rEFErÊNCIAS - Revista IIJ

Transcrição

issn 1809-2837
Volume 6
3 - Número 1
6 - Janeiro/Abril
Setembro/Dezembro
2011 2008
1
w w w . i n n o v a t i o n s j o u r n a l . c o m . b r
2
ISSN 1809-2837
Innov Implant J, Biomater Esthet
São Paulo
v. 6
n. 1
jan./abr. 2011
3
Presidente do Conselho Editorial Científico ARIEL LENHARO
Editora Científica MÔNICA DIUANA CALASANS MAIA
Editor Associado FÁBIO BEZERRA
Comitê Editorial Internacional ALEXANDRE REZENDE VIEIRA - UNIVERSITY OF PITTSBURGH. SCHOOL OF DENTAL MEDICINE - ESTADOS UNIDOS | ARIADNE MACHADO GONÇALVES LETRA - UNIVERSITY
OF PITTSBURGH. SCHOOL OF DENTAL MEDICINE - ESTADOS UNIDOS | CIMARA FORTES FERREIRA - Nova SOUTHEASTERN UNIVERSITY - ESTADOS UNIDOS | INGRID DE LOURDES VARGAS CORREA UNIVERSIDAD DE PANAMÁ. FACULTAD DE ODONTOLOGÍA - PANAMÁ | MARLY KIMIE SONOHARA GONZALEZ - CÍRCULO ODONTOLÓGICO DE ROSARIO - ARGENTINA | NELSON RENATO FRANÇA ALVES DA
SILVA - NOVA YORK UNIVERSITY - ESTADOS UNIDOS | PAULO GUILHERME COELHO - NEW YORK UNIVERSITY - ESTADOS UNIDOS | RENATO MENEZES DA SILVA - UNIVERSITY OF PITTSBURGH. SCHOOL OF
DENTAL MEDICINE - ESTADOS UNIDOS
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A Innovations Implant Journal (ISSN 1809-2837) é uma publicação quadrimestral do INEPO - Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisas Odontológicas.
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Innovations Implant Journal : Biomaterials and Esthetics / INEPO Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisas Odontológicas. - v. 1, n. 1, maio 2006. - São Paulo : INEPO, 2006A revista faz parte da
coleção Rev@Odonto:
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Periodicidade semestral de 2006 - 2007.
Quadrimestral
ISSN 1809-2837 (edição impressa)
ISSN 1984-5960 (edição online)
Indexação:
BBO: 2007LILACS: 2007-
4
1. Odontologia - Periódicos. I. T. II. INEPO - Instituto Nacional de
Experimentos e Pesquisas Odontológicas.
CDD 617.6005
sumário
6
Editorial
7
Conversa Franca
9
16
21
28
ARTIGOS ORIGINAIS
EFEITO DO DESIGN E DO TRATAMENTO DE SUPERFÍCIE NA
ESTABILIDADE PRIMÁRIA DE IMPLANTES ODONreisTOLÓGICOS
Effect of design and surface treatment on primary stability of dental implants
Nathalia Ferraz OLISCOVICZ; Antônio Carlos SHIMANO; César Penazzo
LEPRI; Andréa Cândido dos REIS; Elcio Marcantonio JÚNIOR
MATRIZ COLAGÊNICA DE TENDÃO BOVINO COMO POTENCIAL
BIOMATERIAL PARA BIOENGENHARIA DE TECIDOS
Collagenic matrix from bovine tendon as a potential biomaterial for
tissue bioengineering
Kellen Cristina da Silva GASQUE; Alysson Martins CORREA; Tania Mary
CESTARI; Rumio TAGA; Rodrigo Cardoso de OLIVEIRA; Willian Fernando
ZAMBUZZI; José Mauro GRANJEIRO
ESTUDO CLÍNICO PROSPECTIVO LONGITUDINAL NÃO
INTERFERENCIAL AVALIANDO IMPLANTES COM TRATAMENTO
DE SUPERFÍCIE E CÂMARA DE CICATRIZAÇÃO
A non interferencial longitudinal prospective study evaluating dental
implants with treated surface and healing chambers
Fábio BEZERRA; Rodrigo GRANATO; Ariel LENHARO; Roberto Sales e
PESSOA; Gustavo PETRILLI
AVALIAÇÃO DO TORQUE DE INSERÇÃO DE IMPLANTES
AUTORROSQUEANTES APÓS DIFERENTES TIPOS DE
INSTRUMENTAÇÃO
Evaluation of the insertion torque of self-tapping dental implants after
diferents types of instrumentation
Marcelo José UZEDA; Fábio Oliveira ASCOLI; Fábio BEZERRA; José Mauro
GRANJEIRO; Mônica Diuana CALASANS-MAIA
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DETERMINAÇÃO DAS RESISTÊNCIAS À ESTERILIZAÇÃO EM
AUTOCLAVE, À CORROSÃO E À EXPOSIÇÃO TÉRMICA DE UM
CISALHADOR DE PLACAS DE TITÂNIO – ESTUDO DE CASO
Determination of resistance to autoclaving, corrosion and thermal
exposure of a titanium plate shear - a case study
Ricardo Luiz CIUCCIO
38
INFLUÊNCIA DO PLATFORM-SWITCHING NO AMBIENTE
BIOMECÂNICO DE IMPLANTES EM ÁREAS ESTÉTICAS – ANÁLISE
3D EM ELEMENTOS FINITOS
Influence of platform-switching on the biomechanical environment of
implant in esthetical zones – a 3D finite element analysis
Roberto Sales e PESSOA; Fábio BEZERRA ; Luiza MURARU ; Jos Vander
SLOTEN; Siegfried V. N. JAECQUES
44
49
ARTIGOS DE REVISÃO
CONTROLE DA INFECÇÃO EM IMPLANTODONTIA
Implantology infection control
Maria Claudia CHRISTOVAM; Rafael Andrade MOSCATIELLO; Rafael
Muglia MOSCATIELLO; Vitoria Aparecida Muglia MOSCATIELLO; Daldy
Endo MARQUES; Dalva Maria ROCHA; Fátima Neves Faraco SCHWED
56
CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA EM ODONTOLOGIA COM
CETOROLACO DE TROMETAMOL
Control of postoperative pain in dentistry with ketorolac of trometamol
Janayna Gomes PAIVA-OLIVEIRA; Paulo Roberto Haidamus O. BASTOS;
Júlio César Leite da SILVA
64
IMAGEOLOGIA ASSOCIADA AO PLANEJAMENTO CIRÚRGICO
PARA IMPLANTOTERAPIA
Imageology associated to the surgical planning for implant therapy
Marlei de Fatima Bonella ZORZAL; Nassim David HARARI; Marcio
Baltazar CONZ; Marcelo Correa MANSO; Guaracilei Maciel VIDIGAL
Junior
72
80
86
RELATOS DE CASO
LIMITAÇÕES CLÍNICAS NAS PRÓTESES IMPLANTORRETIDAS
COM CONEXÕES TIPO CONE MORSE (SEM INDEXADOR)
Clinical limitations of cone Morse (no index) implant-supported dental
prostheses
Renato de FREITAS; Thais Mara MANFRIN; Pollyana MAIA; Regina Ivete
dos Santos Arruda de ARAÚJO; Egrivaine Goulart JONAS; Rogério Morais
AMARAL; Serisvaldo Ferreira VIANA; Lucimar FALAVINHA
CARGA IMEDIATA FUNCIONAL UTILIZANDO BARRA DE TITÂNIO
COM SOLDA TIG: RELATO DE CASO CLÍNICO
Immediate load using bar titanium welding with TIG: case report
James Hitoshi HOSOUME; Marcelo Tanaka COSTA; Marco Antonio
Rodrigues da SILVA; Danilo Horie BELLINI
ARTIGOS DE DIVULGAÇÃO
MELHORIA APLICADA À LINHA DE IMPLANTES DENTÁRIOS
BASEADO EM METODOLOGIA COM FOCO NO CLIENTE E
GARANTIA DA QUALIDADE
Improvement applied to the line of dental implants based on customer
care methodology and quality assurance
Michel Aislan Dantas SOARES; Danilo Alves de ARRUDA; Lucas Lima
COUTINHO; Anderson Gonçalves RAMALHO; Nelis Evangelista LUIZ
92
Índice de Autor
93
Índice de Assunto
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Diretrizes para Autores
LASERTERAPIA APLICADA À IMPLANTODONTIA: ANÁLISE
COMPARATIVA ENTRE DIFERENTES PROTOCOLOS DE
IRRADIAÇÃO
Laser therapy applied to dental implants: a comparative analysis of
different irradiation protocols
Tatiana Ribeiro FRIGGI; Ricardo Marin RODRIGUES; Pedro Carvalho
FEITOSA; Rogério de Lima ROMEIRO
www.innovationsjournal.com.br
INNOVATIONS IMPLANT JOURNAL - BIOMATERIALS AND ESTHETICS
5
5
editorial
Estudos in vivo: redução, refinamento e substituição
O estudo experimental utilizando modelos animais tem se expandido nas últimas décadas concomitante com uma
busca incessante por modelos que reproduzam condições da espécie humana. Os estudos de biocompatibilidade,
osseointegração e de qualquer investigação pré-clínica apresentam como principal objetivo avaliar efetividade, eficácia,
segurança e eventos adversos, que podem se manifestar quando da exposição humana à determinado componente
químico do material. Por esta razão, tais estudos são sempre requeridos nos processos investigativos, desde o
desenvolvimento de produtos até seu registro, comercialização e pós-comercialização. Entretanto, o uso disseminado
de animais em estudos experimentais tem sido motivo de diversas discussões principalmente no âmbito ético. Por esta
razão, a reavaliação da utilização de animais nos experimentos é tendência mundial, concretizada a partir da fundação
de diversas instituições no mundo inteiro, que objetivam desenvolver e validar novos métodos, e da implementação
regulatória de testes alternativos em diversos países, a fim de legalizar e harmonizar o uso dos mesmos. Todas essas
ações tiveram início a partir do surgimento de um programa internacionalmente reconhecido denominado de 3Rs
(Reduction, Refinement, Replacement), que objetiva, além de diminuir o número de animais utilizados na pesquisa, minimizar
a dor e o desconforto e buscar alternativas para a substituição dos testes in vivo.
Desta forma observamos um grande avanço do ponto de vista ético quanto aos experimentos em animais. Assim, a
utilização de diversos outros parâmetros deve ser considerada neste processo como ferramenta para avaliação preliminar,
tais como, utilização de métodos alternativos, modelos computadorizados, métodos in vitro e ex vivo. Neste contexto, a
avaliação por etapas tem-se mostrado como tendência de extrema relevância frente aos novos avanços e ao desejo
global de redução do uso de animais, visto que muitos dos experimentos in vivo ainda são insubstituíveis.
A ciência não vive só da produção científica, ela evoluiu do espírito crítico e criativo de um pequeno grupo de
cientistas, incluindo-se os pesquisadores que atuam na área de cirurgia experimental e que buscam produzir ciência
em prol do desenvolvimento científico. Dentro dos preceitos éticos, bioéticos e morais considerar os animais como
aliados da humanidade e não vítimas pode ser o primeiro passo para um convívio pacífico com as diversas correntes
de pensamento de nossa civilização.
Profa. Dra. Mônica Diuana Calasans Maia
Editora Científica
Professora Associado I da Disciplina de Cirurgia Bucal,
Faculdade de Odontologia, Universidade Federal Fluminense
6
Conversa
Conversa
Franca
Franca
Bioanálise: desafios e perspectivas
Se temos o mesmo conjunto de genes, por que somos tão diferentes? A descoberta da estrutura do DNA por James Watson
e Francis Crick, em 1953, somada ao sequenciamento do Genoma Humano, em 2000, reuniram informações suficientes para um
esclarecimento: diferimos uns aos outros não pelo conjunto de genes, mas sim pela frequência e/ou intensidade de sua expressão,
colocando-nos em respostas imediatas a estímulos diversos e particulares. Baseado nestas declarações é racional acreditar que estas
diferenças reflitam em respostas diferentes a determinadas situações, como é o caso de resposta a determinados procedimentos
cirúrgicos ou medicamentos. Em outras palavras, isto significa que nosso organismo pode aceitar, rejeitar ou mesmo intensificar
determinadas respostas fisiológicas ao que lhe é artificialmente imposto, variando desde uma dose de um medicamento para
dor de cabeça até na (in)eficiência de trabalho de um coração artificial. Embora um simples espirro ou coceira sejam detectáveis
e tratáveis, algumas substâncias/materiais desencadeiam respostas silenciosas que podem gerar perdas teciduais irreparáveis,
pontuando, desta forma, sua importância no cenário de saúde pública. Neste contexto, são fundamentais as soluções seguras que
passem “despercebidas” ou “interajam positivamente” com o tecido do hospedeiro. Assim, espera-se que estes materiais, como os
implantes osseointegráveis, funcionem eficientemente por muitos anos sem qualquer sinal de infecção, rejeição ou outra resposta
indesejada. Estas declarações certamente nos encaminham para o que vem sendo considerada a medicina do futuro: a terapia
individualizada, a qual tem como maior objetivo a maior eficiência do tratamento.
Preocupações como esta têm sido instintivamente discutidas e inseridas nos princípios sustentáveis da Engenharia de Tecidos ramo da ciência para o qual convergem os conhecimentos de diferentes áreas do conhecimento, como a ciência de materiais, biologia,
química, física e engenharias. Neste contexto, cabe destacar que com os avanços adquiridos no campo da informática; ferramentas
de análise tem sido ponto de destaque para interpretação de resultados obtidos a partir de ensaios de larga escala como genômica,
proteômica, transcriptômica, metabolômica e quinômica, além daquelas metodologias envolvidas com o ramo da nanotecnologia,
contribuindo significativamente para o desenvolvimento de novos materiais e dispositivos médicos. É relevante destacar que o avanço
da Bioengenharia é de tal importância que já se observa reflexos em análises sobre as profissões do futuro: segundo o The New York
Times, o Engenheiro Biomédico – associando engenharia e saúde - é um dos profissionais Top 10 para o futuro!! É fácil entender essa
tendência ao considerarmos o aumento progressivo da longevidade em paralelo ao desejo e necessidade por maior qualidade de vida.
A multi- e transdisciplinaridade não é mais apenas um desejo de alguns, é questão de ordem.
No mundo globalizado no qual vivemos a repercussão da Medicina Regenerativa (que engloba a Engenharia de Tecidos) transcende
o campo da saúde e afeta diretamente as questões de governo e mercado. A biotecnologia impacta fortemente a geração de
novas terapias e processos, com reflexo na forte valorização de ações de companhias conhecidas como Biotech. Além disso, os testes
baseados em células representam o caminho a seguir na avaliaçãoda eficácia de potenciais bioprodutos, bem como são fundamentais
para a redução do número de testes em animais, exercício atual no mundo globalisado. A redução no uso de testes de potenciais
medicamentos e produtos químicos em animais é amplamente reconhecido como um alvo necessário e os testes baseados em
células têm sido vistos como uma alternativa a ser considerada. Entretanto, resistências ainda existem devido à falta de confiança
nestes ensaios, potencialmente reforçados pela falta de predição sistêmica destes modelos. As principais dificuldades referem-se à
padronização de metodologias que dependem de um comportamento consistente das linhagens celulares, as quais são inerentemente
difíceis de controlar e reproduzir, e da compatibilidade de ensaios in vitro para análise automatizada de múltiplas amostras. A garantia
da autenticidade dos recursos biológicos é tarefa muito difícil em função da contínua variabilidade do material biológico. As células
tem um papel central nos processos biotecnológicos uma vez que são fundamentais para a geração dos bioprodutos ou para avaliar
sua segurança ou eficácia. Desta forma, garantir a autenticidade celular através do monitoramento do nível de ativação de geneschave e mecanismos de modificações pós-translacionais das proteínas, é, ao mesmo tempo, desafiador e essencial. O uso de células
para avaliar o efeito de fármacos ou bioprodutos, bem como como elementos da terapia celular exige o fornecimento confiável de
células humanas em modelos que efetivamente possam mimetizar a reposta humano a determinado estímulo.
Paralelamente ao desenvolvimento desta importante área, emergem as necessidades regulatórias por parte dos governos,
desafiando os cientistas a desenvolver métodos e ferramentas para Bioanálise, de modo a permitir aferir a pureza, segurança, eficácia
e funcionalidade destes bioprodutos. A atenção dos Estados a esta questão é percebida, também, pela intensa movimentação nos
7
Institutos Nacionais de Metrologia de diversos países, os quais buscam, em conjunto, formas para mensurar as propriedades de
biomoléculas e materiais nanoestruturados. Entende-se que a adoção de métodos e processos normatizados é fundamental para a
construção de evidência sobre as propriedades, segurança e eficiência de produtos para a saúde.
Neste sentido, vem sendo desenvolvidas tecnologias que permitam gerar in vitro equivalentes de tecidos humanos, organizados em
estruturas tridimensionais, capazes de aproximar-se da resposta tecidual a determinado estímulo. Com estes tecidos equivalentes,
espera-se, o poder de reprodução in vitro a complexa cadeia de respostas aos bioprodutos, minimizando o uso de animais e, ao
mesmo tempo, aumentando a equivalência destes testes ao que de fato deve ocorrer em humanos. Um desafio que se apresente
é a padronização destas ferramentas e o desenvolvimento de controles e dispositivos de análise suficientemente seguros e
confiáveis. Neste cenário, o Inmetro vem se posicionando de forma clara e inequívoca, atuando em concerto com outros organismos
internacionais de referência na busca e desenvolvimento de ferramentas metrológicas para a Bioanálise.
José Mauro Granjeiro, DDS, MSc, PhD
Pesquisador Sênior, Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial
Professor Adjunto do Núcleo de Terapia Celular, Hospital Universitário Antônio Pedro, Universidade Federal
Fluminense
Willian Fernando Zambuzzi, PhD
Professor, Universidade UNIGRANRIO
Pesquisador, Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial
8
artigo ORIGINAL
Efeito do design e do tratamento de superfície na
estabilidade primária de implantes odontológicos
Effect of design and surface treatment on primary stability of dental implants
Nathalia Ferraz OLISCOVICZ1, Antônio Carlos SHIMANO2, César Penazzo LEPRI3, Andréa Cândido dos REIS 4, Elcio
MARCANTONIO JÚNIOR5
Resumo
O objetivo deste estudo foi avaliar a influência do formato e
tratamento de superfície na estabilidade primária de implantes
através do torque de inserção e força máxima de arrancamento.
Foram selecionados quatro tipos de implantes Conexão®
(Conexão, Jaú, SP, Brasil): implantes cilíndricos com hexágono
externo e duplo tratamento de superfície Porous (Master
Porous); implantes cilíndricos com hexágono externo e usinados
padrão Brånemark (Master Screw); implantes cilíndricos com
hexágono interno e tratamento de superfície Porous (Conect
AR); e implantes cônicos com hexágono externo e usinados
padrão Brånemark (Master Conect Conic). Para a instalação
de implantes foram utilizados substratos de madeira de pinus.
Para mensurar a estabilidade primária foi aferido o torque de
inserção através do torquímetro digital Mackenaâ MK-2001;
e força de arrancamento através da máquina Universal de
Ensaios EMIC® DL-10000N. Após análise estatística realizada
por meio dos testes ANOVA e Tukey, com α = 5%, foi
observada diferença estatística entre os grupos estudados (p
< 0,05). Implantes Master Porous mostraram maiores valores
de torque de inserção com diferença estatística apenas quando
comparados com implantes Conect AR (p = 0,03). Em relação
a força máxima de arrancamento, implantes Conect AR
tiveram os maiores resultados com diferença estatisticamente
significante quando comparado com o grupo de implantes
Conect Cônico (p = 0,00), no entanto sem diferença estatística
com os grupos Master Porous e Master Screw (p > 0,05); além
disso entre os grupos Conect Cônico e Master Porous houve
diferença estatística (p = 0,02). Concluiu-se que o formato e
tratamento de superfície de implantes não tiveram influência no
torque de inserção e que implantes cilíndricos com tratamento
de superfície demonstraram maior força de arrancamento.
Abstract
The aim of this study was to evaluate the influence of the
shape and surface treatment on the primary stability of
implants by insertion torque and maximum pullout strength.
Four types of implants Conexão® were selected: cylindrical
implants with external hexagon and double surface treatment
Porous (Master Porous); cylindrical implants with external
hexagon and machined standard Brånemark (Master Screw);
cylindrical implants with internal hexagon and surface
treated Porous (Conect AR) and tapered implants with
external hexagon machined standard Brånemark (Master
Conect Conic). Wooden cylinders were used for implant
placement. For the analysis of primary stability, insertion
torque was measured through digital Mackenaâ MK-2001,
and for pullout strength, an universal testing machine was
used EMIC® DL-10000N. After statistical analysis ANOVA
and Tukey test, there was statistical difference between
groups (p < 0,05). Master Porous implants showed higher
values with statistical difference only with implants Conect
AR (p = 0,03) and without difference with the other
groups. Implants Conect AR presented the highest values
of maximum pullout strength and there was difference
statistically significant when compared with the group of
implants Conect Cônico (p = 0,00), however no difference
between the groups and Master Porous and Master Screw
(p > 0,05). Among the groups Master Porous and Conect
Cônico was statistical difference (p = 0,02). It was concluded
that the shape and surface treatment of implants had no
influence on the insertion torque and cylindrical implants
with surface treatment showed greater pullout strength.
Key words: Dental implants. Torque. Tensile strength.
Palavras-chave: Implantes dentários. Torque. Resistência
à tração.
Endereço para correspondência:
Andréa Cândido dos Reis
Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto – USP
Departamento de Materiais Dentários e Prótese
Av. do Café, s/nº
14040-904 – Ribeirão Preto – São Paulo – Brasil
E-mail: [email protected]
Recebido: 20/01/2011
Aceito: 16/03/2011
1. Mestranda do Departamento de Materiais Dentários e Prótese, Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil.
2. Professor Doutor do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São
Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil.
3. Doutorando do Departamento de Odonto logia Restauradora, Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil.
4. Professora Doutora do Departamento de Materiais Dentários e Prótese, Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil.
5. Professor Titular do Departamento de Periodontia, Faculdade de Odontologia de Araraquara, Universidade Estadual Paulista, Araraquara, SP, Brasil.
Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 6, n. 1, p. 9-15, jan./abr. 2011
9
Efeito do design e do tratamento de superfície na estabilidade primária de implantes odontológicos
INTRODUÇÃO
Com a osseointegração, o tratamento com implantes
odontológicos tornou-se uma realidade na reabilitação de
pacientes edêntulos totais e parciais1,7. Por isso é de extrema
importância que os fatores que possam causar seu insucesso
sejam minimizados, tornando o tratamento mais previsível,
eficaz e duradouro7. Um desses fatores é a estabilidade inicial do
implante, que pode ser definida como ausência de mobilidade no
estágio cirúrgico. Assim, pode-se esperar que todo implante que
apresente uma alta estabilidade primária obtenha sucesso na
osseointegração5,7,8-9,15,22,28.
A estabilidade primária está em função da quantidade
e qualidade do osso local adjacente ao implante, da técnica
cirúrgica, e da morfologia macroscópica e microscópica do
implante9,15,22,27. Portanto, o sucesso ao longo prazo na terapia
com implantes requer parâmetros relacionados ao paciente e ao
procedimento, como a escolha do tipo de design adequado de
implante para determinado paciente.
O desenvolvimento de novos desenhos de implantes,
tratamentos de superfície e um maior conhecimento sobre
biologia óssea têm levado às constantes transformações na
implantodontia18. O tipo de implante selecionado (desenho do
parafuso, diâmetro externo, tamanho e profundidade da rosca)
influencia na ancoragem ou soltura dos mesmos, portanto, na sua
estabilidade inicial, sendo o fracasso na biomecânica um obstáculo
para alcançarmos o sucesso clínico. Além disso, a capacidade
do implante de suportar cargas é dependente da qualidade da
interface osso-implante. Desta forma, modificações no desenho do
corpo do implante e na sua superfície aumentam o sucesso pela
promoção de uma maior área de superfície, contribuindo assim,
para o aumento na força da interface osso-implante, crescimento
ósseo, melhor estabilidade inicial do implante e uma melhor
distribuição de carga6,22.
A mensuração da estabilidade inicial é uma informação
fundamental no prognóstico dos implantes osseointegrados.
A técnica de mensuração deve obedecer alguns requisitos
como, não ser invasiva, não colocar em risco o sucesso do
implante, ser de simples aplicabilidade, permitindo fazê-la
de maneira simples e rápida, e deve estar relacionada com
um ou mais fatores que influenciam a osseointegração7.
Para avaliar a qualidade óssea ao redor do implante,
diversas técnicas não invasivas, como classificações,
sensibilidade tátil, Periotest (Siemens AG, Bensheim,
Alemanha), Dental Finer Test (Kyocera, Kyoto, Japão),
e análise da frequência de ressonância (Osstell AB,
Göteborg, Suécia) são utilizadas, as quais avaliam o sítio
ósseo no momento da cirurgia ou imediatamente após a
instalação do implante. Estes métodos têm sido propostos
para se obter a previsibilidade da estabilidade do implante
dentário1,9,15,28 .
O valor numérico da estabilidade inicial também pode
ser traduzido como o valor do torque aferido no momento
10
do assentamento final do implante no leito receptor, ou
seja, o torque de inserção; o qual fornece informação sobre
a qualidade do osso local, pode facilmente ser obtido com
o auxílio de um torquímetro cirúrgico e é um dos requisitos
fundamentais para a obtenção da osseointegração7,15.
Além dos métodos clínicos utilizados para aferir a
estabilidade primária, existem testes mecânicos que
analisam a resistência dos implantes e podem ser
relacionados com as propriedades físicas e químicas do
parafuso. Os implantes possuem a capacidade de resistir
às forças de cisalhamento, encurvamento e arrancamento,
propriedades mecânicas relacionadas à sua geometria e
dimensões das suas partes, e a qualidade do tecido ósseo
no qual são implantados 30. A resistência do implante ao
arrancamento é multifatorial e está relacionada com a
densidade mineral óssea, com o desenho do implante e com
a técnica cirúrgica29, e é proporcional a superfície de rosca
em contato com o tecido ósseo, o que evita a sua soltura
e a classifica como uma propriedade de estabilidade do
parafuso22.
Devido ao avanço da indústria no desenvolvimento
de novos designs de implantes odontológicos e uma grande
variedade de modelos estarem disponíveis ao cirurgiãodentista este estudo objetiva analisar implantes com
diferentes tipos de formatos e a presença de tratamento
de superfície, por meio do torque de inserção e força de
arrancamento e, portanto, sugerir um melhor implante
para a obtenção de uma maior estabilidade primária, fator
essencial a osseointegração.
MATERIAL E MÉTODOS
Para a realização desse estudo foram utilizados oito corpos-deprova de madeira de pinus para simular o osso principalmente em
relação a sua anisotropia e a densidade similar detectada durante a
perfuração e instalação dos implantes. Foram selecionados quatro
tipos de implantes da marca Conexão® (Conexão, Jaú, SP, Brasil):
1 - implantes cilíndricos com hexágono externo e duplo tratamento
de superfície Porous (Master Porous); 2 - implantes cilíndricos com
hexágono externo e usinados padrão Brånemark (Master Screw);
3 - implantes cilíndricos com hexágono interno e tratamento
de superfície Porous (Conect AR); e 4 - implantes cônicos com
hexágono externo e usinados padrão Brånemark (Master Conect
Conic). A estabilidade primária foi mensurada através do torque de
inserção e ensaio de tração (arrancamento).
CILINDROS DE MADEIRA PINUS
Oito cilindros compostos de madeira pinus da espécie Araucária
Augustifólia, com 30 mm de diâmetro x 13 mm de altura foram
utilizados para simular o osso humano nos ensaios.
artigo ORIGINAL
Oliscovicz NF, Shimano AC, Lepri cP, Reis AC dos , Marcantonio Júnior E
IMPLANTES
Trinta e dois implantes foram usados no estudo (n = 8): Master
Porous, Master Screw, Master Conect AR e Master Conect Cônico.
Os implantes Master Porous, Master Screw e Master Conect
AR possuíam 3.75 mm de diâmetro, enquanto os implantes Master
Conect Cônico tinham 3.5 mm. O comprimento foi de 11.5 mm
para todos os tipos de implantes. Cada cilindro de madeira teve
instalado os 4 tipos de implantes.
PROTOCOLO DE ESTUDO
A preparação do sítio receptor para a instalação dos
implantes foi iniciada com a distância de 7 mm da marcação da
outra perfuração a fim de impedir que os ensaios realizados
em um implante interferissem na qualidade do substrato do
implante adjacente. Os implantes tiveram a preparação do sítio
com perfurações subsequentes usando o kit de brocas da marca
Conexão na sequência recomendada pelo fabricante para cada
tipo de implante. Após cada perfuração e o preparo do orifício,
o implante era instalado no seu sitio receptor com o auxilio de
um torquímetro cirúrgico (Figura 1), e então era aferido o torque
máximo de inserção e em seguida submetido à força de tração até
seu arrancamento da madeira.
ANÁLISE DA RESISTÊNCIA À TRAÇÃO
A análise de resistência a tração ou arrancamento é utilizada
como método para comparar diferentes formatos de parafusos
metálicos segundo a norma ASTM F5433.
Para a verificação da força máxima de tração foram usados
os mesmos dispositivos parafusados nos implantes hexágonos
interno, e os monta-implantes respectivos dos implantes cônicos e
cilíndricos hexágono externo, para a conexão do implante à base
móvel da máquina de ensaios. O corpo de prova de madeira com
o implante inserido foi posicionado na parte inferior de uma base
fixa de aço com um orifício no centro. O acessório desenvolvido e os
monta-implantes foram conectados ao implante por meio de roscas
presentes nas duas estruturas e em seguida conectado à base
móvel da máquina através de um pino os quais foram unidos a uma
peça que servia para a adaptação na célula de carga (200 Kg) da
máquina Universal de Ensaios da Marca Emic (Emic Equipamentos e
Sistemas de Ensaios Ltda., São José dos Pinhais, PR, Brasil) modelo
DL-10000N. (Figura 2). Cada implante foi submetido ao ensaio
de arrancamento através de força axial de tração com velocidade
constante de 2 mm/min. (Figura 3).
Figura 2 - Acessórios e dispositivos utilizados para o ensaio de
arrancamento.
Figura 1 - Instalação do implante no cilindro de madeira.
ANÁLISE DO TORQUE DE INSERÇÃO
A estabilidade primária foi mensurada através do torque de
inserção com o auxílio do torquímetro digital Mackena® (Mackena
Indústria e Comércio Ltda., São Paulo, SP, Brasil), modelo MK-2001;
com capacidade de medida de torque de até 120 N.cm. Este foi
acoplado aos monta-implantes dos respectivos formatos dos
implantes hexágono externo (cilíndrico ou cônico), e ao dispositivo
desenvolvido na Oficina de Precisão da USP para conexão com
implantes hexágonos internos; ambos parafusados nos implantes.
O torquímetro fornecia um valor numérico o qual era
passado para uma fórmula obtida após a calibração do
aparelho, convertendo o valor para unidade N.cm: y =
0,0449x - 0,7907, onde y = valor em N.cm, x = valor lido
no torquímetro. O valor de torque de inserção foi mensurado
a cada volta do parafuso, tendo sido considerado o valor
máximo obtido, o torque máximo de inserção.
Figura 3 - Ensaio de arrancamento.
11
Através do programa Software Tesc 1.13 foi realizada a
análise dos resultados por meio da curva força x deslocamento
obtida durante a realização dos testes mecânicos. Foi avaliada a
propriedade mecânica força máxima de arrancamento, definida
como o maior valor da curva carga versus deformação.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados foram analisados em relação à sua distribuição e
homogeneidades e, uma vez que a distribuição mostrou-se normal
(Kolmogorov-Smirnov) e homogênea (teste de homogeneidade das
variâncias – Levene), foi feita a análise de variância a um critério
(one-way ANOVA). Para a diferenciação das médias, utilizou-se o
teste de Tukey com nível de significância de 5%.
RESULTADOS
O coeficiente de correlação de Pearson mostrou que não
houve correlação entre força máxima de arrancamento e torque
de inserção.
Figura 5 - Força máximansaio de arrancamento dos implantes.
Tabela 1 - Média e desvio-padrão do torque de inserção e da
força máxima de arrancamento dos quatro tipos de implantes.
Após análise estatística dos resultados do torque de inserção
e da força máxima de arrancamento, foi observada diferença
estatística entre os grupos estudados (p < 0,05).
Em relação ao torque de inserção, o grupo de implantes
Master Porous mostrou os maiores valores (Tabela 1) com diferença
estatística apenas com os implantes Conect AR (p = 0,03), não
havendo diferença com os demais grupos (Figura 4).
Os implantes Conect AR mostraram os maiores resultados
de força máxima de arrancamento (Tabela 1) com diferença
estatisticamente significante quando comparado com o grupo de
implantes Conect Cônico (p = 0,00), no entanto sem diferença
com os grupos Master Porous e Master Screw (p > 0,05). Entre os
grupos Conect Cônico e Master Porous também houve diferença
estatisticamente significante (p = 0,02) (Figura 5).
Figura 4 - Torque de inserção dos implantes.
12
Implante
Torque de Inserção
Força Máxima de
Arrancamento
Master Porous
20.70 ± 2.77
740.06 ± 268.13
Master Screw
17.94 ± 5.68
645.97 ± 100.90
Conect Cônico
20.11 ± 2.54
483.00
Conect AR
14.98 ± 3.94
875.76 ± 160.52
DISCUSSÃO
A estabilidade primária é um fator, e muitas vezes um prérequisito, para obtenção da osseointegração5,8-9,22,27. Estudos que
analisam a estabilidade inicial de implantes têm apresentado
crescente interesse, principalmente em casos de carga imediata15,
por prevenir a formação de tecido conectivo na interface implante/
osso e possibilitar a formação óssea27, permitindo distribuição
adequada de cargas mastigatórias funcionais9,27.
Com o objetivo de garantir a estabilidade inicial e obter
previsibilidade da osseointegração existem importantes
estratégias como o aumento da quantidade e qualidade óssea
e designs de implantes apropriados. Além disso, modificações na
técnica cirúrgica têm sido descritas para aumentar a estabilidade
primária de implantes em ossos de baixa densidade27, onde uma
adequada ancoragem primária é dificilmente conseguida.
A densidade óssea tem sido um dos parâmetros mais
importantes para o sucesso ao longo prazo dos implantes e,
diferentes classificações foram usadas para sua mensuração;
como a de Misch19, que determinou 4 tipos de osso de acordo com
o senso tátil do operador na perfuração e instalação de implantes,
comparando com materiais com densidades variadas: D1, similar
ao carvalho ou madeira de Acer; D2, similar ao pinho branco ou
artigo ORIGINAL
madeira de espruce; D3, similar à madeira de balsa comprimida,
D4 similar ao isopor denso ou madeira de balsa macia. Essa
classificação e a característica de anisotropia semelhante ao osso
humano; explica a realização desse estudo com a madeira como
substituto ósseo para a instalação de implantes e sua utilização
em ensaios mecânicos. Além disso, o uso de ossos cadavéricos
que possuem elevada variabilidade10 e características que podem
influenciar na confiabilidade e validade das mensurações, como
fenestrações frequentemente desconhecidas5; faria necessária
uma amostra de grande tamanho para obter uma significância
satisfatória nas comparações estatísticas, tornando a realização
do estudo dificultada por problemas de disponibilidade,
manipulação, preparação e preservação de ossos naturais10.
Muitos métodos já foram propostos para mensurar a
estabilidade primária, como o Periotest e a frequência de
ressonância, instrumentos não-invasivos que fornecem valores
numéricos da estabilidade do implante através da mensuração
da rigidez na interface osso/implante durante ou após sua
instalação28. O torque de inserção, descrito por Johansson
e Strid e aprimorado por Friberg8,28 é o momento angular
de força requerido para que o parafuso avance a rosca no
interior do material de fixação12, e fornece informações válidas,
rápidas e objetivas sobre a qualidade do osso local27,28 e sobre
a estabilidade primária no momento da cirurgia27. O risco de
perda de implantes submetidos à carga imediata é reduzido em
20% a cada aumento de 9,8 N.cm no torque de inserção, o que
demonstra a relação que esses valores têm com a estabilidade
primária21. Por outro lado, os valores não se apresentam muito
homogêneos quando os ensaios são realizados em animais18,
e pode ser aferido somente por um operador5. Apesar dessas
limitações, o torque de inserção parece ser uma das técnicas
mais eficientes e possui menos contra-indicações na aferição da
estabilidade primária9, portanto nosso estudo selecionou este
método para quantificar essa propriedade.
Outro método, amplamente utilizado na ortopedia médica
como forma de aferir a fixação inicial de implantes, é a força
máxima de arrancamento14,22,29, relacionada com a técnica
cirúrgica, a qualidade do osso, o design do implante (número,
desenho, dimensão e ângulo das roscas do parafuso) e o torque de
inserção17,30. Portanto, a resistência do parafuso ao arrancamento
do substrato parece possuir relação com a estabilização do
implante, o que explica a utilização deste ensaio no presente
estudo para avaliar a estabilidade primária dos implantes
odontológicos; além de existir uma escassez de trabalhos na
literatura que utilizem esse método na Odontologia, sobretudo
para a comparação de diferentes tipos de implantes.
Apesar do ensaio de arrancamento ser do tipo estático,
e, portanto, as condições de aplicação de força diferirem das
condições fisiológicas; este permite avaliar os parâmetros
relacionados e serve para comparar diferentes parafusos, tanto
em sua forma como no tratamento de superfície3.
