Graduação dos Abscessos Cervicais.. Graduation of Cervical

Trabalho Clínico
Suplemento v.74(1)Jan/fev. 2008
Graduação dos Abscessos Cervicais..
Graduation of Cervical Abscess..
Autores:
Marina Serrato Coelho.. (medica..)
Marcos Mocellin.. (doutor..)
Gyl Ramos.. (mestre..)
Andrea Thomaz Soccol.. (médica..)
Paulo Lobo.. (acadêmico..)
Palavras-Chave
Abscesso cervical, Protocolo,Infecção pescoço..
Resumo
As infecções dos espaços cervicais profundos constituem quadros graves. A
compreensão anatômica loco-regional e classificação de sua gravidade é
necessária para um protocolo de conduta. Material e método Avaliou-se:
impressão clínica, estado geral, condição respiratória, estado loco-regional,
antibióticos utilizados e comorbidades. Após, organizou-se a classificação de
gravidade. Resultados 150 pacientes (80 homens e 60 mulheres) com idade
média de 31 anos. Em 37% a origem era dentária. Na avaliação loco-regional,
67% até nível I e II. Quanto a gravidade, Grau I em 46%, II em 36%, III em 15%
e 4 em 3% .Somente antibioticoterapia foi utilizada em 27%. A associação com
cirurgia ocorreu em 73 Conclusão A padronização da conduta terapêutica e a
sua classificação em gravidade é fundamental para a sistematização do
atendimento e diminuição da morbi-mortalidade...
Keywords
Cervical abscess, Protocol, Neck Infection..
Abstract
ABSTRACT The infections of the cervical deep spaces constitute serious
cases. The local-regional anatomical understanding and classification of its
gravity are necessary for a protocol of management. Study design Were
evaluated: clinical impression, general state, respiratory condition, local-regional
state, used antibiotics and comorbidades. After, it was organized classification
of gravity. Results 150 patients (80 men and 60 women) with average age of 31
years. In 37% the origin was odonthogenic focus. In the local-regional
evaluation, 67% until level I and II. About gravity, degree I in 46%, II in 36%, III
in 15% and 4 in 3%.Only antibiotic was the treatment used in 27%. Surgery was
necessary in 73%. Conclusions The standardizations of the therapeutica and its
classifications in gravity is basic of the attendance and reductiona of morbimortality...
Instituição: Hospital de Clínicas da UFPR
Suporte Financeiro:
INTRODUÇÃO
As infecções dos espaços cervicais profundos (IECP) tiveram a
incidência acentuadamente diminuída com o advento dos antibióticos. Apesar
disso, constituem quadros graves que, se não forem tratados pronta e
adequadamente, podem determinar o óbito.
Numerosas são as causas das IECP. Entre as mais freqüentes estão os
focos sépticos dentários; a origem mais comum em adultos (22,7%) e as
infecções faríngeas e amigdalianas (predominantes em crianças).
Menor freqüência encontra-se tromboflebites cervicais decorrente do uso
de drogas injetáveis, os traumatismos, as infecções das glândulas salivares e a
introdução traumática de corpos estranhos no local.
O volume das coleções, associado ao processo inflamatório adjacente,
pode levar ao comprometimento das vias aéreas superiores, requerendo
algumas vezes procedimentos de emergência para suporte respiratório. O
quadro infeccioso é de difícil controle, especialmente quando existe progressão
da coleção para outros espaços cervicais ou torácicos. Quando evolui para
complicações como mediastinite a taxa de mortalidade eleva-se para
aproximadamente 40%. É de fundamental importância a compreensão
anatômica loco-regional e classificação de sua gravidade para estabelecer um
protocolo de conduta desde o atendimento inicial desses pacientes portadores
de abscesso cervical.
Sistematizando seu atendimento, diagnóstico e terapêutica para diminuir
significativamente a morbi-mortalidade dessa patologia.
As fáscias cervicais e suas subdivisões determinam a formação de
espaços virtuais, conhecidos como espaços cervicais profundos, normalmente
úteis para o deslizamento dos vários constituintes do pescoço durante seus
movimentos. Nesses espaços, por vezes, desenvolvem-se as IECP.
As fáscias podem ser divididas em fáscia cervical superficial (FCS) e
fáscia cervical profunda (FCP)13. A FCS é constituída por tecido celular
subcutâneo que se estende da região zigomática até o tórax e as axilas e
envolve, em sua espessura, os músculos da expressão facial e o platisma.
Essa fáscia é separada da FCP por um espaço virtual que pode ser utilizado
como plano de dissecção durante esvaziamentos cirúrgicos cervicais e onde há
tecido areolar frouxo, linfonodos, nervos e vasos, destacando-se a veia jugular
externa.
