Parte 27: Trauma membro Superor VI

André Montillo
UVA
Lesões Traumáticas do Membro Superior
 Lesões do Ombro e Braço
 Lesões do Cotovelo e Antebraço
 Lesões do Punho e Mão
Lesões do Cotovelo
 Fratura Distal do Úmero
 Fratura da Cabeça do Rádio
 Fratura do Olecrâneo
 Fratura do Processo Coronóide da Ulna
 Fratura Supracondiliana de Úmero na Criança
Lesões do Cotovelo
 Fratura Supracondiliana na Criança
 Introdução:
 O tratamento é um desafio na prática traumatológica
 O domínio técnico é fundamental
 A capacidade de análise das situações que envolvem esta fratura é
talvez o mais importante
 A análise radiológica é secundária
 É uma fratura com extremo potencial de gravidade, com grande risco
de comprometer o membro superior
 A Propedêutica á Fundamental: Anamnese, Exame Físico e Raio X
 Entretanto o Mais Fundamental é a Anamnese:
o Quando foi o acidente?
o Como foi o acidente? Queda de altura: Qual a altura?
o Em que posição estava o membro superior na hora do impacto?
o O contato no solo foi com a mão espalmada ou com o cotovelo direto no
chão?
o Foi acidente de automóvel ou queda de bicicleta
Lesões do Cotovelo
 Fratura Supracondiliana na Criança
 Introdução:
 Com a Anamnese podemos estimar a quantidade de energia cinética
envolvida no trauma do membro fraturado e conseqüentemente o
grau de edema que se instalará no cotovelo nas próximas horas
 A principal complicação é a Síndrome Compartimental e a Isquemia
de Volkmann
 A prioridade no tratamento das fraturas supracondilianas na criança
é evitar a evolução da Síndrome Compartimental: É uma Urgência e
Precede o próprio tratamento definitivo da fratura
 Deve-se eliminar Urgentemente a Angulação dos Vasos Sanguíneos e
Manter o cotovelo em flexão no máximo de 40°, podendo ser
necessário a tração esquelética
 A avaliação funcional Vascular é Fundamental: Pulso Radial e
Enchimento Capilar Periférico
 A avaliação Neurológica: Nervos Radial, Ulnar e Mediano: análise
sempre feita antes de qualquer Procedimento (Questão Ética)
Lesões do Cotovelo
 Fratura Supracondiliana na Criança
 História e Evolução do Tratamento:
 A descoberta do Raio X (1895) modificou a análise desta fratura
 Inicialmente o tratamento era apenas em análise clínica e necropsia
 Com o Raio X aprimorou-se as Reduções Incruentas
 Melhores formas de imobilizar o cotovelo mantendo a Redução da
Fratura, corrigindo os desvios do fragmento distal da fratura
 Melhor avaliação dos desvios Angulares e Rotacionais
 Os desvios rotacionais devem ser bem analisados:
o Desvio Medial (Varo): Mais freqüente
o Desvio Lateral (Valgo)
 Os desvios Rotacionais Não são corrigidos pela Lei de Wolf, portanto,
podem evoluir par Consolidação Viciosa: Cúbito Varo o mais freqüente
 A melhor posição para manter a Redução da Fratura é com o cotovelo
em Hiperflexão, mas Aumenta o Risco de Evoluir a Síndrome
Compartimental
 Após estas análises iniciou a introdução da Fixação Percutânea, com
melhores resultados e maior prevenção da Síndrome Compartimental
Lesões do Cotovelo
 Fratura Supracondiliana na Criança
 Incidência:
 É a fratura que ocorre no ponto mais frágil do úmero distal: entre a
diáfise cilíndrica e o maciço articular (côndilos umerais), é uma região
chata como a lâmina de uma espada
 Não compromete a epífise distal do úmero: não é intra –articular
 É a fratura mais freqüente no cotovelo da criança: 60%
 Nas primeiras décadas de vida
 Meninos e Meninas: 2/1
 Lesão Neurológica: 7,7%
o Nervo Radial: 41%
o Nervo Mediano: 36%
o Nervo Ulnar: 23%
