1 - Fundiágua

ADMINISTRAÇÃO DE CONTRATOS
CONTRATADA: ODONTOPREV
PLANO ODONTOLÓGICO
.
CONTRATO
1/2
TERMO DE CESSÃO PARCIAL DO CONTRATO DO PLANO DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE MEDIAL GLOBAL FA - COLETIVO EMPRESARIAL
Pelo presente instrumento particular, de um lado a MEDIAL SAÚDE S/A, inscrita na
Agência Nacional de Saúde Suplementar, do Ministério da Saúde - ANS sob n.° 30287-2,
sediada à Rua Dr. Geraldo Campos Moreira, 240 - 3 0 andar - sala 01 - Brooklin Novo São Paulo/SP, inscrita no CNPJ/MF sob o n.° 43.358.647/0001-00, doravante denominada
simplesmente CEDENTE; a ODONTOPREV S/A, inscrita na Agência Nacional de Saúde
Suplementar, do Ministério da Saúde - ANS sob n.° 30194-9, com sede na Cidade de
Barueri, Estado de São Paulo, na Alameda Juruá, 149 - 3 0 andar, inscrita no CNJP/MF sob
o n.° 58.119.199/0001-51, e registrada no CRO/SP sob o n.° 2.728, doravante
denominada simplesmente como CESSIONARIA, e FUNDIAGUA - FUNDAÇAO DE
PREVIDENCIA DA COMPANHIA DE SANEAMENTO DO DISTRITO FEDERAL,
fundação de direito privado, administradora de planos de benefícios, com sede na SCN
Quadra 4 - Bloco B - Sala 702/B - Centro Empresarial VARIG na cidade de Brasília - DF,
' inscrita no Ministério da Fazenda sob o n.° 73.983.876/0001-79, doravante denominada
simplesmente ANUENTE, todas as partes, por seus representantes legais adiante
assinados, e:
1 - Considerando que a CEDENTE firmou em 01/12/1999 com a ANUENTE um Contrato
de Plano de Assistência à Saúde Medial Global - FA - Coletivo Empresaria, tendo por
objeto garantir atendimento nas segmentações Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia
e Assistência Odontológica, dentro dos limites de cobertura estabelecidos no referido
contrato e de acordo com o tipo de Plano escolhido, o atendimento por serviços próprios
da CEDENTE ou a cobertura de custos das despesas correspondentes, quando a
assistência médica e/ou odontológica for prestada por terceiros, ao(s) Beneficiário(s) da
ANUENTE devidamente incluído(s) no Plano, decorrentes de doença ou acidente;
II - Considerando que o contrato mencionado no item supra encontra-se plenamente em
vigor;
III - Considerando que a CEDENTE estabeleceu com a ANUENTE, através do Quinto
, Termo Aditivo ao Contrato do Plano de Assistência à Saúde Medial Global - FA - Coletivo
Empresarial, de 28/01/2005, a possibilidade de a CESSIONARIA vir a proporcionar a
cobertura da Assistência Odontológica aos Beneficiários da ANUENTE, a partir de
10/05/2005;
Resolvem de comum e pleno acordo celebrar a cessão parcial do Contrato do Plano de
Assistência à Saúde Medial Global - FA - Coletivo Empresarial, mediante as seguintes
cláusulas e condições:
CLÁUSULA PRIMEIRA - A CEDENTE, neste ato, cede e transfere à CESSIONÁRIA,
como de fato cedido e transferido tem, a partir de 10/05/2005, o contrato mencionado no
item 1 dos Considerandos acima, única e exclusivamente no que se refere ao atendimento
na segmentação de Assistência Odontológica com todos seus respectivos direitos e
obrigações emanados do Contrato do Plano de Assistência à Saúde Medial Global - FA Coletivo Empresarial de 01/12/1999 e aditivos firmados entre a CEDENTE e a ANUENTE,
os quais a CESSIONARIA declara onhecer e aceit, r1tegralmente.
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1
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I
2/2
CLÁUSULA SEGUNDA - Em razão da presente cessão parcial, os direitos e obrigações
referentes à Assistência Odontológica aos Beneficiários da ANUENTE, constantes do
Contrato do Plano de Assistência à Saúde Medial Global - FA- Coletivo Empresarial de
01/12/1999 e aditivos firmados entre a CEDENTE e a ANUENTE passarão a ser, a partir
de 10/05/2005, de integral responsabilidade da CESSIONARIA, assumindo esta última
todos os direitos e obrigações emanados dos instrumentos retro-mencionados,
especialmente a emissão das faturas relativas às Taxas Mensais de Manutenção dos
Planos de Benefícios odontológicos, as datas e condições de pagamento estabelecidos no
contrato ora cedido parcialmente.
CLÁUSULA TERCEIRA - A CESSIONÁRIA e a ANUENTE, neste ato, declaram
conhecer e aceitar a presente cessão contratual, anuindo com todos os seus termos e
condições.
.
CLÁUSULA QUARTA - Os signatários da CEDENTE, da CESSIONÁRIA e da ANUENTE
declaram, expressamente, neste ato, sob as penas da lei, que estão investidos de poderes
para representá-las na celebração do presente instrumento.
CLÁUSULA QUINTA - As partes elegem desde já o Fórum Central da Comarca da Capital
do Estado de São Paulo para dirimir quaisquer dúvidas oriundas do presente instrumento,
renunciando a qualquer outro por mais privilegiado que seja.
E, por estarem assim justas e acordadas, as partes firmam o presente instrumento em 03
(três) vias de igual teor e forma, na presença de 02 (duas) testemunhas.
o Pakjlo, 10 de maio de
Si mone
2005.
CEDENTE:
SI7" Ren7S/eIIoo Dias Cardsi
/
DiMor
,
ANUENTE: FUNDIÁGU - IÚNDAÇÃO D,,P'REVID'NCIA DACOMPANHIA DE
SANEAMENTO DO DIS ITO FEDERAL
Mercílio dos Santos
Dtleon JoaquIm de
Diretor de Seguridede
PrsiI1.it.
Testemunhas:
Nome:
CPF:
Nome:
CPF:
TOp
o
.CO
;OdofltoPrev
-Ref: Termo de Aditamento 'ao Contrato de Operação de Plano Privádo' de
- Assistência à Saude - Plano Odontológico (CONTRATO)
•
Prezado Cliente:
•
r
,
-
Buscando áperfeiçoar nosso-modo especial de nos relacionar com você e levando em
consideração às disposições da Resolução Normativa n° 195 editada pela ANS
Agência Nacional de Saúde Suplementar em 14 de julho de 2009, apresentamos-lhe, nõ
- material anexo, dois kits do Termo de Aditamento do seu CONTRATO. As alterações
'- introduzidas pela RN 195 visam à proteção dos interesses dos Beneficiários dos planos
de saúde.
,
•
Este Termo de Aditamento é compostô por:
• ,
•
Manual de Orientação para Contratação de Planos de SaÚde;
(i)
(ii)
Quadro, preambular: discrimina todos os, principais parâmetros do contrato, dos
planos contratados e da operação
' (iii)
Procedimentos Cobertos: descrição das especialidades/procedimentos cobertos
excedentes ao ROL minimo de acordo com o plano odotologico contratado
(iv)
CláusLilas côntratuais: estabelecidas nas Condições Gerais, padrão para todas as
ôontratações e de acordo com a ANS;
"
-(v)
Anéxo 1: Tabela deHonorários e Procedimentõs;
(vi)
Anexo li: Modélo de Formulário de Requiêição de Reembolso OdontoPrév;
(vii)
Anexo III: Guia de Leitura Contratutal — GLC.
-•
O intuito deste novo formato é contribuir para a fácil compreensão 'das condições
• • contratadas, bem como garantir a adequação à' legislação vigente, dentro de um espírito
de transparência e busca da sua satisfàção. Ficam,resguardadas todas as condiçõés
comerciais negociadas .e não conflitantes com a determinação legal, tais corno vigência,
preço e produto - -
-
Visando a-manutenção do seu bènefício odontológico após o ahiversário do CONTRATO';'
solicitamos a gentile±a de devolver uma via do Termo de Aditamento (Quadro
Preambular), devidamente assinado pelos' representantes legais' da ernpresa para
OdontoPrev S.A. Al.Tócantins, 125 - 31 1 andàr - A/O Departamento Jurídico.
-
Em caso de dúvida, por favor, entre em contato com. a Célula IV, telefone (11) 2168-7574. -
•
•
Atenciosamente,
'OdontoPrev
-
-
--
•-
•
'
•
•
'
o
Operadora: OdontoPrev SIA
CNPJ: 58.119.199/0001-5 1
N° de Registro naANS: 30194-9
Site: http://www.odontoprev.com.br
Telefone: (11) 3883-4483
de Segunda a Sexta, das 8h às 20h
OdontoPl"êv
Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde
Diferenças entre planos individuais e coletivos
Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de plano de
saúde: é o próprio consumidor quem escolhe as características do plano a ser contratado.
Os planos com contratação coletiva são aqueles em que o consumidor ingressa no plano de saúde contratado por
• uma empresa ou órgão.público (coletivo empresarial); associação profi ssionalou sindicato (cõletivo por adesão).
• Nos planos coletivos é um representante dessas pessoas jurídicas contratantes, com a participação ou não de uma
administradora de beneficios, que negocia e defi ne as características do plano aser contratado. Assim, é
importante que o consumidor antes de vincular-se a um plano coletivo, em especial o por adesão, avalie a
compatibilidade de interesses com a pessoa jurídica contratante.
Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde:
COLETIVOS'
.
I:
i
E penuilida aigciicia de
cumprimento de praio de
carência nos p r a / O S
míxmios esiabelecidos pela
lei: 24 Iiora para urencia /
emerencia até , 300 dias
para parto a termo e até 180
i a
d e m •i i
p a t' a
pi'oced i mentos.
coim
Com 30
participantes
ou mais
Nao e permitida a exigência de
cumprimento de carencia, desde
que o beneficiario formalize o
pedido de ingresso em até trinta
dias da celebração do contrato
coletivo ou de sua vinculação, a
pessoajurídica contratante.
Com menos de
30 participantes
E permitida a exigência je
cumprimento de carência no
prazos máximos estabelecidos
pela lei.
Coletivo por Adesão
o
-
- - - -
o
-
Não é permitida a exigência de cumprimento de carência
desde que o consumidor ingresse no plano em até trinta dias
da celebração do contrato firmado entre a pessoa jurídica
contratante e a operadora de plano de saúde. A cada
aniversario do contrato será permitida a adesão de novos
consumidores sem o cumprimento de carência, desde que:
(1) os mesmos tenham se vinculado à pessoa jurídica
contratante após os 30 dias da celebração do contta&o. (2)
\tenham formalizado a proposta de adesão até 30 di{s
tta
)
)de aniversario do contrato
-
vJ
/ -
Sendo coiistatado no ato dá contratação que o consumidor tem conhecimento 4e
Doença ou rLesão Preexistente (DLP). confôrme Carta de Orientação ao
Beneficiário de entrega obrigatória a operadora deverá oferecer a Cobertura
Paréial Temporária (CPT) que é a suspensão, por até 24 meses, das coberturas
para procedimentos dé alta complexidade, internações cirúrgicas ou em leitos de
álta tecnologia, relacionados exclusivarnente à DLP declarada. Como alternativa
a CPT é facultadõ à operadora oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da
mensalidade paga áo plano privado de assistênciá à saúde para que o mesmo
tenha acessoegular à cobertura total, desde que ôumpridas as eventuais
carências. Caáo a operadora opte pelo não oferècimento d CPT u Agravo a
cobertura seiá total pará a DLP. A operadora de planos de saúde não pode negar a
eobertua de procedimentos relacionados a DLP não declaradas pelo consumidor
sem préiaautorizaço da ANS, que só se dá após processo ãdministrativo em
que o consurnidor é ouvido.
É importante que o consumidor verifique: (1) se o plano a ser contratado possui
co-participação e/ou franquia. Em caso positivo, éobrigatório constar no contrato
quais os serviços de saúde e como será a sua participação financeira. (2) como é o
•acessoaos serviços dé saúde, no plano que deseja contrãtar. Exigência de perícia
por profisslinal de saúde, autorização administrativa prévia e/ou direcionamento
aprestadores só são permitidas se houver previsão no contrato.
O.s planos individuais ou familiares precisam de autorização prévia daANS para
aplicação de reajuste anual.
Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela
operadora. No caso de prestadores hospitalarés a alteração necessita ser
'autorizada pela ANS.
mínima do cóntrato individual ou failiar é 12 esés com.renovação
___________________ A
autornátca.
Nos planos individuais ou familiares arescisão ou súspensão contratual
unilateral por parte da Operadora somente pdde ocorrer em duas hipóteses: por
fraude; e/ou por nàoagarneiito da mensalidade por período superior a 60 dias,
consecutivos ou não, nos últimos 12 mesesde vigência do contrato, desde que o
idor seja inprovadamente notificado até o 50° dia de inadimplência.
ZCv,4à
-
-
Perda da condição de beneficiário nós pianos coletivos
Nos planos coletivos os beneficiários titulares e seus dependentes podem ser excluídos' do plano -de
saúde, que continua vigente ; qiando perdem o yínculo com a pessoa jurídica contratante, ou sej a, com o
sindicato, associação prôfissionai ou congênere, órgão público ou empresa. -
tireitos dos artigos 30 e31, datei n. ° 9656/1998, nos planos colétivos empresariais
: Nos planos coletivos empresariais em qúe há participação financeira do consumidor no pagamento da
- mensálidade, é assegurado ao mesmo ó direito de permanência no caso de demissão sem justa causa ou.
-aposentadõria.. No caso de morte do titular demitido ou aposentado é assegurada a permanência do grupo
familiar.
-
1.
ColetivoEmpresarial
Com 30 participantes
ou mais
Com menos de
30 participantes
Não é permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo,
1
desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da
celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa jurídica
contratante.
E permitida a aplicaçãode Cobertura Parcial Temporána (CPT) ou Agravo.
Coletivo por Adesão
/
É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo, independente do número
de participantes.
-
É importante que o consumidor verifique: (1) se o plano a ser contratado possui co-participação e/ou franquia.
Em caso positivo, é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e como será a sua participação
financeira. (2) como é o acesso aos serviços de saúde, no plano que desja contratar. Exigência de perícia por
profissional de saúde, autorização administrativa prévia e/ou direcionamento a prestadores só são permitidas se
houver previsão no contrato.
Os planos coletivos não precisam de autorização prévia daANS para aplicação de reajuste. Assim, nos reajustes
aplicados às mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no contrato ou índice resultante de
negociação entre as partes contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica), devendo a operadora
obrigatoriamente comunicar os reajustes à ANS. O consumidor deverá ficar atento à periodicidade do reajuste
que não poderá ser inferior a 12 meses, que serão contados da celebração do -contrito ou do último reajuste
aplicado e não do ingresso do consumidor ao plano Embora não haja a necessidade de prévia autorização da
ANS, esta faz um monitoramento dos reajustes aplicados nos contratos coletivos.
r
.
Àlteações na rede deprestadores de srviço deem ser informadas pela oèradra. No caso de prestaores
hospitalares a alteração necessita ser autorizada pela'ANS
A vincia mínima do contrato coletivo é negociada e tem renovação automática.
Nos planos coletivos as regras para rescisão ou suspensão contratual unilateral são negociadas entre a pessoa
jurídica contratante e1 a operadora de plano de saúde. E importante que o consumidor tique ,atento às regras
estabelecidas no seu contrato. A rescisão contratual unilateral imotivada, por qualquer das partes, somente
poderá ocorrer após a vigência do período de 12 meses e mediante prévi,notificação da outra parte com
antcedêncja mínima de 60 dias. Na vigência do contrato e sem anuência' da pessoa jurídica contratante, a
operadora só pode excluir ou suspender assistência à saúdç de beneficiário em caso de fraude ou perda do
vínculo de titular ou de dependência.
O consumidor tem um prazo máximo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar junto à
empresa / órgão público, com a qual mantinha vínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua vontade de
permanecer no plano de saúde. O consumidor assume integralmente o pagamento da mensalidade quando opta
pela permanência. O período de manutenção da condição de consumidor do plano é de 6 meses no mínimo, e
proporcional ao período em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de saúde como
empregado ou servidor.
Salientamos que o consumidor perde o direito de permanência no plano de saúde do seu
ou órgão público quando da sua admissão em um novo emprego ou cargo.
o
op
r
Direito de migrar pará plano" individual ou familiar aproveitando carência do plano
'coletiv6empresarial
Os consumidores de planos coletivos empresariais que tivçrem o beneficio de plano de saúde extinto,
terão o direito de se vincular a um plano da mesma operadora com contratação individual oü familiar, sem a
necessidade de cumprimento de novos prazos de carência. Essa prerrogativa - não se aplica aos planos de
aútogestões.
A condição para exercer esse direito é que a operadora comercialize plano individual ou familiar.
O consumidor tem um prazo máximo de 30 dias; após a extinção do beneficio, para contratar, junto à.
operadora, o plano individual ou familiar.
Cobertura e,segmentação assistencial,
Define o tipo de assistência à qual o consumidor terá dir'ito. Os planos podem ter assistência
ambulatorial, hospitalar, obstétrica e odontológica. Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas definem a
segmentação assistencial do plano de saúde aser contratado pelo consumidor. A Lei n° 9.656/1998 definiu como
referência o plano com assistência ambjilatorial, hospitalar, obstetrica e urgência/emergência integral apos 24h,
em acomodação, padrão. enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que' as exigidas 'pela
legislação,, mas asexclusôes devem estar limitadas às previstas na Lei n°9.656/1998.
A cobertura para acidente do trabalho ou doença profissionãl em planos coletivos empresariais é
adicional e depen1e de contratação específica.
Abrangência geográfica
Aponta para'o consumidor a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as
,
coberturas de assistência a saude contratadas A abrangência geografica pode ser nacional, estadual, grupo de
estados, municipal ou grupo de múnicípios. E importante que o consumidor fique atento a esta informação, uma
vez que as especificações da área de abrangência e da área de atuação'do plano, obrigatoriamente, devem constar
no contrato de forma clara.
Área de atuação
-
•.
.
É a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas dè abrangência
estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal.
E importante que o consumidor fique atento a estas informações, uma vez que as especificações da area
de abrangência'e da área de atuação do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato d'e forma clara.
Administradora dé Benefícios
Quando' houver participação de Admiíïistradora de Beneficios na contratação de plano coletivo
empresarial, a verificação do número de participantes para fins de carência ou CPT considêrará à totalidade de
participantes .eventualrnentej á vinculados ao plano estipulado:
Se a contratação for de plano coletivo' por,,adesão, para fins,de carência considerar-se-á como data de
celebração do contrato coletivo a data do ingresso da. pessoa jurídica contratante ao contrato estipuladõ pela
Administradora de Beneficios: '
O Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde é uma exigência
da Resolução Normativa 195/2009, daAgência Nacioal,'deSajíide,Suplementar.
PU VQ
úd8 $iimiar
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) .
Av. Augusto Severo,,84 - Glória - CEP: 2002 1-040
,
Rio de Janeiro- RJ
'
Minusterio
da Saude
Disque-ANS: 0800 701 9656 ,
www.ans.gov.br
[email protected]
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OdontóPrev
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:
•
Termo de Aditamento áo Contrato dê Operação de Assistênciaà Saúde
CONDIÇÕES ESPE.CIAIS
PLANO ODONTOLÓGICO
COLETIVO EMPRÉSARIAL
.
N°
-
QUADRO PREAMBULAR.
-
--
RAZAO SOCIAL DA EMPRESA CONTRATADA
CEWLA
1CNPJ / MF
ODONTOPREV S/A_
58 1191 99/0001 51
RAZAOSOCIALDAEMPRESACONTRATANTE
1
ELULA I\
JCNPJ/MF
FUNDIÃGUK-.FUND:PÀEV. CIA SANEAMENTO D . F.
CÓDDCMS
73.983.876I0001-79
1
$591
RAZAOSOCIALDASDEMAISEMPRESASDOGRUPO
-
CÕDDCMS
-
•-
-
1
SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL ÁREA GEOGÃFICA DE ABRANGÈNCIA ,
ODONTOLÓGICA
.
CONTRATAÇÃO
NACIONAL
1 DATA DE INICIO
COLETIVO EMPRESARIAL
1
DÉ VIGÊNCL
PRAZOyIGÉNCIA
24 meses
10/05/2007
AVISO PREVIOPARA DENUNCIADO CONTRATO
PERMAENCIA MINIMA INDIVIDUL
REAJUSTE
30 Dias
12 MESES APÓS A DATA DE INCLUSÃO
ANUÁL -
-
/
NOME FANTASIA
j
L1 RII! •.I.Iit.i
3.
NUMERO DE CO PART CARÊN
REGISTRO ANS
CIA
'NOME ANS
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CONTRUIÇAO MENSAL(R$)4UNIDODONTO(R$)
TITUR DEPEN
AGREG.
RESSAR.LREEMB.
-
Maste'rCP
-
MASTER.CPCERD
__-________j
IntegralCID
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------
:
437.012102-1 SIM* ,9**
.
-
-
INtEGRAL CP CERD
-
0,47
43,94 43,94(
-
----------------
441:059/03-9
SIM*
NÃO
'
0,47
24,07 24,07
xixxxii:xxxxx: xxxxx:xïxx:x:xxtx:ix: x:xxxxi:xx ix: ix' ::xxi:
III 111111 iii
_ll
ELEGIBILIDADE DE
ÁGREGADOS
-
50% nos Eventos de Prótese; Ortodontia, Ortopedia Funcibnai e evenos deRadiologia relacionados à Orto. / PAGAMENTO
-POR DESCONTO EM FOLHA
fl
-
ÔETA13HA1ENTODA
CO-PARTICIAÇAO
PARA ~ S PLANOS EMOUVER
QUE HOUVER
CARENCIA ESTA REFERE SE A QUANTIDADEDE DIAS PARA EVENTOS QUE
EXCEDEM O ROL DE PROÇEDIMENTOS PREViSTO NA LEGISLAÇÃO
ENTE
VIG PARA BENEFICIARIOS.INSCRITOS FORA
DOS PRAZOS PREVISTOS NO !TEM 12.1.DAS CONDIÇOESGERAISDO CONTRATO.
CONOPODE
Acordm às partes em excluir a Clausula16:11.2 e 1.11.3, das condiçoes Gerais Anexas a este Quadro PreanbuIar,
tornando-as sem efeito e adotando p.ara reajuste os critérios dos itens 5.4 e 5 1 das condiçoés especiáis do contrato
'
firmadõ em 1010512007.
9BSERVAÇ ES
•1
GERAIS
•
-
DATA DE INICIO DE VIGÊNCIA
10
FORMA DE CUSTEIO
DATA DE VENC DA FATURA
15
DIREITOS DE PERMANÊNCIA ART. E 31 LEI 9656198
-CONTRIBUTARIO E NAO CONTRIBUTAIOf
-
-
-
-
: SIM
-
BENEFICIOS DA CONTRATANTEJ
Declaro que recebi, juntamente com-a via da contratante(tabela de procedimentos cobetos.
õsprocedímntos
ERI --1
-
,
5/2Ó10
-
i CONTATAO
Dilson Joa i de
-
cobertos as cdndiçôes gerais seus anexos
de reembolso, guia de leíturacortratuaI).
L_
CONTRATANTE:
i.
Formulário
orpi
-•
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TESTEMUNHAS
1.
'
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'
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-
-
-
-
-
-
-
-
COR
~O
Pelo presente Instrumento Prtzular e na melhor forma de direito as partes ndcada no Quadro Preambular (anverso) devldamente
qualificadas no Contratode Oporaçãode Plano Privado deAssistênca à Saude - Plano Odontológico (CONTRATO)
CONSIDERANDO SEque
a) AAgénc,a Nacional d Saude Suplementar —ANS edikni em 14 de julho de 2009 a Rasoluço Normativa n ° 195. cujc objeto dispõe
sobre a cJassdicaço e caractertsttcas dos planos privados de assstencta saude regitamenta a ua contratação institui a onentaçao
para contratação de planos pnvados de assistêncIa a saude e d outras provIdricias
b) A Reso'ução Nomativa n ° 195/09 alterada pelas Resokições Normativas n 200109 6 204109, e norma cogente rnpo$ta a tQd3 e
qualquer Operadora de Pianos Pnvados de Assistência a Saude a quaJ determina i adequaçãQ dos Contratos vigentes aos séus
precitos
Resolvem as partes cetebraro presenteTermo cjeAditamento ao CONTRATO conforme segue
CLÁUSULA ? O CONTRATO firmado petas partes a partir da data de anwersarto citada ncampo deta de nico de vigênca no item 2
do Quadro Preambular passa a ser rego pesas Condições Gervs -adequedas a atu2t legsaço queanexas ao presente Termo de
Aditamento passam a serconsderaciasparte in(erante e indissocve1 do CO'4TRATO
CLÁUSULA za O(s) Ptano(s) contratado(s) e regido(s) peI Contrato e(são) aquele(s) &ancado(s) no tem 3 do Quadro Ireambutar
devidamene identificado(s) peto(s) nomes(s) e numøro(s) de registro na Agnoa Nacional de Saude Suplemeniar - ANSe nome(s)
fantasia(s)
21 tos te mios do item 64 da Cláusula Sexta das Condições Gerais oBeneflciáno incluido rio Piano dç nefícios descntono
item 3 do Quadro Preambular além dos eVentos previstosno Item 63 da efenda dausula terá dlreto às cobOrluras etencadas
nos Procedimentos Cobertos4' conforme documento constante ao final deste Instrumento
2.2 Nos termos do item 12 1 i da Cláusula Décima. Segunda das Condições Gerais para a utilização dos procedimentos
odontologicos relacionados nos Procedimentos Cobertos será exigido o cumprimento de Um período decatêflcia, previsto no
ilem 3 do Quadro Preambulace contado a partir da dta de inscrição do BesietIclárlo noréspecbvo Plano de Benefioos
2 3 O Beneficiário incluido no Plano de Benefícios fora ios prazos previstos no item 12 1 da Cláusula Décima Segunda da
Condições Gerais, someite terá direito á utilização das coberturas do Piano de BenefícioS em que tenha sido inscrito após o
cumprimento de um periodo de carência previsto no Item 3 do Quadro Preambular e contado da data de ns(içãO do
Beneficiariono Plano de Beneficlos
CLÁUSULA 3' Conforme previsto jia Cláusula Décima Sexta das CondIções-Gerais do CONTRATO a CONTRATANTE compromete-Se
a remunerar a CONTRATADA pelo(s) Plano(s) contratado(s) a(s) contiibuiçád(ães) rnensal(ais) estabe1ecid(s) no itern 3 do Quairo
Preambular.
3 1 São Considerados> Beneflciá nos Agregados da BeneJlcsrio Titular para os flhs ieste -CONTRATOs aqueles alancados no
item 3 do(uadro Preainbular nos termosdo item 35.3 da Clausola Tercelta das Condições Gerais
CLÁUSULA 4' As alterações no qudya de Seneflcianos em virtude de novas admissões aleraçsOt xclusões serãó comunicadas
pela CONTRATANTE à CONTATADA em Iistagens Via rrtagnettca ou Internet encamInhadas ate a data de mOvimentação cadastl,
prevista rio Item 4 do Quadro Preambular
4 1 O Beriefiçlárjo Incluído na data de movirnerflação c*Jastrl somente tem-a direito a utilização das coberturas do Plano de
Benefícios em que tenia sido inscrito na data.de inicio de vigência do mês Imediatamente subseqüente conforme indicado no
item 4 doQuadroPrmbuIar
LAUSULA 5' O pré-pagamento dofaturamonto mensal à CONTRATADA deverá ser efetuado mensalmente at data de vencimento da
fatura prevista no itam 4 do Quadro Preambular mediane apresentação de Fatura por parte da CO$TRATADA com pelo menos OS
(cinco)dras de antecedência
CLAUSULA6 As partes
reconhecem para ris devido fins de direito que a área geografica deabrangancia do(s) Plano(s)Contratado(s)
a aquela estabelecida no Item 2 do Quadro Preambular
CLAU5ULA7' Caso o
Jo Quadro Preambular
plano cohtratado possua co.participação o percentual desta e o rol de eventos a que se aplica constara do itam 3
LÁtJsULA 8' O prazo de vigência do CONTRATO éo estabelecido no item 2 do Quadro Preambular.
LÁU&ULA 9' Todas as clausulas e condições do CONTRATO não alteradas polo presente iristwmento ou com ele não contiltantes são
ra integralmente raWicadas para todos os fins de direito
E, por estarem justas e cnIratadas celebram as partes o presente Termo de Aditamento em 02 (duas) vms de igual teor e forma na
)resença das testemunhas indicadas no anverso deste documçrito
ondições EspiaJs do Contraio de Operação de Piano PrIvado de Asssïcma a Saude Plano OdontolóiiCo - Piano Coletivo Empresarial
FM'Odon,toPrev'
CõÃtrato de Operação de Assistência à Saúde - Plano Odontológiàà
1
•
com
05~
1
- ODONTOLOGIA LEGAL
Pérícia Inicial/Final
DENTÍSTICA
Consulta para Técnica de Clareamento Caséiro (equivale a 04 consultas)
Fechamento de Diastema
•
ODONTOPEDIATRIA
Restauração Preventiva (ionômero + selante).
Mantenedor de Espaço (Fixo ou Móvel) - sedi cobrança de manutenção mensal
RADIOLOGIA
Documentação Periodontal (panorâmica com traçado, levantamento periapical, interproximais, fotos - 2 extra e 3 intra bucais, modelos,
caixa para modelos e pasta)
.
Radiografia Panorâmica com Traçado
Telerradiografia sem Traçad .o -
-
Telerradiografia com Traçado
.
Telerradiografia Frontál sem Traçado
Telërradiografia Frontal com Traçado
Levantamento Periapical (boca toda)
Técnica de Localização
• Radiografia Mão e Punho
ATM -, Convencional (6 posições - transfacial/transcraneana)
ATM - Convencional (3 posições - tranfacial)
•
.
ATM - Convencional (3 posições.- transcraneana)
.
(
Radiografia Panorâmica Especial para ATM
PREVENÇÃO
.
.
.
.
.
.
Teste de risco de cárie - Contagem de S. mutans
Controle Periódico de Tratamento Preventivo
PERIODONTIA
.
.
: Cdnsulta de periodontia para determinação de índice de sangramento, de placa e preenchimento
Proservação Pré-cirurgica
• •
-
•
Enxerto Gengival por Elemento
Retalho Deslizante por Elemento
Manutenção de tratamento periodontal
CIRURÕIA
.
.
Remoção deHiperplasias
Remoção de Corpo Estranho no Seio Maxilar
Cirurgia aretalhd c/ enxerto alógeno (especificar substância)
.
-
Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica (inclui colagem do braquete)
Redução de tuberosidade .
•
.
Consulta para semiologia
ENDODONTIA
-
Clareaménto Dental (dente desvitalizado)
•
Troca de medicação intra-canal
•
Preparo para Núcleo Intrarradicularjpor elemento)
.
PRÓTESE DENTÁRIÀ
Coroa de Jaqueta Acrílica
..
'•
.
.
•-
•
OdontoPreV
Contrato deOperação de Assistência à Saúde - Plano Odontológico
ODONTOLOGIA LEGAL
Perícia Inicial/Final
DENTISTICA
Çonsulta para Técnica de Clareamento Caseiro (equivale a 04 consultas) Fechamento
de Diaslema
ODONTOPEDIATRIA
Resturação Preventiva (ionômero + selante)
, Mantenedor de Espaço (Fixo ou Móvel) - sem cobrança de mànutenção mensal
RADIOLOGIA
Dõumentação Ortodôntica Básica (panorâmica, telerradiografia, análise e traçado
cefalométrico, modelos ortodônticos, análise de modelos, caixa para modelos e pasta)
Documentação Ortodôntica Completa - documentação ortodôntica básica mais foto (2
extra, 3 intra bucais e perfil) OU slides (máximo de 7), estudo do espaço nasofaringeo,
análise cefalométrica extra e discrepância de modelos.
Documentáção Ortodôntica Especial (documentação orfodôntica completa mais
telerradiografia frontal, traçado frontal e análise de erupção de 3 0 molares)
Documentação Ortopédica
Documentâção Periodontal (panorámica com traçado, levantamento periapical,
interproximais, fotos - 2 extra e 3 intra bucais, modelos, caixa para modelos e pasta)
.Radiografia Pan&âmica com Traçado
Radiografia Panorâmica + Modelos Ortodônticos
.
