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TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
Obs. Para encontrar o valor dos serviços prestados pelos dentistas conveniados
multiplica-se a quantidade de U.S.O. (Unidade Serviços Odontológicos) pelo valor
estabelecido de R$ 0,30 (trinta centavos).
Diagnóstico – Consulta
Nomenclatura
Código RX
130
Avaliação técnica – perícia inicial
135
Avaliação técnica – perícia final
110
Consulta inicial
U.S.O.
75
75
65
Emergência – Urgência
Código RX
Nomenclatura
150
Curativo em caso de hemorragia bucal
160
Curativo em caso de odontalgia aguda
125
Emergência – dias úteis e horário comercial
120
Emergência – noturna ( dias úteis das 22:00 às 6:00 h ),
sábados, domingos e feriados
170
Imobilização dentária temporária
180
Recimentação de peça protética
190
Tratamento de alveolite
U.S.O.
65
65
130
345
65
65
65
Prevenção
Código RX
Nomenclatura
U.S.O.
540
Aplicação de selante – por elemento
60
530
Aplicação tópica de flúor – arcada superior ou inferior
75
550
Controle de placa + profilaxia e polimento coronário –
35
arcada superior + inferior
510
Evidenciação de placa + profilaxia + polimento coronário –
75
arcada superior e inferior
520
Orientação sobre cárie dental + doença periodontal +
75
câncer bucal + manutenção de prótese + uso de dentifrícios
e enxaguatórios
Odontopediatria
Código RX
Nomenclatura
660
Adequação do meio bucal com ionômero de vidro - por
hemiarcada
670
Adequação do meio bucal com IRM - por hemiarcada
640
Aplicação de cariostático – 1 sessão – 4 hemiarcadas
630
Aplicação de selante – técnica invasiva por elemento
770
Condicionamento em odontopediatria p/ sessão máximo 2
705
Coroa de aço
730
Exodontia de dente decíduo
U.S.O.
240
230
120
150
180
325
75
740
750
760
650
690
700
710
*
*
Mantenedor de espaço
Placa de mordida
Plano inclinado
Remineralização-fluorterapia – conforme risco de cárie –
em média 04 sessões de flúor
Restauração preventiva – ionômero + selante
Tratamento endodôntico em dentes decíduos, pulpotomia
Tratamento endodôntico em dentes decíduos, pulpectomia
1.150
1.150
1.150
470
180
170
170
Os Códigos com * (asterisco) precisam de Raio X
Dentística – Incluindo Forramento e Polimento
Código RX
Nomenclatura
U.S.O.
1030
Ajuste oclusal – por sessão
210
1050
Clareamento de dente vitalizado – por arcada superior ou
700
inferior
1190
Colagem de fragmentos
140
1060
Faceta em resina
355
1020
Núcleo de preenchimento em amálgama
280
1070
Núcleo de preenchimento em ionômero de vidro
220
1080
Núcleo de preenchimento em resina fotopolimerizável
280
1040
Pino de retenção intrarradicular
520
910
Restauração de amálgama de uma superfície – 1 face
110
920
Restauração de amálgama de duas superfícies – 2 faces
140
930
Restauração de amálgama de três superfícies – 3 faces
190
940
Restauração de amálgama de quatro superfícies – 4 faces
190
950
Restauração a pino
260
970
Restauração resina fotopolimerizável de uma superfície – 1
110
face
980
Restauração resina fotopolimerizável de duas superfícies – 2 140
faces
990
Restauração resina fotopolimerizável de três superfícies –
190
3 faces
1000
Restauração resina fotopolimerizável de quatro superfícies
190
4 faces
1010
Restauração de ângulo
260
1090
Restauração resina composta com ataque ácido uma
110
superfície – 1 face
1100
Restauração resina composta com ataque ácido duas
140
superfícies 2 faces
1110
Restauração resina composta com ataque ácido três
190
superfícies 3 faces
1120
Restauração resina composta com ataque ácido quatro
190
superfícies 4 faces
1170
Restauração com ionômero de vidro por elemento
110
1180
Restauração de superfície radicular
110
Prótese
Código RX
Nomenclatura
4030
Ajuste oclusal por sessão
4320
Casquete de moldagem
4090
Coroa provisória
4100
Coroa provisória prensada em resina
4120
Coroa de jaqueta acrílica
