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FACULDADES INTEGRADAS IPIRANGA
CURSO DE GRADUAÇÃO TECNOLÓGICA EM RADIOLOGIA
AYLA DE NAZARE OLIVEIRA DE SOUSA
DIEGO LEONARDO PANTOJA DE SOUSA
A IMPORTÂNCIA DA DENSITOMETRIA ÓSSEA NO DIAGNÓSTICO DA
OSTEOPOROSE PÓS-MENOPAUSA.
BELÉM
2013
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AYLA DE NAZARE OLIVEIRA DE SOUSA
DIEGO LEONARDO PANTOJA DE SOUSA
A IMPORTÂNCIA DA DENSITOMETRIA ÓSSEA NO DIAGNÓSTICO DA
OSTEOPOROSE PÓS-MENOPAUSA
Projeto de monografia apresentado às Faculdades
Integradas Ipiranga (FAINTIPI), como requisito básico
para aprovação e execução do Trabalho de Conclusão
de Curso, na tipologia Monografia.
Orientador: Profª. Stanley Soares Xavier
BELÉM
2013
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AYLA DE NAZARE OLIVEIRA DE SOUSA
DIEGO LEONARDO PANTOJA DE SOUSA
A IMPORTÂNCIA DA DENSITOMETRIA ÓSSEA NO DIAGNÓSTICO DA
OSTEOPOROSE PÓS- MENOPAUSA
Projeto de monografia apresentado às Faculdades
Integradas Ipiranga (FAINTIPI), como requisito básico
para aprovação e execução do Trabalho de Conclusão
de Curso, na tipologia Monografia.
Data: _____/_______/________.
Ayla de Nazaré Oliveira de Sousa: ________
Diego Leonardo Pantoja de Sousa: ________
____________________________
Profªesp.Stanley Soares Xavier
3
AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeço a Deus, o centro e o fundamento de tudo em minha vida, por
renovar a cada momento da minha força e disposição e pelo discernimento concedido ao
longo dessa jornada.
A minha mãe Elizabete Oliveira de Sousa e a minha madrinha Socorro Oliveira de
Sousa, que mais do que me proporcionaram uma boa infância e vida acadêmica e
formou os fundamentos do meu caráter. Obrigada por terem sido as minhas referencias
de tantas maneiras e está sempre presente na minha vida de uma forma indispensável.
Agradeço também ao meu namorado Leandro de Oliveira Trindade, por todo o amor,
carinho, paciência e compreensão, que tem me dedicado.
Aos meus familiares, pela companhia constante e tão querida, sacrifício ilimitado em
todos os sentidos orações, palavras, abraços e aconchegos.
Aos meus colegas de classe, obrigada por todos os momentos em que fomos
estudiosos, brincalhões, atletas, músicos e cúmplices. Obrigada pela paciência, pelo
sorriso, pelo abraço, pela mão que sempre se estendia quando eu mais precisava. Está
caminhada não seria a mesma sem vocês.
Ao meu orientador prof. Stanley Xavier, que acreditou em mim; que ouviu
pacientemente as minhas considerações partilhando comigo as suas ideias,
conhecimento e experiência e que sempre me motivou.
Obrigada a todos, mesmo não estando citados aqui, que tanto contribuíram para a
conclusão desta etapa.
Ayla de Nazaré Oliveira de Sousa
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AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, por ter me dado força e principalmente saúde para que
eu pudesse vir a concluir a mais uma etapa de minha vida,
Aos meus pais Sr. Ivanildo Gomes e a Sra. Maria de Nazaré P. de Souza que nunca
mediram esforços em momento algum para me ajudarem e sempre estiveram ao meu
lado me apoiando e dando incentivos, aos meus irmãos, familiares e principalmente a
minha namorada Claudia Paiva que sempre estiveram do meu lado nas horas mais
difíceis me dando força e me encorajando para eu não desanimar e não desistir, aos
meus colegas de classe que durante ao longo do curso sempre me apoiaram e me
ajudaram muito.
Aos meus professores que se dispuseram a repassar seus conhecimentos e
entendimentos profissionais e que muitas vezes foram pacientes conosco para que
pudéssemos obter um bom aprendizado, aos nossos orientadores Stanley e Guto e
aquelas pessoas que contribuíram diretamente ou indiretamente para que esse sonho
pudesse vir a se tornar realidade.
Diego Leonardo Pantoja de Sousa
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RESUMO
Este estudo descreve o papel da densitometria óssea no apoio ao diagnóstico da
osteoporose pós-menopausa. Especificamente, levanta referências a respeito do exame
de densitometria óssea de pessoas com osteoporose; fundamenta as principais técnicas
de densitometria óssea e seus parâmetros de aplicação no diagnóstico precoce da
osteoporose; e, discute as controversas a respeito dos melhores parâmetros para a
execução do exame. O desenvolvimento da pesquisa se justifica em função da
densitometria ser, na atualidade, o exame de referência para o diagnóstico da
osteoporose. Nesse contexto, identifica-se a importância da densitometria óssea no
diagnóstico da osteoporose em função deste poder ser realizado por meio de avaliações
pela DMO (densidade mineral óssea), com significativa utilidade em mulheres que
tenham sofrido fratura(s) por fragilidade óssea (sobretudo vertebrais), definindo a
densidade mineral óssea "basal", permitindo avaliar a resposta ao futuro tratamento e
quantificar o risco de fraturas. Como procedimento metodológico, foi realizado um
estudo do tipo revisão bibliográfica a partir de estudos primários sobre as vantagens da
densitometria óssea no diagnostico da osteoporose. Nesse sentido, a revisão literária
priorizou estudos de acurácia sobre a densitometria óssea no diagnostico da
osteoporose, dispostos nas bases de dados biblioteca Bireme (biblioteca virtual em
saúde) e Scielo e, a partir dos descritores em saúde (DeCS) foram selecionados todos os
artigos nas línguas inglesa, espanhola ou portuguesa, independente do ano de
publicação. Ao final, conclui que a densitometria óssea representa o padrão-ouro entre
os métodos de imagem utilizados para o diagnóstico de osteoporose e, com isso, a
prevenção de fraturas por osteoporose, embora seja importante a ressalva para o custo e
a falta de acesso da população ao exame, dificultando sua utilização como método de
rastreamento populacional para osteoporose, urgindo por esforços que maximizem a
utilização adequada dos densitômetros existentes.
PALAVRAS-CHAVES: Pós-menopausa. Osteoporose, Diagnóstico. Desintometria
Óssea, Tratamento.
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ABSTRACT
This study describes the role of bone densitometry in supporting the diagnosis of
postmenopausal osteoporosis. Specifically, raises references regarding bone
densitometry people with osteoporosis; based major bone densitometry techniques and
their application parameters in the early diagnosis of osteoporosis, and discusses the
controversy regarding the best parameters for the execution of the test. The
development of the research is justified by densitometry to be, in actuality, the reference
examination for the diagnosis of osteoporosis. In this context, identifies the importance
of bone densitometry in the diagnosis of osteoporosis in this function can be
accomplished through ratings by BMD, with significant use in women who have
suffered fracture (s) due to bone fragility (primarily vertebral), defining mineral density
bone "baseline" in order to evaluate the response to future treatment and quantify the
risk of fractures. Methodological procedure, a study of the literature review type from
primary studies on the benefits of bone densitometry in the diagnosis of osteoporosis. In
this sense, the literature review prioritized studies of accuracy on bone densitometry in
the diagnosis of osteoporosis, arranged in library databases Bireme (virtual health
library) and SciELO and from health descriptors (MeSH) were all selected articles in
English, Spanish or Portuguese, regardless of year of publication. The article concludes
that bone densitometry is the gold standard among imaging modalities used for the
diagnosis of osteoporosis and, therefore, the prevention of osteoporotic fractures,
although important caveat to the cost and lack of access of the population examination,
hindering its use as a method of population screening for osteoporosis, by urging efforts
to maximize the appropriate use of existing densitometers.
KEYWORDS: Postmenopausal. Osteoporosis. Diagnosis. Desintometria Bone.