A FCP é comumente subdividida em três camadas: superficial, média e
profunda. A camada superficial da FCP (CSFCP) circunda totalmente o
conjunto dos elementos constituintes do pescoço e delamina-se para envolver,
bilateralmente, os músculos esternocleidomastóideo, trapézio e as glândulas
parótida e submandibular. A camada média da FCP (CMFCP) envolve os
músculos pré-tiróideos, esôfago, faringe, laringe, traquéia e glândula tiróide. É,
por esse motivo, subdividida em duas porções: muscular e visceral. A camada
profunda da FCP, do mesmo modo que a camada superficial, forma um
envoltório completo da região, porém mais profundo, recobrindo músculos
escalenos, elevador da escápula e esplênio da cabeça. É subdividida em duas
camadas denominadas fáscia pré-vertebral e fáscia alar. É sobre a CPFCP que
se encontram os elementos do feixe vásculo-nervoso do pescoço e o nervo
frênico. Assim, por ocasião dos esvaziamentos cervicais, é o plano de reparo
mais profundo da dissecção cirúrgica.
Espaços profundos do pescoço
Os espaços cervicais profundos (ECP) são, na verdade, espaços
formados entre as fáscias cervicais ou suas divisões. A terminologia pode
variar de um autor para outro - fato notadamente relacionado à complexidade
da anatomia cervical1-3 - porém, de forma prática, os ECP podem ser divididos
em: 1) espaços supra-hióideos; 2) espaços infra-hióideos; e 3) espaços
localizados ao longo de todo o pescoço.
1) Acima do osso hióide, bilateralmente, temos os seguintes ECP: a)
espaço submandibular, subdividido em espaços submaxilar e sublingual,
separados pelo músculo milo-hióide; b) espaço mastigador, onde encontramos
o ramo ascendente da mandíbula, músculo masseter, musculatura pterigóidea
e porção inferior do músculo temporal; c) espaço parotídeo, bilateralmente, que
contém a glândula parótida, o nervo facial e seus ramos e os linfonodos
profundos da região; d) o espaço parafaríngeo, bilateralmente, subdividido em
porções pré-estilóidea e pós-estilóidea, separadas pelo músculo tensor do véu
palatino no nível da nasofaringe e pelo constritor da faringe no nível da
orofaringe.
2) O único ECP localizado exclusivamente abaixo do osso hióide é o
espaço visceral anterior ou compartimento visceral do pescoço, formado pelas
três camadas da FCP, onde estão contidas a glândula tiróide, a laringe, a
faringe, a traquéia e o esôfago cervical.
3) Entre os espaços situados ao longo de todo o pescoço, de acordo
com os esquemas das , distinguem-se: a) o espaço retrofaríngeo, localizado
entre a divisão visceral da CMFCP (posterior à faringe e ao esôfago) e a fáscia
alar da CPFCP. Esse espaço tem seu limite cranial no nível da base do crânio
e seu limite caudal no nível da 1a ou 2a vértebra torácica; b) o chamado "danger
space", imediatamente posterior ao espaço retrofaríngeo, localizado entre a
fáscia alar da CPFCP e a fáscia pré-vertebral da CPFCP, estendendo-se da
base do crânio ao nível do diafragma; c) o espaço pré-vertebral, imediatamente
posterior ao "danger space", localizado entre a fáscia pré-vertebral da CPFCP
e a coluna cervical, estendendo-se da base do crânio ao cóccix; d) o espaço
vascular ou espaço visceral vascular ou espaço visceral lateral, que contém o
feixe vásculo-nervoso principal do pescoço (artérias carótidas comum, interna e
externa, veia jugular interna e nervo vago) e é formado por contribuição das
três camadas da FCP.
OBJETIVOS
Objetivo Geral: Estabelecimento de um protocolo de atendimento ao
paciente portador de abscesso cervical que procure um hospital escola.
Objetivos específicos:
a)
b)
Estabelecer um protocolo para graduação dos abscessos cervicais.
Avaliar retrospectivamente os pacientes portadores de abscesso
cervical do serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal do
Paraná no período de janeiro de 2000 a janeiro de 2007.
MATERIAIS E MÉTODOS
O presente estudo é um trabalho retrospectivo que seguiu a normativa do
comitê de ética e pesquisa da instituição - Universidade Federal do Paraná.
Foram avaliados 150 pacientes portadores de abscesso cervical atendidos
no serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Paraná no
período de janeiro de 2000 a janeiro de 2007.