A superfície topográfica e a composição química e bioquímica
da superfície do implante são influentes na interação ossoimplante, ou seja, fundamentais nas fases precoces de formação
óssea4,27, portanto na estabilidade primária. Apesar de alguns
estudos demonstrarem a capacidade que superfícies usinadas
têm de promoverem a adesão e proliferação celular2,4 pela
presença de micro-ranhuras superficiais resultantes do processo
de corte ou usinagem, estes implantes tiveram um grande
declínio no uso clínico6 devido aos melhores resultados clínicos e
laboratoriais dos implantes de superfície rugosa com diferentes
tipos de tratamento2,4,6. A maior área de contato osso-implante e
o aumento do atrito26 tornam a rugosidade do implante um fator
fundamental em protocolos de carga imediata, podendo, portanto
estar relacionada à estabilidade inicial4. Apesar das melhores
características biomecânicas dos implantes tratados, o emprego
de implantes usinados como controle negativo nas pesquisas ainda
tem o seu valor6, justificando o grupo de implantes Master Screw e
Conect Cônico no presente estudo. Estes implantes apresentaram
os menores valores de força máxima de arrancamento, sugerindo
a influência que o tratamento de superfície tem na ancoragem dos
implantes. Observou-se maior estabilidade primária em implantes
tratados, onde estes apresentaram valores 4 vezes maiores de
torque de inserção, que os implantes usinados instalados em
fêmur de coelho16; em estudo foram encontrados valores duas
vezes maiores24. Em estudo do torque de inserção e remoção de
implantes em blocos de poliuretano, conclui-se que implantes
com tratamento de superfície apresentaram estabilidade primária
superior27, da mesma forma que em outro trabalho25, no entanto,
polietileno para avaliar o efeito da rugosidade superficial no torque
de inserção. Neste estudo o maior e o menor valor do torque
de inserção (20.70 ± 2.77 e 14.98 ± 3.94) foram encontrados
em implantes com tratamento de superfície (Master Porous e
Conect AR, respectivamente), demonstrando que não houve
influência da superfície do parafuso neste método de aferição da
estabilidade primária. Conclui-se que o desenho é mais importante
que a superfície para estabilidade primária ao verificarem que a
estabilidade dos implantes usinados foi maior do que os tratados11.
Além dos variados tratamentos de superfície, atualmente
existe cada vez mais o desenvolvimento de designs alternativos
aos originais implantes cilíndricos; como os implantes cônicos
e os implantes auto-rosqueantes, que pelo seu maior poder de
corte, provém certo grau de compressão no osso cortical de
sítios ósseos com baixa qualidade, melhorando desse modo, a
estabilidade primária.
A comparação entre diferentes designs de implantes foi
examinada em diversos trabalhos que constataram que implantes
cônicos possuem um maior torque de inserção que implantes
cilíndricos9,13,15,20. No estudo presente não houve diferença estatística
no torque de inserção entre implantes cônicos e cilíndricos (Master
Porous,Master Screw e Conect Cônico), havendo diferença apenas
entre implantes que possuem o mesmo formato (Master Porous e
Conect AR). Da mesma forma que o tratamento de superfície, o
formato do implante parece não influenciar no torque de inserção.
Aferindo a frequência de ressonância, também não encontraram
diferenças em implantes com diferentes designs23; entretanto
encontraram valores maiores para os implantes cilíndricos em
comparação com os cônicos5.
13
Ao avaliar a força de arrancamento, além do torque de
inserção de implantes ortopédicos, alguns estudos observaram
que os parafusos cônicos apresentaram maiores valores que os
cilíndricos em ambos os métodos29, o que mostra que o desenho
do parafuso influencia na ancoragem do implante. Implantes com
aumento progressivo do diâmetro promovem a compressão do
material ao seu redor, aumentando desse modo sua resistência ao
arrancamento14. Esses resultados contrapõem os encontrados neste
trabalho, onde os implantes cônicos apresentaram os menores
valores, só não havendo diferença estatística com os implantes
cilíndricos sem tratamento de superfície.
A relação entre estabilidade primária e o design de implantes
ainda é motivo para controvérsia, pois estudos são feitos utilizando
implantes com diferentes diâmetros, comprimentos e designs; o
que pode explicar nossos resultados, uma vez que, os implantes
cônicos possuíam um diâmetro menor que os cilíndricos, devido
à disponibilidade da empresa; podendo isto ter influenciado
nos valores do torque de inserção. No entanto, houve diferença
estatística em implantes cilíndricos do tipo hexágono interno
(Conect AR), sugerindo a influência que o tipo de conexão pode
ter no torque de inserção. Além disso, para alguns autores, a
estabilidade primária é mais afetada pela quantidade e qualidade
óssea que pelo design do implante23 e desse modo, as diferenças
encontradas na literatura podem ser baseadas na utilização de
diferentes substratos, sintéticos ou naturais; ou até mesmo com a
utilização de ossos desidratados que chegam a ter 10% do aumento
do módulo de elasticidade em comparação ao osso fresco5.
Este estudo avaliou somente aspectos mecânicos do efeito do
design e do tratamento de superfície na estabilidade primaria de
implantes odontológicos. Fatores biológicos como, características
individuais e variações locais do osso humano, além de modificações
na técnica cirúrgica para aumentar a ancoragem dos implantes, são
influentes na estabilidade primária numa situação clínica.
Este estudo não encontrou correlação entre o torque de
inserção e a força máxima de arrancamento. Na ortopedia
médica, alguns estudos demonstram correlação12 e outros não30.
Tal fato se deve à grande variedade de formatos, tamanhos e
passos de rosca dos diferentes implantes utilizados. Assim novos
estudos sempre devem ser realizados à medida que a indústria
inova o design de implantes.
O presente estudo pode contribuir para a compreensão da
influência do design e do tratamento de superfície dos implantes
odontológicos na sua estabilidade primária, o que enriquece o
conhecimento em relação ao assunto e permite um auxilio maior ao
cirurgião-dentista na seleção do implante adequado, na distinção
da possibilidade de carga imediata, e no desenvolvimento de novos
tipos de implantes.
14
CONCLUSÃO
Os materiais avaliados e a metodologia empregada
demonstraram que:
1 - O formato e o tratamento de superfície de implantes não
tiveram influência no torque de inserção.
2 - Implantes cilíndricos, e implantes com tratamento de
superfície demonstraram maior resistência de arrancamento.
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15
Matriz colagênica de tendão bovino como potencial
biomaterial para bioengenharia de tecidos
Collagenic matrix from bovine tendon as a potential biomaterial for tissue bioengineering
Kellen Cristina da Silva GASQUE1, Alysson Martins CORREA 2, Tania Mary CESTARI3, Rumio TAGA4,
Rodrigo Cardoso de OLIVEIRA5, Willian Fernando ZAMBUZZI6, José Mauro GRANJEIRO7
Resumo
A Engenharia de Tecidos é um campo interdisciplinar que busca
preservar, restaurar ou criar um tecido funcional, apoiandose em três elementos fundamentais: células, fatores tróficos
e carreadores. Um desses elementos, que ainda permanece
sob intensa investigação, é o carreador. O objetivo do
trabalho foi avaliar o comportamento tecidual ao implante
de membrana colagênica derivada de tendão bovino em
subcutâneo de camundongos. Nos animais do grupo controle
foi feita apenas a incisão, divulsão e sutura. Depois de 3, 7,
15, 30 e 60 dias, os camundongos foram eutanasiados por
dose excessiva de anestésico, sendo os tecidos reacionais
coletados para análise histológica. Foram observados os
seguintes parâmetros: biodegradação em relação ao tempo,
vascularização, integração tecidual e reação de corpo estranho.
O tecido adjacente ao material implantado apresentou
infiltrado inflamatório nos períodos iniciais, com angiogênese e
proliferação fibroblástica. No grupo experimental constatamos
uma moderada reabsorção da membrana nos períodos de
15 e 30 dias e absorção completa aos 60 dias. A absorção foi
mediada por células tipo macrófagos, sem a necessidade de
células gigantes. Concomitantemente, houve a regeneração
tecidual. No grupo controle observamos resultados compatíveis
com o procedimento operatório, mostrando formação de
coágulo e rede de fibrina nos primeiros períodos, proliferação
angioblástica e fibroblástica nos períodos seguintes e
regeneração tecidual nos 2 últimos períodos analisados. Diante
dos resultados obtidos, podemos concluir que a membrana de
tendão bovino é biocompatível e reabsorvível, posicionandose como um promissor material a ser explorado pela medicina
regenerativa.
Palavras-chave:
Colágeno.
Membranas.
Engenharia
Abstract
Tissue Engineering is an interdisciplinary field that seeks to
preserve, restore or create a functional tissue, relying on
three key elements: cells, growth factors and carriers. Thus,
our objective was to evaluate the reactional tissue induced
by collagenic matrices derived from bovine tendon in the
subcutaneous tissue of mice. Thereafter, the animals were
killed at 3, 7, 15, 30 and 60 days post-surgery of implantation
and tissues collected for histological analysis for analyzing:
biodegradation, angiogenesis, tissue integration and foreign
body reaction. The reactional tissue showed a moderate
inflammatory infiltrate, with angiogenesis and fibroblastlike cells proliferation, while a moderate resorption of
the membrane was found at 15 and 30 days and it being
complete at 60 days. Our results suggest that the absorption
was mediated by mononuclear cells such as macrophages,
without giant cells involvement. Based on these results,
we conclude that the membrane of bovine tendon is
biocompatible and absorbable, it being a promising material
to be exploited for regenerative medicine.
Key words: Membranes. Tissue engineering. Collagen.
tecidual.
José Mauro Granjeiro
Av. Nossa Senhora das Graças, 50
Prédio 6 – Sala da DIPRO – 1º. andar
Xerém
25250-020 – Duque de Caxias - Rio de Janeiro - Brasil
Aceito: 06/04/2011
1. Doutoranda em Biologia Oral, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil.
2. Cirurgião-dentista, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil.
3. Doutora em Biologia Oral, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil.
4. Professor Titular do Departamento de Ciências Biológicas, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil.
5. Professor Doutor do Departamento de Ciências Biológicas, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil.
6. Professor, Universidade UNIGRANRIO, Duque de Caxias, RJ, Brasil. Pesquisador, Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial, Duque de
Caxias, RJ, Brasil.
7. Pesquisador Sênior, Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial, Duque de Caxias, RJ, Brasil. Professor Adjunto do Núcleo de Terapia Celular,
Hospital Universitário Antônio Pedro, Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil.
16
artigo ORIGINAL
Gasque KC da S, Correa AM, Cestari TM, Taga R, Oliveira RC de, Zambuzzi WF, Granjeiro JM
INTRODUÇÃO
MATERIAL E MÉTODOS
A Engenharia de Tecidos é um campo interdisciplinar, no
qual os princípios de biologia, química, engenharia etc. são
aplicados em razão da geração de substitutos biológicos que
buscam: preservar, restaurar ou criar um tecido funcional11.
Classicamente, a engenharia de tecidos tem se apoiado em
três elementos fundamentais: células, moléculas sinalizadoras
e carreadores 4 . No entanto, um desses elementos que ainda
permanece sob intensa investigação, é o carreador, variando
de acordo com suas necessidades13. Um material apresentado
como forte candidato a essa função é o colágeno13.
A prevalência do colágeno nos tecidos humanos o habilita
como um polímero para a confecção de materiais biomédicos
para medicina regenerativa. O colágeno é a proteína mais
abundante presente nos mamíferos, compondo 30% em peso de
todas as proteínas corpóreas. É biodegradável, biocompatível,
melhora a migração celular e o reparo de áreas cirúrgicas6. Seu
valor potencial como biomaterial tem levado a pesquisas sobre
o uso de carreadores para reparação de ligamentos, tratamento
de queimaduras extensas, enxertos teciduais e engenharia de
tecidos osteo-cartilaginoso1,9,18 .
Diversas são as abordagens relativas ao uso de carreadores
na Engenharia Tecidual. Uma das aplicações de carreadores
colagênicos é em cirurgias de reparo de fissura palatina, na qual
a implantação de uma membrana pode evitar a formação de
escaras e, consequentemente, um crescimento tecidual irregular8 .
Devido a sua biocompatibilidade e segurança bem
relatados na literatura, o colágeno representa uma matriz
favorável como carreador nos sistemas de liberação de
antibióticos, cujas principais indicações são no tratamento e
profilaxia do osso, reparação tecidual, assim como tratamento
oftalmológico e periodontal17.
O colágeno poderia ser um carreador adequado para célulastronco mesenquimais humanas na indução osteogênica, na
engenharia tecidual de tecido ósseo funcional. Seus resultados
foram comprovados pela expressão de mRNA de BMP-2 em
resposta à tensão em células mesenquimais humanas cultivadas
em um gel tridimensional de colágeno19.
A origem do colágeno pode resultar em diferentes
características do material e consequentemente respostas
distintas do tecido receptor, como por exemplo, o tempo de
absorção do colágeno implantado e a presença de proteínas
morfogenéticas ósseas (BMPs)14-15.
Assim sendo, nossa proposta avaliou a resposta tecidual
induzida por uma membrana colagênica derivada de tendão
bovino implantada em tecido subcutâneo de camundongos,
para uso como carreador na Engenharia de Tecidos.
MATERIAL
Esse estudo seguiu as disposições do Colégio Brasileiro de
Experimentação Animal (COBEA) tendo sido aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisas com Animais da FOB-USP (Bauru).
A membrana, processada em nosso laboratório (Laboratório
de Bioquímica, Depto de Ciências Biológicas, Faculdade de
Odontologia de Bauru - USP), é composta de tendão bovino,
predominantemente colágeno tipo I. Inicialmente o tendão bovino
foi submetido à limpeza mecânica e química para remoção
de material potencialmente imunogênico e de células, sem a
promoção de ligações cruzadas. As membranas (Figura 1) foram
liofilizadas, cortadas, embaladas e encaminhadas para esterilização
por radiação gama (25 kGy, EMBRARAD S.A., Sorocaba, SP, Brasil).
Figura 1 - Aspecto macroscópico da membrana derivada de
tendão bovino, predominantemente colágeno tipo I.
ANIMAIS E PROCEDIMENTOS EXPERIMENTAIS
Foram utilizados cinquenta camundongos machos adultos
jovens, da linhagem Swiss, pesando aproximadamente 30 g,
divididos em 2 grupos: Controle e Experimental.
Os animais foram preparados e pré-medicados conforme
anteriormente descrito5. Depois de adequada assepsia, os animais
receberam uma incisão de 1,5 cm no tegumento do dorso, expondo
o tecido subcutâneo, que foi imediatamente divulsionado com uma
tesoura de ponta romba. Uma membrana de 1 cm2, previamente
embebida em soro fisiológico por aproximadamente 1 minuto, foi
implantada, mantendo-se uma distância de aproximadamente 1
cm das margens da incisão. Vários pontos simples e descontínuos
foram dados com fio de seda Ethicon número 4.0 (Johnson &
Johnson®, São Paulo, SP, Brasil). O grupo controle foi submetido
aos mesmos procedimentos cirúrgicos do grupo experimental sem
a colocação da membrana. Os animais foram mantidos durante
todo o período experimental, em caixas plásticas forradas com
maravalha (trocadas três vezes por semana) e alimentados com
ração adequada ad libitum.
17
Matriz colagênica de tendão bovino como potencial biomaterial para bioengenharia de tecidos
COLETA, PROCESSAMENTO HISTOLÓGICO E ANÁLISE
MICROSCÓPICA DAS PEÇAS
Os animais foram submetidos à eutanásia após 3, 7, 15, 30
e 60 dias dos procedimentos cirúrgicos. O tecido reacional de
cada animal foi removido, fixado por 48 horas em formol a 10%
tamponado, processado segundo a técnica histológica convencional
para inclusão em parafina. Cortes histológicos com espessura de
5 µm foram obtidos e corados com hematoxilina-eosina (H.E).
A resposta tecidual à membrana foi analisada em função das
alterações inflamatórias (presença de edema, alterações vasculares
e infiltrado inflamatório) e dos processos reparatórios (grau de
fibrosamento, proliferação angioblástica e fibroblástica) nos tecidos
reacionais juntos aos materiais implantados.
de macrófagos aumentado no tecido reacional (Figura
2C). Concomitantemente, havia uma intensa proliferação
fibroblástica, provavelmente em decorrência da regeneração
tecidual. No grupo controle o tecido já se apresentava
completamente regenerado, sem sinais de inflamação.
60 dias
Nesse período, não foi possível observar a membrana na
maioria dos animais do grupo experimental (Figura 2D), apenas
áreas sugestivas de resquícios fagocitários do material.
RESULTADOS
O material mostrou-se biocompatível, com alta taxa de
degradação, permitindo a invasão de células. Em relação à resposta
inflamatória, não houve diferença entre os grupos controle e
experimental, mostrando que a resposta inflamatória foi uma
decorrência do procedimento cirúrgico realizado.
3 DIAS
Neste período, o material apresentou-se íntegro, com uma
fina rede de fibrina e infiltrado inflamatório moderado, este último
em ambos os grupos. O tecido reacional adjacente ao material
implantado apresentava uma quantidade moderada de macrófagos
na periferia do material, mas sem a presença de células gigantes
multinucleadas inflamatórias.
7 DIAS
Foi observado a presença de infiltrado inflamatório moderado
no grupo experimental e leve no grupo controle (Figura 2A).
Presença moderada de macrófagos ao redor da membrana, que
já apresentava regiões de degradação. Neste período foi possível
notar, em alguns dos animais, o início da formação de uma fina
cápsula fibrosa.
15 dias
Neste período, observamos o crescimento celular (sugestivos
de filbroblastos) nos poros apresentados pelo material (Figura 2B),
além de eventos angiogênicos. Além disso, o material apresentava
intenso estado de degradação, com superfícies irregulares. Cabe
destacar que este processo foi paralelo ao aumento do número de
macrófagos. Neste cenário, não foi observado a presença de células
gigantes multinucleadas. Paralelamente, o grupo controle começava
a aparentar sinais de normalidade tecidual, principalmente pela
diminuição do infiltrado inflamatório.
30 dias
Nesse período, a membrana de colágeno estava em
estágio avançado de degradação, ainda com o número
18
Figura 2 - Grupo experimental nos períodos de 7 dias (A), 15
dias (B), 30 dias (C) e 60 dias (D). Podemos notar, em A, que
a membrana (M) começa a ser invadida por células (cabeças
de setas), apresentado sua superfície externa envolta por
densa camada de células inflamatórias (setas). Observar, em
B e C os resquícios da membrana implantada (*) na região
subcutânea. Em C notamos indícios da degradação (circulo
pontilhado) das fibras colagênicas da membrana (*). Em D
notamos as características de um tecido em estágio final de
reparo. Coloração HE. Aumentos: A, B e D 40x e C 100X.
DISCUSSÃO
Os materiais colagênicos têm sido utilizados na área
da saúde devido a sua biocompatibilidade e capacidade de
auxiliar mecanismos de reparo tecidual3. De um modo geral,
um material absorvível adequado para procedimentos orais
deve facilitar a adesão, proliferação e migração celular com o
intuito de impedir sua exposição à microbiota bucal, mesmo
nos casos de exposição da membrana, além de estabilizar o
coágulo formado 2 .
A cultura de fibroblastos gengivais humanos foram avaliadas
sobre diversas membranas, tanto absorvíveis (colagênicas) quanto
não-absorvíveis (PTFEe) e observaram que os materiais colagênicos
apresentaram resultados superiores, estimulando a proliferação
celular. Esse trabalho corrobora com nossos achados, uma vez que
a membrana de pericárdio permitiu a proliferação fibroblástica e
angioblástica apresentadas no processo de reparo10.
artigo ORIGINAL
Gasque KC da S, Correa AM, Cestari TM, Taga R, Oliveira RC de, Zambuzzi WF, Granjeiro JM
Os fibroblastos de diferentes espécies, assim como
células precursoras ósseas foram capazes de se aderirem às
membranas colagênicas, independente da origem do colágeno
e do tipo de tratamento recebido. Esses resultados reforçam a
biocompatibilidade dos materiais colagênicos e vão de encontro
aos achados em nosso trabalho, onde pudemos verificar o
contato íntimo de fibroblastos com o material implantado2.
Com o intuito de se obter um material adequado e acessível,
testamos uma membrana colagênica de tendão bovino que
pudesse ser usada como possível carreador celular na Engenharia
Tecidual, bem como nas técnicas de RTG e ROG (Regeneração
Óssea Guiada). A membrana foi preparada sem a adição de
glutaraldeído (conhecidamente utilizado para a formação de
cross-links entre as moléculas de colágeno), principalmente para
evitar alguns problemas decorrentes desse procedimento, como
a própria liberação de glutaraldeido durante a proteólise do
colágeno, comprometendo a resposta celular15 e a calcificação
do material12. No entanto, uma das grandes vantagens das
reações cruzadas é que elas prolongam o tempo de absorção
do material, fator especialmente importante no caso da ROG.
Percebemos que a membrana de tendão bovino apresentou uma
alta taxa degradativa quando implantada em subcutâneo. Esta
característica é bastante relevante no tocante ao carreamento
de células, em protocolos de bioengenharia tecidual.
Além disso, nossos resultados corroboram um trabalho
realizado16 que demonstrou que as membranas colagênicas
sem reações cruzadas apresentaram uma perfeita integração
tecidual e, desse modo, uma rápida vascularização, culminando
em uma absorção total em 4 semanas depois da implantação,
sem serem observadas reações do tipo corpo estranho.
A alta absorção do material, no presente trabalho, é
decorrente da atividade enzimática oferecida por células
fagocitárias como leucócitos e macrófagos, estes últimos
sugeridos pela análise histológica. Em substituição ao
material absorvido, ocorreu o povoamento da região células
fibroblastóides, confirmando algumas características já descritas
para esta resposta biológica3.
Finalmente, um carreador adequado para a Engenharia de
Tecidos deverá fornecer estabilidade mecânica inicial, permitindo
uma adequada interação com elementos celulares7. A membrana
testada no presente trabalho, por ser tratar de colágeno tipo I,
possivelmente trará bons resultados de interação com células
ex-vivo, posicionando-se como uma promissora alternativa a ser
considerada em ensaios de bioengenharia tecidual.
CONCLUSÃO
De acordo com os resultados obtidos neste estudo, podemos
concluir que a membrana de tendão bovino é biocompatível e
absorvível.
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20
artigo ORIGINAL
Estudo clínico prospectivo longitudinal não interferencial
avaliando implantes com tratamento de superfície e câmara
de cicatrização
A non interferencial longitudinal prospective study evaluating dental implants
with treated surface and healing chambers
Fábio BEZERRA1, Rodrigo GRANATO2, Ariel LENHARO3, Roberto Sales e PESSOA4, Gustavo PETRILLI5
Resumo
O uso de implantes osseointegráveis no tratamento do
edentulismo é hoje uma das técnicas mais previsíveis e
bem sucedidas no âmbito da odontologia contemporânea.
Entretanto o protocolo mais utilizado para utilização destes
implantes requer um período de osseointegração de alguns
meses antes que a restauração protética seja efetivamente
instalada. Muitas vezes, até mesmo de maneira empírica, para
se diminuir este tempo de espera o protocolo original é alterado,
diminuindo-se o período de osseointegração. O objetivo deste
trabalho é apresentar de maneira sucinta o estágio atual de
aprimoramento dos implantes dentários para aperfeiçoar o
processo de osseointegração, com relação às alterações de
superfície e da forma destes dispositivos, além de apresentar os
resultados clínicos obtidos com a instalação de 603 implantes
com tratamento de superfície por duplo ataque ácido e câmara
de cicatrização.
Palavras-chave: Implantes dentários. Osseointegração.
Cicatrização.
Abstract
The use of osseointegrated implants in the handling of the
edentulism is today one of the most foreseeable techniques
and well happened in the scope of the contemporary
dentistry. However the more utilized protocol for utilization of
these implants requires a period of osseointegration of some
months before the prosthetic restoration can be actually
installed. Many times, to even of empirical way, for diminish
this time of wait the original protocol is bad-tempered,
diminishing the period of osseointegração. The objective of
this work is going to present in a succinct way, the present
stage of improvement the dental implants to optimize the
trial of osseointegration, regarding the alterations of surface
and of the form of these devices and to present the clinical
results of 603 dual acid etched dental implants with healing
chambers.
Key words: Dental implants. Osseointegration. Wound
healing.
Fábio Bezerra
Rua Almeida Garret, 57
Itaigara
41850-020 - Salvador – Bahia – Brasil
Aceito: 28/02/2011
1. Pós-Graduado em Periodontia. Membro do Departamento de Implantodontia, INEPO - Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisa em Odontologia, São Paulo, SP, Brasil.
2. Doutor em Implantodontia. Professor do Curso de Aperfeiçoamento Cirurgia Oral Menor pela Escola de Aperfeiçoamento Profissional/EAP-ABO/SC, Florianópolis, SC, Brasil.
3. Doutor em Implantodontia. Diretor Clínico do INEPO - Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisa em Odontologia, São Paulo, SP, Brasil.
4. Doutor em Periodontia, Faculdade de Odontologia de Araraquara, Universidade Estadual Paulista, Araraquara, SP, Brasil.
5. Mestre em Ciências da Saúde. Membro do Departamento de Implantodontia, INEPO - Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisa em Odontologia, São Paulo, SP, Brasil.
21
Estudo clínico prospectivo longitudinal não interferencial avaliando implantes com tratamento de superfície e câmara de cicatrização
INTRODUÇÃO
A osseointegração é definida como um fenômeno onde ocorre
um íntimo contato entre uma superfície óssea e um biomaterial em
nível de microscopia ótica. Este fenômeno permite a substituição de
órgãos/dentes deficientes por implantes intra-ósseos restabelecendo
a forma, função e estética4 . A taxa de sucesso em implantodontia
oral geralmente ultrapassa os 90% quando seguido o protocolo
clássico de duas etapas, consagrado na literatura mundial há
mais de 30 anos2,10,20-21,33, fazendo desta técnica umas das mais
previsíveis dentro da odontologia contemporânea12,34,48. Entretanto
este protocolo estabelecido por este grupo de pesquisadores suecos
prevê um período de latência do implante de 4 a 6 meses para a
obtenção da osseointegração11-12. Neste período nenhuma carga
mecânica deveria ser aplicada ao implante, sendo a restauração
protética confeccionada apenas após esta etapa12,34.
Devido a necessidades dos pacientes/profissionais, muitas
alterações foram implementadas ao protocolo de osseointegração
ao longo dos últimos anos. Com o intuito de se diminuir o período
de latência do implante, surgiram modalidades com a carga
imediata ou precoce, onde o implante entra em função logo após
sua instalação ou dentro de um curto período. Encontram-se na
literatura muitos resultados contraditórios com relação à carga
precoce ou imediata11,16-19,28-29,34,47. Fica evidente que ao invés
de se utilizar estudos bem desenhados no âmbito in vitro, in vivo e
finalmente ensaios clínicos, procurou-se apenas diminuir o período
de osseointegração utilizando-se os mesmos sistemas de implantes
já estabelecidos11,18,25,34 . Poucas alterações foram realizadas
com relação ao desenho dos implantes, associações com outros
biomateriais e variações de técnica cirúrgica.
As comparações in vivo entre diferentes projetos de implantes
geralmente apresentam um componente histomorfométrico e/
ou biomecânico. A porção histomorfométrica do estudo avalia
parâmetros estáticos, como a quantia de contato osso-implante
(BIC), densidade óssea, quantidade e tipo do conteúdo celular,
entre outros. Frequentemente menos utilizado, mas não menos
valioso que as medidas estáticas, os parâmetros dinâmicos
de histomorfometria como índice de aposição mineral (MAR)
também são utilizados. O teste biomecânico normalmente
avalia a força de tração43, compressão26 ou torque até falha de
interface45 do implante.
Biocompatibilidade e osseocondutividade são respostas do
organismo ao implantes que podem ser mensuradas através
de medidas histomorfométricas estáticas. Entretanto, estas
medidas não podem ser analisadas de maneira isoladas36.
Por exemplo, se uma dada superfície de implante apresenta
maior porcentagem de BIC do que outra nos momentos iniciais
da osseointegração, isto só será relevante se estes valores
forem extremamente mais altos ou se outros parâmetros
histomorfométricos e biomecânicos também forem analisados.
Os testes biomecânicos ex vivo como o de remoção ao torque,
tração e compressão4-5,26,31,50, medem a quantidade de força para
remover o implante do osso ou para que se tenha uma falha na
22
interface osso/implante. Estes testes fornecem informações sobre
o grau de fixação do biomaterial ao tecido ósseo, porém não
apresentam informações microscópicas relativas às propriedades
mecânicas da interface osso/biomaterial. Estes testes também
tendem a valorizar as características de rugosidade da superfície
dificultando a interpretação do real benefício desta nos processos
de reparo e remodelamento ósseo ao seu redor.
Logo após a instalação do implante inicia-se uma série de
eventos entre este e o tecido ósseo, desde a estabilização do coágulo
sanguíneo, passando por todas as fases do processo inflamatório
até a deposição e remodelamento ósseo ao seu redor24 .
O objetivo deste trabalho é apresentar de maneira sucinta
o estágio atual de aprimoramento dos implantes dentários
para aperfeiçoar o processo de osseointegração, com relação
às alterações de superfície e da forma destes dispositivos e a
apresentação dos resultados clínicos iniciais obtidos com implantes
tratados com duplo ataque ácido e câmara de cicatrização.
MODIFICAÇÕES NA SUPERFÍCIE DO IMPLANTE
As alterações de superfície dos implantes dentários foram
sem dúvida as mais estudadas recentemente, uma vez que
esta é a primeira parte do implante a entrar em contato com
o tecido ósseo. Tais alterações têm por objetivo melhorar
a biocompatibilidade e a osseocondutividade ao longo do
implante39. Basicamente as modificações de superfície podem
ser divididas em topográficas, alterações na sua micro textura
e químicas, através da incorporação de outras substâncias que
não a mesma da composição do implante5-6.
A primeira superfície desenvolvida, e certamente a mais
estudada ao longo dos anos, foi a chamada usinada ou lisa. A
superfície usinada foi por muitas décadas considerada o padrão
ouro para osseointegração e é a única superfície, que de um ponto
de vista estatístico, apresenta-se bem embasada na literatura
odontológica. É por este motivo que os novos projetos de superfície
são comparados com a superfície usinada em investigações in vitro, in
vivo e clínicas30. Entretanto, este processo de manufatura não produz
uma superfície completamente lisa, mas sim com um padrão de
rugosidade em torno de 0,5 μm Ra. Atualmente está estabelecido
que superfícies com padrão de rugosidade entre 0,5 e 2 μm alteram
positivamente a resposta tecidual ao implante, mesmo que este
mecanismo não esteja completamente elucidado1,5-6,8,13,15,47. As
propriedades mecânicas do tecido ósseo ao redor de implantes
com superfícies tratadas são superiores quando comparadas
às superfícies usinadas15. Por outro lado rugosidade superior a
2 μm não estão indicadas, pois podem aumentar as chances de
contaminação bacteriana. Nestes casos o tratamento de possíveis
peri-implantites torna-se muito difícil podendo levar a perda
completa da osseointegração30.
Dentre as técnicas de texturização de superfície com padrão
entre 0,5 e 2 μm, destacam-se o jateamento com micro partículas,
o ataque ácido (Figura 1) e a anodização. Já a utilização do
recobrimento por spray de plasma de titânio tem sido pouco
utilizado, pois eleva a rugosidade à valores superiores aos 2 μm.
artigo ORIGINAL
Bezerra F, Granato R, Lenharo A, Pessoa RS e, Petrilli G
Figura 1 - Microscopia eletrônica de varredura demonstrando
a modificação da topografia de superfície pelo duplo ataque
ácido (SIN - Sistema de Implante Nacional, São Paulo, SP, Brasil).
Algumas superfícies mais atuais utilizam alterações químicas
associadas ao processo de texturização que teoricamente
melhorariam ainda mais a resposta tecidual. Uma dessas superfícies
apresenta como produto do jateamento e ataque ácido a presença
de partículas de flúor ao longo do implante. Este flúor seria benéfico
no período inicial da osseointegração44 .
Outra modificação química de superfície, chamada SLActive
(Straumann, Basel, Suíça) consiste no armazenamento do implante
com a superfície prévia SLA (Straumann, Basel, Suíça) imerso em
solução salina13. Esta manobra diminui a quantidade de carbono,
aumenta a camada de óxido de titânio e a propriedade hidrofílica
junto aos fluídos corpóreos41. Comprovou-se que tal alteração
acelera o processo de remodelamento ósseo inicial quando
comparado a superfície antecessora13,46 . Porém, outros estudos
são necessários, utilizando-se modelos de implantes rosqueáveis
(assim como os disponíveis comercialmente para esta marca) e não
protótipos com modelos de implantes com câmaras7.
Pesquisas clínicas e básicas demonstram que implantes com
recobrimento biocerâmicos quando comparados a implantes
sem este recobrimento, apresentam valores maiores de
osseocondutividade e fixação biomecânica nos momentos iniciais
da osseointegração1,3,14,35,37-38,50. O recobrimento biocerâmico
mais utilizado consiste no spray de plasma de hidroxiapatita com
espessura entre 20 e 50 mμ. Mesmo apresentando excelente
união entre osso/hidroxiapatita, apresenta um ponto fraco
na união hidroxiapatita/implante, podendo gerar falhas de
adesividade neste ponto1,3,13,50.
Para contornar este problema aproveitando as características
de biocompatibilidade das biocerâmicas, os engenheiros de
biomateriais têm desenvolvidos recobrimentos ou incorporação de
partículas extremamente finas em escala nanométrica (Figura 2). Na
tentativa de melhorar a osseocondutividade da superfície e evitar
as limitações apresentadas pelo processo padrão de recobrimento
com hidroxiapatita22 recobrimentos substancialmente mais finos
(variando de espessura nanométrica para micrométrica) têm sido
aplicados nas superfícies dos implantes7,31,49. As características
desejáveis dos recobrimentos de fina espessura incluem controle
da composição, espessura e melhora da adesão ao substrato
metálico1,14,23,31,37,50. O controle da composição e da espessura têm
demonstrado influência na dissolução dos recobrimentos in vivo50,
desta forma há um aumento significativo da osseocondutividade
nos períodos iniciais após a inserção dos implantes. De qualquer
forma, a rápida dissolução de finos filmes pode resultar na exposição
do substrato metálico em pouco tempo após a instalação do
implante. A possibilidade de íntimo contato entre osso e substrato
metálico observado em microscopia ótica após a dissolução do
recobrimento pode ser uma característica interessante dos finos
recobrimentos. Este íntimo contato pode evitar uma interface
entre osso, biocerâmica, camada de óxido e o substrato metálico,
possivelmente assegurando condições favoráveis para a ancoragem
a longo prazo do implante1,35,50.
Figura 2 - Microscopia eletrônica de varredura demonstrando
superfície modificada por duplo ataque ácido e com
incorporação de partículas em escala nanométrica (Superfície
Nanoss, SIN - Sistema de Implante Nacional, São Paulo, SP, Brasil).
MODIFICAÇÕES NA FORMA DO IMPLANTE
Se por um lado foram realizadas muitas pesquisas para
aumentar a osseocondutividade e a biocompatibilidade das
superfícies dos implantes5-7,13,15, pouco se publicou com relação a
resposta tecidual ao implante com variações de forma e protocolo
cirúrgico de instalação7.
A grande maioria dos sistemas de implantes comercialmente
disponíveis são rosqueáveis de forma cilíndrica ou cônica, onde a
forma da rosca é responsável pela inserção e fixação biomecânica
inicial. A forma do implante é responsável pela sua estabilidade
inicial e distribuição de cargas. Adequada estabilidade inicial
permite proliferação de osteoblastos junto ao implante prevenindo
uma má união do tipo fibrosa.
As osteotomias para instalação destes implantes são obtidas
pelo aumento gradual do diâmetro das fresas cirúrgicas até um
diâmetro compatível com o diâmetro interno da rosca do implante.
Isto permite que a extremidade das roscas tenha um embricamento
direto com o osso adjacente, promovendo a estabilidade inicial.
O coágulo sanguíneo que se estabelece ao longo do implante,
na ausência de movimentação, gradativamente é substituído por
um novo tecido ósseo24 . Durante este processo parte deste osso
23
comprimido pelas roscas do implante é reabsorvido e posteriormente
remodelado através de uma ossificação aposicional7,24 . Por este
motivo, durante o período de osseointegração este tipo de implante
não deve receber cargas excessivas, pois sua fixação biomecânica é
diminuída neste período, para depois voltar a se fortalecer.
Alterações na macro-estrutura do implante promovem
alterações no padrão de ossificação ao seu redor7.
Outro desenho de implante também muito utilizado,
apresenta platôs ao invés de roscas e é inserido na osteotomia
através de compressão. Neste desenho o diâmetro da osteotomia
é compatível com o diâmetro externo da extremidade do implante.
Isto gera um espaço livre de contato entre o osso e a superfície
interna do implante, formando uma câmara. Esta câmara é
preenchida por um grande coágulo sanguíneo que é substituído
por tecido ósseo através de ossificação intramembranosa7,13.
Devido a este padrão de ossificação o osso atinge um grau
de maturidade maior mais rapidamente do que na ossificação
aposicional4,7,13,24 . Entretanto este tipo de instrumentação
compromete a estabilidade inicial do implante por não haver
imbricamento mecânico do implante com o tecido ósseo.
Os sistemas mais atuais têm apresentado uma forma híbrida
entre roscas e câmaras, associando-se a boa estabilidade inicial
obtida pelas roscas ao padrão de ossificação intramembranoso
através de superfícies livre de contato osso/implante. Tal situação
se estabelece pela confecção de uma osteotomia levemente menor
que o diâmetro externo da rosca do implante, porém maior que seu
diâmetro interno (Figuras 3, 4 e 5) e os resultados tem se mostrado
promissores em estudos animais42.
Figura 4 - Fotografia clínica demonstrando a instalação clínica do
implante com tratamento de superfície por duplo ataque ácido
e macro-geometria apresentando diferentes perfis de rosca para
propiciar para a criação das câmaras de cicatrização (Unitite, SIN
- Sistema de Implante Nacional, São Paulo, SP, Brasil).
Figura 5 - Radiografia periapical demonstrando o implante com
micro-roscas cervicais e diferentes padrões de rosca para criar as
câmaras de cicatrização SIN - Sistema de Implante Nacional, São
Paulo, SP, Brasil).
RESULTADOS
Figura 3 - 2D CAD demonstrando a macrogeometria de um
implante com micro-roscas no módulo da crista e dois padrões
de rosca em seu corpo e ápice. A linha demonstra o diâmetro
final da fresa em relação a forma do implante, permitindo
a formação de câmaras de cicatrização nas regiões entre as
roscas maiores e menores.
24
Este estudo foi conduzido no período de dezembro de 2008 a
dezembro de 2010 envolvendo 207 pacientes (81 homens e 126
mulheres), com faixa etária entre 24 e 83 anos (média de 51,3 anos),
com total de 603 implantes instalados e com acompanhamento de
12 meses após a reabilitação protética (Figura 6).
artigo ORIGINAL
Tabela 1 - Frequência de sucesso e insucesso dos implantes.