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................... 8
2. OBJETIVOS .................................................................................................................. 11
2.1 OBJETIVO GERAL ...................................................................................................... 11
2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS ........................................................................................ 11
3. JUSTIFICATIVA .......................................................................................................... 12
4. METODOLOGIA.......................................................................................................... 13
5. REVISÃO TEORICA ................................................................................................... 14
5.1 CONSIDERAÇÕES SOBRE A OSTEOPOROSE PÓS-MENOPAUSA .................... 14
5.1.1 CLASSIFICAÇÃO ................................................................................................... 15
5.1.2 FATORES DE RISCO ............................................................................................. 15
5.1.3 DIAGNOSTICO ....................................................................................................... 16
5.1.4 TRATAMENTO ....................................................................................................... 18
5.2 A DENSITOMETRIA COMO EXAME DE REFERÊNCIA PARA O
DIAGNOSTICO DA OSTEOPOROSE .............................................................................. 22
6. RESULTADO E DISCURSÃO .................................................................................... 27
7. CONCLUSÃO................................................................................................................ 31
8. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ........................................................................ 33
8
1 INTRODUÇÃO
A interrupção das menstruações resulta em múltiplos significados para a mulher,
gerando simultaneamente sensação de alívio e apreensão. O fim das restrições,
constrangimentos, desconforto e de preocupações, principalmente, com a fertilidade, se
contrapõem com receio consciente ou inconsciente de perda da feminilidade, do valor social e
da saúde.
Registra-se o temor de doenças como infarto e osteoporose, medo de não ser mais
desejada pelo parceiro sexual, medos estes associados a vários sintomas físicos, todos
decorrentes da redução da produção de estrogênios. Mulheres no climatério e menopausa
sofrem o declínio da produção de hormônios sexuais, em especial do estrogênio, importante
componente causal da osteoporose. Estudos de Dallaneziet al. (2011) ressaltam que as
doenças crônicas, as quais incidem particularmente em idosos, podem repercutir
negativamente sobre a qualidade de vida. Depressão/ansiedade, acidente vascular encefálico e
osteoporose predispõem aos piores resultados.
Carvalho, Kulak e Borba (2012) definem osteoporose como um distúrbio esquelético
caracterizado por diminuição da massa e deterioração da micro arquitetura óssea, que leva à
piora da qualidade do osso e, por conseqüência, ocasiona aumento do risco de fraturas por
fragilidade. Segundo os autores, a osteoporose na pós-menopausa é caracterizada por perda
progressiva da massa óssea, que se inicia na menopausa em função da deficiência de
estrógeno, o que ocasiona maior reabsorção óssea.
Dallanezi et al. (2011) relata que a osteoporose se constitui no segundo maior
problema de assistência sanitária do mundo, seguida apenas pelas enfermidades
cardiovasculares, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), além de se constituir em
um problema clínico e social de relevância, com sérias conseqüências para a saúde dos
indivíduos.
Freqüentemente, como bem coloca Dallanezi et al. (2011), os pacientes apresentam
limitações para exercer normalmente suas atividades profissionais, sociais e de lazer, e
apresentam uma afecção emocional importante. De acordo com os autores, tais fatores podem
repercutir negativamente sobre a qualidade de vida, a qual é considerada inferior em pacientes
com osteoporose quando comparada à população geral, em função, principalmente, às fraturas
decorrentes da baixa massa óssea, com diminuição da capacidade funcional. O número e a
severidade das fraturas podem determinar o grau de comprometimento da qualidade de vida,
9
além do fato de que os recursos humanos e financeiros utilizados no tratamento da
osteoporose são significativos, gerado desequilíbrio neste tipo de qualidade não apenas nos
pacientes, como também de seus familiares.
As principais manifestações clínicas da osteoporose são as fraturas, sendo as mais
freqüentes as de vértebras, fêmur e antebraço (AACE, 2006). Estas têm grande importância na
sociedade brasileira, considerando o seu envelhecimento progressivo com graves
conseqüências físicas, financeiras e psicossociais, afetando o indivíduo, a família e a
comunidade, atingindo homens e mulheres com predominância no sexo feminino com
deficiência estrogênica e indivíduos idosos.
Estudos de Szejnfeld et al. (2007) nos dão conta de que várias estratégias têm sido
propostas com o propósito de reduzir o impacto da osteoporose e incluem mecanismos para
otimizar o diagnóstico e o tratamento da doença. Estratégias de conscientização populacional
a respeito da doença e suas implicações parecem ser promissoras. Outro enfoque importante é
a conscientização dos profissionais de saúde que lidam com indivíduos potencialmente em
risco.
Estudando o diagnóstico e tratamento da osteoporose, Souza (2010) ressalta que
muitas fraturas poderiam ser evitadas pelo diagnóstico da OP antes da primeira fratura e,
então, muitas incapacidades temporárias e definitivas poderiam ser evitadas, muitas vidas
poderiam ser salvas. O autor coloca, com propriedade, que o conhecimento dos fatores de
risco para osteoporose desperto a suspeita e a densitometria óssea ajuda no diagnóstico.
De acordo com Souza (2010), o tratamento deve ter por base a fisiopatologia da
doença. A presença de osteopenia no homem sugere a investigação de causa secundária. Na
ausência desta, indica-se o seguimento anual através da avaliação de densitometria, não se
preconizando nenhum tratamento farmacológico.
A densitometria é hoje o exame de referência para o diagnóstico da osteoporose. É
realizada por técnica de DEXA - absorciometria por Rx com dupla energia - e fornece valores
reprodutíveis em sítios importantes de fraturas associadas à osteoporose. Sampaio Netto,
Coutinho e Souza (2007) trazem à evidência que a densitometria óssea realizada por raios-X
de dupla-energia é considerada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), desde 1994,
como padrão ouro para o diagnóstico de osteoporose e, desde então, o número de
densitometrias tem crescido consideravelmente.
Objetivando investigar o conhecimento de profissionais médicos brasileiros a respeito
da osteoporose, estratégias de prevenção e tratamento e o acesso à informação em osteoporose
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Szejnfeld et al. (2007) ressaltaram na conclusão de seu estudo que 82% da amostra trabalhada
com estes profissionais utilizavam a densitometria óssea para o diagnóstico de osteoporose.
De acordo com os autores, provavelmente, o maior número de densitometrias
solicitadas no meio se deva ao fato de que esse exame, além de muito difundido, é
reembolsado pela maior parte dos planos de saúde, havendo, inclusive, alguns aparelhos
disponíveis na rede pública. Há também um grande interesse dos fabricantes de aparelhos e da
indústria farmacêutica em disseminar essa técnica.
No mesmo estudo, os profissionais com mais de 10 anos de formação pediram mais
frequentemente a densitometria óssea que seus colegas com menor tempo de graduação. Esse
dado reforça os achados de que os médicos com mais de 10 anos de formação têm maior
exposição a pacientes com osteoporose e, portanto, maior conhecimento.
Sampaio Netto, Coutinho e Souza (2007) ressaltam que a International Society for
Clinical Densitometry (ISCD), em publicação oficial de 2005, recomenda o uso do T-score e
dos padrões da OMS apenas para mulheres após a menopausa e para homens com idade igual
ou superior a 50 anos. Em mulheres antes da menopausa e homens com menos de 50 anos,
recomenda a utilização do Z-score, com a seguinte classificação: a) “abaixo do estimado para
a faixa etária”: Z-score ≤ –2,00; b) “dentro do estimado para a faixa etária”: Z-score > –2,00.
Ainda alertam ampla divulgação da classificação entre os médicos que realizam e os que
solicitam os exames, para a correta interpretação, explicação e orientação ao paciente.
Considerando que a incidência da osteoporose vem aumentando no mundo devido, em
parte, ao envelhecimento da população, uma vez que as taxas de osteoporose, bem como as de
fratura de fêmur, ajustadas por idade, também vêm crescendo nas ultimas décadas,
possivelmente em razão do sedentarismo, este estudo prima por traçar um viés analítico da
importância do exame de densitometria óssea no apoio ao diagnóstico da osteoporose pósmenopausa.