Telerradiografia sem Traçado
.Telerradiografia corp Traçado
Telerradiografia lrontal bem Traçado
Telerradiografia Frontal com Traçado
• Levantamento Periapical (boca toda)
Técnica de Localização
Radiografia Mão e Punho
• Traçado - Ricketts, Birisler, Macnamara
Discrepância de modelos
Fotografia ou Slide (cada)
Modelos Ortodônticos
Modelos de Trabalho
ATM - Convencional (6 posições - transfacial/transcraneana)
ATM - Convencional (3 posições - tráhsfacial)
•
ATM - Convencional (3 posições - transcraneana)
--ATM - Tomografia Lateral - 2 posições/4 cortes - direita e esquerda boca
abértae'fechada
Radiologia ATM - Tomografia Lateral - 1 posição/6 cortes - ext. centr. e medianos dos
côndilos
Radiologia ATM e Ramo - Tomografia Lateral (1 posição/2 cortes direita e esquerda'
boca abertã e fechada)
Radiologia ATM - Tomografia Póstero Lateral (1 posição12 cortes - direita e esquerda)
1 Radiologia ATM - Tomografia Póstero Anterior (2 posições/4 cortes - direita e esquerda bocaabertaefechada)
-(
Radiologia ATM - Tomografia Póstero Anterior (1 posição/6 cortes - direita e esquerda)
Radiografia Panorâmica Especial para ATM
Tomografia de Localização - 1 dnte ou 1 área'
• Tomografia de, Localização - 2 dentes ou 2 áreas
Tomografia deLocalização -3 dentes ou 3 áreas
Tomografia de Localização -,Hemiarco
Tomografia - 1 arco'õompleto'
Tomografla-2arcos-completos '
PREVENÇÃO
.
Teste de risco de cárie - Contagem de S. mutans
Controle Perióçtico de Tratamento Preventivo
PERIODONTIA
•
Consulta de periodontia para detãminação de indice de sangramento, de
placa e preenchimento
Proservação Pré-cirurgica
Enxerto Gengival por Elemento
Retalho Deslizante por Elemento
Manutençãó de tratamento pertodontal
CIRURGIA
•
Remoção de Hiperplasias
Remoção de Corpo Estranho no,Seio Maxilar
Cirurgia aretalho c/ enxerto alógeno (especificar substância)
Tracionámento cirúrgico com finalade ortodôntica (inclui colagem do
braquete).
Redução de tuberosidade
Consulta para semiologia
ENDODONTIA
Clareamento Dental (dente desvitalizado)
Troca de medicação intra-canal
Preparo para Núcleo Intrarradicular (por elemento)
PRÓTESE DENTÁRIA
Coroa Provisória '
Núcleo de Preenchimento
Coroa de Jaqueta Acrílica
Coroa Veneer (faceta em resina)
Coroa Metaloplástica
Elemento de Prótese Fixa Metalo-plástica
Coroa Oca de PorceJana
Coroa Metalo-cerâmica
Elemento de Prótese,Fixa Metalo-cerâmica
Inlay / Onlay de Porcelana
lnlay/Onlay em-Resina '
Laminado de Porcelana
Larl'ninado em Resina
Prótese Adesiva de 3 Elementos, infra-estrutura metálica e recobrimento em cerâmica
Prótese Adesiva'de 3 Elementos, infra-estrutura metálica e recobrimento em resina
Prótese Parciál Removível Provisória
Prótese Parcial Removível a Grampo
- Prótese Parcial Removível a Attachment (la'hçarriento por elemento associado ao código
dePPR)
Prótese Total Rósea
Prótese Total Incolor
Prótese Total Imediata
Prótese pelo sistema CBW '
Rembasamento
'
Consertos Simples
Placa de Acetato para ClareamentoCaseiro (por Aróada)
Placa de Mordida em Acrílico / Silicone (Bruxismo ou Noturna) '
Acompanhamento de uso de placa de mordida para disfunção de ATM
Coroa 314 ou 4/5
Coroa em cerômero metal free
,
Elemento de Prótese Fixa em Cerômero Metal Free
'
Prótese Adesiva de 3 elementos em cerômero metal-free, com ou sem reforço em tira
de fibra de vidro
Laminado em cerômero
lnlay/Onlay de Çerômero
Elemento de Prótese Fixa com metal e cerômero
Coroa in ceran (metal free)
1,
'Elemento de Prótése Fixa InCeran (metal free)
.
Coroa em metal com cerômero
•
-(
ORT000NTIA
Ortodontia Fixa / Tratamento Ortodóntico Fixo Total por Arcada
Ortodontia Fixa / Tratamento Ortodõntico Fixo Parcial por Arcada
Mantenedor de Espaço (Fixo ou Móvel)
'
Ortodontia Móvel / Placa de Mordida Ortodôntica
Ortodontia Móvel / Plano Inclinado (IndIvidual-ou Múltiplo)
Ortodontia Móvel /AparelhoPara Correção de Deglutição - Banda / Grade
Ortodontia Móvel / Placa Para Correção de Deglutição Removível
Ortodontia Fixa / Arco Lingual de Nance
-Ortodontia Móvel / Placa de l-lawley
Arco Vestibular de Bumper
Ortodontia Móvel / Aparelho Extra Oral
Mentoneira
Ortodontia Fixa / Quadrielice
Ortodontia Fixa / Disjuntor de Maxila (Hyrax, Hass, McNamara)
Ortodoritia Fixa / Barra Paiatins
Ortodontia Fixa / Botão de Nance
Ortodontia Fixa / Distal Jet
-'
Ortodontia Fixa / Pendex - Pendulum
Ortodontia Fixa / Jones Jig
Ortodontia Fixa / Distalizador com mola de nitinol.
Ortodontia Fixa / Gianelly
Ortodontia Fixa / Plano anterior fixo
Ortodontia fixa / conteção fixa inferior
Ortodontia Móvel / Placa com expansor
Ortodontia Móvel / Placa com reducador de língua
Ortodontia Móvel / Placa cêntrica (montagem de modelos ernarticulador, com
posição de oclúsão em céntrica; usada por 314 mesesantes da instalação do
aparelho ortodóntico)
Ortodontia MóveF/ Placa para vertilização de caninos
,
Ortodontia Móvel / Placa para distalizar 717
Ortodontia Móvel / Protetorde silicone
Ortodontia Móvel / Recuperador de espaço
Ortodontia Móvel / Redutor de espaço
'
Ortodontia Móvel / Aparelhos móveis estéticos ( Nite-Guide / Occlus-O0Guide /
Ortho-T / Interim "G"
Placa Lábio Ativa
Manutenção Mensal de Ortodontia / Ortopedia
Consulta para tratamento de Ortodontia / Ortopedia
Remoçã&do aparelho ortodôntico
Ortoddntia Fixa/ -Tratamento Ortodôntico Eixo Oral por Arcada (bracket cerâmico)
Ortodontia Fixa / Tratamento Ortodôntico Fixo Parcial í5or Arcada (bracket cerâmico)
Ortodontia Cõnserto de Aparelho
Ortodontia Manutenção trimestral de contenção (sup / inf- fixa ou móvel)
Ortodontia Finalização do tratamento Ortodôntico / Ortopédico
ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES Binler (Valõr pára as2 Arcadas)
Planas (valorpara as duas arcadas)
Frankel (valor para as duas arcadas)
Bionator de Balters (valor para as duas arcadas)
Máscara Delaire / Petite
/
- Mentoneira
-'Mentoneir,a de tração reversa
Aparelhó extra-oral
Equilibrador de Planas com tubos telescópicos
Herbst '(valor para as2 arcadas)
Klammt (valor para as 2 arcadas)
Placas duplas para avanço
Aparelhos SN (SNI - SN2- SN3 - SN4 - SN5 - SN6 - SN7)
Splinter
•
Twin Block
Monobloco •
/\
'- -
CONTRATO DE OPERAÇÃO DE PLANO TPRIVADO DE ASSISTÊNCIA A SAUDE
PLANO ODONTOLOGICO
-
1
PLANO COLETIVO EMPRESARIAL
-
CONDIÇÕES GERAIS
1.1. Garantir a prestação continuada da assistencia odontologica aos Benefictarios da CONTRATANTE nos termos da Lei 9 656/98
atraves de meios de execução proprios e/ou credenciamento de terceiros tecnica e legalmente habilitados e/ou ainda atraves dó acesso
à Livre Escolha de Prestadbres observado o rol de procedimentos odontológicos previsto naResolução Normativa n.° 211/1 O e suas
atualizações editadas pelaAgência Naciohal de Saúde Suplementar -ANS. 1. 2. São p&tes integrantes e inseparáveis do presente Contrato as presentes Condições Gerais,seus respectivos anexos e as Condições
Especiais
2 O presente Contrato de Operação de Plano Privado Odontologico tem naturezabilateral que gera na forma do Codigo Civil Brasileiro
direitos e obrigações para ambas as partes inclusive a obrigação da CONTRATANTE pagar o preço ora ajustado independentemente da
utilização por seus Beneficiarios de qualquer das coberturas previstas m cada Plano de Benecios por ela contratado Assegura se
outrossim; a àplicação subsidiária das disposições do Código de Defesa do Consumidor, no tocante aos direitos dos Beneficiários.
.
3.1. CONTRATADA/OPERADORA
- - '-É a 000NTOPREV S A pessoa juridica devidamente qualificada no preambulo das Condições Especiais deste Contrato que assume os
riscos-das garantias objeto deste Contrato.
3.2. CONTRATANTE
E a pessoa juridica legalmente constituida e devidamente qualificada nas Condições Especiais deste Contrato que contrata os produtos
da CONTRATADA em beneficio da população delimitada e vinculada a ela por, relação empregaticia ou estatutaria respondendo
integralnente por todas as obrigações ora assumidas
33 GRUPOASSOCIAVEL
7
E o conjunto de Beneficiarios da CÓNTRATANTE elegiveis ao Plano de Beneficid' por ela contratado conforme definido neste Contrafà
homogeneo a uma ou mais formas de vinculação a propria CONTRATANTE
-3.4. GRUPODE BENEFICIÁRIOS
E a qualquer tempo o conjunto dos componentes do GrupoAssociavel incluidos no Contrato cujo Plano de Beneficios esteja em vigor.
3.5. BENEFICIARIO
E o integrante do Grupo de Beneficiarios podendo ser definindo como
-.
3.5.1.BENEFICIÁRIOT-ITULAR
E a pessoa fisica que mantem vinculo empregaticio ou estatutario com a CONTRATANTE bem como socios administradores
agentes politicos trabalhadores temporarios estagiarios e menores aprendizes da CONTRATANTE
3 5 2 BENEFICIARIO DEPENDENTE
São considerados Beneficiarios Dependentes o conjuge ou companheiro (a) do Beneficiario Titular, conforme legislação vigente
bem como os filhos(as) enteados(as) ou tutelados(as) dependenteseconomicamente do Beneficiario Titular, conforme
legislação do-IR., e qúe sejamsolteiros com até 24'(vinte e quatro) ano§ de-idade. '.
...
.
1W1BENEFICIÁ-RIOAGREGADO
.
.
-.
.
. .
Rêpeitada a condição de elegibilidade disposta no item 3 5 2 poderão ser considerados BeneficiariosAgregados os individuos
que possuam com o Bèneficiário Titular relação de parentesco até o terceiro grau consanguíneo ou até o segundo grau por
afinidade desde que devidamente contratados e elencados nas Condições Especiais
3.6. PRESTADOR
/Etoda Pessoa Fisica otiJuridica legalmente constituida e habilitada para prestarserviços de assistencia odontologica
'0
41 CONTRATODEOPERAÇÃODEPLANOPRIVADODEASSISTÊNCIAASAUDE
E constitu ido pelas presentes Condições Gerais Condições Especiais Termo de Opção do Beneficiario Manual do Usuario Manuais de
Rede Credenciada Guia det.eitura Contratual Formulario de Solicitações de Reembolso bem como os demais documentos n essarios
a operação deste Contrato -
- 4.2. PLANO PRIVADO DEIASSISTÊNCIA À SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL
E aquele que oferece cobertura da atenção prestada a população delimitada e vinculada a pessoa juridica por relação mpa'j ia ou
estatutaria podendo ser de natureza contributaria ou não contributaria
(
Condições Gerais do Contrato de Operação de Piano Privado de Assistência 5aúde - Plano Odontológico - Plano Coietivo Empresarial
4.21 PLANO PRIVADO DEASSISTÊNCIAÀ SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL DENATUREZA CONTRIBUTÁRIA
É aquele em que o Beneficiário contribui financeiramente, integral ou parcialmente, para o Plano de Benefícios, sendo certo que a
CONTRATANTE será a única responsável pelo pagamento do valor integral da contribuição mensal à CONTRATADA.
4:2.2. PLANO PRIVADO DEÂSSISTÊNCIAÀ SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL DE NATUREZA NÃO-CONTRIBUTÁRIA
É aquele em qué o pagamento da contribuição mensal é feito integralmente pela CONTRATANTE, não-haendo qualquer
contribuição financeira pelo Beneficiário, ressalvadas as)iipótees de co-5ãr'ticipação.
4.3. PLANO DEBENEFÍCIOS
.
-.
É o conjunto de coberturas-estabelecidas no prèsente Contratocom a finalidade exclusiva de garantir aos Beneficiários o pagamento,
reembolso ou ressarcimento de despesas com asistência odontológica, até os limites contratados. Para este caso o Plano de Benefícios
aos Beneficiários Dependentes e/ou Agregados será sempre igual aodo Beneficiário Titular. /
4.4. TERMO DE OPÇÃO
-.
Eo documento pelo qual o componente do-Grupo Associável opta pela sua jnclusão em um Plano Coletivo Empresarial de natureza
contributária e informa seus dadôs pessoais, e de seus dependentes, para análise da CONTRATADA.
4.5. PROCEDIMENTOS
São todos os atos odontológicos qu&têrn porobetivo a recuperação; manutenção ou avaliação da saúde oral do Beneficiário.
4.6. TABELÁS DE HÕNORÁRIOS E PROCEDIMENTOS
-- É composta de instruções gerais e das Tabelas de Procedimentos. Define quaisserão os valores básicos unitários por procedimento, para
pagamento de honorários dos cirurgiões-dentistas, de laboratórios-e materiais, contendo também a indicação dos procedimntos que
dependem de autorização prévia da Operadora para sua ralização. E, em qualquer hipótese, o instrumento único para pagamentos,
reembolsos e ressárcimentos das despesas odontológicas efetuadas pelos Beneficiários. Esta tabela poderá ser alterada com aviso prévio
de 30 (trinta) dias, em função de revistes periódicas dos custos e procedimentos
4.6.1. TABELA DE PROCEDIMENTOS COBERTOS (T.P.C.) -. E o conjunto Øe yalores básicos, divididos por procedimentos, utilizados pela CONTRATADA, para pàgamento ao Prestador, bem
como para cálculo de valores de co-participações. -
-
4.6.2: TABELA DE PROCEDIMÉNTOS DE REEMBOLSO (T.P.R.E.)
-.
E o conjunto de valores; definidos em Unidades Odontológicas - U.O., divididos por procedimentos, utilizados para reembolsos
ao Beneficiário inscrito em Plano de Benefícios com direito à Livre Escolha de profissionais odontológos.
- - 4.6.3. TABELA DE PROCEDIMENTOS DE RESSARCIMENTO (T.P.R.) -.
É o conjunto de valores, definidós em Unidades Odontológicas - UO., divididos por procedimentos, utilizados para
ressarcimentos ao Beneficiário inscrito em Plano de Benefícios sem direito de Lwre Escolha de profissionais odontológos.
/
•
.
4.6.4. UNIDADES ODONTOLÓGICAS—U.O.
UO. - Unidades Odontológicas são as unidàdes utilizadas pela CONTRATADA para determinação do valor a ser pago ao
Cirurgião-Dentista credenciado, mediante a multiplicação da quantidade de U.O. de cada evento odontológico, efetivamente
realizado em Beneficiários inscritos no Plano deBenefícios, pelo valor em moeda côrrente nacional previamente negociado com
aquele mesmo Cirurgião-Dentista.
4.7. COBERTURA
São os prôcedimentos que têm garantia do pagamento, reembolso ou ressarcimento das despesas com assistência odontológica,
conforme o Plano de Benefícios efetivamente contratado pela CONTRATANTE, e estabelecido nas Condições Especiais do Contrato.
4.8. PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS
.
São os procedimentos não inclusos no Plano de Benefícios efetivamente contatado pela CONTRATANTE que serão pagos pelo
Beneficiário diretamente ao Prestâdor, sendo certo que em razãodacondição de Beneficiário devidamente ativo no banco de dados da
CONTRATADA (Operádora)- poderá haver condição especial de pagamento para os procèdimentos não cobertos, de acordo com a
negociação qom o profissional odontólogo (Prestador). -- 4.9. ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA
É o conjunto de procedimentos odontológicos realizados-na assistência à saúde oral do Beneficiário.
4.10. EVENTO
É o acontecimento, acidente oudoença, que tenhã como conseqüência danos çornprovados a saúde oral do Beneficiário,, exigindo
procedimentos que podem trazer prevenção a sua-saúde oral.
assistência odontológica, beff
4.11. ACIDENTE
E o evento externo individual involuntario e violento que gera a necessidade de assistencia odontologica
- -.
-.
4.12. DOENÇA
E o evento mórbido, de causa não acidental, que requer assistência odontológica.
--
4.13. EMERGÊNCIA
- -.
Entende-se como casos de emergência, clínica ou cirúrgica, aqueles emque há a necessidade de atuação odontológica imedíata sem
tempo de preparo cirúrgico, com risco imediato à vida do paciente e/ou de lesões irreparáveis a este, caracterizado ém declaração de
médicoou profissional odontólogo assistente. - - - - - - -
Condições Gerais do Contrato de Operação de Plano Privado de Assistência à Saúde
-
Plano odontológico.- Piano Coletivo Empresarial
-
-
02
.
,
4.14;LíRGÊNCIÁ
.
Entende-se como casos de ;urgência, clínica ou cirúrgica, aqueles em que há a necessidade de atuação odontológica para supressãda
dor intensa e/ou estancamento deprocessos hemorrágicos.
.--.
4 .15 REDE CREDENCIADADE PRESTADORES
:•
•
. .
.
,..
È o grupo de Presadores, 6ohstituído deprofissionais eestabelecimentos credenciados pela CONTRATADA, colocados à dÍsposição dos
Benéficiários para prestar-lhes assistência odontológica.
-.
:
4.16;REEMBOLSO
Entende-se por reembolso o pagaento
rri
ao Benefciário inscrito em Plano de Benefícios com direito a Livr.e Escolha de profissionàis
odontologos das despesas com assistencia odoritologica por ele efetuadas em Prestador não integrante da Rede Credenciada da
CONTRATADA, decôrrente deventos cobertos, até os limites estabelecidos naquele mesmo Plano de benefícios contratado.
4.17. RÉSSARCIMENTO
Entende-se por ressarcimelito o pagamento ao Beneficiário inscrito ém Plano de Benefícios sem direito a Livre Escolhà de profissionais odontólogos, das despesas com assistência odontológica, por, ele efetuadas com profissional odontólogo não integrante da -Rede
-Credenciada da CONTRATADA, decorrente de - eventos cobertos, inclusivLe doL casos de urgênciã e emergência, 'até os limites
estabelecÍdosnaT.P.R.(Anexol).
-
-'
- 4.18.CARÊNCIA
É o prazo ininterrupto, contado a partir da data da inclusão-do Beeficiá?io-no Plan6 de Benefícios, durante o qual o Beneficiário não tem
di reito às coberturas contratadas. -
-'
•-
419 CONTRIBUIÇÃOMENSAL
Acontrib'uição mensal é a importância paga pela CONTRATANTE à CONTRATADA para que os Beneficiários tenham ãiréito às coberturas
dos respectivosPlanos de Benefícios.
.
.4.20007PARTICIPAÇÃO
•Co-participação é a parte efetivamente paga pelo BeneficiárÍo referente à realização do.procedimento, nos termos da Resolução CONSU
n.° 08, publicada pelaANS em 04 de novembro de 1998:
-
--
1
-
-
5.1. 'O(s) Plano(s) de- Benefícios de que trata este Contrto é (são) aquele(s) elencado(s) nas Condições Especiais do Cntràfo,
devidamente identificado(s) pelo(s)-número(s) de registro naAgência Nacional de Saúde Suplementar —ANS e nome comercial, que (1) assegure(m) aos Beneficiarios a cobertura dos custos das despesas odontologicas realizadas exclusivamente na Rede Credenciada e (ii)
tenha(m) como forma de contrataçao nos termos da legislação da ANS a modalidade coletiva empresârial
/
5.2. Asegmentação assistencial pertinente ao presente Cdntr,ato é Odontológica.
-. -
-
-- -
5.3. As-partes reconhecem, - ara os devidos fins de direito, -que a área geográfica de abrangência do(s) Plano(s) Contratado(s) é aquela
constante das Condições Especiais.
-
54. As Doenças e Lpsões Pré-Edstentes não se aplicam ao Plano de Be'nefíios Odóntoíógicos.
-
-
--
--
6.1. E assegurada aos Beneficiarios incluidos no presente Contrato à cobertura
a) dos procedimentos odontologicos previstos no artigo 12 inciso IV da Lei 9 656/98
b) dos procedimentos constantes do Rol Odontológico, previsto na Resolução Normativa 211110 daANS; e ainda.;
- c)do exame clíflico, de-procedimentos -diagnósticos, atendimentos de urgência e emergência odontológicôs, exames auxiliares ou - - complementares, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriaFs solicitados pelp cirurgião-dentista assistente com a finalidade de •
. - complementar o diagnóstico do paciente, tais como, procedimentos de-prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia.
-
S
-.
- 6.1 São assegurados ainda, nos termàs da legislação vigente editada pela ANS, apenas e tão somente, os honoários e materiais
- utilizados pelo cirurgião-dentistà, quando for necessária estrutura hospitalar-para a realização dos prõcedimentos odontológicos cbertos
pelo presente Plano de Benefícios, que necessitêm de internação por imperativo clínico, à exceção dos procediméntos listados nó Rol de
Procedimentos vigente à época do-evento para a segmentação hospitalar.
- . -
6.3. Para qualquer Plano de Benefícios contratado, são assegurados ós procedimentos constantes do Rol de ProedimentoS
- Odontológicos prévisto na Resolução Normativa RN 211110 da ANS, abaixo transcritos:
DIAGNÓSTICO
Consulta inicial-/-Exame.histopatológico
.
URGÊNCIA! EMERGÊNCIA Curativo,e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial / Curativo em óaso de odontalgia aguda / pulpectomia /
necrose /lríiobilização dentária tempoyária / Recimentação de trabalho protético / Tratamento de alveolite / Colagm defragmentos / Incisão e
'drenagem dé abcesso extra oral / Incisão e drenagem -de abcessb intraoral / Reimplante de dente avulsionado / Redução de Luxação de ATM -- RADIOLOGIA
Radiografia panorâmicasem traçado/ Radiografia periapical/ Radiografia bite-wing/ Radiografia oclusal _. - - - PREVENÇÂOEMSAUDEBtJCAL
. - Atividade educâfiva (Orientação sobre:-crie dental, doença periodontal, câncer bucal, manutenção de próteses, uso de déntifricios e enxaguatórios)/
Evidenciação de placa bacterianá / Profilaxia-polimento coronário / Fluorterapia /-Aplicaçâo de selante (aplicação preventiva -de-resina) /
-Teste de risco de cárie
DENTISTICA/OÕONTOPEDIATRIA
Aplicação de cariostático / Adequação do meio bucal / Remoção de restaurações metálicas e coroas / Tratamento restaurador atraumát o /
Remineralização de esmalte por sessão 1. Sessão de condicionamento em Odontopediatria / Coroa de aço ou policarbonato
-
- -
-
Condiçõeã Gerais do cõnfratoqe Operação de P1aro Privado de Assistncia à Saúde - Plano Odontológico - Piano Coletivo Empresarial
-
- -
03
- -
Restauração 'de 1 (uma) face (amálgama / resina composta/ resina fotopolimerizável) / Restauração de 2 (duàs) faces (amãlgama / resina com'posta / resina
fotopolimerizável) / Restauração de 3 (três) faces (amálgama/resina composta 1 resina fotopolimerizável) / Restauração de 4 (quatro) faces ou faceta direta
(amálgama / resina composta 1 resina fotopolimenzável) / Restauração de ângulo / Restauração a pino / Restauração de superfície radicular / Núcleos de
preenchimento /Ajuste oclusal
PERIODONTIA
.
Raspagem supra-gengival e polimento coronário / Raspãgem sub-gengival e alisamentoradicuIarIcuretagem de bolsa penodontal / Imobilização dentária
temporána ou permanente / Gengivectomia / Gengivoplastia / Aumento de coroa clínica / Cunha distal / Cirurgia penodontal a retlho / Sepultamento radicular /
Remoção de fatores de retenção / Dessensibilização dentinána
ENDODONTIA
.
Capeamento pulpar direto - excluindo restauração firal / Pulpotomia / Re'rnoçâo de núdeo intrarradicular / corpo estranho 1 Tratamento endodôntico em dentes
permanentes (1 conduto) / Tratamento endodôntico em dentes permanentes (2 condutos)! Tratamento endodôntico em dentes permanentes (3 condutos) /
Tratamentõ endodõntico em dentes permanentes (4 condutos ou mais) / Retratamento endodôntico de dentes incisivos, caninos,.pré-molaes e molares /
Tratamento endódôntico de déntes decíduos I'Tratamento endodôntico de dentes com rizogênese incompleta / Tratamento de perfuração radicular /,,Remoção
de corpo estranho intra-canal
CIRURGIA
.
-.-• -,
Alveoloplastia /Apicectomia unirradicular / Apicectõmia birradicular / Apicectomia trirradicular / Apicectomia unírradicular com obturação retrógrada /Apicectomia
bitradicular com obturaçãoretrógrada /Apicectomia trirradicular com obturação retrógrada! Biópsia /.Cirurgia de tórus unilateral/Cirurgia de tórus bilateral/'
Corréção de bridas musculares / Excisão de mucocele / Excisão de rânula / Exodontia a retalho / Exodontia de raiz residual / Exõdontia simples / Exodontia de
dente decíduo [Redução cruenta (fratura alvéolo-dentária) / Redução incruenta (fratura alvéolo-dentária)! Frenectomia labial/ Frenectomia lingual / Remoção
de dentes retidos (inclusos e impactados) / Sulcoplastia / Ulectomia / Ulotomia / Hemissecção cor'n õu sem amputação radicular / Púnção aspirativa com agulhà
fina, coleta de raspado em lesões ou sítios específicos dà região buco maxilo facial / Enucleação de cistos penapicais ou residuais / Amputação r.adicular sem obturação retrógrada /Amputação radicular com obturação retrógrada/Cirurgia de tumor odontogénico misto intra-ósseo (Odontoma e Osteoma)-e tecidos
moles da boca / TrataFnento e/ou Cirurgia de cisto de desenvolvimento (enucleação) / Tratamento e/ou cirurgia de cisto (marsupialização e enucleação final) /
- -Remôção de cálculo salivar / Tratamento cirúrgico de fístulas buco-nasais ou buco sinusais
PRÓTESE
,
(
Cõro total metálica/ Coroa em cerômero metal free unitária! Coroa'provisória unitária! Restauração metálica fundida / Núcleo metálico fundido
Pino de retenção intra radicúlar rosqueável ou não (tipo fiexi post)
--
6.4. Além da Cobertura - de que tratam os itens6.i., 62 e 6.3. supra, o Beneficiário terá direito, também, às coberturas previstas nas
Condições Especiais, conforme o Plano de Benef ícios contratado.
Cláus1
ulFT
*X!IMs]1i]1.(.]:1*.11IJ;t'I
7.1. Em qualquer hipotese os eventos abaixo descritos NÃO SERÃO COBERTOS
a)Procedimentos buco-maxilares e aqueles pass,íveis de realização em consultório, ,rnas que, por imperativo cliniço, necessitem cie
internação hospitalar;
b) Procedimentos não cônstantes do Rol de Procedimentos Odontológico vigente à época do evento;
c) Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
d) Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, be,m comó órteses e próteses para o mesmo
e) Fornecimento de medicamentos importados nã o nacionalizados;
f) Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
' -g) Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspécto odontológico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
h) Casos de cataclismos, guerrâs e comoções internas, quando declarados pela autoridade cõnipetente;
i)Consultasdomiciliares;
j) Estrutura hospitalar para a reàlização dos procedimentos odontológicos cobertós peld presente Plano-de Benefícios que necessitem
de internação por imperativo clínico, à exceção apenas e tão somente dos honôrários è materia,is utilizados pelo cirurgião-dentista
para a realização de tais procedimentos, desde que estes não estejam listad6s no RI de Prc.icedirrientos vidente à época do evento - pàraasegmentaçãohospitalar;
k)Honorários e materiais utilizados - pelo cirurgião-dentista, -quando -for necessária estrutura hospitalar para a realização dos
procõdimentos listadós no Rol de Procedimentos vigente à época do evento para a segmentação hospitalar;
1) Transplantes, incluindo-se todos os procedimentos e próteses necessárias.
rn;
--
14 flTTIIsMy
--
-
u7I[14LUSÃO E EXCLUSÃO 114:11(1 1Us1
-
-
8.1. Para os casos de Plano Colevo Empresarial de natureza não-contributária, a inclusão total do Grupo inicial dar-se-á na data de início
çie vigência deste Contrato e a inclusão dp novos Beneficiários, admitidos após esta data no quadro de empregados da CONTRATANTE,
dar-se-á na mesmã data de sua admissão:
-
8.2. Para os casos-de Plano Coletivo Empresarial de natureza contributária, a CONTRATANTE providenciará a inclusão dos'Beneficiários,
já integrantes do Grupo Total deAssociáveis; no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados da data de início de vigência deste Cóntrato.
.8.2.1. Ainclusão de Beneficiários Titulares e respectivos dependentes, em razão de novas admissões, bem como a inclusão de
Beneficiários Dependentes, em razão de casamento, nascimento e adoção, dar-será no prazo máximo de 30 (trinta) dias,
contados da data do evento.
8.3. As alterações no quadro de Beneficiários em virtude' de novas admissões, alterações ou exclusões serão comunicadas pela
CONTRATANTE à CONTRATADA em listagens, via magnética ou Internet, encaminhadas aé a - data ajustada nàs Condições Especiais
do presente Contrato, segundo formulá-ho padrão adequado a esta finalidade disponibilizado pela CONTRATANTE, comprometendo-se a
CONTRATADA a emitir e entregàr os éartões-de identificação no prazo deW (dez) dias após a referida data ajustada.
- -
8.4. O Beneficiário Titular afastado, temporariamente, da CONTRATANTE, durane a vigência deste Conrato, somente terá direito à
- utilização do benefício ora contratado caso seja mantido-no Plano de Benefícios pela CONTRATANTE, com-o pagamento mensal da competertte contribuição àCONTRATANTE, sendo mantidas as normas deste instrumento.
8.5. A CONTRATANTE deverá enviar, quando assim solicitado pela CONTRATADA, xerocópia da guia de rcolhimento da contribuição
- para o INSS, ou outro documento comprobatório do número de pessoas do Grupo Associável, bem comoa relação de empregados
afastados por doença e que estejam recebendo auxílio; os quais possuem o direito de ingressar no piano,' atendidas as condições de
admissão
..
- Condições Gerais do Contrato dé OperaçãO de Piano Privado de Asisténciá à Saúde - Plano Odontológico ' Plano Coletivo Empresrial
- -
• 8.6. O Beneficiário Titúlar será automaticamente excluído doContrato na ocorrência de-qualquer dos seguintes eventos:
a) rescisão do presente Contrato;
b) término dó vínculo com a CONTRATANTE, ressalvadas as condições dé demitidos sem justa causa e aposentados em planos de
natureza contributária, nos termos previstos da Lei 9.656198, cabendo à CONTRATANTE comunicar aos Beneficiários as condiçõés de
èxercício do direito e de acordo com os artigos 30 e 31 da referida Lei;
c) fraude comprovada perdendo o Beneficiario quaisquer direitos dos beneficios previstos neste Contrato sem pu izo daõ
d)solicitação à CONTRATANTE, por escrito, feita pelo Beneficiário Titular inscrito em Plano de Benefícios denatureza contributária;
d 1)Aexclusão realizada dentro do periodo de 12 (doze) meses contados da inscrição do Beneficiario no Plano de erièficios
facultará a CONTRATADA- cobrar da CONTRATANTE, a título de cláusula penal, o correspondente ao valor da contribuição
- -mensal per capita ajustada no contrato, vigente à época da exclusão, multiplicada por 6 (seis);
d.2) O Beneficiário Titular excluído nos ter 1mos da:alinea "d", someite poderá ser incluído novamente no Plano de Benefícios n
data de aniversário do Contrato mediante anuência da CONTRATADA e observado o cumprimenfo de novo período d'e carência .
para grupos menores ou iguais a 30 (trinta) vidas, ou para os eventos que extrapolem o Rol de Procedimentos Odontológicos,
•previsto no item 6.3. destasCondições Gerais.
