revisão de psoríase do cip - International Psoriasis Council

Transcrição

CONSELHO INTERNACIONAL
DE
PSORÍASE
REVISÃO DE PSORÍASE DO CIP
Dezembro 2011
Vol. 7, Nº. 2
Principais artigos clínicos e de pesquisa
básica e sobre psoríase publicados entre
janeiro e junho de 2011
ARTIGOS APRESENTADOS NESTE NÚMERO
1.
2.
3.
4.
5.
Chiricozzi A et al., J Invest Dermatol. 2011 Mar; 131(3):677-87. Epub 2010 Nov 18.
Johnston A et al., J Immunol. 2011 Feb 15;186(4):2613-22. Epub 2011 Jan 17
Lin AM et al., J Immunol. 2011 Jul 1;187(1):490-500. Epub 2011 May 23
Bovenschen HJ et al., J Invest Dermatol. 2011 Sep;131(9):1853-60. Epub 2011 Jun 9.
Ryan C, et al., JAMA. 2011 Aug 24;306(8):864-71.
NESTA EDIÇÃO
► Cinco principais artigos clínicos e de pesquisa básica
1
► Carta do presidente
2
► CIP marca presença na EMA Biosimilars Workshop
8
► SESSÃO ESPECIAL DE EMC
16
Relatório Firas: Avanços clínicos e científicos apresentados
no 20º congresso da Academia de Dermatologia e
Venereologia em Lisboa, Portugal
Conselho de Diretores do CIP
Prof. Peter van de Kerkhof, Presidente,
Países Baixos
Dr. Alan Menter, Presidente Anterior,
Estados Unidos
Dra. Alexa B. Kimball, Vice-presidente,
Estados Unidos
Prof. Christopher E.M. Griffiths, Secretário e
Presidente-Eleito, Reino Unido
Dr. Craig L. Leonardi, Tesoureiro, Estados Unidos
Prof. Hervé Bachelez, França
Prof. Jonathan Barker, Reino Unido
Robert Holland III, Estados Unidos
Karen Baxter Rodman, CEO e
Diretora Executiva, Estados Unidos
Prof. Wolfram Sterry, Alemanha
IPC Councilors
Dr. Andrew Blauvelt, Estados Unidos
Dr. Wolf-Henning Boehncke, Alemanha
Dr. Ian Bruce, Reino Unido
Dr. Arthur David Burden, Reino Unido
Dr. Robert Chalmers, Reino Unido
Dr. Wai-Kwong Cheong, Cingapura
Dr. Sergio Chimenti, Itália
Prof. Edgardo Chouela, Argentina
Dr. Arnon D. Cohen, Israel
Dr. Kevin Cooper, Estados Unidos
Dr. Esteban Dauden, Espanha
Dr. Charles Ellis, Estados Unidos
Dr. Carlos Ferrandiz, Espanha
Dr. Andrew Finlay, Reino Unido
Dr. Joel Gelfand, Estados Unidos
Dr. Alberto Giannetti, Itália
Dr. Kenneth Gordon, Estados Unidos
Dra. Alice Gottlieb, Estados Unidos
Prof. Lars Iversen, Dinamarca
Dr. Charles W. Lynde, Canadá
Dr. Francisco "Pancho" Kerdel, Estados Unidos
Prof. Knud Kragballe, Dinamarca
Dr. Gerald Krueger, Estados Unidos
Dr. James Krueger, Estados Unidos
Dr. Richard Langley, Canadá
Dr. Mark Lebwohl, Estados Unidos
Dra. Gladys Aires Martins, Brasil
Dr. Ulrich Mrowietz, Alemanha
Dra. Ruth Murphy, Reino Unido
Dr. Hidemi Nakagawa, Japão
Prof. Frank O. Nestle, Reino Unido
Dr. J.P. Ortonne, França
Agenda de eventos
para 2012
15 de janeiro
Encontro com Especialistas do CIP em
Maui, Havaí
Winter Clinical Dermatology Conference Hawaii®
22 de fevereiro
Manila, Filipinas
20º Congresso Regional de Dermatologia
da Ásia e Australásia
16 a 20 de março
Exposição do CIP em San Diego,
Califórnia
70º Encontro Anual da American
Academy of Dermatology
29 de junho
Simpósios de Psoríase do CIP em
Estocolmo, Suécia
3ª Conferência Mundial de Psoríase e
Artrite Psoriática
24 de agosto
Huntington Beach, Califórnia
64º Encontro Anual da Pacific
Dermatologic Association
Setembro
Praga, República Tcheca
21º Congresso da Academia Europeia de
Dermatologia e Venereologia
Dra. Amy S. Paller, Estados Unidos
Dr. Kim Papp, Canadá
Dr. David Pariser, Estados Unidos
Dr. Carlo Pincelli, Itália
Dr. Mark Pittelkow, Estados Unidos
Dr. Yves Poulin, Canadá
Prof. Errol Prens, Países Baixos
Dr. Jorge Prinz, Alemanha
Dr. Murlidhar Rajagopalan, India
Prof. Ricardo Romiti, Brasil
Dr. Jean-H. Saurat, Suíça
Dra. Catherine Smith, Reino Unido
Dra. Mona Ståhle, Suécia
Dr. Fernando M. Stengel, Argentina
Prof. Georg Stingl, Austria
Dr. Bruce Strober, Estados Unidos
Dra. Gail Todd, África do Sul
Dr. Ronald Vender, Canadá
Dr. Richard Warren, Reino Unido
Carta do presidente
Prezados colegas,
Em nome do Conselho
Internacional de Psoríase (CIP) e
dos coeditores deste número, o
Prof. Yves Poulin do Hospital
Hôtel-Dieu de Quebec, no
Canadá, e o Prof. Esteban
Dauden do Hospital Universitário
de la Princesa (Madri, Espanha),
tenho o prazer de apresentar a
edição de dezembro de 2011 da
Revisão de Psoríase do CIP.
Neste número, a revisão do 20º
Congresso da Academia Europeia de Dermatologia e
Venereologia, realizado em Lisboa, Portugal, entre 20 e 24
de outubro de 2011, inclui atividades que permitem obter
créditos de educação médica continuada.
Também neste número, o CIP apresenta os cinco
principais artigos clínicos ou de pesquisa básica
publicados no primeiro semestre de 2011, selecionados
dentre manuscritos editados em meio impresso ou
eletrônico entre 1 de janeiro e 30 de junho de 2011. A
nova edição da lista apresenta um conjunto eclético de
artigos pertinentes e interessantes, como aquele que
identificou um novo sistema de sinalização da família da
IL-1, que é ativado na psoríase e se correlaciona com os
efeitos do tratamento. Três dos artigos abordam a
citoquina IL-17 e sua participação no circuito patogênico
inflamatório, a diferenciação de células T Foxp3p
reguladoras em células produtoras de IL-17 na pele e a
expressão de IL-17 em mastócitos e neutrófilos em
formações especializadas chamadas traps extracelulares,
que podem desempenhar importante papel na patogênese
da psoríase.
Para concluir as revisões, selecionamos um importante
artigo escrito por diversos membros do conselho do CIP e
publicado na revista JAMA. Os autores realizaram uma
meta-análise para investigar a associação entre o
tratamento da psoríase em placa crônica com agentes
imunobiológicos e eventos cardiovasculares. O estudo
destacou algumas deficiências que podem surgir em
dados obtidos a partir dos estudos clínicos tradicionais
utilizados para fundamentar o registro de novas entidades.
No início do ano, os membros do conselho do CIP
responderam a duas pesquisas. A primeira foi sobre a
publicação de uma orientação preliminar sobre fármacos
bioequivalentes pela Agência Europeia de Medicamentos
(EMA). Devido a essa pesquisa, o CIP foi convidado a
participar de uma oficina fechada, realizada nos escritórios
da EMA em Londres, Inglaterra, em 24 de outubro de
2011. A Revisão de Psoríase do CIP apresenta um
resumo dessa reunião, com destaque para a importante
2
Revisão de Psoríase do CIP
participação dos conselheiros do CIP na elaboração de
políticas regulatórias que estão em constante evolução.
O CIP também realizou uma pesquisa para definir as
principais necessidades de pesquisa em psoríase, com
destaque para várias áreas, como a conclusão do mapa
genético da doença, a necessidade de saber mais sobre a
fisiopatologia da doença e de definir melhor a associação
entre psoríase e diversas comorbidades e problemas de
saúde. Os resultados foram publicados na revista
Psoriasis Forum (A Strategic Approach to Setting the
Research Agenda in Psoriasis. Psoriasis Forum; Summer
2011 Vol. 17, No. 2) e servirão de base para as iniciativas
futuras do CIP visando a influenciar pesquisas sobre a
doença e o financiamento de novos estudos. Para tanto, o
CIP organizou recentemente uma oficina conjunta com a
12ª reunião do International Congress on Human Genetics
em Montreal, Canadá, com participação de vários dos
principais geneticistas do mundo, a fim de criar um fórum
para promover a cooperação internacional e contribuir com
conhecimentos e perspectivas visando a completar o
mapa genético da doença. A oficina foi presidida por
Gonçalo Abecasis da Universidade de Michigan, Ann
Arbor, EUA, e Richard Trembath do King’s College de
Londres, Inglaterra. Os temas foram a arquitetura genética
da psoríase, varreduras pangenômica para pesquisa de
associações e estudos de transição para mecanismos de
função gênica. Foram elaborados planos especiais de
ação, que o CIP deseja apoiar para dar continuidade a
essa importante iniciativa. O CIP publicará um sumário dos
resultados da oficina em breve em uma revista científica.