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2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Descrever o papel da densitometria óssea no apoio ao diagnóstico da osteoporose pósmenopausa.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Levantar referências a respeito do exame de densitometria óssea de pessoas com
osteoporose;
Fundamentar as principais técnicas de densitometria óssea e seus parâmetros de
aplicação no diagnóstico precoce da osteoporose;
Discutir controversas a respeito dos melhores parâmetros para a execução do exame
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3 JUSTIFICATIVA
Buscando normatizar as Unidades de Saúde passíveis de riscos ocupacionais, o
Ministério da Saúde (2008), define a área de atenção a Imagenologia ou Diagnóstico por
Imagem que é composta pelas unidades de Radiologia, Hemodinâmica, Tomografia
Computadorizada,
Ultrassonografia,
Ressonância
Magnética,
Medicina
Nuclear
e
Desitometria Óssea.
Diagnosticada através da densitometria óssea, a osteoporose é, atualmente,
considerada, nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, um dos problemas de saúde
mais comuns e mais sérios da população idosa, especialmente a do sexo feminino. De acordo
com Silva (2003), caracteriza-se pela baixa densidade óssea e pela degeneração da micro
arquitetura óssea, que aumentam a fragilidade óssea e o risco de fratura.
É reconhecida clinicamente pela ocorrência de fraturas não traumáticas, especialmente
da coluna lombar (fraturas vertebrais) e do antebraço, e ainda pela ocorrência de fratura de
fêmur após queda da própria altura. A perda mais acentuada de massa óssea que ocorre nas
mulheres a partir da Peri menopausa é associada à insuficiência de estrogênio, condição da
menopausa.
A densitometria é hoje o exame de referência para o diagnóstico da osteoporose. Na
ressalva de Zanette et al. (2003), com o advento de novas tecnologias em imagem diagnóstica,
surge a necessidade de uma equipe multiprofissional qualificada em relação aos
procedimentos operacionais e de emergência relacionados ao seu trabalho, de suas
responsabilidades na proteção dos usuários e de si mesmos.
Diante desta premissa básica, desenvolver um estudo que identifique a importância da
densitometria óssea no diagnóstico da osteoporose em função deste poder ser realizado por
meio de avaliações pela DMO, com significativa utilidade em mulheres que tenham sofrido
fratura(s) por fragilidade óssea (sobretudo vertebrais), definindo a densidade mineral óssea
"basal", permitindo avaliar a resposta ao futuro tratamento e quantificar o risco de fraturas.
Para mulheres sem história de fraturas por fragilidade, as definições propostas pela OMS de
osteopenia e osteoporose representam níveis de massa óssea associados ao elevado risco de
fraturas.
Pela importância do estudo, seus resultados podem contribuir para o ensinoaprendizagem de estudantes da área e das equipes multiprofissionais das unidades de
radiologia e de todos profissionais de saúde que deverão possuir os conhecimentos específicos
destes aspectos, como requisito básico para atuar no setor.
13
4 METODOLOGIA
4.1 TIPO DE ESTUDO
Foi realizado um estudo do tipo revisão bibliográfica a partir de estudos primários
sobre as vantagens da densitometria óssea no diagnostico da osteoporose
4.2 TIPOS DE ESTUDOS PRIMÁRIOS INCLUÍDOS
Estudos de acurácia sobre a densitometria óssea no diagnostico da osteoporose.
4.3 FONTES DE ESTUDOS
Foi realizada a busca dos estudos nas bases de dados biblioteca Bireme (biblioteca
virtual em saúde) e Scielo. Com a palavras chave: “Osteoporose”
4.4 ESTRATÉGIAS DE BUSCAS PARA AS BASES DE DADOS ELETRÔNICAS
A partir dos descritores em saúde (DeCS). Serão selecionados todos os artigos nas línguas
inglesa, espanhola ou portuguesa, independente do ano de publicação.
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5 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
5.1 CONSIDERAÇÕES SOBRE A OSTEOPOROSE PÓS-MENOPAUSA
Estudos de Gali (2001) caracterizam a osteoporose como uma doença sistêmica
progressiva caracterizada por diminuição da massa óssea e deterioração da micro- arquitetura,
levando à fragilidade do osso e aumentando o risco de fraturas. O autor traça um viés
elucidativo evidenciando que, fisiologicamente, o osso é continuamente depositado por
osteoblastos e absorvido nos locais onde os osteoclastos estão ativos e, normalmente, a não
ser nos ossos em crescimento, há equilíbrio entre deposição e absorção óssea; na osteoporose
existe desproporção entre atividade osteoblástica e osteoclástica, com predomínio da última.
Karam, Meyer e Souza (1999), a osteoporose é uma doença caracterizada por baixa
massa óssea e deterioração da micro-arquitetura do tecido ósseo, levando a fragilidade
esquelética e conseqüente aumento do risco de fraturas. Para Sampaio, Bezerra e Gomes
(2011), a osteoporose é uma doença silenciosa, o que implica reconhecer os fatores de risco
inerentes a cada mulher para se determinar estratégias de melhoria da qualidade de vida. De
acordo com Gali (2001), o esqueleto acumula osso até a faixa dos 30 anos, sendo a massa
óssea maior no homem do que na mulher e, a partir daí, perde 0,3 % ao ano e, na mulher a
perda é maior nos 10 primeiros anos pós-menopausa, podendo chegar a 3% ao ano, e é maior
na mulher sedentária.
Os dados da Organização Mundial de Saúde relatam que 1/3 das mulheres brancas
acima dos 65 anos são portadoras de osteoporose 21; estima-se que cerca de 50% das
mulheres com mais de 75 anos venham a sofrer alguma fratura osteoporótica. Apesar da
osteoporose ser menos comum no homem do que na mulher, é estimado que entre 1/5 a 1/3
das fraturas do quadril ocorram em homens e que um homem branco de 60 anos tem 25 % de
chance de ter uma fratura osteoporótica (GALI, 2001).
Sampaio, Bezerra e Gomes (2011) ressaltam que as osteoporoses pós-menopáusica e a
senil são formas primárias de osteoporose consideradas evolucionais. De acordo com os
estudos dos autores, na menopausa, a cada ano é perdido de 1% a 3% do osso cortical e acima
de 5% do osso trabécular. O adelgaçamento das trabéculas pode levar à incapacidade parcial
ou permanente, diminuindo a independência física e social dos pacientes acometidos por
osteoporose.
Trata-se de uma doença tratável e capaz de ser prevenida, embora a fratura possa levar
à incapacidade permanente. Portanto, a prevenção e a detecção precoce da osteoporose devem
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ser objetivos da abordagem clínica do climatério. Para Leite (1999), a osteoporose pós
menopausa é a forma mais freqüente de osteoporose. Como a evolução da osteoporose é
silenciosa, é importante a sua prevenção. A reposição hormonal é a indicação mais fisiológica
para prevenção e tratamento.
5.1.1 Classificação
Em seus estudos Gali (2001) classifica a osteoporose como primária (idiopática) ou
secundária. A forma primária é classificada em tipo I e tipo II. De acordo com o autor, no
tipo I, também conhecida por tipo pós-menopausa, existe rápida perda óssea e ocorre na
mulher recentemente menopausada, atingindo, predominantemente, o osso trabécular e é
associada a fraturas das vértebras e do rádio distal.
A do tipo II, ou senil, é relacionada ao envelhecimento e aparece por deficiência
crônica de cálcio, aumento da atividade do paratormônio e diminuição da formação óssea. De
acordo com Gali (2001), a osteoporose secundária é decorrente de processos inflamatórios,
como a artrite reumatóide; alterações endócrinas, como hipertireoidismo e desordens adrenais;
mieloma múltiplo; por desuso; por uso de drogas como heparina, álcool, vitamina A e
corticóides, os quais inibem a absorção intestinal do cálcio e aumentam sua eliminação
urinária, diminuem a formação osteoblástica e aumentam a reabsorção osteoclástica.
5.2.2 Fatores de Risco
Os riscos que influenciam a manifestação da osteoporose podem ser relativos à pessoa
(individuais) ou do ambiente que ela vive (ambientais). De acordo com os estudos de Gali
(2001), são considerados fatores de risco individuais a história de casos de osteoporose na
família, mulher branca, presença de escoliose, indivíduos magros, tipo constitucional pequeno
e aparecimento prematuro de cabelos brancos.