Variável
Torque de Inserção
Sucesso
Insucesso
P*
Gênero
Homem
Mulher
260
340
1
2
1,0000
Localização
Maxila Anterior
Maxila Posterior
Mandíbula Anterior
Mandíbula Posterior
Mandíbula
Maxila
176
138
201
85
314
286
0
1
0
2
1
2
0,0905
Instalação
Após exodontia
Após enxerto
132
85
0
1
0,3945
Carga
Imediata
Tardia
400
200
1
2
0,2611
0,4413
0,6083
*Fisher’s Exact Test, considerando diferenças significativas se p < 0,05.
Figura 6 - Distribuição dos pacientes de acordo com a faixa
etária e o número de implantes instalados.
Dos implantes instalados, 132 (22%) foram instalados
imediatamente após a exodontia e 86 (14%) necessitaram de algum
tipo de enxertia óssea. Do total, 202 implantes (36,5%) receberam
carregamento precoce (após 60 dias de instalados) e 401 (63,5%)
receberam carregamento imediato. Houve perda de 3 implantes o
que gerou uma taxa geral de sobrevivência de 99,51%. A Figura
7 demonstra a distribuição dos implantes de acordo com a região
onde os implantes foram instalados.
Figura 7 - Distribuição dos implantes de acordo com a região
bucal onde os implantes foram instalados.
A Tabela 1 demonstra que não houve associação entre os
fatores observados (gênero, localização dos implantes, momento
da instalação, associação com técnicas complementares ou
momento do carregamento protético) e o insucesso dos implantes
(p > 0,05, Fishers Exact Test).
DISCUSSÃO
O carregamento protético imediato ou precoce dos implantes
dentais é de interesse comum dos profissionais e pacientes, não
só por reduzir o tempo global do tratamento, mas também por
facilitar o manejo clínico com próteses provisórias fixas durante as
fases intermediárias da reabilitação oral32. Esforços para refinar os
protocolos clínicos, melhorar o desenho e aprimorar a superfície dos
implantes tem tornado a carga imediata um procedimento previsível
e bem documentado cientificamente para casos selecionados como
reportado em uma revisão sistemática27. Apesar da evidência
sugerida por esta revisão sistemática demonstrando a influência
positiva de superfícies texturizadas, especialmente em cenários de
baixa qualidade óssea, a miscelânea encontrada entre os diferentes
desenhos de implantes e tratamentos de superfície dificulta o
entendimento das características macro e micro-geométricas
individuais para incrementar o processo de cicatrização óssea.
Estudos recentes demonstraram que as propriedades mecânicas
do tecido ósseo ao redor de implantes com superfícies tratadas
são superiores quando comparadas às superfícies usinadas5,15,
assim como, implantes que possibilitem a criação de câmaras de
cicatrização tendem a acelerar o processo de osseointegração7,40,
sendo que a associação entre estas duas características, apesar
de ter sido reportada como benéfica em estudos animais prévios9,
ainda não havia sido testada clinicamente.
Este estudo teve por finalidade validar a aplicabilidade de
implantes com tratamento de superfície com duplo ataque ácido
e macro-geometria que possibilitassem a criação de câmaras de
cicatrização nas diversas situações clínicas e, por isto optou-se
por uma metodologia não interferencial, onde não há critérios de
exclusão, locais ou sistêmicos para os indivíduos que concordaram
em fazer parte da amostra. Foram, portanto, incluídos casos
unitários, parciais e totais de indivíduos dos dois gêneros,
independente da faixa etária ou região a ser tratada. Também
fizeram parte deste estudo casos de implantes imediatos pósexodontia ou que haviam recebido enxertos prévios e não foram
excluídos os pacientes diabéticos ou fumantes. Em todos os casos
25
onde a estabilidade primária foi igual ou superior a 32 Ncm foi
utilizada a carga imediata, enquanto nos casos onde a estabilidade
foi menor, optou-se pelo carregamento precoce, após período
cicatricial de 60 dias.
Os parâmetros analisados para definição do índice de
sobrevivência dos implantes foram os propostos por Misch e
colaboradores em 200842, sendo que as três falhas que ocorreram
não apresentaram correlação estatísticas relacionadas aos
parâmetros avaliados neste estudo.
CONCLUSÃO
Um dos principais motivos para as modificações da superfície
e da macro-geometria dos implantes dentários é diminuir o tempo
de osseointegração. Considerando que a superfície é a primeira
parte que interage com o tecido ósseo e que a macro-geometria
do implante associada a técnica de preparação do leito ósseo
interferem diretamente na estabilidade primária do implante, a
interação entre estes fatores é fundamental para a previsibilidade
clínica do procedimento de carga imediata ou precoce.
O presente estudo prospectivo não interferencial apresenta
resultados promissores para a utilização de novos conceitos
em macro-geometria utilizando câmaras de cicatrização e com
tratamento de superfície, visando alto desempenho em diferentes
situações clínicas para eliminar ou reduzir o tempo cicatricial antes
da instalação da reabilitação protética para casos de edentulismo
unitário, parcial e total.
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27
Avaliação do torque de inserção de implantes
autorrosqueantes após diferentes tipos de instrumentação
Evaluation of the insertion torque of self-tapping dental implants after diferents types of
instrumentation
Marcelo José UZEDA1, Fábio Oliveira ASCOLI2, Fábio BEZERRA 3, José Mauro GRANJEIRO4, Mônica Diuana CALASANSMAIA5
Resumo
O prognóstico e a previsibilidade do sucesso dos implantes
dentários estão diretamente relacionados, dentre alguns
fatores, com a sua estabilidade primária e o torque de
inserção durante a instalação no leito ósseo. Este estudo
tem por objetivo avaliar os torques de inserção in vivo, de
implantes dentários instalados após três diferentes formas de
instrumentação: subinstrumentação, instrumentação padrão
e sobreinstrumentação. Foram instalados três implantes em
mandíbulas de ovelhas e os torques foram aferidos através de
torquímetro digital no momento da instalação. Os implantes
testados apresentaram um alto torque de inserção nos três
tipos de instrumentações. Conclui-se que estes implantes
apresentam alta estabilidade primária mesmo nos casos de
sobreinstrumentação.
Palavras-chave:
Biomecânica.
Implantes
dentários.
Abstract
The prognosis and predictability about the success of
dental implants are directly related to the primary stability
and insertion torque during installation in the bone bed.
This study aims to evaluate the insertion torque in vivo,
of dental implants installed after three different forms
of instrumentation: short instrumentation, standard
instrumentation and over instrumentation. Three implants
were installed in sheep’s jaw and torques were measured
using digital torque meter during installation. The implants
tested showed a high insertion torque in the three types of
instrumentations. We conclude that these implants have a
high primary stability even in cases of over instrumentation.
Key words: Dental implants. Torque. Biomechanics.
Torque.
Marcelo José Uzeda
Rua Cel. Moreira César, 229 – Sala 1120
Icaraí
24230-052 – Niterói – Rio de Janeiro - Brasil
Aceito: 28/03/2011
1. Especialista em Implantodontia, Universidade Camilo Castelo Branco, São Paulo, SP, Brasil.
2. Professor de Fisiologia Veterinária, Instituto Biomédico, Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil.
3. Pós-Graduado em Periodontia. Membro do Departamento de Implantodontia, INEPO - Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisa em Odontologia, São Paulo, SP,
Brasil.
4. Pesquisador Sênior, Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial, Duque de Caxias, RJ, Brasil. Professor Adjunto do Núcleo de Terapia
Celular, Hospital Universitário Antônio Pedro, Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil.
5. Professora Associado I da Disciplina de Cirurgia Bucal, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil.
28
artigo ORIGINAL
Uzeda MJ, Ascoli FO, Bezerra F, Granjeiro JM, Calasans-Maia MD
INTRODUÇÃO
MATERIAL E MÉTODOS
O desenvolvimento das pesquisas científicas nas últimas
décadas vem apontando para diversos fatores que exercem
direta influência no sucesso de tratamentos com implantes
dentários. Estudos longitudinais e resultados histológicos
apontam para a importância do desenho e da superfície
dos implantes como determinantes para a obtenção da
osseointegração. Esses estudos têm demonstrado também
que o sucesso dos implantes osseointegráveis varia com
as condições sistêmicas do paciente, a qualidade e a
quantidade óssea local. Adicionalmente, para se obter
condições favoráveis no sítio cirúrgico, o implante deve ser
instalado com o mínimo de trauma devendo ser alcançada
uma suficiente estabilidade primária 2,6,19.
Na reabilitação oral com implantes dentários, por
exemplo, o longo período de osseointegração é um fator
desfavorável, onde vários meses são esperados entre a
instalação dos implantes e a colocação da prótese, logo,
reduzir o tempo de tratamento é de grande interesse para
o profissional e para o paciente 3.
Estudos prévios mostram que micromovimentos entre
30 µm e 90 µm podem provocar reparo ósseo, enquanto
que deslocamentos acima de 150 µm podem levar a perda
do implante 1,22. Estudos mais recentes reforçam o conceito
da direta relação da macrogeometria dos implantes, além
das características biológicas locais como qualidade e
quantidade óssea, com a estabilidade primária 5,14,21.
A percepção clínica da estabilidade do implante está
frequentemente relacionada com a sua resistência à
capacidade de rotação durante a instalação do implante 11
ou aplicação do torque de remoção 25. A estabilidade
primária dos implantes dentários depende do contato osso/
implante e vários métodos têm sido utilizados para avaliar
objetivamente a estabilidade desta interface 8 no momento
da instalação e durante o período de osseointegração.
O periotest e a análise de frequência de ressonância
(Osstell®) 20 têm sido descritos como métodos úteis para
avaliar a estabilidade primária de implantes endósseos12.
Esses métodos também foram utilizados por fornecer
informações valiosas sobre as mudanças favoráveis ou
desfavoráveis na interface osso/implante após a exposição
do implante 16 e no reparo ósseo durante a osseointegração 13.
O presente estudo tem por objetivo avaliar o torque
de inserção de implantes dentários após instalação em
mandíbulas de ovelhas, submetidas a três diferentes tipos
de instrumentação cirúrgica.
Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
Animal (CEPA NAL-UFF nº185/09). Foram utilizadas 5 ovelhas
da raça Santa Inês provenientes da ovinocultura da fazenda
escola da Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade
Federal Fluminense, de ambos os gêneros, com peso entre 27 e
52 kg e submetidas aos procedimentos cirúrgicos sob anestesia
geral. Após jejum alimentar de 24 horas e hídrico de 6 horas,
todos os animais foram anestesiados com o mesmo protocolo
anestésico, que consistiu de medicação pré-anestésica com
Acepromazina (Acepran® 0,1mg.kg -1) IV, Diazepan (Vallium®
0,2mg.kg -1) IV e Morfina (Dimorf® 0,4mg.kg -1) IM, indução
com Propofol (Diprivan® 4mg.kg -1) IV e Diazepam (Vallium®
0,1mg.kg -1) IV-dose efeito, e manutenção com Isoflurano
(concentração adequada pelo plano anestésico). Após a
cirurgia todos os animais receberam Meloxicam (Maxicam®
0,5mg.kg -1) durante cinco dias para analgesia pós-operatória.
Todos os animais foram entubados por via orotraqueal e em
seguida posicionados sobre a mesa operatória em decúbito
external com a cabeça para o lado direito.
Após tricotomia e degermação com solução de clorexidina
degermante e clorexidina alcoólica foram colocados campos
cirúrgicos esterilizados, para a delimitação e isolamento do
sítio cirúrgico.
A incisão foi realizada sobre a pele da região submandibular
direita seguida de descolamento periosteal até a exposição
do plano esquelético da mandíbula. Em cada ovelha foram
instalados 3 implantes Unitite® (SIN – Sistema de Implantes,
São Paulo, SP, Brasil) com dimensões de 4 mm de diâmetro
por 10 mm de comprimento, sob 3 formas diferentes de
instrumentação: subinstrumentação, instrumentação padrão e
sobreinstrumentação. A instrumentação padrão foi realizada
com fresa lança em rotação baixa (1200 rpm) com contra ângulo
Kavo® 18:1 acoplado ao micromotor Driller BPM 600 Plus. Em
seguida uma seqüência de fresas nos diâmetros 2 mm, piloto
(2,0/3,0) e fresa especial Unitite® (Figura 1) com irrigação
profusa de solução de cloreto de sódio a 0,9%. O implante
foi instalado com a utilização de contra angulo (Kavo® 18:1)
com rotação de 14 rpm. No grupo de subinstrumentação foi
realizada a instrumentação padrão sendo que a fresa especial
Unitite® perfurou apenas 9 mm permanecendo 1 mm aquém
da medida padrão e no grupo de sobreinstrumentação foi
realizada a instrumentação padrão sendo que a fresa especial
Unitite® foi utilizada por duas vezes consecutivas como fresa
final até os 10 mm de profundidade.
29
Avaliação do torque de inserção de implantes autorrosqueantes após diferentes tipos de instrumentação
instrumentação: subinstrumentação - obtendo-se a média de
125,62 N no torque de inserção; instrumentação normal – com
a média aritmética do torque de inserção de 106,4 N; e por fim,
a sobreinstrumentação - com torque de inserção médio de 66,9
N. Os resultados, portanto, mostraram que todos os grupos
apresentaram altos valores para o torque de inserção, mesmo
no grupo de sobreinstrumentação (Tabela 1).
Tabela 1 - Valores dos torques de inserção nos três tipos de
instrumentação. a # b (p < 0,05); a # c (p < 0,001); b # c (0,001),
Análise de variância, Teste de Tukey (p < 0,05 é significante).
Ovelha
Figura 1 - A) Implante Unitite® (4 X 10 mm) montado em contraângulo; B) Fresas: lança, 2 mm, piloto 2,0/3,0 mm e especial
Unitite®; C) Perfuração com a fresa especial; D) instalação do
implante
Os implantes usados neste estudo são implantes cilíndricos
de hexágono interno, com conicidade na sua porção apical e
possuem três tipos de rosca em seu corpo (rosca externa, rosca
interna e microrroscas na porção cervical) com perfil de corte
quadrado22. Foram instalados com auxílio de contra-ângulo
acoplado ao micromotor elétrico cirúrgico com velocidade de
14rpm limitado a 50 N de torque (Driller, BPM – 600 plus),
sendo a inserção de cada implante complementada com um
torquímetro digital modelo BG1 (Mark 10, Copiague, NY,
Estados Unidos) também utilizado para aferição dos torques
finais de inserção por meio de display digital (Figura 2).
Figura 2 - A) Ponta do torquímetro digital utilizado para
inserção final e aferição do torque de inserção; B) Aspecto
final dos implantes instalados após aferição com torquímetro
digital.
Após a instalação dos 3 implantes e a colocação dos parafusos
de cobertura o plano muscular e o plano subcutâneo foram
suturados individualmente com pontos simples e interrompidos
com fio Vicryl 3.0, e a pele com pontos simples e interrompidos
com fio monofilamentado de Nylon 5.0 (Johnson & Johnson).
RESULTADOS
Neste estudo avaliou-se o torque de inserção de implantes
instalados em mandíbulas de ovelhas sob três tipos de
30
Instrumentação
Sub
Normal
Sobre
1
132,9 N
115,2 N
77,9 N
2
138,6 N
109,4 N
54,4 N
3
110 N
103 N
78,3 N
66,9 N
4
125,6 N
106,4 N
5
121 N
98 N
57 N
Média (± sd)
125,62 (11,032)a
106,4 (6,4915)b
66,9 (11,239)c
Na análise estatística verificamos que os dados obtidos
passaram pelo teste de normalidade Kolmogolov–Smirnov (KS),
sendo posteriormente submetidos à análise paramétrica ANOVA,
com pós-teste de Tukey (se p < 0,05).
DISCUSSÃO
A exigência mercadológica no que tange a ativação
dos implantes dentários num prazo inferior ao preconizado
protocolarmente é cada vez maior, exigindo dos profissionais
e pesquisadores envolvidos nessa atividade os maiores
esforços na busca pela excelência de resultados que permitam
a tão pretendida ativação imediata dos implantes instalados,
tanto em alvéolos frescos, após extrações dentárias, quanto
em alvéolos preparados cirurgicamente. Convencionalmente
para aplicação da carga sobre os implantes, recomenda-se
aguardar cerca de 4 a 6 meses até cumprir-se o período de
reparação tecidual e sua conseqüente osseointegração sem
complicações15 .
Não obstante ao sucesso dessa abordagem, a redução
no tempo de tratamento com o conseqüente aumento na
qualidade de vida torna-se aspecto bastante relevante a ser
considerado quando na proposição do tratamento, pois, o
tratamento estendido traduz-se num grande inconveniente
para pacientes com especiais necessidades na reposição dos
elementos dentários perdidos, como os de regiões de aspecto
estético relevante1,21. Os implantes imediatos, portanto,
vêm proporcionar essa pretendida redução do período de
tratamento. Porém, acreditamos que a estabilidade primária
artigo ORIGINAL
Uzeda MJ, Ascoli FO, Bezerra F, Granjeiro JM, Calasans-Maia MD
conferida por esses implantes guarda diferenças significativas
quando aferida em regiões ósseas com distintas densidades.
Alguns métodos não invasivos têm sido utilizados para
avaliar a estabilidade primária de implantes dentários como
a análise de frequência de ressonância (Osstel®), Periotest® e
torque de inserção14 . Entretanto, modelos in vivo para avaliação
da estabilidade primária de implantes são variáveis e, muitas
vezes imprecisos. Têm se utilizado osso de fêmur ou tíbia de boi,
fêmur ou tíbias de cães, fêmur ou tíbia de coelhos, crista ilíaca de
cadáveres frescos e modelos à base de polímeros5,7,27-28 , contudo,
com baixa semelhança com o local comum de instalação, como é
o caso das mandíbulas de ovelhas utilizadas neste estudo.
Buscando uma maior previsibilidade e um menor tempo
de tratamento, pesquisas sobre carga imediata e estabilidade
primária vêm sendo desenvolvidas por diversos autores, e
mostram que a relação entre a reabsorção e a formação óssea
nos primeiros períodos após a inserção dos implantes, exige uma
alta estabilidade primária e um ambiente biomecânico favorável.
Devemos considerar que o macrogeometria do implante exerce
importante influência sobre as micromovimentações quando no
protocolo de carga imediata, contribuindo sobremaneira para o
resultado do tratamento. Os implantes envolvidos nesta pesquisa
são implantes projetados para a obtenção de uma melhor
estabilidade primária pela distribuição das suas roscas externas,
internas e microrroscas cervicais.
Autores afirmam que a simples inclusão de roscas em implantes
lisos ou a inclusão de maior quantidade de roscas nos implantes
aumenta a interface osso/implante pelo aumento da área de
contato, proporcionando assim uma tendência a diminuição das
micromovimentações acima de 90 µm21. O formato das roscas é outro
fator a ser considerado além da sua quantidade, pois a este, está
relacionado o contato inicial com o osso e a dissipação das forças.
A forma dos implantes também deve ser considerada, pois vem
sendo demonstrado que pequenas mudanças macrogeométricas
podem determinar um aumento da estabilidade inicial possibilitando
assim a determinados implantes serem instalados em áreas de
menor densidade óssea4-5,9-10,15,17,23-24,26. Acreditamos que tanto a
característica autorrosqueante com conicidade na porção apical
dos implantes utilizados nessa pesquisa, quanto a presença dos
três tipos de rosca com perfil de corte quadrado com alto poder de
compressão, permitem uma maior estabilidade inicial. Entendemos,
portanto, que os altos valores de torque de inserção obtidos, estejam
diretamente relacionados à macrogeometria desses implantes.
O modelo experimental in vivo foi mandíbula de ovelha
por entendermos que tais animais guardam uma significativa
similaridade entre os principais atributos de seu tecido ósseo
comparado ao humano18 , além de nos proporcionarem a
possibilidade de testarmos um maior número de implantes com
menor morbidade, porém, a característica da densidade do corpo
da mandíbula da ovelha pode ter influenciado nos altos valores.
Neste estudo, mostrou-se que mesmo em sítios
sobreinstrumentados, os valores dos torques de inserção foram
comparáveis aos encontrados em implantes imediatos instalados
em mandíbulas humanas com alta densidade óssea.
CONCLUSÃO
O presente estudo nos permite afirmar que os implantes
testados apresentam um alto torque de inserção, mesmo no
grupo de sobreinstrumentação, com uma grande estabilidade
primária o que nos faz acreditar que sua macrogeometria
cilíndrica com conicidade apical e três tipos de rosca muito
contribuem para tal. O modelo experimental foi satisfatório.
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artigo ORIGINAL
Determinação das resistências à esterilização em autoclave, à
corrosão e à exposição térmica de um cisalhador de placas de
titânio – estudo de caso
Determination of resistance to autoclaving, corrosion and thermal exposure
of a titanium plate shear - a case study
Ricardo Luiz CIUCCIO1
Resumo
O aço inoxidável é um dos principais materiais empregados na
fabricação de instrumentais cirúrgicos devido à combinação
de propriedades mecânicas adequadas e elevada resistência
à corrosão. Apesar de apresentar uma resistência à corrosão
superior à maioria dos metais, em meios muito agressivos os
aços inoxidáveis podem sofrer algum tipo de corrosão, podendo
prejudicar de alguma forma sua durabilidade ou aparência.
Este trabalho apresenta características e resultados de ensaios
realizados em um cisalhador de placas de titânio com propósito
de avaliar a resistência à corrosão do aço inoxidável M340. O
objetivo principal deste estudo é determinar as resistências à
esterilização em autoclave, à corrosão e à exposição térmica
dos instrumentais cirúrgicos (cisalhador de placas de titânio)
fabricadas em aço inoxidável.
Palavras-chave: Implantes
cirúrgicos. Aço inoxidável.
dentários.
Instrumentos
Abstract
Stainless steel is one of the main materials used in
the manufacture of surgical instruments through the
combination of mechanical properties and high corrosion
resistance. Despite presenting a corrosion resistance superior
to most metals in very aggressive media stainless steels can
suffer some type of corrosion, may somehow undermine
their durability or appearance. This paper presents features
and results of tests on a shear of titanium plates with purpose
of evaluating the corrosion resistance of stainless steel
M340. The main objective of this study is to determine the
resistance to autoclaving, corrosion and thermal exposure
of the surgical instruments (shear titanium plates) made of
stainless steel.
Key words: Dental implants. Surgical instruments.
Stainless steel.
Ricardo Luiz Ciuccio
Rua Soldado Antônio Martins de Oliveira, 82
Ponte Grande – Guarulhos
07031-010 – São Paulo – São Paulo – Brasil
Aceito: 04/04/2011
1. Graduado em Engenharia Mecânica. Coordenador de Engenharia, SIN – Sistema de Implante, São Paulo, SP, Brasil.
33
Determinação das resistências à esterilização em autoclave, à corrosão e à exposição térmica de um cisalhador de placas de titânio – estudo de caso
INTRODUÇÃO
Os aços inoxidáveis têm sido amplamente empregados como
instrumentais cirúrgicos por meio século. Durante muito tempo o
440C foi o aço mais popular para a fabricação destes instrumentais
cirúrgicos. Todavia, problemas relativos à corrosão localizada tais
como pite, corrosão por fresta e fissuração por corrosão sob tensão
foram observados em instrumentais cirúrgicos deste aço5-6. Para
controlar tal corrosão, um importante esforço de desenvolvimento
foi realizado entre o fornecedor e a empresa.
Apesar de apresentar uma resistência à corrosão superior à
maioria dos metais, em meios muito agressivos os aços inoxidáveis
podem sofrer algum tipo de corrosão, podendo prejudicar de
alguma forma sua durabilidade ou aparência. Assim é fundamental
especificar o tipo adequado do aço inoxidável considerando a
composição química e acabamento mecânico, para aproveitar ao
máximo as propriedades inerentes a estes matérias. Uma limpeza
apropriada e manutenção de rotina são também essenciais para
preservar a beleza e funcionalidade dos instrumentais cirúrgicos.
O cisalhador de placas de titânio é importante instrumental
cirúrgico que têm a função de cisalhar as placa de titânio (cortar no
formato desejado) para posterior inserção.
A corrosão atmosférica dos aços inoxidáveis quando
avaliada pela inspeção visual geralmente não apresenta sinais
de agressividade acentuada, o que está em acordo com a
alta resistência à corrosão destes materiais. A corrosão ocorre
principalmente devido aos poluentes atmosféricos que associados
a outros fatores provocam o decréscimo da resistência à corrosão
dos mesmos. Existe uma maior tendência para o aparecimento
da corrosão por pites ou localizada em detrimento da corrosão
generalizada nos aços inoxidáveis4.
Os objetivos desta pesquisa são determinar as resistências à
esterilização em autoclave, à corrosão e à exposição térmica dos
instrumentais cirúrgicos (cisalhador de placas de titânio) fabricadas
em aço inoxidáveis M340.
AÇOS RESISTENTES À CORROSÃO
Os aços adquirem passividade quando ligados a certos metais,
entre os quais se destacam o cromo e o níquel, que compõem
os chamados aços inoxidáveis que se caracterizam por resistir à
corrosão atmosférica, embora possa resistir à ação de outros meios
gasosos ou líquidos.
O cromo é o elemento de liga mais importante, pois é o mais
eficiente contra a corrosão quando empregado em teores acima de
10%, conforme Figura 1.
34
Figura 1 - Passividade dos aços-cromo expostos durante 10
anos a uma atmosfera industrial3.
À medida que aumenta o teor de cromo no aço, ele passa de
metal de grande corrosibilidade a um metal quase indestrutível pela
corrosão em atmosfera industrial.
A Figura 2 mostra o mesmo fenômeno ocorrendo em
temperaturas elevadas, mas o teor de cromo apresenta-se ser
maior para que o aço adquira resistência ao calor.
Figura 2 - Efeito do cromo na resistência da corrosão em altas
temperaturas3.
No caso da resistência a corrosão, o cromo já atua
efetivamente a partir de 10%, mas para a resistência ao calor, é
necessário que sua quantidade ultrapasse 20%.
Em segundo lugar, vem o níquel, que em teores acima
de 6 a 7% melhora a resistência à corrosão pelo ataque de
soluções neutras de cloretos, bem como, as propriedades
mecânicas. Os melhores aços inoxidáveis são os que contêm
simultaneamente cromo e níquel.
Os elementos a seguir podem estar eventualmente presentes
nos aços inoxidáveis:
• Molibdênio: melhora a resistência à corrosão nos ácidos
sulfúrica e sulforosa a altas temperaturas, em soluções
neutras de cloretos e na água do mar.
• Cobre: melhora a resistência à corrosão entre certos
reagentes, como o ácido sulfúrico.
artigo ORIGINAL
Ciuccio RL
•
•
Tântalo, nióbio e titânio: evitam o fenômeno de corrosão
intergranular dos aços inoxidáveis cromo-níquel.
Silício: melhora a resistência à oxidação em temperaturas
elevadas.
MATERIAL E MÉTODOS
RESULTADOS
Os ensaios de resistência à esterilização em autoclave,
resistência à corrosão em água em ebulição e resistência à corrosão
em sulfato de cobre, indicam que a superfície alcançou um estado
passivo e como um meio de eliminação dos contaminantes químicos
e de ferro livre. A Figura 4 mostra a amostra após o ensaio.
Os ensaios de resistência à esterilização em autoclave, à
corrosão e à exposição térmica foram realizados de acordo com a
norma NBR ISO 13402/972. Os critérios de aceitação considerados
foram os especificados na norma NBR 13851/971. O objetivo destes
métodos de ensaio é fornecer metodologias e meios de avaliação
consistentes tanto para produtores quanto para usuários. Foram
analisados três cisalhadores de placas de titânio, identificados
como P0702801-CP, conforme Figura 3.
Figura 4 - Aspecto superficial após ensaio de resistência à
esterilização em autoclave.
O ensaio de resistência à corrosão em água em ebulição
é aplicável aos materiais endurecidos por precipitação,
austeníticos e martensíticos para detectar imperfeições de
superfície (trincas e microfissurações). A Figura 5 mostra que
não houve anomalias na amostra.
Figura 3 - Cisalhador de placa de titânio.
A designação inox M340 é o nome que o fornecedor
de aço inoxidável utiliza para codificar seu produto, esse
tem características semelhantes ao aço inox 420B, que é
um aço-cromo martensítico utilizado principalmente em
instrumentos cirúrgicos e dentários, peças de máquinas,
Tabela 1 - Composição química do aço inoxidável M340.
LIMITES MÁXIMOS DE COMPOSIÇÃO %
C
Si
Mn
Cr
Mo
V
+N
0,54
0,45
0,40
17,30
1,10
0,10
0,4413
moldes para plástico e indústria de vidro.
Na Tabela 1, é apresentada a composição química do
aço inoxidável M340.
O endurecimento desse tipo de aço se dá por têmpera
onde o mesmo é aquecido lentamente até 980 °C – 1040
°C, e depois, no caso de peças pequenas é resfriado
bruscamente através de ar, sendo necessário o processo de
revenimento imediatamente após o tratamento de têmpera,
para evitar a ocorrência de trincas térmicas.
corrosão em água em ebulição.
O ensaio de resistência à corrosão em sulfato de cobre
detecta formação de carboneto a partir do carbono. O ensaio
é utilizado em materiais austeníticos para detectar a redução
do teor de cromo no contorno de grão causado por tratamento
térmico ou conformação a frio inadequada. A Figura 6 mostra
as características após o ensaio.
35
Determinação das resistências à esterilização em autoclave, à corrosão e à exposição térmica de um cisalhador de placas de titânio – estudo de caso
significativa a possibilidade de ocorrência de machas e corrosão.
Isto mostra que o processo de fabricação do cisalhador de
placas de titânio está atendendo o critério de aceitação das
normas NBR ISO 13402/972 e NBR 13851/971.
Os parâmetros utilizados no tratamento térmico mostramse eficazes dentro do processo de fabricação do cisalhador de
placas de titânio, porque não foram apresentada formação de
carbonetos na superfície do cisalhador de placas de titânio.
Os ensaios realizados mostraram que superfície alcançou
um estado passivo e como um meio de eliminação dos
contaminantes químicos e de ferro livre, isso comprova que
o processo de passivação dos instrumentais cirúrgicos é
eficiente.
corrosão em sulfato de cobre.
O tratamento térmico tem um importante efeito na
resistência à corrosão no aço inoxidável martensítico. O
tratamento térmico inadequado pode resultar em formação
de carboneto em materiais martensítico. Tratamento térmico
adequado resulta na dissolução de carbono livre dentro da
estrutura martensítico. A Figura 7 mostra que não houve a
formação de carbonetos na sua estrutura.
CONCLUSÃO
Dentro da metodologia empregada neste estudo e com base na
análise dos dados é possível concluir que as fresas odontológicas
foram aprovadas conforme a norma NBR ISO 13851/97.
Os ensaios de corrosão servem como indicadores de processo
de seleção do material adequado pelos fabricantes e de cuidados
adequados pelos usuários.
A geometria e processos de fabricação específicos influenciam
nos resultados de ensaios de corrosão.
AGRADECIMENTOS
exposição térmica.
O autor agradece ao CCDM – Centro de Caracterizações
e Desenvolvimento de Materiais pelos ensaios realizados,
ao INEPO – Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisas
Odontológicos e a SIN – Sistema de Implante por terem fornecido
as amostras, as instalações e equipamentos necessários à
realização deste trabalho.
DISCUSSÃO
Os resultados obtidos são relacionados à resistência à
esterilização em autoclave, à corrosão e à exposição térmica
de instrumental cirúrgico, não apresentando corrosão em sua
estrutura. O limite da resistência à corrosão de um determinado
aço inoxidável depende dos seus elementos constituintes o
que significa que cada aço tem resposta ligeiramente diferente
quando exposto a um ambiente corrosivo.
A seleção muito cuidadosa do tipo de aço inoxidável, bem
detalhado e com bom acabamento pode reduzir de forma
36
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em autoclave, à corrosão e à exposição térmica - requisitos
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37
Influência do platform-switching no ambiente biomecânico de
implantes em áreas estéticas – análise 3D em elementos finitos
Influence of platform-switching on the biomechanical environment of implant
in esthetical zones – a 3D finite element analysis
Roberto Sales e PESSOA1, Fábio BEZERRA 2, Luiza MURARU3, Jos Vander SLOTEN4, Siegfried V. N. JAECQUES5
Resumo
O objetivo deste trabalho é avaliar a influencia do platformswitching nas deformações do osso peri-implantar e nas
tensões do parafuso passante de implantes em áreas estéticas.
Modelos em elementos finitos de um alvéolo de extração de
um incisivo central superior, de um implante com 13 mm de
comprimento por 4,5 de plataforma e de abutments com 4,5,
4,0 e 3,5 mm foram construídos. Os abutments de 4,0 e 3,5
mm acarretaram uma desadaptação horizontal de 0,5 e 1,0
mm (platform-switching), respectivamente. Um carregamento
de 100 N foi aplicado sobre os abutments. Uma melhor
distribuição de deformações no osso marginal peri-implantar
são encontradas nos designes em platform-switching. Por
outro lado, uma maior concentração de tensões no parafuso
da prótese deve ser esperada para esta configuração.
Palavras-chave:
Osseointegração.
Implantes
dentários.
Biomecânica.
Abstract
The purpose of this study is to evaluate the influence of
platform-switching configuration on the strain in periimplant
bone and on the stress in the abutment screw. CT-based
finite element models comprising an upper central incisor
socket, a 13-mm implant with 4,5 mm of shoulder diameter
and abutments of 4.5, 4.0 and 3.5 mm diameter were
constructed. The abutments de 4.0 and 3.5 mm diameter
represent the horizontal mismatch of 0.5 and 1.0 mm
(platform-switching), respectively. 100 N magnitude load
was applied over the abutments. A better strain distribution
in periimplant marginal bone was encountered in platformswitching designs. On the other hand, a higher stress
concentration could be found in the abutment screw.
Key
words:
Dental
Osseointegration.
implants.
Biomechanics.
Roberto Sales e Pessoa
Rua Olegário Maciel, 818 – 1º. andar
38400-084 – Uberlândia – Minas Gerais – Brasil
Aceito: 14/03/2011
1. Doutor em Periodontia, Faculdade de Odontologia de Araraquara, Universidade Estadual Paulista, Araraquara, SP, Brasil.
2. Pós-Graduado em Periodontia. Membro do Departamento de Implantodontia, INEPO - Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisa em Odontologia, São Paulo, SP, Brasil.
3. MOBILAB, Health Care and Chemistry Department, Kempen University College, Geel, Bélgica.
4. Division of Biomechanics and Engineering Design (BMGO), Katholieke Universiteit Leuven, Leuven, Bélgica.
5. Leuven Medical Technology Centre (L-MTC) and Division of Biomechanics and Engineering Design (BMGO), Katholieke Universiteit Leuven, Leuven, Bélgica.
38
artigo ORIGINAL
Pessoa RS e, Bezerra F, Muraru L, Sloten JV, Jaecques SVN
INTRODUÇÃO
A reposição dos dentes perdidos por implantes se tornou
um tratamento previsível. Consequentemente, a medida que a
osseointegração é mais frequentemente alcançada, uma ênfase
maior tem sido dada aos resultados estéticos da terapia com
implantes6,8. Para se obter uma prótese implanto-suportada em
harmonia e simetria com a forma da coroa do dente natural
adjacente, assim como com o dente contra-lateral, a posição
da margem da mucosa peri-implantar na vestibular da coroa
implanto-suportada é essencial. Ela ditará o comprimento
da coroa clínica e a forma cervical da coroa. Além disso, o
grau de preenchimento da papila interdental é de interesse
particular, à medida que sua localização e estabilidade é outro
importante critério de determinação dos resultados estéticos do
tratamento por implantes8. Por outro lado, o nível do osso de
suporte constitui a base para os tecidos moles supra-cristais.
Consequentemente, perdas ósseas peri-implantares podem
influenciar negativamente a topografia dos tecidos moles,
levando à recessão ou ausência de papila1,27. Desta forma, a
remodelação óssea cervical após a exposição do implante na
cavidade bucal tem recebido crescente atenção.
Muitos estudos têm sido realizados para explicar as
mudanças na altura do osso da crista. Alguns autores têm
atribuído à perda óssea à formação da distância biológica ao
redor dos implantes2,11. Outros autores tem demonstrado que a
desadaptação de implantes de 2 estágios (gap do abutment) está
associado à contaminação bacteriana que determina a formação
de um infiltrado crônico inflamatório e, consequentemente,
de uma reabsorção óssea peri-implantar cervical11-13,16. Além
disso, aspectos biomecânicos tem da reabsorção óssea
marginal tem sido investigados7,21,25,28-29. Em um experimento
em tíbias de coelho, provou-se que a concentração de tensões
e deformações, causadas por um carregamento dinâmico, são
capazes de induzir perda óssea cervical em implantes com a
osseointegração estabelecida, sem a presença de biofilme
bucal7. Desta forma, algumas características do designe do
implante no modulo da crista são reconhecidas por influenciar a
remodelação óssea peri-implantar22,26.
Considerando a importância da preservação altura da
crista óssea para o resultado estético final do tratamento
por implantes, o uso de um componente protético de
diâmetro menor que o diâmetro da plataforma do implante
foi introduzido na prática clínica, como forma de reduzir ou
eliminar a perda óssea peri-implantar 9,17. A hipótese de Lazzara
e Porter3 como plausibilidade biológica para o chamado
conceito do “platform-switching” é que uma reposicionamento
horizontal da borda do abutment para mais distante do osso
marginal poderia expor mais superfície de implante ao qual o
tecido conjuntivo poderia aderir e aumentar a distância do gap
do abutment e a crista óssea, levando as células do infiltrado
inflamatório para uma posição mais distante do osso, o
que resultaria em uma diminuição da reabsorção óssea. Os
autores observaram que muitos implantes restaurados com
a técnica do platform-switching exibiram redução ou mesmo
nenhuma perda óssea marginal. Na mesma linha, Guirado e
colaboradores reportaram uma perda óssea média de 0,7 mm
para um novo designe de implante que incorporava o conceito
do platform-switching3. Também Capiello e colaboradores5
em um estudo prospectivo, mostraram uma perda óssea
significativamente menor para implantes com platform-switching
(média 0,95 ± 0,32 mm), quando comparados com implantes
restaurados com abutments do mesmo diâmetro que o implante
(média 1,67 ± 0,37 mm), 12 meses após a carga funcional.
Como consequência, platform-switching tem sido indicado como
uma forma de tratamento que proporciona a manutenção dos
tecidos peri-implantares moles e duros, não apenas para os
implantes osseointegrados, mas também para implantes nos
protocolos imediato e com carga imediata3-5.
Além disso, uma motivação biomecânica para a
utilização de um abutment de menor diâmetro em implantes
osseointegrados foi proposta por Maeda e colaboradores18.