4130
Coroa de jaqueta de cerâmica pura
4140
Coroa metalocerâmica
4150
Coroa de venner
4160
Coroa total metálica
4170
Coroa 3/4 ou 4/5
4370
Conserto de prótese total ou parcial inclusive substituição
de dentes
4020
Enceramento de diagnóstico por elemento
4270
Encaixe macho ou fêmea por elemento
4180
Facetas laminadas de porcelana
4340
Guia cirúrgico para prótese imediata
4360
Jig ou front-platô
4080
Núcleo metálico fundido
4010
Planejamento em prótese – modelos de estudo-parmontagem em articulador semi-ajustáveis
4350
Placa de mordida mio relaxante
4330
Ponto de solda
4190
Prótese fixa em metalocerâmica por elemento
4200
Prótese fixa em metaloplástica por elemento
4210
Prótese fixa adesiva direta
4220
Prótese fixa adesiva indireta em metalocerâmica - 3
elementos
4230
Prótese fixa adesiva indireta em metaloplástica - 3
elementos
4240
Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem
grampos
4250
Prótese parcial removível com grampos bilateral
4260
Prótese parcial removível para encaixes
4290
Prótese total – cada uma – superior ou inferior
4300
Prótese total caracterizada - cada uma – superior ou
inferior
4310
Prótese total imediata – cada uma – superior ou inferior
4380
Prótese total sobre implantes – cada uma – superior ou
inferior
4040
Restauração metálica fundida
4050
Restauração inlay e onlay de porcelana
4060
Remoção de restaurações metálicas ou coroas
4070
Recolocação de restauração metálica fundida ou coroa
4110
Reembasamento provisório
4280
Reembasamento de prótese total ou parcial
U.S.O.
210
160
290
690
800
3.000
2.200
1.330
865
810
210
80
1.095
1.860
655
195
505
255
765
290
2.000
1.700
620
3.500
3.000
1.610
2.800
3.100
3.100
3.400
2.000
7.500
750
1.860
135
125
120
580
Cirurgia
Código RX
Nomenclatura
5050
Alveoloplastia – por segmento
5130
* Apicetomia unirradicular
5140
* Apicetomia unirradicular com obturação retrógrada
5150
* Apicetomia birradicular
5160
* Apicetomia birradicular com obturação retrógrada
5170
* Apicetomia trirradicular
5180
* Apicetomia trirradicular com obturação retrógrada
5080
Biópsia + exame
5820
* Cirurgia de cisto
5100
* Cirurgia de torus palatino
5110
* Cirurgia de torus unilateral
5120
* Cirurgia de torus mandibular bilateral
5185
* Cirurgia de tumores intra-ósseos
5320
Correção de bridas musculares
5245
* Excisão de glândula sublingual
5255
* Excisão de glândula submandibular
5265
* Excisão de glândula parótida
5250
Excisão de mucocele – pseudocisto
5240
Excisão de rânula – cisto mucoso de glândula salivar
5285
* Excisão de tumor de glândula salivar
5010
Exodontia por elemento permanente
5030
* Exodontia + retalho
5035
Exodontia múltipla por elemento
5040
Exodontia raiz residual por elemento
5280
* Fraturas alvéolo dentárias – redução cruenta
5290
* Fraturas alvéolo dentárias – redução incruenta
5190
Frenectomia labial
5195
Frenectomia lingual
5260
Incisão e drenagem de abcesso intraoral
5270
Incisão e drenagem de abcesso extraoral
5090
Reconstrução de sulco gengivo labial
5340
* Reimplante de dente avulsionado
5220
* Remoção de corpo estranho no seio maxilar
5020
* Remoção de dentes inclusos ou impactados
5025
* Remoção de dentes semi-inclusos ou semi-impactados
5295
* Retirada de cálculo salivar
5790
* Retirada de bloqueio maxilo-mandibular
5800
* Retirada de ancoragem e cerclagens
5330
Sulcoplastia – por arcada
5200
* Tratamento de lesão cística - enucleação
5210
* Tratamento de lesão cística – marzupialização e enucleação
final
5230
* Tratamento cirúrgico de fístula buco-sinusal ou buco-nasal
com retalho
5300
Ulectomia
5070
Ulotomia
U.S.O.
380
370
470
900
950
1.200
1.250
385
750
500
390
750
750
330
1.530
1.530
2.480
900
380
1.530
110
500
110
110
600
335
190
190
130
220
420
455
1.200
750
190
620
185
185
500
750
865
750
240
75
Endodontia (Canal)
Código RX
Nomenclatura
U.S.O.