Gali (2001) também ressalta os fatores ambientais o álcool e o cigarro (inibidores da
multiplicação dos osteoblastos); cafeína (aumenta excreção de cálcio); inatividade, má
nutrição, dieta rica em fibras, proteínas e sódio (diminuem a absorção de cálcio);
nuliparidade; amenorréia por exercícios; menopausa precoce e endocrinopatias.
Lanzillotti et al (2003) examinam os fatores de risco associados ao desenvolvimento
de osteoporose primária em mulheres na pós-menopausa com osteopenia. Setenta e seis
pacientes entre 46 e 85 anos foram selecionadas; 56,6% apresentaram diagnóstico de
16
osteopenia e 43,4%, de osteoporose, de acordo com o critério da Organização Mundial da
Saúde.
Nos estudos desenvolvidos por Lanzillotti et al (2003), os fatores de risco foram:
ausência de terapia de reposição hormonal, não-exposição ao sol, consumo de bebidas
alcoólicas na juventude, consumo atual inadequado de cálcio, ausência de atividade física
atual, história familiar de osteoporose, ausência de atividade física na juventude, tabagismo e
consumo atual de bebidas alcoólicas.
Sampaio, Bezerra e Gomes (2011) desenvolvem estudo multicêntrico do European
Vertebral Osteoporosis Study Group (EVOS) para pesquisa dos fatores de risco para
osteoporose, avaliando os dados demográficos e antropométricos, história familiar de fratura
de fêmur após os 50 anos de idade, história reprodutiva e menstrual, uso de medicações
contendo cálcio, ingestão de alimentos ricos em cálcio, antecedentes pessoais, impacto da
doença sobre a saúde geral do indivíduo (determinação do estado funcional), atividade física,
tabagismo e alcoolismo.
Frazão e Naveira (2006) colocam, bem a contento, que as estimativas disponíveis têm
mostrado que redução da massa óssea em níveis considerados de osteoporose ocorre freqüente
e largamente, e causa severa deficiência e sofrimento. Segundo os autores, investimentos em
pesquisas voltadas para a redução dos custos do tratamento são imprescindíveis. Nesse
sentido, admitindo a existência de métodos efetivos para o seu manejo e que o tratamento é
aceitável, pode-se inferir que seu enfrentamento requer a intervenção da Saúde Coletiva.
Ainda Frazão e Naveira (2006) ressaltam, com propriedade, que a identificação de
fatores influentes no aparecimento desse distúrbio, entre os quais idade, sexo, origem étnica,
componentes genéticos, metabólicos e comportamentais, e a existência de técnicas de
diagnóstico, permitem apontar grupos de alto risco, nos quais ações específicas podem
conduzidas, e promover estratégias preventivas mais amplas que permitam a redução do
incremento ou mesmo o controle dessa patologia.
5.1.3 Diagnóstico
Relata Gali (2001) que, tal como em outras patologias, o diagnóstico da osteoporose é
feito pela história clínica, exame físico e exames subsidiários. Segundo o autor, geralmente a
osteoporose é pouco sintomática e, às vezes, só se manifesta por uma fratura. A dor dorsolombar é queixa comum; o espasmo muscular é a principal causa dos sintomas, que também
podem ser por micro-fraturas; em muitos casos, é conseqüente a uma fratura por compressão.
17
Para Souza (2010), por sua natureza multifatorial, seu caráter sindrômico e suas baixas
manifestações clínicas, a osteoporose é difícil de diagnosticar. Não raro, a patologia é
diagnosticada pelos ortopedistas pela sua conseqüência mais deletéria, a fratura osteoporótica.
Gali (2001) alerta que na história deve ser inquirida a idade da menopausa, presença de fator
familiar, hábitos alimentares, atividade física, uso de café, cigarro ou álcool e, no exame
físico, é possível verificar deformidade da coluna, sendo necessário incluir dados de peso e
altura, para acompanhamento.
De acordo com Silveira et al (1997), uma história completa da paciente é obrigatória
no início da investigação. Nesse sentido, os autores deixam claro que a osteoporose deve ser
detectada em fase incipiente, o que se consegue através da densitometria óssea, exame que
deverá ser feito periodicamente após a menopausa. Classicamente o diagnóstico de
osteoporose é determinado quando ocorre uma fratura por trauma de baixa intensidade ou
quando a biópsia óssea é conclusiva, muito embora o diagnóstico nesta fase seja tardio,
perdendo-se, assim, a oportunidade de prevenir a doença, o que deve ser feito através da
identificação dos fatores de risco e das alterações ósseas precursoras.
Os exames subsidiários utilizados são os laboratoriais e de imagem; os primeiros
geralmente são normais na osteoporose primária. Rotineiramente, são solicitados hemograma,
VHS, eletroforese de proteínas, provas de função renal, dosagens de cálcio e fósforo, fosfatase
alcalina e calciúria de 24 horas. O nível de cálcio endógeno excretado é diretamente
relacionado ao aparecimento da osteoporose. Sempre que necessário, também são solicitados
os marcadores de formação e de reabsorção óssea. São considerados marcadores de formação
a fosfatase alcalina óssea, a osteocalcina e o pró-colágeno tipo I C-Terminal Peptídeo (PICP)
(GALI, 2001).
A fosfatase alcalina aumenta na formação óssea. O valor da fosfatase alcalina total
inclui fosfatases produzidas nos rins, fígado, intestino e ossos; portanto, é mais fiel à dosagem
da fostatase alcalina óssea. A osteocalcina (BGP ou BoneGlaProtein) dá idéia da atividade
osteoblástica; o pró-colágeno tipo I C-Terminal Peptídeo (PICP) é a forma mais comum do
colágeno presente nos ossos, apesar de existir em outros tecidos (GALI, 2001).
São considerados marcadores de reabsorção óssea a hidroxiprolina, piridinolina,
desoxipiridinolina e o Ntx. A hidroxiprolina é um produto da degradação do colágeno; como a
maior fonte deste é o osso, a hidroxiprolina indica, de certo modo, a reabsorção óssea.
Entretanto é influenciada pela dieta alimentar. A piridinolina e desoxipiridinolina são dosadas
na urina; como estão presentes nas ligações do colágeno, são indicadoras do catabolismo
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ósseo. Não têm influência da dieta. O Ntx, também dosado na urina, é resíduo de
telopeptídeos originados da ruptura do colágeno tipo I (GALI, 2001).
Segundo Gali (2001) existem, ainda, exames especiais como a dosagem da 25 OH
vitamina D e da 1,25 di OH vitamina D. No diagnóstico por imagens, são utilizadas as
radiografias e a densitometria óssea. O exame radiográfico pode mostrar diminuição da
densidade óssea, porém pode existir variação de até 30 %. Além do mais, as radiografias não
dão quantificação da perda óssea. Ao raio-X, é possível encontrar colapso vertebral ou
acunhamento, compressão bicôncava dos discos, nódulos de Schrmol e afinamento das
corticais.
Fonte: plenamulher.com.br
5.1.4 Tratamento
De acordo com Gali (2001), a principal forma de tratamento da osteoporose é a
prevenção, sendo elementos críticos o pico de massa óssea e a prevenção da reabsorção pósmenopausa. O pico de massa óssea é dependente do aporte calórico, da ingestão de cálcio e
vitamina D, da função menstrual normal e da atividade física; a maioria dos agentes
terapêuticos atuam na reabsorção óssea, como anti-reabsortivos.
O consumo de cálcio aumenta com a atividade física e também é maior na gravidez e
lactação. De acordo com Gali (2001), as necessidades diárias variam de acordo com a faixa
etária: no adolescente é cerca de 1200 mg/dia; no adulto, 800 mg/dia; na Peri-menopausa,
1000 mg/dia; na pós-menopausa, 1500 mg/dia; na gravidez aumenta para cerca de 1500
mg/dia e, na lactação, aumenta para 1500 a 2000 mg/dia.