-.
8.7. Aexlusão do(s) Beneficiário(s) Dependente(s) do Plano de Benefícios dar-se-á na bcorrência de qualquerdas seguintes hipóteses:. a) mediante exclusão do Beneficiario Titular do Plano de Beneficios qualquer que seja o motivo
b) deixando o Beneficiario Dependente de preencher os seguintes requisitos necessarios para que seja assim considerado cpnjuge ou
- companheiro(a) do Beneficiario TituIa confó'rme legislaçãõ vigente bem como filhos(as) enteados(as) ou tutelados(as) Dependentes
economicamente do Beneficiário Titular, conforme legislação do I.R. equêséjam solteiros até 24 (vinte-e.quatro) anos deidade;
c) fraude comprovada perdendo o Beneficiario quaisquer direitos previstos neste Contrato sem prejuizo das consequencias e
res ponsabilid a des legais;
--d) solicitação por escrito feita pelo Beneficiario Titular a CONTRATANTE
d 1) A exclusão realizada dentro do periodo de 12 (doze) meses contados da inscrição do Beneficiario Dependente no Plano de
Benefícios, facultará a CONTRATADA cobrar da CONTRATANTE, a título de cláusula -penal, o correspondente ao valor da
- -.
contribuição mensal per capita ajustada no contrato vigente a epoca da exclusão multiplicada por 6 (seis)
d 2) O Beneficiario Dependente excluido nos termos da alinea d somente podera ser incluido novamente no Plano de
Beneficios na data de aniversario do Contrato mediante anuencia da CONTRATADA e observado o cumprimento de novo
periodo de carencia para grupos menores ou iguais a 30 (trinta) vidas ou para os eventos que extrapolem o Rol de Procedimentos
Odontológicos, previsto.no item6.3. déstas Condições Gerais. -
•
8.8. Quando da exclusão a CONTRATANTE devera recolher e inutilizar os cartões de identificação do(s) Beneficiario(s)
- 8.9. As desp'esas decorrentes do atendimento de Beneficiário Titular, ou de càda um de seus Dependentes, quë deixou de pertencer ao. -Grupo de Beneficiários da CONTRATANTE,.cuja exclusão não tenha sido-imediatamente cõmunicada à CONTRATADA, serão de
responsabiÍidade exclusiva da CONTRATANTE.
-- 8.10. A solicitação de alteração do Plaio de Benefícios vigente para outro de maior ou de menor número de eventos cobertos somente
podera ser pleiteada a CONTRATANTE pelo Beneficiato Titular e sera necessariamente estendida para todo o seu grupo familir.
+
•
8.11. O Beneficiano Titular podera, no mes de aniversario dc Contrato, solicitar-a CONTRATANTE a alteraçao do Plano de Beneficios vigente para outro que- ofereçà maior número de eventos cobertos,, desde que. observado o cumprimento do período decarência, -.
- eventurnentee)dstente, para as coberturs que extrapolem o Rol de Procedimentos Odontológicos.
8.12.A solicitação do Beneficiário Titular feita-à CONTRATANTE para alteração do Plano de Benefícios vigente para outro que ofóreça menor
número de eventõs cobertos, somente será aceita após 12 (doze) meses, õntados da, inscrição do Beneficiário no Plano de Benefícios.
.8.13. Toda e qualquer alteração de Beneficios ou migração de planos objeto deste Contrato sera necessariamente intermediada pela
CONTRATANTE
9.1. Por se tratar de Plano Coletivo EmpresaraI, a inclusão do Beneficiário Titular e de seus dépendente, se o caso, ao benefício do artigo
30 e 31 da Lei 9 656/98 dar se a apenas e tão somente mediante a sua manifestação de vontade que devera ocorrer iio prazo maximo de
30 (trinta) dias após o seu desligamento, em resposta à comunicação da em -presa empregadora, formalizada no ato da rescisão dó
respecti'o Contrato de Trabalho
9.2. Nos termos do artigo 30 e 31, da Lei-9.656/98, nos pianos coletivos com vínculo empregatício em que há participação financeira do
beneficiário, será concedido-ao beneficiário demitido sem justa causa ou aposentado, o direito de permanecer inscrito no mesmo Plano de
Bénefícios em que se encontrava inscrito quando da vigência de-seu contràtb de trabalho, desde que assuma integralmente o pagamento
de súa participação noPlano e, se o caso, de seus bóneficiários dependentes que já se encontravam inscritoscomotalno momento da
rescisão do Contrato de Trabalho com a CONTRATANTE
9.3. O período de permanência no mesmo Plano de Benefícios para o beneficiário demitido sem justa causa será por período igual a um
terço do tempo de, contribuição financeira para o Plano, assegurado umperíodo mínimo de permanência de-seis meses, limitado a um
período máximo de vinte e quatro meses de-permanência. - . •. - - . - 9.4.0 período de permanêncià no mesmo Plano de Benefícios para o beneficiário aposentado observará:
-a) Se o aposentado contribuiu para o Plano de Benefícios por período igual ou superior a lO (dez) anos, terão dirèito de pernianecer no
mesmo Plano, juntamente com seus Dependentes, por prazo indeterminado.
-b) Se o aposentado contribuiu parà o Plano- de Benefícios por período infóribr a 10 (dez) anos, terá o direito de perm - nec
esmo
Plano, juntamente com seus Dependentes; à razão de um-ano para cada ano de contribuição. -
Condiçoes Gerais do Contrato de Operaçao de Plano Privado de Assistencia a Saude - Plano Odontologico - Plano Coietivo Empresarial
-
-
os-
9.5. Aco'ntribuição mensal do Beneficiário TitUlar que manifestar o interesse ao benefício do artigo 30 e 31,-da Lei 9.656/98, bem como dos seus
Dépendentes, corresponderá a soma das contribuições patronal e do empregado. 9.6. O benefício do artigo 30 e 31, da Lei 9.656198 deixará deexistir quardo da admissão do Beneficiário Titular em outro emprego.
9.7. Em caso de morte do Beneficiário-Titular durante o gozo dos benefícios previstos no artigo 30 e 31, da Lei 9.656198, os seus Dependentes já
inscritos no Plano de Benefícios poderão nele permánecerduránte o período remanescente e mediante o pagamentó dó preço correspondente.
9.8. O benefício do artigo 30 e 1da Lei 9.656198, não exclui vantagens obtidas-pelos empregados decorrentes de neociações coletivas de
trabalho.
9.9. A CONTRATANTE declara ter ciência de quedeverá dar-conhecirnento ao Beneficiário quepreencha os requisitos para permanência no
Plano de Benêficios quando da formalização da rescisão de seu respectivo Contrato de Trabalho
9.10. Em caso de cancela'mento do plano coletivo, possuindo a CONTRATADA à época da resçisão p'tàno de contratação individual ou familiar,
disponibilizará este plano de contratação individual ou familiar ao universo de Beneficiários até então inclusos no contrato coletivo rescindido,
respeitadas as õondições comerciais relativas ao plano individual ou familiar, sèm a necessidade de cumprimento -de novos períodos de carência.
.
-.
10.1. A identificação de Beneficiários daCONTRATANTE far-se-á pelo Çartão. de Identificação da Operadora, acompanhado de um
documento de identidade oficial com fotografla.
10.2. A Guia de Encaminhamento da
CONTRATADA também será documento suficiente para identificação. do Beneficiário, desde que - devidamente preenchida e aprovada pela CONTRATADA, ac 6mpanhada de documento de identidade oficial com.fotogrfia.
____
j
11.1. Caso seja identificado, por uma junta formada por odontólogds, que determinado procedimentb poderá acarretar dano ou ser
cónsiderado inócuo ao Beneficiário, ficará a CONTRATADA dispensada de pagar, reembolsar ou ressarcir ao Beneficiário os valores de tal
procedimento, ainda que esteja contemplado na cobertura do Plano de Benefícios ora contratado. 11.11. A junta de profissionais odont'ólogos acima referida será constituída peld profissional solicitante ou nomeado pelo
beneficiário, por- profissional odontóloo da Operadora e por um terceiro, -escolhido de comum acordo pelos dois profissionais
acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da CONTRATADA. -.
-
11.2. Os procedimentos abaixo identificados podem ser submetidos à prévia aprovaçãõ da CONTRATADA para que possam ser
realizados:
a)Aplicaçãotópicadeflúor; .b)Aplicaçãodeselante;
- c) Raspagem e curetagem sub-gengival.
-
11.2.1. A resposta à solicitação de autorização prévia será emitida pela CONTRATADA no prazo máximo de 1 (um) dia útil, ou em
- prazo inferior quandó caracterizada a urgência, em- ambos os casos após a entrega obrigatória à CONTRATADA da
documentação abaixo relacionada:
a) parecer devidamente assinado pelo profissional odontólogo assistente, que demonstre o justo motivo para a realização do
referido tratamento e;
b) das radiografias que comprovem a necessidade do referido tratamento, se o caso.
11.3. Caso o plano contratado possua co-participação, o percentuà1 1 desta e o rol de'eventos a que se aplica, constará das Condições
-- -.
Especiais.
-_
12.1. Fica estabelecido entre as partes ue, nos termos da legislação expedida pela ANS, para o Plano Coletivo Empresarial, com núrn&o de
Beneficiários inscritos maior ou igual a 30 (trinta), não será exigido o àumprimento de prazo de carência para a relação de procedimentos
constantes do Rol de Procedimentos Odontológicosvigente, prevTsto no-item-6.3., desde que o Beneficiário formalize o pedido de ingresso
- em até 30 (trinta) dias do início de vigência do presente Contrato ou de sua vinculação/admissão à CONTRATANTE, no caso de Beneficiário Titular, ou da vinculação do Beneficiário Dependente ao Beneficiário Titular, nostermos do subitem 8.2.1.
12.1.1. Para cada procedimento odontológicoque exceda a relação de procedimentos constantes doRol de Procedimentos do
item 6.3. retro, poderá ser exigido o cumprimento de um período de carência de até 180 (cento e oitenta) dias/
12.2. Fica estalelecido entre as-partes que, após otranscursè dos prazos definis no item 12.1. supra, poderá serexigido, do Beneficiário
que opte pela sua inclusão no plano coletivo empresarial, o cumprimento de um período de carência de até 180 (cento e oitenta) dias para
quaisquer eventos, a depender do Plano de Benefícios contratado, exceto para prpcedimentos em-caráter de- urgêricia e/ou emergência,
quando não será êxigido o curnpriménto de qualquer período de carência. - - 12.3. Fica estabelecido entre s partes que para o Plano Coletivo Empresarial, com número de Beneficiários inscritos menor que 30 (trinta),
poderá ser exigido o cumprimento de um período de-carência de até 180 (cento e oitenta) dias para qualquer procedimento odontológico,
exceto para procedimentos em caráter de urgência e/ou emergência, quando não será exigido o cumprimento de qualquer período de -.
carência.
12.4. Nos termos do inciso VII do artigo 12, da Lei 9.656198, é assegurado- ao filho -adotivo do Beneficiário, menor de 12 anos, o
aproveitamentodas cárências por aquele já cumpridas, desde quea inscrição ocorra no prazo máximo de30 (trinta) dias da adoção.
12.5. Nas hipóteses em queseja permitida a exigência do cumprimento de período de carência, o prazo poderá ser convenciorado mediante
prévio e expresso acordo entre as partes contratantes, caso em que tal prazo constará das Càndições Especiais.
Condições Gerais do Contrato de Operação de Plano Privado de Assitência à Saúde - Plano Odontológico - Piano Coletivo Empresariai
•
:
-
---
13 1 A CONTRATADA somente se resposabilizara pela qualidade dos procedimentos odontologicos realizados pelos integrantes da sua
Rede Crêdenciada. Os procedimentos realizados por profissionais não integrantesda Rede Credenólada da CONTRATADA serão de
integral responsabilidadedó Beneficiário. /
13.2. Caberá sempre aos Beneficiários e seus dependentes e/ou agreados agendarem diretamentecom os Prestadores integrantes da'
Rede Cred'enciada da CONTRATADA horáriós para atendimentõ, com exceção das emergências e/ou L'gências; uma vez marcado o
horario o não comparecimento do Beneficiario e seus dependentes e/ou agregados sem aviso previo de 24 (vinte e quatro) horas obriga
lo a ao pagamento da consulta ao Prestador, sendo que o valor desta sera apurado em conformidade com a T PC
14 1 Nas hipoteses de atendimentos em carater de urgencia e/ou emergência, os Beneficiarios terão direito a utilação das cot'erturas do
Plano de Beneficios em que tenham sido inscritos no prazo de 24 (vinte e quatro) horas apos o recebimento da comunicação de sua
inclusão feita pela CONTRATANTE a CONTRATADA
14.2.-A CONTRATADA assegurará o ressarcimento, de acordo conia Tabela de Procedimento de Ressarcimento - T.P.RAnexo 1), das despesas efetuadas pelo beneflcirio nos cásós de urgnóia-ou emergência, quando, comprovadamente, não foi possível a utilizáção da
Rede Credenciada daCONTRATADA, déntro da área geográfica de abrangência e atuação do Planc de Benetícios,sendo certo que o
valor do ressarcimento não sera inferior ao valor praticado pela CONTRATADA junto a sua Rede Credenciada
14.2.1. O ressarcimento será efetuado no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a entrega obrigatória à CONTRATADA pela
CONTRATANTE da seguinte doCumeçtação, a qual deveçá estar acompanhada das radiografias iniciàis e-finais dõsJ
procedimentos realizados visualizaveis rdiograficamente
a) via original do documento comprõbatório do pagamento das despesas ao profissional e/ou ihstituição não credenciada pela
CONTRATADA (Recibos e/ou Notas Fiscais);
7
b) formulário de Solicitação 'de Ressarcimento (Anexo -II) devidamente preenchido e assinado pelo profissional respon.sável,
segundo as normas descritas no verso deste formulario
14. 3. O Beneficiario perdera o direito ao ressarcimento decorrido 12 (doze) meses da data do evento
15. 1 O Beneficiano inscrito no Plano de Acesso a Livre Escolhde Prestadores podera realizar tanto na Rede Credenciada da
CONTRATADA como em profissionais odontologos não integrantes da Rede Credenciada da CONTRATADA todos os procedimentos
odontologicos cobertos pelo presente Plano de Beneficios incluindo os procedimentos êlencados noRol de Procedimentos
Odontológicos,bem como os eventos constantes das Condições Especiais, conforme oplano em que estejainduído.
15.2. As despesas decorrentes da realização de tais prcedirnentos serão reembolsadas pela CONTRATADA de acordo com a Tabela dè
Procedimentos de Reembolso T P RE (anexa) sendo certo que o valor do reembolso não sera inferior ao valor praticado pela
CONTRATADAjuntoasuaRedeCredenciada.
15.3. Ovalor do reembolso será calculadb rnultiplicando-seo valor da U.Õ/do Plano de Benefícios em que o Beneficiário esteja inscrito
pela quantidade de U.O. estábelecida para cada um dos eventosutilizados, déterminada na Tabela de Procedimentos de Reembolso
(T.P.RE.)-Anexol. - •<15.4.0 reembolso das despesas a que .alude a presente cláusula será efétuado no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a entrega
obrigatória à CONTRATADA pela CONTRATANTE da seguinte documentação:
a) via original do documento comprobatório do pagameuito das <despesas ao profissional e/ou entidade não credenciada pela
:
CONTRATÂDA (recibos e/oU notas fiscais);b) formulario de Solicitação de Reembolso (Anexo II) devidamente preenchido e assinado pelo profissional respohsavel segundo as
normas descritas no verso deste formulario
15.5.A documentação acima indicada deverá - estar acompanhada das radiografias iniciais e finais de' todos os tratamentos e
procedimentos efetuados desde que visualizaveis radiograficamente
.15.6. A CONTRATADA não reembolsara as despesas pela realização dos mesmos procedimentos ainda que cobertos pelo Plano de
Benefícios, executados em desacordo com os prazos para reconfecçãóprevisto na 'Tabela de Procedimentos de Reembolso - T.P.RE.
(Anexo 1) em umaou mais entidades e/ou profissionais em seu nome ou em nome de outra pessoa seja como titular ou dependente
1 ,5. 7. O Beneficiario perdera o direito ao reembolso decorrido 1 2(doze) meses da data do evento
15.8. Para a verificação dos pnifissionais que-integram a Rede Credenciada da CONTRATADA, além do "Manual do Usuário" entreg'uea
cada um dos Beneficiarios Titulares da CONTRATANTE poderaqualquer parte interessada consultar a Central de Atendimento da
CONTRATADA cuja ligação e gratuita e ainda pelo site da CONTRATADA
15.9. O procedimento de utilização dos serviços da Rede Credenciada dar se a atraves da identificação do Beneficiario a um Prestador
pertencente a Rede Credenciada sendo de responsabilidade da CONTRATADA o repasse a esse Prestadordos procedimentos cobertos
- pelo Planode Bénefícios em que o Beneficiário esteja ihscrito e que tenham sido efetivamente neste último realizados. - -
1 10 Qualquer fraue em documento ou informação acarretara a imediata exclusão do Beneficiario e seus Dependentes,.io4es
assistindodireitoia quaisquer dos benefícios previstos neste Contrato, assim como não lhes assistindo direito à devolução d
- quântia paga.
0 TOp
W
Con diçôes
do Contrato de Operação de Plano Privado de Assistência à Saúde - Piano Odontológico - Piano Coletivo Empresarial
15:11. Para que haja cobertura das despesãs de atendimento odontológico havidospor Beneficiários da CONTRATANTE estes, quando
pacientes, deverão ser atendidos por Prestadores integrantes da Rede Credenciada da CONTRATADA, cabendo a estes últimos a
responsabilidade pelo tratamento realizado.
15.11.1. Quando da impossibilidade de utilização pelo Beneficiário inscrito em Piano dè Benefício sóm direito à Livre EscolIa de
Prestadores da Rede Credenciada da CONTRATADA por não haver Prestador na localidade em que aquele se encontra, a
CONTRATADA procederá ao ressarcimento das despesas experimentadas pêlo Beneficiário de acordo com a Tabela de
Procedirnentosde Ressarcimento - T.P.R. (Anexo 1), obedecido ao disposto nos itens 14.1.1 e 14.2. supra.,
15.112 A CONTRATADA se obriga a dar completaassistência e orientação à CONTRATANTE para a correta utilização dos Planos de
Benefícios contratados.
15.13. ACONTRATANTE se obriga a esclarecer, plenamente, os membros do grupo associável, no ato de sua ádesão, sobre as condições
de utilização dos Planos de Benefícios ora contratados, visando prevenir erros de expectativa e interpretação.
1
16.1. As partes ajustam que o preço da contribuição mensal referõnte aõ Flano de Benefícios contratado rege-se pelo sistema de prépagamento, conforme legislação vigente. 16.1.1.0 valor da contribuição mensal "percapita" constaránas Condições Especiais do presente Contrato.
16.2. Fica certo e ajustado entre as partes que a CONTRATADA não utiliza a faixa etária como critériõ para a variação do preço da
contribuiçãomensalpercapita".
/
16.3. A CONTRATANTE será sempre a única responsáve)perante a CONTRATADA pelo pagamento do Plano de Benefícios ora
.
.
contratado.
16.4. O valor total da contribuição mensal, devida pela CONTRATANTE à CONTRATADA, resultará da multiplicaçãó' do número de
Beneficiários inscritos no banco de dados da CONTRATADA pelo valor da contribuição mensal "per capita", considera'rido-se o mês de
competência.
16.5. O valor da contribuição mensal será discriminado em fatura emitida mensalménte, a qual, uma vez efetivamente aceita pela
CONTRATANTE, dará à CONTRATADA o direitd de, se assim julgar convenienté, sacar a respectiva duplicata.
16.6. O prazo para pagamento da fatura pela CONTRATANTE, bem como o prazo de envio da fatura pela CONTRATADA será objeto d&
negociações individuais com cada CONTRATANTE e constará das Condições Especiais.
16.7. Havendo atraso no pagamento de valores põr parte da CONTRATANTE, sobre o montante total devido, atualizado monetariamente
pela variação do índice aplicável aos débitos judiciais civis, serão acrescidos juios de mora de 1% (um por cénto) ao mês, calculados dia a
dia, e multa de 2% (dois por cento), sem prejuízo da suspensão da cobertura dos procedimentos odontológicos previstos no Plano de
Benefícios, aplicada acritério daCONTRATADA, até o efetivo pagamento. 16.8. O reajuste da contribuição mensal, o qual será obrigatoriamente comunicado à ANS na forma da legislação vigenté, ocorrerá
anualmente. Entretanto,, havendo permissivo legal, desde já- fica pactuado que a referida mensalidade será reajustada com a menor
periodicidade legalmente permitida.
-,
16.9.-Caso haja acontecimento extraordinário e imprevisível que possa prévocar o desequilíbrio do Contrato ou, àinda, tornar
excessivamente oneroso o seu cumprimento, as partes -obrigam-se a -ajustar novas condições para presente Contrato, com o fim de
restabelecer o equilíbrio contratual.
16.10. O valor da contribuição mensal contempla todos os tributos, diretos e indiretos, incideites no Contrato, razão pela qual, na hipótese
de criação, alteração ou extinção de tributos incidentes sobre a operação, ou, ainda, no caso-de alteração de alíquotas dos tributos
-vigentes, as partes, desdejá, ajdstam que a diferença s'erá aplicada na fatura do mês imediatamente subseqüente ao do início de vigência
do novo tributo ou da alteraçãoda alíquota, conforme o caso.
16.11. A contribuição mensal prevista ias Condições Especiais do Contrato será reajustada na periodicidade admitida pela legislação
então vigente, mediante apuração verificada no período analisado, na forma que segué: - 16.11.1. A contribuição mensal será reajustada anualmente, pela aplkação da variação aferida pelo Índice de Preços ao
Consumidor IPC, publicado pela FIPE, no mesmo período, ou, não sendo possível a sua utilização por qualquer motivo, pelo
Indice Geral de Preços de Mercado (IGP-M), publicado pela Fuiidação Getúlio Vargas— FGV.
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16.11.2. ACONTRATANTE fica ciente 1e que, semprjuízo do disposto nó item 16.1 .1., a CON RATADA proceJerá a revisões
" anuais para apurar a sinistralidade do Contrato. Em se verificando sinistralidade supe ior a 60% (s ssenta por cento), fica ajustado
- o quanto segue:
-
-
a) A CONTRATADA elaborará anualmente um relatório, auditável a ,qualquer momento peÏa CONTRATANTE, onde constará o
CÚSTO OPERACIONAL (C.0.) do(s) Plano(s), neste(s) incluído(s), mas não-limitando, a repasse para a Rede Credenciada e/ou Própria, custos com ressarcimento e/ou reembolso (livre escolha), custos com laboratório de prótese, materiais e insumos,
impostos, Provisão de Tratamentos Conhecidos em Andamento (PTCA) e Provisão de Tratamentos Desconhecidos em -. Andamento(PTDA).
- - b) O possível acréscimd nos custos para os próximos 12 (dose) meses, será baseado na-projeção do CUSTO OPERACIONAL
FUTURO (C.O.F:). Este será obtido corrigindo o CUSTO OPERACIONAL (CO.) pela inflação medida pelo IPC - FIPE. -
Condições Gerais do Contrato de Operação de Plano Privado de Assistência à Saúde
-
Plano Odontológico - Plano Coletivo Empresarial
108—C
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c) Caso o C.O:F. seja superior a 60% (sessenta por bento) do faturamento líquido verificar-se-á o percentual de reajuste necssário;,
para retornar a sinistralidade máxima à 60% (séssenta por cento), sendo aquele percentual aplicado, linear ou diferencialmente,
entre os planos, a critérioda CONTRATANTE:
C.O. = repasse rede credenciada + ressarcimento e/ou reembolso (livre escolha) + custos laboratório de prótese + custos com
materiaisdeconsühio+impostos+PTCA+PTDA.
C.O.F. = CO. corrigido pelo IPC/ FIPE (acumulado 12 meses anteriores).
Fat. = faturamento referente ao período anterior ao réajuste.
NovoFaturamento(N.F.) = (C.O.F./60)xl00
Percentualde Reajuste = [( N F /Fat)-1] x 100
16.11 .3.As partesreconhecem que o reajuste devido é o resultado obtido da aplicação cumulativa dos subitens 16.11.1 e 16.11.2.
1
1
17.1. O prazo de vigencia deste contrato e de 36(trinta e seis) meses rnovaveis automatica e sucessivamente por iguais periodos desde
que nenhuma das partes denuncie este dèsêjo por escrito com uma antecedênciamínima de 90 (noventa)dias do término de sua vigência
ou de suas renovações, ou mesmo ser"rescindido de imediato, independentemente de qualquer aviso e/ou notificação, judicial ou
extrajudicial no eventual descumprimento das clausulas e condições nele contidas por qualquer uma das partes
7.2 O Contrato podera ainda ser rescindido a criterio da CONTRATADA independente de qualquer aviso e/ou notificação judial ou
extrájudicial, na ocorrência de qualquerdas seguintes hipóteses:
-a)atrsodaCONTRATANTEnopagamentodéO2(duas)Faturasoumais;
b) redução por parte da CONTRATANTE de 30% (trinta por cento') o mais do seu Grupo de Beneficiários inscritos;
c) descumprimento doprazo previsto no item1 7.1.;
( d)descumprimentodasóláusulaseáondiçõescontidasnopresenteContrato;
e)pedido de falência, recuperação judicial, dissolução, 'liquidação judicial ou extrajudicial ou ainda,qualquerformadecessaçãode
atividades das partes.
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17.3. A rescisão deste Contrato por parte da CONTRATANTE antes do termino do periodo vigente sem que haja descumprimento pela
CONTRATADAdas cláusulas nele contidas, ou em qualquer das hipóteses previstas no ifem 17.2. Ç'i", "ii", 'iii", "iv"), acarrelaráà
CONTRATA''1TE o pàgamento de multa no montante equivalente ao valor da média das últimas seis contraprestações devidas pela
CONTRATANTE à CONTRATADA, multiplicado pelo número de meses restantes contados da rescisão até a data dotérmino do referido
período em vigor, limitado à metade do período contratual vigente.
17.3.1. Além da penalidade prevista no item 17.3., a CONTRATANTE responsabilizar-se-á pelo ressarcimento à CONTRATADA
dos valores dos tratamentos realizados no período-contratual vigente que excederem ao limite de 60% (sessenta por cento) de
sinistralidade.
-. - '
17.4. Fica desde já estabelecido que, uma vez denunciado o contrato pelo prazo mencionado no item 17.1., a CONTRATADA não iniciará
novos tratámentos, utilizando éste lapso temp6ral para encerrar os tratamentos já iniciados ei? sua Rede redenciada,"assegurando-se
ate.ndimentosemcaráteNieurgênciae/o'uemergência ;
/
17.5. Fica desde já esbelecido que, umavez denunciado o Contrato pelosprazos mencionados nositéns 17.1., a CONTRATADA não
- admitira movimentações cadastrais de exclusões sem justo motivo assim entendidas todas as exclusões que nao configurem perda do
vínculodoBeneficiáriocomaCONTRATANTE.
17.6. O prazo de vidência deste Contrato poderá ser convencionãdo de maneira diversa, mediante expresso acordo entre as partes
contratantes caso em que constara das Condições Especiais
18.1. A CONTRATADA, na qualidade de operadora deplanos de assistência exclusivamenteódontoógicos está sujeita asllisposições do:
Código de Ética Odont9kgica e as normas dõs Conselhos de Odontologia.
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18.2. Por se tratar de Planooletivo Empresarial, a CONTRATANTE se obriga a esclarecer plenamente ao sei Grupo de-Beneficiários, todos os direitos e obrigações oriundos do presente Contrato, bem como entregar o Guia de Leitura-Contratual - GLC (Anexo lll),-em meiofísicõ ou digital, juntamente com o Cartão de Identificação doBeneficiário Titular. ,
18.3. A CONTRATADA nãose responsabilizará por qualquer procedimento do Beneficiário que contrarie asiiormas e rotinas contidas neste
Contrato e na correspondencia que complementarmente vier a ser trocada entre a CONTRATANTE e a CONTRATADA nesse sentido
18.4. Não será permitido á CONTRATANTE, durante a vigência do presente Contrato, contratar um novo Plano Õdonlológico com outra
operadoraparaosseusBer/efiõiáriis.
' •••
18.5. Ás modificações no Contrato que não alterem as características do Plano de BeneTfícios, somente serão admitidas através de Termos
deAditamentos celebrados entre as partes'
'18.6. ACONTRATADA tem.por direito exclusivo, tanto a inclusãà quantoa exclusão de Prestadores integrantes de suaRede Credenciàda,
• - modificações estàs que.deverão disponibilizadas à CONTRATANTE.
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18.7. A não execução -ifiediata de qualquerdos direitos previstos no presente Contrato, por qualquer das partes, não será entendida corno
transação novação e/ou renuncia de direitos mas apenas e tão somente como ato de tolerancia
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19. Fióa eleitoo F6rum Central da Comarca da Capital-do Estado de 'São Paulo, com expressa rnúncia de qualquer-puQ,-ormai
privilegiado que seja para dirimir quaisquer duvidas'õu questões oriundas deste Contrato E por estarem justas e contrat4ias
W1\m as
partes o presente Contrato em suas Condições Especiais, em tantas vias quantas especificadas e na presença das testenhfii4adas
também nas Condições Especiais, rubricando todas as folhas destas Condições Gerais e dosAnexos ao presente.
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Condições Gerais do-Contrato de Operação de Plano Privado de Assistência à Saúde . Piano Odontológico . Piano Coietivo Empresaçial
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06060
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06041
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3455050
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01926002
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842.0000
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2700,0000
40509000
14450,6030
10000.0030
3500.0000
1976.5000
15769000
2980,0600
315.1000
2960,0000
319.1400
27375000
27314000
29762500
2976.3000
7060,0606
, 1155,0030
050
f
-
000
-
090
080
-
080
060
060
-
-
080
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060
000
060
o
-
000
090
060
'060
060
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00 para cálc
R$040
Valo da
ORTODONTIA CORRETIVA PREVENTIVA E INTEFICEPTIVA
'
Ortosonca Coxa, lso(aormtrror.,r16000uco 'ao iolatpordpcaoa
,
. .
.
Mantenedorde Espaço (Fl600u Móvel)
drtorócetia Móvel
/ Placa de Mordida Ort048ntica
.
"
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'
'
- Banda! Grade'
Ortedoóoa-Móvel /Aparelho Para Coneção de Deglolição
,
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/ Placa Para Corroção de DeglxtiçãB Rernovivol
Ortedonsa Móvel
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Arco Vestibr,la'r de 8oreper
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- Mentcne'ea
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/ Qcadr/Õlice
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-Or0006nlia Fora / Oisjontor de Maoila (l-lyrax , Hass. McNarnara)
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o Or'todenlia Fixa / Barra Pelatina
Ododonlia FIxo/Bolando Nasce
,
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OrtodonTa Fixa / Dm841 288
''
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00000soa Fixa / Pondeo - Perrdclorrr
.
Ortodenlia Fixa / 20905 4g
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Or000&róapixa-/Oislalizadcr'comnvoladenióoot
Ort000r.5a Fixa
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Ort000nlia Móve/Apxrellm Eolra Oral
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Ortcdonsa fixa / 503(8080 lixa is/el/Os
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639.93
30,018
406.31
30.019
629,93
,
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029,93
30.022
406,31
30.023
220,00
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30.025
'
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323,52
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'
570,58
'
30.016
.
/ Placa sOrOr/co (nvontagerrr de sol/elos envarticnledor, com posição de 0010500 ore cêntrica; cnada por3!4 Irreses. antes da loStalação do aparelho ort0000t/co)
'
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Ort000ntra Móvel / Placa para vertoiaação de caninos
-'
Or0000ntia Móvel / Placa para dislaloor 7(7
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Od000nlia M000l/Pooletnrde 68/cone
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Ort0000ba Móvel / Recroperaoop do espaço
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.-OrtodcoóaMóve//Redotor400spaçc
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0000058/a Móvel
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OrtodootiaMóvel/Plaxacorrrespansor
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Or0000noa Fixa / Plano anleriordao
Ortodxnoo Móvel / Placa coer re000v400r
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Ort000noa'Fixo/Giarrelty
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/ Placa de Hareley
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Orl000oBa Fixa/Arco Lingoal de Nasce
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Ort000nsa Móvel! Plano Indirrado )lndMdoal xc Múltiplo)
Ortodonsa Móvel
.
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''0rtodont'raFixa/Tsataovento0s5od5ntiooFixoParcialpoArcada
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.