Para finalizar, é com grande prazer que a comunidade CIP
recebe três novos conselheiros: o Dr. Andy Blauvelt, do
Oregon Medical Research Center; o Dr. Joel Gelfand, da
Universidade da Pennsylvania; e o Prof. Charles Lynde, da
Universidade de Toronto. É sempre bom contar com a
participação de novos líderes de opinião em psoríase do
mundo inteiro.
Esperamos que esta newsletter continue sendo uma fonte
de novas informações e que os conhecimentos,
experiência e insights de nossa equipe ajudem você a
tratar seus pacientes com psoríase.
Para solicitar mais cópias da Revisão de Psoríase do CIP
ou saber mais sobre o CIP, acesse
www.psoriasiscouncil.org.
Atenciosamente,
Professor Peter van de Kerkhof, M.D.
Presidente do Conselho Internacional de Psoríase
REVISÂO SEMESTRAL DOS CINCO PRINCIPAIS ARTIGOS
(JANEIRO A JUNHO DE 2011)
APRESENTAÇÃO DE RESUMOS E COMENTÁRIOS
1)
Sinergismo de citoquinas em queratinócitos pode explicar a assinatura gênica da
psoríase.
Para compreender melhor os mecanismos de regulação da inflamação na psoríase, Chiricozzi e
colaboradores investigaram os efeitos combinados do TNF- e IL-17 sobre o perfil gênico dos queratinócitos.
As análises foram realizadas através da colheita de RNA de queratinócitos primários cultivados em meio com
IL-17, TNF-α ou ambos esses mediadores. As respostas gênicas foram quantificadas por análise em gene
array seguida de confirmação por PCR com transcriptase reversa para os genes mais relevantes. Os
resultados identificaram que a IL-17 e o TNF- induzem suprarregulação sinergística de 160 genes, gerando
um padrão que explica a assinatura genética da psoríase. Alguns dos genes mais induzidos foram os das
citoquinas IL-8 e IL-19, da quimioquina CCL-20 e os genes de resposta imune DEFB4 (defensina beta 4), fator
B de complemento (CFB) e proteínas S100 ligantes de cálcio (S100A7 e S100A7A). Esses genes induzem
expressão de proteínas nos queratinócitos que contribuem para as alterações cutâneas observadas na
psoríase; portanto, os queratinócitos podem ser os principais promotores de inflamação patogênica na
psoríase devido à integração das respostas à TNF- e IL-17. Esse conceito é respaldado pela observação de
que um conjunto muito maior de genes responsáveis pela assinatura da doença presentes no transcriptoma
da psoríase pode estar relacionado ao sinergismo TNF-/IL-17.
J Invest Dermatol. 2011 Mar;131(3):677-87. Epub 2010 Nov 18. Integrative Responses to IL-17 and TNF- in Human
Keratinocytes Account for Key Inflammatory Pathogenic Circuits in Psoriasis. Chiricozzi A, Guttman-Yassky E,
Suárez-Fariñas M, Nograles KE, Tian S, Cardinale I, Chimenti S, Krueger JG.
COMENTÁRIO
A patogênese da psoríase vem sendo cada vez mais bem compreendida. As pesquisas estão avançando
além dos efeitos de moduladores de crescimento isolado e analisando a interação de vários fatores que
interagem entre si. Esse estudo respalda a noção de que várias citoquinas podem agir em conjunto de
forma a promover expressão simultânea de vários genes e gerar os sintomas de psoríase, valida algumas
estratégias terapêuticas (p.ex anti-TNF e anti-IL-17) e sugere novas abordagens. No futuro, outros estudos
poderão contribuir para esclarecer os papéis das interações das respostas ao TNF- e à IL-17 na psoríase
e em outras doenças de imunomediadas.
Dezembro 2011
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2)
Um sistema de sinalização recém-descoberto da família IL-1 apresenta atividade na
inflamação psoriática.
A família de citoquinas IL-1 é formada por 11 citoquinas, incluindo IL-1, IL-1RA e IL-18. Várias novas
citoquinas dessa família foram identificadas recentemente, mas seus efeitos ainda não foram caracterizados.
Nesta publicação, Johnston et al. investigaram o papel dessas novas citoquinas IL-1 na inflamação cutânea
colhendo biópsias de controles saudáveis, pele sã de pacientes com psoríase e de lesões psoriáticas e
avaliando a expressão de IL-1F5, 1F6, 1F8, 1F9 e dos respectivos receptores usando RT-PCR (qRT-PCR)
quantitativa em tempo real. Os níveis de expressão foram confirmados por exame imunohistoquímico. Os
resultados mostraram aumento em 2 a 3 ordens de grandeza da expressão de IL-1F5, 1F6, 1F8 e 1F9 em
placas psoriáticas na comparação com pele sem psoríase. O tratamento da doença com o bloqueador de TNF
etanercept produziu melhora clínica e induziu redução significativa da expressão de mRNA de IL-1F5, 1F6,
1F8, e 1F9. Constatou-se que tanto a IL-1 como o TNF- induziram a expressão de IL-1F5, 1F6, 1F8 e 1F9
em queratinócitos humanos normais. Essa observação indica a possibilidade de que uma rede de citoquinas
contribui para a inflamação psoriática. Análises em microarray revelaram que as novas citoquinas (IL-1F5,
1F6, 1F8 e 1F9) também induziram a expressão de vários peptídios antimicrobianos (p.ex. β-defensinas) e
metaloproteinases de matriz pela epiderme humana reconstituída.
J Immunol. 2011 Feb 15;186(4):2613-22. Epub 2011 Jan 17. IL-1F5, -F6, -F8, and -F9: a novel IL-1 family signaling
system that is active in psoriasis and promotes keratinocyte antimicrobial peptide expression. Johnston A, Xing X,
Guzman AM, Riblett M, Loyd CM, Ward NL, Wohn C, Prens EP, Wang F, Maier LE, Kang S, Voorhees JJ, Elder JT,
Gudjonsson JE.
COMENTÁRIO
As evidências apresentadas neste artigo e na publicação anterior de Chiricozzi et al. mostram que a rede
inflamatória causadora da psoríase é movida pela ação coordenada de diversas citoquinas e fatores de
crescimento, como TNF-α, IL-17 e novos membros da família IL-1: F5(IL36Ra), F6 (IL36α), F8 (IL36β) e F9
(IL36). Ambos os artigos indicam que a TNF-α e a IL-17 participam da indução de IL-1F9 e β-defensinas
humanas. O conjunto dos dados sugere que essas novas citoquinas exercem importantes papéis em
doenças de pele inflamatórias, identificando peptídios que poderão vir a ser alvos em estratégias
terapêuticas antipsoríase.
4
3)
As maiores fontes de IL-17 na psoríase são os mastócitos e neutrófilos, e não as
células T.
As células Th17 secretoras de IL-17 que propagam a inflamação subjacente à psoríase têm recebido muita
atenção, mas o artigo de Lin et al. constatou que as principais fontes de IL-17 na pele humana são os
mastócitos e neutrófilos. A imunofluorescência bicolor de células de biópsias em saca-bocado de pele afetada
ou de aspecto normal de pacientes com psoríase permitiu demonstrar a localização simultânea de IL-17 com
células T (CD3), mastócitos (triptase e quimase) e neutrófilos (mieloperoxidase). Um achado interessante foi
que as densidades de mastócitos IL-17(+) e neutrófilos foram maiores que as de células T IL-17(+) em lesões
psoriáticas, mas os números de células T marcadas com IL-17 foram os mesmos. Os autores constataram
que os mastócitos e neutrófilos liberam IL-17 durante o processo de formação de estruturas especializadas
chamadas traps extracelulares (ETs), cuja importância funcional foi confirmada por microscopia confocal, que
demonstrou a presença simultânea de IL-17 e estruturas morfológicas de neutrófilos ou mastócitos. As
associações de IL-23 e IL-1β mostraram-se capazes de induzir formação de ET e granulação em mastócitos
humanos. Logo, as maiores quantidades de mastócitos e neutrófilos na psoríase contribuem para liberação da
citoquina patogênica IL-17 por meio da formação de ETs. A IL-23 e a IL-1 proporcionam um novo mecanismo
para esse fenômeno.
J Immunol. 2011 Jul 1;187(1):490-500. Epub 2011 May 23. Mast cells and neutrophils release IL-17 through extracellular
trap formation in psoriasis. Lin AM, Rubin CJ, Khandpur R, Wang JY, Riblett M, Yalavarthi S, Villanueva EC, Shah P,
Kaplan MJ, Bruce AT.
COMENTÁRIO
Embora as células T sejam essenciais para a biologia da IL-17, vem-se observando que cada vez mais
tipos de células imunológicas inatas participam da complexa rede patogênica da psoríase e que os
mastócitos e neutrófilos podem ser parte essencial da patogênese da doença. Os dados neste artigo
mostram uma interação fundamental entre as imunidades inata e adaptativa mediada pelo eixo IL-23-IL-17.
Os autores produziram belas imagens de microscopia confocal com técnicas de coloração tripla, que
demonstraram a presença simultânea de IL-17 e estruturas morfológicas em mastócitos e neutrófilos.
Essas observações suportam um modelo no qual mastócitos e neutrófilos participam ativamente na
fisiopatologia da psoríase e, talvez, de outras doenças inflamatórias mediadas pelo eixo IL-23-IL-17. Em
uma resposta típica do hospedeiro a infecção, os mastócitos e neutrófilos exercem ações significativas
para eliminar o agente infeccioso. À medida que os patógenos invasores são eliminados, o ciclo
inflamatório interrompido e o hospedeiro retornam ao seu equilíbrio normal. Na psoríase, a sinalização por
IL-23 pode estar desregulada, levando à liberação prolongada de IL-17 e outros mediadores a partir de
mastócitos, neutrófilo e células T. Uma compreensão melhor dos fatores celulares que contribuem para a
psoríase pode ajudar a definir novas estratégias terapêuticas, tanto para a psoríase como para outras
doenças relacionadas.