2120
Capeamento – em caso de exposição pulpar direto ou
35
indireto
2150
Clareamento de dentes – somente p/ dentes com tratamento
500
de canal
2125
Preparo para núcleo intrarradicular
115
2080
Remoção de obturação radicular para retratamento
75
endodôntico – por canal
2110
Remoção de prótese e ou pino metálico
105
2070
Tratamento de perfuração
325
2130
Tratamento de dentes com rizogênese incompleta por sessão 145
2010
Tratamento endodôntico incisivo, canino ou pré molar – 1
470
conduto
2020
Tratamento endodôntico, pré molar – 2 condutos
590
2030
Tratamento endodôntico molar 3 ou mais condutos
810
Periodontia
Código RX
Nomenclatura
U.S.O.
3235
* Aumento de coroa clínica
750
3070
Ajuste oclusal – por sessão
210
3200
Amputação radicular sem obturação retrógrada – por raiz
630
3210
Amputação radicular com obturação retrógrada – por raiz
670
3120
Cirurgia de retalho por segmento
750
3125
Cirurgia de retalho com enxerto ósseo por segmento
1.000
3140
Cunha distal
500
3260
Curetagem de bolsa periodontal por segmento
50
3050
Dessensibilização dentária por segmento
145
3150
Extensão de vestíbulo por segmento
750
3160
Enxerto pediculado por segmento
750
3170
Enxerto livre por segmento
750
3110
* Gengivectomia por segmento
750
3060
Imobilização dentária temporária
600
3220
Manutenção do tratamento cirúrgico
220
3190
Odontosecção por elemento
480
3090
Placa de mordida mio relaxante
765
3100
Preservação pré cirúrgica por segmento
220
3250
Raspagem sub gengival + alisamento + polimento radicular
25
– Por elemento
3230
Raspagem supra gengival + alisamento + polimento
170
coronário sup. e inf. + tartarectomia = PROFILAXIA
3080
Remoção de fatores de retenção
300
3130
Sepultamento radicular por raiz
500
3300
Tratamento da gengivite + polimento + profilaxia arcada
170
3030
3010
3020
superior e inferior
Tratamento de processo agudo por sessão
Tratamento não cirúrgico da periodontite leve por
segmento
Tratamento não cirúrgico da periodontite avançada por
segmento
400
240
720
Os Códigos com * (asterisco) precisam de Raio X
Radiologia ( Rx )
Código RX
Nomenclatura
350
* Doc. Simples – panorâmico + tele c/ traçado + 3 fotos +
modelo
351
* Doc. Simples em disquete
360
* Doc. Básica – panorâmica + tele c/ traçado + 6 fotos + 4
interproximais
361
* Doc. Básica em disquete
370
* Doc. Completa – panorâmica + tele c/ traçado + 8 fotos + 8
slides + modelo + 4 interproximais + 14 periapicais
371
* Doc. Completa em disquete
320
* Fotografia - unidade
300
* Modelos ortodônticos – par
340
* Pastas
210
* Radiografia periapical
220
* Radiografia interproximal – bite wing
230
* Radiografia oclusal
240
* Radiografia póstero anterior
250
* Radiografia da Atm – série completa – 3 incidências
260
* Radiografia panorâmica
261
* Radiografia panorâmica com traçado
290
* Radiografia da mão carpal
291
* Radiografia do seio
330
* Radiografia de traçado
310
* Slides – unidade
270
* Teleradiografia com traçado computadorizado
280
* Teleradiografia som traçado computadorizado
380
* Tomografia p/ 1 implante sem modelo e guia
381
* Tomografia p/ 1 implante com modelo e guia
382
* Tomografia p/ 1 hemi arco sem modelo e guia
383
* Tomografia p/ 1 hemi arco com modelo e guia
384
* Tomografia p/ 1 arcada sem modelo e guia
385
* Tomografia p/ 1 arcada com modelo e guia
386
* Tomografia p/ 2 arcada sem modelo e guia
387
* Tomografia p/ 2 arcada com modelo e guia
Os Códigos com * (asterisco) precisam de Raio X
U.S.O.
625
650
815
865
1.125
1.185
35
225
65
40
40
90
200
160
175
230
175
160
65
35
230
175
900
1.140
1.140
1.310
1.240
1.550
1.730
2.070