380.00
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629,93
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30.030
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629.93
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30.031
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40001
142717
40.02
1427.37
40.003
1665,22
' 1
ORTOPEDIAFUNCIONALDOSMAXILARES
(55100
para 052 Arcadas)
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Planas (valor pala es doas arcadas)
.Franket (valor para
os doas
-
arcados),.
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Menlonoea
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Mestorreira de tração reserva
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Klatonvl )vator paro as 2 arcadas)
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1
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Aparelhos SN) SN1 -002. SN3 -000 7.SN5 .1 S5d6 -007)
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Spllvter
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Moncbloco' ,
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Placas doplas para avanço
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lobos telescdpi000
Herbst (valer para as2 arcadas)
.
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AparolhO ectre'Oral
Equtibradov de Planos
.
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.
"
Bionator de Sallers (valor para as duas arcadas)
Máscara Delaire / Retee
.
. .
.
40;616
',
O
Condições Gerais do Contrato de Operação dePlano Privado deAssitência à Saúde - Plano Odontológico - Plano Coletivo Empresarial e Coletivo Adesão
1427.37
1427.17
-
FORMULÁRIO DE
REQUISIÇAO DE
REEMBOLSO
(FRR)
OdontoPr'èv
ESTE CAMPO MAO PODE SER RASURADO
N° da Carteira OdontoPrev:
Plano:
Empresa:
-
Nome Paciente:
CPF:
Data Nascimento:
RG:
/
CEP:
Ençiereço Res.:
Estado:
Cidade:
Fone res.:
Fone com.:
(F4ao utdlzar Conta Poupança)
DADOS BANCÁRiOS DO ASSOCIADO TITULAR
Nome do AssociadoTitular:
-.
Cargo:
E-mail:•
-
CPF:
-
N° da agência:
N° do Banco:
Nome do Banco:
Dígito:
N° da Conta Corrente:
DADOS DO CIRURGIÃO DENTISTA
Nome / Razão Social:
CRO:
Endereço:
CEP:
CPF/CNPJ:
Complemento:
Telefone:
Cidade:
Estado:
ATENÇÃO! LEIA AS INSTRUÇÕES NO VERSO, ESTE FORMULÁRIO DEVERÁ VIR ACOMPANHADO DO RECIBO E DE TODA
DOCUMENTAÇÃO CLINICA (NÃO SE ESQUEÇA DAS RADIÕGRAFIAS INICIAIS E FINAIS DOS TRATAMENTOS).
• Indispensáveis as assinaturas do associado titular e cirurgião-dentista.
• Preencher co8retamente os odontogramas do estado atual e do plano de tratamento, a descrição do plano de tratamento, informando o local tratado, sem rasuras.
• O preenchimento deste formulário é de responsabilidade do Associado Titular e do Cirurgão-Dentista, sendo ambos responsáveis perante a Lei pela veracidade
das infomiações nele ountidas.
• Em caso de dúvida, redamação ou sugestão, será sempre um prazer atendê-lo pe10 Disque OdontoPrev, oum ligação gratuita de todo pais pelo 0800 702 9000.
ODONTOG RAMA ESTADO ATUAL
ODONTOGRAMA PLANO DE TRATAMENTO
arcada superior
arcada superior
o
2
18
17
16
-
O
48
47
46
15
55
14
54
13
53
12
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II
SI
21
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22
62
23
53
24
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25
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85
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44
83
43
82
42
81
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31
72
32
73
33
74
34
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-
)
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75
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37
38
cr
11)
:
arcada inferior
Dente
Área! Região
arcada inferior
Faces
-
MIO1DILIVI 1
MCDLVI
MODLVI
MODLVI
MCDLVI
MOIOLVI
M.OJDtV 1
MODIvI
MOOLVI
MODLV 1
MOOLVI
MCDLVI
Descrição do Evento /
Procedimento realizado
-
Valor individual
(em R$)
-
-
.
-
MOOLVI
MODLVI
MODLVI 1
-
•
-
MCDLVI
M 0 D L V
11
.
Observações
-
-C D
ESTE CAMPONÀO PODE SER RASURADO
ESTE CAMPO NÃO PODESER RASURADO
ORIENTAÇÔES PARA REEMBOLSO
• Leve o FRR (Formulário de Requisição de Reembolso) nó primeira consulta com seu dentista.
• Preencha corretamente o FRR (vr tem 1).
• Preencha corretamente os DADOS BWCÁRIOS e o CPF doAssociadoTitular.
J
L
• Envie o FRR para a Caixa Postal informada abaixo ou verifique com o RH a melhorforma de encaminhá-lo.
- • Verifique corretamenteos requisitos necessários para pagameno do reembolso.
Enderéço: 000NTOPREV SJA - Departamento CIinico 1-Setor de Livre Escolha
Caixa Postal 261 -CEP: 06455-972 -Bar&4er - SP.
1.PREENCHIMENTODOFRR CAMPOSOBRIGATÕRIOS
- Dados completos do Cirurgião Dentista e CPF
- Dados bancários doAssociado Titular do plano e CPF.
- Número da Carteira OdontoPrev e nome do paciente (em tratamento com o Cirurgião dentista)
Nome e CargodoAssociado Titular do plano.
Descrição do tratamento realizado, que deve conter: número do dente tratado, faces, área ou região da boca tratadás, descrição detalhada do
evento realizado (um evento por linha) e valor cobrado pelo dentista (por evento realizado).
•
•
2. SIMULAÇÃO DOVALOR DEREEMBOLSO
Uma vez preenchido o FRR, você pode enviá-lo por FAXA/C do Departaménto Clínico, fone: (55) 112181-2299. Após dois dias úteis o valorsimulado
de seu reembolso estará disponível no telefone: 0800 702 9000 Disque OdontoPrev. Para ágilizaroprocesso, tenha em mãos o número deste FRR.
Atenção: o fax nãoé aceito pala efetivação de seu reembolso.
3.ENVI000FRRPARAREEMBOLSO
-.
Observe o liam 1 referente ao preenchimento do FRRpàra obtenção de reenibolso,
-,
- Enviar o FRR e RECIBO ORIGINAIS. O recibodeve ser emitido pelo Cirurgião dentista, em valor igual ao total dô tratamento realizado e descrito
neste FRR.
Enviar a documentaçãô clínica completa do caso inclusive radiografias iniciais e finàis dos tratamentos visualizáveis radiograficamente
(i-estauraçóes, próteses, endodontia e cirurgia, entre outros).
4EFETIVAÇÃO DO REEMBOLSO
O valor do reembolso devido será creditado na conta corrente do Associado Titular informada no FRR no prazo estabelecido em contrato, desde que
cumpridos os requisitos estabelecidos tios itens 1 e 3.
IMPORTANTE: Os originais do FRR e do recibo não são devolvidos. Os eventos reembolsáveis, bem como
os respeÇtivos valores são definidos entre a empresa com a qual o Associado Titular mantém vínculo e a
OdontoPrev.
-
-1
Solicitação de Reembolso e Termo de Responsabilidade
Declaramos estar óientes e de acordo com as normas e os procedimentos desritos neste FRR, sobretudo da necessidade de apresentação
do original do FRR e do recibo de pagamento prõflssional, bem como da documentação racíioáráfica referente ao tratamento informado
neste FRR. Declaramos ainda, ciência deque este FRR será devolvido, caso todos os-documentos pertinentes ao tratamento em questão
não sejam apresentados corretamente.
de
AssinaturadoAssociadoTitular
•
-
.
.
-
-
de2O____
Assinatura do Cirurgiãõ - Dentista
J
Auditado em:
1
/
-
rAuditor:_ -_-
(
.
.
•,
, -
-.
Aprovado para:
Valor aprovado:_-
•/
_/-
•
-
GUIA DE LEITURA CONTRATUAL GLC PLANO COLETIVO EMPRESARIAL
1
-
•
-
Operadora: OdontoPrev S/A
CNPJ: 5 8.119. 199/0001-51
N° de registro naANS: 30194-9
Site: http://www.odontoprev.com.br
Te!.: (11) 3883 4483 (de segunda a sexta, das 08h00 às 20h00)
,Od on-toPIev
___
Página do contrato
•
•
it
Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A s,egmeiitação assistencial é catégõrizada em:
referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambulatorial, odontplógico e suas
combinações.
item 2
.
.
•
___________________
oee
•
e
1
____
cxci e
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2~ p
Determsna se o 1ano destina se a pessoa fisica ou juridica A contrataçao pode ser Individual ou Familiar
Coletivo por Adesão e Coletivo Empresarial.
.
Define o padrão de acomodação para o leito de internação nos planos hospitalaret ; pode ser coletiva ou
individual.
-
.
.
-
.
N A.
.
Área m que a operadora de.plano de saúde se compromete a garatir todas as coberas de adsistência à saúde
contratadas. Aexceção da nacional, é obrigatória a especificação nominal do(s) estado(i) ou muiiicípio(s) que
compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo dé municípios ou municipal.
2
03 CG
É,o conjunto de procedimentos aque o consumidor tem direito, prevsto nalegislação de saúde suplementarpelo
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constítdi a referência básica para c/bertura mínima obrigatória, ej
no contrato fi rmado com a operadora, conforme a.segmentação assistencial do plano contratado: O consumidor
1.
deve analisar detalhadamente as coberturas a que tem direito
03 CG
-
-
Eo conjunto de procedimentos a que o consumidor naotem direito previsto na legislaçao de saude suplementar
conforme a segmentaçao assistencial do plano contratado,
DLP sao aquelas existentes aites da contrataçao do plano de saude e que o
•
P
-
CG
03 CG
Carênciaé o período em que o beneficiário não tem direito a cobertura apói a contratação do plano. Quando a
operadora exigir cumprirnnto de carência, este período deveestar obrigatoriamente escrito, de forma clara, no
contrato. Após cumprida a carência, o beneficiário terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato
e na legislação, exceto eventual cobertura parcial temporária por DLP.
item 3 QP
06 CG
Sao os mecanismos financeiros (franquia e/ou co participaçao) assistenciais (direcionamento e/ou pericia
profissional) e/Ou administrativos (autorizaçao previa) que a operadora utiliza para gerenciar a demanda e/ou
utilização dos serviços de saúde.
06 CG
-
-
•
..
.
:
Definéo príodo em 'que vigorárá o.contrato.
.
\
item2-QP
A rescisao poe fim definitivamnte a vigencia do contrato A suspensao descontinua a vigencia do contrato
09 CG
O reajuste por variação de custos e o aumento anual de mensalidade do plano de saude em razao de alteraçao nos
custos, ocasionada por fatores con -io inflação, uso de novas tecrologias e nível de utilização dos serviços. A
variação da mensalidade por 'mudana de faixa etária é & aumento decorrente da lteração de idade do
beneficiário.
item 2 QP
08 CG
A existência da contribuição do empregado para o pagamento da meisalidade do plandé saúde, regular e nã
vinculada à co-participação em eventos, habilita ao direito de continuar vinculado por determinados períodos ao
plano coletivo empresarial, nos casos de demissão sem justa causi ou aposentadoria, observadas as regras para
oferecimento opção e gozo previstas na Lei e sua regulamentaçao
item4 QP
05 CG
-
-
-
-
,CG Condições Gerais / QP Quadro Preambular / N.A. não se aolica
-
-
-
O Guia de Leitura Contratual é urna exigência da Resolução Normativa 195/2009, da Agência
Nacional de Sailde Suplementar.
GOVE RN O
Agência Nacional de Saúde Suplenientar (ANS)
Av, Augusto Seuero, 84 . Glória - CEP: 20021 -040
Rio de Jaseiro RJ
-
•
Diue-ANS: 0800 701 9656
www.ans.gov.br
[email protected]
Noi
Ju
RAGAZZO, SIMÕES, SPINELLI E TOLEDO
ADVOGADOS
Av. Nove de Julho, 4.877,
1 ° . andar, conj. 11-8,
Itaim Bibi, So Paulo, SP,
CEP 01407-200
Andréa Grotta Ragazzo
Alexandre Palermo Simões
Rosana Spinelli
Ana Beatriz Checchia de Toledo
Silvana Spinelli
Telefones e Fax:(0 - - 11) 3167-1953
E-mail:
[email protected]
São Paulo, 22 de agosto de 2.005
A
ODONTOPREV S/A
Rua Bela Cintra, 967, 6 0 . andar
São Paulo/Capital
(via email / via Correio)
At.:
Ref.:
Dra. Ana Teresa Marino Galvão Departamento Jurídico
PARECER SOBRE CESSÃO DE DIREITOS E OBRIGAÇÕES
PROVENIENTES DO CONTRATO FIRMADO COM FUNDIÁGUA FUNDAÇÃO DE PREVIDÊNCIA DA COMPANHIA DE SANEAMENTO
DO DISTRITO FEDERAL.
-
Prezados Senhores,
Vimos pela presente, conforme solicitado por V.Sas., apresentar o
1.
parecer sobre o tema "Cessão de Direitos e Obrigações" à luz da análise efetuada na documentação
firmada pela FUNDIAGUA - Fundação de Previdência da Companhia de Saneamento do Distrito
Federal e a MEDIAL SAUDE.
2.
Conforme , estabelece o Quinto Termo Aditivo ao Contrato de
Assistência à Saúde firmado pela FUNDIAGUA em 28/01/05, toda a carteira de beneficiários do
plano odontológico, coberto pelo contrato do plano de Assistência à Saúde Medial Global - FA, foi
transferida para a ODONTOPREV S/A, através da formalização do Contrato de Cessão de Direitos e
Obrigações, onde a FUNDIAGUA aparece como ANUENTE.
Assim, de acordo com a legislação pátria, CESSÃO DE DIREITOS E
3.
OBRIGAÇOES é o ato pelo qual uma pessoa (cedente) transfere a outrem (cessionário) o crédito ou
direito pessoal de que é titular.
4.
Conforme a lição do ilustre Professor Orlando Gomes, a cessão do
contrato é a "substituição de um dos contratantes por outra pessoa que passa a figurar na relação
jurídica, como se fora a parte de quem tomou o lugar. E, em suma, a transferência negocial a um
terceiro do conjunto de posições contratuais.". A doutrina considera indispensável o consentimento
do cedido (ANUENTE) para se realizar o negócio, permitindo-se o consentimento prévio ou
posterior.
RAGAZZO, SIMÕES, SPINELLI E TOLEDO
ADVOGADOS
Assim, seja qual for a modalidade de cessão, esta ocasiona a subS.
rogação nos direitos e deveres do cedente. Verifica-se uma novação da obrigação contraída,
tornando-se o cessionário responsável perante o outro contraente.
Em relação ao cessionário e o anuente, conforme o caso em tela
6.
ODONTOPREV e FUNDIAGUA são efeitos da cessão:
,
a) Assumiu a ODONTOPREV a posição contratual da MEDIAL em
relação à FUNDIAGUA. Portanto, todas as obrigações passam a ser
da responsabilidade da ODONTOPREV, uma vez que com o
advento da cessão esta se tornou a única titular da posição
contratual;
b) Somente na hipótese da transferência não ter sido comunicada
à FUNDIAGUA, ou não haver o seu consentimento, o que não é o
caso, permanece a responsabilidade da MEDIAL;
[II
c) A nova relação estabelecida deslocará o direito de ação da
MEDIAL para a ODONTOPREV. Terá pois esta os direitos de
renúncia e resolução do contrato.
7.
Por todo o exposto, entendemos completamente desnecessária a
formalização de um novo contrato onde figuraria como CONTRATADA a ODONTOPREV, tendo em
vista a existência do TERMO DE CESSAO PARCIAL DO CONTRATO DO PLANO DE ASSISTENCIA A
SAUDE MEDIAL GLOBAL FA - COLETIVO EMPRESARIAL, devidamente firmado por todos os
interessados e em plena vigência.
8.
Sendo só o que se apresentava para o momento, colocamo-nos à
disposição para prestar quaisquer esclarecimentos que se fizerem necessários.
Atenciosamente,
RAGAZZO, SIMÕES, SPINELLI E TOLEDO
ADVOGADOS
Silvana Spinelli
.
ReIatóros
OdontopreviO
22082005
Av. Nove de Julho, n°. 4.877, 10. andar, conjunto 11-13, Itaim Bibi, São Paulo, SP, CEP 01407-200,
Telefones e Fax Sequenciais: (0_
(11) 3167-1953 \ E-Mail: rsstrsst.com.br
_)
1/6
•
CONTRÀTÕ b'E OP.ERACÃO DÈ PLANO PRIVADO DE' ASSISTÊNCIÂ.
- _ Plano Odontologuco -
k SÁÚDE
-
L
'
•::
•'ç
Registro Provisorio da Operadora na ANS n 30 194 9
PLANO COLETIVO
CONDICÕES ESPECIAIS
• '
-•
Pelo presente instrumento contratual e na melhor forma de direito de um lado como
FUNDACAO DA PREVIDENCI-A.'DA 'COMPANHIA DE SANEAMENTO
AMBIENTAL DO DISTRITO FEDERAL com sede no Municipio de Brasilia Distrito Federal no
1: 'SetOr SON Quadra 4, Bloco B, sala, n.° 1.104,- Centro.Empresarial Vãrig, Bairro Asa Nore CEP
70 714-900 iscrita no CNPJ/MF sob o n ° 73 983 876/0001-79 neste ato representada na
• • forma deseus ato's constitütivos, é de outro lado como CONTRATADA,-DONTOPREV SIA,
com sede no Municipio de Barueri no Estado de São Paulo naAlamed Tocantins n 0 125/
151 andar, Alphaville,. CEP: 06.455-020, inscrita 'no CNPJ/MF sob n.° 58.i19.19/000i-51, registrada nos termos da Lei n ° 6 839/80 no Conselho Regional de Odontologia do Estado de
•
'
São Paulo sob o - n° 2.728, nésté ato representadá na.forma.dê seus ato constitutivOs, em.
. atenção ao disposto nas Condições Gerais do Contrato de Operação de Plano Privado de
Assistencia a Saude - Plano Odontologico (Contrato) ao qual estas Condições Especiais
integrampara tódos os fins e efeitos dê direito, têm entre si, justo-e - livremente contatado o
seguinte
CONTRATANTE
1
'Planos Contratados
•
-.
•.
'
Os Planos contratados e regidos pelo Contrato são
Plano Integral, de livre adesão, com utilização êxclusivaern'rede crédenciada, com
co-participação paga pelo Associado a CONTRATANTE mediante desconto em
- 'foIha de pagamento em valor equivalente a 20% (vinte por cento) nos custos de
todos os eventos odontologicos denominado Plno Integral CPO LARD com
registro provisorio do Produto na ANS sob o n O 437 011/02-2 doravante
denominado simplesmente Plano Integral CP e/ou Plano Integral CP 1
.
Plano Mater, de livre adesão com'utilrzação exclusiva em rede credenciada com
co-participação paga pelo associado a CONTRAtANTE mediante desconto em
folha de paganento,- em valor 'equivalénte a 50% (cinqüenta por cento)' nos custos •
dos eventos odontologicos contidos na epeciaIidade Protese e Ortodontia
d'enorninadô .Plãno Master 'CPOLARD, 'com •registro'provisÓrio 'do Podutõ na -ANS: '
sob o n ° 437 013/02 9 doravante denominado simplesmente Plano Master CP.
e/ou Plano Master CP 1
1
11
CONTRATADA se obriga a informar a CONTRATANTE a utilização dos
planos para efeito de cobrança de co-participação ate o dia 10 (dez) de cada mes
subseqüente.
'
• -:.
/
•_.
- 2.
-
.•-
-
•.
. Conforme previsto .na CIáusuI Décima Quinta das Condições Gerais do p'resnte
.- Contrato, a CONTRATANTE.: cornromete-se a remunerar mensalmente é
CONTRATADA pelo(s) Plano(s) adquirido(s) de acordo com o que segue
•
2 1 As taxas mensais srão as seguintes para um Grupo de Associados de 1 902
/•
,,,
(hum mil novecentas e ddas) pessoas en um Grupo Total de Associaveis de 1 902
(hum-mil, novecentas e - duas) pesspas:' • '
-•
- •
r_.
•
-
'2/6
R$ 19,34 (dezenove reais e trinta e quatro centavos) por Associado, Titular ou
Depedente, inscrito no Plano Integral CP, e/ou por ;Associado 'Agregado inscrito
nó Plano Integral CP 1.
.;
R$ 35,30 (trinta e cinco reais e trinta centavos) por Associado, Titular ou
Dependente, 'inscrito no Plano Master CP, e/ou por Associado Agregdo inscrito no
Plano Master CP 1.
• ;,
2.1.1. O Associado, Titular é/ou Dependente; inscritõ no Plano Integral CP será
identificado para fins de '&atórios e/ou documentos fiscais como Plano Integral
'CP02OLARD e para a Carteira de Identificação do Associado como'Plano flitegral
CPOLARD. Já 'o Ass'ociado •Agregàdo inscrito no Plano Integral CP 1 será
identificado para fins de relatórios e/ou documentos fiscais como Plaho lntegr-a
CP02OLARD 1 e para a Cárteira de Identificação do Associado como Plano Intégral
CPOLARD. A
2.12. Ó' Associádo, Titular e/bu Dependente, inscrito no Plano Master CP será
identificado para fins de relatõrioé e/ou documentos fiscais óomo lano ,Master
CP030PRORTOLARD e para a Carteira de-Identificação do Associado como Plano
Master CPOLARD. Já o' Associado Agregado inscrito no Plano Master CP 1 será
identificado para fins de relatórids 'e/ou documentos 'fiscais como Plano Master .
CP03OPRORTOLARD 1 e para a Carteirà de Identificação do Associád,o como
Plano Master CPOLARD
•
.
•
,
•
.
2.2 As partes esclarecem que os Associados Agregados assim cóhsiderados: Pai, mãe,
irmãos, sogros e, filhos maiores de 21 anos do Associado Titular, foram áceitos e
incluídos ro presente Contrato apenas e tãosomente na realização da primeira
movimentação cadas'tral realizada em 1010512005. .
•
O valor da Unidade Odontoprev - J.O. para' a Tabela de Procedimentos Não
/ Cobertos - T:P.N.C. é de R$ 0,40 (quarenta centavos de real) e para a Tâbela de
- Procedimentos de Ressarcimento - T.P.Ré de R$ 0,47-(quarenta e séte centavos
'de'real)
3.
•
-.
•
-As novas alterações nà quadro de Ássociados em virtude de novas admissões,.
' álterações ou eclusões serão comunicadas pel . ÇONTRATANTE' à
CONTRATADA em .kstagens via magnetica ou lnfernet êncaminhadas ate o dia 30
(trinta) de cada mês, segundo formulário padrão adequado a esta finalidade (anexo
III), comprometendo-se à CONTRATADA a emitir e entregar os cartões de
identificação 10 (dez) dias após aquela dáta.'
4.;
..,
'
4.1
-
'.-
- "
•
4.2
•
-
-
''
'A
'
'
O Ássociado incluído' até o dia 30 (trirÍt) de cada mês somente terá direito à
utilizaão das coberturas do- Plano Odôntológico èrn que tenha' sido inscrito'
no dia. 10 (dez) do mês imediatamente subseqüente, sem prejuízo-dos
atendimentos em caráter de urge(ncla e/ou emergência aos quais tera direito
24(vinte e quatro) horas - após o recebimento da . comunicação de sua inclusão, feita'pela CONTRATANTE à CONTRATADA
Após o transcúrso dos prazos estabelecidos no' item 6.21, das Condições
Gerais do Contrato, as partes estabelecem 'que; novas adesões 'aó Plano de
Benefícios de livre adesãô somente ocorrérão no mês 'de aniversário' do Contrato ou em eríodos de camDanhas realizadas decomum acordo pelas
iartesparatal finalidáde.
4.3 As partes estabelecem . as seguintes regras 'pari alterações de Planõs de
Beneficios
•
- 4.3.1. O Associado Titülar podérá; no mês de aniversário do Cóntrato ou em, « '
períodos de campanhas realizadas de-comum acordo pelas partes pará tal ,r
'
-
1 •
-
•.,
-
.
•
-.
-
1
.-
,.-
-
-
-
,.,-
.
-
-
.• »
-
f3./.
-
finalidade;, soliõitar à CONTRATANTE a alteração do Plano de Benefícios
vigente para ôutro que ofereça maior número de eventos cobertos, sem -que
tal slícitação implique na contagem de. novo período de carência para:
eventos que já estavam cobertos pelo Planb então vigente.
» 4.3.2: O pedido de alteração de Plano Odontológico para àutro qüe ofereça
menor númêro deévetos cpbertos formulado pelo Associado somente será
-
aceita pela
CONTRATANTE mediante a observancia das seguintes regras
.a) pará a aceita"ção do pèdido de alteração do Associado Titular-do Plano
Od(?ntológico;-serã'o observadas as seguintes regras. »
:a1), se não »,tiver feito uso de prõcedimentos de prótese' e/ou ortodontia
cobertos pélo Plano: Odontológico ëm que estejà inscrito, - seu - pedido de
- alteração será processado imediatamente..
.
..
»•
-
•
a 2) se tiver feito uso de qualquer dos procedimentos de protese e/ou
ortodontia cobertos pelo PlanoOdontologico em que esteja inscrito deverá
ter nele permari,ecido inscrito por, um período mínimo de 12 (doie) meses,
contados da data da ultima utilização de qualquer dos eventos integrantes
desses frocédimentos cobértos;
-.
--•-
.
à:3) se qualquer -dos Dependentes do Associado Titular tivér feito uso de . . qualquer dos procedinentos de prótese e/ou ortodnti coberto pêlo Plano
Odontologico em que esteja inscrito devera o Associado Titular permanecer
inscrito no referido Plano por um periodo minimo de 12 (doze) meses
contados da data da última utilização, pelo Associado :Dependente, de
qualquer desse procedimentos cobertos
-•
.
4.3.3; Deverá'ser observádopela CONTRATANTE a permanência de todos
os Associados Dependentes no resmo Plano- OdóntológiTo ém que esteja
inscrito o respectivo Associado Titular.
.
44
•
Fica estabelecido que o pedido de exclusão formulado pelo Associado inscrito
em Planó Odõntológico - de livre adesão será aceito pela CONTRATANTE
. observadas as seguintes régras:»
-
•
.
u
-
-
-
.••
-
•
-'
•
-
(
-
-•
.
.-•
..
-,
-.
•
.
.
.-
/
.
.
.
1
•
ali) caso, no futuro, venha ater interessé em sUa inclusão no mesmo
ou em outro Plano Odontologico podera faze-lo a quaiqJer tempo em
períodos de campanha desenvolvida pela CONTRATANTE para» tal
•finàlidàde'
:
- .
-1
-
-
--
L
• '- •
»•
,1-
a 1) se não tiver feito uso de qualquer das coberturas do Plano
Odontológico em » que esteja inscrito, seu pedido de exclusão 'será
processado imediatamente.1
»
.•
.
.
.
-
-
•
.
à) para a aceitaçãõ do pedido dê explysão do Associado Titular , do Plano
Odontologico- serão observadas as seguintes regras
:
•
»
-
-- .
»
-.
,»
.
•
:
.
.
•
•
.
a.2) se tiver feito uso de qualquer das cõbérturas do Plano Odontológico eri
que esteja inscrito devera ter nele permanecido inscrito por um periodo
mínimo de 12 (doze) meses, contados da data da--última utilização de
. qualquerdos procedimentos cobertos; •
-: .•
a.3) se qualquer rios Depéndentes do Associado Titular tiver feito uso,de
qualquer das coberturas do Plano Odontológico em que esteja inscrito,
deverao Associado Titular permanecer inscrito no referido Plano por um
.»
-
-.
•.--»
»-
.-
4/6.
período mínimo de 12 (doze) meses, contados da data da última utilização
de qualquer dos procedimentos cobertos pe;Io Associado Dependente.
• '.
b) pira a aceitação do pedido feito pelo Ássociado Titular para exclusão de
qualquer de 'deus Associados Dependentes do Plano Odontológico, serão
observadas as seguintes regras:
•
b..1) se não tiver feito uso de qualquer das coberturas do Plano.,
Odontológico em que esteja inscrito, o Associado Dependenteserá ex&lüído
imediátamente.
-
/
b.2) se tiier feito uso de qualquer das coberturas do Plano Odontológico em
- que esteja inscrito, o AssociadoDependente deverá ter nele permanecido
inscrito -porum período'mínimo de 12 (doze) meses, contados da'datada
'última utilização de qualquer dos proced,imentos cobertos. ,
4.4.11 Em nenhuma hipótese será admitida a permanência de qualquer dos
Associados Dependentes inscritos no.- Plano Odontológico sem 'que,
simultaneaménte, também eteja inscritoo respectivo Associado Titular.,
1
•
•
4?• Qcorrida a exclusão do Associado, Titular ou Dependente': 'antes de
preenchidà os requisitos estabelécidos nas alíneas supra, qualquer que sèja
-, o motivô, a CONTRATANTE não põderá readmiti-lo em nenhum dos Planos
Odontológicàs'por ela adquiridos. •'
'
:
.
-
'
•
••
'
•.
.
-44.3v A solicitação ' de exclusão do = Plano Odontológico vigente somente
poderá ser, pleiteada à CONTRATANTE pelo Associado Titular e, se•
'pleiteada para, si próprio, será, necessariamente,estendida para todo o seu
grupo familiar, não sendo, em nenhuma hipótese, permitida a permanência d'e
Associados Dependentes e/oÚ Agregados em qualquer Plano Odontológico sem que nele esteja inscrito o respectivo Associado Titular.
,
4.5.
•
•
-'
•. ,'
.
.
•
'
4.5.1. Não serão permitidas novas inclusões pelo(a) cônjuge/companheira(o)
supérstite ou pelo(s) dependente(s) legais até 21 (vinte e um ) anos de idade,"
sub-rogado na condição de titular(es).
-
'5.
Ocorrendo .o' falecimento do(a) titular, à(o) cônjuge/compa'nheira(o) ou
qualquer um dos dependentes legais até 21 (vinte e um ) anos poderá optar
por continuarno plano, sub-rogando-se nacondição de titular,permanecéndo
os demais Associados Dependentes,, se for o caso, na mesma condição,
observando-se o subitem 4.4.2.
,
'As taxas mensais previstas no subitem 2.1. destas Condições Especiais serão
reajustadas nas seguintes condiçõés:
•
5.1
'os valores das 'taas ménsais serão reajustado,s anualmente ou na
periodicidade permitida pela legislação então vigente, aplicando-se a
correção monetária verificãda no mesmo período pelavaria'ção do INPC-'
IBGE.
521 Os
, valores acima citados expressam a expectativa de performance para os
primeiros 12 (doze) meses de vi'gência doContrato, baseados na experiência• da CONTRATADA, auditável a qualquer moment'o pela CONTRATANTE.
•
'
-
-'
'
•
,
5.3
,-•
Os valores' foram fixados tendo em vista o núméro mínimo de Associados
• - previsto no subitem 2.1 supra, sendo que, se na vigênciado Contrato esse
número sofrer alteração substancial aponto de-comprometê-los, as partes
'
5/6
•
reexaminarão a matéria a fim de manter a remuneração cômatível com õ
número de Associados.
.•
.
.. ' -
A CONTRATADA elaborara anualmente um relatorio auditavel a qualquer
- 'momento pela CONTRATANTE, onde constará, o CUSTO OPERACIONAL
(CO.).do(s) 9lano(s), 'considerando-se como CUSTO OPERACIQNAL (C.O.)
' - o, repasse' para a rede crédenciada, rëssarcimentos, custos com laboratÓrio
•
de• prótese, materiais 'odontológicos, impostos, Provisão de -Tratámentos
Conhecidos 'em Andamento (PTCA) e Provisão' de Tratamentos
Desconhecidos em Andamento(PTDA), etc.
'
.•
'
54
•
,
O .
, 5.4.1. Caso o CO. apresente aumento freqüente nos últimos 12 (doze)
•:
•
6.
O pré-pagamento ,do faturamento-mensalà CONTRATADA d'everá ser efetuado até
o dia 15 (quinze) de cada mês, mediante ,apresentação de fatura por parte da;
CONTRATADA com pelo menos 5 (cinco) dias de antecedencia
1
7.
"-
meses de vigênciá d'o. Contrato, as' partes ,compro'metem-se a esfudar
reajuste adicional complernêntar•ao índice do INPC-IBGE, de forma a
manter o êquilíbrio financeiro do. Contrato.
O dispostb no item' 11. da Clátisula Décima Priméira ds Condições Gerais do
Contrato é alterado para oqüanto segue:
,i'!•
,
.•
"
'.
.'