Dezembro 2011
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4)
Ligações familiares entre células T Foxp3+ reguladoras e T-helper-17 (Th17) efetoras
em lesões psoriáticas.
O artigo de Bovenschen et al. apresenta dados que relacionam observações independentes anteriores com
lesões inflamatórias crônicas de psoríase. O paradigma atual propõe uma associação com IL-23 e células
efetoras T helper-17 (Th17) secretoras de IL-17. Observações anteriores mostraram déficit de função de
células T CD4+CD25(alto) reguladoras (Treg) na psoríase, e postulou-se que essas células inibem a
inflamação autoimune. Neste artigo, foi constatado que as células Treg de pacientes com psoríase grave
diferenciam-se facilmente em um fenótipo associado a Th17 na presença de IL-23; portanto, as células Treu
diferenciadas produtoras de IL-17 podem participar da estimulação do processo inflamatório crônico.
Ensaios Luminex para citoquina mostraram que células Treg com CD4+CD25alto de pacientes com psoríase
grave passavam a produzir mais IL-17A quando estimuladas ex vivo. A citometria de fluxo foi utilizada para
determinar que a produção de IL-17 ocorria em células CD4+CD25alto, demonstrando que essas células são
mais propensas a se diferenciar em células produtoras de IL- 17A após estimulação ex vivo. Constatou-se
também que a maior diferenciação de Treg estava relacionada a níveis inesperadamente altos do receptor
órfão de ácido retinoico (RORγt) e perda de Foxp3. A citoquina pró-inflamatória IL-23 reduziu mais ainda a
expressão de Foxp3 sem afetar os níveis elevados de RORγt. Técnicas de imunohistoquímica também
revelaram a presença de células com positividade tripla (IL-17A, Foxp3 e CD4) em lesões cutâneas de
pacientes com psoríase.
J Invest Dermatol. 2011 Sep;131(9):1853-60. Epub 2011 Jun 9. Foxp3+ regulatory T cells of psoriasis patients easily
differentiate into IL-17A-producing cells and are found in lesional skin. Bovenschen HJ, van de Kerkhof PC, van Erp PE,
Woestenenk R, Joosten I, Koenen HJ.
COMENTÁRIO
Essas observações estabelecem uma ligação entre dois fenômenos relacionados à indução de células
Th17 e à supressão de células Treg CD25, que já foram amplamente descritas na literatura. Portanto,
esses fenômenos estão agora interrelacionados, pois demonstrou-se a relevância clínica da diferenciação
de Treg na perpetuação do estado inflamatório crônico causador da psoríase. Com isso, surge a
perspectiva de novas vias para imunoterapia com ação sobre as células Treg.
6
5)
A busca de eventos raros que podem influenciar paradigmas de tratamento com
imunobiológicos.
C. Ryan e colaboradores realizaram uma meta-análise para pesquisar uma possível associação entre
tratamentos imunobiológicos e eventos adversos cardiovasculares graves (EACG). Os autores utilizaram
publicações de estudos clínicos randomizados (ECR) de agentes anti-IL-12/23 (ustekinumab e briakinumab) e
anti-fator de necrose tumoral α (TNF-) (adalimumab, etanercept e infliximab) do Cochrane Central Register of
Controlled Trials, ClinicalTrials.gov e Ovid MEDLINE. Também foram coletados resultados de estudos
registrados concluídos mas não publicados através de publicações de abstracts, apresentações de pôsteres e
solicitação direta de informações a patrocinadores de estudos. O conjunto de dados continua 22 ECR com
10.183 pacientes. Os eventos EACG são definidos pela ocorrência de infarto do miocárdio, acidente
cerebrovascular ou óbito cardiovascular durante a fase de tratamento controlada com placebo. No conjunto
dos dados agregados, 10 dos 3.179 pacientes que receberam terapias anti-IL-12/23 sofreram um EACG,
contra nenhum evento nos 1.474 pacientes que receberam placebo. A análise estatística (método de MantelHaenszel com efeitos fixos) mostrou uma diferença de risco de 0,012 eventos/pessoa/ano, com p-valor de
0,12. Entretanto, apenas 1 dos 3.858 pacientes nos estudos com anti-TNF- que tratados com estes
medicamentos apresentaram EACG, contra 1 dos 1.812 pacientes que receberam placebo (diferença de
riscos -0,0005 eventos/indivíduo/ano; p = 0,94). Os autores concluíram que não houve diferença significativa
em comparação com placebo na incidência de EACG em pacientes que receberam anticorpos anti-IL-12/IL-23
ou drogas anti-TNF-.
JAMA. 2011 Aug 24;306(8):864-71. Association between biologic therapies for chronic plaque psoriasis and cardiovascular
events: a meta-analysis of randomized controlled trials. Ryan C, Leonardi CL, Krueger JG, Kimball AB, Strober BE, Gordon
KB, Langley RG, de Lemos JA, Daoud Y, Blankenship D, Kazi S, Kaplan DH, Friedewald VE, Menter A.
COMENTÁRIO
Os estudos clínicos randomizados que fundamentam as aprovações regulatórias são insuficientes para
caracterizar o perfil de segurança a longo prazo dos agentes aprovados, e ainda falta definir o tempo e a
quantidade de dados necessários para confirmar ou descartar possíveis associações. Embora não se
tenha detectado uma diferença estatisticamente significativa na incidência de eventos EACG em pacientes
tratados com anticorpos anti-IL-12/IL-23 ou anti-TNF, as tendências estatísticas sugerem que o estudo
não teve potência suficiente para atribuir causalidade a eventos incomuns como os EACG. Os autores
salientaram várias limitações do trabalho, como falta de acesso a dados específicos dos pacientes, que
não foram fornecidos por nenhuma das empresas farmacêuticas participantes e cuja ausência impediu que
se realizasse uma análise baseada em tempo até o evento, que seria estatisticamente mais sólida. Os
autores também destacaram as possíveis demoras entre a detecção de possíveis sinais de segurança e o
relatório desses eventos às agências regulatórias ou à comunidade médica em geral. Outras limitações
foram a duração relativamente curta da fase comparativa com placebo, que reduziu a capacidade desta
meta-análise de detectar mudanças de risco. Sem modificações significativas do projeto do estudo, a
questão de se o bloqueio IL-12/23 está associado a EACG provavelmente não será resolvida em um futuro
próximo. Entretanto, a exploração da via IL-23/17 poderá render mais dados que justifiquem uma nova
meta-análise deste fenômeno.
Dezembro 2011
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RELATÓRIO ESPECIAL
CIP PARTICIPA DE OFICINA SOBRE ANTICORPOS MONOCLONAIS BIOSSIMILARES
Em 24 de outubro de 2011, a Agência Europeia de Medicamentos
(EMA) organizou uma oficina fechada para avaliar os mecanismos de
licenciamento para introdução no mercado de biossimilares de
anticorpos monoclonais. O CIP foi convidado em virtude da resposta
que encaminhou à EMA sobre o projeto de orientação publicado em
novembro de 2010 e foi representado pela Drª. Catherine Smith (St.
John’s Institute of Dermatology, Londres, Reino Unido) e Paul
Tebbey (Diretor do CIP para Assuntos Médicos e Científicos).
Apresentamos aqui nossa opinião pessoal sobre os procedimentos e
resultados da oficina. O CIP respondeu à nova orientação proposta
em razão dos seguintes motivos;
 Os agentes de peso molecular maior possuem estrutura
molecular e processo de fabricação diferentes dos de drogas
do tipo molécula pequena.
 Para otimizar o tratamento dos pacientes, é preciso
reconhecer as diferenças entre os medicamentos originais (de
Figura 1 – Escritórios da EMA em
marca) e os similares (genéricos).
Westferry Circle, Londres, Reino
 Os dermatologistas costumam utilizar diversos agentes
Unido
genéricos, tanto tópicos como sistêmicos.
 A atual situação dos procedimentos de aprovação regulatória para medicamentos biossimilares vem
evoluindo, criando a oportunidade de influenciar os diálogos sobre a introdução de tais fármacos em
dermatologia para tratamento da psoríase.
Entre março e maio de 2011, o CIP realizou uma pesquisa entre seus conselheiros sobre as diretrizes
propostas para produtos imunobiológicos genéricos contendo anticorpos monoclonais
(EMA/CHMP/BMWP/403543/2010). Dez membros do CIP responderam à pesquisa, sendo 4 da UE, 3 dos
EUA, 2 da América Latina e um do Canadá, e os resultados foram coligidos e encaminhados à EMA em junho
de 2011. Este artigo apresenta alguns dos resultados da pesquisa. As iniciativas do CIP exerceram forte
impacto sobre a agenda e o diálogo sobre os tópicos em questão.
Pesquisa entre conselheiros do CIP: Pergunta 1: Como você caracterizaria o potencial dos
medicamentos biossimilares para tratamento de doenças crônicas com alta prevalência e que
persistem durante toda a vida, como a psoríase?
Comentários dos conselheiros do CIP:
 A concorrência diminuirá os preços, mas é preciso que haja dados de eficácia e segurança idênticos para
os biossimilares.
 Vão baratear o tratamento dessas doenças, mas deverão serão tão eficazes quanto os outros
imunobiológicos.
 O principal objetivo dos imunobiológicos deve ser promover o acesso de pacientes a esse tipo de
tratamento através de reduções significativas do custo econômico total.
 Entretanto, o potencial dos biossimilares depende da complexidade das moléculas e requer definições
mais rigorosas.
