histerectomias

46º Congresso de Ginecologia e
Obstetrícia do Distrito Federal
“Direto ao ponto”
24 a 26 de abril 2013
Mesa redonda 15 (G): histerectomias ‐ Direto ao ponto.
Coordenador: Antônio César Paes Barbosa (DF)
Qual a melhor via?
Jean Pierre Barguil Brasileiro (DF)
Histerectomia subtotal, quando não fazer?
Sophie Françoise M. Derchain (SP)
Complicações da histerectomia como evitá‐las e como conduzí‐las?
Etelvino de Sousa Trindade (DF)
Histerectomia total vs subtotal
Histerectomia total vs subtotal
Abdominal ou laparoscópica
Nesbitt-Hawes et al. Laparoscopic Subtotal Hysterectomy: Evidence
and Techniques. J Minim Invasive Gynecol. 2013 Mar 16.
Michael S. Baggish
Subtotal abdominal hysterectomy
Indicação
Situações de
emergência
Puerperal
Best Practice & Research Clinical Obstetrics &; Gynaecology, 2005(19):333 - 356
Michael S. Baggish
Subtotal hysterectomy
Contraindicações
absolutas
Neoplasia ou
lesões
precursoras
Best Practice & Research Clinical Obstetrics &; Gynaecology, 2005(19):333 - 356
Histerectomia subtotal
Quando não fazer
Câncer
Hiperplasia endometrial
Suspeita de câncer
Neoplasia intraepitelial cervical atual ou anterior
Suh-Burgmann et al. Complex atypical endometrial hyperplasia: the risk of
unrecognized adenocarcinoma and value of preoperative dilation and curettage. Obstet
Gynecol. 2009 Sep;114(3):523-9.
824 mulheres com
hiperplasia endometrial
complexa com atipía
Diagnóstico realizado por:
Biópsia em 531 (73%)
Dilatação e curetagem em 193 (27%).
Suh-Burgmann et al. Complex atypical endometrial hyperplasia: the risk of
unrecognized adenocarcinoma and value of preoperative dilation and curettage. Obstet
Gynecol. 2009 Sep;114(3):523-9.
395 (48%) tinham
carcinoma invasor na
histerectomia
Com
invasão realizado
do miométrio
Diagnóstico
por:
25% em material deBiópsia
biópsiaem
- 18%
material de curetagem
531em
(73%)
(Idade mais
avançada
esteve associada
com câncer,
Dilatação
e curetagem
em 193 (27%).
invasão do miométrio e doença grau 3)
Resultado histológico
Congelação vs parafina
Congelação
Parafina
Patologia benigna
15 (22.7%)
9 (13.7%)
Hiperplasia endometrial com atipia
22 (33.3%)
20 (30.3%)
Carcinoma de endométrio
28 (42.5%)
35 (53%)
1 (1.5%)
2 (3%)
66 (100%)
66 (100%)
Carcinossarcoma
Total
12%
Morotti et al. Frozen section pathology at time of hysterectomy accurately
predicts endometrial cancer in patients with preoperative diagnosis of
atypical endometrial hyperplasia. Gynecol Oncol. 2012 Jun;125(3):536-40.
Leiomiomas e sarcomas uterinos
Miomas
50% das mulheres na perimenopausa
Benignos e assintomáticos
Suspeitos quando crescimento rápido
Sarcomas uterinos
Leiomiossarcomas e sarcomas indiferenciados
Sarcomas do estroma endometrial
5/100.000 mulheres (3% dos tumores uterinos)
Histerectomia nos estádios iniciais (50% sobrevida 5 anos)
<10% sobrevida 5anos nos estádios avançados
Van den Bosch et al. Screening for uterine tumours. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2012 Apr;26(2):257-66.
Conduta nos sarcomas uterinos
Histerectomia total
sem morcelamento
Treatment strategy for early stage endometrial stromal sarcoma (ESS) and uterine leiomyosarcoma *Retention of the
ovaries can be considered in young women with small ESS. Refers to a small and highly selected group of patients.
Amant et al. Clinical management of uterine sarcomas The Lancet Oncology Volume 10, Issue 12 2009 1188 - 1198
Mioma vs sarcoma
conhecimento atual
Não existe padrão no ultrassom
patognomônico de sarcoma
A curetagem pode ser negativa
Van den Bosch et al. Screening for uterine tumours. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2012 Apr;26(2):257-66.
Mioma vs sarcoma
Pesquisas
Definir critérios diagnósticos que
diferenciam sarcomas de
leiomiomas
Definir uma população de risco
para rastreamento
Van den Bosch et al. Screening for uterine tumours. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2012 Apr;26(2):257-66.
Histerectomia subtotal
por laparoscopia
Retirada do útero
Colpotomia
Morcelação
Nesbitt-Hawes et al. Laparoscopic Subtotal Hysterectomy: Evidence and Techniques.