Todos os pacientes eram avaliados nos seguintes itens:
1- IMPRESSÃO CLÍNICA
2- ESTADO GERAL
3- CONDIÇÃO RESPIRATÓRIA
4- ESTADO LOCO - REGIONAL
5- ANTIBIÓTICOS JÁ USADOS
6- COMORBIDADES
Em relação à impressão clínica o paciente era classificado em:
1- PACIENTE BEM
2- A MELHORA VIRÁ COMO SEMPRE
3- PACIENTE MAL
Em relação ao estado geral:
1- SEM SINAIS DE COMPROMETIMENTO
2- ALTERAÇÃO HEMODINÂMICA MÍNIMA
3- TOXEMIA
4- CHOQUE
Em relação a sua função respiratória:
1- SEM SINAL DE DIFICULDADE RESPIRATÓRIA
2- SINAIS INCIPIENTES
3- DIFICULDADES EVIDENTES
Avaliação loco-regional era classificada em:
1- NIVEL I E II
2- ATÉ NIVEL III
3- ATÉ FÚRCULA
4- ENFISEMA SUBCUTÂNEO
Em relação ao uso de antibioticoterapia prévia:
1- SEM USO PRÉVIO
2- ADEQUADO, SEM MELHORA
3- ADEQUADO, JÁ TROCADO, PIORA
E por fim em relação a comorbidades apresentadas pelos pacientes:
1- SEM HISTÓRIA E OU SINAIS
2- DIABETES TRATADO E COMPENSADO
3- DIABETES TRATADO E NÃO COMPENSADO.
Após avaliação sistemática de todos esses itens organizou-se a
classificação de gravidade que segue nos quadros 1 e 2.
Tabela 1: Classificação de Gravidade dos Pacientes com Abscesso cervical.
Tabela 2: Classificação de Gravidade dos Pacientes com Abscesso cervical.
Todos os pacientes são submetidos a uma conduta padrão que consite em:
1- CATETERIZAR VEIA
2- ANTIBIOTICOTERAPIA
3- MANUTENÇÃO DE VIA AÉREA
4- TRATAMENTO DE COMORBIDADES
5- ANTI-INFLAMATÓRIOS
6- DRENAGEM DO ABSCESSO.
Quando classificado em grau II, III ou IV solicitou-se um exame de imagema tomografia computadorizada com contraste nas incidências axial e coronal
para avaliação loco-regional e melhor planejamento cirúrgico. Tabela 3.
Tabela 3: Padronização da conduta segundo classificação de gravidade de
abscessos cervicais.
Erro! Indicador não definido.
RESULTADOS
Foram avaliados 150 pacientes, todos atendidos no serviço de
otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas da UFPR, entre janeiro de 2000 e
janeiro de 2007. Dentre eles, 80 do sexo masculino, observando-se uma
relação 4:3 homens x mulheres. A idade média foi de 31,86 anos.
Na admissão, os pacientes foram avaliados quanto à impressão clínica,
estado geral e função respiratória. Os resultados estão nos gráficos 1,2 e 3
respectivamente.
Gráfico 1.
Gráfico 2.
Gráfico 3.
Na determinação do provável foco séptico, 50 apresentavam origem
dentária (37%), seguidos de foco indefinido em 49 (33%), infecções faríngeas e
amigdalianas em 30 (20%), infecções das glândulas salivares em 6 (4%)e
traumatismos em 5 (3%). Gráfico 4.
Gráfico 4.
Quanto ao uso de antibioticoterapia prévia, 111 negaram (74%). Dentre o
grupo que utilizou (39), as penicilinas benzatinas foram as mais utilizadas (8%),
seguidas das cefalosporinas de primeira geração (5%). Gráficos 5 e 6.
Gráfico 5.
Gráfico 6.
Em 114 pacientes não havia registro de comorbidades (76%). Houve 4
casos de diabetes tratado e compensado (3%), 5 casos de diabetes não
tratado ou descompensado (3%), 2 casos de HIV (1,3%), 1 gestante e 1
paciente com paralisia cerebral (0,6%). Gráfico 7.
Gráfico 7.
Quanto a avaliação loco-regional, em 99 casos o acometimento se estendia
até nível I e II (67%), 35 até nível III (23%), 14 até a fúrcula (9%) e 2 casos
apresentavam enfisema subcutâneo (1%).
Os pacientes foram classificados quanto a gravidade do quadro ( tabelas 1
e 2). Grau I ocorreu em 69 casos (46%), II em 54 casos (36%), III em 22 casos
(15%) e 4 em 5 casos (3%). Gráfico 8.
Gráfico 8.
O tempo médio até o atendimento em nosso serviço foi de 7,89 dias. O
tempo de internação médio foi de 8,48 dias. Houve necessidade de UTI em 3
casos (2%), com uma média de 6 dias. Houve 1 caso de óbito.
Não houve necessidade de manutenção de vias aéreas em 133 pacientes
(8%). Nos 17 casos em que esta foi necessária, 4 receberam oxigênio por
cateter (3%), 2 foram intubados (1%) e 11 foram submetidos a traqueostomia
(7%).
