Manejo de Osteopenia-Osteoporose

Manejo de Osteopenia-Osteoporose
Gisele Cristina Gosuen
Universidade Federal de São Paulo
CRT em DST, Aids e Hepatites virais
26/04/2014
Conflito de interesse
Resolução CFM nº 1.595
18 de Maio de 2000
Declaro receber ou ter recebido
remuneração
pela
condução
de
pesquisas,
palestras,
treinamentos,
consultorias
e/ou
patrocínio
para
congressos das seguintes empresas:
Abbott, Gilead United Medical, Glaxo
Smith Kline, Pfizer, Janssen-Cilag,
Merck Sharp-Dohme/Schering-Plough,
Bristol Myers Squibb e Roche
Definição
 Osteoporose é uma alteração esquelética
sistêmica, caracterizada por baixa massa
óssea e deteriorização da microarquitetura
óssea, com consequente aumento na
fragilidade óssea, predispondo a
ocorrência de fratura
 Osteopenia: perda óssea que precede a
Osteoporose
J Infect Dis 2012; 205: S391-398
Definição de Osteoporose - OMS
JAMA. 2001 Feb 14;285(6):785-95
Densitometria óssea (DXA)
 T-score < - 2,5 é classificado como
Osteoporose em menopausadas e
idade ≥ 50 anos
 Z-score  - 2 é classificado como anormal
em indivíduos mais jovens (< 30 anos)
Clin Infect Dis. 2010 Oct 15;51(8):937-46
http://www.shef.ac.uk/FRAX2
Causas secundárias de Osteoporose
 Diabetes mellitus
 Coinfecção HCV
 Hipertireoidismo
 Deficiência de Vitamina D
 Hiperparatireoidismo secundário
 Doença renal crônica
 Hipogonadismo
Osteoporos Int (2014) 25:1071–1079
Tratamento
  menopausadas
 idade ≥ 50 anos
T-score < - 2,5
 História prévia de fratura por fragilidade
 Fratura de quadril ≥ 3%
 Fratura por fragilidade ≥ 10%
 Osteopenia + história de perda de altura
(≥ 3cm) ou Rx com fratura
Clin Infect Dis 2010; 51: 937-946
Tratamento
 Cálcio
 Vitamina D
 Atividade física
 Cessação do tabagismo e etilismo
 Exposição solar
Clin Infect Dis 2010; 51: 937-946
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DENSITOMETRIA CLÍNICA
Recomendações de Cálcio e Vitamina D da NOF
Crianças e Adolescentes
Cálcio (Dia)
Vitamina D (Dia)
1 a 3 anos
500 mg
200 UI
4 a 8 anos
800 mg
200 UI
Grupo Populacional
3
RDI
Lácteo
Unid
mg Ca
1300mg
Estimado
1
300
2
9 a 18 anos
1.300 mg
Leite (Copo 240 ml)
0
Iogurte (Copo 240 ml)
0
Queijo (Fatia 28,35 g)
0
mg
200 UI
400
3
Adultos (Homens e Mulheres)
Cálcio (Dia)
0
mg
Vitamina D (Dia)
19 a 49 anos
1.000 mg
400-800 UI
50 anos em diante
1.200 mg
800-1000 UI
Cálcio (Dia)
Vitamina D (Dia)
18 anos ou menos
1.300 mg
400-800 UI
19 anos ou mais
1.000 mg
400-800 UI
4
Total de Cálcio Proveniente de Lácteos
5
Mulheres Grávidas e Lactantes
0
200
0
mg
0 mg
Cálcio Proveniente de Outras Fontes
150 mg
Total Geral
150 mg
6
7
Suplemento de Cálcio Recomendado
1150 mg
Preencha o campo com fundo amarelo indicando a que grupo populacional o(a) paciente pertence e, em seguida, indique nos campos com fundo branco, as quantidades médias consumidas
diariamente pelo(a) paciente. O campo de fundo vermelho (suplemento recomendado) exibirá, automaticamente, a quantidade aproximada a ser prescrita.
www.abrasso.org.br
Diferentes sais de cálcio
Carbonato
Citrato
Fosfato Tribásico
% Cálcio Elemento
40,0%
24,1%
38,8%
Estudos
Disponíveis
++++
++
+
 Crianças e
 Acloridría
 Homens e
A quem indicar?
Adolescentes
 Homens e
mulheres de
qualquer idade
 Grávidas e
lactantes
 Neo Gástrica
 Gastrite Atrófica
 Cirurgia Bariátrica
 Litíase Renal
Mulheres > 70
anos com baixa
ingestão de
fósforo (raro)
 Intolerância a
Lactose
 Institucionalizados
 Dificuldade de se
alimentar
Cedido pela Profa. Dra. Vera Lucia Szejnfeld
Vitamina D
 25 OH vitamina D < 20 ng/ml=
Colecalciferol: 1500 - 2000 UI/dia
 25 OH vitamina D < 10 ng/ml=
Colecalciferol: 800 - 2000 UI/dia
 25 OH vitamina D < 20 ng/ml=
Osteoporose, Osteomalácia ou  PTH
J Infect Dis. 2012 Jun;205 Suppl 3:S391-8
www.europeanaidsclinicalsociety.org/images/stories/EACS-Pdf/EACSGuidelinesv6.0-English.pdf
Vitamina D
 25 OH vitamina D < 20 ng/ml: 800 2000UI ⁄ dia
 EFV: 2000UI ⁄ dia
 Corrigir o déficit previamente ao início da
terapia com Bisfosfonatos para reduzir o
risco de hipocalcemia, especialmente com
IV e para maximizar sua eficácia (25 OH
vitamina D > 30 ng/ml)
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(4):250–258
J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1911–30
J Infect Dis. 2012;205 Suppl 3:S391–8
Curr Infect Dis Rep. 2011;13:83–93
Hábitos de vida
 Corrida ou caminhada:
30 minutos ⁄ dia 3x ⁄ semana
 Fortalecimento muscular e equilíbrio
 1 hora de sol ⁄ dia, antes das 10:00 ou após às
16:00 (15 minutos na hora do almoço)
Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jul 6;7: CD000333
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:CD007146
Hábitos de vida
Evitar ingestão excessiva de álcool e
cessação do tabagismo:
 285 mL de cerveja
 30 mL de licor
 120 mL de vinho
 60 mL de aperitivo
Osteoporos Int. 2012;23:1–16
Osteoporos Int. 2012;23:2081–92
Medidas específicas
 Terapia de reposição horminal para com
menopausa precoce
 Terapia com testosterona para com
hipogonadismo
Clin Infect Dis. 2005;41:1517–24
J Obstet Gynaecol Can. 2007;29:887–902
Clin Infect Dis. 2000;31:1240–4
Endocrinol Metab Clin North Am. 2007;36:333–48
PLoS One. 2011;6:e28512
Modificação da TARV
↓ DMO e ⁄ ou fratura por fragilidade
Troca do Tenofovir  Abacavir
Troca de Inibidores da protease 
Raltegravir
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(4):250–258
Bisfosfonatos
 Reduzem a reabsorção óssea
 Previnem a perda do osso trabecular
e cortical
 Reduzem marcadores da reabsorção
óssea
 Efetivos em qualquer idade
Am J Med 2009; 122(2 Suppl):S14–S21
Efeitos adversos





