RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO

RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO
1. NOME DO MEDICAMENTO
Cetorolac Combino 30 mg/1 ml solução injectável.
2. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA
Cada ampola contém 30 mg de cetorolac de trometamina em 1 ml de solução.
Excipientes:
Etanol - 100 mg/1 ml
Sódio - 1,71 mg/1 ml (sob a forma de cloreto de sódio).
Lista completa de excipientes, ver secção 6.1.
3. FORMA FARMACÊUTICA
Solução injectável.
4. INFORMAÇÕES CLÍNICAS
4.1 Indicações terapêuticas
O Cetorolac Combino está indicado no tratamento a curto prazo da dor aguda, de
intensidade moderada a grave, que necessita de analgesia do tipo opiáceo. Não está
indicado em situações de dor crónica.
O tratamento deverá ser iniciado apenas em meio hospitalar. A duração máxima do
tratamento é de 5 dias.
4.2 Posologia e modo de administração
Os efeitos indesejáveis podem ser minimizados utilizando a menor dose eficaz durante o
menor período de tempo necessário para controlar os sintomas (ver secção 4.4).
Duração do tratamento
No adulto, recomenda-se que a duração máxima de utilização combinada de doses
múltiplas de cetorolac por via i.m. ou bólus i.v. não seja superior a 5 dias, uma vez que os
efeitos adversos podem aumentar com a utilização prolongada. A duração máxima de
utilização da perfusão i.v. de cetorolac não deve ser superior a 24 horas.
Posologia
No adulto, o cetorolac pode ser utilizado sob a forma de dose única ou de dose múltipla por
injecção i.m. ou bólus i.v. ou ainda por perfusão i.v.
Deve ser administrada a dose mínima eficaz. A dose deve ser ajustada à intensidade da dor
e à resposta do doente. Deve ser tida em consideração o suplemento do regime posológico
com doses baixas de opiáceos, conforme a necessidade, se tal não estiver contra-indicado.
Quando utilizados em associação ao cetorolac, a dose diária do opiáceo pode ser inferior à
habitualmente necessária.
Tal como acontece com outros AINE, deve ser corrigida a hipovolemia antes da
administração de cetorolac. A perfusão i.v. de cetorolac só deverá ser utilizada em doentes
com equilíbrio hidroelectrolítico adequado (ver secção 4.4).
A administração de cetorolac em bólus i.v. deve ter pelo menos 15 segundos de duração. A
administração i.m. deve ser feita lenta e profundamente no músculo. O efeito analgésico
inicia-se em cerca de 30 minutos com o efeito máximo 1-2 horas após a administração. O
efeito analgésico mantém-se normalmente durante 4-6 horas.
Ocorreram reacções de hipersensibilidade, desde broncospasmo a choque anafiláctico, pelo
que devem estar disponíveis medidas de tratamento quando se administra a primeira dose
de cetorolac (ver secção 4.3 e secção 4.4).
O Cetorolac Combino apenas está indicado em crianças dos 2 aos 16 anos de idade na
forma injectável, em dose única i.m. ou i.v., seguida, se necessário, de bólus i.v. múltiplos.
A via de administração recomendada em crianças é a injecção i.v., uma vez que a injecção
i.m. pode ser dolorosa.
Tratamento em dose única (i.v. ou i.m.)
Adultos
Administração i.m.
Doentes com idade < 65 anos: uma dose de 10-60 mg de acordo com a intensidade da dor.
Doentes com idade ≥ 65 anos ou com insuficiência renal: uma dose de 10-30 mg.
Administração i.v.
Doentes com idade < 65 anos: uma dose de 10-30 mg.
Doentes com idade ≥ 65 anos ou com insuficiência renal: uma dose de 10-15 mg.
Crianças dos 2 aos 16 anos
Administração i.m.: uma dose de 1,0 mg/kg
Administração i.v.: uma dose de 0,5 – 1,0 mg/kg
Tratamento em dose múltipla (i.v. ou i.m.)
A dose deve ser ajustada de acordo com a intensidade da dor e a resposta do doente. De
notar que a duração máxima de utilização de doses múltiplas por via i.m. ou bólus i.v. de
cetorolac não deve exceder 5 dias.
Adultos
Doentes com idade < 65 anos:
A dose diária máxima não deve ultrapassar 120 mg.
