para DPOC
Ana MB Menezes
Pedro C Hallal
1. Introdução
Além de determinar a prevalência da DPOC em cinco áreas
metropolitanas da AL, o Estudo PLATINO também avaliou os grupos da
população com maior prevalência da DPOC. O conhecimento dos fatores
de risco para uma determinada doença é fundamental na elaboração de
estratégias efetivas de prevenção.
A revisão de literatura indica que o tabagismo é o principal fator de
risco para DPOC (Doll, 2004). Além do fumo, alguns estudos apontam um maior
risco para DPOC entre: homens; idosos; pessoas com menor escolaridade;
com menor índice de massa corporal; pessoas expostas à poluição; ou com
história de internação por problemas respiratórios na infância, entre outros
fatores de risco (Trupin, 2003; Smith, 2003; Shaheen, 1995).
Para atingir o objetivo de conhecer os fatores de risco para DPOC, o
Estudo PLATINO coletou informações sobre as variáveis mencionadas acima.
Neste capítulo, são apresentadas as prevalências da DPOC, conforme tais
variáveis.
69
Capítulo 5
Pontos-chave sobre fatores de risco para DPOC:
▪
▪
▪
Existem poucos dados sobre fatores de risco para DPOC na AL,
principalmente com base em exame espirométrico pós BD.
O tabagismo é o principal fator de risco para DPOC.
Estudos na literatura indicam que pessoas do sexo masculino,
de idade mais avançada, com menor escolaridade, com menor
índice de massa corporal, expostas à poluição ou com história de
internação por problemas respiratórios na infância têm maior risco
para DPOC.
2. Metodologia
Como anteriormente mencionado (capítulo 1), DPOC foi definida no
Estudo PLATINO pela relação VEF1/CVF < 0,7 pós BD. As variáveis utilizadas
como potenciais fatores de risco para DPOC no Estudo PLATINO foram
coletadas da seguinte forma:
▪
▪
▪
Exposição à lenha: história de exposição à lenha na cozinha ou
aquecimento da casa. Na análise, utilizou-se um ponto de corte de
10 anos ou mais.
Internação por problemas respiratórios na infância: história
de internação por problemas de pulmão na infância.
Índice de massa corporal: peso e altura mensurados, sendo o
índice de massa corporal calculado como o peso (kg) dividido pela
altura (m2). Os sujeitos foram categorizados nos seguintes grupos:
<18,5, 18,5-24,9, 25-29,9 e 30 kg/m2 ou mais.
3. Resultados
A figura 1 mostra a prevalência da DPOC nos cinco países entre homens
e mulheres. Em todos os locais, a prevalência da DPOC foi maior nos homens.
Dentre todos os centros, em Montevidéu foi observado o maior percentual
da DPOC entre os homens, enquanto entre as mulheres a prevalência foi
muito parecida em São Paulo e Montevidéu. A menor prevalência da DPOC foi
encontrada no México, tanto em homens quanto em mulheres, (Xu, 1994).
▪
▪
▪
▪
70
Sexo: masculino ou feminino.
Cor da pele: auto-referida; para análise utilizaram-se as seguintes
categorias: branco, preto, amarelo, indígena ou pardo.
Escolaridade: última série completada na escola. Na análise,
utilizaram-se os seguintes grupos: 0-2, 3-4, 5-8 e 9 anos ou mais
de escolaridade.
Exposição à poeira no trabalho: tempo de trabalho em locais
com exposição à poeira. Na análise, utilizaram-se os seguintes
grupos: nunca, 0-9, 10 anos ou mais.
Exposição ao carvão: história de exposição ao carvão na cozinha
ou aquecimento da casa. Na análise, utilizou-se um ponto de corte
de 10 anos ou mais.
Homens
30
Idade: idade em anos completos calculada pela data de nascimento
e data da entrevista. Para análise, foram criadas três categorias de
idade (40-49, 50-59 e 60 anos ou mais).
20
15
Mulheres
27,2
25
% DPOC
▪
▪
23,4
18,0
15,7
14,5
14,0
12,8
11,0
10,2
10
5,6
5
0
São Paulo
México
Montevidéu
Santiago
Caracas
Figura 1. Prevalência da DPOC nos cinco países entre homens e
mulheres.
71
Capítulo 5
A figura 2 apresenta o percentual da DPOC nos cinco centros conforme
Tabela 1. Prevalência da DPOC conforme a cor da pele.
as categorias de idade. Em todos os países houve um aumento no percentual
da DPOC conforme aumenta a idade. A maior prevalência encontrada foi entre
as pessoas com 60 anos ou mais residentes em Montevidéu, enquanto o menor
valor foi observado nas pessoas de 40 a 49 anos da Cidade do México.
40-49 anos
35
50-59 anos
32,1
60 anos ou +
30,3
30
25,7
% DPOC
25
A prevalência da DPOC tendeu a diminuir com o aumento da escolaridade em
18,4
20
todos os países, exceto no México. A maior prevalência foi observada entre as
16,2
12,7
15
10
13,0
pessoas com 0-2 anos de escolaridade residentes em Santiago, enquanto o
9,8
8,4
7,1
4,6
5
0
A figura 3 apresenta a associação entre DPOC e escolaridade.
23,4
5,4
5,1
menor valor foi encontrado nos indivíduos com escolaridade entre 5-8 anos e
9 anos ou mais residentes no México (Prescott, 1999).
2,2
São Paulo
México
Montevidéu
Santiago
Caracas
0-2 anos
3-4 anos
5-8 anos
9 anos ou +
35
Figura 2. Percentual da DPOC conforme as categorias de idade.
Não foram observadas tendências claras na associação entre DPOC e cor da
pele. Em São Paulo e no México, o grupo com menor prevalência foi o dos
pardos. Em Montevidéu, as pessoas com pele preta foram as que tiveram a
menor prevalência da DPOC. Em Santiago e Caracas, as pessoas com pele
25
% DPOC
A tabela 1 mostra a prevalência da DPOC conforme a cor da pele.
30
20
15
10
amarela apresentaram o menor risco. A maior prevalência foi observada entre
5
as pessoas com pele amarela em São Paulo e Montevidéu. No México, o
0
maior percentual foi observado entre os negros. Em Santiago e Caracas, os
indígenas apresentaram o maior valor.
72
São Paulo
México
Montevidéu
Santiago
Caracas
Figura 3. Associação entre DPOC e escolaridade.
73
Capítulo 5
A figura 4 mostra a associação entre exposição à poeira no local de
Não
trabalho e DPOC. Em todas as cidades, os únicos indivíduos com percentual
30
maior da DPOC foram aqueles expostos à poeira no local de trabalho por 10
anos ou mais. O menor percentual da DPOC foi encontrado entre as pessoas
ou mais com poeira residentes em Montevidéu (Isoaho, 1994).
% DPOC
o maior valor foi observado entre os indivíduos que trabalharam por 10 anos
24,2
25
residentes no México que trabalharam menos de 10 anos com poeira, enquanto
19,1
20
17,1
15,2
Nunca
0-9 anos
12,4
7,9
8,2
7,6
5
22,9
20,8
0
20,7
20
% DPOC
10 anos ou +
16,5
15
10
25
Sim
28,9
17,5
17,9
16,9
México
Montevidéu
Santiago
Caracas
Figura 5. Associação entre DPOC e exposição ao carvão.
13,7
15
São Paulo
13,0
12
12,3
10
9,9
10
13,8
7,2 6,9
A figura 6 mostra a associação entre DPOC e exposição à lenha. Não
foi observada uma associação clara entre exposição à lenha e DPOC.
5
0
Não
São Paulo
México
Montevidéu
Santiago
25
Caracas
dois dos cinco países (Brasil e Uruguai), as pessoas com história de exposição
ao carvão por 10 anos ou mais apresentaram prevalência maior da DPOC em
18,4
15,4
% DPOC
A figura 5 mostra a associação entre DPOC e exposição ao carvão. Em
22,2
20
Figura 4. Associação entre exposição à poeira no local de trabalho
e DPOC.
Sim
16,9
16,4
16,9
14,6
15
11,5
10
7,7
8,2
5
comparação àquelas sem essa exposição. Nos outros locais, essa associação
não foi observada.
0
São Paulo
México
Montevidéu
Santiago
Caracas
Figura 6. Associação entre DPOC e exposição à lenha.
74
75
Capítulo 5
A figura 7 apresenta os dados para a variável internação por problemas
Tabela 2. Associação entre DPOC e índice de massa corporal.
de pulmão na infância. Em três das cidades (Mexico, Santiago e Caracas), as
pessoas com histórico de internação por problemas respiratórios na infância
apresentaram maior risco para DPOC. Nos outros dois locais, essa tendência
não foi observada (Shaheen, 1994).
18
16
% DPOC
14
Não
19,7
20
Sim
18,9
16,8
15,9
16,0
15,8
13,8
12,5
12,1
12
10
▪
▪
6
4
2
0
▪
▪
7,8
8
Pontos-chave:
São Paulo
México
Montevidéu
Santiago
Caracas
Figura 7. Prevalência da DPOC conforme internação por problemas de
pulmão na infância.
A tabela 2 mostra a associação entre DPOC e índice de massa corporal
(IMC). Em todos os países, houve uma associação inversa entre DPOC e IMC,
ou seja, quanto maior o IMC menor a prevalência da DPOC. Os maiores valores
foram observados nas pessoas com IMC abaixo de 18,5 kg/m2 residentes em
▪
▪
▪
▪
São Paulo e Santiago, enquanto o menor valor foi observado nas pessoas com
IMC igual ou maior a 30 kg/m2 residentes no México.