-
'
,
,
-
ii. Fica co,nvencionado -quer para a utilização de-qualquer dos evenfos cobertos
.pelo Plano Integral,CP e/ou Integral 1 não será eigido o cumprimento de qualquer
beríodo de .carência Pára a utilizáção' de procedimentos e/ou tratarnentõ de
prótese e/ou ortodontia, incluídosnas,coberturas do Plano Master CPe/ou Master
CP 1 seiá exigido ócumprimento de um período de carência de 90 (novénta) dias,
contados da data:de incriço d& Associadd no referido Plano' Odontológico.
/ ,•--
8.
, O disposto no subitem 15.8.1 daCláuscila Décima Quinta das Con'diçes Gerais do
Contrato, é alterádo para o quanto segue:,'
',
•.
15 8 1 Em caso de atraso na liquidação de qualquer fatura as partes estabeIecém
'que, sàbre o -tQtalein atraso, atualizado rnonetariamen pela'aplicação da variação
'. ' , aferida no período compreendido entre a data de vencimentã e a data 'de etetivo
pagarnénto do indice Nacional de Prèços ap Consumidor - .publicad'd pelo.IBGE
,(INPC/IBGE), incidirão juros ,de 1% (hum por õento) aõ-mês, calculado dia dia .e
muita equivalente.a 2% (dois porenfo) do valor total devido.\
•
'
-
9.
.
17. O prazo de validade deste contratô é de1-2 (doze) meses, renováveis
automática e sucessivamente, desde que não denunciado de forma êxpréssa, por
qualquer das partes com antecedencia minima de 30 (trinta) dias dotermino do
pe'ríddo de -sua vigência inicia ou de suãs renpvaçÕes, ou mésmo, ser.rescindido
de imediato, independentemente dê qü'al4ue'r aviso e/ou notificação, judicial ou
) extrajudicial; no éventuaLdescumprimen'to das cláusulas nele contidas por qualquer.
daspar:tes.
-.
•
•
,'
,
,,
."
10.
O' disposto no item 17, da Cláusula Décima 'Sétima das -Condições.Gerais do
Contrato, «é alterado para o quanto segue:, • ••
,, -
'
• -
•
• ii. ••
As partes ajustam que nas Condições Gerais onde se lê "Plano'de-Bénefícios','
leia-se. "Plano Odontológico".
.b disposto'no item 19da Cláusula Décima No - na das'Condições Gerais do Contratb,
é alterado'pára o quanto segué:
• - ••
. '
."
-
-
-
.
••
•-
19. Fica eleito o'- Fô'ro do domicílio da CONTRATANTE, caso seja ela a demandada,.
ouo Fqro' Central da Capital do Estado de,São Paulo, caso a demandada ,seja a
•.
CONTRATADA, com expressa renúncia de qualuer outro, 'por mais- privilgiado
que seja para dirimir quaisquer duvidas ou questões oriundas deste Contrato
11
O presente Contrato substitui toda e qualqer avença- compromisso promessa
i- sejam verbais tacitas e/ou escritas que possam ter assumido e/ou se comprometido
aassumir, especialmente o quanto estabelecido no "Termo de Cessão Parcial do
Contrato do Plano de Assistência a Saude Medial Global FA - Coletivo
Émpresarial" entre elas celebrado em 10 de maio de 2005 que fica distratado de
pleno direito sem mais produzir qualquer efeito razão pela qúal as partes se lão
' .mútúa recíproca-plena; geral; rasa e -irrevogável quitação de pagas e satisfeitas em relação a todos equaisquer direitos e obrigações inerentes ao Termo supra referido
nada mais havendo a reclamar uma da outra em qualquer instancia administrtiva
ouudiçial a qualquer tempo.
/
- - 12
A assinatura, pelas partes, destas Condições Especiéis, bêm como a rubrica de
todas às folhas dás Condições Gerais, formam .o Cõntràto dê Operação de Plano
Priado de As'sistência à Sàúde Plano OdontolÓgico, permanecendo integralménte
validas todas as 'clausulas e condições estabelecidas nas Condições Gerais que
não tenham sido expressamente alteradas nas Condições Especiais
13
O inicio de vigencia do Contrato e 10 de maio de 2007
13.1. As partes reciprocarnente reconhecem à cumprimento de tod?s as obrigaçõés
assumidas desde adata de inicio de vigencia determ\ inada no caput' do presente
item até a d,atá de assinatura do presente Contrato.
•
E, por estarem justas e contratadas, assinam as partes estas Cõndições Especiais juntamente
com as CondiçõesGerais:e demais anexõs, lnstrijméntos que constituem o Contrato, en 02
(duas) via& de igual teor e formá, na presença de02 (duas) testemunhas uá tambérno .
firmam.
.
Barueri/SP 10 de maio de 2007
•-
ií-' erc (ho
Alsolvaum de Morais
/
-
--•
-Lj
•(
'-
Sa r-
egu
.-
un
ri
-
•
; Nome:
--
. -
-
-
--
Nome:
RG:
/
•
-
..
--
-
•
'
•-•
1/19
Registro Provisorio da Operadora ria ANS ri 030 1949
-
CÓNÔIçÓES'GERAIS DOPLANO COLETIVO
Cláusulà PrImeira
DO OBJETO
•-
'.
ação' de se'rviços odontológiços, aos' associàdos -' da CONTRATANTE
4-
'f'(%MDATAflA
An mirc rfiz
nrAnrir
/rii-
tanto, de acordo cóm as col?erturas constantes destas uonaiçoes uerais e suas onoiçpes
Especiais
•
Clausula Segunda
DA NÀTUREZÀ JURÍDICA DÉSTE CONTRATQ
2. O presente Contratb de Operação de Plarío Privado. Odorítolóico tem natureza biatéral,
gerando direitos e obrigações individuais para as partes, inclusive a obriação de a
CONTRATANTE pagar o peço ora ajustado independentemente da utilização po seus
Associados de qualquer das coberturas contratadas em cada Plano de Bé'neficios por ela
adquirido Outrossim este Contrato sujeita-se as normas estatuidas naLei Federal n °
9 656/98 e legilação especifica que vier a sucede-la
Cláusula Terceira
MEMBROS DO CONTRATO
. - -
31 CONTRATADA/OPERADORA
E a Odontoprev. S. A devidamente qualificada no preambulo das Condições Especiais deste
Contrato que assume os riscos das garantias objeto deste contrMo
32 CONTRATANtE
-
E a pessoa juridica legalmente constituida e devidamente qualificada nas Condições Especiais
deste Contrato, que cpntta os -serviços e/ou- produtos da ÇONTRATADA, ficando assim,.
investida -de podères d& representação de -seus - associados júnto àquela em relaço a
quaisquer assuntos inerêtés ao presente contrato.
/
-
-J
•
.
.-
2/19
-
13. GRUPO ASSOCIÁVEL
Eo conjunto de associados da CONTRATANTE elegiveis aos Planos de Beneficiospor ela
adquiridos, conforrie. definido nás Condições Espeiais do Contrato homogêneo a uma ou
mais formas devinculação a propria CONTRATANTE
3.4, GRUPO DE ASSOCIADOS
a qualquer tempo o conjunto dos compon,entes do Grupo Associavel efetivamente aceitos e
/ E
i incluídos nocontrato, cujo Planõ de Benefício esteja érn vigor. .
.
.
.
,3.5.ASSOCIADO
-.
E o componente individual do Grupo Associado aCeito e inclui10 no contrato definindo como
351 ASSOCIADO TITULAR
É o que mantém-vínculo com a-CONTRATANTE.
:
..
3 5 2 ASSOCIADO DEPENDENTE
São consideràdos dependentes o bônjuge, ou companheiro (a)do Msociado Titular,
conforme legislação vigente e designado em Carteira Profissional pelo INSS bem
.corno os filhos (as), enteados (as) ou/tutelados (as), dependenteseconomicanentedo
Associado Titular conforme lêgislação do 1 R e que sejam solteiros com ate 21 anos
de idade ou com ate 24 (vinte e quatro) anos deidade se estiverem frequentando
cursosuperior
3.6. 'PRESTADOR
•
.
.
'•.
'•-
.
.
.•
---
.
-É toda Pessoa Físicaou Jurídica legalmente constituída e habilitada. para prestar serViçós de
assistencia odontologica
Clátisula Qtiarta
DEFINIÇÕES/
41
CONTRATO DE OPERAÇÃO DE PLAO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA A SAUDE
E constitu ido pelas presentes Condições Gerais todas as suas clausulas adicionais quando
houver, Condições Especiais Proposta de Inclusão Manual do tisuario Manuais de Rede
Credenciada Formulário de Solicitações de Reembolso e Ressarcimento bem como os
demais documentos necessarios a operação deste contrato
•,
•'
/
'1
:::
3/19
4.2. PLANO DE BENEFÍCIÕS.
'
E o conjunto de coberturas estabelecidas nas Condições Especiais com a finalidade exclusiva
de garantir aos Associados o pagamento reembolso ou ressarcimento de despesas com
assistência oontológjca, até os limites contratados. Para este caso b plano de beiefícios aos
Associados Dependentes sera sempre igual ao do Associado Titular.
4.3. PROPOSTADEINCLUSÃÓ
É o documento pelo qual o -componente do Grupô Associável propõe sua indusão em um
Plano de Beneficios e informa seus dados pessoais e de seus dependentes para analise
eventual agravo de contribuição mensal, eventual aplicação de carências e evenXual ceitação
pela CONTRATADA.
,
•
.--
.
•
•
44' ENTREVISTA QUALIFICADA
É a ev,entual entrevista entre o componente do Grupo Associável e uri profissional noméado
'pela CONTRATADA,'porsolicitação desta, que visa a obtenção de informações clínicas 'de
conhecimento previo do componente oLjetivando estabelecer possiveis agravos e/ou
cobérturas parciais temporárias a serem aplicadas, seo caso.
45 PROCEDIMENTOS
•
-
,
São todos os atos odontologicos que tem por objetivo a recuperação manutenção ou avaliação
da saúde oral do Associado. ,
4.6. TÁBELAS DEHONORÁRIÕS E PROCEDIMENTS ODONTOPREV
•
É composfa de lnstruões Gerais e das Tabelas de Procdimentos. Define quais serão os
• vajores básicos unitários por rocedimento, para pagamentode honorários dos cirurgiõesdentistas de laboratórios e materiais E em qualquer hipótese o instrumento unico para
pagamentos reembolsos e ressarcimentos das despesas odontologicas -efetuadas pelos
Associados: Esta tabela: poderá ser alterada com àviso prévio de trinta dias, em função de
revisões periódicas dos õustos eprocedimentos: \
• -:
•
•
/
-
46.1. TABELA DE PROCEbIMENtOS COBERTOS (T.P.C.)
-_
-É o conjunto'. de' valores básicos, dividido' por procedimentos, utilizados pelaCONTRATADA para pagamento ao,Prestador, ,ben'comó para cálculode valores d
franquias e co-participações.
•
462 TABELA DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS (T P N C)
-
É o conjunto, de valores básicos, -divididos por procedimentos, utilizados pela
CONTRATADA, para' pagarrentos ao Préstador, bem como para cálculo de valores de
franuias e co-participções, para eventos não cobertos no Plano de Benefícios do
-
Associado..
4.3. TABELA DE PROCEDIMENTÕS.DE REEMBOLSO (T.P.R.E.)
É o conjunto de' valores, definidos em Unidades Odontoprev, divididos por
procedimentos, i.itilizados para reembolsos ao Associado inscrito em Plano de
Benefícioscom direito à Livre Escolha de profissionais odontológos.
-
4.6.4. TÃBELA DE PROCÈDIMENTOS DE RESSARCIMENTO (T.P.R.)
•
-
-
'
É o conjunto de valores, definidos em Unidades Odontoprev, divididos por
procedimentos, utilizados para ressarcimentos aô Associado inscrito em Plano de
Benefícios sem direito de Livre, Escolha de profissionais odontológôs.
'
4 7 COBRTURA
.
.
São os prcedimentos que' tm garantia do pagamento, reembol ou ressarcimento com
assistência odontológica, cohforme o Plano de 1 Benefícios efetivamente adquirido pela
CONTRATANTE e estab&ecido nas Condições Especiais do Contrato.
4.8. PROCEDIMENTÕS NÃO COBERTOS
São os procedimentos não íncksos no Plano de Benefício efetivamente adquirido pela
CONTRATÁNTE e estabelecido nas Condições Especiais do Contrato que?, se nécessário,
serão cobrados diretamente do Associado respeitando-se os valores alinhavados na T P N C
*
4.9.- LIMITES DE COBERTURA
.
•.
-
•
.-
•
-
-
.
- -
São os valores máximos decoberturas, quando existentes, definidos no Plano de Benefíciós
contratado.
-'
½.
•
-
•
-
•
•
-
4.10. ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA
É o conjunto de procedimentos odontológicos realizados na assistência à saúde oral do
Associadó.
•-
-
-
-
.-
.
-
.
-•
-
-
--
•
-
•
•
.•
4.11. EVENTO.
.
'
-
-
-
•
ncia danos comprovados
É o acontecimento, acidente ou doença,- que tenha cõrno conseqüê
saúdeoral do Associado, exigindo' assistêncià odontológica, bem como procedimentos que
podem jrazer prevenção a sua saúde oral do Associado.
-
•
T>-
A~
.•
•
..
.
.
-
5/19
412 ACIDÉNTE
E o evento externo individual 'involuntario e violento que gera a necessidade de assistencia
.
.
odontológica.
.
.
..
413 DOENÇA
É o èvento mórbido, de causa-não acidental, que requer assistênèia odontológica
4.14. EMERGÊNCIA
.
.
•.
Casos de emergência clinica ou cirúrgica, ão aqueles em que há a necessidade de atuação--odontólógica imediata, srh tempo de prparo -cirúrgico, com risco de vida do paciente..
•
.
4.15.'URGÊNCIA
-1
.7
.
.
.
.
•.
.
.
.
.
.
.
_
.
.
.
»
.
.
Cas9s de urgência, clinica .ou cirúrgica, são aqueles em que há».a necessidade de'atuação
odontológica para supressão da.dor intensa e ou estancamento de processos henorrágicos; . •
7
•
-
.
.
.
•
/
4.16. REDECR-EDÉNCIADADEPRESTApORES
E o grupo de Prestadores constituido de profissionais e estabeleciments credenciados pela
CONTRATADA, colocadds a •.disoição dos Associados para -prestar-lhes asstêncja
odontologica
»
4.17. REEMBOLSO
.
•
•
•
•.-
».
.
• . •
.-
Entende-se por reemboíso o pagamento ao Associado inscrito .em Plano de Benefícios çp
direitp - a Livre Escolha .de profissionais pdontológos,. das despesas por ele efetuadas
Prestador não integrante da Rede Credenciadá da CONTRATADA, com assistência
odontológica decorrente de eventos cobertos ate os limites estabelecidos naquele mesmo
Plano .d-Benef ícios contratado.
»
7
f
»
- -'-
4.18. RESSARCIMENTÕ - •
»
».
.
-
•
•
.
.
-
.»
•
5
-
.
••
•. .
.
.
.
Entende-se por .ressarciméntõ o pagamento'aõ Associado inscrito em Plano de Benefícios sem
direitb a Livrê Escolha -de profissionais odontólogos, das despesas por ele efetuadás éom
Prestador não integrante da Rede Credenciada da CONTRATADA em cidade de domicilio de
seus dependentes ou naquela que é seu local de trabalho,» onde a CONTRAtADA nãb mantém
Rede Credenciada. • . •. • »- . • - . . ..
...
••
•
»
•
-
-
6/19
\
-.
4.19.- CARÊNCIAS
,-
.
J
--•
•.
••
J
-•
E o 'razo n-1interrupto contado a partir da data da inclusão do Associado no Plano de
eneticios durante o qual o Associado não tem direito as coberturas contratadas muito
embora sejam devidas as contribuições mensais prazo esse contado da data de sua inclusão
inicial n6 referido Plano ou em caso de melhoria espontanea ou por promoção do rol de
eventos cobertos pelo novo Plano de Beneficios
L
\
,.
-.
•.•
-
/ 420 FRANQUIA/CO-PARTICIPAÇÃO
São os conceitos de participação financeira do Associado no custo dos procedimentos
odoïitológicos, seja em përoentual Sobre a utilização ou em valór fixo em moéda corrente..do
Pais para cada procedimento coberto realizado pelo proprio Associado ou por qualquer de
seus Dependentes.•
...
•
•
.'
.
.
-
421 CONTRIBUIÇÃO MENSAL
A contribuição mensal e a importancia paga pêlo CONTRATANTE a CONTRATADA para que
os Associados tenham direito ás coberturas dos respectivos Planos de Beneficios
Clausula Quinta
DO PLANO ODONTOLOGICO
5 A CONTRATADA obriga-se a garantir a prestação de Assistencia Odontologica aos
Associadõs da CONTRATANTE através dôs Prestadores constantes dó Manual de Rede
Crednciada, proporcionando-lhès atendimento 'de natureza clínica,cirúgica ém
aribulatÓrios bem como procedimentos complementares de diagnostico e terapia
alinhavados na Tabela ODONTOPREV em conformidade' com os planos de cobertura optados
e distribuidos entre os Assôciados como descrito abaixo
•
•-.
.
•
PLANOS: CONVENCIONAL (Livre Adesão e Compúlsório)- e CONVENCIONAL LE (Livre
Adesão e Com plilsório)
•
-'
Neste PLANO estão previstas as coberturas dos seguintes eventos
--
-• •
•
1'
- •
.
.
••
.
- ,. -.
.
•
.
•
.
.
-
.
.
.
• •
..
.
•
.
.
. .-
Tratámento ambulatorial
•
•
Consulta
•. Exodontia de emergência •
Emergências, odontalgiàs e pulpites
Drenagem de abqessos
Radiografias para emergências
•
Radiografia dclusal
Restaúra.ções de amálgama
Restaurações de silicato •
Restauração de ionômero de vidro
.
.••
•
.
.
.
••
.
.
.
liv
.
• •
.. .
.
-
•
..
,
.••.
1,.
7/19
:..
/
•
.
•
•
.
.
.
.
Restaurações de resina composta convencional
Restauréões com resina fõtopolimerizável (ativada com luz)
• .
Capeamento pulpar direto
Aplicação tópica de flúor (prèvenção contra cáries)
•
.
•.
licção de elante:(prevenção contrà cáries)
Profilaxia
.
•..
• Raspagem sqb e supra gengival
.
.
Tratamento de abcesso periôdontal
.
.
.
. çuretagem sub-gengival
.
.
...
• Orientação cje Higiene bucal e controle de Placa Bacteriana
Rx intra-oraÍpériapical
•
Rx intra-oral interproximal
Correção de bridas musculares
Excisão de. mucocele
•
..
Excisão de Râniila
Reimplante de dente avulcionado
:
Cirurgiã pará remoção de tórús palatino e mandibular
Frenectoma lingual e labial
,
-Exodontia simples, de raiz residual, emi-incluso
Re'moção.de dentes inclusos e irnpadadosBiôpsia'da cavidade, oral
..
.
/
. •.
'. Fraturas Alvéolo-Dentárias - Redução Cruenta'
..
..
Fraturas Alvéolo-Dentárias -. Redução lncriienta. .
•'.
.
;
Ulotomia - Ulctomia - Cunha Distal
.
'
Apicectomiá unirrádicular com ou sém obturaçãô rétrógrada
/
Apicectomia multirradicular com ou sém, obtúação retrógrada
Cirurgia de aprofundamento de sulco Alvpoloplastia - Osteoplastia
\ Endodontia (Tratamento de Canal e Retratamento endodontico de todos os dentes) - dente deciduo
("dente de leite") - dentõs unirradiculares - dentés birradiculares-- dentes com três' ou mais canais
•
Retratàmento de canal
Pulpotomia/Pulpectomia
,
.
•• Núcleo de Preenchimento
1
Gengivectomia
Aumento de coroa clinica
Imobilização déntária temporária (provocadã por trauma ou por-doença periodontal)
...
•'
:
•-
;. .
.
.•
•••
.
•
..
.
____
,.
A
PLANOS: INTEGRAL (Livre Adesão e Compulsório) è INTEGRAL LE (Livre Adesão e Com pulsono)
Neste PLANO estão previstas as coberturas de TODOS OS EVENTOS DOS PLANOS
CONVENCIONAL é CONVENCIONAL LE, além dos segúintes procédimentos:
.•
Óonsulta de ôrientação para clarearnento dental (exceto moideira e gel)
Ajuste Oclusal-:
••
Aplicação:de cariostático
Remineralização de Esmalte
Sessão de condicionamento Odontopediatrico
/ .CoroadeAçõ
•
•
Imobilização dentária
.
',
(.
.
.
CirurgiaPerkdontal
Enxerto Gengival
.
Çirurgia deretalho Deslizánte
&
.
Documentação Periodontàl
Remoção de Hiperplasias
•
Cirurgia. de Rèmoção de Cistos/Curetagem .
;
Odonto-sécçãõ.
•
Preparo para Núcleo Intrarradicular
,
Remoção dé Núcleo Intrarradicular
RX Oclusal,. .
•
.
•
/ -.
•
•
.
•
2
.-.
, •
•
.
.
•
•
.
-
.
.
• •
.
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.
•
-
.
•
•
•
.
.
•
•
.
•
. .
.
3
/
•
:
Radiografia Panorârnica
Telerradiografia
RXATM
•
8/19
Y.
.•
•
•
-'
PLANOS SUPERIOR (Livre Adesão e Compulsorio) e
SUPERIOR LE (Livre Adesão e Compulsório)
•,
Neste PLÁNO estão previstas as coberturas de TODOS - OS EVENTOS DOS PLANOS
INTEGRAL e INTEGRAL LE, além dos seguintes procedimentos
Inlay de Porcelana/Resina
• Onlay de Porcelana/Resina
Remoção de Restaurações Metálicas e Coroas
Re.staurações Metálicas Fundidas
Coroa Total Metálica
Coroa Venrier
Próteses Adesivas,
Elemento de Prótese Fixa Métalo-Plásticos
Núcleo Metálico Fundido
Elemento d&Prótese Fixa Metálo-Cerámico
Coroa ou Jaqueta Acrílica
ÇoroaMétalo-Cerâmica
Prótese Parcial Removívelã grampo
Prótese Total Rósea
Prótese Incolor
Prótese lmdiata
Réernbasamentos
Prótese Parcial Provisória à Grampo
Placa de Mordida em Acrílico
Cohs'rtos
Coroas Provisórias
• •
•
•
-
•
-.
-
•
PLANOS: MASTER (Livre Adesão e Compulsório) e
•
• MASTER LE (Livre Adesão e Compulsório)
Neste PLANO estão previstas as coberturas de TODOS OS EVENTOS DOS PLANOS
••
•• SUPERIOR e SUPERIOR LE, além dos seguites proce4iméntos:
Consulta de drientação para clareamento dental (exceto gel)
Documentação Ortodôntiôa
Tratamentos Ortodônticos Preventivos
Manútenção de Tratamentos Ortodônticos Preventivos
Tratamentos OrtodônticosCorretivos
Manutenção de Tratamentos Ortodônticos Corretivos
-•
2
•
/
-
-
•
• :
-
-
'---
•
-
•
•
=
•-
ClusuIa Sexta
• DA ADESÃOINCLUSÃO E EXCLUSÃO
DE ÁSSOCIADOS'
-
-
6.1. •, - Para os casos de Planos de Benefícios de Adesão Compulsória, a inclusão total do
Grupo inicial dar-se-a naí data de inicio de vigencia deste Contrato e a inclusão de
novos Associados, admitid,os após esta data no uadro de émpr,egados, assobiados
1/
•
.
,'
:
.
ou sindicalizados da CONTRATANTE dar-se-á naquela mesma data; a exClusode
Associado dar-se-á no momento de sua exôlusãb do quadro de empregados,.
associádos ou sindicalizados da CONTRATANTE. Tais regras.-serâ6 respeitadas
havndo ou não participação dos Aèsociados nos custos dos Planos .de Benefícios
. .
adquiridos pelá CONTRATANtE. .
.
,.
.
Para os càsos de planós por livre adesão, a inclusão e exclusão de associados dar- —,
.
se-á segúndo as regras abaixo:
6.2.
6.2.1.
A CONTRATANTE providenciaá a adesão dos Associados Titul9res e
- respectivos dependentes, se o caso, já interantes do Grupo Total çie
Associados em um prazo máximo de 60 (sessénta) dias, contados da data
de início dé vigência deste Contrato ou em Um prazo máximo de 30 (trinta)
dias, contados dá dafa de admissão d6 Associado Titular em seu quadro
de empregados, associados ousindicalizados.
6.2.2
As altérações no quadro de Associados Titulares decorrentes de
alterações nó Grupo Associável, assim como as désistências das adesões
CONTRATADA
pela
manifestadas, serão comunicadas à
CONTRATANTE, no mesmo dia em que ocorrer á fato.
.
6.2.3.
O Associado Titular afastado, tempõrariamente, da CONTRATANTE,
d urante a vigência deste Contrato, somente terá direito à utilização do
benefício ora contratado caso seja mantida a ua adesão ao Plano pela
CONTRJ*TANTE, com •o• pamento 'mensal da competente taxa,
respeitadas as normas deste instrumento.
.
O
6.2.4. A CONTRATANTE obriga-sê a fornecer à CONTRATADÀ, quando esta
julgar neôéssário, documentos comprobatórios .de seu quadro de
'em pregadds, associados ou sindicalizados. .
6.2.5.
•
•.
o
0
Somente será excluídodo presenteContrato o Associado que deixar de
pertencer ao Grupo Associáyel.da CONTRATANTE ou que: inscrito em
Plano de Livre Adesão e respeitando os prazos e condições estabelecidas
neste Contrato, expressarsua desistência, cessando, por conseqüência,
.
os seus direitos e os de seus Dependentes.
-
6.3.
•
.
— Aos Associados Titulares que mantinharn vínculô empregatício com a
CONTRATANTE e que -participavam finànceiramente no pagamento da Taxa —
Mensal do Plano de Benefícios em que se encontravam inscritos, desligados do
quadro de 'pessoal da CONTRATANTE por haverem sido dispensados sem justa
causa é assegurado o, direito de manutenção, como Associados, juntamente com
todos os seus Depéndentes inscritos comotal no rnmento da rescisão do contrato
de trabalho, nas mesmaà condições de cobertura assistercial de que gozavam
qúando da vigência do contrato de trabalho, desde qúe assumam o pgamento
integral das respectivas Taxas Mensais e desde que manifestem de forma expressa
•
•:
-
10/19
,
: à CONTRATATE sua- opção pelá manuteção em questão nb prazo máximo de 30
(trinta) dias dp data da rescisão de seu contrato detrabalho
- '
•.
6.3.1.
:
A permanência no-Plano, prevista no.presente item' será por período igual
- .a ym terço do tempo de contribuição para' o mesmo Plano, asegurahdoum- períddo
se um período mínimo de 06 (seis) meses e limitando-se
a
máximo de 24 (vinte e quatro) meses.
- Aos 'Associados Titulares que• mantinhm -vírcuIo empregatício com a
CONTRÃTANTE e que participavam financeiramente no pagamento da Taxa
'Mensal do' Plano de Benefícios em que se encon'travam inscritós, desligados, do
quadro de pessoal da CONTRATANTE por haverem exercido o direito a
aposentadoria e assegurado o direto de manutenção como Associados
'juntamente com. t'odos os seUs 'Dependentes inscritos como'tal no momento' da
- - réscisão do contrato de trabalho, nas mesmas condições de cobertura assistencial.
deque gozavam quàndo da vigência do contrato de trabalho, dèsde que assumam
p pagamento intègral das respectivas Taxas Mensais e desde que manifestem de
forma expressa à CONTRATANTEsua'opç'o pela-manutenção em questão no
prazo maximo de 30 (trinta) dias da data da rescisão de seu contrato de trabalho
respeitando-se os seguintes prazos
6:4:
-
•
-'
-
•
-
6.4.1.
- •
.
Se o 'Associado Titular aposentad.o àontribuiu para o Plano de
Beneficios por periodo igual ou superior a 10 (dez) anos tera direito a
• néle .pérmanecer, juntamente côm seus Depèndentés,. por prazo
indeterminado.'-
-
-
-
6.4.2. ,
-
6.5. -
-
-.' •'
6.6. - '
-
6.7.
- ,
--
---
- -
/
- - -
-.
.
•
•
-
Se' o Aèsociado - Titular aposentao contribuiu--para, ó Plano de
Beneficios por periodo inferior a 10 (dez) anos terá direito a nele
- permanecer; juntamente - com séus- Dependentes, à razão de 01 (úm)
ano para cada ano de contribuíção.
•
-
A contribuíção mensal do Associado Titular énquadrado nos termos - do subitem 6.3
ou 6,.4., bem como de seus Dependentes sera devidamene calculada com base
''em- tabels de cUstos 'específicos "e diferepciados daquels - do Grupo de Associádos.
---
O Associado Titular.deixará de tero direito estabelecidó no item 63. ou no item 6.4. - -supra quando de sua admissão erii õutro emprego.
Em caso de morte do Associado Titular durante o gozo dos benefícios previstds nos subitens 6.3, e 6.4., os seus Dependentes regularmente insçritos cômotal no Plano
' - de Benefíciôs à'época do óbitp, terão" direito a hele permanecer pelo período
- remanescente mediante o paahientodas respectivas taxas mensais[
-
--
•
r
11/19
-
Em caso de insôrição de filho do Associado Titular, mnor de 12 (doze) anos de
idade, adotado durante a \,igência do presente Contrato, serão raroveitãdos ;
quando houver, os períodos de carência já cumpridos pelo Associado Titular
adotante
68
-
6.9.
;•._
:
1
A exclusão de um Associado Titular do Plano de Beneficios em que se encontrava
inscrito dr-se-a automaticamente com a sua desvinculação da CONTRATANTE
qualquer qüe seja o motivo
•.)
-a-.
A exclúão se opera a partir do primeiro ia -subsequente ao da
desvinculação do Associado Titular dos quadros da CONTRATANTE
6.91.
-
Quando da exclusão a CONTRATANTE devera recolher e inutilizar os
Cartões de Identificação do Associado Tiular e se houver de seus
/
Dependents.
692
6.10.
As despesas decorrentes doatendimento deÃssociado Titular,ou e cadaum de
sús Dependertes, que deixdu de pértencer ao Grupo de Assocíad :da
CONTRATANTE cuja exclusão não- tenha sido imediatamente comunicada a
CONTRATÁDÀ: serão de responsabilidade exclusiva da CON1RATANTE.
-
)
.\•
6.11.
..-
•-.
A CONTRATANTE deverá enviar, mensalmehte, à CONTRATADA xerocópiá da-
guia de • recolhimento •da contibuição para o .INSS, ou outro - ddcumento
comprobatorio do numero de pessoas do Grupo Associavel bem tomo a relação de
empregados afastados por doença e que,estejam receberdo auxília
•
6 12
•
Caso o Associado inschtoem um dado Plano de eneficios manifeste intresse em
dele se desligar durante a vigencia deste instrumento e postertormente queira a ele
-. retornar, ou queira ainda adquirir novo Plano a CONTRATADA se reservao
direito de não eadmiti-Io, óu de readmiti-lo determinando novos prazos de caência
determinados pelas partes nas Condições Especiais do Contrato
C!áusulaSétima
•,
DA IDENTIFICAÇÃO DOS ASSOCIADOS
•
-
71
• 7.2.
1
A identificação de Associados da CONTRATANTE far-se-a pelo Cartão de
identidade oficial
Identificação ODONTOPREV acompanhado de um documento
com - fotografia.
•
•
A Guia de Encaminhamento ODONTOPREV também sérá documento suficiente para
•
-:
• -identificação do Associado, desde que - devidamente prench ida e aprovada pelos
1.2/19
-
-
-,
(
-
•1
-
-___
.
.-.
Cirurgiões-Dentistas da CONTRATADA,
identidade oficial com fotografia
acompanhada de documento de
CIáísuIa Oitava
•
•
•_:
-.
.-
DÓS PROCEDIMENTOS CcMPREENDIDOS NA COBERTURA ASSISTENCIAL DO PRESENTE CONTRATO
•
•
-.
:.
8.1.
São asseg u radosaos,Associados inscritõs no presente Contrato, no -mínimo, os
PROCEDIMENTOS ODONTOLOGICOS relacionados na Classificação Estatistica
Internacional / de Ddenças e Problemas relacionados com a saude cujo rol de
procedimentos esta estabelecido na Resolução RN n ° 9 de 26 de junho de 2002\
da Agencia Nacional de Saude Suplementar - ANS
8.2.,
Alem da cobetura minima referida no item supra dependendo do tipo de Plano
adquirido pela CONTRATANTE seu Associado tera direito tambem as coberturas
previstas na clausula Quinta do presente instrumento
-
-
-
Clausula Nona
DAS EXC JSÕESDE COBERTUAS
-,
-
-
-
9. NÃO ESTÃO INCLUÍDOS NESTE CÓNTRATO, como ôbrigação da CONTRATADA de .
cobrir os procedimentos relativos a
•
.9.1. CIRURGIAS BUCO-MAXILO-FACIAL ,QUE NECESSITEM DE AMBIENTE
HOSPITALAR
92
TRATAMENTO CLINICO EXPERIMENTAL
9.3.