Os autores concluíram, a partir de uma análise em elementos
finitos (AEF), que a configuração em platform-switching transfere
a concentração de tensões para parte mais interna do implante,
mais distante da borda, e longe do osso peri-implantar
marginal, desta forma reduzindo seu efeito na reabsorção
óssea cervical. Entretanto esta análise foi baseada em um
modelo em elementos finitos muito simplificado. Os próprios
autores sugeriram que outras AEF ainda seriam necessárias
para avaliar as consequências do platform-switching no ambiente
biomecânico de implantes osseointegrados18. Além disso,
o efeito do platform-switching com diferentes tamanhos de
desadaptações horizontais ainda não foi avaliado.
Desta forma, o objetivo do presente estudo foi avaliar a
influencia do platform-switching com diferentes tamanhos de
desadaptações nas deformações ósseas peri-implantares e nas
tensões do parafuso passante de implantes osseointegrados
em áreas estéticas.
MATERIAL E MÉTODOS
O modelo 3D sólido do alvéolo de extração de um
incisivo central superior foi reconstruído a partir dos tons de
cinza de uma tomografia computadorizada (TC), por meio
de um programa de processamento de imagens (Mimics
9.11, Materialise, Haasrode, Bélgica). As imagens da TC
foram adquiridas de uma peça anatômica, emprestada do
departamento de Anatomia da Faculdade de Odontologia
de Araraquara (UNESP, Brasil), utilizando um tomógrafo
Picker UltraZ CT (Picker International Inc., Cleveland, OH,
Estados Unidos). Os dados consistiam de cortes contíguos
em relação ao eixo Z e tinha um tamanho de voxel de 0,391
x 0,391 x 1,000 mm.
39
Influência do platform-switching no ambiente biomecânico de implantes em áreas estéticas – análise 3D em elementos finitos
O modelo sólido em CAD (computer-aided design) de um
implante cônico hexágono externo de 13 mm, com plataforma
de 4,5 mm, abutment de 3,5, 4,0 e 4,5 mm e parafuso do
abutment, foram fornecidos pelo fabricante (SIN – Sistema de
Implante, São Paulo, SP, Brasil). As configurações com abutments
de 3,5 e 4,0 mm formam o platform-switching com 1,0 (P-S 1 mm)
e 0,5 mm (P-S 0,5 mm) de desadaptação, respectivamente.
O abutment de 4,5 mm coincide com o diâmetro do implante,
configuração convencional (CC).
As dimensões do implante foram selecionadas para
serem compatíveis em tamanho com a área de implantação.
Os componentes protéticos possuíam 10 mm de altura em
relação à plataforma do implante. O modelo do implante
foi importado ao programa Mimics (Materialise, Haasrode,
Bélgica) e posicionado 1 mm abaixo da crista óssea alveolar,
em uma posição central e direção palatal24.
Após a colocação do implante no posicionamento correto,
os componentes e parafusos foram alinhados ao implante.
As roscas do parafuso foram editadas para que coincidissem
perfeitamente às roscas internas do implante, com o objetivo
de melhorar o contato nesta região. Não foram realizadas
simplificações relativas à condição espiral das roscas. A
perfuração de inserção do implante foi obtida por subtração
com a ferramenta Boolean subtraction.
Osso, implante, abutment e parafuso forma malhados em
separado no MSC.Patran 2005r2 (MSC.Software, Gouda,
Holanda) (Figura 1). O tamanho dos menores elementos
utilizados nas malhas tetraédricas resultantes era em torno de
50 µm. Os diferentes níveis de refinamento da malha foram
utilizados para reconhecimento de detalhes dos designs (i.e.
roscas). O número total de elementos e nós nos modelos eram
em média 250.000 e 40.000, respectivamente.
para os materiais usados no presente estudo podem ser
encontrados na Tabela 110.
Tabela 1 - Propriedades mecânicas do osso, implante e
componentes.
Propriedades
Materiais
Titânio
Osso Cortical
Osso Medular
Modulo de Elasticidade (E) – [MPa]
110000
13700
1370
Coeficiente de Poisson (ν) – [-]
0,33
0,30
0,30
Elementos de contato friccional foram utilizados para
similar a interface entre os componentes do sistema do
implante em contato, com um coeficiente de fricção µ de 0.520.
Em interfaces de contato friccional, pequenos deslocamentos
sem interpenetrações são permitidos entre os componentes
dos modelos, promovendo uma representação mais realística
da situação dentro da conexão protética20.
Uma força de 100 N foi aplicada no topo do componente,
na região central, e em direção palato-bucal, com 45 graus
de inclinação em relação ao eixo longitudinal do implante.
Os modelos tiveram seu deslocamento limitado em todas as
direções nos nós das bordas mesial e distal do modelo do osso.
Um total de 3 modelos foram preparados. A análise
e o pós-processamento foram realizados por meio do
programa de elementos finitos MSC.MARC/Mentat 2005r3
(MSC.Software, Gouda, Holanda). Dados para o pico de
deformação equivalente (EQVStrain), para as tensões
equivalentes no parafuso passante (EQVStress) e para o gap
do abutment foram calculados.
RESULTADOS
A Tabela 2 apresenta os dados para o pico de EQVStrain no
osso, pico de EQVStress no parafuso passante e gap do abutment
para as 3 relações entre abutment e implante (P-S 1 mm, P-S 0,5
mm e CC).
Tabela 2 - Resultados para o pico de deformação equivalente
(EQVStrain), para as tensões equivalentes no parafuso
passante (EQVStress) e gap do abutment, para todos os modelos
simulados.
Figura 1 - Malha de elementos finitos do implante, parafuso e
componentes protéticos.
Propriedades elásticas da malha do osso foram atribuídas
baseadas nos valores dos tons de cinza das imagens da
TC15,23. Por meio deste procedimento, elementos contidos
nas trabéculas ósseas e medula podem ser discriminados. Os
valores do módulo de elasticidade e coeficiente de Poisson
40
Design
EQVStrain no osso
(με)
EQVStress no parafuso
(MPa)
Gap
(μm)
3,5 mm
(P-S 1,0 mm)
2.202,0
364,5
19,0
4,0 mm
(P-S 0,5 mm)
3.079,7
324,3
16,8
4,5 mm
(CC)
3.925,8
324,3
15,3
artigo ORIGINAL
As configurações em platform-switching proporcionaram
uma diminuição do pico de deformação equivalente quando
comparados com o abutment coincidente com a plataforma. Esta
diminuição se acentua à medida que o desadaptação do platformswitching aumenta de 0,5 para 1,0 mm. Por outro lado, a tensão
no parafuso passante e o gap do abutment nas configurações do
platform-switching foram significantemente maiores que com o
abutment coincidindo com a plataforma. Da mesma forma, quanto
maior a desadaptação, maior a tensão no parafuso e gap.
A Figura 2 mostra a concentração de tensões na borda do
implante para as diferentes relações implante/abutment (P-S 1
mm, P-S 0,5 mm e CC). Pode-se notar que a concentração de
tensões na borda do implante é menor para a configuração P-S
1,0 mm, seguida por P-S 0,5 mm. A configuração CC apresentou
a maior concentração de tensão na borda do implante.
Por outro lado, como demonstrado na Figura 4, a
concentração de EQVStress no parafuso passante é maior
para as configurações em platform-switching, quando
comparada com a configuração CC.
Figura 4 - Distribuição de tensões nos parafusos passantes
do abutment. Note a maior concentração de tensões para as
configurações em platform-switching (P-S 1,0 mm e P-S 0,5 mm).
DISCUSSÃO
Figura 2 - Transmissão da tensão do abutment para a superfície
do implante para as diferentes relações de diâmetro implante/
abutment. O círculo evidencia a região de contato entre o
abutment e o implante.
Na Figura 3 fica demonstrada a distribuição de EQVStrain no
osso. A concentração de deformações é maior para a configuração
CC. A configuração P-S 1,0 mm foi a que concentrou menos
deformações no osso peri-implantar cervical, e a configuração P-S
0,5 mm apresentou níveis de deformações intermediários.
Figura 3 - Distribuição de distribuição de EQVStrain no
osso. Notar menor concentração de deformações para a
configuração P-S 1,0 mm..
O presente estudo focou nos efeitos biomecânicos de uma
desadaptação horizontal entre a interface abutment/implante,
comumente denominada platform-switching. Foi observado que
a configuração em platform-switching é capaz de diminuir a
concentração de deformações no osso marginal de implantes
osseointegrados. Por outro lado, os níveis de tensão no
parafuso passante da prótese aumentam a medida que o
diâmetro do abutment diminui.
O presente estudo evidenciou maiores concentrações de
tensões na região de encaixe para o abutment com 3,5 mm de
diâmetro (P-S 1,0 mm). Este aumento pode ser explicado pela
redução da área de superfície para a transmissão da força nos
abutments mais estreitos da configuração em platform-switching.
Ao contrário, um abument mais largo resulta em uma maior
área para a dispersão da carga e desta forma em menores
concentrações de tensão. No mesmo sentido, em um estudo in
vitro, foram encontradas maiores quantidades de deformações
na cervical de implantes com conexões externas, quando
comparados às conexões internais19. Os autores argumentaram
que estas diferenças podem ser explicadas pela diferença de
área de superfície entre as conexões. Comparando diferentes
designes de implantes por elementos finitos, estes autores
demonstraram que a redução do diâmetro do implante
aumenta as tensões no osso ao redor devido à redução das
áreas de contato osso-implante14.
Por outro lado, como a distância para a transmissão
das tensões do contato abutment/implante para a borda
do implante é maior no platform-switching, magnitudes
menores de tensão foram encontradas na superfície
41
Influência do platform-switching no ambiente biomecânico de implantes em áreas estéticas – análise 3D em elementos finitos
cervical externa dos implantes os abutments de 4,0 (P-S 0,5
mm) e 3,5 (P-S 1,0 mm). Consequentemente, os valores
e distribuição das deformações no osso foram menores
para os designes platform-switching, na presente AEF. Estes
autores encontraram, a partir de uma AEF 3D de um modelo
de implantes osseointegrado, uma energia de deformação
maior no osso cortical para implantes com abutments com
diâmetro coincidentes com o diâmetro do implante18 .
O presente estudo encontrou uma maior concentração de
tensões no parafuso passante das configurações em platformswitching, principalmente na P-S 1,0 mm. Da mesma forma, um
maior gap foi observado para os designes em platform-switching.
Quando uma carga é aplicada em um abutment no encaixe
em hexágono externo, não há uma estabilização do abutment
pela geometria da conexão20. O abutment nestes casos são
estabilizados apenas pelo parafuso passante da prótese20,23.
Desta forma, a carga lateral é resistida principalmente pelo
parafuso do abutment. Apenas uma pequena quantidade da
força é absorvida pela conexão. O presente estudo demonstrou
que, com a diminuição do diâmetro do abutment, esta sobrecarga
ao parafuso se intensifica. Esta sobrecarga no pode levar ao
afrouxamento da prótese e, em alguns casos, até mesmo à
fratura do parafuso.
O conceito do platform-switching, como introduzido por Lazzara
e Porter18 baseado na hipótese de que um abutment mais estreito
pode aumentar a distância entre a contaminação do gap e a crista
óssea, desta forma reduzindo a reabsorção óssea. Entretanto,
apesar de os efeitos dos aspectos biológicos (i.e. formação da
distância biológica, contaminação bacteriana do gap) não poderem
ser ignorados, apenas estes fatores não são suficientes para
explicar a remodelação da crista óssea peri-implantar. Diferentes
designers de módulo da crista foram comparados em um ensaio
clínico randomizado, constatando uma maior perda óssea (1,32 ±
0,27 mm) para o grupo com platform-switching e módulo da crista
liso. A menor perda óssea (0,18 ± 0,16 mm) foi encontrada para
o grupo com abutment do mesmo diâmetro do implante e com
módulo da crista com tratamento de superfície e micro-roscas26.
Desta forma, o planejamento de um tratamento por implantes para
atingir um resultado estético/funcional otimizado deve considerar
todos os possíveis fatores que podem exercer influência na região
do pescoço do implante, como a presença de roscas, tratamento
de superfície, e o tipo de conexão protética11,23,26,29.
Por meio da presente AEF, foi possível progredir no
entendimento dos efeitos biomecânicos relacionados ao platformswitching em uma conexão hexágono externo. Entretanto, os
resultados do presente estudo devem ser interpretados com
algum cuidado. Outros cenários do platform-switching, como
diferentes diâmtros de implantes, diferentes tipos de conexão
protética, diferentes números de implantes, podem também afetar
o ambiente biomecânico de implantes e devem ser objeto de
estudos futuros.
42
CONCLUSÃO
Dentro das limitações da presente análise em elementos
finitos, pode ser demonstrado que uma melhor distribuição de
deformações no osso marginal peri-implantar são encontradas
nos designes em platform-switching. Por outro lado, uma maior
concentração de tensões no parafuso da prótese deve ser
esperada para esta configuração.
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Laserterapia aplicada à implantodontia: análise comparativa
entre diferentes protocolos de irradiação
Laser therapy applied to dental implants: a comparative analysis of different irradiation
protocols
Tatiana Ribeiro FRIGGI1, Ricardo Marin RODRIGUES2, Pedro Carvalho FEITOSA 3, Rogério de Lima ROMEIRO4
Resumo
Terapias com laser de baixa potência tem sido utilizadas
como coadjuvante na prática odontológica, incluindo a
implantodontia, tendo em vista o seu potencial de acelerar a
reparação de tecido ósseo peri-implantar além de biomodular
os processos inflamatórios. Entretanto, é necessário que os
parâmetros de irradiação do laser sejam esclarecidos a fim de se
obter os melhores resultados desta terapia. Este estudo analisou
os protocolos de irradiação para implantodontia de diversas
empresas de laser odontológico disponíveis no mercado,
associando estes dados com a revisão da literatura, buscando
esclarecer para o profissional as variáveis da terapia com laser
e sua aplicabilidade clínica. Embora os protocolos apresentados
para implantodontia sejam diferentes, foi possível constatar
que o laser mais utilizado é o laser de arsenieto de gálio e
alumínio (AsGaAl), com comprimento de onda variando entre
660 e 980 nm, existe uma variação de potência de 40 a 100
mw, a densidade de energia ou fluência recomendada para
bioestimular o tecido ósseo peri-implantar é de16 J, distribuídos
em 4 pontos de aplicação, e que o recomendado é que estas
aplicações sejam realizadas a cada 48 horas, iniciando-se no
pós-operatório imediato e perdurando por até 30 dias. Com
base nestes dados e na literatura pesquisada, concluiu-se
que a laserterapia apresenta benefícios quando associada à
implantodontia e que as empresas apresentam protocolos de
irradiação capazes de serem aplicados na prática clínica.
Palavras-chave: Implantes dentários. Terapia a laser.
Terapia a laser de baixa intensidade.
Abstract
Therapies with low power laser has been used as an adjuvant
in dental practice, including dental implants, in view of its
potential to accelerate the repair of peri-implant bone tissue
beyond biomodulator inflammatory processes. However, it is
necessary that the laser irradiation parameters are clarified
in order to obtain the best results from this therapy. This
study analyzed the protocols for irradiation of various dental
implants companies for dental laser available in the market,
combining these data with the literature review, seeking
to clarify the professional variables of laser therapy and its
clinical applicability. Although the protocols presented for
dental implants are different, it was established that the laser
is the most widely used laser and aluminum gallium arsenide
(GaAlAs), with wavelengths ranging between 660 and 980
nm, there is a power range from 40 to 100 mw, the energy
density or fluence biostimulator recommended for the periimplant bone tissue de16 J is distributed in four of the points,
and it is recommended that these applications are carried
out every 48 hours starting postoperatively immediately and
lasts for 30 days. Based on these data and literature, it was
concluded that laser therapy shows benefits when combined
with dental implants and that companies submit protocols of
irradiation can be applied in clinical practice.
Key words: Dental implants. Laser therapy. Laser
therapy, low-level.
Rogério de Lima Romeiro
Av. Bernardino de Campos, 358
Centro
12600-200 – Lorena – São Paulo – Brasil
Aceito: 30/03/2011
1. Mestre em Engenharia Biomédica, Universidade do Vale do Paraíba, São José dos Campos, SP, Brasil.
2. Mestre em Periodontia. Coordenador do Curso de Especialização em Implantodontia, Universidade Estácio de Sá – Núcleo São José dos Campos, São José dos Campos, SP, Brasil.
3. Mestre em Implantodontia. Professor do Curso de Especialização em Implantodontia, Universidade Estácio de Sá – Núcleo São José dos Campos, São José dos Campos, SP, Brasil.
4. Doutor em Implantodontia. Professor Responsável da Disciplina de Implantodontia, Faculdade de Pindamonhangaba, Pindamonhangaba, SP, Brasil. Professor do Curso de
Especialização em Implantodontia, Universidade Estácio de Sá – Núcleo São José dos Campos, São José dos Campos, SP, Brasil.
44
artigo ORIGINAL
Friggi TR, Rodrigues RM, Feitosa PC, Romeiro R de L
INTRODUÇÃO
Atualmente, a utilização do laser é considerada um
dos maiores avanços tecnológicos para a medicina e
odontologia, sendo empregado nas mais diversas áreas,
desde diagnósticos a terapias10.
Terapias com laser de baixa intensidade, denominada de
fotobiomodulação, são responsáveis por diferentes efeitos na
modulação celular, incluindo aceleração na reparação de feridas,
aumento da taxa de metabolismo celular e tratamento não-invasivo
de numerosas patologias relacionadas à disfunção mitocondrial14.
Laser de baixa intensidade tem sido utilizado como
agente físico em várias áreas das ciências médicas, como
para reparo ósseo e tecidual22.
Terapias com laser têm demonstrado sua eficiência clínica
e experimentalmente, no que diz respeito ao estímulo da
reparação tecidual, tendo em vista sua capacidade de estimular
e acelerar a cicatrização de tecidos como pele, ligamento,
tendão, osso e cartilagem20.
Com comprimento de onda, potências e frequências
diferentes, os lasers mostram diversas aplicabilidades na
odontologia7, cujos efeitos são alívio da dor, estímulo da
reparação tecidual, redução de edema e hiperemia nos
processos inflamatórios12.
A aplicação dos diferentes tipos de lasers possibilitou
uma grande alteração dos procedimentos médicos e
odontológicos, proporcionando uma grande redução do
tempo de duração das cirurgias, no tempo de recuperação
dos pacientes, nas complicações pós-operatórias, na redução
de edemas e, ainda promovendo a bioestimulação de tecidos
moles e tecido ósseo, além de permitir maior controle das
dores crônicas e dores pós operatórias25.
A fotobiomodulação tem mostrado resultados positivos em
reparação de tecido duro, reduzindo a dor e diminuindo o período
de reparação3 demonstrando um efeito biomodulador positivo no
processo de cicatrização de defeitos ósseos17 através da formação
de um tecido ósseo que apresenta maior vascularização e
organização lamelar, sugerindo uma maior maturação24.
Em implantodontia, o laser de baixa intensidade tem sido
muito utilizado para a estimulação de processos reparativos e
pela sua ação analgésica e anti-inflamatória, além de acelerar o
processo de osseointegração de implantes8.
A fotobiomodulação laser pode alcançar excelentes resultados
no pós-operatório, tais como a redução da inflamação, da dor e na
aceleração do período de cicatrização das feridas cirúrgicas. Desta
forma, acredita-se que o laser é capaz de acelerar o processo de
integração do titânio, devido a uma biomodulação positiva do
processo de reparação do tecido ósseo periimplantar21.
A fim de se obter o efeito estimulador do laser de baixa
potência em tecido ósseo e tornar viável a sua aplicação
em implantodontia, devemos estabelecer um protocolo de
irradiação capaz de tornar esta terapia uma coadjuvante na
prática clínica.
O objetivo deste trabalho foi avaliar os parâmetros de
irradiação de diferentes aparelhos emissores de laser e
estabelecer um protocolo para ser aplicado na implantodontia,
no que diz respeito à bioestimulação óssea.
MATERIAL E MÉTODOS
Para a realização deste estudo foram selecionadas no
mercado, três empresas que produzem equipamentos de laser
com aplicação clínica na odontologia, a fim de obter de cada uma
delas o seu protocolo de aplicação de laser em implantodontia.
Destacam-se as empresas a seguir:
- Clean Line Indústria e Comércio de Equipamentos Médico
e Odontológico Ltda.;
- DMC Equipamentos Ltda.;
- MMO Equipamentos Opto-Eletrônicos.
Com base nos dados apresentados por cada empresa do
protocolo de irradiação para implantodontia, elaborou-se uma
tabela contendo as informações pertinentes à:
- comprimento de onda do laser (nm);
- frequência com que as sessões devem ser realizadas
(intervalo entre as aplicações);
- potência do aparelho (mW);
- dose de energia por ponto de aplicação (J);
- fluência ou densidade de energia (J/cm²).
Em seguida, esta tabela foi analisada.
RESULTADOS
Os dados obtidos dos protocolos de irradiação em
implantodontia foram associados na Tabela1, contendo os
parâmetros de aplicação referentes para cada empresa de
laser odontológico.
Tabela 1 - Associação dos parâmetros de irradiação das
empresas de laser.
PARÂMETROS DE IRRADIAÇÃO
EMPRESAS
COMPRIMENTO
DE ONDA
POTÊNCIA
FLUÊNCIA
DOSE DE ENERGIA
FREQUÊNCIA
CLEAN LINE
790 nm
***
***
6 a 12 J/
ponto
48 a 72 hs
(30 dias)
DMC
790 a 980 nm
100 mW
90 a 120 J/cm²
2,6 a 3,5
J/ponto
1 a 2X/
semana
(30 dias)
3,8 J/ ponto
1ª semana
24/48/72 h
2ª semana
3X/sem
3ª semana
2X/ sem
ENERGIA
MMO
780 nm
70 mW
70 J/cm²
***Valores não fornecidos pela empresa.
45
Laserterapia aplicada à implantodontia: análise comparativa entre diferentes protocolos de irradiação
Os seguintes resultados foram obtidos a partir da elaboração
da tabela comparativa:
- os comprimentos de onda mais utilizados encontram-se entre
780 e 980 nm;
- existe uma variação de potência entre os aparelhos de
70 a 100 mW;
- a densidade de energia ou fluência capaz de estimular
a reparação óssea após a colocação de implantes varia de
60 a 120 J/cm²;
- com relação à dose de energia entregue nas sessões de
laserterapia, varia entre 2, 6 a 12 J por ponto de aplicação;
- são indicadas aplicações em intervalos de tempo 24 horas, 48
a 72 horas, 2 e 3 vezes por semana;
- o tempo de tratamento sugerido nos protocolos é de 30 dias.
DISCUSSÃO
Sendo a remodelação um processo contínuo e capaz de
substituir o osso antigo e danificado por tecido semelhante
a sua estrutura original9, é importante o conhecimento do
metabolismo ósseo, além da sua biomecânica18 a fim de
estabelecer os mecanismos capazes de estimulá-lo.
Visando a estimulação do reparo ósseo, o laser apresenta
propriedades diferenciadas capazes de acelerar este
processo, tornando-se uma excelente opção de tratamento
na odontologia10,12,25.
Entretanto, existe uma diversidade de protocolos de
irradiação para bioestimulação da reparação tecidual16
tornando sua aplicabilidade inviável na prática clínica pelo
cirurgião dentista, sendo necessário um maior entendimento
dos seus parâmetros a fim de obter uma melhor utilização da
laser na odontologia2,7,10.
Clínica e experimentalmente o laser utilizado como
terapia tem demonstrado ser efetivo ao estimular tecido duro,
reduzindo o seu período de cicatrização e apresentando um
tecido mais organizado6,16,24.
Não apresentou resultado favorável quanto ao efeito
biomodulador positivo do laser de baixa potência o estudo
realizado por Riso e equipe23, com protocolo de irradiação com
parâmetros semelhantes aos outros estudos, sendo que apenas
tratou fraturas incompletas em tíbias na ausência de carga.
Em implantodontia a laserterapia ou fotobiomodulação tem
demonstrado seus benefícios no processo de reparação óssea
periimplantar, resultando em redução da sintomatologia pósoperatória no que diz respeito a dor, edema e inflamação, além
de favorecer a osseointegração, promovendo um tecido ósseo
mais compacto, organizado e de melhor qualidade21.
Resultados positivos em reparação óssea após cirurgia para
colocação de implantes foram evidenciados1 em concordância
com demais estudos5, onde o torque de remoção dos implantes
que foram irradiados foi maior quando comparados aos
46
implantes da região que não foi tratada com laserterapia,
sendo removidos com menor resistência. Assim como houve
incremento nos valores de inserção funcional15.
A laserterapia foi capaz de estimular a proliferação de células
osteogênicas sobre titânio, sugerindo que o laser estimula a
formação de tecido ósseo, favorecendo a osseointegração19.
O efeito biomodulador positivo da laserterapia também
pode ser verificado22,24 com uma maturação evidenciada do
tecido ósseo presente na região periimplantar, ou ainda na
região de defeitos ósseos11,16.
A fim de se obter o efeito bioestimulador da laserterapia em
implantodontia, é imprescindível o conhecimento adequado das
propriedades da radiação laser, assim como entender os seus
parâmetros como comprimento de onda, densidade de energia,
densidade de potência, frequência das aplicações.
Alguns protocolos de irradiação vêm sendo definidos ao
longo dos anos, sendo que cada empresa de equipamento
de laser odontológico apresenta parâmetros diferentes em
implantodontia. Desta forma, um conhecimento adequado
permite ao profissional incorporar a laserterapia como rotina
na prática clínica.
Ao analisar os protocolos de irradiação em implantodontia
de diferentes empresas de laser a fim de esclarecer seus
parâmetros, observa-se que os equipamentos emitem radiação
com comprimento de onda de 780 a 980 nm.
O laser mais utilizado em estudos de bioestimulação
óssea é o laser de AsGaAl com comprimento de onda de
830 nm , pois seu comprimento de onda é mais eficaz em
tecidos mineralizados e em regiões mais profundas, o que
foi demonstrado em estudos6,11,14,16,19,22-24 que apresentaram
resultados positivos.
Entretanto, resultados positivos também foram obtidos com
outros comprimentos de onda13 trabalhando com 680 nm, assim
como os resultados que utilizou laser de 780 nm5, corroborado
pelas pesquisas4 que afirmaram que o laser mais utilizado
em regeneração de tecido ósseo é o laser de AsGaAl, com
comprimento de onda compreendido entre 680 nm e 850 nm.
Para cada equipamento foi observado que o laser é
emitido em potências distintas, de 70 a 100 mW, assim como
os estudos22-23 que trabalharam com potências de 100 mW.
Entretanto, muitos estudos omitem esta informação, tendo em
vista que a potência é a quantidade de energia entregue a um
tecido num determinado espaço de tempo.
Outro fator que parece estar determinado nos diversos
estudos pesquisados, diz respeito à frequência das irradiações.
As aplicações eram realizadas a cada 48 horas, ou seja, em dias
alternados, iniciando-se imediatamente após a cirurgia6,5,16,22,24.
De acordo com os protocolos de irradiação das empresas de
laser analisadas, esta frequência pode variar um pouco, desde
aplicações realizadas em intervalos de tempo de 48 horas, duas
ou três vezes por semana, além de variarem de acordo com o
período decorrente do pós-operatório.
Além disso, os melhores resultados são obtidos nas
fases iniciais do processo de neoformação óssea, sendo que
artigo ORIGINAL
Friggi TR, Rodrigues RM, Feitosa PC, Romeiro R de L
após duas semanas os efeitos estimulatórios do laser no
tecido ósseo são minimizados. Sugerindo que as sessões de
laserterapia devem ser realizadas de duas a quatro semanas
após a colocação dos implantes.
Com doses de energia variando de 2,6 a 12 J/ponto de
aplicação apresentadas nos protocolos de irradiação dos
aparelhos de laser pesquisados, uma diversidade de estudos
demonstra que doses de 4 J/ponto e um total de 4 pontos são
capazes de bioestimular o tecido ósseo6,11,16.
É possível afirmar que a laserterapia apresenta efeito
biomodulador positivo sobre tecido ósseo, com resultados
bastante favoráveis quando associado à implantodontia,
entretanto o profissional deve conhecer as propriedades e
características do laser a fim de estabelecer um protocolo de
irradiação capaz de ser aplicado como rotina na prática clínica.
CONCLUSÃO
4.
5.
6.
7.
8.
Após análise e verificação dos protocolos de aplicação do
laser na implantodontia e da literatura pesquisada, pode-se
chegar as seguintes conclusões:
- os lasers mais utilizados em odontologia com
finalidades terapêuticas apresentam-se na região do espectro
eletromagnético entre o vermelho e o infravermelho;
- os comprimentos de onda variam entre 660 a 980 nm;
- existe uma variação de emissão de potência entre 40
e 100 mW;
- as doses de energia variam de 2,6 a 12 J/ por ponto de
aplicação, sendo que 4 pontos de 4 J são capazes de bioestimular
o tecido ósseo peri-implantar;
- as aplicações de laser devem ser realizadas a cada 48
horas, iniciando-se no pós-operatório imediato, e estendendose por 2 a 4 semanas;
- a fim de se obter o efeito biomodulador da laserterapia na
implantodontia, é imprescindível o conhecimento adequado das
propriedades e características do laser.
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48
artigo de revisão
Controle da infecção em implantodontia
Implantology infection control
Maria Claudia CHRISTOVAM1, Rafael Andrade MOSCATIELLO2, Rafael Muglia MOSCATIELLO3, Vitoria Aparecida
Muglia MOSCATIELLO4, Daldy Endo MARQUES5, Dalva Maria ROCHA6, Fátima Neves Faraco SCHWED7
Resumo
O correto emprego de procedimento de biossegurança é
fundamental para o efetivo controle da infecção nos consultórios
odontológicos. O conceito de biossegurança e sua respectiva
aplicação têm como objetivo principal dotar os profissionais
de ferramentas que visem desenvolver as atividades com grau
de segurança adequado seja para o profissional de saúde, seja
para o meio ambiente. Na odontologia atual, os procedimentos
realizados são muitas vezes complexos e expõem os profissionais
a riscos ocupacionais. Dentre estes podemos citar os riscos
biológicos, físicos, químicos e mecânicos. Os biológicos, pela
contaminação por fungos, bactérias e vírus; os físicos, pelo
manuseio de instrumentos perfurocortantes, além do contato
por radiações, ruídos e outros; os químicos, pela manipulação
de materiais dentários, muitas vezes tóxicos; e finalmente os
riscos mecânicos pelas posturas de trabalho inadequadas
e movimentos repetitivos prolongados. Estes riscos podem
ser reduzidos, senão eliminados, com cuidados específicos e
aplicação de normas e rotina de biossegurança como meios de
prevenção. O objetivo deste trabalho é orientar e prevenir os
profissionais da Implantodontia, quanto aos riscos de infecção
possíveis de ocorrer em sua rotina de trabalho e principalmente
aos seus pacientes.
Palavras-chave: Exposição a agentes biológicos. Implantes
dentários. Infecção.
Abstract
The correct use of biosecurity’s procedures is fundamental to
its effective control over infections at odontological clinics.
The concept of biosecurity and it’s application has as main
purpose to give professionals the correct tools to develop
dental activities with a higher level of security, not only for
themselves but as well as for the environment. Inside today’s
dentistry, there are very complex procedures that expose
professionals to employment risks like biological, physical,
chemical and mechanical. The biological contamination
is caused by fungus, bacteria and virus; physical is caused
by sharp tools or used during procedures, not to mention
radiation, noise and others; chemical contamination can
happen by handling dental materials, most of them toxics;
finally, mechanical risks are caused by inappropriate posture
and repetitive body movements during work. These risks
can be reduced or even eliminated with specific care and
Biosecurity’s standards as means of prevention. This work’s
objective is to orientate and prevent professionals from
Implantology about possible infections that can occur in
daily bases, especially with their patients.
Key words: Exposure to biological agents. Dental
implants. Infection.
Maria Claudia Christovam
Rua Ouvidor Portugal, 679
Vila Monumento
01551-000 – São Paulo – São Paulo - Brasil
Aceito: 05/04/2011
1. Especialista em Implantodontia, Universidade Paulista, São Paulo, SP, Brasil. Especialista em Endodontia, Universidade Metodista, Rudge Ramos, SP, Brasil.
2. Doutor em Ciências Radiológicas. Professor responsável pelo Curso de Especialização em Implantodontia, Universidade Paulista, São Paulo, SP, Brasil.
3. Mestrando em Clínicas Odontológicas (Implantodontia). Professor do Curso de Especialização em Implantodontia, Universidade Paulista, São Paulo, SP, Brasil.
4. Doutora em Ciências Radiológicas, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
5. Especialista em Implantodontia. Professor do Curso de Especialização em Implantodontia, Universidade Paulista, São Paulo, SP, Brasil.
6. Mestre em Lasers. Professora do Curso de Especialização em Implantodontia, Universidade Paulista, São Paulo, SP, Brasil.
7. Doutora em Clínica Integrada. Coordenadora do Programa de Mestrado de Odontologia, Universidade Paulista, São Paulo, SP, Brasil.
49
INTRODUÇÃO
O conceito de biossegurança e sua respectiva aplicação têm
como objetivo principal dotar os profissionais e as instituições
de ferramentas que visem desenvolver as atividades com grau
de segurança adequado seja para o profissional de saúde, seja
para o meio ambiente ou para a comunidade18.
A despeito do tremendo benefício dos implantes dentais,
todos estes dispositivos utilizados na Implantodontia,
apresentam um risco de infecção que representam uma causa
da perda da osseointegração e de problemas de infecção do leito
ósseo implantado, ou seja, abscesso endósseo ou osteomielite.
O conceito recentemente prevalente é o de se adotar precauções
universais (PU), também conhecidas como precauções padrão
(PP), o que significa que tomaremos cuidados de biossegurança
iguais com todos os pacientes, considerando que todos podem
oferecer riscos de transmissão quer saibam ou não disto13.
Em toda atividade odontológica, tão importante quanto
o aprimoramento técnico e científico é a conscientização dos
riscos no que se refere à biossegurança25,27.
O objetivo deste trabalho é orientar e prevenir os
profissionais da Implantodontia, quanto aos riscos de infecção
possíveis de ocorrer em sua rotina de trabalho e principalmente
aos seus pacientes.
REVISÃO DE LITERATURA
As precauções padrão, também chamadas básicas em
algumas publicações no Brasil, constituem uma tentativa
de reduzir os riscos de transmissão de micro-organismos de
fontes conhecidas e desconhecidas, sendo designadas para o
atendimento de todos os pacientes, independente do diagnóstico
ou da condição infecciosa presumida28.
São consideradas medidas básicas no controle de infecção:
a higienização das mãos, o uso dos equipamentos de proteção
individual, as técnicas assépticas, os cuidados com instrumentos
perfurocortantes e demais resíduos dos serviços de saúde,
os cuidados no manuseio e transporte de artigos e roupas
contaminados com secreções corpóreas, a limpeza e desinfecção
de superfícies e o reprocessamento de artigos. Apesar de não
aparecer no documento oficial dos CDC de 1996, quando foram
apresentadas as Precauções Padrão, a imunização dos profissionais
da área de saúde é reconhecidamente uma precaução11.
IMUNIZAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DA ÁREA DE
SAÚDE
A imunização dos profissionais da área de saúde é indicada
com o objetivo de proteção profissional, interrupção da cadeia
de transmissão de doenças infectocontagiosas, proteção
indireta de doentes e pessoas não vacinadas da comunidade,
diminuição do absenteísmo, ou seja, diminuição das ausências
50
dos trabalhadores, e por fim, redução dos gastos com
diagnóstico e tratamento de doenças imunopreveníveis. No
Brasil, as doenças cuja proteção deve ser feita com o emprego
de vacina para o profissional da área da saúde são: hepatites A e
B, difteria, tétano, rubéola, sarampo, influenza e tuberculose28.
Ao contrário do que muitos possam pensar, o vírus da
hepatite B é muito mais infectante e resistente que o vírus
causador da AIDS, o HIV6.
Os cirurgiões-dentistas ocupam o primeiro lugar no
coeficiente de acidentabilidade, o que pode ser explicado pela
prática diária com materiais perfuro-cortantes26.
A vacinação contra hepatite B tem sido recomendada
tanto para dentistas, como para auxiliares, técnicos de higiene
dental e protesistas. Esta vacina deve ser aplicada em 3 doses
e é recomendada a realização de sorologia (pesquisa de
anticorpos anti-HBs) para comprovação de imunidade após o
término do esquema vacinal16.
A hepatite C é considerada pela OMS a Doença do Terceiro
Milênio, um problema de saúde pública mundial. É uma doença
subclínica, pois 90% dos infectados a desconhece, e seu
tratamento é sintomático; não existe vacina até o momento,
tamanha sua complexidade imunológica. A única medida eficaz
para eliminação do risco de infecção pelo vírus da hepatite C é
por meio da prevenção da ocorrência do acidente1,14.
Em virtude de que nem todos os pacientes portadores de
HIV, do vírus da hepatite B, ou outros patógenos importantes,
possam ser identificados previamente à realização de um
procedimento invasivo, é recomendado que todos os pacientes,
indiscriminadamente, sejam considerados potencialmente
contaminados e que, consequentemente, precauções
padronizadas sejam utilizadas em todos procedimentos, com
todos os pacientes16.
A inoculação percutânea acidental de agulhas contaminadas
com o HIV está relacionada a baixíssimo risco de seroconversão.
Encontra-se na ordem de 0,3%, com uma única inoculação
parenteral. Este índice pode ser considerado baixo, ao ser
comparado com o risco de seroconversão para a hepatite B, que
pode chegar a 37% após acidente com agulha contaminada8.
HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS
A higienização das mãos é considerada a mais simples e
importante medida na prevenção de infecções. É eficiente para
a remoção dos micro-organismoss transitórios. O termo engloba
4 formas de descontaminação das mãos cuja escolha depende
do objetivo ao qual se destinam: higienização, utilizando água
e sabão; fricção antisséptica, pelo uso de soluções alcoólicas
a 70%; higienização antisséptica, por meio do uso do sabão
associado a um antisséptico; e antissepsia cirúrgica ou preparo
pré-operatório, utilizando escovas descartáveis impregnadas ou
não com antisséptico. Embora ainda existam controvérsias sobre
o antisséptico ideal, deve-se escolher um que atenda à legislação
específica com comprovada ação microbicida, de ação rápida e
com efeito residual. Os que melhor atendem a estes requisitos são
as soluções iodóforas e a clorexidina28.
artigo de revisão
Christovam MC, Moscatiello RA, Moscatiello RM, Moscatiello VAM, Marques DE, Rocha DM, Schwed FNF
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
Os equipamentos de proteção individual são barreiras
mecânicas designadas para proteger a pele, as mucosas
oculares, nasais e bucais, os cabelos, as roupas e os pés contra
a contaminação por sangue e outros fluídos orgânicos13.