76
▪
A prevalência da DPOC foi maior nos homens do que nas
mulheres.
A prevalência da DPOC associou-se diretamente com a idade, ou
seja, o percentual da DPOC tende a aumentar com o aumento da
idade.
Não foi observada uma associação clara entre DPOC e cor da pele.
A prevalência da DPOC associou-se inversamente com a escolaridade,
ou seja, o percentual da DPOC tende a diminuir com o aumento da
escolaridade.
Pessoas com exposição à poeira no local de trabalho por 10 anos ou
mais tiveram maior risco para DPOC.
Não foi observada uma associação clara entre exposição ao carvão
e DPOC, apesar de parecer que pessoas expostas por mais de 10
anos ao carvão têm um risco ligeiramente maior de desenvolverem
a doença.
Não foi observada uma relação clara entre DPOC e exposição à
lenha.
Pessoas com história de internação por problemas respiratórios na
infância apresentaram um risco elevado para DPOC em três das
cinco cidades do Estudo PLATINO.
O índice de massa corporal associou-se inversamente com DPOC,
ou seja, o percentual da DPOC tende a diminuir com o aumento do
IMC.
77
Capítulo 5
Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50
years’ observations on male British doctors. BMJ 2004;328:1519.
Trupin L, Earnest G, San Pedro M, Balmes JR, Eisner MD, Yelin E, et al. The
occupational burden of chronic obstructive pulmonary disease. Eur
Respir J 2003;22:462-9.
Smith KR, Mehta S. The burden of disease from indoor air pollution in
developing countries: comparison of estimates. Int J Hyg Environ Health
2003;2006:279-89.
Shaheen SO, Barker DJ, Holgate ST. Do lower respiratory tract infections in
early childhood cause chronic obstructive disease? Am J Respir Crit Care
Med 1995;151:1649-51.
Xu X, Weiss ST, Bijcken B, Schouten JP. Smoking, changes in smoking habits,
and rate of decline in FEV1: new insight into gender differences. Eur
Respir J 1994;7:1056-61.
Prescott E, Lange P, Vestbo J and the Copenhagen City Heart Study Group.
Socioeconomic status, lung function and admission to hospital for
COPD: results from the Copenhagen City Heart Study. Eur Respir J
1999;13:1109-14.
Isoaho R, Puoluoki H, Huhti E, Kivela SL, Laippala P, Tala E. Prevalence of
chronic obstructive pulmonary disease in elderly Finns. Resp Med
1994;88:571-80.
Shaheen SO, Barker DJP, Shiell AW, Crocker FJ, Wield GA, Holgate ST. The
relationship between pneumonia en early childhood and impaired lung
function en late adult life. Am J Respir Crit Care Med 1994;149(3 Part
1):616-9.
78
Tabagismo
Capítulo 6
Tabagismo
Ana MB Menezes
Pedro C Hallal
1. Introdução
O tabagismo é um importante problema de saúde pública. Apesar
de 40 anos passados desde o primeiro documento governamental sobre os
prejuízos do fumo à saúde, o mesmo persiste como uma das principais causas
de mortes evitáveis no mundo. De acordo com dados da Organização Mundial
da Saúde, cinco milhões de pessoas morrem por ano em conseqüência das
doenças provocadas pelo tabaco, o que corresponde a aproximadamente seis
mortes por segundo. Cerca de 80% dessas mortes são no sexo masculino
(Organização Mundial da Saúde, 2005).
O tabagismo é o principal fator de risco para a DPOC. Segundo o
Banco Mundial, enquanto a prevalência de fumo vem apresentando um
decréscimo nos países desenvolvidos, o mesmo não está ocorrendo nos países
em desenvolvimento, onde observa-se aumento da prevalência de fumantes
(World Bank Publication, 1999). O sexo masculino representa o grupo no
qual a redução do tabagismo está bem evidente; mulheres e adolescentes,
por outro lado, vêm mostrando maior consumo de cigarros com o passar dos
anos.
79
Capítulo 6
O efeito do fumo para a DPOC é de dose-resposta, ou seja, quanto maior
a quantidade de cigarros fumados na vida, maiores serão as chances de
Tabagismo
2. Metodologia
As variáveis utilizadas para as análises de tabagismo estão descritas
adquirir a doença. Outro dado de literatura bem reconhecido é a maior queda
de função pulmonar em pacientes com DPOC que continuam fumando em
abaixo.
comparação àqueles que param de fumar, o que está fortemente associado à
maior mortalidade (Fletcher, 1977).
Sendo assim, um estudo multicêntrico sobre a prevalência da
DPOC como o Projeto PLATINO, deveria avaliar em detalhe a epidemiologia
do tabagismo na região. Neste capítulo, são apresentadas a metodologia
empregada para avaliação do consumo de cigarro e os resultados do estudo.
CIGARROS:
▪
▪
▪
Pontos-chave sobre tabagismo e DPOC:
▪
▪
▪
▪
▪
Cinco milhões de pessoas morrem por ano por doenças relacionadas
ao tabaco.
▪
A prevalência de fumo vem aumentando em países em
desenvolvimento, principalmente entre mulheres e adolescentes.
▪
Fumo é o principal fator de risco para DPOC.
▪
A interrupção do vício do fumo melhora o prognóstico de pacientes
com DPOC.
▪
Fumo atual: qualquer quantidade de cigarros fumados nos últimos
30 dias.
Número de cigarros fumados atualmente: número de cigarros
fumados atualmente por dia.
Número de cigarros fumados na vida: número de cigarros
fumados, em média, por dia, em todo tempo de fumo na vida.
Tipo de cigarro mais fumado atualmente: cigarro industrializado
ou cigarro feito à mão.
Tipo de cigarro mais fumado na vida: cigarro com filtro, sem
filtro, de palha ou outro tipo.
Idade de início de fumo regular: idade a partir da qual o
indivíduo iniciou a fumar no mínimo um cigarro a cada 30 dias.
Ex-fumante: fumo de cigarros alguma vez na vida (menos de
um cigarro por dia em um ano foi considerado não fumante). As
mesmas perguntas anteriores em relação à idade, quantidade e tipo
de cigarro foram feitas para os ex-fumantes.
Idade que parou de fumar:
qualquer quantidade de cigarro.
idade em que parou de fumar
CACHIMBO OU CHARUTO:
▪
▪
80
Fumo de cachimbo ou charuto atual: 50 ou mais enchidas de
cachimbo/charutos fumados nos últimos 30 dias.
Fumo de cachimbo ou charuto na vida: fumo de cachimbo ou
charuto alguma vez na vida.
81
Capítulo 6
Tabagismo
3. Resultados
Homens
PREVALÊNCIA DE TABAGISMO NO PROJETO PLATINO
A figura 1 mostra que a maior prevalência de tabagismo foi observada em
Santiago, Chile (39%), enquanto a menor foi em São Paulo, Brasil (24%).
Cabe ressaltar que, quanto à prevalência de não-fumantes, a Cidade do
México mostrou o maior percentual (56%), sendo o menor valor observado em
Santiago (33%). O percentual de pessoas que nunca fumaram foi totalmente
igual (43%) em três cidades (São Paulo, Montevidéu e Caracas).
% Fumo Atual
60
50
40
30
20
Mulheres
43
38
33
30
36
34
26
25
19
17
10
0
São Paulo
México
Montevidéu
Santiago
Caracas
Figura 2. Prevalência de fumo atual conforme sexo.
Em relação à idade, a prevalência de tabagismo foi inversamente
Não fumante
Ex-fumante
Fumante atual
100
29
39
28
26
24
tabagismo atual. Este resultado foi similar para todos os centros do estudo
70 anos ou mais residentes em Montevidéu.
Montevidéu
43
28
México
33
43
São Paulo
56
0
30
29
19
33
40
20
(figura 3). O maior percentual foi observado nos indivíduos de 40-49 anos
residentes em Santiago, enquanto o menor valor foi observado naqueles de
43
% Fumo
80
60
proporcional, ou seja, quanto maior a idade menor foi a prevalência de
Santiago
Caracas
Figura 1. Prevalência de tabagismo nos cinco centros do Projeto
PLATINO.
A figura 2 mostra que a prevalência de tabagismo no sexo masculino
foi mais alta do que no sexo feminino, em todos os centros do Projeto PLATINO.
O maior percentual de fumo (43%) foi observado em homens de Santiago e
o menor foi de 17% nas mulheres mexicanas.
Figura 3. Prevalência de fumo atual conforme idade.
82
83
Capítulo 6
Tabagismo
Quanto à escolaridade, os dados da figura 4 indicam que em todos
tabagismo. Em relação à escolaridade, a figura 4 sugere que quanto maior
os países, exceto a Venezuela, as pessoas com maior escolaridade tenderam
a escolaridade, maior o percentual de fumo. No entanto, sabe-se que o
a apresentar maior prevalência de tabagismo. O maior valor foi observado
percentual de fumo tende a diminuir com a idade, e também que pessoas
naqueles com nove anos ou mais de estudo residentes em Santiago, enquanto
mais velhas apresentam menor escolaridade média do que as gerações mais
o menor percentual foi obtido entre aqueles com baixa escolaridade residentes
jovens. Assim, após emprego de uma técnica estatística que “elimina” o efeito
na Cidade do México.
da idade, notou-se que a escolaridade avançada não é um fator de risco para
fumo nos países investigados.
