Leo Hoff – erisipela, celulite e pe DM2

Transcrição

SEMINÁRIO:
INFECÇÕES DE TECIDOS MOLES
Leonardo Santos Hoff
R2 Medicina Interna HCPA
Unidade Álvaro Alvim, Porto Alegre, Março de 2014
Seminário: Infecções de Tecidos Moles. Unidade Álvaro Alvim, Março de 2014.
Classificação:
•Erisipela
•Celulite
•Linfangite
•Fasciíte necrosante
•Infecção de ferida
Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 7th ed.
Erisipela: celulite cutânea superficial com marcante
acometimendo linfático.
Microbiologia: Streptococcus do grupo A (GAS).
Raramente: S. aureus
Epidemiologia: crianças e idosos. 70-80% extremidades,
demais na face.
Fatores de risco: soluções de continuidade (úlcera,
trauma, eczema), linfedema, estase venosa, obesidade,
paraparesia, DM2, etilismo, sindrome nefrótica
Mandell: Principles and Practice of Infectious Diseases, 7ed, 2010.
Quadro clínico: lesão eritematosa, endurecida (peau
d’orange), com bordas elevadas e bem delimitadas da
pele normal, dolorosa. Pode: febre, leucocitose.
Mandell: Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed, 2010.
Tratamento:
-Penicilina.
-Se suspeita de celulite: oxacilina
Prognóstico: recorrência de 30% em 3 anos.
Celulite: infecção da derme e do subcutâneo.
Microbiologia: GAS e S. aureus.
* 7,9% das HMCs positivas. 19% GAS, 38% outros
Streptococco B hemolítico, 14% S. aureus e 28% gram
negativos.
Gunderson CG, Martinello RA. A systematic review of bacteremias in cellulitis and erysipelas.
Journal of Infection, 2012
Forma purulenta: S. aureus.
A maioria dos S. aureus da comunidade nos EUA são
MRSA.
Epidemiologia: mesmos FR da erisipela.
Fatores de risco para MRSA
-Infecção prévia por MRSA
-Uso prolongado de ATB
-Hospitalização ou cirurgia há <1 ano
-Institucionalização
-Esporte de contato
-Homens homossexuais
-Drogadição EV
Gunderson CG. Cellulitis: definition, etiology and clinical features. The American Journal of Medicine, 2011
Quadro clínico: eritema, edema, dor,
bordos indefinidos, pode ter áreas
não contíguas
Diagnóstico diferencial
Fasciíte necrosante: qualquer camada. Tríade de dor
forte, edema e febre. Dor desproporcional, toxemia,
bolhas hemorrágicas ou azuladas, gás ou crepitantes,
progressão rápida.
Diagnóstico diferencial
Linfangite: lesão periférica com eritema linear em
direção a linfonodos regionais.
Métodos diagnósticos
•Normalmente apenas HMC (em pacientes internados)
– Positivas em 2-4%
•Se purulenta: desbridamento e cultura.
– Cultura por aspiração ou biópsia. Swab direto tem muita
contaminação.
•Se imunossupressão ou falha de ATB empírico:
– Aspiração com agulha 22 gauge (média 24%, mas 0-40%)
– Biópsia por punch
Mandell: Principles and Practice of Infectious Diseases, 7ed, 2010
Tratamento
•Ambulatorial, não purulento: Strepto e MSSA. Cefalexina e clindamicina.
Se erisipela: amoxicilina ou penicilina (100% sensibilidade GAS), eritromicina
(mas há aumento da resistência)
•Ambulatorial, celulite purulenta: cobrir MRSA. Bactrim ou doxiciclina (pode associar
com amoxicilina para cobrir bem Strepto), clindamicina.
•Hospitalizados: cobrir MRSA. Vancomicina.
Mas se não purulento: considerar tratamento de MSSA (oxacilina, clinda) e
escalonar se não tiver resposta.
•Celulite gangrenosa: (ampi-sulbactam ou pipe-tazo) + clinda + cipro
## 5-10 dias ##
Uptodate, 2014
.
Infecção de ferida: pé diabético.