Somente antibioticoterapia foi a terapêutica utilizada em 41 casos (27%).
Houve necessidade da associação com drenagem cirúrgica em 109 (73%).
O esquema terapêutico preconizado em nosso serviço é a associação de
cefalosporina de primeira geração e metronidazol, utilizados em 96 casos
(64%). Em 27 optou-se por cefalosporina de terceira geração e metronidazol
(18%), e em 9 casos cefalosporina de primeira geração associada a
metronidazol e amicacina (6%). Outros esquemas foram utilizados conforme
necessidade individual.
DISCUSSÃO
Uma das grandes dificuldades enfrentadas nas IECP é fazer o diagnóstico
precoce. Na maioria das vezes, ele só é feito em fase mais tardia da doença,
quando sintomas e sinais são mais evidentes e o estado geral do paciente já
está comprometido2,4,7O diagnóstico de infecção cervical profunda pode ser
difícil de ser feito baseando-se apenas na história e exame físico,
especialmente em pacientes que fizeram uso prévio de antibiotióticos. Sinais
locais como edema, flutuação, hiperemia e dor podem não ser evidentes. Os
sinais sistêmicos podem estar mascarados pelo uso de medicação, retardando
o diagnóstico e tratamento adequado, com aumento na chance de possíveis
complicações.
No presente estudo os pacientes com uso irregular de antibióticos ou
uso de penicilinas prévias por curto período tiveram uma resposta ao
tratamento inicial menos efetiva, sendo necessária a mudança do esquema
antimicrobiano.
A apresentação clínica inicial depende do nível de progressão da doença,
podendo variar desde sintomas localizados até mediastinite e choque séptico.
Febre, dor, e edema local são os sintomas iniciais mais comuns. O exame
físico pode confirmar a presença de febre e edema cervical. Além disto,
costumam estar presentes desidratação, odinofagia, disfagia, disfonia (pelo
acometimento do espaço para-glótico), dispnéia e trismo. Em casos suspeitos
de usuários de drogas,devem der inspecionados os membros e extremidades.
Por essa razão, muitos doentes acabam sendo tratados pela cirurgia
associada à antibioticoterapia. Se o diagnóstico for feito em fases mais
precoces da infecção, pode ser empregada apenas a antibioticoterapia de
amplo espectro. Outros fatores que podem indicar a modalidade terapêutica a
adotar são a origem da infecção e o espaço comprometido.
Exemplificando, os portadores de abscesso retrofaríngeo são tratados, na
maioria das vezes, com antibioticoterapia exclusiva. Diferentemente, para os
portadores de angina de Ludwig, salvo raras exceções, é utilizada terapêutica
combinada (antibioticoterapia mais abordagem cirúrgica).
A primeira preocupação no tratamento de infecções profundas da região
cervical deve ser a manutenção de uma via aérea permeável. A maior parte
dos pacientes com dispnéia necessita apenas de oxigênio, entretanto pode ser
necessário garantir uma via aérea pérvia. A primeira opção é a intubação orotraqueal porém em casos de abscessos com acometimento dos espaços préepiglótico, paraglótico e retrofaríngeo com conseqüente risco de ruptura para a
via aérea pode ser realizada a traqueostomia. Outra indicação para a
traqueostomia é o trismo severo que dificulta a intubação oro-traqueal.
Na suspeita de abscesso cervical profundo, os pacientes devem ser
internados, com instituição de antibioticoterapia endovenosa, corticoterapia (se
possível), além dos cuidados com hidratação, analgesia, entre outras. A
antibioticoterapia inicial é empírica, com cobertura para gram + e anaeróbios,
dependendoda gravidade do caso, do foco mais provável, e a existência de
tratamento prévio. Utilizamos nosso serviço Cefalosporina de 1º geração +
Metronidazol. Drenagem cirúrgica é realizada nos casos de gravidade II, III, e
IV, sempre mantendo drenos na cavidade. A aspiração pode ser utilizada para
obtenção de material para culturas.
CONCLUSÕES
Os abscessos cervicais têm etiologia diversificada (infecções dentárias,
uso de drogas endovenosas, infecções do trato aerodigestivo alto e outras) e
são quadros associados a altas morbidade e mortalidade.
Como regra geral, a terapêutica é, inicialmente, clínica, com introdução
de antibioticoterapia de amplo espectro. Quando não se observa melhora nas
primeiras 24 ou 48 horas, indica-se a cirurgia para drenagem do espaço
comprometido. Para isso, o cirurgião deve estar atento às particularidades da
anatomia das fáscias e dos espaços cervicais.
A padronização da conduta terapêutica e a sua classificação em
gravidade é fundamental para a sistematização do atendimento desses
pacientes e diminuição da morbi-mortalidade dessa patologia.
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