TABELA DE REPASSE DE HONORÁRIOS DA TOPDONTO

TABELA DE REPASSE DE HONORÁRIOS DA TOPDONTO
01.CONSULTA
USO
GARANTIA-MESES
RAIO X
1.1
1.2
1.3
1.4
Consulta Incial
Consulta Devida
Condicionamento em Odontologia
Exame Histopatologico
15,45
16,05
14,89
71,76
6
0
3*
U
N
N
N
N
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
2.10
Imobilização Dentária por Trauma
Tratamento de Hemorragia Bucal
Pulpectomia
Recimentação de Peça Protética
Tratamento de Alveolite
Colagem de Fragmentos
Incisão e Drenagem de Abcessos Extra-Oral
Incisão e Drenagem de Abcessos Intra-Oral
Reimplante de Dente Avulsionado
Consulta de Urgência
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
3.10
3.11
3.12
3.13
3.14
3.15
3.16
3.17
3.18
3.19
3.20
3.21
3.22
3.23
3.24
3.25
3.26
3.27
3.28
Ulotomia/Ulectomia
Extração de Dentes Decíduos
Extração Simples
Extração de Dentes Inclusos ou Impactados
Alveoloplastia (Por arcada)
Remoção de cisto ou Lesão Benigna com Biópsia
Aprofundamento de Vestíbulo
Frenectomia do Lábio
Frenectomia da Língua
Redução de Tuberosidade Unilateral
Remoção de Tórus
Excisão Osteoma e Odontoma
Remoção ou Correção de Bridas Musculares
Remoção de Lesão Intra-oral
Biópsia Incisional
Tratamento de Fistula Buco-Nasal ou Buco-Sinusal
Excisão de Mucocele
Excisão de Rânula
Remoção de cálculo salivar
Lançamento de Inclusos para Ortodontia
Remoção de corpo Estranho do Seio Maxilar
Sutura Simples do Lábio e da Face
Extração com Retalho
Fratura Alvéolo-Dentária/Redução Cruenta
Fratura Alvéolo-Dentária/Redução Inuenta
Exodontia de Raiz Residual sem Retalho
Punção Aspirativa com Agulha
Redução de Luxação de ATM
02.URGÊNCIA
03.CIRURGIA
1
USO
GARANTIA-MESES
RAIO X
36,46
29,11
27,60
23,71
24,61
30,18
39,25
29,85
35,92
15,44
Erro:522
0
0
0
0
0
0
0
0
0
N
N
F
N
N
IF
N
N
F
N
USO
GARANTIA-MESES
RAIO X
26,70
19,80
27,83
119,73
41,19
100,53
60,47
51,30
60,09
71,16
65,53
89,89
80,65
29,61
42,10
124,25
65,34
86,65
82,50
144,85
124,37
32,09
44,42
116,42
57,63
33,35
42,10
160,46
U
U
U
U
U
U
U
U
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U
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U
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U
U
U
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6
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TOPDONTO OPERADORA DE PLANOS ODONTOLOGICOS LTDA
Av. Juracy Magalhaes Jr, 300 Lj 04 - Rio Vermelho
Salvador/Ba
Tel.: 71 3311-1000
Versão: Abr/2010
TABELA DE REPASSE DE HONORÁRIOS DA TOPDONTO
04.DENTÍSTICA
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
4.10
4.11
4.12
Restauração de Amálgama Classe I
Restauração de Amálgama Classe II
Restauração de resina Classe I
Restauração de resina Classe II
Restauração de resina Classe III
Restauração de resina Classe IV
Restauração de resina Classe V
Pino de Retenção
Restauração de Ionômero de Vidro
Dessensibilização Dentária por Arcada
Faceta Estética para Dentes Anteriores
Restauração de Superficie Radicular
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
5.8
5.9
5.10
5.11
5.12
5.13
Radiografia Periapical
Radiografia Interproximal
Radiografia Periapicais Série Completa
Radiografia Panorâmica
Telerradiografia com 1 Traçado **
Traçado Cefalométrico Adicional **
Radiografia da ATM **
Antero Posterior e Lateral do Crânio e Face **
Raios X de Mãos e Punhos-Idade Óssea **
Radiografia Oclusal
Documentação Ortodôntica Básica**
Documentação Ortodôntica Completa **
Documentação Ortodôntica de Controle **
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
6.6.