8
RELATÓRIO ESPECIAL
Participantes da oficina EMA: A oficina foi conduzida pelo Dr. Christian Schneider da EMA e contou com
participantes do FDA dos Estados Unidos, da agência Health Canada e da indústria farmacêutica, incluindo
criadores de moléculas novas e fabricantes de biossimilares. As empresas inovadoras foram representadas
pela European Biopharmaceutical Enterprises (EBE), que conta entre seus membros empresas como Pfizer,
Novartis, Johnson & Johnson, Merck e Astra-Zeneca. Os fabricantes de biossimilares foram representados por
membros da European Generic Medicines Association (EGA), uma organização apoiada por empresas como
Teva, Hospira, Ranbaxy e Sandoz.
Atividades da oficina: Como era de se esperar, houve alguma tensão entre as empresas inovadoras
representadas pela EBE, que buscavam manter a identidade de agentes originais nos biossimilares, e a EGA,
que desejava um programa de desenvolvimento clínico abreviado e baseado em demonstração de
similaridade físico-química e biológica. A EGA também levantou a ideia de que os produtos inovadores
sofreram modificações significativas (p.ex. a glicosilação do Enbrel foi modificada ao longo do tempo) que não
são sujeitas a aprovação regulatória. Também cabe notar que houve pouca discussão sobre o custo-benefício
dos biossimilares e o principal foco da agenda foram temas regulatórios. Apresentamos abaixo um resumo de
alguns dos principais pontos da oficina sobre os quais houve discussões interessantes, não necessariamente
relacionadas à agenda da oficina.
Abordagem regulatória à aprovação de genéricos: A abordagem científica da EMA aos genéricos requer a
demonstração da biossemelhança e não um programa simplificado para demonstração de risco-benefício.
Portanto, a aprovação regulatória exigiria uma abordagem baseada em riscos, incluindo análise
farmacodinâmica in vitro e mensurações de farmacocinética clínica, o que depende da presença de fatores de
risco específicos (p.ex. um sistema de expressão diferente do empregado no medicamento inovador
aumentaria o risco). Essa filosofia é respaldada por declarações anteriores do CHMP, que indicam que a
análise farmacodinâmica pode ser empregada como principal base para aprovação de genéricos. Também
parece ser consenso que os candidatos a genéricos podem ser completamente caracterizados em termos de
estrutura e função, mesmo sem uma análise clínica robusta.
Abrangência dos estudos clínicos: Os estudos clínicos deveriam empregar grupos paralelos de comparação
com os medicamentos inovadores e levar em consideração níveis de antígenos (p.ex. para agentes
antitumorais). Entretanto, não houve acordo explícito sobre se os genéricos estudados para uma indicação
seriam aprovados para todas as patologias para as quais o agente inovador foi aprovado. Por um lado,
propôs-se que os dados farmacodinâmicos relevantes podem ser considerados suficientes para fundamentar
a aprovação para todas as indicações, sem a necessidade de um estudo clínico para cada indicação. Embora
tenha havido consenso de que, em qualquer situação, a aprovação dos genéricos para uma indicação
provavelmente levaria à utilização do fármaco para todas as patologias relevantes. As empresas inovadoras
sugeriram que deve haver dados de pesquisas humanas em quantidade suficiente para caracterizar o perfil de
risco-benefício para cada indicação e que estudos simples de farmacocinética e farmacodinâmica podem ser
insuficientes para tanto. Quanto ao projeto dos estudos, sugeriu-se utilizar os mesmos critérios clínicos de
avaliação para avaliar os medicamentos originais sempre que possível, embora se tenha aceitado que, para
agilizar os procedimentos, critérios substitutos como a remissão completa podem ser usados em vez da
sobrevida livre de doença para drogas oncológicas. Houve também uma discussão sobre realizar os estudos
de demonstração de equivalência nas “populações mais sensíveis”, ou seja, com a menor variação possível
de idade, sexo e condição clínica, de modo a reduzir a necessidade de participantes de estudos.
Dezembro 2011
9
RELATÓRIO ESPECIAL
Pesquisa entre conselheiros do CIP: Pergunta 2: Qual o mínimo de dados necessário para
fundamentar a autorização para receitar um genérico?
Comentários de conselheiros do CIP:
 Estudos farmacocinéticos e de eficácia e dados de segurança de modelos animais.
 Comparações farmacocinéticas em pequenos estudos humanos (10 a 20 pacientes).
 Eficácia (não-estatística); informações de segurança e farmacocinética de estudos humanos relativamente
pequenos (40 a 50 pacientes).
 Eficácia (com significância estatística); informações de segurança e farmacocinética em estudos humanos
de maior porte (200 ou mais pacientes).
 100% dos entrevistados responderam 'd': Eficácia (com significância estatística); informações de
segurança e farmacocinética em estudos humanos de maior porte (200 ou mais pacientes).
 Comentários selecionados de conselheiros do CIP.
 Como se viu na experiência com a epoetina, cada composto produzido deve ser COMPLETAMENTE
caracterizado como biológico.
 O melhor seria um estudo randomizado de comparação direta com o composto original.
 As margens de equivalência são pequenas demais para indicar que um produto é apenas ligeiramente
bioequivalente.
Pesquisa entre conselheiros do CIP: Pergunta 3: Os agentes genéricos devem ser aprovados
para todas as indicações com base apenas em um estudo para uma única indicação? Por
exemplo, estudos clínicos de inibidores de TNF genéricos em artrite reumatoide devem ser
considerados suficientes para psoríase. Sim ou não? Por quê?
Pesquisa entre conselheiros do CIP: 70% dos entrevistados responderam não e 30% responderam sim
 Observamos diferenças de acordo com as indicações entre agentes biológicos com os mesmos
mecanismos de ação. Portanto, pode haver alguma variabilidade capaz de influenciar os motivos de
utilização de genéricos para indicações diferentes.
 Assim como agentes imunobiológicos inovadores, a eficácia dos biossimilares deve ser comprovada para
cada indicação. O tamanho e a complexidade das amostras podem ser diferentes (e mais fáceis de
realizar), mas seria necessário demonstrar a eficácia e a segurança em seres humanos para indicações
específicas.
 A psoríase muitas vezes requer tratamento com doses mais altas. A monoterapia é a conduta adotada via
de regra na psoríase, enquanto na artrite reumatoide usam-se associações de drogas; logo, também é
importante notar que o metotrexate influencia a farmacocinética de alguns inibidores de TNF.
 Cada doença requer estudos clínicos e farmacológicos específicos.
 Os modelos farmacocinéticos e farmacodinâmicos são diferentes para produtos inovadores. A margem de
biossemelhança não é precisa o bastante para estimar a resposta de maneira confiável em todas as
indicações.
10
RELATÓRIO ESPECIAL
Estudos de equivalência vs. não-inferioridade: A nãoinferioridade foi considerada um critério menos restritivo que a
equivalência, mas reconheceu-se que, para um genérico, a
ausência de similaridade é inaceitável em qualquer direção
(positiva ou negativa). Portanto, um estudo de equivalência
com dois limites de confiança parece ser uma exigência
lógica, pois a eficácia superior, que seria permitida em
estudos de não-inferioridade, pode evidenciar diferenças
fisiológicas incompatíveis com a biossemelhança.
Reconheceu-se, porém, que em alguns contextos (p.ex.
oncologia) a não-inferioridade pode ser aceitável devido à
natureza dos critérios de avaliação. Embora os estudos de
equivalência precisem ser maiores que os de nãoinferioridade, espera-se que a diferença será pequena, da
ordem de 20% mais pacientes, em estudos com 50 a 200
pacientes em média.
Orientação específica para classificação de produtos
Figura 1 - Dra. Catherine Smith,
biossimilares: A necessidade de orientações científicas
St. John’s Institute of Dermatology,
específicas para determinados produtos, classes de produtos e
Londres, Reino Unido
doenças a tratar foi alvo de controvérsia. Por outro lado,
orientações adicionais sobre como abordar alvos biológicos e
tipos de moléculas foram consideradas necessárias para obter mais transparência e benefícios para o
desenvolvimento; p.ex. a classe dos bloqueadores de TNF inclui medicamentos formados por proteínas
quiméricas, humanizadas e humanas. Cada produto também possui indicações específicas. As diretrizes
foram específicas o suficiente em alguns pontos, como os estudos farmacodinâmicos e eficácia clínica.
Portanto, a recomendação proposta servirá apenas para orientação geral, e orientações mais específicas
serão fornecidas posteriormente caso a caso. Não será possível fornecer orientações específicas para cada
indicação devido ao grande número de classes de produtos e indicações. Como as informações sobre os
genéricos em questão ainda está em fase muito inicial, os dados disponíveis são insuficientes para dar tais
orientações.
Imunogenicidade: Este tema gerou um debate interessante. Postulou-se que os anticorpos monoclonais
pertencem a uma classe de medicamentos altamente imunogênicos e que os critérios de estudos devem ser
padronizados, com frequência de amostragem variável de acordo com o risco específico de cada produto. A
comparação direta entre agentes inovadores e biossimilares quanto a este aspecto foi proposta, mas
reconheceu-se que seria difícil conduzir estudos com potência suficiente para comparar critérios de
imunogenicidade. Outra proposta foi tratar os genéricos como medicamentos inovadores gerados por
processos diferentes. Em resumo, a EMA acredita que a imunogenicidade deve ser monitorada nos estudos
humanos, mas que não é necessário exigir que os estudos tenham potência para detectá-la. Se fossem
observadas diferenças, poderiam ser exigidas mais informações e acompanhamento, possivelmente em
estudos controlados.
Dezembro 2011
11
RELATÓRIO ESPECIAL
Pesquisa entre conselheiros do CIP: Pergunta 4: Qual a melhor maneira de monitorar
pacientes em uso de biossimilares a fim de colher dados para fundamentar a utilização
desses medicamentos e ao mesmo tempo minimizar riscos e incertezas?
 Acompanhamento obrigatório por cinco anos.