PROCEDIMENTOS CLINICOS PARA FINS EMINENTEMENTE ESTETICOS
94
TRATAMENTOS ILICITOS QU ANTIETICOS ASSIM DEFINIDOS SOB O
ASPECTO ODONTOLÓGICO OU NÃO RECONHECIDOS PELAS AUTORIDADES
• -. ÇOMPETENTÉS.;
. - - ••
•
•
.
-•-..-.
95
CASOS DE CATACLISMOS GUERRAS COMOÇÕES INTERNAS E EPIDEMIAS
•, •
• - QUANDO DECLARADÕS PELA AUTORIDADE COMPETENTE;.
• :- • .
--
•
•
•-
-
96
qONSULTAS DOMICILIARES
97
INTERNAÇÕES HOSPITALARES
9.8.
NOVOSTRATAMENTOS E EXAMES+QU.E VENHAM A SER DESENVOLVIDOS E
QUE NÃO CONSTITUAM PART-E DA PRATICA ATUAL
9.9.
IMPLANTES, INCLUSIVE . AS - PROTESES - - DELE.. • DECORRENTES, E
• TRANSPLANTES; .'
•••
--.
.-
- - -
9.10.
MEtAIS PRECIOSOS
911
MÁFORMAÇÃOCONGÉN'ITA
•..
\.
..
--
.-
cI1j+:í
..-
WkI0::
-- +
••
.--
•
''
131I
.
Cláuéula Décima
DOS MECANISMOS DE REGULAÇAO
10 1
-
-
Fica desde já acertado que a CONTRATANTE aceitara eventuais restrições tecnicas
'detectadas pela CONTRATADA que alterem individualmente d grau 'de cobertura
pactuado não Idêvêndo esta pagar, reembolsar 9u ressarcir procedimentos
comprovadamente danõsos ou inócuosa determinado associado, mesmo que por
decisão deste e fandoparte de su Plano de Benefícios.
'10.2. Também fica acordado que õs tratamentos para as ides superiores eu infriores 'ás
constantes no .quadr6 abaixo serão considerados cobertós tão somente quando
ubmetidos à prévia aprovação da CONTRATADA, ou à prévia aprovação -de
profissional por ela indicado
.
- 10.3.-
15 anos (idade máxima)
15 anos (idade málma) -'
09 anos (idade máxima)
15 anos (idade mínima.
15 anos (idade nínima)
15 anos (idade mínima)
'
Aplicação tópíca de flúor
ApIicaào de selante
sessão de condicionamento
Raspagem e curetagem sub-gengiva(
Cirurgias periodontais
Clareamento dental caseiro .
.
Não será considerado para eféito de, coberturá qualquer tipo de medicamento ou
material de consumo de uso caseiro ou extra consultorio
Cláusula Décima Primeira
DAS CARÊNCIAS- .- -
.
-
•1
.
. '
'
.
•
- Fica convencionado que para as coberturas dos planos CONVENCNAL e
INTEGRAL não será exigido'o cumprÍmentode qt.ialquer período dé.àrência. Pra as
coberturas dos Planos SU'ÉR"ÍQR e MASTER a execução de proc&dtmentos e/ou
tratamentos de protese e/ou ortodontia sofrerá a'-incidencia de um periodo de Carencia
de-180 (cento e oitenta) dias a partir da inscrição do Associado no - respectivo Plano.de
Benefícios.
.
-•
.--
-
.
'-
.
-'
-.
-
.
•
-
.
-
-.
.
•
-
'í•'
Cláusula Décima Segunda
bA RESPONSABILIDADE SOBRE OS ATENDIMENTOS -
.-
.-
12.1. A CONÏRATADÃ somente ,se responsabilizará peló atendimento- pretado pelos
.Prestadores integrantes de sua Rede Credenciada, sendo que as consultas e
tratamentos de qualquer especie realizados por Prestadores estranhos aeste corpo
clinico serão de integral responsabilidade do Associado o que isenta a CONTRATADA
- . - -- do pagamentó em duphcidadede reembolsos/ressarcimentos.
•.
•
•.-.' -
.
-/
•/
.
'''
.
..
..
.
.
.
.
.-
.
'J
.
1419
12.2. Caberá sempre aõsAssociados e seus Dependentes agendaren dlretaménte corri,os .
Prestadores integrantes da Rede Credenciada da CONTRATADA horarios para
atendimento, com exceção das emergências, e/ou urgências; uma vez marcado o
horarto o não comparecimento do Associado ou Dependente sem aviso previo de 24
(vinte e quatro) h6ras, obrigá-lo-á ao paga'mento da consulta ao Prestador, sendo que o
valor desta será apurado en'i conformidade com a T.P.N.C.
Cláusula Décima Terceira
. .
.
DA DINÂMICA DE ATENDIMENTO EM REDE CREDENCIADA
13. O procedimento de utilização dos serviços da Rede Credenciada 'dar-se-á através da
-, -; identificação-do Associado a um Prestador pertencente à Rede Credenciada, sehdo de
respsabilidade da CONTRATADA o repasse -a esse Prestador dos procedimentos
cobertos pelo Plano de Benefícios em que o Associado esteja inscrito e que tenham sido
efetivamente neste último realizados. . . . . .
13.1. Qualqiier' fraude em documento ou informação acarretará a imediata exclusão 'do
Associado e seus Dependentes, não lhes assistindo direito a quaisquer dos .benefíçios
previstos neste Contrato, assim como não' lhes asstindo direito à devolução'de
qualquer quantia paga.
13:2. Para que haja cobertura das despesas de atendi'mento odontológico havidos' por
Associalos da CONTRATANTE estes,, quando 'pacientes, deverão ser atendidos por
Prestadores integrántes da Rede Credenciada da CONTRATADA, cabendo a estes
últimos a responsabilidade pelo tratamento raliza'do. -
Quando da impossibilidade de utilização pelo Associado 'inscrito em Plano
de Benefício sem direito à Lhre 'Escolha de.' Prestadores da Rede'
Credenciada da CON TRATADA- por hão. haver Prestador na localidade em
queaquele se encontra, a CONTRATADA procederá ab ressarcimento .das
despesas experimentadas pelo Associado, de acordo- com a Tabelà
Odontoprev'T.P.R. (Anexo 1).
13.2.1.
•
.
' . .
•
,
'13.2.1.1. , O.ressarcimento das despesas a que alude o presente subítêm
será efetuado no prazo máximo de 10 (dez) dias após a
entrega à CONTRATADA, pela 'CONTRATANTE, da seguinte
'documentação:
•'
'
*
.
'
•
13.2.1.1.1.
'
via 'original do dàcum'ento comprobatório' do
pàgamento das-despesas ao profissional e/ou
instituição,
1ão
'credenciada
' pela'
CONTRATADA (Recibos e/ou Notas Fiscais), o
• quàlnão será devolvido ao Associadõ;
1
•
-
-
J .
15/19
-
-
/
1
=
•
-.
132.1.1.2.
relatório do odontologista assistente indicando
-a patologia e o procediménto adotado; e,
13.2.1.1.3.
odontologista
assistente
declaraço. do
-. éspecificando a razão da emergência/urgência,
ql4andoforocaso
' Quando da utilização do-benefícioem localidade onde a .CONTRÁTADA
não'.po'ssüir estabelécimentos de saúçle e/ou'proissionais contratados ou
• credenciados, especificérnente relacionados na Tabela Odontoprev (Anexo
1), a CONTRATADA - procederá 'ao ressarcimento das despesas.
eperimentadas peló Associado e/ou pelo seu Dependente, devidamente
inscrito o presente Çontrato, de acordo córn, a Tabela OdontoPrev de
T.P.R. (Anexo 1), e às regras è:
Procédimentos de Ressarcimento
exiõências discriminadas no verso do 1 Formulário de Requisição de
Reembolso (Anexo II), desde já-considerado cømo parte integrante deste
Çontratb referida no subitem 13.2.1.suprã, no 'prazo previsto no subitem -'
13.2.1-1.. e mediante a apresentação dos documentos relacionados nos
subitensl3.2.1.1.1. e-13.2.1.1.2., além dos seguintes documentos:
•
-
(
•
13.2.2.
13.2.2.1.
•
.
.
..
13.2.2.2.
-
-. 13.3.- -.
- -
- . ---.-
•
1.4. -
-
.
--
Formulário - de Requisição - de Reembolso .- FRR (Anexo II),
devidamente-prechidd- e assinado pelo odontolõgista
assistente, segundo as nbrmas - descritas erri sue verso,.e
E.m qualquer caso, osdocumehtos acima deverão, sempre
estar ãcompanhados das radiografias> iniciais e finais de todbs
os tratamentos e• procedimentos efetuados, desde que visualizaveis radiograficamente
A CÔNtRA-TADA •se obriga a dar completa assistência e orientaão -à ......CONTRATANTE para a correta utilização dos Planos de Benéficios contratados.-
A CONTRATANTE -se obriga a esclarecer, plenamente, os membros -do grupo associaveLno ato de sua adesão sobre as condições de utiliação dos Planos de
Bënefícios ora contratados, visando prevenir erros de expectativa e interpretação.
-
.
--
/
- Os íatendimentos' de emergência e/ou urgência dar-se-ão imediatamente, sem necessidade de marcação de horário, em qualqúer dos -Prestadores integrantes da
Réde Credenciada da CONTRATADA, desde que o. Associado esteja portando a
- identificação prevista neste Contrato. • - '- •
-
13.5.
--
,-
•
-.
-
.
•-
. •.
Cláusula Décima Quarta • - DA DINÂMICA DEATENDIMENTOE-ML!VRE ESCOLHA
• • -
lob
- - -.
--
:
14.
-
16/19
Associado i,scritd em Plano de Benefícios com d•ireito utilização de Prestadores no.'
integrantes da Rede Credeniada da CONTRATADA poderão solicitar reembolso das
despesas havidas observando-se os limites do respectivo Plano de Beneficios ficando a
tal Associado preservado o igual direito de utilização dos Prestadores integrantes da Rede
Credenciada da CNTRATADA.
..
14.1. Qualquer .frat.ide e'm documento ou iiformação acarretará a imediata exclusãà do
Associado e de seus respèctivos Dependentes, não lhes assistindo direito a quaisquer..
dos beneficios previstos neste Contrato assim como não lhes assistindo direito a
devolução de qualquer, quantia paga,
/
•
-
14.2.
....
.
O. reembolso das despesas a qüe alude 6 presente subitem será efetuado no prazo
Ymaximo de 10 (dez) dias após a entrega obrigatoria a CONTRATADA pela
'-.
- . •
CONTRATANTE da seguinte documentação:a.
.
14.,1. Via origiaI dô' Øoumento. comprobatórib do pagamento das depess ao
profissional e/ouentidade não credenciada pela CONTRATADA (Recibos e/ou
Notas Fiscais), via esta que não \ser devplvida.ao Associado;.
14 2 2 Formulario de Requisição de Reembolso - FRR devidamente1preenchido e
.
.
asinàdo pelo odontologista assistente-segundo as normas de'critas no verso
deste, e,
.
r
14.2.3' Em ,qualquer caso, os documentos . acima deverão . sempre estar
acompanhados das radiografias iniciaise finais cte,todos os tratamentos e dos
procedimentos efetuados desde que visualizaveis radiograficamente
114.2.4, Quando da utilização do Plano de Beneficios a CONTRATADA procedera o
reembolso das despesas efetuadas pelo Associado Titular e/ou pelo seu
'
dependente, devidamente inscrito no presente Contrato, de acordo com a : . . Tabela Odontoprev - T.P.RE. (Anexà.i) eas regras e exigências discrimirfadas
no verso do Formulario de Requisição de Reembolso - FRR (Anexo II) desde
ja considerado como parte integrante deste contrato
14 3
A CONTRATANTE se obriga a esclarecer, plenamente o seu Grupo Associavel no ato
da adesão sobre as condições de utilização dos Planós de Beneficios ora adquiridos
visando preveniri erros de.expectatia.e inter*etação.
-. 14.4. É-vedado aoAssociado.utilizar-se de umã ou mais coberturas - do Plano deBe'nefÍcios, em
.
um-ou mais Prestadore em seu nome ou em nome dé outra pessoa, seja como titular .
ou dependente, de reerpbolo de despesas provenientêsz10 mesmo,evènto. - -.
-
.
.
17/19
'
Cláusula Décima Quinta
DA REMUNERAÇÃO ECQNDIÇÕES DE PAGAMENTO
-
CONTRATANTE sera sempre a unica responsavel perante a CONTRATADA pelo
pagamento dos Planos de È3enef,íciós ora contratados, conforme estabélecido das
Condições Especiais. :
15.1. A
15.2.
A Contribuição mensal per capita estabelecida nas Condições 'Especiais deste
Contrato sera cobrada pelo sistema de pre-pagamento
7
-
.
A CONTRATANTE pagara a CONTRATADA o n?o!jtante mensalmente apurado
• -, multiplicndo-se á' número de Associados inscritos pela CONTRATÁNTE no'b'anco
de dados da CONTRATADA em cada um dos Planos de Beneficios por aquela
ér 'capita vignte naquele meso mês
adquiridos pelo respectivo valor
consideado.
'
15 3
•
ç
.
-
(.
15.4. -
Osparâmetrosde reajuste das taxas 'a que refére o subiteri 15.3., desta Cláusula,
constarão das Condições Especiais deste Contrato
15 5
Os reajustes da Contribuição Mensal de Manutenção serão efetivados nos termos
da Lei n O 8 880/94 e legislação subsequente anualmente Entretanto,em havendo
permissivo legl, desde já fica pactuado que -a referida mensalidade será reajustadá
com a 'menor'periodicid'ade legalmente permltida.
156
-
- Alem da modalidade dê reajuste estipilada no subitem anterior, fica pactuado que"
as Contribuições Mehsais sofrerão, aindà máis as seguintes majorações, apuradas
semestralmente
•
"
156.1. Aumentb décorrente da impéctação na etrutura'de custo da
•
•
-..
/
CONTRATADA
de fatores incontFolaveis que incidam sobre a aquisição de insumos basicos ou de
novos' procedimentos inseridós na'odonologia ou, tarnbm de rÇovos métodôs;de
diagnóstico e terapia avanços tecnologicos do setor, alem daqueles advindos de
mudança de legislação com repercussão financeira e no aumento da sinistralidade
1
15.7.
O valor, da remuneração contratual rserá discriminado em Fatura emitida
mensalmente facultando-se a CONTRATADA quando julgar conveniente emitir e
sacar duplicata referente aos serviços co'htratados
18
A quitação das Faturas devera ser efetuada conforme definido nas Condições
Especiais anexas ao presente Contrato
r
15 8 1
Em caso de atraso na liquidação a CONTRATANTE devera pagar
uma multa moratoria de 10% (dez por cento) do debito em aberto
acrscido o principal e máis correção apurada pelos índices aplicáveis
'
•
.
-
-
...
'
\.
2
-
'
-
aos debitos judiciais civis ou outro indice que venha a substitui-los e
jurõs moratórios de 1% (hum -por cento) ao mês, calculados diaa dia.
As pates contratantes pactuam que caso a aliquota Jo Imposto Sobre Serviços
ISS, COFINS, PIS oú outros impostos ;ou encargos que vierem' a ser criados, '
incidéntes sobre -a operação >de Pianos de Benefícios objeto do presente Confrato
seja superior a aliquota em vigor na data deste Contrato a CONTRATANTE arcara
15 9
-
com o pagamento da diferença de' valores. .
1510.
Havendo ressarcimento de • custos á CONTRATÀD.A de responsabilidade da
CONTRATANTE e/au de seus Associados, decorrentes dè Planos de Benefício com
co-participação, todos, os tributbs e/ou encargos devidos, bem como o percentual
médio corrispdndnte-ao custo' de cada. tratamento réalizado serão suortado&
exclus vamente pela CONTRÁTANTE
.CIáusuIa-Décima Sexta
DAS ALTERAÇÕES DE REDE CREDENCIADA
1,
16.. A CONTRATADA tem por direito exclusivo,, tanto a inclusão. quanto .a exclusão de '
Pretdores integntes dë suá'Rede Credënciada, modificações estas que deverão ser,
,
.
.
.
comunicadas por escritoà CONTRATANTE.
,•
Clausula Decima Setima
DA VALIDADÉ E DO cANCELAMENTO
17. O prazo dé validade deste cõntratoé de 36 (trinta e seis) meses renováveis automática e
sucessivamente desde que nenhuma das partes denuncie este desejo por escrito com
uma, ?ntecedência de .90 '(noventa) dias do término de sua vigência, ou' de suas renovações, ou mesmo ser rescindido de imediáto, indépedetitementedequalquer aviso
e/ou notificação judicial ou extrajudicial no eventual descurpprimento das cusulas e
condições nele contidas por uma das partes.
-
-'
•-
. •-
.-
, . -
.
'-, 17.1. O cancelamento deste Contrato por parte da CONTRATANTE antes do término do'..
período vigente, 'sem que haja . descuhirimento pela CONTRATADA das,
cláusulas nele contidas bëm cãmo o atraso no pagamento de 02-(duas) Faturas.
,
ou mais, acarretará o pagamento de multa, no valor da última contráprestação
. ,
paga pela CONTRATANTE à -CONTRATAbA, múltipficado pelo númerõ• de me'ses
restantes contados da data da solicitação do cancelamento ate a data de termino
-.do referido período ern vigor.
.
'
1 ,•
.
-
-
•
2
'•'
-.2
.
'
17.2. Fica desde já estabelecido, que, uma vez denunciado, o contrato pelo prazo
mencionado no item 17 a CONTRATADA não iniciara novos tratamentos
utilizando este lapso temporal para encerrr os tratamentos já iniciados em sua
R,ede Crede ,nciada, 'assegurando-se.atendimentàs em caráter de urgência e/ou
,..
emergência.
-
-
.
-.
.
-
»
,
-
19/19,
17.3. A CONTRATADA não se responsabilizará por qualquer procedimento do
Associado que contrarie as normas e -rotinas contidas neste Contrato' .e: na
corresondência que, complementarmente vier a ser trocada eritre'
CONTRATANTE e CONTRATADA nesse sentido.
•
• ..
-
17.4. Modificações das Cláusulas deste Contrato serão admitidas por aditivos que,
assinados p6r-ambas as partes passarãb-a faer parte integrante deste Contrato.
17.5. Os casos omissos no presente instrumento contratual serão resolvidos de comum
acordo entre as partes.
»
-
17.6. A não execução imediata de qualquer dos direitos previstos no presente Contrato,
por qualquér das partes, não, será entendida como transação, novação 'e/ou
renúncia de direitos, ,mas apenas e tão somente como ato de-tolerância.
•
-'
Is.
-
-
•
•
»
:»
V
-
•
'
•
-
•
'
-
Cláusula Décima Oitava
-
--
--'
DAABRANGÊNCIA
18. As partés reconhecem, para os 'devidos fins de direito, que a área geográfica de
abrangência do' presente Contrato é o TerritórioNacional.
-
Cláusula Décima Nona
•
-DOFORO
,
-
.
.
-
«-
19: Fica eleito o Fõrum Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo corh expressa renuncia de qualquer oi.ftro por mais privilegiado que seja para dirimir quaisquer duvidas
- - ou questõs oriundas deste Cõntrato. -
E por estarem justas e contratadas assinam as partes o presente Contrato em suas
• Condições Especiais, em tantas vias quantas especificadas e na presença das testemunhàs
- indicadas também nas Condições Especiais, rubrcando 'todas as folhas destas Condições •
Gerais e dos Anexos ao presente.
'
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RMBSOERSSARC3?1ENTO
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_I•t, ,is.# 2Jt I VEl
:1JGí5l PM
. .•
.
Consulta e/ouFalta NãoJustificada
.
00.001 •
.
xodontiã de Emernência .
.
. .
•
•
•
.
Pericoronarite •
.
.
Lesào dé Tecido Mole
.
.
•
Colagem de fragmentos (consiste na recolocação de partes de dente que
sofreu fratura, através daitilizaço de material dentário ádesivo)
Curativà em caso de hemorragia bucal após extração (consiste na aplicação
de hemostático é sutura no alvéolo dentário)
• • • •.,
Curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia!necrose (consiste na
abertura de câmara pulpar ererQuioção da polpa, obturação endodôntica ou
núcleo existente)
. .
lmobilizaçâo dental temporária (procedimento que.visa a imobilizaçâo de
elementos dentais qtie apresentam alto grau de mobilidade, prõvôcada por
traurT)
•
.
. ' /
- - •.
-
1
01.001
01.002 •
01.003
01 .004
29,16
29,16
39,08
39,08
• 39,08
39,08
3908
3908
•
39,08 •
01.005
•
•
3908
• •
01.006
39,08
01 007
39,08.
-
_-
eralizaçãodeEsmaltepor_Sessão - Bocatoda.
Adequ ação
Sessã o
Restau ração
Restau ração
Restau ração
Restau ração
-,
_••,
OdontopediatriaAmálgamade1FacecomForramento
Amálgamade2FacescomForramento\
Amálgamade3FacescomForramento
-
__'
.
.
•
39,08
.
Art.3 1 Vi
-
Art.30 11
•
• '
•
Art.3°1 II
•
Art.31 1 III
___________
.
•
•
-
03.008
03.009
•
85,40
04.001
04.003
04.004
04.005
. 04.006
04.007,
04.008
04.009
04.010
•
19,83 .
.19,83
1,00_.
•
.
.
.19,83
2916
57,30 •
69,90
81,80
93,70
39,08
•
_________
• -
39,08
.
39,08
39,08
•
-
.
39,08
Ar13° 1 IV
,. •
Art.30 1V
•
.
\ 39,08
.
Art.3°1 VII
.
- •
Art.3 0 1VIII
____________ ______________
•
.
.
Art.30 1 IX
39,08
39,08
•
-
•
-
29,16
47,80
58,33
6824
78,16
-•
-
•
-
68,00
1 ano
89,20
1
-
'Art:6°/Il
Art.6° / -VII
•
1 ano
1 ano-
Art 6°/li
Ari 6° / 111-1V
Art.60 11-Vil
Art.6°1II
• . Art60 /lll-IV-V
Ar160 / _-li-VIl
Art.60 I 1-VIl
Art6° /11-111
Art.60 /111-1V
1ano
1ano
1ano
- _1ano
1ano
1ano
1_ano
•
.-
•
Art.61 1VI-
3anos
3anos
•
___________
19,83
19,83
14,00
19,83' •
29,16
47,80
58,33 _.
68,24
-78,16
•-.
Art.51 1IV
1anõ
-
'
-•
3anos
3 anos
2anos
2anos
=1 ano
1 ano
1 anp .
-
7)i_30 .
.
1 ano
1
Art.61j1-Vil
Ar16° /II
Ai't6 1 /III
Art.61 1IV
Art.60 / 1-VIl
.
1 ano
-
-
Art 6° / III-IV-V
93,60
Restauração Resina' Fotopolimerizável com Forramento Dente Anterior 1
•
04.011
. 57,30
,
47,80
Face
•
..
. _.
Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Anterior 2
..
04.012 .,- 81,60 .
.68,00
_.
_1
Faões
Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Anterior 3
04.013
.
107,00
89,20
Faces.
,
..-..-Restauraçãó Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Posterior 1
04.014
•
58,50
.
48,80
Face-.•'
..
Restauração Resina Fôtopolimerizável com Forramento Dente Posterior 2
.
_•.: ____________________.-•
04.015
85,40
71,20
Faces' _
- ____.
Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Posterior 3
/
04.016
,
93,60
' __
FacesRestauraçãoemResinaCompostadeiFace__com_Forramento
04.017
39,08
RestauraçãoemResinaCompos ta de2FacescomForramento
_04.01v
58,33
Res ta uraçãoemResinaCompos ta de3FacescomForramento
04.QØ W
6824
68,24
Restauraçãoem SilicatocomForramentoClassjajjl_eV
Ç4Ó2
34,99
-34,99
•
ano
71,20
-.
.Art.6° li-Vil
Art.6° 111
Art.60 /111
.Ar160 1lV _Art.61 1l-Vll
1ano-..
•
32,63.
48,70
56,98
•34,99
47,80.
58,33
68,24
19,83
_•
178,40
• 95,69
• 172,00
29,16
42,00
93,60
133,80
•
-
1 ano
48,80
'
-
3 anos
3 anos,
2anos.
2ànos
•
47,80
58,50
Restauração Resina- Fotopolimerizável com Forramento Dente Põsterior 3
03.010
112,30
Faces
çãoemResinaCompostadeiFacetm_Forramento \03.011
39,08
çãàemResinaCompostade2FacescomForramento _•
03.012
•
5833
Restaura ção
03.013 _-,
68,24
Restaura ção
SilicatocomForramentoClasses111eV
.03.014
34,99 .
Restaura ção
03.015
57,30
ção em lonômero de Vidro com Forramento 2 faces
03.016
. 69,90
Res tauração
fâces
•
,
81,80
:03.017
__
nto Pulpar Direto
•.
03.018
.19,83
Faceta D i retaemResina _Fotoativada_-DenteAnterior
03.019
21 7,00 •
Res tauraçãoaPino
____
_'
_.
03.020
1,14,60
\.
Consulta oaraTécnicadeClareamentoÇaseiro
03.022
172,00.
Ajuste clusalporArcada
••
•
03.023•
29,16
Remoção deRestauraçóesMetálicaseCoroas
03.024
. 42,00
Núcleo- de preenchimentopararõstauraçôes
_•
03.025
'112,30
FechamentodeDiastema _• _
160,50
03026
Aplicaçã o deSelante - por. dente AplicaçãodaCariostático-pordente
•
39,08
Faces
Faces
.
-
,
01 .008
39,08
Fteciipentaçâo de péça protótica (consiste na recolocaçáo da peça protética)
Iratamento de alveolite (consiste na curetagem e limpeza do alvéolo
• •
01.009
39,08
dentário)
.•. ,
.
•
Inõisâp e
drenagem
de
abscesso
extra
oral
(consiste
em
fazer
uma
incisão
na
•
•
•
• o1•o10
• 39,08
face e posteriordrenagem do abscesso)
.
.
lncisâo e drenagem de abscesso intra oral (consiste em fazer unia incisâo
.
•.
.7 39,08 •
01.011
dentro da cavidade oral e posterior drenagem do abscesso)
•
•
Reimplante de dente avulsionado (consiste da recplocaçâo do dente na
•
01012
39,08
L
•
•
•
•.
•
•
.
alvéo'o dentáno e consequente imobilização).
•
urativo Provisório
.
01013
39,08
mergência Inespecífica •
•
•
01015
39,08
NQ
A L(
02.001 1
29,16
1
Perlcia liicial 1 Final
•
•
Dr$TIcA
estauração em Amálgama dei Face com Forramento.
03.001
5730
estauração em Amálgama de 2 Faces com Forramento.
. •
03.002
69,90
estauração em Amálgama de 3 Faces com Forramento.
.•
03.003
. 8180
.
estauraçãoemAmálgamade4Faces.comForramento.
_1
03.004
93,70..
Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Anterior 1
•
03.005
57,30
Face•
Restauração Resina Fotopolimerizavel com Forramento Dente Anterior 2
•
-...03.006
81,60
Facas
- _
,1 1
Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento, Dente Anterior 3
03A07
107,00
Restauração Resina Fotopolimerizável' com .Forramento Dente Posterior 1
••
__/Face
Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Posterior 2
•
3908
•
Art 21 II
-
ano
1ano
1ano
.1ano
1ano.
'1
Art.6°/ II
Art.6°1 IiI-IV-V
Art.6° / -VII
Art.6 0 1 II
Art.61 11II-lV
Art. 61 11
-Vil
Art6°/II
Art.6°/llI-IV-V
Art.6° /1-li-Vil
-
Restauração em lonômero de Vidro Icom Forramento de 1 Face
Restauração,em
Restauração em lonômetro de Vidro com Forramento 3 Faces
Restauração Preventiva (ionômero + selante)
Coroa de Aço
Pulpotornia
.
Tratamento Endodôntico de Dente Decíduo
•
Ulotomia •
.
,
- 'dontia Simples de Dentes Decíduos
;
•'
.-
-
-
'
_-
-
-
ATM- Tomografia Póstero Anter i or ( 1 posição/6 cortes -d i re i taeesquerda)
RadiografiaPanorâmicaEspecialpara_ATM
TomografiadeLocaliíação-1denteou1área
'
_TomografiadeLocalização-2dentesou2áreasTomografiadeLocalização-3dentísou3áreas ___
TomografiadeLocalização- Herniarco/
Tomografia-1arcocompleto
._-.
_
Tomografia - 2arcoscompletos -.
__
_--
-
06.003
/
ATM-TomografiaPôsteroLateral(iposição/2_cortes - direitaeesquerda)
ATMTomografia Póstero Anterior (2 posiçóes/4 cortes -'direita e esquerda
bocaabertaefechada)
-
-
':
-
1
'•
-
34000
319,15
.
'
-
_
-
Art.8° 1 1
Art.8° 1 VIII
AL9/XXVII-XXVlI
Ar19°JXVIII-XIX
.
Art.° 41,1
ArL°4111
Art. ° 47 III
-
-_..
-.
-
•
-
- -
-
319,15
-
06.005
-
625,00
159,Oo
06.006 06.007
06008
06.009
06.010
06.011
06.012
06.049 06.050
06.051
06.016
06.017
85,00
11OO _-_190,00
__ 100,00
160,00
100,00
150,00
25,00
- 25,00
87,00
275,00
95,00- (25,00
06.018
06.019
-_50,00
06.020)
40,00
06.02120,00 _ 06.022
125,00
06.023
90,00
06.024
240,00
06.025
170,00
06.026
170,00
'85,00
95,74
129,74
9574
95,74
95,74
95,74
991
11,66
-23,33
_138,30
95,00
42,00_32,00
25,00
11,00
46,00
34,00
95,74
95,74
95,74
-
--
250,00
95,74
06.029
.250,00
95,74
250,00
95,74
06.031
250,00
95,74
06.032
250,00
-
-
08.009
08.01008.011 08.012.
-
40,43
-
-
-
69,99
19,83
Art. 1 411
-Art.ô4 III
--
Art. ° 4/111
Ait.° 411-11
-
-
-
-,
--
- -
-
-
-
.
-.
-
-
.-
-
-
-
-
-
-
-
. -
-
-
-
-
-.
-
-
-
-
--
32,40
35,00.
6 meses.
6 meses
40,43
6meses
69,99
19,83
6meses
1ano
- ArL°5IV
Art. 151 _-II
-
Ar15°/r-ll-
- Art.51 /III
Ast50 1IV
AL
-
29,16
-
63,62
-
55,10
-
29,16
-
.
-
-
63,62
- --
55,10
/ 1-11
6
meses
Art.°7
6
meses
Art. 17 1111
1ano
Art 171IV
76,47
-
79,01
43,99.
57,30
-_39,08_,
-
133v
-
76,47
79,91
(7_57,30
130,65
f
8749
29,16
-
-
/_39,08
-_87,4929,16
-
- _43,99
-
H
Anexoi
-
-_.-
95,74
162,00
194,00
216,00
240,00
300,00
324,00 -
32,40
35,00
-
-
-_- -_- _ -
95,74
400,00
450,00
.640,00
800,00
1.000,00
1.150,00
1.350,00
-
9'5,74
06 028
06.030
-
-
•
__
- - - 250,00 -
06.027
06.033
.06.034
06.035
06.036
06.037
06.038
06.039
,
159,00
-
-
CirurgiáPeriodontala _Retalho,com OsteotomialOsteoplastia,porHemiarco
Enxerto Gengival--por Elemento-.
RetalhoDeslizante _porElemento.
Manutençãode tratamentoperiodontal
7_
90,00
465,00
-
-
250,00
465,00'
06.004
Profilaxia porArcada,
.07.001.
Orientação
07.002
Controle de Placa Bcteriana (por sessão)
índice de placa e indica de
07.003
- angramento
_
Aplic.Tõpicade Flúor-TodaBoca (Até15anos)
07.004
AplicaçãodeSelante - ordente
_.
07.007TRkTAMENT PBRIOBC
Consulta de periodontia para determinação de-índice de sangramento, de
08.001
__
placa_(SilnesseLoa)epreenchimentodeperiograma
RemoçãodéFatoresdeRetenção
_08.002
Raspagem por Arcada(Manual e/ou Ultra-som) com Profilaxia (tratamento não
08.003
•irurgicodeperiodontiteleve-bolsasaté4mm)
CuretagemSub-Gengival por Arcada com Polimento (tratamento não
cirurgico de periodontite avançada
bolsas - acima de 4mmcomprovação
08.004
adilgráficadeperdi óssea)
mobilizaçãoDentária _-3dentes 08.0051
DessensibilizaçãoDentinária - porhemiarco1
08.006.