A figura 5 mostra a quantidade de cigarros fumados por dia entre
os homens fumantes. Nota-se que Montevidéu e São Paulo foram os centros
com maior proporção de pessoas fumando mais de uma carteira de cigarros
(> 20 cigarros) por dia. Ao contrário, o maior percentual de pessoas fumando
menos de dez cigarros por dia foi observado na Cidade do México.
Figura 4. Prevalência de fumo atual conforme escolaridade.
A avaliação de fatores de risco para uma determinada doença
envolve, além dos gráficos mostrados acima, o uso de técnicas estatísticas
mais avançadas. No Projeto PLATINO, tais ferramentas foram empregadas
para se confirmar a associação entre tabagismo e sexo, idade e escolaridade.
O maior risco de fumo entre os homens, observado na figura 2, foi confirmado
após uso de regressão logística. O mesmo ocorreu para idade. Assim, podese concluir que o sexo masculino e a idade jovem são fatores de risco para
84
Figura 5. Quantidade de cigarros fumados por dia, em homens.
85
Capítulo 6
Tabagismo
A figura 6 mostra esses resultados para as mulheres. Nota-se que o
Nunca fumou
percentual de mulheres que fumam mais de uma carteira de cigarros (>20
Ex-fumante
Fumante atual
25
cigarros) por dia é bem pequeno se comparado ao observado nos homens. Os
países com maior proporção de mulheres fumando menos de dez cigarros por
dia foram México e Chile.
% DPOC
20
15
10
5
0
São Paulo
Santiago
México
Montevidéu
Caracas
Figura 7. Associação entre tabagismo e DPOC.
A tabela 1 mostra a idade de início do fumo entre os fumantes
atuais e ex-fumantes. Nota-se que a cidade com maior proporção de pessoas
começando a fumar antes dos 13 anos foi São Paulo, tanto entre os homens
Figura 6. Quantidade de cigarros fumados por dia, em mulheres.
quanto entre as mulheres. O percentual de pessoas começando a fumar na
idade de 18 anos ou mais foi maior no México do que nos outros países.
A figura 7 apresenta a associação entre tabagismo e DPOC nos
cinco centros do Projeto PLATINO. Observa-se que fumantes ou ex-fumantes
apresentam as maiores prevalências de DPOC nos cinco centros. A associação
entre ex-fumantes e DPOC, provavelmente, deve-se ao fato de que estas
pessoas pararam de fumar por apresentar maior severidade da doença.
86
87
Capítulo 6
Tabagismo
Tabela 1. Idade de início do fumo entre os fumantes atuais e exfumantes de acordo com sexo, nos cinco centros do Projeto PLATINO.
2,6%
6,5%
Filtro
Palha
0,9%
Papel
Sem filtro
90,0%
Figura 8. Tipos de cigarro fumados.
A figura 9 mostra a freqüência da DPOC conforme o tipo de cigarro
fumado. Nota-se que os fumantes de cigarros feitos à mão apresentaram
as maiores prevalências da DPOC, seguidos por aqueles que fumam cigarro
industrializado sem filtro. Os pacientes que fumam cigarros com filtro tiveram
risco da DPOC bem maior do que aqueles que nunca fumaram, mas menor do
que aqueles que fumam outros tipos de cigarro.
40
37,5
35
32,1
28,7
% DPOC
30
25
20
15
15,5
10,6
10
A figura 8 mostra que a maioria dos fumantes faz uso de cigarros com
5
filtro. Depois destes, os cigarros sem filtro foram os mais usados, seguidos
0
pelos cigarros feitos à mão (de papel e de palha).
Nunca fumou
Filtro
Sem filtro
Papel
Palha
Figura 9. Prevalência da DPOC conforme o tipo de cigarro fumado mais
freqüentemente.
88
89
Capítulo 6
Tabagismo
O uso de charuto ou cachimbo na vida ou atualmente também foi
avaliado no Projeto PLATINO. O país com maior percentual de fumo desses
produtos na vida foi o Uruguai, seguido pelo Brasil e Chile. O consumo atual
foi maior na Venezuela seguido do Brasil (figura 10).
Atual
Alguma vez/vida
10
9,7
9,5
% Fumo charuto / cachimbo
▪
▪
▪
▪
▪
8,4
▪
▪
8
5,5
6
▪
4,5
4
2
Pontos-chave:
▪
1,8
A prevalência de fumo variou de 24 a 39%.
A prevalência de fumo foi maior nos homens do que nas mulheres.
O percentual de fumo diminuiu com o aumento da idade.
O tabagismo não se associou claramente com escolaridade, após
ajuste para sexo e idade.
O país com maior percentual de pessoas começando a fumar antes
dos 13 anos foi o Brasil (ambos os sexos).
90% dos fumantes usam cigarro industrializado com filtro.
O risco da DPOC é maior nas pessoas que fumam cigarros feitos à
mão.
O percentual de uso de charuto ou cachimbo na vida variou de
4,5%, no México, a 9,7%, no Uruguai.
Em todos os países, menos de 2% das pessoas entrevistadas faziam
uso atual de charuto ou cachimbo.
1
0,5
0,4
0,3
0
São Paulo
México
Montevidéu
Santiago
Caracas
Figura 10. Percentual de pessoas que usaram charuto ou cachimbo na
vida ou atualmente nos cinco centros do Projeto PLATINO.
http://www.who.int/health_topics/tobacco/ (Acessado 15 de Agosto, 2005).
World Bank. Curbing the Epidemic: Governments and the Economics of
Tobacco Control. World Bank Publication: Washington, 1999.
http://www.surgeongeneral.gov/library/reports.htm (Acessado 9 de Setembro,
2005).
http://www.who.int/tobacco/en/tobacco free initiative (Acessado 10 Junho,
2004).
Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. BMJ
1977;1:1645-1648.
90
91
Capítulo 6
92
Capítulo 7
Subdiagnóstico e
sobrediagnóstico da
DPOC
Carlos Tálamo
Maria Montes de Oca
1. Introdução
Do ponto de vista epidemiológico, existem dois aspectos muito
importantes relacionados ao diagnóstico da DPOC: a) subdiagnóstico: sujeitos
que têm a doença, mas não foram diagnosticados; b) sobrediagnóstico:
sujeitos sem a doença, mas que foram diagnosticados incorretamente.
Os resultados do Estudo PLATINO, além de terem avaliado a
prevalência de DPOC e seus fatores de risco, também serviram para averiguar
se os sistemas de saúde estão capacitados para identificar os sujeitos com
DPOC, o que reflete a magnitude do subdiagnóstico. Por outro lado, a
presença de sintomas freqüentes da DPOC, como a dispnéia, tosse e catarro
pode gerar diagnósticos médicos incorretos. Sendo assim, o conhecimento
do subdiagnóstico e sobrediagnóstico pode auxiliar as autoridades de
saúde, médicos e outros especialistas a reconhecer os sujeitos com DPOC,
particularmente aqueles em fase precoce da doença, assim como pode
orientar a conduta em relação al diagnóstico incorreto.
Outro aspecto muito importante é a falta de conhecimento que a
maioria dos pacientes tem sobre a doença. Em fases precoces da doença
93
Capítulo 7
desconhecem sua condição ou ficam receosos em consultar o médico
pelos sintomas respiratórios. Em conseqüência, a maioria dos pacientes
2. Metodologia
com doença leve não recebe aconselhamento para abandonar o fumo ou
O subdiagnóstico refere-se à ausência de diagnóstico médico prévio
receber tratamento farmacológico adequado. Além disso, alguns tratamentos
da doença (enfisema, bronquite crônica ou DPOC) em indivíduos com
indicados a pacientes com DPOC não são adequados para a severidade da
obstrução espirométrica ao fluxo de ar (VEF1/CVF < 0,7); sobrediagnóstico
doença ou não estão de acordo com os consensos atuais (Lundback, 2003;
representa os indivíduos com diagnóstico médico prévio da doença (enfisema,
Roche, 2001).
bronquite crônica ou DPOC) que não apresentavam obstrução ao fluxo de ar
Neste capítulo, apresentaremos a prevalência de subdiagnóstico
na espirometría.
As variáveis utilizadas no Projeto PLATINO para analisar subdiagnóstico
e sobrediagnóstico em cinco cidades de AL e os fatores associados aos
mesmos.
e sobrediagnóstico foram:
SINTOMAS:
Pontos-chave sobre subdiagnóstico e
sobrediagnóstico:
▪
▪
▪
Incapacidade dos sistemas de saúde para identificar adequadamente
os sujeitos com DPOC.
▪
▪
▪
▪
Falta de conhecimento dos pacientes sobre a DPOC e seus
sintomas.
Falta de estudos epidemiológicos de base populacional que incluam
valores espirométricos.
Tosse geralmente sem estar resfriado.
Catarro que vem do pulmão ou difícil de expulsar sem estar
resfriado.
Chiado no peito nos últimos 12 meses.
Dificuldade respiratória ou falta de ar ao caminhar mais rápido do
que o normal em um trajeto plano ou em uma pequena subida.
DIAGNÓSTICO MÉDICO:
▪
▪
▪
Bronquite Crônica - diagnóstico médico de bronquite crônica alguma
vez na vida.
Enfisema - diagnóstico médico de enfisema alguma vez na vida.
DPOC - diagnóstico médico da DPOC alguma vez na vida.
ESPIROMETRIA:
▪
▪
94
Algum médico ou outro profissional da saúde lhe pediu que soprasse
em um aparelho (denominado espirômetro ou pico de fluxo) para
conhecer a função de seus pulmões na vida?
O(a) Sr(a) fez este exame nos últimos 12 meses?