Microbiologia:
- Infecções superficiais: CGP
- Infecções profundas e crônicas: CGP + enterococo,
Enterobacteriacea, pseudomonas (feridas úmidas),
anaeróbios
- Necrose e gangrena: bacterioides e clostridium
UpToDate
guideline IDSA 2012
Tratamento
•Infecção leve: cefalexina, levofloxacina (pega mal S. aureus), clavulin (cobre
anaeróbios), clinda
Se suspeita de MRSA: doxiciclina ou bactrim (contudo atividade incerta vs
Streptococcus – daí associar com amoxa)
Para cobrir MRSA, strepto, anaeróbios e gram neg: bactrim + clavulin, ou clinda
+ cipro/ levo
•Infecção moderada a grave: ampi-sulbactam (se baixa suspeita de pseudomonas),
ou cefepime + metronidazol
Se suspeita de MRSA: acrescentar vancomicina
Se suspeita de pseudomonas: pipe-tazo
Se suspeita de MRSA, Enterobacteriacea, pseudômonas e anaeróbios: vanco +
cefepime/ pipe-tazo/ carbapenêmico
## 7- 14 dias ##
guideline IDSA 2012, UpToDate
Resumo
Ambulatorial, NÃO purulento
Strepto e MSSA
Celulite
Ambulatorial, purulento
•
•
Cefalexina ou clindamicina.
Se erisipela: amoxicilina ou penicilina (100%
sensibilidade GAS), eritromicina (mas há
aumento da resistência)
•
Bactrim ou doxiciclina (pode associar com
amoxicilina para cobrir bem Strepto),
clindamicina.
•
•
Vancomicina.
Mas se não purulento: considerar tratamento de
MSSA (oxacilina, clinda) e escalonar se não tiver
resposta.
Strepto e MRSA
Hospitalar
Strepto e MRSA
•
Leve
•
•
Pé
Diabético
•
Moderado ou
Grave
•
•
•
cefalexina, levofloxacina (pega mal S. aureus), clavulin (cobre
anaeróbios), clinda
Se suspeita de MRSA: doxiciclina ou bactrim (contudo atividade incerta
vs Streptococcus – daí associar com amoxa)
Para cobrir MRSA, strepto, anaeróbios e gram neg: bactrim + clavulin, ou
clinda + cipro/ levo
ampi-sulbactam (se baixa suspeita de pseudomonas), ou cefepime +
metronidazol
Se suspeita de MRSA: acrescentar vancomicina
Se suspeita de pseudomonas: pipe-tazo
Se suspeita de MRSA, Enterobacteriacea, pseudomonas e anaeróbios:
vanco + pipe-tazo/ carbapenêmico
Referências:
1.Wolff K, Johnson RA, Saavedra AP. Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical
Dermatology. 7th ed. McGraw-Hill; 2013. Section 25, Bacterial Colonizations and Infections of
Skin and Soft Tissues. Disponível em
http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=682&sectionid=45130158
2.Mandell GL, Bennet JE, Dolin R. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of
Infectious Diseases. 7th ed. Elsevier; 2010. Chapter 90, Cellulitis, Necrotizing Fasciitis, and
Subcutaneous Tissue Infections, p. 1289-1312.
3.Gunderson CG, Martinello RA. A systematic review of bacteremias in cellulitis and erysipelas.
Journal of Infection. 2012; 64, 148-155.
4.Gunderson CG. Cellulitis: definition, etiology and clinical features. The American Journal of
Medicine. 2011; 124, 1113-1122.
5.Baddour LM. Cellulitis and erysipelas. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
Acessado on-line em 24/03/2014.
6.Lipsky BA et al: 2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the
Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. Clinical Infectious Diseases
2012;54(12):132–173
SEMINÁRIO:
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Leonardo Santos Hoff
R2 Medicina Interna HCPA
Unidade Álvaro Alvim, Porto Alegre, Março de 2014

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