19
O cálcio participa do cristal de hidroxiapatita (Ca10(PO4)6(OH)2) que dá resistência
mecânica ao osso. Estudos de Souza (2010) nos dão conta de que na composição do tecido
ósseo este cristal corresponde a 65%. Também atua na coagulação sanguínea, na regulação
metabólica por meio das metaloenzimas (alfa-amilase, fosfolipases, etc), na secreção de
hormônios e de neurotransmissores e na aderência celular. Por sua presença na molécula de
troponina, que regula a contratilidade da actina e miosina, o cálcio participa da contração
muscular, inclusive do coração, e é a importância desta ação que faz com que,
biologicamente, a calcemia permaneça o mais constante possível.
As maiores fontes são o leite e os laticínios. Também são muito ricos: a sardinha, o
feijão e os vegetais de folhas escuras. No entanto, como bem coloca Souza (2010), nem
sempre a ingestão de alimentos ricos em cálcio redunda na absorção deste pelo intestino, já
que esta depende de o cálcio estar sob a forma de sais absorvíveis. Assim, a presença de ácido
oxálico, vitamina C, fitatos (presentes na verdura cozida), certas fibras, proteínas e até mesmo
lactose, podem formar compostos insolúveis ou não absorvíveis.
Souza (2010) ressalta, ainda, que outra fonte de cálcio é o exoesqueleto de moluscos,
de onde se extrai o carbonato de cálcio, solúvel e absorvível em PH ácido. Por esta
característica química, o carbonato de cálcio é pouco absorvível em pessoas idosas (devido à
hipocloridria) e pacientes que tomam antiácidos etc. Segundo o autor, nestas situações e nos
casos de nefrolitíase, é utilizado o citrato de cálcio, mais absorvível e acidificante da urina. O
fosfato tribásico de cálcio é usado nos casos de idosos com baixa ingestão de fósforo (raros),
institucionalizados e com dificuldades de se alimentar.
A vitamina D é sintetizada na pele pela ação dos raios solares ultravioleta e sofre
transformações no fígado e rins para tornar-se ativa. De acordo com Gali (2001), favorece a
formação óssea e facilita a absorção intestinal do cálcio. Nos indivíduos deficientes dessa
vitamina, a suplementação aumenta a massa óssea e diminui o risco de fraturas; nesses casos é
recomendada suplementação de 400 a 800 UI/dia 8. Os efeitos colaterais que podem ocorrer
da suplementação com vitamina D são hipercalcemia e hipercalciúria. As colocações de
Souza (2010, p. 12) são dignas de ressalva:
A vitamina D é um "quase hormônio". Atua na absorção intestinal do cálcio
alimentar e na reabsorção tubular renal do cálcio urinário. Reduz os níveis de PTH
e estimula a osteogênese pelos osteoblastos. Tem ação antibiótica na árvore
respiratória. Atua na modulação do equilíbrio no SNC. Facilita o aumento da força
muscular principalmente na sarcopenia. Estimula a diferenciação e inibe a
proliferação celular atuando então como protetor contra câncer de mama, próstata e
intestino. Sua necessidade aumenta com a idade. É produzida naturalmente por
ação dos raios UVB do Sol sobre o 7-dihidrocolesterol circulante sob a pele
20
irradiada, transformando-o no colicalciferol. Este, que já tem hidroxila em sua
molécula, recebe outra hidroxila no carbono 25, ao passar pelo fígado, formando o
calcidiol ou 25-hidrocolicalciferol. A terceira hidroxila é fixada ao carbono 1 pela
hidroxilase, no rim, formando o calcitriol ou 1,25-dihidrocolicalciferol. O
colicalciferol ou vitamina D3 existe no fígado de peixes de águas frias, em ovos e
em leites enriquecidos. Existe pouco no leite humano. Seu isômero, o ergosterol, ou
vitamina D2, existe nos vegetais. As vitaminas D3, D2 e o calcidiol são inativos. O
calcidiol é a forma de depósito. O calcitriol e seu metabolito alfacalcidol são as
formas ativas na absorção do cálcio da luz do intestino e na reabsorção tubular renal
do cálcio urinário. Eles têm vida muito curta e por isso não são dosados. O calcidiol
é dosável e deve permanecer entre 32 a 100ng/mL de soro(13). Solicitar ao
laboratório como "25-OH-Vitamina D" sérica. Para manter este nível o ideal é a
ingestão de 800 a 1.200UI de vitamina D3 por dia.
Souza (2010) destaca a existência de várias formulações no comércio. Assim, quando
associada ao cálcio, em geral há 200UI/comprimido. Além disso, existem outras preparações
que associam o colicalciferol com o palmitato de retinol (vitamina A) e o alfatocoferol
(vitamina E). Por exemplo, o Ad-til tem 250UI de Vitamina D e 1.250UI de vitamina A por
gota (40gotas/ml). Usa-se 40gotas por dia para repor a concentração ideal no soro (por cerca
de três meses) e 40gotas por semana para a manutenção (SOUZA, 2010). A associação de
cálcio e vitamina D é eficiente na diminuição da incidência de fraturas (GALI, 2001).
Os estudos de Gali (2001) sugerem: administração de estrógenos bloqueia a perda
acelerada de osso medular que se verifica nos primeiros anos após a menopausa. Podem
diminuir a incidência de fraturas da coluna em até 50% e do quadril, em menor escala.
A reposição hormonal está indicada no início da menopausa e depois, quando a mulher
está próxima aos 70 anos, quando o risco de câncer mamário diminui e os efeitos não
esqueléticos do tratamento são marcantes. São contra-indicados quando existe grande
tendência familiar de câncer de mama ou história pessoal de tromboflebite ou acidente
vascular cerebral (GALI, 2001).
Os Moduladores Seletivos dos Receptores de estrógeno (SERMs) produzem agonismo
estrogênico em alvos desejados, como ossos e fígado e antagonismo (ou agonismo mínimo)
nas mamas e útero. As drogas mais utilizadas são o tamoxifeno e o raloxifeno. O tamoxifeno
apresenta cerca de 70% da ação do estrógeno, em termos do aumento da massa óssea. Um
estudo multicêntrico com 7705 mulheres pós-menopausa mostrou que o raloxifeno pode
diminuir a incidência de fraturas da coluna, mas não diminui a incidência de fraturas de
quadril (GALI, 2001).
A calcitonina é um hormônio produzido pelas células C (parafoliculares) da tireoide.
Sua fisiologia exata é controversa; sua capacidade de modular os níveis séricos de cálcio e
fósforo é significante. Como terapêutica, é utilizada com maior freqüência a calcitonina de
21
salmão, na forma de spray nasal. Pode ser antigênica e produzir resistência, se usada por
tempo prolongado. Sua principal ação é inibir a reabsorção osteoclástica; a ação analgésica é
significativa (GALI, 2001).
Já os Bisfosfonatos apresentam quimiotactismo pela superfície do osso, diminuem a
reabsorção e podem aumentar a formação óssea. Atualmente, os mais frequentemente
utilizados no tratamento da osteoporose são os alendronatos. Num estudo ao acaso, a
administração de 10 mg de alendronato/dia por um ano produziu aumento de 5% da massa
óssea dos corpos vertebrais e de 2,3% , no colo femoral, além de proporcionar uma redução
de 47% na incidência de fraturas não vertebrais. Podem causar esofagite em até 30% dos
casos, portanto, é preciso tomar as precauções da administração (GALI, 2001).
Os bisfosfonatos utilizáveis na terapêutica da osteoporose diferenciam-se pela
capacidade de adsorção ao cristal da hidroxiapatita e à potência com que inibem a função dos
osteoclastos. Os bisfosfonatos registrados no Brasil para o tratamento da osteoporose são: o
alendronato de sódio, o pamidronato de sódio, o risedronato de sódio, o ibandronato de sódio
e o ácido zoledrônico. Se considerarmos a potência antirreabsortiva comparando ao
etidronato, teremos o alendronato como 1.000 vezes, o risedronato como 5.000 vezes, e o
ibandronato e o ácido zoledrônico como 10.000 vezes. Quanto à capacidade de adsorção, a
constante de afinidade de adsorção do etidronato é 1,2; do risedronato é 2,2; do ibandronato é
2,3; do ibandronato é 2,9; e do ácido zoledrônico é 3,4 (SOUZA, 2010).