Administração i.m.
A dose recomendada é de 10-30 mg, seguida de 10-30 mg com intervalos de 4 a 6 horas,
até uma dose diária máxima de 120 mg.
Administração i.v.
Bólus i.v.: uma dose inicial de 10-30 mg, seguida de 10-30 mg com intervalos de 6 horas,
consoante a necessidade, até uma dose diária máxima de 120 mg.
Perfusão i.v. contínua: uma dose inicial de 30 mg, seguida de perfusão contínua à
velocidade máxima de 5 mg/h durante um período de tempo até 24 horas, até à dose diária
máxima de 120 mg.
Doentes com idade ≥ 65 anos ou com insuficiência renal:
A dose diária máxima nesta população não deve exceder 60 mg.
Administração i.m.
A dose recomendada é de 10-15 mg com intervalos de 4 a 6 horas, consoante a necessidade,
até uma dose diária máxima de 60 mg.
Administração i.v.
Bólus i.v.: 10-15 mg com intervalos de 6 horas, consoante a necessidade, até uma dose
diária máxima de 60 mg.
Perfusão i.v. contínua: não se recomenda a perfusão nestes doentes por existir pouca
experiência na sua aplicação.
Crianças dos 2 aos 16 anos:
A duração máxima do tratamento com doses múltiplas é de 2 dias.
Dose inicial de 1,0 mg/kg por via i.m. ou 0,5 – 1,0 mg/kg por via i.v. seguida de 0,5 mg/kg
cada 6 horas por via i.v.
Instruções posológicas especiais
Transição de solução injectável de cetorolac para comprimidos de cetorolac:
No dia em que os doentes a receber solução injectável de cetorolac passarem a receber
comprimidos de cetorolac, a dose diária total combinada de todas as formas de cetorolac
não deve exceder 120 mg nos doentes com idade < 65 anos nem 60 mg nos doentes com
idade < 65 anos ou com insuficiência renal. A dose diária máxima de comprimidos de
cetorolac não deve ultrapassar 40 mg no dia da transição da forma injectável para a forma
oral.
Doentes idosos (com idade ≥ 65 anos):
Os idosos podem eliminar o cetorolac mais lentamente e ser mais sensíveis aos efeitos
adversos dos AINE, pelo que se recomenda precaução especial e redução da dose (para o
limite inferior do intervalo posológico recomendado) quando se tratam idosos. Não deve
ser excedida uma dose diária total de 60 mg de solução injectável de cetorolac.
Doentes com insuficiência renal
O cetorolac e os seus metabolitos têm uma eliminação essencialmente renal, pelo que a
depuração plasmática se encontra diminuída nos doentes com menor depuração da
creatinina. O cetorolac está contra-indicado na insuficiência renal moderada ou grave
(creatinina sérica > 442 μmol/l). O cetorolac deve ser utilizado com precaução nos
doentes com menor grau de insuficiência renal (creatinina sérica de 170 - 442 μmol/l).
Estes doentes devem receber doses menores de cetorolac (metade da dose diária
recomendada, sem ultrapassar uma dose diária total de 60 mg) e a função renal deve ser
cuidadosamente monitorizada. A diálise não elimina significativamente o cetorolac do
sangue.
4.3 Contra-indicações
- Hipersensibilidade ao cetorolac de trometamina ou a qualquer um dos excipientes.
-
Cetorolac Combino está contra-indicado em doentes com reacções alérgicas ao ácido
acetilsalicílico ou a outros inibidores da síntese das prostaglandinas – foram
observadas reacções graves do tipo anafiláctico nestes doentes (ver secção 4.4).
-
Úlcera péptica activa, ou história de hemorragia gastrointestinal, ulceração ou
perfuração.
-
Cetorolac Combino está contra-indicado em doentes com insuficiência renal
moderada ou grave (creatinina sérica > 442 μmol/l), doentes com risco de
insuficiência renal devido a hipovolemia ou desidratação.
-
Durante a gravidez, parto, trabalho de parto e período de amamentação.
-
Crianças com menos de 2 anos de idade, uma vez que a experiência neste grupo etário
é limitada.