ProservaçãoPré-cirurgica__
08.007
_-_
TratamentodeAbcessoPeriodõntal
08.008
__-__.
3 anos
5 anos
3 anos
-
__
-
-
-
06.002
__-
-
.
-991
11,66
2333
•
Documentação Ortpôdica - panorâmica, telerdiografia,
ra
análise e traçado
cefalométrico, modelos de estudo, modelo de trabalho, análise de modelos,
caixa p/ modelos, pasta, mo e punho(índice carpal),fotos(2 extra i , 3 intra
bucais,perfilelateralidade)OUslidás(máximo9).
.
levantamentu
.)ocumentaçâo
Periodontal
(panorâmica
com • traçado,
periapical, interproximais, fotos - 2 extra e 3 intra - bucais - modelos caixa
para modelosepasta.
Radiografia PanorâmicasemTraçado
Radiografia PanorâmicacoTraçado
m
Radiografia Panorâmica+ModelosOrtoaônticos
Telerradiografiasemtraçado
afiacomtraçado
Telerradiografiafrontal_sem traçado
'
_TelarradiobrafiaFrontalcopiTraçado
- - .Radiografia IntraOralPeriapical(unidade)
_Radiografia Intrá-CiralInterprõximal(unidade)
_í-'7
Radiografia ntraOralOclusal(unidade)
Levantamento Periapical - BocaToda ____Técnicá e L calização
Radiografia
o ePunho
Traçado Binler,Macnamara __:
Discrepância e modelos
_.Fotografia ouSlide(cada)
.
_ od
Ortodônticos__
-_-_-_.
Modelos deTrabalho __
_.
ATM-convencional(6_posiçôestransfacial/transcraneana)
_ATM-convencional_(3posições-transfacial)
1 ___
ATM-Co nvencioal(3posiçóes-transcraneana)
n
_-ATM-Tomografia Lateral - 2 posições/4 cõrtes - direita e esquerda boca aberta
efechada
Lateral - 1 posição/6 cortes - - ext. centr. e medianos dos
côndilos
ATM e Ramo - Tomografia Lateral (1 posiçãoi2 cortes - direita e esquerda
,
bocaabertaefeóhada)
_-
___
Prt61 1 -VII
Art6°/11-III
Art.61 1111-1V'
1 ano
lano
1 ano
•
192,21
362,66
06.001
Documentação Ortodôntica Completa (documentação ortodôntica básica mais
fotos(2 extra, 3 intra bucais e perfil) Olislides (máximo de 7), estudo do
espaçonasofaríngeo_análisecefalométricãextraediscrepânciademodelos.
Documentação Ortoclôntica Especial (documentação ortodôntica completa
mais telerradiografia frontal, traçado frontal e análise de erupçâo de 35
molares)
-
•
06.013
9,91
06.014
11,66
06.015
2333 _
U-fO$ E RA1OGtA
R4D)LOA_l)'1S
Documentação Ortodôntica Básica ( panorâmica, telerrad)ografia, análise e
traçado cefalométrico, modelos ortodônticos, análise de modelos, caixa para
modelosepasta)
___.
.
4780
58,33
68,24
89,20
300,00
91,00
117,20
30,86
46,66
tOA
RA
___-
57,30
69,90
81 80
107,00
300,00
91,00
1 40,60
3086
46,66
•
04.031
tenedodeEspaço(FixoouMóvel),sem cobrançademanutenção_mensal
iografiaIntraOralPeriapical(unidade)
Radiografia
iografiaIntraOralOclusal(unidade)
04.021
04.022
04.023
04.024
04.025
04.026
04.027
04.028
04.029
-
. -_-
- -
-
-
-
Exodontia simples
'
Exodontia de Raiz Residual •
Exodontia de Dente Semi-Incluso
Exodontia de Dente Incluso/Impactado
Exodontia a retalho
Remoção de Hiperplasias
Biopsia da Cavidade Oral
Franectomia Labial/Liiigual
.
-
09.001
09.002
09.003
09.004
09.009
09.010
09.011
09.012
.
'
46,66
48,66
( 58,33
58,33 •
• 233,30 '
373,30
72,91
4666
4666
46,66 .
23330
373,30
72,91
4,66
46,66
4666
...
2 '
..
.
.
.
.
.
.
. 09:013
13999
13999
ucleaçao deCistos.Periapicaus ou Residuais (de origemendodôntica)
Cirurgia para Remoção de Torus Palatino
09.014
1 16,65
116,65
Cirurgia para Remoção de Torus Mandibular ,
09.015
116,65
116,65
ectomia
30,86
09.016
30,86
nha Distal
•
'
.
09.017
30,86
•
30,86
Aveoplastia/Osteoplastia
'
09.018
11235
.
112,35
Cirurgia para Correção de Bridas Musculares
09.01 9
217,00
. 217,00
Apicectornia Unirradicular sen*om Obturação Retrõgada
163,31_
09.020
163,31
Apicectomia Multirracfucularsem(comObturaçôes Retrogada
09.021
186,65
186,65
Amputação RadicUlar Sem ObturaçSo Retrógrada - Por RaIz
09.022
21 1 94 21 1 94
Amputação Radicular Com Obturação Retrógrada - PorRaIz
09.023
226,14
226,14
Fraturas Alvéolo-dentáriàs - ReduçãoCruenta
09.024
82500
540,00
Fraturas
_
_
09.025
70000 300,00
Excisão,de
09.026
196,00
196,00,
xcisodeRânula _•
09.027.
• 843,00
848,00
irurgia de Tumor Odontogênico Misto Intra-ósseo (Odontoma e Osteoma) e
365,00
09.028
365,00
ecidos Moles da Boca
ratamento/Cirurgiade__CistodeDesenvolvimento - Enucleaçào
09.029
41000
410,00
ratamento/Cirurgia de Cisto - Marsupializaço e EnucIeaço Final (incluso
09.030
470,00
470,00.
o valoro2° atocirurgico)
_. _
__
rnoçâodeCorpoEstranhonoSeioMaxilar
09.031
44000
440,00
rurgia_aretalhoc/enxertoalógeno
09.032•
25000
. _250,00
onto-Secçâo(porelemento)
..
9.033
14200
14200
rurgiadeAprofundamentodeSulco .
..
09.034..
116,65 •
116,65
T acionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica (inclui colagem do
37330
09.036
373,30
aquete).
duçodetuberosidade
09.037
116,65.
•11665
_/
moçâodecálàulosalivar
.
09.038
4666
46,66
otomia
09.041
30,86 _
30,86
odontiaSimplesde3Molar
_.
48,66
09.042
4666
odontia Simples de dente Supra Numerário Superior Direito
09.043 • ,46,66
46,66
odontia SimplesdedenteSupraNumerárioSuperior'Esquerdo
. 09044
.46,66
46,66
Exodontia SimplesdedenteSupra NunierárioInferiorDireito
.09.045
- 46,66
46,66
SimplesdedenteSupraNumerárioInferiorEsquerdo
09.046
46,66
46,66
Exodontia dedenteSemi-InclusoSupranumerárioSuperiorDireito
09.047
233,30_
23330
Exodontia dedenteSemi-lclusoSupranumerárioSuperiorEsquerdo
•
.09.048
233,30
233,30
Exodontia dedenteSemi-InclusoSupranumerárioInferior_Direito
09.049
233,30
233,30
Exodontia dedenteSemi-InclusoSupránurnêrário_InferiorEsquerdo
09.050 233,30
233,30
Exodontia dedenteSupraNumerárioInclusoSuperiorDireito
_ 09.051
373,30
.
373,30
dedenteSupraNumerárioInclusoSuperiorEsquerdo
09.052
373,30
373,30
Exodontia dedónteSupraNumerárioInclusoInferiórDireito
09.053
373,30
373,30
Exodontia dedenteSupraNumerárioInclusoInferiorEsquerdo
09.054
-373,30
373,30
Consulta parasemiologia09.055
29,16 29,16
Aumento
_porelemento
08.013
139,00
139,00
__
tomia - hemiarco
-08.014
139,00
139,00
tomia - porelemento
08.015
34,75
- 34,7S
•
-
Art. 19 1 IX
Art. 09 1 XXIII-XXIV
-
AIt°9 1 X-XI-XII
Art. °9 1 X-XI-XII
Art.9° IXVIII-XIX
Art 19 1 XVII
- Art,°9 1 XXV
Ait 19 1 XXV
Art.°9 1 XVII
'
-
Art.°/XXVII-XXVlII
Art. 09 1 Xlii
Art 09 1 II-V
Art991III-IVM-VII
_____________
-'
-
-
•
-
Art.°9/XIV
Art °9 1 XV
.
Art °9 1 XXI
-
AIt 19 1 XXII
Art 191I
__-
-
__-
__
.
Ari°91XXVI
__--
-
--
•
-
-
-
______--
e_
-
--
A'rt. 091 VIII
Art. 091 XX
Art 191XX
__
lATA_NTNDWI (()O
ta
to EndodónticoUnirradiculár
_TratamentoEndodôntiëoBirradicular
-Tratamento Endodôntico com 3_oumaiscanais _ClareamentoDental(dentedesvitalizado)
Tratamento de rizogênese incompleta
Tratamentúdeperfuraçãoendodôntica
Troca_demedicaçãointra-canal
Pulpotomia
TratamentoEndodônticodeDenteDecí4uo _PréparoparaNúcleoIntrarradicular (porelemento)
Retratamento
Endodôntico - Unirradicular
(inclui
a
desobturação,
nstrumentaçãoeobturação)
RetratamentoEndodôntico Birradicular (inclui desobturação, instrumentação
eobturação)
Retratamento
Endodôntico com 3 ou mais canais (inclui desobturação,
_
• instrume ntação eobturação),
.
.
emoção_deNúcleoIntrarradicular'
- --
-,
10.001
10.002
10.003
10.005
10.006
10.007
10.008
10.010
10.011
10.012
-
201,20
288,70
393,70
58,33
%
62,79 62,79-
-
-
-
__-'
-
-
___-
__.
Pápn:3
.
5anos
3 anos
287,60
Art.8°1I
Art.801VlII
-
-
3anos
Art.8°/.11-lX
-
519,40
461,70
3anos
ArtB°-/II-IX
731,90
653,20
3 anos
Art.8°/II-IX-
67,00-
67,00
-
Arl,8°1III
154,32
234,27
145,81
385,28
462,86
- 358,60.
637 115
711,21711,21
-1022,68
1079,411089,33
1053,46
692,31
1053,46
692,31
78,16
145,81
145,81239,13
316,71
- 243,22
412,38
- 437,44
437,44
476,53
583,26
593,18
476,53
314,51
-476,53'
-314,51
......
-1307,99 , -
,73491
-
-
5anos
5 anos
5 anos
5 anos
5anos
5 anos
Sanos
5 anos
5anos
5 anos
5 anos
Sanos
4anos
5anos
5 anos
-
-
-
5 anos -
'
-
f_1046,3-'
587,93
,1________
1 64/
,'()434tI
'4to,00
/ 1165,10
231,56
474,19
486,00
593,18
-
--
-
327,90
-
10.016
'
___
-
62,79
91,00
117,20
39,00
-
oroa Provisória
20.001
o Metálico Fundido
20.002
Núcleo
- 20.003
Restauração
20.004
Coroa TotalMetálica _'
.20.005
roa deJaqueta_Acrllica
___
.20.009
Coroa Vencer(facetaemresina)
-20.010
roa metaloplásticã.
20.011.
Elemento
-20.013
roa OcadePorcelana
20.014
roa Metalo-cerâmica
20.016
Elemento
20.017
y/OnlaydePorcelana
---20.018
OnlayemResina
_20.019
LaminadodePàrcelana
.
_20.020
Lárninado
20.021
Prótese Adesiva de 3 Elementos, infra estrutura metálica e recobrimento em
20.022
_
ámica - - .
, _-se Adesiva de 3 Elementos, infra'estrutura metálica e recobrimento em
20.023
resina.
_
.
_,
•'
.Prótese
_20.027
Prótese
20.028
Prótese
_
__
20.029
seTotalRósea
-,
20.0387
__
91.00
140,60
39,00
-
10014
10.015
-
- AiL8°/IV
Arl.80 / V
'Art_8 0 / VI-Vil
86,50
1
10.013
3anos
.3anos
3anos
3 anos
5 anos
5anos
5anos
5anos
5anos
-
-
20.031
Er6tese Total Incolor
Próte5oTotal Imediata
20.032
Pr6tese pelo sistema CBW
20.033
Reembasamento.
20.034
Consertos SimpIes
20.035
Placa de Acetato para Clarsamento Caseiro (por Arcada)
20.036
Placa de Mordida em Acrílicol Silicone (Bruxismo ou Noturna)
20.037
Acompanhamento de uso de placa de mórdida para disfunçâo de ATM, por
20.038
sesso
Coroa 415
20.039
Pino de retenç5o intra radicuIarrosqueável ou no (tipo flexi poat).
20.041
Coroa em cerômero metal free
20.042
Elemento de Prótese Fixa em Cerômero Metal Pree
20.043
Prótese Adesiva de 3 elementos em cerômero metal-freecom ou sem reforço
20.044
em tira de fibra de vidro
Laminado em cerômero
20.045
nlay/Onlay de Cerômero
20.046
eiiento de Prótese Fixa com metal e cerômero
20.047
roa in ceran (metal free)
20.048
ElèrnentodePrótesaFiiainCeran(niotalfres)
.
20.049
Coroa em metal com cerômero
20.050
.TIATAMNTO5ORTO13ÔNTICOcORE TíVOS, PI
'Ortodontia Fixa / Tratamento Ortodôntico Fixo Oral por Arcada (brackei
30.001
metálico)
Ortodontia Fixa / Tratamento Ortodóntico Fixo Parcial por Arcada (bracket
30.002
álico)
Mantenedor de Espaço (Fixo ou Móvel)k
30.003
Ortodontia Móvel / Placa de Mordida Ortodôntica
.
30.004
lontia Móvel! Plano Inclinado (Individual ou Múltiplo)
30.005
1279,65
99,18
1307,99
387,12
17371
235,00
435,41
29,16
29,16
239,13
145,81
459,29
459,29
5
5
5
5
2516,93
1414,17
Sanas
30.006
-
Binior (Valor para as 2 Arcadas)
Planas (valor para as duas arcadas)
Frankel(valor para as duas arcadas)
Bionator de Balters (valor para as duas arcadas)
scara Delaire / Petite
ntoneira
qntoneira de tração reversa.
Aparelho extra-oral.
quilibrador de Planas com tubos telescópicos
Herbst (valor para as 2 arcadas)
lammt (valore apra as2 arcadas).
lacas duplas para avanço.
Aparelhos SN (SNI SN2- SN3 SN4 -SN5-SN6
Splinter.
Twin Block
Monobloco.
Manutenção Mensal de Ortodontia/Ortopedia
-
-
.
- SN7)
çú epreeeÕs 4inq*/a4t4ad4e UOS jarú tsc
qçao Jn
apseUo oi*o4ntico e orto4dic
coretivos prevntvøs intsep6voa
Ortodontia Fixa / Tratamento Ortodôntico Fixo Oral por Arcada
Ortodontia Fixa / Tratamento Ortodôntico Fixo Parcial por Arcada
Mantenedor de Espaço (Fixo ou Móvel)
Ortodontia Móvel 1 Placa de Mordida Ortodôntica
Ortodontia Móvel / Plano Inclinado (lndivdual ou Múltiplo)
Ortodontia Móvel 1 Aparelho Para Correção de Deglutição - Banda / Grade
Ortodontia Móvel! Placa Para Correção de Deglutição Removivel
Ortodontia Fixa! Arco Lingual de Nance
.
Ortodontia Móvel / Plàca de Hawley
Arco Vestibular de Bumper
Ortodontia Móvel / Aparelho Extra Oral
Mentoneira
-.
Ortodontia Fixa /Quadriõlice
/
\
982,79
-
O
O
O
192,21
380,00
406,31
-
O
629,93
o
o
o
o
o
o
508,13
323,52
525,35
477,68
827,85
629,93
837,37
970,58.
323,52
323,52
629,93
406,31
629,93
827,37
629,93
406,31
220,00
629,93
629,93
O
380,00
o
o
0
0.
o
oo
o
o
o
307,7
29 16
307,7
-
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
0
-0
O
307,7
629,93
629,93
380,00
192,21
192,21
323,50
121,25
29,16
121,25
___
1427,17
1427,17
1665,22
1427,17
827,85
629,93
829,93
827,85
1427,17
1665,22
1427,17
1427,17
1427,17
1427,17
1427,17
1427,17
121,25
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
/
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
VoraUOisrâsální
'
(
O
01
40.001
40.002
40.003
40.004
40.005
40.006
40.007
40.008
40.009
40.010
40.011
40.012
40.013
40.014
40.015
40.016
30.035
'.
-
o
-
5 anos
5 anos
5a2os
6 anos
5 anos
6 anos
1427,17
0
-
375,24
375,24
467,10
583,26
, 593,18
459,29
FTERcPTritos
anos
anos
anos
anos
O
o
o
o
o
-
•
5 anós
5anos
5 anos
5 anos
5 anos
3 anos
1 ano
385,28
23427
850,00
850,00
829,56
829,56
85781
1079,41
1089,33
850,00
ENTIVGE
rtodontia Móvel / Aparelho Para Correção de Deglutição Banda / Grade
Ortodontia
vel / Placa Para Correção de Deglutição Removlvel
30.007
Ortodontia
a/Arco Lingual de Nance
-.'
30.008
Ortodontia
vel / Placa de Hawley
30.009
Arco Vestibularde Bumper
30.010
Ortodontia
vel / Aparelho Extra Oral
30.011
Mentoneira
30.012
/ Quadrielicp
.
,
30.013
/ Disjuntor de Maxila (Hyrax , Hass , McNamara)
. 30.014
/ Barra Palatina
30.015
/ Botão de Nance
30.016
30.017
/ Distal ,.let
OrtodontiaFixa 1 Peniex Pendulum
30.018
IJonesJig
30.019
Ortodontia Fixa! Distalizador com mola de nitinol
30.020
Ortodóntia Fixa / Gianelly
.
30.021
Ortodontia Fixa / Plano anterior fixo
30.022
Ortodontia Fixa / Contenção fixa inferior (313)
30023
Ortodontia Móvel! Placa com expansor
30.024
Ortodontia Móvel / Placa com reeducadorde língua
30.025
Ortodontia Móvel / Placa cêntrica (montagem de modelos emarticulador, com
posição de oclusão em cêntrica; usada por 314 meses, antes da instalação do
30.026
aparelho ortodôntico)
Ortodontia Móvel / Placa para vertilização de caninos.
30.027
Ortodonflá Móvel / Placa para distalizar 7/7
30.028
Ortodontia Móvel / Protetor de silicone
30.029
Ortodontia Móvel / Recuperador de espaço
30.030
Ortodóntia Móvel / Redutor de espaço
30.031
Placa Lábio Ativa
.
.
30.033
nutenção Mensal de Ortodontia/Ortopedia
30.035
nsulta para tratamento de Ortodontia 1 Ortopedia
30036
nutenção trimestral de contenção (sup / inf fixa ou móvel).
30.041
ORTGPED.FUN€flOOv
692,34
59318
734,91
194,81
5833
60,00
231,56
30.001
30.002
30.003
30.004
30.005
30.006
30.007
30.008
30.009
30.010
30.011
30.012
.p:n7na.
Anexol
1
1427,17
982,7.9
192,21
380
406,31
629,93
508,13
323,52
525,35
477,68 ,f
827,',
64i7
.-
Ortodontia Fixa / Disjuntor'de Maxila (Hyrax Hass McNamara)
30.014
970,58
Ortodontia Fixa / Barra Palatina
'.
30.015
323,52
Ortodontia Fixa / Botão de Nance.
30.016
32352 Ortodontia Fixa! Distal .Jet
'
30.01 ,7
629,93
Ortodontia Fixa! Pendex - Pendulum
406,31
30.018
Ortodontia Fixa! Jones Jig
,
30.019
629,93,
Ortodontia Fixa / Distalizador côm molade nitinol..
30.020
827,37
Ortodontia - Fixa / Gianelly
,
,
.
30.021
629,93
Ortodontia Fixa / Pláno-anterior fixo '''
406,31
30.022
Ortodontia Fixa / Contenção fixa inferior (313)
" 220
30.023
Ortodontia Móvel! Placa.com expansor
'
'
.
. .
.
''...
30.024
1 629,93
Ortodontia Móvel / Placa com reeducador de língua
'
30.025
629,93
/
Placa
cêntrica.(montagem
de
modelos
emarticulador,
com
Ortodontia Mó,el
posição de oclusão em cêntrica; usada por 314 meses, antes da instalação do
.
,
.
'
aparlho ortodôntico) '
. 380
30.026
Ortodontia Móvel / Placa para vertilização de caninos
30.027
629,93
Ortodontia Móvel! Placa para distalizar 717
.30.028
62993
Ortodontia Móvel! Protetor de silidone
.
30.029 '
380
Ortodontia Móvel! Recuperador dbespaço
30.030
192,21
\'
OrtodontiaMóv,ellRedutordeespaço
.
30.031 192,21
QQP(* tfl4iQ)4Al.
,
,Binler (Valor paià as 2 Arcadas,)
.
40.001
1427,17
Planas (valor para as\duas arcadas)
. ',
1427,17,
40.002 - ,
Frankel (valor para as duas arcadas)
'
40.003
1665,22
Bionatorde Balters (valor para as duas arcadas)
40.004
142717
.
827,85
Máscara Delaire / Petite
'
40.005
'Mentoneira .
- ,
.
.
.
629,93
40006
'
Mentoneira de.tração reversa.
.
40.007
- 629,93
Aparelho extraóral.,
.
'
40.008
' 827,85
EquilibradordePlaitascomtubostelesc6picos
,
40.009 ,
1427,17Herbst (valor para as 2 arcadas)
1665,22 40.010
'
.
.
.
'
.
Klammt'(valore apra as2 arcadas).
" 40.011
.
1427,17
Placas duplaspara avanço..
.
.
40.012
- 1427,17
- Aparelhos SN (SNI - SN2- SN3 - SN4 - SN5 - SN6 - SN7)
1427,17
' 40.01.3.
Splinter.
.
40.014
1427,17
Twin Block
.
.,..
'
, .
. .
40..5
01
14,17
27
Monobloco:
14 27,17
40.016
r
"
EormuIároRequIsiçãõ
ee5n
.
ODONTOPREV
79
. - Número ODONTOPREV
-
NoireTituIar
..
.
Estado
Cidade: •
.
-
....
•
.
•
..
•,,
•
1
DatNáscmento:
:
1
•
•
.
Etado:
TeL
'
CAMPOS O.E PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO • .
..
PACIENTE .
. . TRÀTAMEN TQSA SEREMEXECUTADOS .
..
és
16 IS IS 1312 II
55 54 52 52 SI
21 22
24 25 28 27
61•62. 83 64 65
OÔONTOG RAMA PLANODE -TRATAiENTO
9
18 li
®
16 .15 14 -13 12.- It -2'22 23 24 25 25 25-28
55 54 53 52- SI
61 65 63
®®@ @®€
9999/
\
%5- -84 83 82 51 71 -72- 72 74 75
4847 46 45.44 •452.41 31)32 334 -35 38
7
,. •'..
.
Cwgo:
-
TRABALHÔ •
ci
•
ODONTOGRAMAESTAD'O ATUAL
18 17
•
-
RG:
Tel.:
.
.
PIaio:
,
,
.
REEMBOLSO
Enipresa
.
Nonecinte:
RESIDÊNCIA
..
M.
e@
-'
65 84 8382 55
71 72 73 .74 75
6847. 46 4314 4342 45 31 -32
354 - 35363735
)
DESCRIÇÃODETALHAOAD0pLANODErnATAMENTO
,-
-•
ORÇAMENTO
USO EXCLUSIVO
ODOJTOPREv
*
.
C1g
ki
e
-
,
,
-,
••
.
.
.•
(
.
_•
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•..
4
. -.J.-r-'-.<-./Y
•.•.•.-
--
é
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-.
)
.••
-
-:.J
-
.
.
.-•
TOTAL
CONDIÇÕES DE PAGAMENTO
Parcela N5
Valar
.-
-
-
•
3
.4
. -
1.
.
.
/
•&
-
-
/
-
. •
------
.
Neo utilizar conta Poupança
Nome do orrentfstà:
/.
-.
DADOS BAHCAROS DO ASSOCIADO TITULAR
Data cia Vencimento
2
':
.
-.
•
•-
.
'-
-
NúmerudaAgóricia:
-
-
--
•
-
NúrrierodoBánco;
•
NómrodaCi1a-Cairente
.
•
.
-/
RoTøÕLo NTREGAOCIÁDO
•- •
•
-
(-•
POTOCL-O EtTREGA'DÓNT6JREy
tr
H
• C.G,A. 'TI; 220.2762
•
•
-
• '
•
/2_//
100 615. 5OxI - siaaol a-si&000 03J89
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-
-
\
-
-
-
.
1 .
,•0
Sil!!!
'
,.
' .
---
,
.!
•
-
:..
temrobjeuvo fcilttar o processo dc cbtenço dt. rccmboLso dc bnurnos de Círgiics Dentistas no pertcnccncs re1
NTQPREViSjccrreianterjt ctc pn.sos para cvitaratraSos dcvoIuçio dctt
'
&
• 'eioiitacom apço de utiliiarum deatisada ukLrLdnuadiODO'7OPRL
tatamntd'dentr da cobci•tura de seu plano) e multo menos burocracia
• Em casa d du ' di rcIainaç
)
"II],
,
•
:
••
-
-
ç
,
.
.
.
prcnchtineuto deste formuhtno *dc rcspottntilgdadc do A'-ucado Titulai i. do ClriuIaQ Duitis
.
.\
-
ecdo ambos r'on1uis perin e
9
Li pcla
veNccdadc das informaçcs nele contidas
. Cas4) cçÉC seja seu pritiro trlumcnt na ODOTOPRFV Iire para (XOO 69I t para saber amo eícÉuar um jogo completo de radlQgrai.as
' peftpca1ouumaradIograf1apanorâm nccesdasparaeu hst&icoclimeo
PRIMEIRA CONSUUrA Le ese formuIno já na sua primeira consutiacom o dcnns*i. Nestacorsufta rtonend mu qu nenhum tr iarnnt ej i
cfen,•ido porque vo'CL ainda nao terá idóta d ator qu eccberá corno membo1sc O que devc serfeito o ptecnchmie&o deste rormuláno com o Plino
dc 1rw,mcn C4 )ramLnIø elaboradospelo dentista rambm as iadiugrafvi mlcia pcderAo cr tomadas ncstc to Caso tenha qïie pagar atgo neste
ntomeno pague cmente a cosiilta e is radtogtaíia
. PREENCHIMENTO DASINFORMAÇOES PESSOAISDESTE FORMULARIa
1
P1u.1tch.itcnaliiLl. çtbealh) deçtPormtiIkioàmaquma
ou Ietrt de forma legível O nao prccnchiinento do Nuniero 01)0 " TOPRI V (que sc enconrni intpreo em seu cartão ODO/fOI RI V ) arreará
riac1evoIuçãqàeste Formulino sem ofeti açodo recmboso
. PREENCHIMENTO DAS INF9RMAÇOES TECNICAS DESTE FORMULARfO
i seú Cirurgiao I)utít
t
o precnchlmento dos dor
ç' ()doatognimas (de5nio das arcadas dcnnas) deste FormuIuo bem mo a desao dctaUiada do tratamento proposto os valores e piano-de
pagamento O primeiro Odornograma deatrátonter a sftuao da sua sadde oral no ato d ptimerraconselta o segundo o que seu dentista ptaneJa fazer para
melhorá la Seu CinirgiAo Dentista tem pdr Corçi & ieponsat.iI idade è 1 arquivado todo seu catado atual de &audc. que deser ser apenas transcrito
para este formu]áno 'flimbim a ODO!tToFRF V tem a mesma ruponsabilidade legal e perante a empresa c.hente pelo arquivamento e análiac destas
unlormaçllesiócnicas Portanto sob iit'nhuru hipoIcsericfctuado qiolquer icembulso saiu ocorre o pituithiiiiciflode'steç ca opus
OBTENÇÃO DO PERCENTUALDE REEMBOLSO Uma vci preenchido o formulário rcçomemiiinos qus- 5w pilse mii 1 is pira 0400 4 (i)1 II
Após dois diis dtets vocC poderá ligas para o Disque ODO% TOl RI V e será informado (tenhao nutneso correto do formulário à maot) do salor Lotzil de
rtcmbolso Com esta rotormação vuce poderá renegcrar com seu dcnrlsiae, caso consiga algum desconto adicional preencher um formulário definitivo
O fax nao seri
para efeito di. 'fctivsçao de retmholso
iCULO
ENVIO DO FORMULARIO ORfGINAL Encaminhe o formublno oILgLnal dus'idamente preenctndoo assinadopara ODÓ\ FOI RI V Setor d Lisrt
Rua l3ili (intri 967 6 a idar CFP 0141 905 S ir) ftul SP juntamente tomo recibo do profissional e toda docunirnii 5 lO c1110t4 do t iso
-
sobretudo as radici iflis IltiulTsr t de todo cqualqucrtrataineiito '.isualizável radlograflcaniente (restauraçoes proteses lratainimto de canal. i.inirglas
etc) Caso iinda no possua toda a documentaçao encaminhe apenas o ormulario oreeinbolso será processado normalmente mas voi.e mio poderá Iniciar
novos tratamentos enquanto rio iprcseniá la Caso apds seis meses ainda tonste a peadnua, os vatotcs hntccrpados des'erit&scr devolvidps à
ODONTOPR7V a1rassdtdcstontoeni folhadc pagamento
kI,
EFETIVAÇÃO DO REEMBOLSO: O valordo reembolsoc baseado na tabela r43cordada.eiurca6rnpresacIiriotca ()1,)0NT0PREV, beirtcotno.
natobertura aquco associado farjus Ó -1,11alor total serádwtdcdo proporctonalmeulcacgurndo itorma -de pareetamento proposta pelodentista scnd,que o
perceiireaI refi.rcnte i cada parcela sem credrliaiu 01 Colha COITUIIL, do issoriado tituhir ib-usn iiiditrda um dia aia ilo seio tmuuu da mesma
arcelasentualmeíejá pagas scrao reembolsadas em audez dias após a entrega do Formulário original
Dcc1aiimos eslarcictires e de atoedo com os proccIimcnios supra dcscntoç sobretudo a necessidade de apresentação dosrcciboa profissionais e docuhicntação
radiográfica referentes aos trata 1100 los informados nessi, for'mulárco Caso neo apresentemos cates documentos acate momento solicitamna a iinecipação dc
reembolso nos conspromi.rcndo a apresenlá los ao tármino do tratamento
Responsabilizamo-nos pela tomunicação dc qualquer alteraÇAi, no plano & tratamento original Anrcdpadantentc tomprometemo nos a ressarcir a
OL)ONTOPRI.Vdd'evcitttffi is valores
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1° TERMO DE ADITAMENTO AO CONTRATO DE OPERAÇÃO DF PLANO
PRIVADO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE - Plano QdàntoIógi•.
Registro Provisório da Operadorà na ANS n. ° 30.194-9
•
-
-
-
Pelo presente Instrumento Particular, e na melhor forma de direito as partes FUNDACAO DA
PREVIDÊNCIA DA COMPANHIA DE SANEAMENTO AMBIENTAL DO DISTRITO FEDERAL
inscrita no CNPJ/MF sob o n O 73 983 876/0001-79 (CONTRATANTE) e ODONTOPREV SIA
inscrita no CNPJ/MF sob n O 58.119.199J0001-51 (CONTRATADA) devidamente qualificadas
no Contrato de Operação de Plano Privado de Assistencia à Saude - Plano Odontológico
(CONTRATO) entre eIascebrado em 10 dé maio de 2007, resolvem ADITÁ-LO-para que dele '
consteoquanto segue:
CLAUSULA ia O disposto no item 1 das Condições Especiais do CONTRATO passa a partir
desta datá, a vigorar com a seguinte redação:.
1. Planos de Benefícios:
.•
.
O(s) Plano(s) contratado(s) e regido(s) pelo Contrato é(são)
-
'
11 Plano Integral de livre adesão com utilização exclusiva em rede credenciada com coparticipação paga pelo Associado mediante desconto em folha de pagamento a ser
providenciado pela CONTRATANTE em valor equivalente a20% (vinte por cento) nos custos
de todos os eventos odontológicos denominado Plano Integral CPO LARD com registro
r
próvisório do Produto na ANS sob o n.° 437.011102-2, doravante denominado simplesmente .