95
Capítulo 7
3. Resultados
Tabela 2. Prevalência de subdiagnóstico da DPOC nos cinco centros
do Estudo PLATINO.
O número de sujeitos com VEF1/CVF < 0,7 pós BD foi 758. Deste
total, somente 86 indivíduos (11,3%) tinham diagnóstico prévio de enfisema,
bronquite crônica ou DPOC. Portanto, houve um número elevado de pessoas
que não foram identificadas ou diagnosticadas previamente.
A descrição da população que apresentou obstrução com e sem
diagnóstico prévio da DPOC é apresentada na tabela 1.
Tabela 1. Diagnóstico médico prévio em sujeitos com VEF1/CVF <
0,7 pós BD, nos cinco centros do Estudo PLATINO.
A tabela 3 descreve as características da população com obstrução
com ou sem diagnóstico prévio de enfisema, bronquite crônica ou DPOC, nos
cinco centros do Estudo PLATINO. Idade, sexo, escolaridade e consumo de
tabaco foram similares entre o grupo de sujeitos obstruídos com diagnóstico
prévio correto e o grupo sem diagnóstico prévio (tabela 3). Os sintomas
respiratórios (tosse, catarro, chiado no peito e dispnéia) foram mais freqüentes
no grupo de sujeitos com diagnóstico prévio correto de enfisema, bronquite
A prevalência de subdiagnóstico da DPOC variou entre as cidades
crônica ou DPOC (figura 1). Este mesmo grupo apresentou um grau maior
estudadas, atingindo o valor mais alto em Montevidéu e o mais baixo na
de obstrução ao fluxo de ar representado por valores significativamente mais
Cidade do México (tabela 2).
baixos de CVF, VEF1 e VEF1/CVF (tabela 3). Estes achados indicam que o
diagnóstico da DPOC baseado em fatores de risco e sintomas conduz a um
elevado subdiagnóstico da doença e confirma a importância da espirometria
para a adequada identificação destes pacientes.
96
97
Capítulo 7
Tabela 3. Descrição da população obstruída (VEF1/CVF < 0,7 pós
BD) com e sem diagnóstico prévio de enfisema, bronquite crônica
ou DPOC nos cinco centros do Estudo PLATINO.
Subdiagnóstico
Diagnóstico Prévio
Total DPOC
100
83,2
(%) Sintomas resporatórios
80
60
74,2
61,7
59,2
50,9
46,7
40
34,1
27,5
31,1
24,5
38,9
28,1
20
0
Tosse
Catarro
Chiado
no peito
Dificuldade
respiratória
Figura 1. Sintomas respiratórios em sujeitos com obstrução (VEF1/CVF
< 0,7 pós BD) com e sem diagnóstico prévio correto de enfisema,
bronquite crônica ou DPOC, nos cinco centros do Estudo PLATINO.
A percentagem de sujeitos que haviam realizado espirometria prévia
em algum momento da vida foi significativamente menor no grupo de sujeitos
sem diagnóstico prévio em relação aos sujeitos com diagnóstico prévio correto
(figura 2). No entanto, é importante ressaltar que somente 52% dos sujeitos
com diagnóstico prévio e obstrução haviam realizado uma espirometria
anteriormente.
98
99
Capítulo 7
Sim
Tabela 4. Descrição da população com diagnóstico prévio correto e
incorreto de enfisema, bronquite crônica ou DPOC nos cinco centros
do Estudo PLATINO.
Não
% Espirometria
100
76.2
80
60
52.2
47.8
40
23.8
20
0
Diagnóstico Prévio
Correto
Sem Diagnóstico Prévio
Figura 2. Espirometria em algum momento da vida em sujeitos com
obstrução (VEF1/CVF < 0,7 pós-BD), nos cinco centros do
Estudo PLATINO.
A tabela 4 apresenta as características da população com diagnóstico
médico prévio incorreto e correto de enfisema, bronquite crônica ou DPOC. Do
total de sujeitos com diagnóstico prévio (237) somente 86 tinham obstrução
ao fluxo de ar pós BD (diagnóstico correto), sendo que os demais (151) não
tinham obstrução (sobrediagnóstico). O grupo de sujeitos com sobrediagnóstico
tinham menor idade, exposição ao tabaco e grau de obstrução (VEF1 e VEF1/
CVF), assim como: menos sintomas de tosse, catarro e chiado em relação ao
grupo de sujeitos com diagnóstico correto. Quanto à dificuldade respiratória,
não foi observada diferença significativa entre os dois grupos (tabela 4).
O percentual de sujeitos que haviam realizado espirometria prévia em
algum momento da vida foi significativamente menor no grupo com diagnóstico
incorreto (23,8%), em comparação aos que tinham um diagnóstico correto
(52,3%).
100
101
Capítulo 7
4. Discussão
A análise dos dados descritivos sobre a população com obstrução
(tabela 3 e figura 1) indica que os sujeitos com mais sintomas e obstrução
O Projeto PLATINO é o primeiro estudo multicêntrico sobre a
mais severa têm maior probabilidade de serem diagnosticados. Quanto ao
prevalência da DPOC na AL, assim como, o primeiro a ser publicado utilizando
sobrediagnóstico, os resultados sugerem que a presença de dificuldade
espirometria pré e pós BD para determinar a obstrução ao fluxo de ar (Menezes,
respiratória está sendo utilizada como sinônimo de DPOC, explicando a
2005). Os resultados do Estudo PLATINO revelam uma alta prevalência de
igual freqüência de dispnéia nos grupos com diagnóstico correto e incorreto.
subdiagnóstico da DPOC, alcançando 12,7% e variando de 6,9% na Cidade do
Este fato reforça a necessidade da realização de estudos espirométricos na
México a 18,2% em Montevidéu. Do total de indivíduos diagnosticados com
avaliação dos sujeitos com dispnéia para estabelecer um diagnóstico definitivo
DPOC pela espirometría, 88,7% (672 de 758) não haviam sido diagnosticados
da DPOC.
previamente.
É bem conhecido que o diagnóstico da DPOC deve ser considerado
A prevalência de subdiagnóstico de obstrução ao fluxo de ar foi
em toda pessoa que tenha tosse, catarro, dispnéia e história de exposição
previamente descrita em outros países (Lundback, 2003; Mannino, 2000;
a fatores de risco para a doença. Os critérios diagnósticos atuais (Pauwels,
Fukuchi, 2004), e as estimativas variam entre 3,2% e 12%. Os resultados
2001; Celli, 2004) sinalizam que a espirometria é o padrão-ouro, ou seja, uma
do Estudo PLATINO coincidem com os apresentados nestes trabalhos. No
forma objetiva de medir a obstrução ao fluxo de ar, sendo essencial para o
entanto, a magnitude do problema parece ser maior em nossa população.
diagnóstico da DPOC e seguimento dos pacientes com DPOC. No entanto,
As diferenças na idade, prevalência de tabagismo, metodologia e o critério
existe uma ampla sub-utilização da espirometria pelos médicos.
espirométrico usado para definir DPOC podem explicar parcialmente as
diferenças na prevalência de subdiagnóstico da DPOC nestas populações.
No presente estudo demostra-se que somente 20% dos sujeitos com
DPOC haviam realizado uma espirometria na vida e isto foi significativamente
Outro achado do Estudo PLATINO que merece uma consideração
menor no grupo do subdiagnóstico, 15,8% vs 52,3% no grupo com diagnóstico
especial é a diferença na prevalência do subdiagnóstico da DPOC encontrada
prévio (figura 2). No grupo com sobrediagnóstico também se observou
nos diferentes locais, com a mais alta em Montevidéu e a mais baixa na
uma sub-utilização similar da espirometria (23,8%). O uso insuficiente da
Cidade do México. Este achado é difícil de explicar. Como foi mencionado
espirometria encontrado no presente estudo e em trabalhos prévios sugere
no capítulo 1, uma das qualidades do Estudo PLATINO é a consistência da
a necessidade de implementar programas educacionais específicos dirigidos
metodologia utilizada em todos os países. Portanto, as diferenças entre
a clínicos gerais e incrementar a disponibilidade de espirômetros na atenção
cidades dificilmente podem ser atribuídas a problemas metodológicos. Uma
médica primária para aumentar as possibilidades diagnósticas da DPOC.
possível explicação poderia ser a diferença nos critérios diagnósticos utilizados
Em conclusão, os resultados sobre o subdiagnóstico e sobrediagnóstico
pelos sistemas de saúde dos diferentes países. Infelizmente, o delineamento
encontrados no Estudo PLATINO mostram a gravidade destes problemas nas
do estudo não permite investigar estas diferenças. O grande número de
cinco cidades da AL. Os especialistas em saúde pública devem implementar
sujeitos sem diagnóstico prévio da DPOC encontrado neste estudo deve ser
medidas com a finalidade de melhorar a detecção precoce e o diagnóstico
considerado pelas autoridades de saúde pública para implementar estratégias
correto de sujeitos portadores da DPOC.
com os critérios diagnósticos estabelecidos pelos organismos internacionais.
102
103
Capítulo 7
Pontos-chave sobre subdiagnóstico e
sobrediagnóstico:
▪
▪
▪
▪
Prevalência elevada de subdiagnóstico em DPOC.
Prevalência elevada de sobrediagnóstico em DPOC.
Sub-utilização da espirometria em DPOC.
A presença de dispnéia pode levar a sobrediagnosticar DPOC.
Menezes AM, Perez-Padilla R, Jardim JR, et al. Chronic obstructive pulmonary
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Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients
2004;23:932-46.