6.7
6.8
6.9
6.10
6.11
Mantenedor em Acrílico
Mumificação Pulpar
Endodontia de Decíduo
Mantenedor Fixo Unilateral (Tipo Banda)
Mantenedor Fixo Bilateral (Tipo Coroa de Aço)
Recolocação de Mantenedores
Coroa de Aço ou Policarbonato
Consulta de Adaptação
Aplicação de Cariostático
Selante Oclusal por Elemento
Pulpotomia
7.1
7.2
7.3
7.4
Controle de Placa e Orientação em Higiene
Remineralização de Esmalte
Profilaxia e Flúor
Tartarectomia
05.RADIOLOGIA
06.ODONTOPEDIATRIA
07.PREVENÇÃO
2
USO
GARANTIA-MESES
RAIO X
20,04
25,02
25,97
32,65
35,79
44,99
33,72
6,49
20,50
12,66
115,04
24,79
36
36
36
36
36
36
36
36
36
U
36
36
N
N
N
N
N
IF
N
IF
N
N
N
N
USO
GARANTIA-MESES
RAIO X
6,05
6,05
96,69
36,78
43,09
15,20
53,65
31,27
32,60
14,57
153,60
138,21
71,43
6
6
24
6
24
0
24
24
12
12
12
12
12
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
USO
GARANTIA-MESES
RAIO X
97,64
26,97
48,17
110,86
105,77
9,46
57,65
14,88
13,25
13,11
36,45
24
U
U
24
24
24
24
6
24
24
U
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
USO
GARANTIA-MESES
RAIO X
18,95
7,94
15,58
19,77
6
U
6
6
N
N
N
N
TOPDONTO OPERADORA DE PLANOS ODONTOLOGICOS LTDA
Av. Juracy Magalhaes Jr, 300 Lj 04 - Rio Vermelho
Salvador/Ba
Tel.: 71 3311-1000
Versão: Abr/2010
TABELA DE REPASSE DE HONORÁRIOS DA TOPDONTO
08.PRÓTESE **
USO
GARANTIA-MESES
RAIO X
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
8.7
8.8.
8.9
8.10
8.11
8.12
8.13
8.14
8.15
8.16
8.17
8.18
8.19
8.20
8.21
8.22
8.23
8.24
8.25
8.26
8.27
8.28
8.29
8.30
8.31
8.32
Prótese Parcial Removível Provisória
Prótese Total Imediata
Prótese Total
Reembasamento
Conserto de Prótese (Em laboratório)
Conserto de Prótese (Em Consultório)
Prótese Parcial Removível Unilateral
Prótese Parcial Removível Bilateral
Jaqueta em Resina
Coroa Veener(Metalo-Plástica)
Coroa Total Metálica
Coroa 3/4 e 4/5
Núcleo Metálico,Pré-Fabricado ou Fibra de Vidro
Coroa Provisória
Restauração Metálica Fundida
Elemento de Prótese Fixa Metalo Plástica
Ajuste Oclusal(Duas Arcadas)
Núcleo de Preenchimento
Remoção de Trabalhos Protéticos
Elemento de Prótese Fixa Metalo-Cerâmica
Coroa Métalo-Cerâmica
Modelos de Estudos (Superior e Inferior)
Prótese Adesiva - 3 Elementos
Inlay/Onlay em Cerômero
Coroa em Cerâmica Pura (Dentes Anteriores)
Coroa Total em Cerômero
Faceta Laminada em Cerômero
Faceta Laminada em Ceramica
Elemento Prótese Fixa Cerômero ( 3 elementos)
Inlay/Onlay em Cerâmica
Moldeira para clareamento
Placa de Mordida Miorrelaxante
168,70
320,78
420,01
87,66
41,52
26,29
285,93
459,59
135,66
267,37
142,76
168,66
76,64
55,31
135,50
284,51
32,92
49,28
33,35
422,11
432,92
35,52
533,53
239,67
456,20
296,43
230,48
430,10
342,86
380,53
57,14
124,08
60
60
60
60
60
12
12
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
24
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
N
N
N
N
N
N