O pamidronato, administrado por via intravenosa, é usado para tratamento da osteólise
secundária à tumores. O tratamento com residronato em mulheres pós-menopausa, mostrou
redução de fraturas da coluna em 41% e de até 39%, em outros sítios. A Ipriflavona inibe a
reabsorção óssea e possivelmente possa atuar na formação. O Fluoreto de sódio aumenta a
mineralização do osso trabecular. A vitamina D potencializa sua ação nos osteoblastos
(GALI, 2001).
Em relação à atividade física, é importante destacar que a massa óssea é relacionada à
ação da musculatura sobre o osso, portanto exercícios gravitacionais são mais efetivos. De
acordo com Karan, Meyer e Souza (1999), a prática regular de exercícios, principalmente,
com a presença de impacto sobre o esqueleto, tem mostrado através de vários estudos
estimular a formação e retardar a perda de massa óssea, além de reduzir a incidência de
quedas e fraturas associadas. Segundo os autores, a tendência no Brasil, como no resto
mundo, é que se utilize cada vez mais o exercício físico na prevenção da osteoporose e, se o
exercício for praticado na 2ª década de vida, parece aumentar o pico de massa óssea e ser
mais efetivo na prevenção.
22
Segundo Gali (2001), um programa ideal de atividade física deve ter exercícios
aeróbios de baixo impacto, exercícios de fortalecimento muscular e para melhora da
propriocepção, a fim de diminuir a incidência de quedas. Os exercícios aeróbios de baixo
impacto, como caminhadas, estimulam a formação osteoblástica e previnem a reabsorção;
exercícios com pesos leves aumentam a massa muscular e a força dos músculos esqueléticos.
A diminuição da força do quadríceps é um risco para ocorrência de fraturas do quadril (GALI,
2001).
Já Souza (2010) traz à evidência que a atividade física representa o mais barato meio
de prevenção e coadjuvante do tratamento. Segundo o autor, os exercícios com peso e os
exercícios de velocidade são os mais eficazes para o ganho de massa óssea. Além disso, o
ganho de massa muscular e a melhoria da velocidade de resposta motora neuromuscular
diminuem as quedas e o risco de fraturas nos pacientes. O efeito piezo elétrico da atividade
física, ou a ação do cílio primário, estimulam os osteócitos, via osteoblastos, a promoverem a
formação de osso novo. Comparando idosos que praticam atividade física com idosos
sedentários, há menores incidências de fraturas do quadril nos ativos (SOUZA, 2010).
Considerando um panorama geral, Souza (2010) traz à evidência que o tratamento
deve ter por base a fisiopatologia da doença. Desse modo, na prevenção ou no tratamento da
osteoporose, é necessário diminuir a atividade do osteoclasto ou aumentar a atividade do
osteoblasto, ou os dois. Para o autor, o tratamento ideal é aquele que diminui a incidência de
fraturas por melhorar a geometria do osso e sua microarquitetura. O tecido ósseo recémformado deve ter boa qualidade celular e de matriz, mineralização normal com boa proporção
entre osso mineralizado (resistente mecanicamente) e não mineralizado (flexível) e sem
acúmulo de danos. O tratamento ideal deve ter taxa de remodelação positiva e efeito
terapêutico rápido e duradouro e este efeito deve ser facilmente detectável.
5.2 A DESINTOMETRIA COMO EXAME DE REFERÊNCIA PARA O DIAGNÓSTICO
DA OSTEOPOROSE
A densitometria óssea é utilizada para estudo seriado, para determinar a extensão da
perda e para verificar a eficácia da prevenção ou tratamento. De acordo com Gali (2001),
existem diferentes tipos de equipamentos para a densitometria: os chamados centrais avaliam
a massa óssea do quadril, coluna e corpo todo; os periféricos avaliam a massa óssea nos
dedos, punhos, patela, tíbia e calcâneo.
23
Segundo Gali (2001), pode ser efetuada por aparelhos de fóton único, duplo fóton (2
picos de energia), dupla energia de raio-X (DXA), por tomografia quantitativa e por ultrasom, sendo a DXA a mais utilizada. A densitometria é o melhor preditor de fraturas; não
importa o sítio avaliado, quanto maior a osteoporose maior o risco de fratura do quadril.
Netto, Coutinho e Souza (2007) ressaltam que na interpretação da densitometria óssea
(Tabela 1), o resultado pode ser expresso em valor de densidade mineral óssea, desvio-padrão
em relação ao adulto jovem (T-score), porcentagem da densidade mineral óssea para adulto
jovem (%T), desvio-padrão em relação a pessoas da mesma faixa etária (Z-score),
porcentagem da densidade mineral óssea para pessoas da mesma faixa etária (%Z).
Tabela 1 – Valores expressos no relatório de uma desintometria óssea de coluna lombar.
BMD (g/cm²)
T-score
%T
Z-score
%Z
L1
0,861
-0,58
93
0,40
105
L2
0,881
-1,34
86
-0,24
97
L3
0,924
-1,45
85
-0,30
97
L4
1,007
0,99
90
0,19
102
L1-L4
0,940
-1,27
87
-0,12
99
Fonte: Netto, Coutinho e Souza (2007)
Netto, Coutinho e Souza (2007) evidenciam que no ano de 1994, a Organização
Mundial de Saúde (OMS) definiu os critérios atualmente utilizados nos laudos de
densitometria óssea em todo o mundo, baseados no desvio-padrão em relação ao adulto
jovem. Os critérios são os seguintes: a) normal: desvio-padrão de até –1,00; b) osteopenia:
desvio-padrão compreendido entre –1,00 até –2,50; e, c) osteoporose: desvio-padrão menor
ou igual a –2,50.
Netto, Coutinho e Souza (2007) também ressaltam que a International Society for
Clinical Densitometry (ISCD), em publicação oficial de 2005, recomenda o uso do T-score e
dos padrões da OMS apenas para mulheres após a menopausa e para homens com idade igual
ou superior a 50 anos. Em mulheres antes da menopausa e homens com menos de 50 anos,
recomenda a utilização do Z-score, com a seguinte classificação: a) "abaixo do estimado para
a faixa etária": Z-score < –2,00; e, b) "dentro do estimado para a faixa etária": Z-score > –
2,00.
Souza (2010) é bem enfático quando coloca que o desenvolvimento do densitômetro
veio ajudar no diagnóstico, embora o autor também levante alguns questionamentos: Quando
24
realizar uma densitometria? Quando repetir a avaliação? E novamente é necessário avaliar os
fatores de risco para a osteoporose.
Em seus estudos, Souza (2010) distribui os fatores de risco para osteoporose e seu
valor, relativamente aos demais, conforme publicada em várias fontes de informação. A
coluna "Valor 1" é a base para os cálculos. Assim, o gênero feminino tem quatro vezes mais
chance de ter OP em relação ao masculino, a etnia amarela tem duas vezes mais que a branca
(8/4 = 2) e esta quatro vezes mais que a negra (4/1 = 4).
A consideração de vários fatores leva à solicitação de uma avaliação densitométrica.
Somar a "pontuação" não traz resultado prático. Por exemplo, na coluna da direita a existência
de qualquer dos fatores exige a realização de densitometria óssea. A experiência clínica, nesta
e em qualquer outra patologia, leva o médico a desconfiar da existência da patologia e a
procurar o diagnóstico. No caso da OP, a desconfiança surge da existência dos fatores de risco
(Tabela 2).
Tabela 2 – Valor relativo dos fatores de risco para osteoporose
Coeficiente
Valor 1
Masculino
Gênero
2 Vezes
---
4 Vezes
8 Vezes
Absoluto
Feminino
---
---
Etnia
Negra
Parda
Branca
Amarela
---
Idade
20
50
60
70
80
IMC
>30
27 a 30
24 a 27
20 a 24
---
Idade
>52
48 a 52
44 a 48
Até 44
---
---
QQ FxOP
Vértebra
Outras
Vértebra
Menopausa
FxOP Previa
---
FxOP Pais
Fêmur
Fêmur
---
Habitos
Tabaco
Álcool
Café
---
---
Atv. Fisica
Diária
Frequente
Ocasional
Sedentária
---
---
---
---
Corticóide
ISDA
Anticonvulsivo
Fonte: Souza (2010)
O densitômetro é um aparelho gerador de duplo feixe de raios-X que atravessa uma
região do corpo do paciente. Um colimador colhe a radiação emitida, avaliando a quantidade
de cálcio pela área medida. Um computador analisa os resultados obtidos e os compara com
um banco de dados de pessoas da mesma etnia, peso, altura e idades de 20 até 100 anos
(SOUZA, 2010).