Journal of Minimally Invasive Gynecology, Available online 17 March 2013
Histerectomia subtotal
por laparoscopia
Retirada do útero
Colpotomia
Morcelação
Nesbitt-Hawes et al. Laparoscopic Subtotal Hysterectomy: Evidence and Techniques.
Journal of Minimally Invasive Gynecology, Available online 17 March 2013
Complicações referentes a morcelação uterina em
histerectomia subtotal laparoscópica
Source
Complicação
Intervalo
Ordulu et al, 2010
Leiomioma pélvico recorrente
7 anos
Sinha et al, 2007
Leiomioma pélvico recorrente (n = 2)
Donnez et al, 2006
Leiomioma pélvico recorrente
4 anos
8 meses
5 anos
Hilger and Magrina, 2006
Leiomioma pélvico recorrente
5 anos
Topcuoglu et al, 2004
Leiomioma de veia cava inferior extendendo para o
ventrículo direito
3 anos
Sepilian and Della Badia, 2003
Endometriose pélvica
6 meses
Worthington-Kirsch and
Hutchins, 2001
Kill et al, 2001
Leiomioma pélvico retido
30 dias
Hiperplasia pélvica complexa com atipia
7 anos
Koninckx et al, 2000
Endometriose umbilical (n = 2)
2 anos
Wilson and Shaxted, 1999
Endometrioma de sítio do catéter
2 anos
Nesbitt-Hawes et al. Laparoscopic Subtotal Hysterectomy: Evidence and Techniques.
Journal of Minimally Invasive Gynecology, Available online 17 March 2013
Câncer do colo restante
Avaliação pré-operatória do colo uterino
Citologia e Colposcopia
Incidência de câncer em colo uterino restante
2% a 9% dos
carcinomas de
colo são em
colo restante
90% carcinomas
escamosos
10%
adenocarcinoma
9 a 26 anos após a histerectomia subtotal
Vantagens e desvantagens da
histerectomia subtotal bem indicada
Satisfação sexual
Repercussões
urinárias e
intestinais
Prevenção de
prolapso
Perda sanguinea
Tempo cirúrgico
Sangramento
cíclico posterior
Persistência de
endométrio
Doença maligna
não identificada
no pré-operatório
Câncer do colo e
do endométrio
residual
TOTAL VERSUS SUBTOTAL HYSTERECTOMY
FOR BENIGN GYNAECOLOGICAL
CONDITIONS
Lethaby Anne, Mukhopadhyay Asima,
Naik Raj
Cochrane Database of Systematic
Reviews, Issue 2, 2013
TOTAL VERSUS SUBTOTAL HYSTERECTOMY FOR BENIGN
GYNAECOLOGICAL CONDITIONS
Lethaby Anne, Mukhopadhyay Asima, Naik Raj
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2013
Qualidade de vida após dois anos
TOTAL VERSUS SUBTOTAL HYSTERECTOMY FOR BENIGN
GYNAECOLOGICAL CONDITIONS
Lethaby Anne, Mukhopadhyay Asima, Naik Raj
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2013
Satisfação com sexualidade após dois anos
Nesbitt-Hawes et al. Laparoscopic Subtotal Hysterectomy:
Evidence and Techniques. Journal of Minimally Invasive
Gynecology, Available online 17 March 2013
Histerectomia
Histerectomia
subtotal
total
Sangramento
(NS)
100ml a mais
Tempo cirúrgico
Pouco menor
(NS)
Complicações outras
1,36% (NS)
1,59% (NS)
Quando realizada por laparoscopia, não existe evidência
que a histerectomia subtotal seja mais segura que a
histerectomia total
TOTAL VERSUS SUBTOTAL HYSTERECTOMY FOR BENIGN
GYNAECOLOGICAL CONDITIONS
Lethaby Anne, Mukhopadhyay Asima, Naik Raj
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2013
Não confirmou melhora na função urinária, sexual ou
intestinal
A histerectomia subtotal é mais rápida e tem menor
perda sanguínea mas não parece ter benefício clínico
para a mulher
A morbidade febril é menor após histerectomia subtotal
mas sangramento vaginal cíclico é mais frequente após
um ano
TOTAL VERSUS SUBTOTAL HYSTERECTOMY FOR BENIGN
GYNAECOLOGICAL CONDITIONS
Lethaby Anne, Mukhopadhyay Asima, Naik Raj
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2013
O consenso do American College of Obstetricians
and Gynecologists conclui que a histerectomia
subtotal não deve ser recomendada como sendo
superior a histerectomia total
Histerectomia total vs subtotal
Na prática clínica
A proporção de histerectomia variou pouco nos últimos 20
anos
As três principais indicações de histerectomia são mioma,
sangramento e neoplasia
A histerectomia subtotal somente está realmente indicada
em condições emergenciais
Os presumíveis benefícios da histerectomia subtotal não
se confirmaram em estudos randomizados
A preservação do colo uterino em doenças malignas ou
lesões precursoras é absolutamente contraindicada