AVALIAÇÃO E MANEJO DE PACIENTES ADULTOS

Transcrição

Módulo 9
Manifestações Neurológicas no
Doente HIV+
Introdução ao Módulo 9
O Sistema Nervoso (SN), juntamente com o sistema endócrino, desempenha a maioria das funções de
controlo do corpo.
O SN divide-se em duas partes:
1. Sistema Nervoso Central (SNC), que compreende o encéfalo e a medula espinhal.
2. Sistema Nervoso Periférico (SNP), que compreende os nervos cranianos e nervos espinhais.
• O encéfalo subdivide-se em cérebro e cerebelo. O cérebro é responsável por numerosas
actividades sensitivas e motoras, bem como pela memória, inteligência, consciência,
organização do pensamento, linguagem, pelo comportamento, entre outras.
• A medula espinhal localiza-se dentro do canal vertebral e é responsável por várias funções
motoras, sensitivas e autónomas.
• O SNC é envolvido por membranas chamadas meninges, em cujo interior circula o líquido
cefalorraquidiano (LCR).
• Os nervos são responsáveis pela transmissão das actividades motoras e sensitivas e pela
enervação da pele do corpo. É através dos nervos que se transmitem as sensações como a dor,
o frio, o calor, a posição do corpo, o tacto, a pressão, os movimentos articulares e a contracção
muscular.
Existe uma grande variedade de infecções oportunistas que ocorrem no SN (SNC, SNP) que estão
relacionadas com a infecção pelo HIV. A vulnerabilidade dos doentes seropositivos a estas infecções
tem relação com o grau de imunossupressão e, portanto, com a contagem de CD4, sobretudo quando
os valores estão abaixo de 100 cels/mm3.
Este módulo está dividido em duas unidades que serão apresentadas a seguir:
9.1 Problemas do SNC e a cefaleia
9.2 Neuropatia periférica
Manual de Referência do Clínico
Manifestações Neurológicas do SNC no Doente HIV+
243
244
Unidade 9.1 – Problemas do SNC e Cefaleia
Introdução
O doente seropositivo pode ter diversas manifestações neurológicas que se expressam através de
problemas do sistema nervoso central, incluindo mudanças do nível de consciência e da função
cognitiva, cefaleia e depressão.
Na presente unidade, vai-se abordar a manifestação e a gestão dos problemas do SNC e cefaleia no
doente HIV+.
Nesta unidade serão apresentados os seguintes conteúdos:
•
•
•
•
•
•
•
Definições: consciência, diminuição do nível de consciência, função cognitiva
Categorias das causas importantes das alterações do nível de consciência e/ou da função
cognitiva no doente HIV+
Alterações do nível de consciência e/ou da função cognitiva e condições do estadio IV de SIDA
Outras condições (não do estadio IV) que podem causar alterações do nível de consciência ou
da função cognitiva
Cefaleia e diagnóstico diferencial no doente HIV+
Depressão, classificação e abordagem
Uso do algoritmo para avaliar e tratar o doente seropositivo com alterações do nível de
consciência e/ou da função cognitiva
Alterações do Nível de Consciência e/ou da Função Cognitiva - Definições:
Consciência
Designação do grau de vigília do indivíduo, ou seja, a capacidade que o indivíduo tem de responder ou
de apreciar os estímulos recebidos pelos órgãos dos sentidos 1.
Diminuição do nível de consciência:
A diminuição do nível de consciência é um estado no qual o indivíduo apresenta-se com sonolência ou
coma, podendo ser progressivo ou flutuante.
Outras alterações neurológicas:



Alterações comportamentais: humor, confusão, comportamentos impróprios ou estranhos;
Alterações na memória ou atenção: esquecimento, incapacidade para se concentrar;
Outras alterações cognitivas: alucinações, psicose, mudanças de personalidade.
Categorias das Causas Importantes das Alterações do Nível de Consciência e/ou da
Função Cognitiva no Doente HIV+
1. Causadas pelo Próprio HIV

Demência por HIV (estadio IV)
2. Causadas pelas Infecções Oportunistas




Meningite criptocócica (estadio IV)
Toxoplasmose cerebral (estadio IV)
Meningite tuberculosa (estadio IV)
Outras
1
Freitas e Costa, Dicionário de Termos Médicos, Porto Editora, Portugal
245
3. Doenças Oportunistas Associadas a Infecções


Leucoencefalopatia multi-focal Progressiva (estadio IV)
Linfoma primário do SNC (estadio IV)
4. Complicações da Terapia Farmacológica


Reacções Adversas aos Fármacos
SIR
5. Outras Doenças:













Malária (qualquer estadio)
Meningite bacteriana (estadio III)
Derrame cerebral (qualquer estadio)
Hipertensão arterial (crise hipertensiva)
Depressão, ansiedade (qualquer estadio)
Eclampsia (qualquer estadio)
Abuso de álcool (alcoolismo) (qualquer estadio)
Deficiência nutricional/vitamínica (pelagra, etc.) (qualquer estadio)
Neurossífilis (qualquer estadio)
Neurocisticercose (qualquer estadio)
Trauma cerebral (qualquer estadio)
Tripanosomiase (doença de sono) (qualquer estadio)
Anomalias endócrinas/metabólicas (por exemplo, as relacionadas com as diabetes,
doenças do fígado, dos rins, da tiróide, intoxicação) (qualquer estadio).
Nem todas as causas acima mencionadas serão abordadas nesta unidade; algumas serão tratadas na
unidade sobre reacções adversas a medicamentos e outras não serão estudadas por transporem os
objectivos desta formação.
Alteração do Nível de Consciência ou da Função Cognitiva e Condições do Estadio IV
de SIDA
Infecções oportunistas do estadio IV:
No estádio IV, são várias as condições ou infecções oportunistas associadas a mudanças do nível de
consciência ou da função cognitiva, com ou sem cefaleia e/ou meningismo.
Nesta unidade serão apresentadas em detalhe as seguintes condições: Meningite criptococócica,
Toxoplasmose cerebral e Meningite tuberculosa, por serem tratáveis no país. Todas são condições
difíceis de diagnosticar, porque o diagnóstico específico precisa de punção lombar com testes especiais
de LCR ou outros exames que não estão disponíveis em nenhuma Unidade Sanitária Nacional. A
avaliação clínica não é suficiente para identificar nenhuma das três doenças nem para diferenciá-las
com precisão de outras patologias que se apresentam com alteração do nível de consciência ou da
função cognitiva (por exemplo: meningite bacteriana, neurossífilis, ou malária cerebral).
Na Tabela 1 estão descritos os sinais e sintomas mais comuns destas doenças. Além das mudanças do
nível de consciência ou da função cognitiva, a criptococose meníngea, toxoplasmose cerebral e
meningite tuberculosa podem também manifestar-se com outros sinais ou sintomas, nomeadamente:
 Cefaleia
 Meningismo (rigidez no pescoço)
 Febre
 Défices neurológicos focais (hemiparesia, paralisias dos nervos cranianos, etc.)
 Outros
O clínico deve suspeitar as infecções do SNC no doente com alterações do nível de consciência
(confusão, sonolência, coma), défices neurológicos focais ou mudanças de comportamento ou função
246
cognitiva, com ou sem febre ou outros sinais de meningite, especialmente no doente com CD4 baixo
(inferior a 200 cels/mm3).
Estas infecções também podem aparecer como SIR, depois de iniciar o TARV.
Seguidamente, serão descritas as três doenças neurológicas do estadio IV que afectam o doente HIV+ :
Meningite criptocócica (MC), Toxoplasmose e TB meníngea.
Meningite Criptocócica (MC)
É uma infecção causada pelo fungus Cryptococcus neoformans (var neoformans e outras). Começa
frequentemente no pulmão e dissemina-se para o sistema nervoso e pele.
Estudos realizados sobre a incidência e prevalência da doença
Em outros países da África, a sua incidência e/ou prevalência já foi estudada:
a. Num estudo realizado com 215 doentes HIV+ com diagnóstico de meningite em Bangui,
República Centro Africana, constatou-se que 39,1% tinham meningite criptocócica. (Bekondi
et al, 2006).
b. Num estudo realizado com 230 doentes HIV+ com meningite criptocócica em Lusaka,
Zâmbia, 215 (91%) apresentavam meningite criptocócica como a sua primeira doença do
estadio IV do SIDA.
c. Num estudo conduzido com 406 doentes HIV+ com meningite em Harare, Zimbábue, 21%
tinham confirmação do diagnóstico de meningite criptocócica. Destes, 88% tinham meningite
criptocócica como a sua primeira doença do estadio IV do SIDA. (Heyderman et al, 1998)
Testes laboratoriais:
Para a confirmação diagnóstica, é indicada a punção lombar com Tinta da China, ou teste para
antigénio criptocócico (AgCr) do LCR ou do sangue.
Tratamento:
• A meningite criptocócica é fatal caso não seja tratada.
• Tratamento: Fluconazol em dose alta. Todos os doentes com meningite criptocócica estão no
estadio IV da OMS e são candidatos para o TARV e para a profilaxia com Cotrimoxazol.
• Adiar o início do TARV até que as etapas iniciais da terapia sejam concluídas.
• No caso de aparecer ou piorar nas primeiras semanas ou meses de tratamento com ARV: o
clínico deverá suspeitar SIR e consultar o médico.
Prevenção
Actualmente em Moçambique não se faz a profilaxia primária para a meningite criptocócica.
 O Cotrimoxazol e a INH não são eficazes na prevenção de meningite criptocócica.
 O Fluconazol pode ser activo na prevenção primária no doente com CD4 muito baixo, mas
actualmente não é recomendado no país.
Toxoplasmose Cerebral
• É causada pela parasita Toxoplasma gondii
• A exposição ao T.gondii acontece frequentemente através de animais domésticos
(cabras/ovelhas) ou de estimação (gatos) infectados com o parasita. A maioria das pessoas
expostas à toxoplasmose tem infecção latente, e nunca desenvolvem toxoplasmose cerebral,
com excepção das crianças expostas a toxoplasmose no útero (transmissão vertical), e dos
adultos com imunodepressão causada pelo HIV.
• É uma doença do estadio IV do SIDA e ocorre com maior frequência nos indivíduos com
CD4<200 cels/mm3, e frequentemente com CD4<100 cels/mm3.
247
Estudos realizados
Um estudo realizado no Hospital Central de Maputo mostrou que >75% dos doentes internados com
diagnóstico de uveíte (processo inflamatório infeccioso ocular que pode ser produzido pelo toxoplasma)
tinham serologia positiva para toxoplasma. Este dado evidencia que a maioria destes doentes tinha
antecedente de exposição ao toxoplasma 2.
Diagnóstico
O CLINICO deve suspeitar toxoplasmose cerebral num paciente seropositivo que apresenta um quadro
clínico de défices focais ou convulsões, sem sinais de meningite e que tem uma contagem de CD4<200
cels/mm3. Se o paciente está recebendo profilaxia com Cotrimoxazol, o diagnóstico de toxoplasmose
cerebral é muito menos provável, já que o Cotrimoxazol protege contra esta infecção.
Não existe um teste laboratorial para o diagnóstico de toxoplasmose cerebral. Onde há tomografia
computarizada do cérebro, a presença de lesões em massa sugere o diagnóstico, entretanto, a
tomografia não está disponível na maioria das Unidades Sanitárias do país.
Tratamento:
A toxoplasmose cerebral pode ser tratada com Pirimetamina+Sulfadiazine, ou com doses altas de
Cotrimoxazol 3
Prevenção:
A profilaxia com Cotrimoxazol funciona perfeitamente na prevenção da toxoplasmose cerebral. A
doença tem sido menos frequente desde a introdução da profilaxia com Cotrimoxazol e do TARV.
Meningite Tuberculosa
• Causada pelo Mycobacterium tuberculosis
• É uma forma extrapulmonar de tuberculose do estadio IV da OMS (enquanto que a TB pulmonar
é uma doença do estadio III da OMS).
• Muitos doentes podem não apresentar evidências de infecção activa por TB noutros locais, mas
muitos têm evidência de TB pulmonar.
• A meningite tuberculosa pode ser consequência de uma infecção por TB latente (reactivação) ou
de uma nova infecção com propagação para o SNC (especialmente comum nas crianças).
• A tuberculose é endémica em Moçambique, no entanto, desconhece-se a incidência da
meningite tuberculosa nos doentes HIV+.
Estudos realizados sobre a incidência e prevalência da meningite tuberculosa
Num estudo realizado no Soweto, África do Sul, em 284 adultos (37,3% HIV+), a causa mais comum da
meningite era TB (25,4%). Neste mesmo estudo, a meningite bacteriana aguda foi detectada em 22,5%
e a meningite criptocócica em 13%. 4
Diagnóstico
• Em todos os casos onde predominam a cefaleia, febre +/- meningismo deve-se fazer a punção
lombar e solicitar BK do LCR.
• Se houver suspeita de meningite tuberculosa, deve-se procurar a TB em outras localizações,
principalmente no pulmão (em muitos casos a meningite tuberculosa está associada à TB
pulmonar)
Tratamento:
Segundo o esquema do PNCTL (Programa Nacional de Controle de TB e Lepra).
2
Chagunda M et al, Estudo dos agentes etiológicos da uveite endógena em doentes com e sem infecção pelo vírus de
imunodeficiência humana (HIV) internados no serviço de oftalmologia do hospital central de Maputo; oral presentation at
MISAU/INS Dia Aberto de Pesquisa em Saúde, Maputo, 23 Maio 2008
3
Dedicoat M, Livesley N. Management of Toxoplasmic Encephalitis in HIV-Infected Adults (with an Emphasis on ResourcePoor settings) [Review]. The Cochrane Library 2006, issue 4 (www.thecochranelibary.com).
4
Bergemann, A. and A. S. Karstaedt (1996). "The Spectrum of Meningitis in a Population with High Prevalence of HIV Disease."
Qjm 89(7): 499-504.
248
Diferenças clínicas mais importantes entre meningite criptocócica, toxoplasmose cerebral, meningite
tuberculosa, meningite bacteriana e malária cerebral (veja tabela 3 em anexo nesta unidade):
Não é possível confirmar nenhum dos diagnósticos só com avaliação clínica. É preciso fazer anamnese,
exame físico e testes laboratoriais.
O diagnóstico diferencial dos quadros neurológicos no paciente HIV+ deve ter em conta os seguintes
aspectos:
• Segundo a Evolução:
 Se a apresentação clínica da doença for aguda (evolução de poucos dias), nestes casos, a
malária cerebral e a meningite bacteriana são mais comuns.
 Se a apresentação da doença for subaguda (evolução de semanas), a criptococose, a
tuberculose e a toxoplasmose são mais comuns.
•
Segundo CD4:
 Se o CD4 > 200 cels/mm3, a ocorrência da malária cerebral, da meningite tuberculosa e da
meningite bacteriana é mais provável.
 Se o CD4> 200 cels/mm3, a ocorrência da toxoplasmose e da criptococose é pouco provável.
•
Segundo a presença de défices neurológicos focais:
 Se houver défices neurológicos focais (hemiparesia, paralisia dos nervos cranianos), a
toxoplasmose e a meningite tuberculosa são mais prováveis.
•
Segundo a presença de outros sinais e sintomas associados à doença neurológica:
 Se o quadro neurológico estiver associado a um quadro respiratório, é mais provável que a
causa seja a criptococose, a tuberculose ou malária severa.
•
 Se a Tinta da China de LCR for positiva, o diagnóstico da criptococcose fica confirmado.
(Mas se a Tinta da China for negativa, e os testes não confirmam a presença de outra
doença, é provável que a criptococose esteja presente).
 Se a BK do LCR for positiva, confirma o diagnóstico da TB. (Mas, se a BK for negativa, não
descarte a TB).
 Se a tintura de Gram de LCR for positiva, o diagnóstico de meningite bacteriana fica
confirmado.
 O hematozoário, se for positivo, indica a presença da malária. A malária assintomática pode
existir em simultâneo com outra doença neurológica sintomática.
 Não há nenhum teste laboratorial que confirme a presença da toxoplasmose.
249
Tabela 1: Diagnóstico Diferencial da Meningite Criptocócica, Toxoplamose Cerebral e da
Meningite Tuberculosa no Doente HIV+
Meningite Criptocócica
Características gerais
Lesão cerebral em massa
Começa frequentemente no pulmão e
dissemina-se para o sistema nervoso e
pele.
Evolução temporal
Doença em evolução ao longo de uma
semana ou semanas
Sub-aguda no aparecimento Evolução crónica. Pode ser a
dos sintomas (evolução <2 consequência de uma infecção por TB
semanas);
latente (reactivação) ou de uma nova
infecção com propagação para o SNC
(especialmente comum nas crianças)
Sinais e sintomas
comuns
Febre e cefaleia intensa e persistente
História médica de cefaleia com Pode apresentar-se com uma gama de
febre +/- défices neurológicos sinais ou sintomas clínicos, tornando o
focais
diagnóstico difícil:
Cefaleia com sinais meníngeos de
vários dias de duração (vómitos,
fotofobia, rigidez de pescoço) associado
à FESTA
Grande deterioração neurológica:
História médica de convulsões Cefaleia constante
alterações do estado mental, sonolência,
alterações da memória, da fala, etc
Confusão/ Sonolência/ Delírio/ Meningismo
Coma
É importante notar que o
Febre
toxoplasma cerebral pode
Anorexia
também estar presente com
défices neurológicos focais
Vómitos
(fraqueza nos braços ou
Fotofobia
pernas, decaimento facial,
convulsões, etc.) por si só, sem
Confusão
outros sinais de perigo.
Coma
As convulsões são mais comuns nas
crianças (50%) do que nos adultos (5%)
A demora do tratamento pode fazer um
Tuberculoma com:
a. Qualquer paralisia dos nervos
cranianos
b. Hemiparesia
Procurar
Evidências de doença pulmonar.
Doenças da pele
Profilaxia com
Cotrimoxazol
Sinais Focais
Sinais e sintomas de Tuberculose Activa
devem ser identificados, apesar de nem
sempre estarem presentes na meningite
tuberculosa
A profilaxia com Cotrimoxazol e INH não A profilaxia com Cotrimoxazol é A profilaxia com Cotrimoxazol e INH
é eficaz na prevenção de meningite eficaz na prevenção da
(sempre que não tivesse TB activa) é
criptocócica
Toxoplasmose cerebral
eficaz na prevenção de meningite
tuberculosa
250
Outras Condições de Estadio IV:
Além da criptococose, toxoplasmose, e da meningite tuberculosa, existem outras condições do estadio
IV que podem causar alterações do sistema nervoso cerebral.
Linfoma Primário do Sistema Nervoso Central
É um tumor do SNC, de difícil diagnóstico e tratamento em Moçambique. O linfoma primário do SNC
apresenta-se com alteração do estado mental (confusão, coma, perda da memória) e/ou focalidade
neurológica (clinicamente semelhante a toxoplasmose cerebral). No geral, o linfoma do SNC não se
associa a febre ou ao meningismo.
Demência pelo HIV
A demência pelo HIV é um quadro subagudo (meses de evolução) que se apresenta com perda
progressiva das capacidades intelectuais (pensamento lento, perda da memória, dificuldade na fala,
apatia). Mais tarde o doente pode apresentar dificuldade para caminhar, perda de controlo de
esfíncteres e convulsões.
Pensa-se que esteja associada a efeitos directos ou indirectos da infecção cerebral pelo HIV.
A demência pelo HIV nas crianças é chamada encefalopatia pelo HIV. A diferença entre crianças e
adultos é que as primeiras estão a desenvolver o cérebro e nos adultos o desenvolvimento cerebral já
está completo.
As perturbações a seguir mencionadas estão também relacionadas com a demência:
• Problemas da memória;
• Alteração na capacidade de julgamento e processamento de informações básicas;
• Alteração do comportamento emocional, pelo menos um dos seguintes: labilidade emocional,
irritabilidade, apatia e rudeza no comportamento social;
• Perturbação de consciência. 5;
A demência causada pelo HIV pode melhorar com o TARV.
Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva
A leucoencefalopatia multifocal progressiva é uma doença do SNC. É fatal e progressiva e afecta
doentes com imunodepressão grave.
• As anomalias cognitivas são semelhantes as da demência pelo HIV:

Défice neurológico focal progressivo;

Dificuldades na fala e no andar;

Fraqueza;

Distúrbios visuais.
• O sinal físico mais comum é a fraqueza dos membros.
• Os distúrbios cognitivos e motores são comuns.
• A diplopia (visão dupla) afecta alguns doentes.
Outras Condições que Afectam o Sistema Nervoso Central (Não do Estadio IV)
Reacções adversas a medicamentos
Serão tratadas com mais detalhe na unidade sobre reacções adversas, contudo há de destacar o
Efavirenz que pode desencadear os seguintes sintomas:
•
•
Tonturas, problemas de memória, insónia e sonhos anormais (pesadelos) e por vezes
assustadores, que normalmente começam poucos dias após o início do tratamento;
Pode produzir ansiedade, depressão e psicose.
No geral, estes efeitos desaparecem espontaneamente depois de duas a quatro semanas de tratamento
e são menos frequentes no doente que toma o EFV à noite e em jejum.
Se o técnico suspeitar uma reacção adversa de grau III ou IV, deve consultar o médico.
5
Módulo de IO. Guia dos participantes II. MISAU/Direcção Nacional de Saúde. Programa Nacional de Controlo de ITS/HIV/SIDA.
Fevereiro 2005
251
Outras Patologias:
Neurosífilis
• As manifestações neurológicas da sífilis são do estadio tardio (terciário) da infecção pelo
Treponema pallidum. A presença de neurossífilis não é razão para mudar o estadio do doente
conforme define a OMS. Os sintomas da neurossífilis incluem:

Alterações da personalidade (incluindo perda cognitiva e/ou comportamental);

Ataxia (falta de coordenação de movimentos);

Sintomas urinários (ex.: incontinência urinária);

Tontura;

Demência, mania ou paranóia.
Todos os doentes suspeitos de apresentar neurossífilis requerem RPR (ou VDRL) e a avaliação pelo
médico. Pode ser necessária a punção lombar para confirmar o diagnóstico. O tratamento para
neurossífilis é muito mais intensivo que o tratamento para sífilis usual e não deve ser iniciado sem
consultar o médico.
Outras Causas
De entre as outras causas dos problemas do SNC, a malária cerebral (pode ocorrer em qualquer
estadio de HIV/SIDA), a meningite bacteriana (estadio III, por ser infecção bacteriana severa) e o
derrame cerebral são as mais importantes no diagnóstico diferencial. Geralmente, o diagnóstico e o
tratamento das outras causas (das mencionadas acima) é igual para o doente seropositivo como para o
seronegativo.
Cefaleia no Doente HIV+
A cefaleia ou dor de cabeça é uma queixa frequente nos doentes seropositivos e pode representar sinal
de diversas doenças neurológicas graves do HIV. Por isso, é importante diferenciar a cefaleia de
natureza vulgar daquela que é sinal de doença mais grave. A cefaleia agravada por mudanças do nível
de consciência ou da função cognitiva nunca deve ser subestimada no doente HIV+.
Etiologia da Cefaleia
Existem poucos dados que descrevem detalhadamente a incidência e a prevalência da cefaleia nos
doentes com HIV.
Muitos relatórios sugerem que a cefaleia é queixa muito frequente nos doentes com HIV, que pode ser
causada por:
• Maior frequência de infecções/doenças oportunistas que afectam o sistema nervoso dos doentes
HIV+ em relação à população geral.
• Maior frequência da depressão e ansiedade nos doentes com HIV, que frequentemente é
acompanhada por cefaleias pouco específicas.
• A cefaleia pode aparecer como uma reacção adversa às diferentes medicações usadas para
tratar o HIV.
A cefaleia pode ser uma queixa acompanhada por sinais de perigo, tais como:
 Febre alta,
 Rigidez do pescoço,
 Convulsões,
 Mudanças importantes do grau de vigília ou de comportamento,
 Nova paresia ou fraqueza localizada (por exemplo, fraqueza de um só lado da face, ou
de um só braço),
 Tensão arterial muito alta,
 Sinais e/ou sintomas de TB,
 Cefaleia moderada/severa na gravidez.
Ou pode ser uma queixa pouco importante quando:
• Não é acompanhada por sinais de perigo;
• É ligeira ou moderada e consistente com cefaleia de tensão;
252
•
O doente com história clínica de enxaquecas apresenta as mesmas características
anormais (tais como distúrbios visuais, sensoriais ou motores) que as crises anteriores
(perguntar se o episódio actual é consistente com os episódios anteriores).
Diagnóstico Diferencial da Cefaleia
Em muitos casos, as cefaleias podem ser benignas, mas nos doentes com imunodepressão grave (CD4
baixo, estadio III ou IV), as cefaleias muitas vezes são o primeiro sintoma aparente de uma condição
grave e até fatal, caso não sejam diagnosticadas e geridas atempadamente.
As cefaleias também podem ocorrer associadas a outras doenças presentes na população em geral,
tais como a malária ou a sinusite.
Para avaliar cuidadosamente uma queixa neurológica é importante determinar a extensão e a gravidade
do problema, bem como compreender que os sintomas e sinais da doença neurológica aparecem
muitas vezes sobrepostos.
No diagnóstico diferencial, é necessário considerar as causas graves ou preocupantes da cefaleia,
como:
•
Infecções e Doenças Oportunistas, por exemplo:
• Meningite criptocócica
• Toxoplasmose cerebral
• Meningite tuberculosa
• Linfoma primário do SNC
•
Complicações da Terapia Farmacológica:
• Reacções adversas aos fármacos
• Síndrome de Imuno-Reconstituição (SIR)
•
Outras Doenças:
• Malária cerebral
• Neurossífilis
• Meningite bacteriana
• Neurocisticercose
• Hipertensão arterial (crise hipertensiva)
Todas as condições desta lista podem manifestar-se com alterações do nível de consciência e/ou da
função cognitiva, e/ou com défices neurológicos focais, mas às vezes o primeiro sintoma é só cefaleia.
Por isso, todas as vezes que um doente seropositivo apresentar-se com cefaleia, é preciso procurar
outros sinais ou sintomas de condições graves do SNC.
Na secção a seguir, vai-se tratar principalmente da cefaleia não acompanhada por sinais nem sintomas
de doença severa do sistema nervoso central.
Cefaleia como Reacção Adversa ao Tratamento
•
Pode ser difícil atribuir a cefaleia somente ao TARV ou a outras medicações. Ver tabelas sobre
reacções adversas na respectiva unidade.
•
Perante suspeita de uma reacção adversa de classe III ou IV, o clínico deverá encaminhar o
doente ao médico e este decidir pelo tratamento.
•
Vários medicamentos podem causar cefaleia, algumas vezes só no início do tratamento, mas
também pode ser persistente. Entre os medicamentos que podem causar a cefaleia encontramse:



Zidovudina
Efavirenz
Tenofovir
253
Gestão da Cefaleia como Reacção Adversa
• Identificar a medicação como a única causa da RAM neurológica
• Classificar a RAM de grau 1-4
• Terapia com base nos sintomas:
• Cefaleia ligeira: paracetamol e reavaliar.
• Cefaleia moderada a severa: procurar outros sinais e sintomas de doença
oportunista severa. Referir ao médico se suspeita de uma IO ou se precisa
considerar a retirada ou substituição da medicação.
Outras Possíveis Causas da Cefaleia no Doente HIV+:
o Malária: risco elevado no doente HIV+ que não está a tomar Cotrimoxazol ou a usar rede
mosquiteira
o Meningite bacteriana
o Neurossífilis
o Pré-eclampsia ou eclampsia (na grávida)
o Hipertensão arterial (crise hipertensiva)
o Sinusite (lembre-se que sinusite repetida pode ser uma razão para reestadiar)
o Infecção respiratória simples (resfriado)
o Enxaqueca
o Ansiedade, depressão
o Trauma
o Outras
Depressão no Doente HIV+
Depressão: Estado mental caracterizado por diminuição do tónus neuropsíquico e que se manifesta
com lassidão, fadiga, pessimismo e, por vezes, ansiedade 6
O doente seropositivo pode ter ansiedade ou depressão além de uma complicação do estadio IV.
Para verificar a presença de algum problema mental e ou de comportamento são recomendados os
passos seguintes: 7
 Verificar o estado emocional do doente (veja a lista de sintomas de depressão abaixo).
 Tem pensamentos ou comportamentos estranhos? (possível psicose)
 Verificar se o doente está tenso ou ansioso (ansiedade)
Perguntas que devem ser feitas ao doente:
• Está a consumir álcool ou alguma droga?
Os doentes que estejam a tomar alguma droga ou consumir álcool podem ter alteração no seu
comportamento.
• Está a receber algum tratamento?
Caso responda que SIM, peça-lhe que indique o(s) nome(s) do(s) medicamento(s) e desde quando está
a tomá-los.
Depressão: Avaliação, Classificação e Tratamento
Avalie os sintomas de depressão:
• Tem falta ou aumento de apetite?
• Alteração do sono: dorme mal à noite ou tem problemas para acordar nas manhãs.
• Sente-se irritado e agita-se facilmente?
• Tem falta de energia todos os dias?
6
Freitas e Costa, Dicionário de Termos Médicos, Porto Editora, Portugal
Módulo de IO. Guia dos Participantes II. MISAU/Direcção Nacional de Saúde. Programa Nacional de Controlo de
ITS/HIV/SIDA. Fevereiro 2005
7
254
•
•
•
•
•
•
Diminuiu o desejo sexual?
Tem problemas para se concentrar?
Perdeu a autoconfiança ou estima?
Perdeu as esperanças para o futuro?
Tem algum sentimento de culpa?
Tem pensado no suicídio ou muito sobre a morte?
Caso o doente tenha pensamentos suicidas, avalie se:
O doente tem algum plano? A família tem conhecimento? Tem os meios para materializar o plano?
Houve alguma tentativa?
Classificação e Gestão da Depressão:
 Episódio depressivo grave: risco de suicídio
• Caso o doente tenha pensamentos suicidas:
 Se teve algum plano de suicídio ou teve alguma tentativa, deverá ser transferido, se
for possível, urgentemente para o hospital. Caso contrário, mobilize os familiares
para não o deixarem sozinho;
 Retirar os objectos nocivos;
 Orientar e aconselhar os familiares;
 Fazer visitas de seguimento.
 Episódio depressivo moderado:
• Cinco ou mais sintomas de depressão e duas semanas ou mais de duração;
• Tratamento: Depois de identificadas as causas (excluir efeitos secundários do TARV), dar
apoio psicossocial e Diazepam (se for ansiedade, evite Diazepam no doente que toma
álcool) e transferir para consulta especializada para um profissional de saúde mental. Dar
Amitriptilina (ou outro medicamento para depressão, se disponível). Orientar o doente e seus
familiares sobre a medicação.
 Episódio depressivo leve:
Caso o doente apresente menos de cinco sintomas de depressão:
• Dar apoio psicossocial. Caso existirem dúvidas, transferir o doente para o técnico de saúde
mental;
• Considerar o uso de Amitriptilina em doses pequenas.
Uso do Algoritmo para Abordagem do Doente HIV+ com Alterações do Nível de
Consciência e/ou da Função Cognitiva
Passo 1: Identificar sinais de perigo:
Coma, fraqueza unilateral, ausência de reflexos, obstrução das vias aéreas, sinais de
irritação meníngea , movimentos anormais dos olhos, pupilas anormais (anisocoria) e outros sinais de
isquemia cerebral.
Se presentes, internar ou encaminhar. Enquanto espera pela transferência, dê dextrose, fluidos
endovenosos, diazepam (caso tenha convulsões), antimaláricos e antibióticos.