Todo paciente deve ser tratado como se fosse portador
de moléstia transmissível e incurável. Os cuidados relativos
à sua proteção e da equipe de trabalho tem que ser
rotineiramente tomados23.
Os EPIs indicados para a equipe odontológica são: jaleco,
gorro, máscara, luvas, óculos e sapatos fechados, sendo que
os óculos protetores e o gorro são considerados necessários
também, para o paciente28.
As máscaras deveriam fornecer filtração de mais de 95%
dos micro-organismos, além de proteger contra névoas,
espirros e aerossóis13.
O grau de contaminação, tanto com o que vem do exterior
como o que vem da boca e do trato respiratório do profissional, é
tão grande que se admite que ela deva ser trocada, no máximo, a
cada 1 ou 2 horas com o mesmo paciente e imediatamente entre
um paciente e outro12.
Os óculos de proteção também devem ser rotineiramente
utilizados pelos cirurgiões-dentistas. São indicados sempre que
existir possibilidade de contato de sangue e fluidos corpóreos com
as mucosas dos olhos. Partículas podem ser projetadas a uma
velocidade aproximadamente de 96 km/h, e a conjuntiva apresenta
menos barreira de proteção que a pele23.
Os óculos adequados devem possuir barreiras laterais, devem
ser confortáveis e de transparência o mais absoluta possível e,
também devem ser de material de fácil limpeza. Os óculos de
proteção devem ser limpos pelo menos diariamente e sempre que
houver sujidade visível. Devem ser guardados secos preferentemente
embalados. A desinfecção com álcool, após a lavagem, seria
adequada em situações de excessiva contaminação16.
A não utilização do gorro possibilita que o aerossol resultante
do uso da alta rotação e aparelho de profilaxia, se deposite no
cabelo e couro cabeludo dos profissionais. É indicada em todo
atendimento em que houver a formação de aerossol-spray23.
Os cabelos, assim como a barba e o bigode, são fontes
de contaminação e corpos estranhos. Micro-organismos
como o S. Aureus e outros estão presentes nos cabelos. Por
esse motivo devem ser cobertos com gorro, especialmente em
procedimentos cirúrgicos12.
Luvas de procedimento ou estéreis são equipamentos de
proteção individual descartáveis, não devendo ser reaproveitadas
sob nenhuma hipótese. Procedimentos invasivos não devem ser
feitos com luvas de procedimento já que eles requerem esterilidade.
Devem ser trocadas entre pacientes ou quando se nota perfuração.
As microperfurações causadas nas luvas pelo uso variam de acordo
com o material, duração do uso e tipo de procedimento realizado.
Durante os procedimentos as luvas entram em contato com um
grande número de materiais e produtos químicos que podem
comprometer a integridade do látex de que são feitas13.
CUIDADOS COM AS SUPERFÍCIES
A limpeza é a remoção de resíduos sólidos ou líquidos pelo
uso de água, ação mecânica e sabão ou detergentes28.
A desinfecção é definida como a eliminação de microorganismos na forma vegetativa das superfícies fixas e
artigos. Para a realização da desinfecção de superfície, vários
agentes químicos e físicos podem ser utilizados. A escolha
adequada do desinfetante determina o sucesso do processo
de desinfecção15.
A desinfecção de artigos por meio químico deve ser
realizada por uma das seguintes formas: glutaraldeído a
2% em solução, mantendo-se o material em imersão por 30
minutos; formaldeído a 4%; peróxido de hidrogênio a 6%;
hipoclorito de sódio a 0,5%; álcool etílico a 70%, fazendo-se
fricção através de técnica adequada, durante 10 minutos 4.
A limpeza deve preceder os processos de desinfecção, uma
vez que a ação dos desinfetantes é limitada na presença de
sujeira, matéria orgânica e oleosidade28.
O álcool 70% é considerado um agente desinfetante de
nível intermediário, que age por desnaturação de proteínas
dos micro-organismos. É indicado para desinfecção de artigos
e superfície e antissepsia de pele, e tem como vantagens
ser de ação rápida, baixo custo, fácil disponibilidade e
compatibilidade com metais. A utilização de álcool 70%
por imersão de artigos é contra-indicado e a eficácia de sua
aplicação em superfícies está condicionada ao procedimento
de três fricções, com intervalo de secagem28.
O hipoclorito de sódio também é classificado como
desinfetante de nível intermediário e seu mecanismo de ação
se dá por inibição das reações enzimáticas dentro das células,
desnaturação das proteínas e inativação do ácido nucléico. É
indicado na concentração de 10.000 parte por milhão (ppm) (1%)
para desinfecção de superfícies de bancadas e equipamentos e
desinfecção de artigos que requerem apenas nível intermediário28.
As soluções de clorexidina são efetivas contra as bactérias
Gram-positivas e menos eficazes para bactérias Gramnegativas, fungos, bacilos da tuberculose, esporos e vírus da
hepatite. Atualmente a clorexidina é extensivamente utilizada
sendo parte da formulação de produtos para lavagem de mãos,
colutórios e também desinfetantes, devido ao seu alto espectro
de atividade, substantividade e baixo grau de irritação tecidual15.
O glutaraldeído a 2%, embora seja um germicida de alto
nível, tem sua aplicação restrita a artigos. Não é recomendado
para a desinfecção de superfícies devido a sua toxicidade7.
GERENCIAMENTO DE RESÍDUOS NA CLÍNICA
ODONTOLÓGICA
A questão dos resíduos de serviços de saúde não pode
ser analisada apenas no aspecto da transmissão de doenças
infecciosas. Também está envolvida a questão da saúde
do trabalhador e a preservação do meio ambiente, sendo
essas questões, preocupações da biossegurança. Acreditase que o gerenciamento adequado dos resíduos possa
51
contribuir significativamente para a redução da ocorrência
de acidentes de trabalho, especialmente aqueles provocados
por perfurocortantes10.
O gerenciamento dos RSS tem como objetivo proporcionar
aos resíduos gerados um encaminhamento seguro, de forma
eficiente, visando à proteção dos profissionais, a preservação
da saúde pública, dos recursos naturais e do meio ambiente28.
Classificação dos Resíduos de Serviços de Saúde
pela ANVISA em 2004 e CONAMA em 2005: grupo A
(potencialmente infectantes), grupo B (químicos), grupo C
(rejeitos radioativos), grupo D (resíduos comuns), grupo E
(perfurocortantes).
LIMPEZA DOS ARTIGOS
O primeiro passo é a limpeza prévia ou desincrustração,
que é a remoção da matéria orgânica do instrumental, que
deve ser realizada o mais rápido possível após a utilização
cirúrgica, utilizando soluções enzimáticas na concentração e
pelo tempo de exposição determinados pelo fabricante destas
soluções químicas. O segundo passo é a descontaminação,
ou seja, a limpeza de micro-organismos na forma vegetativa,
utilizando soluções à base de fenol ou de amônia19.
A limpeza de artigos poderá ser feita por qualquer das
seguintes alternativas: fricção mecânica, utilizando água e
sabão, auxiliada por esponja, pano, escova, ou, máquina
de limpeza com jatos de água quente ou detergente, ou,
máquinas de ultrassom com detergentes-desencrostantes17.
A limpeza automatizada pelo uso de cubas ultrassônicas
é a melhor e mais segura forma para artigos contaminados
com secreção orgânica. Outra vantagem é a minimização do
risco ocupacional durante a limpeza28.
A descontaminação de artigos poderá ser feita por
qualquer uma das seguintes alternativas: fricção auxiliada
por esponja, pano, escova, embebidos com produto para
esta finalidade, ou, imersão completa do artigo em solução
desinfetante acompanhada ou não de fricção com escovaesponja, ou, pressão de jatos de água com temperatura
entre 60 e 90 graus centígrados, durante 15 minutos, ou,
imersão do artigo na água em ebulição por 30 minutos, ou,
autoclavagem prévia do artigo ainda contaminado, sem o
ciclo de secagem. A escolha da alternativa deve ser baseada
nas possibilidades do estabelecimento, obedecendo a
natureza do artigo em processamento17.
MEIOS FÍSICOS PARA ESTERILIZAÇÃO
A esterilização é o procedimento que visa a eliminação
total dos micoorganismos (vírus, bactérias, micróbios e
fungos), seja na forma vegetativa ou esporulada19.
Basicamente o método de escolha para a esterilização
é o físico, isto é, a utilização do calor como meio de
esterilização. Esta depende da temperatura e do tempo de
exposição. Quanto maior a temperatura, menor o tempo
de exposição requerido. O calor seco é menos eficaz que o
úmido, exigindo um tempo de exposição maior12.
52
• Autoclave
É o meio mais confiável e deve ser o método de
primeira escolha em consultórios, clínicas e hospitais para
se esterilizar materiais que suportam as temperaturas. É o
melhor meio, pois possui boa penetrabilidade12.
A esterilização pelo vapor saturado sob pressão
realizado em autoclave é considerada um método seguro
e eficaz que destrói todas as formas de vida microbiana
numa temperatura entre 121 0C a 135 0C. A autoclave é
indicada para o reprocessamento de todos os artigos
termorresistentes, com exceção a óleos e pós 28.
Os estojos autoclaváveis podem ser esterilizados a 121
0
C a 1 ATM de pressão durante 30 minutos ou a 134 0C a 2
ATM de pressão durante 20 minutos19.
Os indicadores químicos aplicáveis às autoclaves
gravitacionais, de mesa, e recomendados para artigos
utilizados em procedimentos de implantes são os de
classe I e VI. Os indicadores classe I são tiras de papel
impregnadas com tinta termocrômica que mudam de cor
quando expostas ao calor. São considerados indicadores
de processo e demonstram que o artigo passou pela
temperatura indicada deste processo de esterilização.
Os indicadores classe IV ou simuladores são indicadores
internos projetados para reagir com todos os parâmetros
críticos do processo de esterilização, sendo que esta
reação (viragem) acontece no final do ciclo de esterilização
ampliando a margem de segurança do teste. Os indicadores
biológicos são preparados padronizados de esporos
bacterianos de modo a produzir suspensões contendo em
torno de 10 esporos por unidade. Os micro-organismos
mais resisitentes à esterilização pelo vapor saturado sob
pressão e utilizado no teste é o Bacillus stearothermophilus28.
A observação frequente e concomitante dos controles
físico, químico e biológico é considerada o padrão ouro
do controle de qualidade dos processos de esterilização,
entretanto vale lembrar que estes são indicadores do
bom funcionamento do equipamento e que a esterilização
depende de cada etapa operacional que inicia com a
garantia de limpeza do artigo28.
• Estufa ou forno de Pasteur
Atualmente é mais usada para produtos que são danificados
pela umidade da autoclave ou que esta não possa penetrá-los
como, por exemplo, pós, derivados de petróleo e instrumentos
de corte. Não podemos menosprezar totalmente o seu uso que,
se for feito apropriadamente, pode ser efetivo12.
As últimas recomendações do Ministério de Saúde para
o calor seco são: metais 170 0C por 60 minutos e 160 0C
por 120 minutos; substâncias em pó a cada 100 gramas
a 160 0C por 120 minutos, e para óleos cuja altura não
deve passar de 0,5cm, 160 0C por 120 minutos. O tempo
de exposição deve ser cronometrado a partir do alcance da
temperatura indicada. As embalagens recomendadas para
este processo são as caixas metálicas de inox ou alumínio28.
artigo de revisão
ÁCIDO PERACÉTICO
Uma nova alternativa para os termossensíveis é o ácido
peracético em baixas concentrações (0,001% a 0,2%) que
tem uma rápida ação bactericida, fungicida, virucida e
esporicida, dependendo da concentração e do tempo de
exposição. Apresenta como desvantagem ser instável,
corrosivo para metais como o cobre, latão, bronze e ferro
galvanizado, e causar irritação nos olhos e trato respiratório.
Suas vantagens são: baixa toxicidade, ser biodegradável, e
ainda, ter boa ação na presença de matéria orgânica. Em
concentrações mais elevadas, pode-se obter desinfecção de
alto nível em 10 minutos de exposição e esterilização em
apenas 1 hora. Este produto pode ser uma alternativa para
o guia cirúrgico, pois é compatível com silicone e acrílico28.
É reconhecido internacionalmente como um potente
esterilizante e não há relatos de resistência microbiana a
este princípio ativo. É eficaz inclusive, sobre a Mycobacterium
chelonae que, comprovadamente, já apresentou resistência ao
glutaraldeído a 2%3.
É uma substância que veio somar e tornar mais prático
o dia-a-dia de profissionais que também utilizam métodos
de esterilização a frio (artigos termo-sensíveis), diminuindo o
tempo de exposição aos artigos, bem como, a toxicidade ao
operador e ao paciente2.
DISCUSSÃO
Em minha opinião, devemos considerar todos os pacientes
potencialmente contaminados e ter precauções padronizadas
com todos eles. É importante os profissionais ficarem atentos
para o fato de que diante de um acidente perfurocortante
deve-se fazer a degermação das mãos com um antisséptico e
nunca utilizar hipoclorito de sódio ou composto fenólico, que
possam vir a piorar o quadro. Na sequência, deve-se fazer a
identificação da sorologia do paciente e a quimioprofilaxia pósexposicional. É conhecido o baixo risco de seroconversão com
acidente percutâneo de agulhas contaminadas com o vírus da
imunodeficiência humana. Para a transmissão do HIV ou vírus
da hepatite B após acidente percutâneo, é importante analisar
a quantidade de sangue inoculado no acidente e a quantidade
de partículas virais presentes no sangue8,13,16,23.
O vírus da hepatite B é muito mais infectante e resistente
que o vírus causador da AIDS. Sua transmissão se dá de várias
maneiras, e por apresentar estabilidade no meio ambiente
existe a possibilidade de transmissão pelo sangue ou secreções.
Acredito ser de extrema importância que os profissionais da
área de saúde saibam que a vacina contra hepatite B é aplicada
em 3 doses, pois muitos profissionais esquecem da segunda ou
terceira dose. Para a hepatite C não existe vacina até o momento.
O risco de aquisição após exposição percutânea está entre 3%
a 10%, não havendo benefício com o uso de imunoglobulinas.
Concordo que prevenir acidentes, é o único meio de não contrair
a infecção pelo vírus da hepatite C1,6,8,14.
Concordo plenamente que a higienização das mãos
seja a mais importante medida na prevenção de infecções,
por sua simplicidade e por remover micro-organismos
transitórios. Entendo ser importante também que as mãos
sejam a principal via de transmissão de infeções em nosso
ambiente de trabalho5,28.
Concordo com os autores que afirmam que os
equipamentos de proteção individuais protegem a pele, as
mucosas oculares, nasais e bucais, os cabelos, as roupas e os
pés da contaminação por sangue e outros fluídos orgânicos, e
os cuidados devem ser tomados rotineiramente, considerando
todos os pacientes como infectados13,23.
Em minha opinião, a máscara é uma das principais barreiras
mecânicas indispensáveis na clínica odontológica. É muito
importante observar que quando molhadas, devem ser trocadas,
pois perdem eficiência quando umidecidas e para evitar esse
processo, podemos usar escudos faciais12-14.
A limpeza é o primeiro passo, já que os desinfetantes
têm ação limitada na presença de sujeira, matéria orgânica
e oleosidade. Em qualquer processo de esterilização, é
necessária a lavagem prévia rigorosa dos artigos com soluções
desencrostantes e enxágue em água4,28.
Devemos fazer a eliminação de micro-organismos na forma
vegetativa das superfícies fixas e artigos, sendo utilizados vários
agentes químicos e físicos para a sua desinfecção4,15,28.
O álcool 70% é um agente desinfetante de nível
intermediário, e sua aplicação para desinfecção de artigos
e superfícies deve ser realizada por meio de três fricções,
com intervalo de secagem. É usado também na antissepsia
da pele. Assim como o álcool 70%, o hipoclorito também
é considerado um desinfetante de nível intermediário
pela inibição das reações enzimáticas dentro das células,
desnaturação das proteínas e inativação do ácido nucléico.
Quando na concentração a 1% é usado para superfícies e
artigos que requerem apenas nível intermediário, espalhando
o produto e aguardando a secagem por 10 minutos28.
O gluconato de clorexidina de 2% a 4% em detergente e
0,5% alcoólico, vem sendo utilizada em produtos para lavagem
das mãos, colutórios e desinfetantes15.
O lixo contaminado e as agulhas e instrumentos
perfurocortantes devem ser colocados em embalagens rígidas
com tampa. Se a embalagem for impermeável, introduzir
hipoclorito de sódio a 10% no interior. Para os produtos
contaminados que não sejam perfurocortantes, utilizar sacos
de plástico branco com indicação de material contaminado.
As caixas de descarte de cor amarela servem exclusivamente
para perfurocortantes, sendo que as agulhas não devem ser
reencapadas ou encurvadas14,22.
Os artigos críticos necessitam de esterilização por
penetrarem através da pele e mucosa do paciente. Os semicríticos requerem desinfecção de médio ou alto nível, ou
esterilização. Os artigos destinados ao contato com a pele
53
íntegra do paciente são os não-críticos e requerem limpeza ou
desinfecção de baixo ou médio nível17.
O método de escolha para a esterilização é o físico, utilizando
calor. Quanto maior a temperatura, menor o tempo de exposição,
sendo o calor seco menos eficaz que o úmido. A esterilização
visa a eliminação total dos micro-organismos, vírus, bactérias,
micróbios e fungos, seja na forma vegetativa ou esporulada12,19.
Considero ser a autoclave o meio mais confiável e de
primeira eleição em consultório e clínicas, para se esterilizar
materiais que suportam as temperaturas. O efeito biocida é
obtido pela transferência do calor latente do vapor para os
artigos que age coagulando proteínas celulares e inativando os
micro-organismoss12,28.
É de suma importância e concordo com a necessidade de
realizar o controle de qualidade dos processos de esterilização
em autoclave através do controle com indicadores químicos
multiparamétricos, e o controle biológico semanal utilizando
esporos de Bacillus sthearothermophilus28.
Colocar os indicadores químicos no interior da caixa de
artigos para a cirurgia de implante, e caso na abertura do
pacote, não tenha ocorrido a viragem, é indicativo de que a
esterilização não foi alcançada, não podendo ser utilizado este
material para o procedimento de implante28.
A estufa é utilizada para esterilizar produtos que são
danificados pela umidade da autoclave ou que esta não possa
penetra-los como os derivados de petróleo, pós e instrumentos
de corte. A principal vantagem da estufa é que o seu processo
não é tão corrosivo para os instrumentos de corte9,12,28.
O ácido peracético em baixas concentrações tem uma rápida
ação bactericida, fungicida, virucida e esporicida, dependendo
da concentração e tempo de exposição. Acredito ser a melhor
opção na desinfecção. No protocolo de esterilização de
instrumental e artigos termossensíveis, o ácido peracético se
encaixa em duas importantes etapas, desinfecção e esterilização:
a desinfecção de alto grau, feita até o momento com imersão
no glutaraldeído a 2%, durante 30 minutos. O ácido peracético
realiza a desinfecção de alto grau em apenas 10 minutos e não
necessita de pré-enxágue dos mesmos para remoção de matéria
orgânica. Artigos termorresistentes são esterilizados a frio. Até
então, em imersão de 10 horas no glutaraldeído a 2%. O ácido
peracético esteriliza em imersão de 1 hora2-3,20-21,24,28.
Considerado altamente tóxico ao operador e ao paciente,
o formoldeído já é questionado desde a década de 80 e,
recentemente, o uso do glutaraldeído foi proibido para serviços
odontológicos no Estado de São Paulo2.
CONCLUSÃO
A partir da presente revisão de literatura, foi possível concluir
que os profissionais da área de saúde devem estar atentos aos
possíveis riscos e infecções que podem ocorrer em sua rotina de
54
trabalho. O conceito recentemente prevalente é o de se adotar
precauções universais, ou precauções padrão, o que significa
que tomaremos cuidados de biossegurança iguais com todos os
pacientes, considerando-os possíveis transmissores.
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55
Controle da dor pós-operatória em odontologia com
cetorolaco de trometamol
Control of postoperative pain in dentistry with ketorolac of trometamol
Janayna Gomes PAIVA-OLIVEIRA1, Paulo Roberto Haidamus O. BASTOS2, Júlio César Leite da SILVA 3
Resumo
O controle da dor e da inflamação pós-operatória são constantes
preocupações dos cirurgiões, bem como o bem-estar do
paciente após o ato cirúrgico, esses fatores estão intimamente
ligados ao sucesso dos procedimentos e técnicas aplicadas. O
cetorolaco é um anti-inflamatório não esteroidal (AINE) não
seletivo, que age indistintamente sobre as cicloxigenases 1
e 2 e está indicado no tratamento da dor pós-operatória ou
processos dolorosos de intensidade moderada a grave. Esta
revisão de literatura se propôs a elucidar os efeitos analgésicos e
anti-inflamatórios do cetorolaco de trometamol aplicado tanto
de forma preventiva quanto pre-emptiva no tratamento da dor,
bem como suas reações adversas, apresentando vantagens e
desvantagens deste fármaco. Diante da revisão de literatura
abordada, os autores concluíram que: a analgesia pre-emptiva
deve ser feita sempre que possível; o cetorolaco de trometamol
apresenta maior eficácia analgésica que os opióides, porém,
deve ser usado em curto prazo, pelo risco de desenvolver
doenças gastrointestinais, além do cuidado da sua indicação
que segue as recomendações comuns a todos os AINES
empregados em odontologia.
Palavras-chave: Cetorolaco. Cetorolaco de trometamina.
Agentes antiinflamatórios.
Abstract
The pain control and postoperatory inflammation are
constant concerns of surgeons, as well as the welfare of
the patient after surgery, these factors are closely linked to
the success of the procedures and techniques. Ketorolac is
a non steroid anti-inflammatory drug (NSAID) non-selective,
which acts indiscriminately on cyclooxygenase 1 and 2
and is indicated for the treatment of postoperative pain
or painful processes of moderate to severe intensity. This
literature review aimed to elucidate the analgesic and antiinflammatory ketorolac trometamol applied as a preventive
and preemptive treatment of pain and its adverse reactions,
presenting advantages and disadvantages of this drug. Given
the literature review addressed, the authors concluded
that: preemptive analgesia should be performed whenever
possible; ketorolac trometamol shows greater efficacy than
opioids, however, should be used in short term, at risk of
developing gastrointestinal diseases, beyond the care of his
statement following the recommendations common to all
NSAIDs used in dentistry.
Key words: Ketorolac. Ketorolac tromethamine. Antiinflammatory agents.
Janayna Gomes Paiva-Oliveira
Rua Rui Barbosa, 1820 – Bloco Itália – Apto. 64
79004-440 - Campo Grande – Mato Grosso do Sul –
Brasil
Aceito: 18/03/2011
1. Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, Campo Grande, MS, Brasil.
2. Professor Doutor. Pesquisador do Programa de Pós-Graduação em Saúde e Desenvolvimento da Região Centro-Oeste, Campo Grande, MS, Brasil.
3. Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campo
Grande, MS, Brasil.
56
artigo de revisão
Paiva-Oliveira JG, Bastos PRHO, Silva JCL da
INTRODUÇÃO
A dor é definida pela Sociedade Internacional para
o Estudo da Dor (IASP) como uma experiência sensitiva
emocional desagradável relacionada à lesão tecidual ou
descrita em tais termos2.
A dor é um fenômeno biológico importante para a
defesa do organismo, porém, desconfortável para o indivíduo
acometido. É inerente a alguns procedimentos odontológicos,
principalmente aos cirúrgicos, sendo sua intensidade, quase
sempre relacionada à extensão da cirurgia. O controle da dor
e da inflamação pós-operatória são constantes preocupações
dos cirurgiões, bem como o bem-estar do paciente após o ato
cirúrgico, esses fatores estão intimamente ligados ao sucesso
dos procedimentos e técnicas aplicadas2,18.
Os AINES (anti-inflamatórios não esteroidais) são drogas
clinicamente usadas para o tratamento da dor, febre e
inflamação. Por isso, a conduta profissional diante da dor pósoperatória tem sido estudada com vários anti-inflamatórios
não esteroidais. O mecanismo de ação dos AINES dá-se
por meio da inibição da síntese do ácido araquidônico e
consequentemente das prostaglandinas pela supressão das
ciclooxigenases (COX-1 e COX-2)7,16.
O cetorolaco de trometamina (ou trometamol) é um
AINE, não-seletivo, que age indistintamente sobre as COX-1
(Cicloxigenase-1) e COX-2, utilizado no tratamento da dor
pós-operatória de curto prazo e de intensidade moderada a
intensa. Aprovado pelo FDA (Food and Drug Administration)
no ano de 1989, o cetorolaco de trometamina é um membro
do grupo pirrólico dos anti-inflamatórios não esteroidais.
É administrado por via oral, sub-lingual, oftálmica,
intramuscular, intravenosa e retal7.
A remoção cirúrgica de terceiros molares é o
procedimento ambulatorial mais comum dentro das cirurgias
orais16,18,26. Normalmente, essas cirurgias são seguidas de
um processo inflamatório caracterizado por dor, edema
e trismo7,23. E por isso, as extrações de terceiros molares
retidos em ensaios clínicos constituem um modelo de estudo
usado comumente para testar a eficácia de analgésicos e
anti-inflamatórios11,16,22-23,25-26.
Cetorolaco de trometamol tem mostrado ser mais
potente do que vários anti-inflamatórios sob condições
experimentais similares11,22-23,25-26. Sua eficácia analgésica é
semelhante aos opióides, analgésicos de ação central, e tem
sido usado também em associação a esses, como adjunto,
na finalidade de diminuir o consumo dos opióides, e reduzir
os seus efeitos adversos, tais como: depressão respiratória,
prurido, retenção urinária, sedação e náuseas9.
A analgesia pre-emptiva é um conceito que tem
despertado muito interesse atualmente, sendo objeto de
pesquisas nas diversas áreas da saúde. É definida como
um regime analgésico que tem início antes da nocicepção,
com o objetivo de prevenir a hiperalgesia e o consequente
estímulo que amplifica a dor. Diferencia-se do regime de
analgesia preventiva porque esta é introduzida logo após
o trauma tecidual, mas antes da cessação dos efeitos da
anestesia local e, portanto antes do início da sensação
dolorosa da cirurgia15-16,22.
Com o surgimento constante de drogas que buscam um
confortável pós-operatório, faz-se necessário estudos que
divulguem os resultados dos efeitos anti-inflamatórios dos
diversos AINES usados em cirurgias orais. Com isto, esta
revisão de literatura se propôs a elucidar os mecanismos da
dor, da eficácia analgésica dos AINES; os efeitos analgésicos,
anti-inflamatórios e reações adversas do Cetorolaco de
trometamol, apresentando as vantagens e desvantagens do
uso deste fármaco.
MECANISMOS DA DOR E EFICÁCIA ANALGÉSICA DOS
AINES
Os impulsos sensitivos na medula espinhal chegam pelas
vias aferentes ou sensitivas e são conduzidas pelo feixe
espinotalâmico lateral ao cérebro, passam pela formação
reticular e tálamo se projetam para a córtex cerebral. Não
existe um centro cortical da dor, potencialmente toda a córtex
cerebral pode ter responsabilidade por esse tipo de sensação.
Clinicamente, a dor é classificada em superficial ou profunda.
A dor superficial, normalmente, é bem localizada (picada
de agulha, incisão de tecidos moles) e a profunda pode ser
irradiada e referida a outras áreas (abcessos periodontais,
apicais), além de ser extremamente desagradável, provoca
náuseas, palidez e sudorese. Esses sintomas ocorrem, pois a
via sensitiva ou aferente faz sinapse com uma série de vias
motoras ou eferentes (princípio da divergência), que inervam
vasos, glândulas e trato gastrointestinal29.
A injúria tecidual aos tecidos ativa o processo
inflamatório, os quais produzem uma grande série de
mediadores químicos que produzem a dor. Tais mediadores,
as prostaglandinas e as bradicininas, causam o aumento da
sensibilização e excitação dos nociceptores periféricos. Em
condições normais, na ausência de trauma, há uma pequena
produção espontânea destes mediadores, fisiologicamente.
No processo de injúria tecidual, com a estimulação repetida
das fibras-C dos nociceptores periféricos, os aminoácidos
excitatórios, tais como o glutamato e o aspartato, bem como
os vários peptídeos (incluindo a substância P) aumentam e
causam a ativação do receptor n-metil-d-aspartato (NMDA)
que pertence ao corno dorsal da medula espinhal. Isso leva
ao aumento da resposta dos neurônios do sistema nervoso
central (SNC) e da sensibilização central, os quais são os
responsáveis pela prolongada dor pós-cirúrgica de origem
odontológica21.
57
Controle da dor pós-operatória em odontologia com cetorolaco de trometamol
Muitos dos mediadores químicos podem ser bloqueados
por analgésicos ou anti-inflamatórios. O efeito analgésico
dos AINES é primeiramente o resultado da inibição da
síntese das prostaglandinas e bradicininas por meio da
inativação das ciclooxigenases. No entanto, os opióides
exercem esse efeito pela inibição somente da substância
P produzida no sistema nervoso periférico e central. Diante
do processo doloroso, uma vez que a sensibilização do SNC
é estabelecida, altas doses de analgésicos são requeridas
para suprimir a dor19.
A COX-1 é expressa em muitos órgãos e governa a função
homeostática necessária para a manutenção da integridade
fisiológica em muitos tecidos, incluindo a proteção gástrica,
enquanto a COX-2 é induzida por estímulo inflamatório e
é responsável pela inflamação e dor. Todas as tradicionais
drogas anti-inflamatórias não esteroidais inibem a COX-2 bem
como a COX-1 e estão associadas com o aumento do risco
das complicações gastrointestinais, incluindo hemorragias,
perfurações e obstruções do trato gastrointestinal. A
capacidade ulcerativa dos tradicionais AINES está associada
com a inibição da COX-1 na mucosa gástrica20.
A dor pós-operatória decorrente de procedimentos
odontológicos cirúrgicos eletivos ou não, perdura em geral por
um período de 24 horas, com o pico de intensidade atingido
entre 6 e 8 horas após as cirurgias. Da mesma forma, o edema
inflamatório atinge seu ápice após 36 horas do procedimento.
Com base neste conceito, a duração do tratamento com os
inibidores da cicloxigenase deve ser estabelecida por um
período máximo de 48 horas, ou seja, o profissional deve se
preocupar com o dia da intervenção e o dia seguinte à mesma2.
No entanto, para alguns autores11,25-26, nas cirurgias de
terceiros molares, dor moderada a severa ocorre comumente
durante as primeiras 12 horas após a cirurgia. Quando apenas
o anestésico local foi utilizado para a cirurgia, a dor atinge sua
intensidade máxima após 6 horas do procedimento. Este pico
de dor durante período pós-operatório recente coincide com o
aumento da produção dos mediadores da dor.
Em ensaio clínico prospectivo, randomizado, duplo-cego
e controlado11, os autores compararam a dexametasona
(4 mg) a placebo, administrados por via oral 12 horas e 1
hora antes da remoção de terceiros molares, seguida da
administração pós-operatória de cetorolaco de trometamol
30 mg, por via intravenosa, em ambos grupos. Os autores
mediram os elementos da inflamação (prostanóides) no sítio
da lesão, por meio da técnica da microdiálise, e a dor após
as cirurgias. Concluíram que, a dexametasona reduziu os
elementos da inflamação no sítio cirúrgico (prostaglandinas
e tromboxanos) sem evidenciar qualquer efeito sobre a dor
pós-operatória. No entanto, o cetorolaco de trometamol
diminuiu significativamente a dor, e também os níveis
de prostaglandina e tromboxano no local da cirurgia. Na
dose empregada, o corticóide não suprimiu a liberação de
prostaglandinas suficientemente para atenuar a sensibilização
dos nociceptores periféricos depois da lesão tecidual.
58
Os estudos que utilizaram a técnica da microdiálise, para
comprovar o efeito dos anti-inflamatórios não esteroidais,
têm mostrado que estes reduzem significativamente tanto
os níveis teciduais dos mediadores químicos quanto da
percepção clínica de dor, simultaneamente. Somado a estes
resultados, a administração pré-operatória das drogas antiinflamatórias não esteroidais reduzem ainda mais os relatos
de dor após as cirurgias, e bloqueiam o nível de aumento
do pico dos mediadores da dor nos tecidos operados16,22-23.
Esses achados colaboram ainda mais para a utilização da
analgesia pre-emptiva.
O conceito de analgesia pre-emptiva, analgesia antes
da intervenção, está bem estabelecido, visto que pode
diminuir potencialmente a indução da sensibilização central
por bloqueio dos nociceptores periféricos e centrais e
consequentemente, prevenir a produção dos mediadores da
dor no trauma tecidual23.
A analgesia pre-emptiva - do latim praemare emptione,
comparar primeiro - tem como objetivo prevenir a
hiperexcitabilidade reflexa neuronal que ocorre na medula
espinhal em resposta aos estímulos oriundos dos nociceptores
periféricos. A sensibilização central, quando estabelecida, é
difícil de suprimir, prejudicando o controle da dor2,15,22. A
analgesia pre-emptiva é, portanto, uma das estratégias para
se obter analgesia pós-operatória eficiente.
CETOROLACO DE TROMETAMOL
De acordo com o bulário disposto na ANVISA (Agência
Nacional de Vigilância Sanitária)1 o cetorolaco de trometamol é
um potente agente analgésico da classe dos anti-inflamatórios
não esteroidais, também com ações anti-inflamatórias e
antipiréticas. Não é um opiáceo e não apresenta efeitos
sobre os receptores opiáceos. Seu mecanismo de ação é
através da inibição do sistema enzimático cicloxigenase e,
consequentemente, da síntese de prostaglandinas. Pode ser
considerado um analgésico de atividade periférica. O fármaco
não apresenta propriedades sedativas ou ansiolíticas.
O cetorolaco de trometamol é rápido e completamente
absorvido após administração oral. O pico plasmático é de
0,8 mg1-1 e ocorre de 30 a 60 minutos após a administração
de doses orais de 10 e 30 mg, respectivamente, podendo se
estender até 2 horas4. A concentração plasmática máxima
ocorre tardiamente em idosos, em pacientes com doenças
renais ou hepáticas e após ingestão de alimentos. O pico de
concentração plasmática aumenta linearmente com a dose.
A meia-vida do trometamol cetorolaco é muito semelhante
para as diferentes vias de administração intravenosa (IV),
intramuscular (IM) ou oral, com uma média de 5,4 horas, e
uma faixa de 4,5 a 5,6 horas. A meia-vida de eliminação em
idosos foi de 6 a 7 horas, em pacientes com dano renal de 9 a
10 horas, e em pacientes com cirrose hepática de 5,4 horas24.
No plasma o cetorolaco se liga mais de 99% às
proteínas, preferencialmente à albumina. Aproximadamente
40% da dose de trometamol cetorolaco é metabolizada,
artigo de revisão
sendo preferencialmente por via hepática. Em geral, quando
administrado a cada 6 horas, o platô de concentração
plasmática é alcançado em 24 horas. A principal via de
eliminação do cetorolaco de trometamina e seus metabólitos
(parahidroxilados ou conjugados) é a urinária (92%),
excretando-se o resto (6%) pelas fezes. O fármaco não
atravessa a barreira hematoencefálica, porém atravessa a
placenta e entra na circulação fetal, como consequência,
observa-se um efeito antiagregante das plaquetas do
neonato; todavia o cetorolaco é pouco excretado no leite
materno, e sua concentração neste não excede a 7,9 μg.1-1,
em um regime de 10 mg a cada 6 horas 8.
A administração oral, IM e IV mostra resultados
similares no perfil farmacocinético com poucas diferenças.
A concentração sérica após a via oral é de 30 a 53 minutos,
sendo um tempo um pouco menor do que a via intramuscular.
O pico da concentração sérica após 10 mg da dose é o mesmo
tanto para a via IM quanto para a via oral8.
O cetorolaco de trometamol por via oral tem mostrado ser
melhor ou igual a analgesia produzida pelo acetaminofeno
e a aspirina3-4. Muitos destes estudos, porém, foram
produzidos em pacientes submetidos a cirurgia e que
receberam apenas uma única dose destes fármacos, estes
estudos não conseguem refletir a necessidade de analgesia
que estes pacientes tiveram após a cirurgia. Muitos pacientes
atendidos em pronto-socorro não relatam dor inicialmente
para a cirurgia, mas habitualmente, estes pacientes
requerem várias doses de analgésicos que são administrados
sequencialmente, após a cirurgia, para alívio da dor pósoperatória. Estudos clínicos randomizados devem ser feitos
com múltiplas doses de AINES, inclusive o cetorolaco 4,18.
Cetorolaco fornece igual ou maior alívio da dor pósoperatória do que a aspirina. Em 120 mulheres, no pósoperatório de cirurgias uterinas, o cetorolaco 10 mg
apresentou-se melhor do que a aspirina 650 mg e foi mais
efetivo do que o cetorolaco de 5 mg, todos administrados
por via oral4. No entanto, em dois estudos3,27 envolvendo
pacientes com dor pós-operatória, nos quais foram
administrados cetorolaco 10 e 20 mg e aspirina 650 mg em
uma única dose por via oral, para todos os fármacos, os
pacientes tiveram alívio da dor de forma equivalente, sendo
que o cetorolaco de 20 mg forneceu um alívio um pouco
maior que as demais drogas.
O modelo de estudo que emprega as exodontias de
terceiros molares, na avaliação dos efeitos anti-inflamatórios
dos fármacos, é um dos primeiros métodos usados para
a indicação de drogas analgésicas e anti-inflamatórias
usadas nos períodos pós-operatórios. Além disso, com a
obrigatoriedade da seleção de uma população saudável esse
método proporciona um procedimento cirúrgico relativamente
uniforme, limitado a uma área do organismo, que permite pela
metodologia disposta confiabilidade nos resultados18.
Em pós-operatório de cirurgia oral, doses únicas e
múltiplas de cetorolaco de 10 e 20 mg foram administradas
e ambas as drogas tiveram a mesma eficácia analgésica e
ambos foram melhores que o acetaminofeno 600 mg com
codeína12. Em estudos clínicos, com pacientes submetidos
à cirurgia de terceiro molar, em doses únicas e múltiplas, o
cetorolaco de 10 mg foi melhor do que a aspirina 650 mg
em todas as mensurações para alívio da dor13.