-
Cetorolac Combino inibe a função plaquetária, pelo que está contra-indicado em
doentes com suspeita ou confirmação de hemorragia vascular cerebral, doentes
submetidos a operações com elevado risco hemorrágico ou hemostase incompleta,
diátese hemorrágica e ainda em doentes com elevado risco hemorrágico, incluido
doentes com alterações da coagulação e doentes heparinizados.
-
Indivíduos com história clínica de angioedema, reactividade broncospática (p. ex.
Asma) e pólipos nasais.
-
Administração concomitante de cetorolac e ácido acetilsalicílico ou outros AINE (ver
secção 4.5).
-
Administração neuraxial (epidural ou intratecal), devido ao teor em etanol na
composição de Cetorolac Combino 30 mg/1 ml solução injectável.
-
Insuficiência cardíaca grave.
-
Administração concomitante de cetorolac e pentoxifilina (ver secção 4.5).
4.4 Advertências e precauções especiais de utilização
Cetorolac Combino deve ser utilizado apenas nas indicações terapêuticas descritas (ver
secção 4.1) e de acordo com a posologia recomendada (ver secção 4.2).
Aconselha-se precaução quando o cetorolac for administrado concomitantemente com
probenecide, dado que foram relatadas alterações farmacocinéticas do cetorolac com esta
combinação (ver secção 4.5).
Aconselha-se precaução quando o cetorolac e o metotrexato forem administrados
concomitantemente, dado que alguns inibidores da síntese das prostaglandinas reduzem a
depuração do metotrexato, podendo, assim, aumentar a sua toxicidade (ver secção 4.5).
A administração concomitante de Cetorolac Combino com outros AINE, incluindo
inibidores selectivos da ciclooxigenase-2, está contra-indicada (ver secção 4.3).
Os efeitos indesejáveis podem ser minimizados utilizando a menor dose eficaz durante o
menor período de tempo necessário para controlar os sintomas (ver secções 4.2 e
Informação sobre os riscos GI e cardiovasculares em seguida mencionada).
Efeitos cardiovasculares e cerebrovasculares
Têm sido notificados casos de retenção de líquidos e edema associados ao tratamento com
AINE, pelo que os doentes com história de hipertensão arterial e/ou insuficiência cardíaca
congestiva ligeira a moderada deverão ser adequadamente monitorizados e aconselhados.
Os dados dos ensaios clínicos e epidemiológicos sugerem que a administração de alguns
AINE (particularmente em doses elevadas e em tratamento de longa duração) poderá estar
associada a um pequeno aumento do risco de eventos trombóticos arteriais (por exemplo
enfarte do miocárdio ou AVC). Não existem dados suficientes para eliminar o risco de
ocorrência destes efeitos aquando da utilização de cetorolac.
Os doentes com hipertensão arterial não controlada, insuficiência cardíaca congestiva,
doença isquémica cardíaca estabelecida, doença arterial periférica, e/ou doença
cerebrovascular apenas devem ser tratados com cetorolac após cuidadosa avaliação. As
mesmas precauções deverão ser tomadas antes de iniciar o tratamento de longa duração de
doentes com factores de risco cardiovascular (ex: hipertensão arterial, hiperlipidemia,
diabetes mellitus e hábitos tabágicos).
Idosos
Os idosos apresentam uma maior frequência de reacções adversas com AINE,
especialmente de hemorragias gastrointestinais e de perfurações que podem ser fatais (ver
secção 4.2).
Hemorragia, ulceração e perfuração gastrointestinal
Têm sido notificados com todos os AINE casos de hemorragia, ulceração e perfuração
gastrointestinal potencialmente fatais, em várias fases do tratamento, associados ou não a
sintomas de alerta ou história de eventos gastrointestinais graves.
A evidência epidemiológica sugere que o cetorolac pode estar associado a um elevado risco
de toxicidade gastrointestinal grave, comparativamente com outros AINE, especialmente
quando administrado fora das indicações aprovadas e/ou por longos períodos de tempo (ver
secções 4.1, 4.2 e 4.3).
O risco de hemorragia, ulceração ou perfuração é maior com doses mais elevadas de AINE,
em doentes com história de úlcera, especialmente se associada a hemorragia ou perfuração
(ver secção 4.3) e em doentes idosos. Nestas situações os doentes devem ser instruídos no
sentido de informar o seu médico assistente sobre a ocorrência de sintomas abdominais e de
hemorragia digestiva, sobretudo nas fases iniciais do tratamento.