Se se tratar de mulher grávida, deve-se encaminhar à maternidade;
Se não houver sinais de perigo e o quadro clínico não for agudo, por exemplo, se a família refere
que o doente apresenta os sintomas há semanas ou meses, é aconselhável fazer uma avaliação
mais completa;
Se as mudanças forem agudas (tiverem começado no mesmo dia ou nos últimos dias), e houver
suspeita de meningite ou de malária cerebral, é preciso iniciar o tratamento de imediato.
255
Passo 2: Avaliar e tratar ou referir
O técnico deve fazer uma avaliação completa:
• Perguntar pela evolução dos sinais ou sintomas (Repentina? Progressiva? Relacionada com o
início de algum medicamento?)
• Observar a maneira de falar, caminhar e de pensar. Pedir testes de malária, glicose,
transaminases, creatinina, ureia e sífilis.
Verificar se o doente:
• Toma o Efavirenz? Se sim e se os sintomas começaram rapidamente depois de iniciar o EFV,
pode ser reacção adversa. (Consulte o médico se houver evidência de reacção adversa de Grau
III ou IV; Se for Grau I ou II, o doente deve tomar Efavirenz à noite e deve ser reavaliado para
confirmar se os sintomas estão a desaparecer antes do fim do primeiro mês de tratamento com
EFV)
•
•
Se não estiver a tomar Efavirenz, ou se estiver a tomá-lo mas os sintomas começaram semanas
ou meses depois de iniciá-lo, ver o resultado da avaliação clínica e dos testes de laboratório:
o
Tem o teste de RPR+? Se sim, pode ser neurossíflis. Consulte o médico para possível
punção lombar.
o
Tem o CD4 baixo? Se sim, suspeite IOs (com ou sem SIR) ou outras condições de
estadio IV. Consulte o médico para possível punção lombar e para estabilizar; consulte o
médico antes de iniciar o TARV ou mudar de linha.)
Se os testes de laboratório forem anormais, ou se a avaliação clínica identificar outro problema,
tratar o problema identificado e reavaliar. Se não melhora com o tratamento ou se não foi
identificado nada de anormal nos testes laboratoriais e na avaliação clínica, o doente deverá ser
encaminhado ao médico.
O CLINICO que não consegue identificar ou tratar a causa da alteração do nível de consciência deve
encaminhar o doente.
Uso do Algoritmo para Abordagem do Paciente com Cefaleia
Passo 1:
• Identificar os doentes com sinais de perigo: cefaleia com febre alta, rigidez de pescoço,
convulsões, mudanças importantes do grau de vigília, ou de comportamento, nova paresia ou
fraqueza localizada (por exemplo, fraqueza de um só lado da face, ou de um só braço) Se
presentes:
 Estabilizar com:
 Glucosa/dextrosa, se houver mudanças no nível de consciência;
 Diazepam, se houver convulsões;
 Antibióticos endovenosos e antimaláricos, se houver malária severa;

Encaminhar ou internar o doente.
Passo 2:
• Fazer avaliação neurológica do doente e fazer teste de malária se houver suspeita. Se o
resultado for positivo, tratar.
Passo 3:
• Casa não haja malária, procure evidência de outras doenças comuns que produzem cefaleia
(enxaqueca recorrente, sinusite, resfriado, etc.).
256
Passo 4:
• Se não houver malária nem doença comum, pergunte por medicamentos que podem causar
cefaleia (sobretudo Zidovudina, Efavirenz; veja tabelas de reacções adversas a medicamentos,
na unidade sobre RAM).
Passo 5:
• Se ainda não consegue identificar a causa da cefaleia:

Cefaleia leve: Prescrever Paracetamol, reavaliar após dois ou três dias;

Cefaleia moderada/severa ou cefaleia que não responde a Paracetamol, ou
acompanhada por outros sinais e sintomas de meningite ou outra doença do SNC ou
doença avançada de SIDA (estadios III e IV): Consultar o médico e/ou referir.
Pontos-Chave
•
As doenças oportunistas que causam alteração do nível de consciência ou da função cognitiva
são no geral condições graves do estadio IV da SIDA.
•
Não é possível fazer um diagnóstico diferencial a partir do exame físico e anamnese, por isso o
CLINICO deve avaliar e encaminhar os doentes para provas específicas.
•
Os cuidados-padrão nestas situações (fluidos endovenosos, dextrose, antimaláricos,
antibióticos) devem ser administrados durante o tempo de espera do doente até a sua
transferência ou chegada do médico. Uma demora no tratamento das infecções do sistema
nervoso central será fatal.
•
É preciso distinguir as cefaleias que podem ser tratadas em regime ambulatório das condições
graves que requerem encaminhamento ou internamento.
Anexos
Em anexo a esta unidade encontram-se os seguintes documentos:
• Tabela 2 relativa aos patógenos (possíveis causas) que provocam clínica neurológica e a sua
abordagem.
•
Tabela 3 relativa aos diagnósticos diferenciais entre criptococose, toxoplasmose, meningite
tuberculosa, malária cerebral e meningite meningococica.
•
Algoritmo de alteração do nível de consciência
•
Algoritmo guião para cefaleia
257
Tabela2. Possíveis causas de doenças importantes do SNC no paciente HIV+
Patogenia ou outra causa
Doença ou sindroma
Sinais e sintomas
Estadio e/ou CD4
Criptococos neoformans
Meningite criptocócica
Veja tabelas já apresentada Estadio IV
na página 263
Diagnóstico e tratamento
Se suspeita, consulte o médico ou
encaminhe; pode precisar de punção
lombar. Tratamento: fluconazol, dose
alta.
CD4 < 100cels/mm3
Toxoplasma gondii
Toxoplasmose cerebral
Veja tabelas já apresentada Estadio IV,
na página 263
Se suspeita, consulte o médico ou
encaminhar; pode precisar de punção
lombar. Tratamento: cotrimoxazol dose
alta, ou sulfadiazina+pirimetamina.
CD4 < 100 cels/mm3
Mycobacterium tuberculose
Meningite tuberculosa
Veja tabelas já apresentada Qualquer (+frequente com CD4 Se suspeita, consulte o médico ou
na página 263
baixo)
encaminhe; pode precisar de punção
lombar.
Tratamento:
para
TB
extrapulmonar.
Plasmódio falciparum
Malária cerebral
Alteração do nivel de
consciencia, cefalea,
convulsões
Qualquer (+frequente com CD4 Teste rápido
baixo)
Plasmódio.
e/ou
lâmina
para
Quinino+dextrose ou artesunato+outro
anti-malárico (SP, AQ, doxiciclina,
clindamicina)+dextrose
Bactérias várias
Meningite bacteriana
(principalmente Streptococcus
pneumoniae, hemophilus
influenzae, Neisseria
meningitidis)
Cefaleia, sinais meningeos, Qualquer (+frequente com CD4 Se suspeita, consultar o médico ou
baixo)
encaminhar;
Alteração do nivel de
consciencia, convulsões
Treponema pallidum
Neurossífilis
Mudanças de
comportamento, alterações
cognitivas, etc
Qualquer
RPR ou VDRL; Se suspeita, consulte o
médico ou encaminhar; pode precisar
de punção lombar para confirmar.
Importante lembrar que o tratamento
usual para sífilis não é suficiente para
tratar neurossífilis.
Alta pressão do sangue
Derrame cerebral
Fraqueza unilateral da cara Qualquer
ou membros que aparece
repentinamente no paciente
com T/A alto
Diagnóstico clínico; pode ser difícil
diferenciar derrame
cerebral e
toxoplasmose ou linfoma cerebral.
Controle de T/A.
Complicações da gravidez
Eclâmpsia ou pré-eclâmpsia (só Convulsões (se eclâmpsia), Qualquer
cefaleia, hipertensão arterial
na grávida)
na gravidez
Diagnóstico clínico (mas é sempre
importante procurar evidência de
malária cerebral).
Se
suspeita,
encaminhe
à
maternidade.
Sulfato de magnésio +/- diazepam (se
convulsões)
+/antihipertensivos;
cesariana
(na
mulher
grávida
seropositiva, não é aconselhável
induzir o parto com oxitocina)
Trypanosoma Rhodesiense
fadiga, Qualquer
Tripanossomías (doença de sono) Sonolência,
dificuldade para caminhar,
ataxia,
Se suspeita, consulte ou encaminhe ao
médico
Taenia solium
Neurocisticercos
Se suspeita, refira ao médico.
JC vírus
Leucoencefalopatia
progressiva
HIV
Demência HIV
Tratamento: Antibióticos EV/IM
Convulsões, cefaleia
Qualquer
multifocal Défice neurológico focal Estadio IV,
progressivo , Dificuldades na cels/mm3
fala e andar, fraqueza,
distúrbios
visuais,
convulsões
Demência progressiva
CD4
<
100 Se suspeita, refira ao médico
Estadio IV, CD4 < 50 cels/mm3 Diagnóstico: Se suspeita, referir ao
médico
Tratamento:
domiciliários
Reacções adversas
Efeitos adversos de efavirenz
Mudanças
Qualquer
neuropsiquiátricas,
começando pouco depois
de iniciar EFV (pode ser no
mesmo dia)
Deficiências nutricionais
Pelagra (deficiência de niacina e Diarreia, dermatite (afecta a Qualquer
triptofan)
pele exposta ao sol), e
demência
ARV,
cuidados
Diagnóstico: Clínico. Procurar outras
!
Tratamento:
Esperar (se leve), dar
EFV na noite (em jejum), consultar o
médico
se
suspeita
reacção
moderada/severa
Reabilitação
nutricional,
niacina,
multivitaminas
258
Tabela 3. Doença
Patogenia
Cryptococcus neoformans
(fungus)
Toxoplasma gondii (parasita)
Mycobacterium
(mycobacteria)
CD4 (veja quadro de Baixo (< 200 céls/mm3, muitas
Holmes et al, em
vezes < 50 céls/mm3)
baixo)
Normalmente < 100 céls/mm3
(Bartlett)
Evolução temporal < 2 semanas (Bartlett); >=30 dias
(Volberding)[ii]
7-21 dias (Hakim)[iii]
Meningite Bacteriana
Malária Cerebral
tuberculosis Vários, incluindo:
Plasmodium falciparum
Streptococcus pneumoniae; (parasita)
Baixo (< 200 céls/mm3, muitas
vezes < 50 céls/mm3)
Qualquer
Normalmente < 100 cel/mm3
(Bartlett)[i]
Mais comum com CD4 < 350
céls/mm3 (Bartlett)
< 2 semanas (Bartlett);
5 – 21 d (Hakim)
Neisseria meningitidis;
Hemophilus influenzae
(bactérias)
qualquer
qualquer
4 – 14 dias (Hakim)
36%: evolução >7 dias (Grimwade)[iv]
As vezes, 1-2 dias (HATIP As vezes, evolução <1 dia (Warrell)[v]
98)
Sintomas e sinais mais comuns: É preciso reconhecer que a maioria dos sinais e sintomas em baixo podem ocorrer em qualquer das 5 doencas. a confirmação laboratorial do diagnóstico
sempre é importante .
Sinais e sintomas de meningite
Cefaleia
78% (McCarthy 2006)[vi]
97.1% (Hakim)
17 dias (Vidal)
50-70% (Sanford)[viii]
71.4% (Hakim)
71.4% (Hakim)
53.3% (Hakim)
54.5% (Hakim)
Comum
73% Vidal)[ix]
46% (French)[vii]
Febre
56% (Volberding)
46% (Vidal)
37.7% (Hakim)
84% (French)
Meningismo (rigidez < 1/3 (Volberding)
no pescoço)
69% (McCarthy),
69.0% (Hakim)
18% (French)
25% (Sanford)
Sinais neurológicos focais
Convulsões
9% (McCarthy)
Comum
98% com febre ou história de febre
(Idro)[x]
55% (McCarthy),
7% (Vidal)
73.7% (Hakim)
91.7% (Hakim)
Não (Warrell)
30% (Bartlett)
0% (Hakim)
21.7% (Hakim)
3% (Grimwade)
13.2% (Hakim)
1% (French)
Mudanças do nível 20-30%
(Volberding)
31%
de
consciência (McCarthy)
(sonolência,
Confusão 6% (French)
confusão,
delírio,
etc)
Nivel de consciência reduzida
7% (French)
Deficit focal (veja
7.0% (Hakim)
também hemiparesia
e deficits dos nervos
cranianos, em baixo) 9% (French)
30% (Sanford)
26% (Vidal)
70% mudanças do nível de
consciência (Sanford)
51% confusão, 46% mudanças
do nível de consciência, (Vidal)
Hemiparesia
73% (Vidal)
60% (Sanford)
12.1% (Idro)
20-50% (Warrell)
7% confusão (Grimwade)
Confusão (10-30%)
13.6% alterações do nível de
consciência (Idro)
5.3% (Hakim)
0% (Hakim)
Reflexos anormais 18.2% (Idro)
80% (Bartlett);
Hemiparesia ( 10-20%)
Paresias ou outro
envolvimento do
nervo craniano
Envolvimento do nervo craniano - 20% (Vidal)
>5%
Paresia do nervo VI 1%
(McCarth )visuais>30%
Distúrbios
15% (Vidal)
Qualquer paralisia dos nervos
cranianos (30-50%)
Coma
3% (McCarthy)
(30-60%)
16% (Grimwade)
Anorexia (60-80%)
Vómitos (30-60%)
62.1% (Idro)
Outros sinais e sintomas
Náuseas
e/ou Náuseas
e
vómitos 41% Náuseas, vómitos (5%, Vidal)
vómitos
(McCarthy)
Sinais/sintomas
Erupção cutânea (semelhante a
dermatológicas
Molluscum) – 3 – 10%
(Volberding)
Sinais/sintomas
Sintomas respiratórios 16%
respiratórios
(French)
Se meningococco – púrpura
50% tem TB pulmonar
Edema pulmonar 4% (Grimwade)
TB pulmonar activo 24%
(M C th ) de pneumociste 4%
Pneumonia
Associação com
profilaxia com CTZ
e/ou INH
Dispneia 15.2% (Idro)
(McCarthy)
Doenca pulmonar 20-30%
(Volberding)
Meningite Bacteriana
Malária Cerebral
Nem a profilaxia com CTZ nem a
profilaxia com INH são eficazes
na prevenção de meningite
criptocócica
A profilaxia com CTZ é eficaz na
prevenção da
Toxoplasmoscerebral. A
profilaxia com INH não é eficaz.
A profilaxia com INH (sempre
que não tivesse TB activa) é
eficaz na prevenção de meningite
tuberculosa. A profilaxia com
CTZ não é eficaz
A profilaxia com CTZ ajuda
na prevenção de meningite
bacteriana, mas não da
protecção completa
A profilaxia com CTZl é eficaz na
prevenção da malária.
N/A – normalmente não se
apresenta com meningismo
12.4% (Hakim)
14.7% (Hakim)
N/A – normalmente não se
apresenta com meningismo
Prevalência em
26% (Malawi)
pacientes HIV+ com
meningite
confirmada ou
31% Central African Republic
sintomas de
meningite
45% Zimbabwe
0 (Checkley)
(de: Jarvis JN 2007)
47.1% (Hakim)
81% (French)
14.0% (Checkley)[xi]
Incidência
em 1.5/100 pessoa-anos de observação
pacientes HIV+
(Van Oosterhout)[xii]
Veja também o quadro de
Holmes em baixo
Possivelmente útil Tinta china do LCR positivo (ou
para diferenciar?
CrAg)
Veja também o quadro de Holmes
em baixo
Se está a tomar cotrimoxazol
cada dia (com adesão
confirmada), é menos provável
que seja toxoplasmose.
É preciso fazer punção lombar Se deficits neurológicas focais
(veja estudo de Checkley se sem meningismo, é mais provável
confusão clínica)
a toxoplasmose.
Se CD4 alto, pouco provável
Se febre ou meningismo, é
preciso a punção lombar
Se CD4 alto, é pouco provável
5% (French)
5% (French)
18% em África do Sul (Sanford)
10.5% (Checkley)
25-50% de pacientes HIV+
em Africa (Sanford)
75.6% (Checkley)
0.9/100 pessoa-anos de
observação (Van Oosterhout)
0.6/100 pessoa-anos de
observação (Van Oosterhout)
BK de LCR positivo.
Tinção Gram de LCR
positivo, resposta a
antibióticos
Teste rápido ou hematozoário
positivo
É preciso fazer punção lombar
(Veja estudo de Checkley se
confusão clínica)
É preciso fazer punção
lombar
Se negativo, é preciso fazer
punção lombar
259
260
261
Unidade 9.2 – Polineuropatia Periférica no Doente HIV+
Introdução
A neuropatia periférica pode afectar pessoas seronegativas (por exemplo, pessoas com diabetes ou
malnutrição), porém é mais frequente nas pessoas seropositivas. A neuropatia periférica pode ser
causada pelo próprio HIV, e pode ser resultado de uma reacção adversa comum nos doentes que estão
a tomar anti-retrovirais (d4T, ddI e outros), medicamentos para tuberculose (isoniazida), entre outros.
Sem diagnóstico e tratamento oportuno, ela pode causar incapacidade física irreversível.
O doente seropositivo pode ter outras doenças com sinais e sintomas duma neuropatia periférica, mas
que precisam de um manejo diferente (exemplo: tuberculose vertebral). Portanto, é importante que o
clínico conheça esta complicação de SIDA e o seu respectivo tratamento.
• Definição e características da neuropatia periférica
• Causas dos distúrbios sensoriais periféricos no doente com HIV/SIDA
• Neuropatia periférica no doente com HIV: Princípios de avaliação e manejo
• Outras condições no doente HIV+ que podem provocar sinais e sintomas duma neuropatia
periférica: TB da coluna vertebral: Doença de Pott, lepra e neuralgia pós-herpética
Definição e Características da Neuropatia Periférica
A neuropatia é uma doença que afecta a um ou a vários nervos, pode causar dor e deficiências motoras
ou sensitivas.
A neuropatia periférica é aquela que afecta os nervos periféricos.
A neuropatia periférica associada ao HIV ou a reacções adversas a medicamentos é tipicamente uma
neuropatia distal simétrica predominantemente sensorial.
Os sintomas mais comuns são:
• Dor, dormência, formigueiro e ardor constante e progressivo;
• Começa em ambos os pés (e simétrica) e logo ascende às pernas (ascendente);
• Em casos graves, pode subir até aos joelhos e coxas. Ainda que menos comum, as
mãos podem ficar afectadas;
• A força muscular mantém-se.
Os sinais de neuropatia periférica são:
• Ao tocar o pé ou a perna afectado provoca dor ou ardor (parestesia);
• Em casos mais avançados, há falta de sensibilidade (anestesia);
• Em casos mais graves, os reflexos osteo-tendinosos (começando com o reflexo do
tornozelo) podem desaparecer e pode aparecer a dificuldade para caminhar
(descoordenação).
Tanto a neuropatia pelo HIV como a neuropatia causada pelo TARV ou outros fármacos são comuns
nos países africanos. A doença avançada e a terapia ARV aumentam a incidência de distúrbios
sensoriais periféricos. As dietas deficientes em nutrientes contribuem para aumentar a incidência desta
doença.
Causas dos Distúrbios Sensoriais Periféricos
É importante reconhecer que pode existir em simultâneo mais de uma causa da neuropatia. Por
exemplo, a neuropatia associada ao TARV (d4T e ddI) também pode ocorrer em simultâneo com a
neuropatia pelo HIV ou pelas deficiências nutricionais (dietas pobres) previamente existente, agravando
o quadro clínico do doente.
Só algumas das causas apresentadas abaixo correspondem à neuropatia periférica. Outras podem
também estar presentes no doente com HIV, mas resultam de uma doença diferente.
Neuropatia Periférica no Doente HIV+
262
A. Principais causas da neuropatia periférica no doente HIV+
• Neuropatia pelo HIV
• Neuropatia tóxica por fármacos: alguns ARVs (incluindo d4T/estavudina), tratamento para TB
(principalmente isoniazida), vincristina, dapsona, tratamentos longos com metronidazol, etc
• Deficiências nutricionais (vitamina B12, B6)
B. Causas menos comuns da neuropatia periférica no doente HIV+
• Outras doenças (diabetes, insuficiência renal, alcoolismo)
C. Outras condições no doente HIV+ que se podem confundir com a neuropatia periférica
• Doença de Pott (tuberculose vertebral)
• Neurossífilis
• Demência pelo HIV (antecedida às vezes por uma lesão da medula espinhal)
• Lepra
• Neuralgia pós-herpética
• Outras
D. Factores de risco para neuropatia periférica no doente HIV+
Os factores de risco mais importantes são:
• Imunodepressão avançada (CD4 < 200 cels/mm3);
• Uso de medicamentos associados à neuropatia periférica (d4T/ddI, isoniazida, outros); o risco é
mais elevado no doente que leva mais tempo tomando o medicamento;
• Malnutrição;
• Idade avançada (risco acrescentado se a pessoa tiver mais de 40 anos).
Neuropatia Periférica no Doente com HIV: Princípios de Avaliação e Manejo
As principais tarefas do CLINICO são:
• Detectar sinais e sintomas da neuropatia periférica
• Reconhecer os sinais de perigo e tratar ou encaminhar
• Diferenciar a neuropatia periférica causada pelo HIV ou medicamentos ou malnutrição de
outras condições neurológicas
• Se presente a neuropatia periférica, determinar a causa mais provável (infecção pelo
HIV, reacção adversa a fármacos, ou outro) e tratar.
Na avaliação de possível neuropatia periférica, é muito importante estabelecer a relação temporal entre
os sinais e sintomas da neuropatia e o uso de qualquer medicamento e também procurar activamente a
existência de quaisquer sintomas de neuropatia na avaliação inicial dos doentes com HIV antes do
início do TARV ou do tratamento para TB.
Sinais de Perigo
As seguintes situações normalmente não são causadas por neuropatia periférica simples, e são
indicações para internar ou referir o doente ao médico:
Indicações para internar ou encaminhar o doente urgentemente:
 Mudanças de comportamento, mudanças do nível de consciência (ou outros sinais/sintomas
dos problemas importantes do sistema nervoso central)
 Paresias ou fraqueza muscular importante
 Incontinência de urina ou de fezes
 Suspeitas de TB espinhal
Outras indicações para consultar ou encaminhar o doente que não tem sinais e sintomas que requerem
avaliação e/ou tratamento urgente:
 Sinais e sintomas unilaterais ou assimétricos (que só ou principalmente afectam o lado
esquerdo, ou o lado direito)
 Sinais e sintomas que afectam as mãos sem afectar os pés
263
Anamnese
Durante a avaliação inicial do doente, e nas consultas de seguimento, se o doente estiver a tomar d4T
ou isoniazida, o clínico deve perguntar especificamente pelos sintomas de neuropatia.
1.
Há formigueiro, dormência, ardor ou dor nos pés ou nas mãos?
• Se sim: É unilateral ou bilateral? É importante frisar que a neuropatia causada pelo HIV e a
neuropatia tóxica sempre estão presente bilateralmente. Se a apresentação for unilateral (só
um pé), a explicação é outra.
• Se sim: Afecta mais aos membros inferiores? São geralmente os membros inferiores que são
afectados primeiro e não os membros superiores. Se a doença começa pelas mãos,
provavelmente não é neuropatia pelo HIV, e nem de reacção adversa aos medicamentos, e a
explicação é outra.
2. Há paresia ou fraqueza muscular importante?
• Se sim: A neuropatia pode apresentar-se com ligeira diminuição da força muscular, mas em
geral predomina a alteração sensitiva. A alteração motora não é uma característica
predominante da neuropatia pelo HIV; na presença de paresia ou fraqueza muscular
importante, a causa provavelmente não é neuropatia periférica simples.
3. Há incontinência de urina ou fezes?
• Se sim, não é neuropatia periférica associada ao HIV ou ao tratamento.
4. Há mudança de comportamento ou na forma de pensar?
• Se sim, não é neuropatia periférica associada ao HIV ou ao tratamento. (Veja capítulo sobre
problemas do sistema nervoso central)
5. Está a tomar algum medicamento que pode causar neuropatia periférica?
• Se sim: Os sinais ou sintomas começaram antes ou depois de iniciar o tratamento? Estão
a melhorar ou a agravar? (Veja o capítulo de reacções adversas a medicamentos).
• Se estiver a fazer qualquer TARV, especialmente d4T ou ddI. O risco de neuropatia
periférica no doente que está a tomar d4T é baixo nos primeiros meses de tratamento,
mas aumenta em cada mês de TARV.
• Isoniazida (INH) (profilaxia, ou tratamento para a TB) Etambutol, ou Dapsona? Se estiver
a tomar INH, pergunte se está a tomar Piridoxina. A INH induz à deficiência da vitamina
B6 e, portanto, o uso da Piridoxina tem como objectivo combater estes efeitos.
6. Nível de restrição das actividades: Pergunte se pode caminhar? Trabalhar?
7. Pergunte se tem dores de coluna a qualquer nível?
• Se sim: Pergunte especificamente sobre dores nas costas e se começam nas costas
com irradiação até aos membros inferiores (dor tipo radicular), e pelos sinais e
sintomas de TB extrapulmonar. A tuberculose espinhal, por exemplo, pode causar
danos graves nas vértebras, assim como danos na medula óssea ou raiz do nervo e
dormência e/ou ardor ou dor nas extremidades.
Exame Físico
Lembre-se: A neuropatia periférica causada pelo HIV ou tratamento tende a ser bilateral, começando
normalmente pelos pés.
1. Toque ambos os pés e pernas para ver se o toque provoca dor, ardor, formigueiro ou detecta
dormência e até que nível anatómico isto acontece. Na neuropatia periférica, normalmente há
diminuição ou alteração da sensibilidade simétrica abaixo dos joelhos.
a. Se as alterações são unilaterais ou não apareceram de forma ascendente (de baixo
para cima), provavelmente não é neuropatia periférica relacionada com o HIV;
b. Lembre-se da lepra, que pode causar mudanças de sensibilidade localizadas.
264
2. Examine a força muscular das pernas e dos tornozelos:
a. Na neuropatia periférica sensorial, pode haver ligeira fraqueza distal, mas não deve
causar paresia ou fraqueza importante;
b. Métodos para testar a força muscular dos pés: Se o doente consegue ficar de pé, peça
para que fique com a ponta dos pés e com os calcanhares. Se o doente estiver
acamado, peça para que empurre a mão do clínico com os pés.
3. Examine os reflexos dos tornozelos e dos joelhos:
a. Na neuropatia periférica, os reflexos dos tornozelos (reflexos aquileios) podem ser
reduzidos (hiporeflexia) ou ausentes.
b. Verifique as costas para verificar a inexistência de problemas lombares graves, caso
estejam presentes (com ou sem deformidade óssea e/ou sintomas de TB), exclua a
fractura vertebral devido ao trauma, ou a TB vertebral (Doença de Pott).
4. Verifique se não há mudança de comportamento, mudança na forma de pensar (demência,
etc.), ataxia (alterações de equilíbrio na marcha e descoordenação e falta de ajuste dos
movimentos) ou outra evidência de problema do sistema nervoso central.
5. Verifique se não há lesões da pele associadas à:
• Dor causada por neuralgia pós-herpética geralmente é associada à cicatriz de Herpes
Zóster
• Mudanças de sensibilidade causadas pela lepra podem estar associadas à
hipopigmentação local (perda da cor normal da pele).
6. Há caquexia visível? Qual é o IMC? A presença de caquexia visível ou IMC baixo pode ser
associada à neuropatia periférica causada por deficiência nutricional (de Vitamina B12, B6 e
ácido fólico).
7. A doença da tiróide pode causar neuropatia; examine o pescoço para procurar o bócio.
Exames complementares
Não existem testes específicos disponíveis para diagnosticar a neuropatia periférica, mas alguns testes
laboratoriais podem indicar a causa provável, a saber:
•
•
•
Bioquímica: Pode ser usada para excluir diabetes (glucosa), falência renal (ureia,
creatinina)
RPR ou teste rápido para sífilis: A sífilis pode causar neuropatia
CD4: Se estiver alto, é menos provável que seja neuropatia pelo HIV
Tratamento da Neuropatia Periférica
A. Neuropatia periférica causada pelo HIV (com ou sem deficiência nutricional)
• Suplementos vitamínicos (complexo B) em caso de suspeita de deficiência nutricional (caquexia,
uso de Isoniazida sem Piridoxina)
• O TARV pode melhorar os sintomas. Caso esteja no estadio III/IV da OMS ou CD4
<350cel/mm3, será candidato ao TARV:
 Geralmente pode-se observar alguma melhoria da neuropatia HIV grave depois
do início do TARV;
 Evite ou retire o uso de fármacos neurotóxicos, tais como: d4T ou ddI;
 Às vezes, para aliviar os sintomas, o médico pode prescrever outro fármaco do
grupo dos psicotrópicos, para além do TARV.
A neuropatia pelo HIV não é critério definitório de nenhum estadio, mas os doentes que apresentam
este problema têm geralmente doença avançada, e o clínico deve procurar outras indicações para o
TARV (CD4 baixos, condições clínicas que podem definir o estadio III ou IV). Nos doentes com
neuropatia periférica causada pelo HIV e que iniciam o TARV, ela melhora com o tratamento.
265
B. Neuropatia causada por medicamentos
A neuropatia pode ser uma complicação do TARV com d4T até 30% dos doentes. A neuropatia
periférica causada pelo TARV pode aparecer poucas semanas ou meses após o início, mas é mais
comum no doente que faz o TARV há meses ou anos, isto é, quanto mais tempo o doente levar com o
tratamento, maior é o risco de adquirir a neuropatia.
É um diagnóstico clínico, onde é importante excluir a presença da neuropatia antes do início da terapia
com d4T ou ddI (a neuropatia periférica que existia antes de iniciar o TARV e está a melhorar com o
TARV não é reacção adversa). Em casos de existirem sinais ou sintomas de neuropatia antes de iniciar
o TARV, nunca deve ser indicado o tratamento com d4T.
Uma vez confirmada a suspeita da neuropatia periférica causada pela reacção adversa aos
fármacos, o CLINICO deve ter em conta o seguinte:
•
•
•
•
Nas tabelas de reacções adversas estão os fármacos que podem produzir neuropatia periférica.
Quando estes fármacos são tomados em simultâneo (por exemplo, ARV com d4T e o tratamento
para TB que inclui Isoniazida), a possibilidade de se desenvolver neuropatia é maior.
Qualquer medicação suspeita como causa provável deverá ser retirada e substituída por outra. No
caso de se tratar de uma reacção adversa à Estavudina (d4T), esta deve ser mudada para
Zidovudina (AZT). Em geral, a neuropatia periférica causada pelo TARV ou outros fármacos requer
a avaliação pelo médico.
Nos casos de neuropatia periférica causada por Isoniazida, o técnico deve prescrever Pirodoxina e
consultar o médico.
Nos casos em que o doente apresenta algum sinal de malnutrição associada, o clínico pode receitar
complexo vitamínico.
Outras Condições no Doente HIV+ que Podem Parecer Neuropatia Periférica
Tuberculose da Coluna Vertebral: Doença de Pott
• A TB extrapulmonar pode ocorrer na coluna vertebral e manifesta-se como fraqueza e/ou dor
radicular dos membros inferiores, resultantes do colapso vertebral e da compressão dos nervos
espinais.
• O doente pode ter sintomas constitucionais de TB (febres, suores nocturnos e perda de peso).
• Como em todas as apresentações da TB extrapulmonar, a TB espinal é uma doença que define
o Estadio IV do SIDA, de acordo com a OMS
História Clínica
• A presença da fraqueza progressiva dos membros inferiores, parestesias, sintomas urinários e
intestinais, dores torácicas, lombares, ou do cóccix (com ou sem dor radicular) deveriam sempre
incluir a TB espinal no diagnóstico diferencial.
• Sempre procure sinais e sintomas de TB pulmonar ou extrapulmonar: febre, perda de peso,
suores nocturnos, com ou sem tosse.
Exame Físico
• Deve ser conduzido um exame neurológico completo, evidenciando a presença de dor na coluna
vertebral e/ou sinais de afecção vertebral (deformidade da coluna). No exame neurológico podese encontrar afecção motora, sensitiva e incontinência de esfíncteres.
Investigações e Tratamento
• Os doentes suspeitos de terem doença da espinha ou compressão espinal devem efectuar uma
radiografia dorsolombar para confirmar a doença vertebral.
• Todos os doentes suspeitos de estarem infectados pela TB deveriam ser solicitados exames
para despiste da TB pulmonar activa.
• Todos os casos de suspeita de TB da coluna vertebral devem ser encaminhados ao médico.
266
Neuralgia Pós-Herpética
A infecção pelo herpes Zóster é um quadro frequente nos doentes seropositivos. Às vezes, após um
episódio de herpes Zóster, o doente manifesta uma dor intensa e crónica ao nível da região onde
apareceu a lesão. Esta dor é chamada neuralgia pós-herpética por se tratar de uma dor neuropática de
difícil tratamento. A única prevenção para esta dor é o início de aciclovir atempado. Quanto maior for o
tempo entre o início de herpes e o seu tratamento, maior será a possibilidade da aparição da neuralgia
pós-herpética.
Lembre-se: Herpes Zóster normalmente só afecta um lado do corpo, e a dor de neuralgia pós-herpética
será também unilateral.
Uma vez confirmada a presença da neuralgia pós-herpética no doente, o clínico deve encaminhá-lo ao
médico. O médico pode tratar o doente com fármacos psicotropos (amitriptilina, carbamazepina).
Lepra
A lepra também pode causar problemas de sensibilidade, mas o padrão é diferente do apresentado pela
neuropatia periférica. O diagnóstico e o tratamento da lepra são iguais para os doentes HIV+ e para os
HIV-.
Sífilis
A sífilis (na fase tardia) também pode causar neuropatia periférica. É preciso avaliar o RPR se ainda
não foi feito.
Demência pelo HIV
É uma condição do estadio IV (veja informação detalhada na unidade sobre Alterações do SNC, com
complicações neurológicas do doente com HIV).
Pontos-Chave
•
•
•
•
A neuropatia periférica é uma complicação frequente causada pela infecção pelo HIV, do TARV, e
do tratamento para Tuberculose.
A neuropatia periférica causada pelo HIV e/ou medicamentos ou malnutrição apresenta-se com
sinais e sintomas característicos que permitem diferenciá-la de outras doenças também presentes
nos doentes com HIV.
O manejo da neuropatia periférica depende da sua causa:

Quando é pelo HIV, pode melhorar com o TARV;

Quando é pelo TARV, requer mudança de tratamento;

Quando é causada por Isoniazida e/ou malnutrição, pode melhorar com Piridoxina e/ou
complexo B.
Os doentes que apresentam distúrbios sensoriais acompanhados de outras manifestações
neurológicas (por exemplo: mudanças do comportamento, incontinência de esfíncteres) devem ser
encaminhados ao médico.
Anexos
Em anexo a esta unidade encontra-se o seguinte documento:
• Algoritmo da neuropatia periférica
267
268
Módulo 10
Tratamento do Doente HIV+
270
Introdução ao Módulo 10
O tratamento do HIV/SIDA não pode consistir unicamente da administração dos anti-retrovirais. Por se
tratar de uma doença complexa e crónica, na qual os doentes apresentam progressão através de
diferentes estadios clínicos, o seu seguimento é muito importante, e as necessidades de tratamento vão
variar ao longo do tempo:
• Inicialmente, os doentes podem estar assintomáticos (estadio I) e, nesses casos, o seguimento
clínico e o apoio psicológico são geralmente suficientes.
• À medida que a doença avança, alguns sinais ou sintomas clínicos podem aparecer (estadio II) e
pode ser necessário um tratamento particular (por exemplo, sintomático para o prurido,
tratamento com antibiótico para infecções respiratórias ou cutâneas menores).
• A aparição de condições que definem os estadios mais avançados (estadios III e IV) requer o
manejo das condições chamadas oportunistas (por exemplo, tuberculose pulmonar ou
extrapulmonar, infecções bacterianas severas, diarreia crónica) e a avaliação do doente para
iniciar o TARV e o CTZ.
• Na ausência de qualquer sinal ou sintoma de doença, os doentes podem apresentar outros
critérios para iniciar o TARV, chamados critérios imunológicos, que estão relacionados com a
contagem de linfócitos CD4.
Em cada uma destas fases, o doente vai precisar de informações relativas à doença, apoio psicológico
e aconselhamento.
Este módulo está dividido em 7 unidades, que serão apresentadas a seguir:
•
•
•
•
•
•
•
10.1 Prevenção das IOs e Profilaxia com Cotrimoxazol (CTZ)
10.2 Introdução ao Tratamento Anti-retroviral
10.3 Início do TARV
10.4 Seguimento do TARV e Falência Terapêutica
10.5 Reacções Adversas aos Medicamentos
10.6 Síndrome de Imuno-Restauração (SIR)
10.7 Profilaxia Pós-Exposição
271
272
Unidade 10.1- Prevenção das IOs e Profilaxia com Cotrimoxazol (CTZ)
Introdução
Esta unidade irá abordar a importância da prevenção das Infecções Oportunistas (IOs). As Infecções
Oportunistas (IOs) são responsáveis pela maioria das complicações dos doentes HIV+. O tratamento
profilático com Cotrimoxazol (CTZ) muitas vezes pode evitar essas doenças, daí a pertinência da sua
abordagem. Nesta unidade, dar-se-á enfoque aos seguintes aspectos: como e quando essa profilaxia é
recomendada.
•
•
•
•
•
•
Definição da profilaxia com Cotrimoxazol
Possíveis benefícios e riscos do Cotrimoxazol
Indicações para a profilaxia com Cotrimoxazol e passos a seguir
Iniciação e monitoria da profilaxia com Cotrimoxazol
Quando suspender a profilaxia primária com Cotrimoxazol
Quando reiniciar a profilaxia primária com Cotrimoxazol depois de a suspender
Definição da Profilaxia com Cotrimoxazol
A profilaxia com CTZ significa tomar CTZ em doses recomendadas diariamente durante meses ou anos
para prevenir infecções oportunistas.
A importância da profilaxia com CTZ em doentes seropositivos:
Redução da carga de infecções oportunistas
Redução da carga de infecções comuns
Redução da taxa de mortalidade
Possíveis Benefícios e Riscos da Profilaxia com Cotrimoxazol
Redução da incidência das infecções nos doentes HIV+, tanto as oportunistas como as infecções
comuns/correntes, nomeadamente:
•
•
•
•
•
•
Malária
Diarreias causadas por IOs do estadio IV
Infecção por algumas espécies de Salmonella (sintomas gastrointestinais e febre)
Pneumonia por Pneumocistis jirovecii (PPC)
Pneumonia por S. pneumoniae
Toxoplasmasmose cerebral
Possíveis Riscos do Cotrimoxazol
1. Reacções Adversas da Profilaxia com CTZ:
• Reacções cutâneas:
o Reacção fixa ao fármaco (manchas hiperpigmentadas que sempre aparecem no mesmo
lugar do corpo quando se toma o fármaco)
o Erupção cutânea generalizada
o Síndrome de Stevens-Johnson
• Outras reacções:
o Insuficiência medular (anemia, leucopenia, trombocitopenia)
273
o
Insuficiência hepática
Existe um esquema da OMS para avaliar as reacções adversas ao Cotrimoxazol. Este tema vai ser
tratado com profundidade na unidade sobre a Profilaxia com CTZ neste Manual.
Em relação às reacções adversas aos medicamentos utilizados para o tratamento dos doentes HIV,
incluindo o Cotrimoxazol, verifica-se o seguinte:
•
•
•
•
•
•
Algumas reacções adversas são leves (grau I ou II), por vezes desaparecem sem nenhum
tratamento e não é preciso suspender o medicamento;
Outras reacções (grau III ou IV) são graves e perigosas, e é preciso suspender a medicação;
É preciso determinar o grau de toxicidade provocado por um medicamento antes de decidir se é
preciso suspendê-lo;
Alguns anti-retrovirais podem causar reacções adversas muito parecidas às causadas pelo CTZ.
Por exemplo: Nevirapina e CTZ podem causar hepatite; Zidovudina e CTZ podem causar
anemia;
No doente que está a tomar dois ou mais medicamentos que podem causar a mesma reacção,
às vezes é difícil identificar o medicamento que está a causar a reacção;
Quando aparece uma reacção adversa ao CTZ, e esta não é severa, deve-se tentar um
tratamento de dessensibilização para que o CTZ possa ser bem tolerado.
2. Infecções Bacterianas Resistentes ao Medicamento
As pessoas que tomam o CTZ diariamente podem ter infecções bacterianas resistentes ao
medicamento.
•
Na África do Sul, por exemplo, (Madhi et al) 1, das 146 crianças infectadas pelo HIV e também
com infecções severas causadas por Streptoccus pneumoniae (pneumonia, sépsis, etc), 39/69
(56,5%) das crianças que tomavam o Cotrimoxazol diariamente tiveram S. pneumoniae
resistente ao Cotrimoxazol e 26/77 (33,8%) das crianças que não tomavam Cotrimoxazol tiveram
S. pneumoniae resistente
3. Malária Resistente à Fansidar
As pessoas que tomam CTZ diariamente podem ter malária resistente à Fansidar.
•
•
O Cotrimoxazol e a Sulfadoxina-pirimetamina pertencem à mesma família de fármacos.
Até agora, em nenhum dos estudos realizado em África foi observado que os doentes com
malária provocada por P. falciparum e que tomavam Cotrimoxazol diariamente tiveram uma
resistência elevada à Fansidar. Apesar de não haver dados que demonstrem essa resistência à
Fansidar em doentes que tomavam o CTZ, não é recomendável usar em simultâneo o Fansidar
e o Cotrimoxazol se um outro antimalárico eficaz estiver disponível.
1
Fonte: Madhi S, Petersen K, Madhi A, Wasas A, Klugman K. Impact of Human Immunodeficiency Virus 1
on the Disease Spectrum of Streptococcus pneumoniae in South African Children. Pediatr Infect Dis J
2000;19:1141-7
274
Alergia ao CTZ: Alternativas e Dessensibilização
Em doentes que tiveram uma reacção não severa ao CTZ, é possível tentar uma dessensibilização ao
medicamento
e iniciar a profilaxia se tiver sucesso. O CLINICO deve consultar o médico se achar que é
Importante:
conveniente uma dessensibilização ao CTZ, tendo em conta o seguinte:

•
•
Saiba que o CTZ não trata o SIDA, mas é muito importante
para prevenir
IOs.
A dessensibilização
nuncaas
deve
ser feita em doentes com história de reacção severa (grau 4) ao

Sempre que possível, evite o uso de CTZ e sulfamidas (ex.
CTZ ou a uma
outra sulfamida.
Se há dúvidade
sobre
o grau debacterianas
reacção, a dessensibilização
não deve
Fansidar)
para o tratamento
infecções
e malária
doente
estiver
tomar
o CTZ ao
profiláctico.
ser feita, se
eoo
doente
deve
recebera uma
alternativa
CTZ (por exemplo, a Dapsona);
É recomendável começar com um anti-histamínico no dia anterior e iniciar o regime de
dessensibilização e continuar diariamente até completar o protocolo;
•
Se ocorrer uma reacção severa, suspender;
•
Se ocorrer uma reacção menor, repetir a mesma dosagem por mais um dia;
•
Se a reacção desaparecer, continuar com o passo seguinte;
•
Se a reacção piorar, parar a dessensibilização.
“Sempre que for preciso fazer dessensibilização, ela deverá ser feita em
coordenação com o médico”
Indicações e Passos a Seguir na Profilaxia com Cotrimoxazol
Passos a seguir na profilaxia com Cotrimoxazol:
1. Confirmar o diagnóstico de HIV
2. Avaliar contra-indicações e indicações
3. Aconselhamento
4. Iniciação do CTZ no doente com indicações e sem contra-indicações
1º Passo - Confirmar o Diagnóstico de HIV
Primeiro, é preciso confirmar o resultado do teste HIV. A pessoa que não é seropositiva não deve fazer
a profilaxia com CTZ.
•
O doente já fez o teste para HIV? O resultado foi positivo? (Os dois testes rápidos foram
positivos?) Se há dúvidas, é preciso repetir o teste, e fazer o aconselhamento.
2º Passo – Avaliar Indicações e Contra-indicações
Indicações:
275
Em contextos onde a contagem de CD4 está disponível, o critério imunológico será o critério preferente
e devera iniciar profilaxia com CTZ aqueles doentes com valores de:
•
•
CD4≤ 350 cels/mm3;
Doente com queda de CD4 que suspendeu o CTZ
Onde não e possível realizar a análise de CD4, o critério será clínico e deverá fazer profilaxia com CTZ:
•
Adultos HIV+ em estadios II, III ou IV
Independentemente do valor de Cd4 e/ou do estadio clínico:
•
•
Mulheres grávidas em qualquer idade gestacional
Doentes HIV+ com Tuberculose
É importante que o doente com tuberculose, inicie o CTZ independentemente do valor do Cd4
Contra-indicações:
•
•
•
Alergia às sulfamidas (por exemplo, Fansidar);
Anemia (Hb <8.0) ou neutropenia (neutrófilos <1500 cels/mm3);
Doente que tomou Fansidar há menos de 30 dias;
3º Passo – Aconselhamento
Se o doente for elegível para profilaxia com CTZ, explique:
•
•
•
•
Os benefícios e os riscos do CTZ;
A diferença entre “profilaxia” (de infecções oportunistas e comuns) e “tratamento” (de SIDA e de
outras infecções);
A importância de tomar uma dose diária até que os níveis de CD4 aumentem e a profilaxia
possa ser suspensa;
A importância de se apresentar à Unidade Sanitária para reportar qualquer sintoma de efeito
adverso, incluindo erupção cutânea, náuseas, vómitos, dor abdominal e febre.
4º Passo – Iniciação do CTZ no Doente com Indicação e sem Contra-indicações
•
•
•
•
•
•
No doente que tem indicações e não tem contra-indicações, iniciar o CTZ.
Dose para adultos: 400+80mg; 2 comprimidos/dia, dose única, diariamente durante meses ou
anos, para prevenir complicações do HIV/SIDA.
Depois de iniciar o CTZ, espere duas semanas ou mais antes de iniciar o TARV.
Não iniciar o CTZ e o TARV no mesmo dia nem na mesma semana.
Iniciar primeiro o CTZ antes do TARV. O efeito secundário mais comum do CTZ e do TARV
(especialmente NVP e EFV) é um “rash” (erupção cutânea). Portanto, o doente com uma
reacção severa que pode ser causada pela NVP e/ou pelo CTZ teria de suspender ambos. A
maioria das erupções cutâneas causadas por CTZ ocorre nas primeiras semanas da profilaxia.
Portanto, iniciando primeiramente com o CTZ, pode-se confirmar que o doente não tem reacção
adversa ao CTZ.
O doente deve apresentar-se à Unidade Sanitária para informar qualquer sintoma de efeito
adverso, incluindo erupção cutânea, náuseas, vómitos, dor abdominal e febre.
Iniciação e Monitoria da Profilaxia com Cotrimoxazol
No doente que tem indicações e não tem contra-indicações, e que aceita a profilaxia depois do
aconselhamento, proceda da seguinte maneira:
•
•
•
Prescreva uma quantidade de CTZ suficiente para um mês;
Registe o início da profilaxia no processo dos Serviços TARV e/ou no registo do programa de
tuberculose;
Programe o próximo encontro para quatro semanas depois de iniciar a profilaxia (com uma
consulta de urgência antes, em caso de reacções adversas).
276
Em cada consulta, pergunte por sinais e sintomas de reacção adversa ao CTZ (febre, erupção cutânea,
náuseas, vómitos, dor abdominal).
•
•
•
Se o doente tiver sinais e sintomas de reacção adversa, veja algoritmo para reacções adversas.
Se o doente não tiver sinais ou sintomas de reacção adversa, veja os resultados dos testes
laboratoriais. Se tiver anemia, leucopenia, ou elevação das transaminases, veja algoritmo para
reacções adversas.
Se não tiver resultados anormais do hemograma ou da bioquímica, veja o resultado de CD4, e
decida se o doente deverá continuar ou suspender a profilaxia.
Quando Suspender a Profilaxia Primária com Cotrimoxazol
É necessário suspender a profilaxia quando:
•
•
•
A contagem de CD4+ for superior a 350 cels/mm³ durante pelo menos 6 meses consecutivos
(duas contagens separadas por >=6 meses);
Em caso de reacção adversa severa;
Depois do início de TARV, o doente que estiver a fazer a profilaxia com CTZ deverá seguir
tomando o CTZ e fazendo o TARV até a reconstituição imunológica (CD4 superior a 350
cels/mm³ durante pelo menos 6 meses consecutivos).
Importante:
O início do TARV NÃO é uma razão para suspender a profilaxia com CTZ.
Quando Reiniciar a Profilaxia Primária com Cotrimozaxol Depois de a Suspender
•
•
Se o CD4 for ≤350 cels/mm³ mais uma vez, é preciso reiniciar o CTZ.
Se o doente tiver pneumonia causada por Pneumocistis jirovecii, ou meningite causada por
toxoplasma, depois de suspender Cotrimoxazol, é preciso reiniciá-lo num intervalo menor ou
igual a 6 meses.
Pontos-Chave
•
•
•
•
Antes de iniciar a profilaxia com CTZ, é importante determinar a elegibilidade do doente.
As indicações e contra-indicações do doente devem ser avaliadas para se prescrever
correctamente o CTZ profiláctico.
É necessário monitorar o doente que faz a profilaxia com CTZ.
O clínico deve ficar atento aos casos que indicam que a profilaxia com CTZ deve ser suspensa.
Anexos
•
•
•
•
•
Algoritmo de elegibilidade para o CTZ
Algoritmo de seguimento para o CTZ
Tabela da experiência com Cotrimoxazol em outros países africanos
Tabela dos efeitos secundários da profilaxia com o CTZ
Tabela da frequência de reacções adversas ao Cotrimoxazol, em relação à contagem das CD4
277
278
279
Anexo 2.
Experiência com Cotrimoxazol em Outros Países Africanos
País onde foi realizado o
estudo
Redução da mortalidade ou morbilidade com a
introdução do CTZ: Sucessos destacáveis
Costa do Marfim
Mortalidade: redução de 46%
Internamento: redução de 53%
Zâmbia
Internamento: redução de 21%
África do Sul
Uganda
Uganda (2)
Diarreia: redução de 35%
Malária: redução de 72%
Fonte: Guidelines on Cotrimoxazole Prophylaxis for HIV-related Infections Among Children, Adolescents and Adults in
Resource-Limited Settings, 2006
Anexo 3.
Efeitos Secundários da Profilaxia com CTZ
País (Origem:OMS)
% Doentes com reacções adversas à profilaxia
com CTZ
Cote d’Ivoire
0,6%
Cote d’Ivoire
<1%
Senegal
6%
Zâmbia
0,3%
Zâmbia
6%
Uganda
3,8%
Uganda
2%
Fonte: Moore R, Fortgang I, Keruly J, Chaisson R. Adverse Events from Drug Therapy for Human Immunodeficiency Virus
Disease. Am J Med 1996;101:34-40.
280
Anexo 4.
Frequência de Reacções Adversas ao Cotrimoxazol, em relação à contagem das CD4
CD4
Reacções adversas/100 anos de uso
<=100
31,0
101-200
18,0
>200
14,7
Fonte: Moore R, Fortgang I, Keruly J, Chaisson R. Adverse Events from Drug Therapy for Human Immunodeficiency Virus
Disease. Am J Med 1996;101:34-40.
281
Unidade 10.2 - Introdução ao Tratamento Anti-Retroviral
Introdução
O tratamento dos doentes infectados pelo HIV não consiste somente da administração de antiretrovirais. A infecção pelo HIV é uma doença crónica e, portanto, os doentes que sofrem desta infecção
devem ser avaliados e o seu seguimento deve ser realizado de forma rotineira, à procura de problemas
de saúde e sinais de progressão da doença.
Ainda que muito importante, o TARV é só uma parte deste tratamento, já que permite prolongar a
sobrevivência dos doentes e melhorar a sua qualidade de vida. Alguns aspectos que se destacam do
tratamento com anti-retrovirais são:





As pessoas no geral usam diversas formas para se referirem aos anti-retrovirais;
O TARV implica uma combinação de medicamentos anti-retrovirais;
O TARV não cura o SIDA. Enquanto estiver em TARV, a pessoa infectada pelo HIV ainda tem a
capacidade de transmitir o HIV para outras pessoas;
Uma vez iniciado o TARV, este deve ser mantido ao longo de toda a vida;
Os medicamentos anti-retrovirais são dados apenas às pessoas elegíveis para o TARV e não a
todas as pessoas infectadas pelo HIV.
•
•
•
•
•
Definição do TARV
Objectivos do TARV
Benefícios do TARV
TARV: Mecanismo de acção e grupos de fármacos
Prescrição do TARV: Processo administrativo
Definição do TARV 1
O HIV é um retrovírus e, segundo o seu ciclo de vida, ele depende da célula hospedeira para a sua
replicação. São várias as células hospedeiras do corpo humano que acomodam o vírus, mas ele tem
preferência pelas células do sistema imune, particularmente os linfócitos CD4.
Uma vez no organismo, o vírus começa a fabricar cópias de si mesmo. Quando o número de cópias
(carga viral) é elevado, as células de defesa do corpo têm dificuldades para controlar a infecção, e o seu
número (especialmente o número de linfócitos CD4) começa a diminuir.
Para tratar um retrovírus, utilizam-se os anti-retrovirais. Estes medicamentos actuam no controlo da
multiplicação do vírus no sangue.
O Tratamento Anti-retroviral (TARV) requer a prescrição correcta dos medicamentos anti-retrovirais
(MARV), que deve ser combinada com as medidas que permitam assegurar que haja uma boa adesão
ao tratamento e uma vigilância da evolução do doente.
Quando o TARV é efectivo, os vírus originais não conseguem mais se replicar. Os danos ao sistema
imunológico diminuem (sistema imunológico) e o indivíduo fica menos propenso a desenvolver
complicações associadas ao HIV e menos susceptível às infecções oportunistas e outras doenças e,
consequentemente, existe melhoria na qualidade de vida dos doentes com HIV/SIDA.
Objectivos do TARV
Os principais objectivos do tratamento anti-retroviral são:
•
•
Reduzir a carga viral ao máximo possível e por um período de tempo mais longo possível.
Restaurar tanto quanto possível o sistema imunológico do doente, ao manter a contagem de
células CD4+ dentro dos parâmetros normais.
1
TARV; Treinamento para Técnicos de Medicina. MISAU. 2006
Introdução ao Tratamento Anti-retroviral
282
•
Reduzir o aparecimento de infecções e outras doenças oportunistas e melhorar assim o
prognóstico, a qualidade de vida dos doentes e aumentar o seu tempo de vida.
Benefícios do TARV
Pela sua capacidade de controlar o HIV, os ARVs beneficiam não apenas as pessoas com SIDA mas
também a família, a comunidade e o país em geral.
Tabela 1: Principais Benefícios do TARV
Benefícios do TARV
Prolonga a vida e melhora a qualidade de vida das
PVHS
Família
Comunidade
Nação

PVHS
Reduz a transmissão vertical (de mãe para o filho)

Contribui para manter unido os agregados familiares

através da redução das doenças e da morte dos seus
membros

Aumenta o número de pessoas que aceitam o teste de
HIV e o aconselhamento

Aumenta a consciencialização sobre HIV e SIDA ao
nível da comunidade na medida em que mais pessoas
passam a usar os serviços de aconselhamento e
testagem para o HIV

Mantém a capacidade produtiva das populações
economicamente activa e infectadas pelo HIV