25
Os resultados são apresentados em gramas/cm2 e comparados à média das pessoas de
20 anos de idade (T score), que representa o valor do pico da massa óssea. Também são
comparados aos valores médios da DMO das pessoas de mesma idade (Z score). São
calculadas as porcentagens relativas e os desvios padrões (DPs) das médias. Os resultados são
considerados, conforme consenso da OMS, como Normal, quando a densitometria mostra até
-1 desvio padrão no T score; Osteopenia, de -1 a -2,5 DPs e Osteoporose de -2,5 DPs para
mais (SOUZA, 2010).
Há ainda a denominação de Osteoporose estabelecida quando, além do DP < -2,5, o
paciente apresenta uma fratura osteoporótica. Hoje se considera como portador de
osteoporose qualquer paciente que tenha tido uma FxOP. O Z score com valores iguais ou
menores que -2 é sugestivo de uma possível osteoporose secundária (SOUZA, 2010).
No relato de Souza (2010), como qualquer exame subsidiário, a densitometria deve ser
realizada quando há indícios suficientes da possibilidade do paciente ser portador da
patologia. Ressalta o autor que a desconfiança é despertada pela existência de fatores de risco
para osteoporose e, na inexistência destes fatores, a regra é realizar uma primeira avaliação
densitométrica em todas as pessoas de mais de 65 anos de idade, e em todas as mulheres de 50
anos que tiveram menopausa precoce. O exame deve ser repetido de um a três anos,
dependendo de critério clínico, ou para controle de tratamento.
Silva (2003) apresenta, de forma sucinta, os fatores considerados e as metodologias de
síntese empregadas (revisões sistemáticas/metanálises, análise de decisão e análise custoefetividade) em uma avaliação tecnológica (parcial) e a lógica subjacente à sua elaboração e
utilização no campo da saúde pública.
O exemplo utilizado pela autora focaliza o problema osteoporose na pós-menopausa,
analisando a oportunidade da incorporação, no momento atual, da densitometria óssea e de
tecnologias antiosteoporose no Brasil, ou seja, considerando, inclusive, a diferença (e a
incerteza) nos valores dos fatores/parâmetros no país com relação aos de países
desenvolvidos, o que pode modificar as estimativas e implicações da incorporação da
tecnologia e as conclusões da avaliação tecnológica, e limita a transferência de ATS entre
países e regiões.
A autora ressalta, no entanto, que tais parâmetros e comparações, embora
freqüentemente utilizados em países desenvolvidos, precisam ser vistos com cautela, levando
em conta a metodologia para o cálculo dos diferentes parâmetros, a alternativa-base utilizada
por cada parâmetro e, ainda, se possível, o custo-oportunidade das alternativas examinadas
26
diante de alternativas de setores como o da educação, e lembrando que tais parâmetros são
pouco generalizáveis de região para região.
Meirelles (1999) compara a precisão, acurácia, duração, segurança (dose de radiação),
indicações, sensibilidade e especificidade dos diversos métodos de imagem descritos, com
destaque para a radiografia simples, a densitometria óssea e a ultra-sonometria óssea. O autor
imprime uma discussão das vantagens e desvantagens da densitometria óssea em comparação
à ultra-sonometria óssea, ponderando que, apesar do recente grande desenvolvimento daultrasonometria óssea, a densitometria óssea pela técnica de raios-X de dupla energia (DEXA),
continua sendo considerada a técnica padrão-ouro no diagnóstico e seguimento da
osteoporose.
O estudo de Meirelles (1999) infere pela necessidade de técnicas de imagem com
medidas tridimensionais de volume, ao invés das atuais medidas bidimensionais de área, de
padronização nacional ou regional de um banco de dados de referência composto por
indivíduos controles normais brasileiros e por fim, de padronização mundial da tecnologia e
conseqüentes medidas empregadas pelos diferentes fabricantes de equipamentos de
densitometria e ultra-sonometria óssea.
27
6 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram selecionados 12 artigos que relatavam o papel da densitometria óssea no
diagnóstico da osteoporose. Entre eles estão: Meirelles (1999), Silva (2003), Sousa (2010),
Zanette et al (2003), Tallo e Sousa (2013), Pinto Neto et al (2002), CREMESP (2004),
Pinheiro (2008)
Segundo o Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (2004), a
Densitometria Óssea por DEXA – Dual x-rayabsorptiometry, é hoje o exame de referência
para o diagnóstico de osteoporose (“padrão ouro”). Este procedimento permite: estabelecer o
diagnóstico da osteoporose; determinar o risco de fraturas (para cada 1 Desvio Padrão (DP) de
diminuição, o risco relativo (RR) de fraturas aumenta de 1.5 a 2.5 vezes); auxiliar na
identificação de candidatos para intervenção terapêutica; avaliar as mudanças na massa óssea
com o tempo em pacientes tratados ou na evolução natural de doenças; e, aumentar a
aceitação e a aderência aos diferentes tratamentos.
De acordo com Silva (2003), os métodos para medir a densidade óssea dependem da
absorção de radiação pelo esqueleto, provendo medidas quantitativas da massa óssea (g/cm2,
g/cm3). Segundo a autora, sua acurácia é medida em termos do coeficiente de variação (CV)
entre o peso das cinzas ósseas e o peso do conteúdo mineral ósseo (osso intacto) registrado
pelo densitômetro.
Segundo Tallo e Sousa (2013), O densitômetro é um aparelho gerador de duplo feixe
de raios-X que atravessa uma região do corpo do paciente. Um colimador colhe a radiação
emitida, avaliando a quantidade de cálcio pela área medida. Um computador analisa os
resultados obtidos e os compara com um banco de dados de pessoas da mesma etnia, peso,
altura e idades de 20 até 100 anos. Os resultados são apresentados em gramas/cm2 e
comparados à média das pessoas de 20 anos de idade (T score), que representa o valor do pico
da massa óssea.
Também são comparados aos valores médios da DMO das pessoas de mesma idade (Z
score). São calculadas as porcentagens relativas e os desvios padrões (DPs) das médias. Os
resultados são considerados, conforme consenso da OMS, como Normal, quando a
densitometria mostra até -1 desvio padrão no T score; Osteopenia, de -1 a -2,5 DPs e
Osteoporose de -2,5 DPs para mais. Há ainda a denominação de Osteoporose estabelecida
quando, além do DP < -2,5, o paciente apresenta uma fratura osteoporótica. Hoje se considera
28
como portador de OP qualquer paciente que tenha tido uma FxOP. O Z score com valores
iguais ou menores que -2 é sugestivo de uma possível OP secundária.
Além da acurácia na medida da densidade óssea, ou seja, acurácia diagnóstica, tem-se
a acurácia prognostica, aquela que mede a capacidade de prognosticar (sensibilidade,
especificidade e valores preditivos), a partir da densidade óssea (classificada como normal,
osteopenia ou osteoporose), num momento determinado, se uma mulher terá ou não fraturas
osteoporóticas no futuro.
Para Souza (2010), o melhor método de avaliação ainda é a densitometria,
considerando que resultados em prazo menor do que um ano são inconclusivos, por isso a
primeira avaliação deve ser após um ano de tratamento, exceto na osteoporose induzida por
glicocorticoides (que deve ser a cada seis meses). Quando a densitometria anual mostrar um
ganho de massa óssea maior do que 2%, esta avaliação pode ser bianual. De acordo com o
autor, a microtomografia computadorizada quantitativa vertebral (mTCQV) fornece uma
imagem do trabeculado ósseo, donde se pode inferir a eficácia do tratamento.
Para Pinto Neto et al (2002), o exame de densitometria óssea reflete a situação
momentânea do paciente, sendo uma medida estática, não indicando ganho ou perda de massa
óssea. De acordo com os autores, exames comparativos permitem inferir sobre a evolução da
doença ou eficácia terapêutica e, para definir o intervalo necessário entre exames
comparativos, devem ser levados em consideração a idade dos pacientes, o sexo, a doença de
base e a precisão da tecnologia empregada, do sítio escolhido e do erro de precisão do serviço.