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N
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IF
IF
IF
IF
N
IF
IF
N
IF
N
IF
IF
N
IF
IF
IF
IF
N
N
IF
IF
N
N
USO
GARANTIA-MESES
RAIO X
9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
9.7
9.8
9.9
9.10
9.11
9.12
9.13
Gengivectomia,Gengivoplastia por Segmento
Cirurgia Periodotal por Elemento(até 2 elementos)
Rizectomia **
Imobilização Dentária(Esplintagem)
Cirurgia Periodotal por Segmento
Tratamento de Abcesso Periodontal **
Hemissecção **
Aumento de Coroa clínica
Curetagem subgengival por Segmento(Bolsa + 4mm) **
Enxerto Pedículado ou Retalho Deslizante **
Raspagem e Polimento Coronário sem bolsas (2 Arcadas)
Raspagem Supra e subgengival por Segmento(Bolsa + 4mm)
Manutenção periodontal **
85,71
40,79
38,62
44,14
86,01
19,69
51,70
70,40
20,06
30,19
34,10
19,39
35,20
12
24
U
12
24
24
U
U
24
U
12
24
3
N
I
IF
N
I
N
IF
I
N
N
N
N
N
09.PERIODONTIA
3
TOPDONTO OPERADORA DE PLANOS ODONTOLOGICOS LTDA
Av. Juracy Magalhaes Jr, 300 Lj 04 - Rio Vermelho
Salvador/Ba
Tel.: 71 3311-1000
Versão: Abr/2010
TABELA DE REPASSE DE HONORÁRIOS DA TOPDONTO
10.ENDONDONTIA
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
10.9
10.10
10.11
10.12
10.13
10.14
10.15
10.16
10.17
10.18
Endodontia de 1 Conduto
Endodontia de 2 Condutos
Endodontia de 3 Condutos ou mais
Retratamento de 1 Conduto
Retratamento de 2 Condutos
Retratamento de 3 Condutos ou mais
Remoção de Pino Intrarradicular
Capeamento Direto
Clareamento de Dentes não Vitais (Interno)
Apicectomia Unirradicular
Apicectomia Unirradicular com Retrógrada
Apicetomia Birradicular
Apicectomia Birradicular com Retrógrada
Apicectomia Trirradicular
Apicectomia Trirradicular com Retrógrada
Curetagem Apical
Tratamento de Perfuração
Tratamento de Apicificação/Reabsorção Rad
11.1
11.2
11.3
11.4
11.5
11.6
11.7
11.8
Mensalidade Ortodontica-Aparelho Fixo
Mensalidade Ortodontica-Aparelho Móvel
Mensalidade Ortopédica Funcional
Manutenção Trimestral - Aparelho Preventivo
Contenção Trimestral
Prorrogação Aparelho Fixo/Ortopédico
Prorrogação Aparelho Móvel/Preventivo
Mensalidade Ortodôntica Devida
11.ORTONDONTIA **
USO
GARANTIA-MESES
RAIO X
89,39
122,17
178,83
119,20
157,13
218,59
30,16
13,51
43,40
107,11
122,67
131,81
144,51
154,75
168,65
77,51
105,44
31,46
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
U
IF
IF
IF
IF
IF
IF
IF
N
I
IF
IF
IF
IF
IF
IF
IF
IF
I
USO
GARANTIA-MESES
RAIO X
114,29
85,71
114,29
85,71
85,71
114,29
85,71
114,29
1
1
1
3
3
1
1
MAX -3
N
N
N
N
N
N
N
N
LEGENDA
I = Incial
IF = Inicial e Final
USO = Unidade de Serviço odontológico
4
* Após 3 seções Única
** Procedimento não coberto pelo plano Gold
USO = R$ 0,70
TOPDONTO OPERADORA DE PLANOS ODONTOLOGICOS LTDA
Av. Juracy Magalhaes Jr, 300 Lj 04 - Rio Vermelho
Salvador/Ba
Tel.: 71 3311-1000
Versão: Abr/2010