104
105
Capítulo 7
106
Tratamento da DPOC
Capítulo 8
Tratamento da DPOC
Adriana Muiño García
María Victorina Lopez Varela
1. Introdução
El tratamiento de los pacientes con DPOC ha sido bien definido e
O tratamento dos pacientes com DPOC tem sido bem definido nos consensos
internacionais (Celli, 2004; Pauwels, 2001). Os dados do Projeto PLATINO
permitem conhecer os padrões de tratamento, tanto em termos de medidas
preventivas quanto em relação ao uso de medicação respiratória na etapa
estável.
Um diagnóstico preciso, em etapas precoces da doença, permite
uma correta manipulação destes pacientes, reduzindo os fatores de risco e
adequando o tratamento conforme a severidade. Neste sentido as normas
GOLD resumem os objetivos gerais do tratamento nos seguintes pontos:
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Prevenir a evolução da doença.
Controlar ou aliviar os sintomas.
Aumentar a tolerância ao exercício.
Melhorar o estado de saúde.
Prevenir e tratar as complicações.
Prevenir e tratar as exacerbações.
Diminuir a mortalidade.
Prevenir ou minimizar os efeitos colaterais do tratamento.
107
Capítulo 8
Tratamento da DPOC
A cessação do tabagismo e a exposição a outras fumaças são as
medidas mais efetivas para evitar o desenvolvimento da doença e deter sua
progressão (Anthonisen, 1994). Todo fumante deve receber aconselhamento
médico para deixar de fumar e tratamento farmacológico para a dependência
do tabaco, já que existe suficiente evidência sobre a efetividade da substituição
de nicotina e bupropiona (Fiore, 2000; Consensus Statement, 2000).
Em relação à vacina anual contra o vírus influenza, a mesma pode
reduzir em até 50% as complicações severas e a mortalidade neste grupo de
pacientes (Nichol, 1999).
O
tratamento
farmacológico
deve
estabelecer-se
de
forma
individualizada baseado na presença de sintomas respiratórios, tendo como
finalidade melhorar a tolerância ao exercício, reduzir a freqüência e severidade
Pontos-chave:
Manejo da doença na etapa estável
Redução dos fatores de risco:
▪
▪
Vacina antigripal.
Abandono do tabagismo.
Tratamento farmacológico:
▪
▪
Alivia os sintomas, melhora a capacidade de exercício, reduz
a freqüência e severidade das exacerbações e melhora o
estado de saúde dos pacientes.
Não detém a deterioração da função pulmonar.
das exacerbações e melhorar a saúde geral. Não foi comprovado que o
tratamento modifique o curso evolutivo da doença, a qual leva à deterioração
Medicamentos
da função pulmonar (Anthonisen, 1994; Calverly, 2001; Scanlon, 2000).
Broncodilatadores:
Em termos gerais, é aconselhado o uso escalonado e progressivo da
medicação respiratória, conforme os estágios de severidade 0 - 4 do GOLD.
A medicação disponível de primeira escolha são os broncodilatadores, uso
▪
▪
recomendado pela via inalatória e combinado, se a situação clínica assim
o requerer. A teofilina via oral é efetiva, mas devido ao seu potencial de
toxicidade, seu uso limita-se aos casos em que não exista disponibilidade de
broncodilatadores inalados (Pauwels, 2001).
São os principias agentes farmacológicos para o controle dos
sintomas e recomenda-se seu uso pela via inalatória.
Devem ser indicados em forma regular ou conforme a
presença de sintomas.
Glucocorticóides inalados:
▪
Somente estão indicados para pacientes com DPOC severo
(VEF1<50%, exacerbações freqüentes).
O papel dos glucocorticóides no tratamento da DPOC é controverso,
já que não modifica significativamente a inflamação da via aérea, nem seu
curso evolutivo (Burge, 2000; The Lung Health Study Research Group, 2000).
Portanto, sua indicação pela via inalatória está limitada aos pacientes com
estágios mais avançados e exacerbações freqüentes; desaconselha-se o uso
prolongado dos corticosteróides pela via oral, reservando-se esta via somente
para as exacerbações severas (Spencer, 2001).
A evidência atual não recomenda o uso de outras medicações como
mucolíticos e xaropes, já que não foi comprovada sua eficácia (Poole, 2001).
108
109
Capítulo 8
2. Metodologia
Tratamento da DPOC
3. Resultados
Realizou-se diagnóstico espirométrico da DPOC em 758 indivíduos, os
O questionário do Estudo PLATINO incluiu perguntas relacionadas
quais foram classificados conforme grau de severidade da doença (estágios
ao uso de medidas preventivas (quadro 1) e variáveis relacionadas ao
GOLD). As características gerais e os sintomas respiratórios de cada grupo
manejo farmacológico da DPOC (quadro 2).
estão descritos na tabela 1.
Medidas preventivas: os indivíduos com obstrução ao fluxo de ar e
história de tabagismo foram 52, sendo que desses apenas 52,7% receberam
Quadro 1. Variáveis investigadas no Projeto PLATINO sobre as
medidas preventivas da DPOC.
TABAGISMO
Aconselhamento médico para deixar de fumar (para fumantes e exfumantes):
Alguma vez na vida
Nos últimos 12 meses
Algum tratamento receitado por médico para parar de fumar:
Tipo de medicamento (substituição nicotínica, bupropiona ou
outros)
Algo não receitado por médico para parar de fumar ou outros métodos
como hipnose, acupuntura, laser.
USO DE VACINAS (todos os participantes)
Vacina antigripal nos últimos 12 meses
aconselhamento para parar de fumar alguma vez na vida. A vacinação antigripal
foi realizada por 27,6% dos indivíduos, sendo sua realização diretamente
proporcional à severidade da doença. Este comportamento não foi observado
para o tratamento farmacológico para parar de fumar (figura 1), visto que os
indivíduos no estágio GOLD IV apresenta severa obstrução.
Analisadas estas medidas preventivas em cada um dos centros
participantes, foram encontradas diferenças na administração da vacina
antigripal, variando entre 5,1% em Caracas e 52% em Santiago do Chile
(figura 2). As medidas de aconselhamento médico para o abandono do
tabagismo tiveram prevalência semelhante em São Paulo, Cidade do México,
Santiago e Montevidéu, embora em Caracas esta prevalência tenha sido mais
reduzida ( figura 2 ).
Quanto ao tratamento farmacológico, e seguindo os estágios GOLD
(figura 3), observa-se que seu uso é crescente com o aumento da severidade
Quadro 2. Variáveis investigadas no Projeto PLATINO sobre o
manejo farmacológico da DPOC.
Uso de medicação respiratória (todos os participantes):
Alguma medicação para os pulmões, brônquios ou respiração nos
últimos 12 meses.
Nome do fármaco e forma de apresentação.
Freqüência de uso: a maioria dos dias; conforme sintomas, ou ambos.
Freqüência mensal: quantos meses ao ano (trimestre).
da doença, como é o esperado. Ainda assim, somente 73% daqueles
indivíduos no estágio mais severo receberam medicação no último ano, sendo
que apenas 25% destes mantiveram a medicação durante 10-12 meses por
ano (figura 3).
O manejo terapêutico dos pacientes com DPOC no Estudo PLATINO
variou conforme os países, seja no uso de medicação no último ano (14,1%
no México vs. 35,9% em Santiago), ou em sua forma de apresentação,
destacando-se que o uso da via inalatória foi de 22,2% em São Paulo vs
75,7% em Montevidéu (Figura 4).
110
111
Capítulo 8
Tratamento da DPOC
Tabela 1. Características gerais dos pacientes com DPOC (RF),
conforme estágios GOLD e fatores associados.
Aconselhamento
médico alguma vez na
vida para cessação do
tabagismo
Vacina
antigripal
70
63
52
50 51
50
% DPOC
Medicação
para cessação
do tabagismo
57
60
46
39
40
30
Aconselhamento
médico atual para
cessação do
tabagismo
28
39
25
20
8
10
3
13
3
I
1
II
III
0
IV
Figura 1. Condutas preventivas conforme estágios GOLD.
Aconselhamento
médico alguma vez na
vida para cessação do
tabagismo
Vacina
antigripal
Aconselhamento
médico atual para
cessação do
tabagismo
Medicação
para cessação
do tabagismo
70
60
58
55
55
52
53
% DPOC
50
40
31
10
**MRC escala de dispnéia do Medical Research Council
29
30
20
*no mínimo 3 meses ao ano
44
0
24
14
20
14
5
São Paulo
3
Santiago
5
México
5
2
Montevidéu
5
3 2
Caracas
Figura 2. Condutas preventivas conforme os centros participantes.
112
113
Capítulo 8
Tratamento da DPOC
Medicação no
último ano
Inaladores
Maioria dos dias
80
10-12 meses
63
61
63
% DPOC
60
50
50
28
15
15
10
38
35 35
34
30
20
▪
44
40
12
II
III
Medicação no
último ano
Inaladores
Maioria dos dias
10-12 meses
76
80
% DPOC
59
58
60
10
0
38
36
18
24
30
20
14
7
São Paulo
30
23
Santiago
21
30
26
21
10
México
Montevidéu
Caracas
Figura 4. Tratamento farmacológico conforme os centros participantes.
114
Pauwels R BA, Calverley P, Jenkins CSH. Global strategy for the diagnosis,
management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.
NHLBI/WHO global iniciative for chronic obstructive lung disease(GOLD)
workshop summary, Am J Respir Crit Care Med 2001(163):1256-1276.