 Os registros devem ser obrigados a incluir os biossimilares e todos os outros tratamentos contra a
psoríase.
 Vigilância após introdução no mercado. Implementar programas nacionais de farmacovigilância, que
podem ser organizados por sociedades de dermatologia como o Conselho Internacional de Psoríase.
Farmacovigilância: As boas práticas de vigilância
exigem monitoramento suplementar para todos os
medicamentos, incluindo genéricos. Foram
discutidos temas como rastreabilidade e atribuição
de nomes, substituição, embalagens, utilização
para indicações não aprovadas e exigências póscomercialização. As diretrizes finais poderão exigir
o “registro dos nomes de marca para melhorar a
rastreabilidade”, mas a EMA acredita que, do ponto
de vista regulatório, não é preciso um texto mais
restritivo. Nos planos de farmacovigilância padrão
da UE, cada EA deve ser claramente especificado,
com marca do medicamento, empresa e número
de lote. A EMA também salientou que espera que
Figura 2 - Sala de conferência da oficina nos escritórios
os genéricos sejam incluídos nos registros
da EMA em Westferry Circle, Londres.
existentes de medicamentos e doenças de modo a
permitir a detecção e comparação de eventos
raros. Os resultados serão incorporados às versões
finais das diretrizes.
Pesquisa entre conselheiros do CIP: Pergunta 5: Em que aspectos os genéricos precisam ser
diferentes dos medicamentos inovadores para fundamentar uma indicação de tratamento
específica. Classifique de 1 a 4, onde 1 é o fator mais e importante e 4 o menos importante
a) Marca e nome comercial
b) Nome farmacológico (genérico)
c) Embalagem (cores)
d) Classificação
Pesquisa entre conselheiros do CIP: 60% dos entrevistados responderam 'a' (marca e nome comercial) ou
'b' (nome genérico ou farmacológico) são os principais mecanismos que distinguem os agentes genéricos
12
RELATÓRIO ESPECIAL
Convenções de nomenclatura para biossimilares: A discussão girou em torno do uso de nomes
farmacológicos, genéricos ou do nome genérico internacional (INN, International Nonproprietary Name) para
os compostos. Uma constatação surpreendente foi que as entidades regulatórias exercem relativamente
pouca influência sobre as convenções de nomenclatura de genéricos. As agências regulatórias podem indicar
se aceitarão um novo nome INN para um agente genérico ou propor outras convenções de nomenclatura. O
INN também pode ser seguido de uma letra grega (alfa, beta, etc.) que indica que o nome já foi utilizado com
sucesso em outros casos (p.ex. filgrastimas). Robin Thorpe, um membro do comitê para INN da OMS,
assinalou que as empresas que solicitarem nomes INN novos serão atendidas, mesmo que se trate de um
medicamento biossimilar. As agências regulatórias podem aceitarão o novo nome ou não. Também ficou
evidente que a convenção de nomenclatura INN sobre anticorpos monoclonais biossemelhantes ainda não foi
completamente resolvida. Qualquer que seja o novo nome INN, a rastreabilidade será garantida pelos planos
de farmacovigilância a que os biossimilares serão submetidos.
Próximas etapas: As diretrizes finais serão concluídas até o final de 2011 e publicadas no primeiro trimestre
de 2012.
Pesquisa entre conselheiros do CIP: Pergunta 6: Você gostaria de acrescentar mais alguma
coisa sobre medicamentos biossimilares? (p.ex. motivos para utilização terapêutica ou
manutenção da continuidade de tratamento entre médico e paciente)
 É preciso reduzir os custos dos imunobiológicos para permitir que mais pacientes tenham acesso a esses
excepcionais medicamentos.
 Minha maior preocupação diz respeito sobretudo ao compromisso de regular os biossimilares de modo a
garantir sua eficácia, tolerabilidade e segurança.
 Os preços são um problema. Se não caírem significativamente, quem precisa de genéricos?
 Talvez um biossimilar proposto se mostre mais eficaz que o medicamento original em uma avaliação
clínica devido a diferenças nas propriedades farmacocinéticas. Será que isso transformaria um genérico
em um imunobiológico de segunda geração?
 O mais importante é mostrar a semelhança imunológica.
 Os biossimilares mostraram ter as mesmas características que os originais em todos os aspectos
pertinentes, além de serem mais acessíveis e mais baratos.
 Como os processos de fabricação são delicados, a produção desses fármacos deve continuar a ser
rigorosamente acompanhada e regulada.
Dezembro 2011
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SEÇÃO DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA
Esta seção da Revisão de Psoríase do CIP foi escrita especificamente para oferecer a oportunidade de receber até
1,0 crédito AMA PRA categoria 1 através da Universidade Purdue. Ao final desta seção, haverá uma série de
perguntas e instruções sobre como enviar as respostas para receber crédito de EMC.
Avanços clínicos e científicos divulgados no
20º congresso da Academia de Dermatologia e Venereologia em Lisboa, Portugal
Data de liberação: 31 de dezembro de 2011
Data de validade: 31 de dezembro de 2012
Formato: Monografia
Autores
Firas Al-Niaimi, MSc, MRCP
Specialist Registrar (residente-sênior)
Salford Royal NHS Foundation Trust
Manchester, Inglaterra
Professor Esteban Dauden, MD, PhD
Hospital Universitario de la Princesa
Madrid, Espanha
Professor Yves Poulin, MD, FRCPC, FAAD
Hospital Hotel-Dieu de Quebec
Quebec, Canadá
Declarações de conflitos de interesse dos palestrantes
Firas Al-Niaimi nunca atuou como pesquisador, palestrante ou consultor para nenhuma empresa farmacêutica.
O Prof. Esteban Dauden recebeu verbas e apoio à pesquisa da Abbott, Janssen, Pfizer e MSD, atuou como consultor e
em speakers bureau para Abbott, Janssen-Cilag, Pfizer, MSD, Leo Pharma e Novartis, além de participar de conselhos
consultivos da Abbott, Janssen-Cilag, Pfizer, MSD, Amgen, Centocor, Leo Pharma and Celgene.
O Prof. Pouli recebeu verbas e apoio a pesquisas de Abbott, Amgen, Centocor, Janssen, Leo Pharma, Merck e Pfizer;
atuou como consultor e em speakers bureau para Abbott, Amgen e Janssen; recebeu honorários de Abbott, Amgen,
Janssen e Leo Pharma; e recebeu uma verba de pesquisa sem restrições da Abbott.
Objetivos didáticos
Ao final desta atividade, os participantes poderão:

Citar e analisar os benefícios e riscos de agentes aprovados para tratamento da psoríase e utilizar essas
informações na prática clínica

Discutir os mecanismos de ação relativos dos tratamentos aprovados ou em desenvolvimento clínico

Aplicar os novos conhecimentos aprendizado para implementar as técnicas com mais eficácia e tratar pacientes com
psoríase de maneira mais eficaz
Declaração de acreditação de médicos
Esta atividade foi planejada e implementada de acordo com as Essential Areas and Policies do Accreditation Council for
Continuing Medical Education (ACCME), com patrocínio da Faculdade de Farmácia da Universidade Purdue, do
Conselho Internacional de Psoríase e da Focus Medical Communications. A Faculdade de Farmácia da Universidade
Purdue é uma instituição que promove acesso e oportunidades iguais e é acreditada pela ACCME como provedor de
educação médica continuada para médicos.
14
Classificação dos créditos
A Faculdade de Farmácia da Universidade Purdue classifica este material permanente como suficiente para obter até 1,0
crédito AMA PRA Category 1TM. Os médicos devem reivindicar apenas créditos compatíveis com sua participação na
atividade.
Para receber crédito:
1. Leia todo o conteúdo deste artigo e responda às perguntas ao final da atividade. A pontuação mínima é de 70%.
2. Preencha a avaliação e a solicitação de certificado de crédito, com assinatura, validação do tempo gasto e data de
término.
3. Todos os papéis devem ser enviados à Focus Medical Communications pelo fax +1 973-352-6632.
Termo de revelação de interesses
Todo o corpo docente e a equipe que planejou ou apresentaram atividades de educação médica continuada patrocinadas
ou promovidas pela Faculdade de Farmácia da Universidade Purdue são obrigados a revelar ao público-alvo todos os
interesses comerciais ou financeiros, reais ou aparentes, relacionados com o conteúdo das apresentações ou do material
permanente. Todos os interesses comerciais devem ser revelados por escrito ao público-alvo antes da atividade. A
equipe da Focus Medical Communications, o Conselho Internacional de Psoríase e a Faculdade de Farmácia da Purdue
não têm interesses comerciais a revelar.
Termo sobre discussão de drogas experimentais ou indicações não aprovadas
Esta atividade educativa pode conter discussões de aplicações publicadas e/ou experimentais de agentes que não são
indicados pelo FDA. As opiniões expressas nesta atividade educativa são do corpo docente. Para informações sobre
indicações aprovadas, contraindicações e advertências, consulte a bula oficial de cada produto. O público-alvo também
deve avaliar as informações apresentadas de maneira crítica e buscar consultar recursos apropriados pertinentes a
produtos ou dispositivos mencionados neste programa.
Advertência
O conteúdo e as opiniões apresentados nesta atividade educativa são dos autores e não correspondem necessariamente
as opiniões do Conselho Internacional de Psoríase ou dos patrocinadores da monografia. O material foi preparado a
partir de uma revisão de diversas fontes de informação, mas não pretende esgotar inteiramente o assunto; portanto, os
profissionais de saúde e o restante do público deverão consultar e analisar outras publicações e materiais sobre o tema,
e não confiar exclusivamente nas informações apresentadas nesta atividade educativa.
Acreditado por:
Patrocinadores:
Este material recebeu apoio por meio de uma verba educacional da Abbott, Amgen e Janssen Biotech, Inc.