Estes achados corroboraram com um estudo18 sobre a dor
pós-operatória de exodontias de terceiros molares, em 2001,
que foi duplo-cego, randomizado, e com múltiplas doses de:
cetorolaco de 10 e 20 mg; cetoprofeno de 50 mg e placebo,
todos administrados por via oral. O objetivo do estudo foi
estabelecer clinicamente a dose mínima efetiva do cetorolaco
comparando a eficácia analgésica de múltiplas doses por via
oral de 10 e 20 mg com placebo. Os pacientes receberam
um dos 4 tipos de tratamento, 4 horas após a cirurgia: 1.
cetorolaco 10 mg, 2. cetorolaco 20 mg, 3. cetoprofeno 50
mg ou 4. placebo. As medicações foram repetidas de 6 em 6
horas por 2 dias. Como medicação de resgaste os pacientes
receberam paracetamol 650 mg. A eficácia do cetorolaco de
10 mg não diferiu do cetorolaco de 20 mg e ambos foram
mais eficazes que o cetoprofeno 50 mg.
O cetorolaco de trometamol 30 mg teve sua eficácia
analgésica comparada com tramadol 50 mg23, um analgésico
de ação central, ambos administrados por via intravenosa
no pré-operatório de pacientes que seriam submetidos
a exodontia de terceiro molar. A medicação de resgate
foi o acetaminofeno 1000 mg, pelo grupo que utilizou
o cetorolaco esta medicação foi utilizada, em média, 9
horas após a cirurgia enquanto que pelo grupo que usou
o tramadol esta média foi de 7 horas após a cirurgia. Os
autores, concluíram que o cetorolaco 30 mg foi mais efetivo
que o tramadol 50 mg na prevenção da dor pós-operatória.
Autores22 avaliaram a eficácia da analgesia pre-emptiva
do cetorolaco de trometamol após a extração de terceiros
molares. Administraram cetorolaco de trometamol 30 mg,
intravenosamente, imediatamente antes da cirurgia e outro
grupo logo após o procedimento cirúrgico. Concluíram que
a administração de cetorolaco antes da cirurgia produziu
uma analgesia pós-operatória de até 8,9 horas após o
procedimento cirúrgico, quando os pacientes necessitaram
consumir analgésicos de escape para dor pós-operatória,
enquanto que, para o outro grupo esta média foi de 6,9
horas para o início do consumo do analgésico de escape.
O uso pre-emptivo do cetorolaco foi melhor que a sua
utilização após o procedimento cirúrgico.
A analgesia pre-emptiva pode ser empregada com
os vários AINES, como apresentaram em ensaio clínico15
duplo-cego, randomizado, placebo-controlado, em que
compararam ibuprofeno 600 mg, diclofenaco 100 mg,
paracetamol 1 g com codeína 60 mg e placebo (vitamina C
50 mg) administrados 1 hora antes do procedimento. Não
houve diferença estatística significante no relato de dor pósoperatória entre os 4 grupos. O grupo placebo foi o que
utilizou a analgesia de escape, em menor tempo médio, 17
59
minutos após a cirurgia e o grupo que demorou mais para
utilização desta analgesia foi o do diclofenaco utilizandose da analgesia de escape com 32 minutos. O grupo do
diclofenaco (10% dos pacientes) foi também o que menos
usou a analgesia de escape. Os autores sugerem que o
tratamento pre-emptivo deva ser feito associado com doses
subsequentes também no pós-operatório de 12 a 24 horas.
Porque a diferença para a utilização da analgesia de escape
tanto para o grupo placebo quanto para os grupos tratados
não foi muito expressiva.
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO
Uma meta-análise de 26 estudos do tipo controle-clínico30,
escolhidos aleatoriamente (2225 pacientes), compararam
a eficácia analgésica das drogas anti-inflamatórias não
esteroidais tomadas por várias vias de administração, tanto
na dor crônica quanto na dor aguda. Os autores encontraram
diferenças na eficácia dos fármacos para as várias vias de
administração avaliadas. As vias intra-muscular e retal
foram as que mais apresentaram efeitos colaterais no local
da adminstração, tendo como uma reação local grave, a
fasceíte necrotizante quando realizada a via intramuscular
em injeções de diclofenaco e cetorolaco de trometamol.
A via intravenosa foi associada ao aumento do risco de
sangramento pós-operatório para vários AINES. E ainda,
as vias parenterais tiveram o mesmo risco de toxicidade
gastrointestinal quando comparado com a via oral. A única
exceção foi para o uso tópico, que não foi associado a
nenhum efeito gastrointestinal adverso, como observado nas
demais vias. Mediante os resultados, de acordo com vários
autores1,28 a via oral deve ser sempre usada quando possível.
EFEITOS ADVERSOS
As associações entre o uso de Cetorolaco de Trometamol
e os sangramentos gastrointestinais 6, e também no local
da cirurgia são pequenas. No entanto, o risco associado
com a droga é maior e clinicamente importante quando o
cetorolaco é usado em doses maiores, em indivíduos mais
velhos, e por mais de cinco dias. Melhorar as práticas
de prescrição limitando a dose e a duração do uso de
cetorolaco, especialmente nos idosos, reforça a sua relação
risco-benefício.
Os anti-inflamatórios são drogas associadas a vários
efeitos colaterais, dentre os mais comuns e menos complexos
estão: náusea, vômito, diarréia, tontura e dor de cabeça,
enquanto que os efeitos mais complicados são o sangramento
prolongado após a cirurgia, a falência renal, efeitos
cardiovasculares e outras alterações gastrointestinais28.
O risco de complicações gastrointestinais está aumentada
em alguns grupos de pacientes, e há a necessidade de
prudente escolha do AINE a ser empregado em: pacientes
acima de 65 anos de idade, pacientes com história prévia
de úlcera péptica, pacientes tomando corticosteróides,
anticoagulantes e aspirina. Uma recente meta-análise de
60
18 casos-controle e estudos de coorte14 identificaram que
a idade avançada e presença de úlcera péptica prévia são
fatores preditivos e absolutos de alto risco para complicações
gastrointestinais em pacientes que fazem uso de AINES.
Além disso, deve ser considerado que muitos desses
efeitos adversos estão diretamente relacionados com o
tempo de dependência no qual o paciente ficará submetido
ao AINE. O uso crônico de AINES deve ser também adicionado
na lista dos fatores de risco para doenças gastrointestinais. O
uso dos AINES está recomendado para que não ultrapasse 3
dias em casos de febre, e que não exceda 10 dias quando for
indicado para analgesia. Tradicionalmente, a utilização em
curto prazo, de 5 a 10 dias, tem mostrado ser extremamente
seguro e bem tolerado1,24,28 .
Apesar dos efeitos gastrointestinais estarem diretamente
atribuídos ao uso crônico dos AINES, há também evidências
que o seu uso a curto prazo pode também levar a essas
complicações. Dois recentes estudos caso-controle5,17
mostraram que o uso de altas doses dos AINES por não
mais do que 4 dias apresentou sérias complicações tóxicas
ao trato digestivo. Somada a isso, o risco de sangramento
gastrointestinal apresentou-se aumentado em 2 ou 3 vezes
em pacientes que já eram usuários de aspirina, ibuprofeno e
outros tradicionais AINES que são vendidos sem prescrição,
sendo que esse risco revelou-se aumentado conforme a
posologia em que as doses eram administradas.
O consumo de álcool também é considerado um fator
de risco que dobra a possibilidade de um sangramento
gastrointestinal, e isso deve ser levado em consideração nos
estudos em que se observam os efeitos adversos dos AINES,
para que não se atribua somente ao fármaco os riscos
quando os pacientes possuem problemas com alcoolismo.
Segundo, autores1,28 há várias estratégias para reduzir o
risco de complicações gastrointestinais associado com o uso
dos AINES. Primeiro, optar por um AINE tradicionalmente
usado quando possível; segundo, usar a mínima dose
efetiva por causa do risco de se criar uma dose-dependente
e também porque eficácia do AINE é estabelecida por uma
dose teto. Finalmente, em pacientes de alto risco, usar um
anti-ulcerativo como droga coadjuvante ou optar por AINES
que sejam seletivos para COX-2.
Baseado em dados disponíveis no United States Food
and Drug Administration o aumento do risco para doenças
cardiovasculares tem sido associado a todos AINES, porém
há evidências clínicas de que o uso crônico dos AINES
seletivos para COX-2 elevam o risco para o infarto do
miocárdio, na dependência de vários fatores1,28.
artigo de revisão
DISCUSSÃO
O uso pre-emptivo de anti-inflamatórios tem sido
estabelecido pela literatura, porém, autores15,18 salientam
que as doses convencionais apenas antes dos procedimentos
não são suficientemente eficazes para atingir a analgesia
pós-operatória, e o tratamento anti-nociceptivo deve ser
estendido também ao período pós-operatório, quando a
geração dos mediadores químicos a inervação nociceptiva é
mais intensa, nas 12 a 48 horas pós-operatórias, dependendo
do tipo de cirurgia. O tratamento deve cobrir inteiramente
a duração dos estímulos nocivos que altera o processo
sensorial dos pacientes. A intensidade dos estímulos nocivos
não é somente gerada pela incisão (primeira fase da injúria
aos tecidos), mas também pela liberação dos mediadores
químicos que são produzidos pelo trauma cirúrgico na
segunda fase da injúria tecidual que se estende por todo
período pós-operatório20.
Uma possível ressalva teórica da analgesia pre-emptiva
é o risco teórico de complicações que podem surgir após
a cirurgia. Isso é exemplificado por um possível aumento
do sangramento pós-operatório quando os AINES são
administrados no pré-operatório19.
Em dor pós-operatória de cirurgia oral, os estudos
da eficácia e segurança dos anti-inflamatórios tem sido
inicialmente obtidos com o emprego de doses únicas
nos desenhos das pesquisas, porém normalmente os
pacientes necessitam de analgésicos por 2 ou 3 dias após o
procedimento cirúrgico18.
A metodologia e a sensibilidade de ensaios usando
múltiplas doses de analgésicos não tem sido bem
estabelecidas, mas recentemente muitos pesquisadores têm
tentado modificar os ensaios de dose única para projetos de
doses múltiplas20. As reações adversas, que por ventura, os
AINES administrados em doses múltiplas possam ocasionar,
devem ser ponderadas com os benefícios que os AINES
trazem no tratamento da dor pós-operatória28.
Em geral, AINES variam muito quanto ao seu início e
tempo de duração do efeito analgésico ao longo da meiavida da droga. As doses aumentadas dos AINES produzem
um início rápido, um pico de efeito alto e uma duração
mais duradoura. É vantajoso iniciar os AINES de meia-vida
curta, com uma dose mais alta e então ajustar a dose para
baixo, quando a eficácia analgésica já está estabelecida.
Porém, é importante lembrar que a adesão aos padrões
de tratamento com AINES que requerem muitas doses do
fármaco várias vezes ao dia podem dificultar a disciplina e
colaboração do paciente20.
A Oxford League Table foi criada para discutir a eficácia
relativa dos analgésicos. As informações fornecidas pela
tabela é derivada de uma revisão sistemática de estudos
randomizados, duplo-cegos e de doses únicas em pacientes
com dor aguda a severa após cirurgias odontológicas. A
eficácia dos analgésicos é expressa por um “número de
pacientes que necessitam ser tratados” (Number-Need-to-Treat/
NNT), este número é dado pelos pacientes que necessitaram
receber a droga ativa em uma única dose para alcançar
no mínimo 50% de alívio da dor referida após 4 a 6 horas
da cirurgia e isto foi comparado com uma dose placebo10.
As drogas mais efetivas tiveram um NNT abaixo de 2. Isto
significa que a cada 2 pacientes que receberam a droga,
1 teve alívio de no mínimo 50% (enquanto que, o outro
paciente pode ou não ter sentido alívio da dor, mas este
alívio não alcançou o nível de 50%).
De acordo com Oxford League Table, os opióides se
comportam de forma ruim quando doses únicas foram
empregadas. Opióides orais quando administrados sozinhos
não são uma escolha satisfatória para o tratamento de dores
agudas de origem odontológica e há mais efeitos adversos
quando comparados com os AINES. Porém, os opióides
podem ser usados como um adjunto dos analgésicos, como
por exemplo, quando combinados com acetaminofeno para
aumentar sua eficácia9.
A efetividade dos anti-inflamatórios não esteroidais sobre
a dor de origem odontológica é uma evidência científica,
como pode ser observada pela Oxford League Table, a qual
mostra que pouquíssimos analgésicos são melhores do que
os AINES para supressão da dor aguda. O cetorolaco de
trometamol apresentou um NNT que variou de 2.3, para a
dose de 10 mg, a 1.4 para a dose de 20 mg. Os opióides são
relativamente menos eficazes do que os AINES para dor de
origem odontológica e somente devem ser usados quando os
AINES estiverem contra-indicados20,28.
CONCLUSÃO
De acordo com a revista literária a analgesia pre-emptiva
deve ser utilizada sempre que possível, principalmente em
pacientes que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos
eletivos. Como vantagem aos demais AINES, o cetorolaco
de trometamol possui eficácia analgésica superior aos
analgésicos de ação central, sem os inúmeros efeitos
colaterais que estes apresentam. Sua ação periférica como
analgésico está estabelecida, porém há necessidade de
estudos com doses subsequentes durante o período pósoperatório, pois o processo inflamatório agudo estendese até 48 horas após as cirurgias orais. O cetorolaco
de trometamol deve ser administrado com cuidado em
pacientes idosos, em usuários de anti-coagulantes, aspirina
e corticosteroides, assim como os demais AINES. Como
desvantagem, devido à associação do uso do cetorolaco com
distúrbios gastrointestinais, salienta-se que seu uso deva
ser em curto prazo, e está absolutamente contra-indicado
a pacientes com doenças gástricas já instaladas, tais
61
como úlcera péptica. Em odontologia, sua utilização deve
se restringir de 3 a no máximo 5 dias, o que confere boa
eficácia analgésica e um baixo risco para o desenvolvimento
de doenças gástricas em pacientes saudáveis.
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63
Imageologia associada ao planejamento cirúrgico para
implantoterapia
Imageology associated to the surgical planning for implant therapy
Marlei de Fatima Bonella ZORZAL1, Nassim David HARARI2, Marcio Baltazar CONZ3, Marcelo Correa MANSO4,
Guaracilei Maciel VIDIGAL JUNIOR5
Resumo
Para o sucesso e satisfação do paciente no tratamento com
implantes, além da necessária e rigorosa avaliação médica
e clínica, deve-se prestar especial atenção a alguns aspectos
diretamente relacionados ao procedimento cirúrgico na
cavidade oral. Fatores como a avaliação da densidade óssea,
do volume vestíbulo-lingual/palatino e da altura óssea do sítio
selecionado, a localização de estruturas anatômicas nobres,
principalmente o canal mandibular e o seio maxilar, são
fundamentais para o aprimoramento do diagnóstico. Para essa
avaliação, algumas técnicas radiográficas têm sido indicadas.
Cabe ao cirurgião-dentista adquirir conhecimento e experiência
clínica para a seleção do método mais eficaz, levando em
consideração o custo financeiro, a dose de radiação absorvida
pelo paciente e a eficácia da informação obtida. O objetivo
deste estudo é contribuir para o entendimento das técnicas
radiográficas normalmente utilizadas, apresentando suas
indicações, vantagens e limitações.
Palavras-chave:
Osseointegração.
Tomografia.
Implantes
Abstract
Besides a strict medical and clinical evaluation, implant
therapy should contemplate some aspects directly related
to the surgical procedures. Factors such as bone density,
volume and height at the implant site, the precise position
of vital structures, namely mandibular canal and maxillary
sinus, are fundamental for diagnostics. Some radiographic
techniques have been indicated for these purposes, allowing
the clinician to obtain knowledge and clinical experience for
the best method, taking into account the costs, the radiation
doses taken by patients and the efficacy of the acquired
information. The aim of the present study is for contribute
to the understanding of the present radiographic methods,
their indications, advantages, and limitations.
Key
words:
Osseointegration.
Tomography.
Dental
implants.
dentários.
Marcio Baltazar Conz
Rua Professor Nehemias Gueiros, 60/302
Recreio
22790-030 – Rio de Janeiro – Rio de Janeiro – Brasil
Aceito: 30/03/2011
1. Mestre em Implantologia Oral. Professora de Curso de Especialização em Periodontia, Associação Brasileira de Odontologia, Vitória, ES, Brasil.
2. Doutor em Odontologia. Professor Adjunto Doutor do Curso de Mestrado em Implantologia Oral, Universidade UNIGRANRIO, Duque de Caxias, RJ, Brasil.
3. Doutor em Engenharia Metalúrgica e de Materiais (Biomateriais). Professor Adjunto Doutor do Curso de Mestrado em Implantologia Oral, Universidade UNIGRANRIO,
Duque de Caxias, RJ, Brasil.
4. Doutor em Ciências Odontológicas. Professor Adjunto Doutor do Curso de Mestrado em Implantologia Oral, Universidade UNIGRANRIO, Duque de Caxias, RJ, Brasil.
5. Doutor em Engenharia Metalúrgica e de Materiais. Coordenador do Curso de Mestrado em Implantologia Oral, Universidade UNIGRANRIO, Duque de Caxias, RJ, Brasil.
64
artigo de revisão
Zorzal M de FB, Harari ND, Conz MB, Manso MC, Vidigal Junior GM
INTRODUÇÃO
O diagnóstico e o planejamento para o tratamento com
implantes requerem exame clínico minucioso, modelos de
estudo e exames radiográficos complementares. Esses visam a
análise do segmento selecionado para sua instalação, avaliar
a localização de estruturas anatômicas, fornecer dados a
respeito da altura e largura óssea, bem como informações a
respeito da sua densidade.
Dentre os exames radiográficos disponíveis, os mais
utilizados para avaliação e planejamento da área a ser
implantada tem sido as radiografias panorâmicas e as
tomografias computadorizadas.
A seleção da técnica empregada deve ser baseada nos
seguintes aspectos: número de sítios a serem implantados,
presença de estruturas anatômicas nobres, tipo de rebordo
alveolar, simplicidade da técnica, custo financeiro para o
paciente, a dose de radiação durante a sua execução e a
precisão das informações colhidas.
O objetivo deste trabalho é apresentar uma revisão de
literatura sobre técnicas radiográficas que vem sendo aplicadas
para o planejamento cirúrgico com implantes, ressaltando suas
indicações e limitações.
escolha desse exame deve ser baseada nas exigências clínicas:
a) necessidade do mapeamento das condições topográficas
e anatômicas da região, b) simplicidade na produção das
imagens, c) risco biológico ao paciente e d) considerações
financeiras28. Com isso, evitam-se falhas no diagnóstico e
na eleição do tratamento mais adequado para as alterações
patológicas nos dentes ou ao seu redor que possam
comprometer os resultados do tratamento com implantes15.
As radiografias periapicais fornecem imagens detalhadas
da localização das raízes dos dentes adjacentes ao sítio
proposto para o implante; da localização do canal incisivo; da
presença de raízes residuais; ou das patologias que possam
interferir na instalação do implante21,26. Também mostram
detalhes sobre a configuração trabecular, assim como a
relação das estruturas anatômicas do sítio do implante, como
fossa incisiva e canina, forame mental, seio maxilar e o canal
mandibular23 (Figuras 1 e 2).
Figuras 1 e 2 - Imagem de radiografias periapicais utilizadas
para avaliação da região indicada para instalação de implantes;
relação dos dentes adjacentes ao sítio proposto; configuração
trabecular e a relação das estruturas anatômicas do sítio do
implante, como o canal mandibular.
Sob o ponto de vista cirúrgico, os requisitos importantes para
o planejamento do tratamento do edentulismo por intermédio de
implantes estão relacionados à avaliação óssea (altura, espessura
e densidade) e localização de estruturas nobres adjacentes a
área a ser implantada23,26.
A ausência dentária que apresenta como consequência a
reabsorção óssea acarreta a formação de rebordos atróficos, com
a expansão e pneumatização do seio maxilar na região posterior
da maxila, e, na mandíbula, da redução do volume ósseo em
altura e espessura. Essas situações limitam o tratamento
com implantes num primeiro estágio, ou, se não observados,
induzem a acidentes durante os procedimentos cirúrgicos, como
perfuração da membrana mucosa que reveste o seio maxilar na
área posterior do arco superior, por exemplo7.
A instalação de implantes na região posterior da mandíbula
deve ser bem planejada e os implantes posicionados de
maneira que não causem riscos de trauma ao feixe vásculonervoso alveolar inferior28. Tem sido descrito que, em casos
de acidentes, as áreas mais afetadas por alterações sensoriais
são lábios (64%), queixo (46%), gengivas (32%), língua (14%)
e mais de uma dessas regiões podem estar envolvidas12.
O exame radiográfico tem funções específicas dentro da
Implantodontia, cabendo ao cirurgião-dentista a seleção do
exame radiográfico apropriado para seu planejamento. A
A radiografia cefalométrica lateral (Figura 3) fornece
informações a respeito da angulação, espessura, altura óssea
vertical na linha média, do perfil do tecido mucoso26, relação
oclusal entre os arcos e anormalidades esqueletais21. Apresenta
como vantagens o baixo custo financeiro, fácil aquisição e
interpretação26, porém não provê imagens exatas da região para
instalação de implantes13.
Figura 3 - Imagem da radiografia cefalométrica lateral para
avaliação da angulação, espessura, altura óssea vertical na
linha média, do perfil do tecido mucoso, relação oclusal entre
os arcos e anormalidades esqueletais.
65
Imageologia associada ao planejamento cirúrgico para implantoterapia
A radiografia panorâmica (Figura 4), além de prover
informações gerais sobre a altura óssea, indica o trajeto do
canal mandibular, a localização ântero-posterior do forame
mental relativo ao sítio proposto para o implante, e a
configuração aproximada das cavidades sinusais. É a técnica
radiográfica mais utilizada para o planejamento de implantes
devido à habilidade do cirurgião-dentista em visualizar
a presença ou ausência de dentes ou implantes em ambos
os arcos21. Contudo, não fornece informações a respeito da
espessura óssea, dimensões e formato tridimensional dos seios
maxilares, além de apresentar sobreposição e uma distorção
de imagem em média de 20%13.
Esse método normalmente produz uma imagem com cortes de
aproximadamente 0,5 mm de espessura20.
A tomografia convencional linear apresenta espessura dos
cortes variando de 3 a 5 mm e envolve um movimento com
trajetória simples do tubo do raio X e o filme em direções opostas,
de forma horizontal ou vertical20. Através de um fulcro imaginário
que representa o plano da imagem23, produz imagens de cortes,
ou uma camada da imagem selecionada em que há um contraste
aumentado das estruturas de interesse3.
A tomografia convencional linear já foi por muito tempo
considerada a técnica menos sensível a possíveis artefatos, causados,
por exemplo, pelas restaurações metálicas6. Apresentava menor
custo comparado com a tomografia computadorizada convencional,
tendo sido útil para o diagnóstico de anormalidades e patologias,
verificação da densidade óssea e a localização de estruturas
nobres18. Úteis para mensurações vestíbulo-linguais e verticais
no exame pré e pós-cirúrgico de sítios parcialmente edêntulos ou
em sítios indicados para um ou dois implantes27. Porém, certas
limitações eram apresentadas, como a localização correta do canal
mandibular e a visibilidade do seio maxilar20 (Figura 5).
Figura 4 - Imagem da radiografia panorâmica para avaliação
das regiões edentulas candidatas à instalação de implantes,
relação destas regiões com o canal mandibular e seio maxilar.
As técnicas tomográficas, tanto as convencionais como as
computadorizadas, são amplamente indicadas nos diagnósticos
e planejamentos com implantes, permitindo a classificação
dos tipos de atrofia óssea, avaliação do rebordo residual e préestabelecimento do melhor ângulo de implantação em relação
à futura reconstrução protética6. A tomografia convencional era
muito indicada por fornecer informações aproximadas sobre a
densidade do osso no local indicado para fixação de implantes e a
localização de estruturas anatômicas. Ainda apresenta as seguintes
propriedades: 1) fornece medidas verticais no rebordo, ou seja,
altura da base à crista óssea alveolar na mandíbula e da crista óssea
alveolar ao assoalho do seio maxilar ou fossa nasal, permitindo a
seleção do comprimento do implante; 2) fornece medidas mesiodistais com amplitude constante e menor distorção radiográfica que
a técnica panorâmica, auxiliando na determinação da distribuição,
direcionamento e escolha do diâmetro dos implantes; 3) estabelece
dimensões vestíbulo-linguais, facilitando a análise da necessidade
ou não de enxerto ósseo8,13,18,22.
As tomografias convencionais são classificadas de acordo
com a trajetória da movimentação do tubo dos raios X,
podendo ser multidirecional (circular, triespiral, elíptica ou
hipocicloidal), ou linear (reta ou curva)22.
Nas tomografias convencionais multidirecionais, os
movimentos entre o tubo do raio X e o filme são complexos,
fornecendo uniformidade no borramento, possibilitando
imagens com melhor qualidade e de mais fácil interpretação3.
66
Figura 5 - Imagens da tomografia convencional linear nas
regiões dos elementos dentais 24, 25 e 26 para avaliação da
altura e espessura óssea anterior à instalação de implantes.
Muitos profissionais têm dificuldade na avaliação e
interpretação das imagens nas tomografias convencionais. Alguns
autores realizaram um estudo onde foi examinada a acurácia e
validade da tomografia linear, cujo resultado mostrou a dificuldade
dos observadores na sua compreensão, atribuindo esse fato às
limitações da mesma (embaçamento da imagem, flutuação da
amplitude e instabilidade dimensional), comprometendo seu uso
para a avaliação óssea5.
A tomografia computadorizada convencional (TC) foi um
método de obtenção de dados em sítios propostos para implantes
com auxílio de um computador, usada até aproximadamente o
final do século passado. Por meio da avaliação de imagens que
apresentavam duzentas tonalidades da cor cinza (Figura 6), tornava
possível a observação das alterações na densidade dos tecidos,
provendo uma visualização mais precisa das estruturas anatômicas
tais como canal mandibular, seios maxilares, cavidades nasais e
possíveis achados patológicos27 (Figura 7).
artigo de revisão
Figura 6 - Imagem axial da anatomia do paciente através da
tomografia computadorizada.
Figura 7 - Imagens de cortes transversais para avaliação da
altura, largura e densidade óssea no planejamento com
implantes através da tomografia computadorizada.
Para o mapeamento mandibular, o paciente deveria ser
posicionado com o corpo reclinado no aparelho de tomografia
computadorizada de maneira que a borda da mandíbula ficasse
perpendicular ao solo, enquanto para o arco maxilar, o plano
oclusal do paciente é que deveria adquirir essa posição20.
Sua indicação era mais apropriada para pacientes que
necessitavam de muitos implantes (oito ou mais) ou quando
enxertos ou cirurgias reconstrutivas eram consideradas26. Essa
técnica tem como vantagens: alto contraste de imagens, com boa
definição, livre de borramentos e fácil identificação dos enxertos
ósseos26. Entretanto, além do alto custo, poderia apresentar
distorções das imagens na presença de restaurações metálicas
ou em caso de movimentação do paciente durante o exame20.
Requeria um tempo maior na produção de uma imagem (20 a 25
minutos), tornando importante a radiação cumulativa nas áreas da
cabeça e pescoço a que o paciente era submetido1.
A preocupação em relação às doses radioativas nos órgãos da
cabeça e pescoço foi observada em diversos estudos10-11,19. Alguns
autores afirmam que as tomografias lineares apresentam menor dose
de radiação para exames de sítios individuais tanto na maxila como
na mandíbula e para a avaliação de múltiplos sítios na mandíbula,
quando comparadas com as tomografias computadorizadas19.
Apesar de a tomografia computadorizada ter sido significante
no campo do diagnóstico e planejamento no tratamento com
implantes, suas limitações como o custo financeiro da técnica e
a alta dose de radiação, levaram a busca de novos alternativas17.
Em 1997, iniciou-se uma pesquisa na qual foi desenvolvido um
protótipo da TC de feixe cônico para uso odontológico, que obteve
a denominação de Ortho-CT dublado2. Nesse estudo foram
avaliados 2.000 casos de dentes impactados, lesões apicais e
doenças mandibulares antes e depois da cirurgia realizada pelo
Departamento de Radiologia da University School of Dentistry
Dental Hospital (NIHON), obtendo excelentes resultados2.
Hoje, existem no mercado diversos aparelhos utilizados para
efetuarem as tomografias computadorizadas cone beam ou de feixe
cônico (TCFC) ou, que fornecem imagens para o planejamento e
tratamento com implantes (Figura 8)16.
Aparelhos
Companhia
Tamanho
da imagem
reconstruída
(diâmetro e altura)
Kilovoltagem do
raios X
3D Accuitomo
J. Morita, Kyoto,
Japan
4X3, 4X4, 6X6
60-80
1-10
18
NewTom 9000
Quantitative
Raiology,
Verona, Italy
13X13
110
15
72
NewTom 3G
Imaging Sciences,
Hatfield,
Pennsylvania, USA
8X8, 19X10,
13X13, 15X15,
18X18, 22X22
110
15
36
I-CAT
Imaging Sciences,
Hatfield,
Pennsylvania, USA
16X21, 16X13, 16X8,
120
12.48
23,87
46,72
10, 20, 40
CB Mercuray
Hitachi, Medical,
Kyoto, Japan
5.12 X5.12,
10.2X10.2, 15X15,
19X19
60-120
10 ou 15
10
3D Panoramic
X-Ray CT scanner
pPSR 9000
Asahi Roentgen,
Kyoto, Japan
3.6X4, 4.1X4
60-100
2 - 12
20,30
Corrente da
Tempo do
superfície dos raios
escaneamento
X (tempo) mA
Figura 8 - Fabricantes e características dos aparelhos de
tomografia computadorizada de feixe cônico16.
Para a realização dessa técnica, posiciona-se o paciente de modo
que o tubo de raios X e o detector giram 360 graus ao seu redor,
num plano horizontal gerando uma imagem dentomaxilofacial.
Essas imagens são processadas por um programa de computador,
a partir do qual são obtidas imagens axiais, e executadas
reconstruções sagital e coronal, bem como a formação de imagens
tridimensionais da área examinada. Há um controle de exposição
automático que permite a seleção do início da intensidade do feixe
de raios X, de acordo com o tamanho do paciente, modificação no
momento do mapeamento e espessura dos tecidos atravessados
pela radiação. O tamanho do feixe e o volume irradiado também
são controlados pelo programa do aparelho25,29.
Com o software, é possível determinar na mandíbula a
distância entre a crista óssea alveolar e o forame mental por
meio de um marcador colorido. Também é possível apontar
detalhes anatômicos em 2D, como por exemplo o canal
mandibular29 (Figuras 9, 10 e 11).
67
Figura 9 - Vista panorâmica da mandíbula na tomografia
computadorizada de feixe cônico.
Figura 15 - Modelo de régua utilizada para mensuração na
radiografia panorâmica, demonstrando a medida de um
segmento de 1,5 mm.
Figuras 10 e 11 - Imagens das dimensões da região dos
elemento 46 e 36.
A tomografia computadorizada de feixe cônico provê imagens
com precisão em todos os planos espaciais, informações em três
dimensões dos dentes, da anatomia craniofacial, e fornece detalhes
específicos da morfologia da mandíbula, localização do canal
mandibular, forame mental e a relação dos guias tomográficos e o
osso29 (Figuras 12, 13, 14 e 15).
Figuras 12 - Vista panorâmica da maxila na tomografia
Figuras 13 e 14 - Imagens da tomografia computadorizada feixe
cônico para avaliação da altura, espessura óssea e a relação
destas áreas com o seio maxilar para instalação de implantes
na região dos elementos dentais 23 e 24, respectivamente.
68
Na década de 90, com relação aos critérios de seleção, da
frequência e escolha da técnica radiográfica em diferentes partes
do mundo, pesquisas9 constataram variações na indicação do
exame tomográfico para planejamento de implantes. Por exemplo,
os clínicos da Suécia raramente complementavam seus exames em
pacientes com mandíbulas edêntulas com o auxílio de tomografias.
Entretanto, solicitavam-na com mais frequência do que outros
países na avaliação de maxilas edêntulas. Quando houve indicação
de tomografias, a computadorizada foi a mais utilizada; e em
algumas ocasiões, isto é, na presença de restaurações metálicas, a
tomografia convencional era preferida9.
Em 2007, foi realizada uma avaliação da acurácia das
tomografias convencionais lineares e computadorizadas de feixe
cônico, na qual foram realizadas mensurações em crâneos secos,
que foram consideradas as medidas reais29. Nesses mesmos
crânios, foram executadas também as tomografias convencional
linear e a computadorizada de feixe cônico. Posteriormente
foram comparadas as mensurações realizadas nas tomografias
lineares com as mensurações nos crânios secos, e as medidas das
tomografias de feixe cônico com as dos crânios secos. Concluiuse que a tomografia computadorizada de feixe cônico apresentou
maior precisão em suas mensurações29.
Para outro autor4, as tomografias de feixe cônico apresentam
as seguintes vantagens sobre a tomografia médica convencional:
aparelhos mais compactos, maior resolução e consequentemente,
maior nitidez, menor tempo de exposição e menor dose de
radiação. Entretanto, apresenta desvantagem de formação de
artefatos, que acontecem próximos de corpos de alta densidade,
como núcleos intra-radiculares, coroas ou restaurações metálicas4.
Pesquisadores têm estudado a respeito do uso da tomografia
computadorizada de feixe cônico no diagnóstico de fraturas, e na
indicação de exodontias e instalação de implantes24.
Nos dias de hoje, o tomógrafo computadorizado
odontológico está sendo produzido na Itália, Japão e
Estados Unidos, e é comercialmente disponível em vários
paises, inclusive no Brasil. Já existem tomógrafos em centros
especializados de radiologia odontológica em muitas cidades
brasileiras, demonstrando que a tomografia computadorizada
de feixe cônico representa um avanço em relação aos exames
para diagnóstico e planejamento odontológico14.
artigo de revisão
DISCUSSÃO
A implantodontia tem evoluído em razão direta às
exigências das técnicas cirúrgicas e estéticas tanto por parte
do cirurgião e protesista, quanto do próprio paciente. Todavia,
ainda ocorrem controvérsias e dúvidas quanto às indicações dos
exames radiográficos a serem utilizados para o planejamento
do tratamento com implantes.
Para melhor planejamento cirúrgico e protético, vários
autores sugerem que as técnicas radiográficas devem
ser precisas, permitindo a avaliação da densidade óssea,
classificação da atrofia óssea, das dimensões vestíbulo-lingual
e vertical da região selecionada para implantes6,13,21-22,26.
Atualmente, existe uma grande variedade de técnicas
radiográficas eficazes, algumas delas recentes, de alta
tecnologia, como a tomografia computadorizada de feixe
cônico. Cabe ao cirurgião-dentista é determinar a seleção da
técnica mais apropriada para o planejamento e execução do
tratamento com implantes.
Alguns aspectos devem ser analisados durante a escolha
do exame radiográfico, tais como: 1) região selecionada
para implantes 2) necessidade ou não de enxertos ósseos; 3)
acurácia da técnica26; 4) custo financeiro e 5) doses de radiação
absorvida pelo paciente19.
A radiografia panorâmica tem sido indicada para
avaliação global da mandíbula e maxila, contudo é limitada
para planejamentos de cirurgias de implantes devido ao seu
aspecto bidimensional, já que não fornece a mensuração
vestíbulo-lingual do osso alveolar26, além de apresentar
ampliação média de 20 %13.
Pelo seu fácil acesso e ausência de distorções, a
radiografia periapical evidencia muitos detalhes. Por sua
precisão e simplicidade, provavelmente ainda será de grande
importância como exame complementar, seja por métodos
convencionais, seja com tecnologias que utilizam a sua
aquisição por meios digitais21,23,26.
Não restam dúvidas de que a mensuração vestíbulo-lingual
é essencial para o planejamento de cirurgias com implantes,
além da importância da localização de estruturas anatômicas
nobres, como o canal mandibular e seio maxilar23. As técnicas
radiográficas que fornecem essas imagens são as tomografias
convencionais e as computadorizadas1,26.
Os pesquisadores9,19 evidenciaram a preocupação que os
cirurgiões-dentistas devem ter em relação à dose de radiação
absorvida pelo paciente e o bom senso para determinar a
real necessidade de determinadas técnicas. É relevante que
o cirurgião-dentista considere a situação de saúde geral do
paciente, visto que o profissional não pode assegurar se
ele precisará de algum outro tratamento posteriormente,
culminando em mais tomadas radiográficas.
Na década de 90 do século passado, as vantagens
da tomografia linear apresentadas eram: menor radiação
administrada ao paciente, baixo custo, facilidade de acesso, e
ser menos afetada por possíveis artefatos, como restaurações
ou coroas protéticas nos dentes6.
Apesar da afirmação de que tomografias lineares e
multidirecionais apresentam uma amplitude constante em
toda imagem20, um fator questionado sobre a sua utilização
é a insegurança de muitos cirurgiões durante a avaliação das
imagens para planejamento de cirurgias com implantes. Mostrase especialmente relevante a pesquisa realizada com, profissionais
que apresentaram dificuldades na compreensão da tomografia
linear, atribuídas a baixa qualidade das imagens observadas que
se apresentaram com amplitude e embaçadas1,5,26.
Apesar da presença de artefatos ter a capacidade de
prejudicar a visualização das imagens da TCFC, foi possível
a realização das mensurações em regiões adjacentes a
dentes com restaurações de amálgama, como exemplo, uma
mensuração denominada L1, que apresentou uma ampliação
de imagem de 0,13%25.
Parece plausível inferir que, para a seleção de implantes em
cristas ósseas cujas dimensões são pequenas seja utilizado o
programa DentalSlice, associado ao exame com tomografias
computadorizadas de feixe cônico, já que com a utilização de
réguas comuns não parece ser possível a obtenção de grande
precisão nas medidas29. Há indícios de que os procedimentos
de mensurações em pesquisas sejam reavaliados e otimizados,
e que seja estabelecido um protocolo com orientações para
os profissionais da área, com o objetivo de serem obtidos
resultados mais confiáveis.
A tomografia computadorizada de feixe cônico apresentou
grande aceitação tanto pelo cirurgião-dentista quanto pelo
paciente. É hoje a melhor opção para avaliação de áreas
candidatas a inserção de implantes, pois associa alta tecnologia
e precisão na qualidade das imagens obtidas com menor dose
de radiação para o paciente4,14,24,29.