Nestes doentes o tratamento deve ser iniciado com a menor dose eficaz. A co-administração
de agentes protectores (ex: misoprostol ou inibidores da bomba de protões) deverá ser
considerada nestes doentes, assim como naqueles que necessitem de tomar
simultaneamente ácido acetilsalicílico em doses baixas, ou outros medicamentos
susceptíveis de aumentar o risco de úlcera ou hemorragia, tais como corticosteróides,
anticoagulantes (como a varfarina), inibidores selectivos da recaptação da serotonina ou
anti-agregantes plaquetários tais como o ácido acetilsalicílico (ver secção 4.5).
Em caso de hemorragia gastrointestinal ou ulceração em doentes a tomar Cetorolac
Combino o tratamento deve ser interrompido.
Os AINE devem ser administrados com precaução em doentes com história de doença
inflamatória do intestino (colite ulcerosa, doença de Crohn), na medida em que estas
situações podem ser exacerbadas. (ver secção 4.8).
Têm sido muito raramente notificadas reacções cutâneas graves, algumas das quais fatais,
incluindo dermatite esfoliativa, síndroma de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica,
associadas à administração de AINE, (ver secção 4.8). Aparentemente o risco de ocorrência
destas reacções é maior no início do tratamento, sendo que na maioria dos casos estas
reacções manifestam-se durante o primeiro mês de tratamento Cetorolac Combino deve ser
interrompido aos primeiros sinais de rash, lesões mucosas, ou outras manifestações de
hipersensibilidade.
Efeitos renais
Tal como acontece com outros AINE, o cetorolac deverá ser utilizado com precaução nos
doentes com insuficiência renal ou com história clínica de doença renal, uma vez que este é
um potente inibidor da síntese das prostaglandinas. Tendo sido observada toxicidade renal
com cetorolac e outros AINE, recomenda-se precaução na utilização de cetorolac em
doentes com patologias que originam redução do volume sanguíneo e/ou do fluxo
sanguíneo renal, pois nessas situações as prostaglandinas renais têm um papel de suporte na
manutenção da perfusão renal. Nestes doentes, a administração de cetorolac ou outros
AINE pode reduzir em função da dose a síntese das prostaglandinas renais e precipitar uma
descompensação ou insuficiência renal. Os doentes com risco acrescido para esta reacção
são os portadores de insuficiência renal, hipovolemia, insuficiência cardíaca, insuficiência
hepática, doentes tratados com diuréticos e indivíduos idosos (ver secção 4.3).
Consegue-se normalmente recuperar o estado anterior ao tratamento após descontinuação
de cetorolac ou de outro anti-inflamatório não-esteróide.
Recomenda-se percaução de utilização em insuficientes hepáticos.
Reacções anafilácticas (anafilactóides)
Podem ocorrer reacções anafilácticas (anafilactóides) (anafilaxia, broncospasmo, rubor,
exantema, hipotensão, edema laríngeo, angioedema, entre outras) em doentes com ou sem
história clínica de hipersensibilidade ao ácido acetilsalicílico, a outros AINE ou ao
cetorolac.
Efeitos hematológicos
O cetorolac inibe a agregação plaquetária, diminui as concentrações de tromboxano e
prolonga o tempo de hemorragia. Ao contrário dos efeitos prolongados do ácido
acetilsalicílico, o efeito inibidor da função plaquetária desaparece ao fim de 24-48 horas
após descontinuação do cetorolac.
A utilização de cetorolac deve ser feita com especial precaução e monitorização cuidadosa
em doentes com alterações da coagulação. Embora os estudos clínicos não indiquem uma
interacção significativa entre o cetorolac e a varfarina ou heparina, a utilização de cetorolac
simultaneamente com tratamentos que afectem a hemostase, incluindo doses terapêuticas
de anticoagulantes (varfarina), baixas doses profiláticas de heparina (2500-5000 unidades,
de 12 em 12 horas) e dextranos, pode estar associada a um maior risco hemorrágico. A
administração de Cetorolac deverá ser feita com muita precaução e monitorização rigorosa
destes doentes (ver secção 4.5).
Durante a comercialização de cetorolac foram relatados hematomas pós-operatórios e
outros sinais de hemorragia no local das incisões em associação ao uso de cetorolac no
peri-operatório.