Dezembro 2011
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RELATÓRIO FIRAS: DESTAQUES CIENTÍFICOS DO 20º CONGRESSO DA ACADEMIA DE
DERMATOLOGIA E VENEREOLOGIA EM LISBOA, PORTUGAL
Consenso europeu sobre definição de metas de tratamento:
Dermatologistas especializados em psoríase de 19 países europeus chegaram a um consenso para preencher lacunas
sobre metas de tratamento para psoríase moderada a grave (Mrowietz U, Arch Dermatol Res. 2011;303:1-10). A
gravidade da psoríase em placas foi classificada em leve e moderada-a-grave. A doença leve foi definida como área de
superfície corporal (ASC), PASI e DLQI todos iguais ou menores que 10. A psoríase em placas leve geralmente pode ser
controlada com agentes tópicos, sendo que pode-se acrescentar fototerapia em casos refratários. A psoríase moderadaa-grave foi definida como DLQI > 10 mais ASC > 10 ou PASI > 10. Nesses casos, recomendam-se tratamentos
sistêmicos, incluindo fototerapia. Também é importante lembrar formas brandas da doença podem se tornar formas
moderadas-a-graves com indicação de tratamento sistêmico ou com imunobiológicos em algumas situações clínicas,
como acometimento de área visíveis (p.ex. face), envolvimento de grandes áreas do escalpo ou da região genital,
doença palmoplantar não-pustulosa, onicólise ou onicodistrofia das unhas dos dedos, prurido intenso e debilitante e
placas isoladas recalcitrantes.
O relatório de consenso também definiu estratégias de tratamento. O tratamento sistêmico foi definido em duas fases:
indução seguida de manutenção. A indução foi definida como o período inicial de 16 semanas de tratamento, mas pode
ser prolongada até 24 semanas para algumas drogas como metotrexate, acitretina e etanercept, e a fase de manutenção
foi definida como o período de tratamento após a fase de indução. As metas de tratamento foram definidas em termos de
variações de PASI e DLQI entre o início do tratamento e o momento da avaliação. Após indução e manutenção com
medicamentos, o tratamento pode ser mantido se o PASI diminuir 75% ou mais. mas o esquema terapêutico deve ser
modificado se o PASI melhorar menos que 50%. Se a melhora do PASI for igual ou maior que 50% e menor que 75%, o
tratamento deve ser modificado se o DLQI for maior que cinco e mantido se o índice igual ou menor que cinco. As
modificações podem incluir aumento da dose, redução do intervalo interdoses, adição de outros agentes tópicos ou
sistêmicos e substituição de medicamentos utilizados. Espera-se que esse novo consenso defina metas terapêuticas e
que sua implementação melhore o tratamento dos pacientes ao reduzir o subtratamento.
A American Academy of Dermatology publicou recentemente diretrizes de tratamento da psoríase e artrite psoriática, que
inclui seções com apresentações de casos clínicos e revisões de estudos baseados em evidências (Menter A, J Am Acad
Dermatol. 2011;65:137-174).
Tratamentos futuros:
O Dr. Papp do Canadá apresentou dados de um estudo de fase II de um anticorpo monoclonal humano (AMG827) que
age seletivamente contra o receptor IL17RA e inibe a sinalização pelas citoquinas IL-17A, IL-17A/F, IL-17F e IL-25.
Várias doses (70 mg, 140 mg, 210 mg e 280 mg) foram administradas por via subcutânea nas semanas 0, 1, 2, 4, 6, 8 e
10 e a evolução foi comparada com placebo. Em uma análise aberta de 22 semanas, o critério PASI 75 foi atingido na
semana 12 em 33%, 77%, 83% e 67% dos pacientes; e o índice chegou a 90 em 18%, 72%, 75% e 57%. A resposta
diminuiu um pouco na semana 22 (12 semanas de tratamento), mas os resultados globais indicam que o IL17A é parte
importante da patogênese da psoríase.
Em outro estudo de fase I do mesmo medicamento (AMG827) em que foi administrada uma única infusão intravenosa
com três doses diferentes (140 mg, 350 mg e 700 mg) e a evolução foi comparada com placebo, não foram descritos
eventos adversos sérios e o escore PASI melhorou mais que no grupo de dose mais elevada. Análises histológicas
posteriores de áreas que apresentavam acometimento mostraram redução da espessura da epiderme e diminuição da
expressão do marcador de proliferação Ki67 à análise imunohistoquímica.
16
IPC Psoriasis Review
O Dr. Papp também apresentou dados de três estudos de fase II do anticorpo monoclonal contra IL-17A (AIN457, ou
secukinumab). O secukinumab foi administrado por via subcutânea nas semanas 0, 4 e 8 nas doses de 25, 75 ou 150
mg. O critério de avaliação primário foi PASI 75 na semana 12. Observou-se uma clara resposta dose-dependente: 57%
dos pacientes obtiveram PASI 75 com 75 mg e 81% com a dose mais elevada de 150 mg. Não foi descrito nenhum
evento adverso sério.
Em um estudo duplo-cego e controlado com placebo com 100 pacientes randomizados em relação 3:3:3:1 para um de
três grupos de indução com doses intravenosas de secukinumab [3mg/kg no dia 1 (n=30), 10mg/kg no dia 1 (n=30) ou
10mg/kg nos dias 1, 15 e 29 (n=30)] ou placebo (n=10); as respostas PASI 75 foram 40%, 75% e 83% contra 10% no
grupo placebo na semana 12. As taxas de eventos adversos foram maiores no grupo secukinumab que no grupo
placebo. Outros tratamentos que poderão ser empregados no futuro são a sotrastaurina, apremilast, tofacitinib,
bloqueadores de IL-22 ou de IL-23 (bloqueador de p19).
Dados sobre imunobiológicos:
A Drª. Kimball apresentou dados agregados de três estudos que examinaram a eficácia de doses de indução, com ou
sem uma dose inicial de adalimumab. A razão de chances para o grupo de indução com dose inicial (de ataque) atingir
PASI 75 na semana 12 foi quase 2. A custo-eficiência por resposta PASI 75 também foi maior nesse grupo.
O Dr. Armstrong apresentou dados sobre o perfil de risco-benefício na semana 12 do adalimumab em comparação com
etanercept estratificados por peso (acima ou abaixo de 100 kg) obtidos dos estudos REVEAL e CHAMPION de
adalimumab versus placebo e etanercept versus placebo M10-114 e M10-315. Em ambos os níveis ponderais, os
pacientes tratados com adalimumab razão de chances significativamente maior de obter PASI 75 ou 90 que os tratados
com etanercept. A razão de chances para PASI 75 no grupo com peso corporal abaixo de 100 kg foi 2,47, contra 2,79 no
grupo com mais de 100 kg. Também não foram observadas diferenças significativas nas taxas de eventos adversos
relacionados a drogas no grupo tratado com adalimumab em comparação com etanercept.
O Dr. L. Puig apresentou análises dos dados do estudo PRISTINE sobre o uso de etanercept que examinaram os efeitos
de biomarcadores em três grupos de pacientes: não-diabéticos, pré-diabéticos e diabéticos. A redução mais significativa
foi observada nos níveis de proteína C reativa na semana 12 nos três grupos de tratamento. Não foram observadas
diferenças acentuadas nos biomarcadores adiponectina, apolipoproteínas, glicemia de jejum e insulina. No grupo de
diabéticos, o etanercept parece não ter tido efeito clinicamente significativo sobre os marcadores cardiológicos e
metabólicos.
O Dr. Gordon apresentou dados do estudo REVEAL sobre adalimumab em grupos de pacientes que não responderam
(PASI menor que 50) ou apresentaram resposta parcial (PASI 50-75) medida pelo critério de avaliação primário após 16
semanas. Os dois grupos concluíram uma fase de extensão aberta de 52 semanas, durante as quais alguns pacientes
apresentaram boas respostas, indicando que a continuação do tratamento pode trazer alguns benefícios nos pacientes
que apresentaram resposta parcial se o tratamento for mantido, conforme foi mostrado nos dados comparativos entre a
semana 12 e a semana 52. Também foram apresentados dados sobre a eficácia a longo prazo e a segurança do
adalimumab em pacientes com psoríase moderada-a-grave tratados continuamente durante três anos (Gordon K, J Am
Acad Dermatol. 2011, Epub em julho antes da impressão). Os dados foram obtidos de um estudo aberto de extensão em
pacientes do estudo REVEAL e mostraram que o adalimumab manteve-se eficaz durante mais de três anos de
tratamento contínuo em pacientes com respostas PASI 75 iniciais prolongadas. Também não houve aumento da
incidência de eventos adversos em comparação com os dados do estudo REVEAL.
Em um estudo de Warren RB et al. (Warren RB et al., BR J Dermatol 2010;163:859-862), os dados publicados sobre a
experiência com adalimumab na psoríase mostraram que quase dois terços dos pacientes tratados obtiveram PASI 75
após 16 semanas de tratamento. Outra constatação importante foi que 68% dos pacientes que haviam recebido outro
imunobiológico anti-TNF atenderam aos critérios definidos pelo NICE no Reino Unido para continuação do tratamento
após 16 semanas.
Dezembro 2011
17
Outro dado interessante sobre o ustekinumab em pacientes que haviam ou não sido expostos a agentes anti-TNF
mostraram que o PASI 75 foi atingido em 80% dos pacientes tratados com ustekinumab após um período mediano de
112 dias (Clemmensen A, J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25(9):1037-40). Não houve diferenças na eficácia em
pacientes que nunca haviam recebido anti-TNF ou que não responderam a esses medicamentos. Os dados mostraram
que a ausência de resposta anterior a anti-TNF não significa que não haverá resposta clínica ao ustekinumab.