As medidas de DMO destacadas por Pinto Neto et al (2001, p. 346) devem ser
realizadas nas seguintes situações:
– todas as mulheres de 65 anos ou mais;
– mulheres em deficiência estrogênica com menos de 45 anos;
– mulheres na peri e pós-menopausa (com um fator de risco maior ou dois menores);
– mulheres com amenorréia secundária prolongada (por mais de um ano);
– todos os indivíduos que tenham sofrido fratura por trauma mínimo ou atraumática;
– indivíduos com evidências radiográficas de osteopenia ou fraturas vertebrais;
– homens com 70 anos ou mais;
– indivíduos que apresentem perda de estatura (maior que 2,5 cm) ou hipercifose
torácica;
– indivíduos em uso de corticóides por três meses ou mais (doses maiores que 5 mg
de prednisona);
– mulheres com índice de massa corporal baixo (menor que 19 kg/m2);
– portadores de doenças ou uso de medicações associadas à perda de massa óssea;
– para monitoramento de mudanças de massa óssea decorrente da evolução da
doença e dos diferentes tratamentos disponíveis.
Estudos de Silva (2003) revelam que os métodos para a medição da densidade óssea
dependem da absorção de radiação pelo esqueleto, provendo medidas quantitativas da massa
óssea (g/cm2, g/cm3). De acordo com a autora, sua acurácia é medida em termos do
29
coeficiente de variação (CV) entre o peso das cinzas ósseas e o peso do conteúdo mineral
ósseo (osso intacto) registrado pelo densitômetro.
Para Meirelles (1999), a validade e credibilidade da densitometria encontram-se
diretamente relacionadas às suas taxas de sensibilidade e especificidade diagnostica, à
padronização nacional ou regional de um banco de dados de referência composto por
indivíduos controles normais brasileiros e à padronização mundial da tecnologia e das
medidas empregadas pelos diferentes fabricantes de equipamentos.
Zanette et al (2003), estudando a avaliação do diagnóstico densitométrico de
osteoporose/osteopenia conforme o sítio ósseo, ressaltam que, com vistas a padronizar e
estabelecer critérios diagnósticos precoces, a Organização Mundial de Saúde (OMS), propôs
que o diagnóstico presuntivo da osteoporose fosse realizado através da medida da densidade
mineral óssea (DMO). Segundo os autores, a DMO não é o único fator envolvido na etiologia
das fraturas associadas à osteoporose), entretanto, a DMO apresenta um dos melhores índices
preditivos disponíveis atualmente.
Corroborando com as colocações supramencionadas, Netto, Coutinho e Souza (2010)
destacam que, no ano de 1994, a normatização da OMS foi relevante para a unificação dos
laudos de densitometria, uma vez se tratava de uma técnica em fase de surgimento em que,
naquela época, vários médicos utilizavam conceitos diferentes na interpretação do exame.
Essa unificação foi importante na difusão desse método diagnóstico, pois permitiu grandes
avanços no conhecimento da osteoporose,
Para analisar a incorporação/difusão da tecnologia de densitometria óssea (DMO) no
Brasil, que entrou na tabela do SUS ao final de 1999, Silva (2003) destaca a necessidade de
atentar para o fato de que o performance do equipamento pode ser alterado, sobretudo pelo
software utilizado.
De acordo com Pinheiro (2008), em mulheres na pós-menopausa e homens acima de
50 anos de idade se utilizam os critérios de diagnóstico propostos pela Organização Mundial
da Saúde (OMS), nos quais T-Score até menos 1 desvio padrão, inclusive, é considerado
dentro da normalidade entre menos 1 e menos 2,5 desvios padrão osteopenia e acima de
menos 2,5 desvios padrão, inclusive, osteoporose. Segundo o autor, o gradiente de risco de
fratura aumenta de duas a três vezes para cada redução de um desvio padrão em qualquer um
dos sítios esqueléticos avaliados (coluna, fêmur ou antebraço).
Pinheiro (2008) destaca, ainda, que em mulheres amenorreicas e homens com menos
de 50 anos o Z-Score deve ser utilizado. Valores abaixo de menos dois desvios padrão são
30
considerados como baixa densidade óssea para a idade, exceto se houver fatores de risco para
osteoporose. Além disso, o Z-Score abaixo de menos dois desvios padrão pode ser usado para
inferir sobre causas secundárias de osteoporose.
As principais limitações do método, de acordo com Pinheiro (2008) são a presença de
artefatos como processos degenerativos, sobretudo na coluna, e fraturas, que podem aumentar
artificialmente a real densidade óssea. Em geral, o exame deve ser repetido em 12% a 24
meses após a intervenção proposta.
Segundo Silva (2003), o uso, nos programas dos densitômetros, de padrões derivados
de populações caucasianas (jovens) em populações não caucasianas tem baixa validade
diagnóstica, visto que isso pode modificar significativamente o percentual de mulheres
consideradas osteopênicas/osteoporóticas, e tem também baixa validade preditiva, na medida
em que a densidade óssea é, conforme já referido, somente um dos fatores de risco para
fratura óssea e que os outros fatores de risco (relacionados à estrutura óssea ou não) incidem
diferencialmente em outras regiões, culturas e etnias.
31
7 CONCLUSÃO
Levantou a literatura específica acerca do exame de densitometria óssea,
fundamentando suas principais técnicas e discutindo os melhores parâmetros de aplicação no
diagnóstico precoce da osteoporose.
Chega-se à inferência de que a densitometria óssea no diagnóstico da osteoporose se
caracteriza como de extrema relevância, em função de se caracterizar em um exame passível
de ser realizado através de avaliações pela DMO, com significativa utilidade em mulheres que
tenham sofrido fratura(s) por fragilidade óssea (sobretudo vertebrais), definindo a densidade
mineral óssea "basal", permitindo avaliar a resposta ao futuro tratamento e quantificar o risco
de fraturas.
O estudo identifica a osteoporose como uma doença caracterizada por baixa massa
óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, levando a fragilidade esquelética e
conseqüente aumento do risco de fraturas e identifica como fatores de risco
Os riscos que influenciam a manifestação da osteoporose, com base em estudos
diversos, podendo se relacionar à pessoa (individual) ou ao ambiente no qual ela vive
(ambiental), ou seja, história de casos de osteoporose na família, mulher branca, presença de
escoliose, indivíduos magros, tipo constitucional pequeno e aparecimento prematuro de
cabelos brancos, como riscos individuais. Dentre os ambientais, são destacados o álcool e o
cigarro (inibidores da multiplicação dos osteoblastos); cafeína (aumenta excreção de cálcio);
inatividade, má nutrição, dieta rica em fibras, proteínas e sódio (diminuem a absorção de
cálcio); nuliparidade; amenorréia por exercícios; menopausa precoce e endocrinopatias.
O diagnóstico da osteoporose é feito pela história clínica, exame físico e exames
subsidiários, no início da investigação, em fase incipiente, através da densitometria óssea, a
qual o paciente deverá se submeter periodicamente após a menopausa. Desse modo, esta
pesquisa evidencia que a principal forma de tratamento da osteoporose é a prevenção, sendo
elementos críticos o pico de massa óssea e a prevenção da reabsorção pós-menopausa. O pico
de massa óssea é dependente do aporte calórico, da ingestão de cálcio e vitamina D, da função
menstrual normal e da atividade física.
Ao final deste estudo, afirma-se que o exame de densitometria óssea é utilizada para
estudo seriado, com vistas a determinação da extensão da perda e para verificação da eficácia
da prevenção ou tratamento. É considerada o melhor preditor de fraturas e na interpretação, o
resultado pode ser expresso em valor de densidade mineral óssea, desvio-padrão em relação
32
ao adulto jovem (T-score), porcentagem da densidade mineral óssea para adulto jovem (%T),
desvio-padrão em relação a pessoas da mesma faixa etária (Z-score), porcentagem da
densidade mineral óssea para pessoas da mesma faixa etária (%Z).
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