Reduz carga de doente nas Unidades Sanitárias
Reduz o estigma associado ao HIV ao converter o HIV
















numa condição crónica e manejável em vez de uma
sentença de morte
Reduz os custos em dinheiro e o tempo dedicados ao
tratamento das doenças/infecções oportunistas
Diminui o número de crianças órfãs devido ao HIV e
SIDA
Contribui na prevenção da infecção pelo HIV, aumenta
o acesso a informação sobre o HIV e aos meios de
protecção/prevenção. Aumenta o número de pessoas
dispostas a conhecerem o seu estado serológico e as
possibilidades de tratamento.
283
Gráfico 1: Beneficiários do TARV
Nação
PVHS
Família
Comunidade
Alguns Aspectos Importantes a Ter em Conta Antes de Iniciar o TARV
Preparar o doente para o início do TARV é um passo extremamente importante no quadro dos cuidados
e tratamento dos doentes com SIDA. É importante recordar que não é apenas a condição físico-clínica
do doente que determina se deve começar ou não com o TARV, mas também garantir que o doente
esteja preparado e capaz de assumir compromissos para cumprir devidamente com as exigências do
tratamento.
Os doentes devem entender o significado do TARV e de que modo o TARV vai afectar as suas vidas.
Qualquer dúvida que o doente tenha antes de iniciar o TARV deve merecer toda a atenção do
trabalhador de saúde.
Uma vez iniciado o TARV, os medicamentos devem ser tomados conforme a decisão que o doente
tenha acordado com o clínico, todos os dias e nos horários recomendados para o resto da sua vida.
Por recomendação do clínico, os doentes vão ter que evitar certos alimentos ou certas bebidas em
determinados momentos enquanto estiverem a tomar os anti-retrovirais.
É importante que os doentes revelem a sua condição a pelo menos uma pessoa antes de iniciarem o
tratamento, porque essa pessoa possa apoiá-lo.
Se, em algum momento, os doentes não estiverem a tomar os medicamentos, isso vai dar lugar ao
recomeço da replicação do HIV e as recaídas das infecções oportunistas.
Os doentes devem entender a importância de ir regularmente às consultas.
TARV: Mecanismo de Acção e Grupos de Fármacos
O HIV tem uma grande capacidade de replicação, de tal forma que pode fabricar milhões de cópias dele
próprio muito rapidamente. Neste processo, as novas cópias do vírus que são fabricadas apresentam
pequenas diferenças em relação ao vírus original. Este processo chama-se mutação.
Como já foi referido, os medicamentos anti-retrovirais são usados para controlar o retrovírus (o caso do
HIV). Estes fármacos actuam de diferentes formas, dificultando a replicação do vírus dentro do
organismo. Quando o vírus não consegue replicar-se devido ao tratamento, não se produzem as
mutações.
O tratamento anti-retroviral (TARV) consiste numa combinação de três fármacos que actuam
bloqueando a capacidade do vírus se replicar. Cada um destes medicamentos consegue bloquear a
replicação num ponto diferente, de tal forma que para o vírus se torna difícil reproduzir-se em presença
dos três fármacos.
Quando os doentes recebem só um fármaco, o vírus é capaz de desenvolver mutações rapidamente.
Estas mutações permitem-lhe sobreviver e replicar ainda na presença do fármaco, pelo que o
tratamento deixa de ter efeito.
O objectivo de combinar os três fármacos é justamente para evitar que o vírus experimente mutações e
adquira assim resistência ao tratamento.
284
Quando um doente não adere bem ao tratamento, acontece o mesmo fenómeno, de tal forma que o
vírus desenvolve resistências e o tratamento deixa de ser eficaz.
A combinação dos fármacos anti-retrovirais aumenta a eficiência do tratamento, pois cada medicamento
ataca o vírus de forma diferente. A terapia tripla é o padrão mundial para o tratamento da infecção pelo
HIV, bem como o esquema do TARV adoptado em Moçambique, cujo objectivo principal é retardar a
replicação do HIV no sangue.
Embora não seja uma cura para a infecção pelo HIV, o resultado é normalmente uma supressão quase
total da replicação do HIV. O tratamento tem de ser para toda a vida.
Como veremos ainda neste módulo, para controlar o HIV, é necessário utilizar pelo menos duas classes
diferentes de medicamentos.
Tabela 2: Fármacos ARV Disponíveis em Moçambique
Classificação dos medicamentos Nome e abreviatura do Forma de apresentação para o
por mecanismos de acção
medicamento
tratamento de adultos
Abacavir (ABC)
Comprimidos 300 mg
Solução 200 mg/ml
Didanosina (DDI)
Comprimidos: 100 mg/ 150 mg/200
mg
Inibidores Nucleosídeos
da Transcriptase Reversa
Lamivudina (3TC)
(INTR)
Inidbidores não
Nucleosídeos da
Transcriptase Reversa
(INNTR)
Inibidores da proteasa
(IP)
Estavudina (D4T)
Comprimidos: 150 mg
Solução 100 mg/ml
Cápsulas 30 mg
Zidovudina (AZT, ZDV)
Cápsulas 300 mg
Tenofovir (TDF)
Comprimidos 300 mg
Efavirenz (EFV)
Cápsulas 50 mg
Cápsulas 200 mg
Cápsulas 600 mg
Nevirapina (NVP)
Comprimidos 200 mg
Ritonavir (RTV)
Cápsulas 100 mg
Lopinavir/ritonavir
(LPN/RTV)
Comprimidos 200/50 mg
Solução 400/100 mg/5 ml
Indinavir (IDV)
Cápsulas 200 e 400 mg
Saquinavir
Cápsula 200 mg
Cápsulas 500 mg
Inibidores Nucleosídeos da Transcriptase Reversa (INTR)
Actuam na enzima transcriptase reversa do HIV, incorporando-se à cadeia de DNA que o vírus cria. A
cadeia torna-se defeituosa e, como consequência, impede que o vírus penetre no núcleo da célula
infectada e crie novos vírus.
Os INTR usados na primeira linha são Estavudina, Lamivudina, Zidovudina, Abacavir, Tenofovir.
Inibidores Não Nucleosídeos da Transcriptase Reversa (INNTR)
Estes fármacos bloqueiam igualmente a transcriptase reversa, através de um processo diferente dos
INTR: impedem a conversão do RNA em DNA e, consequentemente, interrompem o processo da
replicação viral. Os INNTR são o Efavirenz e a Nevirapina.
Inibidores da Protease (IP)
• Actuam no último estágio do ciclo de replicação do vírus.
285
•
•
Impedem a montagem e o processamento da síntese proteica viral e a sua liberação na célula
infectada, ou seja, a produção de novas cópias de células infectadas pelo HIV.
Os inibidores da protéase são fármacos de segunda linha e, portanto, só podem ser prescritos
pelo médico.
Prescrição de TARV: Processo Administrativo
A prescrição do TARV não é um processo simples, como pode acontecer com outras prescrições. Os
MARVs (medicamentos anti-retrovirais) são medicamentos caros e os Serviços TARV devem garantir a
existência de stocks suficientes nas Unidades Sanitárias para evitar a interrupção do tratamento pelos
doentes.
O Clinico deve conhecer o processo de preenchimento dos formulários e os livros de registo usados na
prescrição de MARVs.
O correcto registo dos dados relativos a prescrição de MARVs depende, em grande medida, do bom
funcionamento do Serviço TARV. A recolha de informação é mensal e faz-se através do sistema
chamado MMIA (Mapa Mensal de Informação ARVs).
O MMIA é um documento de resumo do movimento de ARVs, de controlo de stock, das linhas
terapêuticas utilizadas e do tipo de doentes em tratamento, durante o período mensal definido. Porém, é
também um instrumento que substitui a Requisição de Medicamentos.
Portanto, este documento usa-se para a comunicação entre a Unidade Sanitária e o Depósito Provincial
de Medicamentos.
Quando um doente inicia o TARV, a equipa clínica preenche uma série de documentos. O fluxo de
informações, desde a consulta médica até ao nível provincial e nacional, é o seguinte:
a. Cartão do utente: Onde refere para farmácia (data).
b. Processo clínico do doente: Nele deve constar a data de início do tratamento.
c. Formulário de solicitação de medicamentos anti-retrovirais: Só se preenche a primeira vez que
o doente levanta medicamentos anti-retrovirais.
d. Receita médica: O clínico copia a prescrição numa receita, como forma de fazê-la chegar à
farmácia.
e. Ficha Individual de Levantamento de Anti-retrovirais (FILA): Esta folha é preenchida na
farmácia pelo técnico de farmácia. As folhas devem ficar guardadas na farmácia. Os dados da
prescrição do clínico são copiados nesta folha.
f. Livro de registo diário de anti-retrovirais (LRDA): Diariamente, o técnico de farmácia deve
lançar os dados da dispensa dos medicamentos nesta folha. Nela constam o nome de cada doente,
o número e classe de comprimidos que leva.
g. Mapa mensal de informação de ARV (MMIA): A partir dos registos diários, os dados são lançados
nesta folha. Nela aparece a informação sobre consumo de ARVs na US e o motivo (novo
tratamentos, manutenção, PTV, PPE, transferidos). Também contém informação sobre o número
de doentes em cada esquema terapêutico ou linha de tratamento. Esta folha é enviada à província
(geralmente ao depósito provincial de medicamentos).
h. MMIA provincial: A província deve fazer um resumo mensal com os dados dos diferentes distritos
para serem enviados à Maputo (CMAM).
A notificação incompleta ou errada impede a reposição dos ARVs de forma correcta nas Unidades
Sanitárias e pode originar problemas de abastecimento. A notificação correcta ao nível central (DPS,
MISAU) permite saber quais são as necessidades no país e antecipar as respostas.
286
Pontos-Chave
•
•
•
•
•
•
O tratamento do doente com HIV/SIDA não é só o tratamento anti-retroviral; exige uma monitoria
clínica contínua, tratamento e prevenção das infecções oportunistas e do próprio tratamento antiretroviral.
Nem todos os doentes com infecção pelo HIV se beneficiam do TARV. Os critérios para iniciar o
TARV num doente estão bem definidos nos protocolos nacionais.
O tratamento anti-retroviral é uma combinação de três fármacos que, uma vez iniciados, devem
ser tomados durante toda a vida.
Os MARV actuam bloqueando a replicação do vírus, permitindo assim a recuperação do sistema
imune.
O TARV permite prolongar a sobrevivência dos doentes e melhorar a qualidade de vida.
Os efeitos do TARV têm repercussão em toda a família e na comunidade.
Anexos
•
Formulário de solicitação de medicamentos anti-retrovirais
•
Receita médica
•
Ficha Individual de Levantamento de ARVs (FILA)
•
Livro de Registo Diário de Anti-retrovirais (LRDA)
•
Mapa Mensal de Informação de ARV (MMIA)
287
Documento 1: Formulário de Solicitação de Medicamentos Anti-retrovirais
288
Documento 2: Receita Médica
Documento 3: Ficha Individual de Levantamento de Anti-retovirais (FILA)
289
Documento 4: Livro de Registo Diário de Medicamentos Anti-retrovirais (MRDMA)
Documento 5: Mapa Mensal de Informação de ARV (MMIA)
290
Unidade 10.3- Início do TARV
Introdução
O tratamento anti-retroviral (TARV) é uma mistura de três ou mais medicamentos que devem ser
tomados diariamente durante o resto da vida do doente para prevenir as complicações do SIDA.
O momento em que este tratamento deve ser indicado está bem definido nos protocolos nacionais. Por
se tratar de um tratamento crónico que pode ter riscos, o clínico deve conhecer bem as indicações e
contra-indicações para o seu início. O tratamento anti-retroviral não cura o SIDA, não remove o vírus do
organismo da pessoa infectada. Pode controlar a doença, mas o doente ainda pode infectar outras
pessoas.
O tratamento anti-retroviral tem como finalidade a:
•
•
•
Redução da mortalidade e morbilidade causada pelo HIV/SIDA (redução da ocorrência de
doenças oportunistas);
Redução da transmissão (vertical, sexual, etc.);
Melhoria do funcionamento e qualidade de vida dos doentes HIV positivos.
•
•
•
•
•
•
•
Importância da identificação correcta dos doentes que precisam de tratamento
Requisitos para o início do TARV
Indicações clínicas do TARV
Contra-indicações clínicas do TARV
Linhas de TARV
Preparar o doente para o início do TARV
Iniciar o TARV
Importância da Identificação Correcta dos Doentes que Precisam de Tratamento
Riscos de Iniciar o TARV sem uma Correcta Avaliação
Cada doente deve iniciar o TARV no momento certo, nem cedo nem tarde demais. Os erros na
identificação dos doentes são de dois tipos:
A. Não iniciar o TARV num doente que precisa (risco de morte por progressão da infecção e
doenças oportunistas);
B. Iniciar o TARV num doente que ainda não precisa ou não está preparado:
• Ainda tem boa situação clínico-imunológica (estadio I ou II, CD4 ainda elevado), não reúne
critérios para iniciar o TARV. Neste caso, o doente não se beneficiará do tratamento (risco
desnecessário de RAM, resistência ao tratamento);
• Não foi bem avaliado e estabilizado das IOs (risco de SIR);
• Não foi bem preparado para adesão (risco de má adesão e falência do tratamento).
Requisitos para o Início do TARV
As normas nacionais em Moçambique exigem que todo doente que inicia o TARV seja avaliado para
cada um dos seguintes passos:
• Confirmar o resultado do teste HIV e verificar se consta no processo clínico;
• Certificar-se que o doente reúne critérios clínicos e/ou imunológicos (estadio, CD4, etc.);
• Comprovar se o doente já iniciou o CTZ há pelo menos duas semanas e não teve problemas;
• Efectuar a verificação das infecções oportunistas (IO) para saber se já foram tratadas e
estabilizadas;
• Verificar se os exames de laboratório necessários foram feitos e são normais (hemograma,
bioquímica);
• Verificar se o doente está preparado para o tratamento (se tem informações correctas e
suficientes sobre o tratamento);
Iniciação do TARV
291
•
•
Conferir se os medicamentos ARVs são fornecidos de forma contínua e completa na US;
Confirmar se o caso foi apresentado ao Comité TARV e se foi aprovado.
O seguimento destes passos permite evitar os erros de início de TARV e as respectivas consequências.
Indicações Clínicas e Imunológicas para Iniciar o TARV
Todos os seguintes casos são elegíveis para iniciar o TARV:
• Doentes nos estadios III e IV da OMS, independentemente do valor do CD4;
• Todos os doentes HIV+ com CD4 ≤ 350 cels/mm3,
• Todos os pacientes com co-infecção VHB (Virus da Hepatite B)-HIV e HTLV( Virus
Linfotrópico para Células T Humanas) -HIV
• Todas as mulheres grávidas HIV+
• Todos os pacientes com cancro invasivo (qualquer) e HIV
Os doentes que apresentam uma das condições acima mencionadas devem ser avaliados para contraindicações e preparados para iniciar o tratamento.
Estadio Clinico da OMS
I
CD4 não disponível
Não tratar
II
III
Não tratar
Tratar
CD4 disponível
Tratar se CD4 ≤350 cel/mm3
Tratar independentemente da contage m de
CD4
IV
Tratar
Todos os pacientes com co-infecção VHB-HIV e HTLV-HIV devem iniciar TARV com independência do estadio clínico e da contagem de CD4
Todas as mulheres grávidas HIV+ devem iniciar TARV com independência do estadio clínico e da contagem de CD4
Todos os pacientes com cancro invas ivo (qualquer) e HIV devem iniciar TARV com independência de qualquer outra condição
E
APÓS PREPARAÇAO DO DOENTE PARA GARANTIR ADESÃO ADEQUADA AO TARV
Contra-indicações Clínicas para Iniciar o TARV
Existem situações clínicas que devem levar ao clínico a adiar o início do TARV:
•
Doença hepática ou renal grave (anormalidades importantes de ALT, AST, ureia e/ou creatinina,
com ou sem sintomas): Nestes casos, o técnico deve referir o doente ao médico.
•
Início da profilaxia CTZ há menos de duas semanas: O TARV e o CTZ não devem ser iniciados ao
mesmo tempo para evitar possíveis efeitos secundários. O ideal seria esperar quatro semanas.
•
Infecções oportunistas não tratadas ou não estabilizadas: Isto pode originar uma forte reacção,
agravando repentinamente os sintomas da infecção oportunista, e podendo inclusivamente levar à
morte do doente (Síndrome de Imuno-restauração). Lembre-se que o início do TARV nunca é uma
urgência.
•
Sempre que possível, o tratamento da tuberculose, criptococose, infecção micobacteriana atípica,
pneumonia por Pneumociste jirovecii, toxoplasmose, herpes, leishmaniase, deve ser iniciado e o
doente deve ser estabilizado antes de iniciar o TARV.
Iniciação do TARV
292
•
Nos doentes co-infectados TB/HIV, o TARV deve ser introduzido pelo menos 2 semanas após o
início do tratamento para tuberculose, independentemente do valor da contagem de CD4.
Tabela 2: Contra-indicações clínicas para iniciar o TARV
Contra-indicação
Explicação
Conduta
Doença hepática ou renal
Pode ser preciso reduzir a dose do anti- Referir ao médico para avaliação
retroviral ou mudar para 2ª linha para evitar
reacções adversas.
Início de Cotrimoxazol há menos de
As reacções adversas ao Cotrimoxazol são Esperar duas a quatro semanas depois de
parecidas às reacções adversas a iniciar Cotrimoxazol antes de iniciar o
duas semanas
Nevirapina e Efavirenz. Se iniciamos o TARV.
TARV
e
Cotrimoxazol
em
simultâneo,corremos o risco de não poder
identificar o fármaco que provocou a
reacção (Foi o CTZ, ou foi a Nevirapina?)
Infecção oportunista (ou sinais ou O doente que inicia o TARV antes de Investigar qualquer sinal e sintoma de IO
sintomas de infecção oportunista) ainda estabilizar uma infecção oportunista (ou TB) antes de iniciar o TARV.
importante (por exemplo, tuberculose) pode Iniciar o tratamento para IO ou TB antes de
não tratada ou estabilizada
piorar e/ou morrer por causa do síndrome iniciar o TARV.
de imuno-reconstituição (SIR – veja unidade Estabilizar o doente com IO antes de iniciar
de SIR).
o TARV (por exemplo, esperar até o fim da
fase intensiva de tratamento para TB; (veja
unidade TB/HIV)
Linhas de TARV: Primeira Linha e Primeira Linha Alternativa
A Primeira Linha de TARV
É a que utiliza-se nos doentes que iniciam TARV pela primeira vez. Em Moçambique e desde 2013
coexistem 2 primeiras linhas:
A. Tenofovir 300 mg (TDF)+ Lamivudina 150 mg (3TC)+Efavirenz 600 mg (EFZ)
B. Zidovudina 300 mg(AZT)+Lamivudina 150 mg (3TC)+Nevirapina 200 mg (NVP)
A nova primeira linha (A) será introduzida no país de forma faseada, começando pelos locais que já
estão a fazer TARV e que tem acesso a bioquímica. Nos restantes locais, mantem-se a actual primeira
linha (B), até que as condições estejam criadas para sua substituição progressiva
Alternativas à primeira linha de TARV:
A. Alternativa à primeira linha de TARV com TDF+3TC+EFV
Os cenários nos quais não deve ser usada esta primeira linha são:
•
•
•
Insuficiência renal: definida como Creatinina sérica ≥ 110 mmol/l ou ≥ 1.2 mg/dl
Hipertensão arterial: definida como PA ˃ 145/95 mmHg comprovada no mínimo em 3 medições
Diabetes mellitus: definida como Glicémia em jejum ≥ 7.7 mmol/l ou ≥ 140 mg/dl
Nestas situações o Tenofovir esta contra-indicado, pelo que deverá ser substituído por outro fármaco
(AZT, d4T ou ABC)
•
Antecedentes psiquiátricos: considera-se para este caso as mudanças severas do humor, a
psicose e as alucinações
Nesta situação, o Efavirenz é o medicamento contra-indicado e deverá ser substituído, geralmente por
Nevirapina, sempre que não exista contra-indicação.
Iniciação do TARV
293
B. Alternativas á primeira linha de TARV com AZT+3TC+NVP
Os cenários nos quais não deve ser usada esta primeira linha são:
•
•
•
•
Anemia com Hb ≤ 8 g/dl: neste caso o anti-retroviral contra-indicado é o AZT e deverá ser
mudado por outro
Intolerância grau 3 ou 4 à NVP: Neste caso não deverá ser introduzida de novo a NVP e
também não poderá ser usado o EFV, pelo risco de reação cruzada. Estes pacientes deverão
fazer TARV com um inibidor da protesase. Sendo este medicamento um fármaco de segunda
linha, estes pacientes deverão ser referidos para avaliação pelo médico
Gravidez: A gravidez não é uma contra-indicação para esta linha, mas a partir de 2013 todas as
grávidas em Moçambique deverão iniciar TARV, independentemente do valor de CD4 ou
do
estadio clínico (Opção B+). Por este motivo, é contra-indicado o uso de NVP neste grupo, devido
ao elevado risco de hepatotoxicidade nos pacientes que iniciam TARV com NVP e contagens de
CD4 elevadas. Para mais informações pode ver o capítulo específico.
Se co-infecção com TB: os pacientes tomando rifampicina não devem receber NVP, devido à
existência de interação medicamentosa entre estes medicamentos. Para mais informações pode
ver o capítulo específico
Caso haja contra-indicações para a 1ª linha ou reacção alérgica ou intolerância a um componente da 1ª
linha, prescreve-se a 1ª linha alternativa de TARV.
Algumas das combinações da primeira linha alternativa também podem ser prescritas pelo CLINICO,
uma vez que este conhece bem as recomendações.
Efeitos Secundários aos Fármacos da Primeira Linha
Os doentes que tiveram alguma reacção adversa à fármacos da primeira linha devem ser mudados para
a primeira linha alternativa. (Ver detalhes na unidade sobre reacções adversas).
Nos casos em que o doente apresenta mais de uma das contra-indicações anteriores, o clínico deve
referir o doente para ser avaliado pelo médico.
Tabela 3: Indicações mais comuns para alterar a 1ª linha ou 1ª linha alternativa
Condição
Evitar
Substituir
Comentário
O TDF pode causar insuficiencia renal,
Insuficiência renal (Creatinina Tenofovir
Zidovudina,
sérica ≥ 110 mmol/l ou ≥ 1.2
Estavudina ou especialmente em pacientes com outros
factores de risco (diabetes, HTA). Por este
mg/dl)
Abacavir
motivo deve ser evitado nos pacientes com
função renal alterada antes do início do
tratamento
HTA (PA ˃ 145/95 mmHg
Zidovudina,
Nos pacientes diabéticos e/ou hipertensos,
Tenofovir
comprovada no mínimo em 3
Estavudina ou o Tenofovir pode produzir dano renal com
maior probabilidade. Por este motivo deve
medições), Diabetes Mellitus
Abacavir
ser evitado o TDF nestes pacientes
(Glicémia em jejum ≥ 7.7
mmol/l ou ≥ 140 mg/dl)
Alterações Psiquiátricas
o EFV pode favorecer o desenvolvimento de
problemas psiquiátricos nos indivíduos com
predisposição. Por este motivo deve ser
evitado nos casos de antecedentes
psiquiáticos conhecidos.
Anemia (Hb inferior a 8 g/dl)
Zidovudina
Estavudina,
A pessoa com hemoglobina < 8 g/dL não
Tenofovir ou deve iniciar AZT. A Zidovudina pode
causar anemia.
Abacavir
Tuberculose
Nevirapina
Efavirenz
A pessoa que toma Rifampicina não deve
tomar Nevirapina, porque há interacção
medicamentosa que resulta na perda do
efeito da Nevirapina
Neuropatia periferica
Estavudina
Zidovudina ou A Estavudina pode produzir neuropatia
periferica ou agravar uma neuropatia já
Tenofovir
existente.
m Na presença de contra-indicações combinadas, o Clínico deve consultar o médico.
Iniciação do TARV
Efavirenz
Nevirapina,
294
TARV de Segunda Linha
Quando o doente não responde à primeira linha de tratamento (normalmente porque tem um vírus
resistente), ou quando não tolera nem a primeira linha nem a primeira linha alternativa, tem que passar
para a segunda linha.
A segunda linha não pode ser prescrita pelo clínico. Em caso de falência terapêutica, ou de
intolerância à primeira linha ou primeira linha alternativa, o clínico deve encaminhar o doente ao médico.
Iniciação do TARV
295
Consulta:
- Identificação do doente HIV+
- Acolhimento e início da avaliação
1. Estadiamento OMS/Rastreio TB, ITS e SK
2. Teste de CD4, hemograma e bioquímica
3. Aconselhamento para adesão
4 CTZ
filá i
Reunir alguns dos requisitos:
1. Elegibilidade ao TARV (OMS, CD4, Outros) – ver
quadro 11
2. Em profilaxia com CTZ por 2-4 semanas
SIM
NÃO
Questionário de avaliação psicossocial
SIM
Avaliação da aceitação das condições
de início do TARV e avaliação se o
doente está preparado para iniciar o
TARV
SIM
- Continuidade nas consultas de
seguimento para o HIV/SIDA (Pré-TARV)
NÃO
- Aconselhamento para prevenção e
adesão aos outros cuidados e
tratamentos
Visita ao prescriptor do TARV
1. Explicação do TARV e prescrição
2. Apresentação do formulário de
Visita à
farmácia
Iniciação do TARV
INÍCIO DO
TARV
296
Preparar o Doente para o Início do TARV
1. Confirmar se o doente é seropositivo (testes Determine e Unigold positivos).
2. Confirmar se reúne critérios (de CD4, e/ou estadio clínico).
3. Fazer exames de laboratório de base: hemograma, bioquímica (transaminases, creatinina), RPR,
Urina II, serologia de hepatite B (quando disponíveis). Analisar os resultados e confirmar se são
normais.
4.
Fazer avaliação clínica completa do doente. Procurar sinais e sintomas de infecção oportunista
(destacando a tuberculose); tratar (ou iniciar o tratamento e estabilizar) as IOs antes de iniciar o
TARV.
5. Iniciar o CTZ; esperar duas semanas ou mais e confirmar se não há reacção adversa ao CTZ. O
ideal seria esperar quatro semanas depois de iniciar o CTZ.
6. Avaliar a elegibilidade para Isoniazida preventiva e se for indicado iniciar (na ausência da TB activa).
7. Preparar o doente para a adesão. O aconselhamento deve abordar os seguintes aspectos:
a. Aceitar ser HIV+
b. Processo de decisão. O doente tem mais possibilidade de aderir ao tratamento a longo prazo
quando:
 Compreende as informações dadas sobre o tratamento;
 Aceita a sua condição;
 Avalia as vantagens e desvantagens do tratamento;
 Compreende os benefícios do tratamento;
 Antecipa os constrangimentos e desafios que podem ocorrer durante o tratamento;
 Prevê possíveis mudanças;
 Percebe que não está sozinho e que pode contar com o apoio da equipa de saúde
c. A reorganização da vida diária (permanentemente)
d. Aspectos nutricionais
e. Aspecto afectivo e sexual
f.
O desejo de ter filhos
g. Lidar com efeitos secundários
As informações completas sobre o aconselhamento podem ser encontradas na Unidade sobre o
aconselhamento neste Manual.
8. Preencher o Formulário de Avaliação do Conselho de Preparação do Candidato ao TARV (ou
confirmar se o conselheiro tem preenchido).
Iniciação do TARV
297
Iniciação do TARV
298
Iniciar o TARV
Uma vez preparado o doente para o início do TARV, o clínico procede com os passos seguintes:
A. Para o início com a nova primeira linha de TARV (TDF+3TC+EFV)
1. Preencher o Formulário de Solicitação de Medicamentos Anti-retrovirais com a seguinte
prescrição:
 Tenofovir (TDF) 300 mg 1x/dia
 Lamivudina (3TC) 150 mg 1x/dia
 Efavirenz (EFV) 600 mg 1x/dia
B. Para o início com a nova primeira linha de TARV (AZT+3TC+NVP)
1. Preencher o Formulário de Solicitação de Medicamentos Anti-retrovirais com a seguinte
prescrição:
 Zidovudina (ZDV) (300mg, de 12h em 12h),
 Lamivudina (3TC) (150mg, de 12h em 12h),
 Dose reduzida de Nevirapina (NVP) (200mg 1x/dia durante 14 dias, chamada “a dose de
indução”).
• Pela manhã: ZDV+3TC+NVP (Duovir-N);
• Pela noite: ZDV+3TC (Duovir).
Importância de Iniciar Nevirapina (NVP) em Dose Reduzida ou de Indução:
A iniciação de Nevirapina em dose reduzida (só 200mg 1x/dia) ajuda a prevenir as reacções
adversas à Nevirapina. Quando os doentes iniciam a NVP tomando dose completa, correm maior
risco de desenvolver reacções adversas, especialmente hepatite ou reacções cutâneas. Por isso os
doentes iniciam o tratamento com a metade da dose de Nevirapina por um período de duas
semanas.
A primeira linha com TDF+3TC+EFV será introduzida de forma faseada, iniciando nas US que reúnam
condições laboratoriais para a avaliação da função renal.
Os grupos prioritários que irão receber esta nova primeira linha são:
•
•
•
•
•
Novos inícios, incluindo as grávidas
Pacientes em TARV há menos de 6 meses com outra primeira linha
Co-infeçção TB-HIV em paciente naíve para TARV e/ou pacientes que desenvolvem TB nos
primeiros 6 meses de TARV
Co-infecção HIV-VHB
Casos de intolerância ao esquema actual
1ª Linha Alternativa:
•
Substituir Zidovudina (ZDV) por Estavudina (d4T) 30mg de 12h em 12h (no doente
com Hb < 8g/dl);
• Substituir NVP por Efavirenz 600mg na hora de se deitar (no doente com TB).
• Substituir Tenofovir (TDF) por Zidovudina (AZT) 300 mg de 12 em 12h (nos doentes
com antecedentes de insuficiência renal, HTA ou Diabetes mellitus comprovadas)
2. O doente que está a tomar CTZ deve continuar com a profilaxia.
3. O doente que está a tomar Isoniazida (INH) preventiva deve continuar com a profilaxia.
4. Depois de duas semanas, o doente deve ter uma primeira consulta de controlo para verificar se
tem efeitos adversos aos anti-retrovirais. Nesta consulta, o clínico deve fazer uma avaliação
tendo em conta os seguintes pontos:
a. Pergunte por: Erupção cutânea? Dor abdominal? Cansaço? Náusea? Outro sintoma?
Pergunte também pelos seguintes sintomas ao doente que estiver a tomar o Efavirenz: Tem
insónia? Depressão? Problemas de concentração?
Iniciação do TARV
299
b. Exame físico: Erupção cutânea? Icterícia? Hepatomegalia? Dor abdominal?
c. Estudos de laboratório:
 É preciso repetir os testes de transaminases um mês após o início de Nevirapina. Há
elevação das transaminases? (compare aos estudos de base)
 É preciso repetir a hemoglobina um mês após o início da Zidovudina: Há evidência de
anemia? Há queda da hemoglobina? (compare aos estudos de base).
d. Avalie reacções adversas: Se a história médica, o exame físico, ou os resultados dos testes
laboratoriais mostrem evidência de alguma reacção adversa à Nevirapina (ou outro antiretroviral), deve-se determinar o grau da reacção e tratar conforme o grau. (Veja recomendações
na unidade sobre reacções adversas).
e. Se não houver reacção adversa, duplique a dose de Nevirapina, isto é, passe de 200mg
diário para 400mg diário (isto é, 200mg de 12h/12h).