Foram apresentados dados da semana 12 do estudo TRANSIT, que avaliaram a eficácia da transição de medicamentos
sistêmicos a imunobiológicos (PO1121). No estudo, 489 pacientes tratados com metotrexate foram randomizados 1:1 em
dois grupos: início de ustekinumab e interrupção imediata do metotrexate (grupo 1) ou quatro semanas de sobreposição
de metotrexate (grupo 2). Na semana 12, os escores PASI iniciais caíram de 17,44 no grupo 1 e 16,93 in no grupo 2 para
4,42 e 4.22, respectivamente. Não houve casos de malignidade, EACG ou tuberculose. Os resultados mostraram que o
ustekinumab é eficaz em pacientes com resposta inadequada ao metotrexate e as duas estratégias de transição
produziram resultados idênticos.
Quando se deve interromper um agente imunobiológico?
O Professor Griffiths fez uma apresentação sobre uso de imunobiológicos e elaboração de métodos de mensuração da
gravidade da doença e para identificar pacientes que responderam ao tratamento com base na redução de PASI e DLQI.
Entretanto, não havia biomarcadores disponíveis para medir ou predizer a gravidade de possíveis exacerbações de
psoríase.
Os imunobiológicos devem ser interrompidos nas seguintes situações: ausência de resposta adequada, incapacidade de
manter a resposta, eventos adversos sérios, gravidez, cirurgia eletiva e vacinação.
Neste último caso, as recomendações atuais contraindicam o uso de vacinas vivas em usuários de imunobiológicos,
incluindo as duas semanas antes do início do tratamento e seis meses após a interrupção.
Ainda não há evidências específicas para cirurgias eletivas em psoríase, mas o tratamento deve ser interrompido antes
de cirurgias de grande porte. O intervalo de tempo entre a interrupção do tratamento imunobiológico e uma cirurgia de
grande porte deve ser o equivalente a pelo menos quatro meias-vidas da droga. Isso corresponde a duas semanas para
o etanercept, oito semanas para o adalimumab, seis semanas para o infliximab e 12 semanas para o ustekinumab.
As diretrizes atuais recomendam evitar o uso de imunobiológicos na gravidez e evitar o aleitamento em pacientes que já
estão usando imunobiológicos, embora alguns estudos tenham mostrado que o infliximab não é excretado no leite
humano.
A troca de agentes biológicos é mais frequente na psoríase que na artrite reumatoide, e foram observadas remissões
prolongadas apos alguns poucos ciclos de alefacept. O ustekinumab pode ser reiniciado após interrupções. Nesses
casos, cerca de 80% dos pacientes tornaram a apresentar resposta PASI 75 em um estudo multicêntrico de avaliação da
resposta ao retratamento em pacientes que obtiveram resposta inicial após interrupção do tratamento nos estudos
PHOENIX1 e ACCEPT (PO1152).
Em um estudo baseado no banco de dados pandinamarquês DERMBIO de pacientes tratados com imunobiológicos, a
eficácia global dos agentes anti-TNF diminui com o tempo e é acompanhada de diminuição progressiva de adesão dos
pacientes ao tratamento, cujo principal é a perda de eficácia, seguida de eventos adversos (Gniadecki R, Br J Dermatol.
2011;164:1091-1096).
Psoríase e malignidade:
A psoríase na gravidez foi discutida em várias vezes no congresso, com apresentação de dados por vários grupos. Os
efeitos da psoríase sobre mulheres grávidas e as possíveis complicações vêm sendo tema de cuidadosas investigações.
18
O Dr. L. Puig da Espanha apresentou a mais recente literatura publicada sobre gravidez e psoríase. O estudo de Lima
XT et al. (J Invest Dermatol. 2011 Set 15-epub antes da impressão) acompanhou a evolução clínica de 162 gravidezes
em 122 mulheres com psoríase. Houve um aumento de 1,89 vez no risco de um critério composto de evolução clínica
desfavorável (nascimento pré-termo e/ou baixo peso) em pacientes com psoríase moderada a grave, mas não houve
aumento das incidências de parto cesáreo, eclâmpsia e aborto espontâneo. Em Taiwan, o estudo de Yang YW et al.
(J Am Acad Dermatol 2011;64:71-77), que acompanhou 1.463 mães com psoríase, obteve resultados semelhantes. Os
achados mostraram que a psoríase moderada-a-grave aumenta o risco de baixo peso ao nascer, mas o mesmo não
ocorre com a psoríase leve.
Nos EUA, o estudo de Bandoli G et al. (Br J Dermatol. 2010;163:334-339) mostrou que mulheres grávidas com psoríase
tinham mais riscos de excesso de peso ou obesidade antes da gravidez, tabagismo e diagnóstico de depressão; também
era menor a chance de terem tomado suplementos vitamínicos no pré-natal. O estudo destacou a maior incidência de
comorbidades em mulheres grávidas com psoríase.
Cohen-Barak E et al. (J Eur Acad Dermatol. 2011;25:1041-1047) constataram que mulheres grávidas com psoríase grave
apresentaram risco maior de aborto espontâneo e ruptura prematura das membranas, além de prevalência elevada de
comorbidades.
Um interessante achado de El-Saie LT et al. (Lasers Med Sci. 2011;26:481-85 e PO1063) em mulheres grávidas com
psoríase e em tratamento com fototerapia UVB de banda estreita é a redução dos níveis séricos de ácido fólico e
aumento do risco de defeitos do tubo neural nos recém-nascidos. Os autores postularam que a terapia com UVB pode
induzir fotodegradação do colágeno e reduzir os níveis de ácido fólico durante a gravidez.
Pesquisadores de Taiwan estudaram a eficácia de corticoides tópicos em mulheres grávidas e constataram que não
houve associação entre corticoides tópicos muito potentes e baixo peso ao nascer (Chi CC, J Am Acad Dermatol.
2010;62:694-705). O mesmo grupo também constatou que não houve associação entre exposição materna a corticoides
tópicos e fendas orofaciais, parto pré-termo e morte fetal (Chi CC, J Invest Dermatol. 2011;131:884-891).
Outro achado interessante veio de um grupo francês (Beghin D, J Rheumatol. 2011;38:628-632), que descreveu a
evolução de 42 gravidezes relacionadas a 40 homens que vinham sendo tratados com metotrexate no momento da
concepção. Não foram observadas malformações congênitas ao nascer. Os autores concluíram que a exposição paterna
ao metotrexate no momento da concepção não parece ter repercussões graves sobre os filhos.
Os dados de estudos de registro e relatórios de casos analisados por um grupo em Toronto, no Canadá (Djokanovic N,
Reprod Toxicol. 2011;32:93-97) mostraram que as crianças que nasceram com níveis detectáveis de infliximab não
apresentaram risco maior de infecções no primeiro ano de vida e responderam normalmente às vacinas sem
microrganismos vivos. Uma revisão de Puig et al. (Dermatology. 2010;220(1):71-6) mostrou que os dados disponíveis
atualmente não permitem demonstrar uma evolução adversa da gravidez em mulheres expostas a imunobiológicos no
momento da concepção.
Psoríase e câncer de pele:
A relação entre psoríase e câncer de pele, que é fortemente ligada ao tratamento, foi destacada e apresentada pelo
Professor Van de Kerkhof. O risco de câncer de pele após fotoquimioterapia (PUVA) parece persistir após a interrupção
do tratamento. O potencial carcinogênico da PUVAterapia parece ser permanente, ao contrário do que ocorre com a
ciclosporina, que parece aumentar o risco de câncer de pele apenas durante a imunossupressão causada pelo
medicamento.
O tratamento de pacientes com psoríase e câncer de pele também foi discutido. Os tratamentos recomendados são
medicamentos tópicos e corticoides sistêmicos. Pode-se usar metotrexate ou ésteres de ácido fumárico, mas esses
agentes devem ser considerados drogas de segunda linha depois dos retinoides sistêmicos. Alguns tratamentos
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contraindicados relativa ou absolutamente na vigência de câncer de pele são PUVA, ciclosporina e, até certo ponto,
imunobiológicos. A adição de acitretina aos imunobiológicos em pacientes de alto risco recebeu destaque.
Metotrexate na psoríase:
O Dr. Warren de Manchester apresentou um resumo de temas relacionados ao emprego do metotrexate na psoríase. O
medicamento é contraindicado na presença de nefro ou hepatotoxicidade, gravidez, fibrose pulmonar, ulceração
gastroduodenal ativa, imunodeficiência e tuberculose ativa. A importância do monitoramento laboratorial após a dose de
teste inicial foi explicada, pois em alguns casos ocorre mielossupressão idiossincrática e independente da dose. Ao
contrário da azatioprina, um imunossupressor utilizado em algumas doenças inflamatórias, não existe nenhum marcador
bioquímico capaz de identificar pacientes que podem sofrer esse tipo de reação adversa.
A importância de interações medicamentosas com metotrexate foi apresentada. Os anti-inflamatórios não-esteroides
precisam ser utilizados cuidadosamente quando associados ao metotrexate porque o risco de toxicidade é mais elevado.
Experiências com o ensaio bioquímico do peptídio do pró-colágeno III mostraram que a incidência de fibrose hepática por
metotrexate é muito baixa em pacientes com níveis persistentemente normais desse marcador. Finalmente, a náusea
que pode ocorrer com o uso de metotrexate pode ser aliviada pelo ondansetron, tomado duas horas antes e 12 horas
depois do metotrexate.
Comorbidades e psoríase:
A presença de comorbidades em pacientes com psoríase e a noção de que a psoríase é uma doença sistêmica
receberam grande destaque no congresso, refletindo evidência cada vez maior de sua importância e de suas
consequências para os pacientes. Sabe-se atualmente que a psoríase grave aumenta o risco de síndrome metabólica
(PO1065). Um estudo italiano (PO1068) mostrou correlação positiva entre PASI e o índice de massa corporal, que foi
estatisticamente significativa em pacientes com excesso de peso ou com peso normal.