Plano Intêgral CP e/ou-PIanoIntegaI CP 1.
• . .....
....
•
1.2. Plano Master, de lÍvre adeso, com utizçãd exclusiva em rede credenciad, coii co/ participação pga pelo Associado, mediante deconto ém folha -de pgamento aser
.
.'
-
providenciado pela CONTRATANTE, em valor equivalente a 50% (cinqüenta pôr cento) nos
custos dos eventos odontologicos contidos nas eseciaIidades de Prótese e Ortodontia
denominado Plano Mastr CP-OLARD, com registro provisório do Produto na ANS so o n.
•-
437 013/02 9 doravante denominado simplesmente Plano Master CP e/ou Plano Master CP 1
1 2 1 Acordam as partes que descontado em folha de pagamení6 o valor equivalente à coparticipação devida acima (50% nos custos dos eventos odontológicos contidos nas
espetialidades de prótese e ortodontia) dos tratamentos realizaos a partir deOl- de iulho
de 2007 a CONTRATANTE repassará à CONTRATADA o equivalente a 20% (vinte por
ID
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cento) do custo do evento retendo para si o equivalente a 30% (trinta por cento) do custo
do evento.
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2 1
•
.
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•.
pagaento dos valores aque se refere o subitem supra devido à
m
CONTRATADA, será efetuado pela CONTRATANTE através de Nota de Débito com
vencimento no dia 15 (quinze) do mês imediatamente subseuente ao do
encerramento do fratamento A Nota de Débito será acompanhada de 1 relatório
elaborado pela CONTRATADA no qual constará a demonstração do eventos sujeitos
4
á . cc palticipação
-
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-
.
•.
-
-
-
.
•
CLAUSULÂ 2 Todas as cláusulas e condições do CONTRATO bem como de seus Anexos
Aditivos e Manuais e demais documentos que o iitegram em especial as taxas mensais
condições de pagamento e as formas de reajuste monetário não alterados pelo presente
instrunento ou com ele não conflitantes são ora lnegralmenterfatificadOs para todos os fins de
direito
E por estarem justas e contratadas celebram as partes o presente Termo de Aditamentp em
02 (duas) vias de igual teor e foria na presença das testemunhas abaixo indicadas
-
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BarueriíSP 1 0 de julho de 2007
CONTRATANTE
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1/2
1
20 TERM9 DE ADITAMENTO AO CONTRATO DE OPERAÇAO DE PLANO •.
PRIVADO DE ASSISTÊNCIA A SAUDE - Plano Odontologuco
Registro da Operadora na ANS n 30 194-9
.
•
PéIopresente Instrumento Particular, e na neIhor forma de direito, as partes,FUNDAÇÃO DA .
- , PREVIDÊNCIA DA COMPANHIA DE SANEAMENTO AlBlÉNtAL DO DISTRITO FEDERAL,
inscrita no CNPJ/MF sob o n
°
73 983 876/0001-79 (CONTRATANTE) e ODONTOPREV S/A
inscríta no CNPJ/MF àob n.° 58.119.199/ÚbOl-51 (CONTRATADA), devidaménte. qualificadas
k
no. Çontrato de Operação dePino Privado de Asáistência. à Saúde - ' Plano Odontológico
-•
(CONTRATO) entre elas celebrado em 10 de'rnaio de 2007 e aditado em 1 0 de julho de 2007,
-'
resolvem novamente ADITÁ-LO para que dele conste o quanto s'egue:
,
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."-••--.
.
.
.
.
.
'
.
.
1
.
.
CLAUSULA la O disposto nos itens 1 2 1 e 1 2 li das Condições Especais do CONTRATO
passa a vigorar com a sguinte redação permanecendo inalterados os demais itens e subitens
- ••
da cláusula em queStão:'
.
•1
.1.2.1.. Acordam as partes que, descontado em folha de pagamento o valor equivalente à co-
1
participação devida acima (50% nos cuslós' dos eventôs odontológicos . contidoà nas
especialidades de prótse ê orto.dontia) dos tratamentos realizados.a partir de 10 de iunho dô
•
Q;
a CONTRATANTE répassará à CONTRATÁDÁ o equivalente a 30 0 (trinta por cento) do
/o
custo do evento retendo para si o equivalente a 20% (vinte por cento) do custo do evento
1.2.1.1: O pagamento dos valores a que se. refere ,o subitem supra, devido à
.
CONTRATADA, sera efetuado pela CONTRATANTE atraves de Nota de Debito com
vencimento no dia 05 (cinco) de um dado mês observando se o prazo de 60 (sessenta)
•
•
dias após o mês da consolidação. A Nota de Débito será acompanhada de relatório' •'
elaborado pela CONTRATADA, no qual conêtará a demonstrãção dos eventos sujeitos à
•
co-participação:
..
.
'•
-
.
-
.
.
.
.-,
.
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•
.
.,.
.•
O disposto no utem 211 da Clausula Segunda das Condições Especiais do
CLAUS1ULA 2
CONTRATO passa a partir desta data a vigorar com a seguinte redação permanecendo
• inalterados os, demais.itens esubitens da cláusulà em questão:
2.1 - As taxas mensais serão às seguintes, para um Grupo de Associados de 1.902 (hum mil,
nvecentas e duas) pessoas m um Grupo Total de Associaveis de 1.902 (hum mil
- novecentas e du:s) pessoas-
»
f oA,
•
•
.
•
•
•
.
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.
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•
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-
-
-
2/2
R$ 21,88 (vinte e um reais e oitenta e oito centavos) por Associado Titular ou Dependente
inscrito no Plano Integra1P, e/ou por Associado Agregado inscrito no Plano Integral CP 1
R$ 39,94 (trinta e nove reais e noventa e quatro centavos) por Associado Titular ou
Dépendente, inscrito no Plano Master CP, e/ou por Associado Agregado inscritono- Plano
MasterCPl
CLÁUSUIA 3a: O disposto no item 17. da Clusula Décima Sétima das'Condições Gerais do
Contrato, é alterado para o quanto segue:
1T. O prazo de validade deste contrato é de 24 (vinte e quatro) meses, renováveis automática
,é sucessivamente, deéde que não denunciado de forma expressa, por qualquer das partes,
com antecedência minima de 30 (trinta) dias do termino do periodo de sua vigência inicial ou
de suas renovações ou mesmo ser rescindido de imediato independentemente de qualquer,
aviso.'e/ou notificação, jiidcial ou extrajudicial, no eventual descumprimento das cláusulas nele
contidas por qualquer das partes
CLAUSULA 4a:Todas as clát.sulas.e condições do CONTRATO, bem comõ de séusAnekos,
Aditivos, e Manuais e demais documentos que o integram, em especial, as taxas mensais,
con,dições de pagarnento..e as formas de. reajuste monetário, não alteradOs pelo presente'
instrumento ou com ele nãoconflitantes, são 6ra integralmente ratificados para todos os fins de .
dirêito.
E por estarém justas e contratadas i celebram as partes o presente Termo de Aditamento em
02 (duas) yias de igual teor e forma na presença das testemunhas abaixo indicadas
Barueri/SP 20 de maio de 2008
-
CONTRATANTE
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CONTRATADA:
de
Merí1io dos Vantos
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20 TERMO DE ADITAMENTO AO CONTRATO DE OPERAÇÃO DE PLANO
PRIVADO DE ASSISTÊNCIA A SAUDE - Piano Odontologuco
Registro da Operadora na ANS n 30 194-9
: Pélo presente Instrumento Particular, e na melhor formà de direito, as partes,FUNDAÇÃO DA.
• PREVIDÊNCIA DA COMPANHIA DE SANEAMENTO AMBIENTAL DO DISTRITO FEDERAL -;
inscrita no CNPJ/MF sob o n O 73 983 876/0001 79 (CONTRATANTE) e ODONTOPREV S/A
1•
inscrita no CNPJ/MF sob n° 58 119 199/0001-51 (CONTRATADA) devidamente uaIificadas
no Contrato de Operação de Plano Privado de Assistência a Saude - Plano Odontologico
(CONTRATO) entre elas çelebrado em 10 de maio de 2007 .é aditado em 1 9 de julho de 2007;
•
rèsoIvem - novamenteADiTÁ-LO'para-quedeleconsteoquantoségúe:
CLÁUSULÀ la: O dispostá ios itensl.2.1. e 1.2.1:1. das CondiçõesEspeciais do CONTRATO
.
-passa a vigorar com a seguinte redação permanecendo inalterados os demais iteils e subitens
da clausula em questão
1 2 1 Acordam as'partes que descontado em folha de pagamento o valor equivalente a co
participação devida acima (50% nos custos dos eventos odontologicos contidos nas
especialidades de protese e ortodontia) dos tratamentos realizados a partir, de 10 de iunho de
8 a CONTRATANTE repassará-à CONTRATADA/o equivalente a .0% (trinta' por cênto) do
custo do evento retendo para si o equivalénte a 20% (vinte por cento) do custodo evento
•.
O pagamenta dos valores a que se refere o subitem supra devido a
•
1 2 11
•
CONTRATADA, sera efetuado pela CONTRATANTE atraves de Nota de Debito com
vencimento no dja 05 (cinco) de um dado mês observando se
o
prazo de 60 (sessenta)
dias apos o mê da consolidação A Nota de Debito sera acompanhada de relatorio
Iabrado pela CONTRATADA no qual constara a demonstração dos eventos sújeitos a
co participação
CLAUSULA 2
O disposto no utem 2 1 da Clausula Segunda das Condições Especiais do
CONTRATO passa a partir desta data a vigorar com a sêguinte redação permanecendo
inaIterados os demais itens e subitens da clausula em questão
2.1 As taxas mensais serão as seguintes para um Grupo de Associados de 1 902 (hum mil
novecentas e duas) pessoas em um Grupo Total de Associavei de 1 902 (hum mil
r)ovecentas e duas) pessoas
-
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212'
R$ 21,88 (vintee um reais e oitenta e oito centàvos) por Associado, Titular ou Dependente,
inscrito no Plano Integral CP, e/ou por Associado Agregado i'scrito no Plano Integral CP 1
R$ .39,94 (trinta e nove reais e noventa e quatro centavos) por Associado, Titular ou
Dependente inscrito no Plano Master CP e/ou por Associado Agregado inscrito no Plano
MasterCPl
CLAUSULA 3 O dispo,sto no item 17 da Clausula Decima Setima das Condições Gerais do
Contráto, é alterado para oquanto segue:
17 O pazo de validade deste contrato e de 24 (vinte e quatro) meses renovaveis automatica
-e sucessivamente,' desde que não denuncido de forma expréssa, por qualquer das partes,
•com antecedência mínima de 30 (trin'ta ) diàs-do término do períodó de sua vigência inicial; ou
de suas renovações ou mesmo ser rescindido de imedato,> indendentemente de qualquer,
aviso e/óu notificação, judicial ou -extrajudicial, no eVentual desõumprimento das'cláusulas. nele
contidas por qualquer das partes CLAUSULA 4 Todas as clusulas e condições do CONTRATO bém como de seus Anexos
AditIvos e Manuais e- demais documentosque - o integram, em epecial, as taxas rnenais, -'
condições de pagamento e as formas de reajuste monetario não alterados pelo p, esente
-instrumento ou com ele não conflitantes são ora integralmente ratificados para todos os fins de
direito.
E
r estarem justas e contratadas celebram as partes o presente Termo de Aditamento em
02 (duas) vias de igual teor e forma na presença das testemunhas abaixo indicadas
BaruerilSP, 20 de maio dè 2008.
CÔNTRATANTE:
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Diretor Listraiv r13ceiro
CONTRATADA
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TESTEMUNHAÍ
Nome:
RG
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co InvesDOOr-
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erôrncadaSilt,a
RO 4 7O3.8O6-9
Nome:
RG 33q
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-
3° TERMO DE ADITAMEN1O AO CONTRATO DE OPERAÇÃO DE PLANO
PR!VADÕ DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE. Plano Odontológico.
1/2
.- ...
Registro Provisorio da Operadora na ANS n ° 30 194-9
/
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•
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PeIô presenté Instrumento Particular, e na melhor forma de direito, as partes, FUNDACAO DA
PREVIDÊNCIA DA COMPANHIA' DE SANEAMENTO AMBIENTAL DO DISTRITO FEDERAL
(CONTRATANTE) e \ ODONTOPREV S/A (CONTRATADA) devidamente qualificadas no
Contrato çe Operação de PIan6 Privado de Assistência a Saude - Plano Odontologico
(CONTRATO) entre elas celebrado em 10 05 2007 resolvem ADITA-LO para que dele conste o
quanto-segue:
CLAUSULA ja
o
dispostono item 2.1 das Condições Especiais do CONTRATO passa a
partir desça data, a vigorar com a seguinte red,ação
2.1 As taxas ménsais serão reajustadas em 4,5% (quatro virgula cinco por certo)a partir de 1 0
de julho de 2009 sendo certo que para um Grupo de Associados de 2043 pessoas em um
Grupo Total de Associaveis de 2043 pessoas se'ra de
/
R$ 22,86 (vinte e dois reais e oitenta e seis centavos) por Associado Titular ou Dependente
inscrito no Plano Integral CP
identificado exclusivmente para fins de relatorios e/ou
documentos fiscais bem como para a Carteira,de IdSntificação do Associado como Plano
Integral CP020LARD -'
R$ 41,73 (quarenta e um, reais e setenta e três 'céntavos) por Associado, Titular ou
/
-.
•,
Dependente inscrito no Plano Master CP identificado exclusivamente para fins de relatorios
e/ou documentos fiscais bem como para a Carteira de Identificação do Associaà6 come Plano
- ;, - ,- Master CPO50 PR6TOLARD;
.-•
---
CLAUSULA 2° Todas as clausulas e condições do CONTRATO bem como de seus Anexos
Aditivos e Manuais e demais documentos que o integram en especial as taxas mensais
condições de pagamento e as formas de reajuste monetario não alterados pelo presente
nstrumento ou com ele não conflitantes são ora integralmente ratificados para todos os fins de
direito.
-
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-•
•
-
. -
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1
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TERMO DE ADITAMENTO AO CONTRATO DE OPERAÇÃO DE PLANO PRIVADO DE
ASSISTÊNCIA A SAÚDE— Plano Odontológico.
Registro da Operadora na ANS n.° 30.194-9
Pelo presente Instrumento Particular, e na melhor forma 'de, direito, as partes, FUNDAÇÃO DA
PREVIDÊNCIA DA COMPANHIA DE SANEAMENTO AMBIENTAL DO blsTRlTÓ FEDERAL,
inscrita(s) (respectivarnente) no(s) CNPJ/MF sob o(s) n.°(s) 73.983.87610001-79
(CONTRATANTE(S)) e"ODONTOPREV .A., inscrita no CNPJ/MF sob n.° 58.119.199/0001-51
(CONTRATADA) devidamente qualificadas no Contrato de Operação de Plano Privado de
Assistência a Saude - Plano Odontologico (Contrato) entre elas celebrado em 10 05 2007 resolvem
ADITA-LO para que dele. conste o quanto segue
CLAUSULA PRIMEIRA O disposto no'-item 11 das Condições Especiais do Contrato passa a
vigorar: partir delO.05.2010, com a seguinte redação:
1.1. O(s) PIn(s)
ntrtdi(s)
e
ràidr(s) nlr Cntr2t é(sc
/
-
Plano Odontológicõ Coletivo EmprsariaI, com utilização exclusiva em rede credenciada, com
co-participçó paga pelo Èeneficiário à CONTRATADA. mediante desconto. em folha de
pagahiento.em valor equivalente a 20% (vinte por cento) dos custos dos eventos contidos em
todas as especialidades, denominado Integral CP CERD, comregistro do.produto na ANS sob
o n.° 441 .059/03-9,doravante denominádo simplesmente Planó Integral CP;.
/
Plano Odontológico CoIeivo Empresarial, com utilização exclusiva em rede credenciada, com 1
co-participação paga pelo Beneficia7rio a CONTRATADA mediante desconto em folha de
pagamento em valor equivalente a 50% (cinquenta por cento) dos cu,tos dos eventos contidos
nas especialidades de protese e ortodontia denominado Master CP CERD com registro do
produto nã ANS sob o-n.°'437.012102-1, doravante denominado simplésménte Plano Master
CP.
1.1.1. A CONTRATANTE repassará à CONTRATADA o equivalente a 30% (trinta por cento)
dos custos dos eventos contidos nas especialidades de protese e ortodontia retendo para si o
equivalente a 20% (vinte por cento) destes custos.
1,•
CLÁUSULA SEGUNDA: Acordam, as partes em reajustar o valor da contribuição mensal, dos PIanos
de Benefícios em 5,30%, por esta razão o disposto no-item 2.1. daé Condições Espéciais do Contrato,.
passa a vigorar, a partir de 10.05.2010, com a seguinte redação:
2.1.. A(s) taxa(s) mensal(ais) será(ão) a(s) seguinte(s), para um Grupà dé Beneficiários de
2:043 (duas mil e quarenta e três) pessoas, nuns -Grupo Totàl de Associáveis de 2.043 (dúa-s
rnil e qúarentae três)'pessoas: -
- '
- -
R$ 24,07 (vinte e quatro reais e sete centavos) por Beneficiario Titular e/ou Dependente
- inscrito no Plano 'Integral CP, identificado e-xclusivamente 'para fins de relatórios e/ou
documentos fiscais bem como para a Carteira de Identificação do Beneficiario como - Integral
'CP020'LARD;
7'
R$ 43,94 (quarenta e três reais e noventa e quatro centavos) por Beneficiario Titular e/ou
Dependente inscrito no Plano Master CP, identificado exclusivamente para fins de relatorios
e/ou documentos fiscais. corno - Master CP050PRORTO LARD 90D e para a Carteira. de
Identificação do Beneficiário como - Master CP05OPRORTO LARD.
CLÁUSULA TERCEIRA: Todas as cláusulas e condições do Cóntrato, não alteradas pelo presente
instruméntb ou com ele não conflitantes; são ora integralmente ratificadas para todos os fins de
direito
E por estarem justas e contratadas celebram as partes o presente Termo de Aditamento em 02
(duas)vias de igual teore forma; na presença das testemunhas abaixo indicadas.
Baruéri/SP, lOde maio de 2010.
CONTRATANTE(S):
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CoNTRATADA:Jf,
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5° TERMO DE ADITAMENTO AO CONTRA1TO.DE ÓPERAÇÃO DE PLANO PRIVADO DE
ASSISTÊNCIA A SAÚDE - Plano Odontológico.
Registro da Operadora na ANS n.° 30.194-9
Pelo presente Instrumento Particular, e na melhor forma de direito, as partes, FUNDACÃO DA.
"PREVIbÊNCIA DÁ COMPANHIA DE SANEAMENTO AMBIENTAL DO DISTRITO FEDERAL,
inscrita(s) (respectivamente) no(sj CNPJ/MF sob , o(s) n.°(s)
73.983.87610001-79
(CONTRATAL,JTE(S)) e ODONTOPREV S.A., inscrita no CNPJ/MF, sob n.° 58.119.199/0001-51
(CONTRATADA), -devidaniente qualificadas no Contrato de Operação de Plano 'Privado de
Ássistência à Saúde - Plano Odontológico (Contrato) entre elas celebrado em 10.05.2007 resõlvém
ADI'íÁ-LO para que dele consteo quanto segue:
CLÁUSULA PRIMEIRA Acordam as partes incluir no item 1. das Condiçõs Especiais do Confrato, a
partir de 10:06.2011, o item que segue: '
1.2. Nos termos do item 12.1.1. da Cláusula Décima Segunda das Condições Gerais do .
Contrato,' para 'a utilização dos procedimentos odontológicos de prótese e 'ortodonta.
relacionados nos Procedimentos Cobertos sera exigido o cumprimento de um-periodo de
carência de 90 (noventa) dias contados a paí-iir da data de inscrição do Beneficiario no Plano
MasterCP.
CLÁUSULA SEGUNDA: Acordam'as partes em reajustar o valor da contribuição mensal dos Planós
,' deBenefícios em 5% (cin,co por cento),' por eta razão o disposto ho item 2.1. das. Condições
Especiais"do Contrato passa.a vigorar, a partir de'10.06.2011,-com a seguinte redação:
'
2.1. A(s) taxa(s) mensal(ais)' será(ão). a(s) seguinte(s), para um Grupo 'de:Beneficiários de
2.043 (duas mil e quarenta e três) pessoas, num Grupo Total de Assobiáveis de -2.043 (duas
mil e quarenta e três) pessoas: •
•
R$.25,27 (vinte e cinco reais e vinte e sete centavos) por Beneficiário, Titular e/ou
Dependénte, inscrito noPlano Integral CP, identificado exclusivamente para fins de relatórios
e/ou documentos fiscais, bem como para a Carteira de Identificação do Beneficiário corto
Integral CP020 CARD; , • - .'
"
'
•,
•
-
• '
• R$ 46;14 (quarenta e seis reais e quatorze centavos) por Beneficidrio,-TituIàre/ou
Dependente inscrito no Plano Master CP, identifiCado exclusivamente para fins de relatorios
e/ou documentos fiscais como Master CPO5OPRORTO CARD P32 90D e para a Carteiradé •
Identificação do,Beheficiário como Master CPO5OPRORTO CAFD.
CLÁUSULA TERCEIRA: Todas as cláusulas e condições doContrato, não alteradas pelo 'presente
instrumento ou com ele não conflitantes, são ora' integralmente, ratificadas para todos ,os fins
direito
7
op
•'
E, por estarem justas e contratadas, celebram as partes o presente Termo de Aditamento em 02
(duas) vias de igual teor e forma, na presença das testemunhas 'abaixo indicadas.
CONTRATANTE(S:
Barueri/SP, 10 de junho d.e 2011
.
.
Di1so,i( qui de Morais
residente.
rci1io d ' ntos
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Diretor Admini a vo
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.
CONTRATADJkÏ4<'
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/
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Nóme: .
RG:
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Nome:
'RG:
.
.
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.
.
•
.
-
.
•,
Esta lauda integra o 50 Termo de Aditamentos ao Contrato de Operação de Plano Privadà de Assistência à Saúde - Plano
'Odontológico, firmado em 1O.06201 1 entre a OdontoPrev S.À. e a Fundação da Previdência da Companhia de Saneamento
2
Ambiental do Distrito Federal
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60 TERMO DÈ ADITAMENTO AO CONTRATO DE OPERAÇÃO DE PLANO PRIVADO DE
ASSISTÊNCIAA'SÁÚDE - Plano Odontológiào.
Registro da Operadora n'a ANS n.° 30.194-9
Peló presente Instrumento Particular, e na melhor forma de direito as partes FUNDIAGLJA - FLJND
PREV CIA SANEAMENTO D F inscrita(s) (respectivamente) no(s) CNPJ/MF sob o(s) n °(s)
73 983 876/0001-79 (CONTRATANTE(S)) e 000NTOPREV S A inscrita no CNPJ/MF sob n °
58.119.199/0001-51 (CÕNTRATADA), devidamente qualificadas no Contratõde Operação de:Plano
Privado de Assistencia a Saude - Plano Odontologico (Contrato) entre elas celebrado em 1010512005
resolvëmAblTÁLO para.qüe dele conste o quanto segue:
O dispoto no tem 11 das Condições Especiais do Contrato pas'sa a
CLAUSULA PRIMEIRA
'iigorar, partir de 1010712012, com á' seguinte redaço:
11
O(s) Plano(s) contratado(s) e regido(s) pelo Contrato e(são)
Plano Odontológico Coletivo Empresarial com utilização exclusiva em rede credenciada
com co-participação paga pelo Beneficiario atraves de desconto em folha em valor
equivalente a 20% (vinte por cento) dos custos dos,,, eventos contidos em todas
Especialidades,' denominado IntegraICP020LARD com registro do produto na ANS sob - o
n. 441 .05/03-9, doavante denomina\do'simplesmnte Plano lntegaI CP
-
-
Plano OdontológicoColetivo Empresarial, côm utilização exclusiva em rede crédenciada,
com co-participação paga pelo Beneficiario atraves de desconto em folha em valor
'equivalente- a 40% (quarentapor centõ) dos custos dos eventos contidos na especialidadê
de Protese e ortodontia denominado Master CP04OPROTOLARD com registro do
produto na ANS sob o n ° 437 012/021 doravante denor'hinado simplesmente Plano
•
MasterCP
CLÁUSULA SEGUNDA: O disposto no ftem' 2.1. das CondiçõesEspeciais do Contrato passa
vigorar,-'apartirde 10/07/2011, coma seguinte redação:.
2.1. A(s) taxa(s) rnensal(ais) sera(ão) a(s) segunte(s) pa um Grupo de Beneficiarios de 1902
(hum mil novecentas e duas) pessoas num Grupo Total de Associaveis de 1902 (hum mil
-
--
'\novicentas e duas ) pessoas:
-,
-. '
•.
-
-
-
- ,
-
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-
-
-
2
R$ 2,52 (Vinte e seis reais e cinquenta e dois centavos)
Plano Integral. CP, identificado exlusimente para
Dependente e/ou Agregado, 'inscrito n
-
por Beneficiário Titular,:
fins de relátÓrios e/ou documentos fiscais como lntegal CP02OLARD e para a Carteira de
Identificaço do Ben'eficiário como Integral CP020LARD.
•
Beneficiario Titular,
R$ 48,43 (Quarenta e oito reais e quarenta e três' centavos)por
-
",bependente e/ou Agregado,, inserito no 'plano Master. CP, identificado exclusivamnte para
fins de relatorios e/ou documentos fiscais e para a Carteira de Identificação do Beneficiario
como Master CP040PROTOLARD. . .' . . . . ••
CLÁUSULA TERCEIRA: O disposto no item 3. das Condições Especiais do Contrato passa a viorar,
partir de 1 0I07I2012- com a seguinte redação:
Ifém 31 O valor da IJ.nidade Odontológica - U.O. para à Tabela de Procedimentos de
' .- 'Ressarcimento - T.P.R. é de R$ 0,47 (Quarenta e sete centavos de real)
CLÁUSULA QUARTA: Todas as cláusulès e condições do Contrato, não alteradas pelo preseiite
•
iflstrumento ou com ele não 'conflitantes, são ora integralmente ratificadas para todos os fins' de
O
.'
direito
E, pór estarem justas e contratada, celebram as partes o presenté Termo de Aditamento erii
02
(duas) vias de igual tear e forma, na presençadaststémunhas abaixo indicadas.
•
• ' •
CONTRATANTE(S):
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.
' , Barueri/SP, 10 dejulho de 2012.
•'
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Di sonJoai/ijjiç/Morais
Prente
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- Mjícíilo4/s'Santos
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CÕNTRATADA: \ ,
Rose Gabay
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TESTEMUNHAS:.
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Deto'a de
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Nome:
RG:
00
FORMULÁRIO DE
REQUISIÇÃO DE
REEMBOLSO
(FRR)
j OdontoPrev
ESTE CAMPO NÃO PODE SER RASURADO
Plano:
Empresa:
N° da Carteira OdontoPrev:
Nome Paciente:
CPF:
Data Nascimento:
RG:
CEP:
Endereço Res.:
Estado:
Cidade:
DADOS BANCÀRIÕS DO ASSOCIADO TITULAR
-
Fone res.:
Fone com.:
(Não utill'21131 Cont.a Poupanç)
Nome doAssociado Titular:
Cargo:
E-mail;
Nome do Banco:
CPF:
N° da agência:
-
N° do Banco:
Digitp:
N° da Conta Corrente:
1
DADOS DO CIRURGIÃO DENTISTA
CRO:
Nome/ Razão Social:
Ehdereco:
-
CPF/CNPJ:
CEP:
Comotemento: .
Telefone:
Cidade:
Estado:
ATENÇÃO! LEIA AS INSTRUÇÕES NO VERSO, ESTE FORMULÁRIO DEVERÁ VIR ACOMPANHADO DO RECIBO E DE TODA
DOCUMENTAÇÃO CLINICA (NÃO SÈ ESQUEÇA DAS RADIOGRAFIAS INICIAIS E FINAIS DOS TRATAMENTOS).
• tndispensáveis.as assinaturas do associado titular e cirurgião-dentista.
• Preencher corretamente os odontogramas do estado atual e do plano de tratamento, a doscnção do plano de tratamento, infomrando o local tratado, sem rasuras.
• O preenchimento deste formulario é de responsabilidade do Associado Titular edo Cirurgão-Dentista, sendo ambos responsáveis perante a Lei pela veracidade
das informações nele contidas.
• Em caso de dúvida, reclamação ou sugestão, será sempre um prazer atendê-lo pelo Disque OdontoPrev, rmm ligação gratuita de todo pais pelo 0800 702 9000.
ODONTOGRAMA ESTADO ATUAL
ODONTOGRAMA PLANO DE TRATAMENTO
arcada supedor
arcada superior
IUILIL.IMii1 II1
liii III III
I
11
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arcada inlerior
Dente
Área / Região M
Faces
101DILIVIII
arcada inferior
Descrição do Evento /
Procedimento realizado
Valor individual
(em R$)
Observações
&0
9
5.
a
ESTE CAMPO NÃO PODE SER RASURADO
ESTE CAMPO NÃO PODE SER RASURADÓ
.ORIENTAÇÕESPARA REEMBOLSO
•
Leve o FRR (Formulário de Requisição de Reembolso) na primeira consulta com seu dentista.
-
PreenchacorretamenteoFRR(veriteml.).
•
-
Preencha corretamente os DADOS BANCÁRIOS e o CPF do Associado Titular.
•.
Envie o FRR para a Caixa Postal informada abaixo ou verifique com o RH a melhorforma de éncaminhá-Io.
•
Verifique corretamente osrequisitos necessários para pagamento do reembolso.
Endereço: ODONTOPREV S/A
Caixa Postal 261
- Departamento
ÇEP: 06455-972
Clínico
- Setor de Livre
Escolha
- arueri - SP
1. PREENCHIMENTO DO FRR •CAMPÕSOBRIGÃTÕRIOS
- Dados completos do Cirurgião Dentista e CPF
- Dadós bancários do Associado Titular do plano e CPF
Número da Carteira OdontoPrev e nome do paciente (em tratamento com o Cirurgiodentista)
- Nome e Cargo doAssociádo Titular do plano.
- Descrição do tratamentõ realizado, que deve conter: número do dente tratado faces, área ou região da boca tratadas, descrição detalhada do
evento realizado (um evento por linha) e valor cobrado pelo dentista (por evènto realizado).
-4
2.SIMULÃÇÁODOVALORDEREEMBOLSO
Uma vez preenchido o FRR, você pode enViá-lo por FAXAIC doDepartamento Clínico, fone: (55) 112181-2299. Após dois dias úteis o valorsimuladol
de seu reembolso estará disponíveino telefone: 0800 702 9000 Disque OdontoPrev. Pará agilizar o processo, tenha em mãos o número deste FRR.
Atenção: o fax não é aceito para efetivação de seu reembo'so..
3. ENVIO DO FRR PARA REEMBOLSO
- Observeoltemi referente ao preenchimento do FRRparaobtençãode reembolso.
-. Enviar o FRR e RECIBO ORIGINAIS. O recibo deveser emitido pelo Cirurgião dentista, em valor igual ao total do tratamento realizado e descrito
neste FRR.
Enviar a doàtimentação clínica completa do caso, inclúsive radiografia§ iniciais e finais dos tratamentos visualizâveis radiograficamente.
(restaurações, próteses, endodontia e cirurgia, entre outros). -
•
4. EFETWAÇÂO DO REÉMBOLSO
O valoro reembolso devido será creditado na conta corrente doAssociado Titular informada no FRR no prazo estabelécido em contrato, desde lue
cúmpridos os requisitos estabelecidos nos itens 163.
IMPORTANTE: Os originais do FRR e do recibo não são devolvidos. Õs evéntos reembolsáveis, bem cómo
os respectivos valores são definidos entre a empresa com a qual o Associado Titular mantém vínculo e a
*
OdontoPrev.
.
Solicitação de Reembolso e Termo de Responsabilidade
Declaramos estar cientes e de a) cordo com as normas e os procedimentos desclitos neste FRR, sobretudo da necessidade de apresentação
do original do FRR e do recibo de pagamnto profissional, bem como da documentação radiográfica referente ao tratamento informado
neste FRR. beclaramos ainda, ciência de que este FRR será dev91vido, caso todos os documentos pertinentes ao tratamento em questo
nâo.sejam apresentados conetàmente.
, ___de:
de2O___
-.
o
o
Assinatura do Cirurgião - jDentiáta
Assinatura doAssâciadoTituIar
Auditado em:.
/-
/
.
Auditor:____________________________________
Aprovado- para:
/
/
Valor aprovado:
a
'1