Os médicos devem ter presente o risco potencial de hemorragia quando a hemostase for
crítica, como na prostatectomia, amigdalectomia, cirurgia estética ou outras situações (ver
secção 4.3).
Precauções relativas a fertilidade
O uso de cetorolac, à semelhança de qualquer fármaco inibidor da síntese da
ciclooxigenase/ prostaglandinas, pode ser prejudicial à fertilidade e não é recomendado em
mulheres que pretendam engravidar.
Deve considerar-se a suspensão do cetorolac em mulheres com dificuldade em engravidar
ou em investigação de infertilidade.
Cetorolac Combino contém 100 mg de etanol por 1 ml de solução injectável (1 ampola),
equivalente a 2,54 ml de cerveja e a 1,06 ml de vinho. Prejudicial para os indivíduos que
sofrem de alcoolismo.
Para ter em consideração quando utilizado em mulheres grávidas ou a amamentar, crianças
e grupos de alto risco tais como doentes com problemas de fígado ou epilepsia.
Cetorolac Combino contém menos do que 1 mmol (23 mg) de sódio por ml de solução
injectável (1 ampola), ou seja, é praticamente "isento de sódio".
4.5 Interacções medicamentosas e outras formas de interacção
Corticosteróides
Aumento do risco de ulceração ou hemorragia gastrointestinal (ver secção 4.4.).
O risco de efeitos adversos graves relacionados com os AINE pode ser mais elevado em
doentes em tratamento simultâneo com ácido acetilsalicílico ou outros AINE (ver secção
4.3).
Quando o cetorolac e a oxpentifilina são administrados concomitantemente, há um aumento
da tendência para hemorragia (ver secção 4.3).
Foi relatada redução da depuração plasmática e do volume de distribuição do cetorolac, um
aumento das concentrações plasmáticas e da semi-vida do cetorolac quando o cetorolac e o
probenecide foram administrados simultaneamente (ver secção 4.4).
Foi relatado que alguns fármacos inibidores da síntese das prostaglandinas reduzem a
depuração do metotrexato, aumentando possivelmente a sua toxicidade (ver secção 4.4).
Observou-se inibição da depuração renal e aumento da concentração plasmática de lítio
com alguns fármacos inibidores da síntese das prostaglandinas. Foram relatados alguns
casos de aumento das concentrações plasmáticas de lítio durante a terapêutica com
cetorolac.
O cetorolac de trometamina não altera a ligação da digoxina às proteínas. Em
concentrações terapêuticas de salicilato (300 mg/ml), a ligação do cetorolac in vitro foi
reduzida em 99,2%-97,5 %, representando um aumento potencial para o dobro das
concentrações plasmáticas de cetorolac livre. Em concentrações terapêuticas, a digoxina,
varfarina, ibuprofeno, naproxeno, piroxicam, acetaminofeno, fenitoína e tolbutamida não
alteraram a ligação do cetorolac de trometamina às proteínas.
O cetorolac em solução injectável diminuiu em cerca de 20 % a resposta diurética à
furosemida em indivíduos saudáveis normovolémicos, pelo que se recomenda precaução
especial nos doentes com insuficiência cardíaca.
O cetorolac reduz a necessidade de recurso a terapêutica concomitante com analgésicos
opiáceos para alívio da dor pós-operatória.
Corticosteróides
Aumento do risco de ulceração ou hemorragia gastrointestinal (ver secção 4.4.).
Anti-coagulantes:
Os AINE podem aumentar os efeitos dos anti-coagulantes, tais como a varfarina (ver
secção 4.4.).
Embora os estudos não indiquem uma interacção significativa entre cetorolac e a varfarina
ou a heparina, a utilização concomietante de Toradol e de terapêuticas que afectem a
hemostase, incluindo doses terapêuticas de anticoagulante (varfarina), baixas doses
profilácticas de heparina (2500 – 5000 unidades de 12 em 12 horas) e dextranos, pode estar
associada a um maior risco de hemorragia (ver secção 4.4).
Agentes anti-agregantes plaquetários e inibidores selectivos da recaptação da serotonina:
Aumento do risco de hemorragia gastrointestinal (ver secção 4.4).