 Fraturas com Cotovelo Fletido/ Trauma Direto: 2%
Lesões do Cotovelo
 Fratura Supracondiliana na Criança
 Mecanismos da Fratura:
 Trauma Indireto: queda com o cotovelo estendido, com a mão apoiada
no solo
o Determina Desvio Posterior do Fragmento Distal
o O Fragmento Proximal Desvia Anteriormente, lesando o periósteo e o
estojo de partes moles anteriores e mantendo íntegro o periósteo e o estojo
de partes moles posteriores
 Trauma Direto: queda com o cotovelo fletido e a força é aplicada sobre
o olécrano
o Determina o Desvio Anterior da Fragmento Distal
o O Fragmento Proximal Desvia Posteriormente, lesando o periósteo e o
estojo de partes moles posteriores e mantendo íntegro o periósteo e o estojo
de partes moles anterior
Lesões do Cotovelo
 Fratura Supracondiliana na Criança
 Mecanismos da Fratura:
 Trauma Indireto: queda com o cotovelo estendido, com a mão apoiada
no solo
Lesões do Cotovelo
 Fratura Supracondiliana na Criança
 Mecanismos da Fratura:
 Trauma Direto: queda com o cotovelo fletido e a força é aplicada sobre
o olécrano
Lesões do Cotovelo
 Fratura Supracondiliana na Criança
 Classificação: Gartland
 Fratura Sem Desvio
 Fratura Com Desvio Mínimo
 Fratura Com Desvio Total
 Direção do Desvio:
o Posterior: 90%
o Anterior: 1%
o Medial: 75%
o Lateral: 25%
Lesões do Cotovelo
 Fratura Supracondiliana na Criança
 Classificação: Gartland
Lesões do Cotovelo
 Fratura Supracondiliana na Criança
 Quadro Clínico:
 Dor Intensa no cotovelo
 Edema: Aumento do Volume Regional
 Deformidades: Angulares e Encurtamento: Triângulo Isóscele
Quanto maior for a energia cinética envolvida no trauma, maior será o
edema, o desvio dos fragmentos e mais grave será a lesão das partes
moles, logo, lesão mais grave com sinais clínicos mais evidentes e
finalmente maior Risco de Evoluir para a Síndrome Compartimental
 A Evolução do Edema tem relação direta com o Tempo de Evolução do
Acidente
 Com a Análise da Energia Cinética envolvida com a Fratura e o Tempo
decorrido do acidente, podemos presumir como evoluirá a lesão nas
próximas 12 a 24 horas
 Portanto a ANAMNESE É MUITO IMPORTANTE.
 Avaliação Neurovascular: Pode ocorrer no momento do trauma ou
durante a manipulação do paciente
Lesões do Cotovelo
 Fratura Supracondiliana na Criança
 Tratamento:
 Ação Inicial no Pronto Socorro:
o Paciente é sempre mantido em Jejum Completo
o Anamnese Minuciosa
o Exame Físico Detalhado
o Imobilização Radiotransparente Provisória com o cotovelo em 45°
o Estudo Radiológico do Cotovelo em Ap / Perfil
 Não Havendo Desvio da Fratura:
o Retira-se a Imobilização Provisória
o Faz-se um Estudo Radiológico Mais Apurado com Exames Comparativos
o Tratamento Conservador: Inicialmente Tala gessada Axilo-palmar e
posteriormente Aparelho Gessado Axilo-Palmar por 4 a 6 semanas
Lesões do Cotovelo
 Fratura Supracondiliana na Criança
 Tratamento:
 Havendo Desvio da Fratura:
o Conduz a criança ao Centro Cirúrgico
o Criança sob Narcose:
 Retira-se a Imobilização Provisória
 Estudo Radiológico Mais Detalhado
 Redução Incruenta da Fratura:
• Tração pelo cotovelo fletido em 30°, é contra indicada a tração com
cotovelo em extensão porque determina angulação da artéria braquial e
nervo mediano
• Manipula a fratura corrigindo o desvio rotacional
• Manipula a fratura corrigindo o desvio posterior: que será mantida com a
flexão progressiva do cotovelo(90°/100°/120°: utiliza-se as estruturas
posteriores íntegras (tendão do Tríceps Braquial e periósteo) com
estabilizadores da redução
 Controle Clínico Detalhado da Redução: Presença do Triângulo Isóscele de
