Preferred Management of Recalcitrant Planar Fasciitis Among

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Preferred Management of Recalcitrant Planar Fasciitis Among
Preferred Management of Recalcitrant Planar Fasciitis Among Orthopaedic Foot and Ankle Surgeons (Tratamento de
Escolha da Fasceíte Plantar Recalcitrante entre Ortopedistas Especialistas em Cirurgia do Pé e Tornozelo).
Instituição: Department of Orthopaedics and Rehabilitation University of Rochester Medical Center, 601 Elmwood Ave., Box 665,
Rochester, NY 14642 - Email: [email protected]
Revista: Foot and Ankle International. June 2012 / Volume 33 / Number 6 / Pages 457 to 534
Autores: Benedict F. DiGiovanni, MD; Andrew M. More, MD; Jason P. Zlotnicki, BS; Stephen J. Pinney, MD
Comentador: Leandro Marcantonio Camargo (Joinville - SC)
Resumo:
Introdução: A fascites plantar é a causa mais comum de dor plantar na região calcânea e suas manifestações clínicas podem ser
incapacitantes. O objetivo do tratamento não cirúrgico, que é composto por várias modalidades, é reduzir a dor, melhorar a função
e encurtar a duração dos sintomas. A resolução pode ser esperada em cerca de 10 meses após o início dos sintomas para a
maioria dos pacientes, mas sintomas crônicos desenvolvem-se em cerca de 10% dos casos. Limitados estudos de nível de
evidência 1 e 2 estão disponíveis para guiar o tratamento padrão, principalmente para os casos de dor crônica. O objetivo deste
estudo é providenciar uma referência para o manejo clínico da fascites plantar recalcitrante.
Material e Métodos: Foram selecionados 116 membros do comitê da AOFAS (American Orthopaedics Foot and Ankle Society)
para participar do estudo. Um paciente típico com fascites plantar proximal foi utilizado como o caso hipotético: uma paciente do
sexo feminino, 42 anos, corredora, que apresenta-se para consulta devido à dores plantares recalcitrantes com 4 meses de
evolução, sem melhora dos sintomas apesar do tratamento instituído pelo médico de atenção primária – gelo, palmilha,
alongamento do Aquiles, AINES e modificação de atividades.
Foi constatada uma contratura em equino dos gastrocnêmios, além de dor à palpação do aspecto plantar da tuberosidade medial
do calcâneo e teste de “squeeze” do calcâneo negativo. A segunda parte do cenário envolvia uma nova consulta da mesma
paciente após 10 meses do início dos sintomas, ainda sem melhora, apesar do tratamento instituído. Foi então enviado aos
médicos participantes um questionário com 7 perguntas, sendo as 4 primeiras referentes aos métodos de tratamento após 4
meses e as últimas 3 referentes aos métodos após 10 meses do início dos sintomas.
Resultados: 84 ortopedistas completaram a pesquisa. Taxa de resposta de 72 % (84/116)
Sintomas de curta duração (4 meses): 74 (88%) escolheram métodos de condicionamento e alongamento à AINES e
modalidades de suporte estrutural. Em ordem de preferência, 37 (44%) escolheram alongamentos específico da fáscia plantar, 20
(24%) fisioterapia supervisionada e 17 (20%) escolheram tala noturna. Quando perguntados quais fatores influenciaram na
decisão, 75% responderam embasamento na literatura disponível.
Sintomas de longa duração (10 meses): 62 (74%) escolheram cirurgia ou terapia por ondas de choque extracorpórea (ESWT)
como próxima opção. Algum tipo de cirurgia (um método ou uma combinação) foi escolhido por 55% dos pesquisados. ESWT foi
o método mais escolhido como intervenção simples (33%) ou em combinação, sendo que aumentaria em 9% se não fossem
considerados os custos ao paciente e as restrições do convênio. Com relação ao método cirúrgico preferido, a recessão dos
gastrocnêmios, isolada ou em combinação foi a mais popular, com 27%. Liberação parcial aberta da fáscia com descompressão
nervosa foi a segunda mais escolhida (21%).
Discussão: Este estudo demonstra um panorama geral sobre a prática atual no tratamento conservador e cirúrgico da fascites
plantar recalcitrante entre ortopedistas especialistas em pé e tornozelo. Para sintomas de curta duração alongamentos
específicos para fáscia plantar e métodos de condicionamento foram preferidos em relação a AINES ou modalidades de suporte
estrutural, o que é consistente com estudos de altos níveis de evidência disponíveis. A heterogeneidade das preferências em
relação aos métodos de tratamento cirúrgico para os sintomas crônicos demonstra a necessidade de novos estudos de melhor
qualidade.