O Professor Boehncke da Alemanha apresentou o conceito de “marcha da psoríase”, segundo o qual a inflamação
sistêmica promove resistência à insulina, induzindo disfunção de células endoteliais, aterosclerose e, eventualmente,
infarto do miocárdio ou acidente vascular encefálico (Boehncke WH, Exp Dermatol. 2011;20:303-307), e também
apresentou dados de seu grupo mostrando o perfil de elevação dos biomarcadores de inflamação em pacientes com
psoríase grave. A proteína C reativa e a selectina melhoraram em pacientes com psoríase grave que responderam ao
tratamento sistêmico contínuo (Boehncke S, J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25:1187-1193). Constatou-se que o
controle mais prolongado da inflamação psoriática é mais benéfico para o estado metabólico dos pacientes. Em outro
estudo do mesmo grupo (Boehncke S, Arch Dermatol Res. 2011;303:381 -88), o tratamento sistêmico diminuiu os níveis
de outros biomarcadores cardiovasculares como a resistina e o fator de crescimento endotelial vascular. A avaliação de
função endotelial por mensuração da venoclusão em exames de pletismografia evidenciou melhora da função
vasodilatadora do endotélio após 24 semanas de tratamento. Os resultados demonstraram os efeitos da inflamação
sistêmica sobre a disfunção endotelial e os benefícios de controlar a inflamação sistêmica com terapias sistêmicas. Em
um estudo realizado na Áustria com 49 pacientes (PO1083), os pesquisadores demonstraram que pacientes que não
receberam tratamentos sistêmicos apresentaram níveis significativamente maiores de resistência à insulina, qualquer
que fosse a gravidade da doença. Os palestrantes destacaram a importância de reconhecer a psoríase como um fator
independente de risco cardiovascular e que é preciso avaliar o risco cardiovascular dos pacientes.
Um estudo em uma coorte nacional dinarmarquesa com 2.793 pacientes com psoríase grave (Ahlehoff O, Eur Heart J.
2011;August 25-Epub antes da impressão) mostrou que o risco relativo de fibrilação atrial após ajuste para outras
variáveis foi 2,98 em pacientes com menos de 50 anos e 1,29 após os 50 anos de idade.
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Segurança dos tratamentos biológicos:
Vários palestrantes abordaram esse importante aspecto do tratamento da psoríase, com ênfase no uso crescente de
agentes biológicos. A possibilidade de eventos adversos cardiovasculares graves (EACG) associados aos
imunobiológicos foi discutida. Ryan C et al. publicaram dados de uma abrangente meta-análise de eventos EACG
relacionados a agentes imunobiológicos (JAMA 2011;306:864-871) de 22 estudos randomizados controlados que
acompanharam 10.183 pacientes. Os resultados mostraram que não houve diferença significativa em comparação com
placebo na incidência de EACG em pacientes que receberam anticorpos anti-IL12/IL23 ou agentes anti-TNF. Os
resultados mostraram a necessidade de vigilância prolongada e atenta para detectar eventos graves que podem estar
associados a imunobiológicos. Portanto, pode ser necessária uma meta-análise específica para acompanhamento deste
fenômeno quando novos dados estiverem disponíveis.
Um estudo dos Países Baixos (van Lumig P, J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;March 24-Epub antes da impressão)
com uma coorte de 173 pacientes com psoríase em uso de agentes biológicos acompanhados prospectivamente por
cinco anos, totalizando 409 pacientes-ano. Houve apenas um evento adverso sério atribuível com certeza a um
tratamento biológico. Os resultados do estudo mostraram que, com exceção de um ligeiro aumento da incidência de
câncer de pele não-melanoma, as incidências de malignidade, infecções graves e EACG foram comparáveis às da
população geral.
Dados de registros de centros de reumatologia com grandes números de pacientes tratados com imunobiológicos
mostraram um risco global pequeno de infecções graves, que foi mais elevado durante os seis primeiros meses de
tratamento. Foram apresentados dados do British Society for Rheumatology Biologics Register (Dixon WG, Ann Rheum
Dis. 2010;69:522-528), que compararam as incidências de tuberculose em 10.712 pacientes com artrite reumatoide
tratados com anti-TNF (etanercept, adalimumab e infliximab) e 3,232 pacientes tratados com antirreumáticos
modificadores da doença tradicionais. Quarenta casos de tuberculose foram descritos, todos na coorte anti-TNF, que
incluía pacientes tratados com adalimumab, infliximab e etanercept.
O período global de acompanhamento para determinar o risco de malignidade em pacientes tratados com
imunobiológicos ainda não é longo o bastante para determinar o risco exato. A noção de que os efeitos
imunossupressores dos imunobiológicos aumentam o risco de tumores malignos foi contestada com o argumento de que
o controle da inflamação sistêmica pode reduzir o risco global de malignidade. Portanto, é essencial que os pacientes
tratados com imunobiológicos participem de registros para permitir a aquisição e análise de dados a longo prazo.
Dados de segurança do ustekinumab após quatro anos:
A segurança dos agentes imunobiológicos sempre foi alvo de muita atenção, recebendo destaque tanto em estudos
clínicos como na prática clínica diária. O professor Griffiths apresentou dados de segurança após quatro anos do
ustekinumab, um anticorpo monoclonal anti-IL12/23. Atualmente, existem 208 semanas de dados de segurança em
3.117 pacientes e 6.791 pacientes-ano de tratamento para o ustekinumab. As taxas globais de câncer de pele nãomelanoma apresentam uma relação 3:1 para carcinoma de células basais em relação a carcinoma de células escamosas
(PO1158). uma taxa favorável em relação ao observado para ciclosporina. Essa observação indica que o ustekinumab
não causa imunossupressão profunda. A taxa global de infecções não revelou nenhum padrão bem definido, e a maioria
das infecções graves foi causada por patógenos comuns. As taxas globais de infecção permaneceram estáveis por até
quatro anos de acompanhamento e não aumentaram com a exposição cumulativa (PO1151).
Em resumo, os dados de segurança de quatro anos não parecem ter indicado nenhuma tendência de aumento global de
malignidade, incluindo-se câncer de pele não-melanoma. Os dados mostraram que ainda não há aumento estatístico do risco
cumulativo de EACG em pacientes que receberam ustekinumab em ambas as doses. As taxas de infarto do miocárdio e
acidente vascular foram menores que as esperadas na população geral dos EUA com base no Framingham Heart Study, na
população com psoríase no Reino Unido e na General Practice Research Database (PO1153) do mesmo país. Os dados
disponíveis até agora para o ustekinumab parecem indicar que a relação risco/benefício do medicamento é aceitável.
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Project ID: 11-0053 R
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REVISÃO DE PSORÍASE
AGRADECIMENTOS
O CIP gostaria de agradecer aos coeditores Prof. Yves Poulin, da
Universidade Laval, Hospital Hôtel-Dieu de Quebec, no Canadá, e o Prof.
Esteban Dauden do Hospital Universitário de la Princesa, Madri, Espanha,
por suas contribuições para a edição de dezembro de 2011 para a Revisão
de Psoríase do CIP.
DECLARAÇÕES DOS AUTORES
O Prof. Yves Poulin recebeu verbas e apoio a pesquisa da Abbott, Amgen,
Celgene, Centocor, Eli Lilly, Galderma, Janssen, Leo Pharma, Novartis,
Merck e Pfizer, atuou em conselhos consultivos da Abbott, Amgen e
Janssen, recebeu honorários da Abbott, Amgen, Janssen e Leo Pharma,
além de uma verba educacional irrestrita da Abbott.
O Prof. Esteban Dauden recebeu verbas e apoio à pesquisa da Abbott,
Janssen, Pfizer e MSD, atuou como consultor e em speakers bureau para
Abbott, Janssen-Cilag, Pfizer, MSD, Leo Pharma e Novartis, além de
participar de conselhos consultivos da Abbott, Janssen-Cilag, Pfizer, MSD,
Amgen, Centocor, Leo Pharma and Celgene.
O Dr. Firas Al-Niaimi não recebeu remuneração como consultor ou
palestrante de nenhuma empresa farmacêutica.
APOIO CORPORATIVO
O CIP agradece o generoso apoio da Abbott, Amgen e Centocor à nossa
organização e as verbas que destinaram especificamente para editar da
Revisão de Psoríase do CIP. Esta publicação foi elaborada de acordo
com a política de planejamento de programas do CIP. Nossos
patrocinadores não influenciam o conteúdo desta publicação ou os artigos
selecionados para revisão.
REVISÃO
DE PSORÍASE DO CIP
Coeditores
Autores
Catherine Smith, MD
Paul Tebbey, PhD, MBA
PATROCINADORES CORPORATIVOS
2011
Chairman’s Council
US$100.000
Abbott
Galderma
Trustee’s Council
US$50.000
Amgen
Janssen Global Services, LLC
Pfizer
President’s Council
US$25.000
Celgene Corporation
Eli Lilly and Company
LEO e Pharma
Merck
Stiefel, uma empresa do grupo
GSK
Os membros corporativos fornecem
verbas, sem impor condições, para
apoiar a missão do CIP.
O Conselho Internacional de Psoríase (CIP) é uma organização global sem fins lucrativos dirigida por
dermatologistas e dedicada a inovação em todos os aspectos do tratamento da psoríase através de pesquisa,
educação e treinamento.
25 Highland Park Village, Ste 100-370 ● Dallas, TX, USA 75205 ● 972-861-0503 ● www.psoriasiscouncil.org
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revisão de psoríase do cip - International Psoriasis Council

Transcrição

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