Fiore MC, Bailey WC, Cohen SF., Treating Tobacco Use and Dependence:
Clinical Practice Guidelines. Rockville, Md: Dept of Health and Human
Services, 2000.
50
20
A forma de administração e freqüência da medicação respiratória
não esteve adequada às normas internacionais.
Anthonisen N CJ, Kiley J, Effects of smoking intervention and the use of
aninhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1.
JAMA 1994(272):1497-1505.
70
22
Um percentual pequeno dos pacientes com DPOC recebeu a
medicação respiratória.
Celli BR MW, Members C, Standars for the diagnosis and treatment of patients
2004(23):932-946.
IV
Figura 3. Tratamento farmacológico conforme os estágios GOLD.
30
O uso preventivo da vacinação antigripal mostrou baixa cobertura.
I
30
O aconselhamento médico para o abandono do fumo não foi
realizado para todos os fumantes conforme preconizado.
25
23
0
40
▪
▪
▪
73
70
Pontos-chave:
Consensus Statement, Panel, Representatives. A Clinical Practice Guideline
for Treating Tobacco Use and Dependence.A Public Health Service
Report. JAMA 2000(283):3244-3254.6,
Nichol K BL, Nelson A.Relation between influenza vaccination and outpatients
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115
Capítulo 8
Scanlon P, Connet J, Waller L, Altose M, Bailey W, AS, B, Smoking Cesation and
lung function in mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease.
The Lung Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2000(161):381390.
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pulmoanry disease: a systematic review. BMJ 2001(322):1271.
116
Capítulo 9
José R. Jardim
Aquiles Camelier
Fernanda Rosa
Oliver Nascimento
1. Introdução
É possível que a expressão qualidade de vida tenha sido utilizada pela
primeira vez em 1964 pelo presidente dos Estados Unidos, Lyndon Johnson,
quando declarou que “os objetivos não podem ser medidos através dos
balanços dos bancos e sim, por meio da qualidade de vida que proporcionam
às pessoas”. O termo qualidade de vida passou a fazer parte do Index Medicus
há menos de 30 anos.
Particularmente na última década, tem se reconhecido a importância
do ponto de vista do paciente em relação a sua doença, bem como a eficácia das
medidas terapêuticas empregadas. Em decorrência disto, foram desenvolvidos
uma série de questionários de qualidade de vida relacionados à saúde para
uso em pacientes com DPOC, sendo os mesmos extensamente utilizados
nos estudos de intervenção terapêutica. A finalidade dos questionários de
qualidade de vida é avaliar o estado de saúde dos pacientes sob a sua ótica.
117
Capítulo 9
2. Metodologia
Foi aplicado o questionário Short Form SF-12 a todos os entrevistados,
sendo que as doze perguntas do questionário avaliavam dois dominios: o
3. Resultados
3.1 Qualidade de vida na população geral e nos pacientes com
DPOC
físico (PCS) e o mental (MCS). O algoritmo de cálculo da pontuação do SF-12
Levando-se em consideração a amostra total dos cinco países, nota-
(para a análise do PCS e MCS) levou em consideração a média da população
se que os escores de qualidade de vida medidos pelo questionário SF-12
norte-americana de 1998 (Ware, 1998).
foram próximos à média de 50 (Jenkinsonb, 1997) (valor médio do PCS SF-
O SF-12 é um questionário criado a partir do SF-36. Assim como o SF-
12 = 51,62+8,1 e MCS SF-12 = 51,36+10,0). O valor 50 ou acima de 50 é
36, é um questionário genérico e a sua pontuação pode variar de 0 a 100%.
considerado normal (Gandek, 1998). Os domínios físico e mental, PCS e MCS,
A justificativa do processo de desenvolvimento do SF-12 teve como base a
medem aspectos distintos da qualidade de vida e observamos que não houve
possibilidade de produzir uma versão mais curta, associada a uma maior
correlação entre eles, fato descrito na literatura (Ware, 1996).
exatidão, com o menor efeito de perda de sensibilidade e especificidade nos
No entanto, ao analisarmos o grupo de pacientes DPOC (diagnosticados
extremos da doença. Estes efeitos são conhecidos como “teto” e “chão”, onde
pela relação fixa, ou seja, VEF1/CVF < 70% pós BD), pode-se notar que eles
no limite próximo da normalidade o questionário tende a pontuar como normal
apresentam uma menor qualidade de vida no domínio físico (PCS), comparados
e, nos casos de maior gravidade, a pontuação piora desproporcionalmente.
aos indivíduos sem DPOC (figura 1). Apesar de a diferença entre as duas
As vantagens relatadas do SF-12 são: o conteúdo e formato, as
populações em todos os países ser significativa, em São Paulo, Montevidéu
opções de períodos de lembrança, as opções de pontuação e sua padronização
e Caracas os escores foram normais ou muito próximos da normalidade. É
(Jenkinsona, 1997).
interessante observar que não ocorreu alteração no domínio mental (MSC),
Em relação ao conteúdo e formato, o SF-12 foi desenvolvido a partir
isto é, as duas populações se comportaram do mesmo modo (dados não
da seleção dos 12 itens que tiveram a melhor propriedade de correlação
apresentados). Em relação a este achado existe a possibilidade de estarem
com cada domínio de origem do SF-36, o que confere uma boa validade de
ocorrendo dois fatos: a) que os pacientes com DPOC não apresentem qualquer
construção. A sua versão é curta, tornando-o um questionário muito prático
desvio do componente mental; b) que o questionário SF-12, no seu domínio
(Jenkinsonb, 1997).
mental, tenha um poder discriminatório reduzido para detectar alterações que
talvez não sejam grandes. Deve-se chamar a atenção para o fato de que a
escala do domínio mental-MSC não foi dicriminatória em nenhum dos aspectos
avaliados neste capítulo: população geral, gravidade da obstrução brônquica,
gênero e índice de massa corporal.
118
119
Capítulo 9
60
52
50
50
49
47
50
52
48
50
52
50
40
30
20
10
0
São Paulo
p = 0,04
Santiago
p = 0,11
México
p = 0,005
Montevidéu
p = 0,007
DPOC (GOLD I)
SEM DPOC (GOLD)
COM DPOC (RF)
Caracas
p < 0,001
Figura 1. Qualidade de Vida (saúde física) e DPOC.
3.2 Qualidade de vida nos pacientes com DPOC segundo o GOLD
Pontuação média do SF-12 (PCS)
SEM DPOC (RF)
60
50
52 51
49
52
50 49
50
44
DPOC (GOLD II - IV)
50 49
51 51
48
45
40
40
30
20
10
0
São Paulo
p < 0,001
Santiago
p < 0,001
México
p < 0,001
Montevidéu
p < 0,001
Caracas
p = 0,09
Figura 2. Qualidade de Vida (saúde física) e DPOC (GOLD).
3.3 Qualidade de vida segundo o índice de massa corporal
Quanto à análise da qualidade de vida relacionada ao grau de obstrução,
O Projeto Platino constatou que nos cinco centros estudados há altas
segundo os estágios GOLD (figura2), os pacientes foram separados em dois
prevalências de sobrepeso e obesidade e poucas pessoas com IMC abaixo de
grupos: (a) estágio GOLD I, que incluiu os indivíduos com volume expiratório
18,5 kg/m2 (figura 3). Observou-se que em todos os centros, os dois extremos,
forçado no 1º segundo entre 79 e 50 % do valor previsto; (b) estágios GOLD
ou seja, pacientes obesos e pacientes desnutridos, tiveram os menores
II, III e IV, que incluiu os pacientes com valores previstos de VEF1 abaixo de
escores de qualidade de vida comparados aos demais grupos. No entanto, o
50%. Esta divisão se deveu ao fato de que o grupo de pacientes GOLD III e
valor mais baixo do escore do domínio físico (PSC) foi sempre encontrado nos
IV era de número reduzido e de ter sido observado em estudos anteriores que
pacientes com valor de IMC mais baixo. Nas cidades de Montevidéu e Caracas,
a qualidade de vida medida pelo Questionário Saint George (Antonelli, 2003)
os escores de qualidade de vida foram normais ou praticamente normais,
sofre uma significativa diminuição com obstrução brônquica abaixo de 50%
apesar de os menores valores serem no grupo dos pacientes desnutridos.
do valor previsto.
Com exceção de Santiago, onde o escore médio para pacientes do
grupo GOLD I foi menor do que do grupo mais obstruído, nos demais países
observou-se que, quanto mais severa a obstrução pior a qualidade de vida em
relação ao domínio da saúde física. Em Caracas, a diferença entre os grupos
não atingiu a significância estatística.
120
121
Capítulo 9
IMC (km/m²)
18,5 - 24,9
IMC (km/m²)
25,0 - 29,9
IMC (km/m²)
> 30
60
52 52
50
49 50
49
43
44
46
50 50
48 50
52 52 50
50
49
53 52 51
40
30
20
10
0
São Paulo
p < 0,001
Santiago
p < 0,001
México
p < 0,001
Montevidéu
p < 0,001
Homem
IMC (km/m²)
<18,5
60
50
valores médios abaixo do escore normal, com exceção da cidade de
Montevidéu. Deve-se considerar que na cidade de São Paulo, apesar de o
valor estar abaixo do normal, ele esteve muito próximo da normalidade.
122
47
53
49
50
53 52
10
0
São Paulo
p < 0,001
Santiago
p < 0,001
México
p < 0,001
Montevidéu
p < 0,001
Caracas
p = 0,01
Figura 4. Qualidade de Vida (saúde física) e sexo.