Diuréticos, Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina (IECA) e Antagonistas da
Angiotensina II (AAII)
Os anti-inflamatórios não esteróides (AINE) podem diminuir a eficácia dos diuréticos
assim como de outros medicamentos anti-hipertensores. Nalguns doentes com função renal
diminuída (ex: doentes desidratados ou idosos com comprometimento da função renal) a
co-administração de um IECA ou AAII e agentes inibidores da ciclooxigenase pode ter
como consequência a progressão da deterioração da função renal, incluindo a possibilidade
de insuficiência renal aguda, que é normalmente reversível. A ocorrência destas interacções
deverá ser tida em conta em doentes a tomar Cetorolac Combino em associação com IECA
ou AAII. Consequentemente, esta associação medicamentosa deverá ser administrada com
precaução, sobretudo em doentes idosos.
Os doentes devem ser adequadamente hidratados e deverá ser analisada a necessidade de
monitorizar a função renal após o início da terapêutica concomitante e periodicamente
desde então.
Abuso/dependência
O cetorolac não apresenta potencial para criar dependência. Não se observaram sintomas de
privação após interrupção súbita do tratamento com cetorolac.
4.6 Gravidez e aleitamento
O cetorolac está contra-indicado durante o trabalho de parto e durante o parto, uma vez que
o seu efeito inibidor da síntese das prostaglandinas pode prejudicar a circulação fetal e
inibir as contracções uterinas, o que aumentaria o risco de hemorragia uterina
O cetorolac atravessa a placenta em cerca de 10 %. Também foi detectado em baixas
concentrações no leite humano.(ver secção 4.3)
4.7 Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas
Alguns doentes podem apresentar sonolência, tonturas, vertigens, insónias ou depressão
com a utilização de cetorolac. Se os doentes apresentarem estes efeitos indesejáveis ou
efeitos análogos, recomenda-se precaução na realização de tarefas que requeiram um estado
de vigília.
4.8 Efeitos indesejáveis
Os doentes tratados com cetorolac podem apresentar os seguintes efeitos indesejáveis:
Sistema gastrointestinal
Os eventos adversos mais frequentemente observados são de natureza gastrointestinal.
Podem ocorrer, em particular nos idosos, úlceras pépticas, perfuração ou hemorragia
gastrointestinal potencialmente fatais, (ver secção 4.4.). Náuseas, dispepsia, vómitos,
hematemeses, flatulência, dor abdominal, diarreia, obstipação, melenas, estomatite aftosa,
exacerbação de colite ou doença de Crohn (ver secção 4.4) têm sido notificados na
sequência da administração destes medicamentos. Menos frequentemente têm vindo a ser
observados casos de gastrite.
Sistema nervoso central/músculo-esquelético
Sonhos anómalos, pensamentos anómalos, ansiedade, meningite asséptica, convulsões,
depressão, tonturas, sonolência, secura de boca, euforia, sede excessiva, alucinações,
cefaleias, hipercinesia, incapacidade de concentração, insónia, mialgia, nervosismo,
parestesia, reacções do tipo psicótico, sudação, vertigens.
Sistema urinário
Insuficiência renal aguda, dor lombar (com ou sem hematúria ou uremia), síndrome
urémico-hemolítico, hipercalemia, hiponatremia, aumento da frequência urinária, retenção
urinária, nefrite intersticial, síndrome nefrótico, oliguria, aumento dos níveis séricos de
ureia e creatinina.
Tal como acontece com outros fármacos inibidores da síntese renal das prostaglandinas, a
administração de uma dose de cetorolac pode ser seguida de sinais indicativos de
insuficiência renal, nomeadamente elevação dos níveis de creatinina e de potássio.
Sistema cardiovascular
Bradicardia, rubor, palidez, palpitações, hipotensão dor torácica.
Edema, hipertensão arterial e insuficiência cardíaca têm sido notificados em associação ao
tratamento com AINE.
Os dados dos ensaios clínicos e epidemiológicos sugerem que a administração de alguns
AINE (particularmente em doses elevadas e em tratamento de longa duração) poderá estar
associada a um pequeno aumento do risco de eventos trombóticos arteriais (por exemplo
enfarte do miocárdio ou AVC) (ver secção 4.4.).
Sistema respiratório
Asma, dispneia, edema pulmonar.
Hepato-biliares
Alteração das provas de função hepática, hepatite, icterícia colestática, insuficiência
hepática.