Lyman Smith, onde a base do triângulo é perpendicular a diáfise do úmero
 Controle Radiológico Detalhado: Ângulo de Baumann: este ângulo é
determinado comparado com o cotovelo contralateral
Lesões do Cotovelo
 Fratura Supracondiliana na Criança
 Tratamento:
 Havendo Desvio da Fratura:
o A Redução estando perfeita: correção dos desvios rotacional e angular:
Clinicamente e Radiológicamente
o Para manter esta Redução é necessário que o cotovelo permaneça em
flexão de 120° mas nesta situação há grande risco de evoluir a Síndrome
Compartimental
o Faz-se então a Fixação da Fratura com Fios Percutâneos: São utilizados
fios de Kirschner Cruxados através dos epicôndilos
o Com a Fratura fixada pode-se colocar o cotovelo em flexão de 30° e
imobilizado com tala gessada axilo-palmar
o Estes procedimentos diminui muito o Risco de Evoluir uma Síndrome
Compartimental
o Após a Cirurgia se ainda houver risco de Evoluir a Síndrome
Compartimental estará indicado a Fasciotomia dos compartimentos
anterior e lateral do antebraço
Lesões do Cotovelo
 Fratura Supracondiliana na Criança
 Tratamento:
Lesões do Cotovelo
 Fratura Supracondiliana na Criança
 Tratamento:
Lesões do Cotovelo
 Fratura Supracondiliana na Criança
 Tratamento: Triângulo Isóscele de Lyman Smith
Lesões do Cotovelo
 Fratura Supracondiliana na Criança
 Tratamento: Ângulo de Baumann
Lesões do Cotovelo
 Fratura Supracondiliana na Criança
 Tratamento: Ângulo de Baumann
Lesões do Cotovelo
 Fratura Supracondiliana na Criança
 Tratamento: Ângulo Epidiafisário
Lesões do Cotovelo
 Fratura Supracondiliana na Criança
 Tratamento: Fixação Percutânea
Lesões do Cotovelo
 Fratura Supracondiliana na Criança
 Tratamento: Fixação Percutânea
Lesões do Cotovelo
 Fratura Supracondiliana na Criança
 Tratamento: Fixação Per-Cutânea
Lesões do Cotovelo
 Fratura Supracondiliana na Criança
 Tratamento:
 Havendo Desvio da Fratura e Sem Condições Clínicas para Narcose :
o Conduz a criança ao Centro Cirúrgico
o Anestesia Local: Deve-se retirar uma quantidade do hematoma fraturário
maior que a quantidade de anestésico introduzido na região do cotovelo,
para não aumentar a pressão hidrostática Compartimental
o Faz-se uma Tração Suave do fragmento distal, desfazendo a angulação e
compressão vascular
o Imobiliza-se o cotovelo em 30° de flexão
o Aguarda no quarto, com membro superior elevado e mobilizando os
dedos para ativar o retorno venoso
o Quando a criança apresentar condições clínicas para a Narcose é então
conduzida ao Centra Cirúrgico
Lesões do Cotovelo
 Fratura Supracondiliana na Criança
 Tratamento:
 Havendo Desvio da Fratura e Presença de Importante Edema:
o Neste caso a manipulação fechada é muito difícil
o Há grande risco de evoluir a Síndrome Compartimental e a Isquemia de
Volkmann
o Pré operatório:
 Mantém a criança na Tração Esquelética olecraneana com o braço ao Zênite
 E controle Permanente das Funções Vasculares e se Possível Medir a Pressão
intra compartimental no antebraço
o Melhora do Quadro Clínico realiza-se o procedimento cirúrgico
Lesões do Cotovelo
 Fratura Supracondiliana na Criança
 Tratamento:
 Havendo Desvio da Fratura e Presença de Importante Edema:
o Mantém a criança na Tração Esquelética olecraneana com o braço ao Zênite
Lesões do Cotovelo
 Fratura Supracondiliana na Criança
 Tratamento:
 Havendo Desvio da Fratura:
o Se Não Houver Condições Clínicas Para a Redução Incruenta e Fixação
Percutânea, estará indicado a Redução Cruenta (Aberta) e Fixação com Fios
Cruzados.