Pontos-chave:
▪
Além disso, os homens sempre tiveram um valor médio de qualidade de vida
considerado normal. Por outro lado, as mulheres, em regra, apresentaram
51
20
Figura 3. Qualidade de Vida (saúde física) e IMC.
escore de qualidade de vida no domínio físico do que as mulheres (figura 4).
51
30
p = 0,034
Em todos os cinco países os homens apresentaram maior média no
50
40
Caracas
3.4 Qualidade de vida segundo o sexo
53
Mulher
▪
▪
▪
A média do escore de qualidade de vida no domínio físico dos
pacientes com DPOC moderada a muito grave foi abaixo da média
considerada normal.
A média do escore de qualidade de vida no domínio mental não
diferiu entre os sujeitos com ou sem DPOC.
As mulheres latino-americanas tiveram médias no escore de
qualidade de vida no domínio físico inferiores às dos homens.
Pacientes desnutridos e obesos tiveram escores médios de qualidade
de vida no domínio físico abaixo do normal.
123
Capítulo 9
Ware JE, Kosinski M, Keller SD. How to score the SF-12 Physical & Mental
Health Summary Scales. 3rd edn ed. Lincoln RI: QualityMetric Inc,
1998
Jenkinsona C, Layte R. Development and testing of the UK SF-12 (short form
health survey). J Health Serv Res Policy 1997; 2:14-18
Jenkinsonb C, Layte R, Jenkinson D, et al. A shorter form health survey: can
the SF-12 replicate results from the SF-36 in longitudinal studies? J
Public Health Med 1997; 19:179-186
Gandek B, Ware J, Aaronson NK, et al. Cross-validation of item selection and
scoring for the SF-12 Health Survey in nine countries: results from the
IQOLA Project. International Quality of Life Assessment. J Clin Epidemiol
1998; 51:1171-1178
Ware JE, Kosinski M, Keller SD. A 12-item short-form health survey. Construction
of scales and preliminary tests of reliability and validity. Med Care 1996;
34:220-233
Antonelli-Incalzi R, Imperiale C, Bellia V, et al. Do GOLD stages of COPD
severity really correspond to differences in health status? Eur Respir J
2003; 22:444-449
124
Comorbidade e DPOC
Capítulo 10
Comorbidade e DPOC
Gonzalo Valdivia
Carmen Lisboa
Julio Pertuzé
1. Introdução
Uma conseqüência prevista da transição demográfica e epidemiológica
é uma carga crescente de morbidade decorrente de doenças crônicas não
transmissíveis (DCNT). A América Latina não foi exceção e, conseqüentemente,
observa-se um incremento de tais doenças. Para o adequado manejo coletivo
desta situação é necessária uma informação local sobre a maneira como se
expressam estas doenças, as características de sua história natural e seus
principais determinantes.
A população maior de 60 anos de idade ultrapassará 20% da população
na região da AL, no ano 2050, e a projeção de mortalidade nos países em
desenvolvimento sofrerá importantes mudanças nos perfis de mortalidade.
Para o ano 2050, estima-se que a DPOC estará dentro das principais causas
de morte da população destes países, com 36% de aumento projetado em um
reduzido prazo de tempo (tabela 1).
125
Capítulo 10
Tabela 1. Mortalidade em países em desenvolvimento, ano 2000 e
estimativa 2050. Percentagens conforme causas específicas de morte.
Comorbidade e DPOC
A presença de comorbidade pode estar também associada a uma maior
incidência da DPOC, o que é fisiopatologicamente plausível, considerando os
mecanismos de base inflamatória e imunológica que esta doença apresenta.
A DPOC é também um diagnóstico primário ou secundário freqüentemente
referido nos pacientes hospitalizados por causas derivadas de doenças não
respiratórias (Holguin, 2005).
No presente capítulo, será apresentada uma breve descrição dos
principais achados da comorbidade referida nos diferentes centros do Projeto
PLATINO.
Fonte: (Ebrahim, 2005)
Comorbidade e DPOC
A comorbidade, descrita como a coexistência simultânea de doenças
de natureza distinta da DPOC no paciente portador desta condição (Last John,
2001), constitui um fator associado ao pior prognóstico da DPOC.
Sua presença relaciona-se ao maior risco de desenvolver o evento
determinante na mortalidade dos pacientes afetados pela DPOC: os episódios
de descompensação da doença (Antonelli, 1997).
Pontos-chave sobre comorbidade e DPOC:
▪
▪
▪
▪
▪
Na região da AL são relatadas elevadas prevalências das DCNT.
A maior prevalência da DPOC observa-se na população maior de 40
anos, grupo no qual muitas DCNT têm também maior prevalência.
A comorbidade é um fator prognóstico independente na DPOC.
A presença de comorbidade, em especial DCNT, em pacientes
portadores da DPOC é de elevada prevalência.
Doenças cardiovasculares (cardiopatia isquêmica, hipertensão
arterial) e diabetes mellitus constituem doenças freqüentes nos
pacientes portadores da DPOC.
O Estudo PLATINO permitiu conhecer a realidade da DPOC em
cinco cidades da AL, caracterizando essa doença conforme seus fatores de
risco. Adicionalmente, o estudo avaliou outras variáveis relacionadas a esta
doença, entre elas as comorbidades. Considerando que nos estudos clínicos
de pacientes com DPOC a presença de comorbidade constitui com freqüência
um critério de exclusão, a informação obtida no Projeto PLATINO permite
uma visão geral sobre a importância da associação deste fator com DPOC
em nível populacional (Sin, 2005). Algumas doenças e condições de caráter
crônico auto-referidas pelos entrevistados, o que constitui uma estimativa da
comorbidade associada à DPOC, foram investigadas no Estudo PLATINO.
126
127
Capítulo 10
Comorbidade e DPOC
2. Metodologia
A estimativa da comorbidade no Estudo PLATINO foi feita através do
45
auto-relato de algumas doenças específicas. As perguntas do questionário
40
utilizado no Projeto PLATINO foram as seguintes:
Hipertensão
Gastrite
Cardíaca
Diabetes
TBC
Doença cérebro-vascular
Câncer de pulmão
41
35
Algum médico ou profissional da saúde lhe disse que o(a) Sr(a) tem
ou teve:
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Doenças do coração?
Hipertensão arterial (pressão alta)?
Açúcar no sangue (diabetes)?
Câncer de pulmão?
Acidente vascular cerebral (derrame, trombose, isquemia)?
Tuberculose pulmonar (complexo primário)?
Gastrite ou úlcera?
35
34
31
% Comorbidades
Comorbidades: auto-relato do diagnóstico médico.
38
36
31
30
30
30
25
23
20
15
12
11
10
5
0
17
16
15
15
3 3
1
1
São Paulo
2
México
0
10
9
8
7
6
1 2
Montevidéu
4
0
1 1
0
Santiago
0
Caracas
Figura 1. Prevalência de comorbidades no Estudo PLATINO.
As respostas positivas encontradas foram consideradas como uma
estimativa da prevalência destas condições.
O diagnóstico relatado de gastrite ou úlcera péptica também foi
elevado (30,5%), sendo Santiago a cidade com o maior valor e Caracas a
3. Prevalência de comorbidade no
Projeto PLATINO
Neste capítulo serão apresentados dados sobre comorbidade dos
participantes do Projeto PLATINO sem procedimentos de ajuste ou padronização
conforme a idade dos participantes.
A hipertensão arterial foi a comorbidade detectada com maior
freqüência em todas as cidades, atingindo 35% dos sujeitos entrevistados. O
maior valor foi observado em São Paulo e o menor em Caracas (figura 1).
128
cidade com o menor valor. A região da AL tem altos níveis de infecção pelo
Helicobacter Pylori, condição relacionada com doença do trato digestivo.
A terceira condição de maior freqüência relatada foram as doenças
cardiovasculares, as quais podem incluir diversas doenças. A percentagem
relatada dessas doenças foi de 13%, com pouca variação entre as cidades.
O diabetes foi auto-referido por aproximadamente 10% dos
entrevistados, apresentando valores mais elevados em São Paulo e Cidade
do México. Nesta última cidade foi também observada a maior freqüência de
sobrepeso e obesidade.
129
Capítulo 10
Comorbidade e DPOC
A tuberculose pulmonar (TBC) é ainda uma doença infecciosa relevante
na região, sendo sua incidência variável na AL. A prevalência média observada
Hipertensão
foi de 2,3%. A estimativa da prevalência de TBC variou entre 5,9% na cidade
Gastrite
Cardiaca
Diabetes
TBC
Doença cérebro-vascular
50
de Santiago a 0,9% na cidade de Caracas.
44
A prevalência relatada de doenças cérebro-vasculares foi baixa nas
41
40
cinco cidades avaliadas e o câncer de pulmão foi raramente referido.
Calculou-se a prevalência da DPOC utilizando a relação fixa VEF1/CVF < 70
% DPOC
Prevalência da DPOC conforme comorbidade referida
34
30
20
27
17
18
19
14
pós BD em cada subgrupo de doenças auto-referidas no Estudo PLATINO
(figura 2). Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas em
18
22
24
19
15
14
8 9 8
10
20
10
8
18
15
22
19
18
13
10
14
8 7
favor de uma maior prevalência da DPOC para as seguintes doenças:
-
História auto-referida de doença cérebro-vascular.
-
História auto-referida de TBC .
-
História de câncer pulmonar.
0
São Paulo
México
Montevidéu
Santiago
Caracas
Figura 2. Prevalência da DPOC conforme comorbidades nos cinco centros.