Pele
Dermatite exfoliativa, síndrome de Lyell, exantema máculo-papular, prurido, urticária,
reacções bolhosas incluindo síndroma de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica toxica
(muito raro).
Reacções de hipersensibilidade
Anafilaxia, broncospasmo, rubor, exantema, hipotensão, edema laríngeo, angioedema,
reacções anafilactóides. As reacções anafilactóides e a anafilaxia podem ser fatais.
Hematológicas
Púrpura, trombocitopenia, epistaxis, hematomas, hemorragia pós-operatória das incisões,
aumento do tempo de hemorragia.
Órgãos dos sentidos
Alteração do gosto, alteração da visão, zumbidos, perda de audição.
Outros
Astenia, reacções no local de injecção, aumento de peso, febre.
4.9 Sobredosagem
Sobredoses únicas de cetorolac foram associadas a dor abdominal, náuseas, vómitos,
hiperventilação, úlcera péptica e/ou gastrite erosiva e insuficiência renal, que
desapareceram após descontinuação do tratamento. A diálise não elimina
significativamente o cetorolac do sangue.
5. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS
5.1 Propriedades farmacodinâmicas
Grupo farmacoterapêutico: 9.1.2 Aparelho locomotor. Anti-inflamatórios não esteróides.
Derivados do ácido acético
Código ATC: M01AB15
O cetorolac é um analgésico potente da classe dos anti-inflamatórios não esteróides
(AINE), dotado de propriedades analgésicas, anti-inflamatórias e antipiréticas. O cetorolac
inibe o sistema enzimático das ciclo-oxigenases e, portanto, a síntese das prostaglandinas.
O cetorolac é uma mistura racémica dos enantiómeros [-]S e [+]R, tendo a forma S a
actividade analgésica. O cetorolac não tem efeitos significativos no SNC em animais e não
possui propriedades sedativas ou ansiolíticas.
O cetorolac não é um opiáceo nem tem efeitos conhecidos nos receptores opiáceos a nível
central. O cetorolac não tem efeitos intrínsecos na respiração e não intensifica a depressão
respiratória nem a sedação relacionada com os opiáceos.
5.2 Propriedades farmacocinéticas
Absorção
Administração i.m.
O cetorolac de trometamina é rápida e completamente absorvido após administração i.m.
em voluntários adultos jovens saudáveis, sendo a concentração plasmática máxima média
de 2,2 –3,0 μg/ml que se atinge, em média, 50 minutos após uma dose única de 30 mg.
Administração de bólus i.v.
A administração i.v. de uma dose única de 10 mg de cetorolac de trometamina em adultos
jovens saudáveis dá origem a uma concentração plasmática máxima média de 2,4 mg/ml
que se atinge, em média, 5,4 minutos após a administração.
Perfusão i.v.
A concentração plasmática máxima média atinge-se cerca de 5 minutos após a
administração completa de uma dose de carga inicial de 30 mg i.v. em adultos jovens
saudáveis, e a perfusão contínua a 5 mg/hora mantém, daí em diante, concentrações
plasmáticas no mesmo intervalo das obtidas após administração i.m. de 30 mg de 6 em 6
horas.
Distribuição
A farmacocinética do cetorolac de trometamina é linear após doses únicas ou múltiplas por
via i.v., i.m. ou oral em voluntários adultos jovens saudáveis. Quando o cetorolac é
administrado em bólus i.v. de 6 em 6 horas em voluntários adultos jovens saudáveis, as
concentrações plasmáticas no estado de equilíbrio alcançam-se após a quarta dose.
Mais de 99 % do cetorolac no plasma encontra-se ligado às proteínas, com um volume de
distribuição médio de 0,15 l/kg após administração i.v. e i.m. de doses únicas de 10 mg em
voluntários adultos jovens saudáveis. A ligação às proteínas plasmáticas é independente da
concentração. Uma vez que o cetorolac é um fármaco muito potente e está presente no
plasma em baixas concentrações, não é esperado que desloque significativamente outros
fármacos.
A quase totalidade dos derivados em circulação no plasma consiste em cetorolac (96 %) ou
p-hidroxicetorolac, farmacologicamente inactivo.
O cetorolac atravessa a placenta em cerca de 10 %. O cetorolac foi detectado no leite
humano em concentrações baixas (ver secção 4.4).