Os autores do artigo concordam com a indicação da
tomografia computadorizada convencional para cirurgias
de implantes, principalmente em casos de arco dental total
e para planejamento de casos mais complexos26. Porém,
estudos mais recentes 4,14,25,29 relataram que TCFC é de baixo
custo e com menor dose de radiação. Torna-se relevante
a continuidade de estudos associando as pesquisas de
avaliação de fidelidade das mensurações, a influência das
doses de radiação e diagnóstico de fraturas com a tomografia
CONCLUSÃO
O cirurgião-dentista tem em suas mãos a possibilidade
de realizar excelentes diagnósticos para tratamento por
intermédio de implantes, utilizando exames precisos e, em
certas ocasiões, de última geração. Cada técnica tem sua
indicação, devendo ser considerados fatores como: a) região
69
selecionada, b) técnica cirúrgica, c) número de implantes, d)
dose de radiação recebida pelo paciente, e e) custo do exame.
É necessário também um maior conhecimento das técnicas
radiográficas e sua correta interpretação, possibilitando
tratamentos com resultados previsíveis.
AGRADECIMENTOS
À Dra. Zilda Fagundes Lima Oliveira (Radiologia Crânio Facial – Ltda.)
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71
Limitações clínicas nas próteses implantorretidas com conexões
tipo cone Morse (sem indexador)
Clinical limitations of cone Morse (no index) implant-supported dental prostheses.
Renato de FREITAS1, Thais Mara MANFRIN2, Pollyana MAIA 3, Regina Ivete dos Santos Arruda de ARAÚJO33, Egrivaine
Goulart JONAS3, Rogério Morais AMARAL3, Serisvaldo Ferreira VIANA4, Lucimar FALAVINHA5
Resumo
Na atualidade, os implantes que apresentam interfaces
protéticas tipo Morse têm sido preconizados como os de
eleição para a reposição de dentes ausentes, em função de
inúmeros benefícios discutidos na literatura. Contudo, apesar
da variedade de componentes protéticos disponíveis no
mercado, algumas situações clínicas dificultam a sua seleção
devido às limitações estéticas e/ou mecânicas peculiares a
cada um deles. Este artigo visa apresentar as dificuldades e
limitações das próteses implantorretidas com conexões tipo
cone Morse (sem indexador) e uma das alternativas propostas
para a resolução destes casos conhecida como técnica do
encaixe tubo-parafuso, parafuso transversal ou parafuso lateral.
Muito embora a fase cirúrgica tenha sido mal conduzida, foi
possível a confecção e adaptação satisfatória da prótese fixa
implantorretida, permitindo atender às necessidades da
paciente, devolvendo a função e a estética.
Abstract
Currently, dental implants that present the Morse type
prosthetic connections have been suggested as the first
choice for the replacement of missing teeth, according to
numerous benefits discussed in the literature. However,
despite the variety of abutments available, some specific
clinical situations difficult the selection of these prosthetic
components, due to aesthetic and/or mechanical limitations
of each one. This article presents the difficulties and
limitations of cone Morse (no index) implant-supported
dental prostheses and one of the alternatives proposed to
solve these cases. This technique became known as tube
screw technique, lateral fixation screw or screw-secured outblock. In spite of an unfavorable surgical phase outcome,
it was possible to make a successful implant-supported
prosthesis, satisfying patient’s expectations by retrieving
their aesthetic and functional aspects.
Palavras-chave: Implantes dentários. Prótese dentária.
Prótese dentária fixada por implante.
Key words: Dental implants. Dental prosthesis. Dental
prosthesis, implant-supported.
Renato de Freitas
Rua Baptista Antônio de Angelis, 1-30
Vila Regina
17044-400 – Bauru – São Paulo – Brasil
Aceito: 04/04/2011
1. Doutor em Reabilitação Oral. Professor Assistente Doutor do Departamento de Prótese, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil.
2. Doutora em Clínica Integrada, Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista, Araçatuba, SP, Brasil.
3. Especialista em Prótese Dentária, EAP-Goiás, Goiânia, GO, Brasil.
4. Técnico em Prótese Dentária, EAP-Goiás, Goiânia, GO, Brasil.
5. Doutora em Reabilitação Oral. Professora Assistente Doutora do Departamento de Prótese, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil.
72
RELATO DE CASO
Freitas R de, Manfrin TM, Maia P, Araújo RI dos SA de, Jonas EG, Amaral RM, Viana SF, Falavinha L
INTRODUÇÃO
RELATO DE CASO
A despeito do alto índice de previsibilidade dos implantes
osseointegrados no tratamento de casos com perda de
elementos dentários1,4,12-13,20, algumas complicações têm
sido observadas ao longo de acompanhamentos clínicos.
Os problemas de reabsorção óssea marginal, afrouxamento
e fratura de parafuso em implantes de interface protética
externa5,10,14,18,20 levaram ao desenvolvimento de novos
desenhos de conexões protéticas entre a coroa e o implante,
com o objetivo de garantir a estabilidade do conjunto3,15,20.
Esse sistema é similar ao cone Morse utilizado na
engenharia mecânica, na qual qualquer encaixe cônico entre
duas estruturas metálicas3, com ângulo entre 6 e 16 graus2,
cria um travamento por assentamento sob fricção, resultando
numa interface reforçada entre implante e pilar protético,
gerando uma soldadura fria entre esses elementos, ausência
de microgap e aumento da resistência aos micromovimentos,
proporcionando uma união rígida3,16-17,19.
Porém, a prática clínica tem mostrado algumas limitações
nas próteses implantorretidas com conexões tipo cone Morse
(sem indexador). Apesar da variedade de componentes
protéticos disponíveis no mercado, algumas situações clínicas
dificultam a sua seleção devido às limitações estéticas e/ou
mecânicas peculiares a cada um deles7,9.
Do ponto de vista restaurador, os implantes com conexões
tipo cone Morse (sem indexador) permitem a instalação
do componente protético em 360 posições diferentes. Já
que não é aconselhável que o intermediário seja removido
após a prova, em situações de implantes mal posicionados,
em teoria poderíamos utilizar intermediários angulados ou
personalizáveis2,20.
Ocorre que existe uma grande problemática e discussão
a respeito desse assunto, pois intermediários angulados e
personalizáveis sempre terão parafusos passantes. E como o
torque recomendado é de apenas 10 a 15 N.cm2,20, mesmo
com bastante cautela a chance de fratura deste parafuso
é muito grande8, com o simples aperto manual. Ainda, há
que se considerar a altura da cinta dos pilares angulados e
a profundidade do sulco peri-implantar, a fim de se evitar
prejuízos estéticos2,7-9. Além disso, outra limitação da
resolução protética dos implantes cone Morse (sem indexador)
é a ausência de componentes protéticos do UCLA, já que é a
base da confecção do munhão personalizável (abutment post)
pelo técnico de laboratório para implantes com angulações
maiores que 30 graus.
A reabilitação oral constitui um verdadeiro desafio
a ser solucionado. Este trabalho visa, a partir do relato de
um caso clínico, apresentar as dificuldades e limitações das
próteses implantorretidas com conexões tipo cone Morse (sem
indexador) e uma das alternativas propostas para a resolução
destes casos, conhecida como técnica do encaixe tuboparafuso, parafuso transversal ou parafuso lateral.
Paciente do gênero feminino, leucoderma, 55 anos,
apresentou-se no curso de Especialização de Prótese da
Escola de Aperfeiçoamento Profissional (EAP - Goiânia) para
a reabilitação de implantes osseointegrados já instalados
e demais elementos dentários, tendo assim o objetivo de
reabilitar todo o arco superior (Figura 1).
Figura 1 - Caso clínico inicial. Provisório fixo em resina acrílica
com reforço metálico do 17 ao 27.
Após exames clínico e radiográfico (Figura 2) foi constatada
a instalação de três (3) implantes de conexão tipo cone Morse
(sem indexador) da marca Neodent na região dos elementos
11, 21 e 23 (Figura 3). Em seguida foi realizada a transferência
dos implantes para a obtenção do modelo de estudo (Figura
4) e posterior montagem em articulador, para planejamento
intelectual reabilitador.
Figura 2 - Caso clínico inicial. Radiografia panorâmica.
73
Limitações clínicas nas próteses implantorretidas com conexões tipo cone Morse (sem indexador)
Figura 3 - Implantes tipo cone Morse (sem indexador) da marca
Neodent com posição e inclinação desfavoráveis.
Para tanto inicialmente selecionamos os intermediários:
pilares cônicos anti-rotacionais sobre os implantes cone Morse por
possuir cilindros calcináveis com base metálica anti-rotacional para
a realização do sistema tubo parafuso personalizável. Essa escolha
foi norteada pela distância interoclusal (maior que 5 mm). Esses
intermediários foram instalados e receberam torque de acordo com
a recomendação do fabricante30 (32 N.cm), além da confirmação
radiográfica da adaptação por ser anti-rotacional.
A paciente utilizava um provisório fixo de resina acrílica
com reforço metálico sobre os dentes 17 ao 27. Este provisório
foi separado e em seguida realizamos a captura do provisório
ou a incorporação dos implantes ao provisório da paciente, a
partir de cilindros de titânio instalados nos pilares protéticos
(Figura 5). Muito embora este provisório sobre pilares cônicos
implantorretido tenha ficado com a estética comprometida (foi
realizado por parafusamento direto sobre os pilares cônicos os orifícios dos parafusos mostram a saída por vestibular), este
passo foi importante para o diagnóstico do caso e para facilitar
a execução das etapas subsequentes, visto que o planejamento
intelectual foi norteado pela inclinação e posição vestibular dos
implantes (Figuras 6 e 7).
Figura 4 - Transferência dos implantes para obtenção do
modelo de estudo.
Partiu-se então para a seleção dos componentes protéticos. A
grande inclinação vestibular dos implantes e posição desfavorável
saindo no vestíbulo do rebordo inviabilizava a reabilitação através
de qualquer intermediário comercial existente, ou de uma prótese
sobreimplante por parafusamento direto ou pelo sistema de
cimentação. A possibilidade de correção da vestibularização dos
implantes com mais de 30 graus, com o uso de intermediários
angulados (17 e 30 graus), foi descartada pelo comprometimento
do perfil de emergência vestibular e respectiva posição das coroas
no arco dentário. Assim, de acordo com a literatura2,20, todos os
implantes exigiam a utilização de pilares personalizáveis que neste
tipo de conexão de implante não existe o sistema UCLA para
sua confecção inviabilizando a sua utilização, e que por sua vez
apresentam parafusos passantes com sua limitações.
Optamos no planejamento intelectual resolver este caso com
a técnica do sistema tubo-parafuso ou parafusamento lateral
sobre intermediários cônicos por possuir cilindros calcináveis com
base metálica anti-rotacional para a realização do sistema tubo
parafuso, visto que este implante comercial não possui sistema
UCLA calcinável com base metálica para o laboratório confeccionar
um munhão personalizável com sistema tubo parafuso, cuja
grande vantagem é proporcionar a reversibilidade. Na realidade
confeccionamos munhões personalizáveis sobre pilares cônicos.
74
Figura 5 - Cilindros de titânio instalados nos pilares protéticos.
Figura 6 - Condição clínica pré-existente: grande inclinação
dos implantes 11, 21 e 23 e posição desfavorável saindo no
vestíbulo do rebordo.
RELATO DE CASO
rosca instalada na horizontal, ou seja, no orifício palatino dos
copings, para permitir o parafusamento secundário, após o
enceramento dos munhões sobre pilares cônicos. Prosseguiuse então com a fundição normalmente (Figuras 11, 12, 13,
14, 15 e 16). Toda a infra-estrutura foi fundida em liga de
níquel-cromo, e as soldas realizadas de forma convencional,
uma a uma, nos copings convencionais. Juntamente com os
munhões sobre intermediários cônicos, foi confeccionado
um guia de resina acrílica vermelha autopolimerizável para
o posicionamento sobre os pilares cônicos em boca (Figuras
17, 18, 19 e 20).
Figura 7 - Captura do provisório ou incorporação dos implantes
ao provisório de resina acrílica.
Foi realizada então uma nova transferência dos pilares
cônicos e a moldagem dos elementos dentários com casquetes
de moldagem preparados para prótese parcial fixa convencional
(Figuras 8 e 9). A partir de então obtemos o modelo de
trabalho (Figura 10), o qual foi montado em articulador com
o auxílio de registros realizados sobre os elementos dentários
preparados mantendo a dimensão vertical de oclusão (DVO) e
oclusão de relação cêntrica (ORC) estabelecida pelo provisório
fixo em resina acrílica.
Figuras 8 e 9 - Moldagem de transferência dos pilares
protéticos e moldagem com casquetes de transferência dos
elementos preparados para prótese parcial fixa.
Figuras 11 e 12 - Modelo de trabalho com a infra-estrutura
metálica.
Figuras 13, 14, 15 e 16 - O sistema tubo-parafuso foi
confeccionado nos munhões realizados sobre pilares cônicos.
Figuras 17 e 18 - Guia em resina acrílica vermelha para o
posicionamento dos munhões sobre os pilares cônicos em boca.
Figura 10 - Modelo de trabalho com análogos dos pilares
cônicos.
O sistema tubo-parafuso foi confeccionado a partir
de cilindros calcináveis com base metálica antirrotacional
transformados em munhões sobre os pilares cônicos, com a
75
Figura 19 - Munhões instalados sobre pilares cônicos.
Figura 20 - Radiografia periapical após a instalação dos
intermediários pilares cônicos anti-rotacionais com munhões
sobrepostos.
Após a realização de todas as soldas e confirmação de toda
a infra-estrutura (Figura 21) a partir de radiografias periapicais,
partimos para a transferência (remontagem) da infra-estrutura e
posterior remontagem em articulador, com auxílio de registros
realizados sobre os copings metálicos convencionais (elementos
dentários) mantendo a dimensão vertical de oclusão estabelecida
pelo provisório fixo em resina acrílica (Figura 22 e 23).
Figura 21 - Prova da infra-estrutura metálica em boca.
76
Figura 22 - Composição de três pontos de registro intermaxilar
em resina acrílica para a remontagem em articulador semiajustável.
Figura 23 - Remontagem da infra-estrutura metálica.
Em seguida, foi feita a escolha da cor e a aplicação da
cerâmica. Antes da aplicação do glaze foram feitos todos os
ajustes oclusais e estéticos da peça até a aprovação da paciente.
No dia da instalação da peça, todos os parafusos de fixação
dos munhões sobre intermediários cônicos foram substituídos
por outros novos. Primeiramente, foram instalados os munhões
sobre intermediários cônicos com tubo-parafuso, com auxílio do
guia de resina acrílica sobre os pilares cônicos, com um torque
de 20 N.cm, bem como confirmado seu correto posicionamento
com radiografias periapicais. Nos parafusos em fenda do tuboparafuso foi dado um aperto manual, estabilizando-se assim
a prótese. Os orifícios dos parafusos foram então restaurados
com guta-percha e resina composta. As próteses fixas
metalocerâmicas sobre dentes 25, 26 e 27 foram cimentadas
com cimento de fosfato de zinco.
Foi necessário confeccionar gengiva artificial de porcelana
para compor melhor a ausência de tecido na área desdentada
onde foram instalados os implantes osseointegrados. O sistema
estomatognático da paciente foi recuperado atendendo
satisfatoriamente aos parâmetros de estética, fonação e
oclusão (Figuras 24, 25, 26 e 27) mantendo a reversibilidade
das próteses parafusadas metalocerâmicas sobre implantes,
sendo este um dos fatores mais importantes destas.
RELATO DE CASO
Figura 24 - Reabilitação maxilar instalada. Vista frontal.
Figuras 25 e 26 - Parafusos laterais do sistema tubo-parafuso.
Figura 27 - Sorriso da paciente com o caso concluído.
A paciente foi instruída quanto à higienização e cuidados
com a prótese. A primeira manutenção foi realizada após
30 dias da instalação e foi observado um bom controle da
higienização e tecidos gengivais, bem como estabilidade da
prótese sobreimplante. Este caso está sob acompanhamento, e
a paciente foi orientada sobre a necessidade e importância dos
demais controles periódicos.
DISCUSSÃO
A busca por um tratamento de excelência, do ponto de vista
funcional e estético, depende não só de um planejamento bem
executado, mas também de uma perfeita simbiose cirurgiãodentista – técnico de laboratório, a fim de se consolidar o
sucesso da reabilitação oral4. A despeito da habilidade do
cirurgião, é imprescindível a confecção prévia do guia cirúrgico
para um correto posicionamento do implante12, pois o implante
depois de instalado não pode impedir a posterior confecção da
peça protética, por qualquer motivo que seja21.
No caso clínico apresentado observamos uma grande
inclinação dos implantes presentes para vestibular e posição
desfavorável no rebordo alveolar também vestibularizado,
inviabilizando a reabilitação através da confecção de uma prótese
tradicional sobreimplante por parafusamento direto ou pelo
sistema de cimentação sobre munhão4. Esta condição clínica préexistente (implantes extremamente vestibularizados com mais de
30 graus) nos direcionou a optar por um sistema que permitisse
a confecção da prótese metalocerâmica sobre implante dentro
dos parâmetros necessários para devolver à paciente função
e estética, sem os riscos oferecidos pelo uso de intermediários
angulados (com inclinação até 30 graus) e personalizáveis, com
parafusos passantes com prognóstico desfavorável2,20.
No planejamento intelectual a técnica do sistema tuboparafuso ou parafusamento lateral sobre intermediários
cônicos por possuir cilindros calcináveis com base metálica
anti-rotacional para a realização do sistema tubo parafuso
foi escolhida, visto que este implante comercial não
possui sistema UCLA calcinável com base metálica para o
laboratório confeccionar um munhão personalizável com
sistema tubo parafuso, cuja grande vantagem é proporcionar
a reversibilidade. Na realidade confeccionamos um munhão
personalizável sobre intermediário pilar cônico.
É a partir do parafuso passante dos intermediários
angulados do sistema cone Morse sem indexador que se
obtém a fixação da prótese implanto retida parafusada. Porém,
a rosca deste parafuso é de diâmetro maior do que a sua
haste, sendo, assim, unida à haste por soldagem a laser, com
o número dos pontos de solda variando de acordo com cada
empresa, podendo apresentar 2,3 ou até 18 pontos. Contudo,
o valor de torque mais baixo (de 10 a 15 N.cm) se deve à menor
resistência do parafuso em consequência da soldagem2,8. Por
ser a menor parte e a mais frágil de todos os componentes do
implante, o parafuso passante é folgado ou fraturado antes
de outros componentes falharem. Se, por um lado, o aumento
do torque ou o torque incorreto pode causar a fratura do
parafuso8, por outro, o torque insuficiente pode favorecer a
desadaptação e a infiltração bacteriana da interface entre o
implante e o pilar protético6,11. Devemos lembrar que o ideal
é a colocação dos implantes cone Morse (sem indexador)
na angulação correta e 2 mm intra-ósseo, evitando assim a
utilização destes componentes com os parafusos descritos8.
Além da possibilidade de fratura do parafuso passante pelo
uso de intermediários angulados e personalizáveis8, outras
limitações clínicas podem ser questionadas durante a seleção
dos componentes protéticos dos implantes com conexão tipo
cone Morse (sem indexador). Como a instalação dos pilares é
rotacional, a sua estabilização é alcançada quando atingimos o
torque desejado sem permitir a escolha da posição de fixação2.
Assim, não dispomos de componentes protéticos do sistema
UCLA com base metálica utilizados como base na confecção do
munhão personalizável (abutment post) para angulações maiores
77
que 30 graus, como por exemplo, neste caso clínico, pelo
técnico de laboratório. A colocação de implantes cone Morse
(sem indexador) deve ser indicada somente quando for possível
uma correta inclinação e posicionamento em relação aos
dentes adjacentes8. Assim, em face dos problemas encontrados
na prática clínica diária, é preciso uma constante melhoria
tecnológica por parte das empresas, para melhor atender às
necessidades dos cirurgiões-dentistas.
A técnica dos encaixes tubo-parafuso, parafuso transversal
ou parafuso lateral ainda é uma técnica desconhecida para
o tratamento de implantes mal posicionados, com a grande
vantagem de manter a reversibilidade do trabalho, por se tratar
de uma prótese fixa implantorretida parafusada. Possibilita,
também, o preparo do término cervical personalizável
acompanhando a anatomia gengival7,9. No caso clínico
apresentado, os munhões foram confeccionados a partir de
copings calcináveis anti-rotacionais para pilar cônico antirotacional cone Morse (sem indexador). Sob este aspecto,
soma-se ainda como vantagem o fato de possuírem base
pronta de cromo-cobalto, o que reduz grandemente os riscos
de gap no processo de fundição. Esse sistema pode, ainda, ser
utilizado desde próteses unitárias até reabilitações extensas,
vir combinado com união dente a implante, entre outros. É,
no entanto, uma técnica muito dependente da experiência e
competência do técnico em prótese dentária7,9, realizada neste
caso com excelência pelo técnico Serisvaldo Ferreira Viana.
Pode-se dizer ainda que é pouco utilizada devido ao custo
laboratorial mais elevado ou por conhecimento insuficiente da
técnica para a sua realização4.
Portanto, em um planejamento das próteses unitárias,
parciais e/ou múltiplas, devemos primeiramente optar pelo
sistema de retenção ideal (cimentada ou parafusada) que melhor
se adapte àquela situação clínica sobre as diferentes plataformas
de assentamento dos implantes de hexágono externo,
hexágono interno ou cone Morse3 devido a comportamentos
diferenciais da biomecânica destes implantes. Por sua vez,
faz-se necessário o conhecimento dos componentes protéticos
variados disponíveis no mercado de acordo com cada empresa,
a fim de se de definir o tipo de prótese a ser confeccionada,
ou até mesmo valer-se de técnicas alternativas como a dos
encaixes tubo-parafuso, com a grande vantagem de manter a
reversibilidade, como fator decisivo de sucesso a longo prazo de
uma prótese fixa implantorretida.
CONCLUSÃO
Apesar das limitações clínicas encontradas na seleção
de componentes protéticos para implantes com conexões
tipo cone Morse (sem indexador) vestibularizados, foi
possível neste caso a confecção e adaptação satisfatória
da prótese fixa implantorretida parafusada, pela técnica do
78
tubo parafuso nos munhões personalizáveis confeccionados
sobre pilares cônicos, com a grande vantagem de manter
a reversibilidade. Pode-se considerar que o sucesso das
próteses implantorretidas com conexões tipo cone Morse
(sem indexador) é multifatorial, dependente não só de uma
indicação precisa, da habilidade do profissional na realização
da cirurgia e principalmente, do planejamento intelectual da
reabilitação protética. A esse somatório de fatores, aliamos
o conhecimento dos sistemas e componentes comerciais de
várias empresas, condicionado à qualidade dos mesmos.
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79
Carga imediata funcional utilizando barra de titânio com solda
TIG: relato de caso clínico
Immediate load using bar titanium welding with TIG: case report
James Hitoshi HOSOUME1, Marcelo Tanaka COSTA 2, Marco Antonio Rodrigues da SILVA1, Danilo Horie BELLINI3
Resumo
Entre as limitações encontradas na reabilitação com implantes
osseointegráveis, pode-se destacar a ansiedade do paciente
quanto ao prazo para instalação da reabilitação protética e
seus benefícios funcionais, estéticos, psicológicos e sociais.
Dentro deste contexto, têm sido propostos diversos protocolos
de carga imediata funcional para tratamento do edentulismo
total. A proposta deste estudo é apresentar um caso clínico
de reabilitação oral através de prótese fixa implanto-suportada
com estrutura rígida metálica utilizando barras de titânio
soldadas à TIG (tungstênio em gás inerte), em que se observou
clinicamente resultados satisfatórios e compatíveis com
outras técnicas disponíveis atualmente e com maior nível de
complexidade, tempo de confecção laboratorial e custos. Dentro
dos limites deste estudo e baseado nos resultados clínicos
obtidos esta técnica demonstrou-se como uma alternativa
viável para reabilitação oral do edentulismo mandibular, sendo
que estudos futuros com um maior número de pacientes faz-se
necessário para confirmação dos resultados alcançados.
Palavras-chave: Carga imediata em implante dentário.
Implantes dentários. Soldagem.
Abstract
Among the problems found in implant rehabilitation, one
may point out patient’s anxiety on the lapse for prosthesis
rehabilitation placement and its functional, aesthetics,
psychological and social benefits. Within this context,
several immediate functional loading protocols have been
proposed for treatment of total edentulism. This study aims
at presenting a clinical case report of oral rehabilitation
through fixed prosthesis over implants using titanium bar
TIG (Tungsten Inert Gas) welded, in which satisfactory
results were clinically observed, and compatible with
other techniques currently available with a higher level of
complexity, time needed to make it in laboratory, and costs.
Within the limits of this study and based upon the clinical
results, this technique proved a viable alternative for oral
rehabilitation of jaw edentulism; however, other studies with
a higher number patients are necessary to confirm these
results.
Key words: Immediate dental implant loading. Dental
implants. Welding.
James Hitoshi Hosoume
Rua Bom Jesus de Pirapora, 32
09751-550 - São Bernardo do Campo – São Paulo – Brasil
Aceito: 03/03/2011
1. Especialista em Implantodontia. Professor do Curso de Atualização, INEPO - Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisa em Odontologia, São Paulo, SP, Brasil.
2. Técnico em Prótese Dentária. Professor do Curso de Atualização, INEPO - Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisa em Odontologia, São Paulo, SP, Brasil.
3. Especialista em Implantodontia. Coordenador dos Cursos de Atualização em Implantodontia, INEPO - Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisa em Odontologia,
São Paulo, SP, Brasil.
80
RELATO DE CASO
Hosoume JH, Costa MT, Silva MAR da, Bellini DH
INTRODUÇÃO
optou pela extração dos elementos dentários remanescentes,
instalação de implantes e colocação da uma prótese tipo
protocolo com carga imediata funcional (Figuras 1 e 2).
A utilização do protocolo de carga imediata funcional no
tratamento do edentulismo total mandibular tem apresentado
bons resultados estéticos e funcionais, sendo que Brånemark
em 1996 desenvolveu um conceito em carga imediata utilizando
barras pré-fabricadas de titânio, denominado sistema Novum1,
com o intuito de tornar viável a finalização da prótese híbrida
(infra-estrutura metálica que utiliza a resina como material
estético) num prazo relativamente curto de 6 a 8 horas.
A reabilitação com carga imediata, inicialmente indicado
como um procedimento alternativo tem mostrado resultados
previsíveis e bem sucedidos, desde que se estabeleça um
protocolo cirúrgico adequado, atingindo estabilidade primária,
com a ausência de trauma cirúrgico e uma distribuição espacial
dos implantes que favoreça a biomecânica. A reabilitação
protética deve manter os implantes ferulizados por meio de
barras rígidas, preferencialmente; com assentamento passivo,
evitando as micro movimentações, que não são bem recebidas
pelo implante recém instalado, no menor tempo possível.
No entanto, existe uma grande dificuldade na obtenção
desta barra, devido à fundição, pontos de solda, tempo e
necessidade de metais específicos6.
Nos casos de reabilitação total com implantes em
carga imediata, algumas alternativas de trabalho foram
desenvolvidas, como barras pré-fabricadas como, por exemplo,
os sistemas Neopronto (Neodent, Curitiba, PR, Brasil), que
minimiza o tempo de confecção da prótese, mas acarreta um
aumento significativo do custo e limitação das indicações
devido ao formato e espessura da barra, barras fundidas em
diversas ligas metálicas (CoCr, NiCr) que diminuem o custo,
mas aumentam tempo de execução da prótese, dificuldade de
adaptação e tem limitações quanto a sua biocompatibilidade.
Visando melhorar os resultados em relação ao custo, tempo
de execução, biocompatibilidade, adaptação e biomecânica,
foi desenvolvida a técnica da infraestrutura com barra em
titânio Grau II soldada por TIG (Tungstênio em Gás Inerte) em
componentes fabricados no mesmo metal (cilindro para solda
PTMS 4800, SIN – Sistema de Implante, São Paulo, SP, Brasil)
e acrilizados com resina autopolimerizável (Triplex Cold, Ivoclar,
Liechtenstein, Alemanha).
RELATO DE CASO
DIAGNÓSTICO E PLANO DE TRATAMENTO
A paciente MHDG, sexo feminino, 69 anos apresentava-se
clinicamente com os dentes inferiores com mobilidade, devido
à doença periodontal avançada, comprovada pelo exame
radiográfico e tomográfico. Foram propostas a paciente as
diversas modalidades de reabilitação oral, sendo que a paciente
Figura 1 - Situação inicial.
Figura 2 - RX panorâmica inicial.
Após realização da anamnese e solicitação de exames
laboratoriais pré-operatorios, foram executadas moldagem
com alginato (Hidrogun, Zermach, Itália), obtendo os modelos
de estudo vertidos com gesso pedra tipo III (Herodent,
Vigodent, Rio de Janeiro, RJ, Brasil), foram elaboradas as
bases para registro em resina RAAQ (Vipicril, Vipi, São Paulo,
SP, Brasil) e posterior adaptado o rolete em cera 7 Wilson
(Polidental, São Paulo, SP, Brasil), executado o registro
oclusal em RC e tomada de cor dos dentes remanescentes,
os modelos foram montados em articulador ASA (A7 fix –
Bioart, São Paulo, SP, Brasil) com gesso tipo III ArticStone
(Polidental, São Paulo, SP, Brasil) e feito o enceramento
diagnóstico utilizando o dente Classic (Heraeus, Alemanha)
na cor A3, e posterior prova do enceramento.
CONFECÇÃO DO GUIA CIRÚRGICO
Aprovado o enceramento diagnóstico obteve-se o guia
multifuncional pela duplicação do enceramento por silicone
laboratorial (Zetalabor, Zhermack, Itália) e acrilização com resina
81
Carga imediata funcional utilizando barra de titânio com solda TIG: relato de caso clínico
tipo RAAQ incolor (Vipicril, Vipi, São Paulo, SP, Brasil), com
perfuração total deixando somente a vestibular dos dentes em
resina, dando liberdade no que diz respeito à inclinação dos
implantes a serem instalados.
PROTOCOLO CIRÚRGICO
A medicação profilática receitada ao paciente incluiu
amoxicilina 1,5 g; 4 mg de dexametasona; 750 mg de
paracetamol uma hora antes da cirurgia. Foi realizado bloqueio
anestésico regional com Articaína a 2% com Epinefrina
1:200.000 (DFL, Rio de Janeiro, RJ, Brasil), complementado com
infiltrativas em fórnix e intraseptais. Em seguida, foi realizada
incisão principal em crista e intra-sulcular com relaxantes para
vestibular na região de primeiro molares, divulsão de retalho
até a localização dos forames mentonianos e exodontia dos
elementos de 34 a 44 e 46. A regularização de rebordo foi
realizada utilizando disco diamantado (943 CH 204 080 –
Komet, São Paulo, SP, Brasil) (Figura 3).
Figura 4 - Instalação dos implantes.
Figura 5 - União dos transferentes e da guia multifuncional.
Figura 3 - Regularização de rebordo.
Após a regularização do rebordo alveolar, iniciou-se a
sequencia de fresagem recomendada pelo fabricante (SIN Sistema de Implante, São Paulo, SP, Brasil) para a instalação de
cinco implantes cone Morse com 4,5 mm de diâmetro. Todos os
implantes alcançaram travamento primário satisfatório para carga
imediata5 é de ao menos 32 N/cm, sendo os distais ligeiramente
inclinados (Figura 4). Foram instalados os mini-abutments com o
torque recomendado pelo fabricante, seguidos da instalação dos
transferentes de moldagem para moldeira aberta. Após este passo
foi realizada a sutura com fio bioabsorvivel 4-0 (Vycril, Jonhson
& Jonhson, São Paulo, SP, Brasil) com sutura interrompida. Uniuse os transferentes com resina acryl (Structure, Voco, Alemanha),
instalou-se a guia multifuncional e procedeu-se a união desta
com os transferentes utilizando resina baixa contração (Dencrilay,
Dencril, São Paulo, SP, Brasil) (Figura 5). Utilizou-se para
moldagem a silicona de adição (Express, 3M, Estados Unidos) de
consistência regular. Após a polimerização efetuou-se a soltura
dos parafusos dos transferentes e remoção do molde que foi
enviado ao laboratório para obtenção do modelo de trabalho e
confecção da infra-estrutura da prótese (Figura 6).
82
Figura 6 - Moldagem
Protocolo Protético
Após a desinfecção do molde com clorexidina 2% (Riohex
2%, Rioquímica, São José do Rio Preto, SP, Brasil), foram
instalados os análogos de mini-abutments (ANMA 4800, SIN Sistema de Implante, São Paulo, SP, Brasil) e verificado o seu
assentamento no transferente. Foi aplicada a gengiva artificial
(Gingifast – Zhermack, Itália) após isolar a silicona de moldagem
(Separetor – Zhermack, Itália) e a resina com vaselina sólida e
vertido com gesso especial de presa rápida (Snap Stone – Whip
Mix, Estados Unidos) obtendo assim o modelo de trabalho que
foi montado em articulador semi-ajustável (ASA) (Figura 7).
RELATO DE CASO
Figura 7 - Modelos em articulador semi-ajustável.
Com o modelo em mãos foram instalados os cilindros para
soldagem (PTMS 4800, SIN - Sistema de Implante, São Paulo, SP,
Brasil), Figura 8 e seccionada as barras de titânio grau 2 (Realum,
São Paulo, SP, Brasil) para montagem da estrutura8, para que
o implante obtenha sucesso a longo prazo, é necessário que
o metal seja biocompatível, resistente a corrosão, ao desgaste
e à fratura. Pré-soldando esta estrutura com solda tipo ponto
(Fixator, Kernit, São Paulo, SP, Brasil). Com a estrutura montada,
procedeu-se a soldagem com solda tipo TIG (NTY 60, Kernit, São
Paulo, SP, Brasil) com acréscimo quando necessário de fio 0,8
mm de titânio (Realum, São Paulo, SP, Brasil), sendo o melhor
método para soldagem da liga de titânio para uso em prótese
dentária, mesmo não apresentando sua secção completamente
soldada. E posterior acabamento utilizando discos e pedras
montadas de óxido de alumínio conformando a barra à secção
quadrada para melhor resistência da resina2 (Figura 9).
Figura 8 - Modelo com cilindros para soldagem.
Figura 9 - Barra soldada e preparada.
A montagem de dentes (Classic, Heraeus, Alemanha)
procede-se a técnica catedrática com montagem em articulador
tipo ASA (A7 Fix, Bioart, São Paulo, SP, Brasil) com relações
medias, executando-se os movimentos simulados a cada
dente incluído no arco, evitando-se toques prematuros e ou
interferências em movimentos excursivos.
Após a prova dos dentes e aprovação da estética pela
paciente, procedeu-se a inclusão da prótese em mufla (número
6, DFL, Rio de Janeiro, Brasil) utilizando os análogos como
suporte da prótese na mufla, após a realização da muralha em
silicona de laboratório (Zetalabor, Zhermack, Itália) e isolado a
parte de gesso, foi colocada a contra-mufla e completada com
gesso comum (Rio, Rio de Janeiro, RJ, Brasil).
Depois da eliminação da cera, foram asperizados os dentes
com lixa para massa 220 e feitas as devidas retenções mecânicas
com a broca esférica 8, isoladas a mufla e contra-mufla com
isolante (Vipi Film – VIPI, São Paulo, SP, Brasil), a barra passou
por opacificação (Vipi Tone – Vipi, São Paulo, SP, Brasil) (Figura
10) e inserida a resina autopolimerizável (Triplex Cold, Ivoclar,
Alemanha) seguindo as recomendações do fabricante quanto ao
tempo de manipulação e inclusão, colocada o conjunto da mufla
em prensa hidráulica (VH, São Paulo, SP, Brasil) com pressão de
1.250 kg, aguardou-se o tempo recomendado pelo fabricante de
15 minutos antes da abertura e acabamento utilizando-se das
fresas maxicut e mini cut e lixa para massa 220 (3M, São Paulo,
SP, Brasil) e polimento com pedra pomes (Asfer, São Paulo, SP,
Brasil) e pasta universal (Ivoclar, Alemanha) (Figura 11).
Figura 10 - Prótese em fase de acrilização.
Figura 11 - Prótese acrilizada.
83
Carga imediata funcional utilizando barra de titânio com solda TIG: relato de caso clínico
INSTALAÇÃO DA PRÓTESE
Após tomada de exame radiográfico panorâmico comprovando
o assentamento da barra aos abutments (Figura 12) foram aplicados
torque de 10 N/cm² nos parafusos e fechados os condutos de
acesso ao parafuso com fita teflon (Veda Rosca, 3M, São Paulo,
SP, Brasil) e selado provisoriamente com Clip F (Voco, Alemanha)
e feito os devidos ajustes oclusais, RC, MIC, lateralidades direita e
esquerda e protusiva em proteção mutua, com papel de articulação
de 200 microns (BK01, Bausch, Alemanha) e ajuste fino com filme
de articulação 12 microns (BK31, Bausch, Alemanha) utilizando
broca hofu com formado de chama de vela e polimento com
borrachas (Exacerapol lk20, Dhpro, Curitiba, PR, Brasil) e disco de
silicone com oxido de alumínio) (Figuras 13, 14 e 15).
Figura 12 - Rx panorâmico final.
Figura 15 - Paciente com prótese instalada.
A paciente foi orientada a fazer higienização com escova
extra macia e bochechos com solução bucal de gluconato de
clorexidina a 0,12% (Periogard, Colgate, São Paulo, SP, Brasil) três
vezes ao dia, durante 15 dias.
Após 4 dias foi realizado primeiro controle pós-operatório onde
foi constatado início cicatricial com ausência de sangramento,
exsudato, dor, edema e satisfação da paciente. Após 14 dias a
paciente apresentou boa reparação de tecido mole e foi orientada
em relação à técnica de escovação com escova específica
(Implante Care, Tepe, Suécia) para a região lingual e com escova
macia de cabeça pequena para escovação com técnica de Bass
modificada, e reavaliação da oclusão. Após 120 dias foi realizada
radiografia panorâmica, remoção da prótese, remodelação do
contorno da base, reinstalação da prótese (torque de 10 Ncm),
reavaliação oclusal, fechados os acessos dos condutos dos
parafusos com fita teflon (Veda Rosca, 3M, São Paulo, SP, Brasil)
e resina fotopolimerizável (Natural Flow - Gengiva – DFL, Santo
André, SP, Brasil). Orientação de uso de fio dental com passa fio
na parte inferior da prótese e monitoramento da escovação.
DISCUSSÃO
Figura 13 - Torque 10 N/cm2.