 Pós Operatório: Redução Fechada ou Aberta
o Controle Radiológica Periódico
o Troca da Tala Gessada Periódica com Limpeza dos Fios Percutâneos
o Retira-se a Imobilização em 4 a 6 semanas
o Retira-se os Fios Percutâneos em 8 semanas
o Não está indicada a Fisioterapia
o A Recuperação Funcional do Cotovelo é Lenta e Progressiva com
mobilidade ativa do cotovelo da criança dentro de seus próprios limites
Lesões do Cotovelo
 Fratura Supracondiliana na Criança
 Complicações:
 Síndrome Compartimental e Isquemia de Volkmann
 Lesões Neurovasculares: Artéria Braquial
 Calcificações Heterotópicas: Fisioterapia Passiva
 Déficit na Mobilidade Articular
 Consolidação Viciosa: Cúbito Varo
Lesões do Antebraço
 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna
 Fratura/Luxação de Galliaze
 Fratura/Luxação de Monteggia
Lesões do Antebraço
 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:
 Introdução:
 O principal objetivo do tratamento das fraturas das diáfises dos ossos
do antebraço é a manutenção do movimento de prono-supinação,
quesito fundamental para o uso pleno das funções das mãos
 Representa 10 a 14% de todas as fraturas
 Na análise da anatomia dos ossos do antebraço concluímos que o
Tratamento das fraturas dos ossos do antebraço segue os mesmos
critérios do tratamento das fraturas articulares
Lesões do Antebraço
 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:
 Anatomia:
 Os Ossos do Antebraço se articulam proximalmente com o úmero na
articulação do cotovelo e se articulam distalmente com a 1ª fileira dos
ossos do carpo no punho
 Entre a Diáfise do Rádio e a Diáfise da Ulna encontra-se a membrana
interóssea
 O Radio e a Ulna se Articulam entre Eles:
o Articulação Radioulnar Proximal
o Articulação Radioulnar Distal
 As Articulações Radioulnares Proximal e Distal determinam o
Movimento de Prono-supinação, com o Rádio girando sobre um eixo fixo
formado pela Ulna
Lesões do Antebraço
 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:
 Anatomia:
Lesões do Antebraço
 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:
 Anatomia:
Lesões do Antebraço
 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:
 Biomecânica:
Lesões do Antebraço
 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:
 Biomecânica:
Lesões do Antebraço
 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:
 Análises Terapêuticas:
 Como existe um movimento entre as diáfises do rádio e da ulna é
fundamental no tratamento restaurar o comprimento dos ossos, as
correções das deformidades angulares e rotacionais
 Prevenir a formação de calo ósseo através da membrana interóssea que
pode originar uma ponte óssea fixa (Sinostose) bloqueando a pronosupinação do antebraço
 Portanto para estes objetivos é fundamental no tratamento uma
redução anatômica da fratura associada à uma fixação interna rígida e
compressiva, permitido assim, uma mobilidade pós operatória imediata,
visando uma recuperação funcional mais rápida e completa
Lesões do Antebraço
 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:
 Classificação: AO- ASIF
 Baseada apenas na Observação Radiológica:
o Tipo A (1,2 e3): Fratura do Rádio e/ou Ulna com traço simples
o Tipo B (1,2 e 3): Fraturas do Rádio e/ou Ulna apresentando um fragmento
em “asa de borboleta”
o Tipo C (1,2 e 3): Fratura de Rádio e/ou Ulna cominutiva ou segmentar
Lesões do Antebraço
 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:
 Classificação: AO- ASIF
 Baseada apenas na Observação Radiológica:
Lesões do Antebraço
 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:
 Classificação:
 Para a Análise da Fratura, outros aspectos são Importantes:
o Localização: Diáfise Proximal, Média ou Distal
o Comprometimento Articular: cotovelo ou punho
o Comprometimento das Partes Moles: fratura exposta
 Em uma Análise mais Completa descreve-se Fraturas Clássicas dos
ossos do antebraço associadas com lesões ligamentares no punho e
cotovelo, nestes casos utiliza-se Epônimos:
o Fratura/Luxação de Galeazzi
o Fratura/Luxação de Monteggia
Lesões do Antebraço
 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:
 Fraturas/Luxações Clássicas dos Ossos do Antebraço:
 Fratura/Luxação de Galeazzi:
o É a fratura de rádio em qualquer nível da diáfise e fratura do rádio e ulna
associada a lesão da articulação radioulnar distal com luxação da ulna
o A incidência é de 3 a 6%
o Sinais Radiológicos:
• Fratura na base da estilóide da ulna
• Aumento do espaço articular radioulnar distal no Raio X em Ap
• Luxação da Ulna distal no Raio X em Perfil
• Encurtamento do Rádio maior que
Lesões do Antebraço
 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:
 Fraturas/Luxações Clássicas dos Ossos do Antebraço:
 Fratura/Luxação de Galeazzi:
Lesões do Antebraço
 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:
 Fraturas/Luxações Clássicas dos Ossos do Antebraço:
 Fratura/Luxação de Monteggia:
o É a fratura da Diáfise Proximal da Ulna associada a Luxaçãoda Cabeça do
Rádio com ou sem fratura da Cabeça do Rádio
o A incidência é de 1 a 2%
o Sinais Radiológicos: Classificação de Bado
• Uma linha Traçada no Eixo Diafisário do Rádio SEMPRE Cruzará o
Centro de Rotação do Capitelo, em qualquer angulação do cotovelo e
em qualquer projeção radiológica
Lesões do Antebraço
 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:
 Fraturas/Luxações Clássicas dos Ossos do Antebraço:
 Fratura/Luxação de Monteggia:
Lesões do Antebraço
 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:
 Avaliação do Paciente:
 Geralmente são determinadas por Trauma de Alta Energia Cinética
 Geralmente Trauma Direto e em acidentes de automóvel
 Podem esta Associadas à outras Lesões: Politraumatizado
 Deve-se Sempre Avaliar a integridade das Partes Moles, para
diagnosticar a fratura exposta
 Avaliação Neurológica: é rara, sendo mais freqüente na Fratura de
Monteggia com lesão do Nervo Interósseo Posterior
 Avaliação Vascular
 Dor e Edema
 Deformidades:
o Quanto maior as Deformidades Angular ou Rotacional, Maior será a
probabilidade de perda da prono-supinação
o Quanto Mais Próximo do 1/3 Médio da Diáfise, Maior será a
probabilidade de perda da prono-supinação
Lesões do Antebraço
 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:
 Avaliação do Paciente:
Lesões do Antebraço
 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:
 Estudo Radiológico:
 Raio X de Antebraço: Ap e Perfil
 Raio X de Cotovelo: Ap e Perfil
 Raio X de Punho: Ap e Perfil
Lesões do Antebraço
 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:
 Tratamento:
 Conservador:
o Fraturas Sem Desvios
o Desvios Angulares até 10°
o Desvios Angulares Afastados do 1/3 Médio da Diáfise
 Aparelho Gessado Axilo-palmar por 8 a 10 semanas
 Cirúrgico:
o É o mais indicado na maioria das fraturas
 Redução Anatômica Cruenta (Aberta) da Fratura
 Fixação Interna Rígida e Compressiva com Placa e Parafusos
 Fixador Externo nas Fraturas Exposta Grau III de Gustillo
Lesões do Antebraço
 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:
 Tratamento:
 Cirúrgico:
o É o mais indicado na maioria das fraturas
 Redução Anatômica Cruenta (Aberta) da Fratura
 Fixação Interna Rígida e Compressiva com Placa e Parafusos
Lesões do Antebraço
 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:
 Tratamento:
 Cirúrgico:
Lesões do Antebraço
 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:
 Tratamento:
 Cirúrgico:
Lesões do Antebraço
 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:
 Tratamento:
 Cirúrgico:
Lesões do Antebraço
 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:
 Tratamento:
 Fraturas/Luxação de Galeazzi:
o A Luxação Radioulnar Distal pode ser:
 Luxação da Ulna Dorsal: Mais Freqüente
 Luxação da Ulna Volar
o Redução da Luxação da Ulna:
o Dorsal: Redução em Pronação
o Volar: Redução em Supinação
o Quando suspeita-se da Instabilidade de Redução da Ulna deve-se fixar a
articulação Radioulnar Distal com um Fio de Kischner
 Fratura/Luxação de Monteggia:
o É indicado o tratamento cirúrgico da fratura da diáfise proximal da ulna
o Se na fixação cirúrgica da Ulna Não Ocorrer a Redução Espontânea da
Cabeça do Rádio, estará indicado a Redução Aberta com Reparação
Ligamentar do Cotovelo e Estabilização da Redução da Luxação com Fio de
Kischner
Lesões do Antebraço
 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:
 Tratamento:
 Fraturas/Luxação de Galeazzi
Lesões do Antebraço
 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:
 Tratamento:
 Fraturas/Luxação de Galeazzi
Lesões do Antebraço
 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:
 Tratamento:
 Fraturas/Luxação de Galeazzi
Lesões do Antebraço
 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:
 Tratamento:
 Fratura/Luxação de Monteggia:
Lesões do Antebraço
 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:
 Tratamento:
 Fratura/Luxação de Monteggia:
Lesões do Antebraço
 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:
 Complicações:
 Sinostose Rádio-ulnar: Bloqueio da Prono-supinação
Pseudoartrose:
o Hoje em dia e mais rara por redução anatômica da fratura e utilização do
material de osteossíntese que promove rigidez e compressão
interfragmentar
 Infecção:
o Mais Freqüente nas Fraturas Expostas
Lesões do Antebraço
 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna:
 Complicações:
 Sinostose Rádio-ulnar: Bloqueio da Prono-supinação