Metabolismo
O cetorolac é metabolizado em grande parte no fígado. A principal via metabólica do
cetorolac no Homem é a conjugação com o ácido glucurónico. A p-hidroxilação é uma via
secundária.
Eliminação
A principal via de eliminação do cetorolac e seus metabolitos é renal. Cerca de 92% de uma
dose detecta-se na urina, sendo aproximadamente 40% metabolitos e 60% cetorolac
inalterado. Cerca de 6% de uma dose excreta-se nas fezes. A semi-vida plasmática terminal
é cerca de 5,3 horas, variando entre 2,4 – 9,2 horas e a depuração plasmática total cerca de
0,023 l/h/kg em indivíduos jovens saudáveis.
Farmacocinética em populações especiais
Idosos (com idade < 65 anos):
A semi-vida plasmática terminal do cetorolac é mais longa nos idosos do que nos
voluntários jovens saudáveis, atingindo em média 7 horas e variando entre 4,3-8,6 horas. A
depuração plasmática total pode ser menor comparativamente aos voluntários jovens
saudáveis, sendo em média de 0,019 l/h/kg (ver secção 4.4 e secção 4.2).
Insuficiência renal:
A eliminação do cetorolac encontra-se diminuída em doentes com insuficiência renal, tal
como é reflectido pela semi-vida plasmática mais longa e pela depuração plasmática total
mais reduzida do que em indivíduos jovens saudáveis. A taxa de eliminação do cetorolac
diminui proporcionalmente com o grau de insuficiência renal, excepto em doentes com
insuficiência renal grave, nos quais a depuração plasmática é superior ao valor estimado
com base unicamente no grau de insuficiência renal. (ver secção 4.3 e secção 4.2).
Insuficiência hepática:
Os doentes com insuficiência hepática não revelam alterações farmacocinéticas do
cetorolac com importância clínica, apesar de existir prolongamento significativo do Tmáx e
da semi-vida da fase terminal comparativamente aos voluntários jovens saudáveis.
5.3 Dados de segurança pré-clínica
Os ensaios com doses materno-tóxicas de cetorolac de trometamina no rato e no coelho não
apresentaram indícios de teratogenicidade. Observou-se um prolongamento do período de
gestação e/ou atraso do parto no rato.
6. INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS
6.1. Lista dos excipientes
Etanol, cloreto de sódio, hidróxido de sódio (para ajuste do pH) e água para preparações
injectáveis.
6.2 Incompatibilidades
Cetorolac Combino não deve ser misturado em volumes pequenos (por exemplo na mesma
seringa) com sulfato de morfina, cloridrato de petidina, cloridrato de prometazina ou
cloridrato de hidroxizina, uma vez que provoca precipitação do cetorolac na solução.
Cetorolac Combino é compatível com solução fisiológica, dextrose 5 %, solução de Ringer,
solução lactada de Ringer ou soluções "Plasmalyte".
Quando se mistura com soluções intravenosas contidas em frascos ou sacos standard para
perfusão, o cetorolac é compatível com aminofilina, cloridrato de lidocaína, sulfato de
morfina, cloridrato de meperidina, cloridrato de dopamina, insulina humana e heparina
sódica.
6.3 Prazo de validade
2 anos.
6.4 Precauções especiais de conservação
Conservar na embalagem de origem para proteger da luz.
6.5 Natureza e conteúdo do recipiente
Embalagens de 6 ou 100 ampolas de vidro.
É possível que não sejam comercializadas todas as apresentações.
6.6 Precauções especiais de eliminação e manuseamento
Ver secção 4.2 e secção 4.4.
Os produtos não utilizados ou os resíduos após o uso devem ser eliminados de acordo com
as exigências locais.
7. TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO
Combino Pharm Portugal, Unipessoal Lda
Quinta da Fonte, Rua dos Malhões,
Edificio D. Pedro I, Escritório nº. 26
2770-071 Oeiras
Portugal
8. NÚMERO(S) DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO
Cetorolac Combino 30 mg/1 ml solução injectável, 6 frascos nº 5104518 e 100 frascos - nº5104526 no Infarmed.
9. DATA DA PRIMEIRA AUTORIZAÇÃO/RENOVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO
DE INTRODUÇÃO NO MERCADO
Abril 2008
10. DATA DA REVISÃO DO TEXTO
Novembro 2008