f. Avalie a adesão:
 A data da consulta marcada no cartão ou na folha FILA corresponde à data de hoje?
 O doente tomou todas as doses do medicamento durante os últimos 7 dias?
 O doente consegue explicar ou demonstrar como toma os medicamentos?
g. Defina o calendário para as consultas de rotina; ou seja, o plano de seguimento.
O plano de seguimento do doente em TARV é uma responsabilidade multidisciplinar que
envolve:
 Laboratório
 Atendimento clínico
 Aconselhamento
 Farmácia
 Família
 Comunidade
Iniciação do TARV
300
Iniciação do TARV
301
Pontos-Chave
Em relação ao tratamento anti-retroviral, o clínico deve:
• Reconhecer a importância da identificação correcta dos doentes que precisam do tratamento.
• Conhecer quais são os requisitos para o início do TARV (condições necessárias)
• Conhecer as indicações clínicas para o início do TARV (critérios clínicos e imunológicos).
• Conhecer as contra-indicações clínicas para iniciar o TARV (condições que requerem seu manejo
antes de iniciar o tratamento).
• Conhecer quais as Linhas de TARV que pode gerir.
• Compreender a importância da preparação do doente para iniciar o TARV (condições necessárias
para o início de TARV).
• Ser capaz de fazer a selecção correcta dos fármacos ARVs (Linhas de TARV)
Anexos
Em anexo a esta unidade está o seguinte documento:
•
Formulário de Solicitação de Medicamentos Anti-retrovirais
Iniciação do TARV
302
Iniciação do TARV
303
Unidade 10.4 – Seguimento do Doente em TARV e Falência Terapêutica
Introdução
Durante a avaliação nacional da qualidade dos cuidados relativos ao HIV/SIDA realizada de Outubro a
Dezembro de 2007, com frequência foram observados erros no seguimento dos doentes seropositivos,
especialmente na gestão do TARV. Os erros foram associados à ausência de uma abordagem
sistemática para detectar e manejar sinais e sintomas de progressão da doença, as reacções adversas
aos medicamentos, falência terapêutica e outras complicações da terapia anti-retroviral.
Esta unidade visa esclarecer a abordagem de rotina dos doentes que se apresentam nas consultas de
seguimento, em particular os doentes em TARV.
•
•
•
•
Introdução ao seguimento do doente seropositivo em TARV
Seguimento: calendário de consultas e controlo laboratorial
Passos para a avaliação do doente que faz o TARV - Algoritmo de seguimento do doente em
TARV
Falência terapêutica
Introdução ao Seguimento do Doente Seropositivo em TARV
O tratamento anti-retroviral efectivo precisa de um comprometimento do doente para toda a vida e
necessita de uma estreita parceria entre o pessoal de saúde e o doente para assegurar o seu sucesso.
Dificuldades significativas tais como efeitos secundários com risco de morte, síndrome de imunoreconstituição (SIR), falta de adesão e falência do regime terapêutico, ou desenvolvimento de novas
contra-indicações para a primeira linha de TARV, podem aparecer nos primeiros momentos do
tratamento, ou mais tarde ao longo do decurso da terapia.
Seguimento do Doente em TARV
Uma vez introduzido o tratamento, o doente submete-se a várias consultas, seguindo o calendário
visualizado na tabela abaixo:
Tabela 1: Calendário de Consultas para os Doentes em TARV.
Consultas para os
pacientes em TARV
Consulta clínica
Laboratório
Farmácia (mensal)
Aconselhamento
0
0,5
1,5
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
2
3
X
4
X
5
6
9
12
X
6/6 meses
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X trimestralmente
sempre que
X
necessário
Onde for possível, encaminhar o doente para o aconselhamento em cada visita à Unidade Sanitária.
Sempre que possível, as consultas laboratoriais devem ser marcadas alguns dias antes de cada
consulta clínica, para que os resultados estejam disponíveis para uma avaliação clínica completa do
doente. Os diferentes exames laboratoriais que devem ser realizados dependendo da linha de
tratamento anti-retroviral que o doente recebe encontram-se resumidos na tabela abaixo.
Seguimento do Doentes em TARV e Falência Terapêutica
304
Tabela 2: Calendário de Exames Laboratoriais nos Doentes em TARV em Relação ao
Regime de TARV
Meses Exame
0
Hemograma
X
ALT
X
Contagem CD4
0,5
1.5
1,5
2
3
4
6
6/6 M
12/12 M
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Amilase
X2
X2
X2
Colesterol
X1
X1
Trigliceridios
X1
X1
Glicemia
X1
X1
X1
Creatinina
X
X
X
Urina II
X
X
X
Ureia
X
X
X
Legenda: 1 nos esquemas com IPs; 2 nos esquemas com com d4T ou ddI;
Passos para a Avaliação do Doente que Faz o TARV-Algoritmo de Seguimento do
Doente em TARV
Ao longo do processo de seguimento do doente em TARV, e em qualquer situação, o clínico deve
avaliar activamente o doente para procurar sinais de perigo.
Sempre que o doente mostrar algum sinal de perigo, o clínico deve estabilizar, internar ou referir o
doente (Caixa 4 do algoritmo).
A avaliação passiva (isto é, avaliação dos sinais ou sintomas que o doente descreve espontaneamente)
não é suficiente. Se houver qualquer condição clínica grave, por exemplo, uma insuficiência respiratória,
deve-se atender a urgência.
Se o doente voltar à consulta depois de um mês de tratamento e não mostrar nenhum sinal de
gravidade, os passos que os clínicos devem seguir são:
A. Avaliar a Adesão (Caixa 5)
Fazer as perguntas abaixo para avaliar o grau de adesão ao tratamento:
• Tem alguma dificuldade em tomar os medicamentos ARV?
• Como é que toma os medicamentos?
• Esqueceu de tomar algum medicamento na última semana?
• Se sim, quantas doses esqueceu de tomar?
• Como faz para se lembrar de tomar os medicamentos?
• Reveja com o utente a dosagem e horário de cada comprimido.
O clínico deve confirmar se o doente chegou na data indicada para a consulta de seguimento, e se o
número de comprimidos que ainda tem é o número esperado. (Por exemplo, se recebeu 60
comprimidos de Duovir-N há 30 dias, já deve ter terminado). Para confirmar se o doente chegou à
consulta na data indicada, o clínico deve solicitar o seu cartão). Também poderá aproximar à farmácia e
consultara folha FILA. Se o doente também estiver a receber terapia preventiva com INH ou CTZ,
pergunte sobre a forma da toma da medicação. Toda a informação deve ser conferida pelo confidente.
Se o clínico detectar qualquer problema de adesão, deve aconselhar pessoalmente o doente e
coordenar e apoiar a adesão através dos seguintes intervenientes: conselheiro, farmacêutico, família,
activistas, comunidade, entre outros. (Caixa 7)
305
B. Verificar Activamente se o Doente Não Tem Efeitos Adversos aos Medicamentos ARV ou
Nova Infecção Oportunista. (Caixa 8)
A avaliação dos efeitos adversos do TARV vai permitir a sua detecção atempada, evitando casos de
toxicidade grave. As reacções adversas não detectadas são uma das importantes causas de fraca
adesão ao tratamento.
B1. Anamnese
O clínico deve perguntar se o doente tem os seguintes sintomas:
• Fadiga, mal-estar, fraqueza?
• Erupção cutânea, feridas na boca?
• Dor abdominal, diarreia, náusea?
• Dispneia, cansaço?
• Insónia, cefaleia?
• Dor ou formigueiro dos pés?
• Perguntas de rastreio de tuberculose (tosse, febre, suores nocturnos, emagrecimento)?
• Outro sintoma?
B2. Exame Físico
Uma vez feita a anamnese, o clínico deve examinar o doente, procurando sinais de reacções adversas
ou novas infecções oportunistas:
• Palidez;
• Taquipneia ou desconforto respiratório;
• Linfadenopatia;
• Erupção cutânea;
• Icterícia, hepatomegalia, dor abdominal;
• Perda da sensibilidade ou dos reflexos das pernas
• Existência de edemas.
O clínico deve investigar sinais ou sintomas de reacção adversa ou alguma infecção oportunista nova.
Perante um caso de reacção adversa, o clínico deve classificar segundo o grau e tomar uma conduta
conforme as normas nacionais (Caixa 10)
B3. Avaliar a Evolução de Qualquer Problema Previamente Apresentado pelo Doente (Caixa 8)
Por exemplo, se o doente iniciou um tratamento com sulfato ferroso e ácido fólico na última consulta, o
clínico deve verificar se a hemoglobina está a subir. Se o doente iniciou o tratamento para TB, o clínico
deve avaliar a adesão ao tratamento e confirmar se a tosse, febre, e/ou perda de peso já está a
melhorar. Se o doente recebeu tratamento para herpes Zóster, o clínico deve avaliar a evolução.
C. Rever os Resultados dos Estudos de Laboratório (Caixa 11)
O clínico deve rever os resultados dos estudos (hemograma, bioquímica e/ou CD4), e qualquer outro
estudo pendente (por exemplo, BK). Se não tiver nenhum resultado novo, veja o calendário de
estudos de monitoria e peça as análises indicadas.
Se aparecerem resultados alterados (no hemograma ou bioquímica), o clínico deve considerar a
possibilidade de reacção adversa ou então de nova IO.
Se, ao longo do seguimento do doente, o nível de CD4 não aumenta nem diminui, o clínico deve ser
capaz de suspeitar falência terapêutica (Caixa 15).
D. Avaliar a Resposta ao TARV
O doente que está a responder satisfactoriamente ao TARV deve apresentar as seguintes
características: aumento de peso, aumento de CD4, redução na frequência de infecções oportunistas e
aumento da capacidade de realizar trabalho. O doente geralmente deve sentir-se melhor. (Caixa 16)
Fazer Hipóteses de Diagnóstico e Tomar Decisão
A maioria dos doentes vai ficar enquadrada numa destas categorias:
a. Boa resposta ao tratamento, estável e sem complicações;
b. Problemas que o técnico pode investigar ou solucionar sem internar ou encaminhar o doente;
306
c. Problemas que o clínico não possa solucionar sem ajuda.
A. Se o doente estiver estável e tiver uma boa resposta ao tratamento, deve continuar com o
tratamento sem mudanças. As condições que caracterizam um doente com boa resposta ao
tratamento são:
 Sem sintomas nem sinais de nova infecção oportunista
 Sem sintomas nem sinais de reacção adversa
 Aumento de peso
 Aumento de CD4
Neste caso, o clínico deve marcar a data da próxima consulta de seguimento.
B. Doente com algum problema ou complicação que o técnico pode gerir
Continuar o tratamento sem mudanças e iniciar outras investigações ou tratamentos se aparece novo
quadro clínico com as seguintes características:
•
Sinais e sintomas de infecção oportunista ou outra doença que possam ser investigados e
tratados sem mudar a linha de TARV, por exemplo, herpes zóster, diarreia simples.
•
Sinais e sintomas de reacção adversa ligeira, ou seja, reacção que pode ser controlada só com
o tratamento sintomático, por exemplo, cefaleia, que pode ser controlada com Paracetamol, ou
erupção cutânea, que pode ser vigiada de perto e tratada com Clorfeniramina.
•
Doente que está na primeira linha de TARV mas agora precisa de uma mudança simples de
TARV porque tem uma nova contra-indicação para a primeira linha. Exemplos:
 Doente que inicia o tratamento para tuberculose, o técnico pode trocar Nevirapina por
Efavirenz;
 Doente que está na primeira linha de TARV mas agora está grávida, o técnico pode
trocar Estavudina por Zidovudina.
C. Doente com algum problema ou complicação que o técnico não pode gerir. Nesses casos,
deverá encaminhar ao médico ou internar se:
•
•
•
•
•
Aparece nova infecção oportunista do estadio IV;
Aparece nova contra-indicação a primeira linha de TARV que o técnico não pode gerir,
exemplo: novo caso de TB na grávida, neuropatia periférica no doente com anemia;
Há reacção adversa de grau III ou IV (exemplo: hepatite causada por Nevirapina);
Há síndrome de imuno-restauração com sintomas moderados/severos;
Há suspeita de falência terapêutica, nomeadamente queda ou diminuição do CD4, perda de
peso, o doente piora ou não melhora, sem explicação.
Em outras unidades vai ser explicado o conteúdo relativo às reacções adversas e síndrome de imunorestauração.
Falência do Tratamento Anti-retroviral
Define-se falência terapêutica ou falência do tratamento anti-retroviral como a incapacidade do
tratamento em atingir as suas metas de supressão da replicação viral, de recuperação da contagem de
linfócitos CD4 e da melhoria do estado clínico do doente.
Quando há falência terapêutica, a quantidade de células CD4 não aumenta e o doente não melhora
depois de iniciar o TARV.
O sucesso do TARV é definido pelas seguintes condições:
1. O doente tolera bem o regime TARV e tem um elevado nível de adesão ao tratamento.
307
2. A carga viral (se disponível) foi reduzida a níveis não detectáveis e permanece baixa/indetectável.
3. A contagem CD4 aumentou e continua a aumentar.
4. O estado clínico melhorou:
a. Aumento de peso
b. Resolução de sintomas
c. Ocorreu a melhoria das doenças que definem o SIDA no ponto inicial da doença.
5. A resposta ao tratamento ARV (ou a falência do mesmo) só pode ser reconhecida após 6 meses de
tratamento. O clínico deve saber que a resposta ao tratamento é diferente em cada doente, e em
geral é mais lenta quando a situação do doente no momento de início do TARV é grave.
6. De referir que a carga viral é um teste caro e em geral não disponível em Moçambique. Portanto, no
nosso contexto, define-se sucesso de tratamento pelo aumento adequado da contagem CD4 e a
melhoria clínica do doente.
7. Existem duas categorias importantes de falência terapêutica: falência imunológica e falência clínica.
A falência virológica ainda não é uma categoria útil em Moçambique, já que a maioria dos doentes
não tem acesso a ela.
Falência Virológica
A falência virológica é a incapacidade do TARV para suprimir a replicação do vírus no sangue do
doente, depois de um período em que o tratamento conseguiu atingir este objectivo. Nem todos os
casos de carga viral detectável são considerados falência virológica. Nos casos em que a carga viral
esteja disponível e o resultado da mesma seja positivo (ou seja, a carga viral seja detectável), o
CLINICO deve examinar o caso com o médico.
Falência Imunológica
A falência imunológica é a incapacidade de o TARV para recuperar a imuno-supressão causada pelo
HIV. A determinação da falência imunológica perante os regimes de TARV deve ser efectuada com
cautela. A contagem de CD4 em série é imprescindível para a avaliação da falência imunológica:
• As contagens CD4 de base são essenciais para a avaliação da falência imunológica.
• Reduções de mais de 25% na contagem máxima atingida pelo doente após o início do TARV são
consistentes com a falência imunológica.
• Uma redução constante na contagem de base ou nenhum aumento na contagem de CD4 também é
considerada falência imunológica.
A falência imunológica nunca deve ser determinada por menos de três exames de CD4, já que as
quedas na contagem de CD4 podem acontecer de forma temporária por vários motivos (por exemplo,
episódio de malária que origina a redução da contagem de CD4 e aumento da carga viral durante a
infecção, com posterior recuperação).
Atenção: O CD4 pode baixar temporariamente durante uma infecção aguda
(oportunista ou não), logo voltar a subir quando a infecção é tratada. Por
exemplo, o CD4 pode baixar durante um episódio de malária aguda. Se o CD4
estiver a baixar num doente que tem ou teve recentemente uma nova infecção,
é preciso repetir o CD4 depois de tratar a infecção antes de diagnosticar falência
terapêutica.
308
Falência Clínica
Num doente que tenha tido boa adesão ao TARV por mais de 6 meses, a falência clínica se define
como:
 Aparecimento de uma nova doença do Estadio III ou IV;
 Não ganho de peso ou continuação de perda de peso.
Outras causas médicas que provocam a perda de peso devem ser identificadas e tratadas (ou seja,
infecções parasitológicas, diarreia crónica, diabetes mellitus, efeitos secundários do TARV, como a
acidose láctica, falta de alimentos devido à pobreza extrema) antes de fazer o diagnóstico de falência
clínica.
A falência clínica poderá ser difícil de determinar, especialmente nos doentes com doença muito
avançada no momento do início do TARV. As doenças intercorrentes não associadas ao HIV (malária,
infecções virais) podem ser erradamente interpretadas como falência clínica e, portanto, deverão ser
conduzidas avaliações completas.
O Síndrome de Imuno-Restauração (SIR) pode aparecer mais tarde durante o curso do TARV
(especialmente TB ou meningite criptocócica) e pode ser mal interpretado com uma nova infecção
oportunista. Este tema vai ser aprofundado na unidade sobre SIR.
Combinação de Informações: Falência Clínica e Imunológica
Ao considerar a falência clínica, a informação sobre a contagem CD4 é muito útil. É lógico pensar que,
quando um doente apresenta novos sinais de doença depois do início do TARV e ao mesmo tempo os
seus CD4 descem, este doente apresenta falência do tratamento.
Outras vezes vamos encontrar doentes que apresentam nova clínica mas que os seus CD4 estão a
melhorar. Nesses casos o clínico deve suspeitar o síndrome de imuno-restauração.
Todos os casos em que houver suspeita de falência clínica e/ou imunológica devem ser encaminhados
ao médico para exames específicos. No futuro, o incremento da disponibilidade do exame de carga viral
irá facilitar o diagnóstico de falência terapêutica.
Se o médico confirmar a suspeita de falência terapêutica, deve propor a mudança para a segunda linha
de tratamento e submeter o historial a uma avaliação em Maputo.
A Segunda Linha de TARV
A decisão de mudar o TARV da primeira para segunda linha é uma decisão muito séria. Os
medicamentos da segunda linha são mais caros e às vezes provocam mais efeitos colaterais (efeitos
adversos ou de toxicidade). São mais difíceis de tomar porque o doente tem que tomar comprimidos
múltiplos. O doente com falência terapêutica para primeira linha, mas que não tolera ou não tem boa
adesão para a 2ª linha, pode ficar com poucas opções de tratamento (a terceira linha vai ser introduzida
no país mas sua disponibilidade poderá ser limitada).
Toda mudança da primeira linha para a segunda linha de TARV tem de ser aprovada a nível central.
É preciso apoiar o doente para uma boa adesão para evitar a necessidade de mudar para a 2ª linha.
Pontos-Chave
•
•
A adesão ao tratamento é crucial para obter uma boa resposta ao mesmo. Há uma necessidade
de parceria entre a equipa clínica e o doente.
O cumprimento do calendário de seguimento (consultas clínicas, farmácia, testes de laboratório)
e a avaliação sistemática e activa do doente durante as consultas permite a detecção atempada
de problemas e sua resolução. Os problemas podem ser:
• Reacções adversas;
• Novas infecções oportunistas;
• Síndrome de imuno-restauração (SIR);
• Falência do tratamento.
309
Literatura adicional da Unidade:
•
•
Tratamento Anti-retroviral e Infecções Oportunistas em Adultos e Adolescentes. Guia de Bolso.
MISAU, Moçambique.
Formação em Aconselhamento TARV e Adesão. Ministério de Saúde. Programa Nacional de
Combate às ITS/HIV/SIDA, Departamento de Assistência Médica. Moçambique. 2007
Anexos
• Algoritmo de seguimento do paciente
310
311
Unidade 10.5 – Reacções Adversas a Medicamentos
Introdução
A primeira linha da terapia anti-retroviral usada em Moçambique contém medicamentos que podem
causar toxicidade severa, como a Nevirapina, que pode causar o Síndrome de Stevens-Johnson ou
falência hepática; a Zidovudina (AZT) que pode causar anemia; o Tenofovir (TDF) que pode causar
toxicidade renal; e o Efavirenz (EFV) que, em certos casos, causa problemas neuropsiquiátricos.
Os medicamentos da primeira linha alternativa também podem ser tóxicos; é o caso da Estavudina
(d4T) que pode causar neuropatia periférica ou acidose lácticaPara além dos anti-retrovirais, existem
outros medicamentos frequentemente usados no tratamento das pessoas seropositivas que podem
produzir reacções adversas. Os mais implicados provavelmente sejam o Cotrimoxazol e os
medicamentos usados para tratar a tuberculose.
Os principais desafios do clínico são: poder diferenciar as reacções adversas das infecções oportunistas
e outras complicações do SIDA, e saber quando suspender um medicamento em caso de reacção
adversa severa.
Esta unidade ajudará o técnico no seguimento do doente em TARV e no manejo das reacções
adversas, assim como incentivará a prática de fazer a avaliação completa do doente em TARV, mesmo
quando ele não demonstra nenhuma dificuldade em relação à adesão ao tratamento.
•
•
•
•
•
•
Definição da reacção adversa
Diagnóstico diferencial: Como reconhecer as reacções adversas
Reacções adversas mais frequentes aos ARVs, Cotrimoxazol e tratamento para TB
Classificação do grau ou da gravidade das reacções adversas
Manejo das reacções adversas: Conduta de acordo com o grau ou gravidade
Quando e como suspender o TARV
Definição da Reacção Adversa
Quando os doentes iniciam o TARV ou outros medicamentos, pode ocorrer algum desconforto que
resulta da reacção dos medicamentos que estão sendo tomados e que se manifesta através de sinais e
sintomas ou alterações dos resultados laboratoriais. Esta situação chama-se efeito adverso ou efeito
secundário. Para algumas pessoas, apesar de ser em número muito reduzido, os efeitos adversos
podem ser muito sérios ou severos e, noutros casos, eles são leves a moderados.
Características das Reacções Adversas
A reacção adversa é:
• Um sinal ou sintoma que começa depois de iniciar um medicamento (CTZ, ARV, medicamento
para TB, etc);
• A relação entre o medicamento e o sinal ou sintoma é conhecida (o medicamento que pode
causar o problema é conhecido)
• Não há outra causa mais provável para o sinal ou sintoma (não pode ser explicado por IO, SIR,
a não ser pelos fármacos tomados pelo doente).
As reacções adversas ao TARV são um fenómeno relativamente frequente, que muitas vezes não é
grave, mas têm um impacto negativo na adesão e no sucesso do tratamento.
A detecção atempada das reacções adversas e a pesquisa dos efeitos secundários menos relevantes
pode evitar casos graves e ajudar na sua resolução, melhorando a adesão ao tratamento bem como o
risco de falência terapêutica.
O diagnóstico diferencial das reacções adversas precisa de uma combinação entre conhecimentos
teóricos e raciocínio clínico. Sempre que forem graves ou caso haja dúvida em relação ao seu
diagnóstico, as reacções adversas ao TARV devem ser avaliadas pelo médico.
Manual de Referência para o Clínico
Reacções Adversas à Medicação
312
Diagnóstico Diferencial: Como Reconhecer as Reacções Adversas
Por vezes pode ser difícil diferenciar entre as complicações da doença provocadas pelo HIV e as
reacções adversas causadas pelos ARVs. Antes de diagnosticar toxicidade, deve-se ter em conta as
outras possibilidades, tais como:
•
Doença infecciosa, seja oportunista ou não.
•
Reacções a medicamentos que não sejam os ARVs: existem certos medicamentos como a
Amoxicilina, Cotrimoxazol ou Pirimetamina que podem produzir alterações cutâneas idênticas às
reacções dos ARVs. Os medicamentos usados para tratar a tuberculose podem produzir
neuropatia periférica e hepatite, ambas idênticas às reacções causadas pelos fármacos ARVs.
•
Síndrome de imuno-reconstituição (SIR): é um quadro clínico que consiste na reaparição de
infecções oportunistas já tratadas ou algumas não diagnosticadas previamente nos doentes que
iniciam o tratamento anti-retroviral, uma vez que a resposta ao tratamento é favorável.
•
Outras doenças não relacionadas com o HIV (por exemplo insuficiência cardíaca ou renal, ou
infecções como a Schistosomíase). Lembre-se que os doentes podem ter HIV junto com outras
doenças.
Às vezes pode ser difícil reconhecer que se está perante um efeito adverso ao medicamento. O clínico
deve fazer uma avaliação sistemática na qual precisa conhecer o doente, os medicamentos e o
desenrolar dos acontecimentos.
Em anexo a esta unidade propõe-se o uso das Tabelas de Reacções Adversas Mais Frequentes
para os Fármacos ARVs, Cotrimoxazol e Fármacos para o Tratamento da TB, como instrumento
para ajudar o técnico a conhecer e a reconhecer as reacções adversas.
Conhecer o Doente. Definir Adequadamente os Sinais e Sintomas
•
Sintomas: Fazer uma história completa dos sintomas presentes: o que o doente está a sentir ou
(se o próprio doente não poder descrever os seus sintomas) desde quando é que a família
apercebeu-se do problema.
•
Sinais: Para além de fazer o exame físico à procura de sinais físicos de reacção adversa, é
preciso avaliar os testes laboratoriais (de rotina, ou pedidos para investigar a doença actual),
incluindo o CD4, a hemograma e a bioquímica.
Esta avaliação deve ser activa: Nas consultas de seguimento, o Clinico deve procurar activamente os
sinais e sintomas mais comuns de reacção adversa aos medicamentos presentes actualmente no
doente. Uma vez identificados, o clínico deve consultar a Tabela 1: Sinais e Sintomas de Possível
Reacção Adversa e os Medicamentos que Podem Estar Implicados em anexo a esta unidade.
Se a Tabela 1 não menciona que o medicamento que o doente está a tomar pode causar determinados
sinais e sintomas, é provável que o medicamento não seja a causa da doença. Nestes casos, o Clinico
deve procurar outra explicação e/ou encaminhar o doente.
Conhecer os Medicamentos
Procurar saber se houve quaisquer mudanças recentes de medicamentos ou se o doente recebeu
algum medicamento extra (por exemplo, algum antibiótico).
O clínico deve ter a certeza da linha de TARV que o doente faz e deve conhecer os efeitos secundários
mais frequentes de cada anti-retroviral.
É também importante saber se o doente toma mais algum medicamento (por exemplo, cotrimoxazol,
isoniazida para a profilaxia da tuberculose ou para a fase de manutenção da TB) e conhecer as
possíveis reacções adversas destes fármacos (consultar a Tabela 2: Fármacos Usados nos Doentes
HIV+, seus Efeitos Adversos mais Frequentes e Manejo dos Mesmos em anexo a esta unidade).
Às vezes, o doente poderá ter sinais ou sintomas que podem ser causados por mais de um dos
medicamentos que está a tomar. Estas situações são mais difíceis de gerir e o clínico provavelmente
precisará da ajuda do médico.
313
Conhecer o Desenrolar dos Acontecimentos
Cada fármaco tem os seus próprios efeitos secundários e, normalmente, estes aparecem nos prazos
previstos.
Algumas reacções adversas aparecem logo após o início de um determinado medicamento, outras são
tardias. Por exemplo, o Síndrome de Stevens-Johnson causado por Nevirapina geralmente aparece nas
primeiras semanas ou meses de tratamento. Os problemas neuropsiquiátricos provocados por Efavirenz
podem aparecer no primeiro dia de tratamento. O risco destas reacções diminui após os primeiros
meses de tratamento. Ao contrário, a neuropatia periférica e a acidose láctica provocadas por d4T ou
ddI normalmente demoram meses ou anos para aparecer após o início do tratamento. O risco destas
reacções adversas aumenta a cada mês de tratamento.
O clínico deve fazer as seguintes perguntas ao doente:
• Quando é que começou a fazer o TARV, ou o tratamento para a TB, ou a profilaxia de CTZ?
• Quando é que o doente começou a tomar outros medicamentos ou a fazer outras terapias?
• Qual foi a altura exacta do surgimento dos sintomas ou dos resultados anormais dos exames
laboratoriais? (Compare os resultados anteriores existentes no processo clínico com os
resultados actuais).
• Está a melhorar ou a piorar?
Se o sinal ou sintoma estiver a melhorar no doente que ainda está a tomar o medicamento, é pouco
provável que seja uma reacção adversa, e o técnico deve procurar outra causa para o problema.
Se o sinal ou sintoma não tem relação conhecida com os medicamentos tomados pelo doente, é pouco
provável que seja uma reacção adversa, e o técnico deve procurar outra causa para o problema. Mas, a
Tabela 1 só descreve reacções comuns e/ou graves. Se o técnico suspeitar de alguma reacção que não
aparece na tabela, deve consultar o médico para além de procurar outra causa.
Uma vez identificado o sinal ou sintoma presente no doente e relacionado com algum fármaco concreto
do TARV, do tratamento de tuberculose ou o cotrimoxazol, e sendo aceitável esta relação entre o
sinal/sintoma e o fármaco (primeiro iniciou o tratamento e depois apareceu o efeito), o técnico deve
avaliar o grau ou a gravidade da reacção.
Reacções Adversas mais Frequentes aos ARV, CTZ e ao Tratamento para Tuberculose
1.
Hepatite
A Nevirapina é o ARV mais usado em África, e as reacções adversas à ela são frequentes. A hepatite
causada por Nevirapina tem especial interesse, já que, se não for detectada a tempo, pode ser muito
grave e levar à morte do doente. O clínico deve ser capaz de reconhecer esta reacção e o seu manejo.
Nos casos de hepatite grave, toda a medicação ARV deve ser retirada e o técnico deverá encaminhar o
doente ao médico. Outros medicamentos que podem produzir hepatite são Efavirenz, Cotrimoxazol,
Fansidar.
Risco de Hepatite Causada por Nevirapina
O risco de desenvolver a hepatite devido à Nevirapina é elevado nas primeiras semanas e meses de
tratamento, mas pode ocorrer anos após o início do TARV.
O risco é mais elevado nos seguintes casos:

Nas mulheres

CD4 elevados: a reacção a Nevirapina é mais provável nos homens com CD4 superior a 400
cel/mm3 e nas mulheres com CD4 superior a 250 cel/mm3

Transaminases elevadas antes de começar o TARV

Hepatite B crónica

Tratamento simultâneo para TB
Os sinais e sintomas podem incluir febre, dor abdominal, dor muscular, náuseas, vómitos, cansaço,
icterícia, ou erupção cutânea (esta pode ser leve ou grave, como nos casos do Síndrome de StevensJohnson).
A hepatite por vezes só se apresenta com elevação das transamínases, sem sintomas ou sinais.
314
É preciso medir as transamínases do doente que começa o tratamento com Nevirapina conforme o
calendário de MISAU.
Tratamento de Hepatite Causada por Nevirapina
No doente com pequenas elevações das transaminases (Grau 1 ou 2), sem sintomas de hepatite e sem
erupção cutânea, o técnico deve continuar a administrar o ARV, observar, repetir as transaminases
após duas semanas de tratamento e reavaliar.
O doente com hepatite sintomática, com ou sem erupção cutânea, e grandes elevações das
transaminases (Grau 3 ou 4) precisa de ser avaliado pelo médico. Nestes casos, vai ser necessário
suspeder a Nevirapina.
Como Suspender a Nevirapina
Para evitar a resistência aos anti-retrovirais, todos os fármacos devem ser suspensos. Perante um caso
de hepatite por Nevirapina, esta deve ser suspensa primeiro, e os outros dois fármacos (geralmente
ZDV/d4T e 3TC) devem ser mantidos mais uma semana e serem retirados posteriormente.
Hepatite Causada por Outros Fármacos (para Além da NVP)
Às vezes, a hepatite pode ser causada por medicamentos usados para o tratamento da tuberculose ou
por CTZ, ou por EFV ou por outros medicamentos. Se um doente estiver a tomar medicamentos para a
tuberculose e tiver hepatite sintomática, o clínico deve consultar o médico ou referir o doente. Muitas
vezes é preciso suspender todos os medicamentos usados para o tratamento da TB e, a seguir, reiniciar
um de cada vez para identificar o medicamento que causou a toxicidade hepática.
2. Reacções Cutâneas: Síndrome de Stevens-Johnson
As reacções cutâneas são reacções do tipo alérgico que aparecem nas primeiras semanas após o início
do tratamento. No caso de ser originada por Nevirapina, pode estar associada à hepatite.
O Síndrome de Stevens-Johnson é uma reacção cutânea grave, que pode aparecer nos doentes que
iniciam o tratamento com fármacos como a Nevirapina, Cotrimoxazol, Fansidar ou Efavirenz.
Tratamento das Reacções Cutâneas
• Formas leves (prurido ou rash sem febre, sem lesões nas mucosas, sem vesículas): continuar com o
TARV. Controlo clínico de perto. Solicite transaminases.
• Formas graves (erupção associada à febre, vesículas, lesões nas mucosas, síndrome de StevensJohnson): Suspender o TARV. Internar o doente e manejar como se fosse um caso de queimaduras.
Consultar o médico.
Lembre-se: o doente que teve uma reacção cutânea grave (Síndrome de Stevens-Johnson) não
deve voltar a tomar nunca o medicamento.
3. Citopenias (Anemia, Leucopenia, Plaquetopenia)
Os fármacos que podem produzir citopenias com frequência são a Zidovudina (AZT) e o Cotrimoxazol.
No caso de provocar anemia, os sinais e sintomas são palidez, sinais de insuficiência cardíaca ou
respiratória (dispneia, taquicardia e cansaço significativo). O técnico deve realizar controlo com
hemograma nos doentes em TARV com Zidovudina (segundo o protocolo nacional).
A leucopenia também é um possível efeito secundário da Zidovudina (AZT) e do Cotrimoxazol. A
leucopenia provoca a redução de todas as classes de células brancas. Às vezes, só um tipo de células
brancas poderá estar afectado, por exemplo o neutrófilo. Nesses casos, fala-se de neutropenia. A
redução da contagem de leucócitos pode favorecer ao aparecimento de infecções, principalmente as
bacterianas. Nesses casos, o doente pode apresentar-se com um quadro clínico de infecção
respiratória, cutânea ou de qualquer tipo.
A plaquetopenia é a redução da contagem das plaquetas no sangue. A plaquetopenia pode-se
manifestar como sangramento de qualquer tipo (metrorragias, sangramentos da pele ou mucosas). No
quadro X em anexo (anomalias biológicas nos efeitos adversos nos adolescentes e adultos), pode-se
observar a classificação em graus das citopenias. O manejo vai depender do grau da reacção. Nos
casos graves, pode ser necessário a suspensão do tratamento. Os controlos de rotina marcados no
calendário são a forma mais segura de evitar reacções graves.
315
4. Insuficiência renal
A insuficiência renal é a afectação do funcionamento dos rins. Este efeito secundário é pouco frequente
e pode aparecer com o uso de Tenofovir. O principal problema da insuficiência renal é que pode não
causar nenhum sintoma inicial, e só se manifestar clinicamente quando o quadro já esta estabelecido e
é irreversível.
Por este motivo é necessário poder avaliar a função dos rins antes de introduzir Tenofovir e nos
pacientes que iniciam TARV com este medicamento, é necessário o controlo da função renal através da
medição da creatinina no soro (bioquímica).
Quando se manifesta clinicamente, a insuficiência renal pode levar ao aparecimento de edemas nos
membros inferiores e na face, elevação da pressão arterial, anemia e astenia intensa.
Os pacientes com maior risco de sofrer problemas renais por Tenofovir são os pacientes idosos, com
antecedentes de HTA, diabetes mellitus e aqueles que apresentam alterações da função renal prévia à
introdução do tratamento. Nestes casos o Tenofovir está contra-indicado e deve ser escolhido outro
fármaco.
5. Polineuropatia Periférica
A neuropatia periférica é a afectação dos nervos, principalmente das pernas e dos pés. A neuropatia
periférica pode também afectar as mãos, mas é menos frequente.
Os fármacos que frequentemente podem produzir neuropatia são a Estavudina e a Isoniazida. Os sinais
e sintomas são dormência, dor, ardor ou formigueiro em ambos os pés. A força muscular é mantida ou
pouco afectada. Esta é uma reacção subaguda que pode demorar a aparecer, levando semanas ou
meses. A probabilidade de desenvolver a neuropatia é maior quando o doente recebe tratamento para a
TB e o TARV com Estavudina.
Este tema vai ser abordado com mais detalhe na unidade sobre Neuropatia periférica no doente com
HIV.
O gráfico abaixo mostra a percentagem de doentes que foram diagnosticados com neuropatia periférica
causada por d4T em relação ao número de meses de TARV 1 numa pesquisa realizada na Uganda.
% Pacientes com Neuropatia Periférica
(adaptada de Forna et al)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
3
6
9
12
15
18
meses
sob
TARV
com
d4T
% Pacientes com Neuropatia
Periférica (adaptada de Forna et
al)
1
Forna F et al. Clinical Toxicity of Highly Active Antiretroviral Therapy in a Home-Based AIDS Care Program in Rural Uganda.
J Acquir Immune Defic Synd 2007;44:456-62
316
6. Acidose Láctica
É uma reacção adversa de difícil diagnóstico. Alguns ARVs, especialmente os INTR (na ordem
decrescente seria: Didanosina + Estavudina, Estavudina, Didanosina, Zidovudina e, raramente,
Lamivudina, Tenofovir, Abacavir 2). Os sinais e sintomas são cansaço, anorexia, dor abdominal, dor
muscular, perda de peso e dispneia.
A acidose láctica é uma reacção subaguda que raramente surge antes de três ou quatro meses após o
início do TARV.
Apesar do diagnóstico da acidose láctica ser difícil e não haver exames complementares que apoiam o
diagnóstico, se o clínico suspeitar de acidose láctica, deve solicitar sempre a avaliação pelo médico. O
tratamento deve ser suspenso e substituído por outro.
7. Reacções de Hipersensibilidade
É uma forma de reacção alérgica que acontece nos primeiros dias ou semanas após o início do
fármaco. O Abacavir é o fármaco frequentemente implicado. Os sinais e sintomas são os seguintes:
febre, erupção cutânea, mal-estar, fadiga, dor abdominal, sintomas gastrointestinais, dispneia e shock
(casos graves).
A reacção de hipersensibilidade é frequente com Abacavir (cerca de 5% dos doentes que tomam
Abacavir podem apresentar alergia).
Caso haja suspeita de reacção de hipersensiblidade, o fármaco deve ser suspenso e o caso deve ser
examinado pelo médico.
8. Pancreatite
A pancreatite é a inflamação do pâncreas. O fármaco frequentemente implicado é a Estavudina (d4T).
Os sinais ou sintomas de pancreatite são a dor intensa na região do epigástrio e vómitos. Pode
provocar febre e icterícia.
No caso de suspeitar pancreatite, o clínico deve solicitar testes de amilase ou lípase. Na pancreatite, o
resultado destes testes pode ser muito elevado.
A pancreatite é sempre um quadro grave que requer a suspensão do tratamento e o encaminhamento
do doente ao médico.
9. Alterações Neuropsiquiátricas
É um conjunto de sinais e sintomas que afectam o SNC, caracterizados por insónia, sonhos vívidos ou
pesadelos, problemas de concentração, depressão, memória, alucinações. O fármaco que pode
produzir estes quadros é o Efavirenz. Geralmente os sinais e sintomas começam quase imediatamente
após o início do EFV, muitas vezes no primeiro dia de tratamento. Para a maioria dos doentes, os
sintomas são leves e desaparecem após as primeiras semanas de tratamento.
O Clinico deve avaliar estes sinais e sintomas e confortar os doentes, explicando que o quadro vai
melhorar nas semanas seguintes.
Em alguns casos, estas alterações podem ser graves e podem requerer consulta especializada ou
suspensão do tratamento.
10. Cefaleia
A cefaleia é um sintoma muito frequente e quase todos os fármacos podem produzi-la. Contudo, alguns
ARVs a produzem com mais frequência é o caso da Zidovudina (ZDV), do Efavirenz (EFV) ou do
Tenofovir (da segunda linha).
Em geral, é um efeito adverso pouco relevante, que melhora com o tratamento sintomático
(Paracetamol ou Diclofenac) e que desaparece umas semanas após o início do TARV.
Caso a cefaleia seja muito aguda ou não melhore com o tramento sintomático, o clínico deve consultar
o médico, porque pode-se tratar de outra causa de cefaleia (por exemplo, SIR relacionado com
criptococose), ou pode ser necessário mudar o tratamento.
2
Bartlett, Gallant, Medical Management of HIV Infection, 2006
317
Classificação do Grau ou da Gravidade da Reacção Adversa
Reacções Adversas a Anti-retrovirais
Uma vez diagnosticada a reacção adversa, o clínico deve definir qual é a gravidade da mesma para
poder fazer decisões sobre a continuidade do tratamento ou a suspensão do mesmo.
É importante classificar o grau de gravidade usando as tabelas dos efeitos colaterais da OMS. Existem
quatro níveis ou categorias de efeitos secundários em função da gravidade da reacção.
Para classificar a gravidade da reacção, o clínico deve basear-se no seguinte:

Numa boa história clínica (anamnese e exame físico completos);

Nas investigações laboratoriais necessárias em função do tipo de reacção e do fármaco, e
sempre que estes estiverem disponíveis.
Para classificar a gravidade das reacções adversas aos anti-retrovirais (tanto dos sinais como das
alterações dos parâmetros de laboratório), o clínico deve consultar os quadros de sinais e sintomas
dos efeitos adversos no adolescente e adulto; Anomalias biológicas nos efeitos adversos dos
adolescentes e adultos em anexo a esta unidade.
A classificação da gravidade dos efeitos adversos aos ARVs é a seguinte:
•
•
•
•
Efeitos ligeiros (grau 1): mal-estar ligeiro ou transitório sem limitação da actividade.
Efeitos moderados (grau 2): limitação ligeira a moderada na actividade. Alguma assistência
médica pode ser necessária.
Efeitos graves (grau 3): importante limitação na actividade. A assistência é habitualmente
necessária. Requer tratamento médico e possível hospitalização.
Efeitos graves, que representam risco de vida (grau 4): extrema limitação da actividade.
Requer assistência importante. Requer cuidados médicos sob hospitalização.
Reacções Adversas à Cotrimoxazol
A Tabela 3 em anexo a esta unidade descreve os graus de reacções adversas a Cotrimoxazol.
Reacções Adversas a Medicamentos Usados para o Tratamento da Tuberculose
As reacções adversas a medicamentos usadas para tratar ou prevenir a tuberculose são classificadas
pelo PNCTL como “minor” e “major” 3. Quando há reacção “minor”, normalmente não é preciso
suspender o tratamento. Quando há reacção “major”, é preciso suspender ou modificar o tratamento
para TB. Às vezes, é preciso suspender todos os medicamentos para TB e de seguida reintroduzi-los
gradualmente.
O Clinico deve aplicar o sistema usado pelo PNCT para identificar a gravidade de uma reacção a
medicamentos usados para o tratamento da TB e, posteriormente, deve encaminhar o caso para o
médico.
Manejo das Reacções Adversas: Conduta de Acordo com o Grau ou Gravidade
ARVs e/ou Cotrimoxazol:
Efeitos ligeiros (grau 1):

Continuar a terapia, explicando ao doente

Tratamento sintomático, por exemplo clorfeniramina para prurido ligeiro

Avaliar como a adesão poderá ser afectada, dar apoio e conforto ao doente
Efeitos moderados (grau 2):

Poderá exigir a substituição de algum medicamento

Muitas vezes, é recomendável seguir com o tratamento e reavaliar em uma ou duas semanas
Efeitos graves (grau 3)

Exige substituição de algum medicamento

O técnico deve consultar o médico
Efeitos graves, que representam risco de vida (grau 4):

Interrupção de todos os medicamentos ARV

Terapia de apoio adequada: internar/referir ao médico
33
MISAU – PNCTL. Manual Clinico de Tuberculose, 2006.
318


Substituição dos medicamentos provavelmente responsáveis logo que o doente estiver
estabilizado (não devem ser introduzidos os mesmos fármacos)
O técnico deve consultar o médico
As reacções adversas devem ser reportadas ao MISAU usando a Ficha de Notificação de Reacções
Adversas aos Medicamentos (em anexo a esta unidade).
Quando e Como Suspender o TARV
De acordo com o que foi abordado, podem ser identificados critérios clínicos e outros de laboratório na
hora de tomar a decisão para suspender o tratamento anti-retroviral de um doente.
Sempre que for possível, é melhor consultar o médico ainda que o técnico possa tratar as reacções
menos graves, que não precisam de retirada do tratamento (por exemplo, o rash por Nevirapina quando
é de grau 1 ou 2).
Se o médico não estiver disponível e o técnico suspeitar toxicidade que possa ser grave (grau 3 ou 4),
deve encaminhar o doente para a Unidade Sanitária de referência (este processo não deve demorar).
Na Tabela 4 anexa a esta unidade encontramos as mudanças de um único fármaco para os casos de
toxicidade bem identificada que requerem mudança de fármaco.
Lembre-se:
O número de anti-retrovirais disponíveis para tratar o SIDA em Moçambique não é
suficiente. O doente que não tolera a primeira linha nem a primeira linha alternativa
ficará sem muitas opções. É importante não suspender anti-retrovirais sem investigar
outras causas possíveis dos sinais e sintomas do doente. Mas, também é importante
suspender um anti-retroviral imediatamente se houver evidência de uma reacção
que ameaça a vida do doente. O técnico tem que usar sempre um bom raciocínio
clínico na tomada destas decisões, e consultar o médico quando indicado.
As reacções adversas aos medicamentos devem ser reportadas ao MISAU usando
os formulários específicos.
Pontos-Chave
•
•
•
•
•
•
As reacções adversas aos anti-retrovirais e outros medicamentos usados nos cuidados do
doente de HIV são frequentes.
Podem ser confundidas com outros problemas, por exemplo, novas infecções.
Causam morbilidade e às vezes mortalidade.
Tem impacto na adesão.
A detecção atempada pode evitar casos graves.
Caso sejam importantes, devem sempre ser avaliadas pelo médico.
319
Anexos
Em anexo a esta unidade estão os seguintes documentos:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Quadro X. Anomalias biológicas nos efeitos adversos nos adolescentes e adultos (Grau das
reacções adversas)
Quadro XI. Sinais e sintomas dos efeitos adversos no adolescente e adulto (Grau das reacções
adversas)
Tabela 1. Sinais e Sintomas de Possíveis Reacções Adversas e os Medicamentos que Podem
Estar Implicados
Tabela 2: Fármacos usados nos doentes HIV+, seus efeitos adversos mais frequentes e manejo
dos mesmos
Tabela 3. Reacções Adversas ao Cotrimoxazol
Tabela 4. Reacções Adversas Moderadas a Graves Substituição de um Único Fármaco
Anti-retrovirais: Primeira linha Alternativa
Medicamentos para TB
Reacções Adversas aos Fármacos para profilaxia de IO (Cotrimoxazol e Dapsona)
Formulários para a notificação de Reacções Adversas a Medicamentos. CIMED. MISAU
320
Quadros X e XI: Grau das Reacções Adversas (Sinais e Sintomas e Alterações Laboratoriais)
321
Tabela 1 Sinais e Sintomas de Possível Reacção Adversa e os Medicamentos que Podem Estar
Implicados
Sistema
Tabela 1. Sinais e Sintomas de Possível Reacção Adversa, e os Medicamentos que Podem estar Implicados
Medicamentos associados
Medicamentos Cotrimoxazol
Sinal ou Sintoma
para tratar
Anti-retrovirais
Outros
tuberculose
ou Dapsona
Nevirapina
Geral, constitucional
Febre
Cotrimoxazol
Efavirenz
Abacavir
Erupção cutânea severa:
Sindrome Stevens Johnson
Dermatológico
Nevirapina
Cotrimoxazol
Efavirenz
Nevirapina
Outra erupção cutânea
Efavirenz
Cotrimoxazol
Rifampicina
Dapsona
Sulfadoxinapirimetamina
(Fansidar)
Sulfadoxinapirimetamina
(Fansidar)
Abacavir
Hepatite (febre, astenia,
anorexia, nauseas, icterícia,
dor abdominal, ascite)
Nevirapina
Efavirenz
Isoniazida
Rifampicina
Cotrimoxazol
Dapsona
Pirazinamida
Dor abdominal (veja
também “hepatite”)
Nevirapina
Isoniazida
Cotrimoxazol
Efavirenz
Rifampicina
Dapsona
Estavudina
Abacavir
Pirazinamida
Abacavir
Gastrointestinal
Estavudina
Diarreia
Tenofovir
Lopinavir/ritonavir
Nelfinavir
Abacavir
Náusea
Estavudina
Zidovudina
Tenofovir
Neuropatia periférica (dor,
dormência ou formigueiro
nos pés/pernas)
Estavudina
Isoniazida
Zidovudina
Cefaleia
Abacavir
Estavudina
Neurológico,
psiquiátrico
Insónia
Zidovudina
Efavirenz
Problemas
neuropsiquiátricos:
Dificuldades para pensar,
confusão, problemas de
concentração, depressão,
psicose
Problemas visuais
Efavirenz
Etambutol
Abacavir
Respiratório
Dispneia
Musculoesquelético
Artralgias
Hematológico
Anemia, leucopenia,
trombopenia (citopenia)
Estavudina
Abacavir
Pirazinamida
Zidovudina
Rifampicina
Cotrimoxazol
Dapsona
322
Tabela 2: Fármacos Anti-retrovirais Usados nos Doentes HIV, seus Efeitos Adversos Mais Frequentes e Manejo dos Mesmos
Medicamentos Usados nos Regimes de Primeira Linha e Alternativas
Medicamento
Reacções adversas comuns e/ou importantes
História médica: perguntas
Nevirapina (NVP)
Geralmente acontecem nas primeiras 18
semanas de tratamento
Erupção cutânea.
Leve (erupção maculopapular limitada e seca)
Erupção cutânea.
Exame físico, exames
laboratoriais
Temperatura
Examine pele, boca, olhos;
procure erupção cutânea (com ou
sem vesículas e/ou lesões da
mucosa).
Lab: Peca transanminases,
bilirrubina
Grave (síndrome Stevens-Johnson). Pode-se
associar a toxicidade hepática.
Hepatotoxicidade:
-Leve
(elevação pequena e assintomática das
transamínases)
- Grave
(falencia hepatica fatal)
Zidovudina (AZT, ZDV)
Citopenias: Anemia, neutropenia,
trombocitopenia (normalmente nas primeiras
semanas ou meses de terapia)
Sintomas de hepatite: náuseas, vómitos,
Exame físico:
fadiga, mal-estar, dor abdominal, icterícia, Procure icterícia. Examine
febre, confusão (se grave).
abdómen; procure dor e
hepatomegalia.
Lab: Peca transaminases,
bilirrubina
Fadiga, dispneia com exercício (clinica de Citpenias: Procure palidez,
anemia)
dispneia, taquicardia, petéquia
Sangramentos (plaquetopenia)
Lab: solicite hemograma
Hepatotoxicidade:
Grau 1 e 2; Controlar
Grau 3 e 4: suspender Nevirapina
Anemia, neutropenia, ou trombocitopenia
(depende do grau): veja tabela de reaccoes
adversas de laboratorio.
Nauseas, vomitos: tratamento sintomatico
(metoclopramida).
Se
persistente pode requerir mudanca por AZT
(Consultar com o medico)
Neurológico: cefaleia, mal-estar, insónia (
normalmente nas primeiras semanas de terapia,
melhorando espontaneamente)
Dor abdominal, fadiga, dor muscular,
náuseas, vómitos, diarreias, perda de
peso, e/ou dispneia.
Lamivudina (3TC)
Os efeitos adversos são pouco comuns
Erupção cutânea:
Leve: Se prurido ou erupção cutânea sem febre,
sem lesões da mucosa, sem vesículas (sem lesões
húmidas): Continuar anti-retrovirais, tratar prurido
com anti-histamínicos, re-avaliar na próxima
consulta.
Grave: Se erupção associada com febre, vesículas
(lesões húmidas), lesões da mucosa, ou síndrome
Stevens-Johnson, suspender todos os antiretrovirais e consultar medico.
Gastrointestinal: Náuseas, vómitos (normalmente
nas primeiras semanas de terapia, melhorando
espontaneamente)
Outro: Acidose lactica (pouco comum)
Tratamento, outros comentários
323
Se cefaleia: exame neurológico
completo
Cefaleia: Se nenhuma outra causa da cefaleia e
identificado, trate sintomas com paracetamol. Se a
cefaleia não pode ser controlado com paracetamol,
suspender AZT e trocar por d4T (ou outro ARV);
Consultar com o medico
Se suspeita acidose lactica peca
amílase ou lípase, transamínases.
Se disponível, peca teste de acido
láctico.
Acidose láctica: Consulte MD se suspeita acidose
láctica. Se o paciente é grave e suspeita-se
acidose láctica mas não há medico disponível,
suspender TODOS os anti-retrovirais e transferir.
Medicamentos Usados nos Regimes de Primeira Linha e Alternativas (continuação)
Medicamento
Reacções adversas comuns e/ou
importantes
História médica: perguntas
Exame físico,
exames laboratoriais
Estavudina (d4T)
A neuropatia e a acidose lactica são
efeitos tardios (geralmente começam
depois de meses de tratamento)
A pancreatite é um efeito adverso
agudo
Neuropatia periférica
Dormência, dor, ardor, ou formigueiro em
ambos os pés.
Exame fisico: Se sintomas de neuropatia
periférica: procure dormência ou
formigueiro nos pés e tornozelos, avalie
reflexos no tornozelo (podem ser
diminuídos ou ausentes)
Suspender D4t. Sustituir por AZT. Associar multivitaminas
ou complexo B
Pancreatite
Dor abdominal (muitas vezes dor epigástrico
com radiação as costas, nauseas, e vomitos)
Lab: Peça amilase ou lipase
Pancreatite: Se sintomático, suspender d4T e substituir
ZDV ou outro (consulte MD). Se elevação assintomática
de amílase ou lípase, suspender d4T (e substituir outro
anti-retroviral) se >= 2x ALN.
Acidose láctica com ou sem
hepatotoxicidade.
Dor abdominal, fadiga, dor muscular, náuseas,
vómitos, diarreias, perda de peso, e/ou
dispneia.
Dor abdominal: Peca amílase ou lípase,
Acidose láctica: Consulte MD se suspeita acidose láctica.
transamínases. Se disponível, peca teste Se o paciente é grave e suspeita-se acidose láctica mas não
de acido láctico.
há medico disponível, suspender TODOS os antiretrovirais e transferir.
Erupção cutânea e/ou prurido.
Pode ser leve (por exemplo,
erupção maculopapular limitada e
seca) ou grave (por exemplo,
síndrome Stevens-Johnson). Pode
ocorrer com ou sem complicações
hepáticas.
Erupção cutânea, prurido
Examine pele, boca, olhos; procure
vesículas e/ou lesões da mucosa e
icterícia.
Lab: Peça transaminases (em caso de
erupcao cutanea e ou sinais ou sintomas
de doenca hepatica
Sintomas neuropsiquiátricas:
insónia, depressão, confusão,
problemas de concentração e/ou
memoria (normalmente nas
primeiras semanas de tratamento,
com resolução espontânea).
Tambem alucinações ou psicose.
Pergunte pelo seguintes problemas:
Dificuldades neuropsiquiátricas: Exame
Dificuldades para pensar, confusão, problemas neurológico completo.
de concentração, depressão, alucinacoes
(avalie com a familia)
Sintomas neuropsiquiátricos: Se leves, aconselhar
paciente, re-avaliar em 1 ou 2 semanas, esperar resolução
espontânea. Se graves, suspender EFV e substituir NVP
ou outro ARV (consulte MD).
Hepatite/elevações de
transaminases
fadiga, mal-estar, dor abdominal, icterícia,
Examine abdómen; procure dor e
hepatomegalia. Procure ictericia
Lab: Peça transaminases
Hepatotoxicidade:
- Grau 1 e 2; Controlar
- Grau 3 e 4: suspender Nevirapina
Abacavir (ABC)
Reacção de hipersensibilidade:
Pode começar durante os primeiros
14 dias de terapia (a maioria nas
primeiras 6 semanas). Sintomas
podem piorar com cada dose do
medicamento.
Febre, erupção cutânea, mal-estar, fadiga,
náuseas, vómitos, diarreia, Dor abdominal,
artralgias, tosse, e/ou dispneia. Se grave (ou
avançado), hipotensão, colapso circulatório e
respiratório (pode ser fatal).
Exame fisico completo
Laboratório: Não há exame laboratorial
que confirma o diagnostico de reacção
de hipersensibilidade
Se suspeita reacção de hipersensibilidade a abacavir,
consultar MD imediatamente; suspender todos antiretrovirais. Normalmente, o paciente com reaccao de
hipersensibilidade começa a melhorar nas primeiras 48
horas depois de suspender TARV. Depois de uma reacção
de hipersensibilidade a abacavir, o paciente NUNCA
deveria voltar a tomar ABC (uma segunda reacção pode
ser fatal).
Tenofovir (TDF)
Insuficiencia renal: Elevação das
cifras de creatinina no sangue, mais
comum em indivídos idosos,
hipertensos, diabéticos ou com
problemas renais prévios.
Geralmentese apresenta 1-12
meses após o início do fármaco
A infuciência renal é muitas vezes
assintomática. Os pacientes podem apresentar
em ocasiões elevação da pressão arterial e
sintomas derivados (cefaleia, dor torácica).
Podem tambem apresentar edemas, anemia
Avaliação da PA de forma regular nas
consultas clíncias
Avaliação da função renal através da
determinação de Creatinina no sangue
Sempre que houver sinais de nefrotoxicidade após a
introdução do TDF, este deve ser suspenso
imediatamente, pois a toxicidade relacionada com o TDF
não é reversível
Efavirenz (EFV)
324
Se prurido ou erupção sem febre, sem lesões da mucosa,
sem lesões húmidas: Continuar anti-retrovirais, dar
antihistaminicos para controlar prurido, re-avaliar na
próxima visita. Se erupção associada com febre, vesículas
(lesões húmidas), lesões da mucosa, ou síndrome StevensJohnson, suspender todos os anti-retrovirais e consultar
medico.
Tabela 3: Fármacos anti-tuberculose e seus efeitos adversos mais comuns
Medicamentos para TB
Exemplos
História médica
Exame fisico, Exames laboratoriais
Tratamento
Hepatite
Sintomas de hepatite: náuseas, vómitos, fadiga, mal- Examine abdómen; procure dor e
estar, dor abdominal, icterícia, febre, confusão (se
grave).
Lab: Peça transaminases , bilirrubina
Hepatotoxicidade:
Grau 3 e 4: suspender e consultar médico
Neuropatia periferica
Dormência, dor, ardor, ou formigueiro em ambos os
pés.
Assocíe piridoxina (complexo B). Consulte o médico
Hepatite
grave).
Lab: Peça transaminases, bilirrubina
Hepatotoxicidade:
Erupção cutânea
Erupção cutânea
Erupção cutânea: Exame dermatológico e
da boca
Erupção cutânea: Se prurigo, anti-histaminicos. Se a
erupção não desaparece espontaneamente, consulte
o médico
Trombocitopenia
Petéquia
Procure petequias
Depende do grau: veja tabela de reacções adversas de
laboratório.
Pirazinamida
(fase intensiva)
Hepatite
Lab: Peça transaminases, bilirrubina
grave).
Hepatotoxicidade:
Etambutol
(fase intensiva)
Problemas oculares
Perda da vista, perda da capacidade para identificar
cores
Consulte o médico
Isoniazida
(Fase intensiva, fase de
manutenção)
Rifampicina
(Fase intensiva, fase de
manutenção)
Exame fisico: Se sintomas de neuropatia
periférica: procure dormência ou
formigueiro nos pés e tornozelos, avalie
reflexos no tornozelo (podem ser
diminuídos ou ausentes)
Avaliação da acuidade visual e capacidade
de diferenciar as cores verde e vermelho
325
Tabela 4: Reaccões adversas aos fármacos para profilaxia de IO (Cotrimoxazol e Dapsona)
Reaccoes adversas aos farmacos para profilaxia de IO (Cotrimoxazol e Dapsona)
Farmaco
Cotrimoxazol
Reacções adversas comuns e/ou História médica: perguntas
importantes
Erupcao cutanea
Prurido, erupcao cutanea
Leve (erupção maculopapular
limitada e seca)
Exame físico, exames laboratoriais
Temperatura
erupção cutânea (com ou sem
vesículas e/ou lesões da mucosa).
Se prurido ou erupção cutânea sem
febre, sem lesões da mucosa, sem
vesículas (sem lesões húmidas):
Continuar tratamento, tratar prurido
com anti-histamínicos, re-avaliar na
próxima consulta.
Grave (síndrome StevensJohnson). Pode-se associar a
toxicidade hepática.
Citopenias
Dapsona
Se erupção associada com febre,
vesículas (lesões húmidas), lesões da
mucosa, ou síndrome StevensJohnson, suspender todos os antiretrovirais e consultar medico.
Fadiga, dispneia com exercício (clinica de
anemia)
Procure palidez, dispneia, taquicardia. Anemia, neutropenia (depende do
grau): veja tabela de reaccoes adversas
de laboratorio.
Hepatotoxicidade:
fadiga, mal-estar, dor abdominal, icterícia,
-Leve (elevação pequena e
assintomática das transamínases) febre, confusão (se grave).
- Grave (falencia hepatica fatal)
Exame físico:
Procure icterícia. Examine abdómen;
procure dor e hepatomegalia.
Lab: transaminases
Hepatotoxicidade:
Sintomas gastrointestinais
(vomitos, nauseas)
Lab: solicitar transaminases (poderia
ser hepatite)
Nauseas, vomitos: tratamento
sintomatico (metoclopramida).
Se persistente pode requerir retirada
(Consultar com o medico)
Temperatura
erupção cutânea (com ou sem
vesículas e/ou lesões da mucosa).
Se prurido ou erupção cutânea sem
febre, sem lesões da mucosa, sem
vesículas (sem lesões húmidas):
Continuar tratamento, tratar prurido
com anti-histamínicos, re-avaliar na
próxima consulta.
Se erupção associada com febre,
vesículas (lesões húmidas), lesões da
mucosa, ou síndrome StevensJohnson, suspender todos os antiretrovirais e consultar medico.
Anemia hemolitica, neutropenia
Fadiga, dispneia com exercício (clinica de
anemia)
Citpenias: Procure palidez, dispneia,
taquicardia, petéquia
Lab: solicite hemograma, bilirrubina
Hepatite, elevacao de
transaminases (pouco comun)
Sintomas de hepatite: náuseas, vómitos, Exame físico:
fadiga, mal-estar, dor abdominal, icterícia, Procure icterícia. Examine abdómen;
procure dor e hepatomegalia.
Lab: transaminases
Anemia, neutropenia (depende do
grau): veja tabela de reaccoes adversas
de laboratorio.
Hepatotoxicidade:
Tabela 5: Reacções Adversas ao Cotrimoxazol
Tabela 3. Reacções adversas a cotrimoxazol (recomendações OMS)
Sinal (ou resultado do teste laboratorial) ou
sintoma
Grau 1
Grau 2
Grau 3
Grau 4
Hematologia
Hemoglobina (g/dL)
10.0 – 10.9
7.0 – 7.9
<7.0
Insuficiência cardíaca causado por anemia
Contagem de neutrófilos (células/mm3)
750-1200
400-749
250-399
<250
Plaquetas (células/mm3)
70,000 - 100,000
50,000 - 69,999
25,000 – 49,999
<25,000, ou sangramento
Bilirrubina
1.1 – 1.9x ALN
2.0 – 2.9x ALN
3.0 – 7.5x ALN
>7.5x ALN
ALT, AST
1.1 – 4.9x ALN
5.0 – 9.9x ALN
10.0 – 15.0x ALN
>15x ALN
Náuseas
Leve
Diminuição moderada de quantidade
ingerida
Severa; pouca comida ingerida
Leva mais de 24 horas sem beber ném
comer
Vómitos
< 1 vez/dia
1 – 3 vezes por dia, ou vómitos por mais de >3 vezes por dia, ou vómitos por mais de 7 Vómitos intratáveis
3 dias
dias
Alergia
Prurido sem erupção cutânea
Prurido com erupção cutânea
Urticária leve
Urticária severa, ou angioedema, ou
anafilaxia
Febre
37.6- 38.4 C
38.5 – 40 C
> 40 C
> 40 C por mais de 5 dias
Dermatologia
Eritema, prurido
Erupção maculopapular, descamação seca
Vesículas, ulceras
Síndrome Stevens-Johnson, eritema
multiforme, descamação húmida,
Gastroenterologia
Alergia ou dermatologia
326
Tabela 6. Reacções Adversas Moderadas a Graves: Substituições de um Único Fármaco
FÁRMACO ARV
ABC
AZT
D4T
TDF
EFV
NVP
TOXICIDADE ASSOCIADA COMUM
Reacção de hipersensibilidade
Anemia grave ou neutropenia
Intolerancia gastrointestinal grave
ou persistente
Acidose láctica
Lipodistrofia
Neuropatia periférica
Lipodistrofia
Acidose láctica
Toxicidade renal
Toxicidade pesistente e grave no
SNC
Hepatite grave
Reacção cutânea grave
SUBSTITUTO SUGERIDO
TDF/AZT/D4T
TDF/D4T/ABC
TDF/ABC
TDF/AZT/ABC
TDF/ABC
AZT/D4T/ABC
NVP OU LPV+RTV
LPV+RITONAVIR
LPV+RITONAVIR
327
Anexo 1: Formulário para a notificação de Reacções Adversas a Medicamentos. CIMED. MISAU
MINISTÉRIO DA SAÚDE
CENTRO DE INFORMAÇÃO SOBRE MEDICAMENTOS
UNIDADE DE FARMACOVIGILÂNCIA
MOÇAMBIQUE
FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE REACÇÕES ADVERSAS AOS MEDICAMENTOS
X Informação inicial
Informação complementar
Localidade
Serviço
Serviço de Urgência e Reanimação
Maputo
Unidade Sanitária
H C Maputo
Idade
Iniciais do doente
42 anos/meses/dias
AM
Breve descrição da reacção adversa
Sexo
XF
M
Peso (kg)
57 Kg
Gestante?
Sim
X Não
Dor abdominal localizada no epigastro, náuseas e fezes escuras
Data de início 06/07/2004
Duração: 9 dias/horas
Insira o (s) medicamento (s) por ordem de suspeita:
Nome comercial/genérico Apresentação Dose diária
Via
Início
Acido acetilsalicilico
Oral 01/07/04
Comp.500mg 1500 mg
Diclofenac
Comp. 50mg
Resultado da reacção adversa
X Risco de vida
X Motivou hospitalização
Prolongou hospitalização
X Evento médico importante
Malformação congénita
150mg
Oral
Término
Indicação
10/07/04 Entorse do
tornozelo
04/07/04 10/07/04 Entorse do
tornozelo
Tratamento da reacção
X Suspendeu o medicamento
Reduziu a dose
Tratou a reacção com:
Transfusão de sangue (1 UI),
hidróxido de alumínio e
magnésio, omeprazol, sal
ferroso e acido fólico.
A reacção adversa desapareceu ou diminuiu após a
A reacção adversa reapareceu após a reintrodução do
suspensão ou redução da dose do medicamento?
medicamento?
X Sim
Não
Não se aplica
Sim
Não
X Não se aplica
Comentários (dados relevantes de anamnese, laboratório, alergias ou outro)
A doente não possui antecedentes de doença gástrica ou intestinal (gastrite, úlcera), não está a
tomar outra medicação e nega tratamento com medicação tradicional. A endoscopia revelou
gastrite erosiva com sangramento
Nome do Notificador
Dr. Manuel Matola
E-mail: mm123 hotmail.com
X Recuperou sem sequelas
Recuperou com sequelas
Não recuperou ainda
Morte
Desconhecido
Categoria profissional
Medico de Clínica geral
Telefone/Fax
087 000 098
Data da notificação
15 / 07/ 2004
ESTA INFORMAÇÃO É CONFIDENCIAL
Centro de Informação sobre Medicamentos (CIMed)
Unidade de Farmacovigilância. Faculdade de Medicina-UEM
Av. Salvador Allende nº 702, R/c, Maputo. Moçambique
Email: [email protected]
[email protected]
Tel. 21 32 52 27/ 32 42 10
Fax: 21 32 52 55
Cel: 82 988 4930
328
Unidade 10.6 – Síndrome de Imuno-Reconstituição (SIR)
Introdução
Em Moçambique, não existem informações sobre a incidência do Síndrome de Imuno-Reconstituição
(SIR), mas é provável que o SIR apareça como uma complicação provocada pelo início do TARV
associado a uma série de motivos:
1. A TB é endémica em Moçambique e é a forma mais predominante da manifestação da infecção
pelo HIV. O tratamento simultâneo da TB e do HIV facilmente pode resultar numa reconstituição
imune sintomática.
2. A TB pulmonar ou extrapulmonar e outras doenças ou infecções oportunistas (por exemplo,
criptococose) podem estar presentes, mas são subclínicas ou pouco sintomáticas no momento
de iniciar o TARV. Estas doenças só se manifestam quando acontece a recuperação
imunológica.
Numa avaliação nacional da qualidade de atenção a pessoas seropositivas (2007), o SIR foi suspeito
em 13% dos doentes observados 1.
Nesta unidade temática serão abordadas diversas situações clínicas que sugerem a presença do SIR,
bem como o diagnóstico diferencial do SIR ao longo dos diferentes algoritmos e documentos de apoio.
•
•
•
•
•
•
Definição do SIR
Incidência do SIR
Factores de risco que levam ao aparecimento do SIR
Diagnóstico diferencial do SIR
Tratamento do SIR
Prevenção do SIR
Definição do SIR
O Síndrome de Imuno-Reconstituição (SIR) é um quadro clínico que pode acontecer semanas ou
meses após o início do TARV, geralmente nas primeiras semanas (2ª a 12ª semana), e pode ser leve
ou grave, chegando a ser fatal. Não se trata de um efeito secundário do TARV nem de falência
terapêutica. Muitas vezes, o SIR é consequência da resposta do sistema imune perante uma infecção
ou doença oportunista. Esta resposta só se manifesta no momento em que o sistema imune inicia a sua
recuperação, e pode ser tão forte que pode causar sinais e sintomas de doença grave.
O SIR tem duas apresentações clínicas:
•
Agravamento de uma doença previamente diagnosticada e tratada (já concluído o seu
tratamento ou ainda em tratamento) antes do início do TARV;
•
Novos sinais e sintomas de uma infecção que não foi diagnosticada antes do início do TARV.
Incidência do SIR
Os doentes com TB activa ou criptococose podem desenvolver o SIR ao iniciar o tratamento antiretroviral.
As doenças oportunistas frequentemente associadas ao SIR em países com recursos limitados são
causadas por:



Mycobacterium tuberculosis (pulmonar ou extrapulmonar)
Mycobacterium avium complex
Cryptococcus neoformans
1
Avaliação TARV. Novembro 2007. I-TECH, MISAU
Síndrome de Imuno-reconstituição (SIR)
329
O SIR também pode ser associado ao sarcoma de Kaposi, herpes e outras doenças ou infecções
oportunistas.
Factores de Risco para Desenvolver SIR
Qualquer doente que inicia o TARV pode desenvolver o SIR, mas é comum nos seguintes casos:
•
•
•
•
Nos doentes que iniciam o TARV pela primeira vez;
Quando se inicia o TARV antes de detectar e estabilizar qualquer doença ou infecção
oportunista;
Quando se inicia o TARV pouco depois do início do tratamento para infecção oportunista (por
exemplo, no início de tratamento para TB e início do TARV no mês seguinte);
Quando o doente apresenta imunodepressão avançada no momento de iniciar o TARV
(quanto menor for a contagem de CD4 no início do tratamento, maior é a probabilidade de
desenvolver o SIR).
a. SIR relacionada à TB:
• Numa pesquisa realizada na África do Sul (Lawn et al), 12% dos 160
doentes que começaram o TARV durante o tratamento para TB
tiveram SIR.
b. SIR relacionada à criptococose:
• Nos doentes com criptococose que começaram o tratamento antiretroviral, 30-33% tiveram SIR (Singh et al).
Diagnóstico Diferencial do SIR
Uma vez iniciado o TARV, o doente pode ter boa resposta ao mesmo, com melhoria clínica consistente,
com recuperação de peso e desaparição dos sinais e sintomas que apresentava.
Também pode apresentar um quadro clínico caracterizado pela aparição de novos sinais ou sintomas
ou agravamento dos que já apresentava antes de iniciar o TARV. Este novo quadro clínico pode ser
devido a qualquer das seguintes situações:





Reacção adversa ao TARV;
Reacção adversa a outras medicações (por exemplo, ao tratamento para TB);
Aparição de uma infecção oportunista não diagnosticada antes do início do TARV (SIR);
Agravamento de uma infecção oportunista já diagnosticada antes do início do TARV (SIR);
Falência terapêutica, com agravamento clínico e imunológico progressivo por resistência ao
regime de TARV ou frequentemente causada por má adesão.
A diferenciação de novas infecções oportunistas, da falência do TARV, das reacções adversas aos
medicamentos e das infecções que se repetem ou agravam por causa do SIR pode ser difícil. O quadro
clínico com que um doente se apresenta em todas estas situações pode ser muito similar.
O SIR é a consequência da resposta inflamatória que aparece perante uma infecção ou doença
oportunista. O caso típico é a TB de qualquer localização previamente existente e que se manifesta com
o agravamento dos sintomas da mesma. Por exemplo:

SIR associado a TB pode apresentar-se com sintomas respiratórios e linfadenopatias;

SIR associado ao sarcoma de Kaposi pode apresentar-se com o crescimento rápido de
lesões de Kaposi na pele, boca ou víscera;

SIR associado a herpes pode apresentar-se com zona severa.
Devemos suspeitar do SIR num doente que inicia o TARV e que desenvolve sinais e sintomas de
alguma doença oportunista nova ou agravamento de uma já diagnosticada (por exemplo: TB, herpes
330
zóster, lesões de sarcoma de Kaposi) e que também apresenta uma melhoria na contagem de CD4
(ou pelo menos não mostra diminuição desta contagem).
Devemos suspeitar nova infecção oportunista ou falência do tratamento ARV quando o doente
apresenta o mesmo quadro clínico e o seu CD4 abaixa.
Princípios de Tratamento do SIR

Trate a infecção oportunista detectada. Se se tratar de uma reconstituição imune por
tuberculose, deve ser iniciado ou continuado o tratamento da TB.
O TARV deve ser continuado sempre que for possível (dependendo da gravidade da IO, a
suspensão temporária do TARV poderá ser aconselhável enquanto se trata a IO). Qualquer
dúvida neste sentido, deve ser consultado o médico.

Indicações para Internar, Consultar ou Encaminhar:
•
•
O doente que está a fazer o TARV e tratamento para IO, mas que, entretanto, está a piorar
clinicamente;
Presença de linfadenopatia grave que precisa de intervenção cirúrgica para drenar.
Prevenção do SIR
Num estudo realizado com doentes que iniciam o TARV e que também têm outros diagnósticos como
tuberculose, micobacteriose atípica ou criptococose, observou-se que o atraso no início do TARV de 4-8
semanas após o início do tratamento específico para uma determinada infecção oportunista reduz o
risco do SIR.


Lembre-se que:
A avaliação completa do doente, com diagnóstico e tratamento ou
estabilização das Infecções Oportunistas é imprescindível antes da
iniciação do TARV.
Não inicie o TARV e o tratamento da TB em simultâneo.
Pontos-Chave
•
•
•
•
•
•
O Síndrome de Imuno-Reconstituição (SIR) é um quadro clínico que pode aparecer após o início do
TARV como consequência da melhoria da imunidade no doente que apresenta uma infecção ou
condição oportunista não diagnosticada ou não tratada correctamente.
A sua frequência é desconhecida, mas pensa-se que pode ser a causa de má evolução e/ou morte
nos primeiros momentos após o início do TARV.
A infecção que frequentemente a produz o SIR é a TB.
Durante o tratamento do SIR, para além do tratamento da própria infecção/doença oportunista, o
TARV deve ser mantido, ainda que nos casos graves seja necessária a suspensão temporária.
A prevenção do SIR passa por uma avaliação completa do doente e a estabilização de infecções
oportunistas antes do início do TARV.
O clínico deve ser capaz de reconhecer a presença do SIR e referir para o médico os casos mais
complexos.
Anexos
• Algoritmo do SIR
331
332
Unidade 10.7 – Profilaxia Pós-Exposição
Introdução
A Profilaxia Pós-Exposição (PPE) ao HIV é um tratamento de curta duração com medicamentos antiretrovirais (ARVs) cujo objetivo é reduzir o risco de infecção pelo HIV após uma exposição ocupacional,
bem como para a prevenção do contágio pós-violação sexual. A PPE deve ser parte de um programa
mais abrangente de segurança no ambiente de trabalho ao nível da saúde ocupacional.
A Profilaxia Pós-Exposição tem como finalidade:
• Reduzir o risco de infecção depois de uma exposição ocupacional ao HIV (tem uma eficácia de
aproximadamente 81% se implementada correctamente);
• Aumentar a motivação ou confiança dos Trabalhadores de Saúde (TS) para tratar das pessoas
infectadas pelo HIV, especialmente em países como Moçambique, onde mais da metade dos
doentes internados são HIV positivos ou têm SIDA;
• Ajudar a retenção dos TS;
• Reduzir o risco de infecção após a exposição por violação ou agressão sexual.
Nesta unidade serão abordados os seguintes conteúdos:
• Definição da Profilaxia Pós-Exposição (PPE) para o HIV em Moçambique
• Objectivos da PPE
• Elementos da PPE para o HIV em Moçambique
• Prevenção das exposições ocupacionais
• Manejo da exposição
• Tratamento profilático
• Implementação da PPE nas Unidades Sanitárias (US)
• Categorias das US
• Capacidades e responsabilidades de acordo com a categoria da US
Importância da Profilaxia Pós-Exposição
•
•
•
•
Actualmente, mais de 40 milhões de pessoas estão infectadas pelo HIV em todo o mundo
(estimativas da UNAIDS/OMS).
A prevalência do HIV em adultos em Moçambique é cerca de 11,5% (2009) 1.
Em países com uma prevalência elevada de HIV, como é o caso de Moçambique e outros
países da África Sub-Sahariana, os doentes HIV positivos ocupam mais da metade das
camasnos hospitais.
O risco médio de transmissão ocupacional pós-exposição a uma fonte infectada é de
aproximadamente:
– HIV – 0,3%
– VHC – 1,8%
– VHB – 23% a 37%
Definição da “Exposição ocupacional ao HIV”
É aquela que acontece quando as lesões percutâneas (por exemplo, picadas de agulha, corte com
objectos perfurantes/cortantes, etc.) ou as membranas mucosas ou pele não intacta (por exemplo,
feridas, queimaduras, eczemas, dermatites, etc), entram em contacto com o sangue, tecidos ou outros
fluidos corporais potencialmente infectados.
O risco médio de transmissão pode ser maior ou menor:
1
Inquérito Nacional de Prevalência, Riscos Comportamentais e Informação sobre o HIV e Sida em Moçambique.
INSIDA 2009
Profilaxia Pós-Exposição
333
•
•
Risco mais alto: Exposição ao sangue de um paciente seropositivo com carga viral muito
elevada (exemplo: paciente em estadio IV sem TARV); exposição a uma quantidade grande de
sangue contaminado (exemplo: injecção acidental de 2 cc de sangue HIV+)
Risco mais baixo: Exposição ao sangue de um paciente seropositivo com carga viral muito baixa
(exemplo: paciente com 6 meses em adesão perfeita ao TARV); exposição a quantidades muito
pequenas de sangue (ou outro fluido).
Anualmente, dois milhões de Trabalhadores de Saúde (TS) reportam picadas com agulhas; a maior
parte desta informação provém de países desenvolvidos. Segundo a OMS, de entre os 35 milhões de
TS em todo o mundo, aproximadamente 3 milhões sofrem acidentes ocupacionais com exposição a
agentes patogénicos sanguíneos, sendo:
Exposição
2 milhões ao VHB
900.000 ao VHC
170.000 ao HIV
Infecção
70.000
15.000
500
Mais de 90% destas infecções ocorrem em países em vias de desenvolvimento.
Em geral, 2,5% das infecções pelo HIV e 40% das infecções pelo VHB e VHC entre os TS são
atribuídas exposições ocupacionais. O risco de contrair uma infecção pelo VHB entre os TS é 10 vezes
superior ao da população geral. O VHB pode sobreviver durante pelo menos 7 dias no sangue seco, à
temperatura ambiente, em superfícies. Por esta razão, de forma completar ao PPE para o HIV, propõese implementar a vacinação preventiva contra a Hepatite B como precaução básica para os TS devido
ao alto risco ocupacional.
Elementos da PPE para o HIV em Moçambique
A Profilaxia Pós-Exposição em Moçambique inclui:
• Prevenção das exposições ocupacionais
• Prevenção do contágio pós-violação sexual
• Manejo da exposição
• Tratamento (se indicado)
Prevenção das Exposições Ocupacionais
• Orientação e educação dos TS: Conjunto de actividades educativas para prevenir os risos de
exposição
• Uso de precauções básicas: Garantir a implementação de práticas seguras para o manejo e
descarte de objectos perfurantes/cortantes
Orientação e Educação dos TS
As actividades educativas para a orientação e educação dos TS deverão incluir os tipos de riscos de
infecções ocupacionais e formas de preveni-los:
• Uso das precauções básicas;
• Uso de Equipamento de Protecção Individual (EPI) e práticas seguras;
• Vacinação contra a HB;
• O que fazer e para onde se dirigir em caso de uma exposição ocupacional;
• Aplicar a Profilaxia pós-exposição.
Uso de Precauções Básicas
Para prevenir a exposição nas Unidades Sanitárias (US), deve-se garantir a implementação de práticas
seguras para o manejo e descarte de objectos perfurantes/cortantes, inclusive:
• Não voltar a tapar as agulhas, ou fazê-lo empregando a técnica apropriada, utilizando apenas
uma mão;
• Uso de cuvetes ou outros recipientes para passar os instrumentos perfurantes/cortantes durante
os procedimentos cirúrgicos;
• Uso de caixas incineradoras para o descarte de agulhas e seringas e outros objectos
perfurantes/cortantes;
334
•
Fornecer e promover o uso de EPI como luvas, máscaras, óculos e sapatos fechados aos TS
nos diversos sectores da US, de acordo com o tipo de actividade desempenhada pelo TS.
Manejo da Exposição
Exposição Ocupacional
Depois de ocorrida uma exposição ocupacional ao HIV, deve-se combater imediatamente a situação
actuando da seguinte forma:
• Tratar imediatamente a ferida
• Avaliar o risco de infecção bem como a necessidade ou não da PPE
• Registar e notificar o acidente
• Reduzir o risco de futuros acidentes
Tratamento Imediato da Ferida
Tabela 1: Manejo da Ferida ou Mucosa
Se for uma exposição
percutânea
Se for uma exposição
mucosa
Limpar a ferida imediatamente depois do acidente com
água e sabão
Fazer a lavagem prolongada da mucosa com soro
fisiológico ou água
Não há evidência dos benefícios da aplicação de antissépticos ou desinfectantes na ferida, nem de
espremer o sítio da picada ou ferida. Deve-se evitar aplicar na pele ou em membranas mucosas as
soluções contendo hipoclorito de sódio, ou outros agentes cáusticos.
Avaliação do Risco de Infecção
A decisão do início da PPE deverá ser tomada com base na avaliação da ferida, no resultado do teste
de HIV e na história clínica do doente “fonte” e do TS que sofreu a exposição.
A testagem rápida para o HIV (do Trabalhador de Saúde ou do doente “fonte”) deverá seguir o protocolo
do MISAU com aconselhamento e confidencialidade, bem como a aplicação dos dois tipos de testes
para o HIV:
•
•
Teste de rastreio: Determine
Teste confirmatório: UniGold
Se o Trabalhador de Saúde for HIV+ ou recusa ser testado, não se inicia a PPE, trata-se apenas a
ferida e regista-se o acidente.
Se o teste não estiver disponível, inicia-se a PPE conforme a tabela abaixo e transfere-se o caso para a
Unidade Sanitária de referência para posterior avaliação. Neste caso, o TS deve levar consigo uma
amostra de sangue e um relatório clínico completo do doente “fonte.”
335
Tabela 2: Manejo da Exposição
Tipo e severidade da
exposição: definida
através da avaliação da
ferida
Condição do doente
“fonte”: através da
história clínica, sintomas
e/ou testagem
Exposição elevada: picada
profunda, dispositivo
intravascular, agulha
perfurada de grande calibre,
produto de laboratório
concentrado
Seropositivo com SIDA
Exposição intermediária:
corte com um bisturi através
das luvas, picada superficial
com agulha em bisel
Seropositivo com SIDA
Exposição mínima: simples
erupção epidérmica com
agulha de sutura ou de
pequeno calibre
Seropositivo sem SIDA ou
desconhecido
Seropositivo sem SIDA ou
desconhecido
Seropositivo com ou sem
SIDA ou desconhecido
Recomendação
Iniciar PPE com regime
triplo
duplo
triplo
duplo
Não se recomenda o
início da PPE
Registo e Notificação do Acidente
É recomendado registar e notificar o acidente às autoridades pertinentes. A ficha de registo deve conter
pelo menos as seguintes informações:
• Identificação do Trabalhador de Saúde
• Data e hora da exposição
• Data e hora da avaliação da ferida
• Detalhes do acidente: o que, onde, como, com que instrumento
• Detalhes da exposição: tipo e severidade da exposição
• Informação sobre o doente “fonte” e a pessoa exposta: estado serológico e/ou clínico
• Detalhes do manejo da exposição
Ver o modelo da ficha de notificação do MISAU em Anexo 1.
Redução do Risco de Futuros Acidentes
Recomenda-se que a pessoa responsável pela PPE na Unidade Sanitária analise as circunstâncias
(falta de EPI, falta de conhecimento do TS, falta de materiais de PCI, etc.) na qual a exposição ocorreu
para identificar formas para prevenir acidentes semelhantes no futuro.
Agressão Sexual
Ver no Anexo 2 o protocolo para o manejo da exposição pós-agressão sexual no algoritmo “Violação
Sexual e ITS”.
Início do Tratamento (se indicado)
A Profilaxia Pós-Exposição deve ser indicada após avaliação do risco da exposição, e consiste na
prescrição de um regime duplo ou triplo de medicamentos anti-retrovirais com base na tabela e
informação apresentadas anteriormente (Tabela 2: Manejo da Exposição).
O tratamento profilático deve ser iniciado o mais rápido possível depois do acidente, de preferência
dentro das primeiras quatro horas, mas podendo ser iniciado até 72 horas depois de ter acontecido.
336
O regime duplo, embora seja menos eficaz que o regime triplo, oferece uma associação de
medicamentos úteis para prevenir a transmissão do HIV, sobretudo nos casos em que o risco não é
muito elevado, e assim facilita o cumprimento do tratamento e é menos tóxico que o triplo.
Pauta Terapêutica do Regime Duplo:
AZT 300mg + 3TC 150mg 1 comprimido de manhã e outro à noite, tomado juntamente com as refeições
durante quatro semanas.
O regime triplo é recomendado nos casos em que o risco de transmissão do HIV é elevado.
Pauta Terapêutica do Regime Triplo:
AZT 300mg + 3TC 150mg 1 comprimido de manhã e outro à noite, tomado juntamente com as refeições
durante quatro semanas + Lopinavir/r 200mg/50mg; 2 comprimidos de 12 em 12 horas durante quatro
semanas.
No caso da falta de Lopinavir/r, pode-se utilizar o Efavirenz 600mg1: 1 comprimido à noite.
Recomendações para o Início do Tratamento Profilático:
•
•
•
•
Orientar o TS sobre o risco de adquirir o HIV numa exposição ocupacional.
Verificar as contra-indicações aos ARVs e possíveis interacções medicamentosas.
Manejar os casos de interacções medicamentosas.
Conversar com o TS sobre outras necessidades associadas a esta situação, como a necessidade
de contracepção e/ou uso de preservativo durante 6 meses.
Suspender o aleitamento materno durante o tratamento.
Explicar detalhadamente como tomar os medicamentos.
Explicar possíveis efeitos secundários e manejo dos mesmos.
Explicar a importância da adesão ao tratamento e o risco de resistências.
Explicar como será o seguimento do tratamento.
Garantir que o Trabalhador de Saúde compreenda a informação e queira iniciar a profilaxia.
Explicar onde ir em caso de dúvidas ou complicações.
Completar a ficha de registo para a PPE.
•
•
•
•
•
•
•
•
Se a pessoa exposta for seropositiva e já estiver a fazer o TARV, não precisa de mais TARV, porque a
mistura de dois regimes de TARV pode ser tóxica.
Seguimento do Tratamento Profilático
Para pessoas que iniciam PPE:
•
•
•
•
Depois da serologia inicial, repetir a serologia para o HIV na 6ª semana, e no 3º e 6º mês;
Hemograma completo e transaminases ao dia 0, 2ª e 4ª semana de tratamento;
Serologia das hepatites iniciais e segundo o risco ao 1º, 3º, 6º e 9º mês;
Aconselhamento adicional conforme a necessidade.
Para as pessoas que não iniciam PPE e que são seronegativas no momento do acidente:
•
•
•
Depois da serologia inicial, repetir a serologia para o HIV na 6ª semana, e no 3º e 6º mês
Serologia das hepatites iniciais e segundo o risco ao 1º, 3º, 6º e 9º mês
Aconselhamento adicional conforme a necessidade.
Implementação da PPE nas Unidades Sanitárias de Moçambique
A rede pública de serviços de saúde de Moçambique vai-se expandir até 2015 de maneira a assegurar
que 80% das pessoas diagnosticadas HIV(+) sejam inscritas em cuidados e tratamento e atingir uma
expansão da cobertura de US com TARV no Pais de 294 em 2012 a 707 em 2015.
337
Dos lugares de atendimento actuais 45 são hospitais, incluindo três hospitais centrais, sete hospitais
provinciais e 35 hospitais gerais e rurais;
Supõe-se que o maior risco de exposição ocupacional ao HIV encontra-se nos hospitais e centros de
saúde com internamento e maternidade (tipos I e II), pois estes têm maior número de trabalhadores e
com um tipo e volume de procedimentos mais complexos e variados.
O MISAU propõe uma implementação do programa da PPE que considera as condições e capacidades
das unidades sanitárias. De acordo com estes critérios, as Unidades Sanitárias (US) podem ser
classificadas da seguinte forma:
A. US com testagem, kit de medicamentos profiláticos e “equipa de PPE referência” (médico e
enfermeiro formados em PPE, incluindo testagem, avaliação, início e seguimento)
B. US com testagem, com kit de medicamentos para o início do tratamento e pessoa de referência
C. US sem testagem mas com kit de medicamentos para o início do tratamento, e pessoa de
referência
Categoria A
As US desta categoria são capazes de implementar todos os componentes do programa de PPE e
servir como unidade de referência a qualquer uma das outras categorias. Quando receber
transferências de TS das US de outras categorias sem acesso à testagem, o TS e o sangue do doente
“fonte” devem ser testados ao chegar:
• Se o teste do TS for positivo: interromper a PPE;
• Se o teste do doente “fonte” for negativo: interromper a PPE;
• Se a PPE é recomendada: entregar medicação para as quatro semanas de tratamento.
O regime para a PPE será avaliado pelo médico de referência e as mudanças pertinentes devem ser
implementadas.
Tabela 3. Fluxograma para a PPE US - Categoria A
Trabalhador acidentado
Pessoa de referência
Tratamento imediato da ferida
Avaliação da ferida e do risco
Aconselhamento e teste (fonte e TS)
Decisão sobre a necessidade da PPE
Início da PPE se recomendado
Registo
Testes adicionais
Calendarização do seguimento
Orientações necessárias
338
Categoria B
Estas US serão capazes de implementar as seguintes componentes da PPE:
•
•
Prevenção
Manejo da exposição:
o Tratamento imediato da ferida;
o Avaliação do risco de infecção para a tomada de decisão sobre a necessidade da PPE,
incluindo a testagem;
o Registo e notificação do acidente;
o Redução de risco posterior de acidentes;
o Início do tratamento profilático com o kit de início do tratamento;
o Referência do TS com a documentação necessária para uma US de categoria A para a
continuação e seguimento do mesmo.
Tabela 4. Fluxograma para a PPE, US - Categoria B
Aconselhamento e teste (fonte e TS)
Registo
Referência para US de categoria A
Categoria C
As unidades desta categoria serão capazes de implementar as seguintes componentes do programa da
PPE:
•
•
Prevenção
Manejo da exposição:
o Tratamento imediato da ferida;
o Avaliação do risco de infecção para a tomada de decisão sobre a necessidade da PPE,
sem a testagem;
o Registo e notificação do acidente;
o Redução do risco futuro de acidentes;
o Início do tratamento profilático com o kit de início (apenas regime duplo);
o Referência do Trabalhador de Saúde com a documentação necessária para uma US de
categoria A.
339
Tabela 5. Fluxograma para a PPE US - Categoria C
Registo
Referência para US de categoria A
Pontos-Chave
•
•
Qualquer pessoa exposta ao contágio pelo HIV é considerada pessoa em risco e deve ser
avaliada para iniciar a PPE.
Conforme a sua categoria, cada Unidade Sanitária deve garantir a implementação do programa
da Profilaxia Pós-Exposição para todas as pessoas expostas.
Anexos
• Modelo de ficha de notificação, avaliação, tratamento e seguimento para a PPE ao HIV
(Anexo 1)
• Protocolo da PPE em caso de agressão sexual (Anexo 2)
340
Anexo 1: Modelo de Ficha de Notificação, Avaliação, Tratamento e Seguimento para a PPE ao
HIV
341
342
Anexo 2: Protocolo da PPE em Caso de Agressão Sexual
343
Módulo 11
Infecção pelo HIV na Mulher
Grávida
Unidade 11 – Infecção pelo HIV na Mulher Grávida
Introdução
Nesta unidade serão abordadas as particularidades da infecção pelo HIV na mulher grávida. A gravidez
não parece ter um efeito negativo na progressão para SIDA, mas as doentes com HIV/SIDA têm maior
probabilidade de sofrer de complicações relacionadas com a gravidez.
O tratamento anti-retroviral e outros cuidados pré-natais na mulher grávida têm os seguintes objectivos:

Tratar a infecção na própria mãe como em qualquer outro adulto;

Prevenir a transmissão da infecção para a criança;

Prevenir outras complicações na criança como infecções oportunistas ou baixo peso ao
nascer.
• Epidemiologia da infecção pelo HIV na mulher grávida em Moçambique
• Possíveis consequências da infecção pelo HIV para mãe e para o filho
• O programa de Prevenção da Transmissão Vertical (PTV)
• Vantagens do TARV Universal para Mulher Grávida
• O tratamento anti-retroviral na mulher grávida: particularidades
• Malária e gravidez na doente seropositiva
• Outras intervenções pré-natais com relevância nos cuidados de HIV/SIDA
• Coordenação de serviços: Consultas Pré-natais, Maternidade, Consulta Criança em Risco e
Serviço TARV.
Epidemiologia da Infecção pelo HIV na Mulher Grávida em Moçambique
Desde o início da epidemia do SIDA em Moçambique, à semelhança de outros países também
afectados pela mesma doença, reconheceu-se a necessidade de avaliar periodicamente a situação da
prevalência do HIV. Esse tipo de avaliação periódica fornece dados essenciais para a definição de
acções de prevenção e controle da doença, bem como para avaliar o seu impacto demográfico. Assim,
foi estabelecida uma rotina de realização de Rondas de Vigilância Epidemiológica de modo a permitir
a avaliação da prevalência do HIV na população adulta.
A vigilância epidemiológica consiste na testagem periódica de mulheres grávidas em relação ao HIV em
Unidades Sanitárias seleccionadas como Postos Sentinelas.
As mulheres grávidas são consideradas uma parte representativa da população geral, e por isso estimase que a prevalência de HIV neste grupo pode ser um bom indicador da prevalência no total da
população entre os 15 e os 49 anos (idade reprodutiva).
Na Ronda de Vigilância Epidemiológica de 2007, um total de 10.757 mulheres grávidas foram incluídas
no estudo. Os dados obtidos neste estudo foram os seguintes:
Região
Sul
Centro
Norte
Nacional
Taxa de Prevalência
21%
18%
9%
16%
Em 2009, os dados do INSIDA dão uma prevalência nacional de 11,5%. De este total, 13,1%
corresponde a mulheres de 15 a 49 anos (9,2% para homens)
Infecção pelo HIV na Mulher Grávida
344
Possíveis Consequências da Infecção pelo HIV para Mãe e para o Filho
A infecção pelo HIV na mulher grávida traz diferentes consequências negativas tanto para a mãe e
como para o filho.
As complicações para a mãe podem incluir:
a. Infecções e outras doenças oportunistas
b. Estigma
c. Desenvolvimento de resistência aos medicamentos anti-retrovirais
d. Risco elevado de complicações próprias da gravidez: endometrite, anemia, mortalidade
materna
As complicações para o filho podem incluir:
a. Transmissão vertical (da mãe para o filho) do HIV
b. Exposição a infecções oportunistas
c. Baixo peso ao nascer
d. Morte fetal intra-uterina
Risco Elevado de Complicações da Gravidez para a Mãe
Para além do risco de infecções oportunistas, reacções adversas a medicamentos, outras complicações
do SIDA e do próprio tratamento (iguais as que os outros doentes HIV positivos adultos podem
apresentar), as grávidas seropositivas correm mais risco de sofrer de outras complicações na gravidez,
tais como:
a. Morbilidade materna pós-parto: As complicações pós-partos são aproximadamente cinco vezes
mais frequentes na mulher seropositiva na fase pós-parto do que na mulher seronegativa e incluem:
febre, anemia, endometrite, peritonite, e pneumonia 1. As complicações infecciosas mais comuns são
algumas vezes associadas às intervenções cirúrgicas (episiotomia, por exemplo).
b. Mortalidade materna: A infecção pelo HIV é também associada à mortalidade materna. Num
estudo realizado no hospital central de Maputo sobre os óbitos maternos, verificou-se que o SIDA
causou mais de um óbito em cada 8 mortes maternas (mais mortes do que as causadas pela
malária).
Risco Elevado de Complicações para o Filho
A. Transmissão de HIV de Mãe para Filho: Riscos
Em Moçambique registam-se em cada ano cerca de 150.000 mulheres grávidas seropositivas 2; 30% a
35% dos bebés nascidos destas mulheres, sem prevenção da transmissão vertical, estarão infectados
pelo HIV. 3 Este número de crianças infectadas distribui-se em função da circunstância em que adquirem
a infecção. Por exemplo:
Impacto da Transmissão Vertical/Riscos:
• Em cada 100 crianças que nascem de mães seropositivas sem receber tratamento com ARVs,
destas 10 a 25 serão infectadas durante a gravidez no período pré-natal das 14-36 semanas.
Os factores que favorecem a infecção precoce dependem da mãe. Em resumo, pode-se referir o
seguinte:
a. Mãe com infecção avançada pelo HIV: estadio III ou IV da OMS, carga viral alta e o nível de
CD4 baixo.
b. Mãe com alguma infecção (por exemplo, malária, tuberculose ou sífilis) que pode contribuir
para elevar a carga viral e pode favorecer a transmissão do HIV para o filho.
•
Em cada 100 crianças nascidas de mães seropositivas sem receber tratamento com ARVs,
destas 25-50 serão infectadas durante o período pré-natal tardio (>36 semanas) e no parto,
1
European HIV in Obstetrics Group. Higher Rates of Post-Partum Complications in HIV-Infected than in Uninfected Women
Irrespective of Mode of Delivery. AIDS 2004;18:933-938.
2
Impacto Demográfico do HIV/SIDA em Moçambique, MISAU, Maio 2004
3
Antriretroviral Drugs for Treating Pregnant Women and Preventing HIV Infection in Infants in Resource-Limited Settings, WHO
2006, p.5
345
no momento da passagem através do canal vaginal, por contacto da criança com fluidos
maternos infectados. Todas aquelas práticas que contribuem para o sangramento da mãe (por
exemplo, a episiotomia,) ou da criança (o parto instrumentado com fórceps, ventosa, etc.), ou
aquelas que fazem com que a criança esteja exposta durante mais tempo (rotura prematura de
membranas, partos muito prolongados) aumentam o risco de transmissão.
As mães seropositivas devem ser manipuladas o menos possível durante o trabalho de parto e a
cesariana deve ser indicada perante qualquer complicação, de modo a evitar práticas mais
agressivas, que possam favorecer a transmissão.
•
Em cada 100 crianças nascidas de mães seropositivas sem receber tratamento com ARVs,
destas 35-40 serão infectadas através do aleitamento materno. À semelhança do que
acontece com qualquer fluido corporal de uma pessoa infectada, o leite da mãe contém o vírus.
Alguns factores que favorecem a transmissão são:
a. Prematuridade: as crianças prematuras têm menor capacidade de defesa, por isso o vírus
do HIV atravessa com maior facilidade as mucosas do aparelho digestivo.
b. Alimentação mista (mistura de leite materno com outros alimentos líquidos ou sólidos):
também facilita a infecção. Os alimentos sólidos podem provocar pequenas feridas nas
mucosas digestivas das crianças (por exemplo, na boca), facilitando a entrada do vírus
através delas.
c. Processos infecciosos: as feridas nos mamilos, a mastite, dermatites ou abcessos no peito
da mãe favorecem a transmissão do vírus de HIV de mãe para filho.
d. Lesões nas mucosas do bebé (por exemplo, através duma candidíase oral que provoca
feridas e favorece o sangramento): também facilitam a transmissão do HIV durante o
aleitamento.
Portanto, se a mãe não recebe anti-retrovirais:
 Durante a gravidez existe 10-25% de risco de transmissão.
 Durante o trabalho de parto existe 25-50% de risco de transmissão.
 Durante a amamentação existe 35-40% de risco de transmissão.
Momentos da TV do HIV
Pré Natal
Medio
14-36
sem
Gravidez
10-25%
Pré Natal
Tardío
>36 sem + parto
Parto
25-50%
Proporção Substancial de
Infecções acontecem
durante Amamentação
Postpartum
Postpartum
Precoce
Tardío
0-1
1-6 mes.
6-24 mes.
Amamentação
35-40%
B. Exposição a Infecções Oportunistas e Outras
O filho de uma mãe com tuberculose ou outra infecção associada ao SIDA pode apanhar a infecção da
mãe. As infecções associadas ao SIDA que podem infectar mãe e filho incluem:
• Tuberculose (infecção pós-parto);
• Toxoplasmose (infecção antes de nascer);
• Sífilis (infecção antes de nascer);
• Herpes (infecção antes de nascer).
346
C. Baixo Peso ao Nascer
O filho de uma mãe seropositiva corre maior risco de nascer com baixo peso (peso <2500 g) 4. Os bebés
que têm baixo peso ao nascer correm maior risco de morrer. O baixo peso no bebé pode ser causado
por malnutrição materna, por malária ou outra infecção materna ou por prematuridade.
D. Óbitos ao Nascer (nados mortos, morte fetal prematura)
O risco de morrer antes ou durante o parto é mais elevado para o filho de uma mãe seropositiva.
Condições que Favorecem a Transmissão Vertical
Tabela 1: Condições que Favorecem a Transmissão Vertical
Durante o Parto
Durante o Aleitamento
• Infecção pelo HIV aguda durante
a gravidez: uma mulher grávida deve-se
proteger mais por causa do risco de
transmissão do HIV ao bebé.
Durante a Gravidez
• Modo do parto: o parto vaginal
está associado com as taxas mais altas
de transmissão do que a cesariana
electiva.
• Condições do peito
(mastite, abcessos no peito,
fissuras nos mamilos)
• HIV avançado (baixo CD4,
estadio III ou IV da OMS).
• A hemorragia intra-parto está
associada ao aumento da transmissão
do HIV ao bebé.
• Padrão da alimentação do
bebé (aleitamento materno não
exclusivo ou alimentação mista)
• A malária torna a placenta mais
permeável ao HIV.
• Os procedimentos obstétricos
• Infecções do bebé
como rotura prematura das membranas, (candidíase oral, gastrite)
rotinas de episiotomias, parto com
ventosa ou fórceps estão associados ao
aumento da transmissão.
• Prematuridade
• As ITS podem aumentar o
número de vírus nas secreções
vaginais.
• A TB pode diminuir a contagem
de CD4 e aumentar a carga viral.
• Parto prolongado (rotura prolongada
das membranas por mais de 4 horas)
Tabela 2: Conduta para Reduzir a Transmissão Vertical
Durante a Gravidez
Durante o T rabalho de
Parto
Após o Parto:
• Oferecer aconselhamento de
rotina, testagem para o HIV e
apoio psicossocial (opcional).
• Aplicar o protocolo de
PTV com anti-retrovirais
durante o parto
(Nevirapina+Duovir).
• Evitar a sucção nasal mecânica a
menos que seja para salvar a vida.
Limpar o recém-nascido imediatamente
de todas as secreções de sangue.
• Estadiar a mãe e tratar
imediatamente a malária, ITSs e
IOs.
• Faça apenas exames
vaginais mínimos durante
todo o trabalho de parto.
Começar a profilaxia anti-retroviral no
recém-nascido o mais rápido possível
• Iniciar a terapia preventiva com
Cotrimoxazol (quando elegivel)
• Reduzir o uso de
assistência ao parto com
fórceps ou ventosa
• Apoie a opção de alimentação do
bebé escolhida pela mãe.
• Iniciar o TARV ou protocolo de
PTV com fármacos antiretrovirais
• Não fazer episiotomia
de rotina.
• Se o aleitamento de peito for
escolhido como uma opção, encoraje a
amamentação exclusiva nos primeiros 6
meses de vida.
• Dar assistência pré-natal como
a qualquer mãe incluindo
suplementação de ferro e multivitaminas, apoio nutricional (ex
PMA), vacina contra tétano,
medicamentos para parasitas,
tratamento para sífilis.
Nota: A cesariana electiva é
uma forma eficaz para
reduzir a transmissão vertical
contudo, existe um risco
elevado de complicações
pós-operatórias (p.e.,
infecção) que acontecem
com mais frequência nas
mães seropositivas.
• Aconselhe o uso de substitutos do
leite materno quando as condições
económicas da mãe forem favoráveis.
• Se a alimentação de substituição for
escolhida, garanta a segurança e apoie
a mãe na preparação, higiene,
seguimento.
4
Ekouevi DK, Tonwe-Gold B, Becquet R, et al. Low Birth Weight with Nevirapine-Based Antiretroviral Therapy in Abidjan
Côte d’Ivoire. The ANRS Ditrame Plus Cohort and MTCT-Plus Initiative 2001-2007. CROI Abstract #641.
347
Outras intervenções para reduzir a transmissão vertical
Segundo o descrito na Tabela 1: Condições que Favorecem a Transmissão Vertical, os riscos de
transmissão do HIV de mãe para filho são variáveis, e dependem de várias situações e condições que
podem surgir durante a gravidez, parto e aleitamento.
O Programa de Prevenção da Transmissão Vertical (PTV)
Conhecendo os riscos de transmissão que as crianças têm, as estratégias para reduzir a transmissão
vertical que podem ser:
•
A prevenção primária do HIV nos adultos (potenciais pais e mães);
•
A prevenção da gravidez em mulheres seropositivas (planeamento familiar);
•
A redução da transmissão do HIV de uma mulher infectada para a sua criança, tanto durante a
gravidez como durante o parto e o aleitamento.
O programa de prevenção da transmissão vertical (PTV) é a estratégia nacional destinada a reduzir o
impacto da transmissão de mães para filhos com vista a garantir que as mães tenham acesso aos
recursos disponíveis para reduzir os riscos de transmissão do HIV.
As intervenções para a prevenção da transmissão vertical devem ser implementadas precocemente de
modo a
•
A mulher grávida deve chegar o mais cedo possível para a primeira consulta pré-natal (CPN)
•
A toda mulher grávida deve ser oferecido o aconselhamento e testagem para o HIV na primeira
consulta de CPN
•
Testagem familiar (parceiros e filhos)
Toda mulher grávida testada positiva para o HIV deve receber as intervenções do PTV no mesmo dia
do diagnóstico para prevenir a transmissão do HIV ao bebé.
O seguimento da mulher grávida permite que ela receba informações sobre as diferentes possibilidades
para a alimentação da criança e obtenha conhecimento sobre os possíveis riscos. A partir destas
informações e segundo as possibilidades socioeconómicas da mãe, o pessoal da saúde deve
recomendar a forma de alimentação que tenha menor risco possível de infecção para a criança.
Opções de PTV Disponíveis em Moçambique (2013)
Em Novembro de 2012 o Comité Terapêutico Nacional aprovou a implementação do TARV Universal
para todas as mulheres grávidas HIV positivas. Esta norma será implementada em conjunto com a
estratégia da Paragem Única, que consiste na integração dos serviços de HIV no sector da Saúde
Materno-infantil (SMI) e a delegação de tarefas, com a autorização das enfermeiras de SMI (ESMI) a
prescreverem TARV.
O TARV Universal para mulheres grávidas HIV positivas será oferecido em todas as US que estão a
oferecer TARV e PTV, e a sua expansão deverá seguir a expansão dos serviços de TARV.
Em Moçambique duas opções de profilaxia estarão a ser oferecidas concomitantemente:
• TARV universal para Eliminação da Transmissão Vertical (ETV) nas US que oferecem TARV e
PTV (Opção B+)
• Profilaxia com a Opção A nas US que ainda não oferecem TARV
Os detalhes sobre os regimes de PTV existentes e oferecidos nos dois tipos de serviços, podem ser
vistos na tabela 3:
As Vantagens do TARV Universal para a mulher grávida são:
• Redução da transmissão vertical (TV);
348
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Simplificação do início do TARV para as mulheres grávidas e lactantes (não dependência de
resultado de CD4) ;
A TV reduz até menos 2% nas mulheres em TARV por longo prazo;
Protecção contra TV em gravidezes futuras;
Prevenção da TV durante a amamentação;
Redução da mortalidade materna. Cerca de 18% das mortes maternas em Moçambique são
atribuídas ao HIV e o TARV pode prevenir 90% destas mortes).
Redução do número de órfãos devido ao HIV; 5
Redução da transmissão sexual. Estudos internacionais demonstraram 96% de redução na
transmissão entre casais sero discordantes ao iniciar o TARV para o parceiro seropositivo
independente do seu estado imunológico e/ou clínico. Isto daria consequentemente, uma
redução da transmissão na comunidade;
Prevenir a exposição transitória ao TARV. Taxa de fecundidade em Moçambique 5.7 e portanto
com o risco de resistência, e ma-adesão com continuas interrupções e reinícios;
Mensagem única para comunidade: “TARV é para toda a vida”
Tabela 3: Opções de PTV disponíveis em Moçambique:
Opção A
Opção B+
“TARV para ETV ou TARV universal”
Mãe
CD4 >350 cel/mm3
AZT – 14 sem. Idade Gestacional (IG)
NVPdu – entregue as 14sem IG para tomar no inicio
do trabalho de parto
AZT +3TC-trabalho de parto, ate 7 dias após o parto
TARV inicio assim que diagnosticada
HIV + durante a gravidez, continuar
para toda a vida
Independente do valor de CD4
CD4 <350 cel/mm3
TARV independentemente da idade gestacional
(assim que diagnosticada HIV+), continuar para toda
a vida
Criança
Mãe em profilaxia ARV
• Se aleitamento materno: NVP diária (2mg/kg/dia)
desde o nascimento até 1 semana após ter terminado
toda e qualquer exposição ao leite materno
• Se aleitamento materno: – AZT 2x/dia
do nascimento até 6 semanas de vida
• Se aleitamento artificial: – AZT 2x/dia
do nascimento até 6 semanas de vida
• Se aleitamento artificial: NVP diária (2mg/kg/dia)
desde o nascimento até 6 semanas de vida
Mãe em TARV
Mãe em TARV independente do tipo de aleitamento
da criança - NVP 2mg/kg de peso diário do nascimento
e durante 6 semanas
5
(Mozambique National Institute of Statistics, U.S. Census Bureau, MEASURE Evaluation, U.S. Centers for Disease Control and
Prevention. 2012. Mortality in Mozambique: Results from a 2006–2007 Post-Census Mortality Survey. Chapel Hill, USA
349
1.
US COM TARV E PTV
TARV UNIVERSAL para todas as Mulheres Grávidas HIV positivas (Opção B+).
Todas as mulheres grávidas testadas positivas na Consulta Pré-natal deverão iniciar TARV para toda a
vida independente do seu estadio clínico ou valor de CD4.
Onde será implementado?
•
Em todas as US com PTV e TARV
•
As US com PTV e TARV irão implementar a Paragem Única na SMI, com a integração dos
cuidados de HIV na SMI e o TARV a ser prescrito pelas ESMI
•
A expansão para periferias devera seguir a expansão do TARV
O aconselhamento pré-TARV deverá ocorrer no mesmo dia do diagnóstico. Sempre que possível,
deverá ser iniciado o TARV na segunda visita, O aconselhamento para adesão deverá acompanhar
todas consultas seguintes.
1.1.
Esquemas Terapêuticos para a Mulher Grávida:
I.
TDF+3TC+EFV
a. A implementação deste regime terapêutico será feita gradualmente em todo o país. No
ano de 2013, apenas 101 US estarão a oferecer este regime, até 2015 todas as US com
TARV estarão a oferecer regime com TDF.
b. O uso deste regime de TARV apresenta várias vantagens, nomeadamente:
i. Ao não incluir Nevirapina, pode ser usado em pacientes com qualquer contagem
de CD4, sem o problema do risco elevado de hepatite que apresentam os
pacientes quando a Nevirapina é administrada com contagens de CD4 elevadas.
Por este motivo é preferível para a implementação do TARV Universal (todas as
mulheres grávidas com independência do valor de CD4)
ii. Ao não incluir AZT não apresenta o problema do risco de anemia, num grupo de
população (mulheres grávidas) que com muita frequência já apresenta anemia.
iii. A combinação de TDF+3TC+EFV apresenta-se em dose fixa combinada, e sua
administração é 1 vez por dia, pelo que simplifica o tratamento anterior.
iv. Harmonização entre diferentes grupos (grávidas, adultos, co-infectados com TB
e/ou Hepatite B).
c. A implementação faseada desta linha é devida à necessidade de avaliar a função dos
rins, através da avaliação da creatinina no sangue. Este teste de bioquímica ainda não
está disponível em todas as US do país.
II.
Esquemas alternativos:
a. AZT+3TC+EFV
i. Este regime terapêutico será implementado nas restantes US a oferecerem
TARV, que não possuem o esquema de TDF+3TC+EFV e deverá ser
gradualmente substituído pelo esquema com TDF quando estiver disponível.
ii. Este regime deve ser oferecido no caso de contra-indicação ao uso de TDF
(Rever a tabela 3 na Unidade 10.3 sobre Início de TARV)
b. D4T+3TC+EFV
i. Nas US que não têm acesso a esquema com TDF, no caso de anemia que
contra-indique o uso de AZT, as mulheres grávidas devem iniciar TARV com este
esquema terapêutico.
c. TDF+3TC+LPV/r
i. No caso de pacientes psiquiátricos não deve-se utilizar o EFV, Este fármaco deve
ser substituído por LPV/r. O EFV deverá ser suspenso e substituído por LPV/r nas
pacientes que desenvolvem alterações de comportamento com o uso de EFV.
350
IMPORTANTE: Estudos internacionais não demonstram aumento do risco de teratogenicidade para
mulheres grávidas recebendo EFV no 1º trimestre. A prevalência de teratogenicidade para mulheres
expostas a EFV no 1º trimestre é similar as mulheres expostas a linhas terapêuticas sem EFV e na
população em geral (2%, 2.9% e 6% respectivamente). A incidência de defeitos do tubo neural se
manteve baixa (0.07%).
A OMS tem publicado recentemente (Junho 2012) uma revisão dos dados existentes até agora. Esta
revisão mostra que os benefícios do uso de EFV são maiores que os riscos. Alem disso, esta revisão
também destaca que os esquemas contendo EFV apresentam uma eficácia maior que esquemas
contendo NVP e um menor risco de reacções adversas graves (hepatite e reacções cutâneas)
1.2.
Profilaxia ARV para a crianças expostas:
Todas as crianças nascidas de mães seropositivas em US a oferecer TARV Universal deverão receber
como profilaxia o AZT xarope por 6 semanas independente do tipo de aleitamento.
2. US COM PTV, SEM TARV
Nas unidades sanitárias onde ainda não é possível prescrever TARV, todas as mulheres testadas
positivas para HIV devem ser avaliadas para elegibilidade para o TARV em todas as consultas através
do estadiamento clínico e do resultado de CD4, de acordo com os critérios na tabela abaixo (Opção A
de PTV)
.Tabela 4 : Início TARV nas mulheres grávidas
Estadio Clinico da
OMS
CD4 não disponível
CD4 disponível
I
Não iniciar TARV
Iniciar TARV se CD4 ≤ 350cel/mm3
II
Não iniciar TARV
III
Iniciar TARV
IV
Iniciar TARV
Iniciar TARV independentemente da
contagem de CD4
As mulheres grávidas HIV+ não elegíveis para receberem o TARV deverão receber a profilaxia com
ARV como forma de Prevenção da Transmissão Vertical (PTV). O AZT é o fármaco de eleição neste
caso.
Portanto, a profilaxia com AZT está indicada para mulheres grávidas, a partir da 14ª semana de
gestação, ou o mais cedo possível no caso da mulher grávida se apresentar com idade gestacional
mais avançada, no trabalho de parto ou no parto
2.1.
Tratamento ARV para a Mulher Grávida Elegível
A mulher grávida identificada como elegível, deverá ser referida para a US de referência mais próxima
que ofereça TARV.
O esquema terapêutico que será oferecido a esta mulher grávida deverá ser aquele disponível na US e
de acordo com o explicado no apartado 1.1 desta unidade.
2.2.
Profilaxia ARV para a Mulher Grávida não elegível ao TARV
• Oferecer AZT cp 12/12h diário a partir da 14ª semana gestacional;
• Oferecer NVP dose única para ser tomada no momento do início do parto (deve ser entregue
à mulher grávida na mesma consulta em que se entrega pela primeira vez o AZT).
• Oferecer AZT+3TC 12/12h durante o trabalho de parto e manter até 7 dias após o parto
• Se a grávida tomou o comprimido de NVP, mas chega à maternidade e não se encontra de
351
•
2.3.
-
facto em trabalho de parto, ela deve ser entregue uma nova dose de Nevirapina e ser
orientada para tomá-la quando o trabalho de parto ocorrer de facto e SOMENTE SE
TIVEREM PASSADO 72 HORAS APÓS A PRIMEIRA DOSE.
Durante o trabalho de parto, o AZT+3TC e a NVP dose única devem ser administrados no
início do trabalho de parto vaginal e, pelo menos, 4 horas antes no caso de cesariana
electiva
Profilaxia ARV para crianças expostas:
Se mãe em TARV:

O bebé deverá receber NVP por 6 semanas independentemente do tipo de
aleitamento
Mãe não em TARV:

Bebé em aleitamento artificial, deverá receber NVP por 6 semanas

Bebé em aleitamento materno, deverá receber NVP até uma semana após o
desmame
Tabela 3: Protocolos para a Redução da Transmissão Vertical
CD4
≤ 350
> 350
ESTADIO 1
TARV
PROFILAXIA
ARV
ESTADIO CLÍNICO
ESTADIO 2
ESTADIO 3
TARV
TARV
PROFILAXIA
TARV
ARV
ESTADIO 4
TARV
TARV
Malária, Gravidez e HIV
A gravidez supõe um aumento do risco de contrair malária para a mulher. Quando a malária acontece
durante a gravidez, esta pode ter uma série de complicações:
• Malária severa na mãe, com risco de óbito materno
• Anemia materna
• Nado com baixo peso ao nascer
• Elevado risco de aborto ou de nado-morto como consequência da anemia
O risco de malária é ainda mais elevado durante a gravidez numa mulher com infecção pelo HIV. Além
do risco elevado de sofrer de malária, a malária está associada à transmissão vertical. A malária
provoca um aumento da carga viral nos doentes, o que favorece a transmissão do vírus da mãe para o
filho.
A terapia profiláctica intermitente (TPI) com Fansidar tenta reduzir o risco de malária nas mulheres
grávidas. No caso das mulheres seropositivas, o tratamento que devem receber para prevenir a malária
é o Cotrimoxazol, que deve ser tomado diariamente (2 comprimidos por dia). O Cotrimoxazol tem
demonstrado ser efectivo na prevenção da malária e também de algumas infecções oportunistas.
O uso da rede mosquiteira é recomendado a todas as mulheres grávidas devido ao risco elevado de
contrair a malária durante a gravidez e as consequências para a futura criança. Nas mães seropositivas,
a recomendação é a mesma.
352
Outras Intervenções Pré-Natais na Mulher Seropositiva
As mulheres grávidas seropositivas devem receber vacinas para o tétano, testagem e tratamento para
sífilis, e suplementos de ferro e sulfato ferroso, segundo os mesmos protocolos usados para as grávidas
sem HIV. Também devem receber Mebendazol em dose única a partir do segundo trimestre (o
Albendazol é contra-indicado na gravidez).
Para apoiar o bom crescimento do feto, a mãe seropositiva terá de se alimentar melhor do que a mulher
seronegativa. Deve fazer avaliação e aconselhamento nutricional em todas as cosultas (veja o capítulo
sobre nutrição).
Coordenação dos Serviços: Consultas Pré-Natais, Maternidade, Consulta Pós Parto,
Consulta Criança em Risco e Serviços TARV
A estratégia de paragem única tem como objectivo simplificar o atendimento à mulher grávida
seropositiva e ao seu filho exposto ao HIV. A simplificação deste atendimento pretende aumentar a
cobertura de TARV nas mulheres grávidas, fazendo com que elas e seus filhos sejam avaliados na
mesma consulta.
Apos o parto, a mulher grávida em TARV irá fazer seguimento junto com a crianças exposta e o sector
responsável por este atendimento será o da Saúde Materno-infantil.
Uma vez que a infecção na criança seja excluída, esta receberá alta da CCR e a mãe deverá ser
referida para o Serviço de TARV, para continuar com seu seguimento e tratamento nesse lugar. Se
apesar dos esforços o resultado final é que a criança fica infectada, ambos (mãe e criança) deverão ser
referidos para o serviço TARV (a mãe para continuar o tratamento e a criança para iniciá-lo sem
demora).
Pontos-Chave
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•
Na mulher grávida, o tratamento anti-retroviral pode ter mais de um objectivo: pode ser o
tratamento da doença da própria mãe, e também permite reduzir os riscos de infecção para a
futura criança.
O clínico deve conhecer as diferentes componentes do programa nacional de Prevenção da
Transmissão Vertical (PTV) e apoiar na sua implementação na US.
O clínico deve conhecer as particularidades do TARV para a mulher grávida (Opção B+ ou
TARV Universal).
Terapia tripla é superior para ETV (eliminação da transmissão vertical);
Tratamento para toda a vida previne a exposição transitória ao TARV em países de alta taxa de
fecundidade;
TARV traz benefícios para saúde materna;
TARV traz benefícios para a prevenção da infeção no parceiro sero-negativo;
Adesão e retenção são aspectos críticos.
As interacções entre a malária e a gravidez são ainda mais complicadas no caso das grávidas
seropositivas. O clínico deve conhecê-las bem como a profilaxia para malária e IOs para a
grávida seropositiva.
353
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