Protocolo-Evolução de Enfermagem

Transcrição

Hospital São Paulo
SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina
Hospital Universitário da UNIFESP
Sistema de Gestão da Qualidade
PROTOCOLO: Documentação da Assistência de Enfermagem - Evolução de Enfermagem
MACROPROCESSO: Assistência
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva,
Atendimento de Urgência e Emergência, Terapias específicas, Ambulatório, Atendimento
Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva
SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades
DESCRITOR : evolução, documentação, registros, enfermagem
Página: 1/13
Emissão: junho/2013
Validade: Indeterminada
Indexação:
OBJETIVO: Nortear o planejamento da assistência a ser prestada e informar o resultado das
condutas de enfermagem implementadas.
RESPONSABILIDADE: Enfermeiros.
MATERIAIS: Impresso de evolução multiprofissional (em UTI- espaço específico para evolução).
Recomendações
•
A evolução deve ser: clara, objetiva, precisa, com letra legível e sem rasuras;
•
Não usar corretivo, por ser um documento legal. Na vigência de um registro errado,
colocar entre vírgulas a palavra, digo, e anotar imediatamente após, o texto correto. No
caso de evolução incorreta e extensa, escrever ao lado em letra tipográfica e maior que a
cursiva “SEM EFEITO”, registrando na primeira linha subseqüente com horário, que o
registro anterior está errado ou não corresponde àquele paciente;
•
Realizar as evoluçõs em tinta azul ou preta;
•
Escrever as palavras por extenso. Só usar as abreviaturas padronizadas. Utilizar
terminologia científica;
•
Evitar usar termos genéricos como: “dormiu melhor esta noite”, “sem queixas”, “sem
intercorrências até o momento”. Estes registros não fornecem informações objetivas a
respeito das condições do paciente;
•
Não deixar espaços em branco entre uma e outra evolução e não passar traço entre o
final da evolução e a identificação do profissional;
•
Nenhum profissional fora do setor pode utilizar o espaço destinado à evolução de
enfermagem;
•
Após a evolução deve constar a assinatura e o carimbo;
•
O carimbo deve conter as seguintes informações: nome + categoria profissional + número
COREN-SP. Não deve conter desenhos ou símbolos;
Elaborado por:
Vanessa Grespan Setz
COREN/SP: 72994
ELABORAÇÃO (desta versão)
Revisado por:
Ligia M. S. Canteras
COREN/SP: 31811
Aprovado por:
Profa Dra Maria Isabel S. CarmagnaniCOREN/SP: 16708
Leila Blanes - COREN/SP: 68603
Escritório de Qualidade HSP – Formulário PROTOCOLO-1
Hospital São Paulo
•
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Indexação:
As evoluções realizadas por estudantes de enfermagem devem conter na sua
identificação: nome, curso, instituição e o carimbo do responsável pelo aluno naquele
estágio (professor responsável).
•
Começar as evoluções pela data e hora. Evoluir tendo por base os diagnósticos feitos, as
intervenções propostas e a evolução anterior. Acrescentar novos diagnósticos ou
problemas (mediante o exame físico atual) e propor novas intervenções;
•
Discutir os diagnósticos ou problemas de acordo com prioridades. Muitas vezes será
necessário resolver situações mais urgentes para depois resolver as outras. Neste caso
estes diagnósticos não precisam constar do impresso de intervenções diárias de
enfermagem;
•
Realizada diariamente pelo enfermeiro para todos os pacientes internados ou em
observação e refeita em parte ou totalmente na vigência de alterações no estado do
paciente; neste caso condutas de enfermagem podem ser excluídas ou modificadas
mediante as alterações do quadro observado (a evolução deve ser feita duas ou três
vezes ao dia em pacientes graves e a cada 24 horas em pacientes estáveis);
•
Para elaborar a evolução de enfermagem, o enfermeiro deve realizar a entrevista, o
exame físico e consultar: a evolução, a prescrição médica e de enfermagem anteriores, a
anotação de enfermagem, a listagem de problemas (diagnósticos de enfermagem),
pedidos e resultados de exames complementares;
•
Toda evolução deve conter identificação de problemas novos, resposta do paciente aos
cuidados de enfermagem prestados e resolução dos problemas abordados;
•
Ao realizar a evolução de enfermagem diária o enfermeiro deverá, com relação à listagem
de problemas/diagnósticos de enfermagem:
•
Acrescentar
na listagem
de problemas/diagnósticos
de enfermagem
os
novos
problemas/diagnósticos de enfermagem detectados, datando os mesmos;
•
Colocar data em todos os problemas evoluídos e que farão primeira abordagem na
prescrição de enfermagem;
Elaborado por:
COREN/SP: 72994
Revisado por:
COREN/SP: 31811
Aprovado por:
Hospital São Paulo
Página: 3/13
Indexação:
•
Colocar data nos problemas solucionados com a implementação das condutas.
•
A evolução deverá refletir as condições do paciente e possibilitar pela análise de sua
documentação, a visualização do estado geral num período preestabelecido, geralmente
de 24h;
•
A fundamentação para a evolução de enfermagem está diretamente relacionada ao
conhecimento cognitivo da patologia, às condições gerais do paciente e aos processos do
cuidar, bem como a experiência do enfermeiro nesse contexto, quanto mais o enfermeiro
estiver instrumentalizado, maior será sua habilidade em evoluir e solucionar os problemas.
Assim os principais instrumentos de que o enfermeiro dispõe para a evolução de
enfermagem consistem na observação, avaliação e comunicação.
•
O enfermeiro deve ter habilidade para fazer uso não só da comunicação verbal, mas
também da não verbal e para verbal para obter e divulgar suas ações;
•
No impresso de evolução de enfermagem devem constar no seu cabeçalho as seguintes
identificações: dados do cliente ou paciente (nome e RG hospitalar), e complementado
com data, número do leito e unidade. Pode ser utilizado etiqueta impressa ou na sua falta
preencher manualmente o cabeçalho do impresso com esses dados;
•
A evolução deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos
cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da
equipe multiprofissional;
•
A evolução deve permitir a coleta de elementos administrativos e clínicos para auditoria
em enfermagem;
•
A evolução deve fazer obrigatoriamente parte do prontuário do cliente ou paciente e servir
de fonte de dados para o processo administrativo, legal, de ensino e pesquisa;
•
As evoluções podem ser do tipo: - manual - escrito à tinta (nunca a lápis) - eletrônico - de
acordo com a legislação vigente.
Elaborado por:
COREN/SP: 72994
Revisado por:
COREN/SP: 31811
Aprovado por:
Hospital São Paulo
Página: 4/13
Indexação:
DESCRIÇÃO
• Redigir nova evolução quando houver algo importante a dizer.
• Redigir nova evolução quando houver mudança no estado de saúde do paciente (piora do
quadro clínico), necessidade de nova avaliação, outros diagnósticos, novas intervenções.
• Redigir nova evolução quando houver mudança no estado de saúde do paciente (melhora do
quadro clínico), tendo assim que suspender intervenções e introduzir outras mais voltadas ao
autocuidado do paciente.
• Não devem ser registrados na evolução comentários sobre itens que não são problemas.
Exemplo: banho de leito, passado bem, inalterado; funções fisiológicas normais a não ser que a
observação faça parte de um diagnóstico. Exemplo: eliminações intestinais em pacientes com
diagnósticos de constipação.
• Não use evolução para anotar exames e procedimentos de rotina que foram prescritos pela
equipe médica. Só os inclua na evolução quando houver resultados e se eles tiverem relações
com os diagnósticos feitos (testes anormais de laboratório ou diagnósticos por imagem podem
estar relacionados a vários diagnósticos de enfermagem).
• Nas unidades de emergência e hospital dia (ambulatórios), onde a permanência do paciente é
curta, a evolução de enfermagem é sucinta e direcionada aos problemas prioritários para aquele
momento ou procedimento a ser realizado.
• Com relação à transferência de paciente entre unidades a unidade de origem faz a evolução de
transferência, contendo todos os dados necessários para nortear o planejamento da assistência
e a unidade que o recebe revalida a evolução existente e relata qualquer intercorrência no
transporte.
• A evolução de alta deve conter as condições físicas e emocionais do paciente, as orientações
ministradas e a quem foram ministradas, a presença de acompanhante, a necessidade da
consulta de enfermagem pós-alta hospitalar. A enfermeira deve, também, fazer um
levantamento dos problemas não solucionados durante a internação, para que possa reforçar as
orientações para o autocuidado, encaminhar para grupos de acompanhamentos ou serviços
especializados.
• Quanto à evolução de óbito, devem estar registradas as condições que o levaram ao óbito, os
procedimentos realizados e o destino dado ao corpo, bem como as orientações dadas aos
familiares.
Elaborado por:
COREN/SP: 72994
Revisado por:
COREN/SP: 31811
Aprovado por:
Hospital São Paulo
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Indexação:
ORIENTAÇÕES SOBRE O CONTEÚDO DA EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
→ Clínica Médica, Clínicas Cirúrgicas, Clínicas Pediátricas, Leito-Dia e Diálise:
● Admissão:
− entrevista,
− exame físico,
− diagnósticos de enfermagem,
− orientações ministradas.
● Evolução diária:
− dias de internação ou tempo de permanência e diagnósticos médico,
− dias de pós operatório e cirurgia realizada,
− exame físico (condições físicas e emocionais),
− resultado dos cuidados prescritos,
− problemas novos identificados ou os a serem abordados,
− alimentação, hidratação e eliminação,
− sono e repouso,
− sinais vitais,
− condição de tempo de permanência de sondas, drenos e cateteres,
− resultados de exames laboratoriais,
− orientação para o cuidado.
● Evolução de saída:
− condições físicas e emocionais do paciente,
− orientação ministradas ou entrega do folheto específico,
− indicação ou não da consulta de enfermagem.
Elaborado por:
COREN/SP: 72994
Revisado por:
COREN/SP: 31811
Aprovado por:
Hospital São Paulo
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Indexação:
→ Centro Obstétrico:
● Admissão:
− entrevista, caso realizada no centro obstétrico,
− exame físico,
− estado emocional,
− diagnóstico de entrada,
− gestação,
− paridade,
− idade gestacional,
− exame obstétrico: foco, dinâmica uterina, toque (dilatação, colo, apresentação, bolsa e
líquido amniótico),
− intercorrências gestacionais atuais (durante o pré-natal),
− sinais vitais,
− exames (USG, RX, exames laboratoriais, etc.).
− tipo de parto ou intervenção realizada,
− tipo de anestesia,
− dados do RN: sexo, peso, Apgar, estado geral, condições de encaminhamento e local para
onde foi encaminhado,
− presença e localização de sondas, drenos, cateteres e soros,
− localização e aspecto da incisão cirúrgica ou curativo,
− aspecto do sangramento vaginal,
− contratilidade uterina,
− sinais vitais,
− exames solicitados,
− nível de consciência,
− estado emocional
Elaborado por:
COREN/SP: 72994
Revisado por:
COREN/SP: 31811
Aprovado por:
Hospital São Paulo
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Indexação:
→ Alojamento Conjunto:
● Evolução da puérpera:
− dias de internação e dias de parto,
− relação com o RN,
− exame físico,
− resultados de cuidados prescritos,
− sinais vitais
OBS: Os dados referentes a útero, lóquios, mamas, micção e defecação após exame físico
são registrados no verso da ficha obstétrica, não devendo ser repetidos na evolução, no
entanto, nos casos de alteração, as mesmas serão registradas na evolução.
● Evolução do RN:
− dia de vida,
− temperatura,
− atividade,
− aceitação da alimentação natural e/ou artificial,
− eliminações,
− análise da curva ponderal,
− exame físico,
− relatos da mãe,
− resultados de cuidados prescritos.
● Evolução da gestante:
− dia de internação,
− diagnóstico,
− exame físico,
− sinais vitais,
− batimentos cardíacos fetais,
− dinâmica uterina,
− perdas vaginais,
− eliminações.
Elaborado por:
COREN/SP: 72994
Revisado por:
COREN/SP: 31811
Aprovado por:
Hospital São Paulo
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Indexação:
→ Berçário:
● Admissão:
− condições de nascimento,
− Apgar e Capurro,
− exame físico,
− patologias maternas e grupos de risco para AIDS,
− medicamentos ou outras substâncias utilizadas pela mãe que interfiram nas condições do
RN,
− eliminações,
− peso.
− idade do RN,
− temperatura,
− tratamentos,
− encaminhamentos a outros serviços,
− alimentação,
− eliminações,
− resultados de densidade urinária e glicoceto,
− análise da curva ponderal.
Elaborado por:
COREN/SP: 72994
Revisado por:
COREN/SP: 31811
Aprovado por:
Hospital São Paulo
Página: 9/13
Indexação:
→ UTI ou UCI e Semi-Intensiva Pediátrica e Neonatal:
● Admissão:
− entrevista,
− exame físico,
− procedimentos imediatos,
− orientações ministradas,
− condições de nascimento,
− Apgar,
−patologias maternas e grupos de risco para AIDS,
− medicamentos ou outras substâncias utilizadas pela mãe que interfiram nas condições do
RN.
− dias de internação ou tempo de permanência e diagnóstico médico,
− dias de pós operatório e cirurgia realizada,
− idade do RN,
− presença de aparelhos, de SNG, dreno, oxitenda, capuz, fototerapia, intracath, flebotomia,
bem como a respectiva solução administrada pelos cateteres,
− tipo de acomodação (incubadora, breco comum/aquecido ou cama),
− resultados dos cuidados prescritos.
− unidade a que se destina,
Elaborado por:
COREN/SP: 72994
Revisado por:
COREN/SP: 31811
Aprovado por:
Hospital São Paulo
Página: 10/13
Indexação:
→ UTI/UCI e Semi-Intensiva Adulto:
● Admissão:
− entrevista,
− exame físico,
− dias de internação ou tempo de permanência,
− diagnóstico médico,
− dias de pós-operatório e cirurgia realizada,
− resultados de cuidados prescritos,
− alimentação, hidratação, eliminação e balanço hídrico,
− sono e repouso,
− sinais vitais,
− nível de consciência (escala de coma de Glasgow) na UTI/UCI,
− assistência ventilatória: tipo de ventilador, modalidade ventilatória e fração inspirada de
oxigênio (FIO2) na UTI/UCI,
− condição e tempo de permanência de sondas, drenos e cateteres,
− orientação para o auto-cuidado.
− orientações ministradas,
− unidade a que se destina.
Elaborado por:
COREN/SP: 72994
Revisado por:
COREN/SP: 31811
Aprovado por:
Hospital São Paulo
Página: 11/13
Indexação:
→ Centro Cirúrgico e Recuperação Anestésica:
● Registro de entrada e saída da sala de recuperação anestésica:
− anestesia e cirurgia realizadas,
− nível de consciência e condições respiratórias, se anestesia geral ou sedação,
− bloqueio motor ou sensitivo, se anestesia peridural, raquidiana, Bier ou outros tipos de
bloqueio,
− perfusão periférica, exceto se anestesia geral,
− drenos, sondas, infusões, cateteres, localização e condições, ganhos e perdas,
− incisão cirúrgica: localização e aspecto do curativo,
− problemas novos identificados ou os a serem abordados.
OBS: Sinais vitais e dados do índice de Aldred e Kroulik serão salientados na evolução em
casos de alterações.
→ Emergência:
● Admissão:
− causa do atendimento e/ou hipótese diagnóstica,
− condições de locomoção,
− presença de acompanhante,
− problemas detectados,
− orientações ministradas
− tempo de permanência e diagnóstico médico,
− resultados dos cuidados prescritos,
− alimentação, hidratação e eliminações,
− condição de sondas, drenos e cateteres,
− orientação para o auto-cuidado,
− destino a ser dado ao paciente.
Elaborado por:
COREN/SP: 72994
Revisado por:
COREN/SP: 31811
Aprovado por:
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Página: 12/13
Indexação:
→ Exames invasivos (exemplo: endoscopia):
● Pré-exame:
− avaliação das condições físicas e emocionais,
− patologias e medicamentos utilizados,
● Pós-exame:
− horário da alta,
− avaliação das condições físicas e emocionais,
No cabeçalho do impresso de evolução de enfermagem devem constar as seguintes informações:
● dados do cliente ou paciente (nome e RG hospitalar), e complementado com:
● data,
● número do leito e
● unidade de internação
•
Aspectos Legais:
A anotação de enfermagem é regulamentada pelo:
-
Decreto 50387 de 28/03/61, que regulamentou a Lei 2604/55;
-
Lei 7498 de 25/06/86;
-
Resolução COFEN – 191/1996;
-
Decisão COREN-SP DIR/001/2000.
Elaborado por:
COREN/SP: 72994
Revisado por:
COREN/SP: 31811
Aprovado por:
Hospital São Paulo
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Indexação:
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. Baptista CMC, Coan TCM, Telles SCR, Santos NC. Evolução de Enfermagem In: Cianciarullo
TI. et al. Sistema de Assistência e Enfermagem: evolução e tendências. São Paulo: Ed. Ícone;
2001. p. 165-183.
2. Brasil. Código Civil: Artigo 135. Da condição , do termo e do encargo. Lei nº. 10.406 de 10 de
janeiro de 2002 Disponível em: http://www.cosif.com.br/mostra.asp?arquivo=codcivil1livro3tit1
ou http://www.chaves.com.br/LAWS/ccb.htm
3. Brasil. Código Penal - Artigo 299 de 7 de dezembro de 1940. Falsidade Ideológica. Rio de
Janeiro;
1942
janeiro
1
[2005
setembro
10].
Disponível
em:
http://www.bibvirt.futuro.usp.br/textos/humanas/legislacao/codpenal/codpenal.html
4. Brasil. Decisão COREN-SP (Conselho Regional de São Paulo – São Paulo) – DIR/001 de 18
de janeiro de 2000. Normatiza no Estado de São Paulo os princípios gerais para ações que
constituem a documentação de enfermagem. São Paulo; 2000 janeiro 18 [2005 setembro 10].
Disponível
em:
http://corensp.org.br/072005/legislacoes/legislacoes_busca.php?leg_id=30007&texto=.
5. Brasil. Resolução COFEN (Conselho Federal de Enfermagem) nº. 191 de 31 de maio de 1996.
Dispõe sobre a forma de anotação e o uso do número de inscrição ou da autorização, pelo
pessoal de Enfermagem. Rio de Janeiro; 1996 meio 31 [2005 setembro 10]. Disponível em:
http://www.corenpb.com.br/legislacao/resolucoes/res191.htm
Elaborado por:
COREN/SP: 72994
Revisado por:
COREN/SP: 31811
Aprovado por:

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