Irritação esofágica
Dispepsia
Osteonecrose de madíbula (raro)
Fibrilação Atrial
Neoplasia esofágica
CID 2010; 51(8):963–972
Tratamento farmacológico
Bisfosfonatos:
 Alendronato  70mg/semana/5 anos VO
 Ácido Zoledrônico  5mg/ano/3 anos IV
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(4):250–258
Teriparatida (PTH 1-34)
 Estimula a formação óssea
 Reduz o risco de fratura vertebral e
não-vertebral em homens e mulheres
menopausadas
 Pessoas com alto risco de fratura e
que não responderam aos
bisfosfonatos
 Após suspensão (2 anos) 
bisfosfonatos
Am J Med 1993; 94:646–50
Institute of Medicine (US) Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium. 2011
Denosumab
 Anticorpo monoclonal humano: ↓
osteoclastogênese  ↓ sobrevida e
função de células dendríticas e
monócitos (infecções, tumores e
disfunção imunohematológica)
 Fraturas osteoporóticas ou múltiplos
fatores de risco para fratura ou
falha⁄intolerância a tratamento prévio
 Efeitos colaterais: osteonecrose de
mandíbula, infecções de pele graves,
dermatites, rash e eczema
J Infect Dis. 2012 Jun;205 Suppl 3:S391-8
Ranelato de estrôncio






Reduz a reabsorção óssea
Aumenta a formação óssea
Aumenta DMO coluna até 13%
Aumenta DMO fêmur até 8%
Reduz fraturas vertebrais em 50%
Reduz fraturas de fêmur em 36%
Reumatismo. 2013 Oct 31;65(4):143-66
Conclusões
 ↓ DMO é comum em HIV +
 DMO ↓ com o início da TARV
 As taxas de fraturas são > em HIV +
idosos
 A patogênese é multifatorial e muitos
mecanismos ainda não estão totalmente
esclarecidos
 > conhecimento permitiria intervenções
para previnir a perda óssea e ↓ o risco de
fratura
V E N T O S
O M O R B I D A D E S
D
V
ADVERSOS EM HIV/
IDS
E EVENTOS
III WORKSHOP DE COMORBIDADES E
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22 e 23 de Agosto de 2014
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www.comorbidades.com.br
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