Figura 14 - Ajuste oclusal.
84
O uso de carga imediata funcional em reabilitações totais
em mandíbulas já é de uso recorrente, com diversas técnicas
cirúrgicas guiadas e diversos métodos de confecção das próteses
das quais podemos citar as de barras pré-fabricadas que são
uma boa opção de tratamento, com níveis de adaptação e
passividade previsíveis. No entanto, para sua aplicação, o arco
do paciente deve adaptar-se anatomicamente ao formato da
barra pré-fabricada, diminuindo conclusivamente a quantidade
de reabilitações possíveis.
Barras distais (IOL, 3i, West Palm Beach, FL, Estados
Unidos)7 tornam o tempo de execução da peça protética e o
seu custo relativamente diminuído, trazendo a inconveniência
de não unirem os implantes com estrutura rígida, o que
favoreceria a reparação óssea imediata.
A técnica de confecção da prótese mais utilizada é a
de enceramento e fundição da infra-estrutura metálica,
RELATO DE CASO
com menor inconveniente da curva de aprendizagem dos
técnicos de laboratório, mas também traz uma grande perda
no tempo de execução e no assentamento passivo, já que
exigem quase que na sua totalidade algum ponto de solda
para adaptação desta estrutura.
A técnica apresentada neste caso clínico visa a
biocompatibilidade do titânio, qualidade da solda3-4,9-10,
conforto para o paciente com peso específico menor do
titânio, diminuição do tempo de execução, já que a obtenção
do modelo, confecção da infra-estrutura soldada em titânio e
a montagem dos dentes para prova de adaptação e estética
demanda tempo médio de 2 hs , e logo após a acrilização
da prótese com resina auto polimerizável específica
para base de prótese (Triplex Cold, Ivoclar, Hamburgo,
Alemanha), que conforme indicação do fabricante tem o
ciclo de polimerização completado em 15 minutos, sem o
inconveniente do monômero residual, tornando o processo
mais rápido e eficaz, com sua utilização favorável tanto
na maxila quanto na mandíbula, independentemente
do formato, altura gengival e inclinação do rebordo
remanescente. Outra inovação também no que diz respeito a
confecção das próteses, foi a utilização de laboratório móvel
equipado com aparelho de solda a TIG montado em veículo
utilitário (Marcelo Tanaka Laboratório de Prótese Dentária,
São Paulo, SP, Brasil) que permite a execução da cirurgia e
confecção do tratamento em um mesmo local.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
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Com as diversas inovações na implantodontia no que
diz respeito a técnicas cirúrgicas, macro e micro estrutura
dos implantes, simplificação na fresagem e instalação dos
implantes e tipos de conexão protética temos como meta
de apresentação deste caso clínico a confecção de estruturas
pré-fabricadas em titânio e soldadas a TIG, diminuindo
peso específico da prótese, melhorando o assentamento
passivo já que os componentes utilizados são usinados,
biocompatibilidade baixo custo e considerável diminuição do
tempo para execução e instalação da prótese, beneficiando a
osteointegração, conforto e estética imediata para o paciente,
com inclusão imediata no convívio social.
REFERÊNCIAS
1. Brånemark P-I. The Brånemark novum protocol for same-day
teeth: a global perspective. Berlin: Quintessenz Verlags; 2001.
2. Cardoso LM. Avaliação da resistência à flexão de liga de titânio
submetida a soldagens laser e TIG, visando a prótese dentária
85
Melhoria aplicada à linha de implantes dentários baseado em
metodologia com foco no cliente e garantia da qualidade
Improvement applied to the line of dental implants based on customer care methodology
and quality assurance
Michel Aislan Dantas SOARES1, Danilo Alves de ARRUDA 2, Lucas Lima COUTINHO3, Anderson Gonçalves RAMALHO4 ,
Nelis Evangelista LUIZ5
Resumo
A busca pela qualidade de produtos e serviços vem se
tornando um diferencial competitivo nos diversos ramos da
indústria brasileira. A procura de melhorias que satisfaçam às
necessidades dos clientes e o baixo tempo de resposta são itens
que as indústrias buscam como forma de se manter no mercado,
sobre tudo quando o produto ou serviço tem ligação direta com
a estética ou saúde do consumidor final. O presente trabalho
apresenta um estudo de caso relacionado à área odontológica
realizado durante as etapas de melhoria de produto com foco
no cliente e aplicação de conceitos e ferramentas da qualidade,
visando reduzir o nível de reclamações apresentadas por uma
determinada linha de produtos, simplificando e agregando
soluções que atendam a necessidade do cliente.
Palavras-chave: Implantes dentários.
qualidade. Melhoria de qualidade.
Controle
de
Abstract
The search for quality products and services is becoming
a competitive differentiator in the various branches of the
Brazilian industry. The search for improvements that meet
customer needs and low response time are items that
industries seek in order to remain on the market, when
everything about the product or service is directly linked to
the aesthetics or health of the consumer. This paper presents
a case study in the field of dentistry performed during
the stages of product improvement, customer focus and
application of quality concepts and tools in order to reduce
the level of complaints made by a particular product line,
simplifying and adding solutions that meet customer need.
Key words: Dental implants. Quality control. Quality
improvement.
Nelis Evangelista Luiz
Centro Universitário Nove de Julho
Rua Guaranésia, 425
Vila Maria
02112-000 – São Paulo – São Paulo – Brasil
Aceito: 17/02/2011
1. Especialista em Inteligência Industrial. Coordenador de Engenharia de Desenvolvimento, SIN – Sistema de Implante, São Paulo, SP, Brasil.
2. Especialista em Administração da Produção. Analista de Processos, SIN – Sistema de Implante, São Paulo, SP, Brasil.
3. Graduando em Engenharia Mecânica, Universidade São Judas Tadeu. Técnico de Desenvolvimento, SIN – Sistema de Implante, São Paulo, SP, Brasil.
4. Engenheiro Mecânico. Supervisor de Assuntos Regulatórios, SIN – Sistema de Implante, São Paulo, SP, Brasil.
5. Doutor em Engenharia Mecânica. Professor do Centro Universitário Nove de Julho, São Paulo, SP, Brasil.
86
artigo de divulgação
Soares MAD, Arruda DA de, Coutinho LL, Ramalho AG, Luiz NE
INTRODUÇÃO
Durante a década de 1960, após exaustivos ensaios, o
cientista sueco Per-Ingvar Brånemark, constatou que o titânio
em contato com o tecido ósseo, integrava-se com facilidade
devido ao seu alto grau de biocompatibilidade. Essa descoberta
foi um marco na odontologia, principalmente na reabilitação de
paciente edêntulo parcial ou total14.
A busca por uma configuração adequada levou ao
aparecimento dos implantes cilíndricos rosqueáveis, que
proporcionavam grande área de contato, estabilidade e
transferência adequada de cargas5,12.
Com o passar dos anos diversos sistemas de implantes e
fabricantes foram surgindo criando grande competitividade
no mercado, reduzindo custos e popularizando essa técnica
de reabilitação. Dessa forma diversos pontos se tornaram
diferencial competitivo na busca pela vanguarda do mercado
levando-se em consideração o custo beneficio sem abrir mão da
qualidade dos produtos e serviços.
O movimento pela busca da qualidade atingiu as indústrias
odontológicas nos últimos anos, e começa a tomar forma não só
no setor de produtos, mas também no setor de serviços, devido
ao crescimento e amadurecimento do mercado brasileiro.
A importância da utilização de métodos para solução de
problemas está na possibilidade de melhoria dos níveis de produto
e/ou serviço em relação a custo e produtividade, um conceito
semelhante à noção de zero defeito na manufatura, sem a
pretensão de uma padronização rígida, mas com um controle para
alcançar alto desempenho nos aspectos que o cliente valoriza6,8,11.
A qualidade esperada dos produtos tem aumentado
significativamente, pois os clientes desejam um produto
adequado, no momento certo e com menor preço. A satisfação
do cliente está relacionada diretamente com a qualidade
do produto que por fim pode significar a sobrevivência ou a
falência da empresa.
O presente trabalho apresenta um estudo de caso realizado
em uma das grandes fabricantes de implantes dentários
nacionais e visa demonstrar a aplicação dos conceitos e
ferramentas da qualidade no processo de desenvolvimento e
melhoria de produtos com foco no cliente realizado em 2009.
ESTUDO DE CASO DE MELHORIA DE LINHA DE
PRODUTOS NA EMPRESA SIN – SISTEMA DE IMPLANTES
A) A EMPRESA SIN
A empresa SIN – Sistema de Implantes localizada em São
Paulo – SP, iniciou suas atividade em 2003 e a partir de 2009
implementou a política de foco no cliente e melhoria continua
de produtos, processos e serviços. A política de foco no cliente
implementada pela SIN visa buscar junto aos clientes as
necessidades não supridas pelos seus produtos ou serviços e dos
demais concorrentes, desenvolvendo soluções que posteriormente
se tornam diferenciais de mercado perante seus concorrentes.
B) O PROCESSO DE MELHORIA E DESENVOLVIMENTO DE
PRODUTOS
O processo de melhoria de produtos atua com base
nas informações coletadas junto ao mercado e por meio do
tratamento de dados, visa identificar as necessidades prioritárias
e transformá-las em produtos.
O método utilizado como base para melhoria dos produtos
é o PDCA. O PDCA constitui um sistema eficaz para realizar
melhorias contínuas a fim de atingir o alvo ou níveis de
desempenho cada vez maiores. O princípio de interação do
PDCA lhe dá um sistema para realizar melhorias por etapas,
executando a melhor opção no momento dentro de ciclos de
melhoria relativamente curtos e contínuos9.
O conceito do método PDCA, foi originalmente desenvolvido
na década de trinta, nos laboratórios da Bell Laboratories –
EUA, pelo estatístico Walter A. Shwhart, como sendo um ciclo
de controle estatístico do processo, que pode ser repetido
continuamente sobre qualquer processo ou problema. Em
1931, Shewart publica o livro Economic Control of Quality of
Manufactured Product, o qual confere um caráter científico às
questões relacionadas à qualidade16.
Segundo citações4,17, o método PDCA pode ser definido
como um instrumento valioso de controle e melhoria de
processos que, para ser eficaz precisa ser de domínio de todos
os funcionários de uma organização.
O ciclo PDCA é descrito como “uma ferramenta que
orienta a sequência de atividades para se gerenciar uma tarefa,
processo, empresa etc.” O autor ratifica que o ciclo PDCA está
fundamentado nos conceitos de administração, amplamente
divulgados e estudados, tornando o funcionamento do ciclo
fácil de ser compreendido10.
PLAN – Planejar – Refere-se ao planejamento do seu projeto de
melhoria, ou seja, quais são os objetivos, o que já sabemos o que
queremos aprender, e como iremos fazer (quem, o que, quando,
onde, como).
DO – Executar – Conduzir o plano, ou seja, implementar de
acordo com o que foi planejado na etapa anterior.
CHECK – Verificar – Coletar dados, realizar a análise dos dados
e com base nessa, verificar quais são as conclusões que nós
podemos tirar.
ACTION – Agir Corretivamente – Definir quais mudanças
poderão ser feitas e quais outros ciclos podem ser disparados
para a melhoria do processo em questão.
Figura 1 - Ciclo PDCA3.
87
Melhoria aplicada à linha de implantes dentários baseado em metodologia com foco no cliente e garantia da qualidade
Diversos autores1-2 citam outros métodos de solução de
problemas que integram o PDCA, dentre eles, um método
muito conhecido e que serviu como base para execução
deste trabalho é a metodologia MASP (Método de Análise e
Solução de Problemas).
A metodologia MASP é uma ferramenta sistêmica de abordagem
de situações que podem exigir tomada de decisão devido a uma
situação insatisfatória, um desvio do padrão de desempenho
esperado ou de um objetivo estabelecido, reconhecendo a
necessidade de correção, seguindo alternativas de ação. Estas
situações são tratadas utilizando ferramentas da qualidade de
uma maneira sequencial e padronizadas, com o ciclo de definição,
análise, melhoria, padronização e controle do problema2.
A finalidade do MASP é resolver problemas, obtendo
resultados em curto prazo, onde o trabalho em equipe é
fundamental para o sucesso do método1.
C) O FLUXO DE MELHORIA APLICADO À LINHA DE
IMPLANTE STRONG
A BUSCA DE INFORMAÇÃO JUNTO AO CLIENTE
Para satisfazer a necessidade apresentada pelo cliente
é necessário ter, primeiro, uma compreensão profunda das
mesmas, e em seguida possuir os processos de trabalho que
possam de forma efetiva e consistente suprir essas necessidades.
Para isso a organização deverá traduzi-las em requisitos e suprilos de forma adequada satisfazendo a necessidade do cliente.
Isso exigirá a dedicação de recursos para coleta e análise de
dados e informações sistematicamente para entender os
requisitos e as percepções do cliente18.
Para saber quais dados coletar é necessário primeiro
determinar:
• Qual o significado de “satisfação do cliente”;
• “Quem” são os clientes.
Baseando-se nesses fundamentos a empresa analisada
realizou em 2009 uma pesquisa de satisfação de produtos junto
aos clientes que puderam apresentar de forma espontânea
as sugestões de melhoria de sua linha de implantes dentários
Strong. A pesquisa foi realizada com 40 profissionais do
portfólio de clientes da empresa e que já estavam habituados
com o sistema analisado.
A ESTRATIFICAÇÃO DOS DADOS
Um ponto crucial na aplicação das ferramentas da qualidade
na melhoria de produtos está ligado à fidelidade dos dados
coletados. A dificuldade não está onde obter os dados, mas sim
em como transformá-los em pontos de melhoria. Outro ponto
que é de extrema importância é como definir quais dados são
realmente relevantes para uma resposta rápida e efetiva na
solução do problema. Uma forma de analisar quais os pontos
principais a serem priorizados é através do diagrama de Pareto.
Essa ferramenta permite por meio de uma análise simples
agrupar os dados e em forma de gráfico observar de um jeito
simples e objetivo os problemas a serem priorizados.
88
O Diagrama de Pareto consiste em um gráfico de barras que
permite organizar as diversas falhas de um processo segundo
sua ordem de importância. Os problemas mais frequentes são
sempre mostrados no lado esquerdo do gráfico, seguidos pelos
problemas menos corriqueiros. O Diagrama de Pareto auxilia
a visualização dos efeitos ou causas. Os totais absolutos de
efeitos são sempre mostrados no lado esquerdo. Os percentuais
cumulativos são sempre mostrados no lado direito. Os Diagramas
de Pareto também permitem a comparação entre a frequência
de uma falha antes e depois de uma melhoria da qualidade13.
Os dados coletados foram agrupados por tipo de
reclamação e posteriormente tabulados apresentando os
seguintes grupos de reclamação:
• Falha do componente em local de difícil acesso 42.5%;
• Alto número de brocas 17%;
• Estabilidade do implante 17%;
• Alto preço dos instrumentais 5%;
• Menor índice de reabsorção óssea 8%;
• Aspecto do ferramental 3.5%;
• Simplicidade cirurgica3%;
• Outros 4%.
Figura 2 - Diagrama de Pareto da análise de caso.
A BUSCA PELA RESOLUÇÃO DOS PROBLEMAS
Os dados obtidos durante a etapa de investigação são
analisados de forma individual observando-se as causas que
levaram o produto ou serviço a ocasionar a reclamação. Uma
ferramenta simples e objetiva que auxilia a análise desses pontos
individuais é o diagrama de causa e efeito, também conhecido
como diagrama de Ishikawa, por ter sido desenvolvido pelo
engenheiro japonês Kaoru Ishikawa, ou como diagrama
“espinha de peixe”, por seu formato gráfico.
Essa ferramenta é utilizada quando precisamos identificar
as causas de diversos problemas. O diagrama permite, a partir
dos grupos básicos de possíveis causas, desdobrá-las até os
níveis de detalhes adequados à solução do problema. Os grupos
básicos podem ser definidos em função do tipo de problema
que está sendo analisado.
O diagrama de causa e efeito apresenta uma forma didática
facilitando o trabalho dos diversos níveis hierárquicos. Outra
vantagem desse sistema é atuar na causa raiz do problema
concentrando esforços apenas nas etapas chave para o
insucesso do produto7.
Figura 3 - Diagrama de causa e efeito do estudo de caso.
PLANEJAMENTO
Com a identificação das causas dos problemas é possível
iniciar o planejamento de implementação do processo de
melhoria ou desenvolvimento da solução adequada para
redução do índice de reclamação do cliente a respeito do
produto. Uma ferramenta que auxilia no planejamento do
projeto e o formulário 5W2H.
Esta ferramenta é conhecida por diversos nomes, mas
escolhemos este por ser o mais encontrado na literatura.
Consiste em uma maneira de estruturarmos o pensamento
de uma forma bem organizada e materializada antes de
implantarmos alguma solução no negócio.
O 5W do nome correspondem às palavras de origem
inglesa What, When, Why, Where e Who, e o 2H, à palavra How e
à expressão How Much. Traduzindo: O quê, Quando, Por quê,
Onde, Como, Quem e Quanto.
Ou seja, quando nos depararmos com determinada tarefa,
perguntaremo-nos cada uma dessas palavras e escreveremos
as respostas. Essa ferramenta ajuda a melhorar a segregação
de tarefas dentro de um processo e a ver, de maneira gerencial,
como os processos estão de desenvolvendo3.
TRANSFORMANDO RECLAMAÇÕES EM MELHORIAS
Com todas as informações detalhadas e o planejamento
alinhado é iniciada a etapa de alteração do produto atuando
nas causas observadas no diagrama de causa e efeito. No caso
do estudo realizado as seguintes ações foram realizadas:
- Falha do componente em local de difícil acesso
Visando reduzir a falha por fratura do componente o
parafuso do antigo sistema foi re-projetado com um diâmetro
superior, suportando maior nível de carga. Essa alteração
elevou o nível de torque suportado pelo componente protético,
melhorando sua resistência durante a fixação do componente.
Nenhum projeto apresenta 100% de confiabilidade quanto
a sua segurança e funcionamento, por mais preciso que o
produto ou processo seja, é necessário levar em consideração
diversos outros fatores relacionados à sua utilização. Dessa
forma foi introduzido ao parafuso um sistema de emergência
que concentra a tensão de aplicação a um ponto especifico e
de fácil acesso. Dispositivo esse denominado como “fusível
mecânico”. Sendo assim no caso de uma sobre carga do
sistema o ponto de fratura do parafuso é localizado facilmente,
possibilitando a retirada do mesmo sem danos ao implante ou
componente protético.
Durante testes realizados o novo sistema apresentou níveis
de resistência ao torque 37% superior ao modelo de parafuso
antigo e 200% acima do valor indicado para instalação do
componente sobre o implante15.
- Alto número de brocas e alto preço dos instrumentais
Como solução para o alto número de brocas utilizadas,
a geometria externa do implante foi re-projetada de forma a
tornar as variações de comprimento e diâmetro do implantes
padronizadas, sendo assim a geometria das brocas também
foi re-projetada de forma unificada, reduzindo o número de
brocas do antigo sistema de 15 para apenas 6 brocas no novo
sistema. Essa melhoria, mesmo que indiretamente, reflete
no custo do instrumental, uma vez que o custo de aquisição
das brocas é muito inferior ao sistema antigo e o custo de
reposição dos instrumentais também.
- Estabilidade do implante
A estabilidade primária do implante está ligada ao nível
de embricamento mecânico que o implante adquiriu quando
instalado no alvéolo cirúrgico. Uma alta estabilidade primária
pode possibilitar a realização de técnicas mais requintadas
e com menor tempo de reabilitação. Com o objetivo de se
alcançar um bom nível de estabilidade inicial, as geometrias
dos implantes foram re-projetadas deixando o formato
cilíndrico paralelo e ganhando uma nova geometria, a qual foi
denominado “perfil hibrido”. Esse perfil apresenta certo nível
de conicidade no ápice que em conjunto com o sistema de
furação aumentam o torque de inserção do implante.
- Menor índice de reabsorção óssea
O índice de reabsorção óssea esta ligado a diversos fatores,
dentre eles fatores biológicos, mecânicos e relacionados ao
desenho do implante ou da prótese. A literatura apresenta
trabalhos onde à utilização de componentes menores que a
plataforma do implantes reduzem esse índice. Baseando-se
nesse conceito o novo sistema incorpora o sistema de platform
switching. Esse formato gera menor trauma a plataforma do
implante auxiliando na preservação óssea e reduzindo a
possibilidade de reabsorção óssea prematura do implante15.
89
Melhoria aplicada à linha de implantes dentários baseado em metodologia com foco no cliente e garantia da qualidade
Figura 4 - Comparativo entre o ponto de ruptura do
componente15.
funcional dos pacientes aliada a estética que é um fator
extremamente criterioso.
As ferramentas e técnicas abordadas no estudo de caso
são extremamente simples e mostram que quando aplicadas
corretamente podem garantir competitividade das indústrias
em um ambiente cada vez mais competitivo.
A análise de caso também remete a importância do cliente
final no ciclo de melhoria e resposta ao cliente, uma vez que,
a empresa maximiza seus resultados criando produtos que
realmente agregam melhoria do ponto de vista técnico e
funcional e que por sua vez reduzem os níveis de reclamações
e melhoram a percepção de qualidade dos produtos e serviços.
O presente artigo abre espaço para uma nova análise de
estudo de caso em cima dos resultados obtidos por essa nova
linha de produtos totalmente baseada na opinião do cliente
com o passar dos anos, validando ou não a melhoria aplicada
no produto e gerando novas possibilidades de melhorias
indicadas pelo cliente.
AGRADECIMENTOS
Figura 5 - Conceito platform switching15.
DISCUSSÃO
A metodologia PDCA apresenta uma lógica de fluxo
continuo, ou seja, ao chegar ao ponto final da análise,
automaticamente iniciamos um novo ciclo de melhoria,
controle e implementação que é um dos pilares do conceito
qualidade “Melhoria Continua”.
Essa avaliação da metodologia PDCA remete a outros pontos
não discutidos nessa análise, como a aplicação sistemática
das diversas ferramentas na busca de uma melhoria continua.
Porém é necessário observar que essa filosofia é pouco presente
e pouco praticada nas indústrias nacionais, uma vez que,
finalizado o ciclo de melhoria, não se monitora o mercado a
fim de se obter um feedback do novo produto lançado e capturar
novas oportunidades de melhoria para lançamentos futuros.
Cabe ressaltar que a análise de mercado focado apenas em
produtos próprios podem mascarar problemas apresentados
por concorrentes em potencial e que poderiam apresentar novos
dados para aperfeiçoamento dos sistemas.
CONCLUSÃO
De acordo com os pontos analisados é possível observar
que a utilização das ferramentas básicas da qualidade podem
ser aplicadas em diversas áreas do setor de produtos e serviços,
dentre elas, a área da implantodontia que busca a reabilitação
90
Os autores agradecem a SIN – Sistema de Implantes por ter
possibilitado o acompanhamento do estudo de caso e o acesso ao
ambiente tão restrito de desenvolvimento e melhoria de produto.
Agradecemos a equipe de desenvolvimento e consultores científicos
da SIN que nos auxiliaram durante as etapas do trabalho.
REFERÊNCIAS
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qualidade total com dinâmica de grupo. Rio de Janeiro:
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2. Campos VF. Gerência da qualidade total: estratégia para
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Tecnologia do Ambiente Construído; 1993 Nov 17-19; São
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York: Free Press; 1990.
91
índice de autor
92
Amaral, Rogério Morais
72
Petrilli, Gustavo
21
Araújo, Regina Ivete dos Santos Arruda de
72
Ramalho, Anderson Gonçalves
86
Arruda, Danilo Alves de
86
Reis, Andréa Cândido dos
9
Ascoli, Fábio Oliveira
28
Rocha, Dalva Maria
49
Bastos, Paulo Roberto Haidamus O.
56
Rodrigues, Ricardo Marin
44
Bellini, Danilo Horie
80
Romeiro, Rogério de Lima
44
Bezerra, Fábio
21, 28, 38
Schwed, Fátima Neves Faraco
49
Calasans-Maia, Mônica Diuana
28
Shimano, Antônio Carlos
9
Cestari, Tania Mary
16
Silva, Júlio César Leite da
56
Christovam, Maria Claudia
49
Silva, Marco Antonio Rodrigues da
80
Ciuccio, Ricardo Luiz
33
Sloten, Jos Vander
38
Conz, Marcio Baltazar
64
Soares, Michel Aislan Dantas
86
Correa, Alysson Martins
16
Taga, Rumio
16
Costa, Marcelo Tanaka
80
Uzeda, Marcelo José
28
Coutinho, Lucas Lima
86
Viana, Serisvaldo Ferreira
72
Falavinha, Lucimar
72
Vidigal Junior, Guaracilei Maciel
64
Feitosa, Pedro Carvalho
44
Zambuzzi, Willian Fernando
16
Freitas, Renato de
72
Zorzal, Marlei de Fatima Bonella
64
Friggi, Tatiana Ribeiro
44
Gasque, Kellen Cristina da Silva
16
Granato, Rodrigo
21
Granjeiro, José Mauro
16, 28
Harari, Nassim David
64
Hosoume, James Hitoshi
80
Jaecques, Siegfried V. N.
38
Jonas, Egrivaine Goulart
72
Lenharo, Ariel
21
Lepri, César Penazzo
9
Luiz, Nelis Evangelista
86
Maia, Pollyana
72
Manfrin, Thais Mara
72
Manso, Marcelo Correa
64
Marcantonio Júnior, Elcio
9
Marques, Daldy Endo
49
Moscatiello, Rafael Andrade
49
Moscatiello, Rafael Muglia
49
Moscatiello, Vitoria Aparecida Muglia
49
Muraru, Luiza
38
Oliscovicz, Nathalia Ferraz
9
Oliveira, Rodrigo Cardoso de
16
Paiva-Oliveira, Janayna Gomes
56
Pessoa, Roberto Sales e
21, 38
índice de Assunto
Aço inoxidável
Agentes antiinflamatórios
Biomecânica
33
56
28, 38
Carga imediata em implante dentário
80
Cetorolaco
56
Cetorolaco de trometamina
56
Cicatrização
21
Colágeno
16
Controle de qualidade
86
Engenharia tecidual
16
Exposição a agentes biológicos
49
Implantes dentários
9, 21, 28, 33, 38, 44, 49, 64, 72, 80,86
Infecção
49
Instrumentos cirúrgicos
33
Melhoria de qualidade
86
Membranas
16
Osseointegração
21, 38, 64
Prótese dentária
72
Prótese dentária fixada por implante
72
Resistência à tração
9
Soldagem
80
Terapia a laser
44
Terapia a laser de baixa intensidade
44
Tomografia
64
Torque
9, 28
93
Diretrizes para Autores
A revista Innovations Implant Journal: Biomaterials and Esthetics
(ISSN 1809-2837 – versão impressa; ISSN 1984-5960 – versão
online), publicação do INEPO - Instituto Nacional de Experimentos e
Pesquisas Odontológicas, de periodicidade quadrimestral, destina-se
à publicação de trabalhos originais de pesquisa aplicada, bem como
artigos de divulgação, relatos de caso clínico e revisão de literatura
na área de implantodontia e de especialidades multidisciplinares que
a envolvam.
1 Normas gerais
1.1 Os trabalhos enviados para publicação devem ser inéditos e
redigidos em português, não sendo permitida a sua apresentação
simultânea em outro periódico.
1.2 Critérios de arbitragem
1.2.1 Os trabalhos serão avaliados primeiramente quanto ao
cumprimento das normas de publicação, sendo que no caso de
inadequação não serão aceitos.
1.2.2 Os trabalhos aprovados na primeira análise serão submetidos à
apreciação quanto ao mérito científico por dois membros do Comitê
Editorial de instituições distintas a de origem do trabalho, além do
Editor Científico.
1.2.2.1 Havendo necessidade de alterações, o trabalho será
encaminhado ao(s) autor(es) para as devidas providências.
1.2.3 Os nomes dos relatores permanecerão em sigilo e estes não
terão ciência dos autores do trabalho apreciado.
1.3 A revista Innovations Implant Journal: Biomaterials and Esthetics
reserva todos os direitos autorais do trabalho publicado.
1.4 O material enviado, uma vez publicado o trabalho, não será
devolvido.
1.5 As informações contidas nos trabalhos e a exatidão das referências
são de responsabilidade do(s) autor(es).
1.6 Resultados de pesquisas relacionadas a seres humanos devem ser
acompanhados de cópia do parecer do Comitê de Ética da Instituição
de Origem, ou outro órgão credenciado junto ao Conselho Nacional
de Saúde. No último parágrafo do item Material e Métodos deverá
constar uma clara afirmação do cumprimento dos princípios éticos da
Declaração de Helsinki, além do atendimento a legislações específicas
do país no qual a pesquisa foi realizada.
1.6.1 Nos experimentos com animais devem ser seguidos os guias dos
conselhos nacionais de pesquisa sobre o uso e cuidado dos animais
de laboratório e quando envolverem procedimentos cirúrgicos, em
Material e Métodos, devem ser descritas as evidências de que a
dosagem anestésica produziu efeito adequado e por tempo necessário
para a condução do ato cirúrgico.
1.7 Juntamente com os trabalhos deverá ser entregue o Termo de
Cessão de Direitos Autorais, assinados pelo(s) autor(es).
1.7.1 Modelo de Termo de Cessão de Direitos Autorais
[Local e data]
Eu, [nome do autor correspondente], em meu nome e de todos os coautores do trabalho [título do trabalho], o qual submeto à apreciação
da revista Innovations Implant Journal: Biomaterials and Esthetics
para nela ser publicado, declaro concordar, por meio deste suficiente
instrumento, que os direitos autorais referentes ao citado trabalho
tornem-se propriedade exclusiva da revista Innovations Implant
96
Journal: Biomaterials and Esthetics a partir da data de sua submissão,
sendo vedada qualquer reprodução, total ou parcial, em qualquer
outra parte ou meio de divulgação de qualquer natureza, sem que
a prévia e necessária autorização seja solicitada e obtida junto à
Innovations Implant Journal: Biomaterials and Esthetics. Informo
que o trabalho é original e não contém dados falsificados, plagiados
ou fraudulentos, não foi publicado anteriormente e não está sendo
considerado para publicação em outro periódico, quer seja no formato
impresso ou eletrônico. Declaro, ainda, que o estudo cujos resultados
estão relatados no trabalho foi realizado observando-se as políticas
vigentes nas instituições às quais o(s) autor(es) está(ão) vinculado(s)
relativas ao uso de humanos, material derivado de humanos e animais.
Entendo que se o trabalho, ou parte dele, for considerada deficiente ou
fraudulenta, o(s) autor(es) assumirá(ão) a responsabilidade, eximindo
a Innovations Implant Journal: Biomaterials and Esthetics de quaisquer
alegações, custos, honorários advocatícios, indenizações ou custos de
licenças. No caso de não aceitação do trabalho para publicação, essa
cessão de direitos autorais será automaticamente revogada.
[Nome][Assinatura]
2 Categoria dos trabalhos
2.1 Artigos originais - apresentam resultados inéditos de uma pesquisa
(Introdução, Material e Métodos, Resultados, Discussão e Conclusão).
2.2 Revisões de literatura – analisam e descrevem as contribuições da
literatura em uma determinada especialidade (Introdução, Revisão de
Literatura, Discussão e Conclusão).
2.3 Relatos de caso clínico – divulgam experiências baseadas em
estudo de casos peculiares e/ou novas técnicas (Introdução, Relato de
Caso, Discussão e Conclusão).
2.4 Artigos de divulgação – analisam informações atualizadas em uma
determinada especialidade (Introdução, Desenvolvimento, Discussão e
Conclusão).
2.5 Texto dos elementos que compõem os trabalhos
2.5.1 Introdução – descrição da natureza do problema e seu
significado, justificativa, objetivo(s) e hipótese(s) do trabalho, citando
somente referências pertinentes.
2.5.2 Material e Métodos – descrição detalhada do método, materiais
e técnicas empregadas. Identificar os aparelhos e equipamentos
empregados, indicando entre parênteses o nome, cidade, estado e país
do fabricante. Identificar precisamente todas as drogas e substâncias
químicas utilizadas, incluindo nome(s) genérico(s), dose(s) e via(s) de
administração. Dar referências de métodos estabelecidos, incluindo
métodos estatísticos. Descrever os métodos estatísticos com detalhe
e definir os termos estatísticos, abreviações e símbolos. Especificar o
software de computador usado. Os artigos de revisão de literatura
deverão incluir uma descrição dos métodos utilizados para localizar,
selecionar, extrair e sintetizar os dados.
2.5.3 Resultados – apresentação dos resultados de forma lógica
e direta, sem interpretação subjetiva. Não repetir no texto dados
apresentados em tabelas e figuras. Usar gráficos como uma alternativa
às tabelas com muitas entradas. Dados estatísticos devem ser
submetidos a análises apropriadas. Quando os dados são resumidos na
seção Resultados, dê os resultados numéricos não apenas como seus
derivados (por exemplo, percentagens), mas também como números
absolutos, dos quais os derivados foram calculados e especificar
os métodos estatísticos usados para analisá-los. Evitar o uso de
termos técnicos em estatística, tais como “random” (que implica um
mecanismo de aleatorização), “normal”, “significativo”, “correlações”
e “amostra”. Quando for cientificamente adequado, as análises dos
dados por variáveis como idade e sexo devem ser incluídas
2.5.4 Discussão – interpretação dos resultados, relacionando-os ao
conhecimento já existente e aos obtidos em outros estudos relevantes,
evitando-se hipóteses não fundamentadas nos resultados.
2.5.5 Conclusão – deve ser pertinente aos objetivos propostos
e justificados nos resultados obtidos, evitando afirmações não
qualificadas e conclusões não adequadamente corroboradas pelos
dados. A hipótese do trabalho deve ser respondida ou estabelecer
novas hipóteses quando tal se justifique.
3 Estrutura do trabalho
3.1 Título – apresentado nos idiomas português e inglês, devendo ser
conciso e conter somente informações necessárias para a identificação
do conteúdo do trabalho.
3.2 Autoria - nome(s) do(s) autor(es) por extenso, indicando uma
única titulação e uma única filiação institucional, por extenso, por
autor. Deverá ter indicação do endereço, e-mail e telefone do autor
correspondente.
3.3 Resumo – apresentação concisa e sequencial, em parágrafo único
de forma estruturada, ressaltando objetivos, métodos, resultados e
conclusão. Deverá ter no mínimo 100 e no máximo 250 palavras. Não
deve conter citações e abreviaturas.
3.4 Abstract – resumo apresentado em língua inglesa obedecendo às
mesmas características do resumo em português.
3.5 Palavras-chave – indicação de três termos de indexação, utilizando
os Descritores em Ciências da Saúde – DeCS, disponível em: http://
decs.bvs.br/
3.5.1 Exemplo:
Implantes dentários. Osseointegração. Reabilitação bucal.
3.6 Key words – palavras-chave apresentadas em língua inglesa.
3.7 Desenvolvimento – apresentado de acordo com as categorias de
trabalho (item 2).
3.8 Agradecimentos – opcional, podem ser dirigidos a instituições ou
pessoas que colaboraram efetivamente para a realização do trabalho,
em parágrafo não superior a três linhas.
3.9 Referências - o trabalho deve conter apenas referências
efetivamente citadas no texto.
3.9.1 As referências devem ser normalizadas de acordo com o estilo
Vancouver, conforme orientações do International Committee of
Medical Journal Editors, na publicação Uniform Requirements for
Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, disponível em: http://
www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html
3.9.2 Os títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o
List of Journals Indexed for MEDLINE, disponível em: http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/sites/entrez?db=journals
3.9.3 As referências devem ser ordenadas alfabeticamente pelo
sobrenome do autor e numeradas em ordem crescente. A ordem de
citação no texto obedecerá a esta numeração.
3.9.4 As referências não devem ultrapassar o número de 30, exceto
para artigos de revisão de literatura.
3.9.5 Exemplos:
Livro
Machado WAS. Periodontia clínica. Rio de Janeiro: Medsi; 2003.
Cardoso RJA, Machado ME de L, coordenadores. Odontologia, arte e
conhecimento. São Paulo: Artes Médicas; 2003.
Capítulo de livro
Belinfante L. Adjusting the jaw through surgery: new treatment for
bad bites. In: Goldstein RE. Change your smile. 2nd ed. Chicago:
Quintessence; 1988. p. 168-79.
Artigo de periódico
Welander M, Abrahamsson I, Berglundh T. Placement of two-part
implants in sites with different buccal and lingual bone heights. J
Periodontol. 2009;80(2):324-9.
Shahidi P, Jacobson Z, Dibart S, Pourati J, Nunn ME, Barouch K, et al.
Efficacy of a new papilla generation technique in implant dentistry: a
preliminary study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2008;23(5):926-34.
Apprenticeship Awards seek dental involvement. Br Dent J.
2009;206(2):59.
Dissertação e tese
Totta T. Características da deglutição em idosos submetidos a
diferentes estratégias de reabilitação oral protética [dissertation].
Bauru (SP): Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia de
Bauru; 2008.
4 Citação
4.1 Citação - no texto indicar apenas o número da referência na forma
sobrescrita, onde os números sequenciais devem ser separados por
hífen e os aleatórios por vírgula.
4.2 Exemplos:
Como bactérias ... superfícies de titânio3-4, um dos ...
A realização... em situação limite5,7.
5 Formatação
5.1 Texto - deve ser digitado em fonte Arial, tamanho 12, alinhamento
justificado, margens de 3 cm, espaçamento entre linhas 1,5 cm, em
folha tamanho A4.
5.2 Tabelas – devem ser inseridas no texto imediatamente após sua
citação, centralizadas na página e numeradas consecutivamente em
algarismos arábicos. As tabelas devem ter as bordas laterais abertas e
as legendas devem ser incluídas em sua parte superior.
5.3 Figuras – devem ser obrigatoriamente citadas no texto e numeradas
consecutivamente em algarismos arábicos.
5.3.1 Devem ser enviadas individualmente, em formato jpg ou tif, com
no mínimo resolução de 300 dpi e 10 cm de largura.
5.3.2 Na apresentação de imagens e texto, deve se evitar o uso
de iniciais, nome e número de registro de pacientes. O paciente
não poderá ser identificado ou estar reconhecível em fotografias, a
97
menos que expresse por escrito o seu consentimento, o qual deve
acompanhar o trabalho encaminhado.
5.3.3 As legendas devem estar localizadas ao final do trabalho em
forma de lista e precedidas da numeração correspondente.
6 Submissão
Para submissão dos trabalhos, acesse o site :
98

rEFErÊNCIAS - Revista IIJ

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