Encontrou-se diferença estatisticamente significativa em favor de
uma menor prevalência da DPOC em sujeitos com auto-relato de diabetes na
cidade de Montevidéu.
Pontos-chave:
▪
▪
▪
▪
130
O envelhecimento progressivo da população da AL está propiciando
uma maior prevalência da DPOC e o risco de comorbidade
associada.
Constatou-se uma elevada prevalência auto-referida das sete
condições avaliadas no Estudo PLATINO.
Hipertensão arterial e doenças cardiovasculares foram as doenças
de maior prevalência relatada nas cinco cidades estudadas.
Tuberculose pulmonar, doença cérebro-vascular e câncer de pulmão
associaram-se positivamente com uma maior prevalência da DPOC
em algumas das cidades estudadas no Projeto PLATINO.
131
Capítulo 10
Ebraim Sh, Smeeth L, Non-Communicable diseases in low and midle-income
countries: a priority or a distraction? , Int J Epidemiol 2005; 34: 961966
Last J, Editor, A dictionary of Epidemiology, 4th Edition, Oxford University
Press, 2001
Antonelli Incalzi R, Fuso L, De Rosa M, Forastiere F, Rapiti E, Nardecchia
B, Pistelli R, Co-morbidity contributes to predict mortality of patients
withchronic obstructive pulmonary disease, Eur Respir J 1997; 10: 27942800
Sin D, Paul S, Chronic Obstructive Pulmonary Disease as a Risk Factor for
Cardiovascular Morbidity and Mortality, Proc Am Thorac, 2005; 2: 811
http://www.paho.org/spanish/ad/dpc/nc/carmen-info.htm.
CARMEN (Accesado el 15 Octubre, 2005)
OPS,
iniciativa
Holguin , Folch E, Redd S, Mannino D. Comorbidity and Mortality in COPDRelated
Hospitalizations in the United States. Chest.2005; 128: 2005-2011.
132
Discussão
Capítulo 11
Discussão
ANA MB MENEZES
PEDRO C HALLAL
1. Aspectos metodológicos
Esse foi o primeiro estudo multicêntrico sobre DPOC na América
Latina. A similaridade de protocolo entre as cidades investigadas garante a
comparabilidade dos resultados; por exemplo, o equipamento utilizado e o
controle de qualidade das espirometrias foram idênticos em todas as cidades
investigadas. Os percentuais de não respondentes também podem ser
destacados, visto que, para um estudo que incluía um exame complementar,
as taxas de resposta foram elevadas em comparação à literatura na área. Para
ilustrar a qualidade do processo amostral, destaca-se que a composição das
amostras do estudo PLATINO foi similar aos dados censitários de cada região
(www.platino-alat.org).
Outro aspecto relevante foi a utilização de espirometria para detecção
de DPOC, visto que vários estudos anteriores baseavam-se apenas em sintomas
ou diagnóstico médico. Ainda mais relevante foi a opção pela realização de
espirometria antes e depois do uso de BD, uma estratégia que visa a excluir
os sujeitos asmáticos do diagnóstico de DPOC.
133
Capítulo 11
Discussão
O rigoroso controle de qualidade desde a fase de seleção dos
um estudo de acompanhamento seria ideal para que investigássemos o
domicílios, incluindo as visitas domiciliares e a espirometria (ver capítulo
prognóstico dos indivíduos incluídos nesse estudo. Deve-se considerar ainda
2) também deve ser destacado. A utilização de exames espirométricos sem
que somente áreas urbanas foram estudadas e, portanto, estudos em zonas
padronização poderia levar a conclusões errôneas. Neste sentido, optou-se
rurais são necessários. Ainda pode-se mencionar que, por questões logísticas
por seguir as normas da ATS para garantir a qualidade das espirometrias. A
e financeiras, apenas cinco cidades foram incluídas no estudo PLATINO, e
existência de um centro coordenador das espirometrias (México) auxiliou no
pesquisas em outros locais devem ser incentivadas.
processo de padronização e controle de qualidade dos dados espirométricos.
No mesmo sentido, optou-se por centralizar a coordenação do estudo
2. Principais resultados
na cidade de Pelotas (Brasil), tornando padronizados os procedimentos de
Cerca de 90% dos exames espirométricos realizados preencheram
revisão dos questionários, codificação, digitação e análise. Outro aspecto a
os critérios de qualidade atuais da ATS e ERS. Esse percentual foi ainda
ser mencionado é que pessoas-chave da equipe visitaram todos os países
mais elevado se consideramos os critérios de 1994. A prevalência de DPOC
para treinarem os supervisores de cada centro, garantindo dessa forma
utilizando o critério principal (relação fixa) variou de 7,8% no México a 19,7%
comparabilidade entre os trabalhos realizados.
em Montevidéu. O percentual de indivíduos com DPOC severa ou muita
severa (estágios III e IV da classificação GOLD) foi inferior a 1% em todos
Um outro ponto fundamental para o sucesso do projeto foi a
os centros. A comparação de diversos critérios diagnósticos permite avaliar a
participação de experts em diversas áreas, por exemplo, epidemiologistas,
influência da definição escolhida para o projeto PLATINO em relação a outros
estatísticos, pesquisadores renomados na área respiratória de outros países.
estudos. A inclusão de sintomas e diagnóstico médico, e sua comparação com
O apoio recebido de diversas instituições (ALAT, Boehringer-Ingelheim, CNPq,
os achados espirométricos, revela a importância da utilização da espirometria
FAPERGS, Centro de Pesquisas Epidemiológicas da Universidade Federal de
para o diagnóstico da DPOC.
Pelotas) também foi fundamental para o andamento do projeto.
Valores de referência para espirometria em indivíduos latinoA parceria científica com um estudo similar - BOLD realizado
americanos foram criados com base nos resultados do estudo PLATINO (ver
concomitantemente em outros países - muito colaborou para a padronização
capítulo 4). Tais equações, específicas por sexo, idade e altura, podem ser
de metodologias e discussão de estratégias de ação. Publicações e futuros
usadas na prática clínica e em futuros estudos na região. Estes valores são
projetos combinando dados dos estudos PLATINO e BOLD estão sendo
fundamentais porque antes deles, estudos latino-americanos eram obrigados
planejados para o avanço do conhecimento científico na área da DPOC.
a utilizar valores de referência derivados de outras populações e, portanto,
não específicos para sujeitos da AL. O programa para análise dos resultados
Algumas limitações metodológicas também devem ser mencionadas.
A utilização de um delineamento transversal permite o estabelecimento da
espirométricos com base nos resultados do estudo PLATINO está disponível
na página eletrônica do projeto (www.platino-alat.org).
prevalência e análise de alguns fatores associados à DPOC. No entanto,
134
135
Capítulo 11
Os seguintes grupos apresentaram prevalências significativamente
maiores de DPOC: homens, idosos, indivíduos com baixa escolaridade,
fumantes e ex-fumantes, expostos à poeira por 10 anos ou mais no local
de trabalho e indivíduos com índice de massa corporal baixo. Esses achados
estão de acordo com relatos prévios na literatura especializada.
A prevalência de tabagismo no Estudo PLATINO variou de 24% em
São Paulo a 39% em Santiago. Esse percentual foi maior nos homens do
que nas mulheres em todos os centros. A prevalência de fumo atual tendeu
a decrescer com a idade, sendo o inverso observado para os ex-fumantes. A
grande maioria dos fumantes (90%) utiliza cigarro com filtro, seguido pelos
cigarros sem filtro (6,5%).
Um percentual elevado de indivíduos com DPOC nunca havia sido
diagnosticado como portador de DPOC. Além disso, o Projeto PLATINO
encontrou um percentual relativamente alto de sobrediagnóstico ou diagnóstico
incorreto.
Discussão
3. Conclusões
O sucesso obtido nesse projeto comprova que é possível a realização
de estudos multicêntricos na AL. Altas taxas de resposta e dados de qualidade
foram obtidos neste projeto. A utilização de investigadores locais auxiliou
no andamento logístico do projeto, visto que essas pessoas conheciam as
peculiaridades de cada região. Pessoas-chave do Projeto PLATINO visitaram
todos os centros, com o objetivo de padronizar a coleta de dados no estudo.
As equipes formadas nestes cinco centros poderão realizar estudos futuros de
forma independente.
A prevalência de DPOC observada na AL é alta, e consistente com
dados da literatura especializada. O principal fator de risco para essa doença, o
tabagismo, apresenta uma freqüência ainda elevada na região, especialmente
em Santiago. Estratégias urgentes são necessárias para o combate ao uso de
tabaco na AL. No futuro, pretende-se acompanhar os indivíduos incluídos nesta
fase do Estudo PLATINO para avaliar o prognóstico e evolução da doença.
O tratamento da DPOC não parece estar sendo feito de acordo com
as recomendações internacionais. As prevalências de aconselhamento médico
para parar de fumar e do uso da vacina antigripal são baixas. O tratamento
farmacológico dos sujeitos com DPOC não está de acordo com as normas
internacionais, tanto em relação à forma de administração quanto em relação
à freqüência de uso dos medicamentos.
Indivíduos com DPOC apresentam escores médios de qualidade de
vida piores no domínio físico em comparação àqueles sem a doença, mas não
foram detectadas diferenças no domínio mental.
A freqüência de algumas comorbidades é elevada e a presença de
algumas comorbidades está associada com a ocorrência de DPOC.
136
137
Capítulo 11
138
Apoio educacional de:

Histórico do Projeto PLATINO

Transcrição

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Edição 259 Agosto 2016 Visualizar versão

A iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica é