Agenda Tecnológica Setorial – ATS

Transcrição

Agenda Tecnológica Setorial – A T S
Complexo Industrial da Saúde
T ELEMEDICINA
PANORAMA TECNOLÓGICO
Centro de Gestão e Estudos Estratégicos
Ciência, Tecnologia e Inovação
Este texto integra um conjunto de documentos que
compõem o projeto Agenda Tecnológica Setorial (ATS),
que inclui:
Panorama Econômico Setorial
Panorama Tecnológico Setorial
Relatório Descritivo da Consulta Estruturada
Relatório Analítico da Consulta Estruturada
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Sumário
1. Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2. Definições e caracterização do setor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.1. Telemedicina e Telessaúde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.2. Breve Histórico da Telemedicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
3. Panorama da telemedicina no Brasil: contexto, infraestrutura,
processo de inovação, principais fontes de tecnologia e grupos de pesquisa. . 16
3.1. Segmentos/Áreas para aplicação de tecnologias de telemedicina
(desenvolvimento de sistemas e equipamentos). . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
3.1.1. Tecnologias de Suporte Assistencial e Apoio a Processos Regulatórios
e de Logística de Serviços de Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.1.2. Telediagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.2. Custo-efetividade do Telediagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
3.1.3. e-Care: Atenção ao Paciente / Melhoria da Qualidade de Vida. . . . . . 35
3.1.4. Teleducação: Atividades Educacionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
4. Pré-requisitos sistêmicos: conectividade, padrões para interoperabilidade,
arquitetura tecnológica, efetividade e regulação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
4.1. Redes de transmissão de dados e conectividade. . . . . . . . . . . . . . . . . 41
4.2. Interoperabilidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
4.3. Arquitetura Tecnológica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
4.4. Efetividade e regulação clínica em Telemedicina. . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
4.5. Políticas de apoio ao desenvolvimento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
5. Regulamentação e certificação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
6. Tendências tecnológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
7. Desafios e oportunidades: implicações para políticas públicas. . . . . . . . . . . 58
Referências bibliográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Anexos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
1.1. Tecnologias transversais aos quatro eixos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
1.2. Tecnologias de suporte assistencial e apoio a
processos regulatórios e de logística de serviços de saúde . . . . . . . . . 71
1.3. Telediagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
1.4. e-Care: atenção ao paciente/ melhoria da qualidade de vida. . . . . . . . . 73
1.5. Teleducação: tecnologias educacionais interativas. . . . . . . . . . . . . . . . 76
Lista de Figuras
Figura 1 – Fluxo de oferta e utilização de teleconsultorias síncronas ou
assíncronas por meio de sistema eletrônico regulado
(Plataforma de Telessaúde) no TelessaúdeRS, 2014. . . . . . . . . . . . 13
Figura 2 – Fluxo de oferta e utilização de telediagnóstico por meio de sistema
eletrônico regulado (Plataforma de Telessaúde) no TelessaúdeRS, 2014. . 14
Figura 3 – Mapa de conexão de banda larga por município do Rio Grande do Sul,
TelessaúdeRS, 2011. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Figura 4 – Diagrama de um sistema básico de comunicação . . . . . . . . . . . . . . 28
Figura 5 – Dados do estudo de custo-minimização feitos antes da implantação do
Projeto RespiraNet pelo Núcleo Rio Grande do Sul do
Projeto Telessaúde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Figura 6 – Exemplo de seminário de curso a distância destinado a profissionais
de saúde, TelessaúdeRS, Universidade Federal
do Rio Grande do Sul, 2011. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Figura 7 – Programa para criação de metadados (exelearning®) . . . . . . . . . . . 39
Figura 8 – Exemplo de objeto de aprendizagem interativo, com animação da
anatomia humana, do Projeto Homem Virtual da Faculdade
de Medicina da USP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Figura 9 – Banda larga nos países da América Latina e Caribe. . . . . . . . . . . . . 44
Figura 10 – Proporção de domicílios com serviço de internet na América Latina
e Caribe por quintis de renda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
1. Introdução
O Brasil, como muitos outros países do mundo, apresenta um contexto epidemiológico complexo, caracterizado pela manutenção de agravos ligados ao seu histórico e lento desenvolvimento socioeconômico – agravos materno-infantis e problemas de saúde relacionados à
desnutrição e a doenças infectoparasitárias – somados à epidemia de doenças crônicas e ao
envelhecimento da população, além dos altos índices de agravos relacionados a acidentes e
à violência. A expectativa de vida hoje está em torno dos 73 anos, mas será de 82 anos em
2030, quando o número de idosos terá ultrapassado o número de jovens (BRASIL, 2011b).
Associadas ao envelhecimento populacional, as doenças crônicas não transmissíveis correspondem a 72% das causas de morte no país, com maior impacto sobre a população
mais vulnerável socioeconomicamente (BRASIL, 2011a). Além do impacto pessoal e populacional, trazem consequências negativas sobre o orçamento da saúde, por seu cuidado
ser, muitas vezes, baseado em tecnologias de alto custo e inovadoras, ampliando muito
os gastos em saúde (BODENHEIMER, 2008; DAVIES et al., 2006; HOFMARCHER, 2007;
SCHOEN et al., 2011). O uso dessas tecnologias, muitas vezes centralizadas em grandes
centros urbanos, acarreta também impacto no orçamento individual/familiar, pois além do
afastamento das atividades produtivas, implica em longos deslocamentos das pessoas,
tanto no sistema público, como privado e na saúde suplementar. Consequentemente, a
disseminação de novas intervenções no processo de atenção à saúde baseada na interação humana, por meio de tecnologias informação e comunicação que apresentem uma
adequada relação de custo-efetividade, diante do aumento dos custos com a incorporação de novas tecnologias, é essencial e premente para otimizar o manejo das condições
crônicas, assegurando a sustentabilidade econômico-financeira dos sistemas de saúde.
Essa disseminação poderia inclusive evitar a necessidade de realização de uma proporção
de procedimentos médicos de alta complexidade, por meio da resolução de problemas
de saúde antes de sua evolução para estágios de maior gravidade. Além disso, doenças
pouco frequentes, incluindo as condições consideradas como raras, podem se beneficiar
de estratégias de telemedicina, dada a distribuição ainda mais concentrada de profissionais
especializados no diagnóstico e manejo dessas condições.
Este contexto epidemiológico complexo e diverso requer múltiplas respostas do sistema
de saúde, tanto em nosso sistema público, o Sistema Único de Saúde (SUS), como na
saúde suplementar ou no mercado puramente privado. Exige uma nova organização da
atenção à saúde, em nível micro (o processo de cuidado dos profissionais de saúde) e
macro (gestão dos serviços e sistemas de saúde), que possibilite um cuidado continuado, integral e coordenado. Neste cenário, a qualidade e o fluxo da informação entre os
diferentes atores sociais implicados representa um desafio central.
Uma estratégia internacionalmente utilizada para enfrentar o desafio do contexto epidemiológico atual é a organização dos serviços de saúde em Redes. Esta nova forma de organizar
7
os serviços de saúde pode ser chamada de Redes de Atenção à Saúde (RAS). Mendes
(2011, p. 82) conceitua as RAS como “organizações poliárquicas de conjuntos de serviços
de saúde, vinculados entre si por uma missão única e objetivos comuns e por uma ação
cooperativa e interdependente, que permite ofertar a uma população específica, atenção
coordenada pela Atenção Primária à Saúde, contínua, integral, humanizada e com equidade,
no momento certo, no lugar certo, com a qualidade esperada e com o custo certo, e ainda
tem responsabilidade sanitária e econômica sobre a sua população, agregando valor a esta”.
Sumariamente, podemos definir tais redes como “uma malha que integra os serviços
de saúde de um determinado território, organizando-os para que os diversos pontos de
atenção estejam articulados e adequados para o atendimento do usuário e para a promoção da saúde. Estabelece como suas principais características: 1) ter uma população
e um território definido; 2) ter ampla gama de serviços e ações de saúde, incluindo serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, articulados e organizados de forma ótima em
relação ao custo/benefício e a oferta/necessidade; 3) ter logística que permita identificar
o usuário e que facilite seu fluxo nas malhas da rede; e, 4) ter sistemas de regulação
baseados em normas e protocolos que orientem o acesso e definam responsabilidades”
(SILVA, S. F.; 2008). Na literatura internacional, o termo Redes de Atenção à Saúde
é comumente descrito como redes integradas de serviços de saúde (América Latina),
redes regionalizadas, organizações sanitárias integradas (Espanha), sistemas integrados
(Estados Unidos) ou cuidado integrado (Canadá) (CHUEIRI, 2013).
Estratégias de integração de serviços de saúde estão presentes no Brasil desde antes
da Constituição de 1988. Com a organização do SUS e o papel cada vez mais atuante
da Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS), essas estratégias têm se fortalecido do ponto de vista normativo e também operacional (GIOVANELLA et al., 2012). No
contexto da organização de sistemas de saúde, aptos a darem resposta aos desafios
epidemiológicos, mantendo sustentabilidade econômico-financeira dos mesmos, três aspectos são centrais nessa discussão: acesso, qualidade e custo das ações em saúde. É
imprescindível que ações em saúde efetivas não apresentem contingenciamento sistemático de acesso em um país que se caracteriza por ter um sistema nacional de saúde.
Aliado a isto, as ações efetivas devem apresentar a maior qualidade possível, isto é, ser
corretamente aplicadas, apropriadas aos sujeitos que mais se beneficiam, no momento
oportuno, no lugar certo e com o custo certo.
É justamente nesta interação entre acesso, qualidade e custo que tecnologias de Telemedicina podem representar um grande avanço na prestação de cuidados em saúde.
Conforme o Institute of Medicine, Telemedicina é “o uso de tecnologias eletrônicas de
informação e comunicação para prover e/ou apoiar cuidado em saúde quando a distância
separa os participantes” (SCHWAMM, 2014). Ao ultrapassar barreiras de acesso físico,
ofertando intervenções efetivas e reguladas por mecanismos promotores de equidade e
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Telemedicina
que previnam uso indevido de intervenções médicas (prevenção quaternária1) aliadas a
um custo adequado, tecnologias de Telemedicina têm papel estratégico na consolidação
de Redes de Atenção à Saúde e melhoria da saúde da população (BASHSHUR et al.,
2014; NORMAN; TESSER, 2009; GERVÁS; PÉREZ-FERNANDEZ, 2006).
A palavra-chave em Telemedicina é interação. Interação entre profissionais de saúde, entre
profissionais de saúde e pacientes, entre gestores e profissionais de saúde, entre gestores e pacientes, ou entre diferentes gestores. Como dito acima, Telemedicina é a interação humana sobre temas de saúde, mediada por tecnologias eletrônicas de informação e
comunicação (SCHWAMM, 2014). Por ser ferramenta de interação e de integração, cujo
conteúdo é informação (ou dados) transmitidos por via eletrônica, permite a incorporação
de diversos mecanismos de regulação e coordenação do cuidado em saúde. Descrita
desta forma, torna-se óbvia a importância da Telemedicina na consolidação de Redes de
Atenção à Saúde, aliando os conceitos de acesso facilitado, qualidade e custo.
Neste documento, portanto, objetivamos descrever o panorama tecnológico da Telemedicina no Brasil, destacando algumas das principais tendências tecnológicas mundiais,
assim como caracterizando o estado de desenvolvimento tecnológico da Telemedicina
no país. Como consequência deste panorama, apresentamos uma lista de tecnologias
de Telemedicina com potencial de desenvolvimento no Brasil, diretamente aplicáveis na
consolidação de redes integradas de serviços de saúde, de origem pública e/ou privada.
A fim de descrever o panorama tecnológico da Telemedicina no Brasil, optamos por
iniciar apresentando os conceitos fundamentais que cercam a Telemedicina. Utilizamos
propositadamente os conceitos sobre Telemedicina e Telessaúde de forma indiferenciada. A seguir, apresentamos um breve histórico sobre a Telemedicina e sua perspectiva
de desenvolvimento atual no Brasil. Associadas a esta perspectiva, apresentamos as
heterogêneas condições estruturais do país para aplicação de tecnologias em Telemedicina, assim como os desafios impostos pelo nosso contexto epidemiológico. Detalhamos também os pré-requisitos sistêmicos para Telemedicina, como a conectividade, a
necessidade de padrões de interoperabilidade, sistemas e regras de regulação, análise
de efetividade e custo (Avaliação de Tecnologias em Saúde – ATS), assim como a necessidade de uma estrutura tecnológica que englobe os itens anteriormente citados.
Dentro deste contexto, apresentamos os principais segmentos de aplicação da Telemedicina, incluindo o desenvolvimento de sistemas informatizados, como equipamentos
médicos ou da área da saúde. Complementando sua descrição, apresentamos um breve estado da arte da cadeia produtiva nacional relacionada a esses segmentos. E, em
seguida, apresentamos o fruto do trabalho do Comitê Técnico para colaborar com este
panorama, listando as tecnologias emergentes em cada segmento, entendendo tecnolo-
1
Prevenção quaternária refere-se ao conjunto de ações médicas ou de profissionais de saúde que atenuam ou evitam as
consequências do intervencionismo médico excessivo, evitando a realização de ações médicas desnecessárias à manutenção
da saúde e/ou do bem-estar do paciente.
9
gia emergente, segundo a definição da Agência Brasileira de Desenvolvimento Industrial
(ABDI), como tecnologias em desenvolvimento ainda em fase pré-comercial ou recentemente introduzida no mercado, mas pouco utilizadas, isto é, com baixa difusão.
O Comitê Técnico foi composto por especialistas em Telemedicina e áreas afins, como
informática em saúde, bioengenharia, redes computacionais, etc. Foram realizados quatro encontros presenciais, intercalados por trabalho individual ou em pequenos grupos,
em que cada um dos especialistas sugeria novos itens e revisava a lista de tecnologias
emergentes com objetivo de identificar e definir cada uma das tecnologias emergentes,
enfatizando sua aplicação e objetivo, assim como o desafio tecnológico representado
por ela.
Finalizamos este texto, abordando questões de regulamentação e certificação específicas ao grupo de tecnologias listadas, tecendo superficialmente linhas importantes para a
consolidação de seu marco legal. Aliados às questões de regulamentação e certificação,
apontamos os principais desafios e oportunidades para que as políticas públicas possam
fomentar o desenvolvimento tecnológico na área da Telemedicina.
10
Telemedicina
2. Definições e caracterização do setor
2.1. Telemedicina e Telessaúde
Telemedicina pode ser definida como a prestação de serviços de saúde por profissionais de saúde, onde a distância é um fator crítico, usando Tecnologias de Informação
e Comunicação (TICs) para o intercâmbio de informações válidas para o diagnóstico,
tratamento e prevenção das doenças e lesões, pesquisa e avaliação, e para a educação continuada dos profissionais de saúde; tudo no interesse de promover a saúde
dos indivíduos e suas comunidades (WHO, 1998). Ao construir essa definição, o grupo
de trabalho da Organização Mundial da Saúde (OMS) vislumbrava que as TICS proporcionavam uma oportunidade sem precedentes para melhorar a qualidade e equidade do
acesso aos cuidados de saúde (WHO, 1998).
A palavra-chave em Telemedicina é interação, com foco no cuidado em saúde, mediada por TICs. A amplitude da Telemedicina nos remete a diferentes contextos de
interação humana em saúde mediada por TICs. Atividades de teleducação em saúde
prescindem, muitas vezes, de atividades sincrônicas, o que gera menor necessidade
de estruturas robustas de conectividade entre os participantes. Por outro lado, ações
de telemonitoramento em um ambiente crítico, como um Centro de Terapia Intensiva
(CTI), exigem uma segurança e uma estabilidade da estrutura de conectividade muito
diferentes do exemplo anterior. Desta forma, as diversas ações possíveis de serem
realizadas em Telemedicina exigem diferentes requisitos tecnológicos, com diferentes
cadeias produtivas.
Telessaúde é o uso das modernas tecnologias da informação e telecomunicações para
atividades a distância relacionadas à saúde em seus diversos níveis (primário, secundário
e terciário). Possibilita a interação entre profissionais de saúde ou entre estes e seus pacientes, ou entre gestores e qualquer dos dois grupos antes citados, bem como o acesso
remoto a recursos de apoio diagnósticos ou até mesmo terapêuticos (por exemplo, através da robótica).
A fim de evitar confusões terminológicas, neste documento, utilizaremos o termo Telemedicina como um termo amplo, que engloba a prestação de serviços de saúde ou
atividades educacionais relacionadas a tais serviços, por meio das tecnologias de informação e comunicação, incluindo sob seu guarda-chuva referências a termos correlatos
como Telessaúde, e-Saúde (e-Health), m-Health (mobile health) ou Saúde Conectada
(connected health).
As principais ações de Telemedicina podem ser classificadas como teleassistência ou
teleducação e subdivididas em:
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• Teleconsulta: é a realização de consulta médica (ou de outro profissional de saúde)
a distância por meio de tecnologia de informação e comunicação, isto é, interação
a distância entre profissional de saúde e paciente2.
• Teleconsultoria: consulta registrada e realizada entre trabalhadores, profissionais e
gestores da área de saúde, por meio de instrumentos de telecomunicação bidirecional, com o fim de esclarecer dúvidas sobre procedimentos clínicos, ações de saúde
e questões relativas ao processo de trabalho, podendo ser de dois tipos: síncrona,
realizada em tempo real, geralmente por web, vídeo conferência ou telefone; ou
assíncrona, realizada por meio de mensagens off-line (BRASIL, 2011c).
• Telediagnóstico: serviço autônomo que utiliza as Tecnologias de Informação e Comunicação para realizar serviços de Apoio ao Diagnóstico através de distâncias
geográficas e/ou temporais, incluindo diversos subtipos como Telerradiologia,
TeleECG, Tele-espirometria, Telepatologia, etc.
• Telecirurgia: realização, a distância, de cirurgia (ou procedimento) por um cirurgião,
por meio de um sistema robótico; conhecida como cirurgia remota (remote surgery).
• Telemonitoramento: monitoramento a distância de parâmetros de saúde e/ou
doença de pacientes por meio de TICs, incluindo a coleta de dados clínicos do paciente, sua transmissão, processamento e manejo por um profissional de saúde por
meio de um sistema eletrônico (BASHSHUR et al., 2014).
• Teleducação: conferências, aulas, cursos, ou disponibilização de objetos de aprendizagem interativos sobre temas relacionados à saúde ministrados a distância por
meio de TICs (BRASIL, 2011c).
• Segunda Opinião Formativa (SOF): resposta sistematizada, construída com base
em revisão bibliográfica das melhores evidências científicas e clínicas e no papel ordenador da atenção básica à saúde, a perguntas originadas das teleconsultorias, e
selecionadas a partir de critérios de relevância e pertinência em relação às diretrizes
dos serviços de saúde (BRASIL, 2011c).
As figuras apresentadas a seguir sumarizam a modelagem de processos que envolvem, respectivamente, a oferta de teleconsultorias síncronas ou assíncronas (Figura 1) e de telediagnóstico (Figura 2) em sistemas de informação regulados (Plataforma Eletrônica de Telessaúde), tendo como pano de fundo a experiência do TelessaúdeRS (TELESSAÚDERS, 2014).
Na Figura 1, o processo inicia, por exemplo, por um médico que tem uma dúvida no cuidado de um paciente específico. Este médico se loga em uma plataforma eletrônica de
2
A teleconsulta ainda não é permitida no Brasil pelo Art. 37 do Código de Ética Médica, salvo em situações de emergência, o
que é regulado pela Resolução 1.643/02 do Conselho Federal de Medicina.
12
Telemedicina
fluxo de processos descreve sua dúvida e a envia para um Núcleo de Telessaúde. A solicitação é avaliada por um médico (tele)regulador que considera sua pertinência e escolhe, entre múltiplos teleconsultores de inúmeras especialidades, qual aquele que melhor
responderá a dúvida enviada. O teleconsultor escolhido pelo (tele)regulador responde
a dúvida do médico solicitante dentro da plataforma e a envia ao solicitante. O médico
solicitante recebe a resposta, podendo ou não avaliar a pertinência e a qualidade da resposta recebida frente à resolução do quadro clínico do paciente. Caso haja necessidade
de uma interação sincrônica entre teleconsultor e médico solicitante, definida pelo (tele)
regulador de acordo com a complexidade do caso clínico, uma videoconferência será
agendada pelo monitor de regulação.
A Figura 2 ilustra fluxo semelhante em que o conteúdo que transita entre os diversos
atores não é uma dúvida referente a um caso clínico, mas sim uma solicitação de um
exame diagnóstico, cujo laudo e imagem, se for o caso, circularão pela plataforma desde
centro diagnóstico até o médico solicitante, passando pelo (tele)regulador, que julgará a
adequação da solicitação do exame diagnóstico relacionado ao caso clínico do paciente,
evitando, por exemplo, exames desnecessários ou sem base em evidências científicas.
Figura 1 – Fluxo de oferta e utilização de teleconsultorias síncronas ou assíncronas por meio de sistema
eletrônico regulado (Plataforma de Telessaúde) no TelessaúdeRS, 2014
Fonte: TelessaúdeRS/UFRGS (2014)
13
Figura 2 – Fluxo de oferta e utilização de telediagnóstico por meio de sistema eletrônico regulado (Plataforma de
Telessaúde) no TelessaúdeRS, 2014
2.2. Breve Histórico da Telemedicina
O termo Telemedicine só foi incorporado como Medical Subject Headings (MeSH Term)
junto à Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos da América (National Library
of Medicine) em 1993. Este ano marca a explosão da Internet como ferramenta de comunicação, tornando-se a partir daí a tecnologia mediadora da colaboração em saúde. Isto
demonstra a contemporaneidade da sistematização dos conceitos, publicações, estudos
e pesquisas sobre o tema. Por outro lado, iniciativas de ofertar consultas e serviços diagnósticos e/ou terapêuticos interativos e a distancia, por meio de TICs, remontam ao século
XIX. No próximo parágrafo, sumarizaremos alguns pontos chave no processo histórico de
consolidação da Telemedicina.
Nesse processo histórico de desenvolvimento da Telemedicina, mesmo sem intencionalidade, podemos encontrar iniciativas pioneiras, sucedidas por experiências cada vez mais
replicáveis e efetivas, que tornaram possíveis atualmente a realização de teleconsultorias,
teleconsultas, telediagnóstico, telecirurgias, telemonitoramento e teleducação. Há relatos
variados em publicações médicas sobre uso anedótico do telefone, no século XIX, tanto
na realização de teleconsultas como de teleconsultorias entre médicos (BASHSHUR et al.,
2014). No início do século XX, inúmeras experiências de telediagnóstico foram realizadas,
boa parte delas com eletrocardiogramas (ECG), antes do desenvolvimento da computação
e da transmissão eletrônica de dados. Dada à natureza elétrica dos dados que compõem
um ECG, este exame foi um dos primeiros, conjuntamente a exames de imagem de raio X,
a serem realizados a distância por meio de alguma tecnologia de comunicação.
14
Telemedicina
Como relatam Bashshur et al. (2014), em 1905, Einthoven usou um telefone para transmitir sons cardíacos desde o hospital até sua casa, descrevendo a experiência em um artigo publicado em um periódico científico holandês (Ned Tijd Geenesk) em 1906, quando,
quiçá pela primeira vez, se utilizou o prefixo ‘tele’ aplicado à medicina (BASHSHUR et al.,
2014). Poucos anos depois, em 1910, houve um dos primeiros relatos de transmissão
via rede elétrica de transmissão de um ECG do quarto do paciente para um laboratório
dentro de um mesmo hospital (JAMES, W. B. M. D.; WILLIAMS H. B, 1910). Nas décadas seguintes, países que possuíam forte marinha mercante, seguindo o pioneirismo
da Noruega nos anos de 1920, instituíram a prática da teleconsultoria e teleconsulta via
rádio entre hospitais e navios, incluindo teleconsultorias sobre procedimentos cirúrgicos
de urgência (BASHSHUR et al., 2014).
Após a Segunda Guerra Mundial, desenvolveu-se com intensa rapidez a transmissão de
imagens de raio X. Algumas experiências utilizaram sinais de rádio ou telefones cabeados,
com resultados limitados. Na década de 50, na Universidade de Nebraska, Estados Unidos,
um circuito interno de televisão foi utilizado para atividades de teleducação em psiquiatria,
realizando, inclusive, sessões de terapia de grupo a distância (BASHSHUR et al., 2014).
A partir da década de 70, há um florescimento de iniciativas de Telemedicina nos Estados
Unidos e na Europa, com programas de Telemedicina muito similares aos atuais, integrando ações de teleassistência com teleducação. As viagens espaciais também deram
grande impulso para Telemedicina. A Agência Espacial Americana (NASA) empreendeu
inúmeros esforços para seu desenvolvimento, usando telemetria para fazer telemonitoramento dos astronautas sob gravidade zero (ZUNDEL, K. M., 1996).
Já no século atual, como bem exemplifica Castro-Filho (2011) em sua tese de doutorado,
a Telemedicina passa a ser incentivada inclusive por organismos internacionais:
Em 2004, a Organização Mundial da Saúde (OMS) incorporou o amplo leque de serviços eletrônicos ligados à saúde, conhecido como eHealth, em
sua estratégia para os países membros(World Health Organization, 2004).
Em 2005, instituiu o Global Observatory for eHealth e promoveu uma pesquisa mundial nesta área para conhecer as necessidades dos países. Entre
os domínios desta survey, publicada em 2006, estiveram Sistema de Informações para o General Practitioner (GP - termo usado em alguns países
europeus para o Médico de Família), Sistemas de Suporte à Decisão Clínica
e Telessaúde. Os focos na Atenção Primária à Saúde, na qualificação das
condutas e nas ferramentas de colaboração e ação a distância estiveram,
desde o início, entre as preocupações da OMS (World Health Organization,
2006b). Ainda em 2006, o referido Observatório publicou um segundo relatório(World Health Organization, 2006a). Nele previa uma forte ampliação
de eHealth entre os países membros para os dois anos seguintes, como de
fato veio a ocorrer no Brasil (CASTRO FILHO, 2011, p. 39).
15
3. Panorama da telemedicina no Brasil:
contexto, infraestrutura, processo de
inovação, principais fontes de tecnologia e
grupos de pesquisa
O Brasil conta com um sistema público de saúde de base universal, isto é, um conjunto
de serviços de saúde que deveriam ofertar ações em saúde condizentes com as necessidades epidemiológicas da sua população, sem restrição de acesso aos cidadãos, custeado por meio de impostos. Este sistema, o Sistema Único de Saúde (SUS) é organizado como uma rede de serviços de saúde, contando com serviços de atenção primária
à saúde e serviços de urgência como suas portas de entrada. A partir da identificação,
nessas portas de entrada, de qual condição de saúde o paciente apresenta, são desencadeadas ações em saúde destinadas a resolver a condição, aguda ou crônica. Essas
ações podem ocorrer nos próprios serviços de porta de entrada ou em outros pontos
da rede assistencial: hospitais de diferente incorporação tecnológica, serviços de apoio
diagnóstico, serviços de cuidado especializado, etc.
Para esta rede funcionar com efetividade e eficiência é imprescindível que haja um bom
sistema de comunicação entre os pontos. Uma das diretrizes do SUS é a integralidade,
isto é, apresentar um grande leque de serviços capaz de atender a todas as necessidades em saúde da população. Num país de dimensão continental, fica inviável, do ponto
de vista do custo e da qualidade (economia de escala), ter toda a oferta de serviços de
saúde em todos os municípios do país. Neste contexto, a distância geográfica e a necessidade de comunicação entre os diversos pontos (serviços) assistenciais são grandes
desafios a serem superados nos quais tecnologias em Telemedicina podem representar
soluções de qualidade e custo-efetivas (SCHWAMM, 2014).
Além do exposto acima, a consolidação do Sistema Único de Saúde, ao longo dos últimos 24 anos, foi caracterizada por inúmeros avanços, mas também por desafios ainda
não superados. Os serviços de Atenção Primária à Saúde (APS), chamada oficialmente
de Atenção Básica, cresceram em número por meio da Estratégia Saúde da Família
(ESF). Este crescimento ampliou o acesso dos usuários, mas a resolutividade clínica das
equipes de APS ainda não alcançou os patamares desejados. Isto se deve, entre outros
motivos, à baixa incorporação de tecnologias diagnósticas e terapêuticas de maior densidade nas equipes de APS, à precária estruturação da rede de atenção à saúde, com
pouco suporte de outros níveis de cuidado em saúde aos serviços de APS e a problemas
de formação dos profissionais da APS, gerando uma qualidade clínica insuficiente para
resolver a maior parte das demandas de saúde dos usuários.
Neste período, os serviços ambulatoriais especializados (nível secundário de atenção
médica) tiveram baixo crescimento, gerando uma oferta insuficiente de ações diagnós16
Telemedicina
ticas e terapêuticas, somada à insuficiência de oferta da APS. Além disso, tais serviços
tiveram uma incorporação tecnológica insuficiente.
Concomitante ao processo de crescimento da APS e de estagnação dos serviços ambulatoriais especializados, os hospitais de grande porte, universitários ou não, continuaram
a incorporar tecnologia diagnóstica e terapêutica de alta densidade, mantendo patamares expressivos de qualidade assistencial, mas sem condições de absorver o aumento
da demanda assistencial decorrente dos problemas anteriores.
Consequentemente, em nível nacional, temos uma APS e uma rede de serviços ambulatoriais especializadas com resolutividade limitada, baixa incorporação tecnológica e praticamente ausência de mecanismos de coordenação assistencial. Isto gera uma demanda
insustentável por atenção nos hospitais de grande porte. Fatos que comprovam esta
análise são: a superlotação dos serviços de urgência e emergência, as listas de espera
para consultas especializadas e procedimentos diagnósticos com volume crescente e
inferior à oferta, grande proporção de usuários aguardando por anos para ter necessidades atendidas e, por outro lado, tanto consultas ambulatoriais, como internações em
hospitais de grande porte destinadas a resolver problemas de saúde que poderiam ser
resolvidos na APS ou em serviços ambulatoriais especializados.
Na área da saúde suplementar, a progressiva e positiva regulamentação exercida pela
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em defesa dos direitos dos beneficiários
dos planos de saúde tem levado o setor a uma diminuição no número de planos registrados, mas com aumento da qualidade dos planos sobreviventes, a um custo elevado. Este
custo em elevação se deve não só ao aumento da regulamentação, mas ao contexto
epidemiológico já citado – a epidemia de doenças crônicas, à cultura de shopping around
dos pacientes (consumir diversas ações em saúde, mesmo quando não necessárias ou
repetidas vezes além do razoável), ao exagerado intervencionismo médico e à prática de
uma medicina defensiva, entre outras condutas médicas que transcendem a legalidade.
Entretanto, o maior fator da escalada de custos, na área da saúde suplementar, é a
fragmentação de suas redes de serviços e saúde, semelhante ao que ocorre no SUS, e
a fragilidade do sistema de comunicação desta “quase-rede” de serviços de saúde. O
dilema que surge do aumento da regulamentação, em que as necessidades dos pacientes por consultas e procedimentos médicos especializados têm prazo curto para serem
realizados, e a fragmentação e centralização em poucos centros urbanos de grande parte de médicos especialistas, hospitais e centros de diagnóstico e terapêutica, abre uma
grande oportunidade para a Telemedicina. Porém, a oportunidade tem sua porta fechada
pelo fato de não haver regulamentação acerca da forma de pagamento das ações em
Telemedicina no escopo legal da ANS.
Além do contexto sanitário, temos um contexto heterogêneo de infraestrutura para o
desenvolvimento da Telemedicina em nosso país. O documento intitulado “Estratégia
de e-Saúde para o Brasil’, elaborado pelo Ministério da Saúde e pelo DATASUS, ainda
17
não divulgado oficialmente, traz um diagnóstico preciso das condições estruturais para a
prática da telemedicina no país. Citamos literalmente:
Infraestrutura: Este pilar descreve os itens de infraestrutura de TI necessários para permitir a concretização da Visão de e-Saúde....Neste documento, a infraestrutura de TI está propositadamente limitada aos aspectos
relacionados à disponibilização e gestão de equipamentos, processamento,armazenamento e telecomunicações, como servidores, computadores
de mesa, notebooks, smartphones, tablets e uma rede de telecomunicações de grande capilaridade e capacidade para manter estes dispositivos
conectados e os dados seguros e disponíveis. Um conceito importante
aqui adotado é o de que todo e qualquer dispositivo que seja utilizado para
acesso ao Registro Eletrônico em Saúde (RES) ou a serviços de e-Saúde
é considerado parte integrante da infraestrutura. Esta consideração é válida para dispositivos de uso pessoal, como celulares, tablets e smartphones de uso pessoal quando usados para acessar os serviços de e-Saúde.
A infraestrutura de e-Saúde “fornece meios tangíveis para a viabilização
de sistemas e serviços de acesso, troca e gerenciamento de informações e
conteúdo. Os usuários da infraestrutura de e-Saúde incluem o público em
geral, pacientes, provedores, operadoras de planos de saúde, e gestores
de sistemas de saúde. Os meios que formam a infraestrutura de e-Saúde
podem ser supridos pelo governo ou pela iniciativa privada” (WHO, 2012).
(...) De uma forma geral existe no País um conjunto expressivo de elementos de
infraestrutura de TICs, tanto do ponto de vista de telecomunicações quanto de
equipamento computacional. Alguns estados e grandes cidades têm investido
significativamente em infraestrutura de TIC para aplicações diversas, incluindo
e-Saúde, mas esta não é a realidade em todo o País.
Frequentemente se encontram, principalmente no serviço público, computadores e dispositivos antigos que não atendem aos novos recursos. Também
são encontrados computadores e outros equipamentos novos subutilizados.
Por outro lado, o parque privado instalado nos grandes centros é expressivo
e é utilizado em diversas áreas, como a própria saúde. A alta volatilidade na
evolução tecnológica dificulta o estabelecimento de políticas para manutenção e evolução do parque tecnológico, além de absorver esforço administrativo e de gestão da operação. Há redes metropolitanas de comunicação
de boa qualidade, com ressalvas de cobertura, velocidade e estabilidade
dentro de sua geografia. Há áreas afastadas das regiões metropolitanas que
não possuem acesso à conexão com banda larga. A cobertura de banda larga digital por telefonia celular vem crescendo sistematicamente, mas ainda
é insuficiente do ponto de vista de cobertura e desempenho para atender às
necessidades expressas na Visão de e-Saúde. Deve-se lembrar ainda que
18
Telemedicina
as redes celulares digitais podem atender aos indivíduos, mas não são a
estrutura mais indicada para o atendimento institucional, uma vez que estão
sujeitas a flutuação da qualidade do serviço.
Um dos problemas centrais que afeta o serviço público e, portanto, diretamente o SUS é a falta de continuidade do assessoramento amplo na gestão
de TICs. No ambiente do SUS local esta dificuldade impede a sustentação e a
integração das iniciativas desenvolvidas entre os atores com equidade (Acordos de Nível de Serviço e Acordos de Nível Operacional). Outra dificuldade
essencial associada à manutenção e expansão dos serviços de infraestrutura
é o processo de licitação a cada 5 anos para serviços essenciais, que causa
quebra de continuidade de processos.
Uma Visão de e-Saúde abrangente geograficamente e diversa em suas funcionalidades, necessita de recursos distribuídos nacionalmente, e em operação estável 24 x 7, para manter serviços essenciais como os de identificação
e autenticação de usuários; os de autorização de procedimentos; e os de
acesso aos dados do RES, dentre outros (...) O uso efetivo e eficaz da e-Saúde exige recursos humanos preparados para utilizá-los em todo o ciclo do
processamento da informação, desde a captura do dado com qualidade até
a sua análise, consolidação, agregação e utilização para tomada de decisão.
Pacientes, cidadãos, profissionais de saúde e gestores terão na e-Saúde uma
ferramenta essencial para o apoio das suas atividades. Além destes atores, o
profissional de e-Saúde exerce um papel fundamental tanto no desenho, desenvolvimento, implantação, manutenção e monitoração de sistemas quanto
na facilitação do relacionamento entre os diversos outros atores, em todos os
aspectos relacionados às tecnologias e à informação de saúde.
A adoção ampla de ferramentas de e-Saúde enfrenta algumas dificuldades
importantes. A falta de qualificação dos gestores e número insuficiente de
profissionais de TI para e-Saúde são barreiras importantes. Além disso,
existe uma certa dificuldade dos profissionais de saúde no uso dos dispositivos e de dados e informação digital, tanto na área clínica como na gestão,
o que é agravado por sistemas de informação fragmentados e interfaces de
baixa usabilidade, construídos por profissionais de TI com pouca exposição
à saúde. A falta de integração e a descontinuidade das iniciativas, existentes
nas três esferas no setor público, fragmentam as atividades de formação de
RH voltadas para e-Saúde. Um fator adicional que dificulta imensamente a
formação de Recursos Humanos para e-Saúde é a ausência de uma carreira de TI em Saúde. Entretanto, a necessidade de formação de Recursos
Humanos voltados para a utilização de recursos de e-Saúde e de Recursos
Humanos especializados em e-Saúde está presente em diversas iniciativas
públicas e privadas, o que reflete o reconhecimento da importância da ca-
19
pacitação de Recursos Humanos em e-Saúde e a importância da e-Saúde
para a saúde.
Entre essas iniciativas podem ser citadas a estratégia das redes de saúde
que favorecem a integração da informação; a política de educação permanente do governo; os projetos de ensino nas Universidades; as iniciativas
das redes virtuais, como a RUTE - Rede Universitária de Telemedicina e a
RHEMO - Hemorrede Virtual; iniciativas governamentais, como o e-Gov, a
PNISS, e o PDTI-MS; os projetos de sociedades técnico-científicas e outras
iniciativas de e-Saúde no setor privado.
Uma série de outras iniciativas e projetos abrem oportunidades que devem
ser exploradas para a formação de RH para a e-Saúde, como a Estratégia da
Redes de Atenção à Saúde (RAS); a UAB, a UnaSUS, o QualiSUS, o Pró-Saúde e o Pet-Saúde, o Programa Telessaúde Brasil Redes, o Pró-Ensino
do MEC, o ProTICS e o cpTICS da SBIS, o Programa Ciências Sem Fronteira e o Programa Nacional de Banda Larga do Ministério das Comunicações
(BRASIL, 2014, p-83-85).
Neste contexto sanitário de grandes oportunidades para a Telemedicina, e alguns entraves estruturais, regulatórios e financeiros, surgem inúmeras iniciativas de inovação no
âmbito público e privado. Muitas não se consolidam, por entraves financeiros, falta de
condições estruturais ou dificuldades de gestão dos próprios projetos, outras têm se
consolidado e aumentado sua capacidade instalada e servido de exemplo de inovação
em Telemedicina, inclusive apresentado economia de escala.
O processo de inovação em Telemedicina no Brasil, principalmente pela ausência de mecanismos mais claros de reembolso no âmbito do setor privado, tem sido impulsionado
por iniciativas públicas. Os Ministérios da Saúde e da Ciência e Tecnologia principalmente, têm aberto linhas de investimento por meio de convênios ou editais públicos (via
CNPq e RNP, por exemplo) que impulsionaram o processo de inovação em Telemedicina
com papel central de centros universitários, secretarias estaduais de saúde e grandes
hospitais.
Outras iniciativas, em menor escala, são de âmbito estritamente privado, mais restritas
ao desenvolvimento de tecnologias em Telemedicina, como o robô RP-VITA (videoconferência mais acoplamento de estetoscópio, otoscópio, recursos para exames e transferência das informações coletadas) da empresas InTouch Health, ou operacionais com
ênfase no aumento da qualidade de serviços em saúde e redução e custos na saúde suplementar, como Projeto de Teleneurologia no tratamento do Acidente Vascular Cerebral
na rede de hospitais da AMIL. Iniciaremos a descrição mais detalhada de algumas dessas
iniciativas de inovação pelo setor público.
20
Telemedicina
Em 2007, a Secretaria da Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) do
Ministério da Saúde (MS), com base em inúmeras experiências pioneiras centradas em
universidades públicas, como a Universidade de São Paulo (USP) (http://www.telemedicina.fm.usp.br), a Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) (http://www.redenutes.
ufpe.br) e a Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) (http://www.telessaude.
hc.ufmg.br), criou o Projeto Piloto de Telessaúde para Atenção Primária à Saúde, a fim
de qualificar a prática dos profissionais de APS por meio da oferta de teleconsultorias,
telediagnóstico e teleducação em nove núcleos universitários de Telessaúde sediados
em universidades federais ou estaduais (UFC, UFPE, UFMG, UFGO, Universidade do
Estado do Rio de Janeiro – UERJ, UFSC, UFRGS) ou Estaduais (UEA, USP)
Em 2011, o MS ampliou a base de financiamento para iniciativas de Telessaúde, incluindo
a Secretaria de Atenção à Saúde como financiadora, além da Secretaria de Gestão do
Trabalho e da Educação em Saúde (SGTES), e transformou o Projeto Piloto de Telessaúde
no Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes. Este está presente atualmente em todas
as regiões do Brasil, com um ou mais núcleos de Telessaúde financiados pelo SUS e com
foco na APS nos estados do Amazonas, Tocantins, Maranhão, Ceará, Paraíba, Pernambuco, Rio Grande do Norte, Goiás, Mato Grosso do Sul, Mato Grosso, Espírito Santo, Minas
Gerais, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul.
O Programa Telessaúde Brasil Redes objetiva não apenas fomentar as atividades de educação continuada, aproximando-as das equipes de APS localizadas em qualquer ponto
do país, mas ofertar estratégias de apoio assistencial, teleconsultorias e telediagnóstico,
que fortaleçam a integração entre os serviços de saúde ampliando a resolutividade dos
mesmos. Os Núcleos de Telessaúde utilizam as mais diversas tecnologias para realizar
suas ações, como Plataforma de Fluxo e Monitoramento de Teleconsultorias, Sistemas
de Fluxo de Imagens com base DICOM, Plataforma de Fluxo e Monitoramento de Exames Diagnósticos, Imagens Virtuais Anatômicas Realístico Morfofuncional, entre outras,
todas citadas em nossa lista de tecnologias emergentes. A maioria dessas tecnologias é
de produção nacional, centrada nesses Núcleos Universitários de Telemedicina.
A base legal do Programa Telessaúde Brasil Redes pode ser resumida na citação abaixo:
Em 2011, a Portaria nº 2.546/GM/MS de 27 de outubro de 2011 redefine e
amplia o Programa Telessaúde Brasil, que passa a ser denominado Programa
Nacional Telessaúde Brasil Redes (Telessaúde Brasil Redes), e revoga a Portaria nº 402/GM/MS de 24 de fevereiro de 2010. A portaria estabelece a estrutura de funcionamento e as normas a serem adotadas para as ações de telessaúde no âmbito do SUS, prevê a inclusão no Sistema de Cadastro Nacional
dos Estabelecimentos de Saúde (SCNES) dos estabelecimentos que prestam
serviços de teleconsultoria e telediagnóstico e modifica o nome do Programa
para Programa Telessaúde Brasil Redes.
21
A Portaria nº 2554/GM/MS, também publicada no dia 28 de outubro de 2011,
introduz no Programa de Requalificação das Unidades Básicas de Saúde o
componente de informatização e integração ao Telessaúde Brasil Redes. Os
municípios poderão apresentar projetos ao Departamento de Atenção Básica
(DAB) da SAS/MS e poderão contar com o apoio e cooperação técnica dos
Núcleos de Telessaúde Técnico-científicos já existentes.
O conjunto de ações que integram o Telessaúde Brasil Redes em cada estado, estará sob a Coordenação das respectivas Secretarias Estaduais de
Saúde e dos Comitês Gestores Estaduais do programa, pactuados nas CIBs.
A expansão do Telessaúde Brasil Redes atenderá ao disposto no Decreto nº
7.508, na Portaria nº 4.279/GM/MS de 2010 que estabelece as diretrizes
das redes de atenção à saúde e na Portaria nº 2.073/GM/MS de 31 de
agosto de 2011 que estabelece os padrões de interoperabilidade de sistemas de informação em saúde (BRASIL, 2012).
Outra iniciativa importante do governo brasileiro, capitaneada pela Rede Nacional de Ensino e Pesquisa (RNP), do Ministério de Ciência e Tecnologia, é a Rede Universitária de
Telemedicina (RUTE), uma iniciativa que objetiva apoiar o aprimoramento de projetos em
telemedicina já existentes e incentivar o surgimento de futuros trabalhos interinstitucionais. Dispõe de infraestrutura de alta capacidade do backbone nacional da RNP, a rede
Ipê, e das Redes Comunitárias Metropolitanas de Educação e Pesquisa (Redecomep).
Esta iniciativa complementa o esforço coordenado para prover uma infraestrutura fim-a-fim (nacional, metropolitana e institucional), adequada ao uso de aplicações avançadas
de rede. Através do link da RNP com a Rede Clara (Cooperação Latino-Americana de
Redes Avançadas), as instituições participantes contam com a colaboração de redes-parceiras na América Latina, Europa, Japão, Austrália e nos Estados Unidos (REDE
UNIVERSITÁRIA DE TELEMEDICINA, 2011).
A RNP fomenta o processo de inovação em Telemedicina por meio de vários editais de
financiamento, como o edital temático de 2014-2015 em que incentivava, entre outras
inovações, o desenvolvimento de Tecnologias Móveis em Saúde (m-Health). A RNP financia, e a rede RUTE utiliza episodicamente, o desenvolvimento do MConf, um sistema de
webconferência de código aberto cuja arquitetura permite escalabilidade para milhares de
participantes simultaneamente, desenvolvido pelo Instituo de Informática da UFRGS.
A RUTE apoia os Hospitais Universitários oferecendo infraestrutura de serviços de comunicação, assim como parte dos equipamentos de informática e comunicação, promovendo
integração e conectividade e disseminando atividades de pesquisa e desenvolvimento das
instituições participantes. Tem potencial de produzir impactos sobre projetos inovadores em
Telemedicina, principalmente interinstitucionais, como “análise de imagens médicas com
diagnósticos remotos, que pode contribuir muito para diminuir a carência de especialistas,
22
Telemedicina
além de proporcionar treinamento e capacitação de profissionais da área médica sem deslocamento para os centros de referência” (REDE UNIVERSITÁRIA DE TELEMEDICINA, 2011).
No âmbito desses projetos em rede, muitas vezes inter-relacionados, como o Telessaúde Brasil Redes e a RUTE, fomentados pelo Governo Federal por meio de mais de um
de seus ministérios (Ministério da Saúde, Ministério de Ciência e Tecnologia, outros),
inúmeros projetos que desenvolvem e/ou utilizam tecnologias emergentes de Telemedicina podem ser citados. Entre eles, podemos destacar o projeto Minas Telecardio,
que implantou serviço de ECG a distância em municípios de Minas Gerais. Médicos de
hospitais universitários, incluindo docentes e especialistas em cardiologia, analisam os
eletrocardiogramas enviados e realizam discussões online de casos clínicos. Da mesma
forma, o programa Tele-ECG digital do Centro de Telessaúde do Instituto de Cardiologia
do Rio Grande do Sul disponibiliza laudos de eletrocardiograma online, através de videoconsultorias realizadas por uma equipe de cardiologistas. Conta com 90 municípios em
acompanhamento cardiológico virtual 24 horas, além de um programa de capacitação e
educação continuada desenvolvida para aperfeiçoar a assistência em cardiologia (FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA, 2012).
Na área da telerradiologia, o TeleRX, desenvolvido em parceria do Núcleo do Programa Telessaúde Brasil Redes no Rio de Janeiro com a Universidade Estadual do Rio de
Janeiro (UERJ), possibilita que exames radiológicos de tórax realizados em serviços de
APS sejam digitalizados e enviados para avaliação de radiologistas teleconsultores em
Hospitais Universitários como os da UERJ, da UFF e da UFRJ (FERREIRA et al., 2009).
Em Porto Alegre, uma iniciativa da Secretaria Municipal de Saúde ampliou o acesso a
ultrassonografias obstétricas com a implantação de um serviço de telemedicina que conecta postos de saúde ao Hospital Materno-Infantil Presidente Vargas (HMIPV). Através
de uma unidade móvel, as gestantes da região podem fazer, na unidade básica local,
ultrassonografia obstétrica monitorada em tempo real por médicos especialistas do Hospital Materno-Infantil Presidente Vargas (PORTO ALEGRE, 2012).
Santa Catarina desenvolve larga rede de transmissão de exames, entre eles, eletrocardiograma digital, tomografia computadorizada, ultrassom e ressonância magnética. Por meio
deste projeto, exames obtidos em hospitais do interior do estado são laudados por médicos especialistas em centros colaboradores. Esta tecnologia foi desenvolvida pelo Grupo
Cyclops, do Departamento de Informática e Estatística, do Centro Tecnológico da Universidade Federal de Santa Catarina, com apoio do governo do Estado, e atualmente está
disponível em quase 90% dos municípios catarinenses (SAVARIS et al., 2011). A ênfase
de desenvolvimento desse grupo de pesquisa é direcionada para tecnologias emergentes
no campo dos sistemas de comunicação e arquivamento de imagens médicas Picture
Archiving and Communication System (PACS), em consonância com padrões internacionais, especialmente o padrão Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM)
e suas extensões, desenvolvidas como plataformas abertas para instituições públicas e
pesquisa.
23
Outros projetos na área da teledermatologia e telerradiologia foram realizados em
áreas urbanas, indígenas e rurais de forma permanente ou temporária (CHAO et al.,
2003; MESSINA et al., 2010). O Núcleo Goiás do Programa Telessaúde Brasil Redes
vem desenvolvendo um projeto na área da teleoftalmologia com objetivo de rastreamento de retinopatia diabética. Avaliações iniciais demonstraram bons resultados
(MAGRIÇO et al., 2011).
No contexto brasileiro, e também internacional, pode-se segmentar as ações de Telemedicina de acordo com a sua população-alvo: médicos, outros profissionais de saúde
e estudantes da área da saúde ou os pacientes. No Brasil, até o momento, o Conselho
Federal de Medicina apresenta restrições ao uso da Telemedicina para a realização de
consultas ou procedimentos cirúrgicos por meio de TICs fora do âmbito da pesquisa
(CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2002). Entretanto, a realização de provas diagnósticas e monitoramento clínico de sinais vitais de pacientes a distância já é uma realidade nacional, com alguns centros muito desenvolvidos na área de telediagnóstico.
Os desafios no campo do telediagnóstico abrangem tanto a garantia da qualidade da
realização do exame, do envio dos dados e da interpretação do mesmo, assim como
da confidencialidade que exige qualquer procedimento médico. Além disso, a realização indiscriminada de telediagnóstico em larga escala, sem indicação clínica baseada
em evidências científicas sólidas, é um risco para a saúde dos pacientes por propiciar
uma cascata de exames adicionais desnecessários, incluindo o potencial de iatrogenia,
isto é, o dano à saúde causado por procedimento médico. Obviamente, os dois últimos
aspectos ainda trazem um gasto financeiro adicional ao sistema de saúde, o que pode
comprometer ainda mais sua sustentabilidade.
Complementarmente, o Brasil tem acumulado enorme experiência na realização de ações
de suporte assistencial e de educação de profissionais de saúde e de estudantes da área
por meio das TICs. Essa atividade de suporte assistencial, a mais adequada do ponto de
vista da solução de problemas dos pacientes, assim como da andragogia, a pedagogia
para adultos, é a oferta de teleconsultorias para casos clínicos concretos.
A oferta de teleconsultorias, consultas registradas e realizadas entre trabalhadores, profissionais de saúde e gestores, por meio de instrumentos de telecomunicação, com o
objetivo de esclarecer dúvida sobre procedimentos clínicos (BRASIL, 2011c), ações em
saúde e questões relativas ao processo de trabalho, pode também apoiar o processo de
regulação ambulatorial. Esta é a seleção e priorização de encaminhamentos de pacientes
para consultas e/ou procedimentos diagnósticos e terapêuticos por meio de critérios
clínicos baseados em evidências científicas sólidas, na análise da gravidade dos casos,
seu prognóstico, o volume e a custo-efetividade das ações ofertadas, além de critérios
de equidade.
Complementarmente ao contexto estritamente público, o governo brasileiro, por meio de
parcerias entre instituições públicas e privadas, tem incentivado o desenvolvimento e o
24
Telemedicina
uso de tecnologias de Telemedicina, ampliando o potencial de crescimento dessa área
da saúde. Umas dessas principais iniciativas é o PROADI-SUS (Programa de Apoio ao
Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde). O Programa é uma parceria
entre o Ministério da Saúde (MS) e as entidades de saúde privadas que possuem Certificado de Entidade Beneficente de Assistência Social em Saúde (CEBAS-SAÚDE) e de
Reconhecida Excelência (BRASIL, 2009).
A ênfase desse programa, baseado em renúncia fiscal de instituições privadas prestadoras de saúde, é o desenvolvimento institucional do SUS por meio de intervenções
tecnológicas, gerenciais e capacitação profissional. Principalmente, o desenvolvimento,
incorporação e transferência de novas tecnologias, com muitas das experiências exitosas no campo da Telemedicina. Citaremos exemplos de parcerias promovidas pelo
PROADI-SUS realizadas no Hospital Alemão Oswaldo Cruz, no Hospital Israelita Albert
Einstein, no Hospital Sírio-Libanês, no Hospital do Coração e no Hospital Moinhos de
Vento.
No âmbito de serviços de saúde privados, com ou sem relação com o sistema público de
saúde, podemos destacar algumas iniciativas entre muitas outras existentes. O Hospital
Alemão Oswaldo Cruz, situado no município de São Paulo, oferece suporte a hospitais
públicos do interior paulista e de outros estados, como Pernambuco, nos atendimentos
de casos agudos de Acidente Vascular Cerebral (AVC), com atendimento 24 horas por
dia. Por meio da implantação de um prontuário eletrônico associado a um ‘kart’ de videoconferência móvel que permite acompanhar a distância o exame físico do paciente,
assim como envio de imagens de tomografia, o hospital matriz auxilia o hospital remoto
na elaboração de laudo de tomografia, controle de dados e índices, com aumento no
uso de intervenções clínicas efetivas, como a trombólise, diminuição do tempo de espera por atendimento, assim como redução e mortalidade e complicações do tratamento
(EMPREENDER SAÚDE, 2014b). A tecnologia utilizada por este projeto é tecnologia
proprietária, mas há intenção e desenvolvimento de tecnologia nacional, em parceria
com empresas da área.
O Hospital Israelita Albert Einstein, situado em São Paulo, realiza, por meio da telemedicina, apoio diagnóstico a Centros de Terapia Intensiva de hospitais do SUS vinte e
quatro horas por dia, com impacto sobre desospitalização, deslocamentos de pacientes
e disponibilidade de especialistas (EMPREENDER SAÚDE, 2014c). O Hospital do Coração (HCor), também em São Paulo, iniciou um processo de apoio ao atendimento pré-hospitalar de condições cardiológicas junto Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
(SAMU) do SUS, com ações de telemedicina, com apoio do Ministério da Saúde (EMPREENDER SAÚDE, 2014a). Outro hospital paulistano, o Hospital Sírio-Libanês criou o
Serviço de Telemedicina com o objetivo de promover a atualização e aprimoramento dos
profissionais da área de saúde por meio da aplicação de variados e avançados recursos
tecnológicos e interativos com foco na teleducação (HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS, 2014).
Estes recursos são usados nas aulas, na transmissão de palestras, reuniões clínicas,
discussão de casos e na constituição de projetos colaborativos. Promoveu cursos em
25
diversos temas, entre eles: “Gestão da Clínica no SUS”, “Gestão da Vigilância Sanitária”, “SOS Emergência” e “Gestão de Situações de Emergência em Saúde Pública”,
atingindo mais de 10 mil alunos. Na área assistencial, promove o intercâmbio entre especialistas nacionais e internacionais, sem a necessidade de deslocamento do paciente
e de seus familiares.
O Hospital Moinhos de Vento de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, conta com um serviço
de teleneurologia, que oferece excelência no atendimento, com especialistas disponíveis
em tempo integral e que diminui o tempo de espera pelo diagnóstico. Este sistema garante qualidade de imagem para avaliação do paciente por neurologista especializado, além
da avaliação da tomografia por neuroradiologista (HOSPITAL MOINHOS DE VENTO,
2014). O Instituto do Coração (InCor) tem a Unidade de Apoio Educacional, Telemedicina e Telessaúde (UAETT), que oferece serviços de telemedicina integrando a RUTE
(INSTITUTO DO CORAÇÃO – HCFMUSP, 2014). O Hospital São Paulo, com apoio do
Departamento de Informática em Saúde (DIS) da Universidade Federal de São Paulo
(UNIFESP), também ligado a RUTE, promove programas de assistência e cooperação
remota em saúde do Campus São Paulo da Unifesp e Hospital Universitário - Hospital
São Paulo (HU-HSP), com foco em Teleducação (HOSPITAL SÃO PAULO, 2014).
Há muito mais em Telemedicina em realização no Brasil, não importa se no sistema público brasileiro ou junto à saúde suplementar. Infelizmente, não há um consolidado confiável
de instituições que desenvolvem inovação em Telemedicina. Certamente, há muito feito
por instituições que não foram citadas. Infelizmente a busca exaustiva de todos os atores
institucionais importantes no cenário da Telemedicina nacional exigiria um trabalho de
coleta de dados primários que ultrapassa a possibilidade da presente colaboração. Aos
interessados em instituições que desenvolvem tecnologias pata Telemedicina na União
Europeia sugerimos pesquisar o documento “Market Developments – Remote Patient
Monitoring and Treatment, Telecare, Fitness/Wellness and mHealth”, que inclui extensa
lista de empresas e instituições europeias (BAUM; ABADIE, 2013).
Concluindo, a nossa natureza geográfica continental e a crescente concentração de profissionais e de tecnologia em grandes centros urbanos dificultam o acesso aos serviços
de saúde, públicos ou da saúde suplementar. Este obstáculo pode ser visto como uma
oportunidade para o desenvolvimento de tecnologias em Telemedicina, como também de
desenvolvimento social ao contribuir para a melhora da saúde da população.
Contraditoriamente, temos dois cenários bem distintos que muitas vezes dificultam a interação via TICs entre duas instituições, requisito básico para a prática da Telemedicina,
como citado pelo Ministério da Saúde no documento sobre e-Saúde (BRASIL, 2014).
Por um lado, temos inúmeras instituições, públicas ou privadas, assistenciais, de formação de recursos humanos e/ou de pesquisa, com excelente infraestrutura de hardware,
software e outras condições estruturais – como conectividade à internet banda larga
– para realizar atividades de Telemedicina. Por outro lado, muitos dos ‘clientes’ destas
instituições – o outro ponto do processo interativo – apresentam contingenciamento em
26
Telemedicina
um ou todos os aspectos citados acima. Para ilustrar esta situação, apresentamos, na
Figura 3, a estrutura de conectividade no interior do Estado do Rio Grande do Sul, onde
se percebe claramente grandes vazios de conectividade no território gaúcho, fato que se
repete, até em pior escala, em outros estados da Federação.
Figura 3 – Mapa de conexão de banda larga por município do Rio Grande do Sul, TelessaúdeRS, 2011
3.1. Segmentos/Áreas para aplicação de tecnologias de telemedicina (desenvolvimento de sistemas e equipamentos)
Basicamente, temos dois grandes conjuntos de produtos tecnológicos interdependentes a serem desenvolvidos em Telemedicina: sistemas informatizados e equipamentos
biomédicos. O uso de sistemas informatizados responsáveis pela apropriação segura
e confidencial, manejo, regulação e transmissão de dados clínicos é condição sine qua
non para qualquer ambiente de Telemedicina, por ser o meio pelo qual trafegam os dados, permitindo a interação que caracteriza qualquer ação em Telemedicina. Estes sistemas se integrarão a equipamentos biomédicos que incluam capacidade para exportação
(transmissão) de dados, preferencialmente por meio eletrônico, como por exemplo, um
glicosímetro com transmissão bluetooth dos dados de glicemia capilar.
A cadeia produtiva em Telemedicina é tão variável como suas aplicações. Basicamente,
como pode se ver na Figura 4, a interação humana entre dois ou mais participantes com
foco na área da saúde permeada pela distância pode parecer muito simples.
27
Figura 4 – Diagrama de um sistema básico de comunicação
Fonte: Fong (2010)
Para cada um dos três componentes deste sistema – transmissor, canal de comunicação e receptor – um sem número de equipamentos são necessários. Neste sentido,
descrever a cadeia produtiva de Telemedicina é impossível, pois cada tecnologia exige a
presença de insumos comuns e específicos. Em linhas gerais, os componentes da Figura
4, segundo Fong (2010), são cinco, especificados a seguir.
Transmissores: dispositivos que coletam dados de pacientes, tanto sinais vitais, como
imagens ou marcadores biológicos (sanguíneos ou de outra origem tecidual), os transformam em dados transmissíveis e que possuem capacidade de transmissão, via bluetooth
ou outro mecanismo cabeado ou não.
Canal de comunicação: é a rede de transmissão dos dados, cabeada ou não (wired ou
wireless ou outra).
Receptor: sistema eletrônico que recebe e decodifica os sinais (dados) enviados por
meio de um padrão pré-estabelecido, por exemplo, padrão DICOM para imagens, e permite a ação de um profissional de saúde (por exemplo, interpretação de um raio-X).
Como quarto componente, e insumo básico para o transmissor e o receptor, mais necessário quanto mais crítica é ação em saúde, como em um Centro de Terapia Intensiva,
podemos citar a exigência de uma fonte segura e ininterrupta de fornecimento de energia. Além disso, o quinto componente, permeando todas as três partes do processo, é
um tecnologias de segurança imprescindíveis a fim de proteger a confidencialidade e a
segurança dos dados pacientes (segurança contra vírus, criptografia, identificador único
de pacientes, acesso aos dados segundo perfil de responsabilidade, etc.). Cada um desses cinco componentes pode ser representado por uma vasto número de tecnologias
diferentes (por exemplo, um dispositivo de captação de pressão arterial com bluetooth
ou um espirômetro transmissor de gráficos em arquivo .pdf cabeado a um computador),
e cada uma dessas tecnologias possui sua própria cadeia de produção. Desta forma, não
é possível, em um documento como este, aprofundar neste tema, o que exigiria, por si
só, uma produção muito exaustiva, fugindo do escopo da apresentação de uma lista de
tecnologias emergentes em telemedicina.
28
Telemedicina
O tipo de produto tecnológico, se um sistema ou um equipamento, não define o segmento de utilização do mesmo na área do Complexo da Saúde. Para melhor definir uma
lista de tecnologias, optamos por caracterizar quatro segmentos de uso de tecnologias
de Telemedicina dentro dos sistemas de saúde, a saber:
Tecnologias de Suporte Assistencial e Apoio a Processos Regulatórios e de Logística de
Serviços de Saúde;
Telediagnóstico;
e-Care: Atenção ao Paciente / Melhoria da Qualidade de Vida
Teleducação: Atividades Educacionais (Tecnologias Educacionais Interativas).
Além destes quatro segmentos, também listamos tecnologias transversais aos quatro
eixos que dão condições mínimas para o uso desses ou são utilizados em todos os contextos.
3.1.1. Tecnologias de Suporte Assistencial e Apoio a Processos Regulatórios
e de Logística de Serviços de Saúde
Este segmento de aplicação de tecnologias em Telemedicina refere-se ao desenvolvimento e uso de sistemas informatizados responsáveis pela transmissão com confidencialidade e regras de uso (regulação) de dados clínicos e/ou do processo saúde-doença
entre dois pontos de interação. Pode ser representado, por exemplo, por um Sistema
(Plataforma) de Teleconsultorias em que a informação clínica de um paciente especificado circula entre um médico solicitante e um médico teleconsultor, que trocam informações a fim de qualificar o cuidado do paciente em questão. Esta tecnologia é descrito
no Anexo 1 (Lista de Tecnologias) como: “uso de sistemas de gerenciamento de fluxos,
monitoramento e avaliação de procedimentos em telessaúde com mecanismos de segurança e confidencialidade aplicados a teleconsultorias e telediagnóstico em redes de serviços de saúde (unidades básicas, hospitais e homecare), visando disseminar, equalizar
e qualificar a assistência em saúde”.
3.1.2. Telediagnóstico
O Telediagnóstico está definido na Portaria do Ministério da Saúde nº 2.546 como “o
serviço autônomo que utiliza as tecnologias de informação e comunicação para apoiar o
diagnóstico através de distâncias geográfico e temporal” (BRASIL, 2011c). Neste serviço, o procedimento diagnóstico é realizado em um serviço “periférico” e tem sua interpretação e elaboração e laudo realizado em centros de referência, sem a necessidade
da presença do médico especialista no momento da execução do exame. A tecnologia
utilizada para transmissão dos dados pode ser desde o simples envio de sinais por redes
telefônicas até complexos sistemas de transmissão de imagem. O uso de um sistema
29
semelhante a um workflow como plataforma de fluxo e monitoramento, com padrão de
interoperabilidade e segurança. É essencial para a um serviço de telediagnóstico funcionar com escala.
Na lista de tecnologias apresentada ao final deste documento este sistema de fluxo é
descrito como: “uso de software multiplataforma de telediagnóstico envolvendo diferentes tipos de sinais (dados, áudio, vídeo e imagens), com mecanismos de segurança e
confidencialidade, aplicados a redes de serviços de saúde (unidades básicas, hospitais,
homecare), visando à descentralização de métodos diagnósticos regulados por protocolos clínico-assistenciais”.
O desafio de um sistema como o descrito é a associação entre um motor de workflow, com padrão de interoperabilidade, itens de confidencialidade e segurança, aliado à
presença de formulários de regulação, dinâmicos, que reflitam os protocolos clínicos e
permitam constante atualização. Uma sofisticação sobre este sistema seria associar mecanismos de reconhecimento de padrão aplicados para melhoria tanto de acurácia como
de tempo na interpretação diagnóstica, o que se chama de pré-laudo.
Acredita-se que a implantação de serviços de telediagnóstico possa reduzir custos
em saúde, evitar longos deslocamentos de pacientes e profissionais, além de promover acesso a diagnósticos oportunos e tratamentos que de outro modo seriam
impossíveis.
O telediagnóstico tem sido utilizado em diferentes áreas da medicina quando a interpretação de uma imagem, método gráfico ou dinâmico representa uma etapa fundamental
para definição do tratamento como na radiologia, dermatologia, cardiologia, oftalmologia,
pneumologia. Pode ser realizado de forma assíncrona (armazenar e enviar) ou síncrona
(tempo real), dependendo do objetivo do exame realizado.
A organização destes serviços depende da criação de uma rede interligando o profissional de saúde, um centro de telediagnóstico e o médico que interpreta o exame (um
teleconsultor). Para isso, além da infraestrutura tecnológica, protocolos devem ser desenvolvidos como forma de organização destes serviços. Um sistema de regulação tem
um papel estratégico, onde o regulador recebe as solicitações de exames, avaliando sua
adequação conforme o protocolo pré-estabelecido, agendando os exames nos centros
de diagnóstico e retornando para o profissional de saúde solicitante o laudo do exame
com as orientações pertinentes. Parte deste processo de regulação poderia ser automatizado por meio do uso de sistemas informatizados.
Como qualquer serviço prestado na área da saúde, a criação de programas de telediagnóstico deve ser criteriosa, evitando assim, o uso inadequado e/ou desnecessário desta
tecnologia. Algumas considerações sobre sua aplicação são apresentadas abaixo:
30
Telemedicina
• padrão de assistência dos serviços de telediagnóstico deve ser ao menos equivalente ao cuidado tradicional prestado ao paciente, considerando a disponibilidade
local, contexto e tempo;
• exame realizado por meio da Telemedicina deve contribuir para o diagnóstico de
doenças potencialmente tratáveis ou rastrear doenças cujo diagnóstico traga benefício para a saúde da população, evitando desta forma iatrogenias causadas pelo
excesso de exames realizados sem indicação;
• telediagnóstico deve estar inserido na rede de atendimento ao paciente e o acesso
aos outros níveis de cuidado, para investigações complementares ou tratamento,
devendo estar garantido desde o momento da elaboração destes projetos. (ex: serviço cirúrgico de oftalmologia que realiza laserterapia vinculado a teleoftalmologia
para rastreamento de retinopatia diabética);
• qualidade técnica do exame deve ser assegurada pela utilização de equipamentos e
tecnologias adequadas para captura, transmissão, avaliação e manutenção do sigilo
dos exames (imagens ou sinais);
• indicação e realização dos exames, por meio da Telemedicina, devem estar baseadas em evidências existentes na literatura, a fim de garantir a qualidade técnica
na execução dos exames e evitar o uso indiscriminado em pacientes que não se
beneficiam e, ao contrário, podem ser prejudicados (exemplos: sobrediagnóstico e
sobretratamento de pacientes);
• os profissionais envolvidos em programas de telediagnóstico devem receber treinamento para garantir as competências necessárias para utilização destas tecnologias
e a prestação segura e eficaz dos serviços de saúde;
• serviços/programas de telediagnóstico devem ser avaliados quanto a sua qualidade, viabilidade e custos, antes de sua implantação em larga escala.
Abaixo citamos exemplos já consolidados de Telediagnóstico.
3.1.2.1. Telerradiologia
A telerradiologia é a capacidade de obter imagens em um local e transmiti-las a distância
para fins diagnósticos. É a área mais desenvolvida e bem adaptada da telemedicina, pois
ao contrário de especialidades médicas que requerem a interação direta com o paciente,
a grande maioria dos exames radiológicos é realizada por profissionais de nível técnico
que repassam a imagem para avaliação do médico radiologista (THRALL, 2007). Entretanto, a telerradiologia pode ser de difícil implantação em serviços periféricos, devido à
dependência de radiação ionizante, uso de equipamento caro e volumosos, e da necessidade de constante manutenção. O raio-X e a ultrassonografia, por suas versatilidade,
31
exequibilidade e indicações frequentes frente aos problemas mais prevalentes, são as
modalidades mais utilizadas em serviços de APS.
Em geral, equipamentos de raio-X estão disponíveis mesmo em lugares remotos. O uso
da telemedicina na digitalização das imagens e transmissão para avaliação de radiologistas em centros colaboradores é uma alternativa que tem se mostrado viável (FERREIRA
et al., 2009). A ultrassonografia utiliza ondas de alta frequência de som em vez de radiação ionizante, assim como um equipamento portátil que exige pouca manutenção e tem
grande aplicação clínica. Por outro lado, para qualidade do exame, é necessária disponibilidade e velocidade de telecomunicações e treinamento adequado da equipe por ser
um exame operador-dependente. A interpretação remota de exames de ultrassonografia
obstétrica e abdominal mostraram boa acurácia e redução na necessidade de encaminhamentos de pacientes para outras cidades ou bairros a fim de realizar o exame ultrassonográfico (FUENTES, 2003). Outras áreas como a cardiologia, mostraram resultados
semelhantes. Ressalta-se que para uma boa qualidade nestes serviços são fundamentais
investimentos para qualificação da digitalização e transmissão qualificada das imagens,
tanto do ponto de vista de apropriação dos dados como de sua transmissão em rede de
alta e estável conectividade, além de treinamento contínuo da equipe.
3.1.2.2. Telecardiologia
O eletrocardiograma (ECG) é uma ferramenta diagnóstica útil na investigação de eventos cardiovasculares agudos (exemplo: Infarto Agudo do Miocárdio e Arritmias) e no
rastreamento de complicações cardiovasculares em portadores de doenças crônicas
(exemplo: fibrilação atrial, hipertrofia de ventrículo esquerdo). Entretanto, se utilizado indiscriminadamente, pode trazer mais prejuízos que benefícios aos pacientes. A utilização
de tecnologias de telecomunicação propicia que o ECG realizado em serviços de APS
seja interpretado por cardiologista em centros colaboradores, aumentando a acurácia do
exame e evitando perdas de diagnósticos importantes (CARDOSO et al., 2010). A transmissão do ECG pode ser realizada por meio de sinais (linha telefônica) ou de imagens
digitalizadas (e-mail ou fax). O uso desta tecnologia está associado à ampliação do acesso ao ECG e redução de encaminhamentos para emergência e outros níveis de cuidado,
quando a interpretação do exame ocorre de forma imediata (MOLINARI et al., 2004).
3.1.2.3. Teleoftalmologia no rastreamento de retinopatia diabética
Diretrizes clínicas recomendam o rastreamento anual para retinopatia diabética através
do exame do fundo de olho (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2009). A acurácia
do exame realizado por oftalmologista é comprovadamente superior ao exame realizado
por médicos não-oftalmologistas. A teleoftalmologia tem potencial de expandir o acesso
aos exames de retina para os indivíduos diabéticos, consistente com as recomendações
baseadas em evidência nesta área (SUSSMAN; TSIARAS; SOPER, 1982). A partir da
captura da imagem utilizando retinógrafos, seguindo protocolos padronizados, as imagens da retina digitalizadas são enviadas pela internet para interpretação de oftalmologis32
Telemedicina
ta com mínimo custo e inconveniente (AOKI et al., 2004). Umas das principais vantagens
deste método é a possibilidade de o retinógrafo ser operado por profissional não médico,
treinado em fotografia de fundo de olho, e dispensar a presença do oftalmologista no momento do exame (MAGRIÇO et al., 2011). Entre as técnicas existentes, a fotografia do
fundo ocular com câmara não midriática, utilizando menos campos e maiores dimensões
(45° versus 30°), tem-se destacado por sua simplicidade e boa acurácia diagnóstica para
retinopatia diabética quando comparada com o exame oftalmológico presencial (média:
sensibilidade = 85% e especificidade = 90%) (LIESENFELD et al., 2000).
3.1.2.4. Teledermatologia
Devido à natureza visual do exame de pele, a teledermatologia é uma ferramenta importante no diagnóstico e tratamento de doenças dermatológicas, especialmente em áreas
onde serviços especializados não estão disponíveis. A realização do exame dermatológico a distância ocorre a partir da captura e transmissão de fotografias digitais (padrão
macro) ou dermatoscopia digital (com ou sem luz polarizada) realizada por profissionais
de saúde da APS e posterior avaliação destas imagens por dermatologistas dos centros
de referência. Diversos estudos sobre acurácia e concordância da teledermatologia
demonstraram bons resultados quando comparado com consultas presenciais com dermatologista e diagnóstico histológico (D’ELIA et al., 2007). Ressalta-se que a utilização
da telemedicina na avaliação de lesões dermatológicas com desfechos potencialmente
sérios (ex: neoplasias pigmentares) deve ser cautelosa, visto a ausência de evidências
com desfechos clínicos relevantes e a discreta superioridade da acurácia do exame dermatológico presencial (WARSHAW et al., 2009).
3.1.2.5. Tele-espirometria
A espirometria é o exame de escolha para detecção de distúrbios pulmonares ventilatórios (DPOC e asma), avaliação do efeito do tabagismo e da exposição ocupacional
sobre o pulmão, detecção do comprometimento pulmonar em doenças sistêmicas e avaliação de risco pré-operatório. A implantação de espirômetros em área remotas é uma
alternativa à realização do exame presencial. Desta forma, a espirometria é realizada em
serviço de APS e enviada por meio de sinais (telefone) ou imagem digitalizada (internet)
para interpretação em serviços especializados em fisiologia pulmonar. A disponibilização
de exames de espirometria em APS é custo-efetiva principalmente quando associada à
educação continuada (AGHA; SCHAPIRA; MAKER, 2002). Um dos desafios para sua
implantação é a complexidade na obtenção de um exame com qualidade. Para isso é necessário o uso de equipamento calibrado, emprego de técnicas padronizadas, aplicadas
por pessoal especialmente treinado, e interpretação criteriosa a luz de dados clínicos
e epidemiológicos (EATON et al., 1999; SCHERMER et al., 2003). Poucos estudos de
boa qualidade metodológica avaliaram o impacto destas tecnologias nos desfechos clínicos, mas evidências tem demonstrado boa acurácia na maioria dos exames, redução
do número de encaminhamentos de pacientes a outro especialista ou serviço de saúde,
aumento da satisfação dos pacientes e redução dos custos (HERSH et al., 2002; 2006).
33
O sucesso na implantação destes serviços de telediagnóstico requer planejamento adequado e sua qualidade deve estar em permanente avaliação. É importante salientar que
a criação de serviços de telediagnóstico não terá efeito se o tratamento não for disponibilizado para o paciente. Portanto, projetos nesta área devem ser pensados no contexto
de uma rede de cuidado e não em substituição a ela. O Núcleo de Telessaúde do Rio
Grande do Sul vem acumulando grande experiência em um projeto de descentralização
de espirometria por meio de Tele-espirometria a todos os municípios do RS (TELESSAÚDERS, 2014), com compromisso do gestor público municipal na dispensação de medicamentos necessários para o tratamento das condições respiratórias crônicas.
3.2. Custo-efetividade do Telediagnóstico
Grande ênfase tem sido dada ao estudo dos custos das ações de Telemedicina e a grande maioria deles tem demonstrado economia de recursos com a implantação destes serviços, seja pela redução de custos com pessoal, com transporte dos pacientes, redução
de dias de trabalho perdido, menor demora diagnóstica, seja por uma conjunção destes
e de diversos outros fatores.
A avaliação de custo-efetividade do uso do ECG com interpretação a distância no Projeto Minas Telecárdio do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais
demonstrou uma relação custo benefício positiva para qualquer variação isolada de parâmetros (distância, tipo de alteração, entre outros) em comparação com o atendimento
presencial (RIBEIRO, 2005). Anteriormente à implantação do Projeto RespiraNet pelo
Núcleo Rio Grande do Sul do Projeto Telessaúde, foi realizado um estudo de custo-minimização que demonstrou que a implantação de espirômetro descentralizado com apoio
de Telessaúde, mesmo em uma cidade com pequena distância do centro de referência
(50 km), agregava economia de mais de cem reais para cada paciente realizando tratamento de forma descentralizada (Figura 5), levando-se em consideração custos individuais, do sistema de saúde e da sociedade (UMPIERRE, 2009).
34
Telemedicina
Figura 5 – Dados do estudo de custo-minimização feitos antes da implantação do Projeto RespiraNet pelo Núcleo Rio Grande do Sul do Projeto Telessaúde
Fonte: Umpierre (2009)
Uma revisão de 21 estudos internacionais identificou uma redução de internação de
pacientes com asma, atendidos com suporte de telemonitoramento, comparados com o
tratamento convencional (MCLEAN et al., 2011). Além disso, além da redução de custos com a atenção descentralizada às doenças respiratórias, aproximadamente 5% dos
pacientes nesta modalidade necessitaram encaminhamento para atendimento presencial
após avaliação inicial (AGHA; SCHAPIRA; MAKER, 2002).
A única modalidade de telediagnóstico que, em alguns estudos, não demonstrou ser
custo-efetiva foi a teledermatologia, mas estes custos iguais ou discretamente maiores
podem justificar-se em vista da comodidade dos pacientes em regiões com acesso difícil
a centros de dermatologia (WOOTTON et al., 2000). A teledermatologia parece tornar-se mais custo-efetiva quando o paciente está a longas distâncias do centro de tratamento e principalmente quando o tratamento indicado, após o telediagnóstico, pode ser
aplicado e acompanhado pelo Médico de Família e Comunidade (EMINOVIĆ et al., 2010).
Avaliações de telerradiologia também se mostraram custo-efetivas, reduzindo transporte
de paciente e outras intervenções desnecessárias (BRUMAGE; CHINN; CHO, 2001) .
3.1.3. e-Care: Atenção ao Paciente / Melhoria da Qualidade de Vida
Este segmento inclui tecnologias destinadas à realização de ações assistenciais diretas
a distância, telemonitoramento e descentralização e inovação de estratégias de cuidado
assistencial. O primeiro grupo se relaciona a dispositivos de captação de dados (sinais)
conectados a sistemas de transmissão seguros que possibilitem a realização de consultas e/ou procedimentos terapêuticos a distância. A maioria destes se refere à conexão entre dispositivos robóticos (robô cirúrgico) e um sistema de transmissão de dados
(imagem, etc.) e controle a distância do próprio robô. Um exemplo são os robôs para
teleconsulta, não permitidas no Brasil pelo Conselho Federal de Medicina, que podem
35
ser usados para apoio diagnóstico entre profissionais de saúde, como no caso do tratamento do AVC realizado pelo Hospital Alemão Oswaldo Cruz citado acima. Existem robôs comerciais importados (CISCO), como de desenvolvimento nacional, com redução
expressiva de custo, mas com dificuldade de financiamento para sustentabilidade das
empresas até o alcance de uma estabilidade comercial.
Telemonitoramento, como já descrito, refere-se captação a distância de parâmetros de
saúde e/ou doença de pessoas/pacientes por meio de TICs, incluindo a coleta de dados
clínicos do paciente, sua transmissão, processamento e manejo por um profissional de
saúde por meio de um sistema eletrônico. Pode incluir dispositivos e sistemas de monitoramento relacionados a cuidado domiciliar (homecare), cuidado intra-hospitalar ou
até mesmo vigilância epidemiológica. Sua utilização tem sido associada à redução de
consultas em emergências, redução de hospitalizações e redução da duração da internação, sendo uma alternativa para suporte ao cuidado de pacientes portadores de doenças
crônicas (PARÉ; JAANA; SICOTTE, 2007).
O último grupo refere-se a um conjunto de dispositivos conectados a sistemas de transmissão de dados que permita com que pacientes realizem ações terapêuticas a distância
do profissional de saúde, mas monitoradas por este. Um exemplo é o uso de dispositivos
vestíveis não invasivos, wearable technologies, tais como relógios, óculos e pulseiras)
interconectáveis com capacidade de telecomunicação sem fio wireless, para captação
de movimento em uso domiciliar, aplicado a pessoas que requerem cuidados especiais
(exemplo: dificuldades de movimentação), visando o monitoramento e à reabilitação física de pacientes. Além destes, cada vez mais é concreta a possibilidade de conexão,
com ou sem fio, de equipamentos entre si, por meio de sensores integrados a eles,
convertendo-se em fontes de dados disponíveis ubiquamente, configurando o que se
convencionou chamar Internet das Coisas (Internet of Things – IoT). Pode-se imaginar
algum momento futuro em que um sensor de sinal vital, por exemplo temperatura, poderá
acionar automaticamente a administração endovenosa de um antitérmico a um paciente
monitorado em uma Unidade de Cuidados Intensivos sem a intervenção humana, com
exceção da programação desta ação. A Internet das Coisas vai criar uma rede de centenas de bilhões de objetos identificáveis e que poderão interoperar uns com os outros,
com data centers e suas nuvens computacionais.
3.1.4. Teleducação: Atividades Educacionais
Educação a distância ou teleducação é uma forma de ensino que possibilita a aprendizagem em situações de distância geográfica e/ou temporal, com a mediação humana de
recursos didáticos sistematicamente organizados, apresentados em diferentes sistemas
de suporte de informação, utilizados isoladamente ou combinados, e veiculados pelos
diversos meios de comunicação. Ao ser utilizada em temas de saúde humana, passa a
ser segmento importante de Telemedicina, sendo, inclusive, uma das primeiras experiências em Telemedicina a ser realizada nos Estados Unidos no ensino da psiquiatria
(BASHSHUR et al., 2014).
36
Telemedicina
Este segmento inclui tecnologias de transmissão de sessões sincrônicas, como videoconferências, descritas mais baixo como “transversais a todos os segmentos”, por terem
potencialidade de uso tanto para situações assistências, como para ações diagnósticas,
de suporte e/ou educação. Por outro lado, exige a criação de tecnologias específicas
para fins educacionais que poderiam ser classificadas em dois grupos: desenvolvimento de sistemas informatizados para organização de recursos didáticos com mediação
humana e desenvolvimento de objetos de aprendizagem interativos propriamente ditos,
ambos representam Tecnologias Educacionais Interativas. Muito conhecimento e habilidades manuais na área da saúde são aprendidas por meio de experimentação prática,
inclusive diretamente em pacientes. O uso de objetos de aprendizagem virtuais, como
atlas virtuais interativos morfofuncionais, pode disseminar a aprendizagem de anatomia e
fisiologia humanas para vários locais simultaneamente. Além disso, o uso de manequins
robóticos integrados com simulação fisiológica como sistemas de realidade virtual aplicado ao ensino em saúde, incluindo educação a distância (laboratório de habilidades),
pode aprimorar o aprendizado de habilidades práticas, como palpação de mamas para
detecção de lesões neoplásicas, para instituições distribuídas por todo o país. No momento em que é importante formar profissionais de saúde em regiões carentes de profissionais, iniciativas para promover a disseminação de conhecimento a distância, levando
professores de centros de excelência a novos cursos de saúde, parece uma estratégia
promissora.
O primeiro grupo de tecnologias citado acima não foi alvo da sugestão de experts como
tecnologias emergentes por já existirem diversos sistemas informatizados de mediação
humana para teleducação, como por exemplo, o software Moodle (MOODLE, 2014).
Este software livre permite tanto a organização de recursos educacionais, como calendário, organização de materiais de leitura ou objetos de aprendizagem, como também recursos interativos como fóruns, seminários online, etc. Diversas universidades nacionais
o utilizam como software preferencial para ações de educação a distância, principalmente para apoio a disciplinas presencias ou para organização de cursos a distância, de qualquer natureza, desde cursos curtos até cursos de especialização a distância (Figura 6).
37
Figura 6 – Exemplo de seminário de curso a distância destinado a profissionais de saúde, TelessaúdeRS, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2011
Fonte: TelessaúdeRS/UFRGS
A Universidade Aberta do SUS (UNASUS), iniciativa da SGTES/MS que inclui o curso
de especialização para grandes estratégias de provimento de profissionais médicos no
país, como o Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica (PROVAB) e
o Programa Mais Médicos (PMM), utiliza o Moodle. Além do Moodle, existem inúmeros
ambientes virtuais de aprendizagem, alguns com código aberto, disponíveis em diversos
idiomas: TelEduc®; Aulanet®; Eureka®; Moodle®; E-Proinfo®; WebCT® e LearningSpace®,
entre outros.
O segundo grupo de tecnologias refere-se ao desenvolvimento de objetos de aprendizagem (OA) interativos. O conceito OA vai desde definições mais restritivas, que o atrelam
ao conceito de desenvolvimento orientado a objetos e o colocam como uma entidade
estritamente digital e encapsulada, até concepções mais abertas, que o colocam como
uma entidade digital ou não, que pode ser usada, reusada ou referenciada durante o ensino com suporte tecnológico. São características comuns a todos os OA:
• Ser reutilizável – permitir o seu uso em diversos cursos/iniciativas educacionais;
• Ser portável – poder ser “transportado” para diversas plataformas/sistemas informatizados de organização de recursos educacionais interativos;
• Ser modular – é sempre parte de um conjunto mais completo de recursos pedagógicos, podendo conter outros OA ou estar contido em um ou mais OA ou em um ou
mais cursos/iniciativas educacionais;
• Ter metadados que descrevem seu conteúdo e utilização. Os metadados são
dados sobre outros dados e facilitam o entendimento dos relacionamentos e a
utilidade das informações contidas neles. Podemos utilizar como exemplo um
OA em vídeo, que conterá como metadados o nome, assunto, tempo de duração
38
Telemedicina
e instituição realizadora, entre outros dados relevantes. A figura exemplifica a ficha
catalográfica de um software livre (EDGEWALL SOFTWARE, 2008) (exelearning®).
Figura 7 – Programa para criação de metadados (exelearning®)
Fonte: Edgewall Software (2008)
Uma tecnologia emergente caracterizada como objeto de aprendizagem pode ser o desenvolvimento de objetos digitais e/ou manequins robóticos (simuladores físicos de realidade) de aprendizagem, incluindo jogos/ simuladores, e-books interativos, realidade
virtual, realidade aumentada, etc., aplicado ao ensino em saúde, incluindo educação a
distância e repositório de conhecimento (laboratório de habilidades), visando a potencialização do processo de ensino-aprendizagem e a aquisição de habilidades práticas. Um
dos grandes exemplos de desenvolvimento deste grupo de tecnologias emergentes para
Teleducação em Saúde é o Projeto Homem Virtual (BÖHM; WEN, 2012), da Disciplina
de Telemedicina da USP (Figura 8).
Como afirmam Böhm e Wen (2012):
O Projeto Homem Virtual consiste no desenvolvimento de imagens tridimensionais das estruturas do corpo humano, utilizando recursos da computação
gráfica, aliado a projetos de diversas áreas. Isto porque as imagens dinâmicas
que reproduzem os componentes do nosso organismo, desde moléculas a
músculos, apresentam o conhecimento científico de maneira objetiva, simples
e rápida. Permitindo não só a compreensão da anatomia e fisiologia, mas também a demonstração de: patologias, ações dos medicamentos e das técnicas
de procedimentos cirúrgicos.
Estas características tornam o Homem Virtual uma moderna ferramenta
educacional. Os vídeos funcionam como objetos de aprendizagem, ou seja,
conjuntos reutilizáveis de informações que podem ser empregados em diferentes contextos. São ilhas de conhecimento, aplicáveis a públicos-alvo dis39
tintos, dentro de estratégias pedagógicas que visam objetivos específicos.
O Homem Virtual foi criado em 2003 pelos professores doutores: György
Miklós Böhm e Chao Lung Wen, da Disciplina de Telemedicina da Faculdade de Medicina da USP, que buscavam um novo método para transmitir
conhecimentos sobre saúde (BÖHM; WEN, 2012).
Figura 8 – Exemplo de objeto de aprendizagem interativo, com animação da anatomia humana, do Projeto
Homem Virtual da Faculdade de Medicina da USP
Fonte: USP, Guia do Homem Virtual (2012)
40
Telemedicina
4. Pré-requisitos sistêmicos: conectividade,
padrões para interoperabilidade, arquitetura
tecnológica, efetividade e regulação
4.1. Redes de transmissão de dados e conectividade
Conforme Fong et al. (2010), as redes de comunicações oferecem suporte para uma ampla gama de serviços médicos. Por sua vez, a Telemedicina utiliza vários tipos de redes,
de modo que os médicos possam compartilhar idéias, cirurgiões em qualquer lugar do
mundo possam realizar uma única operação em conjunto, independentemente de onde
está o paciente, enfermeiros e paramédicos podem recuperar o registro de um paciente
a qualquer hora em qualquer lugar. Hospitais e clínicas utilizam redes de transmissão de
dados para tudo, desde a assistência ao paciente, a central de custo, questões operacionais, etc. Qualquer sistema de comunicação consiste em um transmissor, um receptor, e
um canal de comunicação, a rede. Este fluxo pela rede não é imediato, como gostaríamos
que fosse, e inúmeras influências próprias ou externas ao tipo de rede retardam o tempo
ou modificam a qualidade da transmissão do dado.
Em Telemedicina, o tempo de transmissão pode ou não ser um fator crítico dependendo
do contexto de uso (telecirurgia x transmissão de um raio-X de rotina), assim como a
necessidade da ser wired ou wireless. Num serviço de Telemedicina de urgência em que
um ECG deve ser transmitido desde uma ambulância do SAMU em deslocamento para
que o cardiologista do hospital de referência ordene ao paramédico o uso de um desfibrilador, a exigência de uma rede wireless é total, diferente de uma aplicação de telemonitoramento de pacientes dentro de um hospital, onde a rede pode ser toda cabeada.
Entretanto, como a distância entre os participantes é o que caracteriza a Telemedicina, a
maioria de suas aplicações exigirá transmissão wireless de dados.
A transmissão de dados em redes cabeadas ou não, wired e wireless, acontece com a
informação fluindo na rede em um só sentido,simplex; fluindo simultaneamente em ambos sentidos,duplex; ou fluido em ambos sentidos mas não de forma simultânea,semi-duplex (TANENBAUM, 2003). A qualidade da rede envolve a velocidade de transmissão
de dados (estrutura com cabos coaxiais é mais lenta que a fibra óptica, por exemplo),
disponibilidade (a rede estar sempre disponível, conseguindo enviar pacotes para seus
pontos, muito afetada pela sua respectiva topologia) e integridade dos dados que trafegam nela (onde os protocolos de transmissão têm destaque, pois existe a relação entre
segurança de entrega dos pacotes e velocidade da transmissão, cada cenário tem suas
necessidades).
No ambiente wired, para que isso ocorra da maneira mais otimizada possível existe a
multiplexação destes canais, que é descrita como o devido compartilhamento de um
41
mesmo canal para vários sinais, de forma que não ocorra interferência entre eles, aproveitando ao máximo a sua estrutura.
Por fim, a qualidade da rede envolve o conceito chamado Quality of Service (QoS),
que são atributos a serem medidos na estrutura, visando otimizá-la. Entre eles pode-se
citar: estabilidade do serviço, disponibilidade do serviço, atrasos, confiabilidade, escalabilidade, efetividade, capacidade de manutenção, entre outros. Entre os problemas endereçados pela QoS, tem destaque: pouca vazão (a taxa de vazão de bits providenciada
pode ser muito baixa para certos serviços, como vídeos em tempo real), pacotes perdidos (Roteadores podem falhar em entregar um pacote se estiver corrompido ou se ele
chegar e os buffers (armazenadores) estiverem cheios; erros (pacotes corrompidos);
latência (Pode demorar muito a um pacote chegar ao seu destino, se ele cair em filas de
espera em roteadores sem uma política adequada por exemplo); jitter (Pacotes da fonte
podem chegar ao destino com diferentes atrasos); entrega fora de ordem (pacotes podem chegar fora de ordem, exigindo a reordenação por parte da central).
Para o cenário wireless, os padrões IEEE 802.11 e IEEE 802.11e padronizam a comunicação e outras questões pertinentes. Segundo este padrão, e com base em MANGOLD
el al (2002; 2003) e ZHU et al. (2004) mecanismos QoS (Quality of Service) podem ser:
Diferenciação de Serviço: define prioridades e agendamentos para os pacotes que usam
a rede;
Controle de Admissão e reserva de banda: em caso de tráfego pesado, apenas a diferenciação de serviço não é suficiente; é necessário controlar e reservar banda de rede;
Adaptação de Link: as condições da rede mudam frequentemente para seus usuários,
esta política considera isso para maximizar a vazão de dados para os usuários;
Enhanced Distribution Coordinate Access (EDCA): configuram-se quatro categorias de
acesso para a rede, habilitando os gerentes da rede a ajustar sua estrutura de acordo
com suas necessidades de tráfego.
Hybrid Controlled Channel Access (HCCA): permite que cada aplicação que use a rede
tenha seus respectivos parâmetros de QoS.
Os pontos abordados a respeito da rede cabeada estão igualmente presentes no cenário
sem fio, com a adição de alguns desafios. O primeiro deles são as perdas. A perda em
uma rede sem fio pode acontecer pelo fading, em que temos múltiplas versões de um
único sinal chegando ao destino, se estiverem desordenados podem causar interferência
entre si. Outras interferências também podem afetar este sinal, provenientes de outros
equipamentos que operem na mesma frequência que a rede sem fio, como a rede elétrica, entre outros.
42
Telemedicina
Outro obstáculo em redes wireless é atraso de propagação. Algumas redes cobrem quilômetros de distância, podendo haver grande atraso de comunicação entre seus dispositivos conectados. É uma grande barreira nas redes de tipo MAN (Metropolitan Area Network) e via satélite. Por fim, outro ponto bastante complicado é relativo a dispositivos
móveis mudando de localização dentro da rede. Se um remetente se move, uma nova
rota pode ser necessária para que a informação seja entregue a ele, degradando a qualidade da conexão e exigindo mais da estrutura da rede para que sua operação continue.
No Brasil, o acesso a redes de transmissão tem crescido, mas apresenta-se ainda muito heterogêneno de acordo com localização geográfica, a renda dos usuários e outros
fatores. Conforme o Mapa de Conectividade da Associação Brasileira das Empresas
de Tecnologia da Informação e Comunicação (BRASSCOM) o número de acessos em
banda larga passou de 110 milhões em julho de 2013. Paralelamente, “(...) o Brasil
encerrou 2012 com mais de 86 milhões de acessos à banda larga móvel, o que representa um crescimento de 110% em relação aos dados do final do ano anterior, de
41,1 milhões” (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE EMPRESAS DE TECNOLOGIA DA
INFORMAÇÃO E COMUNICAÇÃO, 2013). De acordo com pesquisa divulgada pelo
IBOPE Media, o total de pessoas com acesso à internet no Brasil em 2012, foi de 94,2
milhões, quase 50% da população brasileira e representa aumento de 2,4% em relação
ao ano anterior (IBOPE, 2013).
Como mostram as duas figuras apresentadas a seguir (Figuras 9 e 10), o Brasil encontra-se em quarto lugar em velocidade de upload e download em comparação com os
demais países da América Latina. Esta posição intermediária se deve a inúmeros fatores, mas principalmente à concentração de banda larga de alta velocidade em grandes
centros urbanos, com o restante do país enfrentando inúmeras dificuldades de conexão.
Mesmo dentro de grandes centros urbanos, a heterogeneidade na velocidade de banda
larga é muito prevalente. Isto se deve a falta de interesse de operadoras em levar banda
larga a regiões que não se caracterizam por alta concentração de renda e/ou alta densidade populacional, fora e dentro das cidades, que pode ser exemplificada pela Figura 8,
que apresenta a proporção de domicílios com internet por quintis de renda.
43
Figura 9 – Banda larga nos países da América Latina e Caribe
Fonte: Economic Commission for Latin America and the Caribbean (2014)
44
Telemedicina
Figura 10 – Proporção de domicílios com serviço de internet na América Latina e Caribe por quintis de renda
Fonte: Economic Commission for Latin America and the Caribbean (2014)
Há iniciativas governamentais para resolver este impasse, como Programa Nacional de
Banda-larga (BRASIL, 2010) que objetiva massificar o acesso a serviços de conexão à
internet em banda larga. Dentro deste plano, o Ministério da Saúde iniciou, já em 2014,
o projeto GESAC de Conectividade à Internet para as Unidades Básicas de Saúde, em
Parceria com o Ministério das Comunicações, que pretende implantar conexão de banda
larga em mais de 12 mil Unidades Básicas de Saúde até a metade de 2015, com participação das empresas Embratel, OI, Telefônica/VIVO. Entretanto, mesmo com estes
45
grandes programas em evolução, a ampla conectividade de banda larga nos serviços de
saúde do SUS ainda não é uma realidade.
Desta forma, no contexto da Telemedicina, temos um cenário muito heterogêneo. Há
diversas instituições, principalmente hospitais universitários ligados à RNP e hospitais privados de grande porte com acesso a conexão de banda larga de alta velocidade e alto desempenho, enquanto temos inúmeros hospitais menores e, principalmente, Unidades Básicas de Saúde do SUS, com restrição de acesso a conexão de
qualidade. Frente a este cenário, o desenvolvimento e/ou adoção de tecnologias de
Telemedicina deve ser especificado ao cenário em que a mesma será utilizada. Há
oportunidades para uso de tecnologias que demandem alta qualidade de conexão à internet, mas tecnologias que se adaptem aos cenários de contingenciamento de banda
terão um número muito maior de clientes potencias, pelo menos, nos próximos anos.
Além da conectividade, é essencial que para o pleno desenvolvimento de soluções no
campo da Telemedicina seja adotada pelo país uma normatização sobre interoperabilidade que permita que os distintos sistemas e/ou equipamentos de Telemedicina troquem
informações, contribuindo para a disseminação de seu uso e melhoria de saúde das
pessoas em larga escala.
4.2. Interoperabilidade
O conceito de interoperabilidade refere-se à capacidade de diversos sistemas e organizações trabalharem em conjunto (interoperar), garantindo que pessoas, organizações e
sistemas computacionais interajam para trocar informações e serviços de maneira eficaz
e eficiente (BRASIL, 2012). Em termos de saúde, tempo de acesso e acesso à informação confiável são vitais. Um paciente pode ser atendido por vários profissionais, em
momentos distintos e lugares diversos, gerando armazenamentos de informações de
forma redundante, pouco acessível e contraditória, bem como retrabalho de coleta de
dados. Tudo isso aumenta o risco de exposição à sobremedicalização, efeitos adversos
e desperdício de insumos do sistema de saúde.
Um dos principais requisitos para a interoperabilidade nacional em saúde, a identificação
unívoca da informação – código único para paciente e para serviços e profissionais de saúde – foi planejado com o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), em
2000, e com o Cartão Nacional de Saúde (CNS), em 2001. Apesar de regulamentados,
ambos ainda têm alguma dificuldade de operação e um nível de confiança aquém do ideal.
Por sua vez, um esforço conjunto entre a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde
(SBIS) e o Conselho Federal de Medicina (CFM) gerou o Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde, adequado à realidade brasileira e em consonância
com os padrões internacionais. Estes padrões são discutidos, adaptados e refinados pela
atuação da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) e seus grupos específicos
de trabalho no tema (FONTANIVE; SCHMITZ; HARZHEIM, 2013). Além disso, o e-gover-
46
Telemedicina
no já uma política de estado e os padrões de interoperabilidade em saúde foram regulamentados pela Portaria nº 2.073 do Ministério da Saúde, de 31 de agosto de 2011.
Os pré-requisitos técnicos para garantir interoperabilidade na troca de dados e informações entre serviços de saúde e, por sua vez, garantir que a Telemedicina amplie
seu escopo de atuação são, principalmente, o estabelecimento de padrões, preferencialmente, internacionais ou nacionais. Estes pré-requisitos tem avançado pela adoção
de padrões internacionais, como o Health Level Seven International (HL7) e o Digital
Imaging and Communications in Medicine (DICON), e também nacionais, como a
Troca de Informação para Saúde Suplementar (TISS), capazes de resolver boa parte
dos mecanismos de comunicação. Mais lentamente evolui a solução dos problemas de
nomenclatura e semântica médica, inerentes à interoperabilidade semântica. Embora
citada na portaria acima, a tradução da Nomenclatura Sistematizada de Medicina – Termos Clínicos Systematized Nomenclature Of Medicine Clinical Terms (SNOMED CT)
ainda parece um horizonte distante a ser alcançado.
4.3. Arquitetura Tecnológica
É fundamental que cada tecnologia emergente de Telemedicina esteja alicerçada em
uma arquitetura tecnológica que leve em consideração as necessidades de infraestrutura (hardware e de contexto, como conectividade), de informação (natureza dos dados
e informações, seus padrões de interoperabilidade e segurança), aplicações (sistemas
informatizados e/ou dispositivos) e aspectos do ‘negócio’ ou serviço (ação em saúde
transformada em objeto de Telemedicina, como um ECG a distância (BOTTO, 2004).
Esta arquitetura deve ser desenhada com especial atenção para alguns, entre muitos
itens essenciais, adaptados de Rodriguez e Ferrante (1995):
• demanda dos usuários e do(s) sistema(s) de saúde;
• redução dos custos;
• qualidade exigida aos processos;
• integridade dos dados dos pacientes e do serviço de saúde;
• plataformas de hardware/software disponíveis no mercado;
• conectividade e interoperabilidade dos sistemas;
• atendimento aos padrões e procedimentos para aquisição, implantação e desenvolvimento dos recursos da informação;
• capacidade de gerenciar os recursos da informação;
47
• recursos da informação disponíveis (infraestrutura, rede, servidores, periféricos e
aplicações).
A definição de uma arquitetura tecnológica para Telemedicina compreende a modelagem do
negócio (com a devida discriminação processual), a modelagem das informações (partindo
dos dados e metadados), o mapeamento dos sistemas existentes e dos sistemas necessários e a identificação das necessidades de infraestrutura que suportarão toda essa arquitetura. Neste sentido, a Telemedicina brasileira enfrenta, pela sua incipiência, boa parte dos
principais problemas inerentes a todos esses aspectos. Esses problemas vão desde um
mercado tecnológico volátil e ágil, passando pela baixa implementação de modelos conceituais na representação do domínio Telemedicina, pelo baixo nível de padronização da tecnologia até a fraca integração e quase ausência de interoperabilidade de dados e aplicações.
As regras “negociais” começaram a ser definidas em 2007, alavancadas pela iniciativa
governamental, e ainda se encontram em constante atualização, embora as atuais portarias já permitam um certo grau de congruência conceitual. Também por iniciativa do
governo, no que diz respeito às aplicações, já existe certo nível de integração e de interoperabilidade. Também há preocupação institucional partindo da ABNT, SBIS e CFM no
que tange à definição de padrões específicos na área da saúde, mas ainda com avanços
mais tímidos em relação à Telemedicina.
Talvez o grande nó seja o desafio de gerenciar a informação. A tendência é que o excesso
de dados (não necessariamente informação), em volume e qualidade, originados das diversas formas de entrada de dados em função do crescimento tecnológico e do acesso digital,
possa deixar de ser uma oportunidade para o desenvolvimento da Telemedicina e transformar-se em um obstáculo. Qualquer ação de interoperabilidade entre sistemas passa pela
padronização de dados, pela adoção de modelos de domínio e pela formação de repositórios nacionais que somem consistência e univocidade ao trânsito de dados para que esses
possam gerar informação e subsidiar ações (FONTANIVE; SCHMITZ; HARZHEIM, 2013).
Neste processo em que a liderança das instituições já citadas (ABNT, SBIS e CFM),
além da liderança governamental, pode tardar em legitimar padrões, é possível que a
indústria responsável pela produção de tecnologias em Telemedicina influencie a adoção de padrões. No entanto, especial atenção deve ser dada aos padrões de dados em
saúde, principalmente no que diz respeito à segurança dos dados e, em última instância,
dos pacientes. Da mesma forma, a agilidade na adoção de padrões de interoperabilidade
em saúde pode potencializar o uso de padrões abertos ou, ao menos intercomunicáveis,
evitando a concentração de mercado e permitindo que tecnologias emergentes em Telemedicina sejam amplamente disseminadas e tenham seu custo minimizado.
4.4. Efetividade e regulação clínica em Telemedicina
Além do conjunto (arquitetura) de questões estruturais (conectividade, hardware) e de
fluxo de dados e informações (interoperabilidade) que configurem uma arquitetura tec48
Telemedicina
nológica segura para o desenvolvimento da Telemedicina, é essencial que a confidencialidade do paciente, do ponto de vista dos procedimentos biomédicos propriamente
ditos, seja também assegurada. Para tanto, é eticamente adequado que os responsáveis
– gestores públicos e privados de serviços de saúde – pela disseminação e adoção de
ações em Telemedicina garantam que as ações/intervenções disponíveis tenham efetividade comprovada por meio de evidências científicas atuais e de alta qualidade. Entende-se efetividade como “a evidência de que a intervenção funciona (traz mais benefícios
que prejuízos) quando oferecida em condições usuais da prática clínica”. A cada ano,
inúmeras tecnologias em saúde são disponibilizadas sem avaliação rigorosa de sua eficácia, efetividade e/ou segurança (SCHMIDT; DUNCAN, 2013).
Para garantir que o desenvolvimento da Telemedicina não vá trazer uma disseminação
indiscriminada de oferta de procedimentos não efetivos e, por vezes, até iatrogênicos,
é essencial que esta oferta seja regulada, baseada em diretrizes clínicas que atestem a
efetividade da ação/ intervenção. Diretrizes clínicas são recomendações sistematicamente desenvolvidas para orientar profissionais de saúde e pacientes sobre cuidados de
saúde apropriados, em circunstâncias específicas da prática clínica. As diretrizes devem
ser a base do processo regulatório, pois permitem identificar, com uma base científica
racional, os benefícios esperados de cada intervenção/procedimento, assim como os
riscos associados a sua realização, sempre em contextos de atuação (serviços de saúde) e grupos de pacientes bem definidos.
Esta regulação, no âmbito do SUS, deve estar a cargo dos gestores públicos, principalmente, no nível federal e estadual, enquanto no âmbito da saúde suplementar, esta
regulação deve ser realizada pela ANS. A regulação da assistência à saúde tem a função
primordial de ordenar o acesso às ações e aos serviços de saúde, em especial a alocação
prioritária de consultas médicas e procedimentos diagnósticos e terapêuticos aos pacientes com maior risco, necessidade e/ou indicação clínica oriundos dos diversos serviços
de saúde, com oferta apenas de ações e/ou procedimentos que tenham sua efetividade
comprovada para cada contexto de utilização. Além disso, devem garantir que princípios
de economia de escala, e sua qualidade associada, sejam respeitados. Como bem descreve o conceito de efetividade citado, as condições usuais da prática clínica são muito
distintas entre um hospital de alta complexidade e um pequeno hospital comunitário. A
efetividade depende do contexto de aplicação da ação/intervenção. Desta forma, o êxito
em descentralizar, via Telemedicina, uma intervenção como a trombólise, em um caso
de acidente vascular cerebral isquêmico, entre dois hospitais universitários ou entre um
hospital universitário e um pequeno hospital comunitário, pode ser muito distinto. Como
já nos ensinava Hannah Arendt, em sua obra A condição humana, de 1958, a tecnologia
por si só não é benéfica, depende dos valores e do contexto que orientam sua aplicação.
4.5. Políticas de apoio ao desenvolvimento
As três principais estratégias públicas para o desenvolvimento de inovação em Telemedicina no Brasil são originadas nos Ministérios da Saúde e da Ciência e Tecnologia. No
49
âmbito do Ministério da Saúde, destacam-se duas estratégias já citadas, o Programa
Telessaúde Brasil Redes, que disseminou a Telemedicina a praticamente todos os estados do Brasil, fomentando o surgimento de tecnologias nacionais junto aos Centros
Universitários participantes. A outra estratégia é PROADI-SUS que por meio da reorganização da renúncia fiscal de grandes hospitais brasileiros, definidos como Hospitais de
Excelência, propiciou o surgimento de inúmeros serviços de Telemedicina, citados mais
acima neste documento.
O Ministério de Ciência, Tecnologia e Inovação (MCTI), por meio da RNP e RUTE, apoia
a instalação de centros de Telemedicina em Hospitais Universitários, assim como apoia
e financia, diretamente ou por meio de editais, a produção de inovações como já citado
MConf. Além disso, a RNP dá sustentação a muitos centros de Telemedicina por ofertar
sua rede de alta conectividade. Outra iniciativa do MCTI é o lançamento de editais temáticos, por meio do CNPq, para desenvolvimento de ações de Telemedicina nas mais
variadas temáticas. Estes editais já tiveram participação também do Ministério da Saúde,
por meio da SGTES e da Secretaria de Ciência e Tecnologia.
50
Telemedicina
5. Regulamentação e certificação
Aqui cabe ressaltar quatro conjuntos de normas. O primeiro é a regulamentação das
ações de Telemedicina do ponto de vista da Ética Médica, o segundo é o conjunto de
Leis e Portarias que regulamentam a Telemedicina no Brasil e a terceira é a certificação
de equipamentos de Telemedicina. O quarto e último conjunto é representando pelo
conjunto de normas e grupos de trabalho da Associação Brasileira de Normas Técnicas
(ABNT, <www.abnt.org.br>).
Em relação à regulamentação dos procedimentos médicos realizados por meio da Telemedicina, o Código de Ética Médica (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2010) é
taxativo ao vedar “a prescrição de tratamento ou outros procedimentos sem o exame
direto do paciente, salvo em caso de urgência ou emergência e impossibilidade comprovada” (artigo 37). A resolução do CFM nº 1.643, de 2002, define a Telemedicina como
“o exercício da Medicina através da utilização de metodologias interativas de comunicação audiovisual e de dados, com o objetivo de assistência, educação e pesquisa em
Saúde”, mas não detalha escopo e metodologia de utilização das TICs na área médica,
ficando a mesma sobre o veto do Código de Ética Médica (CONSELHO FEDERAL DE
MEDICINA, 2002).
A Declaração de Tel Aviv sobre Responsabilidades e Normas Éticas na Utilização da
Telemedicina, adotada pela 51ª Assembleia Geral da Associação Médica Mundial em Tel
Aviv, Israel, reconhece, entre outros, que:
(...) a despeito das consequências positivas da Telemedicina, existem muitos
problemas éticos e legais que se apresentam com sua utilização. Em especial, ao eliminar uma consulta em um lugar comum e o intercâmbio pessoal,
a Telemedicina altera alguns princípios tradicionais que regulam a relação
médico-paciente. Portanto, há certas normas e princípios éticos que devem
aplicar os médicos que utilizam a Telemedicina (...) Posto que este campo
da Medicina está crescendo tão rapidamente, esta Declaração deve ser revisada periodicamente a fim de assegurar que se trate dos problemas mais
recentes e mais importantes (...) A possibilidade de que os médicos utilizem
a Telemedicina depende do acesso à tecnologia e este não é o mesmo em
todas as partes do mundo. Sem ser exaustiva, a seguinte lista descreve os
usos mais comuns da Telemedicina no mundo de hoje (...) Independente do
sistema de Telemedicina que utiliza o médico, os princípios da ética médica,
a que está sujeita mundialmente a profissão médica, nunca devem ser comprometidos (...) (ASSOCIAÇÃO MÉDICA MUNDIAL, 1999). Como se pode observar na leitura deste pequeno extrato, temos, ao menos, dois problemas na regulamentação atual da Telemedicina no Brasil. O primeiro, tanto a declaração de
51
Tel Aviv, como a Resolução 1.643 do CFM tem mais de 10 anos. Neste período, a evolução da Telemedicina foi muita intensa, o que exige um posicionamento mais claro das
instituições envolvidas, levando em consideração, de forma mais explícita, os benefícios
da capilaridade da Telemedicina frente à dificuldade de acesso dos pacientes a serviços
de saúde no Brasil, tanto no âmbito público, como privado. O segundo, a mudança cultural provocada pela evolução das TICs fez com que o “intercâmbio pessoal” citado na
Declaração de Tel Aviv prescinda, em muitas situações, de um lugar comum, quando este
mesmo lugar pode ser virtual e intermediado por uma tecnologia de comunicação segura
e com confiabilidade na reprodução de padrões de comunicação humana face-a-face.
O segundo grupo de regulamentações, expresso por Leis e Portarias do Ministério da
Saúde, estabelece conceitos, normas e cria códigos de procedimentos em Telemedicina, o que pode ser o embrião para um sistema de remuneração de suas ações, tanto do
ponto de vista público, como provado. Abaixo a lista de normativa do Ministério da Saúde
referente à Telemedicina e Informática em Saúde:
Portaria nº 589, de 20 de maio de 2015. Institui a Política Nacional de Informação e
Informática em Saúde (PNIIS).
Portaria nº 1.362, de 02 de julho de 2012. Habilita Municípios a receberem recursos
referentes ao Programa de Requalificação de Unidades Básicas de Saúde - Componente Informatização e Telessaúde Brasil Redes na Atenção Básica integrado ao
Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes. Portaria nº 1.229, 14 de junho de 2012. Estabelece recursos financeiros destinados
ao Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes. Portaria nº 2.013, de 14 de setembro de 2012. Institui Grupo de Trabalho, no âmbito do Ministério da Saúde, com a finalidade de avaliar, discutir e propor critérios e
ações para expansão do Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes (Telessaúde
Brasil Redes).
Portaria nº 3.084, de 23 de dezembro de 2011. Estabelece recursos financeiros
destinados ao Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes. Portaria nº 2.815, de 29 de novembro de 2011. Habilita Municípios a receberem
recursos referentes ao Programa de Requalificação de Unidades Básicas de Saúde
- Componente Informatização e Telessaúde Brasil Redes na Atenção Básica integrado ao Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes. Portaria nº 2.647, de 07 de novembro de 2011. Dispõe sobre os valores máximos
a serem repassados aos Estados, para o ano de 2011, no âmbito do Componente
de Informatização e Telessaúde Brasil Redes na Atenção Básica do Programa de
52
Telemedicina
Requalificação das Unidades Básicas de Saúde (UBS), integrado ao Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes (Telessaúde Brasil Redes). Portaria nº 2.554, de 28 de outubro de 2011. Institui, no Programa de Requalificação de Unidades Básicas de Saúde, o Componente de Informatização e Telessaúde
Brasil Redes na Atenção Básica, integrado ao Programa Nacional Telessaúde Brasil
Redes.
Portaria nº 2.546, de 27 de outubro de 2011. Redefine e amplia o Programa Telessaúde Brasil, que passa a ser denominado Programa Nacional Telessaúde Brasil
Redes (Telessaúde Brasil Redes).
Decreto 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de
setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde –
SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa,
e dá outras providências.
Portaria nº 2.073, de 31 de agosto de 2011. Regulamenta o Uso de Padrões de
Interoperabilidade e Informação em Saúde para Sistemas de Informação em Saúde
no Âmbito SUS.
Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
Portaria nº 452, de 04 de março de 2010. Institui no âmbito do Ministério da Saúde
a Comissão Permanente de Telessaúde.
Portaria nº 402, de 24 de fevereiro de 2010. Institui, em âmbito nacional, o Programa Telessaúde Brasil para apoio à Estratégia de Saúde da Família no Sistema Único
de Saúde.
Portaria nº 4, de 19 de março de 2008. Altera o art. 1º da Portaria nº 7/SGTES, de
24 de julho de 2006, que designa representantes para compor a Comissão Permanente de Telessaúde.
Portaria nº 35, de 04 de janeiro de 2007. Institui, no âmbito do Ministério da Saúde,
o Programa Nacional de Telessaúde.
Portaria nº 3275, de 22 de dezembro de 2006. Altera o Artigo 2º da Portaria nº 561.
Portaria nº 7, de 24 de julho de 2006. Designa os representantes para compor a
Comissão Permanente de Telessaúde.
53
Portaria nº 1.228, de 09 de junho de 2006. Altera o Art. 2º da Portaria nº 561 (Alteração na Composição da Comissão Permanente de Telessaúde).
Portaria nº 561, de 16 de março de 2006. Institui, no âmbito do Ministério da Saúde, a Comissão Permanente de Telessaúde.
Como terceiro grupo de certificação e regulamentação, em relação à certificação de equipamentos de Telemedicina, as normas nacionais, expressas pelas resoluções da Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), em especial a Resolução da Diretoria Colegiada
nº 27 de 2011, que “Estabelece os Requisitos Essenciais de Segurança e Eficácia Aplicáveis aos Produtos para Saúde” (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA,
2011), e pela Instrução Normativa nº 9 de 2013 definem que a normativa referente a cada
produto deve ser manifesta pela Anvisa. Complementarmente, é o Sistema Brasileiro de
Avaliação da Conformidade (SBAC), do Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e
Qualidade Industrial (Inmetro), o responsável pela testagem e certificação de cada equipamento. Para cada tecnologia em telemedicina, principalmente os dispositivos de captação
de dados clínicos dos pacientes (sinais vitais, medidas bioquímicas) um conjunto específico
de requisitos é exigido pelo Inmetro e, posteriormente, pela Anvisa. Na área de desenvolvimento de softwares, é a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS) que
estabelece normas e padrões para certificação dos mesmos, mas esta não é obrigatória.
A SBIS, em seu Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde,
afirma que “padrão é um documento estabelecido por consenso e aprovado por um grupo
reconhecido, que estabelece para uso geral e repetido um conjunto de regras, protocolos
ou características de processos com o objetivo de ordenar e organizar atividades em contextos específicos para o benefício de todos” (SILVA, 2013). No seu processo de certificação a SBIS utiliza os seguintes “padrões” e/ou resoluções:
• Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1.638/2002;
• Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1.821/2007;
• Infraestrutura de Chaves Públicas (ICP-Brasil);
• Cadastros Nacionais em Saúde – DATASUS;
• Padrão TISS (Troca de Informação em Saúde Suplementar) da ANS;
• Normas ISO TC-215;
• Comissão de Estudo Especial de Informática em Saúde (CEEIS) da ABNT;
• Normas ISO/IEC JTC1/SC27;
• ANSI HL7 Functional Model (EHR-S FM);
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Telemedicina
• Processo de Certificação CCHIT.
Sugerimos consultar o Manual citado para um aprofundamento em cada uma destas
resoluções e/ou padrões.3
Em quarto e último lugar, listamos os principias Grupos de Trabalho da ABNT e as normas relacionadas a cada um desses:
ABNT GT 1 – ARQUITETURA, FRAMEWORKS E MODELOS
(http://www.cee78is.org.br/?page_id=29)
Padronização na área de informática em saúde para facilitar a troca e o uso consistente e
coerente de dados, informação e conhecimento relacionados à saúde, para apoiar todos
os aspectos de sistemas de saúde.
ABNT NBR ISO 18308:2013 - Informática em Saúde — Requisitos para uma arquitetura de registro eletrônico de saúde
ABNT NBR 15985:2011 – Informática em Saúde – Identificação dos indivíduos em
saúde
ABNT ISO/TR 20514:2008 – Informática em Saúde – Registro eletrônico de saúde
– Definição, escopo e contexto.
ABNT GT 2 – Interoperabilidade de Sistemas e Dispositivos
Estabelecer as mensagens e protocolos de comunicação em sistemas de informação em
saúde, em software como dispositivos de apoio à medicina, saúde e bem-estar, e em
serviços de saúde eletrônica (e-Health), de modo que a troca eletrônica de informações
entre os sistemas e dispositivos permitam a interoperabilidade, a proteção do usuário e
a garantia da qualidade do serviço.
TC 215/WG2 Systems and Device Interoperability
TC 215/JWG7 Joint ISO/TC 215-IEC/SC62A WG: Application of risk management
to information technology networks incorporating medical devices
ABNT GT 3 – Conteúdo Semântico
3
Disponível em: <http://www.sbis.org.br/certificacao/Manual_Certificacao_SBIS-CFM_2013_v4-1.pdf>.
55
Padronização de métodos para representação e uso de conceitos, dados e conhecimento para saúde e assistência à saúde.
SO-BR-TR-17119 Informática em Saúde – Framework para o Estabelecimento de
Perfis em Informática em Saúde.
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ABNT GT 4 – Segurança da Informação e do Paciente
Padronização de métodos e sistemas para proteger e aumentar a confidencialidade, integridade e disponibilidade da informação em saúde, evitar que sistemas de informação
afetem adversamente a segurança do paciente, resguardar a privacidade das informações pessoais e relativas aos cuidados com a saúde, e assegurar a responsabilização
dos usuários dos sistemas de informação de saúde.
ABNT NBR 20301:2010 – Informática em saúde – Cartões de saúde – Características gerais
ABNT NBR ISO 21549-2:2012 – Informática em saúde – Dados do cartão-saúde
do paciente
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Telemedicina
6. Tendências tecnológicas
A própria lista de tecnologias apresentada no Anexo 1 deste documento é um adequado sumário da tendência de evolução tecnológica da Telemedicina em nível nacional
e internacional. Ao revisar literatura internacional sobre o tema verificamos a grande
similaridade entre as tecnologias citadas aqui e as tendências citadas por especialistas
internacionais. Muitas dessas tecnologias realmente serão incorporadas aos serviços
de saúde caso haja um progresso na qualidade, tamanho, estabilidade e segurança nas
redes de transmissão de dados wireless, requisito fundamental para a evolução da Telemedicina (INNOVATION WORKING GROUP, 2013; DELOITTE, 2012; FONG, 2010;
SCHWAMM, 2014; BASHSHUR, 2014).
Entre as principais tendências, citaremos áreas consideradas prioritárias por vários especialistas e representadas por tecnologias emergentes citadas neste documento:
Tecnologias para cuidado de idosos: sensores de presença ligados a centrais de monitoramento a distância.
Tecnologias que permitam teleconsulta: robôs que integrem videoconferência e múltiplos dispositivos biomédicos (esfigmomanômetro digital, oxímetros, etc), além de sensores somatosensoriais que permitam a percepção dos sentidos, a distância, simulando
perfeitamente uma consulta presencial.
Tecnologias baseadas na “Internet das Coisas”: como dispensadores eletrônicos de medicamentos ligados a dispositivo de aviso aos pacientes e demais tecnologias que evoluam
para smart homes e smart hospitals, em que medidas de proteção e segurança, além de
monitoramento, são tomadas automaticamente pela conexão de dispositivos e sensores
aos próprios objetos da casa ou de um leito hospitalar (controle automatizado de gotejamento de infusão endovenosa frente a parâmetros clínicos, por exemplo).
Tecnologia para simulação de interatividade humana: robôs interativos para pessoas
idosas ou pessoas portadoras de transtorno mental a fim de estimular comunicação e
cognição.
Tecnologias “vestíveis”: dispositivos wearable de monitoramento de sinais vitais e de
medidas bioquímicas ou de parâmetros clínicos.
Os dois conjuntos de tendências tecnológicas, citados em referências internacionais,
que não constam em nossa lista de tecnologias emergentes são sistemas de inteligência
artificial para suporte e/ou substituição de decisão médica e sistemas de manutenção
prognóstica para tecnologias de Telemedicina, aplicados tanto na rede de conexão de
dados, como nos próprios dispositivos (FONG, 2010).
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7. Desafios e oportunidades: implicações para
políticas públicas
Frente à velocidade de evolução tecnológica que a Telemedicina apresenta, preferimos
denominar as barreiras atuais para se desenvolvimento de desafios. Os principais desafios a serem superados são:
1. Financiamento: a falta de normas claras de reembolso por ações em saúde
(consultas, avaliação diagnóstica e procedimentos) tanto no sistema público,
como suplementar é um dos entraves econômicos para o desenvolvimento da
Telemedicina. A criação de códigos de procedimentos para ações de telemedicina junto a Tabela de Procedimentos do SUS é um primeiro passo importante
para uma definição mais clara de reembolso. O mesmo deveria ocorrer no âmbito da saúde suplementar. Outro desafio econômico é o alto custo de desenvolvimento de inovações tanto tecnológicas, como de aplicação destas tecnologias
no dia-a-dia dos sistemas de saúde e sua taxa lenta de retorno. O país deve
tomar a decisão se quer continuar na vanguarda da inclusão da Telemedicina
no seu sistema público de saúde a fim de colher frutos em termos de saúde da
população e custos do sistema sanitário em médio prazo. Caso o investimento
público na área seja mantido, o ideal é que o mesmo deixasse de ser fragmentado por projetos e partisse de uma agenda estratégica sistêmica mais clara com
metas bem definidas.
2. Tempo: o tempo dedicado por profissionais de saúde a uma atividade presencial
ou via Telemedicina é diferente. Toda atividade em saúde mediada por TICsa ainda
é mais demorada do que uma ação presencial. Isto deve ser levado em conta pelos gestores ao alocarem tarefas de Telemedicina a seus profissionais. Por outro
lado, o tempo global de todos os envolvidos em atividades a distância, substituindo
atividades presencias, é traduzido por expressiva economia de deslocamento e,
consequentemente, de tempo.
3. Habilidades: há a necessidade de um tempo de aprendizado para que os profissionais de saúde adquiram as habilidades necessárias para utilizar com efetividade
qualquer sistema de Telemedicina. A necessidade de tempo para esta aquisição
deve ser cada vez mais curto, dado a facilidade com que as novas gerações utilizam
dispositivos eletrônicos.
4. Cultura: com forte viés etário e geracional, ainda há resistência à adoção de soluções baseadas em tecnologias de Telemedicina. Similar à necessidade de aquisição
e habilidades, isto deve ser cada vez menos influente a cada geração de profissionais de saúde.
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Telemedicina
5. Infraestrutura: há clara necessidade de melhoria em múltiplos aspectos de infraestrutura, com ênfase para a conectividade, desenvolvimento de dispositivos, sistemas informatizados (softwares de uso de aplicações de Telemedicina) e interoperabilidade (midleware – softwares de interoperabilidade de múltiplos sistemas).
Ênfase deve ser dada para a interoperabilidade, integração e adoção de padrões.
6. Confidencialidade e segurança dos sistemas de Telemedicina: avanços devem
ser realizados, baseados em padrões internacionais de segurança, como os adotado pela SBIS, para a coleta, transmissão, uso e armazenamento de dados eletrônicos de pacientes.
7. Legislação proibitiva: esforço político de múltiplos atores envolvidos no desenvolvimento da Telemedicina deve ser empregado na tentativa de modernizar a legislação atual que proíbe a realização de teleconsulta no Brasil (Conselho Federal de
Medicina), adaptando-a para que garanta a segurança do paciente e dos profissionais de saúde.
Um serviço de Telemedicina pode ser “caracterizado como um serviço de apoio diagnóstico e terapêutico, com ênfase no caráter educativo de suas ações, ao prover apoio
assistencial e/ou descentralizando a realização de procedimentos diagnósticos/terapêuticos” (BRASIL, 2012). Além disso, quando o Conselho Federal de Medicina e outros órgãos de regulamentação da prática médica, como o próprio Ministério da Saúde,
redefinirem o escopo de atuação da Telemedicina, garantindo os princípios éticos, de
segurança (padrões), confidencialidade, regulatórios e de efetividade da realização de
consultas e procedimentos a distância, estaremos vivendo o futuro da Telemedicina.
Nesta perspectiva futura, quando os serviços de telemedicina ampliarem seu espectro
de atuação, poderão ser caracterizados como “metasserviços de saúde”. Essa atuação
mais ampla implica tanto no aumento da quantidade das ações atuais, teleconsultorias e
telediagnóstico, como no oferecimento de outras modalidades de ação que intervenham
com maior efetividade sobre as práticas dos serviços de saúde, por meio da mudança
do processo de trabalho, incluindo ações de regulação do fluxo dos pacientes, assim
como intervenções multifacetadas sobre as equipes de saúde. Isto é, os serviços de
telemedicina utilizarão várias tecnologias de comunicação e informação para apoiar o planejamento, monitoramento, avaliação e intervenção nos serviços de saúde, qualificando
suas ações assistenciais a fim de ampliar a capacidade de identificação e resolução das
necessidades em saúde da população (BRASIL, 2012).
Desta forma a Telemedicina aproximará os serviços de saúde das pessoas.
Por meio da implantação, manutenção e consolidação de uma ampla rede de comunicação entre os serviços de saúde do SUS e da saúde suplementar, os serviços de
Telemedicina poderão representar o fortalecimento das linhas de união dos pontos assistenciais, sendo estratégia robusta na efetivação das redes de atenção à saúde. Não
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há rede sem estratégia capilarizada4 de informação e comunicação. Não há rede sem
aproximação entre os profissionais que a compõem. Esta aproximação não necessita
ser presencial, pode ser apenas de comunicação, desde que efetiva e dirigida a resolver
os problemas de integração que impedem que as pessoas – os pacientes – obtenham o
cuidado certo, no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa,
de forma humanizada e com equidade, como afirma Mendes (2011).
O Brasil apresenta grandes oportunidades na área da Telemedicina, entre elas, a presença de um lócus sólido para aplicação da Telemedicina: um forte sistema público de saúde
e de uma organizada saúde suplementar. Além disso, nos últimos anos, houve uma considerável oferta de financiamento público na área, que deveria ser menos fragmentado e
seguir uma linha de desenvolvimento mais sistêmico, promovendo em um primeiro momento a doção de padrões de interoperabilidade e de segurança nacionais. Outra oportunidade é a constituição de inúmeros centros de pesquisa e inovação na área citados em
diversas partes deste documento. A aproximação da indústria destes centros pode ser
a grande alavanca de desenvolvimento da Telemedicina no Brasil, se alicerçada por uma
política de financiamento público baseada em uma agenda sistêmica de médio prazo.
Esta perspectiva futura só será realidade se o desenvolvimento de tecnologias em Telemedicina propiciarem a segurança, confidencialidade, precisão, confiabilidade e efetividade que ultrapassem os obstáculos culturais e regulamentares da oferta de ações em
saúde a distância. Neste sentido, acreditamos que a lista de tecnologias apresentada
neste documento, se desenvolvida ao menos em parte, terá papel fundamental na evolução da Telemedicina no Brasil.
4
Capilaridade, entendida como um mecanismo eficaz e ágil de replicação multidirecional de informações para um grande número
de pessoas em grupos geograficamente dispersos.
60
Telemedicina
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68
Telemedicina
Anexos
Anexo A – PRODUTOS PRIORITÁRIOS POR SEGMENTO
Apresentamos, a seguir, a lista de tecnologias emergentes definida pelo grupo de experts convidados. As tecnologias estão divididas em quatro segmentos, a saber:
• Tecnologias de Suporte Assistencial e Apoio a Processos Regulatórios e de Logística de Serviços de Saúde;
• Telediagnóstico;
• e-Care: Atenção ao Paciente / Melhoria da Qualidade de Vida;
• Teleducação: Atividades Educacionais (Tecnologias Educacionais Interativas).
Além destes quatro grupos, o primeiro grupo de tecnologias refere-se àquelas que poderiam ser aplicadas em qualquer um dos quatro segmentos.
1.1. Tecnologias transversais aos quatro eixos
• Uso de sistemas de fornecimento de energia renovável, integrados aos sistemas
e equipamentos de telemedicina, aplicados ao suporte a equipamentos vitais em
períodos de falta energética, visando assegurar a vida de pacientes eletrodependentes ou em unidades de saúde em que estes equipamentos são utilizados.
Desafio: ter capacidade de armazenamento de energia e substituição tempestiva do
fornecimento da mesma nas falhas do sistema elétrico.
• Uso de sistemas síncronos, multiplataformas e interoperáveis (com e sem vídeo),
integrados a registros eletrônicos de saúde aplicados em ambientes eletivos onde
não há situação crítica de transmissão de dados visando à colaboração e melhoria
da qualidade da troca de informações de saúde em locais com baixa conectividade5.
Desafios: ser registrável (integre–se a registros eletrônicos de saúde), seguindo
normas éticas e legais; possibilitar a interoperabilidade entre padrões e interfaces
reconhecidos, em saúde.
• Uso de sistemas síncronos, multiplataformas e interoperáveis, integrados a registros
eletrônicos de saúde (com vídeo, áudio e dados integrados) aplicados em casos de
5
Ver ISO 12052:2006
69
urgência e emergência (teleacompanhamento em tempo real e tele UTI, incluindo
ambiente cirúrgico), visando à colaboração e melhoria da qualidade da interação para
troca de informações de saúde através de múltiplas plataformas em locais com conectividade variável.
• Uso de sistemas síncronos, multiplataformas, interoperáveis, de alta velocidade,
que contemplem ultra-alta definição e alta disponibilidade (tolerante a falhas), aplicados em casos que impliquem em riscos de morte ou de sequelas para o pacientes
ou em casos de cirurgias tele robóticas, visando atendimento a distância para pacientes em situações críticas em locais onde existe alta conectividade.
• Uso de registro eletrônico padronizado (Linguagem Padronizada de Marcação Genérica) em saúde aplicado a múltiplas plataformas na rede de serviços de saúde
para transferência de dados entre diferentes unidades assistenciais e entre essas e os pacientes visando compatibilizar e agilizar o compartilhamento de dados
digitais entre diferentes centros e serviços relacionados à assistência à saúde6.
Desafio: padronizar tipos diferentes de dados (texto, imagens, vídeos, áudios, traçados, entre outros) com possibilidade e encapsulamento estruturado e desencapsulamento para utilização em diferentes plataformas. Exemplo: Protocolo TCP/IP que
consegue quebrar informações em blocos organizadas para transmissão com possibilidade de reconstituição sem perda de fidelidade dos dados. Seria um tipo de PDF
para dados clínicos.
• Uso de tecnologias da Internet of Things (IoT) nos sistemas de comunicação máquina a máquina (M2M), aplicados na captura, compartilhamento e avaliação de dados de forma segura, conectando equipamentos às
centrais de comando e controle utilizando “cloud computing”,visando à melhoria de processos e dispositivos remotos em Telemedicina e Telessaúde.
Desafio: criação de sensores, dispositivos e acessórios com aplicação de tecnologia Internet of Things - Internet das Coisas - (IoT) e comunicação Máquina a Máquina (M2M) em saúde humana.
• Uso de cyber-security em sistemas interoperáveis de telemedicina e telessaúde, aplicados a processos de comunicação, rastreabilidade, sensoriamento, identificação, autenticação e coleta de dados em tempo real, para a
segurança de aplicações e dispositivos destinados ao cuidado em saúde7.
Desafio: assegurar um padrão aberto para interoperabilidade de equipamentos,
com possibilidade de uso dos produtos interconectáveis em qualquer local do país,
evitando domínio tecnológico, segundo padrões aplicados no Brasil com regras internacionais e mantendo possibilidades de exportação das tecnologias.
6
Ver ISO 14292:2012 , 18308:2011 , 21549-1 a 8 e 22600-1:2014.
7
Ver ISO 11633-1, 11633-2 e 16058:2004.
70
Telemedicina
1.2 Tecnologias de suporte assistencial e apoio a processos
regulatórios e de logística de serviços de saúde
• Uso de sistemas parametrizáveis de apoio à tomada de decisão em rede (incluindo
mineração de dados) aplicado em centrais remotas de regulação médica e sistemas de referência e contra-referência visando adaptabilidade a mudanças de protocolos clínicos (avanços da medicina e às diferentes realidades loco-regionais) e
o gerenciamento otimizado de ativos, recursos, ações e atendimento de demandas segundo critérios vigentes de elegibilidade e políticas de assistência à saúde.
Desafios: softwares com maleabilidade às mudanças de protocolos clínicos, avanços da medicina e às diferentes realidades loco-regionais para gestão de processos
regulatórios de lista de espera por consultas ambulatoriais, procedimentos diagnósticos, internações hospitalares. Inclusão de algoritmos de cruzamento de dados
para facilitar o processo de logística de encaminhamento para a rede de serviços de
saúde. Uso de padrões clínicos pré-estabelecidos, protocolos e/ou resultados de
tele consultorias/ segunda opinião especializada/ telediagnósticos/ e outras ações
de Telemedicina e de acordo com a disponibilidade de serviços em cada local.
• Uso de sistemas de gerenciamento de fluxos, monitoramento e avaliação de procedimentos em telessaúde com mecanismos de segurança e confidencialidade aplicados a teleconsultorias e telediagnóstico em redes de serviços de saúde (unidades
básicas, hospitais e homecare), visando disseminar, equalizar e qualificar a assistência em saúde8 (Nota: Ver ISO 13131:2004, 21091:2013 , 22600-1/2/3:2014
e IEC80001-2-1/2/3/4/5/6). Desafios: softwares que permitam monitoramento
dos fluxos de teleconsultorias e/ou segunda opinião, com inclusão dos parâmetros
quantitativos, qualitativos, de efetividade, e de localização para processamento integrado. No caso do telediagnóstico, aumentar o acesso regulado aos exames.
• Uso de sistemas multiplataforma de colaboração para apoio à atuação de profissionais de saúde aplicados a ações assistenciais em saúde (preventivas /diagnósticas
/terapêuticas), considerando características loco regionais e sazonais visando à
melhoria da tomada de decisão baseada na melhor evidência científica disponível,
com maior efetividade, eficiência e segurança. Desafios: ambiente colaborativo para
aprimoramento dos softwares (aplicativos) para atuação de profissionais de saúde,
usando banco de dados com características loco regionais e sazonais para aumentar a precisão.
• Uso de ferramentas para registro e análise de dados georeferenciados, em tempo
real aplicado à estruturação de grandes bancos de dados secundários em saúde
(procedimentos, internações, custos), visando subsidiar tanto o planejamento na
8
Ver ISO 13131:2004 , 21091:2013 , 22600-1/2/3:2014 e IEC80001-2-1/2/3/4/5/6.
71
saúde, como os algoritmos de apoio à decisão médica, e a pesquisa clínica. Desafios: algoritmos para auxílio em “mineração de dados” para uso em grandes bases
de dados de saúde.
1.3. Telediagnóstico
• Uso de software multiplataforma de telediagnóstico envolvendo diferentes tipos
de sinais (dados, áudio, vídeo e imagens), com mecanismos de segurança e confidencialidade, aplicados a redes de serviços de saúde (unidades básicas, hospitais,
homecare), visando à descentralização de métodos diagnósticos regulados por protocolos clínico-assistenciais. Exemplo: médico remoto emitindo laudos em tele-ecg
ou tele-eeg, etc. Médico remoto efetuando tele ultrassonografia, teleradiologia, etc.
• Uso de softwares multiplataforma de telediagnóstico envolvendo diferentes tipos
de sinais (dados, áudio, vídeo e imagens), com reconhecimento de padrão, aplicados a redes de serviços de saúde (unidades básicas, hospitais, homecare), visando
melhoria (acurácia, no tempo) na interpretação diagnóstica por meio do reconhecimento de padrões (pré-laudo).
• Uso de software multiplataforma de telemonitoramento envolvendo diferentes tipos de sinais (dados, áudio, vídeo e imagens) e dispositivos, com mecanismos de
segurança e confidencialidade aplicados a pacientes e redes de serviços de saúde
(unidades básicas, hospitais, homecare), visando o telemonitoramento integrado de
dados biométricos, relacionados a hábitos (alimentação) ou outros.
• Uso de dispositivo portátil para teste de acuidade visual aplicado a escolas e unidades básicas de saúde visando à identificação (screening) de deficiência visual fora
do ambiente médico-oftalmológico.
• Uso de dispositivos adaptadores remotos (atuadores e sensores) em equipamentos
(microscópio, colposcópio, dermastoscópio, etc.) com capacidade de transmissão
bidirecional, interoperáveis e processamento de diversos tipos de dados (imagens,
dados, etc.), aplicados na excitação dos sentidos e diagnósticos (temperatura, pressão, glicose, etc.) para a execução de manobras de ausculta, palpação, percussão, discriminação de textura, temperatura e odor na avaliação física de pacientes.
Desafios: criação de dispositivos de remotos, com sensores e transmissão bidirecional, para simulação de excitação dos sentidos, que permitam a execução de manobras de ausculta, palpação, percussão, discriminação de textura, temperatura e odor
na avaliação física de pacientes. Exemplo: Dispositivo de aquisição de imagem digital
em “Full HD” para adaptação com microscópio, colposcópio e dermatoscópio.
72
Telemedicina
• Uso de dispositivo portátil para teste de acuidade e discriminação auditiva com reconhecimento de padrões aplicado a escolas e unidades básicas de saúde, visando
à identificação (screening) de acuidade e discriminação auditiva a distância.
1.4 e-Care: atenção ao paciente/ melhoria da qualidade de vida
• Uso de dispositivos e sensores para captação e biomonitoramento de sinais vitais
(integrados a sistemas de telemedicina), aplicados a pessoas em seu domicílio,
unidades básicas de saúde ou grandes hospitais, visando o acompanhamento e/
ou monitoramento remoto de pessoas/pacientes.9 Desafios: desenvolvimento/nacionalização de sensores e dispositivos para integração de sinais. Exemplos: Monitoramento de sinais vitais: PA, FC, temperatura, peso, espirômetro, oximetro,
glicosímetros, etc.
• Uso de dispositivos e sensores para captação de sinais e biomonitoramento de
medidas bioquímicas (integrados a sistemas de telemedicina), aplicados a pessoas em seu domicílio, unidades básicas de saúde ou grandes hospitais, visando o
acompanhamento e/ou monitoramento remoto de pessoas/pacientes.10Desafios:
desenvolvimento/nacionalização de sensores e dispositivos para integração de sinais na área de bioengenharia. Exemplos: Monitoramento de sinais vitais: PA, FC,
temperatura, peso, espirômetro, oximetro, glicosímetros, etc.
• Uso de dispositivos de captação de sinais e sensores para monitoramento de movimentos e detecção de presença (integrados a sistemas de telemedicina), aplicados
a pessoas em seu domicílio, unidades básicas de saúde ou grandes hospitais, visando o acompanhamento e/ou monitoramento remoto de pessoas/pacientes.11Desafios: desenvolvimento/nacionalização de sensores e dispositivos para integração de
sinais na área de bioengenharia. Exemplos: Botão de Alerta.
• Uso de dispositivo eletrônico interconectável de armazenamento e de gestão de
uso de medicamentos configurável de acordo com a prescrição médica, de acordo
com normas de segurança, com potencial de ser interconectado, aplicado a pessoas em uso de grande número de fármacos, visando o controle de dispensação de
medicamentos e uso correto dos mesmos. Desafios: domínio e simplificação tecnológica, com inclusão de multimeios de alerta. Exemplo: Estojo eletrônico acondicionador, com cartuchos/cartelas para planejamento semanal, quinzenal ou mensal
de medicamentos, com recurso de alerta sonoro, vibra call e luminoso, 10 minutos
antes, no horário da medicação, e até 10 minutos após. Estojo com recurso de de-
9
Ver ISO 11073 (todas).
10
11
73
sumidificação, isolamento térmico, proteção contra luminosa e envio de dados para
uma central de teleacompanhamento.
• Uso de dispositivos vestíveis não invasivos (relógios, óculos e pulseiras) interconectáveis com capacidade de telecomunicação sem fio, integrados com sistemas
de telemedicina, aplicado a pacientes com condições clínicas específicas (ex: gestação) ou com necessidade de monitoramento de dados biométricos, visando monitorar parâmetros clínicos. Desafios: criação de dispositivo que une entretenimento,
com precisão e especificidade. Exemplo: telefisiatria e telefisioterapia para recuperação de pacientes em diversas condições físicas.
• Uso de dispositivos vestíveis não invasivos (relógios, óculos e pulseiras) interconectáveis com capacidade de telecomunicação sem fio para captação de movimento em uso domiciliar, integrados com sistemas de telemedicina, aplicado a pessoas
que requerem cuidados especiais (ex: dificuldades de movimentação), visando o
monitoramento e à reabilitação física de pacientes. Desafios: criação de dispositivo
que une entretenimento, com precisão e especificidade. Exemplo: Telefisiatria e
Telefisioterapia para recuperação de pacientes em diversas condições físicas. Condicionamento de manutenção de coordenação motora de pacientes após AVC ou
condição similar.
• Uso de dispositivos interconectáveis para captação de imagem em uso domiciliar,
integrados com sistemas de telemedicina aplicado ao monitoramento e interação
com pessoas que requerem cuidados especiais visando à reabilitação física (coordenação motora, atividades físicas ou movimentação). Desafios: criação de dispositivo que une entretenimento, com precisão e especificidade. Exemplo: acompanhamento de atividades físicas e coordenação motora de idosos. Condicionamento de
manutenção de coordenação motora de pacientes após AVC ou condição similar.
• Uso de simuladores interativos (jogos eletrônicos, realidade virtual, realidade aumentada) e equipamentos para exercícios físicos aplicados à prática de atividades,
movimentação ou exercícios físicos (Clínicos, fisiopatológicos, comportamentais e
de raciocínio), de uso domiciliar ou coletivo visando a reabilitação física, motivar e
permitir a interação entre pessoas em diferentes locais com condições clínicas semelhantes. Exemplo: serious games.
• Uso de inteligência artificial em bonecos interativos (sonora e visual), com capacidade de identificação e aprendizagem de padrões comportamentais de pacientes,
integrada em sistemas de telemedicina aplicada no tratamento de pacientes com
demência ou transtornos psiquiátricos e/ou cognitivos (ex.: doença de autismo)
visando o acompanhamento a distância. Desafios: criação de bonecos interativos
com capacidade de armazenamento, reconhecimento de padrões e processo de
decisão para interação com usuário. Aplicação de inteligência artificial.
74
Telemedicina
• Uso de dispositivos interativos (robôs) com sistema de videoconferência móvel,
capaz de simular contato humano aplicado em domicílios ou locais sem acesso a
médicos visando à realização de monitoramento ou consulta médica a distância
(entrevista e/ou exame físico).
• Uso de dispositivos de tradução bidirecional de sinais de libra com sintetização de
som, integrados a sistemas de telemedicina, aplicados em domicílios, UBS (Unidades básicas de Saúde) e hospitais visando à realização de atendimento remoto de
pessoas com deficiência auditiva12. Desafios: criação de dispositivos par reconhecimento online de voz, por contexto, e tradução em tempo real para sinais de libra, e
vice-versa, conversão de sinais de libra com sintetização de som.
12
A UFPB tem desenvolvido este software para aplicação em salas de cinema.
75
1.5. Teleducação: tecnologias educacionais interativas
• Uso de objetos digitais de aprendizagem, incluindo simuladores, e-books interativos, realidade virtual, realidade aumentada, jogos, etc. aplicado ao ensino em
saúde, incluindo educação a distância e repositório de conhecimento (laboratório
de habilidades) visando a potencialização do processo de ensino-aprendizagem.
Desafio: produção de Objetos de digitais de aprendizagem, incluindo computação
gráfica, realidade virtual, simuladores, e-books interativos, etc. Exemplo: Projeto
Homem Virtual, computação gráfica 3D.
• Uso de Atlas Anatômico 3D Realístico Morfofuncional multiplataforma (tablets, smartphones, impressora 3D, esculpidora com braço robótico, etc.) baseado em computação gráfica 3D, integrado ou não à realidade aumentada e a manequins de habilidades, aplicado ao ensino em saúde, incluindo educação a distância e repositório de
conhecimento (laboratório de habilidades) com vistas à potencialização do processo
de ensino-aprendizagem. Desafio: Atlas 3D Realístico Morfofuncional, com unidades
de conhecimento em computação gráfica 3D para explicação anatômica funcional e
fisiopatológica, integrada à realidade aumentada usando tablets ou smartphones e
impressora 3D ou esculpidora com braço robótico.
• Uso de vídeos interativos de computação gráfica, de curta duração para orientação
específica de procedimentos, aplicados ao ensino em saúde, incluindo educação a
distância e repositório de conhecimento (laboratório de habilidades) com vistas à
potencialização do processo de ensino-aprendizagem. Desafio: identificação e criação de acervo de unidades de conhecimentos baseadas em vídeos de computação
gráfica, de curta duração, para execução precisa de procedimentos complexos ou
de emergências.
• Uso de manequins robóticos integrados como sistemas de realidade virtual aplicado ao ensino em saúde, incluindo educação a distância (laboratório de habilidades) e simulação fisiológica visando aprimoramento das habilidades práticas.
Desafio: implementação de sistema de simulação fisiológica e utilização de sensores para integração com realidade virtual.
• Uso de sistemas multiplataforma para acompanhamento e orientações pelos/aos
pacientes (advindas de portais de telemedicina) aplicados à promoção de saúde nas
comunidades, escolas, grupo de pessoas com doenças crônicas visando a interação com centros de serviços para prevenção de doenças ou orientação complementar em tratamentos medicamentosos ou de comportamento.
76
Telemedicina
Ciência, Tecnologia e Inovação
77

Agenda Tecnológica Setorial – ATS

Transcrição

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