Para os sintomas de curta duração (4 meses), fisioterapia, alongamentos e talas noturnas foram os métodos de preferência da
maioria dos entrevistados, demonstrando a tendência para um tratamento multimodal, o que encontra embasamento em recentes
estudos de nível I e II. Outrossim, o uso de tala noturna encontra suporte na literatura, mas tem baixa tolerância pelos pacientes.
O uso de injeções de esteroides e palmilhas foram menos recomendados, o que corresponde à literatura disponível, que sugere
potenciais complicações com o uso de esteroides e falta de efetividade a longo prazo com ambos os métodos. Para os sintomas
de longa duração (10 meses) a maioria dos entrevistados foi a favor de métodos invasivos, incluindo ESWT e/ou cirurgia, sendo a
ESWT o método mais popular como intervenção simples, o que encontra embasamento em estudos clínicos de nível I. As
maiores limitações para o uso de ESWT são os altos custos e a baixa cobertura por parte dos convênios, o que faz com que
muitos ortopedistas optem pelo tratamento cirúrgico.
No momento, o tratamento cirúrgico é guiado predominantemente por estudos retrospectivos e séries de casos (grau III e IV de
evidência) o que torna difícil orientar o tratamento cirúrgico embasado em evidências e explica a heterogeneidade de escolhas no
que diz respeito ao método cirúrgico a ser adotado. Apesar disso, notou-se a preferência por alguns métodos cirúrgicos, tal como
a liberação parcial aberta da fáscia associada à liberação nervosa (1º ramo do nervo plantar lateral) em detrimento da liberação
endoscópica, onde não consegue-se a liberação do nervo.
Também pode-se notar a preferência pela recessão dos gastrocnêmicos (método cirúrgico mais popular), que é um método que
está recém surgindo na literatura. É importante salientar as limitações deste estudo: as respostas em questão eram baseadas em
um caso hipotético, de uma paciente jovem e corredora, com encurtamento de gastrocnêmicos, o que não corresponde a um
grande subgrupo de pacientes de nossa prática diária, ou seja, obesos e sem contratura de gastrocnêmicos, o que, portanto,
pode afetar o curso clínico e o tratamento.
Abstract:
Introdução/Justificativa: Existem vários métodos diferentes para o tratamento da fascites plantar recalcitrante, com limitados
estudos de alto nível de evidência para embasar o tratamento conservador e cirúrgico. O propósito deste estudo era determinar
os métodos de escolha atuais de tratamento conservador e cirúrgico da fascites plantar recalcitrante por um grupo de ortopedistas
especialistas em pé e tornozelo
Métodos: Um paciente hipotético com fascites plantar recalcitrante foi estabelecido como base para uma pesquisa composta de 7
questões. As questões eram sobre o método de escolha no tratamento após 4 meses de falha com o manejo conservador e então
após10 meses de sintomas recalcitrantes. A pesquisa foi enviada a membros do comitê da AOFAS.
Resultados: 84 ortopedistas completaram a pesquisa (84/116; taxa de resposta de 72%). Na visita de 4 meses, quando
questionados sobre o próximo passo no tratamento, 37(44%) optaram por alongamentos específicos da fáscia plantar, 20 (24%)
por fisioterapia supervisionada, 17(20%) por tala noturna, 5 (6%) injeção de esteroides, 3 (4%) palmilhas e 2(2%) tala ou bota
gessada. Com o prosseguimento dos sintomas aos 10 meses, 62 (74%) dos entrevistados escolheram cirurgia ou ESWT (terapia
por ondas de choque extracorpórea) como próximo passo no manejo. Algum tipo de cirurgia (isolada ou combinada) foi escolhida
por46 (55%) dos entrevistados. As intervenções cirúrgicas mais populares foram a recessão dos gastrocnêmicos (isolada ou em
combinação com outro procedimento) e liberação parcial aberta da fáscia plantar com descompressão nervosa.
Conclusão: Para sintomas de curta duração alongamentos específicos para fáscia plantar e métodos de condicionamento foram
preferidos em relação a AINES ou modalidades de suporte estrutural, o que é consistente com estudos de altos níveis de
evidência disponíveis. A heterogeneidade das preferências em relação aos métodos de tratamento cirúrgico para os sintomas
crônicos demonstra a necessidade de novos estudos de melhor qualidade.
Fonte: http://www.max2digital.com.br/SBOT/artigo_do_mes/2012/julho/leandro_marcantonio.html